Хирургическая тактика ведения пациентов с критическим стенозом аортального клапана и выраженным снижением сократительной функции миокарда левого желудочка тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Абдуллоев Оламафруз Курбоналиевич

• Абдуллоев Оламафруз Курбоналиевич
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Абдуллоев Оламафруз Курбоналиевич

Оглавление

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Общая характеристика пациентов

2.3 Этиология

2.4 Характеристика инструментальных методов исследования

2.5 Методы исследования

2.6 Протокол проведения ДСЭХОКГ и оценки ее результатов

2.7 Методы статистической обработки данных

2.8 Распределение пациентов по группам с общей дооперационной сравнительной характеристикой

2.9 Предоперационная подготовка и структура хирургических вмешательств

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Ранний послеоперационный период

3.2 Средне - отдаленный период

3.3 Описание клинического случая

3.4 Клинический случай летального исхода

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ - атриовентрикулярная

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АИК - аппарат искусственного кровообращения

АК - аортальный клапан

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АС - аортальный стеноз

ВА - восходящая аорта

ВОЛЖ - выводной отдел левого желудочка

ДСЭ - добутаминовая стресс -эхокардиокардиография

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

иУО - индексированный ударный объем

КА - коронарные артерии

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КС - коронарный синус

КСО - конечно -систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛП - левое предсердие

МК - митральный клапан

МКШ - маммарокоронарный шунт

ММ - масса миокарда

МПП - межпредсердная перегородка

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

Но./ВГ АС - нормопотоковый, высокоградиентный аортальный стеноз

Но./НГ АС - нормопотоковый, низкоградиентный аортальный стеноз

НП/НГ АС - низкопотоковый, низкоградиентный аортальный стеноз

НРС - нарушения ритма сердца

ОГК - органы грудной клетки

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПАК - протезирование аортального клапана

ПАО - площать аортального отверстия

ПЖ - правый желудочек

Пик.Гр. - пиковый градиент

ПКА - правая коронарная артерия

Пл.МК - пластика митрального клапана

Пл.ТК - пластика трикуспидального клапана

ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия

ПМК - протезирование митрального клапана

ПО - площадь отверстия

ПП - правое предсердие

Ср.Гр. - средний градиент

ТК- трикуспидальный клапан

ТПАК - транскатетерное протезирование аортального клапана

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФП - фибрилляция предсердий

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография ЭКС

электрокардиостимуляция

ЭхоКГ - эхокардиография

AU - единицы Агатстона

BNP - brain natriuretic peptid

TOPAS - truly or pseudosevere aortic stenosis

Zva - вальвулоартериальный импеданс

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическая тактика ведения пациентов с критическим стенозом аортального клапана и выраженным снижением сократительной функции миокарда левого желудочка»

Введение

В последние годы, в связи с увеличением продолжительности жизни, расширением критериев операбельности и улучшением диагностических методов, аортальный стеноз, опередив митральные пороки становится наиболее частой причиной хирургического вмешательства на клапанах сердца [146]. Хирургическая коррекция стеноза аортального клапана (АК) является одним из наиболее эффективных способов лечения данной группы больных. Протезирование аортального клапана (ПАК) современными протезами позволяет достичь хороших гемодинамических результатов, низкого процента летальности и осложнений в отдаленные сроки наблюдения.

Длительно существующий выраженный стеноз АК с исходно сохранной сократимостью левого желудочка (ЛЖ), высоким трансвальвулярным градиентом давления и потоком крови, со временем приводит к исчерпанию компенсаторных механизмов. Патофизиологические изменения, происходящие в это время в миокарде, становятся причиной уменьшения его сократительной способности, что обуславливает низкую фракцию выброса левого желудочка. Порой, изменения настолько сильны, что левый желудочек более не способен формировать ранее высокие трансвальвулярные интегральные показатели, такие как поток и градиент [143, 117, 118].

Работы, направленные на изучение различных аспектов хирургического лечения пациентов с аортальным стенозом и сниженной сократительной

способностью миокарда левого желудочка, встречаются не часто. Некоторые исследования показали высокий риск неблагоприятного исхода и низкую долгосрочную выживаемость при наличии аортального стеноза и выраженного снижения сократительной способности ЛЖ [66, 101].

В НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева МЗ РФ, под руководством академика РАН Л.А. Бокерия проводились исследования по изучению непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с аортальным стенозом и низкой фракцией выброса левого желудочка. При оценке непосредственных результатов протезирования аортального клапана (ПАК) у 96 больных с АС и низкой фракцией выброса ЛЖ, выявлено улучшение параметров сердечной деятельности (в частности, увеличение ФВ ЛЖ) уже в ранние сроки после операции и низкая летальность (3%) на госпитальном этапе [9-14]. При изучении отдаленных результатов этих пациентов, выживаемость за 11 лет (включая госпитальную летальность) составила 90,4 ± 1,3%, а свобода от реопераций 98,8% за этот же период.

Несмотря на наличие ранее выполненных работ по изучению хирургического лечения аортального стеноза с низкой сократимостью миокарда ЛЖ, до сих пор нет единого мнения о тактике лечения больных с крайне низкой сократимостью миокарда ЛЖ. Также нет исследований в нашей стране, включающих диагностику и лечение больных с низкопотоковым, низкоградиентным аортальным стенозом.

Цель исследования

Оценка непосредственных и средне-отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с выраженным стенозом АК с низкой сократимостью миокарда левого желудочка (ФВ ЛЖ < 35%).

Задачи исследования:

1. Провести анализ показателей гемодинамики у пациентов с выраженным стенозом АК и низкой сократимостью ЛЖ, с выявлением критериев, определяющих возможность выполнения хирургического вмешательства.

2. Выделить ключевой метод диагностики выявления хирургической курабельности (операбельности) пациентов с выраженным стенозом АК и низкой сократимостью миокарда левого желудочка.

3. Провести анализ гемодинамики у пациентов после коррекции выраженного стеноза АК и низкой сократимостью ЛЖ при сопутствующей ИБС.

4. Изучить средне-отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с выраженным стенозом АК и низкой сократимостью миокарда левого желудочка.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Историческая справка

Первое морфологическое описание клапанного стеноза аорты принадлежит Boneti (1700) и Morgagni (1769). Начало хирургического лечения порока связано с разработкой различных методов «закрытых» операций. В 1947 году, Smithy и Parker впервые предложили использовать вальвулотомию с использованием специального вальвулотома с выдвигающимися ножами, а Bailey в 1950 году предложил специальный дилататор [19, 98]. В 1951 году Hufnagel разработал шариковый протез для быстрой имплантации в нисходящую аорту [19,44]. Преимущество этого протеза было в быстрой имплантации, которое в отсутствии в то время аппарата искусственного кровообращения (АИК) было весомым аргументом. Однако изучение результатов нескольких сотен операций показало, что все виды закрытых вмешательств недостаточно эффективны и в большинстве случаев осложнаются развитием или прогрессированием недостаточнтис нативного аортального клапана [19, 97, 101]. Более эффективным способом хирургического лечения аортального стеноза кардиохирургия обязана внедрением в нее искусственного кровообращения (ИК). Впервые в условиях ИК выполнена вальвулопластика под визуальным контролем Civois и Neville в 1955 году [101].

История современных операций на аортальном клапане в условиях ИК началась в 1960 году, когда D. Harken и A. Starr разработали шариковые протезы клапанов сердца и провели первую в мире операцию по их имплантации. В 1962 году Barratt-Boyes и Ross независимо применили аллографт в аортальной позиции [101]. В том же году Шумаковым В. И. и

Зверевым Б. П. были разработаны первые отечественные шариковые протезы. В 1964 году профессором Колесниковым С. А. Была проведена первая успешная операция протезирования аортального клапана трехстворчатым протезом из тефлона, позднее Соловьев Г. М. и Цукерман Г. И. впервые в нашей стране имплантировали шариковые протезы в позицию аортального клапана [19].

Хирургическая коррекция стеноза АК и по сей день является единственным эффективным способом лечения данной группы больных. Протезирование АК современными протезами позволяет достичь хороших гемодинамических результатов, низкого процента летальности и осложнений в отдаленные сроки наблюдения. По современным оценкам, летальность при изолированном протезировании АК составляет от 1 до 3% у пациентов моложе 70 лет и 4-8% у пациентов старше 70 лет [76]. Однако, несмотря на достижения современной медицины, сохраняется проблема своевременной диагностики и лечения пациентов с клапанной патологией.

Этиология и частота встречаемости Stewart B.F. et al. считают наиболее частой причиной возникновения стеноза аортального клапана врожденный двустворчатый АК [132]. Акишбая М.О. и Лабарткава Л.З. при изучении патоморфологических особенностей пациентов с АС, подвергшихся протезированию аортального клапана (ПАК) в НЦССХ им. А. Н. Бакулева установили, что в 54% - 61,7% случаев, причиной являлся врожденный двустворчатый АК [1, 2, 24].

Однако многоцентровое исследование («Valvular heart disease in the community: A European experience») среди 25 стран Европы, включающее более 5000 пациентов, выявило «дегенеративную» этиологию как самую частую причину среди всех случаев АС (81.9%). Ревматическая этиология, с большим отставанием от предыдущей, идет второй (11,2%), а врожденный двустворчатый АК (5,4%) - третьим [97, 98].

Как показало это многоцентровое исследование, аортальный стеноз является самым распространенным видом клапанной патологии. Из общего

числа всех клапанных пороков сердца, аортальный стеноз составляет 43%, а при оперативном вмешательстве на клапанах сердца доля пациентов с аортальном стенозом составляет 46,6%. Прослеживается гендерное различие в частоте встречаемости среди популяции (у лиц мужского пола чаще, чем у женского в соотношении 2,4:1) [62].

Классификация

Разработанная классификация в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР по степени кальцификации аортального клапана (АК), делит ее на три степени [19]:

1 степень - небольшое очаговое отложение солей кальция в толще комиссур АК;

2 степень - грубое обызвествление створок и комиссур АК, не распространяющееся на область прикрепления створок;

3 степень - массивное обызвествление с переходом на фиброзное кольцо (ФК), стенку аорты и выводной отдел левого желудочка (ВОЛЖ), переднюю створку митрального клапана (МК);

Поданным Bonow КО. е1 а1., аортальный стеноз можно классифицировать на мягкий, умеренный и тяжелый (выраженный, критический), в зависимости от таких функциональных и анатомических параметров как трансвальвулярная скорость потока и градиент давления, площадь отверстия АК и индексированная площадь отверстия АК (табл. 1) [44]:

Таблица 1. Классификация стеноза аортального клапана.

Показатель мягкий умеренны й тяжелый

Скорость потока, м/с < 3,0 3,0-4,0 >4,0

Средний градиент, мм рт ст <25 25-40 >40

Площадь отверстия, см2 >1,5 1,0-1,5 <1,0

Индексиров анная площадь - - <0,6

отверстия, см2/м2____

Примечание: * Таблица из статьи: Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee

K, de Leon AC Jr, Faxon DP, FreedMD, Gaasch WH, et al. 2008focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am CollCardiol 2008;52:e1-142. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.190748.

Данная классификация с этой же таблицей приведена в клинических рекомендациях по аортальному стенозу Ассоциацией сердечно - сосудистых хирургов России и Всероссийским научным обществом кардиологов, разработанной на базе НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева МЗ РФ.

Как показало время, данная проблема оказалась намного шире этой классификации и охватывает ряд смешанных состояний, изучение диагностики и лечения которых является одной из целей нашей работы.

Ранее изложенная концепция заключалась в том, что выраженный аортальный стеноз обязательно должен сопровождаться высоким градиентом на клапане, высокой потоковой скоростью и уменьшением площади отверстия <1,0см2 [44]. Однако, ныне описываются такие состояния, которые могут занижать тяжесть порока, показывая иные параметры потоков и градиентов, тем самым усложняя диагностику, и как следствие, тактику лечения у этих пациентов.

По данным Pibarot P. et al. и Tribouilloy C. et al. пациентов с выраженным аортальным стенозом можно разделить на 3 группы в зависимости от уровня потока и среднего градиента (рис. 1) [54, 116 - 120, 141 - 143]:

1. Нормопотоковый/ высокоградиентный (Но.П/ ВГ);

2. Нормоптоковый / низкоградиентный (Но.П / НГ);

3. Низкопотоковый / низкоградиентный (НП/НГ);

Рисунок 1. Классификация выраженного аортального стеноза.

Низкопотоковый, низкоградиентный аортальный стеноз (НП/НГ АС) в зависимости от сохранности сократительной функции ЛЖ разделяют на «классический» (ФВ ЛЖ снижена) и «парадоксальный» (ФВ ЛЖ сохранена). Последний представляет собой недавно описанную патологию, которая характеризуется выраженным концентрическим ремоделированием ЛЖ, малым размером полости желудочка и рестриктивными процессами, приводящими к нарушению его наполнения (рис. 2). До недавнего времени эта патология часто приводило к недостаточной и/или неправильной диагностике, что вызывало недооценку тяжести АС и приводило к задержкам хирургического лечения.

Рисунок 2. Различные формы выраженного АС в зависимости от потока, градиента и геометрии ЛЖ

Примечание: * Рисунок из статьи: Pibarot P., Dumesnil J.G. Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis With Normal and Depressed Left Ventricular Ejection Fraction. J Am CollCardiol 2012; 60:1097-735. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.06.051

Должное акцентирование внимания на этот факт важно, поскольку наличие низкого градиента при нормальной ФВ ЛЖ может легко привести к недооценке выраженности АС. «Классический» НП/НГ АС встречается приблизительно от 5% до 10%, а «парадоксальный» НП/НГ АС встречается у 10 - 25% пациентов с выраженным аортальным стенозом [76, 117, 118]. Необходимо отметить, что существует некая промежуточная форма данной патологии, при которой несмотря на удовлетворительную сократительную функцию ЛЖ и нормальный (для выраженного стеноза) трансклапанный поток, отмечается сниженный градиент. Этот вид патологии получил название нормопотоковый, низкоградиентный выраженный аортальный стеноз [54].

Нормопотоковый, высокоградиентный аортальный стеноз с низкой

фракцией выброса.

Этот вид аортального стеноза наиболее распространен и изучен по сравнению с другими АС с низкой ФВ. Частота встречаемости составляет 15 - 35% среди выраженных аортальных стенозов в целом, и может составлять до 65% больных с выраженным стенозом АК и сниженной сократительной функцией миокарда ЛЖ [117, 148, 142].

Существует достаточно много работ по изучению выраженного аортального стеноза с низкой сократимостью миокарда левого желудочка и высокими трансвальвулярными потоками и градиентами. Некоторые исследования показали высокий риск неблагоприятного исхода и низкую долгосрочную выживаемость при наличии аортального стеноза и выраженного снижения сократительной способности ЛЖ [66, 102].

В НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, под руководством академика РАН Л.А. Бокерия проводились исследования по изучению непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с аортальным стенозом и низкой фракцией выброса левого желудочка. При оценке непосредственных результатов протезирования аортального клапана (ПАК) у 96 больных с АС и низкой фракцией выброса ЛЖ, выявлено улучшение параметров сердечной деятельности (в частности, увеличение ФВ ЛЖ) уже в ранние сроки после операции и низкая летальность (3%) на госпитальном этапе. При изучении отдаленных результатов этих пациентов, выживаемость за 11 лет (включая госпитальную летальность) составила 90,4 ± 1,3%, а свобода от реопераций 98,8% за этот же период.

В исследовании, проведенном Шматовым Д. В. и соавт. на базе "НИИИПК им. Е. Н. Мешалкина" изучались непосредственные результаты после операции протезирования АК у пациентов с выраженным аортальным стенозом с систолической дисфункцией ЛЖ. В данном ислледовании показаны основные осложнения, возникающие после операции у этой категории больных с общей летальностью 4,8%. Уже на ранних сутках после

операции отмечалось улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ. Независимым предиктором летального исхода указано длительное время пережатия аорты (>160 мин.) [31].

Однако, необходимо отметить, что несмотря на колоссальные работы, проведенные в данном направлении, наблюдается большой дефицит информации в отношении этих больных с крайне низкой фракцией выброса левого желудочка (< 35%), так как основная когорта пациентов в данных работах включает в себя больных с АС с умеренным снижением ФВ ЛЖ (>35%). В связи с этим, наша работа направлена на изучение результатов хирургического лечения пациентов с выраженным аортальным стенозом с фракцией выброса ЛЖ < 35%. Причиной выбора ФВ ЛЖ < 35% как основной точки отсечения и критерием включения в исследование являются ряд проведенных работ, показывающих тесную связь данного показателя с частотой возникновения послеоперационных осложнений [104, 134, 47].

«Классический» НП/НГ аортальный стеноз.

Длительно существующий выраженный стеноз АК с исходно сохраненной сократимостью ЛЖ, высоким трансвальвулярным градиентом и потоком, со временем приводит к исчерпанию компенсаторных механизмов. Это приводит к выраженному замещению кардиомиоцитов клетками соединительной ткани, т.е. к фиброзу гипертрофированного миокарда, постепенно переходящего в дилатацию. Данные патофизиологические изменения становятся причиной уменьшения сократительной функции миокарда, что обуславливает низкую фракцию изгнания и соответственно формирует низкий трансвальвулярный поток [68, 69, 117, 118].

Низкий поток часто сопровождается низким градиентом, даже при выраженном стенозе. Однако поток и градиент не являются синонимами и представляют собой различные параметры. Поток имеет прогностическое значение как маркер уменьшения насосной функции сердца, тогда как градиент имеет большое значение в определении выраженности стеноза.

Диагноз «выраженный аортальный стеноз» (АС) выставляется на основе параметров площади отверстия (ПО) АК < 1,0 см2 и среднего трансвальвулярного градиента > 40 мм рт. ст. [44, 144]. Тем не менее, учитывая, что градиенты являются квадратичной функцией потока, даже небольшое уменьшение потока может привести к значительному снижению градиента, даже если стеноз очень выраженный. Такие пациенты классически характеризуются дилатированным ЛЖ с заметно уменьшенной систолической функцией ЛЖ, чаще всего из - за ИБС и/или чрезмерно увеличенной постнагрузки [52, 62, 129].

НП/НГ АС с низкой ФВ ЛЖ обычно характеризуется комбинацией нескольких параметров:

• Площадью отверстия (ПО) АК < 1,0 см2 или индексированной ПО < 0,6 см2/м2.

• низким средним трансвальвулярным градиентом (<40 мм рт.ст.).

• низкой ФВ ЛЖ (<40%), вызывающей формирование низкого трансвальвулярного потока.

В литературе было предложено несколько критериев для определения состояния «низкопоточности» при АС, включающие сердечный индекс <3,0 л/мин/м2 и индексированный ударный объем (иУО) <35 мл/м2 [56, 89, 116]. Учитывая то, что градиент существенно зависит от объема крови за одно сокращение (ударный объем), а не от объема за минуту (то есть от сердечного выброса), второй параметр (иУО) более актуален [41, 42, 79, 80].

Главная задача в диагностике «классического» НП/НГ АС заключается в определении двух прогностически важных параметров:

1) Определить резерв сократимости левого желудочка.

2) Отличить истинно выраженный от псевдовыраженного стеноза АК.

De Filippi и соавт. были первыми, кто продемонстрировал, что добутаминовая стресс-эхокардиография (ДСЭ) (с 5 мкг/кг/мин до 20 мкг/кг/мин) может использоваться у этих пациентов для оценки наличия «резерва сократимости» левого желудочка и дифференцировать истинно

выраженный стеноз от псевдовыраженного стеноза [62]. Использование ДСЭ для этой цели получил рекомендацию класса II а (уровень доказательности: В) Американского колледжа кардиологов /Американской кардиологической ассоциации - Европейского общества кардиологов (АСС/АНА -ESC/EACTS). Подобный метод был также использован в исследованиях с зондированием сердца [112].

Пациенты без сократительного резерва ЛЖ, показывают увеличение процента ударного объема меньше 20% во время ДСЭ или катетеризации и имеют более высокую операционную летальность (от 22% до 33%), в то время, как у пациентов с наличием левожелудочкового «резерва сократимости» летальность составляет от 5% до 8% [69, 110, 122]. Пациенты с отсутствием резерва сократимости составляют приблизительно от 30% до 40% пациентов с «классическим» НП/НГ АС, среди которых было широко распространено многососудистое поражение коронарных артерий [112, 121].

Французское многоцентровое исследование по изучению пациентов с НП/НГ АС показало, что у пациентов без сократительного резерва ЛЖ, которые выжили после операции, увеличение ФВ ЛЖ и выживание в отдаленном периоде были значительно лучше, чем у медикаментозно пролеченных пациентов без резерва сократимости и такими же хорошими, как у пациентов с наличием резерва. Сопутствующая патология, такая как ИБС, может вносить значительный вклад в определение тактики лечения, но, тем не менее, анализ в группах с сопоставимыми параметрами говорят в пользу оперативного вмешательства [69]. При совокупном анализе, эти данные свидетельствуют о том, что оценка сократительного резерва ЛЖ по ДСЭ полезна для оценки оперативного риска, но не позволяет предсказать восстановление функции ЛЖ, улучшение функционального класса пациента и выживаемость в отдаленном периоде после операции [38, 122].

При истинно выраженном АС, основным патологическим звеном считается патология клапана, а дисфункция ЛЖ вторичным или сопутствующим явлением. Напротив, ведущим фактором

псевдовыраженного АС считается патология миокарда, а тяжесть стеноза переоценивается, в связи с неполным раскрытием клапана из-за низкого потока крови. Умение различать эти две разные патологии крайне необходимо, потому что пациенты с истинным выраженным аортальным стенозом, как правило, имеют больше перспектив, при хирургическом вмешательстве, по сравнению с пациентами с псевдовыраженным АС. Несмотря на это, хирургическая смертность у пациентов с истинно выраженным АС остается высокой, варьируя от 6% до 33% в зависимости от наличия или отсутствия сократительного резерва миокарда и других сопутствующих факторов [69]. В частности, высокая доля (от 46% до 79%) пациентов с «классическим» НП/НГ АС имеют сопутствующую коронарную патологию, которая может негативно повлиять на их прогноз независимо от тяжести АС [55, 110]. Однако необходимо отметить, что это в основном относится к пациентам, перенесшим инфаркт миокарда (ИМ) или при отсутствии возможности выполнить реваскуляризацию миокарда. Напротив, наличие корригируемого поражения коронарных артерий является благоприятным прогностическим признаком у пациентов с НП/НГ АС, так как позволяет надеяться на восстановление сократимости миокарда после реваскуляризации. Распространенность псевдовыраженного АС, по сообщениям, составляет от 20% до 30% среди всех выявленных НП/НГ АС [41, 62, 148]. Следовательно, оценка тяжести поражения АК имеет первостепенное значение в определении тактики хирургического лечения пациентов с НП/НГ АС.

Как было указано выше, помимо определения резерва сократимости, оценка изменений площади отверстия (ПО) и градиента во время инфузии добутамина также полезны в дифференциальной диагностике истинно выраженного от псевдовыраженного АС. Как правило, при псевдовыраженном АС отмечается значимое увеличение ПО и потока, тогда как градиент увеличивается незначительно. Истинно выраженный АС характеризуется отсутствием или небольшим увеличением ПО, тогда как

градиент и поток значимо увеличиваются. В литературе предложено несколько параметров и критериев для идентификации АС как «псевдовыраженный» [62, 117, 118, 148]:

- средний градиент < 30 мм рт.ст.;

- ПО во время пиковой нагрузки при ДСЭ> 1,0 см2;

- Абсолютное увеличение ПО от исходных параметров при ДСЭ > 0,3 см2;

Бывают ситуации, когда ответ на ДСЭ бывает двояким, и дифференциальная диагностика усложняется (например, если в ответ на ДСЭ, градиент составит 29 мм рт.ст., а ПО 0,8 см2). Для разрешения этих проблем исследователи TOPAS (Truly or Pseudo-Severe Aortic Stenosis) предложили использовать прогнозируемую ПО (EOAProj). Последняя имела бы стандартизированную скорость потока равную 250 мл/с - то есть взять за константу скорость потока равную 250 мл/с и соизмеримо с этим вычислять какой была бы ПО в каждом случае, при скорости потока равной этому числу [41]. Этот параметр показал себя более сопряженным с фактической выраженностью АС, ухудшением миокардиального кровотока, сократительным резервом ЛЖ и выживаемостью по сравнению с традиционными параметрами ДСЭ [41, 52]. Однако, следует отметить, что полный потенциал EOAProj еще предстоит определить в будущих исследованиях.

Стоит обратить внимание, что пациенты без увеличения ударного объема могут, тем не менее, иметь увеличение средней скорости потока, достаточное для надежного измерения EOAProj. Это связано с уменьшением времени выброса ЛЖ, в связи с увеличением ЧСС [33]. Между тем, существуют от 10% до 20% пациентов, у которых увеличения скорости потока недостаточно для того, чтобы рассчитать EOAProj [141]. В таких случаях может быть полезно количественное определение кальцификации клапана с помощью мультиспиральной компьютерной томографии. Cueff C. et al. предположили, что величина> 1,650 единиц Агатстона обеспечивает

хорошую точность, чтобы различать истинный выраженный АС от псевдовыраженного [57].

При медикаментозном лечении основными факторами риска смертности являются [107, 144]:

- уменьшенные функциональные возможности по шкале индекса активности Дюка (<20) или 6-минутного прогулочного теста (<320 м);

- наличие ИБС;

- более тяжелый стеноз (при EOAProj < 1,0 см2);

- уменьшенная сократительная способность ЛЖ (ФВ ЛЖ <35%); Высокий плазменный титр BNP (> 550 пкг / мл) также может быть

мощным предиктором смертности у пациентов с НП/НГ АС независимо от лечения (медикаментозное или хирургическое) и наличия/отсутствия резерва сократимости ЛЖ [38].

При хирургическом лечении самыми большими факторами риска оперативной смертности являются [83, 94, 110]:

- отсутствие резерва сократимости ЛЖ;

- очень низкий предоперационный средний градиент (<20 мм рт.ст.);

- многососудистое поражение коронарных артерий;

- несоответствие протез/пациент;

Обратная связь между исходным градиентом и операционной летальностью, вероятно, объясняется тем, что очень низкий градиент является основным маркером: а) менее выраженного или псевдовыраженного стеноза; б) более выраженного нарушения сократительной функции миокарда. Кроме того, эти пациенты, как известно, более чувствительны, чем пациенты с нормальной ФВ ЛЖ, к избытку нагрузки на ЛЖ, вызванной несоответствием «протез/пациент», поэтому особое внимание должно быть уделено на то, чтобы избежать это осложнение [42, 88].

Предикаторами смертности в отдаленном периоде после хирургического лечения могут быть следующие факторы [88, 94, 110]:

- высокий EuroSCORE;

- предшествующая фибрилляция предсердий;

- многососудистое поражение коронарных артерий;

- низкий предоперационный средний градиент на АК;

- высокий уровень BNP;

- несоответствие «протез/пациент»

В некоторых исследованиях авторы также сообщают, что протезирование АК и одновременная реваскуляризация коронарных артерий имеют независимое благоприятное влияние на выживаемость, когда имеется сопутствующая коронарная патология [52, 114]. Другими факторами, которые также оказывают значительное влияние на исход лечения, являются жизнеспособность миокарда и наоборот - степень фиброза миокарда [34, 83, 147]. Обратимость фиброза миокарда после ПАК, вероятно, зависит от его типа и степени (умеренный или тяжелый), а также от степени коррекции его пускового механизма (постнагрузка и/или миокардиальная ишемия) [105]. В исследовании, выполненном Herrmann S. и соавт., сообщается о более обширном фиброзе миокарда у пациентов с НП/НГ АС по сравнению с пациентами с нормальным потоком и высоким градиентом [83]. Более того, продольное сокращение миокардиальных волокон поражено в большей степени у этих пациентов из-за большего количества развившегося фиброза в субэндокардиальном слое, где волокна ориентированы продольно [69].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Абдуллоев Оламафруз Курбоналиевич, 2022 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акишбая М. О. Анализ отдаленных результатов после хирургической коррекции аортального стеноза. Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. 2006; 2: 51-55.

2. Акишбая М. О. Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после хирургической коррекции аортального стеноза: дис. канд. мед. наук / М. О. Акишбая. - М., 2006. - 152 с.

3. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Катков А.И., Салагаев Г.И., Винокуров И.А. Влияние несоответствия диаметра протеза и площади поверхности тела пациента на отдаленные результаты протезирования аортального клапана. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016; 2: 46-51. РО!: 10.17116/кагёю20169246-51

4. Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Фадеев А. А., Махачев О. А., Базарсадаева Т. С., Косарева Т. И. Замена аортального клапана механическим полнопроточным протезом «КорБит»: оценка его функциональной эффективности. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2012. Т.13, N0 2. С. 57-64. УДК 616.126.52-089.28.168

5. Бокерия Л. А. , Махачев О. А., Гордеева М. В., Панова М. С. , Т.Ю. Филиппкина , Хириев Т. Х. и др. Геометрия нормально сформированного сердца: новые данные. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2014; 15 (6): 45-50. УДК 611.12:572.783

6. Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Фадеев А. А., Косарева Т. И. Механические протезы клапанов сердца в аортальной позиции: конструктивный стеноз и тип протеза. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2012; 13 (5): 41-50. УДК 616.126.52-007.271-089-77

7. Бокерия Л. А., Махачев О. А., Фадеев А. А., Б. Е., Нарсия, И. Э. Бондаренко, Т. Х. Хириев и др.и др. Соответствие/несоответствие протеза

клапана сердца параметрам физического развития у детей: новый взгляд на проблему и алгоритмы решения. Ч. 1. Протезирование митрального клапана // Детские болезни сердца и сосудов. 2009. № 2. С. 47-53. УДК 616.126.42:615.477.2

8. Бокерия Л. А., Махачев О. А., Фадеев А. А., Нарсия Б. Е., Бондаренко И. Э, Хириев Т. Х. и др. Соответствие/несоответствие протеза клапана сердца параметрам физического развития у детей: новый взгляд на проблему и алгоритмы решения. Ч. 2. Протезирование аортального клапана // Детские болезни сердца и сосудов. 2009. № 2. С. 47-53. УДК 616.126.52-089

9. Бокерия Л. А., Никитина Т. Г., Скопин И. И. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с аортальным стенозом и сниженной фракцией выброса левого желудочка. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Материалы 15 Всероссийского съезда сердечно -сосудистых хирургов. 2009; 6:35.

10. Бокерия Л.А., Никитина Т.Г., Скопин И.И. Протезы клапанов сердца «Мединж» в хирургии клапанных пороков сердца. В кн.: Сборник трудов, ч. 2. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2009: 118-24.

11. Бокерия Л. А., Никитина Т. Г., Скопин И. И. Результаты хирургической коррекции аортального стеноза с низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ < 35%). Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Материалы 16 Всероссийского съезда сердечно - сосудистых хирургов. 2010; 6:26.

12. Бокерия Л. А., Скопин И. И., Муратов Р. М. Результаты протезирования аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом и фракцией выброса левого желудочка менее 45%. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Материалы 13 ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2009; 3:31.

13. Бокерия Л. А., Скопин И. И., Никитина Т. Г. Оценка непосредственных результатов после протезирования аортального клапана у пациентов с

аортальным стенозом и сниженной фракцией выброса левого желудочка. Креативная кардиология. 2009; 2:48-54.

14. Бокерия Л. А., Скопин И. И., Цискаридзе И. М., Фарулова И. Ю., Мурысова Д. В.. Сравнительная клинико-гемодинамическая характеристика протезов «ST. JUDE MEDICAL REGENT» И «MCRI ON-X» в аортальной позиции. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2009; 10 (3): 28-34. УДК 616.126.52:615.477.2

15. Бокерия Л.А., Газал Б. «Несоответствие протез-пациент» у больных с протезом аортального клапана. Анналы хирургии. 2012; 2: 5-9.

16. Бокерия Л.А., Фадеев А.А., Махачев О.А., Мельников А.П., Бондаренко И.Э. Механические протезы клапанов сердца. Справочное пособие. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2012. УДК: 616.126-089.844

17. Бокерия, Л. А., Махачев О. А., Панова М. С., Филиппкина Т. Ю. Нормативные параметры клапанов сердца и магистральных сосудов (по данным морфометрических исследований). Учебное пособие для врачей. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2010. 52 с.

18. Бокерия Л.А., Муратов Р.М., Джангулян Н.Г. Регресс массы миокарда после коррекции аортального стеноза в зависимости от типа имплантированного протеза. Клиническая физиология кровообращения. 2006; 1: 33-7.

19. Бураковский В. И., Бокерия Л. А. (ред.) Сердечно-сосудистая хирургия. М.; Медицина, 1989.-752; 384-386.

20. Вавилов П.А. Непосредственные и отдаленные результаты протезирования аортального клапана современными двухстворчатыми протезами On-X и МедИнж-2. Русский медицинский журнал. 2011; 5: 22-7.

21. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л., Алексии-Месхишвили В.В. Болезни аортального клапана. Функция, диагностика, лечение. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.-328с.

22. Закиров Ф. И. Протез-зависимые осложнения неинфекционного генеза (парапротезная фистула и несоответствие «протез-пациент») после протезирования аортального клапана. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2019; 20 (1): 15-25. 001: 10.24022/1810-0694-2019-20-1-15-25

23. Иванов В.А., Евсеев Е.П. Протезирование аортального клапана у взрослых пациентов с «узким» корнем аорты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2005; 10: 23-33.

24. Лабарткава Л.З. Первые результаты оценки качества жизни больных после хирургической коррекции аортального стеноза и сопутствующей ИБС. В кн.: Материалы 11 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М.; 2005: 335.

25. Никитина Т. Г., Кочуркова Е. Г., Скопин И. И., Бокерия Л. А. Оценка качества жизни после протезирования аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом и сниженной фракцией выброса левого желудочка. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2011; 12 (1): 89-94. УДК 616.126.52-089.168-036.8:616.126.52-007.271:616.124.

26. Пелех Д. М.. Актуальные проблемы протезирования аортального клапана двухстворчатыми механическими протезами. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2014; 15 (1): 4-14. УДК 616.126.52-089.843-77

27. Саидова, М.А. Стресс - эхокардиография с добутамином: возможности клинического применения в кардиологической практике. М.А. Саидова М.А. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009. -№4.-Т. 5.-С. 73-79

28. Семеновский М.Л., Вавилов П.А., Белова А.Э., Зайцева Р.С. Протезирование аортального клапана супрааннулярными протезами «Мединж-2» при узкой аорте. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2006; 2: 18-21.

29. Скопин И.И., Макушин А.А., Давыдова Г.Б. Пороки аортального клапана с узким фиброзным кольцом - выбор метода хирургической коррекции. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000; 2: 15-20

30. Чабаидзе Т. А. Сравнительная оценка использования механических и биологических протезов в позиции аортального клапана у возрастных пациентов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2019; 20 (7-8): 557568. DOI: 10.24022/1810-0694-2019-20-7-8-557-568

31. Шматов Д. В., Железнев С. И., Астапов Д. А., Назаров В. М., Кливер Е. Э., Клинкова А. С. Непосредственные результаты протезирования аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом и систолической дисфункцией левого желудочка. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010; 4: 17-22. УДК 616.126.52-089.168

32. Adda J, Mielot C, Giorgi R, Cransac F, Zirphile X, Donal E, et al. Low-flow, low-gradient severe aortic stenosis despite normal ejection fraction is associated with severe left ventricular dysfunction as assessed by speckle tracking echocardiography: a multicenter study. CircCardiovasc Imaging 2012;5:27-35. DOI: 10.1161 /CIRCIMAGING. 111.967554

33. Awtry E, Davidoff R. Low-flow/low-gradient aortic stenosis. Circulation 2011;124:e739-41. DOI: 10.1161/circulationaha. 111.075853

34. Azevedo CF, Nigri M, Higuchi ML, Pomerantzeff PM, Spina GS, Sampaio RO, et al. Prognostic significance of myocardial fibrosis quantification by histopathology and magnetic resonance imaging in patients with severe aortic valve disease. J Am CollCardiol 2010; 56:278-87. DOI: 10.1016/i.iacc.2009.12.074

35. Barasch E, Fan D, Chukwu EO, , Han J, Passick M, Petillo F, et al. Severe isolated aortic stenosis with normal left ventricular systolic function and low transvalvular gradients: pathophysiologic and prognostic insights. J Heart Valve Dis2008;17:81- 8. PMID:18365573

36. Belkin RN, Khalique O, Aronow WS, Ahn C, Sharma M. Outcomes and survival with aortic valve replacement compared with medical therapy in patients with low-, moderate-, and severe-gradient severe aortic stenosis and normal left

ventricular ejection fraction. Echocardiography 2011;28:378-87. DOI: 10.1111/j.1540-8175.2010.01372.x

37. Ben-Dor I, Maluenda G, Iyasu GD, Laynez-Carnicero A, Hauville C, Torguson R, et al. Comparison of outcome of higher versus lower transvalvular gradients in patients with severe aortic stenosis and low (_40%) left ventricular ejection fraction. Am J Cardiol 2012;109:1031-7. DOI: 10.1016/i.amicard.2011.11.041

38. Bergler-Klein J, Mundigler G, Pibarot P, Burwash IG, Dumensil JG, Blais C,et al. B-type natriuretic peptide in low-flow, low-gradient aortic stenosis: relationship to hemodynamics and clinical outcome. Circulation 2007;115:2848 -55. DOI: 10.1161/circulationaha. 106.654210

39. Bermejo J, Yotti R. Low-gradient aortic valve stenosis. Value and limitations of dobutamine stress testing. Heart 2007;93:298 -302. DOI: 10.1136/hrt.2005.066860

40. Bermejo J, Yotti R. Low-gradient aortic valve stenosis. Value and limitations of dobutamine stress testing. Heart 2007;93:298 -302. DOI: 10.1136/hrt.2005.066860

41. Blais C, Burwash IG, Mundigler G, Dumensil JG, Loho N, Rader F, et al. Projected valve area at normal flow rate improves the assessment of stenosis severity in patients with low flow, low-gradient aortic stenosis: the multicenter TOPAS (Truly or Pseudo Severe Aortic Stenosis) study. Circulation 2006;113:711-21. DOI: 10.1161/circulationaha. 105.557678

42. Blais C, Dumesnil JG, Baillot R, Simard S, Doyle D, Pibarot P. Impact of valve prosthesis-patient mismatch on short-term mortality after aortic valve eplacement. Circulation 2003;108:983- 8. DOI: 10.1161/01.cir.0000085167.67105.32

43. Blitz LR, Gorman M, Herrmann HC. Results of aortic valve replacement for aortic stenosis with relatively low transvalvular pressure gradients. Am J Cardiol 1998;81:358-62. DOI: 10.1016/s0002-9149(97)00905-3

44. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, Gaasch WH, et al. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am CollCardiol 2008;52:e1-142. DOI: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.108.190748

45. Brogan WC, Grayburn PA, Lange RA, Hillis LD. Prognosis after valve replacement in patients with severe aortic stenosis and a low transvalvular pressure gradient. J Am CollCardiol 1993;21:1657- 60. DOI: 10.1016/0735-1097(93)90383-c

46. Burwash IG, Lortie M, Pibarot P, de Kemp RA, Graf S, Mundigler G, et al. Myocardial blood flow in patients with low flow, low gradient aortic stenosis: differences between true and pseudo-severe aortic stenosis. Results from the multicenter TOPAS (Truly or Pseudo-Severe Aortic Stenosis) Study. Heart 2008;94:1627-33. DOI: 10.1136/hrt.2007.135475

47. Carson P, Johnson G, Fletcher R, Cohn J. Mild systolic dysfunction in heart failure (left ventricular ejection fraction >35%): baseline characteristics, prognosis and response to therapy in the Vasodilator in Heart Failure Trials (V-HeFT) [published correction appears in J Am Coll Cardiol 1996 May;27(6):1554]. J Am Coll Cardiol. 1996;27(3):642-649. doi:10.1016/0735-1097(95)00503-x

48. Castro L.J., Arcidi J.M. Jr., Fisher A.L., Gaudiani V.A. Routine anlargement of the small aortic root: a preventive strategy to minimize mismatch. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74 (1): 31-6. DOI: 10.1016/S0003-4975(02)03680-9

49. Cawley PJ, Maki JH, Otto CM. Cardiovascular magnetic resonance imaging for valvular heart disease: technique and validation. Circulation 2009;119:468 -78 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.1Q7.742486

50. Clavel MA, Burwash IG, Mundigler G, Dumesnil JG, Baumgartner H, Bergler-Klein J, et al. Validation of conventional and simplified methods to calculate projected valve area at normal flow rate in patients with low flow, low

gradient aortic stenosis: the multicenter TOPAS (True or Pseudo Severe Aortic Stenosis) study. J Am SocEchocardiogr 2010;23:380-6 DOI: 10.1016/i.echo.2010.02.002

51. Clavel MA, Dumesnil JG, Capoulade R, Mathieu P, Sénéchal M, Pibarot P. Outcome of patients with aortic stenosis, small valve area and low-flow, low-gradient despite preserved left ventricular ejection fraction. J Am CollCardiol 2012;60:1259-67. DOI: 10.1016/jjacc.2011.12.054

52. Clavel MA, Fuchs C, Burwash IG, Mundigler G, Dumesnil JG, Baumgartner H, et al. Predictors of outcomes in low-flow, low-gradient aortic stenosis: results of the multicenter TOPAS Study. Circulation 2008;118:S234-42. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.1Q7.757427

53. Clavel MA, Webb JG, Rodés-Cabau J, Masson JB, Dumont E, De Larochellière R, et al. Comparison between transcatheter and surgical prosthetic valve implantation in patients with severe aortic stenosis and reduced left ventricular ejection fraction. Circulation 2010;122:1928 -36. DOI: 10.1161/circulationaha.109.929893

54. Clavel MA, Magne J, Pibarot P. Low-gradient aortic stenosis. Eur Heart J. 2016 Sep 7;37(34):2645-57. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw096

55. Connolly HM, Oh JK, Schaff HV, Roger VL, Osborn SL, Hodge DO, et al. Severe aortic stenosis with low transvalvular gradient and severe left ventricular dysfunction. Result of aortic valve replacement in 52 patients. Circulation 2000; 101:1940-6. DOI:10.1161/01.cir. 101.16.1940

56. Cramariuc D, Cioffi G, Rieck AE, Devereux RB, Staal EM, Ray S, et al. Low-flow aortic stenosis in asymptomatic patients: valvular arterial impedance and systolic function from the SEAS substudy. J Am CollCardiolImg 2009;2:390 -9. DOI: 10.1016/i.icmg.2008.12.021

57. Cueff C, Serfaty JM, Cimadevilla C, Laissy JP, Himbert D, Tubach F, et al. Measurement of aortic valve calcification using multislice computed tomography: correlation with haemodynamic severity of aortic stenosis and clinical implication

for patients with low ejection fraction. Heart 2011;97:721- 6. DOI: 10.1136/hrt.2010.198853

58. Dayan V, Vignolo G, Magne J, Clavel MA, Mohty D, Pibarot P. Outcome and impact of aortic valve replacement in patients with preserved LV ejection fraction and low gradient aortic stenosis: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2015;66:2594-2603.

59. Dayan V., Vignolo G., Soca G., Paganini J.J., Brusich D., Pibarot P. Prosthesis-patient mismatch after aortic valve replacement. JACC: Cardiovasc. Imaging. 2016; 9 (8): 924-33. DOI: 10.1016/i.icmg.2015.10.026

60. De Cicco G., Lorusso R., Colli A., Nicolini F., Fragnito C., Grimaldi T. et al. Aortic valve periprosthetic leakage: anatomic observations and surgical results. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79 (5): 1480-5. DOI: 10.1016/i.athoracsur.2004.11.058

61. De Pepo A.P., Zeitani J., Nardi P., Iaci G., Polisca P., De Paulis R. et al. Small «functional» size after mechanical aortic valve replacement: no risk in young to middle-age patients. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79 (6): 1915-20. DOI: 10.1016/i.athoracsur.2004.12.001

62. DeFilippi CR, Willett DL, Brickner E, Appleton CP, Yancy CW, Eichhorn EJ, et al. Usefulness of dobutamine echocardiography in distinguishing severe from nonseverevalvular aortic stenosis in patients with depressed left ventricular function and low transvalvular gradients. Am J Cardiol 1995;75:191- 4. DOI: 10.1016/s0002-9149(00)80078-8

63. Del Rizzo D.F., Abdoh A., Cartier P., Doty D., Westaby S. Factors affecting left ventricular mass regression after aortic valve replacement with stentless valves. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999; 11 (4, Suppl. 1): 114-20.

64. Dhareshwar J., Sundt T.M., Dearani J.A., Schaff H.V., Cook D.J., Orszulak T.A. Aortic root enlargement: what are the operative risks? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 134 (4): 916-24. DOI: 10.1016/1^.2007.01.097

65. Disertori M, Gulizia MM, Casolo G, et al. Improving the appropriateness of sudden arrhythmic death primary prevention by implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients with low left ventricular ejection fraction. Point of

view. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2016;17(4):245-255. doi:10.2459/JCM.0000000000000368

66. Duarte IG, Murphy CO, Kosinski AS, Jones EL, Craver JM, Gott JP, et al. Late Survival After Valve Operation in Patients With Left Ventricular Dysfunction. Ann. Thorac. Surg.1997. V. 64. P. 1089-1095. DOI: 10.1016/s0003-4975(97)00800-x

67. Dumesnil J.G., Yoganathan A.P. Valve prosthesis hemodynamics and the problem of high transprosthetic pressure gradients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1992; 6 (Supp. 1): S34-S38. DOI: 10.1016/1010-7940(92)90019-t

68. Dumesnil JG, Pibarot P, Carabello B. Paradoxical low flow and/or low gradient severe aortic stenosis despite preserved left ventricular ejection fraction: implications for diagnosis and treatment. Eur Heart J2010;31:281-9. DOI: 10.1093/eurhearti/ehp361

69. Dumesnil JG, Pibarot P. Letter by Dumesnil and Pibarot regarding article, "Outcome of patients with low-gradient "severe" aortic stenosis and preserved ejection fraction." Circulation 2011;124:e360. DOI: 10.1161/circulationaha.111.038497

70. Dumesnil JG, Shoucri RM, Laurenceau JL, Turcot J. A mathematical model of the dynamic geometry of the intact left ventricle and its application to clinical data. Circulation 1979;59:1024 -34. DOI: 10.1161/01.cir.59.5.1024

71. Eleid MF, Sorajja P, Michelena HI, Malouf JF, Scott CG, Pellikka PA. Flow-gradient patterns in severe aortic stenosis with preserved ejection fraction: clinical characteristics and predictors of survival. Circulation 2013;128:1781-1789.

72. Fougères É, Tribouilloy C, Monchi M, Petit-Eisenmann H, Baleynaud S, Pasquet A,et al. Outcomes of pseudosevere aortic stenosis under conservative treatment. Eur Heart J 2012; Jun 24. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs176

73. Frank S., Johnson A., Ross J. // Brit. Heart J. 1973. V. 35. P. 41-46.

74. Gotzmann M, Lindstaedt M, Bojara W, Ewers A, Mugge A. Clinical outcome of transcatheter aortic valve implantation in patients with low-flow, low

gradient aortic stenosis. Catheter CardiovascInterv 2012;79:693-701. DOI: 10.1002/ccd.23240

75. Gould K.L., Carabello B.A. Why angina in aortic stenosis with normal coronary arteriograms? Circulation. 2003; 107: 3121-3. DOI: 10.1161/01.CIR.0000074243.02378.80

76. Gummert JF, Funkat AK, Beckmann A, Ernst M, Hekmat K, Beyersdorf F,et al. Cardiac surgery in Germany during 2010: a report on behalf of the German Society for thoracic and Cardiovascular Surgery. ThoracCardiovasc Surg.2011 Aug; 59(5):259-67. DOI: 10.1055/s-0030-1271191

77. Guo L., Zheng J., Chen L., Li R., Ma L., Ni Y., Zhao H. Impact of prosthesis-patient mismatch on short-term outcomes after aortic valve replacement: a retrospective analysis in East China. J. Cardiothorac. Surg. 2017; 12 (1): 42. DOI: 10.1186/s13019-017-0596-2

78. Habets J., Budde R.P., Symersky P., van den Brink R.B., de Mol B.A., Mali W.P. et al. Nature reviews. Cardiology. 2011; 8 (8): 466-78. DOI: 10.1038/nrcardio.2011.71

79. Hachicha Z, Dumesnil JG, Bogaty P, Pibarot P. Paradoxical low flow, low gradient severe aortic stenosis despite preserved ejection fraction is associated with higher afterload and reduced survival. Circulation 2007;115:2856-64. DOI: 10.1161/circulationaha.106.668681

80. Hachicha Z, Dumesnil JG, Pibarot P. Usefulness of the valvuloarterial impedance to predict adverse outcome in asymptomatic aortic stenosis. J Am CollCardiol 2009;54:1003-11. DOI: 10.1016^^.2009.04.079

81. Halkos ME, Chen EP, Sarin EL, Kilgo P, Thourani VH, Lattouf OM et al. Aortic valve replacement for aortic stenosis in patients with left ventricular dysfunction. Ann Thorac Surg. 2009 Sep;88(3):746-51. doi: 10.1016/j.athoracsur.2009.05.078.

82. Hanayama N., Christakis G.T., Mallidi H.R., Joyner C.D., Fremes S.E., Morgan C.D. et al. Patient prosthesis mismatch is rare after aortic valve

replacement: valve size may be irrelevant. Ann. Thorac. Surg. 2002; 73 (6): 18229. DOI: 10.1016/S0003-4975(02)03582-8

83. Herrmann S, Stork S, Niemann M, Lange V, Strotmann JM, Frantz S, Beer M,et al. Low-gradient aortic valve stenosis: myocardial fibrosis and its influence on function and outcome. J Am CollCardiol 2011;58:402-12. DOI: 10.1016/j.jacc.2011.02.059

84. Kadem L, Dumesnil JG, Rieu R, Durand LG, Garcia D, Pibarot P. Impact of systemic hypertension on the assessment of aortic stenosis. Heart 2005;91:354-361.

85. Kang DH, Jang JY, Park SJ, Kim DH, Yun SC, Song JM, Park SW, Chung CH, Song JK, Lee JW. Watchful observation versus early aortic valve replacement for symptomatic patients with normal flow, low-gradient severe aortic stenosis. Heart 2015;101:1375-1381.

86. Kazmers A, Cerqueira MD, Zierler RE. Perioperative and late outcome in patients with left ventricular ejection fraction of 35% or less who require major vascular surgery. J Vasc Surg. 1988;8(3):307-315.

87. Kirillova VV, Sokolova LA, Meshchaninov VN, Pershanova VI. The level of NT-proBNP in ambulatory patients with chronic heart failure with preserved ejection fraction of the left ventricle. Ter Arkh. 2018;90(9):68-72. doi: 10.26442/terarkh201890968-72

88. Kulik A, Burwash IG, Kapila V, Mesana TG, Ruel M. Long-term outcomes after valve replacement for low-gradient aortic stenosis: impact of prosthesis-patient mismatch. Circulation 2006;114: I5553- 8. DOI: 10.1161/circulationaha.106.665018

89. Lancellotti P, Donal E, Magne J, O'Connor K, Moonen ML, Cosyns B, et al. Impact of global left ventricular afterload on left ventricular function in asymptomatic severe aortic stenosis: a two-dimensional speckle-tracking study. Eur J Echocardiogr2010; 11: 537-43. DOI: 10.1093/ejechocard/jeq014

90. Lancellotti P, Magne J, Donal E, Davin L, O'Connor K, Rosca M, et al. Clinical outcome in asymptomatic severe aortic stenosis. Insights from the new

proposed aorticstenosis gradingclassification. J Am CollCardiol 2012;59:235- 43 DOI: 10.1016/^^.2011.08.072

91. Latson L.A. Transcatheter closure of PVL leaks after surgical mitral and aortic valve replacements. J. Exp. Rev. Cardiovasc. Ther. 2009; 7 (5): 50714. DOI: 10.1586/erc.09.21

92. Le VF, Thebault C, Dahou A, Ribeiro HB, Capoulade R, Mahjoub H, Urena M, Nombela-Franco L, Allende CR, Clavel MA, Dumont E, Dumesnil J, De LR, Rodes-Cabau J, Pibarot P.Evolution and prognostic impact of low flow after transcatheter aortic valve replacement. Heart2015;101:1196-1203.

93. Leopold J.A. Cellular mechanisms of aortic valve calcification. Circ. Cardiovasc. Interv. 2012; 5 (4): 605-14.DQI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.112.971028

94. Levy F, Laurent M, Monin JL, Maillet JM, Pasquet A, Le Tourneau T, et al. Aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis: operative risk stratification and long-term outcome: a European multicenter study. J Am CollCardiol2008;51:1466 -72. DOI: 10.1016^^.2007.10.067

95. Little SH, Chan KL, Burwash IG. Impact of blood pressure on the doppler echocardiographic assessment of aortic stenosis severity. Heart 2007;93:848-855.

96. Luk A., Kim M.L., Ross H.J., Rao V., David T.E., Butany J. Native and prosthetic valve infective endocarditis: clinicopathologic correlation and review of the literature. Malaysian J. Pathol. 2014; 36 (2): 71-81.

97. Lung B, Baron G, Tornos P, Gohlke-Bärwolf C, Butchart EG, Vahanian A. Valvular heart disease in the community: a European experience. CurrProblCardiol. 2007 nov;32(11):609-61. DOI: 10.1016/j.cpcardiol.2007.07.002

98. Lung B., Vahanian A. Epidemiology of acquired valvular heart disease. Can. J. Cardiol. 2014; 30 (9): 962-70. DOI: 10.1016/1^.2014.03.022

99. Malouf J, Le TT, Pellikka P, Sundt TM, Scott C, Schaff HV, et al. Aortic valve stenosis in community medical practice: determinants of outcome and

implications for aortic valve replacement. J ThoracCardiovascSurg 2012 Feb 13 DOI: 10.1016/j.jtcvs.2011.09.075

100. Manning W.J. Asymptomatic aortic stenosis in the elderly: a clinical review. JAMA. 2013; 310 (14): 1490-7. DOI: 10.1001/jama.2013.279194

101. McCarhty P.M. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. V. 14.P. 137-143.

102. McCarthy PM. Aortic valve surgery in patients with left ventricular dysfunction. SeminThoracCardiovasc Surg. 2002 Apr;14(2):137-43. DOI: 10.1002/9780470994795.ch10

103. Mehrotra P, Jansen K, Flynn AW, Tan TC, Elmariah S, Picard MH, Hung J. Differential left ventricular remodelling and longitudinal function distinguishes low flow from normal-flow preserved ejection fraction low-gradient severe aortic stenosis. Eur Heart J 2013;34:1906-1914.

104. Mehta RH, Leimberger JD, van Diepen S, et al. Levosimendan in Patients with Left Ventricular Dysfunction Undergoing Cardiac Surgery. N Engl J Med. 2017;376(21):2032-2042. doi:10.1056/NEJMoa1616218

105. Mewton N, Liu CY, Croisille P, Bluemke D, Lima JAC. Assessment of myocardial fibrosis with cardiovascular magnetic resonance. J Am CollCardiol 2011;57:891-903. DOI: 10.1016/j.jacc.2010.11.013

106. Milano A.D., De Carlo M., Mecozzi G., D'Alfonso A., Scioti G., Nardi C. et al. Clinical outcome in patients with 19-mm and 21-mm St. Jude aortic prostheses: comparison at long-term follow-up. Ann. Thorac. Surg. 2002; 73 (1): 37-43. DOI: 10.1016/S0003-4975(01 )03306-9

107. Minners J, Allgeier M, Gohlke-Baerwolf C, Kienzle RP, Neumann FJ, Jander N. Inconsistent grading of aortic valve stenosis by current guidelines: haemodynamic studies in patients with apparently normal left ventricular function. Heart 2010;96:1463- 8. DOI: 10.1136/hrt.2009.181982

108. Mohty D, Magne J, Deltreuil M, Aboyans V, Echahidi N, Cassat C, Pibarot P, Laskar M, Virot P. Outcome and impact of surgery in paradoxical low-flow,

low-gradient severe aortic stenosis and preserved left ventricular ejection fraction: A cardiac catheterization study. Circulation2013;128(26 Suppl. 1):S235-S242.

109. Mohty-Echahidi D., Malouf J.F., Girard S.E., Schaff H.V., Grill D.E., Enriquez-Sarano M.E. et al. The impact of prosthesis-patient mismatch on long-term survival in patients with small St Jude Medical mechanical prostheses in the aortic position. Circulation. 2006; 113: 420-6. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.546754

110. Monin JL, Quere JP, Monchi M, Petit H, Baleynaud S, Chauvel C, et al. Low-gradient aortic stenosis: operative risk stratification and predictors for long-term outcome: a multicenter study using dobutamine stress hemodynamics. Circulation2003;108:319 -24. DOI: 10.1161/01.cir.0000079171.43055.46

111. Nicks R., Cartmill T., Bernstein L. Hypoplasia of the aortic root: the problem of the aortic valve replacement. Thorax. 1970; 25 (3): 339-46.

112. Nishimura RA, Grantham JA, Connolly HM, Schaff HV, Higano ST, Holmes DR Jr. Low-output, low-gradient aortic stenosis in patients with depressed left ventricular systolic function: the clinical utility of the dobutamine challenge in the catheterization laboratory. Circulation 2002;106:809 -13. DOI: 10.1007/978-3540-76466-3 36

113. Orsinelli DA, Aurigemma GP, Battista S, Krendel S, Gaasch WH. Left ventricular hypertrophy and mortality after aortic valve replacement for aortic stenosis. A high risk subgroup identified by preoperative relative wall thickness. J Am CollCardiol 1993;22:1679-83. DOI: 10.1016/0735-1097(93)90595-r

114. Pai RG, Varadarajan P, Razzouk A. Survival benefit of aortic valve replacement in patients with severe aortic stenosis with low ejection fraction and low gradient with normal ejection fraction. Ann ThoracSurg 2008;86:1781 -9. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2008.08.008

115. Pham N., Zaitoun H., Mohammed T.L., DeLaPena- Almaguer E., Martinez F., Novaro G. M. et al. Complications of aortic valve surgery: manifestations at CT and MR imaging. RadioGraphics. 2012; 32 (7): 1873-92. DOI: 10.1148/rg.327115735

116. Pibarot P, Clavel MA. Management of Paradoxical Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis: Need for an Integrated Approach, Including Assessment of Symptoms, Hypertension, and Stenosis Severity. J Am CollCardiol 2015; 65:1097-735.DOI: 10.1016/j.jacc.2014.10.030

117. Pibarot P, Dumesnil JG. Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis With Normal and Depressed Left Ventricular Ejection Fraction. J Am CollCardiol 2012; 60:1097-735. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.06.051

118. Pibarot P, Dumesnil JG. State-of-the-art article: improving assessment of aortic stenosis. J Am CollCardiol 2012;60:169-80. DOI: 10.1016/^^.2011.11.078

119. Pibarot P., Dumesnil J.G. Patient-prosthesis mismatch and the predictive use of indexed effective orifice area: is it relevant? Card. Surg. Today. 2003; 1: 43-51.

120. Pibarot P., Dumesnil J.G., Lemieux M., Cartier P., Métras J., Durand L.G. Impact of prosthesis-patient mismatch on hemodynamic and symptomatic status, morbidity, and mortality after aortic valve replacement with a bioprosthetic heart valve. J. Heart Valve Dis. 1998; 7 (2): 211-8.

121. Picano E, Pibarot P, Lancellotti P, Monin JL, Bonow RO. The emerging role of exercise testing and stress echocardiography in valvular heart disease. J Am CollCardiol 2009;54:2251- 60. DOI: 10.1007/978-3-540-76466-3 36

122. Quere JP, Monin JL, Levy F, Petit H, Baleynaud S, Chauvel C, et al. Influence of preoperative left ventricular contractile reserve on postoperative ejection fraction in low-gradient aortic stenosis. Circulation 2006;113:1738-44. DOI: 10.1161/circulationaha.105.568824

123. Rahimtoola S.H. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation. 1978; 58: 20-4. DOI: 10.1161/01.CIR.58.1.20

124. Rajappan K., Rimoldi O.E., Camici P.G., Bellenger N.G., Pennell D.J., Sheridan D.J. Functional changes in coronary microcirculation after valve replacement in patients with aortic stenosis. Circulation. 2003; 107 (25): 31705. DOI: 10.1161/01.CIR.0000074211.28917.31

125. Reichek R.A., Devereux R.B. Left ventricular hypertrophy: relationship of anatomic, echocardiographic and electrocardiographic findings. Circulation. 1981;63:1391-1398. doi:10.1161/01.CIR.63.6.1391

126. Romano S, Judd RM, Kim RJ, et al. Left Ventricular Long-Axis Function Assessed with Cardiac Cine MR Imaging Is an Independent Predictor of All-Cause Mortality in Patients with Reduced Ejection Fraction: A Multicenter Study. Radiology. 2018;286(2):452-460. doi:10.1148/radiol.2017170529

127. Ross J. Jr., Braunwald E. // Circulation. 1968. V. 38 (Suppl. 1). P. 1-67.

128. Rothenburger M., Drebber K., Tjan T.D. et al. // Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2003. V. 23. P. 703-709.

129. Schwammenthal E, Vered Z, Moshkowitz Y, Rabinovwitz B, Ziskind Z, Smolinski AK, et al. Dobutamine echocardiography in patients with aortic stenosis and left ventricular dysfunction: predicting outcome as a function of management strategy. Chest 2001;119:1766 -77. DOI: 10.1378/chest.119.6.1766

130. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti P, Poldermans D et al. Stress echocardiography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur J Echocardiogr. 2008 Jul;9(4):415-37. DOI: 10.1093/ejechocard/jen175

131. Smith RL, Larsen D, Crawford MH, Shively BK. Echocardiographic predictors of survival in low gradient aortic stenosis. Am J Cardiol2000;86:804 -7. DOI: 10.1016/s0002-9149(00)01089-4

132. Stewart BF, Siscovick D, Lind BK, Gardin JM, Gottdiener JS, Smith VE, et al. Clinical factors associated with calcific aortic valve disease. J Am CollCardiol 1997;29:630. DOI: 10.1016/S0735-1097(96)00563-3

133. Tabata M, Shibayama K, Watanbe H, Sato Y, Fukui T, Takanashi S. Simple interrupted suturing increases valve performance after aortic valve replacement with a small supra-annular bioprosthesis. The Journal of Thoracic and Cardiovascular surgery 2014; 147:1; 321-325. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2012.11.020

134. Tachi M, Amano Y, Inui K, et al. Relationship of postcontrast myocardial T1 value and delayed enhancement to reduced cardiac function and serious

arrhythmia in dilated cardiomyopathy with left ventricular ejection fraction less than 35. Acta Radiol. 2016;57(4):430-436. doi:10.1177/0284185115580840

135. Tarantini G, Covolo E, Razzolini R, Bilato C, Frigo AC, Napodano M, et al. Valve replacement for severe aortic stenosis with low transvalvular gradient and left ventricular ejection fraction exceeding 0.50. Ann ThoracSurg 2011;91:1808-15. DOI: 10.1016/i.athoracsur.2011.02.057

136. Tasca G., Brunelli F., Cirillo M., Amaducci A., Mhagna Z., Troise G. et al. Mass regression in aortic stenosis after valve replacement with small size pericardial bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 2003; 76 (4): 1107-13.DQI: 10.1016/S0003-4975(03)00823-3

137. Tasca G., Brunelli F., Cirillo M., Dalla Tomba M., Mhagna Z., Troise G. et al. Impact of valve prosthesispatient mismatch on left ventricular mass regression following aortic valve replacement. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79 (2): 50510. DOI: 10.1016/i.athoracsur.2004.04.042

138. Tasca G., Brunelli F., Cirillo M., Dalla Tomba M., Mhagna Z., Troise G. et al. Impact of the improvement of valve area achieved with aortic valve replacement on the regression of left ventricular hypertrophy in patients with pure aortic stenosis. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79 (4): 1291-6. DOI: 10.1016/i.athoracsur.2004.09.002

139. Tasca G., Mhagna Z., Perotti S., Centurini P.B., Sabatini T., Amaducci A. et al. Impact of prosthesis-patient mismatch on cardiac events and mortality after aortic valve replacement in patients with pure aortic stenosis. Circulation. 2006; 113 (4): 570-6. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.587022

140. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999;353(9146):9-13.

141. Tribouilloy C, Levy F, Rusinaru D, Gueret P, Petit-Eisenmann H, Baleynaud S, et al. Outcome after aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis without contractile reserve on dobutamine stress echocardiography. J Am CollCardiol 2009;53:1865-73. DOI: 10.1016/j.jacc.2009.02.026.

142. Tribouilloy C, Rusinaru D, Marechaux S, Castel AL, Debry N, Maizel J, et al. Low-gradient, low-flow severe aortic stenosis with preserved left ventricular ejection fraction: characteristics, outcome, and implicationsfor surgery. J Am CollCardiol 2015;65:55-66. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.09.080

143. Tribouilloy C, Rusinaru D. Diagnosis of paradoxical low-flow/low-gradient aortic stenosis:A complex process. Archives of Cardiovascular Disease 2017. DOI: 10.1016/j.acvd.2017.01.003

144. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Barón-Esquivias G, Baumgartner H, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2012;33:2451-96. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs109

145. van Veldhuisen DJ, Cohen-Solal A, Böhm M, et al. Beta-blockade with nebivolol in elderly heart failure patients with impaired and preserved left ventricular ejection fraction: Data From SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure). J Am Coll Cardiol. 2009;53(23):2150-2158. doi:10.1016/j.jacc.2009.02.046

146. Volkmar Falk, Helmut Baumgartner, Jeroen J. Bax, Michele De Bonis1, Christian Hamm, Per Johan Holm, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2017): the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2017; 52 : 616-664. DOI: 10.1093/ejcts/ezx324

147. Weidemann F, Herrmann S, Stork S, Neimann M, Frantz S, Lange V et al. Impact of myocardial fibrosis in patients with symptomatic severe aortic stenosis. Circulation 2009;120:577- 84. DOI: 10.1161/circulationaha.108.847772

148. Zuppiroli A, Mori F, Olivotto I, Castelli G, Favilli S, Dolara A. Therapeutic implications of contractile reserve elicited by dobutamine echocardiography in symptomatic, low-gradient aortic stenosis. Ital Heart J 2003;4:264 -70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12784780.