Выбор тактики хирургического лечения больных старшей возрастной группы с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Зыбин, Дмитрий Игоревич

• Зыбин, Дмитрий Игоревич
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Зыбин, Дмитрий Игоревич

АКТУАЛЬНОСТЬ.....................................................................................................6

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА И ИБС........................11

1.1 История вопроса хирургического лечения клапанов сердца и ишемической болезни сердца..........................................................................11

1.2 Частота встречаемости сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС. Инструментальные методы диагностики данной категории больных........12

1.3 Показания и хирургическая тактика оперативных вмешательств при сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС.............................................17

1.4 Результаты хирургического лечения больных с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС. Основные факторы риска.......................................26

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..............................33

2.1 Клиническая характеристика больных.....................................................33

2.2 Методы исследования.................................................................................37

2.3 Техника хирургического лечения и анестезиологического пособия сочетанной патологии.......................................................................................39

2.4 Методы вспомогательного кровообращения...........................................41

2.5 Статистическая обработка данных............................................................42

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ....................45

3.1 Общая клиническая характеристика больных.........................................45

3.2 Результаты хирургического лечения.........................................................48

Глава 4. АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫХ ФАКТОРОВ РИСКА У БОЛЬНЫХ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ...........................52

4.1 Основные факторы риска хирургического лечения сочетанной патологии у больных старшей возрастной группы.......................................52

4.3 Клинические примеры................................................................................71

Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ..........................................78

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................................................91

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

АК - аортальный клапан

АЛЖ — аневризма левого желудочка

АП - аортальный порок

АС - аортальный стеноз

АКШ - аортокоронарное шунтирование

БАП - баллонная ангиопластика

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИЭ - инфекционный эндокардит

КА - коронарные артерии

КГ - коронарография

КДД - конечное диастолическое давление

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛА - легочная артерия

ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛИ - левое предсердие

ЛЖ - левый желудочек

МК - митральный клапан

МП - митральный порок

НК - недостаточность кровообращения

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОТТС - ортотопическая трансплантация сердца

ПАК - протезирование аортального клапана

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

4

ППС - приобретенные пороки сердца

СД - сахарный диабет 2-го типа

СН - стенокардия напряжения

СПОН — синдром полиорганной недостаточности

ТК - трикуспидальный клапан

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧПЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

AHA - американская ассоциация сердца

АСС - Американский колледж кардиологов

CCS - канадское кардиологическое общество

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца

OR - отношение шансов (odds ratio)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор тактики хирургического лечения больных старшей возрастной группы с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС»

АКТУАЛЬНОСТЬ

За последние годы в кардиохирургической практике доля сочетанных операций на клапанах сердца и коронарных артериях неуклонно растет. По данным различных авторов их число варьирует от 35 до 51% [Lung В. 2000, Mu J.S. 2006, Shahian D.M. 2009]. При этом в группе пациентов старше 65 лет этот показатель значительно выше [Akins C.V. 1985, Gilbert T. 1999, Lung В. 2000, Shahian D.M. 2009]. Неуклонное увеличение числа пожилых пациентов с пороками клапанов сердца позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать возрастание частоты случаев одновременного выявления ишемической болезни сердца (ИБС). Так, например, Американским обществом торакальных хирургов было проведено исследование, включающее 101661 пациента, которые перенесли сочетанную операцию на клапанах сердца и коронарных артериях. Оказалось, что доля пациентов старше 65 лет составила 77% [Shahian D.M. 2009]. При этом 81% от всех пациентов с сочетанной патологией аортального клапана и ИБС составили больные старше 65 лет. Среди пациентов с одномоментным поражением митрального клапана и ИБС 70% оказались старшей возрастной группы. На сегодняшний день для этой категории больных еще не разработана оптимальная стратегия диагностики и лечения.

По данным литературы у возрастных пациентов с сочетанной

патологией госпитальная летальность продолжает оставаться довольно

высокой и составляет от 13% до 25%. При сочетании пороков аортального

клапана с ИБС от 6 до 11% и от 10 до 25% при сочетании пороков

митрального клапана с ИБС [Gilbert Т. 1999, Lung В. 2000, Alsoufï В. 2006,

Mu J.S. 2006, Shahian D.M. 2009, Jensen H. 2010]. В этом же исследовании,

проведенным Американским обществом торакальных хирургов, отношение

шансов (OR) летального исхода у больных старшей возрастной группы по

сравнению с более молодыми пациентами составляет в среднем 1.9 при

поражении аортального клапана (АК) и ИБС, и 2.7 при заболевании

митрального клапана (МК) и ИБС [Shahian D.M. 2009]. Отдаленные

ь

результаты так же оставляют желать лучшего. Так, например, при операциях на аортальном клапане и коронарных артериях пятилетняя смертность достигает 29%, а при вмешательствах на митральном клапане и коронарных артерий (КА) - 51% [Акте СЖ 1997, Акоий В. 2006].

Как показывает практика, выявляемые причины летальных исходов при одномоментном вмешательстве на клапанах сердца и коронарных артериях не различаются в разных возрастных категориях. Основным направлением научных исследований для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС старшей возрастной группы является разработка протокола отбора пожилых больных и определение наилучшего для них вида хирургического вмешательства.

За последние годы хирургия сочетанной патологии шагнула вперед. Так, к примеру, появились гибридные операции, когда пациенту первым этапом выполняется баллонная ангиопластика (БАЛ) пораженных коронарных артерий, а затем вмешательство на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения. Это позволяет снизить время искусственного кровообращения и его негативное влияние на организм пациента. Однако и этот метод имеет ряд существенных недостатков. Так, например, это невозможность выполнения БАЛ у больных с окклюзиями коронарных артерий или применение антикоагулянтов и дезагрегантов, что ведет к увеличению риска послеоперационного кровотечения. Также не стоит пренебрегать экономической составляющей — использование стентов приводит к резкому удорожанию операции. Данные факторы ограничивают широкое применение данной методики, в особенности, у пациентов старшей возрастной группы, у которых, как правило, преобладает многососудистое поражение коронарных артерий и чаще встречаются окклюзии коронарных сосудов сердца.

Поскольку до сих пор нет единого мнения относительно оптимальной

тактики оперативного лечения пациентов старше 65 лет с сочетанной

патологией клапанов сердца и коронарных артерий, мы считаем актуальным

7

исследование в данной области на основании собственного накопленного опыта.

Цель исследования

Выявление предикторов риска неблагоприятного исхода и определение оптимального объема хирургического вмешательства при одномоментной коррекции сочетанной патологии клапанов сердца и коронарных артерий у больных старшей возрастной группы.

Задачи исследования

1. Проанализировать непосредственные результаты хирургического лечения больных старшей возрастной группы с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС в сравнении с более молодыми пациентами.

2. Выявить предикторы неблагоприятного исхода одномоментного оперативного вмешательства у данной категории больных.

3. Определить оптимальный объем хирургического лечения сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС у пациентов старшей возрастной группы без предикторов неблагоприятного исхода.

4. Разработать алгоритм выбора оптимальной тактики лечения больных с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС старшей возрастной группы на основании предикторов летального исхода.

Научная новизна

Впервые проведен анализ влияния основных предоперационных факторов риска. Выявлены предикторы летального исхода у пациентов старшей возрастной группы с сочетанной патологией на основании проведенного однофакторного и многофакторного корреляционно-регрессионного анализа.

На основании выявленных предикторов летального исхода впервые разработан алгоритм отбора пациентов старшей возрастной группы с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС, позволяющий определить характер хирургического вмешательства.

Практическая значимость

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС в разных возрастных группах показал высокую послеоперационную летальность у больных старшей возрастной группы.

Определена высокая связь между выявленными предикторами и летальностью. Результаты хирургического лечения у пациентов без предикторов летального лечения не отличаются от таковых при изолированном аортокоронарном шунтировании (АКШ) и вмешательства на клапанах сердца.

Разработанный алгоритм отбора пациентов старшей возрастной группы позволит улучшить непосредственные результаты хирургического лечения сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV съезде сердечно-сосудистых хирургов, XIV сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, V Всероссийском съезде трансплантологов, VI Всероссийском съезде трансплантологов.

Положение выносимое на защиту

В ряде случаев одномоментное вмешательство на клапанах сердца и коронарных артериях является операцией выбора.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал диссертации изложен на 108 страницах машинописного текста и включает 12 рисунков и 18 таблиц. Указатель литературы содержит 200 источников, из которых 23 отечественных.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА И ИБС

1.1 История вопроса хирургического лечения клапанов сердца и ишемической болезни сердца История хирургического лечения клапанов сердца и ИБС берет свое начало с 6 мая 1953 года, когда доктор Д. Гиббон выполнил первую в мире операцию на сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения. 1953 год является годом рождения операций с искусственным кровообращением (ИК). В нашей стране первую операцию с искусственным кровообращением выполнил A.A. Вишневский в 1957 году. Однако, здесь нельзя не упомянуть о работах С.С. Брюхоненко, создавшего свой образец аппарата ИК (автожектор) в 1926-1928 годах; и работах H.H. Теребинского, который выполнил первые экспериментальные операции в условиях ИК на животных в 1928-1929 годах.

Первую в мире успешную операцию протезирования аортального клапана шариковым протезом сделал D. Harken в 1960 г. В 1961 году A. Starr и М. Edwards сообщили о первой успешной замене митрального клапана шаровым протезом собственной конструкции, который широко применялся в последующие годы кардиохирургами для замены клапанов сердца [176].

В нашей стране первые успешные операции протезирования клапанов были выполнены Н.М. Амосовым, С. А. Колесниковым Г. М. Соловьевым и Г. И. Цукерманом на протяжении 1962-1964 годов. В настоящее время в мире выполняются тысячи операций на клапанах сердца с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

Впервые в мире операцию маммарокоронарного шунтирования провел В.И. Колесов в 1964 г. А в 1967г. Р. Фавалоро выполнил первое в мире аутовенозное аортокоронарное шунтирование. С тех пор операция АКШ

стала самой популярной операцией в мире и в настоящее время выполняется во многих клиниках мира с превосходными результатами.

В дальнейшем с развитием хирургии клапанов сердца и ИБС было обнаружено, что у довольно большого количества пациентов, особенно старшего возраста, встречается сочетанное поражение, требующее одномоментного лечения. Первая сочетанная операция была выполнена R. Favaloro и F. Loop в 1967г. Ими накоплен первый опыт лечения сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС в количестве 50 больных к 1972 г. с летальностью всего 8% [121]. В нашей стране первую одномоментную операцию выполнил А.Н. Кайдаш в 1976 году.

В настоящее время операции при сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС являются неотъемлемой частью сердечно-сосудистой хирургии и выполняются во всех кардиохирургических клиниках мира.

1.2 Частота встречаемости сочетанной патологии клапанов сердца и

ИБС. Инструментальные методы диагностики данной категории

больных

Одним из первых исследований частоты встречаемости ИБС при поражении клапанов сердца была работа J. Linhart et al., которая показала, что 48% больных, подверженных протезированию аортального клапана, имели существенное поражение коронарных артерий, что повлияло на послеоперационную летальность. По данным других авторов эти цифры составляют от 30% до 60% [122, 128, 139, 151]. Однако некоторые приводят данные о 8,3 % [163].

При аортальном стенозе поражение коронарных сосудов встречается гораздо чаще, чем при других клапанных пороках, и составляет от 34% до 60% [122, 153, 189, 200]. Аортальная недостаточность сопровождается поражением коронарных артерий в 12-16 % [31, 32, 95,149].

Митральным порокам не так часто, как аортальным, сопутствует стенотическое поражение коронарных артерий: от 2,7% до 12,8% случаев [28, 36].

При многоклапанных пороках частота сочетанного поражения составляет до 40% [26, 122].

Возраст пациентов играет существенную роль в сочетанном поражении клапанов сердца и коронарных артерий. Так у пациентов в возрасте 60-70 лет частота встречаемости аортального стеноза с поражением коронарных артерий приближается к 30-50%, у пациентов старше 70 лет к 50% и, наконец, у больных старше 80 лет к 65% [25, 91, 122].

Таким образом, анализируя всё вышесказанное, можно прийти к выводу, что наиболее часто поражение коронарных артерий встречается у больных с поражением аортального клапана, а именно, с аортальным стенозом, а также у больных с многоклапанными пороками. С возрастом встречаемость сочетанной патологии значительно увеличивается, что неудивительно, учитывая естественное течение атеросклеротического процесса.

Переходя к вопросам диагностики сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС нужно отметить, что в настоящее время существует множество инструментальных методов для выявления данного заболевания.

Роль электрокардиографии (ЭКГ) в покое невелика: у 60% больных с

болью в груди никаких изменений на ЭКГ нет [34]. Основными находками на

ЭКГ являются гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), увеличение правого и

левого предсердий, различные нарушения ритма. Эти признаки связаны с

поражением клапанов сердца. ЭКГ-проба с физической нагрузкой не

подходит для выявления ИБС у бессимптомных больных. Чувствительность

и специфичность пробы невысоки, так что диагностическую ценность она

приобретает только при правильном подборе больных [187]. Сложность

оценки велоэргометрической пробы (ВЭП) у больных с приобретенными

пороками сердца (ППС) для диагностики сопутствующей ишемической

болезни сердца обусловлена значительным процентом ложноположительных

13

результатов. Они связаны с клапанной патологией, гипертрофией миокарда левого желудочка, приемом препаратов дигиталиса. М.С. Панова с соавт. обследовали 72 пациента мужского пола. В группе больных с сопутствующей ИБС положительная проба была получена у 78% больных, сомнительная - у 16% ложноположительная - у 6%. У больных с ППС без ИБС в 15% случаев проба была отрицательная, в 28% - сомнительная, в 27% ложноположительная. Они рекомендуют ВЭП для обследования больных ППС в сочетании с ИБС [13].

ЭхоКГ (эхокардиография) позволяет выявить нарушение локальной сократимости ЛЖ, что обычно указывает на поражение коронарных артерий. К тому же это основной метод для выявления характера и тяжести поражения клапанов сердца. Стресс-ЭхоКГ используется для локализации ишемии. Специфичность и чувствительность этого метода варьируют от 85% до 95% и от 70% до 90% соответственно. ЧПЭхоКГ (чреспищеводная эхокардиография) позволяет четко увидеть строение клапанов, произвести прямые планиметрические измерения [34, 187].

Метод радионуклидной. диагностики позволяет оценить с высокой чувствительностью (90%) и специфичностью (89%) значимость поражения эпикардиального отдела коронарного русла [12], а чувствительность и специфичность стресс-тестов составляет 68% и 77% соответственно [66]. И.П. Асланиди с соавт. исследовали 26 больных с различными видами клапанных пороков сердца. Очаговые изменения миокарда у пациентов с множественным поражением коронарного русла хорошо коррелировали с данными коронарографии и результатами велоэргометрической пробы. Метод позволяет распознать снижение коронарного резерва в бассейне поврежденного сосуда. Очаговые изменения у больных без поражения коронарных артерий, но с приступами стенокардии, также полностью совпадали с ЭКГ - признаками ишемии соответствующих отделов миокарда. В этих случаях речь идет о выявлении относительной коронарной

недостаточности на фоне гипертрофированного миокарда [4].

14

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) даёт возможность увидеть строение коронарных артерий, а магнитно-резонансная томография (МРТ) с гадолинием выявить нарушение локальной сократимости ЛЖ. Однако у этого метода существуют серьёзные недостатки, такие как дороговизна, а так же невозможность проведения больным с электрокардиостимуляторами (ЭКС) и имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами (ИКД), которых становится все больше [76, 187].

Коронарная ангиография - эталонный метод выявления поражения

коронарного русла, и ни один из вышеперечисленных методов не может её

заменить. Долгое время шли дискуссии, каким больным с клапанными

пороками показана коронарография при отсутствии у них жалоб на

ангинозные боли. Одни авторы придерживались мнения о проведении

ангиокоронарографии (АКТ) у пациентов после 55 лет [83], другие - 50 лет

[90] вне зависимости от пола, третьи выполняли АКГ всем больным старше

40 лет [17 21, 22, 43]. Высказывались мнения о том, что коронарографию

(КГ) нужно выполнять всем больным с аортальным пороком [120]. У

больных с аортальным стенозом имеются следующие показания к

проведению коронарографии. АСС (американский колледж кардиологов) и

АНА (американская ассоциация сердца) рекомендуют проводить

коронарографию мужчинам старше 35 лет, а также женщинам старше 35 лет,

находящихся в пременопаузе и имеющих факторы риска развития ИБС, и

всем женщинам в менопаузе. Другая группа авторов предлагает проводить

коронарографию больным с аортальным стенозом при возрасте старше 40

лет, при наличии стенокардии покоя, острого инфаркта миокарда в анамнезе,

факторов риска развития ИБС, с тяжелыми клиническими проявлениями

заболевания, не соответствующими умеренному поражению аортального

клапана. В настоящее время считается, что всем мужчинам старше 40 лет и

женщинам старше 45 лет с патологией клапанов сердца, не предъявляющим

жалоб на стенокардию, показано проведение коронарографии для

исключения повреждения венечных сосудов сердца [73, 116, 120]. Так же на

15

эти критерии повлиял тот факт, что атеросклероз с каждым годом молодеет. Однако даже у АКТ есть свои недостатки. Коронарография в целом недооценивает степень атеросклеротического поражения коронарного русла артерий, возможно, из-за перестройки сосудов или их протяженного поражения. Кроме того, коронарная ангиография не позволяет оценить резерв коронарного кровотока и показывает только ту часть бляшки, которая обращена в просвет сосуда.

Интракоронарное УЗИ (ультразвуковое исследование) позволяет получить поперечные срезы коронарной артерии. При этом можно рассчитать площадь бляшки, калибр артерии и степень стеноза, исследовать участки затемнения неясного происхождения на коронарной ангиограмме, причинами которого могут быть обызвествление, тромбоз, тяжелый эксцентричный стеноз или отслойка интимы. Этот метод позволяет рассмотреть сомнительные стенозы и их распространенность, определить содержание в бляшке кальция, а также позволяет видеть рост бляшки не только в просвет сосуда, но и за его пределы, что позволяет судить о ее стабильности. Однако интракоронарное УЗИ пока не получило широкого применения [187].

Электронно-лучевая компьютерная томография (КТ) позволяет получить поперечные снимки сердца, что даёт возможность количественно оценить обызвествление мелких коронарных артерий. Позволяет выявить значимые стенозы венечных артерий (более 50% диаметра) с чувствительностью 90% и специфичностью 54%.

Позитронно-эмиссионная томография оценивает метаболизм миокарда, выявляет участки ишемии и позволяет отличить уснувший миокард от погибшего [72, 187].

1.3 Показания и хирургическая тактика оперативных вмешательств при сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС

Что касается вопроса показаний к одномоментной коррекции сочетанной патологии, то здесь большинство авторов считает, что стеноз коронарной артерии 2 степени и более, служит показанием для одномоментной коррекции [15, 22, 23, 28, 43, 70, 112, 148]. В тоже время показания к вмешательству на клапанах сердца в настоящее время определены, однако, остается ряд спорных вопросов.

В последнее время развивается дискуссия по поводу умеренных аортальных стенозов (АС) и ИБС.

F. Dagenais et al. провели исследование на 263 больных старше 70 лет с

Л

умеренным аортальным стенозом (площадь отверстия от 1 до 1,6 см ). 167 пациентам они выполнили только АКШ, а 96 больным АКШ и протезирование аортального клапана. Послеоперационная летальность составила 6% в первой группе и 4,2% во второй. Пятилетняя выживаемость составила 64,2% у первой категории больных и 62,3% у второй. Свобода от реоперации на АК у первой группы составила 97,8%. Они рекомендуют пациентам с большим количеством сопутствующих заболеваний, таких как ХПН (хроническая почечная недостаточность) или ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), выполнять только АКШ, а пациентам с минимальным наличием сопутствующей патологии АКШ и протезирование аортального клапана (ПАК) [61,77, 79, 81].

Basar Sareyupoglu et al. предлагают выполнять одномоментную замену клапана у больных с низким операционным риском и ожидаемой продолжительностью жизни более 5 лет [167].

В. Phillips et al. в течении 10 лет прооперировали по поводу аортального стеноза более 100 пациентов, которым ранее выполнялась только АКШ, при наличие у них умеренного АС (средний градиент менее 25 мм.рт.ст.). Средний срок между операциями составил 9 лет, а послеоперационная

летальность со временем снизилась до уровня летальности первичного коронарного шунтирования [68, 156].

Однако J. Hochrein et al. считают, что все пациенты с умеренным АС и ИБС должны рассматриваться как кандидаты на одномоментную операцию, так как риск реоперации после изолированного АКШ в течение 6 лет составил 24,3% [101].

H. Brunvand et al. провели исследование среди пациентов старше 80 лет (94 наблюдения) и пришли к выводу, что одномоментная операция протезирования АК и АКШ не увеличивает послеоперационную летальность по сравнению с изолированной реваскуляризацией миокарда [51].

Резюмируя можно сказать, что пока нет однозначного мнения на счет показаний к одномоментной операции при наличии умеренного порока АК и ИБС.

Большое количество споров в настоящее время вызывает лечение ишемической митральной регургитации. В настоящее время существуют два подхода к лечению ишемической митральной регургитации: медикаментозное лечение регургитации небольших градаций и хирургическая реконструкция клапанного аппарата при выраженной регургитации. В последнее время появляется много работ, в которых указывается возможность регрессии митральной регургитации после изолированного коронарного шунтирования [74, 94,111,155].

С.Г. Суханов с соавт. исследовали 104 больных ИБС с ишемической митральной недостаточностью 1-2 степени, подвергшихся изолированному АКШ, и пришли к следующим выводам:

1. Изолированное коронарное шунтирование приводит к уменьшению степени митральной регургитации в отдаленном периоде наблюдения у 38.7% пациентов при исходной 1 степени и у 41.7% при исходной 2 степени. Однако усугубление митральной регургитации происходит у 18.8% больных с исходной 1 степенью и у 25% пациентов с исходной 2 степенью спустя 2.66

года после коронарного шунтирования.

2. Риск увеличения исходной степени ишемической митральной регургитации повышается при исходном значении конечного систолического объема (КСО) ЛЖ 92 мл, конечного диастолического объема (КДО) более 166 мл, диаметра фиброзного кольца митрального клапана более 30 мм.

3. Уменьшение степени ишемической митральной регургитации после реваскуляризации миокарда сопряжено с достоверным уменьшением размеров левого предсердия (ЛП), уменьшением индекса нарушенной локальной сократимости и, как следствие, увеличением контрактильной функции ЛЖ, проявляющейся в уменьшении КСО и конечного систолического размера (КСР) ЛЖ, а также повышении фракции выброса [19].

Еще более обнадеживающие результаты получили Н.С. Бусленко с соавт., которые обследовали 62 мужчин с ишемической митральной регургитацией с сохраненным клапанным аппаратом: после АКШ митральная регургитация полностью исчезла у 51 из 62 больных, а у оставшихся 11 она осталась в пределах 1 степени. Причем у 7 из них не удалось выполнить адекватную реваскуляризацию из-за отсутствия технических возможностей [6].

J. Warouxet et al. пришли к выводу, что выживаемость пациентов с умеренной и тяжелой ишемической митральной регургитацией, перенесших только АКШ, зависит от сократительных резервов миокарда ЛЖ. Добавление к АКШ реконструкции клапана не улучшает выживаемость, а в случае с низкими резервами сократительной способности миокарда приводит к увеличению ранней послеоперационной летальности [65, 195].

М. Donato et al. сравнили две однородные группы пациентов по 30

человек с умеренной митральной регургитацией. Одной группе выполняли

изолированное АКШ, а другой АКШ и пластику МК. Срок наблюдения

составил 36 месяцев. Были получены следующие результаты: пациенты

второй группы находились в более низком функциональном классе (ФК) по

NYHA (нью-йоркская ассоциация сердца), имели меньше признаков и

19

симптомов сердечной недостаточности, а также у них были значительно лучше эхокардиографические показатели, такие как фракция выброса (ФВ), К ДО и давление в легочной артерии (JIA) [67].

Т. Timeket et al. провели эксперимент на овцах. Они имплантировали по 5 рентгенконтрастных маркера по краю каждой створки МК и 8 по основанию фиброзного кольца МК. Затем искусственно был вызван инфаркт миокарда в бассейне огибающей артерии. После проведенных наблюдений авторы пришли к выводу, что умеренная митральная недостаточность была связана со значительным изменением геометрии створок и фиброзного кольца МК. Но к прогрессированию митральной недостаточности приводит даже небольшое снижение систолической функции ЛЖ. Эти данные позволили предположить, что хирургическая коррекция порока и оптимизация функции ЛЖ являются важными составляющими для лечения умеренной митральной регургитации, так как даже небольшое ухудшение гемодинамики и изменение клапанной геометрии благоприятствуют значительному прогрессированию ишемической митральной недостаточности [164].

С ними согласно большое количество авторов [64, 69, 75, 86, 128, 168, 180, 195].

Перейдем к вопросу выбора кондуита для реваскуляризации миокарда.

В настоящее время «золотым стандартом» считается использование

ЛВГА (левая внутренняя грудная артерия) для шунтирования передней

межжелудочковой артерии (ПМЖВ). Преимущество ЛВГА заключается в

следующем: 1) при наложении МКА (маммарокоронарный анастомоз)

сшиваются однородные ткани (стенки двух артерий); 2) кровоток из ЛВГА

имеет высокую линейную скорость и низкую турбулентность: 3) диаметры

ЛВГА и коронарных артерий, как правило, соответствуют; 4) ЛВГА имеет

большую анатомическую стабильность и близкое расположение к сердцу; 5)

стенка ЛВГА секретирует в большом количестве простациклин, являющийся

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Зыбин, Дмитрий Игоревич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Алекян Б. Г., Никитина Т. Г., Скопин И. И. и соавт. Эндоваскулярная хирургия при лечении больных ишемической болезнью сердца в сочетании с приобретенными пороками сердца. // Материалы Третьей ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 1999. с. 76. Алекян Б.Г., Скопин И.И., Никитина Т.Г. и соавт. Коронарная ангиопластика в этапном лечении больных приобретенными пороками сердца в сочетании с ИБС. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. №2, с.72-75.

Алиев Ш. М. Хирургическое лечение пороков митрального клапана в сочетании с ишемической болезнью сердца. // Дисс. канд. мед.наук. - М., 2003.

Асланиди И.П., Совцова С.А., Бабенко С.И. Оценка перфузии миокарда у больных с приобретенными пороками сердца с сочетанным поражением коронарных артерий по данным сцинтиграфии миокарда с ТЬ - 201. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.— 1996.-№1 .с. 34.

Бокерия Л.А., Газал Белал. Непосредственные результаты и факторы риска ранней смертности при операциях протезирования аортального клапана и реваскуляризации миокарда.// Грудная и сердечно - сосудистая хирургия, 2008.№ 6, с. 41-46.

Бусленко Н. С., Власов Г. П., Уйманова М. Ю. с соавт. Влияние операции прямой реваскуляризации миокарда на ишемическую митральную регургитацию левого желудочка. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.— 1996.-№ 6.-С. 269-270.

Камбаров С.Ю. Хирургическое лечение пороков сердца в сочетании с ИБС. // Дисс. докт. мед.наук. - М., 2004.

Камбаров С.Ю., Грошева Т.В. Факторы риска хирургического лечения

больных с сочетанными поражениями клапанов сердца и ИБС. //Тез.докл.

и сообщ. II ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с

91

Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 1998. с. 123.

9. Куц Э.В. Диагностика ишемической болезни сердца у больных аортальным стенозом. // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия 2002. №2, с.52-56.

10. Никитина Т.Г., Панова М.С., Харитонова Н.И. и соавт. Влияние длительно существующего аортального стеноза и сопутствующей ИБС на сократительную функцию миокарда до и после операции.// Материалы III ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 1999.- с. 103.

11. Олофинская И.Е. Результаты хирургического лечения приобретенных пороков сердца у больных пожилого возраста; факторы риска, прогноз. // Дисс. докт. мед.наук. - М., 2010.

12. Остроумов E.H., Андреев Д. А. Радионуклидная диагностика в кардиологии. // Лекции по кардиологии. Том 1 2001:108-117.

13. Панова М.С., Мещерина Н.В.. Велоэргометрическая проба у больных приобретенными пороками сердца и сопутствующей ишемической болезнью сердца. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.— 1996.-№1 .-С. 69-71.

14. Практическая кардиоанестезиология. Третье издание. // Ф.А. Хенсли-мл., Д.Е. Мартин, Г.П. Грэвли. - 2008г. МИА.

15. Семеновский М. Л., Соколов В. В., Честухин В. В. и соавт. Новый подход к хирургии сочетанной клапанной и коронарной болезни сердца. // Материалы Третьей ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. -1999.-с. 27.

16. Семеновский М.Л., Вавилов П.А., Анискевич Г.В. и соавт. Различные схемы гибридного метода лечения сочетанной патологии (ИБС и пороков сердца) у больных старшей возрастной группы. // Материалы XIV ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2010. - с. 17

17. Семеновский M.JL, Мередов Б.М., Честухин В.В. с соавт. Одномоментные операции при сочетанной патологии сердца. // Здравоохранение Туркменистана - 1989г.-№7-С.41-43

18. Скопин И.И., Камбаров С.Ю., Никитина Т.Г.и соавт. Особенности хирургического лечения больных аортальными пороками сердца в сочетании с ИБС.// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания», 2002.№ 5, том 3, с. 84.

19. Суханов С.Г., Рямзина И.Н., Тимофеева Т.Г. Ишемическая митральная регургитация и реваскуляризация миокарда: существует ли взаимосвязь? \\ Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2006. №4. с. 18-22

20. Цукерман Г.И., Алекян Б.Г., Скопин И.И. и соавт. Баллонная коронарная ангиопластика в этапном лечении больных приобретенными пороками сердца в сочетании с ишемической болезнью сердца. // Материалы III ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 1999. с. 69.

21. Цукерман Г.И., Казаков Э.Н., Воронцов С.И. с соавт. Диагностика и хирургическое лечение сочетанных поражений коронарных артерий и клапанов сердца. // Вестник АМН СССР-1986г.- №2-С.54-59.

22. Цукерман Г.И., Казаков Э.Н., Малашенков А.И. с соавт. Принципы отбора и непосредственные результаты хирургического лечения больных с сочетанными поражениями клапанов и венечных артерий сердца. //Грудн. Хирургия-1983г.- №6-С.93-97.

23. Цукерман Г.И., Скопин И.И., Никитина Т.Г. и соавт. Отдаленные результаты хирургического лечения пороков клапанов сердца в сочетании с ишемической болезнью сердца. //Анналы хирургии. 1999, № 6, С.-45-49.

24. АСС/АНА Guideline for Percutaneous Coronary Intervention (Revision of the 1993 PTCA Guidelines). // J. Amer. Coll. Cardiol. - 2001. - V. 37. - P.22-39.

25. Akins C.W., Daggett W.M., Vlahakes G.J. et al. Cardiac operations in patients 80 years old and older.// Ann. Thorac. Surg., 1997, vol. 64, p. 606-614.

26. Akins CW, Buckley MJ, Daggett WM et al. Myocardial revascularization with combined aortic and mitral valve replacements. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1985 Aug;90(2):272-7.

27. Akins CW, Daggett WM, Vlahakes GJ et al. Cardiac operations in patients 80 years old and older. // Ann Thorac Surg. 1997 Sep;64(3):606-14; discussion 614-5.

28. Aklog L., Filsoufi F., Flores K.Q. et al. Does Coronary Artery Bypass Grafting Alone Correct Moderate Ischemic Mitral Regurgitation? // Circulation, 2001; 104(90001): 68 - 75.

29. Albert A., Z. C. Jivari, M. Mauser et al. Cardiac surgery in the elderly: perioperative care and operative strategies // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2008. -Vol. 133, № 46. -P. 2393-2402.

30. Alexander K. P., K. J. Anstrom, L. H. Muhlbaier et al. Outcomes of cardiac surgery in patients > 80 years: results from the National Cardiovascular Network // JACC. -2000. - Vol. 35, № 3. - P. 731-738.

31. Alsoufi B, Karamlou T, Slater M et al. Results of concomitant aortic valve replacement and coronary artery bypass grafting in the VA population. // J Heart Valve Dis. 2006 Jan;15(l):12-8; discussion 18-9.

32. Alsoufi B., Karamlou T., Slater M. et al. Results of concomitant aortic valve replacement and coronary artery bypass grafting in the VA population.// J. Heart Valve Dis. 2006;15:12-18.

33. Angelini G.D., Wilde P., Salerno T.A. et al. Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularization.// Lancet 1996; 347: 757-758.

34. Armstrong PW. Stable ischemic syndromes. // Textbook or cardiovascular medicine. 2002:319-349.

35. Asacione R., K. Rees, K. Santo et al. Coronary artery bypass grafting in patients over 70 years old: the influence of age and surgical technique on early

and mid-term clinical outcomes. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2002. - Vol. 22, № l.-P. 124-128.

36. Ashraf S.S., Shaukat N., Odom N. et al: Early and late results following combined coronary bypass surgery and mitral valve replacement.// Eur. J. Cardiothorac. Surg.,1994; 8: 57-62.

37. Asimakopoulos G, Taylor KM: Octogenarians and cardiac surgery. //Ann. Thorac. Surg., January 1,2000; 69(1): 317 - 318.

38. Asimakopoulos G., Maria-Benedicta Edwards, Kenneth M. Taylor. Aortic Valve Replacement in Patients 80 Years of Age and 01der(Survival and Cause of Death Based on 1100 Cases: Collective Results From the UK Heart Valve Registry).// Circulation. 1997;96:3403-3408

39. Avery G.J., Ley S.J., Hill J.D et al. Cardiac surgery in the octogenarian: evaluation of risk, cost, and outcome. //Ann. Thorac. Surg., 2001; 71(2): 591 -596.

40. Barlow J.B., Jankelow D., Carabello B.A. et al. Prospective Study of Asymptomatic Aortic Stenosis.//Circulation, 1998; 97(16): 1651 - 1653.

41. Baskett R., K. Buth, W. Ghali et al. Outcomes in octogenarians undergoing coronary artery bypass grafting. // CMAJ. - 2005. - Vol. 172, №9.-P. 11831186.

42. Bicer M., Ezdemir B.,Iscimen R. et al. Postoperative results of off-pump coronary by-pass grafting in elderly patients: a single center experience. // The Open Cardiovasc. Med. J. - 2009. - Vol. 3. - P. 15-20.

43. Birol Yamak, A. Tulga Ulus, S. Fehmi Katircioglu et al. Surgery for Combined Rheumatic Valve and Coronary Artery Disease. // Asian Cardiovasc.Thorac. Ann., 1999;7:33-36.

44. Boiling S.F., Deeb G.M., Bach D.S. Mitral valve reconstruction in elderly ischemic patients.// Chest, 1996, vol. 109, p. 35-40.

45. Boucher J.M., Dupras A., Jutras N. et al. Long-term survival and functional status in the elderly after cardiac surgery// Can. J. Cardiol., 1997, vol. 13, p. 646-652.

46. Bouma B.J., van Den Brink R.B., van Der Meulen J.H. et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences. //Heart, 1999, vol. 82, p. 143-148.

47. Brandt M., Harringer W., Morschheuser T. et al. Coronary heart disease and impaired left ventricular function in patients over 80 years of age: is bypass operation justified? // Zeitschrift fur Kardiologie, 1996;85(1):6-11.

48. Braunwald E. The stunned myocardium: newer insights into mechanisms and clinical applications.//J. Thorac. Cardiovasc.Surg.,1990; 100: 310-311.

49. Brinster D.R., Byrne M., Rogers C.D. et al. Effectiveness of same day percutaneous coronary intervention followed by minimally invasive aortic valve replacement for aortic stenosis and moderate coronary disease ("hybrid approach"). //Am. J. Cardiol., 2006;98:1501-1503.

50. Brown James M., Sean M. O'Brien, Changfu Wu. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: Changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2009;137:82-90.

51. Brunvand H, Offstad J, Nitter-Hauge S, Svennevig JL. Coronary artery bypass grafting combined with aortic valve replacement in healthy octogenarians does not increase postoperative risk. // Scand Cardiovasc J. 2002 Sep;36(5):297-301.

52. Byrne J. G., Leacche M., Unie D. et al. Staged initial percutaneous coronary intervention followed by valve surgery ("hybrid approach") for patients with complex coronary and valve disease. //J Am Coll Cardiol 2005;45:14-18.

53. Byrne J.G., Leacche M., Vaughan D.E. Hybrid cardiovascular procedures.// J. Am. Coll. Cardiol., 2008;1:459-468.

54. Carabello B.A., Crawford F.A. Valvular Heart Disease.N.// Engl. J. Med., 1997; 337(1): 32-41.

55. Chen X., D. Xie. Radial artery as conduit is safe and effective in coronary bypass surgery in the elderly. Single central results from 326 patients. // Cire. J. -2009. - Vol. 73. - P. 1049-1054.

56. Christenson J.T., Schmuziger M., Simonet F. Effective surgical management of highrisk coronary patients using preoperative intra-aortic balloon counterpulsation therapy // Cardiovasc. Surg. - 2001. - Vol. 9. - № 4. - P. 383390.

57. Christenson Jan T., Marc Cohen, James J. Ferguson Trends in intraaortic balloon counterpulsation complications and outcomes in cardiac surgery. // Ann Thorac Surg 2002;74:1086-1090

58. Cohen M. et all. Intra-aortic balloon counterpulsation in US and non-US centres: results of the Benchmark Registry // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24. -№ 19.-P. 1763-1770.

59. Comparison of One-stop Hybrid Revascularization Versus Off-pump Coronary Artery Bypass for the Treatment of Multi-vessel Disease. // Clinical Trials.gov. A service of U.S. National Institutes of Healht 2009.

60. Craver J. M., Puskas J. D., Weintraub W.W. et al. 601 octogenarians undergoing cardiac surgery: outcome and comparison with younger age groups. //Ann. Thorac. Surg., 1999, vol. 67, p. 1104-1110.

61. Dagenais F, Mathieu P, Doyle D et al. Moderate aortic stenosis in coronary artery bypass grafting patients more than 70 years of age: to replace or not to replace? // Ann Thorac Surg. 2010 Nov;90(5): 1495-9; discussion 1499-500.

62. Dairymple-Hay M. J. R., A. Alzetani, S. Aboel-Nazar et al. Cardiac surgery in the elderly. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1999. - Vol. 15. - P. 61-66.

63. David M. Shahian, Sean M. O'Brien, Giovanni Filardo et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 Cardiac Surgery Risk Models: Part 3—Valve Plus Coronary Artery Bypass Grafting Surgery .//Ann. Thorac.Surg. 2009;88:43-62

64. David R.Tomas, C.S. Ritchie. Preoperative assessment of older adults.// J. Amer. Geriatrics Society 1995; 43 (7): 811-821.

65. Davis E.A., Gardner T.J., Gillinov A.M. et al. Valvular disease in the elderly: influence on surgical results. //Ann. Thorac.Surg., 1993; 55: 333-338.

66. Detrano R, Janosi A, Steinbrunn W et al. International application of a new probability algorithm for the diagnosis of coronary artery disease. // Am J Cardiol. 1989 Aug 1;64(5):304-10.

67. Di Donato M, Frigiola A, Menicanti L et al. Moderate ischemic mitral regurgitation and coronary artery bypass surgery: effect of mitral repair on clinical outcome. // J Heart Valve Dis. 2003 May;12(3):272-9.

68. Du X, Soon JL. Mild to moderate aortic stenosis and coronary bypass surgery. //J Cardiol. 2011 Jan;57(l):31-5. Epub 2010 Sep 16.

69. Duarte I.G., Yannan Shen, MacDonald M.J et al.Treatment of moderate mitral regurgitation and coronary disease by coronary bypass alone: late results.// Ann. Thorac.Surg., 1999;68:426-430.

70. Edmunds L.H. CARDIAC SURGERY IN THE ADULT, Part IY - Valvular Heart Disease; Chapter 37 - Valvular and Ischemic Heart Disease. //New York, NY. 1997.

71. Edward Litton and Anthony Delaney. Preoperative intra-aortic balloon pump in high-risk coronary bypass grafting. // Asian Cardiovasc Thorac Ann 2012;20:146-152

72. Edward L. Hannan, Chuntao Wu, Edward V. Bennett. H. et al. Risk Index for Predicting In-Hospital Mortality for cardiac Valve Surgery //Ann Thorac Surg 2007;83:921-929.

73. Engoren M.Cost, C. Arslanian-Engoren, D. Steckel et al. Outcome and functional status in octogenarians and septugenarians after cardiac surgery // Chest. - 2002. -Vol. 122, № 4. - P. 1309-1315.

74. Enriquez-Sarano M., Klodas E., Garratt K.N et al. Secular trends in coronary atherosclerosis—analysis in patients with valvular regurgitation.// N. Engl. J. Med., 1996; 335:316-322.

75. Fattouch K, Sampognaro R, Speziale G et al. Impact of moderate ischemic mitral regurgitation after isolated coronary artery bypass grafting. // Ann Thorac Surg. 2010 0ct;90(4): 1187-94.

76. Ferguson T. B. Jr., L. P. Coombs, E.D.Peterson. Internal thoracic artery grafting in the elderly patient undergoing coronary artery bypass grafting: room for process improvement? //J.Thorac. Cardiovasc.Surg.-2002.-Vol. 123, № 5.-P. 869-880.

77. Filsoufi F, Aklog L, Adams DH et al. Management of mild to moderate aortic stenosis at the time of coronary artery bypass grafting. // J Heart Valve Dis. 2002 Jan;ll Suppl l:S45-9. Review.

78. Filsoufi F, Aklog L, Byrne JG et al. Current results of combined coronary artery bypass grafting and mitral annuloplasty in patients with moderate ischemic mitral regurgitation. // J Heart Valve Dis. 2004 Sep;13(5):747-53.

79. Fiore A.C., Swartz M.T., Naunheim K.S. et al. Management of Asymptomatic Mild Aortic Stenosis During Coronary Artery Operations.// Ann. Thorac. Surg., 1996;61:1693-1697.

80. Flament W.J., Herijgers P., Szecsi J. et al. Determinants of Early and Late Results of Combined Valve Operations and Coronary Artery Bypass Grafting.//Ann. Thorac.Surg., 1996;61:621-628.

81. Florath I., Rosendahl U.P., Mortasawi A. et al. Current determinants of operative mortality in 1400 patients requiring aortic valve replacement.// Ann. Thorac. Surg., 2003. 76: 75-83.

82. Frangogiannis N.G. The pathological basis of myocardial hibernation. // Histol Histopathol (2003) 18: 647-655

83. Freeman W.K., Schaff H.V., O'Brien P.C. et al. Cardiac surgery in the octogenarian: perioperative outcome and clinical follow-up.// J. Am. Coll.Cardiol., 1991;18:22-29.

84. Friedrich G.J., Bonatti J. Hybrid coronary artery revascularization—review and update 2007.// Heart Surg. Forum, 2007; 10: 292-296.

85. Fukuda S., Shigemitsu S., Yamashita Y. et al. The risk factors of emergency coronary artery bypass grafting in the elderly.// Kyobu-Geka, 1999, vol. 52, suppl. 8, 679-682.

86. Fukushima S, Kobayashi J, Bando K et al. Late outcomes after isolated coronary artery bypass grafting for ischemic mitral regurgitation. // Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2005 Jul;53(7):354-60.

87. Galloway C., S.B.Colvin, E.A. Grossi et al. Ten-year experience with aortic valve replacement in 482 patients 70 years of age or older: operative risk and long-term results. // The Annals of Thoracic Surgery 1990, Vol. 49, 84-91.

88. Gatti G., Cardu G., Lusa A.M. et al. Predictors of postoperative complications in high-risk octogenarians undergoing cardiac operations.// Ann. Thorac. Surg., 2002; 74(3): 671 - 677.

89. Gehlot A., Mullany C.J., Ilstrup D. et al. Aortic valve replasement in patients aged eighty years and older: erly and long-term results. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1996, vol. Ill, p. 1026-1036.

90. Gersh B.J., Kronmal R.A., Frye R.L. et al. Coronary arteriography and coronary artery bypass surgery: morbidity and mortality in patients ages 65 years or older. A report from the Coronary Artery Surgery Study.// Circulation.-1983-Vol.67-P .483-91.

91. Gilbert T, Orr W, Banning AP. Surgery for aortic stenosis in severely symptomatic patients older than 80 years: experience in a single UK centre.// Heart. 1999 Aug;82(2):138-42.

92. Goodney Philip P., Gerald T. O'Connor, David E. Wennberg et al. Do hospitals with low mortality rates in coronary artery bypass also perform well in valve replacement?// Ann. Thorac. Surg., 2003;76:1131-1137.

93. Gunay R., Sensoz Y., Kayacioglu Y. et al. Is the aortic valve pathology type different for early and late mortality in concomitant aortic valve replacement and coronary artery bypass surgery? // Interact CardioVasc. Thorac.Surg., 2009;9:630-634.

94. Guo-Wei He, Gary L. Grunkemeier, Albert Starr. Aortic Valve Replacement in Elderly Patients: Influence of Concomitant Coronary Grafting on Late Survival. //Ann. Thorac.Surg., 1996;61:1746-1751.

95. Hancock EW. Aortic stenosis, angina pectoris, and coronary artery disease. // Am Heart J. 1977 Mar;93(3):382-93.

96. Hannan E.L., Wu C., Bennett E.V. et al. Risk index for predicting in-hospital mortality for cardiac valve surgery.// Ann. Thorac.Surg., 2007;83: 921-929.

97. Haraphongse M., Ayudhya R.K., Hfennel R.G. et al. Long term follow-up after isolated aortic valve replacement.// Canad. J. Cardilol., 1990. Vol.6, N.6. - P. 236-240.

98. Hayward PA, Buxton BF. Contemporary coronary graft patency: 5-year observational data from a randomized trial of conduits.// Ann. Thorac.Surg., 2007;84:795-799.

99. J. Herlitz , G. Brandrup-Wognsen, K. Caidahl et al. Mortality and morbidity among patients who undergo combined valve and coronary artery bypass surgery

early and late results. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery 12 (1997) 836-846.

100. Hirose.H., A. Amano, A. Takahashi. Coronary artery bypass grafting for octogenarians: experience in a private hospital and review of the literature.// Ann. Thorac. Surg., - 2001. - Vol. 7, № 5. - P. 282-291.

101. Hochrein J, Lucke JC, Harrison JK et al. Mortality and need for reoperation in patients with mild-to-moderate asymptomatic aortic valve disease undergoing coronary artery bypass graft alone. // Am Heart J. 1999 Oct;138(4 Pt l):791-7.

102. Hoff S. J., S. K. Ball, W. H. Coltharp et al. Coronary artery bypass in the patients 80 years and over: is off-pump the operation of choice? // Ann. Thorac. Surg. - 2002. -Vol. 74.-P. 1340-1343.

103. lung B. VALVE DISEASE: Interface between valve disease and ischaemic heart disease. // Heart, 2000; 84(3): 347 - 352.

104. lung B., Drissi M., Michel P.L.et al. Prognosis of valve replacement for aortic stenosis with or without coexisting coronary heart disease.// J. Heart Valve Disease 1993; 2; 430-439.

105. Ivanov J., Weisel T., E. David et al. Fifteen year trends in risk severity, and operative mortality in elderly patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. // Circulation. - 1998. - Vol. 97, № 7. - P. 673-680.

106. Jack J. Curtis, Joseph T. Walls, Theresa M. Boley et al. Coronary revascularization in the elderly: Determinants of operative mortality. // Ann Thorac Surg 1994;58:1069-1072.

107. Jamieson W.R., Fred H. Edwards, Marc Schwartz et al. Risk stratification for cardiac valve replacement. National Cardiac Surgery Database.// Ann. Thorac.Surg., 1999;67:943-951.

108. Jensen H, Jensen MO, Smerup MH et al. Ischemic Mitral Regurgitation? // The Journal of Heart Valve Disease 2010;19:420-426.

109. Jonesa J. Mark, Deidre Lovella, Gordon W. Cranb et al. Impact of coronary artery bypass grafting on survival after aortic valve replacement InteractiveCardioVascular and Thoracic Surgery 5 (2006) 327-330

110. Kasimir M.T., Bialy J., Moidl R. et al. EuroSCORE predicts mid-term outcome after combined valve and coronary bypass surgery.// J. Heart. Valve Dis., 2004;13:439-443.

111. Katz N.M., Gary A. Chase. Risks of Cardiac Operations for Elderly Patients: Reduction of the Age Factor.//Ann. Thorac.Surg., 1997;63:1309-1314.

112. Kay PH, Nunley DL, Grunkemeier GL et al. Late results of combined mitral valve replacement and coronary bypass surgery. // J Am Coll Cardiol. 1985 Jan;5(l):29-33.

113. K. B. Seung, D. W. Park, Y. H. Kim et al. Stents versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Left Main Coronary Artery Disease // N. Engl. J. Med. -2008.-Vol. 358.-P. 1-12.

114. Kobayashi K.J., Williams J.A., Nwakanma L. et al. Aortic valve replacement and concomitant coronary artery bypass: assessing the impact of multiple grafts.//Ann. Thorac.Surg., 2007;83:969-978.

115. Kolh P., A. Kerzmann, L. Lahaye, P.Gerard. Cardiac surgery in octogenarians Peri-operative outcome and long-term results// European Heart Journal. (2001) 22, 1235-1243.

116. Kouchoukos N.T., Blackstone E.H., Doty D.B. et al. Kirklin and Barratt-Boyes Cardiac Surgery, 3rd edition, 2003, Churchill Livingstone, Philadelphia, Pennsylvania, 554-656.

117. Langanay T., De Latour B., Ligier K. et al. Surgery for aortic stenosis in octogenarians: influence of coronary disease and other comorbidities on hospital mortality.// J. Heart. Valve Dis., 2004;13:545-552.

118. Larry Z. Bloomstein. Aortic valve replacement in geriatric patients: determinants of in-hospital mortality.// Ann. Thorac.Surg., 2001;71:597-600.

119. Leontyev S., Thomas Walther, Michael A.Borger, Sven Lehmann. Aortic Valve Replacement in Octogenarians: Utility of Risk Stratification With EuroSCORE.// Ann.Thorac.Surg., 2009; 87:1440-1445.

120. Linhart JW, De la Torre A, Ramsey HW et al. The significance of coronary artery disease in aortic valve replacement. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1968 Jun;55(6):811-9.

121. Loop FD, Favaloro RG, Shirey EK et al. Surgery for Combined Valvular and Coronary Heart Disease. // JAMA. 1972 Apr 17;220(3):372-6.

122. Lung B. Valve disease. // Heart 2000;84:347-352

123. Luqman Z., J. Ansari, F. Siddiqui et al. Is urgent coronary artery bypass grafting a safe option in octogenarians? A developing country perspective. // ICVTS. - 2009. -Vol. 9, №3. P. 441-445.

124. Luxereau P, Heulin A, Verdier-Taillefer MH et al. Coronary lesions due to aortic valve disease. II ~ Results and indications of aortocoronary bypass surgery. // Arch Mal Coeur Vaiss. 1979 0ct;72(10):l 114-20.

125. Luxereau P, Vasile N, Lellouche D et al. Coronarography and heart valve diseases. Indications and results. // Arch Mal Coeur Vaiss. 1972 Nov;65(l l):1299-308.

126. Lytle B.W. Impact of coronary artery disease on valvular heart surgery. // Cardiol.Clin.,1991; 9: 301-304.

127. Lytle B.W., Cosgrove DM, Gill CC. et al: Aortic valve replacement combined with myocardial revascularization. Late results and determinants of risk for 471 in-hospital survivors.// J. Thorac.Cardiovasc.Surg.,1988; 95: 402-14.

128. Lytle B.W., Cosgrove DM, Gill CC. et al: Mitral valve replacement combined with myocardial revascularization: early and late results for 300 patients, 1970 to 1983.//Circulationl985; 71: 1179-90.

129. Lytle BW, Cosgrove DM, Loop FD et al. Replacement of aortic valve combined with myocardial revascularization: determinants of early and late risk for 500patients, 1967-1981.//Circulation. 1983 Dec;68(6): 1149-62.

130. Maganti K, Rigolin VH, Sarano ME et al. Valvular heart disease: diagnosis and management. // Mayo Clin Proc. 2010 May;85(5):483-500.

131. Magee M.J., Alexander J.H., Hafley G. et al. Coronary artery bypass graft failure after on-pump and off-pump coronary artery bypass: findings from PREVENT IV// Ann. Thorac.Surg., 2008;85:494-499discussion 499-500.

132. Manuel Carnero-Alcázar, Fernando Reguillo-Lacruz, Ali Alswies, Enrique Villagrán-Medinilla. Short- and mid-term results for aortic valve replacement in octogenarians// Interact. Cardio.Vasc.Thorac.Surg., 2010;10:549-554.

133. Marban E. Myocardial stunning and hibernation: the physiology behind the colloquialisms.//Circulation, 1991; 83: 681-688.

134. Marc R. Katz. Integrated Coronary Revascularization/ Percutaneous Coronary Intervention Plus Robotic Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass.// Circulation. 2006; 114:473 - 476.

135. Matsuura K., J. Kobayashi, O. Tagusari et al. Off-pump coronary artery bypass grafting using only arterial grafts in elderly patients. // Ann. Thorac. Surg. - 2005. -Vol. 80, № l.-P. 144-148.

136. Matthias Kirsch, Laurent Guesnier, Paul Le Besnerais. Cardiac operations in octogenarians: perioperative risk factors for death and impaired

autonomy .//Ann. Thorac.Surg., 1998;66:60-67.

137. Mattina C.J., Green S.J., Tortolani A.J. et al. Frequency of angiographically significant coronary arterial narrowing in mitral stenosis. // Am. J. Cardiol., 1986;57:802-805.

138. Melby S.J., Zierer A., Kaiser S.P., et al. Aortic valve replacement in octogenarians: risk factors for early and late mortality.// Ann.Thorac.Surg., 2007;83:1651-1657.

139. Miller FA Jr. Aortic stenosis: most cases no longer require invasive hemodynamic study. // J Am Coll Cardiol. 1989 Mar l;13(3):551-3.

140. Morris J.J., Schaff H.V., Mullany C.J. et al. Determinants of survival and recovery of left ventricular function after aortic valve replacement.// Ann. Thorac.Surg., 1993; 56: 22-30.

141. Mortasawi A., B. Arnrich, J. Walter et al. Impact of age on the results of coronary artery bypass grafting .// Asian Cardiovasc. Thorac. Ann., - 2004. -Vol. 12, № 4. -P. 324-329.

142. Mu JS, Zhang JQ, Bo P et al. Comparative analysis of the risk factor on the clinical information of myocardial revascularization combined with concomitant valve operations. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006 Sep 15;44(18):1238-40.

143. Murphy S.F., Nickerson N.J., Kouchoukos N.T. Functional outcome in the elderly after coronary artery surgery. // Medsurg. Nurs., 1996, vol. 5, p. 107110.

144. Nagendran Jayan, Colleen Norris, Andrew Maitland et all. Is mitral valve surgery safe in octogenarians?// Eur. J. Cardiothorac.Surg., 2005;28:83-87.

145. Natsuaki M., Itoh T., Tomita S., Naito K. Reversibility of cardiac dysfunction after valve replacement in elderly patients with severe aortic stenosis.// Ann. Thorac. Surg., 1998, vol. 65, p. 1634-1638.

146. Naughton C., R. O. Feneck, J. Roxburg. Early and late predictors of mortality following on-pump coronary artery bypass surgery in the elderly as compared

to a younger population . // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2009. -Vol. 36, №4.-P. 621-627.

147. Normand J, Delaye J, Dalloz C. Indications for coronarography. // Lyon Med. 1971 Mar 20;225(6):499-503.

148. Nunley DL, Grunkemeier GL, Starr A. Aortic valve replacement with coronary bypass grafting. Significant determinants of ten-year survival. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1983 May;85(5):705-ll.

149. Odell JA, Mullany CJ, Schaff HV et al. Aortic valve replacement after previous coronary artery bypass grafting. // Ann Thorac Surg. 1996 Nov;62(5): 1424-30. Review.

150. Okamura Y., Iida H., Mochizuki Y. et al. Coronary bypass surgery in the elderly: characteristics and quality of life.//Kyobu-Geka, 1997, vol. 50, suppl. 8, p. 673-677.

151. Ottervanger JP, Thomas K, Sie TH et al. Prevalence of coronary atherosclerosis in patients with aortic valve replacement. // Netherlands Heart Journal : Monthly Journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation [2002,10(4): 176-180]

152. Ovanesian KH, Khekimian A, Pavlov TS. Coronary radiography in patients with valvular cardiopathies and stenocardia. // Vutr Boles. 1984;23(6):37-40.

153. Passoni F, D'Urbano M, Aiazzi L et al. Aortic valve disease and coronary atherosclerosis. Clinical and coronarographic study. // G Ital Cardiol. 1981;ll(10):1399-404.

154. Peels J.O.J., G.A.J. Jessurun, P.W. Boonstra. Hybrid approach for complex coronary artery and valve disease: a clinical follow-up study.// Neth. Heart J. 2007 October; 15(10): 327-328.

155. Peterson E.D., Cowper P.A., Jollis J.G. et al. Outcomes of coronary artery bypass graft surgery in 24,461 patients aged 80 years older.// Circulation 1995, suppl II; 92(9): 85-91.

156. Phillips BJ, Karavas AN, Aranki SF et al. Management of mild aortic stenosis during coronary artery bypass surgery: an update, 1992-2001. // J Card Surg. 2003 Nov-Dec; 18(6):507-11.

157. Philippe Kolha, Laurent Lahayea, Paul Gerard. Aortic valve replacement in the octogenarians: perioperative outcome and clinical follow-up. //Eur. J. Cardiothorac.Surg., 1999;16:68-73.

158. Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat, World Population Prospects: The 2002 Revision and World Urbanization Prospects.

159. Rahimtoola S.H. VALVE DISEASE: Should patients with asymptomatic mild or moderate aortic stenosis undergoing coronary artery bypass surgery also have valve replacement for their aortic stenosis? //Heart, 2001; 85(3): 337 -341.

160. Rahimtoola S.H.The hibernating myocardium. //Am Heart J 1989; 117- 211.

161. Ramanan Umakanthan, Marzia Leacche. Combined PCI and Minimally Invasive Heart Valve Surgery for High-Risk Patients. // Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine 2009,11:492-498.

162. Ramnarinea R., Antony D. Graysonb, Walid C. Dihmisa et al. Timing of intra-aortic balloon pump support and 1-year survival. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery 27 (2005) 887-892.

163. Rangel A, Hernández J, Iris JM et al. Indications for coronarography in heart valve diseases. // Arch Inst Cardiol Mex. 1996 Jan-Feb;66(l):60-9.

164. Ryden T., Bech-Hanssen O., Brandrup-Wognsen G. et al. The importance of grade 2 ischemic mitral regurgitation in coronary artery bypass grafting.// Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2001; 20(2): 276 - 281.

165. Sahar G., Raanani E., Sagie A. et. al. Surgical results in cardiac patients over the age of 80 years.//Isr. J. Med. Sci., 1996, vol. 32, p. 1322-1325.

166. Salim Aziz, Frederick L.Crover. Cardiovascular surgery in the elderly.// Cardiology Clinics 1999; 17 (1): 213-231.

167. Sareyyupoglu B, Sundt TM., Hartzell V. Schaff et al. Management of Mild Aortic Stenosis at the Time of Coronary Artery Bypass Surgery: Should the Valve Be Replaced? // Ann Thorac Surg 2009;88:1224-1231.

168. Schurr P, Boeken U, Limathe J et al. Impact of mitral valve repair in patients with mitral regurgitation undergoing coronary artery bypass grafting. // Acta Cardiol. 2010 Aug;65(4):441-7.

169. Scott D. H., F. C. Seifert, R. Grimson et al. Octogenarians undergoing coronary artery bypass graft surgery: resourse utilization, postoperative mortality, and morbidity.// J. Cardiothorac. Vase. Anesth. - 2005. - Vol. 19, № 5. -P. 583-588.

170. Seipelt R.G., Schoendube F.A., Vazquez-Jimenez J.F. et al. Combined mitral valve and coronary artery surgery: ischemic versus non-ischemic mitral valve disease.// Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2001; 20(2): 270 - 275.

171. Shahian DM, O'Brien SM, Filardo G et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 3~valve plus coronary artery bypass grafting surgery. //Ann Thorac Surg. 2009 Jul;88(l Suppl):S43-62.

172. Sheila C. Gardner, MS, Gary K. Grunwald, PhD, John S. Rumsfeld et al. Comparison of Short-Term Mortality Risk Factors for Valve Replacement Versus Coronary Artery Bypass Graft Surgery // Ann Thorac Surg 2004;77:549-556

173. Skupin M., Wagner R., Blum U. et al. Risks of combined surgical treatment of acquired heart valve defects and coronary heart disease. // Helv.Chir. Acta 1991;57:571-577.

174. Smith K. M., A. Lamy, H. M. Arthur et al. Outcomes and costs of coronary artery bypass grafting: comparison between octogenarians and septuagenarians at a tertiary care centre. // CMAJ. - 2001. - Vol. 165, № 6. - P. 759-764.

175. Staica, S.C., F. Cafferty, J. Kitcat et al. Octogenarians undergoing cardiac surgery outlive their peers: a case for early referral. // Heart. - 2006. - Vol. 92. -P. 503-506.

176. Starr A, Edwards ML, Griswold H. Mitral replacement: late results with a ball valve prosthesis. // Prog Cardiovasc Dis. 1962 Nov;5:298-312.

177. Stephen A. Tahta MD, James H. Oury MD, J. Matt Maxwell MD et al. Outcome after Mitral Valve Repair for Functional Ischemic Mitral Regurgitation. // The Journal of Heart Valve Disease 2003;12:272-279.

178. Stewart B.F., Siscovick D., Lind B. K. et al. Clinical factors assotiated with calcific aortic valve disease. // J. Am. Coll. Cardiol., 1997, vol. 29, p. 630-634.

179. Sundt T.M., Murphy S.F., Barzilai B. et al. Previous Coronary Artery Bypass Grafting Is Not a Risk Factor for Aortic Valve Replacement.// Ann. Thorac. Surg., 1997; 64(3): 651 -657.

180. Szecsi J., Herrijgers P., Sergeant P. et al: Mitral valve surgery combined with coronary bypass grafting: multivariate analysis of factors predicting early and late results. // J. Heart.Valve Dis., 1994; 3: 236-239.

181. Tatoulis J., Buxton B.F., Fuller J.A. Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over 15 years. //Ann. Thorac.Surg., 2004; 77: 93-101.

182. The BARI Investigators. The final 10-year follow-up results from the BARI randomized trial. // J. Am. Coll.Cardiol., 2007;49:1600-1606

183. Thourani V.H., Weintraub W.S., Craver J.M., Jones E.L. Ten-year trends in heart valve replacement operations. // Ann. Thorac. Surg., 2000; 70(2): 448 -455.

184. Thourani Vinod H., Richard Myung, Patrick Kilgo. Long-Term Outcomes After Isolated Aortic Valve Replacement in Octogenarians: A Modern Perspective.//Ann. Thorac.Surg., 2008;86:1458-1465.

185. Thulin L.I., Sjogren J.L. Aortic valve replacement with and without concomitant coronary artery bypass surgery in the elderly: risk factors related to long-term survival. // Croat Med J. 2000;41:406^109.

186. Toor I., A. Bakhai, B. Keogh et al. Age > 75 years is associated with greater resourse utilization following coronary artery bypass grafting .// ICVTS. 2009. Vol. 9, №5. -P. 827-831.

187. Topol EJ, Griffin BP. Stable angina. // Manual of cardiovascular medicine. 2004:129-157

188. Tsai T. P., Chaux A., Matloff J.M. et al. Ten-year experience of cardiac surgery in patients aged 80 years and over. // Ann. Thorac.Surg., 1994. - Vol. 58.-P.445-451.

189. Tsai T.P., Matloff J.M. Chaux A. et al. Combined valve and coronary artery bypass procedures in septagenarians and octogenarians: results in 120 patients. //Ann. Thorac.Surg., 1986; 42: 681-684.

190. Valle Felipe H., Altamiro R. Costa, Edemar M. C. Pereira et all. Morbidity and Mortality in Patients Aged over 75 Years Undergoing Surgery for Aortic Valve Replacement // Arq.Bras.Cardiol., 2010 Jun;94(6):720-725.

191. Valty J, Bickert P, Binisti JP et al. Valve replacement and aorto-coronary bypass. // Arch Mal Coeur Vaiss. 1978 Aug;71(8):846-53.

192. Varadarajan Padmini, Nikhil Kapoor, Ramesh C. Bansal, Ramdas G. Pai. Survival in elderly patients with severe aortic stenosis is dramatically improved by aortic valve replacement: results from a cohort of277 patients aged 80 years. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006;30:722-727.

193. Vassilikos V.P., Lim R., Kreidieh I. et al. Myocardial revascularisation in elderly patients with refractory or unstable angina and advanced coronary disease. // Coron. Artery Dis., 1997, vol. 8, p. 705-709.

194. Vaz F. G., Seymour D. G. A Prospective Study of Elderly General Surgical Patients: I. Pre-operative Medical Problems.// Age Ageing. - 1989. - Vol. 18. P. 309-315.

195. Waroux J-B, Pouleur A-C, Vancraeynest D et al. Early Hazards of Mitral Ring Annuloplasty in Patients with Moderate to Severe Ischemic Mitral Regurgitation Undergoing Coronary Revascularization: The Importance of Preoperative Myocardial Viability. // The Journal of Heart Valve Disease 2010;19:692-700

197.

198.

199.

200.

Wijeysundera D. N., W. S. Beattie, G. Djanini et al. Off-pump coronary artery surgery for reducing mortality and morbidity. Meta-analysis of randomized and observational studies. // JACC. - 2005. - Vol. 46, № 5. - P. 872-882. Yilmaz A, Sjatskig J, van Boven WJ et al. Combined coronary artery bypass grafting and aortic valve replacement with minimal extracorporeal closed circuit circulation versus standard cardiopulmonary bypass. // Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010 Dec;l l(6):754-7. Epub 2010 Sep 16.

Yokoyama T., F. Baumgartner, A. Gheissari, E. Capouya. Off-Pump Versus On-Pump Coronary Bypass in High-Risk Subgroups. // Ann. Thorac. Surg. -2000. -Vol. 70. - P. 1546-1550.

Zaidi A. M., A.P. Fitzpatrick, DJ.M.Keenan. et al. Good outcomes from cardiac surgery in the over 70s. // Heart 1999;82:134-137. Zapolski T, Wysokinski A, Przegalinski J et al. Coronary atherosclerosis in patients with acquired valvular disease. // Kardiol Pol. 2004 Dec;61(12):534-43; discussion 544-5.