Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца в комбинации с эндоваскулярной коррекцией патологии коронарных артерий у пациентов высокого риска тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Паронян Хачатур Вараздатович

• Паронян Хачатур Вараздатович
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Паронян Хачатур Вараздатович

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Гибридная коронарная реваскуляризация миокарда при ИБС

1.2. Комбинированное лечение сочетанной патологии клапанов сердца

и коронарных артерий

Глава 2. Материал и методы исследований

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Инструментальные и лабораторные методы исследований

Глава 3. Хирургическое лечение сочетанной патологии клапанов сердца и коронарных артерий

3.1. Характеристика оперативных вмешательств

3.2. Методы хирургического вмешательства

Глава 4. Результаты

Глава 5. Обсуждение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

АД — артериальное давление

АГ — артериальная гипертензия

АК — аортальный клапан

АКШ — аортокоронарное шунтирование

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

БЛН111 — блокада левой ножки пучка Гиса

БПВ — большая подкожная вена

БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса

ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВГА — внутренняя грудная артерия

ВЛГ — высока легочная гипертензия

ВОЛЖ — выводной отдел левого желудочка

ВПС — врожденный порок сердца

ВСА — внутренняя сонная артерия

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДИ — доверительный интервал

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИК — искусственное кровообращение

ИМ — инфаркт миокарда

КДО — конечно-диастолический объем

КДР — конечно-диастолический размер

КСО — конечно-систолический объем

КСР — конечно-систолический размер

КТИ — кардиоторакальный индекс

КЭАЭ — каротидная эндартерэктомия

ЛГ — легочная гипертензия

ЛЖ — левый желудочек

ЛП — левое предсердие

МЖП — межжелудочковая перегородка

МК — митральный клапан

НК — недостаточность кровообращения

НРС — нарушение ритма сердца

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН — острая почечная недостаточность

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ОСН — острая сердечная недостаточность

ПАК — протезирование аортального клапана

ПЖ — правый желудочек

ПП — правое предсердие

ППС — приобретенный порок сердца

ПлМК — пластика митрального клапана

ПлТК — пластика трикуспидального клапана

ПМК — протезирование митрального клапана

СД — сахарный диабет

СН — сердечная недостаточность

СОПЛ — синдром острого повреждения легких

СПОН — синдром полиорганной недостаточности

ТК — трикуспидальный клапан

ТЛБАП — транслюминальная баллонная ангиопластика

ТП — трепетание предсердий

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ФП — фибрилляция предсердий

ЭКГ — электрокардиография

ЭКС — электрокардиостимулятор

ЭхоКГ — эхокардиография ХБП — хроническая болезнь почек

ХНЗЛ — хронические неспецифические заболевания легких ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких ХПН — хроническая почечная недостаточность ЧСС — частота сердечных сокращений

NYHA — New York Heart Association (Нью-Йоркская Ассоциация кардиологов)

Введение

Состояние вопроса

Хирургическое лечение сочетанного поражения клапанов сердца и коронарных артерий продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем кардиохирургии. Еще 25 лет назад изучение отдельных результатов изолированного протезирования клапанов показало, что ухудшение «качества» жизни больных, а нередко и летальные исходы, были обусловлены прогрессированием уже имевшейся сопутствующей ишемической болезнью сердца (Скопин И.И. соавт. 1990, Ьипёо О. а! а1. 1990). Это и вызвало определенную заинтересованность в изучении проблемы диагностики и одномоментной коррекции патологии клапанов сердца и коронарных артерий. Высокий процент заболеваемости ИБС, ее довольно частое сочетание с патологией клапанов сердца объясняет интерес зарубежных и отечественных авторов к этой проблеме. Наблюдая постепенное, неуклонное увеличение числа пожилых пациентов с пороками клапанов сердца можно с высокой степенью вероятности прогнозировать возрастание частоты случаев одновременного выявления ИБС (Бокерия Л.А. соавт. 2002). Это достаточно большая группа пациентов, в отношении которых на сегодняшний день отсутствует общепризнанная оптимальная стратегия диагностики и лечения.

Актуальность проблемы ишемической болезни сердца определяется не только распространенностью, но и характерной для нее смертностью. По данным Росстата за 2015 год в Российской Федерации ИБС занимает 30% в структуре заболеваемости и около 36% в структуре причин общей смертности. Согласно американским исследователям, проанализировавшим данные 188 стран смертность от сердечно-сосудистых заболеваний с 1990г. по 2013г. увеличилась с 41% до 55%. При сегодняшнем уровне диагностики

выявление сочетанного поражения клапанов сердца и коронарных артерий составляет 10%-28% (Алекян Б.Г., 2007). Доказано, что при сочетанном поражении клапанов сердца и коронарных артерий, очень редко встречается нормальная функция левого желудочка (Edmunds L. H., 1997). Сниженная функция левого желудочка, многососудистое поражение коронарных артерий, гемодинамически значимый стеноз ствола левой коронарной артерии, возраст, женский пол, перенесенный острый инфаркт миокарда в анамнезе значительно увеличивают уровень госпитальной летальности (Sharony R. at. al., Kvidal P. at. al., Konnoly H. at. al.). Из числа не зависимых факторов риска выделяют IV функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности по классификации NYHA (Baberg H.T. at. al.2008). Поражение коронарных артерий у больных с поражением клапанов сердца встречается в 25% случаев в возрасте от 40 до 60 лет и возрастает до 50% в возрасте старше 60 лет (Rap A. H. at. al., 2001). Учитывая исходную тяжесть состояния пациентов с патологией клапанов, присоединение ишемической болезни сердца ухудшает прогноз для данной категорий пациентов. Все это, а также сложность сочетанных вмешательств и определяют высокие показатели госпитальной летальности. Больные с сочетанной патологий клапанов сердца и коронарных артерий относятся к крайне тяжелому контингенту больных и являются одной из тяжелых групп в кардиохирургии. Сочетание двух патологий (клапанной и коронарной) приводит к более тяжелому по течению и прогнозу патофизиологическому состоянию. Операции на клапанах сердца в комбинации с аортокоронарным шунтированием сопровождаются большей ранней летальностью, чем изолированные операции на клапанах и коронарных артериях (Hannan E.L. at. al. 2007, Thourani V.H. at. al. 2003), а при наличии дополнительных факторов риска таких как возраст старше 70 лет, многоклапанные пороки, ранее перенесенные операции на сердце, тяжелая сопутствующая патология летальность достигает 22% (Edwards F.H. at. al. 2001, Thourani V.H. at. al. 2003). Факторы риска ранней госпитальной летальности обычно

подразделяют на: связанные с состоянием пациента, сердечной и сопутствующей патологий, а также самим оперативным вмешательством. К пациент-зависимым факторам относятся: возраст и женский пол, а к сердечным факторам стенокардия, функциональный класс по классификации NYHA, степень кальциноза клапанов, перенесенные ранее операции на сердце, кардиомегалия, стадия недостаточности кровообращения (НК) по классификации Стражеско-Василенко, фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), степень поражения коронарного русла, этиология и вид клапанного порока. К факторам связанным с самим оперативным вмешательством относятся: количество наложенных шунтов и корригированных клапанов, время искусственного кровообращения и пережатия аорты (Скопин И.И. соавт. 2001). У пациентов старше 70 лет при сочетанных операциях на аортальном клапане сердца и коронарных артериях, ранняя госпитальная летальность возрастает до 14,3% (Galloway A.C. at. al. 2009).

Независимыми предикторами внутрибольничной летальности при сочетанном поражении клапанов сердца и ИБС являются (Бокерия Л.А. соав 2003):

а) низкая фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ <30%)- риск внутрибольничной смертности при сочетанных операциях протезирования аортального клапана и коронарного шунтирования у пациентов с ФВЛЖ <30% в 17,16 больше по сравнению с пациентами ФВЛЖ >50%.

б) продолжительность ИК свыше 60 минут; каждый час ИК повышает риск внутрибольничной летальности в 2,13 раз. У возрастных пациентов зависимость послеоперационной летальности составляет от времени ИК следующая: при длительности ИК < 100 мин - 8.9% летальность, при ИК от 100 мин до 124 мин - 10.2% и при ИК > 124 мин - 29.6 % (Lary. Z. Bloomstein at. al., 2001)

Альтернативным методом лечения при сочетанной патологии клапанов сердца и коронарных артерий у пациентов высокого риска оперативного вмешательства является «гибридная» операция (вмешательство на клапанах в условиях ИК и плановая эндоваскулярная реваскуляризация миокарда), однако на данный момент сообщений на эту тему очень мало, поэтому общепринятых показаний к комбинированному лечению в настоящее время не существует. Комбинированный метод применяется с целью уменьшения общего времени ИК и аноксии миокарда, снижения функционального класса по NYHA перед открытой операцией в условиях ИК. Увеличение времени ИК, что неизбежно при стандартной операции АКШ и вмешательстве на клапанах может быть фатальным.

Цель исследования

Целью данной работы является оценка непосредственных результатов хирургического лечения приобретенных пороков сердца в комбинации с эндоваскулярной коррекцией патологии коронарных артерий у пациентов высокого риска послеоперационных осложнений и летальности.

Задачи

1. Оценить результаты вмешательства на клапанах сердца в условиях ИК в комбинации с эндоваскулярной коррекцией патологии коронарных артерий в сравнении со стандартной методикой (вмешательство на клапанах сердца и коронарное шунтирование в условиях ИК и ФХКП).

2. Выявить факторы риска послеоперационных осложнений и летальности.

3. Разработать показания к комбинированному лечению сочетанной патологии клапанов сердца и коронарных артерий.

Научная новизна

Настоящее исследование является первым отечественным исследованием, посвященным изучению непосредственных результатов вмешательств на клапанах сердца в условиях ИК в комбинации с эндоваскулярной коррекцией патологии коронарных артерий у пациентов высокого риска госпитальной летальности, выявлению показаний, а также факторов риска, влияющих на показатели послеоперационных осложнений и летальности.

Практическая значимость

В результате проведения исследования выявлены показания, факторы риска, влияющие на непосредственные результаты комбинированного лечения у больных с сочетанным поражением клапанов сердца и коронарных артерий.

Положения, выносимые на защиту

1. Эндоваскулярная коррекция патологии коронарных артерий позволяет уменьшить время ИК и пережатия аорты, снизить функциональный класс сердечной недостаточности и стабилизировать состояние больного перед вмешательством на клапанах сердца.

2. Комбинированный метод лечения сочетанной патологии клапанов сердца и коронарных артерий является безопасным и эффективным, позволяет получить отличные непосредственные результаты и снизить летальность у пациентов высокого риска.

Практическая реализация результатов исследования

Выводы и практические рекомендации, полученные в результате работы, внедрены клиническую практику отделения реконструктивной

хирургии клапанов сердца и коронарных артерий НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца в комбинации с эндоваскулярной коррекцией патологии коронарных артерий у пациентов высокого риска»

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 30 октября 2019 года в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ на объединенной научной конференции отделения реконструктивной хирургии клапанов сердца и коронарной артерий, отделения хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий, отделения хирургического лечения ИБС и малоинвазивной коронарной хирургии.

Публикации по теме диссертации

Основные положения и результаты исследования доложены на XXII и XXIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, а также на XXI Ежегодной сессии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева. По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, из них 3 статьи в изданиях, включенных ВАК в перечень рецензируемых научных журналов.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 основных глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 19 таблицами. Список литературы включает 73 источника зарубежных авторов и 7 отечественных работ.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Гибридная коронарная реваскуляризация миокарда при ИБС.

Как уже отмечалось выше, хирургическое лечение сочетанного поражения клапанов сердца и коронарных артерий остается одной из наиболее актуальных проблем в современной кардиохирургии. По данным Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (2014 год) 40% пациентов с поражением клапанов сердца имеют сопутствующую патологию коронарных артерий [1,2]. Общепринятым стандартом лечения этой категории пациентов является вмешательство на клапанах и коронарное шунтирование в условиях ИК. Однако, летальность после таких операций, особенно у больных с высоким предоперационным риском, по данным разных авторов достигает 24% [3,4].

В отчете Нью-Йоркских кардиохирургов в 2007 году был представлен анализ результатов хирургического лечения 10.000 пациентов. Летальность среди всех вмешательств на клапанах сердца составила 4,4%, а при сочетанном одномоментном шунтировании коронарных артерий оказалась в два раза выше - 9%. [5].

Высокие показатели госпитальной летальности, по мнению большинства авторов, связаны с длительностью искусственного кровообращения и временем пережатия аорты, а также с высоким функциональным классом сердечной недостаточности, обусловленной наличием одновременно клапанной патологии и гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий [6,7].

С целью улучшения результатов лечения сочетанного поражения клапанов сердца и коронарных артерий в кардиохирургии начали применять «гибридные» методы хирургического лечения.

«Гибридные» технологии в кардиохирургии представлены в основном двумя подходами:

1. Это гибридная коронарная реваскуляризация миокарда при ИБС.

2. Комбинированное лечение сочетанного поражения клапанов сердца и коронарных артерий.

Гибридная коронарная реваскуляризация (ГКР), включающая комбинацию эндоваскулярных методов лечения и открытое вмешательство на коронарных артериях, возникла как альтернатива традиционым операциям коронарного шунтирования для отдельных пациентов с многососудистым поражением коронарного русла. [8,9]

Обычно, ГКР подразумевает МКШ-ПМЖВ, которое выполняется до, после или одномоментно в гибридной операционной с ЧКВ на других коронарных артериях[10].

Каждый подход по этапности имеет свои плюсы и минусы.

1. Открытое хирургическое вмешательство, выполняемое после ЧКВ, уменьшает риск ишемии миокарда и позволяет в случаях недостигнутого ангиографически оптимального результата после стентирования дополнительно провести АКШ этих артерий. Но риск кровотечения у таких пациентов выше ввиду двойной антиагрегантной терапии, а при отмене антиагрегантов в совокупности с местным воспалительным ответом и повышением свертываемости увеличивается риск тромбоза стентов.

2. Вариант проведения ЧКВ после открытого вмешательства безопаснее, так как миокард защищен маммарным шунтом, есть возможность агрессивного назначения антиагрегантов. Однако, при неудачном стентировании вряд ли пациента возьмут на АКШ.

3. Одномоментное вмешательство включает в себя и плюсы, и минусы двух выше указанных подходов.

Данный подход изначально рассматривался только для пациентов высокого риска послеоперационных осложнений и летальности, однако в настоящее время становится реальной альтернативой стандартной методике благодаря достижениям эндоваскулярной хирургии. Концепция гибридной реваскуляризации основана на двух принципах: во-первых, МКШ-ПМЖВ показывает отличные отдаленные результаты, во-вторых, современные стенты с лекарственным покрытием по отдаленным результатам идентичны, а по некоторым исследованиям даже превосходят аутовенозные шунты [11].

По данным зарубежной литературы функционирующий маммаро-коронарный шунт через 5 лет выявляется в 92-99% случаев [12-14], через 10 лет - в 95-98% случаев [15-16]. Дисфункция аутовенозных шунтов по данным разных авторов колеблется от 1,6% до 30% (в среднем 20%) в течение первого года после операции [17-19], а в наблюдениях от 10 до 15 лет дисфункция выявлялась в 40-50% случаев [20].

Для наглядного сравнения результатов стентирования стентами с лекарственным покрытием и шунтирования аутовенозными кондуитами коронарных артерий (кроме ПМЖВ) некоторые исследования представлены суммарно в виде таблицы 1 и таблицы 2. В наблюдениях в течение одного года уже очевидно превосходство ЧКВ (тромбоз - 0,47% и т^еП стеноз >50% - 4,39%) перед АКШ (нефункционирующий шунт -20,63%)[21-33]. В таблице 1 представлены результаты вышеуказанных исследований.

Автор, исследование Год N (общее количество пациентов 3631) In-stent стеноз >50% через 612 месяцев, % Тромбоз стента

Silber et al (TAXUS II follow-up) 2009 536 2,3 0,1

Meredith et al (ENDEAVOR I follow-up) 2009 100 5,4 1

Fajadet et al (ENDEAVOR II follow-up) 2010 1197 9,4 0,5

Kandzari et al (ENDEAVOR III follow-up) 2011 436 9,2 0

Serruys et al (SPIRIT I) 2005 60 0 0

Serruys et al (SPIRIT II) 2006 300 2,1 0,9

Stone et al (SPIRIT III) 2008 1002 2,3 0,8

Среднее значение 4,39 0,47

Таблица 1. Результаты гибридной реваскуляризации миокарда по данным разных авторов.

Автор Год N (общее количество пациентов 7919) Ангиография шунта через 6-12 месяцев (закрытый шунт), N Закрытые шунты в когорте, %

Puskas et al 2004 153 306 (19) 6,2

Alexander et al 2005 1920 4537 (1198) 26

Sabik et al 2005 4333 8733 (1921) 22

Cho et al 2007 833 218 (70) 32

Desai et a 2007 440 440 (60) 13,6

Kim et al 2008 240 121 (29) 24

Общее количество 14 355 (3297) Среднее значение 20.63

Таблица 2. Результаты аортокоронарного шунтирования аутовенозными кондуитами (кроме ПМЖВ) по данным различных авторов.

В отдаленной перспективе предпочтительнее использование стентов с лекарственным покрытием, не смотря на необходимость в более длительном приеме антиагрегантов [34].

В исследовании SIRIUS (SiroHmus-eluting Stent Implantation) выявили преимущество стентов с лекарственным покрытием против металических стентов, повторная реваскуляризация понадобилась в 5,8% и в 21,3%

случаев соответственно за 2 года наблюдений. Достоверной разницы в летальности, инфаркте миокарда и случаях тромбоза стента выявлено не было [35].

В 2013 F. Mohr с соавторами опубликовали пятилетние результаты рамбдомизированного исследования SYNTEX, где сравнивались два различных подхода в лечении многососудистого поражения коронарных артерий: стандартное коронарное шунтирование (n=897) и чрезкожные вмешательства (n=903). Полученные результаты несомненно доказали преимущества стандартного коронарного шунтирования. Авторы пришли к выводу, что АКШ должно оставаться золотым стандартом при многососудистом поражении, однако, стволовые пациенты и пациенты с низким или средним показателем SYNTAX score должны быть рассмотрены совместно кардиохирургом и эндоваскулярным специалистом для выбора тактики лечения и достижения оптимальных результатов [36]. Именно для достижения этих целей и началась эра ГКР в 1996 году, когда Angelini et al. первыми представили результаты успешной комбинированной реваскуляризации миокарда у 6 пациентов, которым проводилась MIDCAB МКШ-ПМЖВ и эндоваскулярная ангиопластка в бассейнах других коронарных артерий [37]. В 2000 году Farhat et a! впервые выполнили эндоскопическое TECAB МКШ-ПМЖВ в комбинации с ТЛБАП ОВ [38]. С тех пор много кардиохирургических центров внедрили в свою практику данный подход лечения пациентов. Было проведено немало исследований для выявления показаний, определения хирургической тактики и факторов риска для гибридной коронарной реваскуляризации.

В 2007 году появилось интересное сообщение от Robert S. Poston at al., где сравнивались непосредственные и однолетние результаты между двумя группами пациентов с эквивалентным количеством пораженных коронарных артерий (2,8+_0,4): одной группе выполнялась ГКР (n-15),

второй - МИРМ (n-30). Сразу после операции всем пациентам производился забор крови из аорты и непосредственно из коронарного синуса для лабораторных анализов с целью сравнения интраоперационной ишемии миокарда (миоглобин), местного воспалительного ответа (интерлейкин 8) и местного повышения свертываемости (протромбиновый фрагмент 1.2, активированный фактор VII). В группе ГКР использовались только стенты с лекарственным покрытием. В обеих группах летальность была нулевая. В группе ГКР были лучше интраоперационные показатели гемодинамики, пациенты нуждались в меньшей дозе переливаемой эритроцитарной массы, раньше экстубировались, время пребывания в больнице было меньше по сравнению с группой МИРМ. Повышение креатинина брольше чем на 25% от дооперационного уровня наблюдалось только у 3 пациентов (10%) в группе МИРМ. Авторы акцентируют внимание на показателях лабораторных анализов крови из аорты и коронарного синуса. Маркеры свертывания, повреждения миокарда и воспаления значительно меньше оказались в гибридной группе по сравнению с МИРМ. Через год в обеих группах умерших не было. В гибридной группе был один случай тромбоза стента, выполнено рестентирование (97% проходимы). В группе МИРМ при шунтографии выявлены 7 закрытых аутовенозных шунта (85% проходимы) [39].

Другая группа авторов, John D. Puskas at al., в 2011 году опубликовали статью, где так же сравнивают гибридный подход (n-147) с МИРМ (n-588). Пациенты в обеих группах сравнимы по предоперационным факторам риска (возраст, пол, фракция выброса, сахарный диабед, инфаркт миокарда в анамнезе, количество стенозированных коронарных артерий, поражение ствола ЛКА) и индексу послеоперационной летальности по STSscore. По осложнениям со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем (3/147 ГКР против 12/588 МИРМ) достоверной разницы не получено. Частота переливания компонентов донорской крови была

намного выше в группе МИРМ. Необходимость повторной реваскуляризации за время наблюдений (в среднем 3,2 года) в гибридной группе была выше (18/147 [12.2%] ГКР против 22/588 [3.7%] МИРМ; p < 0.001). Однако, пятилетняя выживаемость была одинакова в обеих группах (МИРМ 84.3% против ГКР 86.8%; p=0.61). Авторы пришли к выводу, что несмотря на то, что необходимость в повторной реваскуляризации в гибридной группе была выше, непосредственные и среднесрочные результаты сопоставимы, и данный подход может быть альтернативой коронарному шунтированию и требует дальнейшего изучения[40].

Хочется так же выделить публикацию 2013 года Claudio Muneretto at al., где представлены результаты 166 случаев гибридной реваскуляризации миокарда. В 64,2% случаев стентирование коронарных артерий проводилось до открытого вмешательства и в 35,8% - после. Интервал между этапами составил 2,2±1,3 месяца. В данном сообщении очень интересна выборка пациентов. При остром коронарном синдроме с подъемом или без подъема ST, при остром инфаркте миокарда пациенты экстренно подавались в рентгеноперационную, где выполнялось стентирование ПКА или ОВ, а стенозы в ПМЖВ преднамеренно игнорировались для дальнейшего MIDCAB МКШ-ПМЖВ, таких пациентов было 97. Двадцать пациентов вошли в группу ГКР по причине высокого риска интра- и послеоперационных осложнений (EuroSCORE II > 3%) и наличия тяжелых сопутствующих заболеваний (онкология, ХОБЛ, почечная недостаточность, неврологические нарушения, значимое снижение мобильности, ожирение). Остальные пациенты были включены в группу ГКР после совместного осмотра кардиохирурга и интервенционного специалиста с выявлением показаний к шунтированию ПМЖВ и стентированию ОВ или ПКА. Интраоперационных осложнений не было ни у одного пациента. По непосредственным результатам летальность составила 1,2%, умерли 2 пациента с EuroSCORE II 18% и 9,2% (один - в

следствии окклюзии ствола ЛКА, второй - из-за разрыва ОВ во время стентирования). Повышенная кровоточивость по дренажам (кровопотеря > 500 мл) отмечалась в 7,2% случаев. В отдаленном периоде от кардиальных осложнений умерло 5 человек. Ангиография коронарных артерий проводилась в 20 случаях: 8 - из-за возврата стенокардии, 8 - после положительных нагрузочных тестов, 4 - по причине острого инфаркта миокарда. В 12 из этих 20 случаев были выявлены дисфункции стентов (т-stent стеноз или тромбоз стента) и выполнено рестентирование. Данный подход показал отличные непосредственные и отдаленные результаты с низкой летальностью и свободой от реинтервенции [41].

В 2014 году американское общество торакальных хирургов представило анализ всех случаев ГКР в США с 2011 по 2013 гг. Из 198622 пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, которым выполнялось коронарное шунтирование, было 950 случаев (двухэтапная ГКР - 809, одномоментная ГКР - 141) гибридной коронарной реваскуляризации, что составляет 0,48% от общего количества АКШ. Из 1050 кардиохирургических центров, выполняющих коронарное шунтирование, только в 361 (34.4%) применялся гибридный подход. Пациенты гибридной группы имели более тяжелые факторы риска послеоперационных осложнений и летальности. По сравнению с группой изолированного АКШ, пациенты двухэтапной ГКР и одномоментной ГКР чаще поступали с острым коронарным синдромом без подъема ST-сегмента (23.7%, 32.8% и 34.8%), с ИМ в анамнезе (47.0%, 63.0% и 58.2%), с ЧКВ в анамнезе (25.3%, 59.0% и 50.4%), на гемодиализе (4.8%, 6.8% и 8.5%). По остальным факторам риска достоверной разницы между группами не наблюдалось. Однако, надо отметить, что ангиографически в группе ГКР намного реже выявлялось стволовое поражение ЛКА или трехсосудистое поражение коронарного русла. Пациентам группы двухэтапной ГКР в 540 случаях (66.8%) первым этапом выполнялось хирургическое

вмешательство, в остальных 269 случаях (33.2%) - ЧКВ. В группе одномоментной ГКР так же чаще проводилось МКШ-ПМЖВ перед стентированием (70,2%). Искусственное кровообращение использовалось больше в группе АКШ, по сравнению с двухэтапной ГКР и одномоментной ГКР (83.4%, 45.0% и 36.9%). Конверсии на ИК была одинаковой в группах (0.6%, 0.8% и 0.0%). При использовании АИК в группе ГКР время ИК было короче. Использование специальной роботизированной техники для выделения ЛВГА было больше в гибридной группе (0.66%, 33,0% и 30,5%). Использование компонентов донорской крови так же было выше в группе АКШ (31.4%, 28.2% и 19.9%). Статистически достоверной разницы между группами в летальности и основных послеоперационных осложнениях не выявлено, хотя, как отмечалось выше, пациенты гибридной группы исходно были представлены более высоким риском осложнений. Более подробно результаты отображены в таблице 3.

В выводах авторы говорят, что ГКР может быть альтернативой для выборочных пациентов и вполне безопасно по сравнению с изолированными АКШ или ЧКВ[42].

За последние 10 лет много публикаций было на тему гибридной коронарной реваскуляризации [43-54].

Осложнения Изолированное АКШ, % (п) Двухэтапная ГКР, % (п) Одномоментн ая ГКР, % (п)

Тяжелые осложнения, включая летальные. 11.8 (23385) 12.0 (97) 11.4 (16)

Госпитальная летальность 1.5 (2984) 14 (11) 3.6 (5)

Инсульт 1.2 (2446) 0.5 (4) 1.4 (2)

Реоперация 2.2 (4354) 2.4 (19) 3.6 (5)

Почечная недостаточность 1.8 (3365) 1.7 (13) 1.6 (2)

Пролонгированная вентиляция 8.2 (16181) 7.8 (63) 6.4 (9)

Медиастинит 0.35 (691) 0.0 (0) 0.0 (0)

Хирургическая инфекция 1.23 (2438) 0.74 (6) 0.71 (1)

Сепсис 0.72 (1417) 0.99 (8) 0.0 (0)

Таблица 3. Послеоперационные осложнения и летальность.

На таблице №4 показаны основные операционные и послеоперационные показатели этих публикаций. Число пациентов варьировало в данных сообщениях от 5 до 300.

Автор, Колич Одно Метод Госп Инсу Рео Ко

год ество момен итал льт, пер йк

пацие тная ьная % аци о-

нтов ГКР лета я дн

льно из- и

сть, за

% кро

вот

ече

ния,

%

3.7

^п, MIDC

15 Да 0 0 0 ±1.

2008 AB

4

Bonatti 2008 5 Да Endo-ACAB 0 0 0 6 (57)

Zhao, 2009 112 Да Среди нная стерно томия 2,7 1,8 2,7 6(1 97)

Робот

Bachin изиров 5,1

sky, 25 Да анная 0 0 0 ±2,

2012 техник а 8

Робот

Adams, 2013 96 Да изиров анная техник а 0 1 4,2 4 (37)

Zhou, 2013 141 Да Части чная стерно 0,7 0,7 2,8 8.2 ±2. 5

томия

Среди 10( 1011)

Delhay e, 2010 18 Нет нная стерно томия 0 0 0

Reposs ini, 2012 166 Нет MIDC AB 1,2 0 0 6.5 ±1. 8

Робот

Srivast изиров 6

ava, 238 Обе анная 1,3 0,8 4,2 (3-

2013 техник а 54)

Робот

изиров

Halkos, 2013 300 Обе анная техник а/ endo-ACAB 1,3 1 2 5 (276)

Reposs ini, 2014 100 Нет MIDC AB 0 0 1 5

Foik, 2018 92 Нет MIDC AB 0 0 0 6.7 ±3. 7

Таблица 4. Результаты и методика гибридной коронарной реваскуляризации.

Большинство авторов применяли малоинвазивные методы вмешательства, частичную стернотомию или левую боковую торакотомию, с использованием роботизированной техники. Летальность (0-1,3%), случаи инсульта (0-0,8%) и реоперации в следствии кровотечения (0-4,2%) в этих исследованиях низкие. Обращает на себя внимание сообщение от Zhao at al., где 112 пациентов были прооперированы через срединную стернотомию. Летальность составила 2,7%, частота инсультов - 1,8%. Следует отметить, что многие пациенты (40%) из этой когорты были вынужденно отправлены на ЧКВ после МКШ-ПМЖВ из-за

«нешунтабельных» коронарных артерий или отсутствия качественных кондуитов. Этим могут объяснятся полученные результаты.

С целью подтверждения безопасности и статуса альтернативной тактики гибридной коронарной реваскуляризации при многососудистом поражении коронарных артерий для выборочных пациентов в 2017 году группа авторов РагШа Sardar а! а1. изучили данные из 8 отдельных исследований (1 рандомизированное и 7 оригинальных), опубликовав суммарные результаты. Все пациенты были разделены на 2 группы: ГКР (п=735) и АКШ (п=1510). Пациенты в обеих группах были идентичны по предоперационным факторам риска осложнений и летальности. За все время наблюдений (в среднем 12,3 месяца) не было получено достоверной разницы в летальности, случаях ИМ, инсульта и необходимости в реваскуляризации. Однако пациенты группы ГКР меньше нуждались в переливании компонентов донорской крови, так же, время пребывания в ОРИТ и клинике было меньше (в среднем на 1,01 и 1,2 дня соответственно), на что авторы акцентируют особое внимание в выводах[55].

Таким образом, анализируя все вышеизложенное, можно сказать, что гибридная реваскуляризация миокарда показана пациентам с поражением ПМЖВ (МГОСДБ или ТЕСАВ МКШ-ПМЖВ) в сочетании со «стентабельными» локальными и непротяженными стенозами ПКА; так же, например, при рассыпном типе ОВ, когда стеноз локализован в самой ОВ, а ветви тупого края с маленьким диаметром и технически «нешунтабельны»; при отсутствии качественных венозных кондуитов; при повторных операциях на сердце, где ЧКВ позволяет не производить полный кардиолиз; в случаях с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или недавно перенесенным ИМ в анамнезе; при тяжелом атеросклеротическом поражении аорты. Отличные отдаленные результаты МКШ-ПМЖВ в сочетании с современными стентами с лекарственным покрытием, которые

по некоторым данным даже превосходят аутовенозные шунты, обеспечивают продление и улучшение качества жизни пациентов. Кроме того, данный метод укорачивает срок госпитализации благодаря миниинвазивному доступу, обеспечивает раннюю реабилитацию, восстановление трудоспособности, и лучший косметический эффект по сравнению со срединной стернотомией. Гибридная реваскуляризация может быть альтернативой стандартному АКШ для выборочных пациентов, хотя согласно американским рекомендациям класс рекомендации ГКР IIa ввиду недостатка доказательности. Данный подход требует дальнейшего изучения.

1.2. Комбинированное лечение сочетанной патологии клапанов сердца и коронарных артерий.

Эндоваскулярная коррекция коронарной патологии и открытое вмешательство на клапанах сердца в условиях ИК, в отличие от ГКР, не имеет широкого распространения. Публикации на эту тему в мировой литературе малочисленны, как и исследуемые группы пациентов в этих работах. Рациональным обоснованием такого комбинированного подхода, где стенозы коронарных артерий коррегируются эндоваскулярно, является возможность выполнить по сути изолированное вмешательство на клапанах сердца в замен сочетанной операции, включающей еще и коронарное шунтирование, где риск послеоперационных осложнений и летальности намного выше.

В 1995 году сердечно-сосудистый хирург Скопин Иван Иванович предложил комбинированный метод лечения сочетанной патологии клапанов сердца и коронарных артерий у тяжелых пациентов высокого риска, и совместно с эндоваскулярным хирургом Алекяном Б.Г. они с 1995г. по 2000г. выполнили первым этапом ангиопластику у 26 пациентов высокого риска, из которых 18 больным вторым этапом провели открытое

вмешательство на клапанах в условиях ИК. В 2001 году они опубликовали свои результаты в медицинском журнале «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия». У 3 пациентов с расслаивающей аневризмой торакоабдоминального отдела аорты III типа клапанной патологии не наблюдалось, но они были включены в исследование ввиду тяжести состояния и предполагаемого большого объема открытой операции. Как уже отмечалось выше, основанием для «гибридного подхода являлась тяжесть состояния больных. По данным многовариантного статистического анализа риск прогнозируемой летальности при выполнении сочетанной операции с коронарным шунтированием составил в среднем 33% (от 11% до 100%). Важно отметить, что большинство больных (73,1%) были с IV классом сердечной недостаточности по NYHA. Баллонная ангиопластика выполнялась всем пациентам, стентирование - только 16 больным (62%). Удовлетворительный ангиографический эффект получен у 25 пациентов, так как в одном случае не удалось реканализировать ПКА с хронической окклюзией. Летальность после эндоваскулярного этапа составила 11,5% (3 пациента): 2 пациента с критическим аортальным стенозом умерли от острой левожелудочковой недостаточности и отека легких в течение первых 24 часов; 1 пациентка - от забрюшинного кровотечения из перфорированной общей подвздошной артерии. Еще у 3 пациентов первый этап осложнился мелкоочаговым инфарктом миокарда. Открытое вмешательство проводилось у 18 пациентов (69,2%) в среднем через 17 дней (от 6 до 34 дней) после эндоваскулярной коррекции гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (в 5 случаях по разным причинам открытое вмешательство не выполнялось). Среднее время ИК составило 83 мин, время пережатия аорты - 52 мин. В раннем послеоперационном периоде умерли 2 пациента: один - в следствии кровотечения из восходящей аорты на фоне высокого артериального давления, другой - из-за сдавления ПКА периваскулярной гематомой. Кардиальная летальность после обоих этапов составила 22,6%, при этом не было ни одного случая

осложнений после открытой операции, связанных с ангиопластикой. Авторы показали, что их новый подход в лечении сочетанной патологии сердца у пациентов высокого риска позволяет значительно снизить госпитальную летальность по сравнению с прогнозируемой. По их мнению, комбинированный подход не показан только лишь тем больным, тяжесть состояния которых обусловлена критическим аортальным стенозом, и коррекция коронарной недостаточности не дает значимого положительного клинического эффекта. Авторы рекомендуют таким пациентам первым этапом перед открытой операцией выполнять транслюминальную балонную вальвулопластику с последующей ангиопластикой коронарных артерий [56].

В зарубежной литературе первая публикация по этой теме вышла в 2005 году, где представлены результаты комбинированного лечения сочетанной патологии сердца у 26 пациентов c 1997г. по 2003г. John G. Byrne at al. показали, что при помощи гибридной методики можно вместо экстренной или неотложной сочетанной операции на клапанах сердца с АКШ с высоким риском летальности можно выполнить плановое изолированное вмешательство на клапанах. Из 26 пациентов 92% поступили с острым коронарным синдромом, 52% - с нестабильной стенокардией, 42% - с острым инфарктом миокарда, 15% были в кардиогенном шоке, 42% имели в анамнезе операцию на сердце. Риск послеоперационной летальности по STSscore, высчитанный на момент ЧКВ, в среднем составил 22% (от 3.5% до 63.5%). Среднее количество сосудов, которые подверглись ЧКВ, было 2 (от 1 до 3), с баллонной ангиопластикой во всех 26 случаях и со стентированием в 22 случаях (85%). Стенты с лекарственным покрытием использовались только у 3 пациентов (12%). В 30% случаев ЧКВ выполнялось на ПМЖВ, в 11% - на венозном кондуите аорто-коронарного шунта, в 4% - на ЛВГА маммаро-коронарного шунта ПМЖВ, в 19% - на ВТК, в 23% - на ОВ и в 19% на

ПКА. Все пациенты принимали аспирин на момент открытой операции, и 18 пациентов (69%) были на двойной антиагрегантной терапии (аспирин и клопидогрел). Сочетанное АКШ коронарных артерий, не связанных с острым состоянием пациентов при поступлении, было выполнено у 10 первичных пациентов (38%): 1 аортальный и 9 митральных больных. У повторных пациентов АКШ не проводилось. Важно отметить, что у 6 повторных митральных больных благодаря ЧКВ вмешательство на клапане удалось выполнить через правую боковую торакотомию, не произведя полного кардиолиза, и у некоторых, не выделяя работающие шунты. Средняя продолжительность ИК составила 141 мин (от 60 до 249 мин), пережатия аорты - 91 мин (от 10 до 142 мин). Средняя кровопотеря составила 900 мл, 2 пациента (8%) реоперированы по поводу кровотечения. Умер только 1 пациент (3,8%) 75 лет с острым ИМ с отрывом головки папиллярной мышцы с острой митральной недостаточностью, которому успешно провели ЧКВ и протезирование митрального клапана. Смерть наступила на 28 сутки в следствии массивного кровотечения из ЖКТ. Если сравнить предполагаемую (STS 22%) и полученную летальность (3,8%), то можно смело утверждать, что данный подход показал отличные результаты. Выживаемость через 1, 3 и 5 лет составила 78%, 56% и 44% соответственно. За все время наблюдений не было случаев тромбоза стента и инфаркта миокарда после операции [57].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Паронян Хачатур Вараздатович, 2021 год

Список литературы

1. Windecker S. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). / Windecker S., Kolh P., Alfonso F., Collet J.P., Cremer J., Falk V. et al. // European Heart Journal. 2014; 35(37): 2541-619.

2. Vahanian A. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). / Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F., Antunes M.J., Baron-Esquivias G., Baumgartner H. et al. // European Heart Journal 2012; 33(19): 2451-96.

3. Kolh P. Aortic valve surgery in octogenarians: predictive factors for operative and long-term results. / Kolh P., Kerzmann A., Honore C., Comte L., Limet R. //European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2007; 31(4): 600-6

4. Thourani V.H. Long-term outcomes after isolated aortic valve replacement in octogenarians: a modern perspective. / Thourani V.H., Myung R., Kilgo P., Thompson K., Puskas J.D., Lattouf O.M. et. al. // The Annals of Thoracic Surgery 2008; 86(5): 1458-65.

5. Hannan EL. Risk index for predicting in-hospital mortality for cardiac valve surgery. /Hannan EL, Wu C, Bennett EV, Carlson RE, Culliford AT, Gold JP, et al //The Annals of Thoracic Surgery 2007;83:921-9.

6. Bloomstein L. Aortic valve replacement in geriatric patients: determinants of in-hospital mortality. / Bloomstein L., Gielchinsky I., Bernstein A., Parsonnet V., Saunders C., Karanam R. et al. // The Annals of Thoracic Surgery. 2001; 71: 597600.

7. Бокерия Л.А. Анализ госпитальной летальности пациентов пожилого возраста после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. / Бокерия Л.А., Олофинская И.Е., Скопин И.И., Никонов С.Ф. // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 2007; - №5. - С:8-11.

8. Halkos ME. Hybrid coronary revascularization versus off-pump coronary artery bypass grafting for the treatment of multivessel coronary artery disease. / Halkos ME, Vassiliades TA, Douglas JS, Morris DC, Rab ST, Liberman HA, et al. // The Annals of Thoracic Surgery. 2011;92:1695-1701; discussion 1701.

9. Shen L. One-stop hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary intervention for the treatment of multivessel coronary artery disease: 3-year follow-up results from a single institution. / Shen L, Hu S, Wang H, Xiong H, Zheng Z, Li L, et al //Journal of the American College of Cardiology. 2013;61:2525-2533.

10. Harskamp RE. Status quo of hybrid coronary revascularization for multi-vessel coronary artery disease. / Harskamp RE, Zheng Z, Alexander JH, Williams JB, Xian Y, Halkos ME, et al. //The Annals of Thoracic Surgery. 2013;96:2268-2277.

11. Leacche M. Do hybrid procedures have proven clinical utility and are they the wave of the future?: hybrid procedures have no proven clinical utility and are not the wave of the future. / Leacche M, Zhao DX, Umakanthan R, Byrne JG. // Circulation. 2012;125:2504-2510.

12. Alexander JH. Efficacy and safety of edifoligide, an E2F transcription factor decoy, for prevention of vein graft failure following coronary artery bypass graft surgery: PREVENT IV: a randomized controlled trial. / Alexander JH, Hafley G, Harrington RA, Peterson ED, Ferguson TB Jr, Lorenz TJ et al. // The Journal of the American Medical Association 2005;294:2446 -54.

13. The BARI Investigators. The final 10-year follow-up results from the BARI randomized trial. Journal of the American College of Cardiology 2007;49:1600 -6.

14. Kim KB. Midterm angiographic follow-up after off-pump coronary artery bypass: serial comparison using early, 1-year, and 5-year postoperative angiograms. / Kim KB, Cho KR, Jeong DS. // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2008; 135:300 -7.

15. Hayward PA. Contemporary coronary graft patency: 5-year observational data from a randomized trial of conduits. / Hayward PA, Buxton BF // The Annals of Thoracic Surgery 2007;84:795-9.

16. Tatoulis J. Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over 15 years. / Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA. // The Annals of Thoracic Surgery 2004;77:93-101.

17. Alexander JH. Efficacy and safety of edifoligide, an E2F transcription factor decoy, for prevention of vein graft failure following coronary artery bypass graft surgery: PREVENT IV: a randomized controlled trial. / Alexander JH, Hafley G, Harrington RA, Peterson ED, Ferguson TB Jr, Lorenz TJ et al. // The Journal of the American Medical Association 2005;294:2446 -54.

18. Puskas JD. Off-pump vs conventional coronary artery bypass grafting: early and 1-year graft patency, cost, and quality-of-life outcomes: a randomized trial. / Puskas JD, Williams WH, Mahoney EM, Huber PR, Block PC, Duke PG, et al. // The Journal of the American Medical Association 2004; 291:1841-9.

19. Balacumaraswami L. Intraoperative imaging techniques to assess coronary artery bypass graft patency. / Balacumaraswami L, Taggart DP. // The Annals of Thoracic Surgery 2007;83:2251-7.

20. Tatoulis J. Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over 15 years. / Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA. // The Annals of Thoracic Surgery 2004;77:93-101.

21. Silber S. Final 5-year results of the TAXUS II trial: a randomized study to assess the effectiveness of slow- and moderaterelease polymer-based paclitaxel-eluting stents for de novo coronary artery lesions. / Silber S, Colombo A, Banning AP, Hauptmann K, Drzewiecki J, Grube E, et al. // Circulation. 2009;120:1498-1504.

22. Meredith IT. ENDEAVOR I Investigators. Five-year clinical follow-up after implantation of the Endeavor zotarolimus-eluting stent: ENDEAVOR I, firstinhuman study. / Meredith IT, Ormiston J, Whitbourn R, Kay IP, Muller D, Cutlip DE. // Catheter Cardiovasc Interv. 2009;74:989-995.

23. Fajadet J. Long-term follow-up of the randomised controlled trial to evaluate the safety and efficacy of the zotarolimus-eluting driver coronary stent in de novo native coronary artery lesions: five year outcomes in the ENDEAVOR II study. / Fajadet J, Wijns W, Laarman GJ, Kuck KH, Ormiston J, Baldus S, et al. // EuroIntervention. 2010;6:562-567.

24. Kandzari DE. Late-term clinical outcomes with zotarolimus- and sirolimuseluting stents: 5-year follow-up of the ENDEAVOR III (A Randomized Controlled Trial of the Medtronic Endeavor Drug [ABT-578] ElutingCoronary Stent System Versus the Cypher Sirolimus-Eluting Coronary Stent System in De Novo Native Coronary Artery Lesions). / Kandzari DE, Mauri L, Popma JJ, Turco MA, Gurbel PA, Fitzgerald PJ, et al. // JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:543-550.

25. Serruys PW. A randomized comparison of a durable polymer everolimus-eluting stent with a bare metal coronary stent: the SPIRIT first trial. / Serruys PW,

Ong AT, Piek JJ, Neumann FJ, van der Giessen WJ, Wiemer M, et al. // Eurointervention. 2005; 1:58-65.

26. Serruys PW. A randomised comparison of an everolimus-eluting coronary stent with a paclitaxel-eluting coronary stent: the SPIRIT II trial. / Serruys PW, Ruygrok P, Neuzner J, Piek JJ, Seth A, Schofer JJ, et al. // EuroIntervention. 2006;2:286-294.

27. Stone GW. SPIRIT III Investigators. Comparison of an everolimus-eluting stent and a paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease: a randomized trial. / Stone GW, Midei M, Newman W, Sanz M, Hermiller JB, Williams J, et al. // The Journal of the American Medical Association 2008;299:1903-1913.

28. Alexander JH. PREVENT IV Investigators. Efficacy and safety of edifoligide, an E2F transcription factor decoy, for prevention of vein graft failure following coronary artery bypass graft surgery: PREVENT IV: a randomized controlled trial. / Alexander JH, Hafley G, Harrington RA, Peterson ED, Ferguson TB Jr, Lorenz TJ, et al. // The Journal of the American Medical Association 2005;294:2446-2454.

29. Puskas J.D. Off-pump vs conventional coronary artery bypass grafting: early and 1-year graft patency, cost, and quality-of-life outcomes: a randomized trial. / Puskas J.D., Williams WH, Mahoney EM, Huber PR, Block PC, Duke PG, et al. //The Journal of the American Medical Association. 2004;291:1841-1849.

rc\

30. Sabik JF 3 . Comparison of saphenous vein and internal thoracic artery graft patency by coronary system. / Sabik JF 3rd, Lytle BW, Blackstone EH, Houghtaling PL, Cosgrove DM. // The Annals of Thoracic Surgery. 2005;79:544-551.

31. Cho KR. Influence of vein graft use on postoperative 1-year results after offpump coronary artery bypass surgery. / Cho KR, Jeong DS, Kim KB. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2007;32:718-723.

32. Desai ND. Radial Artery Patency Study Investigators. Impact of patient and target-vessel characteristics on arterial and venous bypass graft patency: insight from a randomized trial. / Desai ND, Naylor CD, Kiss A, Cohen EA, Feder-Elituv R, Miwa S, et al. // Circulation. 2007;115:684-691.

33. Kim KB. Midterm angiographic follow-up after off-pump coronary artery bypass: serial comparison using early, 1-year, and 5-year postoperative angiograms. / Kim KB, Cho KR, Jeong DS. // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2008;135:300-307.

34. Qian F. Four-year comparative effectiveness of bare-metal and everolimus-eluting stents in New York. / Qian F., Zhong Y., Hannan E.L. // Catheter Cardiovasc Interv. 2018;91:417-424.

35. Weisz G. Two-year outcomes after sirolimus-eluting stent implantation: results from the Sirolimus Eluting Stent in de Novo Native Coronary Lesions (SIRIUS) trial. / Weisz G, Leon MB, Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Clark MR, Cohen BM, et al. //Journal of the American College of Cardiology 2006;47:1350-5.

36. Mohr W.F. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. / Mohr W.F., Morice M., Kappetein A P., Feldman E. T., Stähle E., Colombo A., et al. // The Lancet. 2013. 381; 9867, p629-638.

37. Angelini GD. Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularisation. / Angelini GD, Wilde P, Salerno TA, Bosco G, Calafiore AM. // Lancet 1996;347:757- 8.

38. Farhat F. Hybrid cardiac revascularization using a totally closed-chest robotic technology and a percutaneous transluminal coronary dilatation. / Farhat F, Depuydt F, Praet FV, Coddens J, Vanermen H. // Heart Surg Forum 2000;3:119 -20, discussion 120 -2.

39. Simultaneous hybrid coronary revascularization reduces postoperative morbidity compared with results from conventional off-pump coronary artery bypass. / Kon N. Z., Brown N. E., Tran R., Joshi A., Reicher B., Grant C.M et al. // The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2008; 135; 367-75.

40. Halkos E.M. Hybrid Coronary Revascularization Versus Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting for the Treatment of Multivessel Coronary Artery Disease. / Halkos E.M., Vassiliades A.T., Douglas S.J. Morris C. J., Rab S.T., Liberman A.H., et al. // The Annals of Thoracic Surgery 2011;92:1695-1702.

41. Repossinia A. Hybrid revascularization in multivessel coronary artery disease. / Repossinia A., Tespilia M., Sainoa A., Kotelnikov I., Moggia A., Di Baccoa L., et al. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 44 (2013) 288294.

42. Harskamp E.R. Practice Patterns and Clinical Outcomes After Hybrid Coronary Revascularization in the United States An Analysis From the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Database. / Harskamp E.R., Brennan J.M., Ying Xian. // Circulation. 2014;130:872-879.

43. Halkos M.E. Clinical and angiographic results after hybrid coronary revascularization. / Halkos M.E., Walker P.F, Vassiliades T.A, Douglas J.S,

Devireddy C, Guyton R.A, et al. // The Annals of Thoracic Surgery. 2014;97:484-490.

44. Kon Z.N. Simultaneous hybrid coronary revascularization reduces postoperative morbidity compared with results from conventional off-pump coronary artery bypass. / Kon Z.N, Brown E.N, Tran R, Joshi A, Reicher B, Grant M.C, et al. // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2008;135:367-375.

45. Bonatti J. Simultaneous hybrid coronary revascularization using totally endoscopic left internal mammary artery bypass grafting and placement of rapamycin eluting stents in the same interventional session. The COMBINATION pilot study. / Bonatti J, Schachner T, Bonaros N, Jonetzko P, Ohlinger A, Ruetzler E, et al. // Cardiology. 2008; 110:92-95.

46. Zhao D.X. Writing Group of the Cardiac Surgery, Cardiac Anesthesiology, and Interventional Cardiology Groups at the Vanderbilt Heart and Vascular Institute. Routine intraoperative completion angiography after coronary artery bypass grafting and 1-stop hybrid revascularization results from a fully integrated hybrid catheterization laboratory/operating room. / Zhao D.X, Leacche M, Balaguer J.M, Boudoulas K.D, Damp J.A, et al. // Journal of the American College of Cardiology 2009;53:232-241.

47. Adams C. Single-stage hybrid coronary revascularization with long-term follow-up. / Adams C, Bums D.J, Chu M.W, Jones P.M, Shridar K, Teefy P, et al. // Eur J Cardiothorac Surg. 2014;45(3):438-42; discussion 442-3.

48. Bachinsky W.B. Comparative study of same sitting hybrid coronary artery revascularization versus off-pump coronary artery bypass in multivessel coronary artery disease. / Bachinsky W.B, Abdelsalam M, Boga G, Kiljanek L, Mumtaz M, McCarty C. // International Journal of Cardiology 2012;25:460-468.

49. Repossini A. Hybrid revascularization in multivessel coronary artery disease. / Repossini A, Tespili M, Saino A, Kotelnikov I. Moggi A, Di Bacco L, et al. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2013;44:288-293; discussion 293.

50. Srivastava MC. Robotically assisted hybrid coronary revascularization: does sequence of intervention matter? / Srivastava MC, Vesely MR, Lee JD, Lehr EJ, Wehman B, Bonaros N, et al. // Innovations (Phila). 2013;8:177-183.

51. Zhou S. Effect of onestop hybrid coronary revascularization on postoperative renal function and bleeding: a comparison study with off-pump coronary artery bypass grafting surgery. / Zhou S, Fang Z, Xiong H, Hu S, Xu B, Chen L, et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147(5):1511-1516.e1.

52. Delhaye C. Hybrid revascularization, comprising coronary artery bypass graft with exclusive arterial conduits followed by early drug-eluting stent implantation, in multivessel coronary artery disease. / Delhaye C, Sudre A, Lemesle G, Vanesson L, Koussa M, Fayad G, et al. // Arch Cardiovasc Dis. 2010;103:502-511

53. Joanna Foik. The effect of hybrid treatment on the rehabilitation and clinical condition of patients with multi-vessel coronary artery disease. / Joanna Foik, Anna Brz^k, Marek J. Gierlotka, Michal O. Zembala, Mariusz G^sior, Marian Zembala. // Polish Archives of Internal Medicine 2018, 128(2):77-88.

54. Alberto Repossini. Hybrid Coronary Revascularization in 100 Patients With Multivessel Coronary Disease. / Alberto Repossini, Maurizio Tespili, Antonio Saino, Lorenzo Di Bacco, Laura Giroletti, Fabrizio Rosati, et al. // The Annals of Thoracic Surgery 2014;98:574-81

55. Sardar P. Hybrid Coronary Revascularization Versus Coronary Artery Bypass Grafting in Patients With Multivessel Coronary Artery Disease: A Meta-

Analysis. / Sardar P., Kundu A., Bischoff M., Chatterjee S., Owan T., Nairooz R., et al. // Catheter Cardiovasc Interv. 2018;91(2):203-212.

56. Никитина Т.Г. Коронарная ангиопластика в этапном лечении больных приобретенными пороками сердца в сочетании с ишемической болезнью сердца. / Никитина Т.Г., Алекян Б.Г., Скопин И.И., Капутин М.Ю., Захаров И.В., Стаферов А.В.,и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. 2001; 2; 72-4.

57. Byrne G.J. Staged Initial Percutaneous Coronary Intervention Followed by Valve Surgery ("Hybrid Approach") for Patients With Complex Coronary and Valve Disease. / Byrne G.J., Leacche M., Unic D., Rawn D. J., Simon I. D., Rogers D. C., et al. // Journal of the American College of Cardiology. Vol. 45, No. 1, 2005:14-8.

58. Mihaljevic T. One thousand minimally invasive valve operations: early and late results. / Mihaljevic T, Cohn LH, Unic D, Aranki SF, Couper GS, Byrne JG. // The Annals of Thoracic Surgery. 2004;240:529-534.

59. Fox KA. Benefits and risks of the combination of clopidogrel and aspirin in patients undergoing surgical revascularization for non-ST-elevation acute coronary syndrome: the Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events (CURE) trial. / Fox KA, Mehta RM, Peters R, Zhao F, Lakkis N, Gersh B, et al. // Circulation 2004; 110:1202-1208.

60. Effectiveness of Same Day Percutaneous Coronary Intervention Followed by Minimally Invasive Aortic Valve Replacement for Aortic Stenosis and Moderate Coronary Disease ("Hybrid Approach"). / Derek R. Brinster, Margaretta Byrne, Campbell D, Donald S. Baim, Daniel I. Simon, Gregory S. Couper, et al. // Journal of the American College of Cardiology. 2006; 98(11): 1501-3

61. Umakanthan R. Combined PCI and minimally invasive heart valve operation for high risk patients. / Umakanthan R, Leacche M, Petracek MR, Zhao DX, Byrne

JG. // Curr Treat Options Cardiovasc Med 2009;11:492-8. 17. Leacche M, Umakanthan R, Zhao DX, Byrne JG. Surgical update: hybrid procedures, do they have a role? Circ Cardiovasc Interv 2010;3:511-8.

62. Schmitto JD. Minimally-invasive valve operation. / Schmitto JD, Mokashi SA, Cohn LH. // Journal of the American College of Cardiology 2010;56:455-62.

63. Menkis AH. Minimally invasive versus conventional open mitral valve operation: a meta-analysis and systematic review. / Menkis AH, Martin J, Cheng DC, Fitzgerald DC, Freedman JJ, Gao C, et al. // Innovations 2011;6:84-103.

64. Seeburger J. Minimal access mitral valve repair for mitral regurgitation: results of 1339 consecutive patients. / Seeburger J1, Borger MA, Falk V, Kuntze T, Czesla M, Walther T, et al // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2008;34:760-5.

65. McClure RS. One thousand minimally invasive mitral valve operations: early outcomes, late outcomes, and echocardiographic follow-up. / McClure RS, Athanasopoulos LV, McGurk S, Davidson MJ, Couper GS, Cohn LH. // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2013;145:1199-206.

66. Modi P. Minimally invasive mitral valve operation: a systematic review and meta-analysis. / Modi P, Hassan A, ChitwoodWR Jr. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2008;34:943-52.

67. Mihos CG. Outcomes of right mini-thoracotomy mitral valve operation in patients with previous sternotomy. / Mihos CG, Santana O, Lamas GA, Lamelas J. // The Annals of Thoracic Surgery 2011;91:1824-8.

68. Lamelas J. Outcomes of minimally invasive valve operation versus median sternotomy in patients 75 years or greater. / Lamelas J, Sarria A, Santana O, Pineda AM, Lamas GA. // The Annals of Thoracic Surgery 2011;91:75-80.

69. Santana O. Outcomes of minimally invasive valve operation versus standard sternotomy in obese patients undergoing isolated valve operation. / Santana O, Reyna J, Grana R, Buendia M, Lamas GA, Lamelas J. // The Annals of Thoracic Surgery 2011;91:406-10.

70. Santana О. Staged percutaneous coronary intervention and minimally invasive valve surgery: Results of a hybrid approach to concomitant coronary and valvular disease. / Santana О., Funk М, Zamora С., Escolar Е., Lamas G., Lamelas J. // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2012; 144; 3; 634-9.

71. Santana О. Hybrid Approach of Percutaneous Coronary Intervention Followed by Minimally Invasive Valve Operations. / Santana О., Pineda А.М., Cortes-Bergoderi M., Mihos G. C., Beohar N., Lamas N. G., et al. // The Annals of Thoracic Surgery. 2014;97:2049-55.

72. George I. Feasibility and Early Safety of Single-Stage Hybrid Coronary Intervention and Valvular Cardiac Surgery. / George I., Nazif M. T., Kalesan B., Kriegel J., Yerebakan H., Kirtane A., et al. // Ann Thorac Surg 2015;99:2032-8.

73. Семеновский М.Л. Различные схемы «гибридного» метода лечении сочетанной патологии пороков сердца и ишемической болезни сердца у больных старшей возрастной группы. / Семеновский М.Л., Анискевич Г.В., Вавилов П.А., Честухин В.В Мехтиев Э.К. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2011;(2); 45-50.

74. Караськов А.М. Комбинированный подход к повторной клапанной коррекции у больных, нуждающихся в коронарной реваскуляризации. / Караськов А.М., Осиев А.Г., Лавинюков С.О. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2014;(3);11;13

75. Magee MJ. Coronary artery bypass graft failure after on-pump and off-pump coronary artery bypass: findings from PREVENT IV. / Magee MJ, Alexander JH,

Hafley G, Ferguson TB Jr, Gibson CM, Harrington RA et al. // The Annals of Thoracic Surgery. 2008;85:494 -9, 499 -500.

76. Ranucci M. Surgical and Clinical Outcome Research (SCORE) Group. Acute kidney injury in patients undergoing cardiac operation and coronary angiography on the same day. / Ranucci M, Ballotta A, Agnelli B, Frigiola A, Menicanti L, Castelvecchio S. // The Annals of Thoracic Surgery. 2013;95:513-9.

77. Nishimura R.A. ACC/AHA Task Force Members. AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / Nishimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O., Carabello

B.A., Erwin J.P., Guyton R.A. et al. // Circulation. — 2014. — Vol.129 — P. 2440-92.

78. Клинические рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2009. —

C. 48-49.

79. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. — 2013. — 2. — С. 6-7.

80. Скопин И.И. Случай успешного репротезирования аортального клапана с одновременным стентированием коронарной артерии у больного 82 лет после ранее выполненной операции протезирования аортального клапана / Скопин И.И., Отаров А.М., Паронян Х.В., Алексанян Г.Г. // Креативная кардиология. — 2016. — No10. — С. 336-41.