Хирургическое лечение посттравматических дефектов мягких тканей голени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Жуков, Александр Юрьевич

• Жуков, Александр Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Жуков, Александр Юрьевич

Введение.S

Глава 1 Состояние вопроса по данным литературы. J

Глава 2 Материал и методы исследования.

2.1 Клинические наблюдения.

2.2Методы инструментального исследования,,,.

Глава 3 Осложнения при лечении открытых переломах костей голенн с дефектами мягких тканей.

3.1 Состояние тканей краса раны мягкотканиых дефектов при открытых переломах.

Глава 4 Закрытие дефектов мягких тканей при открытых переломах голенн

4.1 Анатомо-функцноналыше характеристики мягких тканей голени и особенности кровоснабжения этой области.

4,2Пластика дефектов мягких тканей при открытых переломах костей голенн н их последствий.

4.2.1 Виды кожных пластик.

4.2.2 Пластика местными тканями. 7&

4.2.3 Метод дознровэ н кого тканевого растяжения кожи

4.2.4 Микрохирургические операции с применением сложиосоставных лоскутов.,,.

4.2.5 Пластика дефектов кожны* покровов аутовнтапьным лоскутом.

4.2.6 Тыльный лоскут стопы.,,.*.«.*.

4.3 Закрытый ннтрамедуллярный блокирующий остеосннтез болынеберцовой кости

Глава 5 Результаты лечения больных с дефектами мягких тканей при открытых переломах костей голенн.

5.1 Состояние регионарного кровообращения сосудов нижних конечностей

5.2 Закономерности денсрваиноино-реиннервационных процессов при различных способах остеосннтсад и закрытии дефектов мягких тканей голени

5.3 Биометрические характеристики фаз опоры и ходьбы при различных способах остеосинте»а и закрытия дефектов мягких тканей прн открытых переломах костей голенн ,.„.—

5.4 Исходы хирургического лечения дефектов мягких тканей лри открытых переломах костей голени ло малоинвазивной технологии стабильно-функционального остмсиитсза,.,,.^.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение посттравматических дефектов мягких тканей голени»

Наметившийся в последние годы рост тяжелых повреждений голени нередко заканчивается формированием дефектов мягких тканей, что является причиной стойкой утраты трудоспособности. Лечение дефектов мягких тканей голени остается одним из актуальных вопросов современной ортопедии, что связано с тенденцией к увеличению частоты и тяжести травм, высоким процентом неудовлетворительных результатов лечения. Несмотря на совершенствование хирургической техники появление новых методов и средств лечения, получаемые результаты не удовлетворяют ни пациентов, ни хирургов. Не разработаны показания и противопоказания к реконструктивным вмешательствам, отсутствует дифференциаьный подход в зависимости от локализации и распространенности дефекта, не определены оптимальные сроки оперативного лечения (Б.Ш. Минасов, 2004: Шевцов В.И.,2003). Особое место в этом смысле занимают травмы и заболевания опорнодвигательной системы. Они давно стали актуальной проблемой современного общества и системы здравоохранения в целом всех развитых стран. Самым драматичным аспектом этой проблемы является то, что травматическим поражениям в основном подвержены лица молодого трудоспособного возраста, которые создают национальный продукт, обеспечивают обороноспособность государства и формируют трудовые резервы. Рост продолжительности жизни больных, повышение социальных притязаний и необходимость сохранения длительной двигательной активности индивидуумов резко повысили требования к состоянию опорнодвигательной системы. Таковы особенности патологии опорно-двигательной системы в современном обществе под влиянием факторов урбанизации в рамках популяционной, экосистемной и биогеоценотической организации жизни. Травматизм из чисто медицинской проблемы давно превратился в явление острой социальной значимости, и именно этот факт является основной причиной смертности населения (Агаджанян В.В. с соавт., 2002; Абдусаламов И.С., 2001; Измалков Н., 2001; Черкес Заде Д.И., 1999; Snyers. В., 2004; Раре Н., Stalp М., 1999; Baker S.P., 1987). Достижение положительных результатов в лечении открытых повреждений крупных сегментов скелета на фоне политравмы представляет собой огромную проблему травматологии и ортопедии, и именно поэтому наблюдаются Жуков высокие показатели инвалидности и летальности от политравмы, удельный вес которой постоянно возрастает (Мурушкина Е.В., П.В., 2003). Средняя длительность пребывания больного с политравмой в палатах интенсивной терапии составляет около 21 суток, затраты на лечение порядка 85000 долларов США. А общие финансовые вложения в лечение и реабилитацию выживших пациентов приближаются к сумме в 300000 американских долларов (Лейдерман И.Н., 1999). Основной причиной смертности наиболее активных в социальном плане людей возрастной категории до 40 лет являются травматические повреждения, а среди подростков и юношей этот показатель достигает 80% (Минасов Б.Ш., 1999, 2004; Мурушкина Е.В., Жуков П.В., 2003; E.F.Munoz,1984). Уровень и характер травматизма сегодня таков, что многие отечественные и зарубежные ученые признают современную сочетанную травму качественно новым видом повреждения с присущими только ему специфическими изменениями во всех системах поврежденного организма и последующим развитием "травматической болезни" (А.Е. Литвина, 2003; М.В. Гринев с соавт., 1994); Marsh, S Е. et а!., 2004; Bonnevialle P. et all.. 2000; D.D.Trunkey, 2000). Исследователи утверждают, что уровень и характер травматизма напрямую зависит от мощности техногенных факторов: роста скоростей, уровня развития промышленного производства и транспорта, урбанизации и высотного строительства (Минасов Б.Ш., 2004). К тому же данный процесс усугубляется огромными психоэмоциональными перегрузками, стрессами, алкоголизмом, несовершенством мер профилактики травматизма и средств индивидуальной зашиты от травм. Именно поэтому адекватность лечения и посттравматическая реабилитация больных на сегодняшний день одна из самых значимых социальных проблем, требующей функциональной, бытовой и профессиональной реинтеграции населения. Высокая актуальность проблемы адекватной социальной реабилитации в послеоперационном периоде определяется тем, что травматические поражения опорно-двигательного аппарата нарушают кинематические реакции не только отдельных конечностей, но и локомоторные реакции. Они подавляют биологические функции, усугубляют течение большинства заболеваний, декомпенсируют течение многих процессов, влияющих не только на качество жизни, но и на ее продолжительность (Б.Ш. Минасов, 2004). К сожалению, многие повреждения травматического характера влияют на системные стереотипы движений целого организма. Однако, развитие высоких технологий в медицине, в частности в травматологии и ортопедии, позволяет выйти на качественно новый уровень лечения переломов длинных трубчатых костей и при политравме (Сувалян Г.А. 2001; Минасов Б.Ш. 2001, 2003; Челноков А.Н., 2003). Клиническая Поэтому практика показывает строгую зависимость между тяжестью переломов костей скелета и степенью снижения интеллекта. основной целью лечения и посттравматической реабилитации больного с наличием перелома это восстановление исходного спектра его кинематических реакций, которые и определяют персональные параметры личности и степень ее приспособляемости к окружающей среде. Таким образом, сращение сломанной кости это далеко не главная и не единственная цель лечения. Лечение больного с наличием перелома заключается в восстановлении исходного спектра кинематических реакций. присущих конкретной личности и определяющих степень ее адаптированности в окружающей среде.В травматологии и ортопедии стабильно-функциональный остеосинтез общепризнан как в России, так и за рубежом и широко используется, так как имеет большое количество показаний к применению. С момента внедрения этого метода в клиническую практику он стал наиболее предпочтительным в лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей как при политравме, так и при изолированных повреждениях (Челноков А.Н. с соавт., 2003; Анкин Л.Н., Н.Л. Анкин, 2002; Kotrych, D. с соавт 2004; Handolin L. et al. 2004; О Brien P.J., 2003; Раре Н.С. et al., 2002).. Метод получил столь широкое распространение в связи с тем, что его применение впервые обеспечило правильную и жесткую фиксацию отломков, без нарушения кровоснабжения надкостницы и повреждения окружающих мягких тканей, а также способствует быстрой реабилитации пациента без использования гипсовой иммобилизации (Скороглядов А.В. с соавт., 2003; Челноков А.Н. с соавт., 2004; Зубарева Т.В. Стэльмах К.К., 2003; Richardson Т, Voor М, Seligson D.,1998;). На сегодняшний день остаются в силе основные биомеханические и биологические принципы лечения переломов путем применения метода закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, предложенные Герхардом Кюнчером (Gerhard Kuentscher): закрытая репозиция, сохранение гематомы в месте перелома и затем фиксация с помощью интрамедуллярного стержня в соответствии с типом перелома (Kuntscher G., 1958). Применение современных малоинвазивных методов лечения патологии опорно-двигательного аппарата, к каковым относится и метод закрытого интрамедуллярного остеосинтеза. позволяет в максимально короткие сроки после травмы выполнить оперативное лечение, дает возможность надежной ранней стабилизации переломов длинных трубчатых костей во всех трех плоскостях, уменьшает риск возникновения жировой и тромбоэмболии в остром периоде, а в отдаленном поздние осложнения переломов длинных трубчатых костей (открытые переломы с обширными дефектами мягких тканей), позволяет быстро активизировать больного при политравме в раннем послеоперационном периоде (Челноков А.Н. с соавт., 2003; Анкин Л.Н., 2002; Pamerneckas, A. Et а]., 2004; Wojcik, К. et al 2004). По данным Национального Центра Статистики Здоровья ежегодно на территории США происходит более 490000 переломов большеберцовой и малоберцовой костей (Ргаетег А, 1992). За последнее десятилетие неуклонный рост новых хирургических технологий дал возможность развития огромного количества способов лечения дефектов мягких тканей при открытых переломах костей голени, что напрямую связано с большим количеством вероятных осложнений, как в раннем, так и в отдаленном периоде высокоэнергетической травмы. В свою очередь это привело к резкому увеличению лиц, страдающих дефектами мягких тканей, вследствие перенесенных заболеваний, травм, пороков развития (Лукомский Г.И., 1996). «Дефекты» внешнего состояния вида способствуют порождают нарушению чувство психоэмоционального больных, бесперспективности, неполноценности, неуверенности, уменьшают духовные и трудовые возможности личности (Попов О.С. с соавт., 1995; Фришберг И.А., 1997; Argenta L.C., 1997Васильев А. с соавт., 1998; Коренькова СВ. с соавт., 1997; Kawachima Т. et al., 1994), часто приводят к развитию интеркуррентных заболеваний психосоматического происхождения (Пухов И.А. с соавт., 1996). Последствия хирургических заболеваний и поражений опорно- двигательного аппарата чаще всего приводят к нарушению статикодинамических функций. Хирургические заболевания и травмы чаще всего приводят к ограничению следующих видов жизнедеятельности: способности к самообслуживанию, способности к самостоятельному передвижению, способности к трудовой деятельности, способности к обучению. Подобным больным показаны реконструктивно-пластические операции, коэффициент полезности которых отличается многообразием у различных авторов. В современной травматологии и ортопедии остро возник интерес к пластической и реконструктивной хирургии дефектов костной и мягких тканей при открытых повреждениях костей голени на фоне политравмы и изолированных переломах. Актуальность данной проблемы современной травматологии и ортопедии, дала возможность определить цель настоящего исследования. Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с посттравматическими дефектами мягких тканей голени при открытых переломах на основе малоннвазивного стабильно-функционального остеосинтеза и реконструкцией мягких тканей функциональными лоскутами. Задачи исследования: 1. Изучить исходы лечения больных с дефектами мягких тканей при открытых переломах костей голени по материалам клиник травматологии и ортопедии БГМУ за 2000-2005 годы. 2. Провести научный анализ осложнений хирургического лечения дефектов мягких тканей голени при открытых переломах. 3. Разработать методический подход к лечению дефектов мягких тканей при открытых переломах костей голени в различные периоды травмы. 4. Разработать и изучить способы полноценного восстановления мягких тканей при их дефектах и открытых переломах по технологии малоинвазивного стабильно-функционального остеосинтеза и пластической реконструкции. 5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с дефектами мягких тканей при открытых переломах по оригинальным технологиям. Основные положения выносимые на защиту: 1. Дефекты мягких тканей голени при открытых переломах являются следствием высокоэнергетического воздействия и осложняются образованием хронических незаживающих гранулирующих ран и различных пороков сращения.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Жуков, Александр Юрьевич

Выводы:

1. Анализ исходов лечения больных с поеттравматнческимн дефектами мягких тканей при открытых переломах костей голенн позволил оценить это поражение как следствие высокоэнергстическою воздействия, в 24*3% осложняющегося образованием длительно незаживающих дефектов н рубцово-трофнческих язв с различными пороками сращения.

2. Научный анализ осложнений н ошибок хирургического лечения дефектов мягких тканей голенн при открытых переломах позволил установить закономерное развитие тяжслоинвалшшзирующнх поражений, непреложно развивающихся при несвоевременном и неэффективном остсосинтезе и позднем закрытии дефектов мягких тканей. Длительно незаживающие обширные поеттравматнческне дефекты кожных покровов, сосудистые расстройства, рубцово-яз венные деформации, остсонекрозы и остеомиелиты, несращение переломов представляют большую клиническую значимость,

3. Хирургическое лечение посттравматнчсских дефектов мягких тканей голени в сочетании с открытыми переломами является самостоятельной проблемой клинической практики, требующей особого методического подхода, который предполагает применение стабильно-функционального остеосинтеза по маломнвазквиой технологии и раннюю функциональную полнослойкую реконструкцию мягких тканей.

4. Лечение открытых переломов костей голенн а остром периоде должно проводится но технолошн виеочагового остеосинтеза, с последующим применением стабильно - функционального остеосинтеза при одновременной реконструкции мягких тканей с заполнением дефекта полнослойным. функциональным, мягкотканым лоскутом.

5. Изучение отдаленных результатов лечения поеттравматических дефектов мягких тканей голени и открытых переломов по изученной методологии ранней функциональной реконструкции всех видов тканей позволило установить высокую эффективность изученной лечебной доктрины, которая позволила добиться сращения переломов в 95,6% случаев, восстановления мягких тканей в 93.7% случаев и обеспечило раннюю бытовую и профессиональную реинтеграцию этой тяжелой группы больных

Практические рекомендации:

1, Посггравматнческне деформации мягких тканей при открытых переломах голени представляют самостоятельную, отдельную проблему ортопедической практики в силу многокомпонентное™ высокоэнергетического поражения» требующая особого методического подхода.

Активная хирургическая тактика предполагает ранний последовательный стабил (.нефункциональный осгеосннтсз по малоинвазианой технологии (внеочаговый КДО по Илнзирову в остром периоде, а погружной блокирующий остееннтез или 1.СР как основной н окончательны й).

2- Стабильно-функциональный остеосиитез открытых переломов костей голени с дефектами мягких тканей при пол травме по малой нвазнвной технологии позволяет предупредить ряд тяжелых осложнений травматической болезни, обеспечивает наиболее раннюю двигательную реабилитацию даже при множественных переломах, минимальные сроки стационарного и амбулаторного лечения, а также раннюю бытовую, профессиональную и социальную реинтеграцию этой тяжелой группы пациентов.

3. Реконструкция мягких тканей голени в среднем и нижнем сегменте должна нроводнться в ранние сроки с заполнением раневого дефекта функциональными иолносюйними лоскутами по технологии в зависимости от размеров и площади первичного раневого дефекга и рубцовою поражения. Очаговые дефекты мягких тканей нижней трети голенн могут быть закрыты тыльным лоскутом стопы одноэтаггмо. Обширные дефекты мягких тканей могут быть закрыты сложносоставным торакодорзальным лоскутом с микрососуд истым анастомозом. Раневые дефекты с адекватным кровоснабжением краев раны могут быть восстановлены спонтанно на фоне дермотенэин- Создание займа функционального сложное оста иного лоскута позволяет закрыть посттраиматичесхне дефекты мягких тканей по технологии перемещения лоскута в два этапа.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Жуков, Александр Юрьевич, 2005 год

1. Анкнн Л.Н, Практическая травматология / J1.H, Анкин. НЛ. Анкнн И Москва-2002.480-е.

2. Артыков К. П. Эстетические аспекты микрохирургической ауютранс плантации комплексов тканей: Автореферат дне, доки. Мед, Паук. -М., 1993 .-28 с,

3. Баскевич. М.Я. Закрытый интрамедулярный остеосинтез в современных модификациях и его место в лечении переломов: автореф. дне. . д-ра мед. наук. Тюмень, 2000. - 67 с.

4. Баутнн Е.А. Эволюция кожного покрова, восстановленного дермотомнымн аутотрансплантантамн: Аатореф. дне. канд. мед. наук. Л-, 1978.- 18 с,

5. Бон дарен ко, A.B. Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее достижения ( A.B. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, O.A. Герасимова /I Вест, травматологии и ортопедии им, H.H. Приорова. 2004. -№ 3. - С.72.

6. Бондарснко А, В, Тактика лечения открытых диафнзарных переломов костей голени у больных с полнтравмдми. // Автореферат, канд. мед, неук. Барнаул. 2001. С. 23.

7. Бруско, А,Т, Биомеханические условия активизации остеоегенеза (же пери ментально морфологическое исследование) t А.Т. Бруско U Ортопедия, травматология и протезирование. - 1994. - Jfe 2. - С- 16-20.

8. Горбачева, Л.Ю. Влияние функциональной нагрузки поврежденной конечности на восстановление сократительной способности мышц и репаративную регенерацию кости. Тюмень: ТГУ, 2002. - 30 с.

9. Гюльназарова, С.В. Динамика минеральной плотности костной ткани у больных с ложными суставами / С.В. Гюльназарова, O.A. Кузнецова, H.A. Зельский // Материалы республиканской иаучно-пракггической конференции. -Екатерннбург-Ревда. 2003. С, 151,

10. Дмитриев Г.И., Пахомов С-П. Способы замещения обширных дефектов кожно-подкожно-фасциальными на фклатовском стебле. Вести, хирургии1985.1.-С, 11-115,

11. Дубров, В.Э. Оперативное лечение переломов в остром периоде множественной н сочетанной травмы / В.Э. Дубров » Современные технологии в травматологии и ортопедии. М., 1999. - С. 94-95.

12. Ермолов, A.C. Организация помощи при сочетанной граи.ме / А-С. Ермолов. М.М. Абакумов, B.C. Соколов // Материалы VII съезда травматологов и ортопедов России, Новосибирск, 2002, - С. 30.

13. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеоеннтез днафиэарных переломов бедра и голени / А.Г. Сувалян, И.Ю.Клюквнн, С.С.Мякота, М.АХувалян, М., 2002. - 146 с,

14. Закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез в лечении около* К внутрисуставных переломов бедра ! А.Н. Челноков, ИЛ. Шлыков, А.П. ¿Сим и др. И Материалы республиканской научно-практической конференции. -Екатсрннбург-Ревла, 2003. С. 273.

15. Закрытый интрамедуллярный блокирующий остеостгтсз переломов длинных трубчатых костей / Н.В. Затородинй, И.О. Цыпин, А.Ю. Семенистый, И.В. Спесивцев И Материалы VII съезда травматологов и ортопедов России. Новосибирск, 2002. - С. 58.

16. Зайцев И. М. Прогнозирование и профилактика гнойных осложнений при лечении открытых переломов костей голени. Н Автореферат, канд. мед. наук. Кемерово. 1999. С. 22.

17. ЗО.Золтан, Я. Операционная техника и условия оптимального заживления ран,-3-е Нзд.-Будапешт 1983.-175 с,

18. Зуев В.К. Опыт оказания хирургической помощи раненым в вооруженном конфликте в Чеченской республике в 1994-1996 годы. //Тезисы всероссийской научн. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». СПб., 2001 -С. 51-52

19. Измалков^ СЛ. Современный взгляд на проблему хирургического лечения больных с повреждением позвоночника t С,Н. Измалков. П-В. Михайлов Н Самарский медицинский журнал. 2001. - № 2. - С. 19*21.

20. Интрамедуллярнай фиксация переломов нижних конечностей у больных с полнтравмой / Х.А. Мусалатов, А.Т. Елисеев, В.Ю, Мурылев. А,Г. Муры лева // Материалы VII съезда травматологов и ортопедов России. -Новосибирск. 2002. С. 450.

21. Калнтникова, Н.К. Сравнительная опенка современных оперативных способов лечения переломов плеча / Н.К, Калктникова, ДН- Чершшии // Материалы республиканской научно-практической конференции. Екатеринбург-Ревда, 2003г-С. 172.

22. Кадынцев И. В. Восстановительное лечение открытых переломов голени. Н Автореферат, канд. мед, наук, Пермь, 1998. С. 16.

23. Кашнгниа, ЕЛ. функциональное лечение дкафнзурных переломов голени / ЕЛ. Кашитнна, В.М Панфилов, ЕА. Никифорова И Вестник РГМУ. 2003. - X? 5. -С.48,

24. Ключевский, В-В. Хирургия повреждений- Ярославль, 1999.

25. Котельников, Г-П- Влияние психоэмоционального состояния больных на течение травматической болезни / ГЛ. Котельников, Е.А, Сухобрус Н Материалы республиканской научно-практической конференции, Екатеринбург-Реала, 2003. - С, 195.

26. Котельников, Г.Л, Организация мслико-пснхологической помощи пациентам с травматической болезнью / Г.П. Котельников, С.А. Сухобрус Н Вест, травматологии и ортопедии нм, Н.Н. Приорова. 2003. - № 2. - С. 45.

27. Краснов, С,А. Применение нсочагового остеосннтеза у больных с открытыми переломами костей голени ! С, А. Краснов, В.Э. Дубров. В Л. Колесников Н Вести, травматологии и ортопедии, • 1997. -№1-С. 30-33.

28. Краснов С, А., Дубров В, Э., Колесников В, Н. Применение внеочагового остеосинтеэ у больных с открытыми переломами костей голени, Н Вест. травматологин н ортопедии им. Н- Н. Приорова 1997. N 2. С. 30-33,

29. Крупвткнн А.И., Оценка некроза кожных лоскутов, применяемых в лечении обширных ран, Мсждунар, конф, «Раны н раневая инфекция»: Тез. -М. 1993.-С, 72 74,

30. Кулик В. И., Мамонтов В, Д., Афиногенов Г, Е-. Грязнухи н Э. Г. Лечение осложнений открытых днафизарных переломов костей голени. // Диагностика, профилактика н лечение раневой инфекции в травматологии и ортопедии : Сб. науч. тр. СПб. 1994. С. 68-76.

31. Кулик В.И. Комплексное лечение открытых днафизарных переломов костей голени : {Экспсрнм.-клнннч. послед,) // АВТОРЕФ, д-ра мед. наук. СПб, 1992. С. 52.

32. Лсйлсрман, И-Н. Синдром полнорганной недостаточности (ИОН). Метаболические основы / И.Н, Лейдерман И Вести, интенсивной терапии. -. 999.2.-С 3-8.

33. Лернер, А. Лечение по методу Илнзароаа при тяжелых осложнениях двустороних переломах нижних конечностей ) А. Лернер, М. Судри И Травматология и ортопедия России. 2003. - № К - С. 5-7.

34. Применение мадонн вазианого ннтрамедулллрного остеосннгеза длинных трубчатых костей. / Х.А. Мусалатоа, Л.Л. Силин, A.B. Гвркави (и др. И Материалы VII съезда травматологов и ортопедов России. -Новосибирск, 2002. С. 452.

35. Лечение открытых переломов / Д.И. Гордиенко, A.B. Скороглядов, Е.А. Литвина, В,А. Мнтнш // Вест, травматологии и ортопедии нм. H.H. Приорова. 2003.С. 75-78.

36. Литвина. Е.А. Одноэтапные операции при множественной н сочетал ной трааче / Е.А. Литвина, A.B. Скороглядов, Д.И, Гордиенко U Вест, травматологии и ортопедии им, H.H. Прнорова. 2003. - № 3. - С. 10-М.

37. Ломтатидзе, ЕЛ1. Хирургическая тактика лечения сочетаниих и множественных повреждений / Е.Ш. Ломтатидзе, IG.B. Грешен // Материалы VII съезда травматологов и ортопедов России. Новосибирск, 2002. -С 90.

38. Логинов Л. П., Свободная пересадка кожи прн посттравматических ранулируюшнх ранах, Всесоюзн. симп. «Кожная пластика в гнойной хирурги и»: Мат, симп, М-, 1990. - С. 44 - 45,

39. Минасов, Б.Ш. Внеочаговый остеосинтез полифокальных нестабильных повреждений костей таза прн множественной травме / Б,111. Минасов И Материалы конгресса травматологов ортопедов России с международным участием, Ярославль, 1999, - С. 254.

40. Миронов, С.П. Современные технологии в травматологии и ортопедии/ СП. Миронов // Материалы VH съезда травматологов и ортопедов России. -Новосибирск. 2002. С. 42

41. Мурушкина, Е.В. Место повреждений скелета в структуре политравмы и ее лечение / Е.В, Мурушкина, И.В Жуков ti Материалы республиканской нзучно-прзкти ческой конференции. ■ Ехатсринбург-Ревда, 2003. С. 213.

42. Мякота, Ç.C. Закрытый блокирующий ннтрамедуллярный остеосинтез большебериовой кости при неудовлетворительном состоянии кожных покровов в зоне перелома ! С.С. Мякота // Материалы VTI съезда травматологов и ортопедов России. Новосибирск, 2002. -С. 10.

43. Назаров, Х,Н, Оптимизация методов диагностики, лечения и профилактики осложнений закрытых сочетании х травм живота н нижних конечностей: авторсф. дне. канд. мед, наук. Душанбе. 2000. - 19 с.

44. Объективная оценка тяжести травм / Е.К. Гуманенко. В В Боярннцев, Т.Ю. Супрун, П.П. Ляшедько. СПб., 1999. - 111 с.

45. Опыт лечения множественных и сочетанных переломов ! П.Д. Зврубнн, В. И. Гумен шей мер, С. Л. Богданов, В. В, Ольхов U Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - .V? 6. - С. 53-54,

46. Опыт лечения полнтравмы н реанимационном отделении травматологической клинике / ЛЗ. Шмидт, Е.А.Кашигнна, ЕА. Литвина, С.П, Сухо»// Весник РГМУ -2003 -№5.-С. 6-10.

47. Ошибки и осложнения закрытого ннтрамедулллрного остеосннтеза бедренной кости i А-Н- Челноков, А.Е. ВшюградсхиЙ. А. П. Кик И,Л. Шлыков I/ Здравоохр. Башкортостана. Спец. выпуск, 2004- - 6 - С 50-54.

48. Применение инграмедуллярных гвоздей с блокированием в лечении днлфнзарных переломов бедра и голени у больных с множественной н сочетанной травмой / М. Чарчан, C.B. Сергеев, М.В. Загородннй и лр-1 М„ 2000.

49. Пшеннснов К,ПМ Миначснко В.К. Использование островковых лоскутов н кровоснабжаемых трансплантатов в реконструктивной микрохирургии пальцев н кисти, Клннич. хирургия.- 1991 Хг 10.- С. 49 50.

50. Разрушение нмплантов при накостном остеосинтезе переломов длинных костей / А.В. Бондаренко. В.А. Пелеганчук, Е.А. Распопова, С.А. Печении // Вест, травматологии н ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2004. - № 2, - С. 68.

51. Ранний остеоеинтез множественных н сочетанных переломов бедренной костм у больных старших возрастных групп / С.Г. Гришин, В.И. Макснмснко, ДЛ. Широков и др. // Материалы VII съезда травматологов и ортопедов России. Новосибирск. 2002. - С. 39.

52. Розанов, В.Е. Исходы металлоостсоеннтеза при переломах длинных трубчатых костей у пострадавших с сочетай ной травмой / В.Е. Розанов, М-Ю- Хзннн // Восн.-мед. журнал. 1996. - X? 4. - С. 49.

53. Руководство по внутреннем}' остеосннтезу 1 М-Е. Мюллер, М- Альговер. Р. Шнендср, X. Виллннгер. М., 1996.

54. Скворцов, Д-В. Клинический анализ движений. Стабилометрия. М., 2000. -189 с.

55. Скороглядов. A.B. Лечение двусторонних (симметричных) днафшарных переломов бедра f A.B. Скороглядов, RA. Литвина, В. И. Макс и мелко // Весник РГ МУ 2003. - Nt 5. - С. 44-46.

56. Современная профилактика и лечение тромбогнческих осложнений у больных с политравмой в постреаиимационном периоде ) В. А. Соколов. Е-И. Бялик, М.Н. Семенова |и др. ff Вест, травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2001. - № 1. - С. 16-20,

57. Соколов, В.А. Тактика оперативного лечения закрытых переломов длинных трубчатых костей конечностей у пострадавших с пол и травмой в раннем периоде / В.Л. Соколов, Е.И. Бялнк ft Вест травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2003. - № 3. - С- 3.

58. Сувалян М.А. Лечение оскольчатых днафизарных переломов бедренной кости методом закрытого блокирующего ннтрамедуллярного остеосиитеэа f A.M. Сувалян И Вест, травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2002. -№ t -C.52.

59. Сувалян, М.А. Лечение диафизарних переломов бедренной кости методом закрытого блокирующего ннтрамедуллярного остеосинтеза / М.А. Сувалян H Материалы VII съезда травматологов н ортопедов России, Новосибирск, 2002.-С. 134.

60. Сувалян, М.А, Лечение оскольчатых днафизарных переломов бедренной кости методом закрытого иитрамедуляриого блокирующего остеосинтеза / М.А, Сувалян // Вест, травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2002. -Ni 1,-С-40-43.

61. Технологии Илизарова в приложении к закрытому ннтрамедулляному остеосинтезу бедра ( А.Н. Челноков, А.Л. Ким, И,Л, Шлыков 1и др. // Материалы VII съезда травматологов и ортопедов России. -Новосибирск, 2002, С. 15В.

62. Фадеев, ДИ. Ранний металлооствосинтсч закрытых и открытых множественных и сочетанных переломов длинных трубчатых костей: автореф, дне. д-ра мед. наук, ■ Смоленск. 1992, -61с.

63. Фокин. ВЛ. Биологический остеоеиитез / В,А, Фокин. A.A. Волна И Status Presens. Margo anterior. « 999. - ЛИ. - С, 1.

64. Федосеев M.M, Двухэтапный метод первичной хирургической обработки огнестрельных ран: ангорсф дне, . канд. мед. наук. Мг, 2001. -29 с,

65. Хомак, Н.И. Восстановительное швИЮ пациентов с множественной и сочетаиной травмой I ПЛ. Хомак, 0,0. Анучкина It Материмы республиканской научно-практической конференции, Екатерннбург-Ревда, 2003.-С- 258.

66. J0<5. Хомннец В. В- Замещение дефектов мягких тканей голени кожно ■ фаспнальиымн и мышечными лоскутами с осевым кровоснабжением: Автореф. дисс. канд. мед. наук,-СПб., 1997. -С.24.

67. Хомннец В. В. Клиннко-знатомнческое обоснование пластики мягких тканей при открытых {огнестрельных) переломах костей голени. // Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии : Сб, науч. тр. СПб. 1997. Ч. 1. С, 144.

68. Челноков, АЛ. Закрытый ннтрамедуллярный блокирующий остеосинтез в лечении несращений длинных трубчатых костей / АЛ. Челноков, А.Е. Внно1радский // Здравоохр. Башкортостана. Спей, выпуск. 2004. - Ni 6. - С. 86-87.

69. Шапошников Ю,Г, Травматология и ортопедия. Москва 1997. - Т. 1-3

70. Шапошников Ю-Г.» Кукин Н.П., Низовой A.B. Ампу тацн.я конечностей в военно-полевых условиях. — М., 1980.

71. Шаповалов В.М„ Лесков Н.И., Овденко А.Г„ и др. Диагностика и лечение огнестрельного остеомиелита, ti Тетнсы всероссийской научи. конф, «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы»,- СПб,. 2001,-С, 138339.

72. Шапошников О. В. Первичный ннтрамедуллярный металлоостеосинтез встречными штифтами прн контаминированных открытых переломах костей голени, И Кубан- науч. мел, вести. 1994. N 5-6. С, 54-55.

73. Шевцов В.И„ Исмэнлов Г.Р., Кузовков А,И., Самусенко ДВ, Реабилитация пострадавших с последствиями огнестрельных ранений стопы, II Материалы научи, коиф. «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». Часть I. Нижний Новгород, 200 t, С, 210-211,

74. Bonnevialle, P. Fractures diaphysaires de I'adulte (fractures pathologiques exclucs). H EMC Rhumatol<>gie-Orthopcdie 2005/7 pp.394-410.

75. Das schwere Schadet-I lim-Trauma beim Mehrfachverlemen. Eine icsiandsaufnahme гиг Interaktion lokaler und systemischer Mediatorwirkungen / E.

76. Neugebauer, T. Hauler, S. Rose Jet alj // Unfallchinirg, 2000. - Bd. 103, Jife 2. - S, 122-131.

77. Die Arthrodese des Sprunggelenkes mittels Kompressionsmarknagel / T. Muckley, S. Srivastava, T. Schutz. V. Buhren // Eur. J. Trauma. 2002, - Vol. 28 (Suppt, l).-P. 85-6,

78. Die kombinierte retrograde Arthrodese von oberem und unterem Sprunggelenk mit Fcmurkompressionsmarknagel / M, Ooebel, T Muckley. M. Milite et al. It Hefte Unfallchir. 2002. - Bd. 284. - S. 426-7.

79. Epidemiologie des Schwerverletzten. Eine prospektive Erfassung der prakl in ¡sehen and klinischen Versorgung, AG Polytrauma der DGU / M Bardenheuer, U. Obertacke. C. Waydhas, D. Nast-Kolb it Unfallchirurg. 2000. Bd. 3, № 5. - S. 355-363.

80. External fixation as a bndge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthopedics t T.M. Scalea, S.A. Boswcll, J.D- Scott (ei al.j U J. Trauma. 2000. - Vol. 48, № 4. - P 613-621.

81. Femur fractures and lung complications: a prospective randomized study of reaming i I.A. Anwar, F.D. Banistclla, R. Neiman let aL. // Clin. Orthop. Related Res. 2004. ■ № 422. - P. 71-76.

82. First clinical experience with nonreamed intramedullary nailing in Lithuania t A. Pamerneckas, A. Petrulis, G. Pilipavtcius et al.J// Medicina. 2004. - Vol. 40, № 4. - P, 320-326.

83. Fluoroscopic guidance versus surgical navigation for distal locking of intramedullary implants. A prospective, controlled clinical study ! N. Suhm, P Messmer, L Zuna (et al.) tt Injury, 2004. - Vol. 35, №6.-P, 567-574.

84. Fracture of the medial femoral condyle as a complication of retrograde femoral nail removal / K Grimme, T. Gosling, FLC. Pape |ei al.} It Der Unfallchirurg. 2004. - Bd, 107, № 6. - S. 532-536.

85. Gonzalez MH; Tarandy DI; Troy D; Phillips D; Welnzweig N. Free tissue coverage of chronic traumatic wounds of the lower leg. U Plastic and reconstructive surgery (Plast Reconstr Surg. 2002 Feb; Vol. 109 (2). pp. 592-600.

86. Guay. J. Le polytrauma!ise ct tes anomalies il'hemosiase t J„ Guay, Y. Otict, P. de-Moerloosc tt Can, J. Anaesth. 1998, - Vol. 45, № 7. - P. 683-691.

87. Gut schemia/reperfusion activates lung macrophages for tumor necrosis factor and hydrogen peroxide production / A.L, Souza Jr., R.S. Poggeni, B. pontes, D, Biroliiu Hi. Trauma. 2000. - Vol. 49, № 2. - P. 232-236,

88. Hammacher, E.R, Improved suits in treatment of femoral shaft fractures with the unreamed femoral nail? A ulticenter experience / E.R. Hammacher, M.C, van Meeteren, C. van der Werken //J. Trauma. 1998. - Vol. 45. Jfe 3. - P, 517-521.

89. Hardaway, R,M Traumatic shock alias posttraunia critical illness / R.M. Hardaway it Am. Surg. 2000. - Vol, 66r № 3. - P 284-290.

90. Hofmann, C O. Deficient fracture dynamization employing unreamed nails in tibial fractures / G.O. Hofmann. O. Gonschorek. V. Buhren // Osleosynthese Int. -2000.-№8, -P. 109-12,

91. Hainess P; Raise O. Amputation or reconstruction of a circulatory compromised severely injured extremity. // Tidsskrift for den Norske laegeforening. Tidsskr Nor Laegcforenj 1999 Nov 20; Vol. 119 (28), pp. 178-181

92. Hong JP; Shin HW; Kim J J; Wei FC; Chung YK. The use of anterolateral thigh perforator flaps in chronic osteomyelitis of the lower extremity. // Plastic and reconstructive surgery. (Plast Reconstr Surgj 2005 Jan; Vol. 115 {I), pp, 142-147,

93. Intramedullary nailing of multiple long-bone fractures of the lower extremity at the same surgery: a single-center experience / A. Sabboubeh, P.A. Banaszkiewicz, I. McLeod et al.J // J. Orthop, Sci, 2004,- Vol. 8. Jfe 3. - P. 313318.

94. Kawamura K; Yaj'tma H; Kobata Y; Shigematsu K. Takakura Y, Clinical applications of free soleus and peroneal perforator flaps, ft Plastic and reconstructive surgery. Plast Reconstr Surgj 2005 Jan; Vol. 115 (1), pp. 114-119.

95. Kotrych, D, The role of intramedullary nailing in polytraumatized patients / D. Kotrych, D. Larysz, A. Gusta //.Chirurgie Narzadow Rucliu i Ortopedia Polska. -2004. -T. 69.tfH.-S. 23-26.

96. Krettek, C- Imtramcdullory nailing of open fractures / C. Krettek, S. Gluer // Acta Ortopcd, Traumatol. Türe. 2003. - Vol. 37, № 2. - P. 107-112.

97. Krettek, C. Nonreamed interlocking nailing of closed tibial fractures with severe soft tissue injury / C, Krettek, P. Schandelmaier, H. Tscherne П Clin. Orthop. 1995. - Vol . 315. - P. 34-47,

98. Krettek. С, The pattern of injury in polytraumatized patients / C. Krettek // Der Unfallchirurg, 2003. - Bd. 106, № 6. - S. 447.

99. Kuntscher G.B.G, The Kuntscher method of intramedullary fixation t H J. Bone Joint. Surg. Am. 1958, - Vol, 40. - P. 17-26.

100. Marsh, S.E. Operative management of lower extremity fractures in patients with head injuriest S.E. Marsh, P.V, Giannoudis // Clin, Orthop, Related Res. 2004 № 422. - P. 279-280.

101. Mittelmeier W, Biomechanische Untersuchungen zur Primarstabilitat der intramedullaren Kompressionsosteosynthese am Femur. Habilitationsschrift. Technische University München: Fakullet fur Medizin, 1999.

102. Muckley, T Weiterentwickelter Kompressions-Verriegetungs-Nagel zur kontrollierten Fragmentapposition / Т. Muckley, G-O. Hofmann, V. Bühren // Biomaterialien. 2002. - № 3. - S. 38-41.

103. Muckley, T. Fehlstetlungen und Verkürzungen nach Oberschenkelschaftfrakturen I T, Muckley, G.O, Hofmann, V. Bühren // Trauma BcTufskrankh. 2002. - № 4. - S, 242^8,

104. Perren, S.M. Wissenschaftliche Grundlagen der Marknagclung mit spezieller Berücksichtigung der Stability / S M Perren // OP Journal. - № 15. - P 318.

105. J59. Ritter, G. Biottechanische Voraussetzungen fur die Kompressionsostcosynthcsc mit dem neue AO L'niversaJ Markrtagcl I G. Ritter U Hefte Unfallheilkd. 1989. - Bd. 207, - S. 304.

106. Ritter, G, Kompressionsosteosynthesen mit dem neuen AOL!ni versalnage I. Funktionsprinzip und biomechanische Voraussetzungen / G. Ritter // Unfallchirurg. 1991, - Bd. 94,-S, 9'12.

107. Rommens, P.M. Retrograde nailing of humeral shaft fractures / P.M. Rommens, J. Blum, M. Runkel // Clin. Onhop. 998 - Vol- 350. - P 26-39.

108. Snyers, B, Trauma and imputabtlity / B. Snyers tt Bull, Soc. Beige Ophtalmol. 2004, - Jfe 291.-P. 53-58.

109. Spongiosaplastik in Knochendubeltcchnik bei Sprunggelenksarthrodesen / O. Gonschorek. R, Beickert, G.O. Hofmann, V. Bühren // Trauma Berufskrankh. -1999. Hi I,-P. 429-31.

110. Surgical Implant Generation Network (SIGN) intramedullary nailing of open fractures of the tibia / Shah R,K„ Moehring H-D„ Singh R.P., Dhaka! A. // Int. Orthopaedics. 2004. Vol. 28, №3.-P,l63-166,

111. The influence of body injuries on bone union of femoral shaft fractures treated by different operative methods / K, Wojcik, T.S, Cazdzik, J.M. Jaworski, M. Kaleta // Chirurgia Narzadow Ruchu i Ortopcdia Polska, 2004. -T, 69, № 1. - S 19-22.

112. The selfcompressing tibial intramedullary nail / FJ. Kummer, D.G. Hickey, S,G. Maurer et al. t! Bull. Hosp. Jl Dis 1999, - Vol. 58, - P. 181-3.

113. TibiotarsaJ fracture repair in a bald eagle {Haliaeetus leucocephalus) using an interlocking nail t S. Hollamby. L.M. Dejardtn. J.G. Sikarskie, J. Hacgcr // J. Zoo Wildlife Medicine. 2004. - Vol. 35, Jfe t. - P. 77-81

114. Treatment of femur fracture with associated head injury / A J. Starr, J-L Hunt, DP. Chason et al.J //J. Onhop. Trauma. 1998. - Vol. 12. - P. 38-45- r169

115. Treatment of ipsi lateral hip and femoral shaft fractures with reconstructive intramedullary interlocking nail / L. Wu, Q. Wu, Sh, Van, Zh, Pan // Chin, J. Traumata I. 2004. - Vol. 7, J6 1.- P, 7-12,

116. Trunkey, D.D. History and development of trauma care in the United States / D.D. Tnrnkey // Clin. Orthop 2000 - Vol. 374. - P. 36-46.

117. Tnipka, A. Das Thoraxtrauma I A. Trupka, D. Nast-Kolb, L. Schweiberer // Unfallchirurg. 1998 - Bd. 101, № 4.-S. 244-258,

118. Türen, C.H. Approach to the polytraumatized patient with musculoskeletal injuries / C.H. Türen, M.A. Dubc, M,C. LeCroy It J. Am, Acad. Orthop. Surg. -1999. Vol. 7, №3 -P. 154-165,

119. Unreamcd nailing of tibial shaft fractures in multply injured patients f R.D. Angliss, T,A. Tran, E R. Edwards, S,G, Doig // Injury. 1996. - Vol. 27, - P. 25560.

120. Wieviel schwermehrfachverletzte Patienten können den biomechanischen Vorteil der Fruhbelastbarkeit nach Femumiarknagelung nutzen? / F. Neudeck, M Aufmkolk, G. Voggcnreiter et al.| // Unfallchirurg. 1998. - Bd 101, № 10. - S. 769-774,

121. Wilder, R. Multiple trauma. Basel etc., 1984. - 173 p.

122. Yajima H; Tamai S; Kobata Y; Muruta K; Fukui A; Takakura Y. VascuJarized composite tissue transfers or open fractures with massive soft-tissue defects in the lower extremities. Microsuigciy {Microsurgery. 2002; Vol, 22 (3), pp. 114-121.

123. Waikakul S; Sakkarnkosol S; Vanadurongwan V. Vascular injuries in compound fractures of the leg with initially adequate circulation. // The Journal of bone and joint surgery, British volume, J Bone Joint Surg Br. 1998 Mar, Vol, 80 (2), pp. 254-258.

124. Praire R; Peter RE; Karsteiner K. Lirnb revascularization to stimulate bone fracture healing/1' The American surgeon. Am Surgi 1997 Sep; Vol. 63 (9), pp. 836-841.

125. Schandelmaicr P; Kretiek C; Rudolf J; Kohl A; Katz Bfcr Tscheme H. Superior results of tibial rodding versus external fixation in grade 3B fractures, H Clrn Onhop Relat Res 1997 Sep (342), pp, 164-172.

126. Jsenberg JS; Sherman R. Zone of injury: a valid concept in microvascular reconstruction of the traumatized lower limb,// Annals of plastic surgery. |Ann Plast Surg. 1996 Mar; Vol. 36 (3), pp. 270-272.

127. Wanner M; Batchelor J; Luscher N. The "supercharged" posterior calf fosciocutamous flap. К Plastic and reconstructive surgery. Plast Reconstr Surg. 1996 Feb; Vol. 97 (2), p 490.

128. S, Jongen VH. Alternative external fixation for open fractures of the lower leg. // Tropical doctor. (Trop Ooctj 1995 Oct; Vol, 25 (4), pp. 173-174.

129. Richter A; Stlbemik O; Oesireich K; Karaorman M; Stoß LW. Peripheral vascular injuries in polytrauma- // Der UnfaHchirurg. Unfallchirurg. 1995 Sep; Vol. 98 (9), pp. 464-467.

130. Urban WP Jr; Tornetta P Vascular compromise after intramedullary nailing of the tibia: a case report, U The Journal of trauma, jj TraumaJ 1995 May; Vol. 38 (5), pp. 804-807,

131. Sal eh M; Datta D; Eastaugh-Waring SJ. Long posteromedial myocutaneous flap hclow-knee amputation. // Annals of the Royal College of Surgeons of England Ann R Coll Surg Engl. 1995 Mar. Vol. 77 (2), pp. 141-144

132. Heine P, Mefiet C;Meyrignac C. Multiple fatigue fractures of the rib in a golfer. // Presse Medicate (Paris, France; 1983) 1991 /9/14 pp. 1341 -1342.

133. Grottkau, Brian E.;Epps, Howard R.;Di ScaJa, Carla , Compartment syndrome in children and adolescents. tt Journal of Pediatric Surgery 2005/4 pp.678-6B2.

134. Neuweiter, Insa; Sorcnsen, Ivan; Kinzelbach, Wolfgang, Experimental and theoretical investigations of drainage in horizontal rough-walled fractures with

135. Urban WP Jr. Tometta P 3rd. Vascular compromise after intramedullary nailing of the tibia: a case report- // The Journal of trauma, J Trauma. 1995 May; Vol. 38 (5), pp. 804-807,

136. Saleh M; Datta D; Eastaugh-Waring SJ Long posteromedial myocutaneous flap bclow-knee amputation. // Annals of the Royal College of Surgeons of England. Ann R Colt Surg Engl. 1995 Mar; Vol. 77 (2), pp. 141-144.

137. Meine Р; Merlet C;Meyrignac C. Multiple fatigue fractures of the rib in a golfer. // Presse Medicale (Paris, France: 1983} 1991/9/14 pp. 1341-1342.

138. Ashford, Robcn U.; Frasquet-Garcia, Antonio; Patel, Kalpit K,; Campbell. Peter, Delays in open fracture management; where do they occur . // Injury 2004/11 pp. 1107-1109.

139. Karoppasamy, K.; Hutton, M. J.; LeF Porteous, M. J. A novel system for the irrigation of open fractures. If Injury 2004/10 pp, 980-9B1,

140. De Pietri, Marco; Barbieri, Sara; D"Angelo, Fabio. Total extrusion of the talus: A case report.// The Journal of Foot and Ankle Surgery JOUR 2004/10 pp. 321-326,

141. Harrison, W. J,; Lewis, C. P.; Lavy, C. B. D. Open fractures of the tibia in HIV positive patients: a prospective controlled single-blind study. // Injury 2004/9 pp. 852-856,

142. Rammelt, Stefan; Zwipp, Hans Calcaneus fractures: facts, controversies and recent developments. // Injury 2004/5 pp. 443-461.