Оперативное лечение закрытых оскольчатых и фрагментарных переломов диафиза костей голени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук И, Сун Син

• И, Сун Син
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук И, Сун Син

ВВЕДЕНИЕ.6.

ГЛАВА 1. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ОСКОЛЬЧАТЫХ И ФРАГМЕНТАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).15.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.36.

2.1 Характеристика клинических наблюдений (пациенты, оперированные методом накостного остеосинтеза).36.

2.2 Характеристика клинических наблюдений (пациенты, оперированные методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову).41.

2.3 Характеристика клинических наблюдений (пациенты, оперированные методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза).

2.4 Методы клинических исследований.49.

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ.53.

3.1 Накостный остеосинтез при лечении пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени.53.

3.1.1 Показания и противопоказания.54.

3.1.2 Сроки оперативного вмешательства.56.

3.1.3 Предоперационная подготовка.58.

3.1.4 Методика операции.59.

3.1.5 Послеоперационное ведение. Осложнения.60.

3.2 Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени.67.

3.2.1 Показания и противопоказания.67.

3.2.2 Предоперационная подготовка.68.

3.2.3 Методика операции, техническое оснащение.69.

3.2.4 Послеоперационное ведение. Осложнения.75.

3.3 Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при лечении пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени.81.

3.3.1 Показания и противопоказания.83.

3.3.2 Сроки оперативного вмешательства.85.

3.3.3 Основной инструментарий.85.

3.3.4 Подбор диаметра и длины штифта.88.

3.3.5 Методика операции.89.

3.3.6 Послеоперационное ведение. 93.

3.3.7 Метод закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при лечении пациентов с закрытыми оскольчатыми переломами диафиза костей голени.96.

3.3.8 Метод закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при лечении пациентов с закрытыми фрагментарными переломами диафиза костей голени.101.

3.3.9 Интраоперационные ошибки и осложнения.107.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оперативное лечение закрытых оскольчатых и фрагментарных переломов диафиза костей голени»

Актуальность проблемы Переломы костей голени традиционно привлекают внимание травматологов как наиболее тяжелый и частый вид повреждений костной системы человека. Только на диафизарные переломы болыпеберцовой кости приходится до 15% всех переломов костей скелета и 32% всех переломов длинных трубчатых костей (Пахомова Н.П.,1993; Попова JI.A., 1993; Ярошенко Д.Я. и соавт.,1994; Бондаренко А.В. и соавт.,1997; Сергеев С.В. и соавт., 1999; Чарчян A.M.,2002; Siebenrock К.А., et al., 1994; Zuchman J. et al., 1996).

В последние годы в травматологической практике значительно увеличилось количество оскольчатых и фрагментарных переломов костей голени (Абдуев В.Б., 1997; Грязнухин Э.Г. и соавт., 1998; Johnson K.D., et al., 1984; Anastopoulos G., et al., 1993). Данная тенденция, на наш взгляд, связана с преобладанием прямого и высокоэнергетического механизма травмы при транспортных повреждениях. В обширной отечественной и зарубежной литературе, посвященной повреждениям костей голени, оскольчатые, фрагментарные переломы не нашли должного отражения (Бецишор В.К., 1988; Сувалян А.Г., 1986, 1997; Чарчян A.M., 2002; Мякота С.С., 2003; Melis G.C. et al., 1981; Koechlin P. et al., 1983; Duwelius P.J., et al., 1995; Beals N., et al., 1999). Такие переломы, как правило, захватывают обе кости голени, сопровождаются значительным смещением костных отломков, грубыми повреждениями окружающих кость мягких тканей, нарушением пери- и эндостального кровообращения (Стецула В.И., 1993). В 76% случаев они не поддаются репозиции консервативными методами и склонны к вторичным смещениям в гипсовой повязке (Малый В.К. и соавт., 1987; Абрахманов А.Ж. и соавт., 1994; Wiss D.A. et al., 1986).

Ряд иностранных авторов (Siebenrock K.A.,et al.,1994; Zuchman J., et al., 1996;) отмечают, что оскольчатые и фрагментарные переломы костей голени характеризуются наличием нескольких травматических очагов, представленных отдельными линиями изломов с образованием одного или нескольких промежуточных фрагментов в диафизарных отделах голени, сохраняющих формы костных цилиндров разной длины. При этом промежуточные фрагменты анатомически могут располагаться на различных уровнях диафиза кости. Кроме того, при переломах большеберцовой кости имеют место и переломы малоберцовой кости, которые могут располагаться как на одном, так и на нескольких уровнях (Ненашев Д. В., 1989; Heppenstall R.B., 1980).

Лечение оскольчатых и фрагментарных переломов диафиза костей голени до настоящего времени остается актуальной проблемой в травматологии, так как весьма часто результаты лечения пациентов с данным видом повреждений, бывают неудовлетворительными (Сергеев С.В. и соавт.,1999; Чарчян A.M.,2002; Мякота С.С.,2003). Именно при переломах этого типа отмечены наибольшие сроки нетрудоспособности (до 12 мес. и более); по частоте первичной инвалидности фрагментарные переломы костей голени продолжают удерживать первое место и, по данным ряда авторов, составляют 19 - 37,9 % (Шапиро Н.И. и соавт., 1993; Ярошенко Д.А. и соавт., 1994; Бауэр И.В., 2000). Этому виду повреждения подвержены преимущественно люди активного, трудоспособного возраста, что объясняет значительный социально-экономический ущерб, причиняемый обществу.

Одной из особенностей лечения и течения оскольчатых и фрагментарных переломов костей голени является глубина и тяжесть патологического процесса, возникающего в кости и окружающих мягких тканей в результате высокоэнергетической травмы (Истомин Г.П.,1980). Значительная часть (42-50,7 %) оскольчатых и фрагментарных переломов костей голени сочетаются с повреждениями других костей скелета, с черепно-мозговой травмой, с повреждениями органов грудной клетки и брюшной полости (Кузьменко В.В. и соавт., 1997; Абдусаламов И. С., 2000; Angliss R.D., et al., 1996). Нередко, в 56,4% случаев, при сочетанной травме, они осложняются травматическим шоком и значительной кровопотерей (Пелеганчук В.А. и соавт., 1999).

Грубые повреждения кости и мягких тканей в зоне оскольчатого и фрагментарного перелома, нарушая пери- и эндостальное кровоснабжение в диафизарной части большеберцовой кости, обусловливают существенные нарушения процессов костной регенерации, частое (до 35% случаев) несращение переломов и развитие ложных суставов (Скляренко Е.Т. и соавт., 1975; Бауэр И.В., Казарезов М.В., 2000; Rommens R.M., 1989).

Любой перелом костей конечности всегда приводит в зоне первичной травмы к большему или меньшему разрушению сосудистой сети и сосудистых связей между бассейнами кровоснабжения поврежденной кости и прилежащих мягких тканей (Стецула В.И., 1993; Лискина И.В.,1995; Веклич В.В., 1996,1999), что особенно актуально при оскольчатых и фрагментарных переломах костей голени.

Оперативный остеосинтез, обеспечивая стабилизацию костных отломков, влечет за собой дополнительное повреждение остеогенных элементов и нарушение местных циркуляторных условий. Многообразие форм костных повреждений, методик остеосинтеза и конструкций для его выполнения нередко ставит клиницистов в затруднительное положение при выборе наиболее рационального способа оперативной фиксации костей (Оноприенко Г. А., 1993).

Оперативное лечение оскольчатых и фрагментарных переломов костей голени при накостном остеосинтезе пластинами требует широкой экспозиции мягких тканей и кости, что усугубляет нарушения и без того поврежденного периостального кровоснабжения (Perren S.M., 1989). Кроме того, накостный остеосинтез далеко не всегда обеспечивает достаточную стабильность к действиям сгибательных сил, что требует дополнительной внешней иммобилизации оперированной конечности (Szyskowits R., et al., 1981; Svenningsen S., et al., 1986).

Шугаров Н.А., Арапов Н.А. (1980) отмечают, что после наложения аппарата Илизарова на болыыеберцовую кость по поводу перелома диафиза наступает нарушение медуллярного кровоснабжения и аваскулярность внутренних слоев кости дистальнее уровня проведения спиц.

Наиболее глубокие и стойкие нарушения кровоснабжения кости отмечены после рассверливания костномозгового канала, предшествующего интрамедуллярному остеосинтезу массивным штифтом (Оноприенко Г.А., 1993; Klein М.Р. et al., 1990; Schemitsch Е.Н. et al., 1993). По данным Kessler S.B. at al., 1986, в подобных случаях наступает некроз 50-70% кортикальной пластинки диафиза.

Экспериментальные работы последних лет (Гунько К.Г., 1990; Мороз Н.Ф., 1990; Оноприенко Г.А., 1993) позволили установить, что нарушения консолидации и гнойные воспалительные осложнения, после традиционного оперативного лечения, прежде всего обусловлены высокой травматичностью оперативной техники. В свете последних представлений о переломах как сложной ангиотравматологической проблеме, при решении вопроса о выборе метода оперативного лечения пациентов с оскольчатыми и фрагментарными переломами костей голени, наиболее важным моментом считается максимально возможное сохранение васкуляризации костной и мягких тканей при достаточной стабильности в области перелома (Ruedi Т.Р., 1990; Sargeant I.D., et al., 1992; Haas N., et al., 1993; Gregory P., et al., 1995; Duwelius P.G., et al., 1995). В наибольшей степени, стандартам, предъявляемым к современному остеосинтезу, отвечает закрытый блокирующий остеосинтез стержнем без рассверливания костномозгового канала. Метод представляет собой, комбинацию «закрытого» интрамедуллярного остеосинтеза в сочетании с трансфиксационным введением винтов, блокирующих кость со штифтом (Kenwright J. et al., 1989).

Данный метод нашел много сторонников за рубежом (Veith R.G. et al., 1984; Thoresen B.O. et al., 1985; Bone L. et al., 1986; Court - Brown L.M. et al.,

1990; Whittle A.P. et al., 1992; Christie J. et al., 1998; Tyllianakis M. et al., 2000) и в последнее время активно применяется в России (Сувалян А.Г.,1997; Волна А.А. и соавт., 1998; Владыкин А.Б., Гришин А.В., 1999; Соколов В.А., Бялик Е.И., 1999; Сергеев С.В. и соавт., 1999; Сувалян М.А., 2000; Чарчян A.M., 2002; Мякота С.С., 2003).

В отделении сочетанной травмы ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (клиническая база РГМУ) метод закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при лечении пациентов с диафизарными переломами конечностей применяется с 1998 года. При изучении отдаленных результатов лечения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени, находящихся на лечении в травматологическом отделении больницы скорой помощи им. Ф.С. Анкудинова г. Южно-Сахалинска Сахалинской области было выявлено определенное количество осложнений и неудовлетворительных результатов после чрескостного остеосинтеза по Илизарову (до 32,6% осложнений воспалительного характера). В связи, с этим мы провели сравнительный анализ результатов лечения пациентов с данной группой повреждений традиционными (накостный остеосинтез пластинами, чрескостный остеосинтез по Илизарову) и малоинвазивным (закрытый блокирующий остеосинтез стержнем UTN) методами.

Таким образом, актуальность исследования определяется частотой патологии, сложностью лечения, большим процентом неудовлетворительных исходов. Вышеизложенное, определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования

Провести сравнительный анализ оперативных методов лечения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени для определения наиболее рационального метода лечения.

Задачи исследования

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения в группах пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени, оперированных методом накостного, чрескостного по Илизарову и методом закрытого блокирующего остеосинтеза.

2. Определить эффективность применения метода закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при оперативном лечении закрытых оскольчатых и фрагментарных переломов диафиза костей голени.

3. Разработать показания и противопоказания к применению закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при лечении пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени.

4. Создать алгоритм послеоперационного ведения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени, оперированных методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза.

5. Провести анализ количества и характера осложнений в сравниваемых группах больных оперированных методом блокирующего остеосинтеза и традиционными методами (накостного и чрескостного по Илизарову).

Научная новизна исследования

• Путем комплексного изучения клинических, функциональных характеристик показано преимущество закрытого блокирующего остеосинтеза перед другими методами лечения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени.

• Создан алгоритм послеоперационного ведения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени, оперированных методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза.

Практическая значимость работы

Доказанная эффективность метода закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза, делает его приоритетным при выборе метода лечения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени и позволяет активнее внедрять его в клиническую практику.

Полученные в работе данные могут быть использованы в травматологических стационарах при лечении пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени.

Положения выносимые на защиту

1. Провести сравнительный анализ результатов и эффективности хирургического лечения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени, оперированных методом закрытого блокирующего остеосинтеза, накостного и чрескостного остеосинтеза по Илизарову.

2. Научно обосновать преимущества закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при лечении пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени перед традиционными методами оперативного лечения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены:

1. На заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета г. Москва «23» апреля 2004 года (протокол заседания № 8).

2. На заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Российского университета дружбы народов г. Москва «12» мая 2004 года (протокол заседания № 10).

Публикации

По теме диссертации опубликовано четыре работы.

Реализация результатов работы

Разработанные методы тактики и лечения закрытых оскольчатых и фрагментарных переломов диафиза костей голени методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза внедрены в практику травматологических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы и городской больницы им. Ф.С. Анкудинова г. Южно-Сахалинска Сахалинской области.

Объем и структура работы

Работа носит клинико-рентгенологический характер и основана на изучении результатов лечения 219 пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени, оперированных различными методами в период с 1993 по 2002 гт.

Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и указателя литературы. Материал представлен на 163 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц и 80 рисунков. Библиографический указатель включает 222 источника - 113 отечественных и 109 зарубежных авторов.

В работе обобщен опыт лечения 64 больных с оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени (1998-2002 гг.), оперированных методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза в травматологической клинике ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

Кроме того, проведен анализ результатов оперативного лечения 155 пострадавших с оскольчатыми и фрагментарными диафизарными переломами костей голени оперированных традиционными (накостный и чрескостный остеосинтез по Илизарову) методами (1993-1998 гг) в условиях травматологического стационара Южно-Сахалинской городской больницы им. Ф.С. Анкудинова.

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ г. Москва (научный руководитель - д.м.н., профессор А.В. Скороглядов), в травматологической клинике ГКБ № 1. им. Н.И. Пирогова (Главный врач -д.м.н. О.В. Рутковский), отделении травматологии МУЗ "Южно-Сахалинская городская больница им. Ф.С. Анкудинова" (Главный врач - В.Н. Коновалов).

Мы надеемся, что результаты настоящих исследований внесут определенный вклад в повышение качества лечения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», И, Сун Син

ВЫВОДЫ

1. Проведенный анализ результатов лечения в сравниваемых группах больных с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени, оперированных методом накостного, чрескостного по Илизарову и блокирующего остеосинтеза, показал преимущества последнего по срокам стационарного лечения, темпам консолидации, срокам восстановления функции и опороспособности конечности.

2. Эффективность применения закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при лечении пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени объясняется малоинвазивностью, биологичностью и функциональностью метода.

3. Метод закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при лечении пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени типа В и С (по классификации AO/ASIF), в силу своих преимуществ является приоритетным. Метод не показан при диафизарных переломах костей голени с переходом на метаэпифизарные зоны, при открытых переломах с обширным повреждением мягких тканей.

4. Разработанный алгоритм послеоперационного ведения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени, оперированных методом закрытого блокирующего остеосинтеза, позволяют получить наибольший процент отличных и хороших результатов (87,5%) и в два раза снизить количество неудовлетворительных исходов лечения.

5. Важным преимуществом метода закрытого блокирующего остеосинтеза перед традиционными методами оперативного лечения закрытых оскольчатых и фрагментарных переломов костей голени, является возможность стабильной фиксации перелома при низкой частоте развития гнойных осложнений (2,08%).

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез может быть рекомендован для применения в специализированных травматологических стационарах. Метод относится к высокотехнологичным видам оперативного вмешательства и требует строгого поэтапного соблюдения методики. Для проведения закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза необходимы: набор специального инструментария и имплантатов, ЭОП, обученный персонал сотрудников.

2. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез показан для лечения пациентов с закрытыми сложными (оскольчатыми и фрагментарными) переломами диафиза костей голени. Благодаря стабильной и биологичной фиксации перелома при данном методе отмечены наименьшие сроки восстановления функции и опороспособности конечности.

3. Малоинвазивность закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза делает его приоритетным при лечении пациентов с множественными и сочетанными повреждениями, расширяет показания к проведению раннего остеосинтеза.

4. При лечении пациентов с закрытыми сложными оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени методом блокирующего остеосинтеза необходимо выполнение статического блокирования. В случае замедленной консолидации для стимуляции репаративных процессов в области перелома рекомендуется выполнение "динамизации" фиксатора, путем удаления статического блокирующего винта.

5. Благодаря стабильной фиксации отломков метод блокирующего остеосинтеза допускает ранние активные движения в смежных перелому суставах и осевую нагрузку на оперированную конечность. Однако с целью профилактики деформации и "перелома" блокирующих винтов не рекомендуется бесконтрольная нагрузка первые 2-2,5 месяца после операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение оскольчатых и фрагментарных переломов диафиза костей голени в настоящее время является актуальной проблемой травматологии. Данная группа повреждений, имеет изначальную «неблагоприятную травматологическую характеристику», которая обусловлена высоким удельным весом (10-30%) данного вида переломов в общей совокупности травм опорно-двигательного аппарата, многообразием повреждений, сложностями в выборе рационального метода лечения, высоким процентом неблагоприятных исходов и инвалидности до 37,9 % (Фадеев Д.И., 1992; Корнилов Н.В. и соавт., 1994; Аболина А.Б. и соавт., 1994; Сергеев С.В. и соавт., 1996). Рассматривая оскольчатые и фрагментарные переломы не только с позиций локального повреждения кости, но и как процесс со значительной травмой всей конечности в целом, специалисты главную задачу лечения данного вида переломов видят в максимально раннем восстановлении первоначальной функции конечности.

Достаточное кровоснабжение в области перелома, наряду с репозицией и стабильной фиксацией перелома является необходимым условием для полноценной регенерации кости (Лаврищева Г.И., 1981; Каныкин А.Ю., 1999; Бруско А.Т., 1999 и др.).

При закрытых оскольчатых и фрагментарных переломах диафиза костей голени ведущим этиологическим фактором является высокоэнергетический механизм травмы при дорожно-транспортных происшествиях, который сопровождается значительной травмой мягких тканей сегмента и сочетанным повреждением пери — и эндостальной сосудистых сетей. Кроме того, значительно нарушается внутрикостное кровоснабжение, которое составляет более 50% кровоснабжения кости, и не может быть адекватно компенсировано экстрамедуллярным кровотоком, особенно при обширных повреждениях мягких тканей (Оноприенко Г.А., 1995).

Мы, разделяем мнение Веклич В.В. (1999), что лечение пациентов с оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени — это, прежде всего сложная ангиотравматологическая проблема. Современные патогенетические представления о травме позволяют признать, что любой перелом костей конечности всегда приводит в зоне первичной травмы к большему или меньшему разрушению сосудистой сети и сосудистых связей между бассейнами кровоснабжения поврежденной кости и предлежащих мягких тканей. Поэтому любой перелом с первых минут травмы начинается с нарушения функциональной сбалансированности внутри и межорганных сосудистых бассейнов, которое влечет за собой возникновение нарушений регионарного кровоснабжения в поврежденной конечности (Лискина И.В., 1995; Веклич В.В. и соавт., 1996, 1999), что особенно выражено при оскольчатых и фрагментарных переломах диафиза костей голени.

Проведенные с учетом накопленных за последние десятилетия данных по изучению кровоснабжения длинных трубчатых костей и последствий экспериментальных нарушений их кровоснабжения (Григоровский В.В., 1982; Гунько К.Г., 1989; Мороз Н.Ф., 1990; Оноприенко Г.А., 1995; Веклич В.В., 1999) позволили установить, что нарушения консолидации и гнойные воспалительные осложнения, сравнительно часто возникающие после традиционных методов оперативного лечения, в основном обусловлены высокой травматичностью оперативной техники.

Традиционные методы погружного экстракортикального остеосинтеза при лечении фрагментарных переломов требуют широкой экспозиции мягких тканей и кости, что усугубляет и без того нарушенное кровоснабжение отломков в зоне перелома и в дальнейшем ведет к замедленной консолидации. Поэтому с целью оптимизации репаративных процессов при лечении оскольчатых и фрагментарных переломов костей голени, необходимо применять такие методы оперативного лечения, которые минимизируют дополнительное травматическое воздействие на сосудистую сеть и мягкие ткани в области перелома.

Не имея в своем техническом арсенале электронно-оптического преобразователя, в условиях городской больницы им. Ф.С. Анкудинова г. Южно-Сахалинска, мы лишены возможности использовать для лечения пациентов с травмами опорно-двигательного аппарата современные высокотехнологичные методы остеосинтеза. После проведенного анализа отдаленных результатов лечения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени, находящихся на лечении в травматологическом отделении Южно-Сахалинской городской больницы (1993-1998 гг.), было зарегистрировано определенное количество осложнений и неудовлетворительных результатов лечения после традиционных методов остеосинтеза.

В литературе нет единого мнения в вопросе выбора наиболее выгодного имплантата при лечении пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени. Мы поставили перед собой задачу провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с данным видом повреждений, оперированных методом блокирующего остеосинтеза (группа пациентов оперированных в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова) и традиционными методами (группа пациентов оперированных в травматологическом отделении городской больницы г. Южно-Сахалинска), с целью улучшения результатов и эффективности лечения.

Наш опыт оперативного лечения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени включает 219 наблюдений за период 1993 по 2002 гг. Выполнен анализ эффективности лечения в трех сравниваемых группах пациентов, оперированных методом накостного остеосинтеза пластиной (57 пациентов), чрескостного остеосинтеза по Илизарову (98 пациентов) и закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза (64 пациента). Большинство пациентов находились в наиболее молодом и трудоспособном возрасте 21-50 лет, что подтверждает социальную значимость проблемы. Во всех группах преобладали мужчины. Наиболее частой причиной травм у пострадавших были дорожно-транспортные происшествия (67%).

При сравнительном анализе исходов лечения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени, оперированных различными методами, учитывали показатели сроков сращения перелома, время восстановления опороспособности конечности, амплитуды движений в голеностопном и коленном суставах, наличие и время исчезновения нейротрофических нарушений в оперированной конечности (отека и гипотрофии мягких тканей). Критерием сращения перелома мы считали отсутствие подвижности в области перелома, болезненности, нормальную локальную температуру оперированного сегмента, а также рентгенологическое подтверждение консолидации перелома.

При антропометрических измерениях было установлено, что у больных оперированных методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза в среднем на 10-15% менее выражены отек и атрофия мягких тканей голени и бедра. Восстановление полной амплитуды движений в крупных суставах является одним из показателей восстановления нормальной функции конечности. У пациентов, оперированных методом блокирующего остеосинтеза, амплитуда движений в голеностопном суставе была выше, чем у больных оперированных методом накостного и чрескостного остеосинтеза в среднем на 15 угловых градусов, в коленном до 30.

При анализе результатов лечения пациентов находившихся на лечении в стационарах травматологических отделений ГКБ № 1 г. Москвы и городской больницы г. Южно-Сахалинска, выявлено, что средняя продолжительность стационарного лечения пациентов методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза не превышала 17 койко-дней, тогда, как при накостном методе остеосинтеза - 26 койко-дней, чрескостном по Илизарову - 44 койко-дня. Увеличение продолжительности сроков стационарного лечения при лечении пациентов аппаратами внешней фиксации в основном связано с большим количеством осложнений воспалительного характера и необходимостью дополнительной антибактериальной терапии.

В четырех случаях сомнительной стабильности остеосинтеза пластиной, возникла необходимость применения дополнительной внешней гипсовой иммобилизации, сроком до 12 недель. При лечении пациентов, методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза оскольчатых и фрагментарных переломов костей голени внешняя иммобилизация не применялась.

В сравниваемых группах пациентов сроки восстановления опороспособности конечности распределились следующим образом: наибольшие сроки выявлены у пациентов оперированных методом накостного остеосинтеза - 20 недель, в среднем через 18 недель отмечено полное восстановление опороспособности у пациентов оперированных методом чрескостного остеосинтеза, и наименьшие сроки зарегистрированы после блокирующего остеосинтеза — 12 недель.

Известно, что ранняя нагрузка при стабильной фиксации перелома стимулирует репаративный остеогенез, средние сроки сращения оскольчатых переломов при блокирующем остеосинтезе составили 16 недель, после накостного 26 недель, чрескостного 40 недель.

Важным показателем эффективности метода оперативного лечения является частота гнойных воспалений в послеоперационном периоде. Анализ характера и количества осложнений в группах пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени показал, что наибольшее количество осложнений воспалительного характера отмечено после ЧКДО по Илизарову - 8,3%, при накостном - 5,3% , наименьший процент осложнений в группе блокирующего остеосинтеза — 2,08%.

Отдаленный результат в группе пациентов оперированных методом блокирующего остеосинтеза оценили как отличный у 68,75% пациентов, у 18,7% результат лечения оценили хорошим. После накостного остеосинтеза -76,3% хороших и отличных результатов и в группе оперированных методом чрескостного остеосинтеза 76,4%. Метод блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при лечении пациентов с диафизарными переломами костей голени типа В, С позволяет получить наибольший процент отличных и хороших результатов лечения - 87,5% и в два раза снизить количество неудовлетворительных исходов лечения.

Сравнительный анализ результатов и эффективности лечения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами костей голени методом накостного, чрескостного и блокирующего остеосинтеза показал, что последний имеет преимущества по срокам восстановления функции и опороспособности оперированной конечности. Полученные нами клинические данные подтверждают экспериментальные исследования по изучению васкуляризации костей при переломах: применение блокирующих штифтов без рассверливания костномозгового канала при лечении пациентов с оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени создает оптимальные условия для раннего восстановления экстра- и интрамедуллярного кровоснабжения, репаративных процессов в области перелома и повышает эффективность лечения оскольчатых диафизарных переломов костей голени.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук И, Сун Син, 2004 год

1. Абдуев В.Б. Двухэтапное лечение сложных закрытых переломов длинных костей//Материалы VI съезда травматологов и ортопедов России — Нижний Новгород, 1997. С. 358.

2. Абдусаламов И.С. Ранний остеосинтез переломов длинных костей при множественной и сочетанной травме//Материалы Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии. М., 2000. С. 158-161.

3. Аболина А.Б., Абрамов М.Л., Вадбольский Л.Г. Сравнительный анализ исходов лечения диафизарных переломов различными методами/Юртопедия, травматология и протезирование. 1994. - № 1. - С. 61-64.

4. Абрахманов А.Ж., Анашев Т.С. Сравнительные результаты и осложнения консервативного лечения диафизарных переломов костей голени/Юртопедия, травматология и протезирование. 1994. - № 1. - С. 64.

5. Алтунин В.Ф., Сергеев В.М. О фиксации костей при политравме//Ортопедия и травматология 1980. - № 12 - С. 20-22.

6. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Экстракортикальный остеосинтез сегодня и завтра//Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. — М., 1995. — С. 7-10.

7. Арутюнян Д.В. Остеосинтез при сложных диафизарных переломах костей голени//Вест.хир.им. Грекова. 1982. - № 1. - С. 91 - 95.

8. Балакина B.C. Ошибки и осложнения при лечении диафизарных переломов костей//Вест.хир., 1982. -№ 1- С. 91-95.

9. Бауэр И.В. Оценка состояния кровообращения в зоне нарушенного остеогенеза: Дисс.канд.мед.наук. Новосибирск, 2000.

10. Берков В.Г., Чепыжный Ю.А., Лопатина М.А. Причины инвалидности при последствиях переломов костей голени и пути ее снижения/Юртопед., травматол. 1987. - №2 - С. 38^0.

11. Беркутов А.Н., Смирнов Ю.Г. Настоящее и будущее в лечениипереломов//Вест.хир., 1976.-№ l.-C. 123.

12. Бецишор В.К. Особенности течения и лечения множественных переломов костей конечности и их последствий: (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дисс.докт.мед.наук. — М., 1988.-С. 33.

13. Битчук Д. Д. Хирургическое лечение многооскольчатых двойных диафизарных переломов длинных костей и их дефектов: Автореф. Дис.докт.мед.наук.-Куйбышев., 1988.-35 с.

14. Богомолов В.А. Новые возможности функционального лечения закрытых косых и винтообразных переломов костей голени//У Всероссийский съезд травматол. — ортопедов Ярославль, 1990.- С. 175 -177.

15. Бодулин В.В. Чрескостный остеосинтез аппаратами наружной фиксации в лечении множественных и сочетанных переломов//Труды IV Всеросс. Съезда травматол,- ортопедов. JI. 1985.- С. 262-266.

16. Болатавшвили И.Ф. Особенность репаративной регенерации при нарушениях кровоснабжения (Экспериментальное исследование)//Ортопедия травматология и протезирование. 1985. -№ 10. - С. 30-31.

17. Бруско А.Т. Механизм компенсации местных нарушений кровоснабжения тканей при переломах//В кн.: Матер, конгрес. травмат. и ортопед. России с междунар. участ. Ярославль, 1999. - С. 699-700.

18. Бэц Г. В., Рынденко В. Г. Применение стержневых аппаратов при лечении переломов костей голени//Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. - № 7. - С. 7-11.

19. Бялик И.Ф. Комплексный метод профилактики и лечения нагноений открытых переломов : Дис.докт. мед. наук. -М, 1984.

20. Васюк B.J1. Клинико-эксперементальное обоснование метало-полимерного и полимерного остеосинтеза переломов большеберцовой кости : Дис. .канд. мед. наук. Киев, 1990. - 191, С. 20.

21. Веклич В.В. Лечение дефектов костей методиками управляемого чрескостного остеосинтеза в свете понимания переломов и их последствий как ангиотравматологической проблемы.//Гений ортопедии. — 1999. № 2. С. 98-104.

22. Гончаренко В.В., Солод Н.В. Предупреждение послеоперационных артрогенных контрактур//Изд-во Воронежского гос. Университета. 1990. — С.168.

23. Городниченко А. И., Усков О. Н. Лечение оскольчатых переломов костей голени стержневыми и спицестержневыми аппаратами//Вестник травматологии и ортопедии. 2000. - № 4. - С. 8-12.

24. Городниченко А. И., Фурдюк В. В., Лахтинов С. М., Лызень М. И.,

25. Теймурханлы Ф. А. Остеосинтез стержневыми аппаратами при переломах костей голени // Материалы VI съезда травматологов и ортопедов России. — Нижний Новгород, 1997. С. 378.

26. Горячев А.Н. Общие вопросы тактики и методики лечения политравм // Труды V Всесоюз. Съезда травматол. ортопедов: 4.1. - М., 1990. - С. 172— 178.

27. Гринев М.В. Сочетанная травма: Сущность проблемы, пути решения // Оказание помощи при сочетанной травме. — М., 1997. С. 15-19.

28. Грицанов А. И. Оценка устройств, обеспечивающих стабильность фиксации отломков // Матер, межд. конгр. "Человек и его здоровье". СПб., 1997.-С. 245.

29. Грязнухин Э.Г. Лечение пострадавших с множественными переломами костей нижних конечностей: Автореф. Дис. . докт.мед.наук. — М., 1989. — С.35.

30. Грязнухин Э.Г. Особенности консервативного лечения множественных переломов длинных костей нижних конечностей//Травматол. ортопед. России. 1996. - № 3. - С. 39-41.

31. Грязнухин Э.Г. Функциональное лечение множественных переломов костей конечностей // V Всеросс. Съезд травматол. ортопедов - Ярославль, 1990.-С 197-199.

32. Грязнухин Э.Г., Канцов В.И., Кулик В.И. и др. Особенности наружного остеосинтеза при множественных переломах костей нижних конечностей // Проблемы политравмы; тез. докл. научн. конф. Смоленск, 1998.-С. 113115.

33. Гунько К.Г. Условия возникновения и динамика посттравматического остеомиелита: Автореф. дис.канд.мед.наук. Киев, 1989 - С.22.

34. Демьянов В.М. Место остеосинтеза компрессионно- дистракционными аппаратами в системе лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей. // Ортопедия, травматология и протезирование 1986. — №2 - С.6-12.

35. Демьянов В.М. Показания к методам и способам лечения переломов на современном этапе. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1984.-№ 10.-С. 138-141.

36. Денисов А.С., Кадынцев В.А., Шихов А.А. Аппараты внешней фиксации в системе реабилитации при открытых переломах костей конечностей // V Всеросс.съезд травматол.- ортопедов Ярославль, 1990 - С.203- 206.

37. Джурко А.Д. Закрытый остеосинтез переломов голени титановыми стержнями : Дис.канд.мед.наук. Ярославль, 1988. - С.237.

38. Дубров Э.Я. Остеосинтез болтом при закрытых винтообразных и косых переломах костей голени. Дис. канд. Мед. Наук. М.,- 1975.

39. Дубров Э.Я. Отдаленные результаты остеосинтеза закрытых винтообразных и косых переломов металлическим болтом. Тр. Ин-та (МОНИКИ), 1978, Т.20, С.27-28.

40. Зверев Е.В. Теория и практика функционального внутрикостного остеосинтеза // Функциональные методы лечения переломов. Ярославль, 1990. -С. 65-78.

41. Зверев Е.В. Лечение диафизарных переломов костей голени функциональным внутрикостным остеосинтезом // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - С. 50-51.

42. Зверев Е.В. Лечение функциональным внутрикостным остеосинтезом титановыми стержнями закрытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей : (Эксперим.-теорет. и клинич. исслед.) : Дис. .докт. мед. наук. -Ярославль, 1990. С. 641.

43. Илизаров Г.А. Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии. Вып.№ 10 -Курган, 1988.- С. 215

44. Илларионов В.В., Левицкий Ф.А. Двойные переломы костей голени и их лечение // Ортопед.,травматол. 1989 - № 6.- С. 16-20.

45. Илизаров Г.А. Чрескостный остеосинтез аппаратом автора при остройтравме // III Всесоюз.съезд травматол. ортопед.: Тез. Докл. 4.1. - М., 1975. -С. 191-193.

46. Ильг Э.Я., Скрябин Г.С., Назаров В.А. Лечение переломов костей голени аппаратом Илизарова // Тез. Докладов Всесоюз. Науч.- практич. Конф. -Курган, 1982.- Ч.1.-С.99-100.

47. Истомин Г.П. Клинико-морфологические особенности закрытых повреждений опорно-двигательного аппарата у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях и некоторые вопросы их лечения // Вест.хир. — 1980.-№ 3.-С.68-71.

48. Кадыров Р.С. Применение чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза при лечении политравмы опорно-двигательного аппарата // Компресс.-дистарак. Метод лечения травм-ортопед. Больных: Сб.науч.трудов. Ташкент, 1987-С. 17-20.

49. Каныкин А.Ю., Анисимов А.И., Григорьев A.M., Щепкина Е.А. Статистический анализ нарушений консолидации длинных трубчатых костей нижних конечностей // Человек и его здоровье / Матер, нац. конгресс. СПб., 1998.-С. 48—49.

50. Каныкин А.Ю., Корнилов Н.В., Анисимов А.И. и др. Комплексное обследование и лечение больных с переломами трубчатых костей и их последсвий // В кн.: Матер, конгрес. травмат. и ортопед. России с междунар. участ. Ярославль, 1999. - С. 159-161.

51. Карасев А.Г. Лечение больных с множественными переломами костей голени методом Илизарова.: Дисс.канд.мед.наук. Курган, 1992.

52. Ключевский В.В., Зверев Е.В., Суханов Г.А. Функциональный остеосинтез титановыми стержнями : Метод, рекомендации. Ярославль, 1990. -С.53.

53. Ключевский В.В., Суханов Г.А. Унифицированная система внутрикостного остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей титановыми стержнями // Функциональные методы лечения переломов. —

54. Ярославль, 1990. С. 90-99.

55. Ключевский В.В., Суханов Г.А., Зверев Е.В. и др. Остеосинтез стержнями прямоугольного сечения. Ярославль, 1993. - С. 322.

56. Колесников Ю.П., Панков А.В., Свиридов А.И., Борисовец Г.Б Новый подход к лечению нестабильных переломов диафиза костей голени // В кн.: Матер, конгрес. травмат. и ортопед. России с междунар. участ. — Ярославль, 1999.-С. 182.

57. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике. СПб., Гиппократ, 1994. - С. 320.

58. Корнилов Н.В., Карнцов В.И., Абелева Г.М. Состояние и перспективы развития остеосинтеза в РСФСР // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - № 12. - С. 1-6.

59. Кустуров В.И. Заживление двойных переломов голени при чрескостном остеосинтезе по Илизарову (эксперим.-клин. исслед.): Автореф.дисс. канд.мед.наук.- Курган, 1986 С. 19.

60. Лаврищева Г.И., Карпов С.П., Бачу И.С. Регенерация и кровоснабжение кости. Кишинев: Штинца. - 1981. - 167 с.

61. Лебедева В. М. Отдаленные последствия закрытых диафизарных переломов костей голени после различных методов лечения : Автореф. дис .канд. мед. наук.-Л., 1982. 19 с.

62. Лискина И.В. Динамика внутрикостного давления при диафизарных переломах : Автореф.дис. канд.мед.наук-Киев, 1995-С.21

63. Литвинов И.И. Внутренняя фиксация супраистмальных переломов большеберцовой кости : Дис.канд. мед. наук. — Ярославль, 1997. — 186 с.

64. Львов С. Е., Васильев Е. Б., Мочалов В. П., Кулагин В. Ф. Пути реализации современных принципов лечения переломов // В кн.: Матер.конгрес. травмат. и ортопед. России с междунар. участ. -Ярославль, 1999.-С. 473-475.

65. Малый В.К., Малый Ю.В. Ошибки в лечении переломов постоянным вытяжением // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1987—№9 — С. 15-17.

66. Маттис Э.Р.„ Нечушкин А.И. Методологические аспекты оценки исходов переломов/Юртопед., травматол 1984.-№ 5 - С. 39-43.

67. Мороз Н.Ф. Патологическая анатомия и патогенез асептического остеонекроза у взрослых: Автореф. Дис.док.мед.наук.- Киев, 1990.-С.42

68. Морозов В.П. Совершенствование биомеханических условий лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей при чрескостном остеосинтезе : Автореф. дис. .док. мед. наук. Саратов, 1993. -28 с

69. Моторенко В.И., Дятлов М.М. Компрессионно-дистракционный остеосинтез множественных и осложненных переломов костей голени // Тезисы докладов Всесоюз. Симпозиума с участием иностран. Специалистов — Курган, 1983. -С.108-110.

70. Мухамедзиев A.M. Лечение диафизарных переломов болыпеберцовой кости с уменьшением экономических потерь: Автореф. Дисс. канд.мед.наук-Фрунзе, 1985- С.20

71. Мюллер М.Е., Альговер М., Шнейдер Р. и др. Руководство по внутреннему остеосинтезу. М., 1996. - С.750.

72. Мякота С.С. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов костей голени. Дисс. Канд.мед.наук., М 2003. С. 46.

73. Мякота С.С. Закрытый блокирующий остеосинтез оскольчатых переломов болыпеберцовой кости.// Материалы Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии иортопедии. М, 2000 С. 93-95.

74. Нельзина Э.Ф., Кадынцев В.А., Лисов О.Л. Лечение больных с множественными и сочетанными открытыми повреждениями конечностей // Сочетанная травма конечностей.- Л., 1981- С. 58-60.

75. Ненашев Д.В. Сравнительная оценка методов лечения закрытых диафизарных переломов костей голени: Автореф.дисс.канд.мед.наук- Л., 1989.-С. 17.

76. Никитин Г.Д. Применение аппаратов наружной фиксации в комплексном лечении полифрактур // Тез. докл. IV Всероссийск. съезда травмат.-ортоп. Куйбышев, 1984. - С. 312-313.

77. Новицкая Н.В., Соколов Л.В. Рентгенологическая диагностика сращения диафизарных переломов костей голени в условиях компрессионного остеосинтеза // Ортопед.,травматол 1970.- № 7 - С.54-58

78. Оноприенко Г.А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах. — М.: Медицина, 1995.

79. Осыпив Б.А., Иванов O.K. Некоторые аспекты создания полифункциональных стержней для аппаратов и устройства внешней фиксации // Ортопед.,травматол. 1989.- №2.- С. 44-48.

80. Охотский В. П., Сувалян А. Г. Интрамедуллярный остеосинтез массивными металлическими штифтами. М., 1988. - С. 128.

81. Охотский В.П., Сувалян А.Г. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Тез. IV съезда травматологов-ортопедов респ. Прибалтики- Вильнюс ,1982.-С.87-88

82. Пахомова Н. П., Троицкий В. Г., Кучурин А. В. Анализ клинико-статистических групп, методов и сроков лечения больных со свежими переломами//Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ-Ярославль, 1993. С. 26-27.

83. Пелеганчук В.А. Новые тактические решения в лечении переломовкостей голени у больных с политравмой. Всероссийская конференция.-Ленинск-Кузнецкий.8-10 сент., 1999 -С. 144-145.

84. Петров Н.В. Закрытые оскольчатые переломы диафиза длинных трубчатых костей. Дисс. канд.мед.наук., М.,- 1969.

85. Пичхадзе И.М. Некоторые новые направления в лечении переломов длинных костей и их последствий в предверии 2000 года //Тез.науч.конф. "Современные технологии в травматологии и ортопедии". — М.,1999.-С.11-13.

86. Попова Л.А. Эффективность метода Илизарова в ургентной травматологии // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ.— Ярославль, 1993.-С.95.

87. Прокопьев Н. Я. Закрытые переломы голени. Тюмень, 1991. - С. 193.

88. Проскура В.Б. Двойные переломы длинных трубчатых костей. Дисс.канд.мед.наук., Донецк, - 1976.

89. Савченко Е.А., Ржеутская Л.Б., Горохов В.Е. Сравнительная оценка методов лечения при двойных переломах большеберцовой кости//Труды Всерос. Съезда травматол.- ортопед. Л., 1977 - С.86-87.

90. Сергеев С.В., Жмотова Е., Киммельфельд И., Пирожкова Т. Диафизарные переломы костей голени. Классификация, лечение и экспертиза трудоспособности // Врач. 1996. - № 4. - С. 15-18.

91. Скляренко Е.Т., Антонюк И.Г., Кинчая И.К. и др. Лечение и восстановление трудоспособности больных с диафизарными переломами костей голени // Ортопедия, травматология и протезирование—Киев,

92. Здоров'я", 1975.-Вып. 5.-С. 123-127.

93. Соколов В.А., Бялик Е.И. Принципы лечения сложных переломов длинных костей при сочетанной травме .//Материалы Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии. М., 2000 С. 4-11.

94. Стецула В.И. Репаративная регенерация длинных трубчатых костей при компрессионном остеосинтезе: Автореф.дис. д-ра мед. Наук Свердловск, 1965 -С.26

95. Стецула В.И. Системные представления о реальной сложности заживления переломов // Ортопед.,травматол. 1993. —№2- С.57-61

96. Сувалян А.Г. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез свежих диафизарных переломов : Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1986. - С.24.

97. Сувалян А.Г., Мякота С.С. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при свежих переломах большеберцовой кости // В кн.: Травматология, ортопедия, восстановительная хирургия: Материалы конференции.-Казань, 1997.-С. 60-61.

98. ЮЗ.Ткаченко С.С. О лечении переломов костей // Вест.хир. — 1980.- №11.-С.74-80.

99. Трубников В.Ф., Попов И.Ф., Багрова Е.Н. и др. Сравнительная оценкалечения больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени.//Ортопедия, травматология и протезирование. — 1983. №6. - С. 29— 36.

100. Фадеев Д.И. Ранний металлоостеосинтез закрытых и открытых множественных и сочетанных переломов длинных трубчатых костей: Автореф. дис.докт. мед. наук. СПб., 1992. - С.50.

101. Юб.Чарчян А. М. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей без рассверливания костномозгового канала: Автореф. дис.канд.мед.наук. — М.,2002.-С.24.

102. Чиркова A.M., Кустуров В.И. Динамика репаративной регенерации при чрескостном остеосинтезе по Илизарову двойного перелома диафиза большеберцовой кости.//Материалы IV съезда ортопед травматол. РСФСР.-Куйбышев, 1984.-С. 216-217.

103. Шапиро Н.И., Савельев JI.H., Эпштейн Г.П. и др. Основные причины первичной инвалидности от травм опорно-двигательного аппарата у лиц молодого возраста.//Ортопедия, травматология и протезирование-1993 — №4.-С. 87-89.

104. Шварцберг И.Л. Методика оценки отдаленных результатов лечения длинных трубчатых костей.//Ортопед. травматол. 1980 - № 3. - С.52-55.

105. Швед С.И., Шигарев В.М. Результаты лечения множественных переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей аппаратом Илизарова // Сб. научн. Трудов Курган, 1981.- С. 112-116

106. Ш.Шипляк В.М. Инвалидность вследствие хронического посттравматического остеомиелита./Юртопедия, травматология и протезирование. 1986. - № 5. - С. 59-61.

107. Шугаров Н.А., Арапов Н.А. Клиническая и экспериментальная оценка некоторых методов остеосинтеза трубчатых костей//Ортопед., травматол. — 1980 № 5. - С.9-13.

108. ПЗ.Ярошенко Д.А., Шевченко Е.Г. Первичная инвалидность от травм опорно-двигательного аппарата.//Ортопедия, травматология и протезирование 1994. -№3. -С. 36-89.

109. Acker J.H., Mupphy С, D'ambrosia К. Treatment of fractures of the femur with the Gross-Kempf rod // Orthopedics. 1985. - Vol. 8, № 11. - P. 1393-1401.

110. Alho A., Molster A., Thoresen B.O., Gjerdet N.R., Folleras G. et al. The effect of rotational stability of intramedullary nailing on bone healing // Acta Orthop.Scand. 1986. - Vol. 57. - P. 575.

111. Alho A., Stromsoe K., Ekeland A. Locked intramedullary nailing of femoral shaft fractures // J.Trauma. 1991. - Vol. 31, № 1. - P. 49-59.

112. Ambrose T.A., Kernek C.B., Pierce R.O., DeLorenzi R.J. Unreamed intramedullary nailing of tibial fractures//Orthop. Trans. 1993 .Vol. 17. - P. 177.

113. Amon K., Suren E.J. Schienbeinschaft und Sprunggelenk luxations frakturen als Kombinations verlezungen // Unfallchir 1987. - №.3 - P. 107-111.

114. Anastopoulos G., Asimakopoulos A., Exarchou E., Pantazopoulos T. Closed interlocked nailing in comminuted and segmental femoral shaft fractures // J. Trauma. 1993. - Vol. 35, № 5. - P. 772-775.

115. Angliss R.D., Tran T.A., Edwards E.R., Doig S.G. Unreamed nailing of tibial shaft fractures in multiply injured patients//Injury. 1996.Vol. 27, № 4. P. 255-260.

116. Bankston А. В., Keating E. M., Saha S. et al. Biomechanical evaluation of intramedullary rods used in distal femoral shaft fractures//Orthop Trans. 1986. -Vol. 10.-P. 389-390.

117. Beals N., Davidson J., Holbrook J. Improved strength of interlocking intramedullary nails. Materials Research Report 62-12673. Memphis, Smith-Nephew Richards, 1999.

118. Behrens F., Comfort T.N., Searls K., Denis F. Unilateral external fixation for severe open tibia fractures // Clin. Orthop. 1983. -№ 178. - P. 111-120.

119. Biasibetti A., Gallinaro M., Calorio D. II trattamento delle fratture di gamba con il metodo funzionale // Min.orthop.- 1983.-V.34. №12 p. 927-930.

120. Blumberg K.D., Foster W. C, Blumberg J.F., Adelaar R. S. et al. A comparison of the Brooker-Wills and Russel-Taylor nails ror treatment of patients who have fractures of the femoral shaft // J.Bone Joing Surg. 1990. - Vol. 72-A, № 7.-P. 1019-1024.

121. Bone L. В., Johnson K. D. Treatment of tibial fractures by reaming and intramedullary nailing // J. Bone Joint Surg. 1986. - Vol. 68-A. - P. 877-887.

122. Borner M. Reosteosynthese aseptische Pseudarthrosen nach vorausgegangener Osteosynthese am Oberschenkel mit dem Verriegelungsnagel // Hefte Unfallheilkunde. 1983. - Jg. 161. - S. 89-96.

123. Borner M., Moskwitz J., Solder E. Indikationen fur die Verriegelungsnagelung am Oberschenkel bei Trummer-, Stuck— und Etagenfrakturen //Hefte Unfallheilkunde. 1983. -Jg. 161. - S. 61-66.

124. Bostman O., Varjonen L., Vainionpaa S. et al. Incidence of local complications after intramedullary nailing and after plate fixation of femoral shaft fractures // J. Trauma. 1989. - Vol. 29, № 5. - P. 639-645.

125. Browner B.D., Cole J. D. Current status of locked intramedullary nailing: a review // J. Orthop.Trauma 1987 - Vol. 1, № 2. p. 184-185.

126. Christie J. Treatment of tibial fractures by reaming and intramedullary nailing // J. Bone Joint Surg. 1988. - Vol. 68-A. - P. 877-887.

127. Cole J.D., Latta L. Fatigue fracture of interlocking tibial nail implant //J. Orthop. Trans. 1992.- Vol.16. - P.663.

128. Court-Broun C.M., Will E., Christie J., McQueen M.M. Reamed or unreamed nailing for closed tibial fractures // J. Bone Joint Surg. 1996. - Vol. 78-B. -P. 580-583.

129. Court-Brown С M., Christie J., McQueen M. M. Closed intramedullary tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures // J. Bone Joint Surg. 1990. -Vol. 72-B, № 4. - P. 605-611.

130. Court-Brown C.M., McQueen M.M., Quaba A.A., Christie J. Locked intramedullary nailing of open tibial fractures//J. Bone Joint Surg Br. 1991.1. Vol. 73.-P. 959-964.

131. Duwelius P.J., Schmidt A.H., Rubinstein R.A., Green J.M. Nonreamed interlocked intramedullary tibial nailing // Clin. Orthop. 1995. - № 315. - P. 104.

132. Ekeland A.,Thoresen B. 0.,Alho A. et al. Interlocking intramedullary nailing in the treatment of tibial fractures. A report of 45 cases // Clin.Orthop. 1988. -№231.-P. 205-215.

133. Gregory P., Sanders R., The treatment of closed, unstable tibial fractures with unreamed interlocking nails // Clin. Orthop. 1995. - № 315. - P. 48.

134. Gustilo В., Anderson J.P. Prevention of infection of the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones // J. Bone Joint Surg. -1976. Vol. 58-A-P. 453-458.

135. Haas N., Krettek C, Schandelmaier P. et al. A new solid unreamed tibial nail for shaft fractures with severe soft tissue injury // Injury. 1993. - Vol. 24, № 1. — P. 49-54.

136. Harm A., Moerman J., De-Groote W. N. et al. Treatment of tibial shaft fractures by interlocking nailing // Acta ortop. Belg. 1993. - Vol. 59, № 4. - P. 381-389.

137. Heppenstall R. B. Fractures of the tibia and fibula. In Heppenstall R.B-(ed.): Fracture Treatment and Healing. Philadelphia, W.B. Saunders 1980 P 777-802.

138. Holbrook J. L., Swiontkowski M. F., Sanders R. Treatment of open fractures of the tibial shaft: ender nailing versus external fixation. A randomized prospective comparison//.!. Bone Joint Surg Am. 1989.-Vol. 71. - p. 1231-1238.

139. Hooper G. J., Keddell R. G., Penny I. D. Conservative management or closed nailing for tibial shaft fractures. A randomized prospective trial // J. Bone Joint Surg.- 1991.-Vol. 73-B, № l.-P. 83-85.

140. Jenny J. I., Jenny G., Kemp I. Infection after reamed intramedullary nailing of lower limb fractures. A review of 1464 cases over 15 years // Acta Orthop.Scand. -1994. Vol. 65, № 1. - P. 94-96.

141. Johner R., Wmhs O. Classification of tibial shaft fractures and correlationwith results of rigid internal fixation // Clin. Orthop. 1983. - № 178. - P. 7-24.

142. Kaessmann H.-G., Gerstner J.-C, Strotmann H.-J. et al. Die Bedentung einer "heilsamen unkuhe" in bruchspalt fur die fracturheilung eine "absolut stable osteosyntese" daff nicht erzwungen werden // Aktuel. traumatol. 1987. - Bd. 17, № l.-S. 9-15.

143. Kassman S., Bone L., Stegemann P., France J. Delayed union with undreamed tibial rods // Orthop. Trans. 1992. - Vol. 16. - P.234.

144. Kellam J.F. Early results of the Sunnybrook experience with locked intramedullary Treatment of tibial fractures by reaming and intramedullary nailing // J. Bone Joint Surg. 1986. - Vol. 68-A. - P. 877-887.

145. Kempf I., Grosse A., Lafforgue D. L'appor du verrouillage dans l'enclouage centro-medullaire des os longs // Rev. Chir. Orthop. 1978 - № 64, P. 635-651.

146. Kempf I., Grosse A., Beck G. Closed locked intramedullary Treatment of tibial fractures by reaming and intramedullary nailing // J. Bone Joint Surg. 1986. -Vol. 68-A.-P. 877-887.

147. Kenwright J., Goodship A.E. Controlled mechanical stimulation in the treatment of tibial fractures // Clin. Orthop. 1989. -№ 241. -P. 36-47.

148. Kessler S. В., Hallfeldt К. K. J., Perren S. M. et al. The effects of reaming and intramedullary nailing on fracture healing // Clin. Orthop. 1986. - № 212-P. 1825.

149. Ketterl R., Leitner A., Wittwer W. Reducing the risk of infection by use of an unreamed intramedullary nail in open tibial fractures // Zentralbl Chir. Vol. 119, №8. -P. 549-555.

150. Klein M.P.M., Rahn B. A., Frigg R. et al. Reaming versus non-reaming intramedullary nailing: Interference with cortical circulation in the canine tibia // Arch.

151. Orthop. Trauma Surg. 1990. - 109:314-316.

152. Klemm K. W., Schellmann W. D. Dinamische und statische verriegelung des marknagels // Mschr Unfallheilk. 1972. - Bd. 75, H. 12. - S. 568-575.

153. Klemm K. Die modifizierte Trummerbruchnagelung zur Stabilisierung der infizierten Pseudarthrose am Oberschenkel // Hefte Unfallheilkunde. 1972. — Jg. 110.-S. 240-244.

154. Klemm K.W. Treatment of infected pseudarthrosis of the femur and tibia with an interlocking nail // Clin Orthop. -№ 212. P. 174-181.

155. Klemm K.W., Martin B. Interlocking nailing of complex fractures of the femur and tibia // Clin. Orthop. 1986. - № 212. - P. 89-100.

156. Kneifel Т., Buckley R.A comparison of one versus two distal locking screws in tibial fractures treated with unreamed tibial nails: a prospective randomized clinical trial // Injury. 1996. - Vol. 27, № 4. - P. 271-273.

157. Koechlin P., Briand В., Apoil A. Traitement des fractures bifocales de jambe.//Ann Chir. 1983. - Vol 37. - P. 332-336.

158. Krettek C, Schandelmaier P., Tscherne H. Nonreamed interlocking nailing of closed tibial fractures with severe soft tissue injury // Clin. Orthop. 1995. — №315.-P. 34-47.

159. Kuner E. H., Serif-el-Nacr M. S., Munst P. et al. Tibial intramedullary nailmg without open drilling // Unfallchirurgie. 1993. - Vol. 19, №> 5. - P. 278283.

160. Kuntscher G. Die Marknagelung des Trummerbraches // Langenbecks Archiv fur Klin Chirurgie. 1968. -Bd. 322. - S. 1063-1069.

161. Kyle R.F. Biomechanics of intramedullaiy fracture fixation // Orthopedics. — 1985.-Vol. 8, № 11.-P. 1356-1359.

162. Langard О., Bo O. Segmental tibial shaft fractures // Acta Orthop. Scand. -1976.-Vol. 47.-P. 351-357.

163. Maatz R. Zur infektionshaufigkeit nach gedeckter oder offener nagelung geschlessener fracturen // Aktuel. traumatol. 1983. - Jg. 13, H 4. - S. 175-178.

164. Mawhinney I.N., Magginn P., McCoy G. F. Tibial compartment syndromes after tibial nailing // J. Orthop. Trauma. 1994. - Vol. 8. - P. 212-214

165. Mayr E., Barnikel C, Braun W. et al. Closed tibial fracture- reamed or unreamed intramedullary nailing. A clinical study // Zentralbl. Chir. — 1995. Bd. 120, H. l.-P. 24-30.

166. McQueen M. M., Christie J., Court-Brown С. M. Compartment pressure after intramedullary nailing of the tibia // J. Bone Joint Surg. 1990. - Vol. 72-B. - P. 395-397.

167. Melcher G. A., Bereiter H. et al. Initial results with the unreamed AO tibial nail // Schweiz. Med. Wockenscur. 1993. - Vol. 123, № 13. - P. 587-588.

168. Melcher G. A., Ryf C, Bereiter H. et al. Initial experiences with the unreamed AO tibial nail // Helv Chir Acta. 1993. - Br. 59, H. 4. - S. 669-671.

169. Melcher G. A., Ryf C, Leutenegger A. et al. Tibial fractures treated with the AO unreamed tibial nail // Injury. 1993. - Vol. 24, № 6. - P. 407-410.

170. Melis G. C, Sotgiu F., Lepori M., Guido P. Intramedullary nailing in segmental tibial fractures // J. Bone Joint. Surg (Am). 1981. - Vol. 63. - P. 1310-1318.

171. Mockwitz J., Borner M., Soldner E. Indikation fur die Verriegelungsnagelung am Unterschenkel bei Trammer-, Stuck-utd Etagenbriichen // Hefte Unfallheilkunde. 1983. - Jg. 161. - S. 110-116.

172. Moscato M., Sabetta E., Tigani D. et al. Grosse-Kempf nailing in fractures of the tibia // Ital. J. Orthop. Traumatol. 1991. - Vol. 17, № 3. - p 313-320.

173. Muller M. E., Allgower M., Schneider R., Willinegger H. Mannual of internal fixation. Techniques recommended by the AO/ASIF group. Abridged AO-Manual, limited 3rdedition. Springer-Verlag. 1992.

174. Muller M. E., Nazarian S., Koch P., Schatzker J. The comprehensive classification of fractures of long bones-Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-New York. 1990

175. Perren S. M. Some clinically relevant properties of the intramedullary nail // Injury. 1999. - Vol. 30, suppl. 3. - P. 2-4.

176. Perren S. M. The biomechanics and biology of internal fixation using plates and nails // Orthopedics. 1989. - Vol. 12, № 1. - P. 32-33.

177. Piccioni L.,Guanche C. A. Clinical experience with unreamed locked nails for open tibial fractures // Orthop.Rev. 1992. - Vol. 21, № 10. - P. 1213-1219.

178. Pintore E., Maffulli N., Petriccinolo F. Interlocking nailing for fractures of the femur and the femur and tibia // Injury. 1992. - Vol. 23, № 6. - P. 381-386.

179. Puno R.M., Teynor J.T., Nagano J., Gustilo R.B.: Critical analysis of results of treatment of 201 tibial shaft fractures. Clin. Orthop.,212: 1996. P. 113-121

180. Rand J. A., An K. N., Chao E. Y. S. et al. A comparison of the effect of open intramedullary nailing and compression plate fixation on fracture site blood flow and fracture union // J.Bone Joint Surg. 1981. - Vol. 63-A. - P. 427-442.

181. Rao J. P., Allegra M. P., Benevenia J. et al. Distal screw targeting of interlocking nails // Clin. Orthop. 1989. - P. 245-248.

182. Regentrop H. J., Runkel M., Rommens P. M. The management of open tibial shaft fractures. A therapeutical alternative using the undreamed tibia nail // The European Journal of Emergency Surgery and Intensive Care. 1996. - Vol. 19, № 4. -P. 228-233.

183. Reinders J., Moskwitz J. Technical faults and complications in interlocking nailing of femoral and tibial fractures // Acta Orthop. Belg. 1984. - T. 50, Fasc.5.-P. 577-590.

184. Renner N., Regazzoni P., Babst R. et al. Initial experiences with the unreamed tibial nail // Helv.Chir.Acta. 1993. - Vol. 59, № 4. - P. 665-668.

185. Rhinelander F. Tibial blood supply in relation to fracture healing // Clin. Ortop. 1974. -№ 105. -P. 34-81.

186. Riemer В. L., DiChristina D. G., Cooper A., Sagiv S., Butterfield S.L. et al. Nonreamed nailing of tibial diaphyseal fractures in blunt polytrauma patients // J. Orthop. Trauma. 1995. - Vol. 9, № 1. - P. 66-75.

187. Ruedi T.P. Intramedullary nailing with interlocking // Arch Orthop. Trauma Sung. 1990. - Vol. 109. - P. 317-320.

188. Rokkanen P.,Slatis P., Vankka E. Closed or open intramedullary nailing of femoral shaft fractures // J.Bone Joint Surg. 1969. - Vol. 51-B. - P. 313-323.

189. Rommens P. M., Coosemans W., Broos P. L. O. The difficult Healmg of segmental fractures of the tibial shaft // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1989. - Vol. 108.-P. 238-242.

190. Rothwell A.G. Closed intramedullary nailing for comminuted femoral shft fractures // J.Bone Joint Surg. 1982. - Vol. 64-B, № 1. - P. 12-16.

191. Rubenstein Jr R. A., Green J. M. and Duwelius P. J. Intramedullary interlocked tibial nailing: a new technique // J. Orthop. Trauma. 1992. - Vol. 6, №1. P. 90-95.

192. Sargeant I. D., Lovell M., Casserley H. et.al. The AO unreamed tibial nail: a 14 month follow-up of the 1992 TT experience // Injury. 1994. - Vol. 25, № 7. -P. 423-425.

193. Sarmiento A., Schaeffer J. F., Beckerman L., Latta L. L. et al. Fracture healmg in rat femora as affected by functional weight-bearing // J. Bone Joint Surg. 1977. - Vol. 59-A. - P. 369-375.

194. Self-el-Nasr M., Munst P., Kuner E. H. Management of tibial shaft fracture with an unreamed intramedullary nail. A principally changed implant // Fortschr. Med.-1995.-Vol. 113, №9.-P. 123-126.

195. Siebenrock К. A., Schillig В., Jacob R. P. Treatment of complex tibial shaft fractures // Clin. Orthop. 1994. - № 290. - P. 269-274.

196. Sojberg J.O., Eiskjaer S., Moller-Larsen F. Locked nailing of comminuted and unstable fractures of the femur // J. Bone Joint Surg. 1990. - Vol. 72-B, № l.P. 23-25.

197. Solheim К., Bo O. Intramedullary nailing of tibial shaft fractures // Acta Orthop. Scand. 1973. - Vol. 44. - P. 323.

198. Svenningsen S., Nesse O., Finsen V. et al. Intramedullary nailing versus AO-Plate fixation in femoral shaft fractures (Scandinavian Proceedings) // Acta Orthop. Scand. 1986. - Vol. 57, № 6. - P. 609.

199. Szyskowitz R., Reschauer R., Seggle W. Gefahren der Platten osteosynthese und Moglichkeiten des Fixateur externe in der Frakturversorgung // Hefte Unfallheilkd. — 1981. Jg. 153.-S. 179-183.

200. Tarr R. R., Wiss D. A. The mechanics and biology of intramedullary fracture fixation // Clin Orthop. 1986. - № 212. - P. 10-17.

201. Thoresen В. O., Alho A., Ekeland A. et al. Interlocking intramedullary nailing in femoral shaft fractures. A report of forty-eight cases // J. Bone Joint Surg. -1985. Vol.67-A, № 9. - P. 1313-1320.

202. Tyllianakis M, Megas P, Giannikas D, Lambiris E Interlocking intramedullary nailing in distal tibial fractures // Orthopedics. 2000. - Vol. 23, № 8. -P. SOS-SOS.

203. Vecsei V., Heinz T. The interlocking nail for long comminuted and compound fractures of the femur and tibia. Technique and results // Unfallchirurg. 1990-Vol. 93, № 11.-P. 512-518.

204. Veith R. G., Johnson К. В., Zuckerman J. D., Bach A. W. et al. Treatment ofunstable femoral shaft fractures with closed interlocking nailing // Sci. Exhib. Ann. Meeting of the A.A.O.S., Atlanta, Georgia, February, 1984.

205. Weckbach A., Blattert T. R., Kunz E. Differential for intramedullary nailing of the tibial with reamed and unreamed technique // Zentralbl. Chir. 1994. - Vol. 119, №8.-P. 556-563.

206. White G.M, Healy W.L., Brumback R.J., et al. The treatment of fractures of the femoral shaft with the Brooker-Wills distal locking intramedullary nail // J. Bone Joint Surg. 1986. - Vol 68-A, № 6. - P. 865-876.

207. Whittle A.P., Russel T.A., Taylor J. & et al. Treatment of open fractures of the tibial shaft with the use of interlocking nailing without reaming // J. Bone Joint Surg. 1992-Vol. 74, №8.-P. 1162-1171.

208. Winquist R.A., Hansen S.T. Comminuted fractures of the femoral shaft treated by intramedullary nailing // Orthop. Clin. North America. 1980. — Vol. 11-P. 633-641.

209. Winquist R.A., Hansen S.T., Clawson D.K. Closed intramedullary nailing of femoral fractures // J. Bone Joint Surg. 1984. - Vol. 66-A, № 4. - P.529-538.

210. Wiss D.A. Flexible medullary nailing of acute tibial shaft fractures //Clin. Orthop. 1986.-№212.-P. 122-132.

211. Wiss D.A., Fleming C.H., Matta J.M. et al. Comminuted and rotationally unstable fracture of the femur treated with an interlocking nail // Clin. Orthop. -1986.-№ 212. P. 35-47.

212. Zuchman J., Maurer P. Two-level fractures of the tibia. Results in thirty-six cases treated by blind nailing // J. Bone Joint Surg. 1996. - Vol. 51-B. - P. 686.

213. Zuckerman J.D., Veith R.G., Johnson K.D., et al. Treatment of unstable femoral shaft fractures with closed inerlocking intramedullary nailing // J. Orthop. Trauma. 1987. - Vol. 1, № 3. - P. 209-218.