Хирургическое лечение осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Петров, Геннадий Геннадьевич

• Петров, Геннадий Геннадьевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Петров, Геннадий Геннадьевич

Введение.

Глава 1. Современные аспекты хирургического лечения осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей

Обзор литературы).

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Материал исследования.

2.2. Методы клинического исследования.

Глава 3. Клинические особенности осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей.

Глава 4. Разработка новых способов хирургического лечения осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей

4.1. Показания к хирургическому лечению осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей.

4.2. Особенности хирургического лечения осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей.

4.3. Способы открытой репозиции чрезмыщелковых переломов плечевой кости.

4.3.1. Способ открытой репозиции чрезмыщелковых переломов плечевой кости при ротационных смещениях.

4.3.2. Способ открытой репозиции чрезмыщелковых переломов плечевой кости при ротационно-поперечных смещениях.

4.3.3. Способ открытой репозиции чрезмыщелковых переломов плечевой кости при значительном разрушении концов отломков.

4.3.4. Способ открытой репозиции оскольчатых чрезмыщелковых Ю9 переломов плечевой кости.

4.4. Осложнения хирургического лечения осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей.

Глава 5. Анализ клинической эффективности хирургического лечения осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей»

Лечение осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости (ЧППК) у детей до настоящего времени остается актуальной проблемой детской хирургии. По сведениям литературы [5, 6, 59, 99, 137], эти повреждения составляют от 39 до 77,8% всех переломов нижнего отдела плечевой кости у детей, а по числу и тяжести осложнений занимают ведущее место среди всех переломов локтевого сустава.

Г.А. Баиров и соавт. (1974) отмечают, что процент плохих результатов при лечении переломов области локтевого сустава у детей в 3-9 раз превышает таковой при лечении переломов другой локализации. По мнению Н.Г. Жила и соавт. (1993), в 67% случаев при этой патологии выявлены серьезные ошибки диагностики и оказания врачебной помощи. Довольно частой ошибкой является отсутствие обследования состояния поврежденной конечности на предмет выявления нервно-сосудистых расстройств [109]. Невозможность диагностики этих расстройств путем рентгенологического обследования, недоучет данных клинического обследования и характера травмы, зачастую приводят к развитию скрытых и протяженных во времени нарушений иннервации и кровообращения в дистальных отделах верхней конечности. В подобных случаях у 26,6% детей своевременно не диагностируются повреждения периферических нервных стволов, а у 6,6% — сосудистые нарушения [40]. Поздняя госпитализация этой группы больных усложняет диагностику, увеличивает объем оказания необходимой специализированной помощи и усугубляет прогноз патологии. При этом клиническая картина осложненных ЧППК отражает непосредственно локальное травматическое воздействие, а также регионарные нервные и сосудистые осложнения, которые требуют срочного хирургического вмешательства. В таких случаях врачу необходим алгоритм дифференциальной диагностики и хирургического лечения вышеуказанных состояний. Не смотря на известную тяжесть опасность тяжелых исходов, некоторые авторы [31, 41] методом выбора ЧППК у детей считают закрытую репозицию и скелетное вытяжение, причем без учета осложнений сопровождающих данную травму.

В настоящее время в литературе не представлено единого мнения о степени и глубине повреждений нервно-сосудистых образований области локтевого сустава (ЛС) при ЧППК о динамике этих расстройств во времени. Недостаточно освещены вопросы диагностики, выбора показаний к хирургической ревизии и декомпрессии нервно-сосудистых образований локтевой области при данной патологии вообще и в случаях поздней госпитализации. При этом практически отсутствуют сведения об эффективности избирательной хирургической ревизии нервов и сосудов при острой травме локтевого сустава. Очевидно, что исследования и разработка новых технологий хирургического лечения осложненных ЧППК является актуальной проблемой детской травматологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение ранних и отдаленных результатов лечения осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинические особенности, характер сосудистых и неврологических расстройств при осложненных чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей.

2. Разработать способ хирургического лечения осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей с учетом анатомо-физиологических особенностей.

3. Оценить клиническую эффективность различных методов лечения осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей и разработать оптимальный алгоритм оперативных вмешательств при данной патологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

От ранее опубликованных работ данное научное исследование отличается следующими особенностями:

1. Определены клинические типы нервных и сосудистых расстройств при ЧППК у детей.

2. Разработаны новые оперативные доступы к локтевому суставу, адаптированные к анатомо-физиологическим особенностям детского возраста и обеспечивающие выполнение оптимального объема оперативного пособия при осложненных чрезмыщелковых переломах плечевой кости.

3. Разработаны новые способы открытого сопоставления чрезмыщелковых переломов плечевой кости - при ротационном смещении отломков, ротационно-поперечном смещении, значительном разрушении концов костных отломков, оскольчатых переломах.

4. Определены показания, алгоритмы и объемы оперативных вмешательств в зависимости-от степени-тяжести осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей.

5. С помощью методов статистического анализа доказана эффективность раннего хирургического лечения осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработанные в процессе диссертационного исследования тактические приемы, способы хирургических вмешательств и алгоритм оперативного лечения осложненных ЧППК у детей способствуют ранней и эффективной реабилитации пострадавших и качественному улучшению результатов лечения данной травматической патологии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные в процессе диссертационного исследования способы хирургических вмешательств и алгоритм оперативного лечения осложненных ЧППК у детей используются в травматологическом и ортопедическом отделениях Детской краевой клинической больницы (г.Хабаровск), травматолого-ортопедическом отделении Амурской областной детской клинической больницы (г.Благовещенск). Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре детской хирургии и ортопедии Дальневосточного государственного медицинского университета.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 14 статей, внедрено 11 рационализаторских предложений, получен патент РФ на изобретение в медицине.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационных исследований докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии. Перспективы развития» (Хабаровск, 2001); совещании главных детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Светлогорск, Калининградской области, 2002г.); 28, 32, 49 заседаниях Хабаровского краевого общества детских хирургов и травматологов-ортопедов (2001, 2002, 2003); областной научно-практической конференции детских врачей «Современные технологии в профилактике детской инвалидности» (Благовещенск, 2003).

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Госпитализацию больных с ЧППК с давностью травмы 6 часов и более следует считать поздней. Целесообразно проводить тщательное клиническое обследование таких пациентов с целью выявления и мониторирования сосудистых и неврологических расстройств в поврежденной конечности на всех этапах лечения.

2. Для больных с осложненными ЧППК следует использовать активную хирургическую тактику на основе разработанного алгоритма хирургических действий, с учетом степени тяжести данной травматической патологии.

3. При хирургическом лечении осложненных ЧППК у детей, сопровождающихся сосудистыми и нервными расстройствами, целесообразно использовать оригинальный передний оперативный доступ, при котором достигаются лучшие функциональные результаты.

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ЧРЕЗМЫЩЕЖОВЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Переломы мыщелка плечевой кости являются одним из самых частых повреждений в детском возрасте и составляют 84-89 % от всех переломов локтевого сустава. ЧПГЖ среди других переломов дистального отдела плечевой кости составляют 56,8-77,8%, [5, 6, 41, 43, 46, 59, 89, 98, 105, 136]. У мальчиков данная травма встречается в два раза чаще, чем у девочек (68,4 % и 31,6 % соответственно), что обусловлено особенностями их социального поведения [46].

Как по частоте, так по числу и тяжести осложнений ЧПГЖ занимают ведущее место среди всех переломов в области ЛС. Спектр осложнений довольно широк: размозжение окружающих мягких тканей, в том числе нервов и сосудов, костными фрагментами повреждение росткового хряща, трофические и оссифицирующие процессы в области ЛС [76, 78, 82, 133, 143, 144, 175, 180]. При этом до настоящего времени по отношению к переломам мыщелка плеча четко не определены рамки терминов «несвежий», «застарелый», «срастающийся» и «сросшийся» переломы (табл. 1) [79]. Соответственно имеются различные взгляды на лечебную тактику ЧПГЖ у детей, поздно поступающих на этап специализированной помощи. Вместе с тем, удельный вес обращаемости пострадавших с этим видом травмы в специализированные лечебные учреждения в поздние сроки высок и составляет от 26 до 90 % [41]. В литературе также нет четкого определения временных параметров термина «позднего обращения» (поздней госпитализации) больного с ЧППК в специализированный стационар. ЧППК сопровождаются обширным кровоизлиянием, развитием отека, сдавлением сосудистых и нервных стволов на фоне значительного повышения давления в фасциальных футлярах, вплоть до развития ишемической контрактуры Фолькмана [6, 125, 152, 160, 163, 172].

Таблица 1

Соответствие состояния перелома временным интервалам от момента травмы до обращения за медицинской помощью по данным литературы)

Состояние перелома по времени обращения п\п № Авторы Год Свежие Своевременно не вправленные Несвежие Застарелые Неправильно срастающиеся Неправильно сросшиеся Несрос-шиеся

1. Пресляк И.П. 1961 До 3 дней Свыше 3 дней

2. Косткж В.П. 1962 1 сутки 2-6 сутки Позже 6 суток

3. Колесников Ю.П. 1965 До 5-6 ней Свыше 5-6 дней

4. Ульрих Э.В. 1967 + + +

5. Корж А. А. и соавт. 1969 До 3 дней Свыше 3 дней

6. Луканюк С.П. 1969 До 4-5 ней От 4-5 дней до 2-3 недель Свыше 3 недель

7. Ахвердян И.В. 1970 До 5-6 ней Свыше 5-6 дней

8. Завьялов П. В.5 и соавт. 1978 2-7 дни Свыше 7 дней о

Авторы [6, 41, 48, 160] считают, что осложнения, возникающие при переломах дистального конца плечевой кости у детей, в зависимости от времени их возникновения можно разделить на две группы: ранние — возникающие в момент травмы и в процессе лечения, поздние — возникающие через несколько недель, месяцев, а иногда и лет. В группу ранних осложнений отнесены повреждения периферических нервов, сосудов, образование в области локтевого сустава ишемических пузырей, ишемическая контрактура Фолькмана, некроз тканей, остеомиелит, вторичное смещение отломков; поздних - варусная и вальгусная деформации локтевого сустава, контрактура локтевого сустава, оссификация параартикулярных тканей, образование псевдоартроза, деформирующий артроз локтевого сустава.

Г.А. Баиров (1962) осложнения при ЧППК у детей разделяет на 4 группы по причине их возникновения:

1. Осложнения, полученные в момент травмы: повреждения нервных стволов (9,7 %), сдавление сосудов от смещения отломков (3 %), сочетанные переломы (4,8 %).

2. Осложнения, возникающие в момент закрытой репозиции.

3. Осложнения, возникающие в первые дни после репозиции, обусловленные чрезмерным сдавлением области локтевого сустава и предплечья фиксирующей повязкой, нарастающей гематомой. В тяжелых случаях ишемическая контрактура Фолькмана.

4. Поздние осложнения: оссификация капсулярно-связочного аппарата, оссифицирующий миозит, образование псевдоартроза.

Большую долю в возникновении различных осложнений при переломах мыщелка плечевой кости составляют ошибки в диагностике и лечении. Так С.Я. Долецкий и Ю.Ф. Исаков (1970) приводят следующие типичные врачебные ошибки диагностики и лечения у таких больных:

1. Транспортировка больных без временной иммобилизации.

2. Осуществление рентгенографии в одной или двух проекциях, но не строго в принятых плоскостях. В результате не диагностируются все смещения отломков или они неправильно трактуются.

3. Больные не осматриваются внимательно с целью выявления сопутствующих поражений нервов и сосудов как до закрытой репозиции, так и после нее.

4. Выполнение репозиции под местной анестезией без рентгенографии до и после репозиции, а также без контроля рентгенографией (на 5-6 день) после спадания посттравматического отека.

5. Многократные (более 2-3 раз) безуспешные попытки репозиции, устранение смещения по ширине до рассоединения отломков, способствующие дополнительной травме мягких тканей, наложение после репозиции циркулярной гипсовой повязки.

6. Позднее ослабление иммобилизирующей лонгеты и уменьшение сгибания предплечья в локтевом суставе из-за боязни вторичного смещения при выраженных симптомах нарушения кровообращения.

М.С. Шапиро и соавт. (1986) врачебные ошибки разделяют на три группы: тактические, вследствие несвоевременного оказания специализированной помощи; диагностические, обусловленные недостаточным клиническим обследованием и неправильной интерпретацией полученных результатов обследований; лечебные, связанные с неправильным выбором метода лечения, многократными закрытыми репозициями, неадекватным обезболиванием, ведением послеоперационного периода. Эти же авторы к числу тактических ошибок относят позднее направление пациентов с ЧППК на этап специализированной помощи, в том числе после безуспешных попыток закрытой репозиции. По их данным, в течение первой недели направлено 41,5% таких больных, до двух недель —

33,6%, до 1 месяца - 15,5% и более одного месяца - 10,4%. Второй причиной позднего направления называются дефекты организации рентгенологического обследования. Третья тактическая ошибка -наблюдение за больными с чрезмыщелковыми переломами после репозиции отломков в амбулаторных условиях, когда при отсутствии постоянного и должного контроля за повязкой, состоянием отека возрастает возможность вторичного смещения, развития ишемических расстройств в конечности и локальных некрозов мягких тканей, по месту давления повязки.

Другие авторы [60, 109 110, 133] к диагностическим ошибкам в первую очередь относят недооценку или отсутствие проведения исследований на предмет нарушения иннервации и кровообращения в конечности при обращении за медицинской помощью и во время лечения, особенно после проведения манипуляций: закрытой репозиции, наложения скелетного вытяжения и в процессе лечения скелетным вытяжением и т.п. Так М.С. Шапиро и соавт. (1986) указывают, что при анализе повреждений нервов, составивших 27,9 % к общему числу ЧППК, не представилось возможным дифференцировать их по времени возникновения. На втором месте среди диагностических ошибок стоит неправильная трактовка рентгенограмм (14,7 %), их низкое качество, неправильные или нестандартные укладки при рентгенологическом исследовании локтевого сустава. Ошибки лечения, по данным тех же авторов, допущены в 81,7 % случаев.

Одной из причин возникновения ошибок и связанных с ними осложнений при лечении чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей является то, что часть детей получает амбулаторную и стационарную травматологическую помощь в учреждениях для взрослых. Естественно, что применение одной и той же тактики при лечении переломов у детей и взрослых, без учета анатомо-физиологических особенностей растущего организма, накладывает свой отпечаток на исходы, а в ряде случаев приводит к серьезным, непоправимым осложнениям [40, 121, 128].

На этапе лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей допускается наибольшее количество ошибок, при этом на первом месте (30%) стоит не устраненное угловое смещение во фронтальной и сагиттальной плоскостях [82]. Следующая ошибка - откладывание оперативного лечения до окончания роста, что признается нецелесообразным с нескольких точек зрения: при наличии деформации страдает сила мышц поврежденной конечности, при длительном существовании деформации формируются вторичные деформации костей, образующих локтевой сустав; при угловом разгибательном смещении дистального фрагмента отмечается травмирование головки луча и венечного отростка при попытке сгибания предплечья; при длительном существовании деформации у детей формируется неправильный двигательный стереотип, который после операции необходимо перестроить; длительное существование деформации оказывает негативное воздействие на психику ребенка, особенно у девочек 13-14 лет, которые стесняются своего физического недостатка и пытаются скрыть его от сверстников и окружающих [72, 82].

Расстройство кровообращения в конечности при ЧППК, наиболее грозное осложнение, сопровождающееся различными по глубине изменениями во всех тканях, вплоть до гангрены с развитием устойчивых ишемических контрактур и потерей функции конечности, ведущей к тяжелой инвалидности .» (цит. по Волкову М.В. и соавт. 1978). По наблюдениям разных исследователей [6, 41, 99, 100, 150, 160], частота их колеблется от 1,7 до 12 %. Г.А. Баиров (1962), сдавления плечевой артерии наблюдал у 3 % пациентов с ЧППК, когда при первичном осмотре пульс на лучевой артерии был резко ослаблен или не прощупывался. П.В. Завьялов и соавт. (1978) из 111 больных с несвежими чрезмыщелковыми и надмыщелковыми переломами плечевой кости сосудистые расстройства нашли у 13 (11,7 %).

Сдавление плечевой артерии может быть вызвано гематомой, отеком и костными отломками [141]. Наиболее опасно, в плане развития сосудистых расстройств, разгибательное смещение отломков, при этом сдавление плечевой артерии может вызываться острым краем центрального отломка [125, 126], а по мнению P.J.W. Rowell et al. (1975), надблоковая артерия, подходящая к блоку, при смещении дистального отломка кзади также резко натягивается, вызывая перегиб плечевой артерии.

А.В. Руцкий (1975) отмечает, что сосудистые осложнения могут возникнуть вследствие следующих причин: смещения плечевой артерии кзади (вывих артерии), ущемления артерии между отломками, перегиб артерии на остром крае центрального отломка плечевой кости. Разрывы плечевой артерии при чрезмыщелковых переломах плечевой кости представляют собой большую редкость и описания их в литературе единичны [4, 6, 41].

Т.И. Назаренко и соавт. (1999) отмечают, что в случаях, когда повышение давления в фасциальных футлярах не превосходит по длительности 4-6 часов, изменения, возникающие в тканях, носят обратимый характер и полное восстановление их функции происходит сразу после устранения компрессии. Продолжительность компрессии свыше 8 часов приводит к постоянной потере функции мышечной ткани с развитием ишемической контрактуры Фолькмана. Следовательно, период от 6-8 часов после получения травмы является критическим, таким образом, обращение больного с ЧППК после 6 часов от момента получения травмы следует считать "поздним обращением", поскольку отрезок времени от 6-8 часов после травматического воздействия считается критическим в развитии необратимых изменений в тканях [124].

П.Я. Фищенко (1969) указывает, что помимо травмирования сосудов и других тканей при переломе кости причиной нарушения кровообращения и последующего ишемического поражения могут стать значительные погрешности, допускаемые при лечении детей, получивших травму. В большей степени это связано с отсутствием должного врачебного контроля за поврежденной конечностью.

Нарушение кровообращения при переломах костей конечностей обусловлено следующими патогенетическими факторами: повышением давления в окружающих перелом тканях вследствие гематомы или отека и, как следствие, сдавление сосудов, посттравматический тромбоз, который препятствует нормальному венозному оттоку [123]. Это ведет к развитию мышечно-фасциального компартамент-синдрома (КС). Известно, что в норме давление внутри фасциальных футляров составляет от 0 до 8 мм рт. ст. Кровоснабжение и нервная передача начинают страдать при повышении давления внутри фасциальных влагалищ до 30 мм рт. ст. В тех случаях, когда повышение давления в фасциальных футлярах не превосходит по длительности 4-6 часов, изменения, возникающие в тканях, носят обратимый характер и полное восстановление их функции происходит сразу после устранения компрессии. Продолжительность компрессии свыше 8 часов приводит к постоянной потере функции мышечной ткани с развитием ишемической контрактуры Фолькмана [73].

Достаточно частым осложнением при ЧПГЖ у детей является повреждение периферических нервов [26], что по сообщениям разных авторов встречается в 6-16 % [6, 155, 156, 159, 166, 176, 178, 180, 181, 185, 186, 192, 195, 204], или же в 42,4% [153]. Разные авторы дают различные сведения о том, какой из нервов наиболее часто повреждается при ЧППК, одних - это лучевой нерв [180, 197, 204], других [173, 155, 159, 163, 181] -срединный, третьих [155, 165]-локтевой.

С.С. Campbell et al. (1995) сообщает о высокой частоте (49 %) сочетания сосудистых и неврологических нарушений, коррелирующих с определенным типом смещения костных отломков. Повреждения периферических нервов разнообразны по тяжести: от самого легкого — ушиба, до полного перерыва нервного ствола. Повреждение нерва, возникшее в момент травмы принято считать первичным, в процессе лечения - вторичным [26]. Основной причиной повреждения нервов считается травматизация их острыми концами костных отломков как в момент травмы, так и в процессе лечения вследствие неосторожных грубых и многократных репозиций. Причинами вторичного повреждения нервов может явиться сдавление его нарастающей гематомой или отеком, повреждение во время закрытого одномоментного вправления, сдавление гипсовой повязкой, сместившимся фрагментом, при проведении спиц для скелетного вытяжения или остеосинтеза, нерв может быть втянут в рубцовую ткань или костную мозоль при неправильном сращении перелома [26].

А.В. Руцкий (1975) отмечает следующие причины повреждения нервов: натяжение нерва на остром крае отломка, ущемление между отломками, сдавление мозолью или рубцом, частичный разрыв нерва, эндоневральная неврома.

По данным Т.И. Назаренко и соавт. (1999) нервные стволы, проходящие внутри фасциальных футляров, более стойки к длительной компрессии (при развитии компартамент-синдрома): параличи развиваются при продолжительности воздействия повышенного давления более 12 часов. Тем не менее, в развитии патогенеза повреждения нервных стволов участвует несколько патологических моментов: прямая травма в момент разрушения кости и смещения отломков, имплозионный эффект (резкое изменение тканевого давления в момент перелома), растяжение стволов и ишемия [4, 6, 126, 172, 183].

Образование обширных эпидермальных пузырей, заполненных серозной или кровянистой жидкостью, на коже в области JIC и прилегающих отделах плеча и предплечья, возникающих на вторые сутки и последующее время после травмы - так же относят к осложнениям и считают симптомам нарушения кровообращения и иннервации, своеобразными признаками трофических расстройств в тканях конечности. Трофические расстройства: обширные отеки, кровоподтеки, ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии, эпидермальные пузыри или экскориации лопнувших пузырей - являются типичными для несвежих чрезмыщелковых переломов [41].

Сочетанные переломы не относят к осложнениям, однако они в значительной мере утяжеляют течение травмы. Наиболее часто ЧППК сочетаются с переломами предплечья, а особенно в нижней его трети. Механизм таких повреждений типичен — падение на кисть вытянутой руки [56, 142]. По наблюдениям Г.А. Баирова (1962), такое сочетание отмечено у 4,8 % пациентов с чрезмыщелковыми переломами, а Н.Ф. Сыса (1988) сообщает о 26 пациентах, лечившихся в отделении за 23 года.

Открытые ЧППК, по мнению авторов [4, 6, 39, 57], достаточно редки. Они встречаются, как правило, при значительном смещении костных отломков, при этом острый край проксимального отломка перфорирует кожу по передней поверхности локтевой области.

К поздним и типичным осложнениям переломов области локтевого сустава относят параартикулярные оссификации, которые встречаются, по данным разных авторов, у 4-70 % детей, перенесших переломы дистального отдела плечевой кости. [41, 76, 77, 79, 81, 82, 85]. Наиболее предрасположена к развитию указанного патологического процесса нижняя порция брюшка плечевой мышцы. Первые рентгенологические признаки патологического процесса появляются с 3-4 недели, завершаются к 3-6 месяцу [133, 183]. Некоторые авторы [9, 56] сходится во мнении, что травматические оссификаты чаще наблюдаются у больных с осложненными переломами, которым производились многократные репозиции с применением грубого насилия, при вправлении без обезболивания, при применении насильственных пассивных движений.

Каждая локализация и вид перелома требуют индивидуального подхода в выборе тактики и метода лечения. Процент неудач при закрытых репозициях ЧППК достаточно велик. Так, по данным С.П. Луканюк (1969), одномоментная закрытая репозиция была неудачной у 35% больных. Другие авторы [22, 46] при закрытых репозициях ЧППК достигали сопоставления отломков у 24-25 % больных. П.В. Завьялов и соавт. (1978) отмечают, что при репозиции чрезмыщелковых переломов плечевой кости в ближайшие сроки после получения травмы процент хороших результатов можно увеличить до 40-70%. Однако это достигается несколькими попытками, что небезразлично для мягких тканей конечностей.

По мнению авторов [39, 41, 71], плохие исходы закрытых репозиций и неудачи объясняются несколькими причинами: чем больше времени проходит после получения перелома, тем труднее и менее эффективна закрытая репозиция. Кроме того, результативность закрытой репозиции определяется величиной и направлением смещения отломков. Так со смещением дистального отломка в лучевую сторону и без бокового смещения одномоментная репозиция была безуспешной только у 14% больных, а со смещением дистального отломка в локтевую сторону - в 78% случаев.

Авторы [4, 6, 10, 41, 91, 146] указывают, что самым благоприятным временем для оказания специализированной помощи больным являются первые часы после травмы, когда еще не успевают развиться такие патологические процессы, как значительный отек, кровоизлияния и трофические изменения. Они же отмечают, что эти явления резко выражены на вторые сутки и позже, что в значительной степени затрудняет репозицию отломков и, по мере их развития, эффективность репозиции снижается.

Еще в работах 1936 - 1939 годов, Л.Г. Смоляк доказал, что переломы области локтевого сустава нуждаются в особенно тщательной репозиции отломков, так как оставленные деформации, в отличие от переломов других костей, не компенсируются с возрастом, а имеют тенденцию к увеличению» (цит. по Г.А. Баирову, 1962).

В. Barz et al. (1973) указывают, что при переломах данного рода, целью лечения является максимально точное и быстрое анатомическое вправление, обеспечивающее оптимальную функцию локтевого сустава.

В.А. Подражанский (1974) отмечает, что довольно часто не удается полностью устранить сложное смещение отломков ручным способом из-за наступившего отека, а нередко и интерпозиции между отломками, тем более что при данных видах переломов необходимо точное сопоставление отломков.

Таким образом, исследования авторов [27, 91, 149] подтверждают идею о необходимости полного устранения всех смещений отломков плечевой кости независимо от их вида, направления и величины. П.В. Завьялов и соавт. (1978) утверждают, что наиболее рациональным методом лечения при несвежих ЧППК является постоянное скелетное вытяжение. Они объясняют это тем, что отломки сопоставляются без дополнительной травмы области локтевого сустава, при этом сохраняется постоянная возможность наблюдения за кожей, отеком, исключается возможность вторичного смещения отломков. В.Р. Ганул (1974) указывает, что метод скелетного вытяжения особенно показан у больных с ущемлениями и повреждениями нервов. Одновременно он признает, что одномоментное вправление таких переломов, как правило, дополнительно травмирует мягкие ткани и нервные стволы, значительно ухудшая функциональный результат.

Е.П. Кузнечихин и соавт. (1999) указывают на то, что значительное смещение чрезмыщелкового перелома с выраженным отеком мягких тканей и явлениями пареза срединного и локтевого нервов является показанием к наложению скелетного вытяжения за спицу Киршнера, проведенную через проксимальный метафиз локтевой кости.

А.В. Руцкий (1975) на основании большого клинического опыта, лечения больных с переломами локтевого сустава делает вывод о нецелесообразности одномоментной закрытой репозиции ЧППК.

Одномоментное закрытое вправление перелома расширяет зону повреждения мягких тканей, по сравнению с которой операционная травма ничтожно мала.

Чрескостный закрытый остеосинтез ЧППК имеет ряд своих неоспоримых преимуществ, так как он мало травматичен, позволяет в большинстве случаев добиться точной репозиции закрытым путем, стабильно фиксировать отломки костные на весь период сращения с возможностью ранних движений в суставе как с помощью шарниров, так и без них. С другой стороны, технически сложный метод лечения увеличивает количество и разнообразие осложнений [1, 44, 45, 49].

Чрескожная фиксация отломков спицами после проведения закрытой репозиции требует идеальных исходных условий для проведения закрытой репозиции [1, 89, 188].

Оперативное лечение осложненных переломов плечевой кости у детей имеет свою историю. Lane (1905), Ranzi (1906), Key (1924) сообщали о неудовлетворительных результатах закрытой репозиции, предлагая применение оперативного метода. По-видимому, в то время хирургический метод был дискредитирован, так как в ряде случаев предпринимались вмешательства без учета анатомо-физиологических особенностей растущего организма» (цит. по Г.А. Баирову, 1962). До настоящего времени открытый метод лечения ЧППК у детей используется недостаточно широко. Одна из причин - это боязнь повреждения дистальной зоны роста плечевой кости при выполнении остеоситеза. Однако данные литературы [169, 177, 189] свидетельствуют о необходимости точной репозиции и стабильной фиксации отломков, что может быть осуществлено только открытым методом, поскольку даже при ротационном смещении дистального отломка кнутри свыше 10-15° периферический отломок имеет тенденцию к варусному наклону [48].

Ряд авторов [31, 58] признавая эффективность и целесообразность оперативного метода лечения делают это с определенной долей осторожности, что заключается в следующем: они признают приоритет открытых методов лечения ЧППК у детей, но с оговоркой - делать репозицию через «щадящие» доступы - иными словами использовать доступы малых размеров с малым углом оперативного действия. Однако при использовании оперативных доступов малых размеров, травмируются края операционной раны, при растягивании их крючками, что наносит дополнительную травму оперируемой области [72, 123].

P.P. Симон и соавт. (1998) определяют следующие показания к оперативному лечению переломов: 1) наличие внутрисуставных переломов со смещением; 2) наличие сочетанных переломов с повреждением артериального ствола; 3) если опыт врача подсказывает, что оперативное лечение даст лучший результат; 4) безуспешность закрытой репозиции; 5) при наличии патологического перелома, обусловленного метастазом; 6) больным, для которых нежелателен постельный режим.

Частные показания для оперативного лечения ЧППК разными авторами определяются с использованием различных принципов. Г.А. Баиров (1962) считает показанием к оперативному лечению оставшееся после двукратной закрытой репозиции смещение дистального отломка, грозящее значительным нарушением формы и функции конечности, а лучшим сроком для проведения операции определяет первые 2-3 дня после травмы. К.Н. Борисевич (1977) считает показанием к оперативному лечению ЧППК наличие осложнений, неблагоприятное положение отломков, застарелые и неправильно срастающиеся переломы после безуспешного консервативного лечения.

По мнению М.Д. Бурина и соавт. (1990), показаниями к открытой репозиции ЧППК может служить значительная мышечная интерпозиция, стойкие неврологические расстройства неподдающиеся консервативной терапии, однако оперативная тактика приводит к стойкой контрактуре.

В.П. Кузнечихин и соавт. (1999) рекомендуют оперировать больных с ЧППК в тех случаях, когда при помощи закрытой одномоментной репозиции не удается сопоставить отломки. Например, при чрезмыщелковом оскольчатом Т-образном переломе после исчезновения отека, через 3-4 дня после травмы. В то же время авторы отмечают, что открытая репозиция и металлостеосинтез спицами Киршнера позволяет создать стабильность положения отломков, добиться конгруэнтности суставных поверхностей и хороших функциональных результатов.

Лечение повреждений периферических нервов при ЧППК многие авторы [115, 116] рекомендуют производить только при полном перерыве нервных стволов. P.R. Lipscomp et al. (1955) предпочитают оперировать сразу после установления диагноза. Они указывают, что раннее хирургическое вмешательство безопасно, а выжидание грозит дальнейшей травматизацией нерва и нарастанием мышечной атрофии. С.Д, Терновский (1960) считает, что если нерв пострадал, то не следует ждать 4 месяца, а необходимо установить характер его повреждения (ушиб или перерыв) и, в зависимости от этого, предпринять оперативное или консервативное лечение. М.В. Волков и соавт. (1978) отмечают, что редкость полного анатомического перерыва при закрытых переломах обеспечивает благоприятный прогноз и оправдывает отсрочку решения вопроса об оперативном лечении в пределах допустимого срока - не более 3 месяцев после травмы. М.Ш. Сабиров и соавт. (1988) считают, что при повреждениях периферических нервов при диафизарных переломах плеча и травмах области локтевого сустава у детей, в большинстве случаев консервативное лечение приводит к полному восстановлению функции нерва. Противопоказанием к оперативному лечению является отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 1,5-2 месяцев, а ревизия нерва позже 3-4 месяцев грозит необратимыми изменениями в дистально расположенных мышцах, потерявших иннервацию.

При описании в литературе самих методик оперативного лечения ЧППК встречаются различные мнения. Выявляются разночтения в описании оперативных доступов, названиях доступов, а так же одинаковое толкование терминов «оперативный доступ» и «кожный разрез». Открытая репозиция костных фрагментов, как и любая хирургическая операция, сочетает в себе два неразрывных компонента — оперативный доступ и оперативный прием. [23]. По выражению выдающегося русского ученого В.И. Шевкуненко (1934): «. под именем рационального доступа понимается такой способ обнажения органа, который дает при наименьшей травме наибольший простор для операции».

Описано большое количество различных оперативных доступов к области локтевого сустава при ЧППК, они могут быть систематизированы по следующим группам:

1. По основной цели: непосредственно к отломкам плечевой кости, к магистральным сосудам и нервам области локтевого сустава, доступы преследующие комбинированную цель.

2. По форме кожного разреза: линейные и фигурные (дугообразные, волнообразные, углообразные, зигзагообразные).

3. По ориентации разреза: продольно ориентированные, поперечно ориентированные.

4. По расположению на поверхности локтевого сустава: задние, передние, латеральные, медиальные.

Для осуществления открытой репозиции ЧППК хирургами [6, 10, 41, 72, 99, 109, 125, 151, 174, 206] наиболее часто используются задние доступы.

Положительным моментом задних продольных доступов является их техническая простота, возможность быстрого ушивания раны, отсутствие противопоказаний для ранних движений в суставе, если не нарушается анатомическая непрерывность сухожильно-мышечного аппарата, а также небольшая травматичность [174].

Боковые доступы к локтевому суставу считаются менее травматичными по сравнению с задними. [109]. Н.Ф. Сыса (1986) предпочтение отдает передневнутреннему разрезу при смещении дистального отломка плечевой кости в лучевую сторону и наружному разрезу при смещении в локтевую сторону.

В литературе не отражены сведения об использовании с целью репозиции чрезмыщелковых переломов плечевой кости передних доступов.

Способы фиксации костных отломков, после их сопоставления открытым способом, достаточно известны. Это сшивание отломков, «прикалывание» иглами или спицами, с оставлением свободных концов спиц над кожей или с погружением их [3, 4, 6, 10], фиксация капроном [47], внеочаговая фиксация аппаратами [44, 45]. Однако в связи со сложным анатомическим строением дистального отдела плечевой кости, общепринятым методом фиксации отломков плечевой кости при ЧППК у детей является остеосинтез спицами, проведенными перекрестно из дистального отломка в проксимальный. При этом многими авторами отмечен наиболее трудный момент: проведение спиц из широкого дистального в узкий центральный [120]. И.В. Ковалишиным (1973) предложен дугообразный фиксатор (фиксатор Ковалишина), не нашедший широкого применения, однако отмеченный и применяемый отдельными авторами [19]. В литературе мы не обнаружили сведений о применении накостного остеосинтеза при данных переломах у детей.

Результаты лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей определяются правильностью действий, на всех этапах лечебно-диагностического процесса. Неблагоприятные последствия чрезмыщелковых переломов плечевой кости длительное время сопровождают своих пациентов, вынуждая к проведению лечебных действий направленных на их преодоление. Так, по данным Г.Н. Ипполитова (1975), после проведенного консервативного лечения таких переломов вальгусная деформация локтевого сустава отмечена была у 44,3 % детей, а варусная - у 35,7 %.

Таким образом, ЧППК занимают значительную долю в структуре детского травматизма. Данный вид травмы сопровождается большим количеством осложнений и последствий, в том числе повреждениями периферических нервов, острыми сосудистыми нарушениями, сочетанными переломами, открытыми переломами, вторичными смещениями отломков, трофическими расстройствами в верхней конечности оссифицирующими процессами локтевой области, посттравматическими деформациями локтевого сустава и его контрактурами. Большой риск возможных осложнений требует быстрого, рационального оперативного решения сложившейся травматической ситуации. При этом в литературе не определены конкретные временные рамки в отношении терминов, обозначающих переломы поздно подвергнутые лечению, вследствие позднего обращения, несвоевременного направления на этап специализированной помощи и неправильного лечения. Так же нет четких данных о том, как оказывать помощь таким больным при поздней госпитализации. При анализе данных литературы отмечено, что в хирургии детского возраста, и детской травматологии в частности, сложились традиционные подходы лечения ЧППК: малоинвазивность — скелетное вытяжение, на фоне которого конкретизируются и определяются характеристики симптомов, и больные оперируются при их четком проявлении. При этом отсутствует системный подход к лечению осложненных ЧППК, что требует уточнения показаний к оперативному лечению и усовершенствования способов оперативных вмешательств при данной травматической патологии.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Петров, Геннадий Геннадьевич

Выводы

1. Степень тяжести ЧППК у детей увеличивается в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы. У больных с ЧППК, госпитализированных через б и более часов после травмы, во всех случаях выявляется клиника повреждения нервных стволов и в 80% случаях регионарные нарушения кровообращения в поврежденной конечности.

2. При I степени тяжести ЧППК целесообразно использовать задний оперативный доступ. При II степени тяжести ЧППК оперативное вмешательство целесообразно выполнять с использованием переднего оперативного доступа, при этом задний оперативный доступ можно использовать в тех случаях, когда отсутствуют симптомы нарушения регионарного кровообращения в конечности. При III степени тяжести ЧППК показано использование переднего оперативного доступа с ревизией всех сосудистых и нервных стволов верхней конечности.

3. Хирургическое лечение осложненных ЧППК у детей в 80,4% случаев позволяет добиться положительных результатов. Клиническая эффективность хирургического лечения по критерию снижения анатомо-функциональных нарушений превосходит методы консервативного лечения: СОР по развитию различных неблагоприятных исходов колеблется от 27% до 100%; ОР - от 0 до 0,7; ЧБНЛ - от 1,1 до 7,9.

4. Хирургическое лечение осложненных ЧППК у детей позволяет в 100% случаев добиться полного совмещения костных отломков и повысить клиническую эффективность лечения по критерию отличных результатов: ПОП - 440% (95%ДИ от 179% до 1059%).

Практические рекомендации

1. Больные с ЧППК на всех этапах оказания медицинской помощи должны в обязательном порядке мониторироваться на предмет наличия и динамики неврологических и сосудистых осложнений. Такие больные должны госпитализироваться в специализированные детские травматологические (травматолого-ортопедические) отделения.

2. При нетяжелых осложненных ЧППК (I, II степени), когда возникает необходимость в оперативном доступе по задней поверхности JIC, целесообразно использовать оригинальный задний доступ к локтевому суставу, который обеспечивает большой угол операционного действия при минимальном повреждении трицепса и исключает повреждение суставного хряща и проксимальной зоны роста локтевой кости.

3. При тяжелых осложненных ЧППК целесообразно использовать передний оперативный доступ, позволяющий производить широкую декомпресси-онную препаровку тканей, ревизию и реконструкцию сосудистых и нервных стволов верхней конечности с применением микрохирургической техники.

4. При хирургическом лечении ЧППК необходимо сопоставлять отломки плечевой кости точно по линии излома с фиксацией их спицами Киршнера.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Петров, Геннадий Геннадьевич, 2004 год

1. Антипов Д.И., Морозов Д.А., Николаев А.В., Турковский В.Б. Применение компрессионного металлоостеосинтеза в лечении переломов дистального метаэпифиза плечевой кости у детей // Детская хирургия. - 1998. — № 3. — С. 35-37.

2. Архангельский Г.В. Практикум по неврологии. — М.: Медицина, 1967.

3. Ахундов А.А. О методике оперативного лечения надмыщелковых и чрез-мыщелковых переломов плечевой кости у детей // Ортопед, травматол. — 1970. № 7. - С.68-70.

4. Ахундов А.А. Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы плечевой кости у детей. Баку, 1973.

5. Ахундов А.А., Овсянкин Н.А. Переломы области локтевого сустава у детей // Амбулаторная травматология детского возраста: Сб. научн. трудов. — Л., Медицина. 1977. - С.27-41.

6. Баиров Г.А. Переломы области локтевого сустава у детей. Л., Медицина, 1962.

7. Башуров З.К., Жабин Г.И., Анисимов А.И., Разумов А.С. Оперативное лечение повреждений костей локтевого сустава // Тез. докл. Всесоюз. науч.-практ. конф. детских ортопедов-травматологов. Псков, 1991. - С.49-50.

8. Белоусов А.Е. О технике микрохирургического восстановления периферических нервных стволов. // Вопр. нейрохир. — 1982. № 1. — С. 44-47.

9. Белоусов А.Е. Ближайшие результаты микрохирургического шва срединного и локтевого нервов на предплечье. // Вопр. нейрохир. 1984. № 4. - С.32-34.

10. Белоусов В.Д., Цуркан A.M. Лечение переломов костей локтевого сустава у детей. Кишинев: «Штиица», 1962.

11. Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. София, 1961.

12. Болаташвили И.Ф. Сосудистые осложнения при переломах длинных костей. (Обзор литературы) //Ортопед, травматол. 1987. — № 7. - С.61— 63.

13. Бондаренко Н.С. Переломы и переломо-вывихи плечевого компонента локтевого сустава у детей. // Тез. докл. Всесоюз. науч.-практ. конф. детских ортопедов-травматологов. — Псков. -1991.— С. 51-52.

14. Бондаренко Н.С. Роль и значение рентгенологического исследования повреждений локтевого сустава у детей. // Ортопед, травматол. — 1978. — № 2. — С. 18-24.

15. Борисевич К.Н. К оперативному лечению переломов дистального конца плечевой кости у детей. // Ортопед, травматол. 1974. - № 10. - С.58-56.

16. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональные асимметрии человека. М: Медицина, 1988.

17. Бисенков Н.П., Попович М.И., Зайцев Е.И. Функциональные и морфологические изменения нерва при механическом тракционном повреждении // Вестн. хир. 1979. - № 2. - С.2-4.

18. Бурин М.Д., Понировский Г.Ф. Тактика лечения переломов в области локтевого сустава у детей. // Клин. хир. 1990. - №6. - С.38-40.

19. Бухны А.Ф. Повреждения эпифизарных зон роста костей у детей М.: Медицина, 1973.

20. Веклич В.В. Опыт лечения детей с чрез- и надмыщелковыми переломами плеча методом чрескостного остеосинтеза // Тез. докл. Всесоюз. науч.-практ. конф. детских ортопедов-травматологов. — Псков, 1991. — С.59-60.

21. Венгеровский И.С., Землякова О.И. Оперативное лечение переломов области локтевого сустава у детей // Рефераты докладов 9-й научной сессии Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И. Турне-ра. Л., Медицина, 1964.

22. Верещагин С .И., Хаустов С. А. Чрезмыщелковые переломы плечевой кости у детей: новые возможности диагностики и лечения. // Материалы Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». СПб, 2001. -С.111.

23. Битюгов И.А., Котенко В.В., Витюков Б.И. Оперативное лечение переломов дистального конца плечевой кости. // Ортопед, травматол. 1986. — № 1. - С.56-61.

24. Волкович Н.М. Повреждения костей и суставов. Киев, 1928.

25. Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М., Стужина В.Т. Ошибки и осложнения при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей. . М.: Медицина, 1978.

26. Волков М.В., Самойлович Э.Ф., Шаклычев O.K. Внутрисуставные переломы у детей (опыт системного подхода). // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1994. - № 3. - С.3-8.

27. Ганул В.Р. Артрография локтевого сустава при переломах плечевой кости у детей // Ортопед, травматол. 1978. - № 2. - С.64-65.

28. Ганул В.Р. Методика определения степени ротации при чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей // Ортопед, травматол. — 1997. — № 4. — С.37^42.

29. Ганул В.Р. Некоторые особенности методики и техники постоянного скелетного вытяжения при лечении экстензионных над- и чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей // Ортопед, травматол. — 1974. — № 1. -С.20-22.

30. Гафаров Х.З., Тачиев С.А., Донда О.А. Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости у детей и их лечение // Вестн. хир. 1980. — № 6. — С.97-100.

31. Говенько Ф.С., Выбор вида шва при повреждениях нервов верхней конечности у детей. // В сб. наун. трудов: «Заболевания и повреждения верхних конечностей у детей». — Ленинград. 1988. - С. 160-161.

32. Говенько Ф.С. Сочетания повреждений нервов и сосудов у детей. // Вопр. нейрохир. 1989. № 9. С.12-14.

33. Говенько Ф.С. Иатрогенные повреждения нервов у детей // Травматизм и лечение травм у детей: Сб. научн. трудов. Ленинград. - 1987. - С. 144-149.

34. Говенько Ф.С., Морозов И.С. Хирургическое лечение частичных повреждений периферических нервов. // Вопр. нейрохир. 1986. -№ 3. - С.44-48.

35. Говенько Ф.С. Восстановление дискриминационной чувствительности после шва срединного и локтевого нервов на предплечье. // Журн. невропатол. и психиатрии. 1981. -№ 4. - С.527-529.

36. Говенько Ф.С. Эпиневральный и периневральный шов нервов у детей // Ортопед, травматол. 1987. - № 12. - С. 36-39.

37. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. М, 1981.

38. Губов Ю.П. Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы плечевой кости у детей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — М, 1969.

39. Жила Н.Г., Боляев Ю.В. Ошибки диагностики и лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей в условиях районной больницы: Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. — Ярославль, 1993. — С. 150151.

40. Завьялов П.В., Шамсиев A.M. Несвежие и застарелые переломы дистального отдела плечевой кости у детей. Ташкент. - Медицина, 1978.

41. Знаменский Г.Б. Аппарат для закрытой чрезкожной репозиции и фиксации костных отломков при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости // Ортопед, травматол. 1981. - № 8. - С.58-59.

42. Елистратов С.М., Тяжелков А.П., Воловик В.Е., Андреев Ю.М. Функциональное лечение неосложненных разгибательных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей // Ортопед, травматол. 1991. - №11. -С. 11-14.

43. Илизаров Г.А., Знаменский Г.Б. Закрытый чрескостный остеосинтез внутри и околосуставных переломов дистального конца плеча у детей: Методические рекомендации. Курган, 1985.

44. Илизаров Г.А., Карагодин Г.Е., Швед С.И. Чрескостный остеосинтез при переломах костей локтевого сустава // Вестн. хир. — 1983. — № 7. — С.79-81.

45. Ипполитов Г.Н. Клиннико-функциональное обоснование диагностики и лечения чрезмыщелковых переломов плеча у детей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Уфа, 1975.

46. Исупов Л.Ф. Остеосинтез капроном при переломах. // Ортопед, травматол. 1980. № 3. - С.56-57.

47. Казьмин А.И., Тер-Егиазаров Г.М., Мгоян Г.Х. Варусные деформации локтевого сустава у детей после чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости и их лечение // Ортопед, травматол. 1974. - № 1. — С. 1—7.

48. Каллаев Н.О., Каллаев Т.Н. Остеосинтез внутрисуставных переломов локтевого сустава. // Материалы Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». СПб. — 2001. - С.68.

49. Кашвин Б.А., Стельмах П.К. Лечение повреждений в области локтевого сустава у детей в ортопедо-травматологическом отделении Новгородской детской областной больнице // Травматизм и лечение травм у детей: Сб. научн. трудов Ленинград. - 1987. - С.86-88.

50. Киселев В.П., Самойлович Э.Ф. Множественные -и- сочетанные травмы-у -детей. Л.: Медицина. - 1985.

51. Ковалишин И.В., Бурин М.Д. Оперативное лечение переломов в области локтевого сустава у детей // Клин. хир. 1973. — №11. — С.73—75.

52. Колесов С.Н., Фраерман А.П., Хитрин Л. X., и др. Диагностические возможности функционального тепловидения при повреждениях периферических нервов на различных этапах лечения // Вопр. нейрохир. — 1989. — № 6. — С.9-12.

53. Колонтай Ю.Ю., Сергач В.Я. Об оперативном лечении переломов надмы-щелков плечевой кости // Ортопед, травматол. — 1978. № 11. - С.77—79.

54. Корж А.А., Бондаренко Н.С. Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы. // Ортопед. травматол. 1991. -№ Ю. - С.66-72.

55. Косткж В.П., Крюк А.С. Клиника и лечение надмыщелковых переломов плечевой кости у детей. Минск, 1968.

56. Кузнечихин Е.П., Немсадзе В.П. Множественная и сочетанная травмы опорно-двигательной системы у детей. М.: Медицина, 1999.

57. Куксов В.Ф. Лечение и исходы внутрисуставных переломов дистального конца плечевой кости у детей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Куйбышев. 1974.

58. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. 1-е изд. М.: «Реальное время». - 1999.

59. Ломаченко И.Н. Комплексная реабилитация и диспансеризация детей после переломов дистального эпиметафиза плечевой кости: Тез. докл. Всесоюз. науч.-практ. конф. детских ортопедов-травматологов. — Псков, 1991. — С.56-57.

60. Луканюк С.П. Внутрисуставные переломы дистального конца плечевой кости у детей и их лечение, Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Днепропетровск, 1969.

61. Матев И.Б., Банков С.Д. Реабилитация при повреждениях руки. София, 1981.

62. Медведева Н.И., Юрьев П.В., Леонтьева Н.В. Лечение больных с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости. // Вестн. хир.- 1980.-№ 11. — С.83-88.

63. Миронов С.П., Бурманова Г.М. Повреждения локтевого сустава при занятиях спортом. М., Лесар-арт. - 2000.

64. Мирсадыков А.С., Ахмедов P.P. К тактике хирургического лечения повреждения нервных стволов при травмах верхних конечностей // Вопросы травматологии и ортопедии: Сб. научн. трудов—Ташкент—1980—С.4245.

65. Михович М.С. Устройство для хирургического лечения переломов дистального эпиметафиза плечевой кости у детей. // Ортопед, травматол. — 1983. № 1 -С.51-54.

66. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. (Руководство для врачей). М, 1994.

67. Мороз П.Ф. Внутрисуставные сложные переломы дистального конца плечевой кости у детей: Тез. докл. Всесоюз. науч.-практ. конф. детских ортопедов-травматологов—Псков, 1991— С.5 5-56.

68. Мороз П.Ф. Реконструктивные операции при неправильно сросшихся над- и чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей. // Ортопед, травматол -1974.-№ 1.-С.63-65.

69. Мороз П.В. Хирургическое лечение сложных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей-Кишинев: «Штиинца», 1987.

70. Назаренко Т.И., Канючевский А.Б., Минасян A.M., и др. Компартамент-синдром у пациентов с хирургической патологией // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова —1999—№3— С.3-11.

71. Намазов К.Р., Кабилов К.К., Кабилов К.К. К вопросу лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей: Тез. докл. Всесоюз. науч.-практ. конф. детских ортопедов-травматологов—Псков, 1991.— С. 60.

72. Никитин М.Н., Астраков П.Ф. Лечение чрезмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости у детей по методу Блаунта // Ортопед, травматол.- 1981 .-№ 7.-С.4748

73. Никитюк И.Е. Лечение детей с посттравматическими гетеротопическими оссификатами в области локтевого сустава: Автореф. дисс.канд. мед. наук—СПб, 2000.

74. Новая форма представления результатов исследований посвященных исследованию. — Редакция // Международный журнал медицинской практики. 1998. - №1 - С.7-8.

75. Овсянкин Н.А. Лечение последствий травм локтевого сустава у детей. // Актовая речь. СПб, 2000.

76. Овсянкин Н.А. Лечение посттравматических деформаций и контрактур при повреждениях локтевого сустава у детей: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. -Л, 1984.

77. Овсянкин Н.А. Оперативное лечение детей в поздней стадии ишемической контрактуры верхней конечности // Ортопедическое лечение детей с неврологическими заболеваниями: Сб. научн. трудов. Л. - 1986. - С.81—84.

78. Овсянкин Н.А. Ошибки и осложнения при лечении детей с повреждениями локтевого сустава // Заболевания и повреждения верхних конечностей у детей: Сб. научн. трудов. Л. - 1988. - С. 128-132.

79. Овсянкин Н.А. Посттравматические ишемические поражения мышц конечностей и их лечение. // Сб. научных трудов: «Заболевания и повреждения нижних конечностей у детей». Лениздат. — 1990. — С. 140-143.

80. Овсянкин Н.А. Тактика лечения детей с посттравматическими контрактурами локтевого сустава // Тез. докл. Всесоюз. науч.-практ. конф. детских ортопедов-травматологов. Псков, 1991.— С.47-49.

81. Основы клинической дистанционной термодиагностики.// Под ред. Розен-фельда Л.Г. Киев.: «Здоровья», 1988.

82. Остеосинтез. Руководство для врачей под ред. Ткаченко С.С. — Л.: Медицина, 1987.

83. Папп Л., Барча Ч., Гашпар Л. Применение спиц для фиксации отломков надмыщелковых переломов плечевой кости у детей. // Ортопед, травматол. -1982. № 9. - С.52-54.

84. Подражанский В.А. Об оперативном лечении над- и чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей.// Ортопед, травматол. 1974. - № 1. -С.62—63.

85. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. — М.: Медицина, 1989.

86. Попов С.Г., Коссов А.А., Фищенко П.Я., и др. Лечение осложнений чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей. // Тез. докл. IV Российского конгресса с международным участием: Человек и его здоровье». — СПб, 2001. С.100-101.

87. Пресляк И.П. Лечение надмыщелковых и чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Минск, 1961.

88. Радченко Д.П. Рентгеноморфологическая характеристика посттравматических повреждений у детей // Ортопед, травматол. 1987. - №7. — С.19-22.

89. Разенков Н.Н., Гурьев В.Н. Отдаленные результаты лечения застарелых переломов плечевой кости и костей области локтевого сустава с повреждением нервов // Хирургия. 1988. - №8. - С.57-60.

90. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., МедиаСфера. 2002.

91. Ребров С.В. О лечении чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей // Ортопед, травматол. 1986. - № 6. - С.55-56.

92. Руцкий А.В., Коваленко Ю. Д., Харкович Г. И., Иода Г.И. К изучению региональной гемодинамики при переломах. // Ортопед, травматол. — 1987. №8. — С.8—11.

93. Руцкий А.В. Особенности клиники и лечения тяжелых и осложненных переломов области локтевого сустава у детей: Автореф. дисс. . докт. мед. наук.-Киев, 1975.

94. Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей. Л.: Медицина, 1990.

95. Сакварелидзе М.В. Показания и методы оперативного лечения застарелых и осложненных переломов костей плеча и предплечья. // Ортопед, травматол. 1978. - № 3. - С.43-45.

96. Сегизбаев А.У. Основные принципы лечения переломов в области локтевого сустава у детей. — Алма-Ата, 1969.

97. Соловьева А.Е., Пшец В.Н. Наш опыт лечения чрезмыщелковых переломов у детей повязками Блаунта. // Тез. докл. Всесоюз. науч.-практ. конф. детских ортопедов-травматологов. — Псков, 1991. — С.64-65.

98. Симон P.P. Кенигскнехт С.Дж. Неотложная ортопедия. М. Медицина. Пер. с англ. 1998.

99. Сыса Н.Ф. Остеоклазия как метод коррекции неправильно срастающихся переломов у детей. // Ортопед, травматол. 1973. - № 7. — С.66-68.

100. Сыса Н.Ф. Ошибки и осложнения при диагностике и лечении повреждений локтевого сустава у детей // Ошибки и осложнения диагностики и лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей: Сб. научн. трудов. -Ленинград, 1986. С.54-62.

101. Сыса Н.Ф. Повреждения нервов при закрытых переломах костей верхней конечности у детей // Ортопедическое лечение детей с неврологическими заболеваниями: Сб. научн. трудов. Ленинград, 1986. — С.84—90.

102. Сыса Н.Ф. Чрезмыщелковые переломы плечевой кости, сочетающиеся с переломами костей предплечья в нижнем отделе у детей // Заболевания и повреждения верхних конечностей у детей: Сб. научн. трудов. — Ленинград. -1988. -С.113-116.

103. ИЗ. Тарасов Н.И. Малоинвазивный остеосинтез закрытая интрамедуллярная фиксация спицами диафизарных и метафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей. // Детская хирургия. — 1999. — № 3. — С.45-49.

104. Тейтельбаум М.З. Особенности частоты и структуры переломов в детском возрасте. // Ортопед, травматол. 1980. - № 3. - С.57—58.

105. Тер-Егиазаров Г.М., Берснев В.Г. Повреждения периферических нервов у детей при травме конечностей. //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. научн. трудов. Ленинград, 1980. - Вып. 21. — С.3-6.

106. Тер-Егиазаров Г.М., Павлова Г.А., Травкин А.А., Меркулов В.Н. Неврологические осложнения над- и чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей. // Ортопед, травматол. 1982. - № 11.- С.37-40.

107. Трубников В.Ф., Попов И.Ф. Восстановительное лечение больных с диафи-зарными переломами плечевой кости, осложненными повреждением лучевого нерва. // Ортопед, травматол. 1982. - № 7. - С. 17-20.

108. Тупица И.И., Щекин О.В. Лечение чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей с помощью скелетного вытяжения. // Детская хирургия. — 2000. № 4. - С.25-27.

109. Турсунов Б.С., Ибрагимов И.Л., Юлчиева Р.А., Фаттахов'Ф.Ф. Повреждения ростковых зон у детей. //Вопросы травматологии и ортопедии: Сб. научн. трудов. Ташкент, 1980. - С.54-58.

110. Ульрих Э.В. Модификация фиксации отломков при открытой репозиции чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей. // Ортопед, травматол. 1974. -№1. - С.59-60.

111. Ульрих Э.В. Хирургическое лечение посттравматических деформаций костей верхних конечностей у детей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Л, 1961.

112. Уринбаев П. Лечение неправильно срастающихся чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей: Тезисы докладов всесоюзной научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов. Псков, 1991.

113. Фпрсов А.А., Жила Н.Г., Боляев Ю.В. Некоторые аспекты закрытия операционных ран при хирургических операциях у детей // Дальневосточный медицинский журнал. 1999. - № 2. - С.25-27.

114. Фишкин В.И., Львов С.Е., Удальцов В.Е. Регионарная гемодинамика при переломах костей. М.: Медицина, 1981.

115. Фшценко П.Я., Ахундов А.А., Овсянкин Н.А. Повреждения периферических нервов при переломах нижнего конца плечевой кости у детей // Ошибки и осложнения в ортопедии и травматологии: Сб. научн. трудов. — JL, 1972. -С.111-115.

116. Фищенко П.Я. Посттравматические нарушения в конечностях и их последствия: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. — М., 1969.

117. Фищенко П.Я., Шапиро М.С., Хвастунов P.M., и др. Выбор оптимального метода лечения несвежих и застарелых чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей. // Ортопед.травматол. 1985. — № 9. - С.30-32.

118. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. — М., МедиаСфера. — 1998.

119. Чижик-Полейко А.Н., Мякушев B.JI., Ватрак Т.Н., и др. Сравнительная оценка методов лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей: Тез. докл. Всесоюз. науч.-практ. конф. детских ортопедов-травматологов. Псков, 1991. - С. 64.

120. Шапиро М.С. Восстановительное лечение застарелых переломов костей локтевого сустава у детей // Диагностика и специализированная помощь детям с психоневрологическими и ортопедическими заболеваниями: Сб. научи. трудов, г. Евпатория, 1990. - С.84-85.

121. Шапиро М.С., Страхов А.Б. Ошибки лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей.// Ошибки и осложнения диагностики и лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей: Сб. научн. трудов. — JL, 1986.-С. 43-47.

122. Шевкуненко В.И. Курс оперативной хирургии с анатомо-топографическими данными. Том 1. - Л.: ОГИЗ, 1934.

123. Шевцов В.И., Знаменский В.И. Лечение чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей. (Обзор литературы) // Ортопед, травматол. 1982. -№ 11. — С.68-72.

124. Ширмухамедов Т.Н. Тактика лечения около- и внутрисуставных переломов костей локтевого сустава у детей // Вопросы травматологии и ортопедии: Сб. научн. трудов. Ташкент, 1980. — С.26-30.

125. Шмаков А.П., Кузнецов В.Е., Лопатнев Е.А., Питкевич А.Э. Чрезмыщелко-вые переломы у детей Опыт лечения // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Материалы совещания главных детских ортопедов-травматологов России. СПб, 2002. - С.77-79.

126. Шувчинская В.В., Прокопьев Н.Я. Профилактика и лечение иммобилиза-ционных контрактур (Методические рекомендации). Тюмень, 1987.

127. Ходжаев P.P., Хасанов Т.А., Шаварин Б.В., Ким А.Е. Отдаленные результаты оперативного лечения переломов дистального конца плечевой кости у детей // Вестн. хир. 1989. - № 5. - С.86-87.

128. Яковлева Т.А., Живолупов С.А. Профилактика и лечение травматических поражений нервных стволов конечностей у детей. // Травматизм и лечение травм у детей: Сб. научн. трудов. — Ленинград, 1987. С. 142-144.

129. Ярошевская Е.Н., Овсянкин Н.А. Морфология оссификатов локтевого сустава. // Травматизм и лечение травм у детей: Сб. научн. трудов. — Л., 1987. -С.87.

130. Ярошевская Е.Н., Овсянкин Н.А. Структурные особенности плечевой кости после чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей // Заболевания и повреждения верхних конечностей у детей: Сб. научн. трудов. Л., 1988. -С.141-147.

131. Alonzo F., Lauteri G., Prevosto О., Alonzo A. Contributo alia terapia chirurgica delle fratture del 4 distale dell'omero // Min. ort.-1979.-P. 319 323.

132. Arnold I., Nasca C., Nelson C. Supracondylar fractures of the humerus. The role of dynamic factors in prevention of deformity // J. Bone Jt Surg. — 1977. Vol. 59.-P. 589.

133. Bamford D.J., Stanley D. Anterior interosseous nerve paralysis: An underdiagnosed complication of supracondylar fracture of the humerus in children // Injury 1989.-N20.-P. 294-312.

134. Barz В., Hartman H. Behandlung der dislozirten Supracondylaren Humerusfrakturen in Kindesalter // Actuelle chir. 1973. - Vol. 8. - N 5. - P. 315-325.

135. Broudy A.S., Jupiter J., May Jr. J.W. Management of supracondylar fracture with brachial artery thrombosis in a child: Case report and literature review. // J Trauma. 1979. -N 19. - P. 540-543.7 192

136. Bryan R.S. Fractures about the Elbow in Adults // Instr Couse Lect. 1981.1. Vol. 30.-P. 200-223.

137. Bryan R.S, Morrey B.F. Extensive Posterior Exposure of the Elbow A Triceps Sparing Approach // Clin. Orth Rel Research. - 1982. - Vol. 166. - P. 188-192.

138. Campbell C.C., Waters P.M., Emans J.B., et al. Neurovascular injury and displacement in type ITJ supracondylar humerus fractures // J PediatrOrthop. — 1995. -N 15. -P. 47-52.

139. Chalmers J., Powers D. Observation on the induction of bone in soft tissues // J. Bone Joint Surg. (Br) 1975. - N 57. - P. 121-132.

140. Cramer K.B., Green N.E., Devito D.P. Incidence of anterior interosseous nerve palsy in supracondylar humerus fractures in children // J Pediatr Orthop. 1993. -N 13.-P. 502-505.

141. D'Ambrosia R.D. Supracondylar fractures of the humerus: Prevention of cubitus varus // J Bone Joint Surg. 1972. - N 54A. - P. 60-66.

142. Daunois O., Blamoutier A., Ducloyer Ph., Carlioz H. Fracture supra-condylienne de Thumerus associee a une fracture homolalerale de l'avant-bras chez l'efant // Revue de Chirurgie Orthopedige. 1992. - N 78. - P. 333 - 339.

143. Davis R.T., Gorczyca J.T., Pugh K. Supracondylar Humerus Fractures in Children // Clinical Orthopaedics and Related Research. 2000. - N 376. - P. 49-55.

144. Dodge H.S. Displaced fractures of the humerus in children — Treatment by Dunlop's traction // J Bone Joint Surg. 1972. - N 54A. - P. 1408-1418.

145. Dormans J.P., Squillante R.S., Sharf H. Acute neurovascular complications with supracondylar humerus fractuies in children // J Hand Surg. 1995. - N 20A. — P. 1-4.

146. Emmanouilidnis Th., Hemfler J., Wellter H.K. Yousuf Bechandlung und Spatergebnisse von Frakturen am distalen Oberarmende im Kindesalter // Zbl. Chir.- 1982. -Vol. 107.-N20. P. 1306-1310.

147. Flynn J.C., Matthews J.G., Benoit R.L. Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children // J Bone Joint Surg. 1974. - N 56A. - P.• 263-272.

148. Galbraith K.A., McCullough С.J. Acute nerve injury as a complication of closed fractures or dislocations of the elbow // Injury. 1989. - N 11. - P. 159-164.

149. Govdarzi Y.M. Indicationsberaiche der verschidenen Behandlungsverfahren zur Therapie der suprakodylaren Humerusfrakturen in Kindesalter // Unfallchirurgie. 1987.-Vol. 13.-Nl.-P. 8-13.

150. Gulp R.W. Osterman A.L., Davidson R.S., et al. Neural injuries associated with supracondylar fractures of the humerus in children // J Bone Joint Surg. 1990. -N72A.-P. 1211-1215.

151. Guther R. Innervationsstorungen peripherer Nerven als Kidlicher suprakondylaren Humerusfrakturen // Zbl. Chir. 1979. — Vol. 104. - N. 21. - P. 1410-1412.

152. Gustilo R.B., Anderson JJ. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty five open fractures of long bones. Retrospective and prospective analysis // J Bone Joint Surg. 1976. - N 58A. - P. 435-438.

153. Hart G.M., Wilson D.W., Arden G.P. The Operative Menegement of the Difficult Supracondylar Fracture of the Humerus in the Child // Injury. — 1977. Vol. 9.-N1.-P. 30-34.

154. James Mc.L. The Stracatho Approach To The Hip // J. Bone Joint Surg. 1984. -Vol. 66B.-P.30-31.

155. Jones E.T., Louis D.S. Median nerve injuries associ ated with supracondylar fractures of the humerus in children // Clin. Orthop. 1980. - N 150. - P. 181— 186.

156. Kamal A.S., Austin R.T. Dislocation of the Median Nerve and Brachial Artery in Supracondylar Fractures of the Humerus // Injury. 1980. - Vol. 12. - N 2. - P. 161-164.

157. Karlsson J., Thorsteinsson Т., Thorsteinsson R., Arnasson H. Entrapment of the median nerve and brachial artery after Supracondylar fractures of the humerus in children // Arch, orthop. traum. Surg. 1986. Vol. 104. N 6. P. 389-391.

158. Kelly I.P., Poynton A.R., Felle P., O'Rourke S.K. Modified Posterior Approach to the Elbow // Irish Journal of Orthopaedic Surgery and Trauma. 1999. - Vol. 3. - N 1. P.258-267.

159. Laurent D., Accary D. Complication vasculare d'une fracture supra-condyllienne de l'humerus. //Rev. Chir. Orthop. 1981. -N 67. - P. 495-597.

160. Lipscomp P.R, Burleson R.J. Vascular and neural complications in supracondylar fracture of the humerus in children // J. Bone Jt Surg. 1955. - Vol. 37A. - P. 487.

161. Loup J. Traitement chirurgigal de 11 cas de fracture supra-condilienne de l'humerus chez l'enfant // Ann. Chir. Inf. 1975. - Vol. 16. - N 2. - P. 143-150.

162. Lyons J.P., Ashley E., Hoffer M.M. Ulnar nerve palsies after percutaneous cross-pinning of supracondylar fractures in children's elbows // J Pediatr Orthop. 1998. -N 18.-P. 43-45.

163. Lyons S.T., Quinn M., Stanitski C.L. Neurovascular Injuries in Type III Humeral Supracondy Supracondylar Humeral Fractures in Children // Clinical Orthopaedics and Related Research. 2000. - N 376. - P. 62-67.

164. Maeda K., Miura T, Komada T, et al. Anterior interosseous nerve paralysis: Report of 13 cases and review of Japanese literature // Hand. 1977. — N 9. - P. 165-171.

165. McGraw J.J., Akbamia B.A., Hanel D.P. et al. Neurological complications resulting from supracondylar fractures of the humerus in children // J. Pediatr Orthop. 1986.-N 6.-P. 647-650.

166. Medrano J., Kottman F. Zur Diagnostik und Therapie der akutem arteriellen Durchblutungsstorungen bei suprakondylaren Frakturen // Z. Kinderchir. — 1974. Vol. 14. -N 3. -P. 312-320.

167. Moor R., Tepik S. Perren S.M. Hochgeschwingkeits-Film-Analise des Knochenbruchs // Z. Unfallchir. 1989. - N 82. - P. 128-132.

168. Morris S ., Mc Kenna J., Cassidy N., McCormack D. Elbow Injuries in the Pae-diatrie Population: Fractures of the Distal Humerus // Irish Journal of Orthopaedic Surgery and Trauma. 1999. - N 4. - N 2. - P. 281-293.

169. Millis M.B., Singer I.J., Hall J.E. Supracondylar fractures of the humerus in children. // Clin Orthop. 1984. -N 188. - P. 90-97.

170. Moehring H.D. Irreducible supracondylar fracture of the humerus complicated by anterior interosseous nerve palsy // Clin Orthop. 1986. -N 206. - P 228-232.

171. Mostafavi H.R., Spero C. Crossed Pin Fixation of Displaced Supracondylar Humerus Fractures in Children // Clinical Orthopaedics and Related Research. -2000.-N376.-P. 56-61.

172. Nacht J.L., Ecker M.L., Chung S.M., et al. Supracondylar fractures of the humerus in children treated by closed reduction and percutaneous pinning // Clin Orthop. 1983. - N 117. - P. 203-209.

173. Nolt U. Grenzen der rein konservativen Therapie kindlicher distaler Humerusfrakturen // Msch. Unfallheik. 1975. - Vol. 78. -N 6. - P. 254-262.

174. Ottolenghi C.E. Acute ischemic syndrome, Its treatment, Prophylaxis of Volk-mann's syndrome // Am. J. Orthop. 1960. - N 2. - P. 312-315,

175. Palmer E.E., Neimann K.M., Vesely D., Armstrong J.H. Supracondylar fracture of the humerus in children // J. Bone Joint Surg. 1979. - N 61 A. - P. 425-428.

176. Peam C.B., Goodfellow J.W. Anterior interosseous nerve palsy // J. Bone Joint Surg. 1965.-N478.-P. 91-93.

177. Pierce R.O., Hodurski D.F. Fraktures of the Humerus, Radius and Ulna in the Same Extremity // J. Trauma. 1979. - Vol. 19. - N 3. - P. 182-185.

178. Pirone A.M., Graham H.K., Krajbich J.I. Management of displacement extension type supracondylar fractures of the humerus in children // J Bone Joint Surg. 1988.-N70A.-P. 641-650.

179. Pourcher J., Fingerhut A., Nataf G., et al. Traitement des fractures supra-condylliennes de l'enfant // Acta orthop. belg. 1973. Vol. 43. N 1. P. 110-118.

180. Powles J.V., Kassab M.T. Displaced supracondylar fractures of the elbow in children // J Bone Joint Surg. 1974. - N 563. - P. 490-500.

181. Ravaglia P., Saveriano G., Zara C. 231 fratture sovracondiloidee di gomito in eta pediatrica. Trattamento ed esiti // Minerva ortoped. 1984. - Vol. 35. - N 11.-P. 741-752.

182. Regel G., Weinberg A.-M., Seekamp A., Blauth M.H. Tscherne Das Komplextrauma des Ellenbogen // Der Orthopade. Abstract. 1997. - Vol. 26. -N12.-P. 1020-1029.

183. Reynolds R.A.K., Mirzayan R.A. Technique to Determine Proper Pin Placement of Crossed Pins in Supracondylar of the Elbow // Journal of Pediatric orthopaedics. 2000. - Vol. 20. - N 4. - P.485-489.

184. Rowell P.J.W. Arterial Occlusion in Jununile Humeral Supracondylar Fracture // Injury. 1975. - Vol. 6. - N 3. - P. 254-256.

185. Schlickewei W., Kuner E.H., Mullaji A.B. et al. Upper and lower limp fractures with concominat arterial injury // J. Bone It. Surg. 1992. - Vol. 74B. - N 2. - P. 181-188.

186. Schmelzeisen H., Furche A., Kunz W. Differenziente Behandlung der suprakondylaren, kindlichen Humerusfraktur // Akt. Traum. 1975. - Vol. 5. -N4.-P. 305-311.

187. Spinner M., Schreiber S.N. Anterior interosseous nerve paralysis as a complication of supracondylar fractures of the humerus in children // J Bone Joint Surg. -1969.-N54A.-P. 1584-1590.

188. Vahvannen V., Aalto К. Supracondylar Frakture of the Humerus in Children. A Long-term Follow-up Study of 107 Cases // Acta orthtop. Skand. 1978. - Vol. 49.-N3.-P. 225-233.

189. Van Golden G.W. Surgical Approach in Supracondylar "T" Fractures of the Humerus requiring Open Reduction // J. Bone Joint Surg. 1940. - Vol. 22A. - P. 278-292.

190. Von Laer L., Pirwitz A.,. Vocke A.K. Posttraumatische Problemfalle am kindlichen Ellbogen // Der Orthopade. Abstract. 1997.- Vol. 26. - N 12. - P. 1030-1036.

191. Weiland A.J., Meyer B.S., Tolo V.T., and all. Surgical Treatment of Displaced Supracondylar Fractures of the Humerus in Children // J. Bone It Surg. 1978. -Vol. 60A. - N 5. - P. 657-661.

192. Wertsch J.J., Sanger J.R., Matloub H.S. Pseudoanterior interosseous nerve syndrome // Muscle Nerve. 1985. - Vol. 8. - P. 68-70.