Оптимизация лечения переломов дистального отдела костей предплечья тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Юлов, Владимир Владимирович

• Юлов, Владимир Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Юлов, Владимир Владимирович

Введение.

Глава 1. Аналитический обзор литературы.

1.1. Этиология, патогенез, классификация переломов дистального отдела костей предплечья.

1.2. Консервативные методы лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.

1.3. Хирургические методы лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.

1.4. Осложнения.

Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методы исследования.

2.1. Характеристика собственного клинического материала.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Лечение переломов дистального отдела костей предплечья.

3.1. Особенности консервативного лечения.

3.2. Показания к чрескостному остеосинтезу переломов дистального отдела костей предплечья.

3.3. Предоперационная подготовка и обезболивание.

3.4. Аппарат для репозиции костей предплечья и кисти.

3.5. Аппарат для остеосинтеза метафизарных переломов трубчатых костей.

3.6. Определение прочностных и деформационных характеристик остеосинтеза при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости.

3.7. Оперативное лечение переломов дистального отдела костей предплечья.

3.8. Сроки фиксации. Демонтаж аппарата. Особенности послеоперационного ведения больных.

Глава 4. Сравнительная оценка кровообращения и микроциркуляции кисти в процессе нормального и осложнённого КРБС течения посттравматической регенерации лучевой кости.

4.1. Кровообращение и микроциркуляция кисти в процессе .нормального течения посттравматического периода.

4.2. Кровообращение и микроциркуляция кисти при развитии посттравматического КРБС.

4.3. Ранняя диагностика посттравматического КРБС.

Глава 5. Сравнительная оценка результатов лечения переломов дистального отдела костей предплечья.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация лечения переломов дистального отдела костей предплечья»

Актуальность работы.

Переломы костей предплечья составляют до 25% от всех переломов опорно-двигательного аппарата. Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости являются наиболее частыми повреждениями верхней конечности. Они составляют около 70-90% переломов костей предплечья (Н.В. Корнилов, 2001, B.C. Дедушкин, Н.Э. Обухов, 2002, Obrant К., 2000,). По данным Кузьменко В.В., (1998), Охотского В.П., (2001), перелом дистальной части лучевой кости занимает первое место среди костной травмы верхней конечности. Чаще всего встречается у пациентов женского пола в возрасте старше 40 лет при минимальной травме, что, несомненно, связано с физиологической перестройкой костной ткани вследствие нарушения обменных процессов и развития остеопороза.

В 49 - 60% эти переломы сопровождаются отрывом шиловидного отростка локтевой кости, в 31-58% - вывихами и подвывихами головки локтевой кости и повреждениями дистального лучелоктевого сочленения, в 2 - 13% - переломами головки локтевой кости. В зимнее время, особенно при гололёде, количество переломов предплечья в дистальном отделе резко возрастает. (Охотский В.П., 2001, Тлевцежев З.Х., 2003, АЛО. Копылов, А.В. Алейников, Р.Л. Шевц, 2004, Соппеу W.P., 1984). Большой интерес к этому перелому вызван не только его частотой, но и высоким процентом неудовлетворительных результатов, что в значительной мере является следствием продолжительной иммобилизации, как основы консервативного лечения, являющегося и по настоящее время общепринятым методом для этой патологии (Бектаев Е.Т., 2000, Н.В. Корнилов, 2001, А.Е. Кашигина, В.М. Панфилов, Е.А. Никифорова, 2002, Hertel R., Jost В., 2002). Применение гипсовой повязки, особенно при значительном смещении костных отломков, часто приводит к развитию нарушений иннервации, трофики, микроциркуляции, вторичным смещениям и ограничению движений в кистевом суставе (Бондаренко Е.А., 2001, Бейдик О.В., Котельников Г.П., Островский Н.В., 2002).

Одним из грозных осложнений перелома дистального отдела костей предплечья является комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) I типа (без повреждения периферических нервов) и II типа (в сочетании с повреждениями нервов). Термин КРБС (complex regional pain syndrome, CRPS) был предложен Международной Ассоциацией по Изучению Боли (IASP) в 1994 году для систематизации, оптимизации диагностики и лечения регионарных болевых синдромов (Колосов В.А., 2004, Janig W., Stanton-Hicks М. 1996, Rho R.H., Brewer R.P., Lamer T.J., Wilson P.R., 2002). Частота КРБС колеблется or 5% до 40% случаев. После переломов дистального сегмента верхней конечности частота его варьирует от 7% до 37% (Raja S.N., Grabow T.S., 2002). Его появление приводит к многомесячной утрате трудоспособности, особенно у лиц физического труда, а у ряда больных (до 4-5%) - к стойкой инвалидности. (Данилов А.Б., 2003, Крупаткин А.И., Берглезов М.А., Колосов В.А., 2004, Vacariu G. 2002, Singh В., Moodley J., Shaik A.S., Robbs J.V., 2003). Однако, до сих пор отсутствуют обоснованные подходы к ранней диагностике КРБС, не выделены признаки, позволяющие дифференцировать его развитие в остром периоде перелома. Не описаны клинико-инструментальные варианты нейро-сосудистых расстройств при неосложнёшюм и осложнённом КРБС течении посправматического периода.

Для предупреждения развития деформаций, стойких контрактур, деформирующего артроза и нейро-сосудистых осложнений необходимо восстановление анатомии дистального конца лучевой кости. Наиболее сложными для лечения до настоящего времени остаются околосуставные метафизарные, метадиафизарпые и метаэпифшарные переломы (Калугин В.В., Оксешок В.Н., Денисенко Н.М., Лосев В.А., 2002, Лазарев А.Ф., Солод Э.И., 2003, Лесняк О.М., 2004). Консервативные методы лечения не позволяют стабильно фиксировать костные отломки, что приводит к их вторичному смещению, постоянным болевым ощущениям и ухудшает качество жизни пациента. Все это является предпосылкой внедрения оперативных способов лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. ( С.Н. Закедская, И.О. Голубев 2000, Бондаренко Е.А., 2001 г).

За последние годы появилось значительное количество работ, авторы которых предлагают усовершенствованные методы хирургического лечения с применением средств внутренней фиксации и аппаратов для чрескостного остеосинтеза (Фоминых А.А., 1998, С.П. Миронов, А.И. Городниченко, О.Н. Усков 1999, Гайко Г.В., Анют Л.Н., Поляченко, 2000, Анкин JI.H,, Анкин H.JT., Тлевцежев З.Х. 2003, Зоря В.И., Карчебный Н.Н., 2003, Orcel P., Beaudreuil J., 2002, и др.). При этом не выработано четких показаний к внеочаговому остеосинтезу и внутренней фиксации, нет единой методики компоновки аппаратов. К тому же идеального импланта для стабилизации дистальной части лучевой кости не существует (Jesse В. Jupiter, M.D., Howard, Lipton, M.D., 2002).

Необходим малоинвазивный метод лечения, при котором достаточная прочность фиксации отломков даже у пациентов с остеопорозом предотвратит вероятность вторичного смещения, значительно снизит болевые ощущения и позволит пациентам начинать движения в оперированном суставе в ближайшие дни после операции, что является профилактикой развития осложнений и улучшит качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Цель исследования.

Создание научно-обоснованной системы комплексной диагностики и ведения больных с неосложнёнными и осложнёнными КРБС переломами дистального метаэпифиза костей предплечья и их последствий для оптимизации тактики лечения.

Задачи.

1. Провести сравнительную оценку динамики микроциркуляции тканей при неосложнённом течении посттравматического периода, при развитии КРБС и выделить критерии ранней диагностики КРБС.

2. Разработать дифференцированный подход к лечению переломов дистального отдела костей предплечья и их последствий.

3. Разработать новую методику малоинвазивного оперативного лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья с использованием репонирующего устройства и спице - стержневого аппарата.

4. Провести стендовые испытания стабильности остеосинтеза модели перелома дистального метаэпифиза лучевой кости в предлагаемом аппарате.

5. Изучить исходы лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья по разработанной методике.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в отделении микрохирургии и травмы кисти ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова (зав. отделением - проф. В.Г. Голубев) в период с 2003г. по 2005г. Основана на опыте лечения 172 больных с разнообразными переломами дистального метаэпифиза костей предплечья, обратившихся в сроки от 1го часа до 2,5 лет после травмы (59 мужчин и 113 женщин в возрасте от 15 до 87 лет).

В ходе обследования больных и при анализе результатов лечения использованы: клинико-неврологическое обследование, рентгенография, компьютерная томография, лазерная допплеровская флоуметрия, компьютерная термография, ультразвуковая допплерография.

Научная новизна исследования.

На основании сравнительного анализа показателей микроциркуляции и температурного режима тканей при неосложнённом и осложнённом КРБС течении посттравматического периода после переломов дистального метаэпифиза костей предплечья впервые выделены критерии ранней диагностики КРБС, наиболее достоверными из которых являются показатели лазерной допплеровской флоуметрии (наличие спектрального колебательного эквивалента шпосимпатикотонии и сенсорной пептидергической активации, снижение рефлекторной симпатической вазоконстрикции, увеличение общего объёмного кровотока глубоких слоев кожи) и термографии (диффузная гипертермия кисти и пальцев, гипертермия подушечки 2го пальца кисти > 0,5°С по сравнению со здоровыми лицами).

Разработана рациональная технология щадящего оперативного лечения переломов дистального метаэпифиза костей предплечья с применением репонирующего устройства и спице-стержневого аппарата, позволяющая осуществлять закрытую репозицию и малоинвазивный стабильный остеосинтез отломков без фиксации кистевого сустава.

Научная новизна разработок подтверждена двумя патентами РФ на изобретение № 2261678 и № 2261689, приоритет от 9.12.2004г.

Практическая ценность работы.

Ранняя диагностика КРБС позволила оптимизировать тактику лечения, выбор сроков хирургического вмешательства и профилактики осложнений у больных с переломами дистального отдела костей предплечья.

Разработана и внедрена в практику система малоинвазивного и высокоэффективного лечения переломов дистального отдела костей предплечья с использованием аппаратов для репозиции и фиксации отломков, что позволило сократить сроки нетрудоспособности и лечения больных, способствовало полноценному восстановлению функции конечности.

Положения, выносимые на защиту.

1. Исследование микроциркуляции тканей кисти и пальцев необходимо для ранней диагностики КРБС в первую неделю после перелома лучевой кости в группе риска у больных с клиническими симптомами нейрососудистых расстройств и лиц старше 40 лет.

2. Разработанные устройства для репозиции и остеосинтеза отличаются компактностью, позволяют произвести закрытую репозицию и малоинвазивный стабильный остеосинтез различных, в том числе многооскольчатых, метафизарных переломов костей предплечья без фиксации кистевого сустава.

Внедрение результатов работы.

Разработанная методика лечения внедрена в клиническую практику отделения травматологии взрослых ФГУ ЦИТО, отделений травматологии Домодедовской НРБ Московской области, центрального клинического госпиталя ГУВД, ЦКБ Гражданской Авиации, отделении ортопедии ЦКБ Академии наук РФ «Узкое».

Структура и объем работы.

Диссертационная работа изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 56 рисунками, 12 таблицами. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 305 источников (154 отечественных, 151 зарубежных).

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Юлов, Владимир Владимирович

Выводы.

1. Для переломов лучевой кости, осложнённых КРБС, характерно сочетание шпосимпатикотошш с явлениями нейрогенного воспаления - стойкая гиперемия кисти и пальцев, снижение адренергической и доминирование сенсорной пептидергической регуляции микрососудов, перераспределение кровотока с развитием ишемии поверхностных слоёв кожи на фоне тканевого отёка.

2. Ранними достоверными критериями КРБС являются показатели лазерной доплеровской флоуметрии (наличие спектрального колебательного эквивалента гипосимпатикотонии и пептидергической активации сенсорных волокон, снижение рефлекторной симпатической вазоконстрикции, увеличение общего объёмного кровотока глубоких слоёв кожи) и термографии (диффузная гипертермия кисти и пальцев, гипертермия подушечки 2го пальца кисти > 0,5°С).

3. Показанием к консервативному методу лечения являются стабильные переломы одной из костей предплечья (Al, А2 по классификации AO/ASIF), все остальные подлежат оперативному лечению, тактика которого зависит от характера перелома, срока после травмы, возраста пациента и наличия осложнений.

4. Разработанный репонирующий аппарат (патент РФ на изобретение № 2261689, приоритет от 9.12.2004г.) позволяет выполнять одним врачом закрытую репозицию и временную фиксацию отломков, обеспечивает свободный доступ к костям предплечья, не создавая помех для рентгенографии. Устройство компактно, легко демонтируется и может подвергаться любому известному методу стерилизации.

5. Аппарат для остеосинтеза (патент РФ на изобретение № 2261678, приоритет от 9.12.2004г.) позволяет произвести малоинвазивную стабильную фиксацию отломков костей предплечья независимо от их числа, характера смещения и качества костной ткани, оставляя свободным кистевой сустав. Стабильная фиксация в совокупности с малыми габаритами аппарата, не ограничивает двигательной активности пациентов что способствует раннему восстановлению трудоспособности.

6. Разработанная система лечения переломов дистального отдела костей предплечья и ранней диагностики их осложнений позволила получить хорошие результаты в 86% случаев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Многообразие видов переломов требует избирательного подхода к выбору методики и тактики лечения. Несмотря на то, что в последние годы абсолютное большинство печатных работ посвящено различным оперативным методам остеосшггеза, самые разнообразные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости и по сей день традиционно лечатся одинаково - гипсовой повязкой, что при оскольчатых нестабильных переломах, как правило, осложняется вторичным смещением, развитием постгравматической деформации, туннельными синдромами и др.

Особенно часто неудовлетворительные исходы имеют место у лиц пожилого возраста, с сопутствующей сосудистой патологией, явлениями остеопороза, КРБС, лечение которого длительно, трудоёмко, а диагностика его затруднительна так как до сих пор не выработано чётких критериев ранней диагностики.

Длительная фиксация перелома гипсовой повязкой, приводит к тугоподвижности и контрактурам в суставах кисти, требующим длительного консервативного лечения, возможности которого зачастую ограничены, из-за сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, предопухолевые состояния).

Отсутствует дифференцированный подход к применению накостного и традиционного дистракционного остеосинтеза.

Поэтому целью нашего исследования явилась разработка научно-обоснованной системы комплексной диагностики и лечения больных с переломами дистального метаэпифиза костей предплечья и их последствий с использованием малоинвазивных методик, сочетающих стабильную фиксацию с возможностью движений в суставах кисти и пальцев.

Работа основана на опыте лечения 172 больных (59 мужчин и 113 женщин в возрасте от 15 до 87 лет) с различными повреждением дистального метаэпифиза костей предплечья в период с 2003 г. по 2005 г.

В ходе обследования больных и при анализе результатов лечения использовались: клинико-невролошческое обследование, рентгенография, компьютерная томография, лазерная допплеровская флоуметрия, компьютерная термография, ультразвуковая допплерография.

Большое внимание уделялось диагностике наиболее грозного осложнения, зачастую приводящего к стойкой утрате трудоспособности - комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС), ранее швестного как синдром Зудека.

Диагностика КРБС была основана на установлении с помощью методов оценю! микроциркуляции (лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ), термографии) его ведущих патогенетических механизмов.

Любой регенеративный процесс требует активного кровоснабжения (в том числе остеогенез, особенно на I и II стадиях), в связи с чем особенности динамики сосудистых показателей после переломов лучевой кости представляют большой научный и практический интерес. Нами изучались кровообращение по магистральным сосудам (с помощью УЗДГ), термотопографическая картина кисти и предплечья и микроциркуляция кисти П-го пальца в качестве зоны иннервации срединного нерва, наиболее богатой вегетативными и сенсорными волокнами.

Обследовано 57 пациентов - 27 больных с нормальным посправматическим периодом и 30 с развитием КРБС. Это позволило сопоставить как состояние разных отделов сосудистого русла, так и кровообращение разных зон дистального сегмента верхней конечности в процессе регенерации лучевой кости. Выяснено, что для первых нескольких суток посттравматического - периода характерна умеренная гипертермия пальцев, что связано с посттравматическим воспалением, и в дальнейшем увеличение температуры возникает в сроки от 2 недель до 2 месяцев после травмы. В то же время при сравнении градиента температур по вертикали «пальцы - предплечье» даже в ранние сроки до 2 недель отмечалась достоверная относительная гипертермия в зоне перелома и вблизи неё.

Это свидетельствует о закономерном перераспределении кровотока и энергетики тканей дистального сегмента конечности в пользу зоны перелома. Таким образом, активация температурно-энергетических параметров дистального сегмента в целом соответствует по срокам наиболее выраженным пролиферативным и регенеративным процессам, но на всех этапах постгравматического периода присутствует перераспределение более высоких температур в пользу зоны перелома.

Интерес представляют особенности регуляции кровообращения и микроциркуляции тканей в процессе регенерации дистального метаэпифиза лучевой кости. Эти параметры изучались с помощью спектрального амплитудно-частотного вейвлет-анализа колебаний кровотока микрососудов кожи. Для более поверхностных микрососудов кожи Н-го пальца кисти характерно увел!гчение роли симпатической вазоконстрикции мышечно-содержащих сосудов (преимущественно артериол) во все сроки посттравматического периода, особенно в 1 месяц после травмы. Это проявлялось, как в увеличении амплитуды нейрогенного адренершческого ритма колебаний кровотока, так и в возрастании ДПМ на 30% и более.

Кроме того, характерным было снижение амплитуды кардиоритма и его соотношения с дыхательным ритмом, что свидетельствовало об уменьшении перфузионного давления в микрососудах. Однако, амплитуды венозных дыхательных ритмов мало отличались от контроля. Начиная с 1-2 месяцев и особенно позднее после травмы, в структуре колебательных процессов микрососудистого русла начинали доминировать эндотелиальные ритмы, что способствовало началу периода вазодилатации в этих регионах тканей.

Для микрососудов более глубокого слоя кожи в целом характерны сходные закономерности, однако, симпатическая модуляция колебаний кровотока была менее выражена и преобладала в ранние сроки (до 1 недели после травмы). Вазодилатация в сроки 1-2 месяца после травмы была связана с активацией эндотелиальных механизмов.

Таким образом, для нормального течения посттравматического периода после перелома дистального метаэпифиза лучевой кости были характерны следующие особенности:

1. Перераспределение кровотока и трофического нутритивного компонента в пользу тканей зоны костного повреждения на всех этапах посправматической регенерации.

2. Активация кровообращения по мышечно-содержагцим сосудам сегмента конечности в целом (включая кисть и пальцы) в пролиферативно-регенераторную фазу (2 недели - 2 месяца после травмы).

3. Для поверхностных микрососудов кожи пальцев кисти в КР канале ЛДФ в течение 1 месяца после травмы характерно возрастание влияния симпатических вазоконстрикторных механизмов регуляции микрососудов и снижение в них перфузионного давления.

В отличие от нормального посправматического периода при КРБС отмечалась ранняя гипертермия кисти и пальцев на повреждённой конечности.

Отчетливая гипертермия, превышающая по абсолютным значениям показатели аналогичных сроков нормального заживления, начинала проявляться с трех суток после травмы, и достоверные различия держались в течение двух недель. Особенностью гипертермии был её стойкий характер в динамике;-тенденция к снижению температуры начинала проявляться в конце 2-ой стадии КРБС, обычно через 4-6 месяцев после перелома. Кроме того, в отличие от неосложнешюй травмы для развития КРБС характерны диффузная, разлитая гипертермия ладонной поверхности кисти и пальцев, затрагивающая как проекцию зоны перелома, так кисть и пальцы. В ранние сроки (первые 2 недели после повреждения) сосудистый компонент гипертермии обусловлен кровотоком по более глубоким микрососудам кожи (ИК-канал ЛДФ), в основном ненутритивного звена, так как до 2-х месяцев после травмы перфузия поверхностных, в том числе нутритивных микрососудов, была достоверно шгже контрольных величин. Это соответствует данным УЗДГ о раннем и длительном возрастании линейной скорости кровотока по сосудам предплечья при развитии КРБС в отличие от нормального течения посправматического периода. Продолжающаяся гипертермия коррелировала с сохранением увеличения кровотока по магистральным сосудам. Тем самым, при развитии КРБС природа гипертермии неоднозначна и динамична. В ранние сроки (до 2-х недель после перелома) она обусловлена, как артериальным, так и микрососудистым компонентом (за счет дилатации глубоких мышечно-содержащих микрососудов-артериол, артериоловенулярных шунтов). В более поздний период микроциркуляторная поддержка пшертермии снижается и повышение температуры обеспечивается вазодилатацией в звене мелких артерий кожи.

Однако, наибольшие различия функционирования регуляторных механизмов отмечались в красном канале ЛДФ, то есть на уровне поверхностных микрососудов кожи (таблица 9).

Во-первых, у больных с КРБС в течение 1-ого месяца после травмы отсутствовал симпатический адренергический нейрогенный ритм в спектре колебаний кровотока.

Во-вторых, в эти же сроки появлялась и доминировала по сравнению с другими ритмами высокоашппудная колебательная активность в диапазоне 0,0520,56 Гц, обусловленная сенсорными пептидергическими механизмами. В ряде случаев колебания кровотока были синхронизированы по этому ритму. В красном канале ЛДФ был характерен специфический спектральный эквивалент, обусловленный дефицитом симпатической адренергической регуляции и возрастанием доли сенсорных пептидершческих механизмов нейрогенного воспаления.

В-третьих, у пациентов с КРБС с 1-ой недели после травмы отмечался дефицит рефлекторной симпатической активности при проведении вазоконстрикторной дыхательной пробы. Это проявлялось в форме истощения вазоконстрикции при повторной пробе с интервалом в 1 минуту (уменьшение повторного значения ДПМ в 2 и более раз по сравнению с первоначальным) или снижения величины ДПМ на 50 % от контроля. Это различие с нормальным течением посттравматического периода отмечалось чаще всего в первые 2 недели после травмы.

В-четвертых, ранним срокам (до 1-ого месяца после травмы) развития КРБС было свойственно развитие ишемии тканей: снижались не только ампшпуды кардиоритмов (как и при нормальном заживлении), но и венозных дыхательных ритмов, что свидетельствовало о дополнительном ухудшении венозного оттока. Это связано с развитием выраженного отека кисти, особенно в I стадию КРБС.

В целом, следует подчеркнуть, что несмотря на трофотропную направленность регуляции микроциркуляции, объемный кровоток в поверхностных нутритивных мнкрососудах снижался за счёт перераспределения крови в пользу более глубоких слоев.

При сравнительном анализе клинических симптомов у больных после переломов дистального метаэпифиза лучевой кости выделены наиболее информативные клинические симптомы, позволяющие диагностировать КРБС:

- болевой синдром в зоне перелома, кисти и пальцах, усиливающийся при движениях;

- ограничение объёма движений пальцев кисти вплоть до «замороженной» кисти;

- отёк кисти и пальцев;

- ощущение тепла в кисти и пальцах по сравнению со здоровой конечностью.

В классических вариантах КРБС эти симптомы присутствовали одновременно. В то же время в ранние сроки после перелома отдельные из вышеуказанных симптомов могли наблюдаться даже при неосложнёшюм заживлении. Поэтому особую значимость представля!От инструментальные объективные данные, позволяющие диагностировать КРБС в ранние сроки. Нами на основании термографии и ЛДФ впервые выделены эти признаки. Наиболее достоверными ранними диагностическими критериями КРБС являются показатели ЛДФ (наличие спектрального колебательного эквивалента гипосимпатикотонии и сенсорной активации, снижение рефлекторной симпатической вазоконстрикции, увеличение общего объёмного кровотока глубоких слоев кожи) и термографии (диффузная гипертермия кисти и пальцев, гипертермия подушечки 2го пальца кисти > 0,5°С).

При позднем обращении пациентов с застарелыми переломами и их последствиями на основании данных клинического обследования, ЛДФ и термографии выделялась группа риска, у пациентов которой определялась стёртая клиническая картина без инструментального подтверждения или инструментальные признаю! без клинических симптомов КРБС. Этим больным допустимо проведение корригирующей операции при минимальной травматизации мягких тканей.

При выявлении клинических признаков КРБС подтверждённых с помощью инструментальных методов обследования, во избежание осложнений в послеоперационном периоде проводился курс комплексной консервативной терапии, направленный на улучшение микроциркуляции и трофики зоны повреждения, а оперативное вмешательство выполнялось только после выявления положительной динамики течения репаративных тканевых процессов и снятия острого нейрогенного воспаления.

Для устранения нейрогенного воспаления в острой стадии применялись стероидные гормоны, нестероидные противовоспалительные средства, местные и наружные анестетики, шпербарическая оксигенация, капсаицинсодержащие мази («ЭСПОЛ» и др.), физиотерапия (фонофорез с гидрокортизоном, криотерапия). Для нормализации реологии крови применялись венотоники и шгшагреганты. Для купирования часто наблюдающихся психосоматических расстройств назначались транквилизаторы, антидепрессанты.

Показаниями к консервативному методу лечения являлись поперечные линейные переломы дистального метаэпифиза одной из костей предплечья (Al, А2 по классификации AO/ASIF).

Консервативно, с применением ручной репозиции и гипсовой иммобилизации пролечено 97 человек.

Показаниями к оперативному лечению служили:

1. Закрытые и открытые нестабильные, в том числе раздробленные внутрисуставные, переломы дистального метаэпифиза костей предплечья в ранние сроки после травмы (A3 - СЗ по классификации АО).

2. Застарелые и неправильно сросшиеся переломы дистального метаэпифиза лучевой кости с нарушением взаимоотношений суставных поверхностей.

В начале нашей работы для чрескостного дистракционного остеосинтеза переломов костей предплечья и их последствий у 32 больных мы использовали различные конструкции серийно выпускаемых аппаратов. Их общие недостатки блокирование кистевого сустава, большие габариты, необходимость длительного перерастяжения капсулы кистевого сустава) побудили нас к поиску новой модели аппарата и методики оперативного вмешательства, отвечающей современным требованиям малоинвазивности, стабильности остеосинтеза при минимальных экономических затратах.

Для осуществления одним врачом репозиции и временной фиксации костных фрагментов разработан аппарат для репозиции костей предплечья и кисти (патент РФ на шобретение № 2261689), который позволяет, не прекращая вытяжения по длине, придавать кисти и предплечью нужное положение (сгибание, разгибание, приведение, отведение, пронация, супинация), обеспечивает свободный доступ к костям предплечья и кисти и не создаёт помех для применения рентгенографии. Аппарат компактен, легко демонтируется и может подвергаться любому известному методу стерилизации.

Для остеосинтеза метафизарных переломов трубчатых костей разработан аппарат, который позволил проювести малоинвазивный стабильный остеосинтез отломков при любых (в том числе и многооскольчатых) переломах дистального отдела костей предплечья без фиксации смежных суставов независимо от характера их смещения и качества костной ткани даже у пожилых людей на фоне остеопороза. Устройство для остеосинтеза метафизарных переломов трубчатых костей (патент РФ на шобретение № 2261678) выполнено из рентген прозрачного материала, состоит из разъёмной штанги в виде двух Г-образных пластин, соединённых своими длинными полками и фиксатора чрескостных элементов, состоящего из пяти дугообразных планок с отверстиями, которые с помощью гаек и резьбовых направляющих стягиваются и фиксируют необходимое количество спиц, армирующих дистальный метаэпифю (следует отметить, что данный блок может быть использован в сочетании с аппаратами любой другой конструкции). Малые габариты аппарата позволили пациентам пользоваться обычной одеждой, не снижая качества жшни, стабилизируя психоэмоциональный фон, что облегчало реабилитацию и способствовало положительному результату лечения. Проведенные стендовые исследования доказали, что диапазон нагрузок в системе аппарат - кость значительно выше дислоцирующих мышечно-тракционных сил, возникающих в силу тонуса, физиологического напряжения мышц, внутритканевого отека или рубцовых изменений в тканях предплечья после травмы.

Операции с применением разработанных устройств проведены 42 пациентам (38 в сроки от 1 часа до 6 недель и 5 - от 6 недель до 7,5 месяцев после переломов дистального метаэпифиза костей предплечья).

Оперативные вмешательства проводились под проводниковой или общей анестезией и состояли из следующих этапов:

1 — производилась предварительная ручная репозиция отломков дистального отдела костей предплечья;

2-е помощью разработанного репонирующего устройства, под ко!ггролем электронно-оптического преобразователя выполнялась окончательная закрытая репозиция и временная фиксация костных отломков;

3 - из области анатомической табакерки вне зон сосудов, сухожилий и нервов, в зависимости от количества отломков и характера их смещения, в дистальный метаэпифиз лучевой кости вводили 4-6 спиц диаметром 1,0-1,2 мм. во взаимно перпендикулярных плоскостях (часть in них могла проходить через линию перелома).

4 - свободные концы спиц изгибали и фиксировали в дистальном модуле аппарата.

5 - в диафизе проксимального отломка высверливали 2 отверстия на расстоянии 2-3 см. от линии перелома и 7-10 см. друг от друга. В которые вворачивали стержни для остеосинтеза диаметром 4,5 мм. до выхода за внутренний кортикальный слой на 0,3-0,5см. Стержни фиксировали в стержнедержателях, закреплённых на штанге аппарата.

6 - все элементы жестко фиксировались гайками и болтами.

На места проколов кожи накладывались стерильные салфетки, пропитанные спиртом. Кисть на несколько дней фиксировалась в среднем физиологическом положении с помощью кистедержателя или съёмной гипсовой лонгеты. Ей придавалось возвышенное положение. С первых дней после операции проводилась активная ЛФК, разработка движений в суставах кисти. Средний срок фиксации отломков в аппарате при свежих переломах составил 6 недель, при вмешательствах по поводу посттравматическ1£х деформаций в облает» кистевого сустава, сопровождавшихся остеотомией и костной пластикой срок фиксации отломков составлял от 7,5 до 9 недель. Во всех случаях при использовании аппарата нашей конструкции функциональное лечение, начинали с первых дней после операции, что у подавляющего большинства больных позволило сохранить либо в кратчайшие сроки восстановить объем движений в суставах повреждённой конечности.

На протяжении всего периода лечения и реабилитации пациентам наряду с рентгенографией и антропометрией проводплся сравнительный анализ гемодинамических и регуляторных показателей кровообращения в тканях кисти.

Отмечалась корреляция между тяжестью травмы, возрастом пациента количеством производимых репозиций отломков, длительностью (способом) фиксации повреждённого кистевого сустава и динамикой течения посправматического периода.

Из 172 обследованных больных признаки КРБС были выявлены у пациентов в возрасте от 43 до 87 лет, (23 женщины, 7 мужчин).

Среди них были 21 из 97(21,65%) больных, лечившихся консервативно, 5 из 32(15,63%), оперированных с помощью различных конструкций дистракционных аппаратов и 4 из 43(9,3%) пострадавших, оперированных с применением разработанного нами репонирующего устройства и аппарата для чрескостного остеосинтеза метафизарных переломов трубчатых костей.

При изучении результатов за основу была взята схема клинико-статистической оценки, разработанная Э.Р. Матшсом (1983 г.). Данная схема позволяет комплексно по многим показателям проанализировать результаты лечения. Оценка производилась в баллах. Максимальная сумма баллов равна 75. При меньшей сумме баллов имелась возможность судить в процентах о функциональной пригодности пораженной конечности. Для систематизации и большей наглядности мы оценивали результаты лечения по 3-х балльной системе -хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Результат лечения в сроки от 8 недель до Зх лет после демонтажа аппарата (снятия гипсовой иммобилизации) прослежены у всех 172 больных. Следует отметить, что воспалительных осложнений после открытых переломов не было. Раны зажили первичным натяжением.

Мы не наблюдали mi одного случая вторичного смещения отломков после оперативного лечения аппаратом нашей конструкции.

Воспаление в местах проведения спиц имело место у 3 больных (1 - основной группы, 2 - сравнительной). У всех из них процесс был купирован после интенсивного местного лечения (перевязки, обкалывание мест проведения спиц антибиотиками). Тяжелых осложнений (спицевого остеомиелита, флегмоны) не было.

Хороший результат отмечен у 37 из 43 человек основной группы, что составляет 86,05%. Следует подчеркнуть, что наибольшее количество больных основной группы - 28 (65,12%) человек имели наиболее сложные полные внутрисуставные переломы типа С. Хорошим (сумма баллов от 70 до 75) считался исход лечения, при котором достигнута консолидация отломков в правильном положении в сроки до 7 недель после травмы с восстановлением функции пораженной конечности. Допускалось ограничение движений в суставах (кистевом, меж- и пястно-фаланговых), не связанных с самой травмой (например, исходный остеоартроз, кошрактура Дюпюшрена у пожилых больных).

Удовлетворительным результатом (сумма баллов от 65 до 69) считали исход лечения, при котором имелись анатомические нарушения, в той или иной степени ограничивающие функцию конечности, главным образом, из-за наличия болевого синдрома и контрактур в кистевом суставе с ограничением движений не более, чем на 20 градусов по сравнению со здоровой конечностью. К удовлетворительным мы отнесли также результаты лечения больных основной группы, у которых восстановление функции конечности наступило в сроки, превышающие 7 недель. Таковыми были расценены результаты лечения 5 (11,63%) больных основной группы - это было связано с тем, что у Зх из них оперативное вмешательство производилось по поводу неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза лучевой кости, сформировавшейся всвязи с этим деформации и ко!гграктуры кистевого сустава. Двоим пациентам по этому поводу производилась укорачивающая резекция дистального метадиафиза локтевой кости, корригирующая остеотомия и костная аутопластика дистального метаэпифиза лучевой кости трансплантатом из резецированного фрагмента локтевой кости. В одном случае по поводу неправильно сросшегося перелома была произведена корригирующая остеотомия, костная аутопластика дистального метафиза лучевой кости трансплантатом из гребня подвздошной кости. Двоим больным основной группы закрытая репозиция отломков, остеосинтез спице-стержневым аппаратом был произведён по поводу оскольчатых переломов дистального отдела обеих костей предплечья. Сроки фиксации у этих 5 больных составили 7,5 -9 недель.

Под неудовлетворительным результатом (сумма баллов менее 65) мы понимали исход лечения, при котором имелись деформации и контрактуры, резко затрудняющие функцию верхней конечности (объем движений в лучезапястном суставе ограничен более, чем на 20 градусов). Неудовлетворительным был расценен результат лечения одной (2,3%) 62х-летней пациентки основной группы, обратившейся по поводу оскольчатого внутрисуставного переломом СЗ дистального метаэпифиза лучевой кости с признаками вторичного смещения отломков и нарастающей клиникой КРБС. Оперативному вмешательству предшествовала Зх кратная ручная репозиция отломков в течение первых 14 суток с последующей гипсовой иммобилизацией, что, несмотря на идеальную репозицию отломков, малоинвазивность вмешательства и последующую раншою интенсивную комплексную терапию, значительно осложнило как течение послеоперационного периода, так и весь последующий период реабилитации.

Иные исходы отмечены при оценке результатов лечения больных ко!пролыюй группы. Здесь хорошие результата при использовании дистракционных аппаратов с фиксацией кистевого сустава отмечены у 21 из 32 больных, что составляет 65,63%. При использовании гипсовой иммобилизации хороших результатов удалось достичь всего у 54 из 97 больных, что составило 55,67% данной группы. В основном они касались больных молодого и среднего возраста с переломами типа А- 51 (52,58 %) и В - 34 (35,05 %), у которых после устранения гипсовой иммобилизации реабилитационное лечение позволило восстановить функцию пораженной конечности в течение 2-3 недель.

Удовлетворительные результаты у больных контрольной группы, лечившихся консервативно и в дистракционных аппаратах, отмечены соответственно у 27 (27,84%) и 8 (25%) пострадавших. Разработка движений в суставах повреждённой конечности начиналась только после консолидации отломков (5-6 недель после травмы) и сопровождалась большими трудностями. После окончания иммобилизации и начала реабилитации у них сохранялся болевой синдром, сопровождаемый отеком мягких тканей, что затрудняло проведение восстановительного лечения и потребовало дополнительных мероприятий. Срок реабилитации у этих больных был на 4 - 5 недель продолжительнее, чем у больных основной группы. Причем, несмотря на использование всего комплекса восстановительного лечения, полного объема движений у 12 (12,37%) пациентов, лечившихся консервативно достигнуто не было. Однако функция конечности оказалась достаточной для самообслуживания и профессиональных требований.

Неудовлетворительный результат отмечен у 16 (16,49%) больных контрольной группы лечившихся консервативно и у 3 (9,38%) пациентов после фиксации в дистракщюшюм аппарате. Из них у 7 человек пожилого возраста сохранялись боли, отечность, тушподвижность, главным образом, по причине вторичного смещения отломков и развития нейродистрофических изменений (КРБС). У них достичь удовлетворительного объема движений в кистевом суставе не удалось.

У остальных 12 пострадавших с оскольчатыми переломами типа С в процессе консервативного лечения наступило укорочение эпифиза лучевой кости с нарушением конгруэнтности суставных концов, что сделало невозможным восстановление полноценной функции кисти без дополнительного оперативного вмешательства.

Таким образом, исследования показали, что разработанный метод остеосинтеза переломов дистального метаэпифша костей предплечья позволяет не только восстановить анатомически правильное соотношение и функцию лучезапясшого сустава, но и значительно сократить сроки реабилитации и нетрудоспособности больных, уменьшить частоту КРБС. Это дает нам основание рекомендовать данную методику к применению в широкой медицинской практике.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Юлов, Владимир Владимирович, 2006 год

1. Абу Харуб Исмаил Сайд. Чрескожный остеосинтез переломов дистального эпиметафиза лучевой кости спицей Киршнера в амбулаторных условиях. // Дисс. канд. мед. наук.- М. 1988г.-1 Юс.

2. Аверкиев В.А., Шаповалов В.М., Аверкиев Д.В. Огнестрельные ранения суставов. -С-Петербург.: ООО «Интерлайн», 2000.-132 С., илл.

3. Анисимов В.Н., Прудников И.Б. Дистракция в хирургии кистевого сустава. // Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями и повреждениями кисти. Горький, 1987г.- с.30-32.

4. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты лечения. // Москва ООО «Книга плюс»,2002г.- с. 82-99.

5. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., Практика остеосинтеза и эндопротезирования. //Киев.-1994.-304 с.

6. Анкин Л.Н., Левицкий В.Б. Принципы стабильного функционального остеосинтеза. 1991г.

7. Афанасьев A.M., Марьин В.А. Лабораторный практикум по сопротивлению материалов. // Москва, 1975 г.- с. 162-163.

8. Афаунов А.А., Богданов А.Б, Набиль Фарах. Поиск оптимального варианта полифункциональной внешней фиксации при лечении переломов длинных костей. // Анналы травматологии и ортопедии. -1994. -№ 2, -С 44 47.

9. Афаунов А.И. Хирургическое лечение тяжелых посттравматических деформаций костей предплечья. // Дисс. докт. мед. наук. Краснодар, 1991г. -187с.

10. Бабич Б.К. Травматические вывихи и переломы. // Киев, «Здоровья», 1968г.-с.252-260.

11. Бейдик О.В., Котельников Г.П., Островский Н.В. Остеосинтез спицевыми и стержневыми аппаратами внешней фиксации.- Самара: ГП «Перспектива», 2002.-208 С.

12. Бектаев Е.Т. Лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. // Астана Медициналык журналы.- 2000г.- №3-с.72-74.

13. Богданов Ф.Р. Внутрисуставные переломы. // Свердловск.-1949.200с.

14. Бойчев Б., Божегов В.Л., Матев Ив., Ранев Д. Хирургия кисти и пальцев. // София, 1971 г.- с. 163-166.

15. Бойчук С.П. Лечение больных с закрытыми переломами дистального метаэпифиза костей предплечья методом Илизарова. // Автореф. дисс. канд. мед. наук,-Пермь, 1994г.-23с,

16. Бондаренко Е.А. Метод дистракции при лечении переломов дистального эпиметафиза лучевой кости. // Автореф. Дисс. канд. мед. наук.-М.,2001г.-19с.

17. Борисов А.В. Экспериментально-клиническое обоснование возможности эндопротезирования в кистевом суставе. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Н.Новгород, 1996г.- 23 с.

18. Боснев В. Синдром Плечо-рука Пловдив, 1978,- 145с.

19. Бурьянов А.А. Постгравматическая дистрофия конечностей (синдром Зудека). Вопросы патогенеза, диагностики и лечения. // Автореф. дисс. канд. мед. наук, Харьков, 1990г.- с.24.

20. Бурьянов А.А. Посттравматическая дистрофия конечностей (синдром Зудека). Вопросы патогенеза, диагностики и лечения: Дис. канд. мед. наук — Харьков, 1990.

21. Битюгов И.А., Котенко В.В. Посттравматическая дистрофия (синдром Зудека) при переломах лучевой кости в классическом месте. // Ортопед, травматол.,- 1980, -№ 8 с. 1-7.

22. Волков М.В., Гудушаури О.Н., Ушакова О.А. Ошибки и осложнения при лечении около и внутрисуставных переломов лучезапястного сустава. // Ошибки и осложнения при лечении переломов костей. - М., Медицина, 1970г.-с.133-135.

23. Волкова A.M. Хирургия кисти. // Екатеринбург, 1996г.- том 3- 205с.

24. Воротников А.А., Матвеев А.Н., Симонов А.А. Комплексное лечение остеомиелита трубчатых костей. Сб.Актуальные вопросы травматологии и ортопедия.Саратов.-2002.-С.21 -23.

25. Гаврюшенко Н.С., Булгаков В.Г. Выявление и оценка артро-медуллярной связи в функционировании суставов человека (экспериментальное исследование). // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2001. №2. - С.72-75.

26. Гайко Г.В., Анкин Л.Н., Поляченко и др. Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии. // Ортопедия травматология и протезирование. 2000. — №2. - С.73-76.

27. Голубев И.О. Повреждения и заболевания дистального лучелоктевого сустава. Часть I. Анатомия, кинематика и обследование. // Вестник травматол. и ортопед, им Н.Н. Приорова 1998, -№3 - с. 63-67.

28. Голубев И.О. Повреждения и заболевания дистального лучелоктевого сустава. Часть И. Лечение. // Вестник травматол. и ортопед, им Н.Н. Приорова.-1998,-№4-с. 60-63.

29. Голубев И.О., Шершнева О.Г. Диагностика острой карпальной недостаточности при переломах лучевой кости в «типичном месте». // Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. 1998г.- №4- с.20-23.

30. Голубев И.О., Шершнева О.Г. Диагностика острой карпальной нестабильности при переломах лучевой кости в «типичном месте» // Вестник травматол. и ортопед, им Н.Н. Приорова 1998, -№4 - с. 20-23.

31. Гориневская В.В. Повреждения кисти и их лечение. // М. Медицина, 1998г.-с. 14-25.

32. Городилов В.З. Остеосинтез фиксаторами из сплавов с термомеханической памятью при несросшихся переломах и ложных суставах костей конечностей. //Автореф дисс. канд. мед. наук- Кемерово, 2000г.- 18 с.

33. Горячев А.Н., Тарасенко С.Ф , Пичугов М.П. Применение аппаратов внешней фиксации в хирургии кисти. // Дистракционный остеосинтез в клинике и эксперименте. Курган, 1988г.- с.30-34.

34. Громов М.В., Коршунов В.Ф., Козлов И.А. Метод дистракции в осложненном случае повреждения кистевого сустава. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1998г.- №2.- с.56-58.

35. Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М. Избранные вопросы хирургии кисти. //СПб., 2000г.-124 с.

36. Понтер В.Э., Дамбаев ГЦ., Сысолятин П.Г. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Томск, 1998. - 487 с.

37. Данилов А.Б. Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС). // Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А.М. Вейна- М.: Медпрессинформ, 2001, с.346-365.

38. Данилов А.Б. Комплексный регионарный болевой синдром. // Вегетативные расстройства/Под ред. проф. Вейна A.M.- М., 1998,- с.604-615.

39. Данилов А.Б. Нейропатическая боль М.: Нейромедия, 2003, - 60 с.

40. Данилов А.Б., Вейн А.М. Рефлекторная симпатическая дистрофия. // Боль и обезболивание. М.: Медицина, 1997, - с.143-154.

41. Данилов А.Б., Тутер Н.В. Рефлекторная симпатическая дистрофия. // Журн. невропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова. 1997, - №4. - с. 15-19.

42. Девятое А.А. Чрескостный остеосинтез. Кишинёв: "Штиинца", 1990. -314с.

43. Демьянова В.М. Классификация остеосинтеза компрессионно-дистракционными аппаратами. // Лечение переломов и их последствий методом чрескостного остеосинтеза. Курган. -1979. -С. 15 - 18.

44. Долматов Д.М., Цой В.Г. Функциональное лечение оскольчатых переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. // Методические рекомендации. Республиканский центр травматологии и ортопедии МЗ Киргизской СССР.- Фруше, 1990г.- 7с.

45. Дроботов В.Н. Комплексное лечение больных с переломами костей кисти и дистального метаэпифиза предплечья. // Дис. канд. мед. наук. 1993г.-197с.

46. Ефимов А.Т., Ильницкий З.М. Особенности переломов лучевой кости в области дистального метаэпифиза. // Актуальные вопросы фармакологии. Сб. научных трудов, посвященных 90-летию проф. М.М. Десницкой. Тверь, 1999г.-с.139-141.

47. Заславский Е.С., Котенко В.В. Синдром плечо-кисть (рефлекторная дистрофия верхней конечности). // Сов. мед. Л., - 1978,- №7. -с. 122-125.

48. Зоря В.И., Карчебный Н.Н. Костно-цементный остеосинтез переломов костей конечностей при остеопорозе. // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. Москва, 2003.- с125-126.

49. Илизаров Г.А, Каплунов А.Г, Шевцов В.И. Применение чрескостного остеосинтеза по Илизарову в амбулаторных условиях: Метод. Рекомендации. -М., 1977.-31 с.

50. Илизаров Г.А. Чрескостный компрессионный остеосинтез аппаратом автора (экспериментально-клиническое исследование) Дисс. канд.(д-ра) мед. наук.-Пермь 1968.483 с.

51. Илизаров Г.А., Паевский С.А., Барабаш А.П. Способ профилактики воспаления мягких тканей вокруг спиц Киршнера при чрескостном остеосинтезе. // Труды IY Всесоюз. Съезда травм.-ортопед. М.,1982,- с.29-33.

52. Илизаров Г.А., Паевский С.А., Барабаш А.П. Способ профилактики воспаления мягких тканей вокруг спиц Киршнера при чрескостном остеосинтезе. //Труды IV Всесоюз. Съезда травм.-ортопед. -М. -1982. -С.29-33.

53. Илизаров Г.А. Компрессионный и дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова Г. А.: Метод. Рекомендации. -М., 1971. 21с.

54. Илизаров Г.А. Компрессионный и дистракционный остеосинтез аппаратом Г.А. Илизарова (Метод. Рекомендации). М., 1971. - 21с.

55. Илизаров ГА, Швед С.И., Карагодин Г.Е. Чрескостный остеосинтез при переломах дистального метаэпифиза костей предплечья и повреждениях в радиоульнарном сочленении. // Методические рекомендации.- Курган, 1987г.- 28 с.

56. Иоффе Д.И. Реабилитация больных с переломами лучевой кости в типичном месте под контролем функциональных методов исследования: Дис. канд. мед. наук-Л., 1989.

57. Калнберз К.В., Новиков ПЛ. Некоторые дополнения к остеосинтезу аппаратами внешней фиксации. // Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии. Том I. - Рига. - 1985. - С.64-67.

58. Калугин В.В., Оксенюк В.Н., Денисенко Н.М., Лосев В.А. Применение аппаратов внешней фиксации при лечении множественных повреждений. Тез. докл 13 научно-практической конференции SICOT, С-П/б, 2002, с. 216.

59. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. М.: Медицина, 1967. - 511с.

60. Каплан А.В. Травматология пожилого возраста. М.: Медицина, 1977. -241с.

61. Каплан А.В., Лирцман В.М., Свердлов Ю.М. Основные принципы лечения больных с открытыми внутрисуставными переломами. // Материалы VIII съезда травматологов ортопедов Украины Киев.-1980.-С.254-257.

62. Каплан А.В., Маркова О.Н. Открытые переломы длинных трубчатых костей. Ташкент, «Медицина», 1975г.

63. Карлов А.В., Шахов В.П. Системы внешней фиксации и регуляторные механизмы оптимальной биомеханики Томск: STT, 2001. -480с.

64. Касымов И.А., Гаврюшенко Н.С. Механические свойства различных видов костных аллопластических материалов. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -1999. -№2. с. 62 - 65.

65. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практическое руководство.- К.: Морион, 2003.-448 с.

66. Козлов В. И., Мач Э. С., Литвин Ф. Б., Терман О.А., Сидоров В. В. Метод лазерной допплеровской флоуметрии. М., 2001.

67. Козлов И.А., Коршунов В.Ф., Шелухина Л.И. Застарелые вывихи и переломовывихи лучевой кости в дистальном лучелоктевом суставе и их лечение. //Ортопедия, травматология и протезирование. 1989г.-№1- с.49.

68. Колосов В.А. Диагностика и тактика лечения больных с посттравматической рефлекторной симпатической дистрофией конечностей: Дис. канд. мед. наук Москва, 2004.

69. Коршунов В.Ф. Лечение повреждений и последствий повреждений кисти методом дистракции. // Автореф. дисс. доктор мед. наук.- М., 1983г.- 28 с.

70. Котенко В.В. Постгравматическая дистрофия руки (синдром Зудека) при переломах лучевой кости в типичном месте. Дис. канд. мед. наук 1978.

71. Котенко В.В. Чрескостный остеосинтез при разгибательных переломах дистального конца лучевой кости. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988г.-№7-с. 11.

72. Котенко В.В., Ланшаков В.А. Посттравматическая дистрофия руки.-М.: Медицина, 1987, 128 с.

73. Крупаткин А.И. // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике М., 2000, - с. 28-31.

74. Крупаткин А.И. Диагностика травмы нервов в поздние сроки. // Вопр. нейрохирургии -1990, -№ 5.- с.28-31.

75. Крупаткин А.И. Классификация и перспективы развития методов диагностики травматических невропатий. // Журн. неврологии и психиатрии. -1997,-№ 12.-С.54-57.

76. Крупаткин А.И. Клиническая нейроангиофизиология конечностей (периваскулярная иннервация и нервная трофика).- М.: Научный мир, 2003, 328с.

77. Крупаткин А.И. Нейроваскулярная ауторегуляция регенерации нервов верхних конечностей. //Журн. вопр. нейрохир. 1989,-№1.-с.35-39.

78. Крупаткин А.И. Нервная трофика и нейродистрофические синдромы тканей опорно-двигательной системы. // Вестник травм, и ортоп. им. Н.Н. Приорова.- 2001, -№2.- с. 100-104

79. Крупаткин А.И. Особенности трофических нейромикроциркуляторных взаимосвязей при травматических невропатиях верхних конечностей. // Журн. неврологии и психиатрии 1993, -№ 4 — с.39-42.

80. Крупаткин А.И. Функциональная оценка иннервации микрососудов -новая диагностическая технология на базе лазерной допплеровской флоуметрии. // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. -Пущино, 2002, с. 17-20.

81. Крупаткин А.И. Функциональные исследования периферического кровообращения и микроциркуляции тканей в травматологии и ортопедии: возможности и перспективы. // Вестник травматол. и ортопед, им Н.Н. Приорова 2000, -№1- с. 66-69.

82. Крупаткин А.И, Берглезов М.А., Колосов В.А. Комплексный регионарный болевой синдром конечностей, (обзор литературы и собственные данные). // Вестник травматол. и ортопед, им. Н.Н. Приорова. 2003, - №1-с.84-90.

83. Крупко И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии. Л.: Медицина, 1975. - Т. 2. - 271 с.

84. Кузьменко В.В., Айзенштейн Е.С., Лазарев А.А. Рентгенологический атлас патологии кисти. //М.,Медицина, 1987г.- с.87-92.

85. Кустов В.Н. Старое и новое в лечении переломов дистальных метаэпифизов костей предплечья. // Прогрессивные технологии в медицине. Сб. научных работ Российско Германского научного симпозиума 4-5 декабря 1985г.-Заречный 1995г.-с.67-68.

86. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Биологичный погружной остеосинтез на современном этапе. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, -2003.-№3.-С. 20-26.

87. Ланда В.А., Кагур Е.И. О консервативном лечении осложнений неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.- 1994г.- №3- с.46-47.

88. Латинова Н.А., Неттов Г.Г., Лернер П.И. Восстановительное лечение травм кисти на основе метода Илизарова. // Актуальные вопросы хирургии кисти.-Киев, 1991г.- с.30-31.

89. Лесняк О.М., Диагностика, лечение остеоартроза и реабилитации больных в условиях общей врачебной практики (Учебное пособие), Уральская ГМА, 2004,38 с.

90. Лобенко А.А., Васильев Н.А. Рентгендиагностика механических повреждений костей и суставов. //Киев «Здоровья», 1994г.-с.85-117.

91. Малый Ю.В. Комплексное функциональное лечение больных с переломами дистального эпиметафиза лучевой кости. // Дисс. канд. мед. наук. -Тернополь, 1987г. 205с.

92. Мензорова Н.В., Кузнецова Н.Л. Профилактика прогрессирования остеопороза у больных при переломах лучевой кости в типичном месте при использовании функционального метода лечения. // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. Москва,- 2003 с222.

93. Миронов С. П., Городниченко А. И., Усков О.Н. Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов стержневыми аппаратами оригинальной конструкции. // Ортопедия травматология и протезирование. 2001,3, С 5 8.

94. Миронов С.П, Омельяненко Н.П., Троценко В.В., Малахов О.А. с соавт. Фундаментальные исследования тканей опорно-двигательного аппарата. Современные проблемы травматологии и ортопедии. Москва, 2001.- С. 15-21).

95. Миронов С.П., Пичхадзе И.М. Клинико-биомеханическая классификация переломов конечностей и таза для выбора тактики оперативного лечения (Методические рекомендации) №2003/49, Москва. -2003. -26 с.

96. Миронов С.П., Цыкунов М.Б. Основы реабилитации спортсменов и артистов балета при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. М., 1998.

97. Михайлов Р.С. Биомеханические исследования остеосинтеза. // Ортопедия травматология и протезирование. 2001,3, С 113 115.

98. Михайлов Р.С. Биомеханические исследования остеосинтеза. // Ортопедия травматология и протезирование. 2001,3, С 113-115.

99. Мохоммад Джихад Али Аль-Шорман. Метод раннего реабилитационного лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья. //Дис. канд. мед. наук. 2004г.

100. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер А., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. М.: Springer-Verlag, 1996. - 750 с.

101. Николаева Е.В. Травмы конечностей: медицинская экспертиза, №1-2, 2003,240 с.

102. Новиков А.В., Яхно Н.Н. Синдром рефлекторной симпатической дистрофии//Журн. неврол. и психиатр. 1994,-№5-с. 103-107.

103. Оганесян О.В. Лечение заболеваний суставов с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов. // М., 1975г.-с.88-102.

104. Оноприенко Г.А., Сухоносенко В.М., Михайлов И.Г. Опыт лечения застарелых переломовывихов кистевого сустава. // Актуальные вопросы лечения повреждений и заболеваний кисти. М., 1990г. - с.37-39.

105. Охотский В.П., Чернавский В.А., Абдулхабиров М.А. Лечение переломов дистального эпиметафиза лучевой кости. // Новые решения актуальных проблем в травматологии и ортопедии (избранное). М.: Эликта принт, 2001г. с.75-84.

106. Поляков В.А., Чемянов Г. Г. Искусственная синтетическая костная ткань. Москва: Издательство Российской медицинской академии последипломного образования, 1996. - 70 с.

107. Прокин Б.М., Яблонский В.Г. О лечении сложных переломов дистального метаэпифиза костей предплечья аппаратом дистрактором. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1988г. -№8 - с.60.

108. Прудников И.Б. Оптимшация диагностики и лечения повреждений и заболеваний кистевого сустава. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Горький, 1990г.-24 с.

109. Распопова Е.А., Злобин М.Б. Классификационные характеристики в лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. // Диагностика и лечение политравм. Всероссийская конференция 8-10 сентября 1999г. -Ленинск-Кузнецкий, 1999г.-с. 167.

110. Ревелл П. Патология кости. Пер. с англ. М.: Медицина, 1993. -368с.

111. Решетняк В.К. Нейрофизиологические основы боли и рефлекторного обезболивания. // Итоги науки и техники. ВИНИТИ. Физиол. человека и животных. 1985, -т.29. с.39 - 103

112. Решетняк В.К., Кукушкин M.JT. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты. // Актуальные проблемы патофизиологии: (избранные лекции) под ред. Б.Б.Мороза. М.: Медицина, 2001, - с.35Ф-389.

113. Решетняк В.К., Кукушкин M.JT. Различия восприятия боли в зависимости от возраста и пола. // Анестезиол. и реаниматол. 2003, - № 2. с.67-69.

114. Рикли Д.А., Куртис Р., Шиллинг К., Голдхан Д. Потенциал использования биодеградируемых пластин и винтов в лечении переломов дистальной части лучевой кости. // Margo anterior -2002. -№4-с 1-5.

115. Родионова С.С., Рожинская JIJI. Остеопороз. Патогенез, диагностика и лечение. Практическое пособие для врачей. М., 1997.

116. Рожинская JIJI., Марова Е.И. Миакальцик (синтетический кальцитонин лосося) в лечении и профилактике остеопороза. // Клин, фармакол. тер.- 1996, -№1.с.61-65.

117. Рожинский М.М., Цой В.К. Функциональное лечение оскольчатых переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. // Здравоохранение Киргизии. 1990г. - №1- с.59-60.

118. Розов В.И. Внутрисуставные переломы костей лучезапястного сустава, костей запястья пястных костей и фаланг. // Внутрисуставные переломы. Л., 1994г. - с.73-99.

119. Сеппо А. И. Биомеханическое исследование при металлическом остеосинтезе эпи-метафизарных переломов. // Ортопед., травматол. 1966. - № 5. -С. 53-60.

120. Сикилинда В.Д., Плоткин Г.Л., Голубев Г.Ш., Чесников С.Г. и др., Экспериментально-клинические аспекты пластики костных дефектов. //

121. Совершенствование методов лечения ортопедо-травматологических больных. Ростов-на-Дону, 2001, С. 73-75.

122. Скороглядов А.В. Проводниковые блокады в комплексном лечении повреждений и заболеваний конечностей. //Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1990г.-30с.

123. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Санкт-Петербург: изд. Политехника, 2000. - 400с.

124. Соколов В.В. Лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости методом наружного чрескостного остеосинтеза у больных старших возрастных групп. // Лечение повреждений и заболеваний суставов. Алма-Ата, 1989г.-с.96-99.

125. Степенко А.Б., Кустов В.Н., Карасёв В.И., Миронов B.C. Диагностика и лечение повреждений кистевого сустава. // П-е Захарьинские чтения. Научно-практическая конференция. Тезисы докладов. Пенза, 1995г.- с. 57-58.

126. Стоматин С.И., Цапу П.П., Никифиров Ю.И. Ошибки в диагностике и лечении травм кисти. // Здравоохранение Кишинев. 1989г. №2-с.55-56.

127. Терновой К.С., Жила Ю.С., Закиши И.М. О некоторых современных методах лечения нейродистрофического синдрома при переломах лучевой кости в типичном месте. // Ортопед, травматол. -1987, -№ 6. с.30-32.

128. Терновой Н.К., Зазирный И.М. Нейродистрофический синдром у больных с переломами дистального эпиметафиза лучевой кости. // Хирургия. -1989г.- №8- с.38-42.

129. Ткаченко С.С. Остеосинтез. Л., Медицина, 1987.-c.272

130. Тлевцежев 3. X. Лечение некоторых повреждений кистевого сустава методом внешней анкерно-спицевой фиксации. Дисс. канд. мед. наук. 2003.

131. Тутер Н.В. Комплексный регионарный болевой синдром различной этиологии: клиника, диагностика, лечение. Дис. канд. мед. наук. 1998.

132. Тутер Н.В., Данилов А.Б., Полякова Л.В. Лечение комплексного регионарного болевого синдрома. // Журн. невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова. -1997, -№11.- с.33-35.

133. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. М.: Медицина: пер. с англ. 1972г.

134. Усольцева Е.В. Рентгенологическое обследование больных с переломами костей запястья. // Ортопедия, травматология и протезирование. -1990г.-№3.-с.32-36.

135. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Л., Медицина, 1975г.- 312 с.

136. Фарах Набиль Джамиль. Внешний анкерно-спицевой остеосинтез застарелых несросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. // Дисс. канд. мед. наук. Краснодар, 1995г. - 132 с.

137. Фокин В.А., Волна А.А. Биологический остеосинтез status praesens. // Margo anterior. -1999. - С. 1-2.

138. Фоминых А.А. Хирургическая тактика при повреждениях и заболеваниях суставов кисти. // Дис. канд. мед. наук. 1998г.- 156с.

139. Фоминых А.А., Горячев А.Н., Репин А.В., Сатин ДЮ. Организация помощи больным с повреждениями и заболеваниями кисти в амбулаторныхусловиях. // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири, Ленинск -Кузнецкий, 1998г.-с. 124-125.

140. Хегглин Ю. Хирургическое обследование: Пер. с нем. -2-е изд. М.: Медицина, 1991. - 464 с.

141. Цыкунов М.Б., Косов И.С. Методика объективной оценки стойкости контрактур суставов. // Вестник травмат. и ортоп. им. Н.Н.Приорова. 1996, -№2.-с.51-54.

142. Чернух A.M., Александров П.Н., Алексеев О.А. Микроциркуляция. -М., 1984.

143. Шаварин Б.В.,Шленский Г.Л., Шарипов Г.А. Внутрисуставные повреждения как причина инвалидности. // Ортопед., травматол.- 1980.-№8. С. 41-45.

144. Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей в 3 томах. М. Медицина, 1997г.

145. Щуров В.А. Функциональное состояние опорно-двигательного аппарата при заболеваниях и травмах конечностей в условиях лечения по Илизарову // Гений ортопедии.- 1998.- 4,- С. 25 28.

146. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. М., «Медицина», 1977г.

147. Юмашев Г.С., Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата. М., «Медицина», 1983 г.

148. Abbaszadegan Н., Jonsson V. Late displacement of Colles' fractures. // Int. Orthop.- 1988-Vol. 12,№3-p. 197-199.

149. Abel E.W., Sun J. Mechanical evaluation of a new minimum-contact plate for internal fracture fixation. // J.Orthop. -Trauma. -1998. -№12. -P382-38

150. Acciarri L., Cugola L., Maso R, et al. The thermographic hand. //Acta thermographica. -1978, -v.3, №. 1-2. p.65-75.

151. Amadio P.C. Vitamin С reduced the incidence of reflex sympathetic dystrophy after wrist fracture. // J. Bone Joint Surg-2000, Jun; v.82(6).-p.873-879.

152. Appelboom T. Calcitonin in reflex sympathetic dystrophy syndrome and other painful conditions. // Bone -2002, May; v.30(5 Suppl) p.84-86.

153. Axelrod T.S., McMurty R.Y. Open reduction and internal fixation of comminute, intraarticular fractures of the distal radius. // J.Hand Surg.- 1990.- 15А,-Nl.-p.l-10.

154. Backonja M.M. Anticonvulsants (antineuropathics) for neuropathic pain syndromes. // Clin. J. Pain-2000, Jun; v. 16(2 Suppl). p.67-72.

155. Bandyk D.F., Johnson B.L., Kirkpatrick A.F., Novotney M.L., Back M.R., Schmacht D.C. Surgical sympathectomy for reflex sympathetic dystrophy syndromes. // J. Vase. Surg. -2002, Feb; v.35(2). p.269-277.

156. Baron R., Binder A., Complex regional pain syndrome. Reflex sympathetic dystrophy and causalgia. // Nervenarzt-2002, Apr; v.73(4). p.305-318.

157. Baron R., Schattschneider J., Binder A., Siebrecht D., Wasner G. Relation between sympathetic vasoconstrictor activity and pain and hyperalgesia in complex regional pain syndromes: a case-control study. // Lancet -2002, May; №11. v.359. -p. 1655-1660.

158. Bartosh R.A., Saldana M.I. Intra-articular fractures of the distal radius: a cadaveric study to determine if ligamentotaxis restores radiopalmar tiltl. // J.Hand Surg,-1990.- 15A.-Nl.-p. 18-23.

159. Bennett G.J. The role of the sympathetic nervous system in painful peripheral neuropathy. // Pain -1991, -v.45. p.221-223.

160. Biomechanical analysis of dynamic external fixation devices for treatment of distal radial fractures. // Trauma-1999- Vol. 46, №3- p.407-412.

161. Birklein F., Riedl В., Sieweke N., Weber M., Neundorfer B. Neurological findings in complex regional pain syndromes analysis of 145 cases. // Acta Neurol. Scand. -2000 Apr; v. 101 (4). - p.262-269.

162. Birklein F., Schmelz M., Schifter S., Weber M. The important role of neuropeptides in complex regional pain syndrome. // Neurology -2001, Dec; №26; v.57( 12). p.2179-2184.

163. Blair S.J., Chinthagada M., Hopenstehdt D. et al. Role of neuropeptides in pathogenesis of reflex sympathetic dystrophy. // Acta Orthop. Belg. 1998, -v.64, №.4. - p.448-451.

164. Block F. Gabapentin therapy for pain. // Nervenarzt -2001, Feb; v.72(2). -p.69-77.

165. Bobic V., Noble J. Articular cartilage to repair or not to repair // J. Bone Jt. Surgery. -2000. -Vol.82-B, №2. -P. 165 - 166.

166. Bobic V., Noble J. Articular cartilage- to repair or not to repair. // J. Bone Jt. Surgery. -2000. -Vol.82-B, №2. -P. 165 -166.

167. Bonica J.J. (Ed.). The management of pain (2nd ed.). Philadelphia: Lea & Febiger, 1990.

168. Bruscas Izu C., Perez-Echeverria M.J., Medrano San Ildefonso M., Hijos S., Simon L. Reflex sympathetic dystrophy: psychological and psychopathologic features. // An. Med. Intern. 2001, Jan; v. 18(1). - p.38-44.

169. Burnstock G. Integration of factors controlling vascular tone. // Overview. Anestesiol. 2001, v.79(6). - p. 1368-1380.

170. Campbell's operative orthopaedics.- Taylor J.Charles. Mosby Year Book, 1992.-Vol.2-P. 826-837.

171. Carter D.R., Beaupre G.S., Giori N.J. et al. Mechanobiology of skeletal regeneration. // Clin. Orthop. -1998. -№355S. -P.41-55.

172. Cepeda M.S, Lau J., Carr D.B. Defining the therapeutic role of local anesthetic sympathetic blockade in: a narrative and systematic review. // Clin J. Pain -2002, Jul-Aug; v. 18(4). p.216-233.

173. Chaturvedi A., Dash H.H. Sympathetic blockade for the relief of chronic pain. // J. Indian Med. Assoc. -2001 Dec; v.99(12). -p.698-703.

174. Collins D.H., The pathology of bone London: Battervvorths, 1966.

175. Cornell Ch. N., Lane J.M. Current understanding of osteoconduction in bone regeneration. // Clin. Orthop. -1998. -№355S. -P.267-273.

176. Crechemind W., Peicha G., Fellinger M., Seibert F. Wrist orthography after acute trauma to the distal radius: diagnostic accuracy, technique and sources of diagnostic errors. // Invest Radiol.- 1998- Vol.33, №5- p. 273-278.

177. Davis K.D., Treede R.D., Raja S.N. et al. Topical application of clonidine relieves hyperalgesia in patients with sympathetically maintained pain. // Pain — 1991, — v.47, № 3. p.309-317.

178. De la Calle-Reviriego J.L. Complex regional pain syndrome: the need for multidisciplinaiy approach. // Rev. Neurol. 2000, Mar; 16, -v.30(6). - p.555-561.

179. De Santis A., Ceccarelli G., Cesana B.M., Bello L., Spagnoli D., Villani R.M. Shoulder-hand syndrome in neurosurgical patients treated with barbiturates. A long term evaluation. // J. Neurosurg. Sci. -2000, Jun; v.44(2). p.69-75.

180. Devers A., Galer B.S. Topical lidocaine patch relieves a variety of neuropathic pain conditions: an open-label study. // Clin. J. Pain -2000, Sep; v. 16(3). -p.205-208.

181. Driessens M., Dijs H., Verheyen G., Blockx P. What is reflex sympathetic dystrophy? // Acta Orthop. Belg. -1999, Jun; v.65(2). -p.202-217.

182. Furlan A.D., Lui P.W., Mailis A. Chemical sympathectomy for neuropathic pain: does it work? Case report and systematic literature review. // Clin. J. Pain -2001, Dec; v.17(4). -p.327-336.

183. Galer B.S., Bruehl S., Harden R.N. IASP diagnostic criteria for complex regional pain syndrome: a preliminary empirical validation study/International Association for the Study of Pain. // Clin. J. Pain -1998, Mar; v. 14, № 1. - p.48-54.

184. Galer B.S., Henderson J., Perander J., Jensen M.P. Course of symptoms and quality of life measurement in Complex Regional Pain Syndrome: a pilot survey. // J. Pain Symptom Manage -2000, Oct; v.20(4). p.286-292.

185. Geertzen J.H., de Bruijn-Kofman A.T., de Bruijn H.P. et al. Stressful life events and psychological dysfunction in Complex Regional Pain Syndrome type I. // Clin. J. Pain -1998, Jun; v. 14. № 2. - p. 143-147.

186. Gellman H. Reflex sympathetic dystrophy: alternative modalities for pain management. // Instr. Course Lect. -2000, v.49. p.549-557.

187. Gellman H., Nichols D. Reflex sympathetic dystrophy in the upper extremity. // J. Am. Acad. Orthop. Surg. -1997. -v.5. №6. p.313-322.

188. Goldstein D.S., Tack C., Li S.T. Sympathetic innervation and function in reflex sympathetic dystrophy. // Ann Neurol. -2000, Jul; v.48(l). p.49-59.

189. Gupta R., Bozentka D., Bora F. The evaluation of tension in an experimental model of external fixation of distal radius fractures. // Hand Surg. Am.-1999 -Vol., 24, №1- p. 108-112.

190. Hansis M. Reflex sympathetic dystrophy. An unavoidable complication of distal radius fracture? // Zentralbl. Chir. -1999, v. 124(6). p.479-482.

191. Hasegawa Y., Schneider P., Reiners C., et al. Estimation of the architectural properties of cortical bone using peripheral quantitative computed tomography // Ostcoporos. -Int.-2000.-Vol.11.-P.36-42.

192. Hasegawa Y., Schneider P., Reiners C., et al. Estimation of the architectural properties of cortical bone using peripheral quantitative computed tomography // Ostcoporos. Int.-2000.-Vol.l 1 .-P.36-42.

193. Hassantash SA, Maier RV. Sympathectomy for causalgia: experience with military injuries. // J. Trauma -2000, Aug; v.49(2). p.266-271.

194. Haythornthwaite J.A., Benrud-Larson L.M. Psychological aspects of neuropathic pain. // Clin J Pain -2000 Jun; v. 16(2 Suppl). p. 101-105.

195. Heaney R.P., Calcium, bone heals and osteoporosis. -In Peck WA, ed. Bone and mineral research. -Vol.4Amsterdam: Elsevier. -1986. -P255-301.

196. Hertel R., J ost В. В asic p rinciples a nd t echniques о f i ntemal fixation i n osteoporotic bone. Yuehuei H.An. -Internal fixation in osteoporotic bone. -2002. -P108-115.

197. Howarth D., Burstal R, Hayes C. et al. Autonomic regulation of lymphatic flow in the lower extremity demonstrated on lymphoscintigraphy in patients with reflex sympathetic dystrophy. // Clin. Nucl. Med. -1999, -v.24. №6. -p.383-387.

198. Hubbard J.E. Reflex sympathetic dystrophy syndrome. // J. Infus. Nurs. -2002, Mar-Apr; v.25(2). -p.121-126.

199. Huygen F.J., DeBruijn A.G., DeBruin M.T. et al. Evidence for local inflammation in complex regional pain syndrome type 1. // Mediators Inflamm 2002, -v.ll.№l.-p.47-51.

200. Janig W., Baron R, Complex regional pain syndrome is a disease of the central nervous system. // Clin. Auton Res. -2002, Jun; v. 12(3). -p. 150-164.

201. Jarka D.E., Nicholas R.W., Aronson J. Effect of methotrexate on distraction osteogenesis //Clin. Orthop. -1998. -№354.-P.209-215.

202. Jazrawi L., Majeska RJ., Klein M.L. et al. Bone and cartilage formation in an experimental model of distraction osteogenesis. // J. Orthop.Trauma. -1998. -Vol.12,№2.-P.lll-116.

203. Joyce P.I., Rizzi D., Calo G., Rowbotham D.J., Lambert D.G. The effect of guanethidine and local anesthetics on the electrically stimulated mouse vas deferens. // Anesth. Analg. -2002, Nov; v.95(5). p. 1339-1343.

204. Juottonen K., Gockel M., Silen Т., Hurri H., Hari R., Forss N. Altered central sensorimotor processing in patients with complex regional pain syndrome. // Pain -2002, Aug; v.98(3). р.315-323.

205. Jupiter J., Lipton H. The operative treatment of intraarticular fractures of the distal radius. // Clin Orthop.- 1993- Vol. 292-P.48-61.

206. Jupiter J., Lipton H. Новый АО-стандарт: система имплантатов с угловой стабильностью LCP. // Margo Anterior-2002. №1- с. 9-16)

207. Jupiter J.B., Winters S., Sigman S.et al. Repair of five distal radius fractures with an investigational cahcellous bone cement: a preliminary report. // J.Orthop.Trauma. -1977. -№11. -PI 10-116.

208. Kawaguchi S., Sawada K., Nabeta Y. Recurrent dorsal angulation of the distal radius fracture during dynamic external fixation. // Hand. Surg. Am.- 1998- Vol. 23,№5-p.920-925.

209. Kemler M.A., Rijks C.P., de Vet H.C. Which patients with chronic reflex sympathetic dystrophy are most likely to benefit from physical therapy. // J. Manipulative Phys. Ther. -2001, -v.24, №4. -p.272-278.

210. Knirk J.L., Jupiter J.B. Intraarticular fractures of the distal end of the radius in young adult. // J.Bone Joint Surg.-1986.- 68A.- N5.- p.647-659.

211. Kopylov P., Jonsson K., Thorngren K. Injectable calcium phosphate in the treatment of distal fractures. // Hand. Surg Br.-1996- Vol. 21, №6- p.768-771.

212. Kumar V., Kalita J., Gujral R.B. et al. A study of bone densitometry in patients with complex regional pain syndrome after stroke. // Postgrad. Med. J. -2001, -v.77, № 10. p.519-522.

213. Livingstone J.A., Atkins R.M. Intravenous regional guanethidine blockade in the treatment of posttraumatic complex regional pain syndrome type I of the hand. // J. Bone Joint Surg. (B). -2002, -v.84, №3. -p.386-389.

214. Magerl W., Szolcsanyi J., WestermanRA., Handwerker H. Laser Doppler measurements of skin vasodilation elicited by percutaneous electrical stimulation of nociceptors in humans. // Neurosd. Lett. -2001, v.82 (3). p.349-354.

215. Maleki J., Le Bel A.A., Bennett G.J. et al. Patterns of spread in complex regional pain syndrome, type I (reflex sympathetic dystrophy). // Pain -2000, v.88, №3. - p.259-266.

216. Manchikanti L. The role of radiofrequency in the management of complex regional pain syndrome. // Curr. Rev. Pain -2000, v.4(6). p.437-444.

217. Maneksha F.R., Minza H., Poppers P.J. Complex regional pain syndrome (CRPS) with resistance to local anesthetic block: a case report. // J. Clin. Anesth. -2000, Feb; v.l2(l).-p.67-71.

218. Marx C., Wiedersheim P., Michel B.A., Stucki G. Preventing recurrence of reflex sympathetic dystrophy in patients requiring an operative intervention at the site of dystrophy after surgery. // Clin. Rheumatology -2001, v.20(2). p. 114-118.

219. Mashimo T. Pathogenesis of complex regional pain syndrome (CRPS). // Nippon Rinsho-2001, Sep; v.59(9)-p. 1655-1662.

220. Matsui M., Tomoda A., Otani Y., Miike Т., Hirata Y. Spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome. // No To Hattatsu -2003, Jul; v.35(4) -p.331-335.

221. Melzack R., Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L. Central neuroplasticity and pathological pain. // Ann N.Y. Acad. Sci. -2001, Mar; 933. p. 157-174.

222. Mikkelsen S., Lindblad B. Development of osteoarthritis after fixation of Colles' fracture. // Plast Reconstr Surg. Hand Surg.-1990- Vol. 24, №3- p.2 59-260.

223. Misicko N.E. Vitamin С prevents reflex sympathetic dystrophy. // J. Fam. Pract. -2000, Mar; v.49(3). p.268-269.

224. Monti D.A., Herring C.L., Schwartzman R.J., Marchese M. Personality assessment of patients with complex regional pain syndrome type I. // Clin. J. Pain -1998, Dec; -v.14, № 4. -p.295-302.

225. Muir J.M., Vernon H. Complex regional pain syndrome and chiropractic. // J. Manipulative Physiol. Ther. -2000, Sep; v.23(7). -p.490-497.

226. Muller M.E., Allgover M., Schneider R., Willenegger H. Manual of Internal Fixation: Techniques Recommended by the AO/ASIF. 3rd ed. -Berlin, Heidelberg.: Springer-Verlag, -1991.

227. Muller M.E., Allgover M., Schneider R.,Willenegger H. Manual of Internal Fixation: Techniques Recommended by the AO/ASIF. 3rd ed. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag; 1991.

228. Obrant К. Management of Fractures in Severely Osteoporotic Bone: Orthopedic and Pharmacologic Strategies. -London.: Springer, 2000. -603 p.

229. Orcel P., Beaudreuil J. Bisphosphonates in bone diseases other than osteoporosis. // Joint Bone Spine -2002, Jan; v.69(l). p. 19-27.

230. Oskam J., De Graaf J., Klasen H. Fractures of the distal radius and scaphoid. // Hand Surg. Br.- 1996- Vol. 21, №6-p.772-774.

231. Parkhouse N. Quantitative objective assessment of peripheral nociceptive C-fiber function. // J. Neural. Neurosurg. Psych. 2002, -v.51(1).- p.28-34.

232. Perez R.S., Kwakkel G., Zuurmond W.W., de Lange J.J. Treatment of reflex sympathetic dystrophy (CRPS type 1): a research synthesis of 21 randomized clinical trials. // J. Pain Symptom Manage -2001, Jun; v.21 (6). p.511-526.

233. Perren S.M. The concept of biological plating using the limited contact-dynamic compression plate (LC-DCP): scientific background, design and application. //Injury.- 1991.-№22.-P.l-41.

234. Pittman D.M., Belgrade M.J. Complex regional pain syndrome. // Am. Fam. Physician-1997, Dec; -v.56, № 9. -p.2265-2270,2275-2276.

235. Raja S.N., Grabow T.S. Complex regional pain syndrome I (reflex sympathetic dystrophy). //. Anestesiol. 2002. - v.99. - pp. 1254-1260.

236. Ramotowski W, Granowski R. Zespol. an original method of stable Osteosynthesis. // Clin. Orthop. -1991. -№272. -P.67-75.

237. Rauis A.L. Psychological aspects. A series of 104 posttraumatic cases of reflex sympathetic dystrophy. // Acta Orthop. Belg. -1999, Mar; v.65(l). -p.86-90.

238. Reinders M.F., Geertzen J.H, Dijkstra P.U. Complex regional pain syndrome type I: use of the International Association for the Study of Pain diagnostic criteria defined in 1994. //Clin. J. Pain-2002, Jul-Aug; v.18(4). -p.207-215.

239. Reuben S.S., Rosenthal E.A. Surgery on the affected upper extremity of patients with a history of complex regional pain syndrome: a retrospective study of 100 patients. // J. Hand Surg. -2000, Nov; v.25(6). p. 1147-1151.

240. Reuben S.S., Sklar J. Intravenous regional anesthesia with clonidine in the management of complex regional pain syndrome of the knee. // J. Clin. Anesth. -2002, Mar; v.l4(2).-p.87-91.

241. Reuben S.S., Steinberg R.B. Continuous shoulder analgesia via an indwelling axillaiy brachial plexus catheter. // J. Clin. Anesth. -2000, Sep; v. 12(6). -p.472-475.

242. Rho R.H., Brewer R.P., Lamer T.J., Wilson P.R. Complex regional pain syndrome. // Mayo Clin. Proc. -2002, Feb; v.11(2). p. 174-180.

243. Ribbers G.M., Mulder T.,Geurts A.C. et al. Reflex sympathetic dystrophy of the left hand and motor impairments of the unaffected right hand: impaired central motor processing? // Arch. Phys. Med. Rehabil. -2002, -v.83, № 1. p.81-85.

244. Ribbers G.M., Stam H.J. Complex regional pain syndrome type I treated with topical capsaicin: a case report. // Arch. Phys. Med. Rehabil. -2001, Jun; v.82(6). -p.851-852.

245. Rommel O., Malin J.P., Zenz M., Janig W. Quantitative sensory testing, neurophysiological and psychological examination in patients with complex regional pain syndrome and hemisensory deficits. // Pain -2001, Sep; v.93(3). p.279-293.

246. Rommel O., Tegenthoff M., Pern U. et al. Sympathetic skm response in patients with reflex sympathetic dystrophy. // Clin. Auton. Res. -1995, Sep; v.5, №4. -p.205-210.

247. Sandroni P., Low P. A., Ferrer T. Complex regional pain syndrome I (CRPS I): prospective study and laboratoiy evaluation. // Clin. J. Pain -1998, Dec; v. 14, № 4. - p.282-289.

248. Schurmann M., Gradl G., Wizgal I. et al. Clinical and physiologic estimation of stellate ganglion blockade for complex regional pain syndrome type II. // Clin. J. Pain -2001, -v. 17, № 1. p.94-100.

249. Schurmann M., Vogel Т., Gartner A., Andress H.J., Gradl G. Experiences with calcitonin treatment of patients with type I complex regional pain syndrome (CRPS I-Sudeck disease). // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb -2001, Sep-Oct; v. 139(5). -p.452-457.

250. Schwartzman RJ., Grothusen J., Kiefer T.R., Rohr P. Neuropathic central pain: epidemiology, etiology, and treatment options. // Arch. Neurol. -2001, Oct; v.58(l 0). p. 1547-1550.

251. Schwartzman RJ., Popescu A. Reflex sympathetic dystrophy. // Curr Rheumatology Rep. -2002, Apr; v.4(2). p. 165-169.

252. Short W.H.et al. A biomechanical study of distal radial fractures. // J.Hand Surg.- 1987.-12A.-N4.-p.529-534.

253. Singh В., Moodley J., Shaik A.S., Robbs J.V. Sympathectomy for complex regional pain syndrome. // J. Vase. Surg. -2003, Mar; v.37(3). p.508-511.

254. Smith J., Shoukri K. Diagnosis of osteoporosis. // Clin. Cornerstone. -2000. V. 2. - № 6. - P. 22 - 33.

255. Son U.C., Kim M.C., Moon D.E., Kang J.K. Motor cortex stimulation in a patient with intractable complex regional pain syndrome type II with hemibody involvement. //J. Neurosurg. -2003; Jan; v.98(l). p. 175-179.

256. Stanton-Hicks M., Baron R., Boas R. et al. Complex Regional Pain Syndromes: guidelines for therapy. // Clin. J. Pain -1998, Jun; -v. 14, №2. p. 155-166.

257. Stoffelen D., De Smet L, Broos P. The importance of the distal radioulnar joint in distal radial fractures. // Hanc Surg. Br- 1998- Vol. 23, №4- p.507-511.

258. Tahmoush A.J., Schwartzman RJ., Hopp J.L. et al. Quantitative sensory studies in complex regional pain syndrome type I/RSD. // Clin. J. Pain -2000, -v. 16, №4. p.340-344.

259. Tepic S, Predieri M, Plavlanic M. Internal fixation with minimal plane-to-bone contact. //Trans Orthop. Res. Soc. -1992. -№17. -P.54.

260. Thimineur M., Sood P., Kravitz E., Gudin J., Kitaj M. Central nervous system abnormalities in complex regional pain syndrome (CRPS): clinical and quantitative evidence of medullary dysfunction. // Clin. J. Pain -1998, Sep; v. 14(3). -p.256-267.

261. Tsuchiya H., Tomita R., Minematsu K. et al. limb saivage using traction osteogenesis. // J. Bone Jt. Surg. -1997. -Vol.79-B, № 1. -P.403-411.

262. Tsurusaki K., Ito M., Hayashi K. Differential effects of menopause and metabolic disease on trabecular and cortical bone assessed by peripheral quantitative computed tomography (pQCT). // Br. J. Radiol.- 2000.- Vol.73, N 865.- P. 14-22.

263. Tsurusaki K., Ito M., Hayashi K. Differential effects of menopause and metabolic disease on trabecular and cortical bone assessed by peripheral quantitative computed tomography (pQCT). // Br. J. Radiol.- 2000.- Vol.73, N 865.- P. 14-22.

264. Ushida Т., Tani Т., Kanbara Т., Zinchuk V.S., Kawasaki M., Yamamoto H. Analgesic effects of ketamine ointment in patients with complex regional pain syndrome type 1. // Reg. Anesth. Pain Med. -2002, Sep-Oct; v. 27(5). p.524-528.

265. Vacariu G. Complex regional pain syndrome. // Disabil. Rehabil. -2002, May; 20; v.24(8). -p.435-442.

266. Van de В eek W J., S chwartzman R J., van Nes S .1., D elhaas E .M., van Hilten J.J. Diagnostic criteria used in studies of reflex sympathetic dystrophy. // Neurology -2002, Feb; 26; v.58(4). p.522-526.

267. Van der Laan L., ter Laak H.J., Gabreels-Festen A. et al. Complex regional pain syndrome type I (RSD): pathology of skeletal muscle and peripheral nerve. // Clin. J. Pain -1998, Jun; -v. 14.- №2. p. 155-166.

268. Veldman P.H., Reynen H.M., Arntz I.E. et al. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. // Lancet. -1993, -v.342. -p.1012-1016.

269. Verdugo R., Ochoa J.L. Quantitative somatosensory thermotest. A key method for functional evaluation of small calibre fiber afferent channels. // Brain. -1992, -v. 115. p.893-913.

270. Verre M., De Santis F., Glyronakis S., Grande A.M., Renzi A., Santangelo E., Tortorella V., Varano M. Pharmacological sympathetic block in complex regional pain syndrome. // Clin. Ter. -2002, Nov-Dec; v.153(6). p.367-372.

271. Wahren L.K., Torebjork E., Nystrom B. Quantitative sensory testing before and after regional guanethidine block in patients with neuralgia in the hand. // Pain -1991, -v.46. p.23-30.

272. Wallace M.S., Ridgeway B.M., Leung A.Y., Gerayli A., Yaksh T.L. Concentration-effect relationship of intravenous lidocaine on the allodynia of complex regional pain syndrome types I and II. // Anesthesiology -2000, Jan; v.92(l). p.75-83.

273. Walsh W.R., Sherman P., Howlett C.R. et al. Fracture healing in a rat osteopenia model. // Clin. Orthop. -1997. -№342. -P.218-227.

274. Wasner G., Heckmann K., Maier C., Baron R. Vascular abnormalities in acute reflex sympathetic dystrophy (CRPS I): complete inhibition of sympathetic nerve activity with recovery. // Arch Neurol. -1999, May; v.56(5). p.613-620.

275. Wasner G., Schattschneider J., Baron R. Skin temperature side differences -a diagnostic tool for CRPS? // Pain -2002, Jul; v.98(l-2). p. 19-26.

276. Wasner G., Schattschneider J., Heckmann K. et al. Vascular abnormalities in reflex sympathetic dystrophy (CRPS I): mechanisms and diagnostic value. // Brain. -2001, -v. 124(3). p.587-599.

277. Weber M., Birklein F., Neundorfer B. Facilitated neurogenic inflammation in complex regional pain syndrome. // Pain -2001 Apr; v.91 (3). p.251-257.

278. Wheeler D.L. et al. Mechanical strength of fracture callus in osteoporotic bone and different phases of healing / D.L. Wheeler, E.J. Eshback, M.J. Montfort et al. //J. Orthop. Trauma. -2000. -Vol.14, №2. -P.86-92.

279. Wheeler D.L., Eshback E.J., Montfort M.J. et al. Mechanical strength of fracture callus in osteoporotic bone and different phases of healing. // J. Orthop. Trauma. -2000. -Vol.14, №2. -P.86-92.

280. Wheeler D.S., Vaux K.K., Tam D.A. Use of gabapentin in the treatment of childhood reflex sympathetic dystrophy. // Pediatr. Neurol. -2000, Mar; v.22(3). -p.220-221.

281. Wilson P.R. Complex Regional Pain Syndrome-Reflex Sympathetic Dystrophy. // Curr Treat. Options Neurol. -1999, Nov; v. 1(5). p.466-472.

282. Wolfe S., Lorenze M., Austin G., Swigart C. Load displacement behavior in a distal radial fracture model. The effect of simulated healing on motion. // Bone Joint Surg. Am.- 1999-Vol. 81,№l-p.53-59.

283. Wrzosek Z., Dragan S. Range of motion in the joints of the upper extremity at different stages of sympathetic reflex dystrophy (SRD). // Chir Narzadow Ruchu Ortop. Pol. -2001, v.66(6). -p.565-571.

284. Zollinger P.E., Tuinebreijer W.E., Kreis R.W., Breederveld R.S. Effect of vitamin С on frequency of reflex sympathetic dystrophy in wrist fractures: a randomised trial. // Lancet-1999, Dec; 11; v.354(9195). -p.2025-2028.