Оскольчатые внутрисуставные переломы и их последствия: диагностика, лечение, реабилитация. (Клинико-экспериментальное исследование). тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, доктор медицинских наук Юлов, Владимир Владимирович

• Юлов, Владимир Владимирович
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Юлов, Владимир Владимирович

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ЛЕЧЕНИЯ МНОГООСКОЛЬЧАТЫХ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

1.1. Этиология и патогенез оскольчатых внутрисуставных ^ переломов длинных трубчатых костей

1.2. Современный взгляд на классификацию переломов

1.3. Проблемы лечения внутрисуставных переломов

1.3.1. Недостатки консервативного лечения

1.3.2. Методики оперативного лечения

1.4. Осложнения, влияющие на качество лечения

1.5. Репаративная остеорегенерация и остеопороз

1.6. Особенности реабилитации у больных с внутрисуставными переломами

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика собственного клинического ^ материала

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОЧНОСТНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК МОДЕЛЕЙ ОСТЕОСИНТЕЗА РАЗРАБОТАННЫМ УСТРОЙСТВОМ

3.1. Исследование «1». Определение прочностных и деформационных характеристик остеосинтеза при ^ переломах дистального метаэпифиза лучевой кости

3.2. Исследование «2». Определение прочностных и деформационных характеристик остеосинтеза при ^ переломах проксимального метаэпифиза плечевой кости..

3.3. Исследование «3». Определение прочностных и деформационных характеристик остеосинтеза при переломах дистального метаэпифиза болыпеберцовой ^ кости

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ИННЕРВАЦИИ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ТКАНЕЙ У БОЛЬНЫХ С ОСКОЛЬЧАТЫМИ

ВНУТРИСУСТАВНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ И ИХ

ПОСЛЕДСТВИЯМИ

4.1. Невропатии и повреждения нервов. Алгоритм

обследования, критерии диагностики, определение тактики ведения пациентов, показания и сроки оперативного вмешательства

4.1.1. Оценка ультразвуковых данных нервно-мышечного ^ аппарата при травмах лучевого нерва

4.1.2. Роль электронейромиографии в диагностике ^

травматических повреждений лучевого нерва

4.2. Сравнительная оценка состояния кровообращения и микроциркуляции мягких тканей кисти и стопы в процессе нормального и осложнённого КРБС течения ^ посттравматического восстановительного периода

4.2.1 Кровообращение и микроциркуляция кисти и стопы в процессе нормального течения посттравматического

N Izo периода

4.2.2 Кровообращение и микроциркуляция кисти и стопы при развитии посттравматического КРБС

4.2.3 Эффективность и роль ранней диагностики посттравматического КРБС в определении ^^ хирургической тактики

ГЛАВА 5. ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСКОЛЬЧАТЫХ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

5.1. Методики остеосинтеза оскольчатых внутрисуставных переломов проксимального отдела ^ плечевой кости

5.1.1. Классический накостный остеосинтез

5.1.2. Малоинвазивный остеосинтез в спице-стержневол1 ^^ аппарате «В ЮГ а»

5.2. Методики остеосинтеза оскольчатых внутрисуставных переломов дистального отдела костей ^ предплечья

5.2.1. Классический накостный остеосинтез

5.2.2. Малоинвазивный остеосинтез в спице-стержневом ^^ аппарате «ВУЮГа»

5.3. Методики остеосинтеза оскольчатых внутрисуставных переломов дистального отдела костей ^^ голени

5.3.1. Классический накостный остеосинтез дистального ^^ отдела болыиеберцовой кости

5.3.2. Малоинвазивный остеосинтез дистального отдела болыиеберцовой кости в спице-стержневом аппарате _Л1 «В "ЮГа»

5.4 Ошибки и осложнения, меры по их предупреждению и лечению

5.4.1 Ошибки и осложнения при лечении переломов ^^

проксимального отдела плеча

5.4.2. Ошибки и осложнения при лечении переломов ^^ дисталъного отдела костей предплечья

5.4.3 Ошибки и осложнения при лечении переломов ^^д дисталъного отдела костей голени

5.4.4 Особенности остеогенеза и течения ^^ восстановительного периода при остеопорозе

5.5. Послеоперационное ведение и реабилитация

5.5.1 Послеоперационное ведение при использовании

12а

классического накостного остеосинтеза

5.5.2 Послеоперационное ведения пациентов, ^^ оперированных по разработанной методике

5.5.3 Особенности восстановительного периода у

больных с переломами костей верхней конечности и

. 236 повреждениями лучевого нерва

5.5.4. Особенности восстановительного периода у ^^

больных с переломами дисталъного отдела костей голени

5.6 Общие результаты, идеология проблемы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АО - Arbeitsgemeinschaft für Osteosyntesefragen (рабочая группа по вопросам остеосинтеза, известная в англоязычных странах под названием Ассоциации по исследованию внутренней фиксации - Association the Stady of Internal Fixation - ASIF)

LCP - Locking compression plate (блокируемая компрессионная пластина)

БОС - биологическая обратная связь

ВАШ - Визуальная Аналоговая Шкала

ДМЭ - дистальный метаэпифиз

КРБС — комплексный регионарный болевой синдром

KT - компьютерная томография

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ЛФК - лечебная физкультура

МРТ - магнито-резонансная томография

ОДС - опорно-двигательная система

ОП - остеопороз

СКТ - спиральная компьютерная томография УЗИ - ультразвуковое исследования ФБУ - функциональное биоуправление ЦНС - центральная нервная система ЭМГ - электромиография

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оскольчатые внутрисуставные переломы и их последствия: диагностика, лечение, реабилитация. (Клинико-экспериментальное исследование).»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования: Несмотря на значительный прогресс в развитии травматологии и ортопедии, остается еще много нерешенных вопросов, сохраняющих актуальность и по сей день. К их числу, по праву, может быть отнесена проблема лечения оскольчатых внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей, что объясняется той ролью, которую играет функция верхней и нижней конечности в обеспечении различных аспектов деятельности человека.

Прошедшее столетие отмечено бурным развитием консервативных и оперативных методов лечения повреждений опорно-двигательной системы. Разработаны принципы наложения гипсовой и другой иммобилизации и технические средства для ее осуществления, различные виды скелетного вытяжения, большое число устройств для остеосинтеза - интрамедуплярного, накостного, чрескостного, комбинированного.

Как правило, консервативная терапия при внутрисуставных переломах не приносит удовлетворительных результатов и требует хирургической коррекции.

Преимуществом оперативного лечения является возможность вправления и сопоставления костных фрагментов с надежной их фиксацией. Анатомичная репозиция позволяет создать более благоприятные условия для сращения, а стабильная фиксация костных фрагментов дает возможность начать раннее реабилитационное лечение и предупредить развитие посттравматических и постиммобилизационных нарушений суставов поврежденной конечности.

Любые способы фиксации костных отломков переживали несколько этапов в своем развитии. С появлением нового метода происходит увлечение им, максимально широкое применение, абсолютизация положительных качеств. Лишь со временем, с накоплением большого клинического опыта отношение к нему становится рациональным, четко формулируются преимущества и недостатки, показания к применению.

На сегодняшний день предпочтение, как и прежде, отдается средствам прочного погружного остеосинтеза, обеспечивающим раннюю мобилизацию,

б

быструю социальную и трудовую реабилитацию пострадавших. Однако огромный опыт его использования постепенно приводит к пересмотру прежней концепции, в основу которой были положены принципы идеальной анатомической репозиции и стабильной внутренней фиксации. Оказалось, что находящаяся в процессе регенерации кость очень чувствительна к влиянию механических сил, возникающих, в частности, в условиях жесткого накостного остеосинтеза [65]. Перспективу улучшения результатов лечения видят в сохранении жизнеспособности мягких тканей и костных отломков и не в абсолютно прочном их скреплении, а в обеспечении межфрагментарной микроподвижности, служащей биологической предпосылкой для наступления консолидации [24, 93, 94, 145, 265].

За последние годы появилось значительное количество работ, авторы которых предлагают усовершенствованные методы хирургического лечения с применением средств внутренней фиксации и аппаратов для чрескостного остеосинтеза [21, 52, 83, 137,167,273, 315 и др.].

Все чаще стали использоваться такие определения остеосинтеза, как рациональный, малоинвазивный, минимально инвазивный, биологический. Их объединяет общая цель - сохранение жизнеспособности тканей в зоне перелома [174]. Исследованиями последних лет доказано, что часто наблюдаемая потеря костной массы под пластиной in situ обусловлена не шунтированием нагрузки, как считалось ранее, а ремоделированием кости вследствие давления пластины на периост и, самое главное, недостаточностью кровоснабжения [99].

Необходим малоинвазивный метод лечения, обеспечивающий достаточно стабильную фиксацию отломков, позволяющий сохранить адекватное кровоснабжение и микроциркуляцию зоны перелома, который позволит пациентам начинать движения в оперированном суставе в ближайшие дни после операции, что является профилактикой развития осложнений и улучшает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

К настоящему времени основные принципы и методы лечения больных с около- и внутрисуставными повреждениями известны [123, 125, 168]. Необходимо выделить наиболее общие положения, которые сводятся к созданию оптимальных

7

условий для сращения отломков, регенерации суставного хряща и тем самым восстановлению утраченной функции сустава:

1. Лечение больных с около- и внутрисуставными переломами и переломовывихами должно строиться на принципах неотложной травматологии.

2. Применение максимально щадящих приемов репозиции в минимальные сроки с момента получения травмы.

3. Обеспечение конгруэнтности суставных поверхностей до момента консолидации.

4. Раннее восстановление утраченной функции с сохранением для пострадавшего стереотипа опора-движение.

5. Максимальное сохранение кровоснабжения, как в очаге повреждения, так и во всей конечности, использование методик позволяющих достичь оптимизации кровообращения в суставе.

Соблюдение указанных принципов может обеспечить своевременное и полное анатомическое и функциональное восстановление поврежденного сустава.

Внеочаговый остеосинтез незаменим при тяжелых сочетанных повреждениях, открытых травмах и гнойных осложнениях. Аппарат Илизарова в том виде, каком был создан автором, конечно, отстал от своих современных аналогов зарубежного производства. Наиболее оптимальной компоновкой аппарата следует признать спице-стержневой вариант, а также аппараты из рентгенпрозрачных материалов с упрощенными ушами фиксации спиц и стержней. В результате соблюдается малоинвазивный принцип хирургического вмешательства и возможности ранней активизации сустава. Очевидно, что заживление переломов, зависящее в первую очередь от местного кровообращения, не может быть продуктивным, если фиксатор костных отломков не обладает качествами динамичности и устойчивости.

Таким образом, проблемы остеосинтеза нескончаемы, а решение их носит прикладной характер.

Одним из наиболее грозных нейро-сосудистых осложнений при переломах дистального отдела костей предплечья и голени является комплексный

8

регионарный болевой синдром (КРБС) I типа (без повреждения периферических нервов) и П типа (в сочетании с повреждениями нервов). Термин КРБС (complex regional pain syndrome, CRPS) был предложен Международной Ассоциацией по Изучению Боли (IASP) в 1994 году для систематизации, оптимизации диагностики и лечения регионарных болевых синдромов [80, 219]. Частота КРБС колеблется от 5% до 40% случаев. После переломов дистального сегмента верхней конечности частота его варьирует от 7% до 37% [283]. Его появление приводит к многомесячной утрате трудоспособности, особенно у лиц физического труда, а у ряда больных (до 4-5%) - к стойкой инвалидности [46, 88, 161].

Нарушение функции лучевого нерва практически во всех случаях приводит к грубым нарушениям функции кисти, а неудовлетворительные результаты лечения после перенесенной травмы по данным различных авторов составляют от 42% [23] до 67,3% [109].

Актуальность этой проблемы связана с тем, что травма лучевого нерва является наиболее грозным и частым осложнением при переломе плечевой кости и встречается в 10-15% наблюдений [289]. Оценка ущерба, причиненного нервно-мышечной системе, и, как следствие, определение целесообразности и объема хирургического вмешательства остается крайне сложной задачей.

Для оценки степени повреждения нерва в настоящее время используются электрофизиологические методы (глобальная электромиография (ЭМГ), стимуляционная ЭМГ, хронаксиметрия, тонусометрия), а так же методы визуализации (УЗИ, МРТ). Однако, сложности патофизиологических нарушений при данной патологии затрудняют задачу исследователя даже при использовании комплекса перечисленных методов. Так, по данным электрофизиологических методов исследований полный блок проведения возбуждения по моторным или сенсорным волокнам лучевого нерва может быть обусловлен физиологическим функциональным блокированием возбуждения при сохранности анатомической целостности нервно-мышечного комплекса [60, 107, 170].

Методы визуализации могут определить уровень повреждения и оценить

характер структурного нарушения, однако с их помощью не представляется

9

возможным установить функцию проведения нерва и степень ремиелинизации волокон на разных сроках после травмы.

В доступной литературе мы не встретили описания структурных изменений мышц, иннервируемых лучевым нервом, после травмы или при грубой денервации на этапах восстановления.

Нарушение функции мышц - постоянный спутник травматических повреждений опорно-двигательного аппарата. Потеря или ограничение возможностей, предоставляемых организму поперечно-полосатой мускулатурой служит мощным стимулом к поиску новых средств диагностики и методов восстановления адекватной деятельности мышц [82,91,179,180].

Стандартная терапия данной патологии в той или иной степени оказывает воздействие в первую очередь на мышечный аппарат. Эти методы (основные варианты массажа, электростимуляция, электрофорез, различные системы лечебной физической культуры (ЛФК) и др.) в большей мере обладают местным механическим характером. Однако, для восстановления мышечной деятельности рецепторного звена и обратных (афферентных) связей, а также восстановления контура их взаимодействий, местного мышечного воздействия недостаточно.

Физиологический анализ стандартных способов лечения показывает, что принципиально общим для всех этих методов является использование естественной афферентации от аппарата движения. Однако, во всех этих системах не удается достичь высокой степени целенаправленного афферентного потока, информация поступает сразу от многих мышц, объективный контроль такой посылки отсутствует, о её качестве, как пациент так и врач могут судить достаточно субъективно. Именно высокая степень направленности (избирательность) афферентного потока и его интенсивность являются необходимым условием для дестабилизации патологической системы связей в структурах центральной нервной системы (ЦНС) и последующего формирования нейрональных комплексов, обеспечивающих восстановление двигательного стереотипа и формирование адекватных нисходящих влияний ЦНС.

Для восстановления функции замкнутого контура взаимодействий необходимо ввести искусственный канал афферентации, способный уменьшить степень нарушения функции денервированных мышц. С этой целью нами использовано функциональное биоуправление (ФБУ), как метод консервативного лечения пациентов с травмами лучевого нерва.

Все выше сказанное явилось поводом для поиска новых подходов к диагностике степени повреждения лучевого нерва и изменений, происходящих в денервированных мышцах.

По нашему мнению, крайне важным остается улучшение не только регионарного кровообращения, но и микроциркуляции в области травмированного сустава при условии, что достаточная прочность фиксации отломков даже у пациентов с остеопорозом позволит начать движения в оперированном суставе в ближайшие дни после операции, что является профилактикой развития осложнений и повышает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Очевидно, что разработка алгоритма диагностики и оптимальных способов малоинвазивного оперативного лечения оскольчатых внутрисуставных переломов костей конечностей и их последствий остается актуальной проблемой в современной травматологии и ортопедии.

Цель исследования.

Изучение формообразующего свойства ратей функции сустава, разработка научно обоснованной системы комплексной диагностики, малоинвазивного остеосинтеза, реабилитации пациентов с оскольчатыми, в том числе открытыми, внутрисуставными переломами и их последствиями, позволяющей улучшить результаты лечения и снизить частоту осложнений.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм комплексного обследования пациентов с оскольчатыми внутрисуставными переломами и их последствиями в сочетании с повреждениями мягких тканей.

2. Провести сравнительную оценку динамики состояния микроциркуляции тканей кисти и стопы в течении посттравматического

периода, выделить ранние прогностические критерии вариантов нейро-сосудистых расстройств, развития комплексного регионарного болевого синдрома при оскольчатых внутрисуставных переломах костей верхней и нижней конечности, определить оптимальные сроки и объём оперативных вмешательств.

3. Разработать систему комплексного лечения пациентов с оскольчатыми внутрисуставными переломами с использованием методик малоинвазивного остеосинтеза, артроскопии, современных способов костной пластики и реабилитации.

4. Разработать устройства для малоинвазивного остеосинтеза отломков проксимального отдела плеча, дистального отдела костей предплечья и голени.

5. Провести стендовые испытания стабильности остеосинтеза моделей переломов проксимального отдела плеча, дистального метаэпифиза лучевой и болыпеберцовой костей в предлагаемых устройствах.

6. Изучить процессы восстановления и компенсации утраченной функции конечности при оскольчатых внутрисуставных переломах осложнённых невропатиями с использованием методов БОС и ЭМГ.

7. Разработать систему реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения двигательных расстройств кисти при травматических повреждениях лучевого нерва на основании применения функционального биоуправления.

8. Провести сравнительный анализ полученных исходов лечения с таковыми после классического накостного остеосинтеза.

9. На основании полученных данных разработать критерии дифференцированного подхода к лечению оскольчатых внутрисуставных переломов и их последствий, методы профилактики осложнений.

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России (зав. кафедрой проф. В.Г. Голубев) в период с 2003г. по 2012г. Проведено комплексное обследование и лечение 627 больных с оскольчатыми внутрисуставными переломами головки и шейки плеча, дистальных метаэпифизов костей предплечья и голени, обратившихся в сроки от 1го часа до 2,5 лет после травмы (276 мужчин и 351 женщин в возрасте от 17 до 92 лет , средний возраст - 44,9±6,7).

В процессе исследования использованы методы: клинико-неврологическое обследование, рентгенография, компьютерная томография, стабилометрия, клинический анализ биомеханики походки, функциональное биоуправление (ФБУ), электронейромиография, хронаксиметрия,

компьютерная инфракрасная термография (Acciarri L. et al. 1978; Low P.A. et

i

al. 1985; Крупаткин А.И. 2003), лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) (Крупаткин А.И. 2000, 2002), ультразвуковая допплерография. Для оценки результатов использовались схема Э.Р. Маттиса 1983г. и Визуальная Аналоговая Шкала (ВАШ).

Результаты исследований обработаны общепринятым статистическим методом с вычислением средней арифметической и ошибки средней арифметической. Достоверность различий между группами наблюдений оценивалась по критерию Стьюдента и непараметрических критериев Манна-Уитни, Вилкоксона. Различия между группами наблюдений считались статистически значимыми при р<0,05. В некоторых группах различия были значимы с большей долей вероятности: р<0,01, либо р<0,005.

Научная новизна исследования

Выделены критерии ранней диагностики КРБС и варианты нейро -сосудистых взаимосвязей после оскольчатых внутрисуставных переломов проксимального отдела плеча, дистального метаэпифиза костей предплечья и голени.

Создано новое научное направление в хирургии плечевого, кистевого, голеностопного суставов при многооскольчатых, в том числе открытых, внутрисуставных переломах, осложнённых ишемией, некрозом окружающих мягких тканей.

Разработаны устройства для закрытой репозиции и малоинвазивного остеосинтеза отломков, формирующих суставную поверхность, применение которых эффективно влияет на ход оперативного вмешательства и способствует полноценному восстановлению функции повреждённой конечности. Научная новизна разработок подтверждена двумя патентами РФ на полезную модель. Решение Роспатент от 27.02.2013г. Уведомления о поступлении заявок №2012143464 и №2012143466 от 11.10.2012.

Разработана и представлена методика относительно стабильного упруго-динамического остеосинтеза при внутрисуставных переломах длинных трубчатых костей. Доказано существование закономерностей формообразующих свойств ранней функции конечности и адаптационной перестройки суставной поверхности кости, когда эластическая деформация фиксирующих спиц, в условиях адекватного кровоснабжения отломков, при ранних циклических нагрузках вызывает реакцию, стимулирующую остеогенез в зоне перелома.

Разработана принципиально новая концепция малоинвазивного оперативного лечения с применением спице-стержневых аппаратов оригинальной конструкции, артроскопической техники, современных костно-пластических материалов и методов реабилитации способствующая снижению числа осложнений, в том числе и нейро-трофических.

Разработана система современных методик консервативного лечения двигательных расстройств кисти при травматических повреждениях лучевого нерва. На основании применения принципов функционального биоуправления (ФБУ), биологической обратной связи (БОС) и электромиографии (ЭМГ) доказано, что для восстановления функции замкнутого контура взаимодействий необходимо ввести искусственный канал афферентации, способный уменьшить степень нарушения функции денервированных мышц.

Практическая значимость работы

Разработанная система комплексной диагностики, дифференцированного индивидуального выбора вида малоинвазивного остеосинтеза и современной ранней реабилитации пациентов с оскольчатыми внутрисуставными переломами и посттравматическими невропатиями способствует максимально полному восстановлению функции конечности, сокращает сроки лечения и нетрудоспособности пациентов.

Исследование микроциркуляции тканей кисти и стопы у больных с оскольчатыми внутрисуставными переломами костей верхних и нижних конечностей в первые дни после травмы позволило прогнозировать развитие КРБС и провести его своевременное профилактическое лечение.

Разработан и внедрён в клиническую практику алгоритм наиболее рациональных методик остеосинтеза, обеспечивающих стабильную фиксацию отломков и позволяющих совмещать период консолидации с ранним восстановлением функции конечности, в условиях, когда возможности классического погружного остеосинтеза и эндопротезирования ограничены.

Разработан и систематизирован комплекс патогенетической терапии, сочетающий методы функционального биоуправления с традиционными видами реабилитации с учётом индивидуальных особенностей восстановления и компенсации утраченной функции конечности при лечении оскольчатых внутрисуставных переломов, осложнённых невропатиями.

Разработанный комплекс современных реабилитационных мероприятий, стимулирующих процессы остеогенеза и адаптационной перестройки кости в послеоперационном периоде путём дозированного увеличения циклических нагрузок на оперированную конечность, позволил улучшить результаты оперативного лечения внутрисуставных переломов, сократить сроки лечения, улучшить качество жизни больных за счёт их ранней активизации.

Положения, выносимые на защиту

¡.Разработанные устройства и методики малоинвазивного остеосинтеза обеспечивают относительно стабильную фиксацию отломков и позволяют совмещать период консолидации с ранним восстановлением функции конечности, что позволяет улучшить результаты лечения оскольчатых внутрисуставных переломов и их последствий.

2. Адекватная комплексная реабилитация, ранние циклические нагрузки на оперированную конечность, вызывающие микроподвижность отломков суставной поверхности кости при упругой деформации фиксирующих их спиц в условиях адекватного кровоснабжения стимулируют процессы остеогенеза и адаптационной перестройки кости в послеоперационном периоде.

3. Предложенный алгоритм ранней диагностики нейротрофических осложнений у больных с оскольчатыми внутрисуставными переломами, включающий исследование состояния микроциркуляции и иннервации тканей кисти и стопы, позволяет определить оптимальные сроки и методы оперативного вмешательства для восстановления утраченных функций.

4. Применение функционального биоуправления в комплексе с традиционными средствами реабилитации является методом патогенетической терапии, создает оптимальные условия для лечения двигательных расстройств пораженных мышц, улучшает их качественные характеристики, дает возможность дозировать нагрузку, что в целом способствует скорейшему восстановлению функции повреждённой конечности.

Апробация работы и публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 47 работ, в том числе 18 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 5 учебно-методических пособий, 2 патента РФ на полезную модель.

Основные положения, материалы и результаты работы доложены на I съезде общества кистевых хирургов России (Ярославль, 2006); VIII съезде травматологов - ортопедов России. (Самара, 2006); I съезде травматологов -

16

ортопедов Казахстана (Астана, 2009); межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии, проблемы, ошибки и осложнения в хирургии повреждений» (Воронеж, 2009); городской научно-практической конференции «Повреждения кисти и их последствия: современный подход к лечению». (Москва, 2009); международном симпозиуме «Лечение повреждений голени и стопы». (Москва, 2009); Всероссийского съезда травматологов-ортопедов России. (Саратов, 2010); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы в травматологии и ортопедии» (Талдыкорган, 2010); Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения H.H. Пирогова (Москва, 2010); Международной юбилейной научно-практической конференции травматологов - ортопедов «Достижения и перспективы развития травматологии и ортопедии», посвященной 20-летию Независимости Республики Казахстан (Астана, 2011); городской научно-практической конференции. «Диагностика и лечение больных со сложными внутри- и околосуставными переломами костей голени (Москва, 2011).

Внедрение результатов работы.

Результаты диссертационной работы и разработанные методики комплексной диагностики и лечения внедрены в практическую деятельность отделений функциональной диагностики, микрохирургии и травмы кисти ФГБУ ЦНИИТО им. H.H. Приорова, отделений травматологии, ортопедии, восстановительного лечения ФГБУЗ ЦКБ РАН, используются в педагогическом процессе на кафедре травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Структура и объем работы.

Диссертационная работа изложена на 312 страницах машинописного текста, иллюстрирована 79 рисунками, 29 таблицами. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 315 источников (188 отечественных, 127 зарубежных).

17

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ЛЕЧЕНИЯ МНОГООСКОЛЬЧАТЫХ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

Внутрисуставные переломы костей конечностей представляют особую категорию сложных травматических повреждений в силу анатомо-биомеханических особенностей этого вида травм. Независимо от локализации и сегмента конечности внутрисуставные переломы имеют ряд характерных признаков, определяющих необходимость выделения их в особую группу повреждений костей скелета. При такой травме плоскость перелома располагается непосредственно внутри сустава и в связи с этим часто сопровождается повреждением связок и капсулы сустава, нарушением конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих сустав, оскольчатым и импрессионно-компрессионным характером переломов, наличием внутрисуставных гематом, нарушениями кровоснабжения и миокроциркуляции окружающих мягких тканей, значительно отягощающих течение процесса восстановления.

В своей работе мы рассматривали внутрисуставные переломы длинных трубчатых костей, участвующих в образовании плечевого, лучезапястного и голеностопного суставов, как особо опасные с точки зрения нейро-сосудистых осложнений (КРБС, нейропатии, некроз кожи, асептический некроз головки плеча).

Травмы локтевого, тазобедренного и коленного суставов исключены из исследования - это обусловлено не только более благоприятными для их восстановления условиями кровоснабжения и микроциркуляции, но и высоким уровнем развития современных средств и методов медицинской помощи (артроскопия и эндопротезирование) для лечения внутрисуставных повреждений данных локализаций [9, 58, 119, 162].

Развитие эндопротезирования плечевого, лучезапястного и голеностопного суставов затруднено в силу более сложных анатомо-

18

биомеханических условий их функционирования, а также патофизиологическими особенностями этих зон, что усложняет технику выполнения оперативного вмешательства и требует разработки более сложных и дорогостоящих методик и технических средств для протезирования.

1.1. Этиология и патогенез оскольчатых внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в последнее время изменилась структура заболеваемости населения: произошел существенный сдвиг в сторону хронической патологии, а также увеличилось количество переломов среди лиц старших возрастных групп, в связи с увеличением продолжительности жизни на фоне развития инволюционного остеопороза костей и возрастанием общего количества пожилых людей в структуре населения [98, 136].

Так, переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 45% всех костных повреждений и от 55% до 80% среди переломов плечевой кости, и 17% переломов костей у больных старше 60 лет [133, 228]. Повреждения проксимального отдела плеча часто приводят к выраженному нарушению функции верхней конечности из-за развития контрактуры плечевого сустава и в 3-5% - к инвалидизации пострадавших.

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости составляют около 7090% переломов костей предплечья и стоят на первом месте по частоте среди переломов верхней конечности [7, 36, 113]. От 25,2 до 41,4% переломов этой локализации приходится на внутрисуставные [49, 207, 234]. Частота переломов у женщин возрастает с 40-летнего возраста. К 70 годам этот показатель травмы у женщин составил, по данным Шведского регистра, 115/10 000, а у мужчин аналогичный показатель был значительно ниже -29/10 000 [270]. По данным Д.Л. Мотовилова [122], частота переломов ДМЭ лучевой кости в Санкт-Петербурге колеблется у взрослых от 34,2 до 44,2, а у

19

детей — от 40,4 до 98,2 на 10000 жителей; среди всех травм - 3,4 %, в структуре всех переломов — 21,1 %, а в структуре переломов верхней конечности - 33,8 %. Большинство больных (72%) составляют лица трудоспособного возраста, у них надолго снижается трудоспособность. Длительно болеют и не могут приступить к работе пациенты при появлении таких тяжелых осложнений, как нейродистрофический синдром [112].

Переломы и переломо-вывихи костей голеностопного сустава в 54,1% встречаются в молодом, трудоспособном возрасте и составляют от 3 до 12% повреждений опорно-двигательной системы, а в 5-7 % - приводят к инвалидности [144, 180]. Среди пострадавших преобладают мужчины -61,8% [3].

Причиной переломов проксимального отдела плеча и дистального отдела предплечья в основном является падение на вытянутую руку: получили травму плеча при падении на руку 78%, в результате ДТП - 20%, при падении с высоты - 5%, вследствие умышленной травмы - 2% [104]; падение на отведенную руку - 51,3% случаев, падение на плечевой сустав -39,4%) или удар по нему - 9,3% [79]; травму предплечья - при падении на руку - 62%, в результате спортивной травмы -19%, ДТП - 14% больных [152]. Из 539 случаев переломов дистального отдела лучевой кости, падение на землю было в 459 случаях, дорожно-транспортные происшествия - в 62 случаях и спортивные травмы - в 18 случаях [315].

Объем и характер повреждения дистального отдела костей голени также зависит от многих факторов: возраста пострадавшего, положения стопы во время повреждения, направления, величины и точки приложения действия травмирующей силы, качества костной ткани [193, 213, 227]. При этом ведущее значение отводится непрямой травме. Как правило — это падение с небольшой высоты, с подворотом стопы в ту или иную сторону, падение при фиксированной стопе, когда на первое место выступает ротационный механизм повреждения [178,248]. Прямому механизму отводится

незначительная роль. При прямом механизме травмы, как правило, имеют место переломы лодыжек без смещения отломков [54].

Выбор рациональной тактики лечения напрямую зависит от типа повреждения пилона [147, 210, 280].

Репозиция костных отломков при многофрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости усложняется тягой мышц-антагонистов вращающей манжеты и поэтому до 50,7 % случаев исходов лечения являются неудовлетворительными, а у больных старше 60 лет плохие результаты наблюдаются до 80 % [171].

В целом, образование внутрисуставного перелома связано с приложением чрезмерной нагрузки на суставные поверхности костей, а также в необычном для данного сустава направлении и происходящей в результате этого дисконгруэнтности.

1.2 Современный взгляд на классификацию переломов

М.Е. Мюллер сказал: «классификация полезна тогда, когда она учитывает тяжесть повреждения кости и служит основой для лечения и оценки его результатов» [123].

В настоящее время существуют две наиболее распространенные универсальные классификации переломов: классификация AO/ASIF и классификация C.S. Neer. Переломы, согласно универсальной классификации AO/ASIF, могут быть разделены на внесуставные - группа А и В, и внутрисуставные — группа С. Тип А относится к метафизарной группе переломов, т.е. внесуставным. AI; А II, AIII. Последние отличаются по степени раздробленности в зоне метафиза. Тип В - переломы, частично проникающие в сустав: BI , В II, Bill отличаются по степени импакции и раздробленности. Тип С - относится к метафизарным с вовлечением в процесс эпифизарной зоны сустава. Группы CI, CII, CHI отличаются по степени раздробленности и наличия метафизарных и внутрисуставных разрушений.

Классификация А0/А81Р переломов проксимального отдела плеча (рис. 1):

- А внесуставной унифокальный перелом:

А1 с повреждением большого бугорка (1- перелом бугристости без смещения; 2 - перелом бугристости со смещением; 3- перелом с вывихом или подвывихом головки плечевой кости); А2 вколоченный метафизарный; АЗ метафизарный без вколачивания.

- В внесуставной бифокальный перелом:

В1 с метафизарным вколачиванием; В2 без метафизарного вколачивания; ВЗ с вывихом плеча.

- С внутрисуставной перелом:

С1 с небольшим смещением; С2 вколоченный со значительным смещением; СЗ с вывихом.

В

81

С С1 С2 СЗ

Рис. 1 Класссификация АО/АБП7 проксимального отдела плеча

Классификация АО/А81Р дистального отдела костей предплечья представлена на рис. 2.

ш

А1

Околосуставной перелом локтевой КОСТИ, лучевая кость интактна

¿В

»V А2 *! Околосуставной ■ ц перелом лучевой * КОСТИ, простой и вколоченный

ш ё

В1

Неполный внутрисуставной перелом лучевой кости, сагиттальный

В2

Неполный

внутрисуставной

перелом лучевой

кости,

фронтальный,

тыльный край

(Бартона)

I >С1

I I Полный I внутрисустав-* I ной перелом " лучевой кости, суставной простой, метафизарный простой

»> Околосуставной » перелом лучевой кости, оскольчатый

&

»» ®3

| | Неполный

внутрисуставной перелом лучевой кости, фронтальный, ладонный край (реверсированный Бартона, Гойранда-Сыита И)

.¿лучевой кости, суставной простой, метафизарный оскольчатый

! «СЗ _ ;»Полый ■ ; внутрисуставн I; ой перелом ! лучевой кости, »суставной оскольчатый

Рис. 2 Класссификация АО/АБ1Р дистального отдела костей предплечья

Классификация АО/А81Р переломов дистального отдела костей голени (рис.3):

- А- внесуставной перелом:

А1 внесуставной перелом, метафизарный простой (1 - спиральный; 2 -косой; 3 - поперечный); А2 внесуставной перелом, метафизарный клиновидный (1 -дорзо-латеральное вколочение; 2 - антеро-медиальный клин; 3- распространение на диафиз); АЗ внесуставной перелом, метафизарный комплекс(1-три промежуточных фрагмента; 2 -более трех промежуточных фрагментов; 3-распространение на диафиз). -В - неполный внутрисуставной перелом:

В1 неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание (1-фронтальный; 2 - сагиттальный; 3- метафизарный оскольчатый); В2 неполный внутрисуставной перелом, раскалывание-вдавление (1-фронтальный; 2- 2 сагиттальный; 3- центрального фрагмента); ВЗ неполный внутрисуставной перелом, оскольчатый со вдавлением (1-фронтальный; 2 - сагиттальный; 3- метафизарный оскольчатый). С - полный внутрисуставной перелом

С1 полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой (1- без вдавления; 2-е вдавлением; 3-распространение на диафиз); С2 полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный оскольчатый (1- с ассимитречным вколоченном; 2 - без ассиметричного вколочения, 3 -распространение на диафиз); СЗ полный внутрисуставной перелом, оскольчатый ( 1- эпифизарный, 2- эпифизо-метафизарный, 3 - эпифизо-метафизо-диафизарный) (рис 3).

К преимуществам данной классификации авторы относят учет тяжести повреждения кости, возможность прогнозирование лечебной тактики и оценки результатов лечения.

С1 С2 СЗ

Рис. 3 Классификация АО/АБП7 переломов дистального отдела костей голени

Классификация С.Б. №ег основана на предложении Е.А. Соёшап рассматривать четыре фрагмента, образующихся при переломе проксимального отдела плечевой кости (головка плечевой кости до уровня анатомической шейки, большой и малый бугорки, диафиз плечевой кости). №ег заметил, что линии переломов происходят между одним (на границе одного) или всеми из четырех

24

сегментов, описанных ниже: (1) суставной сегмент или анатомическая шейка, (2) большой бугорок, (3) малый бугорок, (4) диафиз или хирургическая шейка. В соответствии с этим, C.S. Neer выделил двух-, трех-, четырехфрагментарные переломы и переломовывихи проксимального отдела плеча.

Переломы проксимального отдела плеча возникают при прямом ударе по наружной поверхности плечевого сустава, либо при падении на локоть или кисть. По линии расхождения фрагментов переломы проксимального отдела плеча делят на приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные). Абдукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую отведенную руку: центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферические - кнутри и кпереди со смещением вперед и кверху. Аддукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку: центральный отломок отведен и ротирован кнаружи, а периферические - кнаружи, вперед и ротирован внутрь.

При травме дистального отдела лучевой кости плоскость перелома обычно проходит на 2 - 4 см проксимальнее суставной поверхности лучевой кости -внесуставной перелом. Смещение головки локтевой кости часто сопутствует перелому лучевой кости в типичном месте [15]. При этом головка в результате укорочения лучевой кости смещается чаще к тылу и дистально. В отечественной литературе авторы о гран ичиваются, как правило, указаниями на разгибательный или сгибательный механизм травмы, а для классификации используются наиболее широко известные антонимы Colles, Smith. При разогнутой кисти наблюдаются, так называемый, наиболее часто встречающийся разгибательный перелом Колеса. При этом дистальный отломок смещается к тылу и в лучевую сторону. При согнутой в момент травмы кисти отломок смещается в ладонную сторону с образованием сгибательного перелома Смита.

Исходя из механизма повреждения, среди переломов дистального суставного конца костей голени выделяют две основные категории: пронационно-эверсионные и супинационно-инверсионные повреждения. Пронационные переломы всегда сопровождаются повреждением

25

дистального межберцового синдесмоза [141], а перелом пилона, как правило, возникает из-за избыточной тыльной флексии стопы, что приводит к вертикальному срезанию передней части суставной поверхности болыпеберцовой кости [164].

Величина смещения костных отломков при внутрисуставных переломах определяется по общепринятым стандартам с использованием рентгенологических

показателей [29, 42, 75, 90, 101, 184].

В последние десятилетия для оценки смещения при оскольчатых внутрисуставных переломах широко применяют УЗИ, компьютерную томографию и МРТ-исследование [103, 196, 229, 231, 308, 309]. Только СКТ с точностью до 1 мм позволяет визуализировать смещение отломков, не выявляемое при рентгенологическом исследовании [27, 166]. К. Tanabe et all. [247], J.J. Hunt et al. [197], используя компьютерную томографию для диагностики переломов дистальной части лучевой кости, обращают внимание на значительное увеличение точности диагностики и более тщательное выполнение хирургического вмешательства.

Разнообразие внутрисуставных переломов обуславливает сложность и наличие ряда нерешенных вопросов в лечении этой патологии и особенно часто неблагоприятные исходы имеют место при раздробленных многооскольчатых переломах.

1.3 Проблемы лечения внутрисуставных переломов

К особенностям внутрисуставных переломов следует отнести трудности репозиции и обеспечения адекватной стабильной фиксации отломков на период срастания костной и мягких тканей. Объясняется это биомеханическими особенностями сегмента конечности и наличием неравноплечных рычагов в области повреждения.

Стандартом качества оказания медицинской помощи при лечении

переломов костей скелета в настоящее время является максимально ранняя

двигательная реабилитация пациентов независимо от тяжести повреждения

26

[119]. С этих позиций методы консервативного лечения внутрисуставных переломов со смещением себя не всегда оправдывают.

1.3.1. Недостатки консервативного лечения

Консервативное лечение переломов и переломо-вывихов проксимального отдела плечевой кости приводит к отрицательным результатам лечения почти в 60% случаев и не имеет тенденции к снижению [62].

При внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости G.A. Pattee и G.H.Thompson [276] обнаружили сохранение результатов репозиции только в 44%. Репозиция и удержание отломков в правильном положении при компрессии суставной поверхности, как правило, невозможна без дополнительной фиксации [210, 222, 246, 295,303]. В 34,5% случаев попытка консервативного лечения нерепонируемых повреждений ДМЭ лучевой кости являлась тактической ошибкой [20].

Традиционные консервативные и оперативные методы лечения переломов пилона оказываются неэффективными до 20-52% случаев [140, 201, 304]. Трудоспособность пациентов при лечении переломов лодыжек голени в циркулярной гипсовой лангете восстановилась в среднем через 137,6 дней (накостном остеосинтезе AO/ASIF - 74,4 дня) [2].

Даже при изолированном повреждении, ятрогенное воздействие иммобилизации распространяется более чем на 20 кинематических структур [116]. Консервативное лечение нестабильных внутрисуставных переломов не что иное, как реализация вспомогательных приспособительных реакций по восстановлению структурно-функционального стереотипа. Нарушенные биомеханические взаимоотношения приводят не только к двигательным, но и неврологическим и психоэмоциональным расстройствам [63].

1.3.2. Методики оперативного лечения

Все предложенные способы оперативного лечения можно разделить на три основных типа: спицами, погружной и внешний (чрескостный) остеосинтез. При этом возможны различные комбинации технологий остеосинтеза [1, 18, 81].

Достижение анатомического сопоставления отломков при внутрисуставных переломах является одним из обязательных условий благоприятного исхода лечения [214,237,253,299]. Актуальность этого утверждения была клинически и биомеханически подтверждена в целом ряде исследований [17, 121, 189, 190, 200, 260]. Стабильная фиксация отломков имеет не только механическое, но и важное биологическое значение, реализуя потенциал репаративного процесса по оптимальному пути, приближая сроки заживления костной раны к биологически обусловленному темпу [5, 92].

Наиболее простым способом оперативного лечения является чрескожная фиксация спицами. А.В. Дубинский [53], Н. Resch et al. [286],

J. D. Keener et al. [274], говорят о достаточно высокой стабильности остеосинтеза спицами при переломах проксимального отдела плечевой кости. В рандомизированных исследованиях результатов лечения переломов ДМЭ лучевой кости P.S. Aim-Paulsen et al. [277] не обнаружили разницы между чрескожной фиксацией и иммобилизацией гипсом. Кроме того, в связи с высокой вероятностью миграции спиц после закрытой репозиции, необходимо осуществлять гипсовую иммобилизацию конечности в течение 3-4 недель [111, 301, 314].

По мнению A. Kapandji (1987), чрескожная фиксация показана только молодым пациентам с хорошим качеством кости и не должна применяться при внутрисуставных, оскольчатых переломах, выраженном остеопорозе и большом укорочении кости [цит. по 226].

Погружной остеосинтез может быть выполнен пластинами и интрамедуллярными штифтами. К несомненным преимуществам накостного остеосинтеза относится открытая репозиция, которая создает необходимые

условия для точного анатомического сопоставления отломков, однако техника операции должна минимизировать опасность инфекции и дальнейшего нарушения кровоснабжения, поэтому хирургические доступы требуют тщательной подготовки [40, 191, 282].

Современный арсенал накостного остеосинтеза представлен типоразмерным рядом компрессионных пластин, поддерживающих и нейтрализующих пластин, реконструктивных пластин, а также пластин с угловой стабильностью [ 12, 14, 30,225,236,312]. Последние имеют возможность осуществлять профилактику вторичного смещения отломков за счет блокирования винтов в пластине. Особенно это важно при нестабильном характере перелома, у больных пожилого возраста и остеопорозе [33, 194, 244].

С.И. Макарова, A.B. Воробьев [106], В.Н. Грохольский [45], H.F. Vallier [310], S.K. Moda et al. [267], В. Jupiter et al. [206], M. Speck, F.J. Lang, P. Regazzoni [297], M. Wagner, A. Frenk, R. Frigg [311], L. Costana, N. Ashwoodb [220], описывая опыт лечения больных с оскольчатыми переломами проксимального отдела плечевой кости рекомендуют применять накостный остеосинтез, как метод выбора при переломах этой локализации и приводят хорошие результаты лечения. M.D. МсКее et al. [262], E.H. Kuner [254], W.R. Smith et al. [257], применяя Г - и T -образные пластины, настаивают на ранней функции конечности. С.А. Линник с соавт. [146] с успехом применяют пластину для фиксации четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости.

Вместе с тем, A. J. Wijgman et al. [268] сообщили, что открытая репозиция и остеосинтез Т-образной пластиной АО привели к развитию асептического некроза головки плечевой кости в 37% случаев. Е. Weber, Р. Matter [313], после оперативного лечения 145 пациентов с проксимальными переломами плечевой кости, полное восстановление функции наблюдали только у 38% пациентов. Контрактура плечевого сустава наблюдалась у 17%

пациентов, больным молодого возраста в 35% случаев не удалось полностью восстановить свою трудоспособность.

Преимущество накостного остеосинтеза для лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости (типы В и С по классификации АО/АЗП7), по мнению П.Л. Волыкова с соавт., [129] в следующем: возможность точной репозиции и ведение больных без гипсовой повязки, раннее начало движений в суставах кисти и быстрое восстановление трудоспособности, «высокий комфорт для пациента в реабилитационном периоде». При неправильно консолидированных переломах ДМЭ лучевой кости использование Т-образной блокируемой титановой пластины с угловой стабильностью и замещение дефекта заменителем костной ткани «СЬгопов» позволяет сократить продолжительность операции и сроки реабилитации [68, 71,291].

При переломах пилона пластины «лист клевера» и метафизарная пластина (24 случая) позволяют устойчиво удерживать пространственную структуру кости, дают возможность начать раннюю дозированную нагрузку, позволяя обходиться без опорных трансплантантов [74].

Однако, даже технически грамотно выполненная фиксация качественным имплантатом не всегда позволяет избежать в последующем миграции винтов или перелома пластины; а консолидация в правильном положении еще не гарантирует удовлетворительную функцию сустава [34].

Новым направлением погружного остеосинтеза при лечении внутри- и окосуставными переломов, особенно у больных с остопорозом и перипротезных переломов является применение пластин с угловой стабильностью ЬСР с винтами ЬНБ, малоинвазивных систем ЫББ. Они имеют механическое преимущество в случае оскольчатых переломов, особенно когда нет достаточного контакта между отломками [126, 240, 243, 256]. Уменьшается возможность миграции винтов, обеспечивается угловая и ротационная стабильность [35, 73, 216, 242, 249, 251].

По мнению П.Г. Волыкова с соавт. [130], И.И. Гаврилова с соавт., [135] главное преимущество использования пластины ЬРНР при лечении многофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости заключается не только в стабильной фиксации, но и в предотвращении возникновение вертикальной и горизонтальной нестабильности плечевого сустава. При использовании пластин с угловой стабильностью у больных с переломами пилона А.К. Дулаев с соавт. [182] осложнений не наблюдали, что позволило авторам говорить об их высокой эффективности.

Однако применение компрессионно-блокирующих систем отличается от стандартных накостных пластин и требует четкого понимания возможностей и принципов их использования [160,181 ].

В последнее время участились попытки выполнить хирургическую фиксацию отломков используя закрытую технику без обнажения зоны перелома, под контролем электронно-оптического преобразователя [105].

Использование интрамедуллярных блокируемых штифтов позволяет обеспечить стабилизацию переломов при минимальной дополнительной операционной травме и минимальной кровопотере: хорошие функциональные результаты не только в раннем послеоперационном периоде, но и до года после лечения [215, 281, 287].

В целом, доктрина хирургического лечения, разработанная АО/АЗП7, позволяет отказаться от внешней иммобилизации и значительно улучшает функциональную реабилитацию, однако вся гамма патологических нарушений и принципы клинического использования хирургических технологий не нашли полного решения до настоящего времени.

Несомненные преимущества при многооскольчатых внутрисуставных переломах имеет внешний остеосинтез. Г.А. Илизаровым сформулированы основные принципы чрескостного остеосинтеза, заключающиеся в необходимости выполнения точной репозиции отломков и их стабильной фиксации на протяжении всего периода лечения с сохранением трофики костной и мягких тканей в условиях сохранения функциональной нагрузки

31

[69, 70]. Аппаратом внешней фиксации отдается предпочтение при лечении пациентов среднего возраста и старших возрастных групп [26, 44, 172, 185, 302]. Однако, следует отметить высокую технологичность использования метода ЧКДО [100, 300], обусловленную необходимостью точной предоперационной и интраоперационной диагностики положения отломков и определения направления чрескостно вводимых спиц или стержней. Качество закрытой репозиции зависит не только от квалификации травматолога, но и от конструктивных особенностей компрессионно-дистракционного аппарата [77]. Наложение компрессионно-дистракционного аппарата является достаточно сложной операцией и в ряде случаев представляет серьезные неудобства для пациента [163, 169]. Наиболее частые осложнения - инфекционные (спицевой остеомиелит), контрактуры в смежных суставах, атрофия и фиброзное перерождение мышц. Частота этих осложнений напрямую связана с длительностью иммобилизации [16, 165].

Происходит значительное изменение качества жизни пациента в период лечения, а также увеличиваются сроки пребывания больных в стационаре [48, 72]. J.E. Richards et al. [223], сравнивая накостную и внешнюю фиксацию внутрисуставных переломов костей дистального отдела голени, отмечают лучшие функциональные результаты в группе с открытой репозицией и последующей накостной фиксацией (баллы оценки функции через 6 месяцев после операции - 49,7 ± 30,1 против 25,5 ± 8,0 при внешней фиксации). Внутренняя фиксация предпочтительнее внешней и при переломах ДМЭ лучевой кости [233]. Прочность фиксации пластиной с угловой стабильностью — 1203 Ньютона, аппаратом внешней фиксации - 504 Ньютона, а для надежности необходимо иметь не менее 986 Ньютона [8].

Поэтому поиск способов остеосинтеза, не уступающих по минимизации инвазивности чрескостному, но сокращающих сроки внешней фиксации, является актуальной задачей, направленной на улучшение качества лечения [209, 269, 315].

Для увеличения жесткости фиксации используются различные скобы с памятью формы из никелида титана, накостные стягивающие скобы [22, 43, 76, 110, 148, 261]. По данным JI.B. Сытина с соавт. [ 4] упруго-напряженный остеосинтез с применением стягивающих скоб не уступает остеосинтезу М.Ю. Мюллера и чрескостному по Г. А. Илизарова, а по срокам восстановления функции превосходит их.

В случаях импрессии суставной поверхности для удержания репозиции отломков используют костную пластику аутокостью, аллотрансплантатом, синтетитескими костными дериватами, пористым гидроксиапатитом, кальций-фосфатным цементом, пористым никелидом титана, полимеркерамическими композициями из коллагеновых волокон и т.п. [35, 39, 64, 78, 157,217, 278].

Выявлено, что препараты ChronO S и ОСТИМ-ЮО обладают наилучшими остеоиндуктивными свойствами при совместном применении [131]. При замещении дефекта костной ткани остеоиндуктивными материалами у больных с остеопорозом A.B. Скороглядов с А соавт. [159] делают вывод об ускорении консолидации переломов.

Артроскопия применяется при репозиции переломов и других манипуляциях [59, 199], в том числе и для удаления имплантов [198]. Разработана техника артроскопической репозиции [221] и в комбинации с артроскопией используются различные методики остеосинтеза [192, 224, 239, 252]. Применение артроскопии позволяет более эффективно оценивать внутрисуставные повреждения, осуществлять репозицию смещения около 1 мм. [102].

По мнению многих авторов, наиболее важной перспективой для улучшения результатов лечения, является сохранение кровоснабжения фрагментов кости и мягких тканей. Это основное условие для оптимальной регенерации костной ткани, так как только отломки живой кости могут срастись при наличии микроподвижности, которая в свою очередь является

биологической предпосылкой для наступления кальцификации [6]. Одним из важных современных направлений развития остеосинтеза является создание технологий минимально инвазивной стабилизации отломков, соединяющих положительные стороны внешнего и внутреннего остеосинтеза и не имеющих их недостатков [164]. Автор доказал, что использование при остеосинтезе отломков напряженных спицевых конструкций (У-образных спиц) обеспечивает стабильность фиксации независимо от качества костной ткани за счет постоянного упругого напряжения концов спиц и включения мышечного компонента стабилизации сустава. Малотравматичность оперативного вмешательства, закрытая репозиция перелома под рентгенконтролем с восстановлением морфологии сегмента без открытого воссоздания анатомии являются критериями биологического остеосинтеза [31].

1.4 Осложнения, влияющие на качество лечения.

Ошибки и осложнения при лечении травматологических больных в лечебно-профилактических учреждениях вызваны несвоевременной и неточной диагностикой, недооценкой характера и тяжести перелома, неадекватной репозицией и иммобилизацией, отсутствием динамического наблюдения и рентгенологического контроля. Кроме того, любой перелом приводит к комплексному повреждению костной ткани и прилежащих мягких тканей. Сразу вслед за переломом и непосредственно во время восстановительной фазы отмечаются местные циркуляторные расстройства и признаки локального воспаления, наряду с болевым синдромом и рефлекторным мышечным спазмом. Недооценка локальных изменений ведет к затягиванию реабилитационного процесса и ухудшению результатов лечения [127].

В настоящее время все ошибки принято делить на диагностические, тактические (неправильный выбор метода лечения, многократные попытки закрытой репозиции, отсутствие адекватной иммобилизации, либо

34

неоправданно длительные её сроки), технические (нарушение правил выполнения закрытой репозиции, отсутствие адекватного обезболивания, нарушение техники остеосинтеза и т.п), а также организационные. Осложнения лечебного процесса зачастую возникают из-за недооценки тяжести повреждения, а чаще - из-за отсутствия ранних критериев их диагностики.

При лечении переломов проксимального отдела плеча импиджмент-синдром, контрактура сустава, асептический некроз головки с последующим ее разрушением встречается в 12-35% случаев [108]. Частота повторных операций - от 6 до 44% [203].

После перелома дистального отдела лучевой кости деформирующий артроз, комплексный болевой регионарный синдром (синдром Зудека),

подкожные разрывы сухожилий, неправильное сращение регистрируется от

j

10 до 90 % случаев [237].

Неудовлетворительные анатомо-функциональные результаты внутрисуставных переломов дистального эпиметафиза болыпеберцовой кости составляют от 33 до 52%, выход на инвалидность - от 8,8 до 40% [173].

Причиной плохих исходов при переломах пилона чаще всего является развитие деформирующего артроза в позднем послеоперационном периоде [298]. Ведущую роль в развитии посттравматического артроза играет стресс -контакт отломков с суставными поверхностями [195].

Туннельные синдромы конечностей связаны с хронической компрессией нервных стволов в анатомически уязвимых местах (туннелях) - ригидных костно-фиброзных и фиброзно-мышечных каналах, апоневротических щелях, отверстиях, связках, что приводит к нарушению чувствительности, движений, вегетативным дисфункциям в зоне иннервации.

По данным A.M. Волковой [32] до 78% случаев причиной синдрома карпального канала являются переломы лучевой кости в типичном месте и вывихи костей запястья. Отклонения лучезапястного сустава от

35

нейтрального, нулевого положения приводят к смещению отдельных сухожилий между собой, из-за чего они смещают границы карпального канала.

При переломах дистального отдела костей голени наиболее часто возникает синдром тарзального канала. При нем происходит компрессия болыпеберцового нерва и его ветвей под поддерживающей связкой сухожилий сгибателей стопы и отводящей мышцей I пальца стопы. Реже сдавливается глубокий малоберцовый нерв в месте пересечения межкостной мембраны между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей. После переломов пяточной кости нередко возникает поражение икроножного нерва и его ветвей - посттравматическая невралгия икроножного нерва. Иногда происходят компрессии общепальцевых подошвенных нервов под межплюсневыми связками стопы, которые проявляются как метатарзалгии [124].

При всякой компрессии нервных стволов необходимо учитывать не только механическое воздействие непосредственно на них, но и нарушение кровообращения. Вместе с нервными стволами сдавлению подвергаются и сосуды - туннельные нейроваскулярные синдромы. Наличие в патогенезе заболевания не только локального раздражения и компрессии, но и ишемии позволяет говорить о компрессионно-ишемических невропатиях [41].

В случае присоединения ишемического компонента (например, на фоне длительного сдавления гипсом, посттравматического отека сегмента конечности и др.) валлеровская дегенерация возникает в ранние сроки и захватывает преобладающее большинство нервных пучков.

Диагноз туннельных синдромов ставится на основании клинико-неврологического и инструментального обследования. Для точной постановки диагноза необходимо сочетание клинических данных и результатов инструментальной диагностики.

Комплексный регионарный болевой синдром. Одним из наиболее тяжелых осложнений внутрисуставных переломов является развитие комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС), который представляет собой сочетание стойкого интенсивного болевого синдрома, превышающего по площади зону первичного повреждения, локальных вегетативных и сосудистых расстройств, резкого ограничения объёма движений и остеопороза [218].

С большей вероятностью развитию КРБС способствуют фоновые сосудистые нарушения (гипертоническая болезнь, сахарный диабет), фоновые нарушения костного ремоделирования, обменные нарушения (системный остеопороз, остеопения, желчно-каменная болезнь, мочекаменная болезнь) и невозможность проведения адекватного и полноценного лечения [151]. КРБС сопутствуют явления тревоги и депрессии различной степени [ 63 ].

Несмотря на более чем вековую историю: 1824 - М. Magandie; 1864 -S. Mitchell et al.; 1900 г - P. Sudeck [235, 250], единая терминология КРБС (complex regional pain syndrome, CRPS) была введена в медицинскую практику Международной Ассоциацией по Изучению Боли (IASP) в 1994 году [284], а наиболее полная классификация нейродистрофических синдромов (одним из которых и является КРБС) предложена А.И. Крупаткиным в 2001 г. [86, 89]. Автор разделил синдромы по распространенности нейротрофических расстройств, взаимосвязи с травматическим фактором, топографии инициирующего нейрогенного фактора, преимущественному вовлечению тканей - эффекторов, механизму развития и по взаимосвязи с симпатическим влиянием

Различают КРБС трёх типов: I тип — развивающийся чаще в результате травм, без сопутствующего повреждения нервного ствола; II тип — развивающийся на фоне сопутствующего повреждения периферической нервной системы; III тип - возникает на фоне поражения центральной нервной системы [232, 259, 275].

При КРБС-I типа болевой синдром формируется по соматогенному механизму ноцицептивной боли, при КРБС-П типа доминируют или дополнительно присоединяются факторы нейропатической боли. КРБС-Ш типа связан с непосредственной первичной патологией восходящих соматосенсорных путей ЦНС и недостаточностью антиноцицептивных структур [46].

Ключевым звеном патогенеза является дисфункция маломиелинизированных, в том числе периваскулярных нервных волокон конечностей, и нейрососудистых взаимосвязей, в том числе центрального характера. В острой стадии снижается симпатическая вазоконстрикторная активность и возрастает влияние нейропептидов-вазодилататоров, выделяющихся сенсорными нервными волокнами (кальцитонин-ген-родственный пептид, КГРП; вещество Р и др.). В поздние сроки симпатическая активность восстанавливается и даже возрастает, что сочетается с дистрофическими тканевыми процессами [85, 87, 202, 204, 264, 290].

В целом, КРБС является понятием клиническим, включающим в себя множество различных подтипов, и даже, несмотря на давность изучения проблемы, в вопросах патогенеза этого заболевания остаётся ещё много неясного.

У разных больных эти проявления выражены в разной комбинации и с разной степенью интенсивности.

В настоящее время принято различать три степени тяжести КРБС (табл.1) (цит. по A.M. Betcher, D.R. Casten, [205]).

Диагностика КРБС основана на клинико-рентгенологической картине заболевания. Классическим рентгенологическим признаком КРБС является пегий или пятнистый остеопороз [84]. Скрытый рентгенологический период может протекать до 8-12 недель. Проявление остеопороза костей через 2—3 недели после травмы считается характерным при повреждения периферических нервов.

Таблица 1.

Характеристика степеней тяжести КР БС.

Симптомы Выраженная степень Умеренная степень Легкая Степень

Боль Сильная, трудно переносимая, не облегчается в покое, усиливается при нагрузке и волнениях Тупая, ноющая, усиливается при движениях, часто уменьшается в покое Непостоянная, при отдельных движениях, почти не встречается в покое

Вазомоторные нарушения Выраженная вазодилатация (чувство жара) или вазоконстрикция ("ледяная" кисть) Умеренные вазомоторные расстройства (чувство тепла или холода) Легкие нарушения, в основном по температуре и цвету по сравнению с противоположной конечностью

Трофические нарушения Фиксированное положение конечности, трофические нарушения большинства структур мягких тканей, остеопороз Умеренный остеопороз, трофические расстройства отдельных тканевых структур Минимальные трофические нарушения

Трудности диагностики возникают у лиц пожилого возраста на фоне имеющегося остеопороза. Н.В. Мензорова с соавт., [153] для объективизации остеопороза при переломах ДЭА костей предплечья, предлагают использовать рентгенологический тест определения толщины кортикального слоя 3 пясной кости на уровне средней трети диафиза (у больных - 2,2 ±0,1 мм при контроле 3,2 0,1 мм). По данным КТ, у 70% больных на пораженной конечности длина сухожилия плечелучевой мышцы относительно длины мышечного брюшка составляла 1:2 (на здоровой - 1:3) [115].

Эффективность диагностики и лечения КРБС увеличивается на 21,5% при использовании термографии: при выявлении гипертермии хороший эффект оказывает кальцитонин, который не эффективен при холодных формах КРБС [292, 307].

Терапия КРБС до настоящего времени представляет собой трудную задачу, так как спонтанные ремиссии наблюдаются редко. Методы лечения включают медикаментозное воздействие (общее и местное), физиотерапию,

массаж, ЛФК, симпатические блокады, оперативные методы лечения (экстирпация звездчатого симпатического узла, периартериальная криосимпатодеструкция, торакоскопическая симпатэктомия) и т.д. [28, 47, 61, 150, 208,211,212, 241].

Существенным аспектом в лечении КРБС является как можно более ранняя мобилизация конечности. Чем раньше удается активизировать конечность, тем лучше прогноз.

Нейропатия лучевого нерва Травма лучевого нерва наиболее часто встречается при переломах диафиза плечевой кости (в 10-15%), реже - при переломах проксимального отдела плеча (3-5%) [56, 288] . По данным A.A. Богова, с соавт . [23]

в 42% случаев наблюдаются

интраоперационные ятрогенные повреждения лучевого нерва вследствие технически неправильной установки накостной пластины или проведения внешнего фиксатора (спицы, стержня). Нарушение функции лучевого нерва практически во всех случаях приводит к грубым нарушениям функции кисти и даже субклинические формы нейропатий, встречающиеся в 63,2% случаев, с течением времени проявляются клинически [170 ].

Для оценки степени повреждения нерва в настоящее время используются электрофизиологические методы (глобальная

электромиография (ЭМГ), стимуляционная ЭМГ, хронаксиметрия, тонусометрия), а так же методы визуализации (УЗИ, магниторезонансная томография (МРТ). Однако, закрытый тракционный механизм повреждения лучевого нерва при переломе плечевой кости создает трудности в оценке тяжести его повреждения[13,50,177].Так, по мнению ряда авторов, выявленное отсутствие проведения возбуждения по нервным волокнам лучевого нерва, не имеющего анастомозов с другими нервами, всегда является признаком его анатомического повреждения, что подтверждено операционными находками (23 наблюдения — [154]) и требует проведения оперативного вмешательства. Однако, по данным других авторов, полный блок проведения возбуждения по

40

волокнам лучевого нерва может быть обусловлен физиологическим функциональным блокированием произвольных импульсов при сохранении анатомической целостности нервно-мышечного комплекса [96]. Ушиб нерва приводит к парабиотическим процессам, вызывающим полный блок проведения возбуждения по нерву, что может привести к ошибочной диагностике полного перерыва нерва [60]. Отсутствие активных мышечных потенциалов не всегда является признаком разрыва нерва, что позволяет применить выжидательную тактику.

По мнению A.A. Богова с соавт. [23], консервативная терапия при тракционном повреждении лучевого нерва допустима только на сроках до 2-3 месяцев, отсутствие положительной динамики является показанием к операционной ревизии лучевого нерва.

В целом, оценка ущерба, причиненного нервно-мышечной системе, и, как следствие, определение целесообразности и объема хирургического вмешательства остается малоизученной проблемой, что явилось поводом для поиска новых подходов к диагностике степени повреждения лучевого нерва [183, 245,293].

1.5 Репаративная остеорегенерация и остеопороз

Остеопороз - заболевание скелета, характеризующееся сниженной массой костной ткани и нарушением ее микроархитектоники, ведущими к уменьшению прочности и повышению риска переломов (данные ВОЗ за 1994).

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в условиях Крайнего Севера заболеваемость с переломами дистального отдела лучевой кости на почве остеопороза в г. Якутске составляет 845,0 на 100 ООО населения, а среднероссийская - 514, 0 на 100 000 населения и темп прироста с каждым годом увеличивается [55, 139]. Это согласуется с повсеместной тенденцией роста частоты переломов на фоне остеопороза за последние годы [38, 118, 279, 296, 306]. С 1999 г. по 2009 г. общее число зарегистрированных случаев ОП среди взрослых жителей России увеличилось

41

более чем в 3 раза (с 31500 до 106357 человек) [175]. Компрессионные переломы позвонков, переломы шейки бедра и дистального отдела лучевой кости наблюдаются у 40% женщин и 10 % мужчин старше 50 лет [37].

В целом, проблема остеопороза приобрела особое значение вследствие резкого увеличения в популяции пожилых людей, и в частности количества женщин в постменопаузальном периоде жизни [51, 155, 188, 266, 272, 285]. Предрасполагающим фактором к потере минеральной плотности в зрелом возрасте является снижение массы мышечного компонента и увеличение жирового [142].

В норме, в процессе заживления перелома костей различают три, накладывающихся друг на друга, фазы: воспаления, репарации, ремоделирования [176]. Гистологическая картина в начальной стадии характеризуется картиной воспаления с миграцией в очаг повреждения полиморфноядерных лейкоцитов и моноцитов, образование гематомы и грануляционной ткани. В фазу репарации формируется первичная костная мозоль, большей частью происходящая из клеток предшественников остеобластов, мигрирующих из внутреннего слоя надкостницы и эндоста. Грануляционная ткань, связывающая костные отломки, затем замещается беспорядочными хрящевыми трабекулами, в которых постепенно появляются костные клетки. В фазу ремоделирования происходит реконструкция прочностных характеристик и структуры кости путем резорбции примитивной (хрящевой ткани и грубоволокнистой кости) и образования пластинчатой кости. В месте перелома формируется вторичная мозоль. Наиболее активно пролиферативно-регенераторная фаза проявляется в сроки 2 недели - 2 месяца после травмы, а процесс ремоделирования мозоли - в сроки более 1,5 месяца. Чётких границ этих стадий нет и в переходные сроки физиологические процессы сосуществуют и дополняют друг друга. Начиная с четвертой недели плотность минералов в месте перелома увеличивается и рентгенологически зона периостальных наслоений значительно уплотняется [156]. Но только через три года после перелома

отмечаются величины минеральной плотности, указывающие на завершение процесса перестройки и образования нормальной костной структуры.

На фоне остеопороза происходит замедленное заживление переломов. Остеопороз существенно уменьшает удерживающую силу винтов, вследствие чего последние могут мигрировать [97]. При выполнении остеосинтеза метаэпифизарных переломов в условиях остеопороза, особо важным моментом является сохранение связи костных отломков с мягкими тканями [132].

Для лечения остеопороза широко используются препараты кальция, эстрогены, кальцитонины, бисфосфонаты (ризендронат, ибандронат, золендронат, алендронат), соли стронция (стронция ранелат), препараты паратиреоидного гормона (терапаратид) [57, 95, 114, 117, 230, 249, 271]. Перспективным является использование факторов роста, полученных с помощью технологии рекомбинантной ДНК [238]. Для коррекции постгравматического остеопороза назначают гипербарическую оксигенацию [128].

В последние годы в диагностике и лечении больных с остеопорозом наметились существенные перспективы: минеральная плотность в месте перелома может быть определена с ошибкой 2% [10].

Количественно оценить состояние регенерации в травмированном сегменте возможно при применении двуфотонной абсорбциометрии (костная денситометрия) и остосцинтиграфии [149, 263].

Следует отметить, что выполнение решений ВОЗ по Международной декаде костно-суставных нарушений (The Bone and Joint Decade 2000-2010) дает свои положительные результаты: в Исландии ежегодная частота переломов ДМЭ лучевой кости в 2004 г. была одинаковой с 1985 г., но количество переломов у женщин в постменопаузе резко снизилось [294].

1.6 Особенности реабилитации у больных с внутрисуставными переломами

Реабилитация больных с внутрисуставными переломами костей является важнейшим этапом, логически завершающим весь цикл лечения. Традиционно для реабилитации данных пациентов используются ЛФК и различные средства физиотерапии [11,19, 67].

Однако, бесконтрольные ранние нагрузки на оперированную ногу при остеосинтезе костей голени явились причиной стойкого болевого синдрома у 2,9% пациентов и длительных отеков конечности у 4,1% [138]. По мнению А.Н. Шимбарецкого [186], традиционные комплексы ЛФК не соответствуют возможностям остеосинтеза современными имплантатами. Кроме того, по мнению В.П. Бойкова А с соавт. [25], третьей важной причиной развития неблагоприятных функциональных исходов (кроме неточной репозиции отломков и травматичности оперативного вмешательства) является недостаточная эффективность общепринятых методов послеоперационной реабилитации больных (в частности - с тяжелыми повреждениями голеностопного сустава.

Ударно-волновая терапия является одной из новых технологий реабилитации больных с внутрисуставными переломами [66]. Положительный эффект от её применения выражается в существенном уменьшении или ликвидации боли, восстановлении объема движений в суставах (3-7 сеансов, продолжительностью 5-15 мин., 1-2 раза в неделю) [158].

Гравитационная терапия в комплексе лечения сложных лодыжечных переломов способствует нормализации проприоцептивной чувствительности и оптимизации трофических процессов в соединительной и мышечной ткани [134].

Наиболее перспективным направлением развития способов реабилитации больных с травмами являются методики биологической

44

обратной связи по параметрам электромиограммы - БОС ЭМГ-терапия [120], предложенные впервые A.A. Mariancci, М. Horande, [258]. Метод Биологической Обратной Связи представляет собой комплекс процедур, при проведении которых человеку, посредством специальных технических устройств (цепи внешней обратной связи), передается информация о состоянии той или иной функции его собственного организма. На основе полученной информации с помощью специальных приемов и аппаратуры человек развивает навыки саморегуляции, т.е. способность произвольно изменять физиологические функции организма [143]. Достоинство электростимуляции как метода тренировки мышц заключается в том, что обеспечивается избирательная тренировка отдельных наиболее важных мышц или мышечных групп [187]. В отличие от произвольного усилия электрическое раздражение позволяет максимально активизировать весь сократительный аппарат или по крайней мере вызвать более сильное напряжение мышц, удерживаемое значительно дольше, чем при максимальном произвольном усилии. Кроме того, сокращения мышц вызывает улучшение их кровообращения и трофики [255, 305].

В целом, совершенствование реабилитационных мероприятий является перспективным путем улучшения качества лечения больных с внутрисуставными повреждениями и их последствиями.

Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что, несмотря на обширный и разнообразный спектр хирургических методик лечения оскольчатых внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей, до настоящего времени отсутствует системный подход к лечению данных видов переломов. Большой разброс мнений специалистов разных клиник, а также активное обсуждение в литературе результатов лечения и осложнений в послеоперационном периоде свидетельствуют о неудовлетворенности результатами лечения данной патологии. Особенно это касается плечевого, лучезапястного и голеностопного суставов. Необходим малоинвазивный метод

оперативного лечения внутрисуставных переломов, обеспечивающий стабильную фиксацию отломков с сохранением адекватного кровоснабжения. Мало внимания уделяется состоянию микроциркуляции и нейротрофической регуляции регенераторного процесса. Несмотря на многочисленные публикации, посвященные КРБС, до сих пор не выработаны чёткие критерии его ранней диагностики. Отсутствует описание структурно-функциональных изменений мышц, иннервируемых лучевым нервом, после травмы или при грубой денервации на этапах восстановления. Не определена система реабилитации посттравматических больных, включающая этапную раннюю диагностику нейро-трофических нарушений, точную репозицию осколков кости, малоинвазивные стабильные технологии остеосинтеза и раннюю функциональную нагрузку пострадавшей конечности.

Несомненно, что решение этих проблем имеет как теоретическое, так и практическое значение, что и послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Юлов, Владимир Владимирович

ВЫВОДЫ

1. Разработанный алгоритм комплексного обследования пациентов с оскольчатыми внутрисуставными переломами и их последствиями, включающий исследование состояния микроциркуляции и иннервации тканей кисти и стопы является оптимальным для определения тактики лечения и контроля течения посттравматического периода.

2. Результаты сравнительной оценки состояния микроциркуляции тканей кисти и стопы в течение посттравматического периода, позволяют выделить ранние прогностические критерии развития нейро-сосудистых расстройств, определить оптимальные сроки и объём оперативных вмешательств.

3. Наличие признаков комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС) у 7,8% пациентов с переломами верхней конечности и у 15,1% пациентов с переломами нижней конечности доказывает необходимость включения в стандартный алгоритм обследования пациентов с оскольчатыми внутрисуставными переломами современных методов изучения микроциркуляции и иннервации тканей.

4. Разработанная система комплексного оперативного лечения оскольчатых внутрисуставных переломов, осложнённых повреждениями кожных покровов, с использованием методик малоинвазивного остеосинтеза, артроскопии, современных способов костной пластики и методов реабилитации обеспечивает возможность ранней медико-социальной адаптации и позволяет получить положительные результаты у 94,4% тяжёлой категории пациентов.

5. Разработанные устройства для остеосинтеза позволяют выполнить миниинвазивную упруго-динамическую фиксацию отломков проксимального отдела плеча, дистального отдела костей предплечья и голени независимо от состояния кожных покровов, качества костной ткани, оставляя свободными смежные суставы и дают возможность применить принцип раннего функционального лечения.

6. Проведённые стендовые испытания показали, что сила, необходимая для смещения отломков, фиксированных предлагаемыми устройствами на 1мм. при нагрузке на сжатие, растяжение и кручение составляет 150 ± 20Н., что соответствует = 15 кг., а в диапазоне нагрузок от 0 до 32Н система работает в области упругих деформаций, как равнозначно упругая система.

7. Микроподвижность отломков суставной поверхности кости при упругой деформации фиксирующих спиц в условиях адекватного кровоснабжения, стимулирует процессы остеогенеза и адаптационной перестройка кости, а выявленные закономерности формообразующего свойства ранней функции травмированного сустава требуют дальнейшего изучения.

8. При лечении оскольчатых внутрисуставных переломов, осложнённых невропатиями, применение средств функционального биоуправления (ФБУ) с использованием биологической обратной связи (БОС) и электромиографии (ЭМГ) в комплексе с традиционными видами реабилитации (ЛФК, массаж) является методом патогенетической терапии, учитывающим все этапы восстановления и компенсации утраченной функции конечности.

9. Разработанная системы современных реабилитационных мероприятий по технологии ФБУ с использованием функциональной шины создает оптимальные условия для реиннервации пораженных мышц, улучшает их качественные характеристики, дает возможность дозировать нагрузку в зависимости от этапа восстановления лучевого нерва, предотвращает формирование контрактур мелких суставов, что в целом способствует скорейшему восстановлению функции кисти.

10. Сравнительный анализ полученных ближайших и отдалённых результатов лечения свидетельствует о высокой эффективности разработанной нами системы дифференцированного подхода к тактике ведения пациентов с оскольчатыми внутрисуставными, в том числе и открытыми, переломами проксимального отдела плеча, дистального отдела костей предплечья, голени и позволяет рекомендовать её к широкому применению в условиях, когда возможности погружного остеосинтеза ограничены.

Практические рекомендации

1. При определении оптимальных сроков и объёма оперативного вмешательства всем пациентам с оскольчатыми внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости, дистальных отделов костей предплечья и голени, с целью раннего выявления КРБС, профилактики развития нейро-трофических осложнений необходимо проведение современных методов изучения микроциркуляции и иннервации тканей.

2. При определении степени повреждения лучевого нерва необходимо проводить ультразвуковое исследование не только самого нервного ствола, но и структуры мышц тыльной поверхности предплечья, в том числе и с использованием нагрузки.

3. При постгравматической невропатии лучевого нерва, для правильной интерпретации результатов ЭМГ, достоверность М-ответов мышц, иннервируемых лучевым нервом, полученных при регистрации с тыльной поверхности предплечья, должна быть подтверждена регистрацией ответа такой же формы при стимуляции со спирального канала под визуальным контролем разгибания кисти и пальцев, что позволяет избежать ошибочно предполагаемого благоприятного течения процесса. При этом, лучевые разгибатели кисти являются ключевыми мышцами для оценки динамики реабилитации, а именно появление при стимуляции со спирального канала ранее не вызывавшегося М-ответа этих мышц указывает на положительную динамику.

4. При внутрисуставных переломах без повреждений мягких тканей, признаков КРБС и эффективной закрытой репозиции отломков следует использовать миниинвазивный накостный остеосинтез пластинами ЬСР, при котором сохраняется кровообращение в области перелома, а металлоконструкции устанавливаются с помощью направителей через отдельные проколы кожи.

5. При оскольчатых внутрисуставных переломах С2 и СЗ в условиях, когда возможности классического погружного остеосинтеза и эндопротезирования ограничены, следует применять разработанную методику малоинвазивного остеосинтеза спице-стержневым аппаратом ЕПОГа, обеспечивающую стабильную фиксацию отломков и позволяющую совмещать период консолидации с ранним восстановлением функции конечности.

6. При лечении оскольчатых внутрисуставных переломов, осложнённых невропатиями, в комплексе с традиционными видами реабилитации (ЛФК, массаж) показано применение средств ФБУ с использованием БОС и ЭМГ.

7. Для создания оптимальных условий реиннервации пораженных мышц верхней конечности при невропатиях лучевого нерва, следует применять системы современных реабилитационных мероприятий по технологии ФБУ с использованием функциональной шины.

8. При оскольчатых переломах дистальных отделов костей голени в раннем послеоперационном периоде большое внимание следует уделять борьбе с посттравматическим порочным двигательным стереотипом, а также возможности влиять на него с помощью методов мануального воздействия, кинезиотерапии и нейромиостимуляции.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Юлов, Владимир Владимирович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамов И.В. Малоинвазивный комбинированный остеосинтез в лечении сложных переломов дистального отдела костей голени: автореф. дис.. .канд. мед. наук. М., 2008. 22 с.

2. Анализ лечения переломов лодыжек голени ЯО.В. Антониади [и др.] // Илизаровские чтения: материалы науч-практ. конф. Курган, 2010. С. 31-32.

3. Анализ повреждений голеностопного сустава // М.М. Тайлашев [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2008. № 3 (61). С. 144-145.

4. Анализ хирургических методов лечения пронационных и супинационных переломов дистального сегмента кости голени /Л.В. Сытин [и др.] // Вестник Новосибирского государственного университета. 2011. Т.9, №2. С. 203-210.

5. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., Левицкий В.Б. Принципы стабильного функционального остеосинтеза. М. Медицина, 1991. 57 с.

6. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты лечения // Москва, ООО «Книга плюс», 2002.408 с.

7. Ардашев Е.И., Остольская Г.Б., Московкина О.Э. Комплексный подход в лечении переломов лучевой кости в классическом (типичном) месте II // Травматология и ортопедия: современность и будущее. М., 2003. С. 197-198.

8. Арзуманов С.В., Апагуни А.Э. Результаты экспериментального исследования прочности металлоостеосинтеза переломов плечевой кости // Кубанский научный медицинский вестник. 2009. № 2. Т. 107. С. 21-24.

9. Артроскопия коленного сустава в остром периоде травмы / A.B. Данилов [и др.] // Травматол. ортопед. России. 2005. № 35. С. 44-45.

10. Астапенков Д.С. Системный диагностический подход при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза и обоснование комплексного лечения: автореф. дисс.. д-ра мед. наук. Курган, 2011. 40 с.

11. Атясов H.H. Реабилитация больных с переломами костей конечностей и их последствиями // Гений ортопедии. 1996. № 2. С. 82.

12. Афанасьев А.М., Марьин В.А. Лабораторный практикум по сопротивлению материалов. М., 1975 .С. 162-163.

13. Афанасьев Д.С. Лечение больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложненными повреждениями нервных стволов: автореф. дисс.. .канд. мед. наук. М., 2004. 32 с.

14. Ахметов Б.А., Тихилов Р.м. Остеосинтез пластинами с угловой стабильности винтов в лечении огнестрельных переломов длинных костей конечностей // Травматология и ортопедия России. 2007. № 44. Т. 2. С. 17-23.

15. Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава. М.: Медицина, 1990.

352 с.

16. Барабаш А.П., Соломин Л.Н. Совершенствование методики чрескостного остеосинтеза при лечении повреждений костей предплечья // Травматология и ортопедия России. 1995. №4. С. 26-30

17. Барабаш Ю.А., Скрипкин С.П., Гражданов К.А. Биомеханическое обоснование степени фиксации отломков накостным остеосинтезом // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Т.6, № 3. С. 683-687.

18. Бейдик О.В., Котельников Г.П., Островский Н.В. Остеосинтез спицевыми и стержневыми аппаратами внешней фиксации. Самара: ГП «Перспектива», 2002. 208 С.

19. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М.: Антидор, 2002. 440 с.

20. Бец И.Г. Консервативное лечение повреждений дистальных метаэпифизов костей предплечья в условиях стационара //Ортопедия, травматология и протезирование. 2011. № 1. С. 30-34.

21. Бец И.Г., Бец Г.В. Некоторые тактико-технологические аспекты хирургического лечения повреждений дистальных метаэпифизов костей предплечья //Ортопедия, травматология и протезирование. 2011. № 3. С. 4550.

22. Биомеханическое исследование стабильности остеосинтеза устройствами с памятью формы / А.Н. Данилов [и др.] // Имплантаты с памятью

формы в травматолог™ и ортопедии: тез. докл. П международного конгресса. Новокузнецк, 1993. С. 36.

23. Богов A.A., Васильев М.В., Ханнанова И.Г. Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждением лучевого нерва в сочетании с переломом плечевой кости // Казанский мед. журнал. 2009. Т. 90, № 1. С. 12-15.

24. Бойков В.П., Караулов С.А., Иванов Г.А. Современная технология лечения диафизарных переломов // VII съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл. Новосибирск, 2002. Т.2. С. 31-32.

25. Бойков В.П. Иваничев Г.А., Чермаков К.С. Новый подход к проблеме реабилитации пациентов с тяжелыми повреждениями голеностопного сустава // Казанский медицинский журнал. 2008. Т. 89. № 2. С. 184-186.

26. Бойчук С.П. Лечение больных с закрытыми переломами дистального метаэпифиза костей предплечья методом Илизарова: автореф. дисс... канд. мед. наук. Пермь, 1994. 23 с.

27. Буковская Ю.В. Роль спиральной компьютерной томографии в диагностике повреждений лучезапясного сустава // Радиология - практика. 2007. № 2. С. 27-33.

28. Варианты проявления нейродистрофического тканевого синдрома и их криохирургическая коррекция /Н.В. Мензорова, А.Е. Михайлов, А.Н. Савкин, Н.Л. Кузнецова// Вестник травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина. 2010. № 2. С. 64-65.

29. Васильев А.Ю., Буковская Ю.В. Лучевая диагностика повреждений лучезапястного сустава и кисти М.: Геотар-Медиа, 2008. 164 с.

30. Васюк В.Л., Брагарь A.A. Накостный остеосинтез переломов плечевой кости (обзор литературы) // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2011. № 4 (80). С. 344-347.

31. Возможности малоинвазивного остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости / Э.И. Солод и др.] // Медицинский алфавит. Больница. 2011. № 1. С. 20-25.

32. Волкова А.М. Хирургия кисти. Екатеринбург, 1996. 205 с.

33. Волна A.A. Лечение переломов различных локализаций с использованием новой системы пластин с угловой стабильностью (LCP) — первый опыт /A.A. Волна [и др.] // Человек и его здоровье: сб. тр. -Ставрополь, 2002. - С. 92.

34. Волна A.A., Владыкин А.Б. Переломы проксимального отдела плеча: возможность использования штифтов // Margo anterior. 2001. N 5-6. С. 1-4.

35. Волыков П.Г. Применение пористого никелида титана для замещения дефекта кости при лечении внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости // Медицинская помощь. 2006. № 5. С. 10-13.

36. Волыков П.Г. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 22 с.

37. Гависова A.A., Твердикова М.А., Якушевская О.В. Остеопороз: современный взгляд на проблему // Российский медицинский журнал. 2012. № 21. С. 1110-1116.

38. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. Ю. А. Данилова. М. : Практика, 1999. 459 с.

39. Голубев В.Г., Бушуев О.М., Кутепов И.А. Применение композиционного материала MIIG 115 в лечении больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости на фоне остеопороза // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: тезисы докладов I международного конгресса (30 мая-1 июня 2007 г., Москва). М., 2007. С. 178-179.

40. Голубев И.О. Результаты накостного остеосинтеза переломов дистального метаэпифиза костей предплечья // Современные технологии

284

диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: тезисы докладов I международного конгресса (30 мая-1июня 2007 г., Москва). М., 2007. С. 179.

41. Голубев И.О., Шершнева О.Г. Диагностика острой карпальной недостаточности при переломах лучевой кости в «типичном месте» / // Вестник травматологии и ортопедии им H.H. Приорова. - 1998.- №4- С. 20-23.

42. Гориневская В.В. Повреждения кисти и их лечение. М. Медицина, 1948. С. 14-25.

43. Городилов В.З. Остеосинтез фиксаторами из сплавов с термомеханической памятью при несросшихся переломах и ложных суставах костей конечностей: автореф. дис... канд. мед. наук. Кемерово, 2000.18 с.

44. Горячев А.Н., Тарасенко С.Ф., Пичугов М.П. Применение аппаратов внешней фиксации в хирургии кисти // Дистракционный остеосинтез в клинике и эксперименте: материалы науч.-практ. конф. Курган, 1988. С.30-34.

45. Грохольский В.Н. Хирургическое лечение переломов и переломо-вывихов проксимального сегмента плечевой кости (клинико-экспериментальное исследование: автореф. дис.. .канд. мед. наук. Якутск, 2006. 26 с.

46. Данилов А.Б. Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС). // Болевые синдромы в неврологической практике: под ред. А.М. Вейна. М.: Медпрессинформ, 2001. С. 346-365.

47. Данилов А.Б. Нейропатическая боль. М.: Нейромедия, 2003. 60 с.

48. Девятов A.A. Чрескостный остеосинтез. Кишинёв: Штиинца, 1990.

314 с.

49. Дзасохов С.Д., Канатов Г.С. Лечение раздробленных переломов дистального конца лучевой кости // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: тез. докл. I международного конгресса (30 мая-1июня 2007 г.). М., 2007. С. 155.

50. Диагностика и лечение больных с застарелыми переломо-вывихами проксимального отдела плечевой кости /C.B. Гюльназарова, В.И.

285

Мамаев, T.B. Зубарева, М.Н. Зырянов // Вестник травматология и ортопедии Урала. 2012. № 1-2. С. 6-10.

51. Добровольская О.В. Никитинская O.A., Торопцева Н.В. Остеопороз и его осложнения: приверженность лечению и возможности ее повышения // Современная ревматология. 2011. № 3. С. 30-33.

52. Дорошев М.Е., Дубровин Г.М., Ковалев П.Г. Клинические аспекты применения упруго-напряженного спицевинтового метода остеосинтеза при оперативном лечении переломов лодыжек // Курский научно-практический вестник Человек и его здоровье. 2010. № 3. С. 82-88.

53. Дубинский A.B. Тактика лечения больных с повреждениями проксимального отдела плечевой кости //Кубанский научный медицинский вестник. 2009. № 2 (107). С. 28-32.

54. Евсеев В.И. К биомеханике переломов заднего края болыпеберцовой кости при травмах голеностопного сустава // Ортопед, травматол. 1976. №2. С. 45-47.

55. Епанов В.В. Клинико-эпидимиологическая характеристика переломов дистального отдела лучевой кости на почве остеопороза в условиях Крайнего Севера (на примере города Якутска)/В.В. Епанов: автореф. дисс... канд. мед. наук. Якутск, 2006. 23 с.

56. Ерохин А.Н., Сысенко Ю.М. К вопросу о диагностике и лечении повреждений лучевого нерва // Гений ортопедии. 2000. № 2. С. 34-37.

57. Ершова О.Б., Белова К.Ю., Назарова A.B. Длительное применение препарата Бонвива для лечения постменопаузального остеопороза: новые данные // Современная ревматология. 2012. № 1. С. 57-60.

58. Ерхан Н.В., Ветриле B.C. Применение артроскопии в лечении внутрисуставных переломов коленного сустава // Травматология и ортопедия России: материалы VI конгр. Российского артроскопического общества. СПб., 2005. С. 52-53.

59. Зедгенидзе И.В. Артроскопия при пронационно-абдукционном повреждении голеностопного сустава в комплексной программе лечения // Бюллетень ВСНЦ Со РАМН. 2011. № 4 (80). С. 50-51.

60. Зенков J1.P. Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней: 3-е изд., переработан, и дополн. М.: МЕДпресс-информ, 2004.240 с.

61. Зейналов В.Т. Торакоскопическая симпатэктомия в лечении комплексного регионарного болевого синдрома верхней конечности: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2008. 28 с.

62. Зиганшин И.Н. Чистиченко С.А. Переломы плечевой кости, осложненные повреждением лучевого нерва // Здравоохранение Башкортостана. 2003. № 6. С. 70-72.

63. Золотушкин M.JL, Мензорова Н.В., Кузнецова H.JI. Результаты тестирования больных с комплексным регионарным болевым синдромом для оценки психо-эмоционального статуса // Вестник травматологии и ортопедии Урала. 2011. №1-2. С. 109-112.

64. Зоря В.И., Карчебный H.H. Костно-цементный остеосинтез переломов костей конечностей при остеопорозе // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. Москва, 2003. С. 125-126.

65. Зоря В.И., Лирцман A.B., Ульянов A.B. Накостный компрессионно-динамический остеосинтез при переломах костей предплечья // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1999 . №4. С. 18-21.

66. Зулкарнеев P.P., Валеев К.Е., Степанов Ю.Р. Ударно-волновая терапия травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата // Казанский медицинский журнал. 2009. Т. 90, № 5. С. 753-754.

67. Иванов В.И., Иванова И.В. Использование вибрации в реабилитации больных с последствиями повреждений длинных трубчатых костей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. № 8. С . 6-8.

68. Иванов A.B., Краснов O.A. Хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости // Медицина в Кузбассе. 2010. № 2. С. 24-29.

69. Илизаров Г. А. Основные принципа чрескостного компрессионного и дистракционного остеосинтеза// Ортопед, травматол. -1971. №11. С. 7.

70. Илизаров Г.А. Некоторые теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза с позиций открытых нами общебиологических закономерностей // Клинико-теоретические аспекты и экспериментальное обоснование чрескостного остеосинтеза при дистракции костных и мягких тканей. Курган,1986.С.7-12.

71. Истомин М.В., Ардашев И.П. Хирургическое лечение неправильно консолидированных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости // Медицина в Кузбассе. 2010. № 3. С. 33-36.

72. История развития и современное состояние проблемы лечения травм конечностей методом чрескостного остеосинтеза (обзор литературы) / Н.В. Тюляев [и др.] // Травматология и ортопедия России. 2011. № 2 (60). С. 179 - 190.

73. Кавалерский Г.М., Гаркави A.B., Болыпов В.П. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с применением пластин с угловой стабильностью - LCP // Медицинская помощь. 2005. № 6. С. 22-27.

74. Казанцев А.Б. Выбор метода фиксации переломов пилона болынеберцовой кости /А.Б. Казанцев, P.A. Шерстнев, С.М. Путятин, П.П. Чекерес // Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве: сб. тез. М., 2006. С. 45.

75. Каплан A.B. Закрытые повреждения костей и суставов. М.: Медицина, 1967.511с.

76. Каплун В.А. Применение стягивающих скоб с эффектом памяти формы в сочетании с интрамедуллярным остеосинтезом //Сибирский медицинский журнал. 2010. № 3. С. 65- 68.

77. Карлов A.A., Шахов В.П. Системы внешней фиксации и регуляторные механизмы оптимальной биомеханики. Томск, 2001. С. 7-46.

78. Касымов И.А., Гаврюшенко Н.С. Механические свойства различных видов костных аллопластических материалов // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1999. №2. С. 62 - 65.

79. Коломиец А. А., Пелеганчук В. А., Брилевский Т. И. Остеосинтез при переломах хирургической шейки плечевой кости у больных старшей возрастной группы // Травматология и ортопедия XXI века: тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России. Самара, 2006. Т. I. С. 215-216.

80. Колосов В.А. Диагностика и тактика лечения больных с посттравматической рефлекторной симпатической дистрофией конечностей: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2004. 28 с.

81. Корж H.A., Радченко В.А. Справочник травматолога. Киев. 2009.

502 с.

82. Косов И.С. Использование биологической обратной связи для восстановления функции мышц при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата: автореф. дис... д-ра мед. наук. М., 2000. 36 с.

83. Кондратьев И.П. Метод накостного остеосинтеза переломов дистального отдела голени одним фиксатором из единого доступа // Травматология. 2012. Т. 13. С. 716- 725. URL: www.medline.ru (дата обращения: 12.08.2012).

84. Котенко В.В., Ланшаков В.А. Постгравматическая дистрофия руки // М.: Медицина, 1987. 128 с.

85. Крупаткин А.И. Особенности трофических нейромикроциркуляторных взаимосвязей при травматических невропатиях верхних конечностей // Журн. неврологии и психиатрии. 1993. № 4. С.39-42.

86. Крупаткин А.И. Нервная трофика и нейродистрофические синдромы тканей опорно-двигательной системы // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2001. №2. С. 100-104.

87. Крупаткин А.И. Клиническая нейроангиофизиология конечностей (периваскулярная иннервация и нервная трофика). М.: Научный мир, 2003. 328с.

88. Крупаткин А.И., Берглезов М.А., Колосов В.А. Комплексный регионарный болевой синдром конечностей (обзор литературы и собственные данные) //Вестн. травматол. и ортопед, им. H.H. Приорова. 2003. №1. С. 84—90.

89. Крупаткин А.И. Нервная трофика и нейродистрофические синдромы тканей опорно-двигательной системы (обзор литературы и собственные данные) // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: материалы Ш Всерос. съезда кистевых хирургов. М.: РУДН, 2010. С. 104-107.

90. Кузьменко В.В., Айзенштейн Е.С., Лазарев A.A. Рентгенологический атлас патологии кисти. М., Медицина, 1987. 128 с.

91. Кхир Бек М., Косов И.С., Голубев В.Г. Электрофизиологические ошибки при диагностике травматической нейропатии лучевого нерва // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: тез докл. первого межд. конгр. М., 2007. С.43.

92. Лаврищева Г.И., Оноприенко Г. А. Морфологические и клинические аспекты репаративпой регенерации опорных органов и тканей. М. Медицина, 1996. 208 с.

93. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Биологический погружной остеосинтез на современном этапе //Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2003. №3. С. 20-26.

94. Лазарев, А.Ф., Солод Э.И., Лазарев A.A. Возможности и принципы малоинвазивного остеосинтеза при лечении переломов костей //Веста, травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2011. №2. С. 5-11.

95. Остеопороз в практике врача-терапевта /В.Н. Ларина, Б.Я. Барт, М.Г. Головко, Т.Н. Распопова // Проблемы женского здоровья. 2012. № 2. Т. 7. С. 6572.

96. Левицкий В.Б., Кваша В.П., Шрамко В.И. Диагностика и комплексное лечение переломов плечевой кости, осложненных поражением лучевого нерва//Врачеб. Дело. 1993. N 2,3. С. 138-141.

97. Леонов П.Г., Зубиков B.C., Михайлов И.Г.Оперативное лечение застарелых переломовывихов проксимального отдела плечевой кости // Новые технологии в хирургии крупных суставов: сб. науч. трудов. Н. Новгород, 2001. С. 66-67.

98. Лесняк О.М., Беневоленская Л.И. Остеопороз в Российской федерации: проблемы и перспективы //Научно-практическая ревматология. 2010. № 5. С. 14-18.

99. Лечение переломов и их последствий аппаратом Пичхадзе для монополярной и полиполярной фиксации костных отломков /И.М. Пичхадзе [и др.]// Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2006. № 1. С. 18-24.

100. Ли А. Д., Баширов P.C. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу. Томск: Красное Знамя, 2002. - 307 с.

101. Лобенко A.A. Васильев H.A. Рентгендиагностика механических повреждений костей и суставов. Киев «Здоровья», 1994. 223 с.

102. Лычагин A.B. Артроскопические методы лечения деформирующего артроза голеностопного сустава: автореф. дис... канд. мед. наук. М., 2008. 21 с.

103. Магнито-резонансная диагностика повреждений трехгранного фиброзно-хрящевого комплекса при травме лучезапястного сустава / Е.А. Кадубовская, Г.Е. Труфанов, P.M. Тихилов, И.Г. Пчелин // Травматология и ортопедия России. 2010. № 1 (55). С. 58-61.

104. Макарова С.И. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости: автореф. дис...канд. мед. наук. Н. Новгород, 2007. 30 с.

105. Макарова С.И. Результаты оперативного лечения трех и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости с применением остеосинтеза// Казанский медицинский журнал. 2010. № 4. Т. 91. С. 518-520

106. Макарова С.И., Воробьев A.B. Выбор метода остеосинтеза при оперативном лечении переломов проксимального отдела плечевой кости// Казанский медицинский журнал. 2010. № 2. Т. 91. С. 197-204.

107. Мак-Комас А. Дж. Скелетные мышцы: строение и функции. Киев: Олимп, лит., 2001. 408 с.

108. Мамаев В.И., Гюльназарова C.B., Зубарева Т.В. Ошибки при лечении больных с острой травмой проксимального отдела плечевой кости. Хирургическая реабилитация осложнений // Вестник травматологии и ортопедии Урала. 2012. № 3-4. С. 29-32.

109. Маматходжаев АН. Комплексное хирургическое лечение несросшихся переломов и ложных суставов диафиза плечевой кости в сочетании с повреждением лучевого нерва: автореф. дис... канд. мед. наук. Ташкент, 1994. С. 314.

110. Мамедов А. А. Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором-стяжкой : автореф. дис...канд. мед. наук -Новосибирск, 2008 - 24 с.

111. Маркин В.А. Литературный обзор современных методов оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости //Остеосинтез. 2008. № 2. С. 33-40.

112. Мензорова Н.В., Золотушкин М.Л., Кузнецова Н.Л. Анализ осложнений переломов костей дистального отдела предплечья //Вестник травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина. 2010. № 3, Т.З. С. 49-54.

113. Мензорова Н.В., Кузнецова Н.Л. Профилактика прогрессирования остеопороза у больных при переломах лучевой кости в типичном месте при использовании функционального метода лечения //Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: сб. научных трудов. М., 2003. С. 222.

114. Метаболические особенности пациентов с иммобилизационным остеопорозом при терапии кальций D3 никомед /Е.Б. Трифонова [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина. 2010. № 2. С. 29-31.

115. Методы лучевой диагностики у больных с комплексным региональным болевым синдромом / M.JI. Золотушкин [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии Урала. 2012. № 1-2. С. 18-20.

116. Минасов Б.Ш., Зиганшин И.Н., Чистиченко С.А. Реиннервационные процессы в периферических нервах при восстановлении структурно-функциональных стереотипов верхней конечности// Здравоохранение Башкортостана. 2004. № 4.С. 136-138.

117. Минасов Т.Б., Минасов Б.Ш. Эффективность комбинированной терапии постменопаузального остеопороза с использованием препаратов двойного действия / Т.Б. Минасов, Б.Ш. Минасов // Травматология и ортопедия России. 2011. № 4. С. 92-94.

118. Мирина Е.Ю. Остеопороз. Принципы диагностики и лечения // Российский медицинский журнал. 2012. № 13. С. 638-640.

119. Миронов С. П., Котельников Г.П. Национальное руководство по травматологии и ортопедии. М., 2008. 340 с.

120. Миронов С.П., Цыкунов М.Б., Косов И.С. Биологическая обратная связь как перспективное направление реабилитации в травматологии и ортопедии при нарушениях двигательной функции // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1999. № 4. С. 3-8.

121. Михайлов P.C. Биомеханические исследования остеосинтеза. // Ортопедия травматология и протезирование. 2001. № 3. С 113-115.

122. Мотовилов Д.С. Научное обоснование организации специализированной помощи при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости: автореф. дис... канд. мед. наук. СПб., 2009. 35 с.

123. Мюллер М.Е. Алльговер М., Шнайдер Р. Руководство по внутреннему остеосинтезу. М.: AdMarginem, 1996. 750 с.

124. Набоких A.B., Микичев С. Б., Буткова JI. JI. Постравматические болевые синдромы стопы // Лечение повреждений и заболеваний таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: сб. научных трудов. Екатеринбург, 2001. С. 55.

293

125. Набоков А.Ю. Современный остеосинтез. М., МИА, 2007. 400 с.

126. Никитин П.В., Рихтер O.A. Первый опыт выполнения оетеоеинтеза плечевой кости пластиной с угловой стабильностью LSP// Ортопедия, травматология и протезирование. 2008. № 1. С. 72-74.

127. Новое в диагностике и лечении пациентов с неврологическими осложнениями при закрытых переломах и вывихах плеча / Скороглядов A.B. [и др.] // Российский медицинский журнал. 2006. № 1. С. 20-23.

128. Новый метод коррекции посттравматического остеопороза -гипербарическая оксигенация / C.B. Гюльназарова, А.Ю. Кучиев, Е.Б. Трифонова, И.П. Кудрявцев// Вестник травматология и ортопедии им. В.Д. Чаклина. 2010. № 1-2. С. 24-26.

129. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости методом накостного оетеоеинтеза AO/ASIF / П.Г. Волыков [и др.] // Человек и его здоровье: сб. тр. Ставрополь, 2002. С. 91.

130. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости и их последствий с применением пластин с угловой стабильностью - LCP / П.Г. Волыков [и др.] // Травматология и ортопедия XXI века: сборник тезисов докладов. Самара, 2006. Т. 1. С. 491492.

131. Оперативное лечение дефектов трубчатых костей с использованием биоматериалов /А.Ф. Лазарев [и др.] // Применение искусственных кальциево-фосфатных биоматериалов в травматологии и ортопедии: сб. работ II Всерос. науч.-практ. конф. Под ред. проф. A.A. Очнуренко, Москва, 11-12 февраля 2011. М., 2011. С. 28-29.

132. Особенности лечения компрессионных оскольчатых внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, осложнённых остеопорозом /И.Н. Тихонов, A.B. Бабовнико., Я.Р. Сковран, И.Б. Цыпурский // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии: тез. научн-практ. конф. М., 2003. С. 132-133.

133. Оперативное лечение около- и внутрисуставных переломов плечевой кости с использованием блокируемых пластин /Н.В. Загородний [и др.] // Травматология и ортопедия. 2008. № 4. С. 3-7.

134. Оперативное лечение сложных лодыжечных переломов / И.И. Лосев и др.] //Новое в травматологии и ортопедии: Всерос. начю-практ. конф. с межд. уч., поев. 45-летию кафедры СамГМУ. Самара, 2012. С. 62-64.

135. Остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости пластинами с угловой стабильностью /И.И. Гаврилов [и др.] // Травма. 2011. Т. 12. № 3. URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/23315 (дата обращения: 15.08. 2012.

136. Остеопороз - комплексная терапия и оценка эффективности /С.Ю. Бирюков [и др.] // Травматол. ортопед. России. 2005. № 35. С. 30-31.

137. Опыт минимальноинвазивного накостного остеосинтеза переломов дистального отдела костей голени / Е.Ш. Ломтатидзе [и др.]// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2011. №4. Т.80. С. 115-118.

138. Ошибки и пути профилактики их последствий при лечении переломов костей голени / Д.В. Павлов, A.B. Воробьев, A.B. Алейников, А.Е. Новиков// Казанский медицинский журнал. 2009. Т. 90, № 6. С. 857-861.

139. Палыпин Г.А., Епанов В.В. Ретроспективное изучение частоты переломов лучевой кости в типичном месте среди жителей г. Якутска // II Российский конгресс по остеопорозу. Ярославль, 2005. С. 60-61.

140. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении пациентов с переломами дистального суставного конца костей голени // Лечение повреждений и заболеваний таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: сб. научных трудов. Екатеринбург, 2001. С. 49.

141. Панков И.О., Емелин АЛ. О механизме смещения отломков при пронационных переломах дистального суставного отдела костей голени // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 6. С. 187-193.

142. Парфенова И.А. Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета, массы мышечной, соединительной и жировой ткани у людей с разными типами конституции развития: автореф. дисс...канд. мед. наук. Курган, 2007. 21 с.

143. Перекрестный эффект курса электростимуляции четырехглавой мышцы бедра при максимальном произвольном сокращении в условиях обратной биологической связи / В.В. Арьков [и др.] //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2010. Т. 149. № 1. С. 101-103.

144. Переломы костей голени на уровне дистального эпиметафиза (переломы pilon'а) и их последствия, диагностика и лечение /H.A. Корж и др. // Травма. 2011. Т.12., № 2: URL: http://www.mif-ua.eom/archive/article/21706 (дата обращения: 20.11.2011).

145. Пичхадзе И.М. Некоторые новые направления в лечении переломов длинных костей и их последствий //Вест, травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2001. № 2. С.40-44.

146. Пластина для хирургического лечения четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости / Линник С.А. [и др.] // Травматология и ортопедия России. 2011. № 2. С. 137-140.

147. Побел, А.Н. Труфанов И.И., Гацак B.C. Особенности переломов Pilon и выбор рациональной методики лечения// Травма. 2011. Т. 12., № 4. URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/26650 (дата обращения 5.09.2009).

148. Погружной компрессирующий остеосинтез при переломах проксимального отдела плечевой кости / В.А. Копысова [и др.]// Травматология и ортопедия России. 2009. № 3 (53). С. 16-19.

149. Полякова, О.Ю. Остеопороз: методические подходы к диагностике // Лечение и профилактика. 2012. № 2. С. 59-63.

150. Превентивная терапия комплексного регионарного болевого синдрома бисфосфонатами при переломе лучевой кости в типичном месте / А.Х. Баховудинов [с соавт.]//Медицина в Кузбассе. 2009. №4. С. 24-27.

151. Прогнозирование вероятности формирования комплексного болевого синдрома при переломе лучевой кости в типичном месте /А.Х. Баховудинов, В.И. Подолужный, A.A. Панов, В.А. Ланшаков // Сибирский медицинский журнал. 2010. Т. 25, № 1. С. 51-56.

152. Рахматуллин Р.Н. Хирургическое лечение нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости: автореф. дис... канд мед. наук. Уфа, 2010. 30 с.

153. Рентгенологическая оценка изменений костной ткани при лечении переломов дистального отдела костей предплечья различными методами фиксации / Н.В. Мензорова [и др.]// Остеопороз и остеоартроз -проблема XXI века: морфофуекциональные аспекты диагности, лечения и профилактики: мат. науч.-практ. конф. с межд. уч. Курган, 2009. С. 150-151.

154. Решитин Б.Н. Интерфасцикулярная аутотрансплантация периферических нервов верхних конечностей для реиннервации и восстановления двигательной функции при травматических поражениях: автор. дисс...канд. мед. наук. М., 1991. 26 с.

155. Рожинская Л.Я. Диагностика и лечение остеопороза // Клиническая геронтология. 2007. № 2. С. 37-46.

156. Свешников A.A., Овчинников E.H., Столбиков С.А. Состояние минерализации и кровообращения при переломах костей дистального отдела голени по данным денситометрии и остеосцинтаграфии // Клеточные и нанотехнологии в биологии и медицине: мат. Всерос. науч.- практ. конф. Курган, 2007. С. 108-109.

157. Семенкин О.М., Измалков С.Н. Способ устранения посттравматической деформации дистального метаэпифиза лучевой кости // Травматология и ортопедия России. 2010. № 4 (58). С. 78 - 83.

158. Сидорченко E.H. Физическая реабилитация спортсменов после переломов голеностопного сустава при помощи ударно-волновой терапии // Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта. 2010. № 6. С. 114-117

297

159. Скороглядов A.B., Березенко M.H., Назаров A.E. Опыт применения биокомпозиционного оетеоиндуктивного материала CHRONOS у лиц с оетеопорозом //Применение искусственных кальциево-фосфатных биоматериалов в травматологии и ортопедии: сб. работ II Всерос. Науч,-практ. конф. под ред. проф. A.A. Очнуренко, Москва, 11-12 февраля 2011. М., 2011. С. 51-52.

160. Скороглядов A.B., Коробушкин Г.В., Алкафт Х.М. Лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости ладонной пластиной с угловой стабильностью //Вестник Российского государственного медицинского университета. 2009. № 6. С. 32-34.

161. Современное состояние проблемы комплексного регионарного болевого синдрома при переломе лучевой кости в типичном месте /А.Х. Баховудинов [и др.] // Сибирский медицинский журнал. 2009. Т. 24, № 3(вып.1). С. 104-110.

162. Современные тенденции в ортопедии: артропластика коленного сустава / P.M. Тихилов [и др.] // Травматология и ортопедия России. 2012. № 2. С. 5-15.

163. Соколов В.В. Лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости методом наружного чрескостного остеосинтеза у больных старших возрастных групп. // Лечение повреждений и заболеваний суставов: мат. науч.-практ. конф. Алма-Ата, 1989. С. 96-99.

164. Солод Э.В. Малоинвазивные технологии при оперативном лечении переломов: автореф. дис... д-ра мед.наук. М., 2010. 32 с.

165. Соломин Л.М. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова. СПб.: Морсар AB, 2005. 544 с.

166. Спиральная компьютерная томография при переломах проксимального отдела плечевой кости / O.A. Забавская [и др.]// Илизаровские чтения: материалы науч.-практ. конф. Курган, 2010. С. 122123.

167. Способ лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости методом чрескостного остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами /В.Ю. Черныш [и др.] //Травма. 2012. Т.13, №1. URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/27696 (дата обращения: 01.08.2012).

168. Стойко И.В., Бец Г.В. Малоинвазивная технология функционального лечения закрытых переломов Pilon'a // Травма. 2012. Т.13., № 2. URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/31011 (дата обращения 01.09.2012).

169. Стоматин С.И., Цапу П.П., Никифиров Ю.И. Ошибки в диагностике и лечении травм кисти // Здравоохранение. Кишинев, 1989. №2. С. 55-56.

' 170. Субклинические формы нейропатий при диафизарных переломах плеча /Е.И. Шоломова [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т.8.№ 2. С. 556-560.

171. Сухин Ю.В., Павличко Ю.Ю. Лечение многофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости на уровне хирургической шейки фиксатором оригинальной конструкции // Травма. 2011. Т.12., № 2. URL: http://www.mif-ua.eom/archive/article/21753 (дата обращения 01.09.2012).

172. Сысенко Ю.М. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при переломах проксимального конца плечевой кости: автореф. дис. . канд. мед. наук. Пермь, 1987.- 23с.

173. Сысенко Ю.М., Смелышев К.Н. Возможности чрескостного остеосинтеза при лечении больныъх с внутрисуставными переломами дистального эпиметафиза болынеберцовой кости // Гений ортопедии. 2003. №2. С. 51-53.

174. Тихилов P.M. Беленький И.Г., Кутянов Д.И. Современное состояние проблемы использования внутреннего остеосинтеза при лечении пострадавших с переломами длинных костей конечностей в условиях городского многопрофильного стационара Российского мегаполиса// Травматология и ортопедия России. 2012. № 4. С. 17-25.

299

175. Торопцева H.B. Остеопороз: взгляд на проблему диагностики и лечения // Современная ревматология. 2009. № 3. С. 68-72.

176. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов: пер. с англ. М.: Медицина, 1972. 672 с.

177. Ультразвуковая диагностика патологии поперечно-полосатых мышц /С.П. Миронов и др.// Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2005. № 1. С 24-33.

178. Хегглин Ю. Хирургическое обследование: Пер. с нем. -2-е изд. - М.: Медицина, 1991. - 464 с.

179. Ходулев В.И., Пономарев В.В. Вклад передней группы мышц предплечья в формирование М-ответа с разгибателя пальцев при стимуляции точки Эрба // Достижения медицинской науки Беларуси. Мн., 2004, Вып. 9. С. 29-30.

180. Ходулев В.И., Пономарев В.В. Электронейромиографические методы исследования лучевого нерва // Достижения медицинской науки Беларуси. Мн., 2004. Вып. 9. С. 30-31.

181. Хорошков С.Н. Лечение повреждений голеностопного сустава и их последствий: автореф. дис... д-ра мед. наук. М., 2006. 32 с.

182. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза болыпеберцовой кости с применением пластин с угловой стабильностью /А.К. Дулаев [и др.] // Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве: сб. тез. М., 2006. С. 29.

183. Чистяченко С.А. Диагностика и хирургическое лечение переломов плечевой кости с повреждением лучевого нерва: автореф. дисс...канд. мед.наук. Уфа, 2005. 23 с.

184. Шабанов А.Н., Каем И.Ю., Сартан В.А. Атлас переломов лодыжек и их лечение. М., Медицина, 1972. 112 с.

185. Швед С.И., Сысенко Ю.М. Лечение переломов проксимального конца плечевой кости по Илизарову у больных пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии им. Грекова. 1984. № 5. С.80-82.

186. Шимбарецкий А.Н. Главенствующая роль кинезотерапии в реабилитации больных после остеосинтеза современными конструкциями// Травматология и ортопедия России. Спб, 2012. №3. С. 100-105.

187. Широков В.А., Бехтерева Е.В., Серов С.А. Электростимуляция в комплексном лечении больных с компрессионно-ишемическими нейропатиями верхних конечностей // Паллиативная медицина и реабилитация. 2005. № 2. С. 46.

188. Шмелева, С.В. Менопауза и частота переломов //Паллиативная медицина и реабилитация. 2012. №1. С. 41-44.

189. A biomechanical comparison of volar locked plating of intraarticular distal radius fractures: use of 4 versus 7 screws for distal fixation / D.P. Moss [etal.] //J Hand Surg Am. 2011. Dec; Vol. 36(12). P. 1907-11.

190. A biomechanical study of distal radial fractures / Short W.H. [et al.] // J.Hand Surg. 1987. 12A. N4. P.529-534.

191. Abel E.W., Sun J. Mechanical evaluation of a new minimum-contact plate for internal fracture fixation //J.Orthop. -Trauma. 1998. №12. P. 382-38.

192. All-arthroscopic intramedullary nailing of 2- and 3-part proximal humeral fractures: a new arthroscopic technique and preliminary results / H. Lill [et al.] // Arch Orthop Trauma Surg. 2012. May; Vol. 132(5). P.641-7.

193. Amorosa L.F., Brown G.D., Greisberg J. A surginal approach to posterior pilon fracture // J. Orthop Trauma. 2010. Vol.24.N 3. P. 188-193.

194. Analysis of the complications of palmar plating versus external fixation for fractures of the distal radius / M.J. Richard [et al.] // J Hand Surg Am. 2011. Oct; Vol. 36(10). P. 1614-20.

195. Anderson D.D., Marsh J.L., Brown T.D. The pathomechanical etiology of post-traumatic osteoarthritis following intraarticular fractures // Iowa Orthop J. 2011. Vol. 31. P. 1 -20.

196. Ankle fractures in children / E.W. Blackbur [et al.]//J Bone Joint Surg Am. 2012 Jul. Vol. 3;94(13). P. 1234-44.

197. AO type-C distal radius fractures: the influence of computed tomography on surgeon's decision-making / J.J. Hunt [et al.] // ANZ J Surg. 2012 Oct 22. doi: 10.1111/j. 1445-2197.2012.06311. PMID: 23088619

198. Arthroscopic implant removal after fixed-angle plate osteosynthesis of the proximal humerus. Technique and initial results in comparison to open implant removal / J.C. Katthagen [et al.] // Unfallchirurg. 2012. Jan; Vol. 115(1). P. 47-54.

199. Arthroscopic resection arthroplasty for malunited intra-articular distal radius fractures. / F. Del Piñal [et al.] // J Hand Surg Am. 2012. Dec; Vol. 37(12). P. 2447-55.

200. Axelrod T.S., McMurty R.Y. Open reduction and internal fixation of comminute, intraarticular fractures of the distal radius // J.Hand Surg. 1990.15A.-N.l. P.l-10.

201. Barei D.P. Pilon fracture // Rockwood and Green s fracture adult. Philadelfia. 2010. P. 1928-1974.

202. Baron R., Binder A. Complex regional pain syndrome. Reflex sympathetic dystrophy and causalgia //Nervenarzt. 2002, Apr; Vol.73(4). P.305-318.

203. Benefits and harms of locking plate osteosynthesis in intraarticular (OTA Type C) fractures of the proximal humerus: a systematic review / S. Brorson [et al.] // Injury. 2012. Jul; Vol.43(7). P.999-1005.

204. Bennett G.J. The role of the sympathetic nervous system in painful peripheral neuropathy // Pain. 1991. Vol.45. P. 221-223.

205. Betcher A.M. Casten D.R. Reflex sympathetic dystrophy in the upper extremity//J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1997. Vol.5. P. 313-322.

206. Blade plate fixation of proximal humeral non-unions / J.B. Jupiter [et al.] //Injury.2002.Vol.25, № 5.P.301-303

207. Bridging external fixation and supplementary Kirschner-wire fixation versus volar locked plating for unstable fractures / H. Egol [et al.] // J. Bone Joint Surg. 2008. Vol. 90. P. 1214-1221.

208. Bruehl S. Cognitive Behavioral therapy for CRPS // RSDSA Review. 2007. Vol. 20 (3). P. 10-11.

209. Cannada L.K. The no-approach for operative treatment of pilon fractures to minimize soft tissue complications // Orthopedics. 2010. Vol. 33, N 10. P. 734.

210. Case-control study on minimally invasive percutaneous locking compression plate internal fixation for the treatment of type II and III pilon fracture / Z.D. Zhang [et al.] //Zhongguo Gu Shand. 2011. Vol. 24, N 12. P. 1010-1012.

211. Chaturvedi A. Dash H.H. Sympathetic blockade for the relief of chronic pain//J. Indian Med. Assoc. 2001 Dec; Vol.99(12). P.698-703.

212. Chemical sympathectomy for neuropathic pain: does it work? Case report and systematic literature review. / A.D. Furlan [et al.] // Clin. J. Pain. 2001. Dec; Vol. 17(4). P.327-336.

213. Chowdhry M., Porter K. The pilon fracture // J. Trauma. 2010. Vol. 12, N2. P.89-103.

214. Clinical effect of distal radius fracture treated with open reduction and internal plate fixation / P. X. Zhang [et al.] // Chin Med J (Engl). 2012. Jan; Vol. 125(1). P. 140-3.

215. Comparative analysis of intramedullary nail fixation versus casting for treatment of distal radius fractures /V. Tan, W. Bratchenko, A. Nourbakhsh, J. Capo// J Hand Surg Am. 2012. Mar; Vol. 37(3). P. 460-468.

216. Comparative study on the strength of different mechanisms of operation of multidirectionally angle-stable distal radius plates / S. Rausch [ et. al.] // Z Orthop Unfall. 2011. Dec; Vol. 149(6). P. 694-8.

217. Complex fragmentation of the distal radial articular surface : Reconstruction with subchondral Kirschner wires and bone grafts/ T. Pillukat [et al.] //Unfallchirurg. 2012. Vol. 7, Jun. P. 17.

218. Complex regional pain syndrome I (CRPS I): prospective study and laboratory evaluation / P. Sandroni, P.A. Low, T. Ferrer // Clin. J. Pain. 1998, Dec; Vol.14, №4. P.282-289.

219. Complex regional pain syndrome / R.H. Rho [et al.] // Mayo Clin. Proc. 2002. Feb; Vol.77(2). P. 174-180.

220. Costana L., Ashwoodb N. Injuries to proximal humerus // J. Trauma. 2008. Vol. 10. P. 175-182.

221. Del Piñal F. Technical tips for (dry) arthroscopic reduction and internal fixation of distal radius fractures // J Hand Surg Am. 2011. Oct; Vol. 36(10). P. 1694-705.

222. Displaced intra-articular fractures of the distal aspect of the radius. Long-term results in young adults after open reduction and internal fixation / Catalano L.W. [et al] // J. Bone Joint Surg. 1997.Vol.79. №9. P. 1290-1302.

223. Distraction plating for the treatment of highly comminuted distal radius fractures in elderly patients / M.J. Richard [et al.] // J Hand Surg Am. 2012. May; Vol.37(5). P. 948-56.

224. Distal radial fracture arthroscopic intraarticular gap and step-off measurement after open reduction and internal fixation with a volar locked plate /H. Ono [et al.] // J Orthop Sci. 2012. Jul. Vol. 17(4). P. 443-9.

225. Distal ulna hook plate fixation for unstable distal ulna fracture associated with distal radius fracture / S.K. Lee [et al.] // Orthopedics. 2012. Sep; Vol. 35(9). P. 1358-64.

226. Duncan S.F.M., Wieland A.J. Extraarticular distal radius fractures / In: Berger R.A., Weiss A.P. (Eds) Hand surgery. Philadelphia.Lippincott W&W.-2004. P.247-274.

227. Early complication following the operative treatment of pilon fractures with and without diabetes /A. J. Kline [et al.] // Foot Ankle Int. 2009. Vol.30., N 12. P. 1042-1047.

228. Esser R.D. Treatment of three and four-part fractures of the proximal humerus with a modified cloverleaf plate // J.Orthop. Trauma. 2005. Vol.8,№ l.P. 15-22.

229. Estimation of the architectural properties of cortical bone using peripheral quantitative computed tomography / Y. Hasegawa [et al.]. // Osteoporos. Int. 2000. Vol.11. P.36-42.

230. European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) //J.A Kanis [et al.] // Osteoporos Int. 2008. Vol. 19, N 4. P. 399-428.

231. Evaluation of the sigmoid notch involvement in the intra-articular distal radius fractures: the efficacy of computed tomography compared with plain X-ray /Y.M. Heo [et al.] // Clin Orthop Surg. 2012. Mar; Vol. 4(1). P. 83-90.

232. Evidence for local inflammation in complex regional pain syndrome type 1 / F.J. Huygen [et al.] // Mediators Inflamm. 2002. Vol. 11. № 1. P.47-51.

233. External fixation versus ORIF for distal intra-articular tibia fractures /J.E. Richards [et al.] // Orthopedics. 2012. Jun; Vol. 35(6). P. 862-7.

234. Fracture site augmentation with calcium phosphate cement reduces screw penetration after open reduction-internal fixation of proximal humeral fractures / K.A. Egol [et al.] // J Shoulder Elbow Surg. 2012. Jun; Vol. 21(6). P. 741-8.

235. Galer B.S., Bruehl S., Harden R.N. IASP diagnostic criteria for complex regional pain syndrome: a preliminary empirical validation study/International Association for the Study of Pain // Clin. J. Pain. 1998. Mar; Vol.14, № 1. P.48-54.

236. Gavaskar A.S., Muthukumar S., Chowdary N. Fragment-specific fixation for complex intra-articular fractures of the distal radius: results of a prospective single-centre trial //J Hand Surg Eur. 2012. Oct; Vol. 37(8). P. 765-71.

237. Gliatis J.D., Plessas S.J., Davis T.R.C. Outcome of distal radial fractures in young adults // J. Hand Surg. 2000. 25B. №6. P.535-543.

238. Grossman J. Osteoporosis prevention // Curr Opin Rheumatol. 2011. Vol. 23 (2). P. 203-210.

239. Gumann G, Hamilton G.A. Arthroscopically assisted treatment of ankle injuries // Clin Podiatr Med Surg. 2011. Jun; Vol. 28(3). P.523-38.

240. Haidukewych G. J. Innovations in locking plate technology // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2004. Vol. 12. P. 205-212.

241. Hassantash S.A., Maier R.V. Sympathectomy for causalgia: experience with military injuries // J. Trauma. 2000, Aug; Vol. 49(2). P.266-271.

242. Helmerhorst G.T., Kloen P. Orthogonal plating of intra-articular distal radius fractures with an associated radial column fracture via a single volar approach // Injury. 2012. Aug; Vol. 43(8). P. 1307-12.

243. Hepp P., Joster C. Biology and biomechanics in osteosiynthesis of proximal humerus fractures //Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2007. N 4. P. 337-344.

244. Hertel R., Jost B. Basic principles and techniques of internal fixation in osteoporotic bone // Yuehuei H.An. -Internal fixation in osteoporotic bone. 2002. P. 108115.

245. Hodes R., Larrabee M.G., German I.V. The human electromyogram in response to nerve stimulation and the conduction velocity of motor axons. Study on normal and on injured peripheral nerves // Archives of Neurology and Psychiatry. 1948. № 60. P. 340-365.

246. Intra-articular fractures of the distal aspect of the radius / Т.Е. Trumble [et al.] // J. Bone Joint Surg. 1998.Vol.80. №4. P.582-600.

247. Intra-articular fractures of the distal radius evaluated by computed tomography / K. Tanabe [et al.] // J Hand Surg Am. 2011. Nov; Vol. 36(11). P.1798-803.

248. Intramedullary fixation of fibulares fracture associated with pilon fractures / J.M. Evans [et al.] // J. Orthop. Trauma. 2010. Vol. 24, N 8. P. 491-494.

249. Jakubietz M.G., Gruenert J.G., Jakubietz R.G. The use of beta-tricalcium phosphate bone graft substitute in dorsally plated,comminuted distal radius fractures // J Orthop Surg Res. 2011. May Vol. 22. N 6. P. 24.

250. Janig W., Baron R. Complex regional pain syndrome is a disease of the central nervous system // Clin. Auton Res. 2002, Jun; Vol. 12(3). P. 150-164.

251. Jakubietz M.G., Gruenert J.G., Jakubietz R.G. Palmar and dorsal fixed-angle plates in AO C-type fractures of the distal radius: is there an advantage

306

of palmar plates in the long term?// J. Orthop Surg Res. 2012 Feb. Vol. 17;7(1). P. 8.

252. Kiene J. Multifragmentary tibial pilon fractures: midterm results after osteosynthesis with external fixation and multiple lag screws /J. Kiene [et al.]// Open Orthop J. 2012. Vol. 6. P. 419-23.

253. Knirk J.L., Jupiter J.B. Intraarticular fractures of the distal end of the radius in young adult // J.Bone Joint Surg. 1986. 68A. N.5. P.647-659.

254. Kuner E.H. Die Frakturen des proximalen Humerus. Einteilung und Behandlungsprinzipi // Z.Unfallchir.Versicherungsmed. 2004.Vol.85, № 3.P.156-162.

255. Laser Doppler measurements of skin vasodilation elicited by percutaneous electrical stimulation of nociceptors in humans /W. Magerl, J. Szolcsanyi, R.A. Westerman, H. Handwerker // Neurosd. Lett. 2001. Vol. 82 (3). P.349-354.

256. Locking palmar plate fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius: a preliminary report / K. Moriya [et al.] // Hand Surg. 2011. Vol. 16(3). P. 263-9.

257. Losked plating: tips and tricks / W.R. Smith [et al.]// J. Bone Joint Surg. (Am). 2007. Vol. 89. P. 2298-2307.

258. Mariancci A.A., Horande M. Electromyogram in Neuromuscular reduction // Bull Los Angeles Nerol Soc. 1960.Vol. 25. P. 57-71.

259. Mashimo T. Pathogenesis of complex regional pain syndrome (CRPS) // Nippon Rinsho. 2001. Sep; Vol.59(9). P.1655-1662.

260. Measurement of intraarticular wrist joint biomechanics with a force controlled system / S. Erhart [et al.] // Med Eng Phys. 2012. Sep; Vol. 34(7). P. 900-5.

261. Medial malleolar fractures: a biomechanical study of fixation techniques / T.T. Fowler [ et al.] // Orthopedics. 2011. Aug 8. Vol. 34(8). P. 34955.

262. McKee M.D., Seiler J.G., Jupiter J.B. The application of the limited contract dynamic compression plate in the upper extremity analysis of 114 consecutive cases //Injury. 2003.Vol.26, № 10.P.661-666.

263. Moore A.E. Blake G.M., Fogelman I. Quantitative measurements of bone remodeling using Tc-99 methylene diphosphonate bone scans and blood sampling //J. Nucl. Med. 2008. Vol. 49. P. 375-382.

264. Naleschinski D., Baron R. Complex regional pain syndrome tupe I: neuropatic or not? // Cur. PainHead. Rep. 2010/ Jun. Vol 14(3). P. 196-202.

265. Neubauer Th., Wagner M., Hammerbauer Ch. Система пластин с угловой стабильностью (LCP) — новый АО стандарт накостного остеосинтеза //Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2003. №3. С. 27-35.

266. Once-monthly oral ibandronate compared with weekly oral alendronate in postmenopausal osteoporosis: results from the head-to-head MOTION study / P.D. Miller [et al.] //Curr Med Res Opin. 2008. Vol. 24(1). P. 207-13.

267. Open reduction and fixation of proximal humeral fractures and fracture-dislocations / S.K. Moda [et al.] // J.Bone Joint.Surg.Br. 2000.Vol.72, № 6. P.1050-1052.

268. Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus / A. J. Wijgman [et al.] // J. Bone Joint Surg. (Am). 2002. Vol. 84-A. P. 1919-1925.

269. Open reduction with internal fixation versus limited internal fixation and external fixation for high grade pilon fractures (OTA type 43C) / R.I. Davidovitch [et al.]// Foot Ankle Int. 2011. Oct; Vol. 32(10). P. 955-61.

270. Oskam J., Kingma J., Klasen H.J. Fracture of the distal forearm: epidemiological developments in the period 1971-1995 // Injury. 1998. Vol. 29, № 25. P. 353-355.

271. Osteoposis screening and treatment guidelines: are they being fol-lowed? /Р. Schnatze [etall.] //Menopaus. 2011. Vol. 17 (1). P. 1072-1078.

272. Osteoposis treatment in postmenjpausal women with pre-existing fracture / M.N. Cheng [et al.]// J. Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 51 (2). P. 153-165/

273. Ostrum R.F. Orthopaedic Trauma Mythbusters: Intra-articular Fractures /Instr Course Lect. 2013.Vol. 62.P. 29-33.

274. Outcomes after percutaneous reduction and fixation of proximal humeral fractures/ J. D. Keener [et al.] // J. Shoulder Elbow Surg. 2007. Vol. 16. P. 330-338.

275. Patterns of spread in complex regional pain syndrome, type I (reflex sympathetic dystrophy) / Maleki J. [ et al.] // Pain. 2000. Vol.88, №3. P.259-266.

276. Pattee G.A., Thompson G.H. Anterior and posterior marginal fracture-dislocation of the distal radius// Clin Orthop. 1988.Vol.231. №2. P.183-195.

277. Percutaneous pinning of fractures of the distal radius / P.S. Alm-Paulsen [et al.] // J Plast Surg Hand Surg. 2012. Sep. Vol. 46(3-4). P. 195-9.

278. Pillukat T., Schädel-Höpfner M., Prommersberger K.J. Complex fragmentation of the articular surface of the distal radius: management with small Kirschner wires and bone graft // Tech Hand Up Extrem Surg. 2012. Mar; Vol. 16(1). P. 1-4.

279. Premaor M.O., Pilbrow L., Tonkin C. Low rates of treatment in post-menopausal women with a history of low trauma fractures: results of audit in a Fracture Liaison Service // Q J Med. 2010. Vol. 103. P. 33-40

280. Problems and controversies in the treatment of ankle fractures / S. Rammelt [et al.] //Unfallchirurg. 2011. Oct; Vol. 114(10). P. 847-60.

281. Prospective study of distal radial fractures treated with an intramedullary nail/ M. Nishiwaki [et al.] //J Bone Joint Surg Am. 2011. Aug 3; Vol. 93(15). P. 1436-41.

282. Rader C.P., Keller H.W., Rehm K.E. Die operative Behanlung dislozierter 3-und 4-Segment-Frakturen des proximalen Humerus.// Unfallchirurg. 2002.Vol.95,№ 12. P.613-617.

283. Raja S.N., Grabow T.S. Complex regional pain syndrome I (reflex sympathetic dystrophy) // Anestesiol. 2002. Vol.99. P. 1254-1260.

309

284. Reinders M.F. Geertzen J.H, Dijkstra P.U. Complex regional pain syndrome type I: use of the International Association for the Study of Pain diagnostic criteria defined in 1994 // Clin. J. Pain. 2002, Jul-Aug; Vol.l8(4). P.207-215.

285. Relationship between Bone Mineral Density and Serum Osteoprotegerin in Patients with Chronic Heart Failure / Y. Chen [et al.] // PLoS One. 2012. Vol. 7(8). P. 442- 43.

286. Resch H., Beck E., Bayley I. Reconstruction of the valgus-impacted humeral head fracture // J. Shoulder Elbow Surg. 1995. Vol. 4. P. 7380.

287. Rhee P.C., Shin A.Y. Minimally invasive flexible insertion and rigid intramedullary nail fixation for distal radius fractures // Tech Hand Up Extrem Surg. 2012. Sep; Vol. 16(3). P. 159-65.

288. Ring D., Chin K., Jupiter J.B. Radial nerve palsy associated with high-energy humeral shaft fractures // J. Hand Surg. 2004.Vol. 29. P. 144-147.

289. Ristic S. Strauch R.J., Rosenwasser M.P. The Assessment and Treatment of Nerve Dysfunction After Trauma Around the Elbow//Clin. Orthop. 2000. Vol.370. P.138-153

290. Role of neuropeptides in pathogenesis of reflex sympathetic dystrophy/ S.J. Blair [et al.] // Acta Orthop. Belg. 1998. Vol.64. №.4. P.448-451.

291. Rosental T.D., Blaser P.E. Functional outcome and complication after volar plating for dor dorsally displaced, unstable fractured of the distal radius //J. Hand Surg. 2006. N 31. P. 359-365.

292. Sandroni P., Low P.A., Ferrer T. Complex regional pain syndrome I (CRPS I): prospective study and laboratory evaluation // Clin. J. Pain . 1998. Dec; Vol.14, № 4. P.282-289.

293. Schroder J.M. Altered ratio between axon diameter and myelin sheath thickness in regenerated nerve fibres // Brain Research. 1972. № 45. P. 49-65.

294. Sigurdardottir K, Halldorsson S, Robertsson J. Epidemiology and treatment of distal radius fractures in Reykjavik, Iceland, in 2004. Comparison with an Icelandic study from 1985 //Acta Orthop. 2011 Aug; Vol. 82(4). P. 494-8.

310

295. Simic P.M., Weiland A.J. Fractures of the distal aspect of the radius: changes in treatment over the past two decades// J. Bone Joint Surg. 2003. V.85. №4.P.552-564.

296. Smith J., Shoukri K. Diagnosis of osteoporosis. // Clin. Cornerstone. 2000. Vol. 2. -№ 6. P. 22-33.

297. Speck M., Lang F.J., Regazzoni P. Proximale Humerus mehr fragment frakturen Misserfolge nach T-Platten Osteosynthesen // Swiss.Surg. 2004. № 2. P.51-56.

298. Tibial pilon fractures: a review of incidence, diagnosis, treatment, and complications / C. Mauffrey [et al.] // Acta Orthop Belg. 2011. Aug; Vol. 77(4). P. 432-40.

299. Treatment of acute ankle fractures with arthroscopy-assisted open reduction and internal fixation /R. J. Yan [et al.] // Zhongguo Gu Shang. 2011. Sep; Vol. 24(9). P. 714-8.

300. Treatment of distal tibial fractures with the Ilizarov external fixator - a prospective observational study in 39 consecutive patients / T. Ramos, J. Karlsson , B.I. Eriksson , L. Nistor // BMC Musculoskelet Disord. 2013 Jan 17.Vol. 14(1). P. 30.

301. Treatment of proximal humeral fractures with a new intramedullary nail / K. Tamai [et al.] // J. Orthop. Sci. 2005. Vol. 10. P. 180-186.

302. Treatment of unstable distal radius fractures with Ilizarov circular, nonbridging external fixator / M. Tyllianakis [et al.] // Injury. 2010. Vol. 41, N 3. P. 306-11.

303. Treatment of unstable intraarticular fracture of distal radius: POP casting with external fixation / O. Rahman [et al.] // J Pak Med Assoc. 2012. Apr; Vol. 62(4). P. 358-62.

304. Tibial pilon fracture: which method of treatment ? /M. Caloria [et al.] //Injury. 2010.Vol.41. N 11. P. 1183-1190.

305. The effect of guanethidine and local anesthetics on the electrically stimulated mouse vas deferens / P.I. Joyce [et al.] // Anesth. Analg. 2002. Nov; Vol.95(5). P.1339-1343.

306. The epidemiology of radial head and neck fractures /A.D. Duckworth [et all.]// J Hand Surg Am. 2012. Jan; Vol. 37(1). P. 112-9.

307. The thermographic hand /L. Acciarri [et al.] //Acta thermographica. 1978. Vol.3, №.1-2. P. 65-75.

308. Ultrasonography as a diagnostic tool in assessing deltoid ligament injury in supination external rotation fractures of the ankle /S. Henari [et al.] // Orthopedics. 2011. Oct 5; Vol. 34(10). P. 639-43.

309. Ultrasound changes in the extensor pollicis longus and flexor pollicis longus tendons following open reduction and internal fixation of displaced intra-articular fractures of the distal radius / K.L. Owers [et al.] // J Hand Surg Eur. 2013 Feb; Vol.38(2). P. 129-32.

310. Vallier H.F. Treatment of proximal humeral fractures// J. Orthop. Trauma. 2007. Vol. 21. P.469-476.

311. Wagner M., Frenk A., Frigg R. Losked plating: biomechanics and biology and losked plating: clinical indications // Techniques in Orthopedics. 2007. Vol. 22. N4. P. 209-218.

312. Waris E., Paavola M. Current treatment of distal radius fractures //Duodecim. 2012. Vol. 128(4). P. 386-98.

313. Weber E., Matter P. Surgical treatment of proximal humerus fractures - international multicenter study // Swiss Surg. 1998. Vol. 4. P. 95-100.

314. Yang K. H. Helical plate fixation for treatment of comminuted fractures of the proximal and middle one-third of the humerus // Injury. 2005. Vol. 36. P. 75-80.

315. Zhang G., Jiang X., Wang M. External fixation with supercutaneous calcaneal locking plate for displaced intra-articular calcaneal fractures //Foot Ankle Int. 2012. Dec. 33. Vol. (12). P. 1113-8.