Хирургическое лечение общего открытого антиовентрикулярного канала, осложненного синдромом Эйзенменгера: результаты, показания и противопоказания тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Мажидов, Улугбек Абдисаттарович

• Мажидов, Улугбек Абдисаттарович
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Мажидов, Улугбек Абдисаттарович

2.2 Методы исследования........................................................................34-44

ГЛАВА III ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП И МЕТОДЫ.............................. 45-49

ГЛАВА IV РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ................... 50-78

4.1.Общая характеристика и гемодинамика у больных I группы......................50-59

4.2. Общая характеристика и гемодинамика II группы больных............................. 60-74

4.3.Общая характеристика и гемодинамика III группы больных........................... 75-78

ОБСУЖДЕНИЕ................................................................................. 79-84

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................................................................85-97

ВЫВОДЫ.......................................................................................... 98

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................... 99

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..................................................................100-111

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВК- атриовентрикулярный канал

АВ- атриовентрикулярный

ВЛГ-высокая легочная гипертензия

ВПС- врожденный порок сердца.

ДМЖП- дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП- дефект межпредсердной перегородки

ДЛА- давление в легочной артерии

ДН- дыхательная недостаточность

ИК- искусственное кровообращение

ИМ- индекс Мура

ИМДЛА- инвазивный мониторинг давления в легочной артерии

КТИ- кардиоторакальный индекс

КТП- кардиотонические препараты

ЛА- легочная артерия

ЛАГ- легочная артериальная гипертензия

ЛГ- легочная гипертензия

ЛГК- легочно-гипертензионный криз

ЛЖ- левый желудочек

ЛП- левое предсердие

МЖП-межжелудочковая перегородка

МПП-межпредсердная перегородка

МК- митральный компонент

МКК- малый круг кровообращения

НБПНШ -неполное блокада правой ножки пучка Гиса

НК- недостаточность кровообращения

ОАП- открытый артериальный проток

ОЛС- общее легочное сопротивление

ОЛСС- общее легочное сосудистое сопротивление

ОПС- общее периферическое сопротивление

3

ОПСС- общее периферическое сосудистое сопротивление

ООАВК- общий открытый атриовентрикулярный канал

ОРИТ- отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЖ- правый желудочек

ПП- правое предсердие

РКП- радикальная коррекция порока

СН- сердечная недостаточность

СИБКК

СИМКК

СЭ- синдром Эйзенменгера СД- синдром Дауна ПЖ- правый желудочек СЛА- суживание легочной артерии. ТК- трикуспидальный компонент ФВ- фракция выброса

ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ- федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Минздрава Российской Федерации

ФК по КУНА- функциональный класс по классификации Нью-Йоркской

ассоциации кардиологов.

ФХКП- фармакохолодовая кардиоплегия

ФК- функциональный класс

ЭКГ- электрокардиография

ЭОС- электрическая ось сердца

ЭхоКГ- эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение общего открытого антиовентрикулярного канала, осложненного синдромом Эйзенменгера: результаты, показания и противопоказания»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Общий открытый атриовентрикулярный канал (ООАВК) относится к сложным врожденным порокам сердца (ВПС), встречается в 2-6% случаев от общего числа ВПС. Данный порок характеризуется широким спектром анатомических нарушений внутрисердечных структур и неблагоприятным течением. О тяжести течения ООАВК, свидетельствует тот факт, что смертности у детей в первые 6 месяцев жизни составляет 27% и 40% - к концу первого года жизни. К четырём годам в живых остается 10% детей [2,8,10,12,80]

Основными причинами смерти являются сердечная недостаточность (СН), легочная гипертензия (ЛГ) и аритмии. Недостаточно изучены темпы развития ЛГ у детей.

Пятьдесят лет существования сердечно-сосудистой хирургии и ее несомненные успехи последних десяти лет в сотрудничестве с анестезиологией, реаниматологией и другими врачебными специальностями не привели к радикальному решению проблемы ООАВК [42]

Общепризнана, но не всегда реализуема на практике необходимость оперировать больных с ООАВК в младенческом возрасте; в ряде случаев позднее обращение к кардиохирургам приводит к тому, что пациенты не могут получить оптимальное оперативное лечение. ЛГ является грозным осложнением ВПС, приводящим изменению объема и направления сброса крови и развитию, неоперабельности у пациентов [13].

ЛГ - важная составляющая смертности у детей с ВПС, особенно при ООАВК. Правильная оценка ЛГ как до и после операции, важна так как данная оценка ЛГ влияет на подходы к хирургическому лечению и показатели выживаемости. (В. И. Бураковского с соавторами 1975г).

Некоторые ученые склоняются к тому, что ЛГ и синдром Эйзенменгера (СЭ) являются частыми и одними из наиболее грозных осложнений при ООАВК и характеризуются постепенным повышением

5

сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии (ЛА), что приводит к развитию тяжелой правожелудочковой недостаточности. ЛГ - это синдром, развивающийся вследствие затрудненного кровотока в легочных артериях, при котором отмечают сложные нарушения функции эндотелия легочных сосудов, его пролиферацию и ремоделирование легочных сосудов, а также увеличение сосудистой резистентности в легких. СЭ определяется как ЛГ, развившаяся вследствие шунта слева направо при некоторых ВПС, в том числе и при ООАВК с последующим переключением шунта справа налево и появлением и нарастанием цианоза [36].

До недавнего времени выявление ЛГ считалось крайне неблагоприятным для выполнения радикальной коррекции порока (РКП), а давление в ЛА, равное системному, воспринималось как категорическое противопоказание к хирургическому лечению больного.

В настоящее время благодаря успешному развитию хирургии ВПС, особенно у пациентов в периоде новорожденности, а также усовершенствования анестезиологического пособия и искусственного кровообращения, предоставила возможность коррекции ООАВК осложненного ЛГ с минимальной летальностью. [26,32].

При естественном течении ООАВК приводит к раннему развитию ЛГ у детей. Хирургическая коррекция на первом году жизни останавливает прогрессирование ЛГ, таким образом, альтернативы хирургическому методу лечения ООАВК в настоящее время не существует.

Большинство современных сообщений о результатах хирургии ООАВК склоняются к возможно более ранней первичной коррекции этого сложного порока. [6,44,48,98].

Наш опыт показывает, что даже у детей в возрасте до 3-х лет можно получить хорошие результаты.

Отказ от хирургической коррекции в раннем детском возрасте может

привести к развитию СЭ. При этом синдроме происходит морфологическая

перестройка легочного сосудистого русла с его склерозированием, что

6

приводит к формированию комплекса Эйзенменгера, при котором продолжительность жизни не превышает 25-30 лет [5].

Все больше кардиохирургов предпринимают в настоящее время попытки выполнения РКП в старшем возрасте и даже после развития склеротических сосудистых изменений при СЭ.

В настоящее время нет практически ни одной общепринятой методики и однозначного суждения среди кардиохирургов по этому вопросу. В литературе есть единичные несистематизированные сообщения об этом, которые демонстрируют противоречивые результаты. Актуальностью этой работы является оценка возможности выполнения операций и определение показаний к ним у этого тяжелого контингента больных.

Цель и задачи научного исследования Цель исследования

Определить показания к радикальной коррекции общего открытого атриовентрикулярного канала, осложненного СЭ.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи.

1. Оценить данные гемодинамики, полученные при инвазивном мониторинге давления в легочной артерии (ИМДЛА).

2. Сопоставить дооперационные данные гемодинамики и морфологии легких и оценить их влияние на непосредственные результаты хирургической коррекции порока.

3. Оценить непосредственные результаты радикальной коррекции ООАВК, осложненного синдромом Эйзенменгера.

4. Определить возможность и тактику оперативного лечение ООАВК при наличии синдрома Эйзенменгера.

Краткая характеристика групп.

В данной работе на основании результатов ИМДЛА планируется сформировать следующие группы больных.

I группа - больные с ООАВК и СЭ, подвергшиеся одноэтапной радикальной коррекции.

II группа - больные с ООАВК и СЭ, подвергшиеся двухэтапной коррекции.

III группа - не оперированные больные с ООАВК с СЭ.

Методы исследования.

1. Пульс-оксиметрия.

2. Электрокардиографическое исследование (ЭКГ).

3. Рентгенография органов грудной клетки (РГ).

4. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ).

5. Катетеризация полостей сердца и сосудов.

6. Оценка показателей гемодинамики по методу Фика.

7. Инвазивный мониторинг давления в легочной артерии (ИМДЛА).

8. Гистологическое исследование (оценка морфологии сосудов МКК).

Научная новизна и практическая значимость диссертации

В НМИЦССХ им. А. Н. Бакулева накоплен большой хирургический

опыт по определению операбельности больных с ВПС, осложненными

высокой легочной гипертензией (ВЛГ), по результатам ИМДЛА. Центр

располагает данными по проведению диагностики более чем свыше 1000

больным с ВПС в возрасте от 6 месяцев до 70 лет [2,22].

Детально изучены данные эхокардиографического исследования

(ЭххоКГ), катетеризации полостей сердца и сосудов, ИМДЛА, оценки

показателей гемодинамики по методу Фика и оценки морфологии сосудов

малого круга кровообращения (МКК) до и после операции. Учитывая

показатели сравнительного анализа, определены критерии отбора больных

для оперативного пособия. Изучены особенности предоперационной

подготовки, интраоперационного этапа, а так же проанализированы течение

и ведение послеоперационного периода. В данной работе впервые определены возможность и тактика оперативного лечения на основании ИМДЛА у данной когорты больных.

На основе вышеуказанных данных будет спрогнозирована и показана тактика лечения порока при СЭ.

Имеющиеся в литературе публикации не вносят ясности, следует ли применять одно- или двухэтапный подход у пациентов с тяжелыми ВПС. Впервые в отечественной и мировой практике будут проведен сравнительный анализ результатов двух групп больных. На основании полученных результатов будут даны практические рекомендации по ведению таких пациентов.

Внедрение в практику

Все материалы диссертационной работы используются в отделении хирургического лечения заболеваний сердца с прогрессирующей легочной гипертензией НМИЦССХ им. А.Н Бакулева МЗ РФ и могут применяться в кардиохирургических центрах России и мира.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В диссертационном исследовании установлено, что на выбор метода хирургического лечения ООАВК, осложненного СЭ, основывается на результатах ИМДЛА.

2. Разработаны критерии результатов ИМДЛА, допускающие выполнение того или иного варианта коррекции порока. Если среднее давление в ЛА под влиянием медикаментозных проб снижается более чем на 10 мм рт. ст - проба считается положительной. Если это снижение составляет менее 10 мм рт. ст - проба является сомнительной. Проба считается отрицательной

в случае отсутствия снижения или даже повышения среднего давления в ЛА в ответ на введение вазодилататоров. .

3. На основании ИМДЛА при положительной пробе мы рекомендуем проведение одноэтапной РКП в специализированных кардиохирургических центрах, имеющих опыт в лечении послеоперационной ЛГ, при сомнительной - двухэтапную коррекцию. При отрицательной пробе рекомендована ЛАГ- специфическая терапия.

4. Сопоставив дооперационные данные гемодинамики и морфологии легких, мы пришли к выводу что морфологическая картина биоптатов даже при высоких показателях ЛГ может свидетельствовать о мозаичном поражении легочно-артериального русла, что может быть расценено как положительный фактор в пользу решения о выполнении хирургической коррекции.

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на

XIX, XX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов. (Москва 2013-2016г); НЦССХ им. А. Н Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания".- 2015г

Всероссийской конференцией молодых ученых

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации.

Личный вклад автора в работах, заключается в сборе материала, анализе полученных данных, в том числе с применением статистических

методов исследования. Автор принимал непосредственное участие в ведении, обследовании больных, проведении ИМДЛА до и после операции. Участвовал в операционном процессе, являлся ассистентом большинства выполненных операций, изучал документацию и данные анамнеза и результаты обследования включенных в исследование пациентов до и после хирургического лечения.

Объем и структура диссертации

Данная диссертационная работа написана на русском языке, на 11 страницах печатного текста, включает в себя введение, 4 главы, обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация содержит 40 таблиц, 9 рисунков. В диссертации проведен анализ 46 пациентов с ООАВК, осложненной СЭ. Всем пациентам был проведен ИМДЛА и на основании этого больные были разделены на 3 группы. Из 46 больных прооперировано 36 (78,3%), неоперабельными признаны 10 (21,7%). Данная работа была выполнена в период с апреля 2014 года по апрель 2018г в отделении хирургического лечения заболеваний сердца с прогрессирующей легочной гипертензией (руководитель отделения -доктор медицинских наук, профессор С.В Горбачевский) ФГБУ НМИЦ ССХ им. А.Н Бакулева МЗ.РФ

Работа выполнена в НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева на базе следующих отделений: отделения рентгенодиагностики (руководитель - д.м.н., профессор В.Н Макаренко), отдел патологической анатомии (руководитель -д. м. н., профессор Р.А. Серов), отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов (руководитель - кандидат медицинских наук. К.В Петросян).

Автор выражает глубокую благодарность директору ФГБУ НМИЦССХ

им. А.Н. Бакулева академику РАН Л.А Бокерия и руководителю отделения

хирургического и эндоваскулярного лечения заболеваний сердца с

11

прогрессирующей легочной гипертензией и научному руководителю д.м.н., профессору С.В. Горбачевскому за предоставленную возможность и условия для выполнения диссертационной работы, за их неоценымый труд и за моральную помощь. Автор также благодарит всех сотрудников ФГБУ НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева, которые оказывали ему помощь на различных этапах работы.

ГЛАВА I.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ.

1.1 Синдром Эйзенменгера. Патофизиология, клинические критерии.

Легочная гипертензия (ЛГ) - это патологическое состояние, объединяющее в себе группу заболеваний, характеризующуюся прогрессивным повышением давления в ЛА (ДЛА), легочного сосудистого сопротивления и, как следствие, напряженную работу правого желудочка (ПЖ), приводящую в итоге к прогрессирующей правожелудочковой недостаточности [57,91,92,97].

Понятие ЛГ было предложено в 1951 году Dresdale et 81. [53], а в 1973 Всемирная организация Здравоохранения (ВОЗ) внесла и разработала первую классификацию ЛГ, согласно которой выделили 2 группы заболеваний в зависимости от наличия причин, ее вызвавших: первичная ЛГ и вторичная ЛГ.

В дальнейшем эта классификация претерпела целый ряд редакций. Одновременно с экспертами ВОЗ в СССР под руководством В. И. Бураковского разработана отечественная классификация ЛГ при ВПС, основанная на оценке степени тяжести заболевания и показаний к операции [8].

В 2013 г. в Ницце (Франция) на V Всемирном симпозиуме по ЛГ была окончательно утверждена последняя редакция классификации ЛГ, в рамках которой выделены 5 основных групп: 1. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ). 2. ЛГ, связанная с поражением левых отделов сердца. 3. ЛГ при заболеваниях легких или гипоксемии. 4. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. 5. ЛГ, связанная с мультифакторными механизмами. ЛГ, ассоциированная с ВПС, отнесена к I группе и имеет артериальную форму. [15,18,62].

Согласно этой классификации, больные подразделяются на 4 группы в соответствии со стадийностью патологических изменений (таблица 1 ).

Таблица 1.

Гемодинамическая классификация ЛГ при ВПС с дефектами

перегородки сердца (В. И. Бураковского с соавторами, 1975г)

Стадия гипертензии Отношение систолического давления в легочном стволе к системному артериальному давлению. Сброс крови по отношению к минутному объему малого круга кровообращения, % Отношение общего легочно-сосудистого сопротивления к системному, %

1А До 30 <30 До 30

1Б 30 >30 30

II До 70 В среднем 50-60 30

ША >70 >40 <60

ШБ <100 <40 >60

IV 100 Справа налево 100

Основной причиной ЛАГ у детей являются ВПС. В подавляющем числе случаев причиной ЛАГ при ВПС является наличие системно-легочных шунтов. Самая тяжелая форма ЛАГ - так называемый СЭ [91,92].

Синдром Эйзенменгера - это комплекс клинических проявлений, связанный с ремоделированием сосудов МКК, ведущим к развитию ЛГ и реверсивного сброса крови при любом несвоевременно диагностированном ВПС с внутрисердечным дефектом [94].

Этот симптомокомплекс является заключительной стадией гемодинамического проявления большинства ВПС при их естественном течении. Впервые он был описан в 1897 году, когда Виктор Эйзенменгер сообщил о пациенте с одышкой и цианозом в младенчестве, у которого впоследствии развилась СН с массивным кровохарканьем [51].

В 1958 году Пол Вуд описал так называемый СЭ. Под этим термином он подразумевал «ВЛГ с повышением легочного сосудистого сопротивления и обратным или двунаправленным потоком крови через внутрисердечный

дефект». Позже этот термин был использован для описания болезни сосудов легких с цианозом.

Частота развития ЛГ с последующим формированием СЭ зависит от типа порока и возраста ребенка при отсутствии своевременного хирургического лечения. Примерно в 50% случаев у детей с неоперированным дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) или открытый артериальный проток (ОАП) в раннем детстве развивается ЛГ, а среди пациентов с ООАВК или общим артериальным стволом при неограниченном легочном кровотоке тяжелая ЛАГ развивается уже к концу второго года жизни [97].

Заболеваемость СЭ в настоящее время неуклонно снижается в связи со своевременной диагностикой и коррекцией пороков сердца в младенчестве или в раннем детском возрасте. Обычно продолжительность жизни пациентов с СЭ составляет 20-30 лет. Данный синдром - это результат развития ЛГ при ВПС, как простых (ДМПП, ДМЖП, ОАП), так и более сложных (ООАВК, общий артериальный ствол, дефект аортолегочной перегородки), когда прогрессирование патологических изменений сосудов МКК приводит сначала к перекрестному, а затем к обратному (справа-налево) сбросу крови. Изначально лево-правый внутрисердечный сброс приводит к перегрузке МКК повышенным объемом (а в большинстве случаев и давлением). Это приводит к ремоделированию сосудов легких, а затем и к их патологическим изменениям, приводящим к повышению давления в правых отделах сердца, в результате чего на определенном этапе изменяется направление сброса крови на обратное. СЭ является наиболее тяжелой формой ЛАГ, связанной с ВПС, что оказывает значительное влияние на жизнь пациентов. Развитие СЭ у пациентов с ВПС сопровождается резким увеличением смертности.

Именно поэтому этот синдром представляет собой опасное для жизни состояние и требует тщательного медицинского контроля. Адекватная

терапия может улучшить клиническую симптоматику и прогноз.

1.2 Патогенез синдрома Эйзенменгера.

Патогенез ЛАГ включает в себя три основных процесса, которые приводят к ремоделированию ЛА. Во-первых, сужение сосудов возникает в результате дисбаланса между вазодилататорами и вазоконстрикторами в легочном кровотоке. Во-вторых, пролиферация клеток мышечной стенки и эндотелия приводят к суживанию просвета сосудов. И, наконец, нарушения свертывания приводят к микротромбозам in situ. Всё это способствует повышению легочного сосудистого сопротивления. Механизмы ремоделирования в настоящий момент не до конца понятны, но, скорее всего, включают в себя сужение сосудов, воспаление, тромбоз, пролиферацию клеток и фиброз [51].

Повышение давления в ЛА обусловлено увеличением легочного кровотока и сопротивления легочных артериол вследствие повышения их тонуса (спазма) либо, что имеет место в большинстве случаев, в результате прогрессирующего склероза с облитерацией просвета. Причины такого обструктивного поражения сосудов легких не вполне понятны. Увеличение легочного сосудистого сопротивления обусловлено несколькими факторами: увеличением кровотока в легких, повышением давления в ЛА и в легочных венах, полицитемией, гипоксемией и ацидозом. Это состояние приводит к необратимой ЛГ, которая определяется как отсутствие ответа со стороны легочного сосудистого русла на ингаляцию 100% кислорода и оксида азота. Этот момент обычно коррелирует с легочно-сосудистым сопротивлением более 12 единиц Вуда [66].

При наличии ВПС с артериовенозным сбросом, происходит нарастание содержания активных форм кислорода в легочном кровотоке. [45,49].

По данным исследований последних лет активные формы кислорода играют одну из ключевых ролей в процессах пролиферации и гипертрофии гладкомышечных клеток и фибробластов. Также показано участие некоторых цитокинов в формировании ЛГ [54]

1.2.1 Морфологическая классификация.

В 1958 году Хит и Эдвардс предложили гистологическую классификацию для описания изменений при развитии ЛГ. Согласно гистологическим данным различают 6 стадий развития ЛГ, из которых I и II стадии (гипертрофия медии) представляют собой изменения, которые, скорее всего, обратимы; III стадия все еще может быть обратимой. Невозможность уменьшения ДЛА может привести к сбою в нормальной регрессии интимы и гладких мышц, и ЛАГ переходит к IV-VI стадиям (развитие плексиформных структур, фиброз медии и некротический артериит), становясь необратимой [56].

Однако классификация Хита-Эдвардса в меньшей степени характеризует ранние изменения, наблюдающиеся у младенцев и детей, перенесших операцию на сердце.

М. Рабиновичем с соавт. для изучения степени ЛГ был предложен морфометрический подход [86,87]

Он позволяет количественно оценить степень гипертрофии медии артерий и плотность мелких ЛА относительно общего количества альвеол от степени А до степени С. Результаты морфометрического анализа биоптатов легких могут помочь прогнозировать отдаленные результаты, но для рутинной оценки операбельности биопсия легкого используется редко. Тем не менее, морфометрический подход подтверждает, что сохранение гипертрофии средней мышечной оболочки небольших легочных артерий являются предикторами обратимости ЛГ после операции [64,65,86,87].

1.2.2 Клиника синдрома Эйзенменгера.

У пациентов с СЭ толерантность к физической нагрузке снижена из-за невозможности увеличения легочного кровотока с ограничением потребления кислорода. Право-левый сброс приводит к хронической артериальной гипоксемии и к цианозу, что в свою очередь ведет к развитию осложнений во многих системах и органах. Симптомы при СЭ

17

непосредственно связаны с ЛГ как результат ухудшения легочного кровотока в связи с повышением легочного сосудистого сопротивления в ответ на физиологический стресс. Другие симптомы вызваны различными мультисистемными осложнениями, связанными с тяжелой артериальной гипоксемией. Осложнения длительно существующих ВПС затрагивают многие органы и системы, в том числе центральную нервную систему, систему свертывания крови, гемопоэз, опорно-двигательную и выделительную системы; они значительно повышают заболеваемость и смертность. У пациентов постепенно развиваются клинические признаки СЭ, такие как цианоз, одышка в покое и при физической нагрузке, тахикардия, боли в груди стенокардического характера, снижение толерантности к физической нагрузке с длительной фазой восстановления, концевые фаланги пальцев рук и ног имеют вид барабанных палочек, а ногти — часовых стекол, нередно в клинической картине отмечается появление эпизодов кровохарканья, частые заболевания органов дыхания, повышение вязкости крови, инсульты и абсцессы мозга, эндокардит, предобморочные состояния, обмороки, сердечная недостаточность, ортопноэ, асцит, анорексия, тошнота, эритроцитоз, миалгии, мышечная слабость, звон в ушах, cкотомы, снижение внимания, раздражительность, склонность к кровотечениям (кровотечения из слизистых, носовые кровотечения, меноррея, легочные кровотечения). Внутрисосудистая задержка жидкости и повышение системного венозного давления могут ухудшать функцию печени. Гиперурикемия может привести к подагре. Возникновение легочных кровотечений, как правило, является отличительным признаком быстрого прогрессирования заболевания [50,81].

Наиболее частым осложнением течения СЭ является сочетание

гипоксемии и аритмии в условиях быстрого увеличения легочного

сосудистого сопротивления или уменьшения системного сосудистого

сопротивления. Смерть обычно наступает в результате застойной сердечной

недостаточности, массивного кровотечения или тромбоэмболии.

Прогрессирующая правожелудочковая недостаточность приводит в конечном

18

счете к преждевременной смерти. В связи с наличием сообщений между венозным и артериальным руслом часты инсульты, эмболии и абсцессы головного мозга, которые приводят к инвалидизации и к смерти больного.

1.2.3. Диагностика синдрома Эйзенменгера.

Поставить диагноз СЭ возможно как по внешним проявлениям заболевания и жалобам (одышка, синкопальные состояния, головная боль, цианоз), так и по данным объективных методов обследования, как неинвазивных, так и инвазивных.

При осмотре отмечается набухание и пульсация вен шеи. При пальпации живота - гепатоспленомегалия, как проявление правожелудочковой недостаточности. При аускультации характерен систолический шум в IV точке (недостаточность трикуспидального клапана). В точке аускультации клапана ЛА выслушивается шум Грехема-Стилла (следствие развивающейся недостаточности клапана ЛА). В случае развития СЭ у пациентов с ОАП появляется так называемый «дифференцированный» цианоз, обусловленный дисбалансом в насыщении артериальной крови кислородом на верхних и нижних конечностях (на нижних конечностях оно ниже в сравнении с верхними).

Регистрация ЭКГ - указывает на гипертрофию правого предсердия (Р -pulmonale), гипертрофию ПЖ (переходная зона V1-V2), углубление зубца S в V5-V6. При развитии признаков СН могут иметь место суправентрикулярные и желудочковые нарушения ритма и проводимости, включая атриовентрикулярную блокаду.

Лабораторная диагностика - пульс-оксиметрия демонстрирует снижение насыщения крови кислородом, снижение уровня оксигемоглобина. Как следствие адаптации к меняющимся условиям в крови отмечается эритроцитоз, повышается уровень гематокрита до 65% и выше.

Рентгенография органов грудной клетки демонстрирует расширение корней легкого с резким обеднением и уменьшением диаметра периферических ветвей ЛА (симптом «обгоревшего дерева»).

Эхокардиографическое исследование, проводимое пациентам, имеет своей целью не столько подтверждение диагноза, сколько определение неинвазивным способом дилатации правых отделов сердца, парадоксального движения межжелудочковой перегородки, дилатации ЛА. Также определяется ряд количественных показателей, таких как: фракция выброса правого и левого желудочка, конечно-диастолическая площадь ПЖ, фракционное изменение площади ПЖ, индекс эксцентричности (отражает степень компрессии левого желудочка правым), а также толщина передней и задней стенок правого желудочка в диастолу и систолу. Но наиболее информативным показателем при определении степени ЛГ и решения вопроса об операбельности является отношение величины общего легочного сопротивления к сосудистому сопротивлению большого круга кровообращения ^р^). В ряде случаев при СЭ формируются тромбы в полости предсердий, а при наличии сопутствующей фибрилляции предсердий возможно развитие тромбоэмболии, к тому же при этом синдроме нередко формируются вегетации на клапанах. Для исключения наличия тромбов в полостях сердца и вегетаций на клапанах показано выполнение чреспищеводного эхокардиографического исследования; тем не менее, данное исследование сопряжено с риском незначительного сдавления гортани, что на фоне низкой сатурации может иметь высокий риск осложнений.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мажидов, Улугбек Абдисаттарович, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бакланова, В.Ф. Рентгенодиагностика в педиатрии в 2-х томах./ В.Ф Бакланова., М.А Филликина // I том. М.,-1988.-С. 230-235

2. Белкина, М.В. Особенности течения системной воспалительной реакции у больных с полной формой атриовентрикулярного канала./ М.В Белкина, М.Г. Плющ, С.В. Горбачевский, Т.И. Задко, Д.С. Сиглаева // Детские болезни сердца и сосудов. -2008.-№ 1.-С.48-49.

3. Белкина, М.В. Особенности течения системной воспалительной реакции у больных с полной формой атриовентрикулярного канала./ М.В Белкина, М.Г. Плющ, С.В. Горбачевский, Т.И. Задко, Д.С. Сиглаева // Детские болезни сердца и сосудов .-2008.-№ 1. С.46-55.

4. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. «Болезни сердца и сосудов у детей» Руководство для врачей: В 2 томах г. Москва 1987г. Том 1. С. 184-186

5. Белозеров Ю.М. Детская кардиология / Ю.М. Белозеров — М.: МЕДпрессинформ, - 2004;373-376

6. Бокерия, Л.А. Хирургическое лечение полной формы атриовентрикулярного канала у детей. / Л.А. Бокерия, С.В. Горбачевский, А.В. Хамидов и соавт. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2001.-№4. С. 6-7

7. Бокерия Л.А., Горбачевский С.В., Белкина М.В., и др. Инвазивный мониторинг давления в легочной артерии в диагностике легочной гипертензии у больных с врожденными пороками сердца Методические рекомендации для врачей. Издательство НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН, 2004, 24 стр.

8. Бокерия Л.А., Горбачевский С.В. Атриовентрикулярный канал Анатомия и особенности хирургической коррекции. / М.: НЦССХ им А Н Бакулева РАМН, 2005;9-10.

9. Бокерия, Л.А. Особенности и тактика введения новорожденных и

грудных детей с врожденными пороками сердца и усиленным легочным

100

кровотоком в раннем послеоперационном периоде./ Л.А. Бокерия, Г.В. Лобачева, А.В. Харькин, С.А. Бурова // Детские болезни сердца и сосудов .-2006.-№5. С. 39-43.

10. Бокерия Л.А. Хирургическое лечение больных с ВПС с синдромом Эйзенменгера. /Л.Л. Бокерия, С.В. Горбачевский // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.-2010.- 11 (3,прилож.): С. 13

11.Бокерия, Л.А. Анализ результатов и факторов риска в кардиохирургии новорожденных / Л.А. Бокерия, М. Р. Туманян, О.В. Филаретова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. -2010г. Том 11 (6).- С. 4-18.

12. Бокерия, Л.А. Результаты протезирование митрального клапана после радикальной коррекции полной формы АВК./ Бокерия Л. А, орбачевский С. В, Рахмонов К. Х // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.-2011.- 12 (3,прилож.): 7.

13. Бокерия Л.А., Горбачевский С.В., Школьникова М.А. Руководство по легочной гипертензии у детей. М.; Типография; 2013. С 4-9

14. Бокерия Л.А., Горбачевский С.В., Школьникова М.А. «Классификация легочной гипертензии». ФГБУ «НЦССХ им. А Н Бакулева РАМН «Руководство по легочной гипертензии у детей». г. Москва 2013г. 27-51.

15. Бокерия Л.А., Горбатых Ю.Н.. Горбачевский С.В. / Методическое пособие. «Педиатрическая гипертензионная сосудистая болезнь легких, ассоцированная с врожденными пороками сердца. Клинические рекомендации по диагностике и лечению». ФГБУ «НЦССХ им. А Н Бакулева РАМН 2015- С. 6-7.

16. Бураковский В.И., Зоделава З.Л., Бухарин В.А., Открытый атриовентрикулярный канал. - Тбилиси: Сартаквело, 1974:36-42.

17. Бураковский, В.И. Открытая коррекция недостаточности митрального клапана у детей и подростков / В. И. Бураковский, Г.И. Цукерман, Г.А. Косач // Хирургия .-1974.-№7. С 21-27

18. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. -1989.- стр. -70-71.

19. Бурмистров, В.В. Определения предикторов и групп риска по развитию функциональных сердечно-сосудистых заболеваний в разные возрастные периоды у детей, родившихся недоношенными./ В.В Бурмистров // Дисс.. ..канд. мед. наук.-Самара .-2000

20. Горбатых, Ю.Н., Наберухин, Ю.Л., Ленько, Е.В. и др./ Радикальная коррекция открытого атриовентрикулярного канала //. Медицинская технология. ... М: Изд-во г. Новосибирск 2008г.- С. 15-18

21. Горбачевский С.В Проблемы легочной гипертензии в хирургии врожденных пороков сердца у детей раннего возраста. / С.В. Горбачевский // автореф. дис.. ..докт. мед. наук: 14.01.26 / М -1995г

22. Горбачевский, С. В. Медикаментозный тестовый анализ легочной гипертензии в прогнозе результатов хирургической коррекции пороков конотрункуса / С. В. Горбачевский, С. Г. Мальцев, Д.Г. Колединский // Детские болезни сердца и сосудов.-2004.-№4. С. 45-48.

23. Горбачевский, С. В. Инвазивный мониторинг давления в легочной артерии - объективный метод оценки степени тяжести легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца./ С. В. Горбачевский, М.В. Белкина, Д. Г. Колединский // Детские болезни сердца и сосудов.-2006.-№4. С. 77-81.

24. Ибрагимов Н.Ш. Роль операции суживание ствола легочной артерии у детей первого года жизни с врожденными пороками сердца: автореф. дисс....канд. мед. наук: 14.01.26 / Ибрагимов Надир Шабатарович.- М.,-2015.25. Иваницкий А.В., Косенко А. И., Горбачевский С.В. Оценка показателей

гемодинамики у больных с врожденным пороками сердца и легочной гипертензией с помощью допплерэхокардиографии. Пособие для врачей. Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001. С.24

26. Кольцов, Ю.А. Особенности анестезиологического пособия у детей с ВПС, осложненными синдромом Эйзенменгера / Кольцов Ю.А., Лобачева Г.В., Горбачевский С.В // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2012; 13(6):205.

27. Королев, Б.А. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с общим атриовентрикулярным каналом./ Б.А. Королев, И.Б. Дынник, Э.И. Романов, Г.Г. Гугина // Кардиология.-1971.-№3. С. 88-92.

28. Лазарева И.В., Медведева Л.А., Булгак А. Г. Национальная рекомендация по диагностики и лечению легочной гипертензии. г. Минск, 2016. Стр.34-35.

29. Мартынов А.И. Интенсивная терапия. Перевод с английского дополненный. Гэотар медицина. 1999. 640с

30. Мешалкин, Е.Н. Операция суживания легочной артерии как метод лечения комплекса Эйзенменгера. / Е.Н. Мешалкин, Францев // Вестник хирургии.-1985.-№7. С 29-34.

31. Митьков В.В., Сандриков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т.5. Под ред. . - М.: Виадар, 1998

32. Мукимов Ф.Х. Хирургическое лечение дефекта межжелудочковой перегородки, осложненного синдромом Эйзенменгера. / Ф.Х. Мукимов., С.В. Горбачевский. // Детские болезни сердца и сосудов. 2014;1: 11-14.

33. Осколова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей.-М. Медпресс.-2004.- С. 352

34. Соловьев Г.М., Иванов С.П., Прохоров А.С. Пороки трикуспидального клапана и пластические операции на нем.// М., 1988: С.256

35.Хамидов А.В. Открытый атриовентрикулярный канал: хирургическая анатомия, особенности гемодинамики и результаты коррекции: автореф. дис. ... докт мед наук: 14.01.26 / М., 2002.

36. Целуйко В.И. Легочная гипертензия при врожденных пороках сердца. / В.И. Целуйко, А.В. Жадан, К.И. Ещенко // Журнал гастроэнтерология и фармакотерапия.- 2012.-;7(163):6

37. Чазова И.Е. «Легочная гипертензия» ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» / И.Е. Чазова, Т.В. Мартынюк МЗ РФ Москва 2015.- С. 155-237.

38. Шмальц, А. А. Доказательная база специфических легочных вазодилататоров у детей с врожденными пороками сердца. / А. А. Шмальц, С. В Горбачевский.// Педиатрия.-2017.- 96 (6): С. 114-127

39. Aldus R. Pulmonary artery banding. /R. Aldus, G. Trusler, T. Izukawa, W. Williams // J. Thoracic. Cardiovasc. Surgery1. - 1984. - Vol. 88. - P. 645-653.

40. Bailey, C.P The use of an artificial foraminal valve prosthesis in the closure of interatrial and interventricular septal defects./ C.P Bailey, R. Larios, E.A.Fitch, G.Blanco // Dis.Chest.-1959. Vol.36, -P. 631-41

41.Balling, G. Transcatheter closure of a non-restrictive patent ductus arteriosus with an Amplatzer muscular ventricular septal defect occlude / G.Balling, H.P. Gildein, T. Genz // Int. J. Cardiol. -2007. - Vol. 117 №1 P.40-2

42. Bando, K., 'Pulmonary hypertension after operations for congenital heart disease: Analysis of risk factors and management' / K. Bando, M.W Turrentine, Sharp, at all // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.-1996 -Vol.112.- №6.- Р.1600-1609.

43.Beghetti, M, Galie' N. Bonnet D. Can « inoperable» congenital heart defects become operable in patients with pulmonary arterial hypertension? Dream of reality? / M.Beghetti, N. Galie, D. Bonnet // Congenit. Heart. Dis. -2012. -Vol.7(1). P. 3-11

44. Bender H.W., Hammon J.W., Hubbard S.G. // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. -1982, vol.84.-P515-522

45.Black, S.M. Oxidative and nitrosative stress in pediatric pulmonary hypertension: Roles of endothelin-1 and nitric oxide. / S.M. Black, Fineman J.R // Vascular Pharmacology. - 2006.-45(5) P.308-316

DOI: 10.1016/j.vph.2006.08.005

46.Borowski, A. Efficacy of pulmonary artery banding in prevention of pulmonary vascular obstructive disease / A. Borowski, M. Zeuchner, S.Schickendantz, H.Korb // Cardiology -1994.-Vol 85.-P 207 - 215 https://doi.org/10.1159/000176677

47.Budts, W. Residual pulmonary vasoreactivity to inhaled nitric oxide in patients with severe obstructive pulmonary hypertension and Eisenmenger syndrome / W. Budts, N.Van Pelt, H. Gillyns // Heart -2001.- Vol 86(5) P 553-558

48.Aldo R. Castaneda. Repair of complete atrioventricular canal in infancy/ Aldo R. Castaneda, E. John, Jr. Mayer // World J.Surg.-1985.-Vol.9. Issue 4.-P 590597

49.Cracowski, J L. Increased lipid peroxidation in patients with pulmonary hypertension / J.L.Cracowski, C. Cracowski, G.Bessard, J.L Pepin // Am J Respir Crit Care Med. -2001.- Vol.164 (6). P 1038-42

DOI: 10.1164/ajrccm.164.6.2104033

50.Diller, G.P. B-type natriuretic peptide concentrations in contemporary Eisenmenger syndrome patients: predictive value and response to disease targeting therapy / G.P. Diller, R. Alonso-Gonzalez, A. Kempny, K. Dimopoulos //. Heart.-2012.-Vol. 98(9). P. 736-742 DOI: 10.1136/heartjnl-2011-301522

51.Diller, G.P. Pulmonary vascular disease in adults with congenital heart disease/ G.P.Diller, M.A Gatzoulis // Circulation.-2007.-Vol. 115(8). P.1039-50.

DOI: 10.1161 /CIRCULATI0NAHA.105.592386

52.Dimopoulos, K. Evaluating operability in adults with congenital heart disease and the role of pretreatment with targeted pulmonary arterial hypertension therapy/ K. Dimopoulos, A. Peset, M.A Gatzoulis // Int.J.Cardiol.-2008.-Vol. 129.-P.163-171. DOI: 10.1016/j.ijcard.2008.02.004.

53.Dresdale, D.T. Primary pulmonary hypertension: 1. Clinical and hemodynamic study / D,T. Dresdale, M. Schultz , R.J Michtom // Am. J. Med. - 1951. - V.11. -P.686-705.

54. Dorfmuller P, Perros F, Balabanian K, Humbert M. Inflammation in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J, 2003, 22:358-363

55.Duffels MG, Engelfriet PM, Berger RM. Pulmonary arterial hypertension in congenital heart disease: an epidemiologic perspective from a Dutch registry / M.G. Duffels, P.M. Engelfriet, R.M. Berger// In Cardiol.-2007.-Vol.120(2).-P.198-204 DOI: 10.1016/j.ijcard.2006.09.017.

56.Edwards, J. E. The pathology of hypertensive pulmonary vascular disease; a description of six grades of structural changes in the pulmonary arteries with special reference to congenital cardiac septal defects / J.E. Edwards, Circulation.-1958.-Vol. 18(4 Part 1).-P. 533-547. PMID: 13573570

57.Eisenmenger, V. The Congenital defect of the chamber walls of the heart / V. Eisenmenger // Z Klin Med.-1897.-Vol.32. P. 1-28.

58.Epting, C.L. Reversal of Pulmonary Hypertension Associated with Plexiform Lesions in Congenital Heart Disease / C.L. Epting, R.R. Wolfe, S.H. Abman, G.H. Deutsch, D. Ivy// Pediatr Cardiol.-2002.- Vol. 23, Issue 2.-P 182-18. DOI: 10.1007/s00246-001-0044-9

59.Frost, A.E. Reversal of pulmonary hypertension and subsequent repair of atrial septal defect after treatment with continuous intravenous epoprostenol /. A.E Frost, M.A Quiñones, W.A Zoghbi, G.P Noon // J. Heart.Lung Transplant. -2005. Vol 24 Issue 4.-P. 501-513 DOI: 10.1016/j.healun.2004.02.004

60.Galie/ N. Bosentan therapy in patients with Eisenmenger syndrome: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study / N. Galie, M. Beghetti, M.A. Gatzoulis //Circulation. 2006; 114(1):48-54

DOI: 10.1161 /CIRCULATI0NAHA.106.630715

61.Galiè, N. Eisenmenger syndrome a clinical perspective in a new therapeutic era

of pulmonary arterial hypertension/ N. Galiè, M. Beghetti // J Am Coll Cardiol. -2009.-Vol.53(9).-P.733-740 DOI: 10.1016/j.jacc.2008.11.025.

62.Galie N. The Fifth World Symposium on Pulmonary Hypertension/ N. Galie, G. Simonneau //. J.Am.Coll.Cardiol.-2013.-Vol.62(25).-P. 34-41.

DOI: 10.1016/j.jacc.2013.10.030

63.Galie, N. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension/ N. Galie, M. Humbert, J.L. Vachiery// Eur. Heart J.-2015.-P.1-58

64.Haworth, S.G. Pulmonary vascular development: normal values of peripheral vascular structure / S.G. Haworth, A.A. Hislop // Am. J. Cardiol. -1983. -Vol.52(5).P.578-83. PMID: 6613881

65.Haworth, S.G. Pulmonary vascular disease in ventricular septal defect: structural and functional correlations in lung biopsies from 85 patients, with outcome of intracardiac repair/ S.G. Haworth //J. Pathol.-1987.-Vol. 152(3).-P.157-68,DOI: 10.1002/path.1711520304

66.Heath. D. The pathology of hypertensive pulmonary vascular disease; a description of six grades of structural changes in the pulmonary arteries with special reference to congenital cardiac septal defects/ D.Heath, J.E .Edwards// Circulation.-1958.-Vol. 18(4 Part 1)-P.533-47. PMID: 13573570

67.Hu, L. Repair of ventricular septal defect with Eisenmenger syndrome after bosentan treatment./ L.Hu, L. H. Tan, J. Ye // J. Card. Surg.-2014.-Vol 29(3).-P.401-402 DOI: 10.1111/jocs.12325

68.Huang, J.B. Lung biopsy findings in previously inoperable patients with severe pulmonary hypertension associated with congenital heart disease/ J.B Huang, Y.L. Liu, C.T. Yu// Int. J. Cardiol.-2011.-Vol. 151(1).-P.76-83

DOI: 10.1016/j.ijcard.2010.04.094

69.Humbert, M. Treatment of pulmonary arterial hypertension / M. Humbert, O. Sitbon, G. Simonneau//.N. Engl. J. Med-2004.-Vol.351(14)-P.1425-36.

DOI: 10.1056/NEJMra040291

70.Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry/ M. Humbert , O.Sitbon , A. Chaouat //Am J Respir Crit Care Med-2006. Vol.173-P.1023-1030.

107

DOI: 10.1164/rccm.200510-1668OC

71. Jing-Bin Huang. Eisenmenger Syndrome: Not Always Inoperable. / Jing-Bin Huang., Jian Liang., and Li-Yan Zhou // RESPIRATORY CARE. -2012.-Vol.-57.- N 9.-.P 1490-1491

72.Kurotobi, S. Quantitative, non-invasive assessment of ventricular septal defect shunt flow by measuring proximal isovelocity surface area on colour Doppler mapping / S.Kurotobi, T.Sano, T.Matsushita, M.Takeuchi // Heart.-1997.-Vol.78.-P.305-309.PMID: 9391295

73.Lillehei, C.W. The direct-vision intracardiac correction of congenital anomalies by controlled cross circulation; results in thirty-two patients with ventricular septal defects, tetralogy of Fallot, and atrioventricularis communis defects / C.W. Lillehei, H. Cohen, H.E. Warden H.E, Varco R.L // Surgery.-1955.-Vol.38.-P.11

74.Liu, Y.L. Midterm results of "treat and repair" for adults with non-restrictive ventricular septal defect and severe pulmonary hypertension./ Y.L Liu, S.S Hu., X.D. Shen et al. // Ann. Thorac. Surg.-2010.-90(3)-P.848-55.

DOI: 10.1016/j.athoracsur.2010.03.114

75.Louis, JD. Contemporary outcomes of complete atrioventricular septal defect repair: analysis of the Society of Thoracic Surgeons Congenital Heart Surgery Database. / J.D Louis, U. Jodha, J.P Jacobs, // Thorac Cardiovasc Surg -2014.-Vol.148(6)-P.2526-31.

DOI: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.095

76.Michael, L.E. Pulmonary artery banding in infants with complete atrioventricular canal/ L.E. Michael, H.M. James, A. Kurt, M.N. Demetre// J Thorac Cardiovasc Surg -1979.-Vol. 78.-P.28-31.

77.Mik, G.Down syndrome: orthopedic issues./ G.Mik, P.A. Gholve, D.M. Scher, R.F. Widmann , D.W. Green // Curr Opin Pediatr.-2008.-20(1).-P.30-6.

DOI: 10.1097/MOP.0b013e3282f35f19

78.Muller W.H. The treatment of certain congenital malformations of the heart by the creation of pulmonic stenosis to reduce pulmonary hypertension and excessive pulmonary blood flow; a preliminary report./ W.H. Muller, J.F. Dammann // Surg. Gynecol. Obstet.-1952.-Vol.95.-P.213-219

79.Myers P.O., Tissot C, Beghetti M. Treat-and-repair approach to Eisenmenger syndrome/ P.O. Myers, C. Tissot, M. Beghetti// J. Card. Surg.-2014.-Vol.29(6).-P.836 DOI: 10.1111/jocs.12378.

80. Myung K. Park. Pediatric Cardiology for Practioners 4th Edition, «Complete Endocardial Coution Defect». -2002.-P. 144-150.

81.Nazzareno, G. Eisenmenger syndrome a clinical perspective in a new therapeutic era of pulmonary arterial hypertension/ M. Beghetti, N.J. Galie// Am. Coll. Cardiol.-2009.- 53(9).-P.733-740

82.Newfeld, E.A. Pulmonary vascular disease in complete atrioventricular canal defect./ E.A. Newfeld, M. Sher, M.H. Paul, H. Nikaidoh //Am J Cardiol.-1977.39(5).- P.721-726.

83.Novick, W.M. Double patch closure of ventricular septal defect with increased pulmonary vascular resistance/ W.M. Novick, A.T.Gurbuz, D.C Watson, et al.//Ann. Thorac. Surg.-1998.-Vol.66.-P.1533-1538.

84.Novick W.M., Sandoval N., Lazorhysynets V.V., et al. Flap valve double patch closure of ventricular septal defects in children with increased pulmonary vascular resistance/. W.M. Novick, N. Sandoval, V.V. Lazorhysynets, Ann. Thoracic. Surg.-2005.79(1 )-P. 21-28.

85.Ohashi, N. Two-stage procedure for pulmonary vascular obstructive disease in down syndrome with congenital heart disease/ N. Ohashi, M. Matsushima, M.Maeda, et. al// Circ. J.-2006. 70.-P.1446-50.

86.Rabinovitch, M. Lung biopsy in congenital heart disease: a morphometric approach to pulmonary vascular disease/ M.Rabinovitch, S.O.Haworth, A.R. Castaneda, et al.// Circulation.-1978. 58(6).-P. 1107-1122

87.Rabinovitch, M. Vascular structure in lung tissue obtained at biopsy correlated with pulmonary hemodynamic findings after repair of congenital heart defects/

109

M. Rabinovitch, J.F. Keane, W.I. Norwood,et.al.// Circulation.-1984.-Vol. 694. -P.655-667.

88.Roppel R.I. Effectiveness of pulse oximetry screening for congenital heart disease in asymptomatic newborns./ R.I. Roppel, C.M. Drushel, T.Carter et.al. // Pediatrics.-2003.-Vol.111. -P.451-455.

89.Schwerzmann, M. Atrial septal defect closure in a patient with "irreversible" pulmonary hypertensive arteriopathy/ M. Schwerzmann, M. Zafar, P.R.McLaughlin, et.al.// Int. J. Cardiol.-2006. 110(1).-P.104-107.

DOI: 10.1016/j.ijcard.2005.05.062

90.Silverman. N. Efficacy of pulmonary artery banding in infants with complete atrioventricular canal/ N. Silverman, S. Levitsky, E, Fisher . J. Circulation -1983.-Vol. 68:-P.148-153

91.Simonneau, G. Clinical classification of pulmonary hypertension/ G.Simonneau, N.Galiè N, L.J. Rubin, et al.// J. Am. Coll. Cardiol. -2004.43 (12 Suppl. S):5S-12S.

92. Simonneau G., Updated clinical classification of pulmonary hypertension./ G. Simonneau, I.M. Robbins, M. Beghetti, et al. // J.Am.CollCardiol. - 2009.- v. 54. №.1. Suppl: S43-54.

93.Vida, V.L. Congenital cardiac disease in children with Down's syndrome in Guatemala/ V.L.Vida, J. Barnoya, L.A. Larrazabal,et.al// Cardiol. Young. 2005;15: 286-90 DOI: 10.1017/S1047951105000582

94. Vongpatanasin W, Brickner ME, Hillis LD. Et al. The Eisenmenger syndrome in adults. Ann Intern Med. 1998; 128 (9):745-755.

95. Wayne J. Franklin , M.D., FACC; Mehul Dilip Patel, MD FACC/ An Approach to Pulmonary arterial hypertension in the Adult Patient With Congenital Heart Disease/ June 13, 2013 American College of Cardiology

96. Wilson N.J. Complete atrioventricular canal defect in presence of Down syndrome./ N.J. Wilson, Gavalki, C.G.H. Newman, S. Menahem et al. //The Lancet.-1985.-Vol.326(8459).-P.834-835.

97. Wood P. The Eisenmenger syndrome or pulmonary hypertension with reversed central shunt./ P. Wood // Br. Med. J. -1958. 2: 701-9.-P.755-62

98. Yamaki S, Yasui H.,Kado H.// Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. -1993.-Vol.106.- P.398-405.

99.Yamauchi, H. Reduction in recalcitrant pulmonary hypertension after operation for atrial septal defect/ H. Yamauchi H, S. Yamaki , M. Fujii M, et.al// Ann. Thorac. Surg.-2001.72(3).-P. 905-906.

100. Zhang, B. Unidirectional monovalve homologous aortic patch for repair of ventricular septal defect with pulmonary hypertension/ B. Zhang, S. Wu, J. Liang , et.al// Ann. Thorac. Surg.-2007.-Vol.83. -P.2176-2178.

DOI: 10.1016/j.athoracsur.2007.02.006.