Аксиллярный артериовенозный анастомоз в хирургии пациентов с функционально единственным желудочком сердца и высоким риском выполнения операции Фонтена тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Чикин Николай Семенович

• Чикин Николай Семенович
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Чикин Николай Семенович

Список условных сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материалы и методы

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы обследования больнык

Глава 3. Особенности хирургической техники создания аксиллярного артериовенозного анастомоза у пациентов с функционально единственным

желудочком сердца

Глава 4. Непосредственные результаты создания аксиллярного артериовенозного

анастомоза

Глава 5. Средне-отдаленные результаты создания аксиллярного

артериовенозного анастомоза

Обсуждение

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список условных сокращений

АВ - атриовентрикулярный

ААВА - аксиллярный артериовенозный анастомоз

ААВФ - аксиллярная артериовенозная фистула

АД - артериальное давление

АКГ - ангиокардиография

АЛА - атрезия легочной артерии

АМК - атрезия митрального клапана

АТК - атрезия трикуспидального клапана

БАЛКА - большие аортолегочные коллатеральные артерии

ВОПЖ - выводной отдел правого желудочка

ВПВ - верхняя полая вена

ВПС - врожденные пороки сердца

ДКПА - двунаправленный кавопульмональный анастомоз ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ДОС от ПЖ - двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка

ДПЛЖ - двуприточный левый желудочек

ДППЖ - двуприточный правый желудочек

КПА - кавопульмональный анастомоз

КТ - компьютерная томография

ЛА - легочная артерия

ЛАИ - легочно-артериальный индекс

ЛЖ - левый желудочек

ЛЛА - левая легочная артерия

МКК - малый круг кровообращения

МРТ - магнитно-резонансная томография

НК - недостаточность кровообращения

НПВ - нижняя полая вена

ОЛС - общее легочное сопротивление

ООАВК - общий открытый атриовентрикулярный канал

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЖ - правый желудочек

ПЛА - правая легочная артерия

РсрЛА - среднее давление в легочной артерии

РЧА - радиочастотная абляция

СССУ - синдром слабости синусового узла

ТК - трикуспидальный клапан

ТКПА - тотальный кавопульмональный анастомоз

ТЛБАП - транслюминальная баллонная ангиопластика

ТМС - транспозиция магистральных сосудов

УЗДГ - ультразвуковая допплерография.

ФВ - фракция выброса

ФЕЖС - функционально единственный желудочек сердца

ФК - функциональный класс

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиографическое исследование (электрокардиография) ЭКС - электрокардиостимулятор ЭОС - электрическая ось сердца

ЭхоКГ - эхокардиографическое исследование (эхокардиография) Hct - гематокрита Hb - гемоглобин

NYHA - The New York Heart Association (Ассоциация кардиологов Нью-Йорка) PTFE - polytetrafluoroethylene (политетрафтороэтилен)

SpO2 - насыщение артериальной крови кислородом, измеренное при помощи пульсоксиметра

Ра02 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

ФГБУ "НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева" Минздрава России - Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальной медицинской исследовательской центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Аксиллярный артериовенозный анастомоз в хирургии пациентов с функционально единственным желудочком сердца и высоким риском выполнения операции Фонтена»

Введение

По данным ряда зарубежных авторов частота встречаемости врожденных пороков сердца (ВПС) с функционально унивентрикулярной (одножелудочковой) гемодинамикой от общего числа ВПС составляет от 1 до 7,7% (Jacobs M.L. и соавт., 2000; O'Leary P.W., 2002; Gewillig M., 2005; Moons P. и соавт., 2009; Idorn L. и соавт. 2012; Mercuro G. и соавт. 2014) и 3,1-4,9 младенцев на 10000 живорожденных (Hoffman J.I. и соавт. 2002; Coats L. и соавт. 2014).

В большинстве случаев пациентам с функционально единственным желудочком сердца (ФЕЖС) выполняют гемодинамическую коррекцию, которая заключается в разграничении кровотока между двумя кругами кровообращения: по принципу частичного (кавопульмональный анастомоз - КПА) или полного (операция Фонтена в различных модификациях) «обхода» правых (венозных) отделов сердца (Галанкин Н.К. и соавт., 1952; Glenn W.W., 1958; Fontan F. и соавт., 1971; Подзолков В.П. и соавт., 1985; Jonas R.A. и соавт., 1991; Подзолков В.П. и соавт., 2007; Khairy P. и соавт., 2007; Davies R.R. и соавт., 2015).

Впервые о создании двунаправленного кавопульмонального анастомоза (ДКПА) в клинических условиях было сообщено в 1972 г. Azzolina G. и соавт. Операция Фонтена с годами претерпела различные модификации и усовершенствования, однако значимое изменение произошло в 1988 году, когда была опубликована работа De Levai и соавт. о выполнении впервые в клинике тотального кавопульмонального анастомоза (ТКПА) с созданием внутрипредсердного тоннеля 20 пациентам с функционально единственным желудочком. А уже в начале 90-х было определено понятие этапности лечения пациентов с единственным желудочком сердца, в результате чего было предложено использовать ДКПА как промежуточный шаг перед выполнением операции Фонтена (Lamberti J.J. и соавт., 1990; Bridges N.D. и соавт., 1990, Norwood W.I. и соавт., 1993). Такое разделение гемодинамической коррекции

ВПС с ФЕЖС на этапы явилось одной из причин снижения летальности при выполнении операции Фонтена.

Вместе с тем, некоторой категории пациентов, которым ранее был выполнен «классический» кавопульмональный анастомоз (с одной ветвью легочной артерии) или ДКПА, по ряду причин (гипоплазии ветвей легочной артерии, низкой фракции выброса (ФВ) желудочка сердца и др.) выполнить заключительный этап гемодинамической коррекции - операцию Фонтена, не представляется возможным, или данная операция связана с крайне высоким риском ее выполнения. В таком случае требуется создание дополнительного источника легочного кровотока для повышения насыщения артериальной крови кислородом (SpO2) и улучшения самочувствия пациента. В качестве такого дополнительного источника может выступить системно-легочный анастомоз по Blalock-Taussig или его модификация с протезом PTFE. Однако данный вариант считается менее предпочтительным у пациентов после выполненного кавопульмонального анастомоза, поскольку в дальнейшем может приводить к деформации и стенозированию ветвей легочной артерии либо тромбозу протеза. Технически выполнить анастомоз по Blalock-Taussig также не всегда просто, особенно у взрослых больных. Ограничением к наложению системно-легочного анастомоза может быть наличие спаечного процесса в перикардиальной и плевральных полостях, после ранее выполненных оперативных вмешательств. Альтернативой системно-легочному анастомозу в такой ситуации могут являться периферические артериовенозные анастомозы (фистулы) между сосудами верхней конечности (Glenn W.W. и соавт., 1972; Quarti A. и соавт., 2011; Chanana N. и соавт., 2015).

На сегодняшний день мировой хирургический опыт создания дополнительного артериовенозного сообщения у больных с функционально единственным желудочком сердца относительно небольшой и представлен или единичными случаями, или клиническим материалом, не превышающим 10-12

пациентов. Лишь в 2 зарубежных работах количество пациентов достигает 21 и 23 (Нюкеу ЕЛ. и соавт., 2010; капала N. и соавт., 2015), при этом объективных данных, свидетельствующих об эффективности операции крайне мало. Высказываются предположения расценивать данное вмешательство в качестве «моста» между двунаправленным кавопульмональным анастомозом и операцией Фонтена либо пересадкой сердца, а у определенного контингента больных с ФЕЖС и ДКПА данная операция может являться окончательным этапом хирургического лечения (Нюкеу ЕЛ. и соавт., 2010; Garg Р. и соавт., 2013; капала N. и соавт., 2015).

Вместе с тем, отсутствуют четкие показания и критерии отбора пациентов для создания аксиллярного артериовенозного анастомоза (ААВА), не определен выбор хирургического доступа и методики, что определяет актуальность изучения проблемы хирургического лечения ВПС с унивентрикулярной гемодинамикой у пациентов после ранее выполненного ДКПА. Важность изучения данной проблемы обусловлена также отсутствием оценки результатов создания аксиллярного артериовенозного анастомоза.

Все это послужило основанием для проведения данной работы и свидетельствует о её актуальности.

Цель исследования

Изучить непосредственные и средне-отдаленные результаты создания аксиллярного артериовенозного анастомоза у пациентов после двунаправленного кавопульмонального анастомоза с высоким риском выполнения операции Фонтена.

Задачи исследования

1. Описать особенности методики создания аксиллярного артериовенозного анастомоза.

2. Изучить непосредственные результаты создания аксиллярного артериовенозного анастомоза при подмышечном и подключичном доступах.

3. Изучить средне-отдаленные результаты создания аксиллярного артериовенозного анастомоза при подмышечном и подключичном доступах.

4. Сравнить эффективность создания аксиллярного артериовенозного анастомоза при различных доступах.

5. Определить показания и критерии отбора больных к созданию аксиллярного артериовенозного анастомоза.

Научная новизна исследования Впервые в России выполнен сбор и анализ клинического материала по созданию аксиллярного артериовенозного анастомоза у детей и взрослых с унивентрикулярной гемодинамикой при высоком риске или невозможности выполнения окончательного этапа гемодинамической коррекции (операции Фонтена). Собранный материал, включающий 30 прооперированных пациентов, на сегодняшний день является самым большим в мире. Определены показания и критерии отбора больных к созданию ААВА. Описаны варианты доступа и техника создания аксиллярного артериовенозного анастомоза. На основе анализа непосредственных и средне-отдаленных результатов показана эффективность данной операции по улучшению общего состояния и повышению насыщения артериальной крови кислородом, определено оптимальное место доступа при создании ААВА, а также показана возможность выполнения данной операции в качестве «моста» к выполнению операции Фонтена.

Практическая значимость исследования Результаты исследования показывают возможность улучшения общего состояния и уменьшения артериальной гипоксемии с помощью создания ААВА у сложной категории пациентов с ФЕЖС после ранее созданного двунаправленного кавопульмонального анастомоза и невозможности выполнения операции Фонтена. Эта операция улучшает качество жизни пациентов и увеличивает шансы на успешное выполнение окончательного этапа гемодинамической коррекции.

Положения, выносимые на защиту

1. Аксиллярный артериовенозный анастомоз является эффективным методом увеличения легочного кровотока у больных с одножелудочковой гемодинамикой и ранее выполненным ДКПА, сопровождаясь хорошими непосредственными и средне-отдаленными результатами.

2. Предпочтительным доступом при создании ААВА является подключичный.

3. Критерием отбора на операцию создания аксиллярного артериовенозного анастомоза является наличие противопоказаний к выполнению операции Фонтена или чрезмерный риск её выполнения.

4. Создание аксиллярного артериовенозного анастомоза может быть «мостом» к операции Фонтена.

Внедрение результатов работы в практику Научные выводы и практические рекомендации, сформированные в данной диссертации на основании полученных результатов, уже применяются ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России (в отделении хирургии детей старшего возраста с ВПС), а также могут быть использованы в других кардиохирургических центрах Российской Федерации.

Апробация работы Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на следующих конференциях и съездах: XXIII Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов (Москва, 2017 г.); 31 European Association for Cardio-Thoracic Surgery annual meeting (EACTS) - (Austria, Vienna; 2017); XXIV Ежегодная Сессия НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2021 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 статьи: 3 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации; 1 - за рубежом.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, особенностей хирургической техники создания ААВА, непосредственных и средне-отдаленных результатов создания ААВА, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Данная работа изложена на 146 страницах машинописного текста. Список литературы включает 27 отечественных и 107 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 54 рисунками.

Работа выполнялась в отделении хирургии детей старшего возраста с врожденными пороками сердца (руководитель - академик РАН, д.м.н., проф. В.П. Подзолков), а также: в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов (руководитель - д.м.н., К.В. Петросян), отделении магнитно-резонансной томографии (и.о. руководителя - к.м.н., С.А. Александрова), отделении компьютерной томографии (и.о. руководителя - к.м.н., И.Е. Рычина), рентгенологическом отделении (руководитель - Л.В. Зеликова), научно-консультативном отделении ИКХ им. В.И. Бураковского (руководитель -к.м.н., С.А. Авакова), клинико-диагностическом отделении (руководитель -академик РАН, д.м.н., проф. Ю.И. Бузиашвили).

Автор диссертации выражает глубокую благодарность и искреннюю признательность своим научным руководителям - академику РАН, д.м.н., профессору В.П. Подзолкову и д.м.н. Д.В. Ковалеву, а также д.м.н., профессору М.М. Зеленикину, д.м.н., профессору В.С. Аракеляну, к.м.н. Н.Р. Гамзаеву, всем сотрудникам отделения хирургии детей старшего возраста с врожденными пороками сердца (старше 3 лет) ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, в особенности И.А. Юрлову за оказанную поддержку, ценные и полезные советы при выполнении данной работы.

Глава 1. Обзор литературы

Частота встречаемости врожденных пороков сердца с функционально унивентрикулярной (одножелудочковой) гемодинамикой от общего числа врожденных пороков составляет от 1 до 7,7% [75; 106; 63; 107; 108; 89; 100; 2] и 3,1-4,9 младенцев на 10000 живорожденных [71; 47; 134]. Одножелудочковая гемодинамика характеризуется тем, что кровоток в обоих кругах кровообращения осуществляется единым желудочком сердца (функционально или морфологически), в котором происходит смешивание артериальной и венозной крови, с последующим поступлением смешанной крови в легочную артерию (ЛА) и аорту [81]. Подобный тип кровообращения встречается у пациентов с различными вариантами сложных ВПС.

На сегодняшний день существует несколько классификаций единственного желудочка сердца. Первыми, кто систематизировал пороки с одной желудочковой камерой сердца, были Van Praagh R. и Anderson R.H., которые в основу разделения положили анатомическое строение желудочка и расположение магистральных сосудов [135; 33]. В дальнейшем международным комитетом по номенклатуре совместно c Европейской Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов была принята классификация «Единственного желудочка сердца», в которую включили различные виды ВПС с одножелудочковой гемодинамикой: двуприточный левый желудочек (ДПЛЖ), двуприточный правый желудочек (ДППЖ), атрезия трикуспидального клапана (АТК), атрезия митрального клапана (АМК), несбалансированный общий открытый атриовентрикулярный канал (ООАВК), синдром гетеротаксии с одним хорошо развитым желудочком сердца и другие врожденные пороки сердца с выраженной гипоплазии одного из желудочков сердца [75].

В большинстве случаев пациентам с функционально единственным желудочком сердца не показана радикальная коррекция порока вследствие

особенностей анатомии сердца и технических сложностей двужелудочковой коррекции или по причине высокого риска ее выполнения. Данной категории больных в качестве альтернативы было предложено выполнять гемодинамическую коррекцию, заключающуюся в разграничении кровотока между двумя кругами кровообращения, по принципу частичного (кавопульмональный анастомоз) или полного (операция Фонтена в различных модификациях) «обхода» правых (венозных) отделов сердца [3; 4; 5; 6; 7; 18; 21; 24; 25; 27; 64; 54; 20; 96; 45; 51; 77; 129].

В 1977 году А. Choussat и соавт. предложили критерии отбора больных для успешного выполнения операции Фонтена [46]. Однако существует большое количество пациентов, которые являются «неидеальными» кандидатами на данную операцию, т.е. не соответствуют критериям А. Choussat [8; 11; 13; 14; 15; 17; 67; 92; 131; 132]. На сегодняшний день с момента публикации данных критериев прошло более 40 лет, и за это время показания к операции Фонтена были расширены. Совершенствование хирургической техники и методики операции, улучшение анестезиологического и реанимационного пособий, а также переход на многоэтапный принцип гемодинамической коррекции сделали возможным выполнять данную операцию у больных различных возрастных групп и у пациентов с нарушениями ритма [119]. В последние годы стали появляться работы, в которых представлены положительные результаты выполнения гемодинамической коррекции ВПС с ФЕЖС в сочетании с одновременным устранением выраженной недостаточности (Ш-1У степень) на атриовентрикулярных (АВ) клапанах [1; 12; 19; 32; 36; 82; 83; 88; 91; 111]. Все эти достижения позволяют выходить за рамки, предложенные А. Choussat. В то же время, критериями, которые не потеряли своей актуальности и по сегодняшний день, являются: размеры легочных артерий (отсутствие гипоплазии ветвей ЛА или гемодинамически значимых стенозов), гемодинамика малого круга кровообращения (среднее давление в ЛА должно быть меньше 15 мм рт.ст., общее легочное сосудистое сопротивление - меньше 4 Ед. Вуда) и состояние ФЕЖС

(отсутствие систолической и диастолической дисфункции единственного желудочка) [96; 23; 28; 30; 31; 39; 42; 48; 126; 49; 73; 122; 130; 133; 139].

Пионерами в разработке хирургических вмешательств при лечении цианотичных пациентов со сложными ВПС были Галанкин Н.К., Дарбинян Т.М., Мешалкин Е.Н., а также Glenn W.W., которые в начале 1950-х годов предложили операцию однонаправленного кавопульмонального шунтирования. Первая успешная операция кавопульмонального анастомоза в клинике была выполнена в СССР Мешалкиным Е.Н. в 1954 г., через 2 года успешное кавопульмональное шунтирование в клинике выполнил американский торакальный хирург Glenn W.W. Результатом данных операций являлись повышение насыщения артериальной крови кислородом и увеличение толерантности к физической нагрузке [6; 7; 64; 66; 68; 141]. На тот момент создание кавопульмонального анастомоза считалось окончательным этапом хирургической помощи таким больным. Однако уже в 1968 году французский хирург Fontаn F. выполнил в клинике первую в мире успешную гемодинамическую коррекцию с полным разделением потоков венозной и артериальной крови у пациента с атрезией трикуспидального клапана. Результатом данной операции явилось пассивное (без участия желудочка сердца) направление венозной крови из верхней полой вены (ВПВ) через кавопульмональный анастомоз в правую легочную артерию, а из нижней полой вены (НПВ) - в левую легочную артерию. Единственный желудочек же после такой гемодинамической коррекции работал только на большой круг кровообращения, направляя артериальная кровь в аорту [54; 59; 59; 61]. В последующем, операцию, выполненную по такому принципу, стали называть операцией Фонтена [140]. Большой вклад в решение проблемы хирургического лечения больных с функционально единственным желудочком сердца внесли отечественные кардиохирурги: Бухарин В.А., Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Юрлов И.А., Зеленикин М.М.

В 1972 г. опубликовано первое сообщение о клиническом применении двунаправленного кавопульмонального анастомоза [37]. Операция Фонтена с годами претерпела различные модификации и усовершенствования, однако

значимое изменение произошло в 1988 году, когда была опубликована работа De Levai и соавт. о выполнении впервые в клинике тотального кавопульмонального анастомоза (ТКПА) с созданием внутрипредсердного тоннеля 20 пациентам с функционально единственным желудочком. А в 1990 году Lamberti J.J. и соавт. одновременно с Bridges N.D. и соавт. определили понятие стадийности лечения пациентов с единственным желудочком сердца и предложили использовать ДКПА как промежуточный шаг перед выполнением операции Фонтена [90; 40; 10; 9; 26; 34; 35; 38; 70; 74; 105]. В результате чего летальность при процедуре Фонтена значительно снизилась [76; 86; 87; 95; 109; 111; 113; 114; 137].

В 1972 г. Glenn W.W. и Fenn J.E. опубликовали результаты своей работы, в которой обратили внимание на то, что после наложения КПА у больных с унивентрикулярной гемодинамикой период клинического улучшения, как правило, длился всего 4-8 лет, после чего признаки и симптомы гипоксии вновь начинали появляться и прогрессировать. Они предположили, что причинами развития такого процесса могли стать следующие факторы: уменьшение притока крови к контралатеральному легкому вследствие самопроизвольного закрытия внутрисердечного дефекта (межпредсердной и межжелудочковой перегородок); закрытие открытого артериального протока или, ранее созданного системно-легочного анастомоза; нарастание обструкций путей оттока в систему легочной артерии; уменьшение потока к ипсилатеральному легкому, вследствие расширения коллатеральных вен между верхней и нижней полыми венами после повышения легочного сосудистого сопротивления; или увеличение вязкости крови, вследствие её сгущения [65; 143].

В качестве паллиативного вмешательства для уменьшения артериальной гипоксемии у таких больных Glenn W.W. и Fenn J.E. в 1971 году впервые в клинике применили формирование аксиллярной артериовенозной фистулы (ААВФ). Впервые в Российской Федерации аналогичная операция была выполнена в 2012 г. проф. Аракеляном В.С. совместно с проф. Зеленикиным М.М. Первая отечественная работа по созданию аксиллярного артериовенозного анастомоза у пациентов с ФЕЖС была опубликована Подзолковым В.П. и соавт. в

2014 г. и включала 7 клинических случаев. В дальнейшем создание ААВА также стали выполнять для снижения артериальной гипоксемии, которая возникала в отдаленном периоде после операции Кавашима [98;79].

Причинами снижения насыщения артериальной крови кислородом и нарастания цианоза кожных покровов в отдаленные сроки после создания однонаправленного КПА, ДКПА и операции Кавашима, по данным разных авторов, являются [125; 123; 98; 78; 29; 142]:

• Формирование внутрилегочных артериовенозных фистул, по которым осуществляется сброс венозной крови из легочных артерий в легочные вены; это осложнение, по мнению разных авторов, связано с отсутствием определённых печеночных ферментов в малом круге кровообращения после наложения КПА в сочетании с отсутствием антеградного кровотока в ЛА, т.к. весь объем данных печеночных ферментов из печеночных вен будет идти через НПВ в большой круг кровообращения [118; 138].

• возрастное перераспределение соотношений потоков крови, проходящих через ВПВ и НПВ. Так Salim М.А. и соавт. в 1995 г. сообщили о том, что у новорожденных объем проходящей крови через ВПВ составляет 49% от минутного объема кровотока, в 2,5 года - возрастает до 55%, к 6,6 годам -уменьшается до 35% [120; 121];

• развитие коллатеральных венозных каналов между верхней и нижней полыми венами или в паравертебральной области [93];

• нарастанием стеноза легочной артерии, в ряде случаев с развитием атрезии выхода из желудочка в ЛА, при изначально сохраненном антеградном кровотоке в ней.

По мнению МсЕШтпеу D.B. и соавт. (2005), при наличии внутрилегочных артериовенозных фистул, создание системного артериовенозного анастомоза (фистулы) между артерией и веной верхней конечности обеспечивает доставку печеночных ферментов из большого круга кровообращения в малый круг кровообращения, в результате чего может происходить закрытие легочных артериовенозных фистул [97].

С течением времени подходы к лечению различных категорий больных с ФЕЖС изменились. Так классический (однонаправленный) КПА практически перестал применяться в клинической практике, вместо него стал чаще использоваться двунаправленный КПА [84; 136]. Проблему нарастания артериальной гипоксемии после операции Кавашима стали решать перемещением коллектора печеночных вен в систему лёгочной артерии [22; 98]. Полный обход венозных отделов сердца после ДКПА (операция Фонтена) также приводит к включению печеночных ферментов в легочный кровоток и регрессу легочных артериовенозных фистул [123; 110].

Однако некоторой категории пациентов, после ранее выполненного кавопульмонального анастомоза, по ряду причин (гипоплазии ветвей ЛА, низкой ФВ желудочка и др.) выполнить операцию Фонтена нельзя, в связи с наличием строгих противопоказаний или высокого риска развития послеоперационных осложнений [50; 57; 62; 80; 85; 101; 127; 128]. В таком случае, с целью уменьшения гипоксемии и улучшения общего самочувствия, пациенту показано создание дополнительного источника легочного кровотока [52; 58; 104]. Таким дополнительным источником может быть системно-легочный анастомоз по Blalock-Taussig или его модификация с протезом РТБЕ. Однако данный вариант считается менее предпочтительным у пациентов после выполненного ДКПА, поскольку в дальнейшем может приводить к деформации и стенозированию ветвей легочной артерии либо тромбозу протеза. Технически выполнить системно-легочный анастомоз по В1а1оск-Ташв1§ также не всегда просто, особенно у взрослых больных. Ограничением к наложению системно-легочного анастомоза может быть наличие спаечного процесса в перикардиальной и плевральных полостях, после ранее выполненных оперативных вмешательств. Следует отметить, что наложение системно-легочного анастомоза приводит к повышению общелегочного сопротивления, увеличению объема и повышению давления в системном желудочке сердца, что может стать причиной дисфункции

последнего, с последующим развитием застойной сердечной недостаточности. Альтернативой системно-легочному анастомозу, лишенной большинства недостатков последнего, в такой ситуации могут являться периферические артериовенозные анастомозы между сосудами верхней конечности или сосудами шеи [65; 102; 94; 116; 41; 55; 43; 44; 72; 124]. Варианты, создаваемых артериовенозных анастомозов, указаны на рисунке №1.1.:

• Брахиальная (плечевая) артериовенозная фистула;

• Аксиллярная (подмышечный анастомоз) фистула;

• Каротидно-яремный артериовенозный анастомоз.

Аксиллярная артериовенозная фистула (А)

ВПВ -

Брахиальная артериовенозная фистула (Б)

Рисунок №1.1. Варианты артериовенозных анастомозов у пациентов с ДКПА (баг§ Р. й а1., 2013). А - Аксиллярный артериовенозный анастомоз; Б - брахиальная артериовенозная фистула; В - каротидно-яремный артериовенозный анастомоз; ДКПА - двунаправленный кавопульмональный анастомоз; ЛА - легочная артерия.

Периферические артериовенозные анастомозы по сравнению с системно-легочным анастомозом по Blalock-Taussig оказывают меньшую объемную нагрузку на гемодинамику малого круга кровообращения, что снижает риск значимого повышения давления в ветвях легочной артерии и в ВПВ, что в свою очередь уменьшает вероятность развития послеоперационных осложнений. Также, по мнению Garg Р. и соавт. (2013), преимуществом данных анастомозов является то, что они способствуют увеличению системного насыщения крови кислородом за счет увеличения легочного кровотока (через КПА), вовлечения большего количества легочных капилляров и снижения легочного сосудистого сопротивления. Вероятной причиной, по которой Garg Р. и соавт. считают, что после данной операции может вовлекаться большее количество легочных капилляров и происходить снижение легочного сосудистого сопротивления, является пульсирующий кровоток анастомоза [115]. Насыщение артериальной крови кислородом после этих операций в среднем увеличивается на 10%, постепенно снижаются объем гематокрита, вязкость крови и, следовательно, снижается риск возникновения церебрального и периферического венозных тромбозов. [55].

Отмечено, что повышение насыщения артериальной крови кислородом после создания артериовенозного анастомоза может приводить к улучшению сократительной способности сердца у пациентов с низкой фракцией выброса. В исследовании, проведенном Quarti и соавт. (2011), шести пациентам, которые ранее перенесли наложение кавопульмонального анастомоза и которым нельзя было выполнить операцию Фонтена вследствие желудочковой дисфункции, было выполнено создание брахиальной артериовенозной фистулы. Во всех случаях было отмечено улучшение желудочковой функции (возросла ФВ сердца), в дальнейшем всем этим пациентам в течение последующих шести лет после создания плечевой артериовенозной фистулы была выполнена операция Фонтена

в модификации ТКПА. Авторы данного исследования предполагают, что механизм улучшения функции системного желудочка в данном случае может объясняться увеличением преднагрузки ФЕЖС, улучшением питания миокарда за счет увеличения насыщения крови кислородом, а также снижением вязкости крови вследствие уменьшения гематокрита.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Чикин Николай Семенович, 2022 год

- - - - к

3 4 5 6 Период наблюдения, лет

— Подмышечный доступ

— Подключичный доступ

Рисунок №5.2. Анализ выживаемости пациентов в средне-отдаленном послеоперационном периоде после создания ААВА через подмышечный (п = 18) и подключичный (п = 12) доступы, рассчитанный по методу Каплан-Майера.

В средне-отдаленные сроки после вмешательства у всех повторно обследованных 26 (100%) пациентов было отмечено улучшение общего состояния, уменьшение выраженности цианоза, повышение толерантности к физической нагрузке, отсутствие одышки в спокойном состоянии и при умеренной физической нагрузке. В 1 случае (3,85%) улучшение состояния было временным, и через 3 года после создания аксиллярной артериовенозной фистулы пациентка начала отмечать ухудшение общего состояния.

В 24 (92,31%) случаях внешних различий между руками у пациентов не наблюдалось: у 23 (88,46%) пациентов кожные покровы были бледно-розовой окраски, имелся умеренный акроцианоз на двух руках, обе руки были теплыми на ощупь, по размеру рука, со стороны которой был создан ААВА, не отличалась от противоположной руки, кожные покровы были чистыми, без изменений. У 1 (3,85%) пациентки кожные покровы были цианотичными, руки внешне также друг от друга не отличались. Единственное, что обращало на себя внимание, было ослабление пульса на артериях руки, со стороны которой накладывался ААВА.

При аускультации области создания ААВА у всех 26 пациентов выслушивался систолодиастолический шум, что свидетельствовало о функционировании анастомоза.

Осложнения, отдаленного послеоперационного периода, связанные с функционированием ААВА, были отмечены у 2 (7,69%) пациенток (табл. №5.3). На фоне выраженного сброса артериальной крови из проксимального участка аксиллярной артерии в аксиллярную вену произошло снижение антеградного кровотока на участке аксиллярной артерии дистальнее ААВА, в результате чего в артериях ипсилатеральной руки компенсаторно развился и начал преобладать коллатеральный кровоток (рис. №5.3). Последствием данных изменений явилось появление у одной пациентки признаков выраженной ишемии левой руки, со стороны которой был наложен ААВА, проявляющейся в виде слабости в левой руке и уменьшение её в размерах. У второй пациентки были отмечены признаки умеренной ишемии левой руки в виде слабости и чувства онемения. Поскольку у данных пациентов сохранялись противопоказания к выполнению операции Фонтена (в первом случае ЛАИ 195, среднее давление в ЛА 18 мм рт. ст., во втором случае ЛАИ 176,62) и имелась выраженная артериальная гипоксемия (70%), устранять ААВА и восстанавливать полноценный магистральный кровоток в руке со стороны фистулы не стали, ввиду риска еще большего нарастания артериальной гипоксемии и ухудшения общего состояния. Следует отметить, что обеим пациенткам создание ААВА было выполнено из подмышечного доступа. С паллиативной целью им было предложено выполнить создание дополнительного ААВА с противоположной стороны, от чего пациентки отказались. Обе пациентки постоянно принимали аспирин (в кардиологической форме) по 75 мг и 100 мг 1 раз в сутки соответственно. Первой пациентке, после консультации невролога, при выписке было рекомендовано продолжить в течение 2 месяцев следующую терапию: трентал по 400 мг 3 раза в день, сермион по 10 мг 3 раза в день, танакан по 1 таблетке в день.

Таблица №5.3. Осложнения, развившиеся в средне-отдаленном послеоперационном периоде.

Осложнения Количество пациентов

• Выраженная хроническая ишемия левой руки (чувство слабости в левой руке и уменьшение её в размерах) • Умеренная хроническая ишемия левой руки (чувство слабости и онемения в левой руке) 1 1

Рисунок №5.3. Ангиограммы аксиллярных артериовенозных анастомозов осложненных пациентов. а) пациентка Г., б) пациентка А.

А - аксиллярная артерия; Б - аксиллярная вена; ААВФ - аксиллярный артериовенозный анастомоз; В - сеть коллатеральных сосудов; Г - область наложения лигатуры на аксиллярную вену.

При анализе распределения больных по функциональным классам недостаточности кровообращения по КУИЛ в среднеотдаленном послеоперационном периоде 22 пациента (84,62%) были отнесены к 2 ФК, 1 пациент (3,85%) был отнесен к 3 ФК (без учета умерших пациентов). (рис. №5.4).

» 25

о Е-

S2 20

s

я

то

15

10

_

27 22

1

2 ФК

3 ФК

4 ФК

до операции после операции

Период наблюдения

5

0

Рисунок №5.4. ФК НК по NYHA до операции и в средне-отдаленный послеоперационный период. ФК - функциональный класс; НК - недостаточность кровообращения; NYHA - The New York Heart Association (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация).

Насыщение артериальной крови кислородом у обследованных пациентов (n=26) составило от 70% до 92%, в среднем - 83,73±6,34%, p < 0,01 (рис. №5.5).

95

0 * 90

1 S

S- i as | I ао

I 55 S

§i 5

H

г I 2

- i—91.00 i—92,00 _

у; 25 —iHH.iU

--83,00 33,121_ г-'80,25

W 78,25 1-78,00

1 -Lfifi.00 _ 67,00 70,00

•54,00

Период наблюдения

I да операции

I рашшн послеоперационный период I среднеотдаленный послеоперационный период

Рисунок №5.5. Динамика насыщения капиллярной крови кислородом в раннем и средне-отдаленном послеоперационных периодах, p < 0,01 (п=26).

Примечание: Минимальное значение SpO2 в дооперационном периоде (54%) представлено в виде «точки выброса» (экстремальное значение, выходящее за пределы 1,5 межквартального размаха).

Стоит отметить, что основное увеличение насыщения артериальной крови кислородом произошло в раннем послеоперационном периоде и составило от 3% до 15 %, в среднем - 9,73±3,66%. При этом у 14 (53,85%) пациентов увеличение насыщения составило от 10% до 15%, у 12 (46,15%) пациентов - менее 10%. В средне-отдаленном послеоперационном периоде у 10 (38,46%) пациентов отмечено дальнейшее увеличение насыщения капиллярной крови кислородом в диапазоне от 1% до 13%, в среднем - 5,3±3,92%, у 11 (42,31%) пациентов насыщение капиллярной крови кислородом осталось на прежнем уровне. У 5 (19,23%) пациентов - уменьшилось от 1% до 15%, в среднем 7,4±6,23%. Общий прирост насыщения капиллярной крови кислородом на момент последнего осмотра у 24 (92,31%) больных составил от 1% до 21%, в среднем 11,63±5,55%. У 2 (7,69%) больных насыщение капиллярной крови кислородом в средне-отдаленном послеоперационном периоде уменьшилось на 2% и 8% соответственно по сравнению с насыщением у данных больных до создания ААВА (рис. №5.6.).

о а

(Л

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Д6

13

15

25 20 15

«41110

-10

1234567

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Пациенты

12345678

Л О а

(Л

к 15

X

Щ

X

Щ

г

м X 6-X

Ф ^

О

а С

до операции

отдаленный послеоперационный период

Кривая, показывающая итоговый процент изменения 8р02 в отдаленном послеоперационном периоде, в сравнении с дооперационным периодом

Рисунок №5.6. Итоговая динамика и процент изменения насыщения капиллярной крови кислородом в отдаленном послеоперационном периоде в сравнении с дооперационным периодом у пациентов в двух разных группах: а - при подмышечном доступе создания ААВА (п = 18); б - при подключичном доступе создания ААВА (п = 8). 8р02 - насыщение артериальной крови кислородом, измеренное при помощи пульсоксиметра.

5

1

0

б

Максимальное увеличение насыщения капиллярной крови кислородом отмечено у пациента, которому аксиллярный артериовенозный анастомоз создан после ранее выполненного Take-down операции Фонтена.

Представляем краткую ИБ данного пациента. Пациент С. в возрасте 6 лет в 2016 году поступил с диагнозом Правосформированное праворасположенное сердце; Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка; Множественные дефекты межжелудочковой перегородки; Открытое овальное окно; Комбинированный стеноз легочной артерии; Реканализация ствола легочной артерии; Бронхиальная и небольшие коллатеральные артерии к левому и правому легким; Состояние после наложения системно-легочного анастомоза слева и справа в 2010 г.; после наложения двунаправленного кавопульмонального анастомоза с пластикой левой легочной артерии ксеноперикардиальной заплатой, перевязкой ствола легочной артерии, клипирования двух системно-легочных анастомозов, расширения дефекта межпредсердной перегородки в 2011 г.; после эмболизации БАЛКА и стентирования левой легочной артерии в 2015 г. 20.01.2016 г. пациенту была выполнена операция Фонтена в модификации экстракардиального кондуита из PTFE №20. Однако на 4-ые сутки по витальным показаниям ребенку был выполнен Take-down операции Фонтена, в связи с сохраняющейся сердечной недостаточностью по правожелудочковому типу, сопровождающейся прогрессирующей массивной транссудацией по абдоминальному и плевральным дренажам. Состояние пациента было стабилизировано, однако насыщение капиллярной крови кислородом снизилось с 81% (до выполнения операции Фонтена) до 67%. С паллиативной целью ребенку 10.02.2016 г. было выполнено наложение аксиллярного артериовенозного анастомоза из подключичного доступа. Насыщение капиллярной крови кислородом в раннем послеоперационном периоде повысилось с 67% до 78%. ФВ системного желудочка повысилась с 57% до 63%. ФК НК по NYHA изменился с 3 до 2. Через 4 года после операции ребенок был консультирован в научно-консультативном отделении НЦССХ им. А. Н. Бакулева, на момент осмотра пациент активно жалоб не предъявлял, стал активнее, лучше начал переносить физическую нагрузку, снизилась утомляемость. На момент осмотра кожные покровы были бледно-розовой окраски, имелся умеренный акроцианоз. Жалоб на руку, со стороны наложения ААВА не было. Руки по цвету и размерам не отличались. При аускультации в области наложения аксиллярного артериовенозного анастомоза отмечалось наличие выраженного систолодиастолического шума. Насыщение капиллярной крови кислородом повысилось до 88%. ФВ системного желудочка и Hb значимо не изменились. ФК НК по NYHA соответствовал 2 ФК.

Вышеописанный случай наглядно показывает возможность эффективного использования данного метода хирургического лечения с паллиативной целью после Take-down (возвращение к исходному состоянию с функционирующим ДКПА) операции Фонтена.

Представляем краткое описание другого случая, при котором суммарное повышение насыщения капиллярной крови кислородом (в раннем и средне-отдаленном послеоперационных периодах) также было значительно выше среднего показателя среди всех повторно обследованных больных.

Пациент С., в возрасте 13 лет в 2017 году поступил с диагнозом: Синдром

гипоплазии правого желудочка; Атрезия легочной артерии 1 типа с интактной

межжелудочковой перегородкой; Гипоплазия трикуспидального клапана;

Гипоплазия левой легочной артерии; БАЛКА от нисходящей аорты и левой

подключичной артерии к обоим легким; Состояние после наложения

подключично-легочного анастомоза слева (2005 г.); после наложения

двунаправленного кавопульмонального анастомоза справа, с перевязкой ранее

наложенного подключично-легочного анастомоза (2006 г.); после стентирования

левой легочной артерии (2016 г.); после ТЛБАП стента в левой ветви ЛА (2017

г.). При поступлении пациент предъявлял жалобы на одышку, усиливающуюся

при физической нагрузке, цианоз кожных покровов, повышенную утомляемость.

Насыщение капиллярной крови кислородом в покое составляло 70%. ФВ

системного желудочка - 60%. Hb - 201 г/л. В связи с гипоплазией левой ветви ЛА 2 2

(ЛАИ 235 мм /м , индекс McGoon 1,32), давлением в Ла 15 мм рт. ст. и высоким уровнем гемоглобина выполнение операции Фонтена связано с высоким риском неблагоприятного исхода. С паллиативной целью был создан аксиллярный артериовенозный анастомоз из подключичного доступа справа. В раннем послеоперационном периоде общее состояние пациента улучшилось. Насыщение капиллярной крови кислородом повысилось в покое до 84%, уменьшилась выраженность акроцианоза. ФВ системного желудочка и уровень гемоглобина значимо не изменились.

Через 2 года пациент был госпитализирован с целью определения дальнейшей тактики лечения. На момент госпитализации отмечено улучшение общего состояния за прошедшие 2 года после последней операции и возрастание толерантности к физической нагрузке. Насыщение капиллярной крови кислородом составило 90%, что на 20% выше чем до создания ААВА. ФВ системного желудочка составила 55%, чуть ниже, чем до создания ААВА. Hb -

173 г/л, значимо ниже, чем до создания ААВА. По данным УЗДГ аксиллярный артериовенозный анастомоз функционирует, отмечено умеренное расширение аксиллярной вены проксимальнее фистулы. Во время диагностической катетеризации сердца и АКГ было выявлено сужение устьев ветвей ЛА и гипоплазия левой ветви ЛА. Ребенку было выполнено стентирование устьев ветвей ЛА одним стентом и расширение ранее имлантированного стента в

левой ветви ЛА. После операции среднее давление в ЛА составило 12 мм рт. ст.,

2 2

ЛАИ 226,53 мм /м , индекс ЫеОооп 1,84.

В данном случае отмечена положительная динамика после создания аксиллярного артериовенозного анастомоза: улучшилось самочувствие, повысилась толерантность к физической нагрузке, уменьшилась выраженность акроцианоза, значимо повысилось насыщение капиллярной крови кислородом, снизился уровень гемоглобина в крови и снизилось среднее давление в легочной

артерии. Несмотря на улучшения, у пациента все же сохраняется гипоплазия

2 2

левой ветви ЛА (ЛАИ 226,53 мм /м ), в связи с чем выполнение операции Фонтена сопряжено с повышенным риском развития осложнений. Пациент был выписан домой под наблюдение кардиолога по месту жительства с рекомендациями повторного поступления через 6 месяцев для диагностики и определения дальнейшей тактики лечения.

Стоит отметить, что оба выше описанных случая объединяет то, что создание аксиллярного артериовенозного анастомоза у данных пациентов выполнялось из подключичного доступа. Всего из подключичного доступа создание ААВА выполнено 12 пациентам. В отдаленном послеоперационном периоде прослежена судьба 8 пациентов.

Сравнивая результаты создания аксиллярной артериовенозного анастомоза у пациентов через подмышечный и подключичный доступы, следует отметить что прирост насыщения капиллярной крови в группе с подключичным доступом в среднем несколько выше как в раннем, так и в отдаленном послеоперационных периодах (рис. №5.7. и табл. №5.4). Так в раннем послеоперационном периоде при подмышечном доступе отмечено увеличение насыщения капиллярной крови кислородом на 4-15%, в среднем на 9,06+3,51%, а при подключичном доступе - на 2-15%, в среднем 9,83+ 4,28% соответственно. В средне-отдаленном послеоперационном периоде при подмышечном доступе насыщение капиллярной крови кислородом в 6 случаях (из 18) увеличилось от 2% до 13%, в среднем

5,83+3,92%, в 9 (из 18) случаях - не изменилось, в 3 случаях (из 18) -уменьшилось на 3%, 13% и 15%. При подключичном доступе в средне-отдаленном послеоперационном периоде насыщение капиллярной крови кислородом в 4 случаях (из 8) увеличилось от 1% до 10%, в среднем 4,5+4,36%, в 2 случаях (из 8) - не изменилось, в 2 случаях (из 8) - уменьшилось на 1% и 5%. Более значимое преимущество подключичного доступа наблюдается при анализе суммарного прироста насыщения капиллярной крови кислородом: при подмышечном доступе увеличение произошло на 1-19%, в среднем - 10,29+5,57%, в 1 случае насыщение уменьшилось на 8%, при подключичном доступе - на 11 -21%, в среднем 14,86+4,26% соответственно, в 1 случае насыщение уменьшилось на 2% (рис. №5.6).

Рисунок №5.7. Сравнение динамики насыщения капиллярной крови кислородом в раннем и средне-отдаленном послеоперационных периодах при подмышечном (п = 18) и подключичном доступах (п = 8), р < 0,01.

Примечание: Минимальные значения Бр02 в дооперационном периоде (54%) и в раннем послеоперационном периоде представлены в виде «точек выброса» (экстремальное значение, выходящее за пределы 1,5 межквартального размаха).

Таблица № 5.4. Сравнение прироста насыщения капиллярной крови кислородом в раннем и средне-отдаленном послеоперационных периодах у пациентов после создания ААВА через подмышечный и подключичный доступы.

Показатели Подмышечный доступ Подключичный доступ

Количество пациентов (в дооперационном и раннем послеоперационном периодах), человек 18 12

Размер фистул, мм 5-8 (6+0,91) 4-10 (7,21+1,88)

Насыщение капиллярной крови кислородом до операции, % 54-83 (72,78+6,46) 67-83 (74,08+4,66)

Насыщение капиллярной крови кислородом в раннем послеоперационном периоде, % 67-89 (81,83 + 5,76) 77-91 (83,92+ 4,87)

Абсолютные значения прироста насыщения в раннем послеоперационном периоде, % 4-15 (9,06+3,51) 2-15 (9,83+4,28)

Количество пациентов (в средне-отдаленном послеоперационном периодах), человек 18 8

Насыщение капиллярной крови кислородом в средне-отдаленном послеоперационном периоде, % 70-92 (82,06+6,58) 81-91 (87,50+3,85)

Абсолютные значения прироста насыщения в средне-отдаленном послеоперационном периоде, % 2-13 (5,83+3,92); в 3 случаях (из 18) - уменьшилось на 3%, 13% и 15% 1-10 (4,50+4,36); в 2 случаях (из 8) - уменьшилось на 1% и 5%

Итоговые абсолютные значения прироста насыщения в средне-отдаленном послеоперационном периоде, % 1-19 (10,29+5,57); в 1 случае насыщение уменьшилось на 8% 11-21 (14,86+4,26); в 1 случае насыщение уменьшилось на 2%

■ ■18,12 12,43 ■ 13,28 ^■13,75 ■

Ранний послеоперационный Среднеотдаленный

период послеоперационный период

Период наблюдения

■ Подмышечный доступ ■ Подключичный доступ Рисунок №5.8. Прирост насыщения капиллярной крови кислородом в раннем и средне-отдаленном послеоперационных периодах при подмышечном (п = 18) и подключичном доступах (п = 8) в процентном отношении к изначальному насыщению до операции.

20 18 16

О* 14

а

(Л

6-

и

о р

и р

П

12 10 8 6 4 2 0

В целом прирост SpO2 (в процентном отношении к насыщению до операции) у пациентов с подмышечным доступам в среднем составил 12,43% (с 72,78% до 81,83%) и практически не изменился в средне-отдаленные сроки - 12,75% (до 82,06%), у пациентов с подключичным доступом прирост составил 13,28% (с 74,08 до 83,92%) и увеличился до 18,12% в последующем (до 87,5%) в средне-отдаленные сроки (рис. №5.8).

У нас также имеется опыт создания аксиллярного артериовенозного анастомоза с паллиативной целью у пациентки, которой ранее уже была выполнена операция Фонтена. Данный случай не вошел в описываемую работу, однако считаем необходимым представить данную историю болезни с целью демонстрации случая, при котором также можно выполнять создание ААВА с положительным результатом.

Больная Б., 35 лет, поступила 23.10.2017 г. в отделение ВПС с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, приступообразный сухой кашель, возникающий преимущественно в горизонтальном положении, цианоз кожных покровов, повышенную утомляемость, выраженные отеки на ногах. Из анамнеза известно, что пациентка неоднократно оперирована по поводу сложного синего ВПС с одножелудочковой гемодинамикой: Левосформированное срединно-расположенное сердце; ДОС от анатомически (и морфологически) ПЖ; Гипоплазия ПЖ; Атриовентрикулярная дискордантность; ДМЖП; ДМПП; В-мальпозиция магистральных сосудов; Комбинированный стеноз ЛА; Аномальное отхождение правой коронарной артерии от левого коронарного синуса аорты; Состояние после наложения левостороннего КПА (операция Гленна) в 1990 году; после операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита, расширения ДМПП в 1998 году; после эмболизации вено-венозной фистулы в 2011 г.; после создания аксиллярного артериовенозного анастомоза слева в 2013 г. После последней операции пациенткой было отмечено улучшение: одышка и цианоз уменьшились, насыщение капиллярной крови кислородом повысилось с 72% до 80%, ФВ системного желудочка повысилась с 60% до 64%. Ухудшение состояния пациентка начала отмечать уже через 1 месяц после создания ААВА.

На момент поступления состояние у пациентки было тяжелым, сознание ясным. Кожные покровы цианотичной окраски. На нижних конечностях отмечались выраженные отеки. Слизистые были цианотичные. При аускультации легких дыхание было везикулярное, ослабленное в нижних отделах

справа и слева, хрипов не было, имелся приступообразный сухой кашель, возникавший преимущественно в лежачем положении. ЧДД 22 в мин. При аускультации сердца выслушивался систолодиастолический шум в левой подмышечной области, с эпицентром в области подмышечного послеоперационного рубца. Пульс 80 уд. в мин. На правой руке АД 110/70 мм рт. ст., на левой руке - 100/70 мм рт. ст., пульс на левой руке был ослабленным. Печень располагалась слева, выступала из под края реберной дуги на 7 см. Селезенка была увеличена на 3 см. Отмечалось наличие асцита. Hb 144 г/л, Hct 46%. Насыщение капиллярной крови кислородом по пульсоксиметру составляло 70%. 4 ФК НК по NYHA.

По данным ЭхоКГ: КДО ЛЖ 75 мл, ФВ ЛЖ 44%. Гипоплазия ПЖ, КДО ПЖ 40 мл; Определялась жидкость в правой плевральной полости - 21 мм.

На рентгенограмме органов грудной клетки: легочный рисунок был усилен, преимущественно в прикорневой зоне, тень сердца была увеличена в поперечнике, КТИ 0,63, отмечалось высокое стояние купола диафрагмы слева. (рис. №5.9) По данным УЗДГ аксиллярных сосудов: кровоток в артериях левой руки был магистральный, аксиллярная артериовенозная фистула функционировала, имелось аневризматическое расширение аксиллярной вены в области фистулы до 3 см в диаметре.

По данным АКГ, катетеризации полостей сердца и магистральных сосудов: кондуит между НПВ и ПЛА функционировал, отмечался кальциноз, умеренно деформирован в проксимальной 1/3 (рис. №5.10), систолическое давление в ветвях ЛА было 28 мм рт. ст., диастолическое - 22 мм рт. ст., среднее - 26 мм рт. ст. В области нижней доли левого легкого визуализировались артериовенозные фистулы (рис. №5.11). Определялось аневризматическое расширение ВПВ (рис. №5.12).

По данным МРТ также определялись артериовенозные фистулы в нижней доле левого легкого (сегменты 8, 9, 10), аневризматическое расширение v. axillaris (в области фистулы v. Axillaris была расширена до 33 мм) (рис. №5.13). В области анастомоза с ПЛА и проксимальной 1/3 ЭКК был сужен до 10-11 мм, стенки кондуита были кальцинированы, кондуит был деформирован, отмечалось расширение подкожных вен грудной клетки, позвоночных, непарной и полунепарной вен, в правой плевральной полости определялась жидкость с максимальной сепарацией листков плевры до 21 мм.

На фоне проводимой медикаментозной терапии (фуросемид, верошпирон, дофамин, карведилол, телмисартан, верапамил, дигоксин, силденофил) состояние пациентки было стабилизировано, регрессировала клиника ХСН: одышка уменьшилась, повысилась толерантность к физической нагрузке, «ушли» отеки ног, уменьшились в размере печень и селезенка, были купированы приступы сухого

кашля, повысилась ФВ системного (анатомически правого) желудочка до 55%, был устранен гидроторакс, ЦВД снизилось до 12 мм рт. ст., повысилось насыщение капиллярной крови до 80%, уменьшился цианоз кожных покровов. При выписке недостаточность кровообращения была снижена до 2 функционального класса по ЫУИЛ.

Рисунок №5.9. Рентгеновский снимок в прямой проекции: А - усиление легочного рисунка; Б увеличение тени верхней полой вены; В - увеличение тени сердца в поперечнике, КТИ 0,63.

Рисунок №5.10. Ангиограмма экстракардиального кондуита, расположенного между НПВ и правой легочной артерией. А - правая легочная артерия; Б - экстракардиальный кондуит; В -нижняя полая вена.

Рис. №5.11. Ангиографическая серия из левой легочной артерии. А - левая легочная артерия; Б - легочные артериовенозный фистулы в нижней доле левого легкого.

Рисунок №5.12. Ангиографическая серия из верхней полой вены. А - аневризматическое расширение ВПВ; Б - легочные артериовенозный фистулы в нижней доле левого легкого.

V

С7 #Ц*

Б В

вТ: 1

ст . пг,2 6

В :

IЬГИ-е-^,,,' Бв С01-СТА1 1.0 130£ 3 52%

Рисунок №5.13. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки с контрастным усилением. а) ЗD-визуализация сердца и магистральных сосудов. б) поперечный срез в «легочном» режиме. в) поперечный срез в «средостенном» режиме.

А - левая подключичная артерия; Б - левая подключичная вена; В - аневризматически расширенный участок левой аксиллярной вены; Г- верхняя полая вена; Д- легочные артериовенозный фистулы в нижней доле левого легкого.

Создание аксиллярного артериовенозного анастомоза в случае после ранее выполненной операции Фонтена способствовало повышению насыщения капиллярной крови кислородом, повышению фракции выброса системного желудочка и улучшению общего состояния. Однако в отдаленном послеоперационном периоде произошла декомпенсация состояния с появлением клиники хронической сердечной недостаточности, что в свою очередь

способствовало повышению давления в сосудах малого круга кровообращения и появлению клиники недостаточности кровообращения. С учетом правильно подобранной мочегонной терапии, препаратов с положительным инотропным действием, вазодилатирующим действием и препаратов, снижающих общее периферическое сопротивление сосудов, негативные последствия перегрузки МКК и явления сердечной недостаточности были купированы. Насыщение артериальной крови кислородом повысилось до уровня раннего послеоперационного периода после создания ААВА. Отсутствие дальнейшего повышения насыщения капиллярной крови кислородом в отдаленном послеоперационном периоде связано, вероятнее всего, с сохранением функционирования легочных артериовенозных фистул в нижних отделах левого легкого, через которые осуществляется сброс венозной (неоксигенированной) крови в большой круг кровообращения, минуя капилляры в области альвеол, где осуществляется газообмен. В данном случае создание ААВА должно было не только увеличить легочный кровоток, но и способствовать закрытию легочных артериовенозных фистул за счет поступления печеночных факторов. Вероятной причиной сохранения легочных артериовенозных фистул могла стать кардиогенная дисфункция печени пациентки, в результате чего антиангиогенные печеночные факторы не вырабатываются, либо вырабатываются в недостаточном объеме, необходимом для закрытия легочных артериовенозных шунтов.

Приведенный пример показывает наличие возможности применения данной операции не только как мост к операции Фонтена, но и с паллиативной целью у пациентов после ранее выполненной операции Фонтена с классическим КПА.

По данным ЭхоКГ ФВ функционально единственного желудочка сердца в средне-отдаленном послеоперационном периоде составляла от 52% до 70%, в среднем 59,65±3,66%. При анализе динамики ФВ ФЕЖС в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, по сравнению с дооперационным периодом, значимого изменения средних показателей не отмечено (рис. № 5.14).

Рисунок №5.14. Динамика фракции выброса ФЕЖС в раннем и средне-отдаленном послеоперационных периодах, п=26.

Примечание: Минимальные и максимальные значения ФВ ФЕЖС в средне-отдаленном послеоперационном периоде представлены в виде «точек выброса» (экстремальное значение, выходящее за пределы 1,5 межквартального размаха). ФВ - фракция выброса; ФЕЖС -функционально единственный желудочек сердца

Вместе с тем у 5 (19,23%) пациентов, ФВ ФЕЖС у которых до операции была умеренно снижена, в раннем послеоперационном периоде увеличилась, в средне-отдаленном послеоперационном периоде достигла нормальных значений у всех пациентов. ФВ ФЕЖС до операции в данных случаях составляла от 50% до 53%, в среднем 51±1,41%, в раннем послеоперационном периоде повысилась до значений от 52% до 60%, в среднем 55,20±2,95%, а в отдаленном послеоперационном периоде уже составляла от 55% до 61%, в среднем 57,40±2,88% (рис. 5.15). В среднем прирост умеренно сниженной фракции выброса функционально единственного желудочка сердца у данных пациентов в раннем послеоперационном периоде составил 8,23%, в средне-отдаленном послеоперационном периоде ФВ была выше на 12,55% от дооперационного уровня (рис. 5.16).

Рисунок №5.15. Динамика фракции выброса единственного желудочка в раннем и средне-отдаленном послеоперационных периодах у пациентов с изначально сниженной фракцией выброса, п=5.

8,23

12,55

14

в4

и ^

М

О со О н и о

СР СР

с

12

10

8

6

4

2

0

Ранний послеоперационный период Среднеотдаленный

послеоперационный период

Период наблюдения

Рисунок №5.16. Средний прирост фракции выброса функционально единственного желудочка сердца в раннем и средне-отдаленном послеоперационных периодах в процентном отношении к изначально сниженной фракции выброса до операции у па(п = 5). ФЕЖС - функционально единственный желудочек сердца; ФВ - фракция выброса.

Вероятной причиной значимого увеличения ФВ ЕЖ у данных пациентов являются умеренное увеличение преднагрузки единственного желудочка, увеличение насыщения крови, питающей миокард.

Содержание НЬ в крови в отдаленном послеоперационном составляло от 140 г/л до 230 г/л, в среднем - 176,46±25,60 г/л (рис. №5.17), показатель НС: колебался от 45% до 68%, в среднем - 55,91±6,9% (рис. №5.18). Значимого изменения средних показателей уровня гемоглобина и гематокрита в средне-отдаленные сроки не отмечено.

Рисунок №5.17. Динамика содержания гемоглобина в раннем и средне-отдаленном послеоперационных периодах, п=26.

75 70 65

Я | 60

I 55 I =0

л

I

и

а 45

I

40 35 30

г- 68,00

62,50 и 61,00

56,58 59,25 } 35,0 0

СП лл

40,00

- 37,00

33,00

Период наблюдения

I до операции

I ранни и послеоперационный период I средиеотдаленньш послеоперационный период

Рисунок №5.18. Динамика уровня гематокрита в раннем и средне-отдаленном послеоперационных периодах, п=26.

В средне-отдаленном послеоперационном периоде всем пациентам была выполнена ультразвуковая допплерография аксиллярных сосудов и ААВА. По данным УЗДГ было подтверждено функционирование аксиллярного артериовенозного анастомоза, отсутствие признаков тромбоза фистулы, аксиллярных артерии и вены (рис. №5.19). У всех пациента отмечалось умеренное расширение аксиллярной вены. В 2 случаях отмечено снижение магистрального и преобладание коллатерального кровотока в артериях руки, со стороны которой была создан ААВА.

В

б

4 -паи ^^^Н^^ВН

Рисунок №5.19. УЗДГ аксиллярных сосудов в области ААВА (через 2 года после создания ААВФ):

а) В-режим, поперечный срез; б) цветовая допплерография, поперечный срез. А - аксиллярная артерия; Б - аксиллярная вена; В - аксиллярный артериовенозный анастомоз.

В средне-отдаленном послеоперационном периоде 12 (46,15%) пациентам выполнены ангиокардиография, катетеризация сердца и магистральных сосудов. Среднее давление в легочной артерии составило 11-23 мм.рт.ст., в среднем 14,75±3,57 мм.рт.ст., что на 37% выше, чем было в дооперационном периоде у данных больных (рис. №5.20).

Рисунок №5.20. Динамика среднего давления в легочной артерии в раннем и средене-отдаленном послеоперационных периодах, п=12.

2 2 2 2 Легочно-артериальный индекс составил от 143,4 мм/м до 516 мм/м , в

2 2

среднем 255,68±124,4 мм /м , что на 9,43% меньше, чем в дооперационном периоде (рис. №5.21).

Рисунок №5.21. Динамика легочно-артериального индекса в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, п=12.

Индекс МеОооп составил от 0,87 до 2,3, в среднем 1,6±0,4, что на 4,58% больше чем в дооперационном периоде (рис. №5.22).

2,5

о

О 1,5

и

5

и

а

5 1

0,5

— — 2,27 — 2,30

ПГ- -11,86

1,36

0,91 - — 0,87

Период наблюдения

до операции ■ средивотдаленный послеоперационный период

Рисунок №5.22. Динамика индекса МеОооп в раннем и средне-отдаленном послеоперационных периодах, п=12.

Причиной повышения давления в легочной артерии могло стать увеличение легочного кровотока за счет функционирования ААВА.

КТ с контрастным усилением в средне-отдаленном послеоперационном периоде была выполнена 5 пациентам, по результатам которой отмечено функционирование ААВА, отсутствие тромбозов аксиллярных сосудов и фистулы, умеренное расширение аксиллярной вены, отсутствие стеноза, либо окклюзии аксиллярной артерии дистальнее места создания ААВА, наличие магистрального кровотока в артериях ипсилатеральной руки, отсутствие реканализации в области лигированного участка аксиллярной вены (рис. №5.23).

Рисунок №5.23. Компьютерная томография с контрастным усилением, 3Б-реконструкция сосудов левой руки (через 1 год после операции создания ААВА):

А - левая аксиллярная артерия; Б - левая аксиллярная вена; В - аксиллярный артериовенозный анастомоз; Г - лигированный участок левой аксиллярной вены; Д - левая плечевая артерия.

Одиннадцати больным перед операцией, в раннем и средне-отдаленном послеоперационных периодах была выполнена магнитно-резонансная томография по программе 4D-flow. Отмечено увеличение линейной скорости кровотока в ВПВ как в раннем послеоперационном периоде (в среднем с 20,92±8,7 см/сек до 27,51±13,3 см/сек), так и в отдаленном послеоперационном периоде (до 29±9,28 см/сек) (рис. №5.24 а). В процентном отношении увеличение линейной скорости

кровотока в ВПВ в раннем послеоперационном периоде в среднем составило 31,5%, в средне-отдаленном послеоперационном периоде прирост линейной скорости кровотока составил 38,62% (по отношению к дооперационному среднему значению) (рис. №5.25 а). Ударный объем в ВПВ в раннем послеоперационном периоде в среднем вырос с 9,91±4,61 мл до 13,18±4,51 мл, в отдаленном послеоперационном периоде - до 18,27±5,5 мл (рис. №5.24 б). В результате увеличение ударного объема в процентном отношении в раннем послеоперационном периоде составило 33%, в средне-отдаленном послеоперационном периоде - 84,36% (по отношению к дооперационному среднему значению).

щ

С

аЭ

а а зс О

о Е

а. и

5

л

I-^

О о. О к

и

70 60 50 40 30 20 10 О

• 62,00

52,00

35,00

20,92

0,00

27,31

29,0

13,00

22,00

17,00

8,00

до операции

отдаленный послеоперационный период

Период наблюдения

И ранний послеоперационный период

а

v

s 60 af

с SO

Ш

to

£ 40

10

♦62,00

-35,00

=52,00

3,00

22,00

"13,00

',00 17,00

-8,00

| до операции

| отдалеЕЭЕЗыи гтоолеоперациоппый период

Период наблюдения

■ ранний послеоперационный период

б

Рисунок №5.24. МРТ, 4D-Flow: скорость и минутный объем кровотока в ВПВ до операции, при выписке и средне-отдаленном послеоперационном периоде.

а - Скорость кровотока в ВПВ, см/с (до операции - при выписке P>0,05; до операции- в отдаленном периоде P<0,022);

б - Объем кровотока в ВПВ, мл (до операции- при выписке P>0,05; до операции- в отдаленном периоде P>0,05).

Примечание: максимальные значения скорости кровотока в ВПВ в раннем и средне-отдаленном послеоперационных периодах представлены в виде «точек выброса» (экстремальное значение, выходящее за пределы 1,5 межквартального размаха). ВПВ - верхняя полая вена.

8 н и о а о ¡Й

и «

н и о а

а С н

X

ф

а о а с

45 40 # 35

Ё30

и 25 вз

8 20 о н о вз о а

¡й 5

15 10

0

38,62

Ранний послеоперационный

период

Среднеотдаленный послеоперационный период

Период наблюдения

а

90

о

и

о

н р

а

5 - 60 « И

£ с

и ш

о р

рир

= 2

ав ^

не а

о р

П

80 70

50

м 40 «

30 20 10 0

НАЧЕН1 ],36

НАЧЕН ]

Ранний послеоперационный Среднеотдаленный

период послеоперационный период

Период наблюдения

б

Рисунок №5.25. Процент прироста в раннем и средне-отдаленном послеоперационных периодах (а) линейной скорости кровотока в ВПВ и (б) ударного объема в ВПВ.

В 2 случаях пациентам в средне-отдаленном послеоперационном периоде

после создания ААВА была успешно выполнена операция Фонтена.

В 1 случае пациенту Л, 13 л., с диагнозом: Двуприточный ЛЖ; Гипоплазия ПЖ; АЛА 1 тип; Гипоплазия левой ветви ЛА; Ятрогенная атрезия верхнедолевого сегмента левой ветви ЛА; D-аорта (отходит от выпускника); Вено-венозные коллатерали от ВПВ к правым легочным венам (малые); Состояние после наложения системно-легочного анастомоза слева в 2003 г.; после наложения ДКПА справа в 2004 г.; после создания ААВА слева в 2013 г. через 3 года после создания аксиллярного артериовенозного анастомоза выполнено закрытие данного анастомоза окклюдером. Через 3 дня после закрытия ААВА 05.12.2016 г. была выполнена операция Фонтена в модификации экстракардиалъного кондуита из РТББ №20 с созданием фенестрации

диаметром 5 мм. По данным АКГу данного пациента за время прошедшее после

2 2 2 2

операции отметилось уменьшение ЛАИ с 203 мм /м до 180 мм /м за счет роста

пациента и площади поверхности тела, и менее значимого роста легочных артерий, что отразилось в увеличении индекса МеОввп с 1,28 до 1,37. ФВ ЛЖ повысилась с 53% до 60%. Насыщение капиллярной крови кислородом осталось на уровне раннего послеоперационного периода - 85%, что на 5% выше чем было до операции. Также за этот период произошло увеличение скоростных и объемных показателей кровотока в малом круге кровообращения. На рис. №5.26. представлена магнитно-резонансная томограмма в режиме 4D-flow, свидетельствующая об увеличении кровотока в ВПВ и в малом круге кровообращения в отдаленном послеоперационном периоде после наложения аксиллярного артериовенозного анастомоза. Так линейная скорость кровотока в ВПВ увеличилась с 30 до 34 см/сек (на 13,33%), а ударный объем кровотока - с 14 до 25 мл (78,57%).

После выполненной операции Фонтена состояние у пациента удовлетворительное, насыщение капиллярной крови кислородом на протяжении 4 лет наблюдения держится на уровне 98%, среднее давление в ЛА - 14 мм.рт.ст., индекс МеОооп 1,44. Через 6 месяцев после выполнения операции Фонтена во время планового диагностического зондирования было зафиксировано спонтанное закрытие фенестрации кондуита. Также в этот период была выполнена эмболизация вено-венозной коллатерали от ВПВ к правым легочным венам.

Рисунок №5.26. Магнитно-резонансная томограмма, 4D-Flow, фронтальный вид. Показано значительное увеличение кровотока по ВПВ через 3 года после создания аксиллярной артериовенозной фистулы. (SVC blood flow increase significantly) а - до операции. б - через 3 года после операции

ВПВ - верхняя полая вена; ПЛА - правая легочная артерия; ЛЛА - левая легочная артерия; ДКПА - двунаправленный кавопульмональный анастомоз.

Второму пациенту И., в возрасте 3 лет., с диагнозом: Правосформированное праворасположенное сердце. АВ дискордантностъ. АЛА 1 тип. Гипоплазия анатомически правого (морфологически левого) желудочка. ДМЖП. ДМПП. БАЛКА. Абберантная правая подключичная артерия. Состояние после создания модифицированного подключично-легочного анастомоза справа (2016 г.); после перевязки ранее созданного подключично-легочного анастомоза справа, создания правостороннего ДКПА (2017 г.); после создания ААВА справа (2019 г.); после эмболизации БАЛКА справа и слева (11.11.2020г.) выполнена операция Фонтена в модификации экстракардиалъного кондуита из PTFE №18 с созданием фенестрации диаметром 4 мм. Одновременно была выполнена перевязка и пликация v. axillaris справа. До создания ААВА насыщение капиллярной крови кислородом у пациента составляло 71%. По данным диагностического

зондирования и АКГ среднее давление в ЛА было 15 мм.рт.ст., ЛАИ 210,69

2 2

мм /м , индекс McGoon 1,52, отмечалось наличие множественных артериовенозных фистул правого легкого (рис. №5.27 а), в связи с чем и было принято решение выполнить создание ААВА. По данным КТ также было подтверждено наличие легочных артериовенозных фистул справа (рис. №5.28 а; рис. №5.29 а). Через 1 год после создания анастомоза у данного пациента насыщение было на уровне 82%. По данным диагностического зондирования и АКГ среднее давление снизилось до 12 мм.рт.ст., ЛАИ составлял 148,12 мм /м , индекс McGoon повысился до 1,86, легочные артериовенозные фистулы обнаружены не были (рис. №5.27 б), что также подтверждено по данным КТ (рис. №5.28 б; рис. №5.29 б).

Рисунок №5.27. Ангиография легочной артерии у пациента И., до и через 1 год после создания ААВА. а) до создания ААВА: 1 - легочные артериовенозные фистулы в области правого легкого. б) после создания ААВА, 1 - отсутствие легочных артериовенозных фистул в области правого легкого. ААВА - аксиллярный артериовенозный анастомоз.

Рисунок №5.28. Мультиспиральная компьютерная томография ветвей легочной артерии с контрастным усилением, больной И., до и через 1 год после создания ААВА. Поперечный срез в «средостенном» режиме. а) до создания ААВА: 1 - легочные артериовенозные фистулы в области правого легкого. б) после создания ААВА, 1 - отсутствие легочных артериовенозных фистул в области правого легкого. ААВА - аксиллярный артериовенозный анастомоз.

Рисунок №5.29. Мультиспиральная компьютерная томография сердца и магистральных сосудов с контрастным усилением, больной И., до и через 1 год после создания ААВА. 3Б-визуализация. а) до создания ААВА: 1 - легочные артериовенозные фистулы в области правого легкого. б) после создания ААВА, 1 - отсутствие легочных артериовенозных фистул в области правого легкого. ААВА - аксиллярный артериовенозный анастомоз.

ОБСУЖДЕНИЕ

Создание аксиллярной артериовенозной фистулы в качестве паллиативного вмешательства в целях уменьшения артериальной гипоксемии у больных с функционально единственным желудочком сердца, ранее перенесших создание кавопульмонального анастомоза, впервые удачно выполнили в клинике в 1971 году Glenn W.W. и Fenn J.E. В последующем эту операцию также стали применять для снижения артериальной гипоксемии, возникающей в отдаленном периоде после операции Кавашима.

С течением времени подходы к лечению различных категорий больных с функционально единственным желудочком сердца изменились. Вместо классического (одностороннего) КПА чаще стали применять двунаправленный КПА. Наиболее эффективным методом лечения артериальной гипоксемии после операции Кавашима в последние годы признано перемещение коллектора печеночных вен в систему легочной артерии. Полный обход правых отделов сердца после ДКПА также приводит к включению печеночных ферментов в легочный кровоток и регрессу легочных артериовенозных фистул.

Вместе с тем некоторой категории пациентов, которым ранее был выполнен КПА (либо ДКПА), по ряду причин (гипоплазии ветвей ЛА, низкой фракции выброса желудочка и др.) выполнить заключительный этап гемодинамической коррекции - операцию Фонтена, не представляется возможным либо выполнение данной операции связано с чрезмерно высоким риском. Создание дополнительного источника легочного кровотока у данной категории больных способствует повышению SpO2 и улучшению самочувствия. На сегодняшний день существуют различные варианты системно-легочных анастомозов, которые могут быть использованы в качестве дополнительного источника легочного кровотока, например: анастомоз по Blalock-Taussig или его модификации, анастомоз по Waterstone-Cooly. Однако данные варианты считаются менее

предпочтительными у пациентов после выполненного ДКПА, поскольку в дальнейшем могут приводить к деформации и стенозированию ветвей легочной артерии либо тромбозу протеза. Технически выполнить системно-легочный также не всегда просто, особенно у взрослых больных, в связи с ранее выполненными оперативными вмешательствами. Возможной альтернативой системно-легочному анастомозу, лишенной большинства недостатков последнего, в такой ситуации может являться аксиллярный артериовенозный анастомоз.