Хирургическое лечение краниоорбитальных повреждений в остром периоде черепно-мозговой травмы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, доктор медицинских наук Левченко, Олег Валерьевич

• Левченко, Олег Валерьевич
• доктор медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Левченко, Олег Валерьевич

Введение.

Глава 1. Хирургическое лечение краниоорбитальных повреждений (обзор литературы).

1.1. Эпидемиология краниоорбитальных повреждений.

1.2. Повреждения лобной пазухи и верхней стенки глазницы.

1.3. Повреждения скулоглазничного комплекса.

1.4. Повреждения назоэтмоидального комплекса.

1.5. Повреждения нижней стенки глазницы.

1.6. Ликворея при краниоорбитальных повреждениях.

1.7. Офтальмологическая симптоматика у больных с краниоорбитальными повреждениями.

1.8. Диагностика краниоорбитальных повреждений.

1.9. Сроки хирургического лечения.

1.10. Использование жесткой внутренней фиксации при краниоорбитальных повреждениях.

1.11. Использование предоперационного моделирования в хирургии краниоорбитальных повреждений.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение краниоорбитальных повреждений в остром периоде черепно-мозговой травмы»

В структуре ЧМТ краниофациальная травма составляет 6-7%, а от всех видов сочетанной ЧМТ - 34% [20,112]. Краниофациальные повреждения в свою очередь в 45-53% сопровождаются черепно-мозговой травмой и в 21-24% требуют проведения хирургических операций направленных на удаление внутричерепных гематом, очагов ушиба, пластику передней черепной ямки, декомпрессию зрительных нервов [151].

Проблема хирургического лечения краниоорбитальных повреждений в настоящее время является чрезвычайно актуальной, так как часто переломам лобно-глазничной локализации уделяется недостаточное внимание при лечении тяжелой черепно-мозговой травмы. В 16-30% эти повреждения остаются не диагностированными даже после проведения компьютерной томографии [112], что связано с отсутствием стандартных алгоритмов обследования пострадавших с подозрением на КОП.

Неправильное и несвоевременное устранение краниоорбитальных деформаций может приводить к тяжелым функциональным, косметическим, гнойно-септическим осложнениям [126].

Современные методы хирургического лечения переломов позволяют обеспечить доступ ко всем отделам лицевого скелета, точную репозицию отломков, надежную фиксацию с применением металических мини- и микропластин, биодеградируемых имплантов [122, 129]. Широко применяются алло-, аутотрансплантаты, разработаны методики их забора и применения [130, 135, 140, 201].

При краниоорбитальных повреждениях возможно проведение одномоментного комбинированного вмешательства с участием как нейрохирурга, так и челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога [56, 84, 151, 162]. При наличии показаний первым этапом выполняют операцию, направленную на устранение очага повреждения и компрессии головного мозга (вдавленный перелом, ушиб головного мозга, внутричерепная гематома), после чего проводят реконструктивную операцию на лицевом скелете [121, 182].

Наилучшие результаты при хирургическом лечении краниоорбитальных повреждений могут быть достигнуты при оказании помощи в ранние сроки после травмы [84, 151]. Выполнение реконструктивных вмешательств спустя две недели и более после травмы не гарантирует удовлетворительных эстетических и функциональных результатов [13, 79, 87, 175].

Таким образом, при краниофациальной травме следует стремиться выполнять операции в остром периоде. Именно в этот момент костные отломки практически не подвержены лизису, отсутствует клинически выраженная местная реакция мягких тканей. Несмотря на широкое распространение реконструктивных операций, ряд вопросов, касающихся хирургии краниоорбитальных повреждений в остром периоде черепно-мозговой травмы, остается нерешенным. Отсутствуют диагностические алгоритмы для пострадавших с КОП, до конца не уточнены сроки выполнения операций в зависимости от тяжести состояния пострадавших, выраженности функциональных нарушений, ликвореи, наличия сопутствующей патологии. Не определен риск гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении как открытых, так и закрытых повреждений с использованием различных видов имплантов в остром периоде. Отсутствуют данные об эффективности раннего хирургического лечения КОП.

Актуальной задачей нейротравматологии является разработка тактики диагностики и хирургического лечения при сочетании краниофациальной и черепно-мозговой травмы, направленной на максимально полное восстановление анатомии и функции поврежденных структур.

Массивные повреждения костных структур лобно-глазничной области часто требуют проведения первичной пластики с помощью различных биополимерных материалов, металлоконструкций [20, 172, 185]. Далеко не последнюю роль играет правильная форма импланта, точно повторяющая нормальную костную архитектуру и обеспечивающая адекватное восстановление функции [69]. С целью точного построения объемной модели импланта применяют методики, основанные на стереолитографическом моделировании [32, 61, 63, 169]. Однако использование данных методик ограниченно в остром периоде черепно-мозговой травмы, когда моделирование и установку импланта необходимо проводить уже через несколько часов после поступления пострадавшего в клинику при первичной хирургической обработке вдавленного перелома.

В современной литературе практически нет сведений, касающихся возможностей применения методики безрамной навигации для интраоперационного моделирования имплантов при проведении с краниопластики. Существуют единичные публикации посвященные анализу применения навигационной аппаратуры для репозиции костных структур в отдаленном периоде краниофациальной травмы [38,123, 206].

Таким образом разработка методики применения безрамной навигации при реконструкции костей черепа лобно-глазничной области является одним из перспективных направлений в хирургии краниоорбитальных повреждений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать алгоритм диагностики и тактику хирургического лечения краниоорбитальных повреждений в остром периоде черепно-мозговой травмы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить распространенность и характер краниоорбитальных повреждений в структуре черепно-мозговой травмы.

2. Определить диагностическую значимость различных методов исследования (рентгенография черепа, аксиальная КТ, фронтальная КТ, ЗЭ-реформация КТ, МРТ, УЗИ, ЦАГ) в диагностике краниоорбитальных повреждений.

3. Разработать алгоритм диагностики краниоорбитальных повреждений на основании оценки диагностической значимости различных методов исследования.

4. Оценить функциональные и косметические исходы после реконструктивных операций в остром периоде черепно-мозговой травмы.

5. Определить характер и частоту осложнений при хирургическом лечении краниоорбитальных повреждений в остром периоде черепно-мозговой травмы.

6. Разработать методику использования безрамной нейронавигации в реконструктивной хирургии краниоорбитальных повреждений.

7. Разработать тактику хирургического лечения краниоорбитальных повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Разработан диагностический алгоритм у пострадавших с краниоорбитальными повреждениями в остром периоде черепно-мозговой травмы

2. Определены особенности клинической картины у больных с КОП в остром периоде ЧМТ в зависимости от характера и тяжести черепно-мозговой травмы, поврежденных секторов глазниц, уровня поражения зрительного нерва, глазного яблока.

3. Определена тактика хирургического лечения пострадавших с КОП в зависимости от тяжести ЧМТ и характера КОП.

4. Предложен алгоритм лечения пострадавших с краниоорбитальными повреждениями в зависимости от вовлеченных секторов глазниц, тяжести черепно-мозговой травмы, характера повреждения глазного яблока, зрительного нерва, глазодвигательного аппарата.

5. Определены функциональные исходы у больных оперированных по поводу КОП в остром периоде ЧМТ в зависимости от сроков хирургического лечения, характера повреждения зрительного нерва и глазного яблока.

6. Впервые разработана методика использования безрамной нейронавигации в реконструктивной хирургии краниоорбитальных повреждений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Определена диагностическая значимость инструментальных методов исследования, определяющих тактику лечения больных с КОП в остром периоде ЧМТ.

2. Разработан и внедрен диагностический алгоритм у больных с КОП в зависимости от тяжести состояния и этапов госпитализации.

3. Внедрены и усовершенствованы операции при краниоорбитальных повреждениях с использованием современных фиксирующих систем, методов нейронавигации.

4. Доказана эффективность активной хирургической тактики, выполнения операций в первые сутки после травмы при КОП, что позволяет улучшить функциональные и косметические исходы, снизить риск гнойно-септических осложнений.

5. Предложены и обоснованы различные варианты хирургического лечения больных с КОП с учетом характера повреждений.

6. Внедрена методика использования безрамной навигации для пластики и реконструкции дефектов и деформаций лобно-глазничной локализации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Методом выбора в диагностике краниоорбитальных повреждений является рентгеновская компьютерная томография. Всем пациентам с ЧМТ и подозрением на КОП объем КТ исследования необходимо расширять с диагностики состояния лицевого черепа.

2. Клиническую картину КОП определ ют функциональные нарушения, связанные с нейроофтальмологической симптоматикой. Наиболее частой причиной функциональных нарушений является интраорбитальное смещение костных отломков, что является показанием к экстренной операции репозиции и жесткой фиксации костных фрагментов.

3. Пациентам с КОП в остром периоде ЧМТ необходимо проводить хирургическое лечение в первые сутки после травмы. Хирургическое лечение может быть отложено при тяжелой ЧМТ и угнетении уровня бодрствования до 8 баллов по ШКГ и менее.

4. Выполнение операций при КОП в первые сутки достоверно чаще приводит к полному регрессу функциональных нарушений, позволяет снизить риск развития ликвореи и вероятность развития менингита. Использование различных имплантов в хирургическом лечении КОП не приводит к увеличению риска гнойно-септических осложнений.

5. Разработанная методика безрамной нейронавигации для пластики и реконструкции сложных дефектов и деформаций костей черепа лобно-глазничной локализации позволяет точно сформировать имплант и тем самым улучшить функциональные и косметические исходы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследований внедрены в работу нейрохирургических отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, изложены в качестве глав в учебниках, рекомендованных УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия - «Лекции по нейрохирургии», «Лекции по черепно-мозговой травме». Разработанные подходы хирургического лечения краниоорбитальных повреждений в остром периоде ЧМТ входят в цикл лекций Образовательного цикла «Хирургическое лечение черепно-мозговой травмы».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены: -на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009, 2010 гг. -на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии», Москва, 2007 г.

-на Международном конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья, п. Ольгинка, Краснодарский край, Россия, 2007 г. -на Шестой Московской ассамблее "Здоровье столицы", Москва, 2007 г.

-на XI научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии», Москва, 2009 г.

-на V научно-практическом семинаре «Искусственные материалы в травматологии и ортопедии», Москва, 2009 г. -на III Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2009 г. -на V съезде нейрохирургов России, Уфа, 2009 г.

- на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию отделения нейрохирургии «Актуальные вопросы практической нейрохирургии», Балаково, 2009.

- на московской городской научно-практической конференции «Современные методы лечения тяжелой черепно-мозговой травмы», Москва, 2009.

- на XVII Научно-практической конференции офтальмологов, Екатеринбург, 2009.

- на XXIII и XXIV Всероссийских научно-практических конференциях Стоматологической Ассоциации России, Москва, 2010.

- на ежегодной конференции Европейской ассоциации нейрохирургов (ЕА№), Гронингем (Нидерланды), 2010.

- на IX Московской ассамблеи «Здоровье столицы», Москва, 2010. -на II Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии», Москва, 2011.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 47 научных работ, из них - 15 в виде статей в журналах, рекомендованных ВАК, 28 публикаций в виде статей и тезисов на съездах, конференциях и симпозиумах, в качестве глав в 2 учебниках «Лекции по нейрохирургии», «Лекции по черепно-мозговой травме».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы, содержащего 36 отечественных и 176 зарубежных источников, приложения. Текст диссертации изложен на 284 страницах машинописного текста, включает 84 рисунка, 21 таблицу.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Левченко, Олег Валерьевич

Выводы.

1. Установлено что краниоорбитальные повреждения являются частым видом сочетанной черепно-мозговой травмы - на их долю в структуре черепно-мозговой травмы приходится 11,4%. Краниоорбитальные повреждения в структуре переломов костей черепа у пациентов с черепно-мозговой травмой составляют 65,4%.

2. Краниоорбитальные повреждения сопровождаются сотрясением головного мозга в 37,5%, травматическим субарахноидальным кровоизлиянием - 36,3%, формированием очагов ушибов в 15,1% , эпидуральных гематом - 9,5%, субдуральных гематом - 9,5%, внутримозговых гематом - 1,5%. Существует слабая достоверная корреляционная связь между объемом краниоорбитального повреждения и тяжестью черепно-мозговой травмы (коэффициент корреляции Спирмена составил -0,341 при р=0,01).

3. Ведущими нейроофтальмологическими симптомами при краниофациальной травме в остром периоде черепно-мозговой травмы являются дистопия глазного яблока - 38,5%, нарушения окуломоторики -41,6% и диплопия в 30,1%.

4. Основной причиной функциональных нарушений при краниоорбитальных повреждениях является интраорбитальное смещение костных отломков (47,8%), обосновывающие показание к экстренной операции репозиции и жесткой фиксации костных фрагментов.

5. Наиболее точным и быстрым методом исследования, позволившим во всех случаях установить топический диагноз уже в первые часы после поступления пострадавшего в стационар является рентгеновская компьютерная томография. При краниоорбитальных повреждениях КТ диагностика является полной при выполнении в аксиальной, фронтальной проекциях и 3D реформации. Проведение КТ освобождает от необходимости рентгенографии, тем самым снижая лучевую нагрузку, сокращая время диагностики и экономические затраты.

6. МРТ глазниц является дополнительным методом диагностики краниоорбитальных повреждений, позволяющим определить причины функциональных нарушений, прогноз функциональных исходов и динамику регресса глазодвигательных нарушений, а также уточнить объем консервативной терапии в послеоперационном периоде.

7. УЗИ глазниц в сочетании с доплерографическим исследованием является единственным методом, позволившим в дооперационном периоде диагностировать снижение линейной скорости кровотока по глазной артерии в 74,2%. УЗИ позволяет выявить ретробульбарные гематомы, эмфизему ретробульбарной клетчатки, повреждения экстраокулярных мышц, частичные и субтотальные гемофтальмы, травматическую отслойку сетчатки.

8. Выполнение реконструктивных операций при краниоорбитальных повреждениях в остром периоде ЧМТ приводит к хорошим косметическим и функциональным результатам, позволяет добиться регресса глазодвигательных нарушений в 86,5%, дистопии глазного яблока в 82,4%. Выполнение операций в первые 7 суток достоверно чаще приводят к полному регрессу функциональных нарушений. Проведение

245 реконструктивных операций в остром периоде краниофациальной травмы позволяет избежать повторных операций, направленных на пластику костей свода черепа, лицевого скелета, уменьшить сроки пребывания пострадавшего в стационаре.

9. Восстановление анатомии взаимоотношений структур лобно-глазничной области позволяет снизить риск ликвореи (до 1,0%) и вероятность развития менингита. Хирургическое лечение краниоорбитальных повреждений в остром периоде черепно-мозговой травмы с использованием различных имплантов является безопасным с точки зрения риска развития местных гнойно-септических осложнений.

10.Применение безрамной нейронавигации для пластики сложных дефектов костей черепа позволяет точно сформировать имплант и тем самым улучшить функциональные и косметические исходы. При контурной пластике дефектов и деформаций костей черепа использование безрамной нейронавигации является методом выбора.

1 ¡.Предложенная методика интраоперационного моделирования импланта с использованием безрамной нейронавигации позволяет одномоментно выполнять многоэтапное хирургическое вмешательство, когда предшествующая реконструкция смежных с областью дефекта областей приводит к изменению формы и размера дефекта черепа.

Рекомендации в практику.

1. Экстренные КТ исследования, проводимые у пострадавших с черепно-мозговой травмой, при наличии подозрения на краниоорбитальные повреждения целесообразно одновременно расширять в объеме диагностики состояния лицевого черепа.

2. Выполнение МРТ в дооперационном периоде целесообразно у пострадавших с КОП в компенсированном состоянии, которым не требуется выполнение экстренной операции с целью устранения компрессии головного мозга.

3. Показаниями к проведению ЦАГ у пострадавших с краниоорбитальными повреждениями являются: клиническая картина каротидно-кавернозного соустья (экзофтальм, хемоз, пульсирующий шум в проекции глазницы и т.д.), прохождение линии перелома через рваное отверстие по данным КТ, наличие «синдрома верхней глазничной щели», наличие инородного предмета в полости черепа в непосредственной близости к крупным интрацеребральным сосудам.

4. Хирургическое лечение пострадавших с КОП в сочетании с ЧМТ легкой и средней степени тяжести необходимо проводить в первые сутки после травмы. Проведение операций у пострадавших с тяжелой ЧМТ откладывали до стабилизации состояния.

5. У пострадавших с КОП, сочетанных с тяжелой ЧМТ, при наличии показаний первым этапом выполняют операцию, направленную на устранение очага повреждения и компрессии головного мозга (вдавленный перелом, ушиб головного мозга, внутричерепная гематома). После этого проводят реконструктивную операцию на костях глазницы.

6. Выбор доступа при хирургическом лечении КОП должен быть адекватен предполагаемому объему манипуляций с широким обнажением зоны перелома, позволяющим точно оценить размеры и характер смещения костных фрагментов. Использование бикоронарного разреза для доступа к лобной пазухе, верхней полусфере глазницы, назоэтмоидальному комплексу является оптимальным для достижения хорошего функционального и косметического результата.

7. В хирургии краниоорбитальных повреждений необходимо руководствоваться органосохраняющими принципами. После репозиции костных фрагментов в анатомическое положение их жесткая фиксация обеспечивается различными видами мини- и микропластин. В случае оскольчатых переломов костные фрагменты, по возможности, необходимо сохранять и фиксировать в правильном положении.

8. При невозможности сохранения костных фрагментов проводится первичная пластика с использованием различных трансплантатов. Расщепленные аутокостные лоскуты целесообразно использовать для пластики дефектов стенок глазниц. При локализации дефекта в области чешуи лобной и височной костей, большого крыла основной кости выполняют первичную пластику с использованием титановых сеток, полимерных имплантов на основе полиметилметакрилата.

9. С целью интраоперационного контроля формы и положения импланта при пластике и реконструкции дефектов и деформаций лобно

248 глазничной локализации целесообразно использовать безрамную навигацию.

10.При использовании безрамной навигации для пластики и реконструкции и дефектов и деформаций лобно-глазничной локализации целесообразно использовать жесткую фиксацию головы пациента и костные метки для регистрации навигационной установки. Это позволяет сократить погрешность применения методики до 1 мм.

Заключение.

Последние 10-15 лет отмечается тенденция к увеличению доли краниофациальных повреждений в структуре ЧМТ в 1,5-2 раза, что связано как с изменением характера травмирующих факторов (увеличение доли и тяжести дорожно-транспортного травматизма, насильственной травмы), так и с улучшением качества диагностики, разработки и внедрению современных протоколов рентгенологического КТ-исследования черепа и лицевого скелета.

Краниоорбитальной травме часто уделяется недостаточное внимание при лечении тяжелой черепно-мозговой травмы. В 16-30% повреждения лобно-глазничной области у пострадавших с черепно-мозговой травмой остаются не диагностированными даже после проведения компьютерной томографии.

Многочисленными работами показано, что правильная диагностика объема повреждения при КОП является залогом успешного лечения. Учитывая наибольший эффект операций выполненных в ранние сроки после травмы, максимально полный объем диагностических мероприятий должен быть выполнен в кратчайшие сроки. Это особенно важно при сочетании КОП с тяжелой ЧМТ, требующей экстренного хирургического лечения.

Рентгенография черепа в настоящее время имеет широкое распространение в диагностике черепно-мозговой травмы. Нами определена низкая чувствительность и отрицательная прогностическая значимость данного метода в диагностике КОП в сочетании с высокой специфичностью и положительной прогностической значимостью. Таким образом в большом числе наблюдений после выполнения рентгенографии черепа КОП остаются не диагностированными, а в случае выявления переломов лобно-глазничной локализации данных рентгенографии зачастую недостаточно для объемного пространственного представления о характере повреждений. В дальнейшем на этапе предоперационной подготовки таким пациентам требуется выполнение рентгеновской компьютерной томографии.

Полученные данные позволили нам полностью отказаться от выполнения рентгенографии черепа у пострадавших с подозрением на КОП. Всем пострадавших сразу выполняли КТ по разработанному нами алгоритму.

На основании полученных данных нами сделаны выводы, что КТ является высокоточным и быстрым методом исследования, позволившим во всех случаях установить топический диагноз уже в первые часы после поступления пострадавшего в стационар, а предложенный алгоритм и унифицированные методики являются оптимальными и максимально эффективными. При КОП КТ диагностика является полной при выполнении в аксиальной, фронтальной проекциях и ЗБ реформации. Проведение КТ освобождает от необходимости рентгенографии, тем самым снижая лучевую нагрузку и экономические затраты, сокращая время диагностики в экстренных обстоятельствах. КТ и трехмерная визуализация лицевого и КТ мозгового черепа при КОП позволили в дооперационном периоде четко представить масштабы повреждений, получить пространственное представление о состоянии костей черепа и об их соотношениях, провести дифференциальную диагностику, определить тактику, объём, операционный доступ и технику операции.

235

Современные диагностические алгоритмы для пострадавших с ЧМТ в обязательном порядке включают в себя выполнение КТ. Учитывая широкую распространенность КОП в структуре ЧМТ, необходимо настороженно относительно к данному виду повреждений. Поэтому проводимые при ЧМТ экстренные КТ исследования при наличии подозрения на КОП целесообразно одновременно расширять в объеме диагностики состояния лицевого черепа. Это позволит нейрохирургу, челюстно-лицевому хирургу, офтальмологу, JIOP-врачу коллегиально построить план лечения и при наличии показаний провести операцию в единой мультидисциплинарной хирургической бригаде, а не откладывать исследование и хирургическое лечение на отдаленный период.

Данные КТ наиболее хорошо дают представление о состоянии костных структур. В то же время при КОП происходит повреждение также и мягкотканных структур: мышц, жировой клетчатки, нервов, глазного яблока и т.д. Судить о характере повреждения данных образований только на основании анализа компьютерных томограмм не всегда представляется возможным, поэтому в алгоритм диагностики КОП нами были включены дополнительные методы диагностики: МРТ, ультразвуковые методы диагностики.

Выполнение МРТ глазниц позволило получить дополнительные данные об объеме КОП, определить причины функциональных нарушений, прогноз функциональных исходов и динамики регресса глазодвигательных нарушений, а также уточнить объем консервативной терапии в послеоперационном периоде. Выполнение МРТ перед операцией целесообразно у пострадавших в компенсированном состоянии, которым не требуется выполнение экстренной операции с целью устранения компрессии головного мозга.

Ультразвуковые методы диагностики обладают целым рядом неоспоримых преимуществ: неинвазивностью исследования, отсутствием необходимости транспортировки пациента, непродолжительным временем проведения исследования. УЗИ глазниц в сочетании с доплерографическим исследованием является единственным методом, позволяющим в дооперационном периоде оценить состояние кровотока по глазной артерии и определить показания к экстренной операции при ее сдавлении.

Проведенные исследования диагностической значимости инструментальных методов диагностики позволили сформулировать диагностические алгоритмы у пострадавших с КОП в зависимости от тяжести состояния.

По нашим данным частота краниоорбитальных повреждений составляет 11,4% в структуре черепно-мозговой травмы. Иследования проводились в клинике неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им.

Н.В. Склифосовского, где отсутствуют специализированные отделения челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии, офтальмологии, поэтому госпитализация в НИИ проводилась без учета «профилизации» нейрохирургического отделения для лечения пострадавших с КОП. Доля

КОП в структуре переломов костей черепа у пациентов с ЧМТ составила

65,4%. То есть около 2/3 пострадавших с переломами костей черепа имели краниоорбитальные повреждения. Столь высокие цифры можно объяснить и

237 преимущественно фронтальным приложением травмирующей силы при ДТП, насильственной травме.

Нами определена взаимосвязь КОП и характера ЧМТ. По нашим данным КОП сочетаются с ЧМТ различной степени тяжести, но наиболее часто очаговые повреждения головного мозга проявлялись в виде чагов ушиба (15,1%), эпидуральных (9,5%) и субдуральных (9,5%) гематом. Причем локализация очагов повреждения вещества головного мозга соответствовала локализации КОП. Нами показана слабая достоверная корреляционная связь между объемом краниоорбитального повреждения и тяжестью черепно-мозговой травмы.

Основными симптомами при КОП являются: клинические проявления ЧМТ и нейроофтальмологическая симптоматика. Установлено, что основными офтальмологическими симптомами при краниофациальной травме в остром периоде ЧМТ являются дистопия глазного яблока - 38,5%, нарушения окуломоторики - 41,6% и диплопия в 30,1%. Наиболее часто встречаются такие нарушения положения глазного яблока, как экзофтальм -30,4%. Установлено, что причиной данного вида дистопий наиболее часто является интраорбитальное смещение отломков (47,8%), что является показанием к экстренной операции репозиции и жесткой фиксации костных фрагментов.

Нарушения движений глазного яблока у пострадавших с КОП в остром периоде ЧМТ выявлены в 41,1% наблюдений. Основной причиной нарушений окуломоторики как и дистопии стало сдавление глазного яблока и/или глазодвигательных мышц костными отломками (63,9%).

238

Причиной нарушения остроты и полей зрения при краниоорбитальной травме является травматическая оптическая нейропатия (21,9%). Основными причинами непрямой ТОН у пострадавших с КОП были ретробульбарные гематомы (35,7%) и эмфиземы (7,7%), тогда как при прямой ТОН в 5 наблюдениях - переломы костей канала зрительного нерва и травма интраорбитальными инородными телами.

Учитывая то, что основной причиной нарушения положения глазного яблока и его подвижности при КОП является сдавление костными фрагментами, актуальным является выполнение пострадавшим с КОП операций в кратчайшие сроки. Устранение сдавления глазного яблока и глазодвигательных мышц с высокой долей вероятности должно приводить к ликвидации данной нейроофтальмологической симптоматики.

Многочисленные исследования указывают на то, что выполнение реконструктивных операций в остром периоде травмы позволяет получить лучшие функциональные и косметические исходы. Реконструктивные операции в остром периоде травмы являются основной предпосылкой к восстановлению функции глазодвигательного аппарата, что подтверждается хорошими результатами в послеоперационном периоде, в том числе и в нашем исследовании. Эти пациенты уже не нуждаются в повторной госпитализации для пластики дефектов и реконструкции деформации, что позволяет сократить сроки реабилитации и восстановления трудоспособности.

Реконструктивные операции в остром периоде травмы являются основной предпосылкой к восстановлению функции глазодвигательного

239 аппарата, что подтверждается хорошими результатами в послеоперационном периоде, в том числе и в нашем исследовании. В первые сутки нами оперировано 60 (37,5%), а в первые 7 суток 118 (73,8%) пострадавших. Выполненные реконструктивные операции при КОП в остром периоде ЧМТ показали хорошие косметические и функциональные результаты и позволили добиться регресса глазодвигательных нарушений в 86,6% , дистопии глазного яблока - в 82,5% и диплопии - в 86,5% наблюдений. Нами показана достоверная (р < 0,05) прямая зависимость регресса функциональных нарушений от сроков проведения операции.

В связи с особенностями анатомии лобно-глазничной области повреждения данной локализации связаны с высокой частотой прохождения линии перелома через основание черепа и развитием посттравматической ликвореи. По данным W. Lewin (1954) при консервативном лечении переломов лобно-глазничной локализации ликворея развивается у 84 (27,3%) из 308 пациентов, что сопровождалось развитием менингита в 25%.

Активная хирургическая тактика, выполнение операций в остром периоде травмы позволяют снизить риск развития ликвореи и гнойно-септических осложнений. В нашем исследовании частота развития ликвореи составила 1,0%. Таким образом можно говорить о снижении частоты развития ликвореи и гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении краниоорбитальных повреждений в остром периоде ЧМТ более чем в 20 раз.

Таким образом, полученные результаты хирургического лечения краниоорбитальных повреждений в остром периоде черепно-мозговой

240 травмы показывают высокую эффективность и безопасность активной хирургической тактики.

В седьмой главе нами представлена разработанная в отделении нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского методика применения безрамной навигации для пластики и реконструкции дефектов и деформаций лобно-глазничной локализации. В основу методики были положены предоперационное виртуальное моделирование импланта, желаемых точек перемещения костных фрагментов, а также интраоперационный контроль формы поверхности реального импланта и положения реконструируемых костных структур. Методика позволяет проводить реконструктивные и пластические манипуляции с точностью до 1 мм.

При сочетании краниоорбитальной травмы с интракраниальными повреждениями возможно выполнение одномоментной операции, направленной как на удаление очага сдавления головного мозга, так и на первичную реконструкцию краниоорбитальной деформации. В данном случае от момента поступления пострадавшего в стационар до операции проходит не более 2-3 часов. Этого времени недостаточно для подготовки импланта с использованием стереолитографического моделирования, однако остается возможность применить предложенную методику интраоперационного контроля формы импланта при помощи безрамной навигации. Время, необходимое для предоперационного моделирования на установке нейронавигации, составляет не более 30 минут.

Посттравматические дефекты лобно-глазничной локализации, как правило, являются следствием приложения травмирующей силы в область лба и лица при дорожно-транспортной или насильственной травме. Вследствие этого данные дефекты часто сочетаются с деформацией прилегающей к основанию черепа средней зоной лица. С точки зрения эффективного восстановления функции при выполнении пластической операции требуется одномоментная реконструкции средней зоны лица и пластика дефекта свода черепа. Выполнение первым этапом ремоделирования скулоглазничного комплекса и части основания черепа приводит к изменению пространственных характеристик дефекта свода черепа, что значительно затрудняет подготовку импланта с использованием стереолитографического моделирования. В таких случаях требуется разделение реконструктивной операции на два этапа. Использование безрамной навигации не привязывает хирурга к изготовленному до операции импланту, а дает возможность выполнить краниопластику с учетом произошедших на первом этапе изменений пространственных характеристик дефекта с высокой точностью, сопоставимой со стереолитографическим моделированием.

На наш взгляд наиболее эффективным применение безрамной навигации было при контурной пластике деформаций лобно-глазничной области. Неправильно сросшиеся переломы данной локализации приводят к значительным косметическим дефектам. При отсутствии судорожной активности, патологических изменений по данным электроэнцефалографии операцией выбора является контурная пластика, заключающаяся в

242 устранении излишне выступающих костных фрагментов и восполнении утраченных структур полимерными имплантами. В силу особенностей хирургической техники при подобных манипуляциях методом выбора контроля получаемой формы свода черепа может являться безрамная навигация.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Левченко, Олег Валерьевич, 2012 год

1. Бельченко В.А. Специализированная помощь больным с травмой орбиты. // Материалы VII Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». М.- 2003.- С. 12-17.

2. Бельченко В.А. Черепно-лицевая хирургия: Руководство для врачей. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 340 с.

3. Брусова Л.А. Силоксановые материалы в реконструктивно-восстановительной хирургии лица: обзор литературы, клинический опыт и перспективы / Л.А. Брусова, Н.И. Острецова // Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии.- 1997. -№2.-С.52-62.

4. Гельман Ю.Е. Особенности клиники, диагностики и хирургической техники при повреждениях лицевого скелета, сочетанных с черепно-мозговой травмой : автореф. дис. . канд. мед. наук /Ю.Е. Гельман. Москва, 1977. - 26 с.

5. Груша О.В. Организация помощи больным с повреждением костей орбиты при тупой травме: методические рекомендации / О.В. Груша // Москва, 1982. 36 с.

6. Груша О.В. Принципы лечения травматических деформаций орбиты в позднем периоде (40-летний опыт) / О.В. Груша, Е.Э. Луцевич, Я.О. Груша // Вестник отфтальмологии. №4. - 2003. -С.31-33.

7. Ю.Груша Я.О. Особенности диагностики и лечения травматических деформаций орбиты, дислокаций глазного яблока и зрительного нерва : автореф. дис. . канд. мед. наук / Я.О. Груша.- Москва, 1997.-28 с.

8. Гундорова P.A. Приоритетные направления в проблеме глазного травматизма / P.A. Гундорова, JI.K. Мошетова, И.Б. Максимов // VII съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. Москва, 2000. - С. 55-60.

9. Еолчиян С.А. Современные подходы к хирургическому лечению краниоорбитальных повреждений / С.А. Еолчиян, М.Г. Катаев, Н.К. Серова // Вестник офтальмологии. — 2006. — N 6. — С.9-13.

10. Использование ортотопических титановых конструкций для устранения дефектов нижней челюсти / А.И. Неробеев, A.C. Караян, Т.А. Косова, Абдель Латиф Хамадмохамед Али // Стоматология 1995. - №5 - С. 47-49.

11. Кирюхина С.Л. Компьютерная томография в комплексной диагностике посттравматических и врождённых дефектов орбитальной области: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Л. Кирюхина. Москва, 1991. - 28 с.

12. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии: Учебное пособие / В.В. Лебедев, В.В. Крылов, Т.П. Тиссен, В.М. Халчевский. -М.: ОАО "Издательство "Медицина", 2005. 360 с.

13. Копылова Н.Е. Орбитальная диплопия костного генеза / Н.Е. Копылова, И.В. Решетов // Способ хирургической коррекции с использованием композитных гидрогелевых имплантатов. 8 съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. Москва, 2005. - С.650.

14. Котелин И.В. Повреждения глаза, орбиты и зрительного нерва, сочетанные с черепно-мозговой травмой (клиника, МРТ-диагностика, лечение) : автореф. дис. . канд. мед. наук / И.В. Котелин. Москва, 2001. - 32 с.

15. Кугоева Е.Э. Диагностика и лечение повреждений и заболеваний орбиты и век как структур придаточного аппарата глаза : автореф. дис. . докт. мед. наук / Е.Э. Кугоева Москва,1997. - 48 с.

16. Лебедев В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей / В.В. Лебедев, В.В. Крылов. М.: Медицина, 2000. - 568 с.

17. Лукьяненко A.B. Множественные и сочетанные повреждения лица, челюстей и других областей тела / A.B. Лукьяненко // Актуальные вопросы военной стоматологии. Л., 1986 - Т.226. - С.33.41.

18. Лучевая диагностика краниоорбитальных новообразований / М.Т. Азнабаев , В.А. Халиков , И.В. Верзакова // Офтальмохирургия : Теоретический и научно-практический журнал. 2004. - №3. - С.34.37.

19. Мкртчян Т.Г. Опыт лечения сочетанных травм черепно-лицевой области в условиях многопрофильной городской больницы/ Т.Г. Мкртчян, К.А. Абсава // Российский биомедицинский журнал. -2006. т.7. - С.473-484.

20. Панина O.JT. Сочетанная тяжелая травма глазницы: автореф. дис. . канд. мед. наук / O.JI. Панина. JI, 1998. - 32 с.

21. Пластическая и реконструктивная хирургия лица / Под ред. А.Д. Пейпла; Пер. с англ. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007. -951 с.

22. Пластические операции на глазнице при посттравматическом анофтальме с дислокацией глазного яблока / В.В. Волков, А.Л. Лимберг, Ю.С. Кочинов, Ю.А. Кириллов, О.Л. Панина // Офтальмол. Журн. 1984. - №3. - С.154-156.

23. Применение компьютерных технологий в реконструктивной хирургии последствий краниоорбитальной травмы / С.А. Еолчиян, Д.А. Гольбин, В.О. Захаров, A.B. Евсеев // Успехи современного естествознания. 2004. - №1. - С. 122.

24. Разработка и особенности применения композитных гидрогелевых имплантов в реконструктивной хирургии орбиты /

25. Д.В. Давыдов, Н.Е. Кравченко, И.В. Решетов, Г.А. Сытов, Л.И. Валуев // Сб. научных трудов международного симпозиума «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты». -Москва, 2005. С. 245-250.

26. Тиссен Т.П. Применение неионных рентгеноконтрастных веществ в нейрохирургии / Т.П. Тиссен, И.Н. Шевелев // Нейрохирургия. 1999. - №2. - С. 3-8.

27. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы / А.Н. Коновалов, A.A. Потапов, Л.Б. Лихтерман, В.Н. Корниенко, А.Д. Кравчук. М:Геотар. - 2006. - 352 с.

28. Зб.Эндопротезирование мозгового и лицевого черепа перфорированными пластинами из титана / В.А. Бельченко , В.П. Ипполитов, Ю.Н. Ростокин, JI.A. Каурова, В.И. Лизунков, С.А. Колескина// Стоматология. 1996. - № 2. - С.52-54.

29. A retrospective review of the relationship between facial fractures, head injuries, and cervical spine injuries / Sinclair D., Schwartz M., Gruss J., McLellan B. // J. Emerg. Med. 1988. -N.6(2). - P. 109-112.

30. Alvi A. Facial fractures and concomitant injuries in trauma patients / Alvi A., Doherty T., Lewen G. // Laryngoscope. 2003. - N.113. - P. 102-106.

31. Association of skull base and facial fractures / Slupchynskyj O.S., Berkower A.S., Byrne D.W., Cayten C.G. // Laryngoscope. 1992. -N.102(11).-P.1247-1250.

32. Bell R.B. Management of cerebrospinal fluid leak associated with craniomaxillofacial trauma./ Bell R.B., Dierks E.J., Homer L., Potter B.E. // J Oral Maxillofac Surg. 2004. - N.62. - vol.6. -P.676-684.

33. Beta-trace protein test: new guidelines for the reliable diagnosis ofcerebrospinal fluid fistula / Meco C, Oberascher G, Arrer E, Moser G, Albegger K. // Otolaryngoho Head Neck Surg. 2003. - Vol. 129 (5). -P. 508-517.

34. Beumer H.W. Computer modeling and navigation in maxillofacial surgery / Beumer H.W., Puscas L. // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009. - N.17. - vol.4. - P.270-273.

35. Biomechanical evaluation of titanium, biodegradable plate and screw, and cyanoacrylate glue fixation systems in craniofacial surgery / Gosain A.K., Song L., Corrao M.A., Pintar F.A. // Plast Reconstr Surg. 1998.-vol.101.-N.3.-P.582-591.

36. Brasileiro B.F. Epidemiological analysis of maxillofacial fractures in Brazil: a 5-year prospective study / Brasileiro B.F., Passeri L.A. // Oral Surg. Oral. Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2006. - N.102. -P.28-34.

37. Cerebrospinal fluid rhinorrhea via the fossa of Rosenmuller / Jaffe B., Welch K., Strand R., Treves S. // Laryngoscope. 1976. - vol.86. - P. 903-907.

38. Chan D.T. How useful is glucosedetection in diagnosing cerebrospinal fluid leak? The rational use of CT and Beta-2 transferrin assay in detection of cerebrospinal fluid fistula / Chan D.T., Poon W.S. // Asian J. Surg. 2004. - Vol. 27. - P. 39-42.

39. Chibbaro S. Orbito-cranial injuries caused by penetrating non-missile foreign bodies. Experience with eighteen patients / Chibbaro S., Tacconi L. // Acta Neurochir (Wien). 2006. - vol.148. - N9. - P. 937-941.

40. Chim H. New frontiers in calvarial reconstruction: integrating computer-assisted design and tissue engineering in cranioplasty / Chim H, Schantz J.T. // Plast Reconstr Surg. -2005. vol.116. - N6. - P. 1726-1741.

41. Chim H. New frontiers in calvarial reconstruction: integrating computer-assisted design and tissue engineering in cranioplasty / Chim H., Schantz J.T. // Plast Reconstr Surg. 2005. - vol.116. - N6. - P. 1726-1741.

42. Chowdhury K. Early single-stage repair of complex craniofacial trauma / Chowdhury K., Raveh J. // Neurosurgery. 1992. - Vol.30. -№2. - P. 166-171.

43. Classification and surgical management of orbital fractures: experience with 111 orbital reconstructions / Manolidis S., Weeks B.H., Kirby M., Scarlett M., Hollier L. // J Craniofac. Surg. 2002. - vol.13.- N6. P.726-737.

44. Closure of cerebrospinal fluid leaks prevents ascending bacterial meningitis / Bernal-Sprekelsen M., Alobid I., Mullol J., Trobat F., Tomäs-Barberän M. // Rhinology. 2005. - Vol. 43 (4). - P. 277-281.

45. Combined orbito-frontal injuries / Sollmann W.P., Seifert V., Haubitz B., Dietz H. //Neurosurg Rev. 1989. - vol.12. - N2. - P.115-121.

46. Computer modeling and intraoperative navigation in maxillofacial surgery / Pham A.M., Rafii A.A., Metzger M.C., Jamali A., Strong E.B. // Otolaryngol Head Neck Surg. 2007. - Vol.137. - N.4. - P. 624-631.

47. Computer-aided manufacturing of implants for the repair of large cranial defects: an improvement of the stereolithography technique / Fallahi B., Foroutan M., Motavalli S., Dujovny M., Limaye S. // Neurol Res. vol.21. - N3. - P.281-286.

48. Computer-assisted therapy in orbital and mid-facial reconstructions / Schramm A., Suarez-Cunqueiro M.M., Rücker M., Kokemueller H., Bormann K.H., Metzger M.C., Gellrich N.C. // Int J Med Robot. -2009.-vol. 5. -N.2. — P. 111-124.

49. Computer-generated titanium cranioplasty: report of a new technique for repairing skull defects / Joffe J.M., McDermot P.J., Linney A.D., Mosse C.A., Harris M. // Br. J. Neurosurg. 1992. - vol.6. - N.4. - P.343.350.

50. Converse J. On the treatment of blow-out fractures of the orbit / Converse J. // Plast. Reconstr. Surg. 1978. - v. 62. - N1. - P. 1000-1004.

51. Converse J.M. Enophthalmus and diplopia in fractures of orbital floor / Converse J.M., Smith P. // Br. J. Plast. Surg. 1957. - №9. - p. 265-270.

52. Costantino P.D. Short- and long-term outcome of plating in the pediatric population / Costantino P.D., Wolpoe M.E. // Clin. Fac. Plast. Surg. 1999,- N. 7.-P.231.

53. Cranio-maxillofacial trauma: a 10 year review of 9,543 cases with 21,067 injuries / Gassner R., Tuli T., Hachl O., Rudisch A., Ulmer H. // J Craniomaxillofac Surg. 2003,- Vol.31 - №1- P.51-61.

54. Craniofacial traumas: immediate and delayed treatment / Becelli R., Renzi G., Perugini M., Iannetti G. // J Craniofac Surg. 2000. Vol.11. -№3. - P.265-269.

55. Cranioplasty using acrylic material: a new technical procedure / Chiarini L., Figurelli S., Pollastri G., Torcia E., Ferrari F., Albanese M., Nocini P.F. // J Craniomaxillofac Surg. 2004. - vol.32. - N1. - P. 5-9.

56. Cranioplasty using polymethyl methacrylate prostheses / Lee S.C., Wu C.T., Lee S.T., Chen P.J. // J Clin Neurosci. 2009. - vol. 16. - N. 1. - P.56-63.

57. Cranioplasty with polymethylmethacrylate. The clinico-statistical considerations / Luparello D., Bruschi S., Verna G., Bogetti P., Datta G., Fraccalvieri M., Luparello V. // Minerva Chir. 1998. - vol.53 -N6. - P.575-9.

58. Cranioplasty with subcutaneously preserved autologous bone grafts / Movassaghi K., Ver Halen J., Ganchi P., Amin-Hanjani S., Mesa J., Yaremchuk M.J. // Plast Reconstr Surg. 2006. - vol.117. - N1. - P. 202-206.

59. Cruse C.W. Naso-ethmoid-orbital fractures / Cruse C.W., Blevins P.K., Luce E.A. // J Trauma. 1980. - vol. 20. - P.551-556.

60. Custom cranioplasty using stereolithography and acrylic / D'Urso P.S., Earwaker W.J., Barker T.M., Redmond M.J., Thompson R.G., Effeney D.J., Tomlinson F.H. // Br J Plast Surg. 2000. - vol.53. - N3. - P. 200-204.

61. Custom made cranioplasty prostheses in porous hydroxy-apatite using 3D design techniques: 7 years experience in 25 patients / Staffa G., Nataloni A., Compagnone C., Servadei F. // Acta Neurochir (Wien). -2007,- vol.149.-N2.-P. 161-170.

62. Danis R. Theorie et praia que de 1'osteosyntheses / Libraries de L'Academia de Medicine. Paris. - 1949.

63. Daudia A. Risk of meningitis with cerebrospinal fluid rhinorrhea / Daudia A., Biswas D., Jones N.S. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.2007. vol.116. - N.12. - P.902-905.

64. Dean D. Computer aided design of large-format prefabricated cranial plates / Dean D., Min K.J., Bond A. // J Craniofac Surg. 2003. - vol. 14. - N6. - P.819-832.

65. Denny A.D. Immediate reconstruction of complex cranioorbital fractures in children / Denny A.D. Rosenberg M.W., Larson D.L. // J Craniofac Surg.- 1993. Vol.4. - №1. - P.8-20.

66. Diagnosis and treatment of frontobasal skull fractures / Krai T., Zentner J., Vieweg U., Solymosi L., Schramm J. // Neurosurg Rev. -1997.-N.20(1).-P.19-23.

67. Sl.Dierks E.J. The 4 cardinal bends of the zygomatico-maxillary buttress: technical note / Dierks E.J., Harper G.A. // J. Oral. Maxillofac. Surg. 2009. - vol.67. - N.5. - P. 1149-1151.

68. Donald P.J. Surgery of the Skull Base / P.J. Donald. Philadelphia,

69. Pa:. Lippincott-Raven. 1998. - 640p.

70. Down K.E. Maxillofacial and associated injuries in severely traumatized patients: implications of a regional survey / Down K.E., Boot D.A., Gorman D.F. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1995. - N. 24. - P.409-412.

71. Early combined management of frontal sinus and orbital and facial fractures / Lee T.T., Ratzker P.A., Galarza M., Villanueva PA. // J Trauma. 1998.- Vol.44. - №4,- P665-669.

72. Economic analysis of open approach versus conventional methods of zygoma fracture repair / Czerwinski M., Ma S., Motakis D., Lee C. // Can. J. Plast. Surg. 2008. - vol.16. -N.3. - P. 153-156.

73. Epidemiology of maxillofacial injuries at trauma hospitals in Ontario, Canada, between 1992 and 1997 / Hogg N.J., Stewart T.C., Armstrong J.E., Girotti M.J. // J. Trauma. 2000. - N.49(3). - P.425-432

74. Esthetic positioning of rigid internal fixation in tripod zygomatic fractures: an innovative surgical technique / Becelli R., Quarato D., Matarazzo G., Renzi G., Dominici C. // J. Craniofac. Surg. 2009. -vol.20.-N.3.-P.724-725.

75. Evaluation of CSF leaks: high-resolution CT compared with contrast-enhanced CT and radionuclide cisternography / Stone J.A., Castillo M., Neelon B., Mukherji S.K. // AJNR Am. J. Neuroradiol. 1999. - Vol. 20.-P. 706-712.

76. Evaluation of high-resolution CT and MR isternography in the diagnosis of cerebrospinal fluid fistula / Shetty P.G., Shroff M.M., Sahani D.V., Kirtane M.V. //AJNRAm. J. Neuroradiol. 1998. - Vol. 19.-P. 633-639.

77. Facial recognition techniques applied to the automated registration of patients in the emergency treatment of head injuries / Gooroochurn M., Kerr D., Bouazza-Marouf K., Ovinis M. // Proc. Inst. Mech. Eng. H. -2011. vol.225. -N.2. - P. 170-80.

78. Facial trauma and the risk of intracranial injury in motorcycle riders / Kraus J.F., Rice T.M., Peek-Asa C., McArthur D.L. // Ann Emerg Med. -2003. vol.41. -Nl. -P18-26.

79. Factors determining cerebrospinal fluid rhinorrhoea the appearance of glucose in upper and lower respiratory tract secretions / Philips B.J., Meguer J.X., Redman J., Baker E.H. // Intensive Care Med. 2003. -Vol. 29.-P. 2204-2210.

80. Fractures of the frontal sinus: A rational of treatment / Ioannides C., Freihofer H.P., Vrieus J., Friens J. // British Journal Plastic Surgery. -1993,- vol.46. N3. - P.208-214.

81. Freihofer H.P. Effectiveness of secondary post-traumatic periorbital reconstruction / Freihofer H.P. // J. Craniomaxillofac. Surg. 1995. -N.23(3). - P.143-150.

82. Friedman J.A. Post-traumatic cerebrospinal fluid leakage / Friedman J.A., Ebersold M.J., Quast L.M. // World J. Surg. 2001. - vol.25. - N. 8.-P. 1062-1066.

83. Frodel J.L. Jr. Computer-designed implants for fronto-orbital defect reconstruction / J.L. Jr. Frodel // Facial Plast Surg. 2008. - vol.24. -N1. -P22-34.

84. Frontobasilar fractures: contemporary management / Bell R.B., Chen J. //Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2010. - vol.18. -N.2. - P. 181-196.

85. Fujino T. Entrapement mechanism and ocular injure in orbital blowout fractures / T. Fujino // Plast. Reconstr. Surg. 1978. - v. 65, №5. -p.571-576.

86. Gerbino G. Diagnosis and treatment of retrobulbar haematomas following blunt orbital trauma: a description of eight cases / Gerbino G., Ramieri G.A., Nasi A. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2005. - vol. 34.-N.2. - P. 127-131.

87. Glaubitt D. Detection and quantitation of intermittent CSF rhinorrhea during prolonged cisternography with lllln-DTPA / Glaubitt D., Haubrich J., Cordoni-Voutsas M. // AJNR Am. J. Neuroradiol. 1983. - Vol. 4. - P. 560-563.

88. Godbersen G.S. Klassifikation von Stirnhohlenwandfrakturen / Godbersen G.S., Kugelgen C. In: R Schmelzle (ed), Schadelbasischirurgie. Damaskus: Al-Budoor. - P.22-27.

89. Gossman M.D. Ophthalmic aspects of orbital injury: a comprehensive diagnostic and treatment approach / Gossman M.D. // Clin. Plast. Surg. 1992. - Vol. 19. - P. 71-85.

90. Govsa F. Orbital restoration surgery in the zygomaticotemporal and zygomaticofacial nerves and important anatomic landmarks / Govsa F., Celik S., Ozer M.A. // J. Craniofac. Surg. 2009. - vol.20. - N.2. - P. 540-544.

91. Haddad F.S. Traumatic intracranial aneurysms caused by missiles,their presentation and management / Haddad F.S., Haddad G. F., Taha J. 11 Neurosurgery. 1991.- Vol. 28. - P. 1-7.

92. Hardt N. Craniofacial trauma: diagnosis and Management / Hardt N., Kuttenberger J. // Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2010. - 278 p.

93. Haug R.H. Demographics and treatment options for orbital roof fractures / Haug R.H., Van Sickels J.E., Jenkins W.S. // Oral. Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2002. - N.93. - P.238-246.

94. Hausamen J.E., Schmidseder R. Involvement of the anterior skull base in fractures of midface. // Fortschr Kiefer Gesichtschir. 1975. -N19. - P.134-113.

95. Hayter J.P. Maxillofacial trauma in severely injured patients / Hayter J.P., Ward A.J., Smith E.J. // Br. J. Oral. Maxillofac. Surg. 1991. - N. 29. - P.370-373.

96. Head injury and associated maxillofacial injuries / Goodisson D., MacFarlane M., Snape L., Darwish B. // New Zealand Med. J. 2004. -N.117. - P.1045.

97. Hilinski J.M. Posttraumatic pseudo-cerebrospinal fluid rhinorrhea / Hilinski J.M., Kim T., Harris J.P. // Otol. Neurotol. 2001. - Vol. 22 (5).-P. 701-705.

98. Holmes S. Reoperative orbital trauma: management of posttraumatic enophthalmos and aberrant eye position / Holmes S. // Oral. Maxillofac. Surg. Clin. North. Am. -2011. vol.23. -N.I.- P. 17-29.

99. Holmgren E.P. Facial computed tomography use in trauma patients who require a head computed tomogram. / Holmgren E.P., Diereks E.J., Homer L.D., PotterB.E. // J. Oral Maxillofac Surg. 2004. - vol.62. -N8. - P.913-918.

100. Jarrahy R. Retained foreign body in the orbit and cavernous sinus with delayed presentation of superior orbital fissure syndrome: a casereport / Jarrahy R., Cha S.T., Shahinian H.K. // J. Craniofacial Surgery. -2001.-N12.-P. 82-86.

101. Javer A.R. Prevention and management of complications in frontal sinus surgery / Javer A.R., Alandejani T. // Otolaryngol Clin North Am. 2010. - vol.43. - N.4. - P827-838.

102. Jensen J. Rigid fixation in reconstruction of craniofacial fractures / Jensen J., Sindet-Pedersen S., Christensen L. // J. Oral Maxillofac. Surg. 1992. - vol.50. - N.6. - P.550-554.

103. Joos U. Treatment of frontobasal trauma and polytrauma / Joos U., Piffko J., Meyer U. // Mund Kiefer Gesichtschir.- 2001,- Mar;5(2).- P. 86-93.

104. Kinnunen I. A review of 59 consecutive patients with lesions of the anterior cranial base operated on using the subcranial approach / Kinnunen I., Aitasalo K. // J Craniomaxillofac Surg. 2006.- vol.34. -N7.- P.405-411.

105. Kokoska M.S. Computer-aided surgical reduction of facial fractures / Kokoska M.S., Citardi M.J.// Facial Plast Surg.- 2000. vol.16. - N2,-P. 169-179.

106. Korfali E Preservation of craniotomy bone flaps under the scalp / Korfali E, Aksoy K. // Surg Neurol. 1988. - N.30. vol.4. - P269-272.

107. Korinek AM. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy: a prospective multicenter study of 2944 patients. The

108. French Study Group of Neurosurgical Infections, the SEHP, and the C-CLIN Paris-Nord. Service Epidemiologie Hygiene et Prevention / KorinekAM. //Neurosurgery. 1997. -N.41. vol.5. - P. 1073-1079.

109. Koumchev Y. Therapeutic problems in fronto-orbital fractures / Koumchev Y., Gozmanov G. // Folia Med (Plovdiv). 1994. - vol.36. - N3. - P.53-56.

110. Kriegel R.J.Cranioplasty for large skull defects with PMMA (Polymethylmethacrylate) or Tutoplast processed autogenic bone grafts / Kriegel R.J., Schaller C., Clusmann H. // Zentralbl Neurochir. -2007. vol.68. - N4.-P. 182-189.

111. Kummoona R. Management of injuries of the orbital skeleton / Kummoona R. // J. Craniofac. Surg. 2009. - vol.20. - N.3. - P. 762-767.

112. Kuttenberger J.J. Long-term results following reconstruction of craniofacial defects with titanium micro-mesh systems / Kuttenberger J.J., Hardt N. // J Craniomaxillofac Surg. 2001. - vol.29. - N2,- P. 75-81.

113. Laedrach K. Reconstruction of Skull Base and Fronto-orbital Defects following Tumor Resection / Laedrach K. Lukes A., Raveh J. // Skull Base. 2007. - vol.17. - N1. - P.59-72

114. Lang W. Traumatic enophthamos with retention of perfect acuity of vision / W. Lang // Trans. Ophthallmol. 1899. - №9. - p. 41-43.

115. Lewin W. Cerebrospinal fluid rhinorrhoea in closed head injuries / W. Lewin // Br J Surg. 1954. - N.42. - P.l-18.

116. Lloyd K.M. Imaging of scull base cerebrospinal fluid leaks in adults / Lloyd K.M., DelGuadio J.M., Hudgins P.A. // Radiology. -2008. Vol. 248 (3). - P. 725-736.

117. Luhr H.G. Zur stabilen Osteosynthese bei unterkieferfrakturen / Luhr H.G. // Dtsch Zahnartztl. Z. 1968. - N.23. - P. 754.

118. Management of craniofacial fractures with titanium mini-plate osteosynthesis and primary bone transplantation / Nemes I., Szabö J., Pâcz M., Bobest M. // Orv Hetil. 1999. - vol.140. - N17. - P. 923-928.

119. Manson P. Management of midfacial fractures / Manson P., French J., Hoopes J. // N. Georgiade, G. Georgiade, R. Riefkohl, W. Barwick (eds). Essentials of plastic maxillofacial and reconstructive surgery. -Baltimor: Williams and Wikins. 1987. - 278p.

120. Marchac D., Greensmith A. Long-term experience with methylmethacrylate cranioplasty in craniofacial surgery / Marchac D.,

121. Greensmith A. // J. Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008. - vol.61. - N7. - P.744-752.

122. Martin R.C. Do facial fractures protect the brain or are they a marker for severe head injury? / Martin R.C. 2nd, Spain D.A., Richardson J.D. // Am. Surg. 2002. - N.68(5). - 477-481.

123. Maves M.D. Calvarial bone grafting of facial defects / Maves M.D., Maves M.D., Matt B.H. // Otolaryngol Head Neck Surg. 1986. - vol. 95. N4. - P.464-470.

124. McAvoy C.E. Traumatic superior orbital fissure syndrome / McAvoy C.E., Lacey B., Page A.B. // Eye (Lond). 2004. - vol.18. - N.8. - P. 844-845.

125. McRae M. Midface Fractures / McRae M., Frodel J. //Facial plastic, surgery. -2000,- Vol.16/ № 2. - P. 107 - 113.

126. Meel B.L. Fatal systemic allergic reaction following acrylic cranioplasty: a case report / B.L. Meel // J Clin Forensic Med. 2004. -vol.11. - N4,-P.205-207.

127. Mierowsky A. Secondary removal of retained bone fragments inmissile wounds of the brain / A. Mierowsky //J. Neurosurg/ 1982. -Vol. 57.-P. 617-621.

128. Mommaerts M.Y. A novel osteosynthesis plate design for routine corrective facial surgery / M.Y. Mommaerts // J. Craniofac. Surg. -2002. vol. 13. - N.4. - P.585-594.

129. Muhonen M.G. Hydroxyapatite Cement Resistant to Fragmentation Following Full Cerebrospinal Fluid Bathing / Muhonen M.G., Lonyai A., Westhout F.D. // J Craniofac Surg. 2008. - vol.19. - N1 - P. 283-286.

130. Müller A. The application of rapid prototyping techniques in cranial reconstruction and preoperative planning in neurosurgery / Müller A., Krishnan K.G., Uhl E., Mast G. // J Craniofac Surg. 2003. - vol.14. N6. - P.899-914.

131. Navigation-guided reduction and orbital floor reconstruction in the treatment of zygomatic-orbital-maxillary complex fractures / Yu H., Shen G., Wang X., Zhang S. // J. Oral Maxillofac. Surg. 2010. - vol. 68. -N.l. - P.28-34.

132. Neidhardt O. Kraniofaziale und frontobasale Schadelverletzungen. Retrospektive Nachuntersuchung / Neidhardt O.: MKG-Klinik -Kantonspital Luzern, Dissertation Universität Basel. 2002.

133. Nishiyama T. Treatment of craniofacial fractures / Nishiyama T. // No Shinkei Geka. 1987. - Vol.15. - N7. - P.733-741.

134. Nolasco F.P. Medial orbital wall fractures: classification and clinical profile / Nolasco F.P., Mathog R.H. // Otolaryngol. Head Neck Surg. -1995. -N.112(4). P.549-556.

135. Orbitocranial war injuries: report of 14 cases / Jankovic S., Buca A., Busic Z., Zuljan I., Primorac D. // Mil. Med. 1998. - N.163(10) - P. 659.

136. Papadea C. Rapid method for p2-transferrin in cerebrospinal fluid leakage using an automated immunofixation electrophoresis system / Papadea C., Schlosser R.J. // Clinical Chemistry. 2005. - Vol. 51 (2). p. 464-470.

137. Pappachan B. Correlating facial fractures and cranial injuries /

138. Pappachan B., Alexander M. // J. Oral Maxillofac. Surg. 2006. - N. 64(7). P. 1023-1029.

139. Pascual J.M. Penetrating ballistic-like frontal brain injury caused by a metallic rod / Pascual J.M., Navas M., Carrasco R. // Acta Neurochir (Wien). 2009. vol. 10.

140. Patel B.C. Management of complex orbital fractures / Patel B.C., Hoffmann J. // Facial Plast Surg. 1998. - vol.14. - N1. - P.83-104.

141. Penetrating orbitocranial gunshot injuries / Goniil E., Erdogan E., Ta§ar M., Yeti§er S., Akay K.M., Diiz B., Bediik A., Timurkaynak E. // Surg Neurol. 2005. - vol.63. - N1. - P.24-30.

142. Peter N.M. Orbital apex syndrome from blunt ocular trauma / Peter N.M., Pearson A.R. // Orbit. 2010. - vol.29. -N.l. - P.42-44.

143. Phillips J.H. Principles in compression oteosinthesis / J.H. Phillips // Rigid fixation of the craniomaillofacial skeleton (eds. Yaremchuk M.J., Grass J.S., Manson P.N.) / Butterworth-Heinemann. Boston. - 1992. - P.7.

144. Piek J. Surgical treatment of complex traumatic frontobasal lesions: personal experience in 74 patients / Piek J. // Neurosurg Focus. 2000. -N.15.-P.2.

145. Piotrowski W.P. The primary treatment of frontobasal and midfacial fractures in patients with head injuries / W.P. Piotrowski // J. Oral Maxillofac. Surg. 1992,- vol.50. - N12. - P.1264-1268.

146. Piotrowski W.P. The primary treatment of traumatic lesions of the orbital roof / W.P. Piotrowski // Japan J. Ophthalmol. 1995. - N.39(3) - P.295-301.

147. Poole M.D. Cranio-orbital trauma: a team approach to management / Poole M.D., Briggs M. // Annals of the Royal College of Surgeons of England. 1989. - vol.71. - P. 187-194.

148. Prien J. Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton / Prien J. Berlin: Springer. - 1998. - 227p.

149. Prien J. Rigid internal fixation of mandibular fractures: basics of AO technique / Prien J., Kellman R. // Otolarygol. Clin. North Am. 1987. -N.20.-P.3.

150. Primary grafting with autologous cranial particulate bone prevents osseous defects following fronto-orbital advancement / Greene A.K., Mulliken J.B., Proctor M.R., Rogers G.F. // Plast Reconstr Surg.2007. vol.120. - N6. - P. 1603-1611.

151. Primary reconstruction of open depressed skull fractures with titanium mesh / Marbacher S., Andres R.H., Fathi A.R., Fandino J. // J. Craniofac Surg. 2008. - vol.19. - N.2. - P.490-495.

152. Pterional orbita decompression in orbital hemorrhage and trauma / Korinth M.C., Ince A., Banghard W., Huffinann B.C., Gilsbach J.M. // J Trauma. 2002. - vol.53. - N1. - P.73-78.

153. Raveh J. Operative management of 194 cases of combined maxillofacial-frontobasal fractures: principles and surgical modifications / Raveh J., Redli M., Markwalder T.M. // J Oral Maxillofac Surg. 1984. - vol.42. - N9. - P.555-564.

154. Raveh J. Subcranial management of 395 combined fronto-basal-midface fractures / Raveh J., Vuillemin T., Sutter F. // Arch Otolaringol. Head Neck Surg. 1988. - vol. 144. - N10. - P. 1114-1122.

155. Rhoton A.I. The Orbit and Sellar Region: Microsurgical Anatomy and Operative Approaches / Rhoton A.I., Natori Y. Thieme, 1996. -320p.

156. Robinson R.G. Cerebrospinal fluid rhinorrhea, meningitis andpneumocephalus due to non-missile injuries / Robinson R.G. // Aust. N. Z. J. Surg. 1970. - vol.39. - P.328-334.

157. Sandner A. Experiences with the subfrontal approach to manage extensive fractures of the frontal skull base / Sandner A., Kern C.B., Bloching M.B. // Laryngorhinootologie. 2006. - vol.85. N4. - P. 265-271.

158. Sargent L.A. Nasoethmoid orbital fractures: diagnosis and management / Sargent L.A., Rogers G.F. // J. Craniomaxillofac. Trauma. 1999. - vol.5. -N.l. - P. 19-27.

159. Sargent L.A. Nasoethmoid orbital fractures: diagnosis and treatment / Sargent L.A. // Plast. Reconstr. Surg. 2007. - vol.120. - N. 7. - P.16-31.

160. Schmidek H.H. Operative neurosurgical techniques: indications, methods, and results. Volume 1 / Schmidek H.H., Sweet W.H. // W.B. SAUNDERS COMPANY Harcourt Brace Jovanovich, Inc. 1988. -836 p.

161. Wu S., Li Z., Wang B. // Neurosurgery. 2010. - vol.66. - P.281-285.

162. Tadros M. Advances in cranioplasty: a simplified algorithm to guide cranial reconstruction of acquired defects / Tadros M., Costantino P.D. // Facial Plast Surg. 2008. - vo.24. - N1. - P.135-145.

163. Thaker A. Surgery for optic nerve injury: should nerve sheath incision supplement osseous decompression? / Thaker A., Tandon D.A., Mahapatra A.K. // Skull Base. 2009. - vol.19. - N.4. - P.263-71.

164. The relationship between facial fractures and death from neurologic injury / Plaisier B.R., Punjabi A.P., Super D.M., Haug R.H. // J. Oral. Maxillofac. Surg. 2000. - N.58(7). - P.708-712.

165. The use of frozen autogenous bone flaps in delayed cranioplasty revisited / Iwama T, Yamada J, Imai S, Shinoda J, Funakoshi T, Sakai N. // Neurosurgery. 2003. - N.52. - vol.3. - P.591-596.

166. Tong L. A current 10-year retrospective survey of 199 surgically treated orbital floor fractures in a nonurban tertiary care center / Tong L., Bauer R.J., Buchman S.R. //Plast. Reconstr. Surg. 2001. - vol.108 -N.3 -P.612-621.

167. Traumatic superior orbital fissure syndrome: assessment of cranial nerve recovery in 33 cases / Chen C.T., Wang T.Y., Tsay P.K., Huang F., Lai J.P., Chen Y.R. // Plast. Reconstr. Surg. 2010. - vol.126. - N.l. -P.205-212.

168. Turk J.B. Revascularized bone grafts for craniofacial reconstruction / Turk J.B., Vuillemin T., Raveh J. // Otolaryngol Clin North Am. -1994. Vol.27. - N.5. - P.955-982.

169. Vajda L. Comparative studies of computed tomographic findings and the operation site in frontobasal fractures / Vajda L., Zahn W., Bonorden S. // Fortschr. Kiefer Gesichtschir. 1987. - N32. - P. 80-82.

170. Schôn R., Teschner M., Gellrich N.C., Schmelzeisen R., Gutwald R. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007. - vol.104. -N4. - P. 1-10.

171. Volpe N.J. How should patients with indirect traumatic optic neuropathy be treated? / Volpe N.J., Levin L.A. // J. Neuroophthalmol. -2011.-vol.31.-N.2. -P169-174.

172. Warnecke A. Diagnostic relevance of p2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas / Warnecke A., Averbeck T., Wurster U. // Arch. Otholaryngol. Head Neck Surg. 2004. - Vol. 130. - P. 1178-1184.

173. Warner N. Traumatic optic neuropathy: a review of the current literature / Warner N., Eggenberger E. // Curr. Opin. Ophthalmol. -2010. vol.21. -N.6. - P.459-462.

174. O.Wesley R.E. Management of orbito-cranial trauma // Advances in ophthalmic and Plastic Reconstructine Surgery. 1987. - Vol. 7. - P. 3-26.

175. Wormald P.J. The bath-plug closure of anterior scull base cerebrospinal fluid (CSF) leaks / Wormald P.J., McDonogh M. // Am. J. Rhinol. 2003. - Vol. 17. - P. 299-305.

176. Young P.A. Management of a type II nasoethmoid orbital fracture and near-penetration of the intracranial cavity with transnasal canthopexy / Young P.A., Rice D.H. // Ear Nose Throat J. 2007. - vol.86. N.6. - Р.344-347.