Диагностика и лечение кранио-орбитальных повреждений тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Захаров, Владимир Олегович

• Захаров, Владимир Олегович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Захаров, Владимир Олегович

ВВЕДЕНИЕ.5-

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ КРАНИО-ОРБИТАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ (Обзор литературы).10

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ.37

2.1. Клинико-статистические данные.37

2.2. Методы исследования.40

ГЛАВА 3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА КРАНИО-ОРБИТАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ.43

3.1. Внешний осмотр.

3.2. Переломы костей свода, основания черепа и лицевого скелета 43

3.3. Классификация кранио-орбитальных повреждений.45

3.4. Интракраниальные повреждения.56

3.5. Интраорбитальные повреждения.63

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ КРАНИО-ОРБИТАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ . 72

4.1. Общая характеристика ранений кранио-орбитальной локализации . 72

4.2. Переломы костей свода, основания черепа и лицевого скелета

4.3. Интракраниальные повреждения.75

4.4. Интраорбитальные повреждения.76

4.5. Локализация и характеристика инородных тел.80

4.6. Гнойно-воспалительные осложнения.84

ГЛАВА 5. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ КРАНИО

ОРБИТАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ.86

5Л. Оперативное лечение до госпитализации в ИНХ.86

5.2. Оперативное лечение в ИНХ.

5.2.1. Виды оперативных вмешательств.87

5.2.2. Оперативное лечение назальной ликвореи у пострадавших с кранио-орбитальными повреждениями.90

5.2.3. Реконструктивные вмешательства на кранио-орбитальной области.92

5.2.4. Хирургические доступы при проведении реконструктивных вмешательств на кранио-орбитальной области.95

5.2.5. Использование пластических материалов при реконструктивных операциях у пострадавших с кранио-орбитальными повреждениями . 99

5.2.6. Удаление инородных тел кранио-орбитальной локализации 110

5.2.7. Лечение гнойно-воспалительных осложнений при кранио-орбитальных повреждениях.117

5.3. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения 121

5.4. Послеоперационные осложнения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и лечение кранио-орбитальных повреждений»

Актуальность проблемы. Рост травматизма, отмечающийся в настоящее время, отражается и на росте частоты сочетанных черепно-мозговых травм (ЧМТ), в первую очередь - черепно-лицевых. Актуальной проблемой черепно-лицевой травмы является диагностика и лечение кранио-орбитальных повреждений (КОП) и их последствий, поскольку частота переломов орбиты при этом виде травмы достигает 98% (Ал.А. Лимберг и соавт., 2002). КОП составляют особую группу, так как одновременно с ЧМТ у большинства пострадавших возникают повреждения орбиты и ее содержимого и придаточных пазух носа (A.A. Шлыков, 1953; И.Л. Осипова, 1968, Н.С. Благовещенская, 1972; О.Н.Соколова, 1978, А.Г. Чавтур, 1983). Частота травмы глазного яблока, как осложнения переломов орбиты, составляет от 14 до 30% (Milauskas, 1968; Wilkins, 1982). При последствиях повреждений кранио-орбитальной области зрительные расстройства отмечаются почти в 90% случаев (В. Hammer, 1995). Тенденция роста количества наблюдений с деформациями орбиты при сочетанной кранио-орбитальной травме сохраняется (О.В. Груша и соавт., 1998). Всё это способствует росту инвалидизации, в том числе тяжёлой, пострадавших с кранио-орбитальной травмой, снижению качества их жизни и требует разработки эффективной реабилитационной тактики, включая хирургические методы. Следует отметить, однако, что вопросы повреждения содержимого орбиты и отделов зрительного анализатора при различных механизмах травмы (ударный механизм и ранения), в современной литературе освещены неполно (Е.Э. Кугоева и соавт, 2002). Известно, что при кранио-фациальной травме тяжесть ЧМТ и повреждения костей лицевого скелета не всегда связаны между собой. (Rowe N.L. and Williams, 1994). Однако особенности клиники КОП в зависимости от локализации и распространенности костных повреждений до настоящего времени изучены недостаточно. До настоящего времени остаются мало изученными слепые кранио-орбитальные ранения, в том числе с наличием инородных тел (В.В. Волков, 2001, 2005; Н.К. Серова и соавт., 2004; P.A. Гундорова, 2005).

В диагностике КОП большое значение имеет компьютерная томография (KT) (Г.П.Филимонов и соавт., 1995; Х.А. Хидирбейли, 1996). Особенно высока информативность трехмерного изображения, получаемого с помощью спиральной KT. Необходимо накопление и изучение опыта применения KT при КОП, поскольку методы рентгенологической диагностики и связанные с ними вопросы планирования лечения этой группы пострадавших разработаны недостаточно. В частности, требуют уточнения показания к проведению KT исследования во фронтальной и аксиальной плоскости и в режиме 3D.

При реконструктивных вмешательствах на лицевом скелете и орбите широко применяются различные ауто- и аллотрансплантаты, титановые конструкции для фиксации костных фрагментов (Gruss J.S. and Phillips J.H., 1989; Freihofer HP & Van Damme PA, 1987; Antonyshyn O. et al.,1989; Я.О. Груша, 1997; Е.Э. Кугоева, 1997; М.Г. Катаев и соавт., 2003; Д.В. Давыдов и соавт., 2005). Накопленный опыт и разработанные ранее оперативные методики позволяют довольно успешно решать задачи по лечению пострадавших с кранио-орбитальными повреждениями (В.А. Бельченко, 1996, 2003; Ал. А. Лимберг и соавт., 2002; О.В. Груша и соавт, 2003; С.А. Еолчиян и соавт., 2002, 2005). Вместе с тем, требует своего уточнения ряд вопросов оперативного лечения. К ним следует отнести: выбор оптимального доступа при различных вариантах повреждения костных образований, составляющих орбиту, возможности использования аутокости и различных аллотрансплантатов при восстановлении кранио-орбитальной области, а также тактику ведения пострадавших со слепыми кранио-орбитальными ранениями при наличии инородных тел.

Всё вышеперечисленное свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечения КОП в настоящее время и позволяет сформулировать цели и задачи данного исследования.

Цель работы: Изучить особенности клиники, рентгенологической диагностики и оперативного лечения кранио-орбитальных повреждений.

Задачи исследования:

1. Выделить клинические особенности кранио-орбитальных повреждений

2. Изучить возможности современного нейрорентгенологического исследования при кранио-орбитальных повреждениях.

3. Определить возможности коронарного доступа для выполнения оперативных вмешательств при кранио-орбитальных повреждениях.

4. Выявить возможности использования аутокости для проведения реконструктивных вмешательств на кранио-орбитальной области.

5. Уточнить показания к удалению инородных тел при проникающих слепых кранио-орбитальных и орбито-краниальных ранениях.

Научная новизна:

Впервые определены клинико-рентгенологические особенности кранио-орбитальных повреждений, на основании которых осуществляется выбор хирургической тактики и вида реконструктивного вмешательства. В зависимости от распространенности переломов лобной кости на среднюю зону лицевого скелета выделены 4 основных анатомических варианта КОП: лобно-орбитальные, лобно-скуло-орбитальные, лобно-назо-орбитальные, лобно-скуло-назо-орбитальные повреждения. Впервые выявлена зависимость частоты базальной ликвореи, поражения черепно-мозговых нервов и интраорбитальных повреждений зрительного анализатора от механизма травмы, вида и анатомического варианта кранио-орбитального повреждения. Уточнены показания к использованию аутокости при проведении реконструкции кранио-орбитальной области.

Практическая значимость

Выявлены особенности клинической картины в зависимости от вида, локализации и распространенности кранио-орбитальных повреждений. Продемонстрированы возможности спиральной КТ в различных режимах (в том числе ЗБ) для диагностики, планирования и оценки адекватности реконструктивного хирургического вмешательства при кранио-орбитальных повреждениях. Определены оптимальные доступы для выполнения реконструктивных вмешательств при КОП в зависимости от их локализации и распространенности. Описаны особенности диагностики деревянных инородных тел кранио-орбитальной локализации. Уточнены показания к удалению инородных тел кранио-орбитальной локализации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Кранио-орбитальные повреждения отличаются полиморфизмом клинических проявлений, что определяется тяжестью черепно-мозговой травмы и травмы орбиты, а также распространением переломов лобной кости на основание черепа и среднюю зону лицевого скелета.

2. Спиральная КТ является ведущим методом исследования в диагностике кранио-орбитальных повреждений. Информативность трехмерной КТ реконструкции наиболее высока для диагностики комплексных скелетных переломов — лобно-орбитальных, скуло-орбитальных, назо-орбитальных и их комбинаций. При переломах внутренних отделов орбит - ее тонких стенок (верхней, нижней и медиальной) КТ ЗЭ мало информативна и необходимой диагностической ценностью обладают аксиальные и фронтальные срезы.

3. В реабилитации пострадавших с кранио-орбитальными повреждениями, вызывающими дистопию глазного яблока, глазодвигательные расстройства, диплопию и косметические нарушения, основным звеном является реконструкция кранио-орбитальной области с репозицией глазного яблока.

Внедрение в практику

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ. Из них в отечественной печати 14, зарубежной 4. Публикации включают 2 в виде отдельных глав в монографиях, 1 — статья в журнале, 2 статьи в сборниках и 10 в виде тезисов на отечественных и зарубежных конференциях и симпозиумах. Результаты исследования используются в практике нейротравматологического отделения и нейроофтальмологической группы Института нейрохирургии им. H.H. Бурденко.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых нейрохирургов - «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2001 г.), конференции молодых ученых - «Актуальные вопросы нейрохирургии» (Москва, 2001 г.), VI конгрессе Европейской мультидисциплинарной нейротравматологической академии (Москва, 2001 г.), V и VII Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции (2001, 2003гг.), III Съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002г.), заседании расширенной проблемной комиссии «Черепно-мозговая травма» 17 ноября 2005 года.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Захаров, Владимир Олегович

ВЫВОДЫ

1. Кранио-орбитальные повреждения характеризуются сочетанием признаков кранио-базальных повреждений — лобной кости, стенок лобных пазух, передней черепной ямки, лобных долей головного мозга, черепно-мозговых нервов, а также костных структур и содержимого орбиты.

2. При центральном и центро-латеральном видах кранио-орбитальных повреждений базальная ликворея и поражение обонятельного нерва выявлялись достоверно чаще, чем при латеральных видах.

3. При латеральных видах кранио-орбитальных повреждений поражение II, III, IV, VI, V, VII, VIII черепно-мозговых нервов отмечалось достоверно чаще по сравнению с центральным и центро-латеральным видами.

4. Риск поражения глазного яблока и/или зрительного нерва достоверно выше при латеральных видах кранио-орбитальных повреждений по сравнению с центральными, а также при распространении переломов верхней зоны лица на среднюю.

5. При ранениях кранио-орбитальной области вероятность поражения глазного яблока и/или зрительного нерва выше, чем при кранио-орбитальных повреждениях с ударным механизмом травмы.

6. Спиральная КТ является методом выбора диагностики при кранио-орбитальных повреждениях, так как позволяет в полном объеме выявить распространенность разрушений структур кранио-орбитальной области и, следовательно, определить тактику ведения пострадавшего, объем планируемого оперативного вмешательства и оценить его результаты.

7. Дефекты и деформации краев и стенок орбит - одно из наиболее тяжелых последствий кранио-орбитальных повреждений, поскольку в большинстве случаев приводят к дистопии глазного яблока, косметическим нарушениям, вызывают ограничение подвижности глазных яблок и диплопию.

8. При выполнении реконструктивных вмешательств на лобно-орбитальной области, коронарный доступ обеспечивает полный обзор всей зоны травматического повреждения и возможность проведения интракраниального вмешательства, репозиции переломов, устранения дефектов и деформаций. В зависимости от характера сочетанного перелома костей средней зоны лицевого скелета и необходимости реконструкции скуло-орбитального или назо-орбитального комплексов, дна орбиты, коронарный доступ должен быть дополнен местными разрез азуси: — нижнеглазничным и/или внутриротовым.

9. Для проведения реконструкции всех отделов кранио-орбитал=Е»ной области возможно использование аутокости. Ограничением для: ее применения являются большие размеры дефекта свода черепа - свыше 5 О см .

10. Деревянные инородные тела орбито-краниальной локализации подлежат обязательному удалению, поскольку всегда приводя:*!? к интракраниальным и интраорбитальным гнойно-воспалитель-ным осложнениям. Металлические инородные тела удаляются при расположении на границе орбиты с придаточными пазухами носа или в орбите, при условии оказания повреждающего воздействия на ее содержимое.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики, планирования и оценки адекватности реконструктивного вмешательства при кранио-орбитальных повреждениях необходимо использовать данные спиральной КТ - аксиальные, фронтальные срезы и 3-х мерную реконструкцию.

2. При выполнении реконструктивных вмешательств на кранио-орбитальной области для адекватного обнажения повреждённых структур целесообразно использовать коронарный доступ, при необходимости дополняя его местными разрезами — нижнеглазничным и/или внутриротовым.

3. Для фиксации костных фрагментов кранио-орбитальной области оптимальным является применение титановых мини- и микропластин.

4. При наличии слепых орбито-краниальных ранений показано проведение КТ в остром периоде травмы. Отсутствие металлических инородных тел является основанием для проведения МРТ с целью своевременной диагностики деревянных инородных тел.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Захаров, Владимир Олегович, 2006 год

1. Азарченко К. Я. Сравнительная оценка методов хирургического лечения переломов скулоорбитального комплекса. Автореф. Дисс. . канд. мед. наук.- СПб.- 1998.- 19С.

2. Багатурия Т.Г. Компьютерная томография в диагностике и оптимизации лечения осколочных ранений глаза и глазницы. Автореф. дисс. . канд. мед. наук, М.,1988.

3. Бельченко В.А. Специализированная помощь больным с травмой орбиты. // Материалы VII Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» // М., 2003, С. 12-17.

4. Бова Е.А. Хирургическое лечение назальной и ушной ликворей: Автореф. Дисс. . д-ра мед. наук.- М.-1970.- 31 С.

5. Бурцев С.Н. Клиника и лечение переломов скуловой дуги: Автореф. дисс. канд. мед. наук.- Л., 1973.18 С.

6. Волков В.В. Об инородных телах орбиты в условиях мирного и военного времени. Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты. // Научно-практическая конференция. // М., 2001, С.5-6.

7. Гаврилов А.Г. Диагностика и тактика лечения базальной ликвореи в остром периоде черепно-мозговой травмы. Дисс. . канд. мед. наук.-М.- 2003.- 156 С.

8. Гельман Ю.Е. Особенности клиники, диагностики и хирургической техники при повреждениях лицевого скелета, сочетанных с черепно-мозговой травмой. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1977,- 12 С.

9. Горбунов A.A. Возможности компьютерной томографии в комплексной диагностике повреждений глаза и глазницы. Автореф. дисс. . канд. мед. наук, Л.,1988.

10. Горбунова Е.Д., Дубовская Л.А., Гусева М.Р. Системная энзимотерапия в лечении больных с переломами орбиты. // Сб. научных трудов международного симпозиума «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты». // М., 2005, С. 188-192.

11. Груша O.B, Организация помощи больным с повреждением костей орбиты при тупой травме. // Методические рекомендации // М., 1982.30 С.

12. Груша Я.О. Особенности диагностики и лечения травматических деформаций орбиты, дислокаций глазного яблока и зрительного нерва. Дисс. . канд. мед. наук.- М., 1997,- 120 С.

13. Груша О.В., Луцевич Е.Э., Груша Я.О. Принципы лечения травматических деформаций орбиты в позднем периоде (40-летний опыт). // Вестник отфтальмологии. №4, 2003, С. 31-33

14. Гундорова P.A., Мошетова JI.K., Максимов И.Б. Приоритетные направления в проблеме глазного травматизма. // VII съезд офтальмологов России. Тезисы докладов.Т2. // М., 2000. С. 55-60.

15. Данилевич М.О. Хирургическое лечение больных с краниофациальными повреждениями. Дисс. . канд мед наук.- Санкт-Петербург.- 1996.- 108С.

16. Еолчиян С. А., Потапов A.A., Ван Дамм Ф.А., Катаев М.Г. Реконструктивная хирургия краниофациальных повреждений. Доказательная нейротравматология под ред. A.A. Потапова, Л.Б. Лихтермана // М. 2003. - С. 234 - 281

17. Еолчиян С.А., Серова Н.К. Повреждение зрительного нерва при черепно-мозговой травме // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, A.A. Потапова // М.: «Антидор» 2002. - т.Ш. - С. 208 - 233.

18. Еолчиян С.А., Потапов A.A., Ван Дамм Ф.А., Ипполитов В.П., Катаев М.Г. Краниофациальная травма // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, A.A. Потапова // М.: «Антидор» 2002. - т.Ш. - С.313-364

19. Кирюхина C.JI. Компьютерная томография в комплексной диагностике посттравматических и врождённых дефектов орбитальной области. Автореф. дисс. . канд. мед. наук, М.,1991.

20. Киселёв A.C., Даниличев В.Ф., Горбачёв Д.С., Лугина В.Д. Актуальные вопросы сочетанных повреждений глазницы и ЛОР-органов и соавт., Российская ринология, 1, 1997, С. 32-35

21. Кишковский А.Н., Горбунов A.A. Вестн. Рентгенол., 1987, №4, С. 3641.

22. Козлов В.А. К вопросу об остеосинтезе отломков скуловой дуги //Науч. тр. ин-та. Л.: ГИДУВ, 1971.- Вып. 109.-С. 67-71;

23. Копылова Н.Е., Решетов И.В. Орбитальная диплопия костного генеза. Способ хирургической коррекции с использованием композитных гидрогелевых имплантатов. 8 съезд офтальмологов России. // Тезисы докладов. // М., 2005. С. 650.

24. Кугоева Е. Э. Диагностика и лечение повреждений и заболеваний орбиты и век как структур придаточного аппарата глаза. Дисс. . докт. мед. наук.- М., 1997,- 353 С.

25. Кугоева Е.Э., Асланова А.Ф., Кулиева З.Т. Особенности клинической картины сочетанных повреждений органа зрения и придаточного аппарата глаза в условиях мирной и боевой травм. // Вестник офтальмологии, № 4, 2002, С. 11-13.

26. Лихтерман Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, A.A. Потапова // М.: «Антидор» 1998.- т.1.- с. 230267.

27. Луцевич Е.Э. Уточненные показания к реконструкции орбиты при переломах нижней стенки. // Сб. научных трудов международного симпозиума «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты». //М., 2005, С. 261-266.

28. Медведев Ю.А. Возможности применения имплантатов из пористого никелида титана в реконструкции травм нижней стенки глазницы. Восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. // Сб. трудов. //М,- 1995.- С.91-93.3334,35