Хирургическая анатомия и тактика оперативных вмешательств на диабетической стопе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Петрова, Вероника Владимировна

• Петрова, Вероника Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Петрова, Вероника Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

АПРОБАЦИЯ РАБО ГЫ

ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12 1 1 ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ПОРАЖЕНИЙ СТОП У БОЛЬНЫХ СД

1 2 ЭТИОПАТОГЕНЕЗ СДС

1 3 КЛАССИФИКАЦИЯ СДС

1 4 НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ ФОРМА СДС

1 5 ИШЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА СДС

1 6 НЕЙРОИШЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА СДС

1 7 ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ОСТЕОАРТРОПАТИЯ

1 8 ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ С СДС

1 9 КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С СДС

1 10 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СДС

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическая анатомия и тактика оперативных вмешательств на диабетической стопе»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

На сегодняшний день в мире насчитывается более 70 млн. больных сахарным диабетом. Данная патология относится к хроническим заболеваниям, имеющим медико-социальное значение, так как приводит к ранней инвалидности, потери трудоспособности и характеризуется высокой смертностью. В 2001 г. СД поражено 6% населения земного шара (по данным ВОЗ). Синдром диабетической стопы является поздним и одним из наиболее тяжелых осложнений диабета. Он характеризуется развитием распространенных гнойно-некротических процессов в нижних конечностях, которые развиваются у 30-60% больных СД. (Вадут Д.Р., 1995 г., Бре-говский В.Б., 1998 г.) Эти поражения являются причиной ампутации конечностей у каждого 4 больного в Санкт-Петербурге. Число ампутаций, по данным конгресса диабетологов США (1998 г.), составляет 3,5-8 человек на 1000 больных СД. Летальность в результате «высоких» ампутаций нижних конечностей достигает 25-50% (Дадвани С.А. с соавт., 1994 г.).

С 19% года происходит снижение числа ампутаций нижних конечностей при СД, ввиду лучшей диагностики. Меняется уровень проведения операций: 1997 г. - 50% ампутаций на уровне бедра, 37% ампутаций на уровне стопы; 1999 г. - 38% ампутаций на уровне бедра, 55% ампутаций на уровне стопы (Галстян Г.Р., 2000 г.). Такие результаты были достигнуты за счет раннего выявления начальных признаков поражения нижних конечностей, более тщательного обследования пациентов, определения форм диабетической стопы, что определяло тактику лечения пациентов. Кроме того, улучшились методы консервативной терапии ангио- и нейропатии. Но половина больных, перенесших операцию, погибает в сроки от 4 месяцев до 5 лет после ампутации (David R. Knighton et al., 1989 г.), а у остальных пациентов развиваются гнойно-некротические процессы в оставшейся конечности.

Количество больных с СДС составляет, по данным отечественных и зарубежных авторов, 30-80% от общего числа пациентов, страдающих СД II типа. При этом больные обращаются за медицинской помощью уже при наличии распространенных гнойно-некротических процессов нижних конечностей, вплоть до гангрены стопы, а у врачей существуют различные мнения как о методах оперативного лечения, так и о препаратах консервативной терапии.

В доступной литературе отсутствует описание единых подходов при гнойно-некротических изменениях стопы. Часто данные больные подвергаются высокой ампутации, хотя в 50-60% случаев выполняются "малые ампутации" (Гаранжо, Сайм, Пирогов). До сих пор среди хирургов отсутствует единое мнение по этому вопросу, что обусловлено, в частности, недостаточностью анатомических сведений об особенностях кровоснабжения лоскутов, формируемых при различных типах ампутаций.

Дальнейший прогресс в этом направлении может быть связан с разработкой оптимальной тактики оперативного лечения СДС, на основе данных о состоянии кровоснабжения и иннервации стопы, а так же о кровоснабжении и иннервации лоскутов, формируемых при различных типах ампутаций при СДС.

В настоящее время все усилия врачей и ученых, занимающихся этой проблемой, направлены на предупреждение развития необратимых изменений нижних конечностей или коррекцию ангио- и нейропатии, обеспечивающую максимальное сохранение конечности, приостановление про-грессирования поражения сосудов и нервных стволов. Результаты оперативного лечения могут быть значительно улучшены при проведении адекватной консервативной терапии в до- и послеоперационном периоде.

В зарубежной литературе имеются сообщения об устранении явлений нейропатии путем невролиза большеберцового и малоберцового нервов стопы в местах их компрессии в лодыжковом и малоберцовом каналах, а также о благоприятных результатах парамалеолярного шунтирования. Но ни в зарубежной, ни в отечественной литературе нет сведений, нет специальных работ, касающихся хирургической анатомии указанных зон и техники выполнения оперативных вмешательств с учетом их. Данное диссертационное исследование предполагает расширение знаний о хирургической анатомии «стопы диабетика» и попытки на основе их разработать тактику хирургического лечения СДС. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На основании изучения анатомо-хирургических особенностей кровоснабжения и иннервации стопы у больных СД обосновать и разработать оптимальную тактику лечения гнойно-некротических поражений нижних конечностей при СДС, позволяющую выполнять органосберегающие и минимально калечащие операции. ЗАДАЧИ.

1. Изучить строение сосудистой сети и нервных стволов голени и стопы у больных инсулиннезависимым СД с СДС.

2. Изучить хирургическую анатомию лодыжкового и малоберцового каналов.

3. Выработать наиболее оптимальную хирурп'чсскую тактику лечения гнойно-некротических поражений нижних конечностей при СДС.

4. Оптимизировать консервативную терапию в до- и послеоперационном периоде у больных с СДС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые изучены изменения состояния различных отделов артерий и периферических нервов нижних конечностей у больных ИНСД при различных формах СДС. Выработана тактика комплексного хирургического лечения гнойно-некротических поражений нижних конечностей с учетом формы диабетической стопы. Разработана методика новокаиновой блокады сосудисто-нервного пучка в медиальном лодыжковом канале с целью купирования проявлений «туннельного» синдрома.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

На основании изучения хирургической анатомии нижних конечностей и клинического обследования больных ИНСД с СДС выявлены поражения сосудов и нервов нижних конечностей, обуславливающие формирование СДС и развитие гнойно-некротических осложнений. Установлена форма СДС, при которой наиболее часто развиваются гнойно-деструктивные процессы в нижних конечностях. Разработаны методики оперативных вмешательств у пациентов с СДС и распространенными гнойно-некротическими поражениями, что позьолило снизить количество повторных вмешательств после проведения первичных операций. При использовании рекомендуемых методик операций достигнуто снижение послеоперационной летальности. Уменьшилось количество осложнений, возникающих после проведения хирургического лечения. Разработана технология выполнения блокад сосудисто-нервного пучка в медиальном лодыж-ковом канале.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЬ'Е НА ЗАЩИТУ.

1. Поражения сосудов у пациентов ИНСД с СДС отличаются от поражений последних при атеросклерозе и приводят к потере эластичности сосудистых стенок, уменьшению просвета сосудов, вплоть до полной облитерации. Наблюдается отложения кальция в стенках артерий, развитие выраженного склероза сосудов с исходом в гиалиноз. Все эти изменения обуславливают развитие ангиопатии нижних конечностей.

2. Поражения нервных стволов в виде образования неврином и нейрофиб-ром, а так же дистрофических изменения и демиелинизация нервных волокон обуславливают развитие полинейропатии нижних конечностей.

3. Наиболее выраженные изменения артерий и нервных стволов локализуются в верхнем мышечно-малоберцовом и медиальном лодыжковом каналах. Сдавление сосудисто-нервного пучка в лодыжковом канале вызывает развитие «туннельного» синдрома.

4. Гнойно-некротические поражения нижних конечностей чаще всего возникают у больных с нейро-ишемической формой СДС.

5. При гнойно-некротических поражениях дистальных отделов нижних конечностей оперативное лечение должно проводиться в срочно-плановом порядке после всестороннего обследования пациента, проведения всего комплекса диагностических мероприятий, а так же предоперационной подготовки.

6. В целях снятия проявлений «туннельного» синдрома и ввиду невозможности раскрытия лодыжкового канала в условиях гнойной инфекции показано проведение новокаиновой блокады большеберцового нерва в том же канале.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты работы доложены на конференциях: «Научной конференции, посвященной 70-летию заведующего кафедрой оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПб МАПО з.д.н. РФ чл.-корр. РАМН профессора Симбирцева С.А.» (СПб, 1999 г.), «Научно-практической конференции, посвященная 165-летию Мариинской клинической больницы» (1999 г.), «Российской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР В.Г.Баранова», международной конференции «Хирургия 2000» (г. Москва, июнь 2000 г.), в рамках проведения школы-семинара «Актуальные проблемы современной хирургии» (Санкт-Петербург, май 2000 г.), «Фармакологии-хирургии» в рамках Первой медико-фармацевтической ассамблеи и выставки «Аптека-2001» (г. Москва, Санкт-Петербург, апрель 2001 г.), в рамках научно-практической ежегодной «Конференции ассоциации хирургов Санкт-Петербурга» (2001 г.). По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЩЯ РАБОТЫ.

Материалы исследования используются при проведении лекций и практических занятий со студентами кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии СПбГПМА, кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА, со студентами, аспирантами и клиническими ординаторами СПбГМУ имени ак. И.П.Павлова, СПбГМА им. И.И.Мечникова, со слушателями кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией МАПО и врачами-хирургами ЦЛХИ.

Разработанные методики оперативных вмешательств и схемы консервативной терапии применяются в лечении пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей при СДС на 4 хирургическом отделении ЦЛХИ (клинической больницы №5 г. Санкт-Петербурга).

Созданы стандарты по диагностике и лечению больных ИНСД с гнойно-некротическими поражениями при СДС для использования в отделениях ЦЛХИ. Данные стандарты представлены на рассмотрение ассоциации хирургов г. Санкт-Петербург.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 разделов собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Петрова, Вероника Владимировна

ВЫВОДЫ.

1. Ангиопатия нижних конечностей у больных ИНСД с СДС обусловлена выраженным склерозом стенок артерий нижних конечностей с исходом в гиалиноз, потерей их эластичности, уменьшением просвета, вплоть до полной облитерации в дистальных отделах.

2. Полинейропатия нижних конечностей у больных ИНСД с СДС обусловлена развитием нейрофибром большеберцового нерва и дистрофическими изменениями нервных волокон малоберцового нерва с их де-миелинизацией.

3. Наиболее выраженные изменения артерий и нервных стволов сосредоточены в медиальном лодыжковом канале и обуславливают развитие и существование «туннельного» синдрома.

4. Изменения фасций при СДС наблюдаются в дистальных отделах нижних конечностей и выражаются в утолщении последних и срастании их с внешними оболочками артерий и нервных стволов.

5. Оперативные вмешательства у больных с СДС производятся с учетом кровоснабжения и иннервации дистальных отделов нижних конечностей и зависят так же от степени выраженности гнойно-некротического процесса.

6. Эффективность радикальных хирургических вмешательств повышается при сочетании с многопрофильной консервативной терапией, проводимой в до- и послеоперационном периоде.

Консервативная терапия направлена на коррекцию всех нарушений встречающихся у пациентов с ИНСД при наличии СДС: купирование гнойно-деструктивного процесса, уменьшение проявлений ангио- и поли-нейропатии, снижение «туннельного» синдрома, стабилизации нарушений иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Все оперативные вмешательства при синдроме диабетической стопы следует проводить в срочном порядке, на 2-3 сутки от момента поступления больного в стационар, после всестороннего обследования пациента и предоперационной подготовки.

2. Хирургические вмешательства на стопе следует проводить из продольных доступов, отступя 1-2 см. от проекций крупных артерий, в объеме некрэктомии всех пораженных тканей, с учетом нарушений кровоснабжения и иннервации стопы.

3. С целью уменьшения проявлений «туннельного» синдрома при синдроме диабетической стопы необходимо производить новокаиновую блокаду сосудисто-нервного пучка в медиальном лодыжковом канале в до- и послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде должна проводиться консервативная терапия, направленная на коррекцию проявлений ангио- и полинейро-патии, обменных нарушений и иммунного статуса.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Петрова, Вероника Владимировна, 2002 год

1. Адомян Р Т Функциональные результаты пластики дефектов подошвенной поверхности стопы микрохирургическими комплексами тканей // Автореф дис канд мед наук (14 00 27)— Москва — 1990 —С 23

2. Афанасьев С В Дифференциальная лечебная тактика при гнойно-некротических поражениях нижних конечностей у больных сахарным диабетом//Автореф дис канд мед наук (14 00 27)—Харьков— 1990—С 20

3. Ахунбаев М И Диабетическая ангиопатия и гнойно-некротические поражения нижних конечностей // Автореф дис канд мед наук (14 00 27) —Бишкек — 1994

4. Балаболкин МИ Сахарный диабет // — Москва— Медицина — 1994 —С 182

5. Балаболкин М И Диабетология // — Москва — Медицина — 2000 —С 88, 101,224

6. Балаболкин М И , Газетов Б М Инфекция при диабете // Хирургия №1 — 1984 —С 147-154

7. Бреговский В Б , Залевская А Г Практическая эндокринология №5 —1997 —С 16-18

8. Брыкова С.В. Иммунологический статус больных ИНСД // Автореф. дис. канд. мед. наук (14.00.27).— Москва.— 1992.— С. 23.

9. Вадут Д.Р. Комплексное лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей IV стадии // Автореф. дис. . канд. мед. наук (14.00.27). — Москва. — 1995.

10. Васильев Е.В., Сура В.В., Смирнова О.И. Сахарный диабет иммунологические аспекты // Терапевтический архив №11.— 1986.— С. 145-150.

11. Васюкова Е.А., Зефирова Г.С. Лечение и профилактика сахарного диабета//Терапевтический архив №1.— 1977.— С. 17-21.

12. Вазианов А.Ф. Клиническая термодиагностика // — Киев.— Здоровья,— 1992.

13. Волгин Е.В. Особенности заболеваний периферических сосудов у больных сахарным диабетом // Автореф. дис. . канд. мед. наук (14.00.27).—Ленинград.— 1986.—С. 33.

14. Газетов Б.М., Калинин А.П. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом // — Москва.— Медицина.— 1991.

15. Газетов Б.М., Калинин Е.А. Об особенностях иммуногенеза и имму-нокоррекции сахарного диабета // Терапевтический архив №10.— 1995.—С. 7-12.

16. Галенок В.А., Жук В.А. Об особенностях иммуногенеза и иммуно-коррекции сахарного диабета // Терапевтический архив №10.— 1995.— С. 7-12.

17. Галстян Г.Р. Особенности ведения больных сахарным диабетом с поражениями нижних конечностей // Материалы эндокринологического научного центра Москвы.— Москва.— 1999.— С. 89.

18. Генык С.Н., Грушецкий Н.Н. Особенности течения гнойно-некротических процессов при сахарном диабете // Хирургия №5.— 1993.—С. 28-31.

19. Георгадзе А.Г. Хирургическая инфекция и сахарный диабет. Сборник научных трудов // — Москва.— Медицина.— 1989.— С. 5-9.

20. Григорян А.В., Гостищев В.К., Маршак A.M. Клиническая хирургия //Руководство для врачей.— Москва.— Медицина.— С. 56-57.

21. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия // Руководство для врачей. Москва.— Медицина.— 1991.— С. 414-416.

22. Гостищев В.К., Кулешов Е.В. и др. Осложненная остеоартропатия -основная причина ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Международная конференция.— Москва.— 1993.— С.333-335.

23. Дадвани С.А., Успенский J1.B., Лапчинский Д.А., Ульянов Е.Г. Диагностика и лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей // — Хирургия №5.— 1994.— С. 36-38.

24. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В., Рыхлова С.Г. Государственный регистр сахарного диабета эпидемиологическая характеристика инсулиннезависимого сахарного диабета // Материалы эндокринологического научного центра Москвы.— Москва.— 1999.— С. 301.

25. Дедов И.И., Токмакова А.Ю., Бухман А.И. и др. Сравнительная оценка методов консервативной терапии у больных с синдромом диабетической стопы. Клиническая эндокринология №3.— 1993, Москва,—С. 11-13.

26. Драгун В.Л., Филатов С А. Вычислиельная термография. Применение в медицине // — Минск.— 1992.— С. 232.

27. Дубошина Т.В. Агапов В.В. Лечение осложнений, возникающих при гонойной инфекции у больных сахарным диабетом '! Клиническая хирургия № 1.— 1991.— С. 30-32.

28. Ефимов АС Диабетические ангиопатии // — Москва— Медицина— 1989—С 288

29. Ефимов А С Диагностика и патогенетическая терапия диабетических ангиопатий // Методические рекомендации— Москва— Медицина—1988—С 22-25

30. Ефимов А С , Комиссаренко И В Хирургические аспекты сахарного диабета // Клиническая хирургия № 12 — 1980 — С 1-4

31. Измайлов Г А , Терещенко В Ю, Измайлов С Г, Юсупова J1 Ф , Савина Л М , Попов А Н Комплексное лечение гнойно-некротических поражений мягких тканей и гангрены нижних конечностей у больных сачарньш диабетом И Хирургия №2 — 1998 — С 39-42

32. Калинин А П , Ахунбаев М И Диабетические ангиопатии и гнойно-некротические поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Учебно-методическое пособие— Бишкек— 1991 — С 82

33. Калинин А П , Газетов Б М Гнойно-некротические поражения стопы при сахарном диабете в соответствии с патогенезом П — Москва— Медицина— 1986

34. Калинин А П , Давыдова И В Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных сахарным диабетом // Методические рекомендации — Москва — 1983 — С 18

35. Камелягина Е Ю , Гурьева И В , Аметов А С Факторы риска развития синдрома диабетической стопы // Материалы эндокринологического научного центра Москвы — Москва — 1999 — С 165

36. Ким О А , Иванов С В , Крагин Ф С Ампутация и особенности протезирования у больных сахарным диабетом // Сборник научных трудов — Москва — Медицина — 1996 — С 157-163

37. Корчагина ТВ Ранняя диагностика сосудистых поражений конечностей у больных сахарным диабетом в условиях поликлиники // Ав-тореф дис канд мед наук (14 00 27) — Самара— 1991 —С 22

38. Корымасов Е А , Варшавский М И , Тринин В И Тактика лечения больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими поражениями стоп // Клиническая хирургия— 1991 —№10 — С 4447

39. Косвен А А Профилактика гнойно-некротических осложнений после ампутаций нижних конечностей у больных с диабетическими гангренами // Автореф дис канд мед наук (14 00 27)—Москва—1996—С 25

40. Креховецкий Л В Комплексное хирургическое лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей // Автореф дис канд мед наук (14 00 27) —Харьков —1988

41. Кривикин В Т Местное гелий-неоновое лазерное облучение в предоперационном и раннем послеоперационном периодах у больных сахарным диабетом//Автореф дис канд мед наук (14 00 27) — Москва—1995 —С 19

42. Кузин М И Раны и раневая инфекция // — Москва — Медицина — 1990 —С 590-592

43. Кулешов Е В , Кулешов С Е Сахарный диабет и хирургические заболевания // — Москва — Медицина — 1996

44. Кулешов Е В Хирургические заболевания и сахарный диабет // — Киев — Здоровья — 1989

45. Кулешов Е В Хирургические заболевания и сахарный диабет методическое пособие для хирургов и эндокринологов // — Пенза — 1983 г — С 33

46. Куренев О А Применение гелий-неонового лазера в комплексном лечении диабетических ангиопатий нижних конечностей // Автореф дис канд мед наук (14 00 27) — Алма-Ата—1994 — С 25

47. Ларин С И Ультразвуковые методы исследования в диагностике хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей//Автореф дис канд мед наук (14 00 27)—Москва — 1992 —С 24

48. Литтманн И Оперативная хирургия // — Будапешт— Изд Акад Наук Венгрии —1981

49. Лэмб Д У (мл ) Лечение диабетической гангрены стопы // Хирургия №8 — 1994 —С 52-56

50. Ляпис М А Диагностика и лечение гнойных заболеваний мягких тканей у больных сахарным диабетом // Автореф дис канд мед наук(140027) —Москва —1991—С 47

51. Ляйфер А И сравнительная оценка эффективности гипербарической оксигенации и медикаментозной терапии диабетических ангиопатий нижних конечностей//Автореф дис канд мед наук (14 00 27) — Москва— 1991 —С 18

52. Мазовецкий АГ, Беликов В К Сахарный диабет // — Москва — Медицина—1987 —С 71-86

53. Мазурин В Я Медицинская термография // — Кишинев— 1989 — С 49

54. Маршава О М Комплексное лечение гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом // Автореф дис канд мед наук (14 00 27) — Москва— 1987 — С 24

55. Мышкин К И , Дубошена Т В , Корженевич В И Принципы лечения хирургических больных при сопутствующем сахарном диабете // Тезисы докладов — Львов — 1985 — С 108-109

56. Никонова Т В Изучение ряда показателей клеточного и гуморального иммунитета при I и II типе сахарного диабета // Автореф дис канд мед наук (14 00 27)—1990

57. Новашин СМ, Фомина ИП Рациональная антибиотикотерапия // — Москва — Медицина — 1982 — С 495

58. Овсиенко В А Комплексное лечение гной но-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом // Автореф дис канд мед наук (14 00 27) — Москва— 1989 — С 15

59. Островерхое Г Е , Бомаш Ю М , Лубоцкий Д Н Оперативная хирургия и топографическая анатомия // — Курск — Литера — 1995 — С 129-145

60. Плешанов Е В Патоморфогенез диабетических микроангиопатий и их патогенетическая профилактика и терапия // Автореф дис докт мед наук — Киев— 1990 — С 128

61. Покровский А В , Дан В Н , Чупин А В , Федосеева А К Комплексный подход в лечении критической ишемии при диабетической стопе//— Москва — Медицина— 1996 — С 157-163

62. Попович Н С Лечение гной но-некротических заболеваний нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Автореф дис канд мед наук (14 00 27) — Москва — 1991 — С 19

63. Прохоров А В , Данкевич В С Лечение влажной гангрены стопы у больных сахарным диабетом // Журнал "Хирургия" №7 — 1991 — С 11-14

64. Раков А Л Сахарный диабет //—Санкт-Петербург — 1992 — С 55

65. Ревел П А Патология кости // — Москва — Медицина — 1993

66. Роен И В , Иокоги Ч , Лютьен-Дреколл Э Большой атлас по анатомии // — Москва — Внешсигма — 1998 — С 486

67. Рустемова К.Р. Лечение гнойных ран у больных сахарным диабетом // Автореф. дис. . канд. мед. наук (14.00.27).— Алма-ата.— 1992.—1. С.21.

68. Салтынов Б.Б. Патологический морфогенез диабетических микроангиопатий // Автореф. дис. . канд. мед. наук (14.00.27).— Москва.—1992.—С. 13.

69. Светухин A.M., Земляной А.Б., Митиш В.А. Труды научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом» // — Москва.— Медицина.— 1996.

70. Стручков В.И. Хирургическая инфекция // Руководство для врачей.— Москва.— Медицина.— 1991.— С. 559-560.

71. Стручков В.И., Стручков Ю.В., Гостищев В.К. Руководство по гнойной хирургии // — Москва.— Медицина.— 1990.

72. Стручков В.И., Григорян А.В., Гостищев В.К. Гнойная рана // — Москва.—Медицина.— 1975,—С. 300-310.

73. Токмакова А.Ю. Эффективность различных методов консервативной терапии у больных с синдромом диабетической стопы // Автореф. дис. канд. мед. наук (14.00.27).— Москва.— 1992.

74. Тонков В.Н. Учебник нормальной анатомии человека // — Москва.— Медицина.— 1962.

75. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз //—Москва.— Медицина.— 1995.

76. Чухман Б.А., Немудрук Н.П., Павлюков В.П. Раннее выявление и лечение заболеваний артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом в амбулаторных условиях // Вестник хирургии №8.— 1984.—С.120-122.

77. Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией // — Москва.— Медгиз.— 1947.— С. 142-152.

78. Труды научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом» // — Москва.— Медицина.— 1996.

79. Осложнения сахарного диабета. Клиника, диагностика, лечение, профилактика // Под редакцией Дедова И.И. / — Москва.— Медицина.— 1995.—С. 43.

80. Лечение критических степеней ишемии нижних конечностей при диабетических ангиопатиях // Составитель Георгадзе А.Г. / — Москва,— Минздрав РСФСР.— 1989.

81. Тепловидение в медицине // Под редакцией Мирошникова М.М. / — Москва.— Медицина.— 1991.

82. Актуальные проблемы хирургической эндокринологии // Под редакцией Калинина А.П. / Тезисы докладов. — Иркутск.— 1990.

83. Способы диагностики и методы лечения, больных с хроническими облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей // Составитель Морозов А.Л. / Руководство для врачей.— Москва.— 1989. —С. 30.

84. Методика лечения длительно незаживающих ран и трофических язв // Методические рекомендации.— Харьков.— 1978.— С. 19.

85. Руководство по лечению сахарного диабета // — Омск.— 1996.— С.200.

86. Apelqvist J, Larsson J, Agarth С Journal Internal Medicine— 1993, Jun —233(6) —P 485-491

87. Boulton A Peripheral neuropathy and the diabetic foot The Foot — 1992, —2, P 67-72

88. Boulton A J M Lawrence Lecture // The diabetic foot neuropathy in aetiology / Diabetic Med 1990 — 1990, 7 852-858

89. Breddm N К , Krzywanek H J , Althoff A et al // Angiology —1986 — vol 5,#3 — P 181-195

90. Canter D E, Siesel К J Flexor digitorum accessorius longus muscle an etiology of tarsal tunnel syndrome J Foot Ankle Surg // — 1997, May-Jun —36(3)226-229

91. Chantelau E, et al //Deutsch med Wschr//—1989,—S 1034-1039

92. David R Knighton, MD, FACS, Carelyn P Fylhng, RN, MS, Margaret M Douscette, DO // Wound Healing and Amutation m Hagh Risk Diabetic Population — vol 1 ,#2 — 1989

93. Dean M R E The role of the radiologist in the diagosis and treatment of the diabetic foot Chapter 4 The Foot in Diabetes Edited by Connor H , Boulton A J M , Ward J D — 1986

94. Davidson J К The graid memorial hospital diabetes programme // Diabetes in epidemiological perspective / Eds Mann J et al, Livingstone — 1983 —P 332-341

95. Frank W LoGerfo, Gary W Gibbons Vascular Disease of the lower extremities in diabetes mellitus // Endocrinology and metabolism clinics of North America — volume 25,# 2 —1996

96. George L King, MD, and Michael Brownlee, MD The cellular and molecular mechanisms of diabetic complications

97. Greene D A , Sima A A F , Stevens M J , Feldman E L , Lattimer S A Complications Neuropathy Pathogenetic Considerations // Diabetes Care, v 15, 12— 1992 —P 1902-1925

98. W Hepp Der Diabetischen Fuss //—1996 Wicn

99. Herbsthofer B, Vogt T, Karbowski A, Krischek О Diagnostik und Langzeitergebmsse nach operativer Therapie des Tarsaltunne I syndroms // Z Orthop Ihre Grenzeb — 1998, Jen-Feb, 136( 1) 77-82

100. Jakobsen J , Sidenius P, Braendgard H A propostal for a classification of neuropathies according to their axonal transport abnormalities // J Neurol Neurosung Psychiat— 1986, 49 986

101. Jarret R J Report on the Multinational Study of Vascular Disease in Diabetics (WHO Study No 08) // Internal WHO Document NCD/OND/79 4 World Health Organization — Geneva — 1982

102. Jorgens V , Gruer M Diabetes in der Praxis // Deutscher Arzte-Verlag -Koln -Deutschland — 1992 — P 176

103. Laing W , Williams D R R Diabetes A Model for Health care Management— 92 in series of papiers on current health problems Office of Health Economics, London — 1989

104. Lawrence A Lavery Edgar G G Peters, David G, Armstrong, San Antonio, TX, USA Diabetes, may 1998 vol 47 Suppl 1 P A 19 Pathways to Diabetic Foot Ulseration

105. Malik R A , Newrick P G ,Shaima А К et al Microangiopathy in human diabetic neuropathy relationship between capillary abnormalities and seventy of neuropathy // Diabetologia— 1987, 30 538A

106. Marvin E Levin Pathophysiology of Diabetic Foot degions//—1991 — P 504-520

107. McKeown К С The history of the diabetic foot The foot in diabetes, 2th Edition//Edited by Boulton A J M et al /—1994 — P 5-13

108. Mogensen С E, Diabetic Renal Disease The Quest for Normotension and Beyond//Diabetic Medicine— 1995, №12 —P 756-769

109. Oakley W , Catterall R С F , Mencer Martin M Aetiology and management of lesiones of the feet in diabetes // Br Med J — 1956, 2 953-957

110. Perl S , Kanat 1 Diabetes ad healing a review of the literature // The Journal of foot surgery—1988, Vol 27, 3 —P 268-270

111. Petkov R, Gavrailov M Economic surgical interventions on the foot in diabetic gangrene // — Bolgaria— Khirurgiia-Sofna— 1995, 48(2) 2829

112. Pollua N , Di Benedetto G, Berger A Forefoot reconstruction by reversed islands flaps in diabetic patients // Plast Reconstr Surg— 2000 Sep, 106(4) 823-827

113. Reiber GE Diabetic foot care financial implications and practical guidelinse // Diabetes Care — 1992, 15 (Suppl 1) 29-31

114. Smitt W , Kiene S Chnurgie der infectionen — Leipzig— 1991 — 768 S

115. Veves A, G M Akbary, g Primavera Endothelial Disfunction and the expression of endothelial nitric oxide synthetase in diabetic neuropathy, vascular disease and foot ulceration Diabetes vol 47 march 1998 P 457-463

116. Vinik A 1, Holland M T , Le Beau J M et al Diabetic Neuropathies // Diabetes Care, v 15, 12—1992 —P 1926-1975

117. Ward P J , Porter M L Tarsal tunnel syndrome a study of the clinical and neurophysiological results of decompression // J R Coll Surg Edinb — 1998, Feb, 43(1) 35-36

118. Wheat E , Allen S , Henry M et al Diabetic foot infections // Internal — 1986, Oct, Vol 146 — P 1935-1940

119. The High Risk Foot in Diabetes Mellitus // Edited by Frykberg R G — New York — 1991

120. New conceps about the pathogenesis of atherosclerosis in diabetes mellitus The Diabetic Foot // 4-th Edited by Levin M E, O-Neal L W — Monreal— 1982

121. The Diabetic Foot Proceedings of the First International Simposium on the Diabetic Foot // — The Netherlands — May 1991

122. The Foot It Diabetes // Edited by Connor H , Boulton A J M , JD Ward —1987

123. The Diabetic Foot 4-th edition // Edited by Levin M Ь , O-Neal L W —1988

124. The Foot It Diabetes 2th Edition // Edited by Connor H , Boulton A J M , Ward J D , Cavanagh PR — 1994

125. Diabetes, Results of Decompression of Principal Nerves in Diabetes — 1998, Aug, 47 1177-1184ft/ b