Исследование начальных гемодинамических ответов при ортостатической пробе у больных гипертонической болезнью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Кузьмина, Юлия Владимировна

• Кузьмина, Юлия Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кузьмина, Юлия Владимировна

Список сокращений.

Глава I. Обзор литературы. стр.

Глава II. Материалы и методы исследования. стр.

Глава Ш.Результаты исследования.

3.1. Разработка новой методики проведения активной ортостатической пробы. стр.

3.2. Клинико-инструментальная характеристика больных ГБ и группы контроля. стр.

3.3 Клинико-инструментальная характеристика больных ГБ в зависимости от типа начальной депрессорной реакции при проведении модифицированной активной ортостатической пробы. стр.

3.4 Клинико-инструментальная характеристика больных ГБ с начальной ортостатической гипотензией. стр.

Глава IV. Обсуждение результатов. стр.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Исследование начальных гемодинамических ответов при ортостатической пробе у больных гипертонической болезнью»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Рецидивирующие синкопальные состояния в общей популяции встречаются в 3% случаев (Grubb BP, Kosinski D.,1997) [37]. Так, у 35% лиц хотя бы один раз в жизни отмечалась внезапная потеря сознания (Colman N, Nahm К, 2004; Ganzeboom KS, Mairuhu G, 2006) [21, 34]. Эпизоды внезапной потери сознания у лиц старших возрастных групп встречаются чаще и создают медико-социальные и экономические проблемы [19]. По данным Framinghem Heart Study ортостатическая гипотензия (ОГ) является причиной синкопальных состояний в 9,4% случаев [107]. Считается, что это состояние является клинически значимым, и даже единичные эпизоды потери сознания существенно влияют на качество жизни пациента [70, 91], приводя в некоторых случаях к инвалидизации, а иногда и к летальному исходу [55,71]. Особенно опасно развитие синкопе у лиц, чья работа требует постоянного внимания или сопряжена с частыми постуральными изменениями. Ортостатическая гипотензия встречается значительно чаще, чем синкопальные состояния. Так, по данным исследования ARIC, в представительной выборке людей среднего возраста США она выявляется у 5% лиц. При этом ОГ в отличие от вазовагальных синкопе сопряжена с существенным увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений, включая фатальные, и сохраняет свою прогностическую ценность даже после коррекции основных факторов риска [90].

Первые упоминания о «начальной ортостатической гипотензии» встречаются в работах немецкого ученого Liebermeister, который описал появление кратковременного синкопе после быстрого перехода из клиностаза в ортостаз (Liebermeister, 1864). Однако, несмотря на часто встречающиеся при быстром переходе в ортостаз жалобы (легкое головокружение, потемнение в глазах и пр.), до настоящего времени это явление остается малоизученным. В 2006 году в своей публикации Wieling W. с соавторами дал характеристику новому варианту ортостатической гипотензии, так называемой начальной ортостатической гипотензии, проявляющейся преходящим снижением систолического АД (САД) > 40 мм рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 20 мм рт.ст. в первые 5-15 секунд ортостаза, и сопровождающейся симптомами церебральной гипоперфузии [116]. Традиционные пробы на выявление ортостатической неустойчивости, предполагают дополнительные исследования на поворотном столе (тилт-тест) [22, 144], что обусловлено патогенетическими механизмами [108-110, 132, 136, 137]. Для выявления начальной ортостатической гипотензии определяющим является проведение активной ортостатической пробы (АОП). В зарубежной литературе встречаются единичные публикации, на тему возможных механизмов начальной ортостатической гипотензии (Wieling W. et al.; 2006). До настоящего времени не изучены методические аспекты, патогенетические механизмы, в том числе роль вегетативной регуляции и барорефлекторного контроля в развитии начальной ортостатической гипотензии. Практически нет публикаций о частоте начальной ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью, также не существует единых методов диагностики этого состояния. В связи с этим, разработка новых тестов и диагностических критериев для выявления начальной ортостатической гипотензии и изучение механизмов ее развития у больных ГБ представляется актуальной проблемой для научных исследований и практического здравоохранения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить наличие и выраженность начальной ортостатической гипотензии и механизмов ее развития у больных гипертонической болезнью 1-3 степени высокого и очень высокого риска.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Разработать методику активной ортостатической пробы с оперативной (за каждое сокращение сердца) оценкой АД, ЧСС, показателей насосной функции сердца, кровотока по средней мозговой артерии и показателей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, позволяющую оценивать начальные ортостатические реакции.

2. Изучить варианты начальных ортостатических депрессорных реакций у больных ГБ 1-3 степени высокого и очень высокого риска с использованием активной ортостатической пробы.

3. Провести сравнительный анализ показателей центральной и церебральной гемодинамики, вегетативного контроля ритма сердца, включая чувствительность барорефлекса, у больных ГБ с различными типами начальных депрессорных реакций.

4. Разработать количественные и качественные критерии для выявления больных с начальной ортостатической гипотензией при проведении активной ортостатической пробы.

5. Дать клинико-инструментальную характеристику больных ГБ с начальной ортостатической гипотензией по показателям: суточного профиля АД, состояния магистральных артерий головы, выраженности ГЛЖ и реакции мозгового кровотока в ортопробе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Разработана новая методика проведения активной ортостатической пробы с комплексным оперативным анализом состояния центральной и церебральной гемодинамики во взаимосвязи с показателями вегетативной регуляции ритма сердца, позволяющая количественно характеризовать начальную ортостатическую гипотензию у больных ГБ и выявлять диерегуляторные изменения, лежащие в ее основе.

2. Разработаны новые количественные и качественные критерии выявления начальной ортостатической гипотензии, учитывающие как глубину, так и продолжительность гипотензивной реакции в первые 15 секунд активной ортостатической пробы. 3. Впервые показано, что у больных ГБ преимущественно высокого сердечно-сосудистого риска с начальной ортостатической гипотензией выявляется комплекс неблагоприятных факторов в виде нарушенного суточного ритма и эпизодов гипотензии в дневные часы (по данным суточного мониторирования АД); нарушенной вегетативной регуляции ритма сердца, включая снижение чувствительности барорефлекса. Клинико-инструментальное обследование позволило охарактеризовать эту группу больных, как неблагоприятную с позиций более часто встречающегося атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий и наличия дисциркуляторной энцефалопатии II стадии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработан и клинически апробирован у больных ГБ метод выявления начальной ортостатической гипотензии с использованием специально разработанного опросника и нового варианта активной ортостатической пробы с модифицированными количественными критериями.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты исследования внедрены в практику клинической и научной деятельности лаборатории профилактики артериальной гипертонии и отдела новых методов диагностики НИИ кардиологии имени А. Л. Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Кузьмина, Юлия Владимировна

выводы

1. Модифицирована методика активной ортостатической пробы, позволяющая выявлять начальную ортостатическую гипотензию у больных ГБ и определять ключевые дисциркуляторные механизмы, лежащие в ее основе.

2. При проведении модифицированной пробы, как у больных ГБ 1-3 степени высокого и очень высокого риска, так и у лиц контрольной группы с нормотензией в первые секунды ортостаза регистрируется снижение АД разной степени выраженности 2-х типов: реакция 1-го типа - с быстрым и достаточно полным восстановлением АД, реакция 2-го типа - с неполным и замедленным его восстановлением.

3. В группе практически здоровых добровольцев с нормотензией и у 54% больных ГБ высокого и очень высокого риска наблюдалась реакция 1 типа, а у 46% больных ГБ преимущественно очень высокого риска - реакция 2 типа.

4. В группе больных ГБ со 2 типом реакции, как в анамнезе, так и при проведении пробы, в том числе с использованием разработанного опросника, достоверно чаще наблюдались клинические признаки церебральной гипоперфузии. В этой группе при проведении активной ортостатической пробы регистрировалось достоверно более выраженное снижение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии и снижение интегрального показателя церебральной гипоперфузии.

5. Модифицированы критерии начальной ортостатической гипотензии, учитывающие не только наличие клинических симптомов церебральной гипоперфузии в первые 15 секунд активной ортостатической пробы и выраженное снижение АД (САД > 40 и/или ДАД > 20 мм рт.ст. - критерии Wieling), но и/или наличие гипотензивных реакций 2 типа с замедленным и неполным восстановлением АД, что позволило повысить эффективность выявления начальной ортостатической гипотензии в 2,2 раза (с 38% до 84%).

6. Больные ГБ с начальной ортостатической гипотензией, выявленной по модифицированным критериям, характеризуются с одной стороны нарушенным суточным ритмом в виде повышения АД ночью, а с другой -наличием эпизодов спонтанной гипотензии в дневные часы (по данным суточного мониторирования АД); снижением чувствительности барорефлекса и нарушением парасимпатической реактивности. У этих больных также достоверно чаще диагностировалась дисциркуляторная энцефалопатия II стадии и атеросклероз брахиоцефальных артерий.

Практические рекомендации

1. Разработанный опросник позволяет проводить скрининг начальной ортостатической гипотензии у больных ГБ с «ортостатическими» жалобами.

2. Для инструментального подтверждения наличия начальной ортостатической гипотензии у больных ГБ целесообразно проведение модифицированной активной ортостатической пробы с использованием новых диагностических критериев.

3. При лечении больных ГБ с начальной ортостатической гипотензией необходимо принимать во внимание, что у них в дневные часы чаще встречаются эпизоды гипотензии, а в ночные - нарушения суточного ритма по типу «найтпикер» (по данным суточного мониторирования АД).

Опросник для пациентов с ортостатическими жалобами

1. Отмечаете ли Вы при быстром вставании после сна или длительного пребывания в положении сидя (в том числе на корточках) один или несколько из перечисленных ниже симптомов: а. легкое головокружение б. потемнение в глазах в. дурнота г. неустойчивость д. предсинкопе е. ничего из выше перечисленного ДА НЕТ

2. Как быстро в положении стоя появляются перечисленные выше симптомы (если, они у Вас встречаются): а. почти сразу б. через 15-30 секунд в. через 1 минуту г. через 3 минуты

3. Как долго сохраняются в положении стоя перечисленные выше симптомы (если, они у Вас встречаются): а. до 30 секунд б. до 1 минуты в. 3-х минут и более

4. Как Вы боретесь с перечисленными выше симптомами при их появлении: а. сразу сажусь б. стараюсь глубже дышать в. напрягаю мышцы живота или ног

5. Быстрый переход в положение стоя когда-нибудь сопровождался внезапной потерей сознания: а. никогда 6. 1 -2 раза (укажите за какой период времени) в. более 2-х раз (укажите за какой период времени)

6. Отмечали ли Вы при самостоятельном измерении снижение АД на 20-30 мм рт.ст ниже характерных для Вас величин: а. никогда б. редко (1-2 раза, за какой период времени) в. часто (более 2-х раз, за какой период времени)

7. Сопровождалось ли снижение АД на 20-30 мм рт.ст ниже характерных для Вас величин одним или несколькими из перечисленных ниже симптомов: а. слабостью в ногах б. тошнотой в. учащённым сердцебиением г. снижением остроты зрения или преходящим нарушением зрения д. ухудшением памяти е. не сопровождалось

Показатели значений «КЗО/15» в норме в разных возрастных группах

Возраст, лет КЗО/15

26-30 1,15

31-35 1,13

36-40 1,11

41-45 1,09

46-50 1,08

51-55 1,06

56-60 1,04

61-65 1,02

66-70 1,01

71-75 1,0

Показатели чувствительности «спонтанного» барорефлкса в норме в зависимости от пола и возраста

18 - 29 лет ЧБ (мс/мм рт.ст.)

Мужчины 14,0

Женщины 13,7

30 - 39 лет

Мужчины 10,6

Женщины 9,9

40 - 49 лет

Мужчины 8Д

Женщины 7,6

50 - 60 лет

Мужчины 6,0

Женщины 7,3

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кузьмина, Юлия Владимировна, 2012 год

1. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. М: МЕДпресс-информ, 2003-2-е издание стр. 185-186.

2. Баевский P.M., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В. с соав. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем. Вестник Аритмологии 2001; 24: 75-79.

3. Гайтон А. «Физиология кровообращения. Минутный объем сердца и его регуляция». М., 1969.

4. Гуков А.О., Жданов A.M. Неврокардиогенные (вазовагальные) синкопе. Лекция.

5. Каляев А.В., Жиляев Е.В. Ортостатическая гипотензия (этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение). Методические рекомендации. М. 2000 г.

6. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. «Вариабельность ритма сердца» М., «Старко», 1998.

7. Alboni Р, Brignole М, Menozzi С, Raviele A, Del Rosso A, Dinelli М et al. Diagnostic value of history in patients with or without heart disease. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 921-8.

8. Barbey, K. and Caesar, K. On the problem of early orthostatic disorders. Med. Welt. 1966; 36: 1888-1893.

9. Benditt DG, Ferguson DW, Grubb BP et al. Tilt table testing for assessing syncope. ACC Expert Consensus Document. J Am Coll Cardiol 1996; 87: 334-8.

10. Berger R.D, Akselrod S., Gordon D., Cohen R.J. An efficient algorithm for spectral analysis of heart rate variability. IEEE Trans Biomed Eng 1986; 33: 900-904.

11. Bigger J.T. Jr, Fleiss J.L., Rolnitzky L.M., Steinman R.C. The ability of several short-term measures of RR variability to predict mortality after myocardial infarction. Circulation 1993; 88(3): 927-934.

12. Bigger J.T. Jr, Steinman R.C., Rolnitzky L.M. et al. Power law behavior of RR-interval variability in healthy middle-aged persons, patients with recent acute myocardial infarction, and patients with heart transplants. Circulation. 1996; 93: 2142-2151.

13. Bjure, A. and Laurell, H. Abnormal static circulatory phenomena and their symptoms: arterial orthostatic anemia as neglected clinical picture. Upsala Lakareforen. Forh.1927; 33: 1.

14. Blanc, J. J., L'Her, C., Touiza, A., Garo, B., L'Her, E. and Mansourati, J. Prospective evaluation and outcome of patients admitted for syncope over a 1 year period. Eur. Heart J. 2002; 23: 815-820.

15. Bradley JG, Davis KA. Orthostatic hypotension. Am. Fam. Physician. 2003; 68 (12): 2393-8.

16. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE. European Society of Cardiology. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J. 2001; 22: 1256-306.

17. Cadman CS. Medical therapy of neurocardiogenic syncope. Cardiol Clin 2001; 19:203-13,v.

18. Calkins H, Byrne M, El-Atassi R et al. The economic burden of unrecognized vasodepressor syncope. Am J Med. 1993; 95:473-9.

19. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003; 42:1206-1252.

20. Colman N, Nahm K, Ganzeboom KS, et al: Epidemiology of reflex syncope. Clin Auton Res 2004; 14(Suppl I):i9-il7.

21. Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. J Neurol Sci. 1996;144:218-9.

22. Corcondilas, A., Koroxenidis, G. T. and Shepherd, J. T. Effect of a brief contraction of forearm muscles on forearm blood flow. J. Appl. Physiol. 1964; 19: 142-146.

23. CoiT P.B., Yamada K.A., Witlcowski F.X. Mechanisms controlling cardiac autonomic function and their relation to arrhythmogenesis. The Heart and Cardiovascular System. New York; Raven Press 1986: 1343-1403.

24. Coupland, N. J., Bailey, J. E., Wilson, S. J., Horvath, R. and Nutt, D. The effects of clonidine on cardiovascular responses to standing in healthy volunteers. Clin. Auton. Res. 1995; 5: 171-177.

25. Dambrink, J. H. Orthostatic regulation of blood pressure in healthy individuals: a comparative study in young and old subjects, Ph.D. Thesis, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands 1991.

26. Dambrink, J. H., Imliolz, B. P., Karemaker, J. M. and Wieling, W. (1991) Circulatory adaptation to orthostatic stress in healthy 10-14-year-old children investigated in a general practice. Clin. Sci. 81,51-58.

27. Eckberg D.L. Sympathovagal Balance: A Critical Appraisal. Circulation. 1997; 96(9) 3224-3232.

28. Erlebacher, J. A., Danner, R. L. and Stelzer, P. E. Hypotension with ventricular pacing: an atria vasodepressor reflex in human beings. J. Am. Coll. Cardiol. 1984; 4: 550-555.

29. Folkow, B. and Mellander, S. Veins and venous tone. Am. Heart J. 1964; 68: 397-408.

30. Ganzeboom, K. S., Colman, N., Reitsma, J. B., Shen, W. K. and Wieling, W. Prevalence and triggers of syncope in medical students. Am. J. Cardiol. 2003 ; 91: 1006-1008.

31. Ganzeboom KS, Mairuhu G, Reitsma J, et al: Lifetime cumulative incidence of syncope in the general population: A study of 549 Dutch subjects aged 35-60 years. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 1172-1176.

32. Grubb BP. Neurocardiogenic Syncope. N Engl J Med. 2005; 352: 1004-1010.

33. Grubb BP, Karas B. Clinical disorders of the autonomic nervous system associated with orthostatic intolerance: an overview of classification? Clinical evaluation? And management. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22: 798-810.

34. Grubb BP, Kosinski D. Tilt table testing: concepts and limitations. PACE 1997; 20: 781-7.

35. Guyton, A. C., Douglas, B. H., Langston, J. B. and Richardson, T. Q. Instantaneous increase in mean circulatory pressure and cardiac output at onset of muscular activity. Circ. Res. 1962; 11: 431-441.

36. Guzzetti S., Dassi S., Balsama M. et al. Altered dynamics of the circadian relationship between systemic arterial pressure and cardiac sympathetic drive early on in mild hypertension. Clin. Sci (Colch) 1994; 86(2): 209-215.

37. Guzzetti S., Dassi S., Pecis M. et al. Altered pattern of circadian neural control of heart period in mild hypertension. J Hypertens 1991; (9): 831-838.

38. Guzzetti S., Piccaluga E., Casati R et al. Sympathetic predominance in essential hypertension: a study employing spectral analysis of heart rate variability. J Hypertens 1988; 6(9):711-717.

39. Hamann, J. J., Buckwalter, J. B. and Clifford, P. S. Vasodilatation is obligatory for contraction-induced hyperaemia in canine skeletal muscle. J. Physiol. 2004; 557: 1013-1020.

40. Hanns, M. P., Wesseling, K. H., Pott, F. et al. Continuous stroke volume monitoring by modeling flow from non-invasive measurement of arterial pressure in humans under orthostatic stress. Clin. Sei. 1999; 97: 291-301.

41. Head G.A. Cardiac baroreflexes and hypertension. Clin Exp Phannacol Physiol 1994; 21(10): 791-802.

42. Hering, H. E. Ueber die Blutdruckregulierung bei Aenderung der Körperstellung vennittels der Blutdruckzügler und das Zustandekommen der Ohnmacht beim plötzlichen Uebergang vom Liegen zum Stehen. Munchener Med. Wochenschrift 1927;74:1611-1613.

43. Hilz, M. J., Marthol, H. and Neundorfer, B. Syncope: a systematic overview of classification, pathogenesis, diagnosis and management. Fortschr. Neurol. Psychiatry 2002; 70: 95-107.

44. Holmgren, A. Circulatory changes during muscular work in man; with special reference to arterial and central venous pressures in the systemic circulation. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1956; 8: 1-97.

45. Holmgren, A. and Ovenfors, C. O. Heart volume at rest and during muscular work in the supine and in the sitting position. Acta Med. Scand. 1960; 167: 267-277.

46. Imholz, B. P., Settels, J. J., van der Meiracker, A. H., Wesseling, K. H. and Wieling, W. Non-invasive continuous finger blood pressure measurement during orthostatic stress compared to intra-arterial pressure. Cardiovasc. Res. 1990; 24: 214-221.

47. Kapoor, W. N. Syncope. N. Engl. J. Med: 2000; 343: 1856-1862.

48. Kapoor WN, Karpf M, Wieand S, et al.: A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med 1983;309:197-204.

49. Kennedy GT, Crawford MH. Optimal position and timing of blood pressure and heart rate measurements to detect orthostatic changes in patients with ischemic heart disease. J Cardiac Rehabil 1984; 4:219-23.

50. Kenny RA. Head-up tilt: A useful test for investigating unexplained syncope. Lancet 1989; i: 1352-5.

51. Kenny RA. Neurally mediated syncope. Clin Geriatr Med. 2002; 18: 191-210,vi.

52. Krediet, C. T. Initial orthostatic hypotension in a 37-year old horse rider. Clin. Auton. Res. 2002; 12: 404.

53. Krediet, C. T. and Wieling, W. Physical counter manoeuvres are effective in diminishing initial orthostatic hypotension. Clin. Auton. Res. 2004; 14: 275-350.

54. Lahrmanna H., Cortellib P., Hilzc M., et al. EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension, European Journal of Neurology 2006, 13:930-936.

55. Laughlin, M. H. Skeletal muscle blood flow capacity: role of muscle pump in exercise hyperemia. Am. J. Physiol. 1987; 253; H993-H1004. ■

56. Laurell, H. Die «orthostatische arterielle Anämie», ein gewöhnliches, aber oft fehlgedeutetes Krankheitsbild. Fortschr. Geb Roentgenstrahl. 1936; 53: 501-519.

57. Le Compte, P. M. Postprandial reduction in blood pressure in the elderly. N. Engl. J. Med. 1983; 309: 1255-1256.

58. Levy M.N., Schwark P.J. et al. Vagal control of the heart: experimental basis and clinical implications. Amonk NY: Futura Publishing Co, 1994. ,

59. Lewis, T. A lecture on vasovagal syncope and the carotid sinus mechanism with comments on Gowers' and Nothnagel's syndrome. Br. Med. J. 1932; 1: 873-876.

60. Liebermeister, C. Ueber eine besondere Ursache der Ohnmacht und über die Regulirung der Blutvertheilung nach der Korperstellung. Prager Vierteljahschr.f.d. prakt. Heilik. 1864; 21: 31 -47.

61. Linzer, M., Gold, D. T., Pontinen, M., Divine, G. W., Felder, A. and Brooks, W. B. Recurrent syncope as a chronic disease: preliminary validation of a disease-specific measure of functional impairment. J. Gen. Intern. Med. 1994; 9: 181-186.

62. Linzer M, Pontinen M, Gold DT, et al.: Impairment of physical and psychosocial function in recurrent syncope. J Clin Epidemiol 1991; 44: 1037-1043.

63. Linzer M, Yang EH, Estes NA III et al.: Diagnosing syncope. Part 2: Unexplained syncope. Clinical Efficacy Assessment Project of the American College of Physicians. Ann Intern Med 1997; 127: 76-86.

64. Lown B., Verlier R.L. Neural activity and ventricular fibrillation. N Engl J Med 1976; 294: 1165-1170.

65. Mader SL, Palmer RM, Rubenstein LZ. Effect of timing and number of baseline blood pressure determinations on postural blood pressure response. J Am Geriatr Soc 1989; 37: 444-6.

66. Malliani A., Pagani M., Lombardi F. et al. Spectral analysis to assess increased sympathetic tone in arterial hypertension. Hypertension 1991; 17 (4 Suppl): III36-III42.

67. Mancia G., Parati G., Pomidossi et al. Arterial baroreflexes and blood pressure and heart rate variabilities in humans. Hypertension 1986; 8(2): 147-153.

68. Mathias, C. J. To stand on one's own legs. Clin. Med. 2002; 2: 237-245.

69. Mercader MA, Varghese PJ, Potolicchio SJ, Venkatraman GK, Lee SW/ New insights into the mechanism of neurally mediated syncope. Heart 2002; 88: 21721.

70. Mihok, M. L. and Murrant, C. L. Rapid biphasic arteriolar dilations induced by skeletal muscle contraction are dependent on stimulation characteristics. Can. J. Physiol. Pharmacol. 2004; 82: 282-287.

71. Miller TH, Kruse JE. Evaluation of Syncope. Am. Family Physician 2005; 72: 1492-500.

72. Miller, J. D., Pegelow, D. F., Jacques, A. J. and Dempsey, J. A. Skeletal muscle pump versus respiratoiy muscle pump: modulation of venous return from the locomotor limb in humans. J. Physiol. 2005; 563: 925-943.

73. Mukai S, Lipsitz LA. Orthostatic hypotension. Clin Geriatr Med. 2002; 18: 253268.

74. Pagani M., Lombard! F., Guzzetti S. et al. Power spectral density of heart rate variability as an index of sympathy-vagal interaction in nonnal and hypertensive subjects. J Hypertens Suppl 1984; 2(3): S383-S385.

75. Palatini, P. and Pessina, A. C. Valsalva's maneuver for evaluating the integrity of baroreceptor reflex arc. Arch. Intern. Med. 1987; 147: 614-615.

76. Parati G., Castiglioni P., Di Rienzo M. et al. Sequential spectral analysis of 24hour blood pressure and pulse interval in humans/ Hypertension 1990; 16(4): 414421.

77. Parry SW, Kenny RA. The role of tilt table testing in neurocardiovascular instability in older adults. Eur Heart J. 2001 ; 22: 370-72.

78. Radaelli A., Bernardi L., Valle F. et al. Cardiovascular autonomic modulation in essential hypertension. Effect of tilting. Hypertension 1994; 24(5): 556-63.

79. Romero-Ortuno R, Cogan L, Foran T, et al. Continuous noninvasive orthostatic blood pressure measurements and their relationship with orthostatic intolerance, falls, and frailty in older people. J Am Geriatr Soc. 2011 Apr; 59 (4):655-65.

80. Rose K., Eigenbrodt M., Biga R. et al. Orthostatic Hypotension Predicts Mortality in Middle-Aged Adults The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation. 2006; 114: 630-636.

81. Rose M S, Koshman M L, Spreng S, et al.: The relationship between health-related quality of life and frequency of spells in patients with syncope. J Clin Epidemiol 2000; 53:1209-1216.

82. Ross, R. T. Syncope, W.B. Saunders Company, London, 1988.

83. Rossberg, F. and Penaz, J. Initial cardiovascular response on change of posture from squatting to standing. Eur. J. Appl. Physiol. Occup. Physiol. 1988; 57: 9397.

84. Rossen, R., Kabat, H. and Anderson, J. P. Acute arrest of cerebral circulation in man. Arch. Neurol. Psychiatry 1943; 50: 510.

85. Rottman J.N., Steinman R.C., Albrecht P. et al. Efficient estimation of the heart period power spectrum suitable for physiologic or pharmacologic studies. Am J Cardiol 1990; 66: 1522-1524.

86. Rowell, L. B. Human cardiovascular control, Oxford University Press, New York 1993.

87. Saunders, N. R. and Tschakovsky, M. E. Evidence for a rapid vasodilatory contribution to immediate hyperemia in rest-to-mild and mild-to-moderate forearm exercise transitions in humans. J. Appl. Physiol. 2004; 97: 1143-1151.

88. Schlingemann, R. O., Smit, A. A., Lunel, H. F. and Hijdra, A. Amaurosis fiigax on standing and angle-closure glaucoma with clomipramine. Lancet 1996; 347: 465.

89. Schwartz P.J., Priori S.J. Sympathetic nervous system and cardiac arrhythmias. Cardiac electrophysiology: from cell to bedside. Philadelphia: WB Saunders Co, 1990: 330-343.

90. Sever PS. Plasma noradrenalin in autonomic failure. In: Bannister R, ed. Autonomic failure: a textbook of clinical disorders of the autonomic nervous system. Oxford: Oxford University Press, 1983: 165-7.

91. Singh J.P., Larson M.G., Tsuji H. et al. Reduced heart rate variability and new-onset hypertension: insights into pathogenesis of hypertension: Framingham Heart Study. Hypertension 1998; 32(2): 293-297.

92. Sheriff, D. D., Rowell, L. B. and Scher, A. M. Is rapid rise in vascular conductance at onset of dynamic exercise due to muscle pump? Am. J. Physiol. 1993; 265: H1227-H1234.

93. Shichiri, M., Tanaka, H., Takaya, R. and Tamai, H. Efficacy of high sodium intake in a boy with instantaneous orthostatic hypotension. Clin. Auton. Res. 2002; 12: 47-50.

94. Smit, A. A., Timmers, H. J., Wieling, W. et al. Long-term effects of carotid sinus denervation on arterial blood pressure in humans. Circulation 2002; 105: 1329-1335.

95. Smith SA. Reduced sinus arrhythmia in diabetic autonomic neuropathy: diagnostic value of an age-related normal range. Br Med J 1982; 285:1599-601.

96. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and Prognosis of Syncope. N Engl J Med. 2002; 347: 878-885.

97. Sprangers, R. L., Karemaker, J. M., Wesseling, • K. H. and Wieling, W. Circulatory responses to stand up: discrimination between the effects of respiration, orthostasis and exercise. Clin. Physiol. 1991; 11: 221-230.

98. Sprangers, R. L., Veerman, D. P., Karemaker, J. M. and Wieling, W. Initial circulatory responses to changes in posture: influence of the angle and speed of tilt. Clin. Physiol. 1991; 11: 211-220.

99. Sprangers, R. L., Wesseling, K. H., Imholz, et al. Initial blood pressure fall on stand up and exercise explained by changes in total peripheral resistance. J. Appl. Physiol. 1991; 70: 523-530.

100. Stegall, H. F. Muscle pumping in the dependent leg. Circ. Res. 1966; 19: 180190.

101. Streeten, D. H. Orthostatic intolerance. A historical introduction to the pathophysiological mechanisms. Am. J. Med. Sci. 1999; 317: 78-87.

102. Tanaka, H. Cardiovascular responses to orthostatic stress in children, Ph.D. Thesis, University of Linkoping, Linkoping, Sweden 1994.

103. Tanaka, H., Sjoberg, B. J. and Thulesius, O. (1996) Cardiac output and blood pressure during active and passive standing. Clin. Physiol. 1996; 16: 157-170.

104. Tanaka, H., Thulesius, O., Borres, M., et al. Blood pressure responses in Japanese and Swedish children in the supine and standing position. Eur. Heart J. 1994; 15: 1011-1019.

105. Tanaka, H., Thulesius, O., Yamaguchi, H. and Mino, M. Circulatory responses in children with unexplained syncope evaluated by continuous non-invasive finger blood pressure monitoring. Acta Pediatr. 1994; 83: 754-761.

106. Tanaka, H., Yamaguchi, H., Matushima, R. and Tamai, H. Instantaneous orthostatic hypotension in children and adolescents: a new entity of orthostatic intolerance. Pediatr. Res. 1999; 46: 691-696.

107. Ten Harkel, A. D., van Lieshout, J. J., Van Lieshout, E. J. and Wieling, W. Assessment of cardiovascular reflexes: influence of posture and period of preceding rest. J. Appl. Physiol. 1990; 68: 147-153.

108. Treger I, Shafir O, Keren O, et al. Cerebral blood flow velocity during postural changes on tilt table in stroke patients. Eura Medcophys 2005; 41:293-6.

109. Tschakovsky, M. E., Rogers, A. M., Pyke, K. E. et al. Immediate exercise hyperemia in humans is contraction intensity dependent: evidence for rapid vasodilatation. J. Appl. Physiol. 2004; 96: 639-644.

110. Van> Lieshout JJ, Wieling W, Karemaker JM, Eckberg DI. The vasovagal response. Clin Sci 1991; 81: 575-86.

111. Van Teeffelen, J. W. and Segal, S. S. Rapid dilation of arterioles with single contraction of hamster skeletal muscle. Am. J. Physiol Heart Circ. Physiol. 2006; 290: H119-H127.

112. Vannucchi P.L., Cipriani M., Montigiani A., Lagi A. Blood pressure and heart rate relationship in normotensive and hypertensive subjects. Angiology 1993; 44(2): 146-151.

113. Wahba MMAE, Morley CA, Al-Shamma YMN, Hainsworth R. Cardiovascular reflex responses in patients with unexplained syncope. Clin Sci. 1989; 77:547-53.

114. Wieling, W., et al Initial orthostatic hypotension: review of a forgotten condition. Cli. SciJ. 2007; 11:157-165.

115. Wieling, W., Dambrink, J. H. and Borst, C. Cardiovascular effects of arising suddenly. N. Engl. J. Med. 1984; 310: 1189.

116. Wieling, W., Hanns, M. P., Kortz, R. A. and Linzer, M. Initial orthostatic hypotension as a cause of recurrent syncope: a case report. Clin. Auton. Res. 2001; 11:269-270.

117. Wieling, W., Harms, M. P., Ten Harkel, A. D., van Lieshout, J. J. and Sprangers, R. L. Circulatory response evoked by a 3 s bout of dynamic leg exercise in humans. J. Physiol. 1996; 494: 601-611.

118. Wieling, W. and Shepherd, J. T. Initial and delayed circulatory responses to orthostatic stress in normal humans and in subjects with orthostatic intolerance. Int. Angiol. 1992; 11:69-82.

119. Wieling, W., Ten Harkel, A. D. and van Lieshout, J. J. Spectrum of orthostatic disorders: classification based on an analysis of the short-term circulatory response upon standing. Clin. Sei. 1991; 81: 241-248.

120. Wieling W, van Lieshout J. Maintenance of postural normotension in humans. In: Low PA, Clinical autonomic disorders: evaluation and management. 2nded Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: 73-82.

121. Wieling, W., Veerman, D. P., Dambrink, J. H. and Imholz, B. P. Disparities in circulatory adjustment to standing between young and elderly subjects explained by pulse contour analysis. Clin. Sei. 1992; 83: 149-155.

122. Wilt, T. J., Mac, D. R. and Rutks, I.Tamsulosin for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst. Rev. 2003 CD002081.

123. Wollner L, McCarthny ST, Soper NDW, Macy DJ. Failure of cerebral autoregulation as a cause of brain dysfunction in the eldery. Br Med J. 1979; 1:1117-8.

124. Wood, E. H. Prevention of G-LOC by beat-to-beat detection of zero arterial pressure at brain level. Aviat. Space Environ. Med.2000; 71: 1167-1168.

125. Wynne HW, Shofield S. Drug-induced orthostatic hypotension. In: Kenny RA Syncope in the Older Patient London: Chapman and Hall, 1996: 137-54.

126. Yamaguchi, H., Tanaka, H., Adachi, K. and Mino, M. Beat-to-beat blood pressure and heart rate responses to active standing in Japanese children. Acta Paediatr. 1996; 85: 577-583.

127. Yiu D, Gieroba Z, Hall K, Mackintosh S, Russel A, Arduino A. Mangoni. An early drop in systolic blood pressure predicts a positive tilt table test inn eldery patients with unexplained falls or syncope. Age Ageing 2006; 35: 183-193.

128. Ziegler MG, Lake CR, Kopin IJ. The sympathetic-nervous-system defect in primary orthostatic hypotension. N Engl J Med 1977; 296: 293-7.