Ортостатическая гипотензия и ее взаимосвязи с поражением органов-мишеней у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Боронова, Валентина Борисовна

• Боронова, Валентина Борисовна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Боронова, Валентина Борисовна

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................... 4

ГЛАВА 1. ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕНЗИЯ У БОЛЬНЫХ

ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)... 13

1.1. Клинико-прогностическое значение и распространенность орто-статической гипотензии....................................................... 13

1.2. Особенности патогенеза ортостатической гипотензии при гипертонической болезни....................................................................... 15

1.3. Определение, диагностика и классификация ортостатической гипотензии....................................................................... 17

1.4. Суточный профиль артериального давления и вариабельность ритма сердца при гипотензии............................................... 20

1.5. Ортостатическая гипотензия и поражение органов-мишеней при гипертонической болезни..................................................... 26

1.6. Ортостатическая гипотензия и медикаментозная терапия гипертонической болезни............................................................ 28

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...................... 31

2.1. Характеристика обследованных лиц.................................... 31

2.2. Дизайн исследования....................................................... 32

2.3. Методы исследования...................................................... 33

2.4. Методы статистической обработки......................................... 41

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ............ 43

3.1. Ортостатическая гипотензия у мужчин молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью по результатам активной ортостатической пробы............................................................ 43

3.2. Ортостатическая гипотензия у мужчин молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью по результатам пробы с длительным пассивным ортостазом (тилт-теста)................................ 49

3.3. Сравнительный анализ параметров гемодинамики в ходе актив-

ной и пассивной ортостатических проб............................................................................62

3.4. Поиск информативных предикторов развития ортостатической гипертензии у больных гипертонической болезнью..............................................64

3.5.Вариабельность ритма сердца при длительном пассивном орто-стазе у больных гипертонической болезнью......................................................................69

3.6.Непрерывный вейвлет-анализ вариабельности ритма сердца при длительном пассивном ортостазе у больных гипертонической болезнью ............................................................................................................................................................72

ГЛАВА 4.ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ................................75

ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................................................................................................................89

Выводы..........................................................................................................................................................89

Практические рекомендации......................................................................................................90

Перспективы дальнейшей разработки темы................................................................91

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ..............................................................................92

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................................................................94

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ортостатическая гипотензия и ее взаимосвязи с поражением органов-мишеней у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Гипертоническая болезнь (ГБ) является основной причиной сердечнососудистой заболеваемости и смертности [10]. В оценке общего сердечнососудистого риска при ГБ наибольшее прогностическое значение имеют степень повышения артериального давления (АД), факторы риска осложнений ГБ, признаки поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний [10]. Однако результаты клинических исследований показывают, что вероятность сердечно-сосудистых осложнений увеличивается не только при высоких, но и при низких значениях АД [111].

Одной из наиболее распространенных форм транзиторной гипотензии является ортостатическая гипотензия (ОГ), которая определяется как избыточное снижение систолического (САД) и/или диастолического АД (ДАД) после перехода в ортостаз [1, 46, 64]. Ее выявление возможно в активной и пассивной ортостатических пробах. Распространенность ОГ в целом в популяции составляет 5 % и нарастает до 30 % по мере увеличения возраста [94]. У молодых людей без ГБ частота синкопальных состояний, обусловленных ОГ, составляет от 4 до 10% [87].

Развитие ОГ в пожилом и старческом возрасте, по мнению большинства авторов, обусловлено возрастными изменениями сосудистой стенки, которые приводят к уменьшению чувствительности барорецепторов и нарушению нормальной регуляции АД [121]. В молодом и среднем возрасте причины развития ОГ изучены недостаточно. Вероятно, основной причиной является вегетативная недостаточность [1]. Определенное значение в этой возрастной категории могут иметь профессиональные факторы, а именно длительное нахождение в ортоста-зе в сочетании с профессиональным напряжением, что характерно, в частности, для работников локомотивных бригад [3].

Ортостатическая гипотензия нередко встречается у больных ГБ. Распространенность ОГ у больных ГБ пожилого возраста даже выше, чем в популяции в целом. Ее значения варьируются от 15 до 35 % [16, 17, 22, 82]. Одной из главных причин ОГ при ГБ, по-видимому, является медикаментозно индуцированное снижение АД, поскольку при медикаментозно контролируемой ГБ вероятность развития ОГ возрастает [84]. Данные литературы показывают, что частота встречаемости ОГ у пожилых, принимающих антигипертензивную терапию, достигает 60 % [83, 110]. При лечении ГБ нередко используют комбинацию ан-тигипертензивных препаратов для лучшего достижения целевого уровня АД. Наиболее часто развитию медикаментозно индуцированной ОГ способствует комбинация дуретика и ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) [18]. По другим данным, причиной медикаментозной гипотензии может стать препарат любого класса в зависимости от его дозы, комбинации с другими лекарственными препаратами (трициклические антидепрессанты, миорелаксанты, антипсихотические) [1,51].

Предметом активного изучения в последние годы является прогностическое значение низкого АД, в том числе и ОГ. Анализ проспективных наблюдений показал, что ОГ сопровождается более высокой смертностью и более высокой частотой сердечно-сосудистых событий [111]. В единичных исследованиях изучено прогностическое значение ОГ у больных ГБ. Так, данные испытания INVEST (The International Verapamil SR - Trandolapril Study) показали, что жесткий контроль АД у пациентов ГБ в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) и сахарным диабетом старше 50 лет повышает риск кардиоваску-лярных событий и смертности на 15 % [126]. Кроме того, чрезмерное снижение САД в дневное время способствует прогрессированию когнитивных нарушений у пациентов с ГБ пожилого возраста, принимающих антигипертензивную терапию [88]. Низкое ДАД также увеличивает риск развития деменции у людей пожилого возраста [98]. Результаты другого исследования свидетельствуют о том, что избыточное снижение САД связано с высоким риском развития инсульта, тогда как снижение ДАД - с инфарктом миокарда [123].

На сегодняшний день имеются данные о взаимосвязи ОГ с поражением органов-мишеней. Результаты исследований указывают на более частое выявление ОГ при наличии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ), на фоне атеросклероза артерий нижних конечностей [16, 22]. По данным этих работ можно предположить, что поражение органов-мишеней может способствовать развитию ОГ. Это определяет необходимость выявления риска развития ОГ у пациентов с морфо-функциональными изменениями органов-мишеней и, наоборот, при наличии ОГ необходимо определять признаки поражения органов-мишеней.

Все это обусловливает актуальность проблемы ортостатической гипотен-зии у пациентов с ГБ.

Степень разработанности темы исследования

Большинство работ, посвященных клинической и прогностической значимости ОГ при ГБ проводились с участием пациентов пожилого и старческого возраста. На сегодняшний день недостаточно данных о частоте, клинических проявлениях, основных причинах и механизмах развития ОГ у больных ГБ молодого и среднего возраста. Отсутствуют сведения о диагностических возможностях и преимуществах использования функциональной пробы с длительным пассивным ортостазом (тилт-теста) для изучения ОГ у пациентов с ГБ по сравнению с активной ортостатической пробой (АОП). Практически не исследована гемодинамическая структура тилт-индуцированных гипотензивных реакций у пациентов ГБ, особенно находящихся на фоне приема антигипертензивных лекарственных препаратов. Окончательно не установлено, можно ли прогнозировать развитие ОГ у пациентов с ГБ молодого и среднего возраста во время тилт-теста. Недостаточно изучены особенности регуляции вариабельности ритма сердца (ВРС) во время тилт-индуцированных ортостатических реакций у пациентов с ГБ. Нет данных о возможностях применения вейвлет-анализа ВРС во время тилт-теста у больных ГБ.

До сих пор не установлены взаимосвязи ОГ с морфофункциональными изменениями органов-мишеней и режимом антигипертензивной терапии в данной возрастной категории больных ГБ. Представляют интерес причинно-следственные взаимоотношения между поражением органов-мишеней и гипотензивными реакциями. До конца неизвестно, что первично: поражение органов-мишеней при ГБ и обусловленное им развитие транзиторных гипотензивных реакций или гипотензивные состояния, которые вносят вклад в развитие морфофункциональных изменений органов-мишеней. Таким образом, клиническая и прогностическая значимость ОГ у больных ГБ молодого и среднего возраста мало исследована. Это и определило цель и задачи данной работы.

Цель исследования

Изучить частоту, клинико-гемодинамические особенности ортостатиче-ской гипотензии в условиях активного и длительного пассивного ортостаза во взаимосвязи с поражением органов-мишеней у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста мужского пола.

Задачи исследования

1. Изучить частоту ортостатической гипотензии, ее клинические проявления и сдвиги гемодинамики в активной и пассивной ортостатических пробах у мужчин молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью.

2. Провести сравнительную оценку частоты факторов риска и признаков поражения органов-мишеней, а также режимов антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью с наличием и без ортостатической гипотензии.

3. Выявить информативные предикторы развития тилт-индуцированной ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью.

4. Во время пассивной ортостатической пробы исследовать динамику вариабельности ритма сердца с помощью спектрального и вейвлет-анализа.

Научная новизна исследования

Впервые осуществлен сравнительный анализ параметров гемодинамики в условиях активной и пассивной ортостатических проб у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста. Установлены однонаправленные сдвиги гемодинамики и одинаковая склонность к ортостатизму в обеих пробах. Выявлена взаимосвязь тилт-индуцированной ортостатической гипотензии с гипертрофией левого желудочка, увеличенным размером левого предсердия, повышенной жесткостью стенки аорты и толщиной стенки общей сонной артерии у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста, что является новым существенным научным фактом. Приоритетным является тот факт, что у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста тилт-индуцированная ортостатическая гипотензия сопровождается недостаточными компенсаторными сдвигами вегетативного обеспечения центральной гемодинамики. Впервые была изучена возможность применения вейвлет-анализа для оценки вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста. Впервые посредством дискрими-нантного анализа определены независимые предикторы развития тилт-индуцированной ортостатической гипотензии, включающие признаки поражения органов-мишеней, минимальный уровень диастолического артериального давления по данным анамнеза и результаты активной ортостатической пробы.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая значимость исследования обоснована тем, что расширены представления о патогенезе ортостатической гипотензии у больных гипертони-

ческой болезнью молодого и среднего возраста. Доказано предположение о взаимосвязи ортостатической гипотензии с поражением органов-мишеней. Уточнены перспективы определения поведения осцилляторов в структуре сердечного ритма в ходе тилт-теста у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста.

Значение полученных результатов исследования для практики подтверждается тем, что у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста определена частота развития ортостатической гипотензии. Предложено выделять пациентов с высокой вероятностью развития тилт-индуцированной ортостатической гипотензии при наличии увеличенной массы миокарда левого желудочка, увеличенного размера левого предсердия, повышенной жесткости стенки аорты и толщины стенки общей сонной артерии, а также при многокомпонентной антигипертензивной терапии. Создана модель прогнозирования тилт-индуцированной ортостатической гипотензии по данным анамнеза, результатам инструментального обследования и активной ортостатической пробы. Представлены методические рекомендации для врачей по диагностике ортостатической гипотензии, включающие результаты исследования.

Методология и методы исследования

Всем обследуемым проводили активную и пассивную ортостатические пробы. Изучали частоту, клинические проявления и гемодинамическую структуру выявленных в ходе проб эпизодов ортостатической гипотензии, по сравнению с пациентами без гипертонической болезни. В подгруппах пациентов с гипертонической болезнью с наличием ортостатической гипотензии и без нее по данным обеих проб определяли показатели факторов риска осложнений гипертонической болезни (статус и индекс табакокурения, индекс массы тела, общий холестерин и триглицериды крови), признаки поражения органов-мишеней (массу миокарда левого желудочка, размер левого предсердия, лоды-

жечно-плечевой индекс, толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии, степень эндотелийзависимой вазодилатации, скорость распространения пульсовойволны по аорте, центральное АД в аорте, альбуминурию, скорость клубочковой фильтрации), проводили спектральный и вейвлет-анализ вариабельности ритма сердца во время тилт-теста, а также сравнительный анализ режимов антигипертензивной терапии. Проводили дискриминантный анализ для прогнозирования риска возникновения тилт-индуцированной ортостатической гипотензии.

Положения, выносимые на защиту

1. Ортостатическая гипотензия, по данным пробы с длительным пассивным ортостазом, встречается у 18,8 % больных гипертонической болезнью мужского пола молодого и среднего возраста.

2. Степень выраженности и направленность сдвигов центральной гемодинамики при ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста не зависят от вида ортостатической пробы и не отличаются от таковых у здоровых.

3. Вероятность ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста увеличивается по мере нарастания морфофункциональных изменений миокарда и сосудистой стенки.

4. Тилт-индуцированная ортостатическая гипотензия у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста характеризуется недостаточной выраженностью компенсаторных сдвигов тонуса вегетативной нервной системы, оцениваемых по вариабельности ритма сердца и индексу Кердо.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов обеспечивается тем, что общее количество пациентов, включенных в исследование, составило 125 человек. Результаты исследования получены на современном сертифицированном оборудовании. Применяли общепринятые методики лабораторной и инструментальной диагностики, что обеспечило воспроизводимость результатов в различных условиях. Для диагностики гипертонической болезни, ортостатической гипотензии, гипертрофии миокарда, поражения сосудов, почечной дисфункции использовали официальные международные и российские рекомендации, протоколы проведения активной и пассивной ортостатических проб. Применялись адекватные методы статистической обработки исходной информации, включая высокоинформативный дискриминантный анализ.

Протокол исследования одобрен комитетом по этике ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 3 от 20.02.2010 г.).

Результаты исследования были представлены на Всероссийском научно-образовательном форуме, г. Москва, 15-17 февраля 2011 г., Всероссийской научно-практической конференции «Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии», г. Тюмень, 10-11 марта 2011 года, Объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России», г. Москва, 21-22 апреля 2011 г., 21-й конференции по ги-пертензиии кардиоваскулярной профилактике, Милан, 17-20 июня 2011 г.,Российском Национальном Конгрессе кардиологов, Москва, 11-13 октября 2011 г., III международном форуме кардиологов и терапевтов, Москва, 24-26 марта 2014 г., II Международном образовательном форуме, Санкт-Петербург, 46 июня 2014 г., заседании Ассоциации терапевтов Иркутской области, Иркутск,

18 марта 2015, 25-й конференции по гипертензии и кардиоваскулярной профилактике, Милан, 12-15 июня 2015 г.

Результаты исследования и практические рекомендации используются в работе терапевтического и кардиологического отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск - Пассажирский ОАО «РЖД». Основные положения и выводы диссертации включены в учебные материалы, предназначенные для обучающихся на кафедре терапии и кардиологии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации по программам ординатуры и дополнительного профессионального образования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 3 статьи в научных журналах, включенных в перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах. Текстовая часть - 91 страница -состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 13 рисунками и 23 таблицами. Указатель литературы содержит 44 работы отечественных и 86 - зарубежных авторов.

ГЛАВА 1. ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕНЗИЯ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Клинико-прогностическое значение и распространенность

ортостатической гипотензии

Гипертоническая болезнь является важнейшим фактором риска сердечнососудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, прежде всего инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Определяющее значение для оценки общего сердечно-сосудистого риска имеет величина АД, наличие сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний [10].

Многочисленные работы показывают, что вероятность сердечнососудистых осложнений увеличивается не только при высоких, но и при низких значениях АД [124]. Так, результаты исследования INVEST (The International Verapamil SR - Trandolapril Study) показали, что жесткий контроль АД у пациентов с сахарным диабетом и ИБС не приводит к снижению кардиоваскуляр-ных событий и, более того, может повышать смертность [126]. Данный факт подтверждает и исследование ACCORD- BP (The Action to Control Cardiovascular Risk In Diabetes - Blood Pressure Arm), где частота общей смертности при интенсивной антигипертензивной терапии была выше по сравнению со стандартной терапией [125].

В другом крупном исследовании ABCD (The Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes-Normotension) с участием больных диабетом оказалось, что смертность в два раза ниже в группе интенсивного контроля АД, чем в группе с умеренным контролем АД [69].

Наибольший интерес вызывает острая или транзиторная (эпизодическая, преходящая) гипотензия, которая развивается за относительно короткий период времени. К транзиторной гипотензии относят ортостатическую или постураль-ную гипотензию, постпрандиальную гипотензию (после еды), гипотензию

напряжения (во время физической нагрузки), эмоциогенную (при психоэмоциональной нагрузке), избыточное снижение АД ночью во сне, нейрогенные обмороки. Одной из наиболее распространенных форм транзиторной гипотензии является ОГ [1].

По некоторым данным выявляемость ОГ выше у больных ГБ (13,4 %), чем у лиц с цифрами АД в пределах нормы (5,5%) [75]. Данная проблема становится более актуальной среди лиц с ГБ пожилого и старческого возраста. По разным сведениям частота ОГ по мере увеличения возраста составляет от 15 до 35 % [17, 22, 82]. Распространенность ОГ среди лиц среднего возраста составляет 6,2% [111].

Известно, что ОГ сопровождается более высокой смертностью и более высокой частотой сердечно-сосудистых событий [111]. Имеются данные об ассоциации ОГ с ишемическим инсультом, когнитивной дисфункцией [71], сосудистой смертностью [105, 116]. Данные отечественных авторов свидетельствуют о том, что ОГ у пожилых чаще встречается при атеросклерозе артерий нижних конечностей, перенесенном инсульте, хронической сердечной недостаточности и хронической болезни почек [16]. Результаты исследования ARIC (The Atherosclerosis Risk In Communities Study, 1989) показали, что смертность у мужчин и женщин среднего возраста с ОГ была выше (13,7 %), чем у лиц без ОГ (4,2 %) [48].

Как видно, большинство работ по данной проблеме касалось больных ГБ старшего возраста [106, 107]. Имеются исследования по ОГ и среди лиц молодого возраста, но без ГБ [91]. Так, у молодых людей с нормальным АД частота эпизодов с потерей сознания, обусловленных ОГ, составляет от 4 до 10% [87].

Работы по изучению ОГ у лиц молодого возраста с ГБ встречаются редко. Так, во время АОП у молодых лиц с ГБ была выявлена ОГ, при котором отмечалось снижение ДАД на 11 и более мм рт. ст. [67]. Следует учитывать, что частота заболеваемости ГБ в молодом и среднем возрасте в настоящее время увеличивается. Данных о распространенности, прогностической и клинической

значимости ОГ у больных ГБ молодого и среднего возраста, на сегодняшний день недостаточно, что обусловливает актуальность данной темы исследования.

1.2. Особенности патогенеза ортостатической гипотензии при

гипертонической болезни

В норме у здоровых лиц перемена положения тела из горизонтального в вертикальное приводит к незначительным физиологическим сдвигам со стороны сердечно-сосудистой системы [76].

Под воздействием сил гравитации при переходе из горизонтального в вертикальное положение (ортостатический стресс) происходит дополнительное депонирование 500-700 мл крови в венах нижних конечностей. Вследствие этого снижается венозный возврат к сердцу, уменьшается объём наполнения левого желудочка, снижается ударный объем, снижается САД. Снижение давления в правом предсердии стимулирует кардиопульмональные, аортальные и каро-тидные барорецепторы. Раздражение этих рецепторов рефлекторно приводит к увеличению симпатической активности, сопровождающееся повышением ино-тропной и хронотропной функций сердца, периферической вазоконстрикцией, что предотвращает падение АД [123].

У здорового человека адаптивный ответ на переход в вертикальное положение происходит в течение 1 минуты [97].

При длительном стоянии (более 20-30 мин) происходит избыточная фильтрация жидкой части крови в капиллярах нижней части туловища, что приводит к дополнительному уменьшению объема и сгущению циркулирующей крови [121]. Основную роль в реакциях быстрого приспособления АД к условиям ортостаза относят симпатической нервной системе.

Предполагается, что ОГ является результатом дисфункции вегетативной нервной системы. У больных с вегетативной недостаточностью при вставании депонируется относительно больше крови за счет неадекватно низкой активации автономной нервной системы. Это приводит к недостаточному повышению

общего периферического сопротивления сосудов, а также неадекватно низкому приросту частоты сердечных сокращений (ЧСС) и падению АД [1].

Частая встречаемость ОГ в пожилом и старческом возрасте объясняется не только истощением баро-рефлекторной функции, но и снижением насосной функции сердца [113].

Кроме того, в регулировании реакции организма на ортостаз участвует и нейроэндокринная система, в частности ренин-ангиотензин-альдостероновая система. С возрастом происходит снижение концентрационной способности почек за счет снижения концентрации ренина, альдостерона, ангиотензина и повышения натрийуретического пептида. В совокупности снижение концентрационной способности почек, снижение ЧСС и периферической вазоко-нстрикции приводит к уменьшению наполнения левого желудочка и ударного объема, что увеличивает риск развития ОГ у пожилых.

У пациентов с ГБ имеются особенности барорефлекторной недостаточности, что связано с поражением органов-мишеней (сердца, сосудов, почек) и приемом антигипертензивных препаратов [7].

В частности, гипертензивное ремоделирование миокарда, вероятно, приводит к вегетативной дисрегуляции и в последствии к неадекватному ответу сердечного выброса и ЧСС [31]. Повышенная жесткость стенки аорты приводит к снижению импульсации от барорецепторов, расположенных в дуге аорты и синокаротидной зоне, в результате чего происходит снижение симпатической активации, снижение инотропной и хронотропной функций сердца, недостаточной периферической вазоконстрикции [56].

Таким образом, общим механизмом развития гипотензивных реакций являются нарушения вегетативной и гуморальной регуляции тонуса сосудов, объема циркулирующей крови, ино- и хронотропного ответа сердца. Нарушение механизмов адаптации к вертикальному положению на любом уровне, включая прием гипотензивных препаратов, приводит к развитию ортостатической неустойчивости. С возрастом вероятность этих нарушений увеличивается.

1.3. Определение, диагностика и классификация ортостатической гипотензии

Ортостатическая гипотензия определяется как снижение САД на 20 и более мм рт. ст. и/или ДАД на 10 и более мм рт. ст. от исходного в течение 3-х минут после перехода в ортостаз [65] и/или появление следующих клинических симптомов (головокружение, общая слабость, холодный пот, сердцебиение, потемнение в глазах).

Этиологическая классификация выделяет нейрогенные формы ОГ (следствие заболеваний центральной и периферической автономной нервной системы), медикаментозно индуцированную ОГ и ОГ со сниженным объемом циркулирующей крови [7, 80].

По течению выделяют острую и хроническую ОГ. Острая ОГ в отличие от хронической развивается за относительно короткий период и чаще сопровождается симптомами [82].

По времени возникновения после перехода в ортостаз ОГ разделяют на раннюю, классическую и замедленную (отсроченную, прогрессирующую). Для ранней ОГ характерно преходящее снижение САД на 40 и более мм рт. ст. и/или ДАД на 20 и более мм рт. ст. в первые 5- 15 с. ортостаза, сопровождающееся симптомами церебральной гипоперфузии. Ранняя ОГ не является следствием недостаточности автономной нервной системы и отражает транзиторное несоответствие между сердечным выбросом и периферическим сосудистым сопротивлением [11, 92]. Данную разновидность ОГ возможно диагностировать во время АОП при непрерывном мониторировании АД.

Классическая ОГ характеризуется снижением АД от исходного после перехода в ортостаз в течение 3 минут [80]. Данный вид ОГ может быть выявлен во время как активной, так и пассивной ортопроб.

Ортостатическую гипотензию, возникшую между 5 и 45 минутами после перехода в ортостаз относят к замедленной (отсроченной, прогрессирующей) [78]. Замедленная ОГ может быть диагностирована во время тилт-теста и отра-

жает легкую или раннюю дисфункцию симпатической нервной системы [14, 78].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Боронова, Валентина Борисовна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Атаханов, Ш.Э. Ортостатическая гипотония и вегетативная недостаточность (механизмы и классификации / Ш. Э. Атаханов, Д. Робертсон // Кардиология,- 1995,- № 3.- С.41-49.

2. Воронова, В.Б. Ортостатическая гипотензия при гипертонической болезни в молодом и среднем возрасте: есть ли связь с поражением органов-мишеней? / В.Б. Воронова, К.В. Протасов, Н.Б. Антоненко [и др.] // Артериальная гипертензия,- 2014,- Т. 20, №3 - С. 251-269.

3. Брянцева, E.H. Некоторые особенности диагностики и лечения гипертонической болезни у работников локомотивных бригад [электронный ресурс] / E.H. Брянцева, В.В. Горбунов, М.В. Губанова // Забайкальский медицинский вестник - 2014, №4 - режим доступа http://medacadem.chita.rU/zmv/.html

4. Васюк, Ю.А. Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН / Ю.А. Васюк // Сердечная недостаточность - 2003- Т. 4, №2 - С. 107-110.

5. Взаимосвязь структурно-функционального и электрофизиологического ремоделирования миокарда у больных артериальной гипертонией / П.Х. Джанашия, Н.Г. Потешкина, Н.И Гайдукова [и др.] // Российский кардиологический журнал- 2005,- №1- С. 28-32.

6. Головина, Г. А. Оценка вариабельности ритма сердца и возможности различных модификаций тилт-теста в диагностике вазавагальных синкопов: автореф. ...канд. мед. наук: 14.01.05 /Г.А. Головина- Самара, 2010 - 26 с.

7. Головина, Г.А. Ортостатическая гипотензия. Взгляд кардиолога / Г.А. Головина, Д.В. Дупляков // Артериальная гипертензия - 2014 - Т. 20, №2. - С.75-85.

8. Головина, Г.А. Повышение информативности тилт-теста с помощью тщательного анализа синкопального анамнеза пациента / Г.А. Головина, Д.В. Дупляков // Вестник аритмологии - 2008.- №53 - С.27-32.

9. Дзизинский, A.A. Артериальная жесткость как новый фактор оценки прогноза артериальной гипертонии / A.A. Дзизинский, К.В. Протасов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.- 2006.- Т. 52, №6.- С. 219-252.

10. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов / И.Е. Чазова, Л.Г. Ратова, С.А. Бойцов, Д.В. Небиеридзе // Системные гипертензии.- 2010,- №3.- С. 5- 26.

11. Диагностический тест для выявления начальной ортостатической гипотонии у больных гипертонической болезнью / А.Н. Рогоза, Ш.Б. Гориева, Е.В. Ощепкова [и др.] // Кардиологический вестник- 2008 - Т. 3, №1- С. 12-22.

12. Дьяконов, В.П. Вейвлеты. От теории к практике / В.П. Дьяконов.-М.: СОЛОН-Р, 2002,- 448с.

13. Европейская Эхокардиографическая ассоциация и Американское Эхокардиографическое общество. Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца // Российский кардиологический журнал.-2012,- Т. 95, №3- Прил. №1- С. 22.

14. Жиляев, Е.В. Ортостатические расстройства: синдром или симптомы / Е.В. Жиляев // Функциональная диагностика - 2008 - №1.- С. 46-52.

15. Кобалава, Ж. Д. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение / Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская.-М.: Медицина, 1999.-234 с.

16. Козиолова, Н. А. Тендерные особенности развития и течения ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста / Н. А. Козиолова, Н. Ю. Петрова. // Проблемы женского здоровья,- Т. 6, №3.- 2011.-С. 31-36.

17. Козловский, В.И. Ортостатическая гипотензия у больных артериальной гипертензией. Отдаленные результаты лечения / В.И. Козловский, М.С. Печерская // Вестник ВГМУ,— 2009,— Т. 8, №2,— С. 77- 82.

18. Котовская, Ю. В. Варианты суточных ритмов АД при гипертонической болезни и влияние на них ингибитора АПФ фозиноприла, антагониста ре-

цепторов ангиотензина II лозартана и диуретика индапамида: автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.00.06 / Ю.В. Котовская; Москва, 1997 - 22 с.

19. Кукес, В.Г. Клиническая фармакология и фармакотерапия / В.Г. Кукес, А.К. Стародубцев.-М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.- 640 с.

20. Куклин, С.Г. Краткосрочная нестабильность при гипертонической болезни (Анализ. Прогноз) / С.Г. Куклин, A.A. Дзизинский - Иркутск: Изд-во Иркутского ГИУВа, 2003,- 200 с.

21. Куклин, С.Г. Новый метод изучения нестационарных колебательных процессов в сердечном ритме - непрерывный вейвлет-анализ / С.Г. Куклин, И.М. Михалевич, Н.Ю. Рожкова // Физиология человека - 2006 - Т. 32, №1- С. 116-119.

22. Лазебник, Л.Б. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии у больных старших возрастов / Л.Б. Лазебник, И.А. Комисса-ренко // Российский медицинский журнал - 2003 - №11- С.793-799.

23. Ларева, Н.В. Патогенетические механизмы сердечно-сосудистых нарушений в постменопаузе: автореф. дис. ...докт. мед. наук: 14.00.16/ Н. В. Ларева,- Чита, 2008 - 46 с.

24. Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция у больных артериальной гипертонией при различных эхокардиографических типах геометрии левого желудочка сердца / A.B. Грачев, А.Л. Аляви, Г.У. Ниязова [и др.] // Кардиология - 2000.- №3- С. 31 -38.

25. Микроальбуминурия: диагностическое, клиническое и прогностическое значение (часть первая) / Д.В. Преображенский, A.B. Маренич, Н.Е. Романова [ и др.] //Российский кардиологический журнал -2000-№3-С. 79-86.

26. Надлежащая клиническая практика. Национальный стандарт РФ— М., 2006.- 56 с.

27. Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике, кардиоваскулярная

терапия и профилактика // Российский кардиологический журнал - 2014 - Т. 106, №2,-С. 12-70.

28. Ольбинская, JI. И.Мониторирование артериального давления в кардиологии / JL И.Ольбинская, А. И. Мартынов // Русский врач.- 1998.- 99 с.

29. Подклетнов, С.Г. Вейвлет-преобразование электрокардиосигнала для компьютерных систем диагностики ишемической болезни сердца: автореф. дис. ...канд. мед. наук. 05.11.17 / С.Г. Подклетнов - Санкт-Петербург, 2005 - 28 с.

30. Половые особенности реакции показателей вариабельности сердечного ритма у здоровых добровольцев при переходных процессах / П.А. Гарька-вый, Н.И. Яблучанский, A.B. Мартыненко // Клиническая информатика и телемедицина.- 2005,- Т. 2, №1- С. 1-5.

31. Протасов, К.В. Преходящая артериальная гипотензия у больных гипертонической болезнью: взаимосвязи с факторами риска и состоянием органов-мишеней / К.В. Протасов, В.Б. Воронова, A.A. Дзизинский // Артериальная гипертензия,- 2011Т. 17, №6.- С. 531-536.

32. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва.- М.: Ме-диаСфера, 2003.-312 с.

33. Рекомендации Европейского кардиологического общества и Севе-ро-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. Вариабельность сердечного ритма // Вестник аритмологии - 1999 - №11.-61 с.

34. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013 //Российский кардиологический журнал-2014 -Т. 105, №1— С. 7-93.

35. Рябыкина, Г.В. Влияние различных факторов на вариабельность ритма у больных артериальной гипертензией / Г.В. Рябыкина // Терапевтический архив,- 1997,-№3.-С. 55-58.

36. Снежицкий, В.А. Методические аспекты проведения ортостатиче-ских проб для оценки состояния вегетативной нервной системы и функции синусового узла / В.А. Снежицкий // Журнал ГрГМУ- 2006 - №1- С. 3-6.

37. Сравнение динамики показателей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы на фоне лечения эналаприлом и метопрололом у больных артериальной гипертонией / А.Р. Киселев, А.С. Караваев, В.И. Гриднев [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал.- 2010.- Т. 6, №1- С. 61-72.

38. Стуров, Н.В. Ингибиторы АПФ: неблагоприятные побочные реакции / Н.В. Стуров // Вестник РУДН, серия Медицина.- 2004.- Т. 27, №3,- С. 2833.

39. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии (Методические вопросы) // А.Н.Рогоза, В.П. Никольский, Е.В. Ощепкова [и др.]. - М.: Ай андДи, 1996 - 45 с.

40. Хирманов, В.Н. Профиль артериального давления у пациентов с артериальной гипер- и гипотензией и влияние на него физиологических нагрузок / В.Н. Хирманов, Т.В. Тюрина // Кардиология.- 2002,- Т. 42, № 7,- С. 44^6.

41. Чазова, И.Е. Российский кардиологический научно- производственный комплекс Росздрава / И.Е. Чазова, JI. Г. Ратова // Системные гипертензии-2010.-№3.-С. 5-26.

42. Чучалин, А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких: Федеральная программа / А.Г. Чучалин - М., 2004 - 61 с.

43. Шляхто, Е.В. Ремоделирование сердца при гипертонической болезни / Е.В. Шляхто, А.О. Конради // Сердце.- 2002,- №5.-. 232 - 234.

44. Шмидт, Р. Физиология человека / Р. Шмидт, Г. Тевс. - М.: Мир, 2005,- 865 с.

45. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension //J. Hypertens.-2013,-Vol. 31, N7,-P. 1281-1357.

46. Aging and the autonomous nervous system / L.A. Lipsitz, D. Robertson, P.A. Low [et al.] // Primer on the Autonomic Nervous System. San Diego: Academic Press.- 1996.-P. 79-83.

47. Alterations in autonomic response head-up tilt testing in paroxysmal atrial fibrillation patients: a wavelet analysis/ M.M. Oliveira, N. Silva, A.T. Timoteo [et. al.] // Rev. Port. Cardiol.- 2009,- Vol. 28, N3,- P. 243-257.

48. Ambulatory blood pressure monitoring vs. self-measurement of blood pressure at home: correlation with target organ damage/ V. Gaborieau, N. Delarche, P. Gosse//J. Hypertens.-2008.-Vol. 26, N10,-P. 1919-1927.

49. An elderly case of hypertension with persistent orthostatic hypotension / Y. Nakata, A. Otsuka, M. Oishi [et al.] // Igakkai Zasshi.- 1992.-Vol. 29.- P. 65-69.

50. Ankle-brachial in dex and extent of atherothrombosis in 8891 patients with or at risk of vascular disease: results of the international AGATHA study / F. G. R. Fowkes, L.P. Low, S. Tuta [et al] // Eur. Heart J.- 2006,- Vol. 27, N15.- P. 18611867.

51. Aronow, W.S. Treatmen to hypertension in the elderly / W.S. Aronow // Geriatrics.- 2008.- Vol. 63, N10,- P. 22-27.

52. Arterial stiffness and orthostatic blood pressure changes in un treated and treated hypertensive subjects / A.D. Protogerou, G.S. Stergiou, P. Lourida, Achimastos A. // J. Am. Soc. Hypertens.- 2008.- Vol. 5, N2.- P.372-379.

53. Arterial stiffness as a risk factor for recurrent acute coronary events in patients with ischaemic heart disease / C. Stefanadis, J. Dernellis, E. Tsiamis [et al].// Eur. Heart J.- 2000.- Vol. 21.- P. 390-396.

54. Arterial stiffness as the candidate underlying mechanism for postural blood pressure changes and orthostatic hypotension in older adults: the Rotterdam Study/ F.U. Mattace-Raso, T.J. van der Cammenvan, A.M. Knetsch //J. Hypertens-2006,- Vol. 24, N2.- P. 339-383.

55. Arterial stiffness is associated with orthostatic hypotension in elderly subjects with history of falls/ J. Boddaert, H. Tamim, M. Verny, J. Belmin // Geriatr. Soc.- 2004,- Vol. 4, N52,- 568 p.

56. Arterial stiffness, cardiovagal baroreflex sensitivity and postural blood pressure changes in older adults: the Rotterdam Study / U.S. Francesco, F.U. Mattace-Raso, A.H van den Meiracker [et al.] // J. Hypertens - 2007.- Vol. 7, N25.- P. 1421-1427.

57. Assessment of arterial distensibility by automatic pulse wave velocity measurement / R.G. Asmar, A, Benetos, J. Topouchian [et al.] // Hypertension. -1995. - Vol. 26. - P. 485-490.

58. Belova, N.Y. Wavelet transform: A better approach for the evaluation of instantaneous changes in heart rate variability / N.Y.Belova, S.V. Mihaylov, B.G. Piryova//Auton. Neurosci.-2007.-Vol. 131 (1-2).-P. 107-122.

59. Bradley, J.G. Orthostatic hypotension/ J.G. Bradley, K.A. Davis // Am. Fam. Physician.- 2003.- Vol. 68, N12,- P. 2393-2398.

60. Cardiovascular neural regulation explored in the frequency domain / A. Malliani, M. Pagani, F. Lombardi, S. Cerutti // Circulation.- 1991.- N84,- P. 14821574.

61. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study: The College of French Cardiologists / S. Levy, M. Maarek, P. Coumel [et al.] // Circulation.- 1999,- Vol. 99, N23.- P. 3028- 3035.

62. Clinical Laboratory Testing: What Is the Role of Tilt-Table Testing, Active Standing Test, Carotid Massage, Electrophysiological Testing and ATP Test in the Evaluation // Progress in cardiovascular diseases - 2013 - N55.-P. 418-424.

63. Comparison of active standing test, head-up tilt test and 24-h ambulatory heart rate and blood pressure monitoring in diagnosing postural tachycardia / M. Kir-bis, A. Grad, B. Meglic, F.F. Bajrovic // Funct. Neurol.- 2013,- Vol. 28, N. 1- P. 39 -46.

64. Consensus statement on the definition of orthost atic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy / I.J. Schatz, R. Bannister, R. Freeman [et al.] // Neurology.- 1996,- Vol. 46, N5.- P. 1470.

65. Discrimination of the Healthy and Sick Cardiac Autonomic Nervous System by a new Wavelet Analysis of Heartbeat Intervals. / Y. Ashkenazy, M. Lev-kowicz, J. Levitan. [et al.] //Fractals.- 1998.-N6,-P. 197-203.

66. Disorders of orthostatic blood pressure response are associated with cardiovascular disease and target organ damage in hypertensive patients / X.H. Fan, Y. Wang, K. Sun [et al.] // Am. J. Hypertens.- 2010,- Vol. 23, N8,- P. 829-837.

77. Gianaros, P. Greater intimamedia thickness in the carotid bulb is associated with reduced baroreflex sensitivity / P. Gianaros, J. Jennings, G. Olafsson [et al.] // J. Hypertens.- 2002.-Vol. 15, N6,- P. 486-491.

78. Gibbons, C.H. Delayed orthostatic hypotension: afrequent cause of orthostatic in tolerance/ C.H. Gibbons, R. Freeman // Neurology -2006-Vol. 67, N1. -P. 28-32.

79. Gottdiener, J.S. Orthostatic hypotension in the elderly: contributions of impaired LV filling and altered sympathovagal balance / J.S. Gottdiener, D.Yanez, P. Rautaharju // Geriatr. Cardiol.- 2000-Vol. 9, N5.- P. 273-280.

80. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) / A. Moya, R.Sutton, F. Ammirati [et al.] // Eur. Heart J.- 2009-Vol. 30, N21.-P. 2631-2671.

81. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope / M. Brignole, P. Alboni, D. Benditt [et al] // Eur. Heart J.- 2001,- Vol. 22, N15.- P. 1256-1306.

82. Gupta, V. Orthostatic hypotension in the elderly: diagnosis and treatment / V. Gupta, L.A. Lipsitz//Am. G. Med.- 2007.- Vol. 120, N10,-P. 841-884.

83. Hajjar, I. Postural blood pressure changes and orthostatic hypotension in the elderly patient: impact of antihypertensive medications / I. Hajjar // Drugs Aging.- 2005.-Vol. 22, Nl.-P. 55-68.

84. Heart rate variability and heart rate turbulence in patients with chronic obstructive pulmonary disease/ H. Gunduz, F. Talay, H. Arinc [et al.] // J. Cardiol.-2009,- Vol. 16, N6.-P. 553-559.

85. Home vs. ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis / I.A. Bliziotis, A. Destounis, G.S. Stergiou // J. Hypertens.- 2012,- Vol.30, N7,- P. 1289-1299.

86. Hypotension unawareness in profound orthostatic hypotension / S.D. Arbogast, A. Alshekhlee, Z. Hussain [et al.] // Am J. of Cardiology (In press).- 2009. -Vol. 122, N6.-P. 574-580.

87. Ibrahim, M. M. Ortostatic hypotension: mechanism and management / M. M. Ibrahim, R. Tarazi // J. Heart.- 1975.-Vol. 90, N2.-P. 513-520.

88. Immediate and late benefits of treating very elderly people with hypertension: results from active treatment extension to Hypertension in the Very Elderly randomised controlled trial / N. Beckett, R. Peters, J. Tuomilehto [et al.] // BMJ-2011,- Vol. 4,-P. 344.

89. Impaired autonomic function is associated with increased mortality, especially in subjects with diabetes, hypertension, or a history of cardiovascular disease: the Hoorn Study / J. Gerritsen, J.M. Dekker, B.J. TenVoorde [et al.] // Diabetes Care.-2001.-Vol. 24,-P. 1793-1798.

90. Impairment of instantaneous autonomic regulation relates to blood pressure fall immediately after standing in the elderly and hypertensives / K. Moriguchi, H. Rakugi, S. Nagata [et al.] // Hypertens Res.- 2006.- Vol. 29, N8,- P. 557-623.

91. Influence of passive leg movements on blood circulation on the tilt table in healthy adults/ C. David, R. Schreier, R. Rupp [et al.] // J. NeuroEng. Rehabil-2004.-Vol 1, N1.- P. 4.

92. Initial orthostatic hypotension: review of a forgotten condition / W. Wieling, P. Krediet, D. Van [et al.] // Clin. Sci.- 2007.- Vol. 112, N3.- P. 157-165.

93. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation Classification Stratification // Am. J. Kidney Dis - 2002 - Vol. 39, Suppl. 1-P. 1-266.

94. Kaufmann, H. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure and multiple system atrophy / H. Kaufmann // Clin. Auton. Res.- 1996,-Vol. 6,-P. 125-126.

95. Kerdo, I. An index for the evaluation of vegetative tonus calculated from the data of blood circulation /1. Kerdo // Acta. Neuroveg. (Wien).- 1966 - Vol. 29, N.2.-P. 250-268.

96. Kuklin, S.G. Some New Approaches to Heart Rate Variability Analysis / S.G. Kuklin, A.A. Dzizinskii // Horizons in World Cardiovascular Research. / Ed. H. Benneton.— Vol. 2.-NY: Nova Science Publishers, Inc.- 2010.-P. 215-234.

97. Lamarre-Cliche, M. The fainting patient: value of the head-upright tilt-table test in adult patients with orthostatic in tolerance/ M. Lamarre-Cliche, J. Cusson //CMAJ-2001.-Vol. 164, N3.-P. 372-376

98. Low blood pressure and the risk ofdementia in very old individuals / J. Verghese, R.B. Lipton, C.B. Hall [et al.] //Neurology.- 2003.-Vol. 61.-P. 1667-72.

99. Matsushima, R. Comparison of the active standing test and head-up tilt test for diagnosis of syncope in childhood and adolescence/ R. Matsushima, H. Tanaka, H. Tamai // Clin. Auton. Res.- 2004,- Vol. 14,- P. 376-460

100. Methodology of head-up tilt testing in patients with unexplained syncope / A.P. Fitzpatrick, G. Theodorakis, P. Vardas, R. Sutton // JACC.- 1991.- Vol.17, N1- P.125-130.

101. Naschitz, J.E. Orthostatic hypotension: frame work of the syndrome / J.E. Naschitz, I. Rosner // Postgrad. Med. J.- 2007.— Vol. 83.-P. 568-574.

102. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis / D.S. Celermajer, K.E. Sorensen, V.M. Gooch // Lancet-1992,-V. 340.-P. 1111-1115.

103. Orthostatic change In blood pressure and incidence of atrial fibrillation: results from a biethnic population based study / S.K. Agarwal, A. Alonso, S.P. Whelton [et al.] // PLoSOne.- 2013,- Vol. 11, N8,- P. 1-7.

104. Orthostatic Hypotension and Incident Chronic Kidney Disease/ N. Franceschini, K.M. Rose, B.C. Astor [et. al.] // J. Hypertension.- 2010.- Vol. 56, N6,- P. 1054-1059.

105. Orthostatic hypotension and risk of cardiovascular disease in elderly people: the Rotterdam study/ G.C. Verwoert, F. U. Mattace-Raso, A. Hofman [et al.] //J. Am. Geriatr. Soc.-2008,-Vol. 56, N10.-P. 1816-1820.

106. Orthostatic hypotension and the incidence of coronary heart diease: the Atherosclerosis Risk in Communities study / K.M. Rose, H.A. Tyroler, C.J. Nardo [et al.] // Am. J. Hypertens.- 2000.- Vol. 13, N6,- P. 571-578.

107. Orthostatic hypotension and the risk of myocardial infarction in the home-dwelling elderly / H. Luukinen, K. Koski, P. Laippala, [et al.] // Intern. Med-2004,-Vol. 255,- P. 486-493.

108. Orthostatic hypotension as a risk factor for incident heart failure: the atherosclerosis risk in communities study/ C.D. Jones, L, Loehr, N, Franceschini [et al.] //Hypertension.-2012.- Vol. 59, N5.-P. 913-921.

109. Orthostatic hypotension in older adults: the cardiovascular health study / G.H. Rutan, B. Hermanson, D.E. Bild, [et al.] // Hypertension.- 1992,- N19,- P. 508-527.

110. Orthostatic hypotension in treated hypertensive patients / J. Barochiner, J. Alfie, L. Aparicio [et al.] // Intern. Med.- 2012.- Vol. 50, N3.- P. 203-212.

111. Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and coronary events in midlle-aged indiniduals. The Malmo Preventine Project / A. Fedorowski, L.Stavenow, B. Hedblad [et al.] //Eur. Heart. J.-2010,- Vol. 31, N1,-P. 85-91.

112. Orthostatic hypotension predicts mortality in middle-aged adults: the Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC)/ K.M. Rose, M.L. Eigenbrodt, R.L. Biga [et al.] // Circulation.- 2006,- Vol. 114, N7,- P. 630-636.

113. Orthostatic hypotension-related hospitalizations in the United States / C. Shibao, C.G. Grijalva, S.R. Raj [et al] // Am. J. Med.- 2007.- Vol. 120, N1 l.-P. 975980

114. Pietrucha, A.Z. Endothelial function in vasovagal syncope / A.Z. Pie-trucha //Expert. Rev. Cardiovasc. Ther.-2014,-Vol. 12, N12,- 1387-1389.

115. Prevalence of ambulatory hypotension in elderly patients with CKD stages 3 and 4 / L.A. Tomlinson, S.G. Holt, A.R. Leslie, C. Rajkumar // Nephrol. Dial. Transplant.- 2009,- Vol. 24, N12.-P. 3751-3755.

116. Prognosis of diastolic and systolic orthostatic hypotension in older persons / H. Luukinen, K. Koski, P. Laippala [et al.] // Arch. Intern. Med - 1999 - Vol. 159, N3,-P. 273-280.

117. Proposed classification for tilt induced vasovagal syncope/ R. Sutton, C. Stefanadis, M. Petersen [et al.] // Eur. J. Cardiac. Pacing Electrophysiol- 1992 - Vol. 3 - P.180-183.

118. Pulse pressure and echocardiographic findings in essential hypertension / B. Pannie, P. Brunei, W. Aroussy [et al.] // J. Hypertens.- 1989,- Vol. 7,- P. 127132.

119. Recommendations for chamber quantification / R.M. Lang, M. Bierig, R.B. Devereux [et al.] // Eur. J. Echocardiogr.- 2006,- Vol. 7, N2,- P. 79-108.

120. Robertson, D. Mechanisms of orthostatic hypotension / D. Robertson // Curr. Cardiol.- 1993,- Vol.8.-P. 737-745.

121. Robertson, D. The pathophysiology and diagnosis of orthostatic hypotension / D. Robertson // Clin. Auton. Res.- 2008.- N18,- P. 2-7

122. Schelling test in orthostatic dysregulation: a comparison with tilt-table testing / R. Winker, W. Prager, A. Haider [et al.] // Wien. Klin. Wochenschr- 2005. -Vol. 117, N1.-P. 36-41.

123. Systolic and diastolic component of orthostatic hypotension and cardiovascular events in hypertensive patients: the Captopril Prevention Project. / A. Fedor-owski, B. Wahlstrand, T. Hedner [et al.] // J. Hypertens.- 2014,- Vol. 32, Nl.-P. 7581.

124. The «J curve» problem revisited: old and new findings/ G. Grassi, F. Quarti-Trevano, R. Dell Oro [et al.] // Curr. Hypertens. Rep.- 2010,- Vol. 12, N4,- P. 290-295.

125. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control intype 2 diabetes mellitus // N. Engl. J. Med.- 2010,- Vol. 362,- P. 1575-1585.

126. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease / R.M. Cooper-De Hoff, Y. Gong, E.M. Handberg [et al] // JAMA.- 2010,- Vol. 304.- P. 61-68.

127. Tonkin, A. Aging and susceptibility to drug-induced orthostatic hypotension / A. Tonkin, L. Wing // Clin. Pharmacol. Ther. -1992. -Vol. 52, N3.-P. 277285.

128. U-curve relationship between orthostatic blood/pressure change and silent cerebrovascular disease in elderly hypertensives: orthostatic hypertension as a new cardiovascular risk factor / K. Kario, K. Eguchi, S. Hoshide [et al.] //J. of Am. Coll. Cardiol.- 2002,- Vol. 40, N1.- P. 133-141.

129. Vakili, B. Prognostic implications of left ventricular hypertrophy / B. Vakili, P.M. Okin, R.B. Devereux // Am. Heart J.- 2001.- Vol. 141.- P. 334 - 341.

130. Zhonghua, Yi. Association of orthostatic hypertension and hypotension with target organ damage in middle and old-aged hypertensive patients / Yi Zhonghua, Za Zhi Xue // Chinese Medical J.- 2011,- Vol. 91, N4.- P. 220-224.