Ишемический инсульт у лиц молодого возраста (этиология, клиника, исходы) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат наук Ходжамжаров, Бауыржан Ержанович

• Ходжамжаров, Бауыржан Ержанович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Ходжамжаров, Бауыржан Ержанович

ОГЛАВЛЕНИЕ

УКАЗАТЕЛЬ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Проблема инсульта у молодых

1.2. Факторы риска развития ишемического инсульта у пациентов молодого возраста

1.2.1. Генетические факторы риска развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста

1.2.2. Гипергомоцистеинемия и инсульт

1.2.3. Кардиальные причины инсульта и тактика ведения пациентов

1.2.4. Церебральная артериопатия. Васкулопатии

1.2.5. Антифосфолипидный синдром

1.2.6. Диссекция цервикальных артерий

1.2.7. Артериальная гипертония

1.2.8. Церебральная венозная дисциркуляция

1.2.9. Патология крови и аутоиммунные механизмы развития инсульта в молодом возрасте

1.2.10. Депрессии

1.2.11. Другие причины развития инсультов у пациентов молодого возраста

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Результаты собственных исследований

3.2. Клинические особенности течения ишемического инсульта у лиц основной группы

3.3. Клинические примеры

3.4. Развитие нежелательных исходов у исследуемых пациентов

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Алгоритм обследования и лечения острого ишемического инсульта у

пациентов молодого возраста

ВЫВОДЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

УКАЗАТЕЛЬ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АДФ - аденозиндифосфат

АКЛ — антитела к кардиолипину

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АЛК - альфалипоевая кислота

АМП - аневризма межпредсердной перегородки

Ano А-1 - аполипопротеины А-1

Ас - атеросклероз

AT III - антитромбин III

АФС — антифосфолипидный синдром

аФА - антифосфолипидные антитела

аКЛ - антитела к кардиолипину

АЧТВ — Активированное частичное тромбопластиновое время ВА - волчаночный антикоагулянт

ВВП - внутренний валовой продукт

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГАГ - глюкозаминогликаны

ГАМК - гамма амино масляная кислота

ГБО - гипербарическая оксигенация

ГКС - Госкомстат

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГП - гликопротеины

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ДАД - диастолическое артериальное давление ДГЛК - дегидролипоевая кислота ДЦА - диссекция цервикальной артерии ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия ИАП - ингибитор активаторов плазминогена ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИДАГ - изолированная диастолическая артериальная гипертония ИДАГ - изолированная систолическая артериальная гипертония ИИ - ишемический инсульт ИКА - интракраниальные артерии ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИПВ - индекс потенциального вреда

КДР - конечный диастолический размер

КЖ - качество жизни

КИМ - комплекс «интима-медиа»

КТ - компьютерная томография

КТ-АГ - компьютерная ангиорафия

КФК - креатинфосфокиназа

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОВП - липопротеиды очень высокой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ЛС - лекарственные средства

ЛСМ - лакунарное состояние мозга

ЛФК - лечебная физкультура

МАГ - магистральные артерии головы

МИЭ - мильтиинфарктная энцефалопатия

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МРТ -магнитно-резонансная томография

МТГФР - метилентетрагидрофолатредуктаза МЭ — микроэлементы НС - нервная система

ОМС - обязательное медицинское страхование

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОО — овальное окно

ОСА — общая сонная артерия

ОР - относительный риск

ОШ - отношение шансов

ПБС - псевдобульбарный синдром

ПД - пульсовое давление

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РЭГ - реоэнцефалография

САР - снижение абсолютного риска

САЭ - субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия

СВ - системный васкулит

СКВ — системная красная волчанка

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СОР - снижение относительного риска

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТАП - тканевой активатор плазминогена

ТГ - триглицериды

ТИА - транзиторная ишемическая атака ТЭКГ — трансэзофагальная эхокардиография ТТКГ — трансторакальная эхокардиография ЦАД - церебральная артериальная диссекция УЗДГ - ультразвуковая допплерография ЦМТ - черепно-мозговая травма

ФГ - фибриноген

ФП - фибрилляция предсердий

ФР - факторы риска

ФРН - фактор роста нервов

ФТЦА — фокальная транзиторная церебральная артериопатия ХИМ — хроническая ишемия мозга ХМ - холтермониторирование

ХНМК - хроническая недостаточность мозгового кровообращения ХС - холестерин

ХСН - хроническая сосудистая недостаточность ЦАД — церебральная артериальная диссекция ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания ЦНС — центральная нервная система ЦСК — церебрально-сосудистые кризы ЧМТ — церепно-мозговая травма

ЧИК - частота возникновения исхода в контрольной группе.

ЧИЛ - частота возникновения исхода в группе лечения

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилятация

Эхо-КГ - эхо-кардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ишемический инсульт у лиц молодого возраста (этиология, клиника, исходы)»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

По материалам ВОЗ частота инсульта колеблется от 1,5 до 7,4 на 1000 населения. В Российской Федерации и странах СНГ отмечается прогрессирующий рост заболеваемости данной патологией. По данным регистра заболеваемость инсультом в России составляет 3,48 ± 0,21 на 1000 в год, что почти в 2,5-3 раза превышает показатели экономически развитых стран. Летальность в острой стадии всех видов инсульта составляет примерно 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года.

В настоящее время инсульт является одной из основных причин первичной инвалидизации. Пациенты, перенесшие острые нарушения мозгового кровообращения, в 80% становятся инвалидами, а 30% из них нуждаются в постороннем уходе, причем постоянно.

Ишемические поражения мозга занимают «ведущие» позиции среди всех известных видов инсульта. По статистике 70-85%) составляют ишемические инсульты, 20-25% — кровоизлияния в мозг, и всего лишь около 5% случаев — субарахноидальные нетравматические кровоизлияния.

Инсульт традиционно считается заболеванием лиц старшего возраста. Такие основные факторы риска развития инсульта как атеросклероз, артериальная гипертония, нарушения ритма сердца и другие поражают, как правило, людей в возрастных группах старше 50-60 лет. Однако инсульт не является заболеванием, встречающимся только у людей пожилого возраста, в последние годы отмечается рост числа инсультов и у лиц, относящихся к лицам молодого возраста. Все чаще и чаще к неврологам обращаются молодые, трудоспособные пациенты. Развитие острой сосудистой мозговой симптоматики у таких больных подчас вызывает затруднения в постановке

диагноза, иногда приводит к недостаточному и неполноценному диагностическому поиску, а следовательно, и к не всегда адекватному лечению этих пациентов. Часто ишемические инсульты у молодых принимают за рассеянный склероз, инфекции нервной системы, а порой и за функциональные расстройства, то есть за психогенные расстройства. Известные трудности в диагностике инсультов у молодых пациентов связаны с особым спектром причин и состояний, приводящих к инсультам у этого контингента больных.

Актуальность и сложность проблемы ишемического инсульта (ИИ) у молодых пациентов обусловлены недостаточной изученностью данного вопроса, сложностью медицинских и диагностических аспектов, отличием причин инсультов от таковых в старших возрастных группах, а также социально-экономическими факторами, связанными с работоспособным возрастом больных.

Изучение различных аспектов инсультов у лиц молодого возраста особенно актуально, в связи с особенностями их этиологии, течения и исходов. Своевременное понимание механизма развития ОНМК определяет правильную тактику ведения пациента и может значительно улучшить прогноз и исход заболевания. В ряде случаев, тщательное обследование пациента молодого возраста в остром периоде ОНМК, включающее оценку состояния церебрального кровотока, позволяет выявить непосредственную причину заболевания и проводить раннюю вторичную профилактику повторного инсульта.

Таким образом, актуальность и сложность проблемы ишемического инсульта (ИИ) у молодых пациентов обусловлены недостаточной изученностью данного вопроса, сложностью медицинских и диагностических аспектов, отличием причин инсультов от таковых в старших возрастных

группах, а также социально-экономическими факторами, связанными с работоспособным возрастом больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинико-эпидемиологический анализ исследования особенностей этиопатогенеза развития, течения и катамнеза ишемического инсульта у лиц молодого возраста.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Комплексное исследование этиопатогенетических факторов развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста.

2. Определение представленности патогенетических подтипов ишемического инсульта у пациентов в возрасте от 18 до 50 лет.

3. Проведение анализа особенностей клинического течения и исходов ишемического инсульта у мужчин и женщин молодого возраста.

4. Обосновать основные положения по лечению и профилактике инсульта у лиц молодого возраста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В результате проведенного исследования у пациентов с ишемическим инсультом молодого возраста выявлены и проанализированы факторы риска развития инсульта, исходы инсульта, проведен анализ представленности факторов риска в зависимости от патогенетических подтипов инсульта.

В работе проанализирован процент развития повторных инсультов, определена полугодичная и годичная летальность. Проведен анализ причин

развития повторных инсультов и предложены мероприятия по устранению причин возможности развития повторных инсультов.

Разработан алгоритм проведения первичной и вторичной профилактики развития инсультов у лиц молодого возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Ишемический инсульт у пациентов молодого возраста предполагает обязательное выявление, как правило, многофакторных этиопатогенетических механизмов развития инфаркта мозга. Определение представленности факторов риска развития ишемического инсульта у пациентов молодого возраста, отличающихся от таковых у пациентов группы сравнения, позволило создать алгоритм проведения диагностики, лечения и профилактики инсульта у данной категории больных.

Полученные результаты позволяют дать рекомендации по обследованию пациентов с ишемическим инсультом молодого возраста, обосновать необходимость проведения индивидуального плана обследования с последующим проведением патогенетически обоснованного, дифференцированного лечения пациентов, направленного на максимально полное устранение патогенетических механизмов формирования инсультов.

Своевременно принятые во внимание выделенные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные особенности ишемических инсультов у лиц молодого возраста, позволяют уточнить ведущую причину заболевания и способствуют раннему определению дальнейшей тактики ведения пациента.

Проведение ранней реабилитационной терапии и вторичной профилактики развития повторных инсультов у лиц молодого возраста

позволяет избежать увеличения процента инвалидизации и смертности в данной категории больных, поскольку развитие повторного ишемического инсульта у лиц молодого возраста приводит к значительному ухудшению уровня функциональных исходов, балльной оценки активностей повседневной жизни, а также прогрессивному ухудшению когнитивных функций.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В диссертационном исследовании показано, что при первичном поступлении в неврологические отделения у пациентов молодого возраста в большом проценте случаев оказывается неуточненным подтип ишемического инсульта (по TOAST критериям). Своевременное целенаправленное проведение комплекса современных инструментальных и лабораторных диагностических методов, направленных на выявление неуточненных факторов риска, тщательный сбор и анализ анамнестических сведений, позволяет установить патогенетический подтип развившегося инсульта, как правило, относящийся к «Редким формам» и имеющий многофакторный характер, а также обосновать в каждом конкретном случае патогенетические, индивидуализированные схемы лечения.

2. При развитии ИИ неуточненного генеза, необходимо проводить тщательный сбор анамнеза и современный спектр диагностических мероприятий (трансторакальная и трансэзофагальная допплерография с внутривенным контрастированием и эмболодетекцией, магнитно-резонансная ангиография (МР-АГ) и компьютерная томографическая ангиография (КТ-АГ), развернутое исследование реологических и свертывающих свойств крови с обязательным определением С- и Z-протеина, D-димера, антитромбина III, а также выявление высоких или умеренно повышенных титров антител к кардиолипину изотипа G и/или

волчаночного антикоагулянта умеренной или высокой активности и, в конечном результате, генетического тестирования.

3. Лечение пациентов молодого возраста с инсультом должно учитывать патогенетические особенности его формирования и проводиться в соответствии с возможно наиболее полной коррекцией всех особенностей этиопатогенеза, что приводит к наиболее полному восстановлению утраченных функций, снижению инвалидизации и риска развития повторного инсульта.

4. Учитывая установленный в диссертационной работе высокий процент больных с полным регрессом неврологической симптоматики - О баллов по шкале №Н88 с 21 суток инсульта (18,8% и 10% соответственно ДИ 95%), что было сопоставимо с положительной динамикой функциональных исходов инсульта (ОШ=1,25), в отличие от исходов развития повторного ИИ у данной категории больных, которые уже не имели статистической разницы по сравнению с пациентами среднего и пожилого возраста, требуется проведение пролонгированного лечения в реабилитационных центрах, а при неустановленном этиопатогенезе развившегося инсульта - в специализированных клиниках для верификации факторов риска с проведения активной индивидуально разработанной вторичной профилактики инсульта.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Проблема инсульта у молодых.

Цереброваскулярные заболевания являются важнейшей медицинской и социальной проблемой как в нашей стране, так и во всем мире в силу их значительной распространенности и тяжелых последствий - потери трудоспособности и нарушений функций центральной нервной системы. Развитие инсульта - это проблема не только медицинской, но и социальной значимости:

Во-первых, чрезвычайно велика распространенность инсульта, - более 450 тыс. новых случаев в год. При этом количество инсультов во многих регионах России более чем в 2 раза превышает количество случаев инфаркта миокарда.

Во-вторых, инсульт молодеет. В регионах с наибольшим ростом заболеваемости инсультом, это увеличение происходит за счет группы молодых людей в возрасте до 45 лет. Среди заболевших преобладают мужчины чаще молодого возраста, особенно часто те, чья история болезни отягощена такими факторами риска, как алкоголизм и наркомания, стресс и ранняя гипертония (артериальная гипертензия) (Ю.Я. Варакин 2005, «Инсульт», под ред. Н.В.Верещагина 2002).

В-третьих, инсульт занимает второе место в структуре общей смертности населения в России (21,4% всех смертей), уступая лишь заболеваниям сердца - 25,4%. Онкологические заболевания как причина смерти отмечаются только в 14% случаев. Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и в общей смертности населения (23,4%). Показатели летальности от инсульта в России - одна из наиболее высоких в мире (175 на 100 тыс. населения). Показатели заболеваемости и смертности от инсульта

среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30% (смертность - 41 на 100 тыс. населения) (Гусев Е.И., с соавт. 2007).

Во всем мире отмечается существенный рост ЦВЗ, связанный с неуклонным ростом распространенности основных факторов риска, на основе которых формируются те или иные формы церебрально-сосудистой патологии. В Москве, как и в других регионах России, отмечается ежегодный прирост числа больных с ЦВЗ. В 1993 году обращаемость больных составила 331 на 100 тыс. населения, в 2000 году - 408, а в 2002 году - 451 случай (увеличение на 36% по сравнению с 1993 годом).

Ранняя 30-дневная летальность после инсульта в настоящее время составляет 34,6%, а в течение года умирает примерно половина заболевших. Лишь за последние пять лет в Российской Федерации от болезней системы кровообращения умерли 6,4 млн. человек. В 2005 г. из 1610 смертей (на 100 тыс. населения) 908 (56%) произошли от сосудистых заболеваний, причем 169 (18,9%>) — у лиц трудоспособного возраста (Смертность населения Российской Федерации Справочные материалы Минздрав РФ 2006). Ежегодная смертность от инсультов в России — одна из наиболее высоких в мире. Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30%. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает примерно половина заболевших.

В-четвертых, инсульт остается главенствующим фактором инвалидизации населения страны. По данным Национального регистра инсульта, 31% перенесших инсульт больных нуждаются в посторонней помощи, 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% выживших больных могут вернуться к прежней работе. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного, значительно снижая их трудовой потенциал, и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество в целом.

По данным ВОЗ, за период 2005—2015 гг. потеря ВВП в России из-за преждевременных смертей от сосудистых причин может составить 8,2 трлн. руб. (Гусев Е.И., с соавт., 2000, 2007), то есть, потери нашей страны, связанные с проблемой инсульта, составляют не менее 20 миллиардов долларов в год, что сопоставимо с ее годовым бюджетом (Скворцова В.И. с соавт., 2002).

Инсульт традиционно считается заболеванием пациентов, относящихся к старшим возрастным группам. Такие основные факторы риска развития инсульта как атеросклероз, артериальная гипертония, нарушения ритма сердца и другие чаще встречаются у больных старше 45-50 лет. Однако в последние годы отмечается рост числа инсультов и у лиц, относящихся к лицам молодого возраста. Все чаще и чаще к неврологам обращаются молодые, трудоспособные пациенты. Развитие острой сосудистой мозговой симптоматики у молодых больных часто вызывает затруднения в постановке диагноза, иногда приводит к недостаточному и неполноценному диагностическому поиску, а следовательно, и к не всегда адекватному лечению этих пациентов (Р1гоуа Ы.У. е1 а1., 2008). Известные трудности в диагностике инсультов у молодых пациентов связаны с особым спектром причин и состояний, приводящих к инсультам у этого контингента больных.

Актуальность и сложность проблемы ишемического инсульта (ИИ) у молодых пациентов обусловлены недостаточной изученностью данного вопроса, сложностью медицинских и диагностических аспектов, отличием причин инсультов от таковых в старших возрастных группах, а также социально-экономическими факторами, связанными с работоспособным возрастом больных.

Эпидемиологических исследований по встречаемости инсульта у лиц молодого возраста, как в отечественной, так и в зарубежной литературе недостаточно. В зарубежных исследованиях, посвященных проблеме

молодого инсульта, анализ материалов проводится у пациентов в возрастной группе от 18 до 50 лет, что послужило основанием проведения аналогичной выборки в данном исследовании.

Распределение пациентов с инсультом по возрасту изучалось во многих исследованиях, результаты которых продемонстрировали высокий процент лиц в возрасте до 50 лет среди пациентов с инсультом - 10-13%. Результаты эпидемиологических исследований (Bevan Н. et al. 1990, Bogousslavsky J. 1992, Bonita R. 1992, Кадыков A.C. 1996) показали, что в структуре инсультов у пациентов в возрасте от 20 до 50 лет преобладают геморрагические инсульты (отмечаются в 55% случаев), на долю ИИ приходится 45%. Среди пациентов старше 50 лет, напротив, преобладают ИИ - 80% случаев. Популяционные исследования, проведенные в последние годы в различных странах Европы и Америки (Putaala J., et al. 2009), показали, что частота ИИ у молодых пациентов составляет 6,7-17,1 случая на 100 тыс. населения в год. Выявлены различия частоты заболеваемости ИИ в зависимости от пола и возраста. Так, частота ИИ у лиц в возрасте от 18 до 24 лет в общей популяции составляет 2,5 случая на 100 тыс. населения, а в возрастной группе 35-50 лет этот показатель достигает 22,9 случая на 100 тыс. Кроме того, заболеваемость у мужчин и женщин до 35 лет не имела статистически достоверных различий, тогда как после 35 лет частота ИИ у лиц женского пола превышала таковой показатель у лиц мужского пола на 32%.

Формирование любого очага ишемического повреждения сопровождается синтезом и секрецией широкого спектра регуляторных пептидов, направленной миграцией воспалительных клеток, активацией разнообразных сигнальных молекул. Показано, что при формировании изменений в зоне инфаркта возникает дисбаланс цитокинового статуса с дефицитом защитных противовоспалительных интерлейкинов и трофических факторов, доказана тесная корреляция выраженности иммунохимических

изменений, тяжести и клинического исхода инсульта (Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2001).

К настоящему времени, в целом, сформировано представление о многофакторном механизме развития сосудистой мозговой недостаточности. Как правило, у одного больного отмечается сочетание нескольких факторов риска, отдельный вклад каждого из которых довольно сложно оценить. При этом ни один из факторов риска не может целиком объяснить ни выраженность неврологических нарушений, ни характер течения заболевания, что подтверждает сложность механизмов возникновения и прогрессирования острой и хронической сосудистой мозговой недостаточности (Kappelli L.J. et al., 1994, Дамулин И.В. 1997).

Первые позиции среди традиционных причин в общей популяции, приводящих к гипоперфузии мозга, занимают артериальная гипертония, атеросклеротическое поражение сосудов, заболевания сердца, сопровождающиеся хронической сердечной недостаточностью, гемостатические нарушения, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем. Любая соматическая патология усугубляет течение сосудистой недостаточности мозга.

Тяжелое, часто кризовое течение цереброваскулярной недостаточности во многом зависит от социальных факторов, эмоционального статуса пациентов (наличие депрессии), а также от уровня жизни населения. Необходимо подчеркнуть, что для России помимо основных факторов риска развития цереброваскулярных заболеваний особое значение имеют такие факторы риска, как психоэмоциональный стресс, приобретающий, как правило, хронический характер, злоупотребление алкоголем, курение.

Основными этиологическими причинами цереброваскулярной недостаточности являются: артериальная гипертония, атеротромбоз, дислипидемии, микроангиопатии различного генеза, расстройства системы гемостаза, сахарный диабет, метаболический синдром, кардиогенная патология, церебральная венозная дисциркуляция, депрессия и другие.

У больных с ишемическим инсультом, относящихся к молодому возрасту, структура факторов риска, на основе которых развивается мозговая сосудистая катастрофа, серьезно отличается от привычных широко обсуждаемых причин ИИ инсульта у лиц, относящихся к старшим возрастным группам. В обзоре литературы анализ факторов риска развития ИИ у лиц молодого возраста представлен в порядке их частоты встречаемости.

1.2. Факторы риска развития ишемического инсульта у пациентов молодого возраста.

В исследовании Т.Н. Lee, 2006, по данным проведенного мультивариантного регрессионного анализа, у молодых пациентов были установлены следующие значения относительного риска факторов, оказывающих влияние на развитие ИИ: аномалии цереброваскулярной системы - 25,44; диссекция артериальных сосудов - 21,46; кардиальная патология - 11,15; атеросклероз - 7,39; артериальная гипертензия — 5,69; мигрень - 3,59; дефекты коагуляции - 2,61; табакокурение - 2,16; интракраниальные опухоли — 1,82.

Однако уточнение причины инсульта у молодых пациентов связано с определенными трудностями. В исследовании Putaala J., et al. (2009) вероятная причина инсульта оставалась необъяснимой в 21% случаев. Без дополнительной диагностической информации (трансэзофагеальная эхокардиография - ТЭКГ) количество неидентифицированных случаев увеличилось до 31,7%. ИИ - мультифакторная патология, частота которой возрастает при увеличении количества факторов риска, включая артериальную гипертензию (АГ), курение и сахарный диабет. Однако приблизительно в половине случаев инсульт не может быть объяснен наличием факторов риска (Верещагин Н.В., 1996, Виленский Б.С., 2002, Бурдаков В.В., 2004, Ferro J.M., et al. 2010).

1.2.1. Генетические факторы риска развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста.

В последние годы особое внимание уделяется изучению и обсуждению вклада генетических факторов риска в развитие ИИ у лиц молодого возраста (Сердюк И.Е. 2008, Casas J.P., et al. 2004, Kim H. et al. 2004., Baptista M.V. et al. 2010). По результатам проведенных исследований, повышенный риск инсульта является результатом взаимодействий генотипа с внешними воздействующими или динамическими факторами. При этом генетическое влияние на риск развития инсульта зависит от возраста - так оно более значительно при развитии болезни в молодом возрасте. Представляют интерес исследования Aznar J., et al. 2004, Bonduel M., et al. 2003, De Stefano V., et. al. 1998, которые изучали взаимодействие генетического полиморфизма -20210А вариант гена протромбина, 1691А вариант гена V фактора свертывания, генотип ТТ677 метилентетрагидрофолатредуктазы, ген аполипопротеина Е (генетический балл степени риска пациента вычислялся по количеству этих маркеров) - с модифицируемыми факторами риска. Результаты Bernardy F., et al. 1997., De Marco P., et al. 2002., Bivona G., et al., 2010, также доказывают дозозависимый эффект изучаемого генного полиморфизма на риск ИИ у молодых и свидетельствуют о наличии биологического взаимодействия между врожденными генетическими особенностями и модифицируемыми факторами риска, что позволяет обосновать гипотезу о синергической комбинации факторов риска ИИ.

Таким образом, несмотря на то, что была установлена взаимосвязь между наличием генетических факторов риска и развитием ИИ, прямой независимый эффект генетического полиморфизма на риск ишемии головного мозга ограничен и приобретает ведущее значение лишь в комбинации с дополнительными факторами. Данный вывод явился основой для создания концепции «context dependency» (ситуационная зависимость) у молодых пациентов. Понятие «context dependency» общепринято, но лишь в недавних исследованиях доказано у молодых пациентов. В исследованиях показано, что

устранение модифицируемых факторов риска (нормализация артериального давления и др.) позволяет снизить риск развития инсульта даже при наличии генетических факторов риска.

Подобное исследование было проведено Ridker P.M., et al. 2001 и Sacco R.L., et al. 2006 — в нем было изучено синергическое взаимодействие полиморфизма гена аполипопротеина Е и табакокурения на риск развития ИИ у молодых. Установлено, что у молодых пациентов аллели АРОЕ 4 и курение имеют синергическое взаимодействие, увеличивая склонность индивидуума к развитию ИИ. Экспрессия генов изменяется на протяжении жизни, специфические генные комбинации могут определять разный фенотип в различные периоды жизни. У молодых генетические факторы более выражены (так как семейный анамнез встречается достоверно чаще), внешние факторы менее выражены и их воздействие продолжается более короткое время. Все это позволяет найти пути по проведению эффективной первичной профилактики ИИ у молодых пациентов, направленной на коррекцию модифицируемых факторов риска, что позволит значительно снизить частоту ИИ у этой категории больных.

Синдром MELAS включает такие патологические проявления, как митохондриальная энцефаломиопатия, лактоацидоз, инсультоподобные эпизоды. Заболевание относится к митохондриальным болезням, отличительной чертой которых является нарушение энергопродукции. Причиной этих изменений являются разнообразные мутации ДНК, наиболее часто в нуклеотиде 3243 транспортной ДНК (A3243 G мутация) (Hirano M, et al., 1994., Morgan S., et al 1990). Основные критерии диагноза: инсультоподобные эпизоды в возрасте до 40 лет, энцефалопатия, характеризуемая наличием эпиприпадков, деменцией или сочетанием этих состояний, митохондриальная миопатия с лактоацидозом, феноменом «рваных красных волокон» при исследовании биоптатов скелетных мышц либо обоими этими признаками. Характерной чертой ИИ при синдроме

MELAS являются локализация в теменно-височно-затылочной области, склонность к рецидивированию и регрессу очагов с течением времени (Pavcalis S.G., et al 1984). В патогенезе инсультоподобных эпизодов основное значение имеет нарушение окислительного фосфорилирования в мозге, вследствие чего развивается вазогенный отек, гиперперфузия и нейрональное повреждение (Гомазков O.A., 2006, 2011). Кроме того, определенное значение придается ишемии мозга, обусловленной митохондриальной ангиопатией, вторичной по отношению к дисфункции митохондрий, в артериях мозга небольшого калибра (Тул Д.Ф., 2007., Cohen В.Н., et al., 2001). Лечение при синдроме MELAS направлено на улучшение энергетического метаболизма клетки и включает назначение коэнзима Q, препаратов янтарной кислоты, рибофлавина, L-карнитина, антиоксидантов, а также коррекцию лактат-ацидоза (J1.A. Калашникова, 2008). Необходимо избегать приема препаратов, угнетающих функцию митохондрий (барбитураты, вальпроаты, глюкокортикостероиды, статины) (С.Н. Иллариошкин, 2007).

Синдром CADASIL — церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией. Критериями постановки данного диагноза являются - развитие повторных субкортикальных ИИ; прогрессирование псевдобульбарного паралича и деменции, что сочетается с отсутствием традиционных цереброваскулярных факторов риска (Chabriat H., et al., 1995. Добрынина JI.A. 2010). В клинической картине могут отмечаться психоорганические расстройства и мигренеподобные атаки. По данным МРТ определяется наличие малых глубоких инфарктов и лейкоэнцефалопатии. Обязателен анализ семейного анамнеза в нескольких поколениях.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ходжамжаров, Бауыржан Ержанович, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Шмидт Е.В., Макинский Т.А. Мозговой инсульт. Заболеваемость и смертность. Журн. Невропатологии и психиатр.-1979-№4-С.427-439.

2. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. 2002 М «Триада X». 11 9.

3. Бадалян Л.О. Неврологические синдромы при болезнях сердца. -М.: Медицина, 1975.

4. Баранова Е.И. Большакова О.О. Клиническое значение гомоцистеинемии (обзор литературы). Журн. Артериальная гипертония. 2010; 1: 12-15.

5. Бевз И.А. Шкалы для оценки тревоги.- Выпуск 2. «Пресса-1», 1999.

6. Боголепова А.Н. Критерии диагностики и прогноза ишемического инсульта (клинико-нейропсихологическое исследование). Дисс.докт.мед.наук. М. 2003.

7. Боголепова А.Н., Гусев Е.И. Роль процессов нейропластичности в развитии депрессивных расстройств. Трудный пациент. 2010; 10: 4-9.

8. Бокарев И.Н. Атеросклероз - проблема современности. Тромбоз, гемостаз и реология. 2000; 1:6-7.

9. Бокарев И.Н., Бокарева М.И. Тромбофилии, венозные тромбозы и их лечение. Клин мед 2002; 5: 4-8.

10. Боуман Т.С., Сессо Х.Д., Ма Дж., Курс Т., Кассе К.С., Стампфер М.Дж., Газиано Дж. М. Уровень холестерина в крови и риск развития ишемического инсульта. Stroke. Российское издание. Журн. НАБИ 2004; 3: 20-26.

11. Бурдаков В.В., Ершов В.И. Многофакторный анализ в прогнозировании исходов ишемического инсульта с сочетанной кардиальной сиптоматикой. Журн. неврологии и психиатр, им. С.С.Корсакова, приложение к журн. Инсульт. 2004; 12: 34-40.

12. Варакин Ю.Я. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга// Очерки ангионеврологии. Под ред. Суслиной З.А. М: Изд-во «Атмосфера»; 2005. с.66-83.

13. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии. -М.: Интер-Весы, 1993.

14. Верещагин Н.В. Варакин Ю. Я. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность. Ж.Неврол. и Психиатр. 1996; 5: 5-9.

15. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. 2002: Санкт Петербург, Фолиант, 317-318

16. Воронина Т.А., Середенин С.Б. Экспериментальная и клиническая фармакология. 1998; 61:4: 3-9.

17. Ганнушкина И.В. Иммунологические аспекты травмы и сосудистых поражений мозга. -М.: Медицина, 1994; 198.

18. Гомазков O.A. Старение мозга и нейротрофическая терапия. М. Икар. 2011; 178.

19. Гомазков O.A. Нейротрофическая регуляция и стволовые клетки мозга. Москва. Икар. 2006; 330.

20. Гусев Е.И. В.И.Скворцова. Ишемия головного мозга М. Медицина. 326 стр. 2001.

21. Гусев Е.И. с соавт. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы). М., 1997; 179.

22. Гусев Е.И., Виленский Б.С., Скоромец A.A. с соавт. Основные факторы, влияющие на исходы инсультов //Журн. невр. и псих. 1995; 1: 4-8.

23. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта // Consilium medicum. 2000; 2: 60-66.

24. Гусев Е.И.,Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий журнал неврологии и психиатрии им.Н.И.Корсакова. 2007; 8: 4-10

25. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте. Дис. Докт. мед. наук. М., 1997.

26. Добрынина J1.A., Калашникова JI.A.. Инсультоподобные нарушения и ишемические инсульты при митохондриальных заболеваниях. Клин мед. 2010; 6: 50-57.

27. Добрынина Л.А., Калашникова Л.А., Кремнева Е.И., Павлова Л.Н. Диссекция внутренней сонной артерии: локализация и механизм развития инфарктов мозга. Жур неврол. и псих. им.С.С.Корсак. 2011; 111: 12: 10-16.

28. Добрынина Л.А., Калашникова Л.А., Павлова Л.Н. Причины ишемического инсульта в молодом возрасте. Жур неврол и псих. им.С.С.Корсак. 2011; 111: 3: 4-8.

29. Дмитриев А.Н. Клинико-инструментальные особенности острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Автореф. Дисс. канд. мед наук. М.: 2009.

30. Евтушенко С.К., Шепотник Е.В. Гемодинамически «незначимое» открытое овальное в генезе гетерогенного ишемического инсульта. Международный неврологический журнал. 2008: 1; 54-57.

31. Жданов B.C. Вихерт A.M. Стернби. Эволюция и патология атеросклероза у человека. «Триада-Х». Москва. 2002. С

32. Зыков В.П., Комарова И.Б., Чучин М.Ю. и др. Ишемический инсульт у детей. Учебное пособие. 2011: 72.

33. Иванова М.М. ЦНС — люпус: проблемы и достижения (результаты 10-летнего клинико-инструментального исследования). Тер архив 2001; 5: 2529.

34. Иллариошкин С.Н. Генетика сосудистых заболеваний мозга.//Очерки ангионеврологии. Под ред. Суслиной З.А. М. «Атмосфера». 2005; 327-345.

35. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики./Под ред. Н.В.Верещагина, М.А.Пирадова, З.А.Суслиной. М. Интермедика. 2002; 208.

36. Кадыков A.C. Восстановление после инсульта. Неврологический журнал. 1996; 25-29.

37. Кадыков A.C., Калашникова Л.А., Шахпаронова Н.В. и др. Инсульт в молодом возрасте. Вестник практической неврологии. 1996; 2: 5-7.

38. Кадыков A.C., Калашникова Л.А., Шахпаронова Н.В. и др. Нарушения мозгового кровообращения при эритремии. Вестник практической неврологии. 1999; 5: 171-172.

39. Калашникова Л.А., Насонов Е.Л., Александрова Н.М., и др. Антитела к фосфолипидам и ишемические нарушения мозгового кровообращения в молодом возрасте. Журнал неврологии и психиатрии им.Н.И.Корсакова. 1997, 6: 59-65.

40. Калашникова Л.А., Кадыков A.C., Добрынина Л.А. и др. Расслаивающая гематома (диссекция) стенки ВС А и нарушение мозгового кровообращения. //Неврологич. журнал. 2000; 6: 9-12.

41. Калашникова Л.А., Кадыков A.C., Добрынина Л.А. и др. Расслаивающая гематома (диссекция) внутренней сонной артерии и ишемические нарушения мозгового кровообращения. Неврол. журн. 2001; 6: 9-12.

42. Калашникова Л.А. Неврология антифосфолипидного синдрома. М.: «Медицина». 2003; 256с.

43. Калашникова Л.А., Добрынина Л.А., Устюжанина М.К. Гипергомоцистеионемия и поражение головного мозга. Обзор. //Неврологич. Журнал. 2004; 9: 3: 48-54.

44. Калашникова Л.А. Диссекция артерий, кровоснабжающих мозг, и нарушения мозгового кровообращения. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007; 1:1: 41-49.

45. Калашникова JI.A., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н., и др. Спонтанная диссекция (интрамуральное кровоизлияние) в артериях вертебрально-базилярной системы и ишемический инсульт. Журнал неврологии и психиатрии им.Н.И.Корсакова. 2007, 5: 16-23.

46. Калашникова Л.А., Гулевская Т.С., Фнуфриев П.Л. и др. Ишемический инсульт в молодом возрасте, обусловленный стенозирующим расслоением (диссекцией) интракраниального отдела внутренней сонной артерии и ее ветвей (кклинико-морфологическое наблюдение). Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2009; 3:1: 18-24.

47. Калашникова Л.А., Сахарова A.B., Добрынина Л.А. и др. Митохондриальная цитопатия - причина спонтанной диссекции церебральных артерий. Журн неврол. и психиат. (Выпуск «Инсульт») 2010; 110:4: 3-11.

48. Калашникова Л.А., Древаль М.В., Добрынина Л.А., и др. Диссекция позвоночных артерий: особенности клинических и нейровизуализационных проявлений. Журнал неврологии и психиатрии им.Н.И.Корсакова. 2014, 12: 4-12.

49. Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В. Мочевая кислота — ключевое связующее звено кардиоренального континуума? Часть I. Клиническая фармакология и терапия, 2003, 12 (3). 1 -8.

50. Козловская Н.Л. Тробофилические состояния. Клин фармакол и тер 2003; 12: 1: 74-79.

51. Львова O.A., Ковтун О.П., Кузнецов H.H. и др. Значимость аллельных вариантов генов системы гемостаза и фолатного цикла у детей с дебютом поражения ЦНС в грудном возрасте. Пермский медицинский журнал. 2012; 5: 51-62.

52. Львова O.A., Гусев В.В., Кузнецов H.H. и др. Наследственные прокоагулянтные и протромботические нарушения как ведущий этиологический фактор ишемических инсультов у детей. Журнал неврологии и психиатрии им.Н.И.Корсакова. 2013, 9: .13-20

53. Момот А.П., Ройтман Е.В., Елыкомов В.А. и др. Протокол ведения Всероссийского регистра «Генетические факторы риска тромбоза у жителей, проживающих на территории РФ, клиническое фенотипирование и тромбопрофилактика тромбоэмболических осложнений в онтогенезе» Тромбоз, гемостаз, реология. 2010; 3: 30-78.

54. Мурашко Н.К. Гипергомоцистеинемия как фактор риска сосудистых событий. Здоровье Украины. 2009; 6: 66-67.

55. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. М: Литера 2004; 440.

56. Насонова В.А. Системная красная волчанка М: Медицина 1972;

230.

57. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: успехи, неудачи, перспективы. Кардиология.5, с.4-8, 1996.

58. Оганов Р.Г. Факторы риска и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Ж. Качество жизни. Медицина.2003: №2, С.10-15.

59. Онищенко Е.Ф. Открытое овальное окно и инсульт в клинической практике. СПб., 2006.

60. Пизова Н.В. Наследственные тромбофилии и инсульт. Жур неврол и псих им.С.С.Корсак.:2013; 113:8: 76-80.

61. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Батыралиев Т.А., Носенко Н.С., Патарая С.А. Первичная профилактика церебрального инсульта. Часть 1. Жур неврол и псих им.С.С.Корсак.:2002;6: 19-23.

62. Ранние ишемические инсульты и гематогенные тромбофилии: методическое пособие для врачей. Под ред. А.П.Момота. Барнаул 2009; 58.

63. Реброва О.Ю., Максимова М.Ю., Пирадов М.А. Нейросетевой алгоритм диагностики патогенетических подтипов ишемического инсульта. Журн неврологии и психиатр, им. С.С.Корсакова, приложение к журн. Инсульт. 2004; 12; с.23-29.

64. Ридкер П., Рифай М., Клиарфилд М., Дауне Дж., Авйс С., Майлз., Готто А., Фил Д. Измерение уровня С-реактивного белка для выявления

больных, которым показаны как средства первичной профилактики острых сердечных приступов. Междунар. Медицинский жкрнал. 2002. 2. С.105-111..

65. Робине Сандер Дж. Коррекция липидных нарушений М.Медицина:

2001

66. Руководство по эффективному использованию клинических лабораторных тестов. M.M.El-Nagel, M.kamoun, P.Filding. Регион.публикация ВОЗ. М.2001: 122 С.

67. Сапина А.И., Васильева Е.Ю., Шпектор A.B. Прогностическое значение содержания С-реактивного белка и фибриногена у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2003; 2 (5). С.75-78.

68. Сердюк И.Е. Полиморфизм генов фибриногена у больных с ишемическим инсультом. Автореф дис канд мед наук М. 2008; 22.

69. Скворцова В.И. Чазова И.Е. Стаховская JI.B. Вторичная профилактика инсульта. Москва:2002;62.

70. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Пряникова H.A. и др. Алгоритм первичной профилактики цереброваскулярных заболеваний: Методические рекомендации. 2006; 18.

71. Смертность населения Российской Федерации, 1998. (статистические материалы). М: Минздрав РФ 2006; 36

72. Сорокоумов В.А. Первичная и вторичная профилактики инсульта. В сб. неотложные состояния в неврологии. Орел-Москва. 2002. 21-32.

73. Стулин И.Д., Мусин P.C., Мнушкин А.О. и др. О некоторых возрастных клинико-параклинических аспектах преходящих нарушений мозгового кровообращения в каротидном бассейне. // В кн.: VII Всероссийский съезд неврологов (тезисы докадов). Н.Новгород, 1995;. 303.

74. Суслина З.А. Ишемические нарушения мозгового кровообращения и система простаноидов (клинико-биохомическое исследование): Дисс.д-ра мед.наук.-М: 1990; 339с.

75. Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемического нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение. Consilium medicum. 2001; 3: 5: 218-221.

76. Суслина З.А., Танашян М.М. Антитромботическая терапия в ангионеврологии. М: Медицинская книга, 2004,110с

77. Суслина З.А., Фонякин A.B., Глебов М.В., и др. Клиническая оценка незаращенного овального отверстия и других вариантов парадоксальной эмболии у больных с ишемическим инсультом. Журн неврологии и психиатр, им. С.С.Корсакова, 6 (28) 2009. с 56-59.

78. Тул Д.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. М. 2007; 590 с.

79. Файззулина Л.Л., Шпрах В В. Сосудистая патология головного мозга у больных с системной красной волчанкой женщин. Журн неврологии и психиатр, им. С.С.Корсакова. 2013; 3(113): 4-8.

80. Фритас Г.Р., Богуславский Дж. Первичная профилактика инсульта Ж неврол и псих. Инсульт 2001 вып 1,С. 7-21.

81. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. Журн. Consilium Medicum. 2003. Т. 4, N И. С.587-590.

82. Шевченко О.П., Олефриенко Г.А. Гипергомоцистеинемия и ее клиническое значение. Лаборатория 2002; 1: 3-7.

83. Шерашов B.C., Шерашова Н.В. Современные научные представления о факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (по материалам Всемирнорго Конегресса Кардиологии 5-9 мая 2002 г. Сидней. Австралия) Ж. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002; 1: 4.С. 86-91.

84. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Руков.для врачей и научн.сотр. Под ред.А.Н.Беловой и О.Н.Щепетовой. -2002. - М. «Антидор». 439.

85. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга.. Журн. Невропатол.и психиатр. 1985; 9: 1281-1288.

86. Adams H.P.Jr., Bendixen B.H., Kappelle L.J., et al Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993 Jan; 24(1): 35-41.

87. Aggarwal S.K., Williams V., Levin S.R., et al Cocain-associated intracranial hemorrahage: absence of vasculitis in 14 cases. Neurology; 1996: 46 (6): 1741-1743.

88. Agewall S., Wiksstrand J. et al. Carotid artery wall morphology, haemostatic factors and cardiovascular disease. Blood Coagul. Fibrinolysis, 1994, 5, 895-904.

89. Alarcon-Segovia P., Peres-Vasquez M.E., Villa A.R. et al. Preliminary classification criteria for the antiphospholipid syndrome within systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 1992; 21: 275.

90. Albrecht G.W., Comess K.A., De Rook F.A., et al. Transesophageal echocardiographic findings in stroke subtypes. Stroke. 1994: 25; 23-28

91. Albrecht G.W/, Easton D., Sacco R., Teal P. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke. Chest 1998; 114:638S-698S.

92. Alhenc-Gelas M., Aiach M., de Moerloose P., Venous thromboembolic disease: risk factors and laboratory investigation. Semin Vase Med 2001; 1: 1: 8188.

93. Anderson K.M. Wilson P.W.F. Odell P.M., et al: An updated coronary risk profile. Circulation 83:356-362, 1991.

94. Argentine C., Prencipe M. The Burden of stroke: a need for prevention. In: Prevention of Ischemic Stroke. Eds.C. Fieschi, M.Fischer. London: Martin Dunitz 2000; 1-5.

95. Arnold M., Bousser M.G., Fahrni G., et al. Vertebral artery dissection, presenting findings and predictors of outcome. Stroke 2006; 37: 2499-2503.

96. Arnold M., Kurmann R., Galimanis A et al. Differences in demographic characteristics and risk factors in patients with spontaneous vertebral artery dissections with and without ischemic events stroke 2010; 41: 802-804.

97. Aznar J., Mira Y., Vaya A., et al. Factor Y Leiden and prothrombin G20210A mutatijns in young adults with cryptogenic ischemic stroke. Thromb Haemost 2004; 91: 5: 1031-1034.

98. Baptista M.V. Mutations of the GLA gene in young patients with stroke: the PORTYSTROKE study - screening genetic conditions in Portuguese young stroke patients. Stroke. 2010; 41: 431-436.

99. Beletsky V., Nadareishvili Z, Lynch J. e.a. Cervical arterial dissection: time for a therapeutic trial? //Stroke-2003-V.34, 12-P.2856-2860.

100. Bernardy F., Faioni E.M., Castoldi E., et al. A factor Y genetic component differing from factor Y R506Q contributes to the activated protein C resistance phenotype. Blood 1997; 90: 1552-1557.

101. Bevan H. et al. Stroke in young adults.//Stroke.-1990-V.21,N3-P.382-

386.

102. Biller J., Mathews K.D., Love B.B. et al. Stroke in Children and Young Adults. Boston, Butter worth Heinemann, 1994.

103. Bivona G., Bellia C., Cammarieri S et al. Plasminogen activator inhibitor-1-675 4G/5G and methylenetetrahydrofolate reductase gene variants in young acute myocardial infarction and juvenile ischemic stroke. Res J Biol Sci. 2010; 3: 11: 1341-1343.

104. Bogousslavsky J. On behalf of the European Stroke Initiative. Stroke prevention by the practitioner. Cerebrovasc Dis 1999; 9: 4:1-68.

105. Bogousslavsky J., Pierre P. Ischemic stroke in patients under 45. Neurol Clin 1992; 10:113-124.

106. Bonduel M., Sciuccati G., Hepner M., et al. Factor Y Leiden and prothrombin gene G20210A mutation in children with cerebral thromboembolism. Am J Hematol 2003; 73: 81-86.

107. BonitaR. Epidemiology of stroke. Lancet 1992; 339: 342-347.

108. Bonita R., Solomon N., Broad J.B. Prevalence of stroke and stroke-related disability. Estimates from the Auckland Stroke Studies. Stroke 1997; 28: 1898-1902.

109. Boniton-Kopp C. Prevalence of risk factors for intima-media thickening: A literature revier:.Intima-Media Thickness and Atherosclerosis/ Predicting the risk? Paris, 1996, part 3, p.27-44.

110. Bousser M.G., Ferro J.M. Cerebral venous thrombosis; an update. Lancet Neurol. 2007 Feb: 6(2): 162-170.

111. Brady R.O., Schiffmann R. Clinical features of and resent advances in therapy for Fabry disease. JAMA. 2000; 284: 2771-2775.

112. Broderick J.P., Hacke W. Treatment of acute ischemic stroke, part I: neuroprotection and medical management. Circulation 2002; 106: 1563-1569.

113. Broderick J.P., Hacke W. Treatment of acute ischemic stroke, part II: neuroprotection and medical management. Circulation 2002; 106: 1736-1740.

114. Burn J., Dennis M., Bamford J., Sandercock P., Wade D., Warlow C. Long-term risk of recurrent stroke after a first-ever stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke 1994; 25: 333-337.

115. Bushnell C.D., Goldstein L.B. Neurologists evaluation and treatment of hyperhomocysteinemia in stroke patients .//Journal of Stroke and Cerebrovascular diseases/-2005; 14: 101-106.

116. Camporese G., Verlato F., Salmistraro G., et al. Spontaneous recanalization of internal carotid artery occlusion evaluated with color flow imaging and contrast arteriography. Int Angiol 2003; 22: 1: 64-71.

117. Casas J.P., Hingorani A.D., Bautista L.E., et al. Metaanalysis of Genetic Studies in Ischemic Stroke: Thirty-two Genes Involving Approximately 18 000 Cases and 58 000 Controls. Archives ofNeurologe 2004; 61: 1652-1661.

118. Chabriat H., Vahedi K., Iba-Aiaen M.T., Clinical spectrum of CADASIL: a stady of 7 families. Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy. Lancet; 1995: 346 (8990): 934-939.

119. Cohen B.H., Deborah R.G. Mitochondrial cytopathy in adults: what we know so far. Cleveland clinical. J of Medicine 2001; 68: 625-642.

120. Coretti M.C., Anderson T.J., Benjamin E.J., et al. Guidelines for the ultrasound assessment of the endothelial - dependent flow - mediated vasodilation of the brachial artery. JACC 2002; 39: 257-65.

121. Culleton B., Larson M. et al. Serum uric acid and risk fof cardiovascular disease and death: the Framingham Heart Study. Ann. Intern. Med., 1999, 131< 713.

122. Danesh J., Collins R., Appleby P., Peto R. Association of fibrinogen, C-reactive protein, albumin, or leucocyte count with coronary heart disease. JAMA 1998; 279: 1477-82

123. Danesh J., Whincup P., Walker M., et al. Low grade inflammation And coronary heart disease: prospective study and updated meta-analyses. BMJ 2000; 321: 199-204.

124. Debette S., Leys D. Cervical-artery dissections: predisposing factors, diagnosis and outcame. Lancet Neurol. 2009; 8: 668-678.

125. Debette S., Grond-ginsbach C., Bodenant M., et al Differential features of carotid and vertebral artery dissections: the CADISP study. Neurology 2011; 77: 12: 1174-1181.

126. De Los Rios F., Dawn O.K., Khoury J. et al Trends in Substance Abuse Preceding Stroke Amang Young Adults. Stroke: 2012 June 12 p.2314-2325

127. De Marco P., Calevo M.G., Moroni A., et al. Study of MTHFR and MS polymorphisms as risk factors for NTD in the Italian population. J Ham Genet 2002; 47: 6:319-324.

128. De Reuck J., Paemeleire K., Decoo D.., et al. Cerebral blood flow and oxygen metabolism in symptomatic internal carotid artery occlussion by (traumatic) cervical artery dissection. Acta Neurol Belg 2005; 105: 4: 197-200.

129. Desmond D, Tatemichi T., Paik M., Stern Y. Risk factors for cerebrovascular disease as correlates of cognitive function in a stroke-free cohort. Arch Neurol. 1993; 50: 162-166.

130. De Stefano V., Chiusolo P., Pacioroni K., et al. Prothrombin G20210A mutant genotype is a risk factor for cerebrovascular ischemic disease in young patients. Blood 1998; 91: 3562-3565.

131. Devereux R.B., Lutas E.M., Casale P.M. et al. Standardization of M-mode echocardiographic left ventricular anatomic measurement. J. Am. Coil. Cardiol. 1984; 4: 1222-1230.

132. Devgun M., Dhillon H. Importance of diurnal variations on clinical value and interpretation of serum urate measurements. J. Clin. Pathol., 1992, 45, 110-113.

133. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial Fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993; 342: 1255-1262.

134. Fang J., Alderman M. Serum uric acid and cardiovascular mortality the NHANES I epidemiologic follow-up study, 1971-1992. JAMA, 2000,283, 24042410.

135. Feinbloom D., Bauer K.A. Assessment of hemostatic risk factors in predicting arterial thrombotic events. Arterioscler Thromb Vase Biol 2005; 25: 10; 2043-2053.

136. Ferro J.M., Massaro A.R., Mas J.L. Aetiological diagnosis of ischaemic stroke in young adults. Lancet Neurol. 2010; 9: 11: 1085-1096. Review.

137. Feldmann B., Tornabene J. Diagnosis and treatment of cerebral amyloid angiopathy. Clin. Geriatr. Med. 7: 1991; 617-630.

138. Folstein M., Folstein S., Mchugh R. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for clinical/ J. Psychiatr. Res;. 1975: 12: 189-198.

139. Fromm A., Waje-Andreassen U., Thomassen L., Naess H. Comparison between ischemic Stroke Study. Stroke Res Treat. 2011 Jan 20; 2011.

140. Franchini M., Veneri D. Inherited thrombophilia: an update. Clin Lab 2005;51:357-365.

141. Furlan A., Higashida R., Wechsler L., Gent M., Rowley H., Kase C., Pessin M., Ahuja A., Callahan F., Clark W.M.et.al/ Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke: the PRO ACT II study: a randomized controlled trial: Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999; 282: 2003-2011.

142. Gertler M., Garn s., Levine S. Serum uric acid in relation to age and physique in health and in coronary heart disease. Ann. Intern. Med., 1951, 34, 1421-1431.

143. Goldstein L.B., Adams R., Becker K. et al. Ptimary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke 2001; 32: 280-299.

144. Gollesman R.F., Sharma P., Robinson K.A., et al. Clinical characteristics of symptomatic vertebral artery dissection: a systematic review. Neurologist 2012; 18: 5: 245-254.

145. Hamilton M., Development of a rating scale for primary depressive illness. Br. J.Soc.Clin.Psychol. 1967;..6: 278-296.

146. Hayashi N., Fukuda O., Endo S., et al. Intra cerebral hemorrahage secondary to dissecting aneurysm of the anterior cerebral artery. Brain Nerve. 1996; 48: 11:: 1053-1056.

147. Jimenes S., Garcia-Criado M.A., Tassies D. Preclinical vascular disease in systemic lupus erythematosus and primary antiphospholipid syndrome. Rheumatology. 2005; 44: 6: 756-761.

148. Kappelli L.J. et al. Prognosis of young adults with ischemic stroke. Stroke; 199:.25: 7: 1360-1369.

149. Kim H. et al. Family History as a risk factors for stroke in young women.//Am J Prev Med: 2004: 25: 5:.391-396.

150. Kim Y.K., Schulman S. Cervical artery dissection: pathology, epidemiology and management. Thromb Res 2009; 123: 6: 810-821.

151. Kirkham F.J., Prengler M., Hewes D.K. er al. Risk Factors for arterial ischemic stroke in children. J Child Neurol 2000; 15: 299-307.

152. Kurth T., Gasiano L.M., Berger K., et al. Body mass index and the risk of stroke in men. Arch Intern Med 2002; 162: 2557-2562.

153. Lane D.A., Grant P.J. Role of hemostatic gene polymorphisms in venous and arterial thrombotic disease. Blood 2000; 95: 5: 1517-1532.

154. Lee V.H., Braown R.D., Mandrecar J.N., et al. Incidence and outcome of cervical artery dissection: a population-based study. N eurology 2006: 67: 10: 1809-1812.

155. Lie J.T., Kobayashi S., Tokano Y. Systemic and cerebral vasculitis coexisting with disseminared coagulopathy in systemic lupus erythematosus associated with antiphospholipid syndrome. J Pheumatol 1995; 22: 11: 2173-2176.

156. Leppala J.M., Virtamo J., Fogelholm R., et al. Different risk factors for different stroke subtypes. Stroke 1999; 30: 2535-2540.

157. Lin H.J., Wolf P.A., Kelly-Hayes M., Beiser A.S., Kase C.S., Benjamin E.J., D'Agostino R.B. Stroke severity in atrial fibrillation: the Framingham study. Stroke 1996; 27: 1760-1764.

158. Loor H.I., Groenier K.H., Limburg M., Schuling J., Meyboom-de-Jong B. Risks and causes of death in a community-based stroke population: 1 month and 3 years after stroke. Neuroepidemiology 1999; 18: 75-84.

159. Lucas C., Moulin T., Deplangue D., et al. Stroke patterns of internal carotid artery dissection in 40 patients stroke. Stroke 1998; 29: 12: 2646-2648.

160. Luciano C.A., Russell J.W., Banerjee T.K., et al Physiological characterization of neuropathy in Fabry disease. Muscle Nerve/ 2002; 26: 622-629.

161. Mandell D.M., Matouk C.C., Färb R.I., et al Vessel Wall MRI to differentiate between Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome and Central Nervous System Vasculitis: preliminary results. Stroke 2012; 43: 860-862.

162. Meier B., Lock J. Contemporary management of patent foramen ovale/ Circulation. 2003: 107: 5-9.

163. Molina C.A., Montaner J., Abilleira S., et al Timing of spontaneous recanalization and risk of hemorrhagic transformation in acute cardioembolic stroke. Stroke 2001; 32: 1079-1084.

164. Morgan S., Rudge P., Smith J., et al The neurological complications of Anderson-Fabry disease: investigation of symptomatic and presymptomatic patients. QJ Med 1990; 75 (277): 491-504.

165. Morris J.G., Singh S., Fisher M Testing for inherited thrombophilias in arterial stroke: can it cause more harm than good? Stroke 2010; 41 (12): 2985-2990.

166. Moster M. Coagulopathies and arterial stroke. J Neuro-Ophthalmology. 2003 ;23: 1:63-71.

167. Pelkonen O., Tikkakoski T., Pyhtinen J., et al. Cerebral CT and MRI findings in cervicocephalic artery dissection. Acta Radiol 2004; 45: 259-265.

168. Petty G.W., Khandheria B.K., Meissner I., et al. Population-based study of the relationship between patent foramen ovale and cerebrovascular ischemic events. Mayo Clin.Proc. 2006: 81: 597-601.

169. Pizova N.V., Dmitriev A.N. A stroke in patients with undifferentiated dysplasia of connective tissue (UDDCT). International Journal of Stroke, 2008, vol.3, suppl. 1, p. 118.

170. Plum F. Neuroprotection in acute ischemic stroke. JAMA, 2001, 285, 14.

171. Pullicino P.M., Halperin J.L., Thompson J.L. Stroke in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction. Neurology 2000: 54: 288-294.

172. Putaala J., Metso A.J., Metso T.M. Analysis of 1008 consecutive patients aged 15 to 50 with first-ever ischemic stroke: the Helsinki Young Stroke Registry. Stroke. 2009 Apr; 40 (4): 1195-11203.

173. Ranoux D., Cohen A., Cabanes L., et al. Patent Foramen Ovale: Is stroke due to paradoxical embolism? Stroke. 1993; 24; 31-34.

174. Ridker P.M.? Hennekens C.H., Buring J.E. Rifain C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women N Engl J Med 2000; 342: 836-843.

175. Ridker P.M., Stampfer M.J. Rifai. Novel risk factors for systemic aterosclerosis; a comparison of C-reactive protein, fibrinogen homocystein,

lipoprotein (a) and standard cholesterol screening as predictors of peripheral arterial disease. JAMA 2001; 285: 2481-2485.

176. Rodriguez C.J., Sacco R.L., Sciacca R.R., Boden Albala B., Homma S., Di Tullio M.R. Physical activity attenuates the effect of increased left ventricular mass on the risk of ischemic stroke: the Northern Manhattan Stroke Study. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1482-1488.

177. Rolfs A., Bottcher T. et al. Prevalence of Fabry disease in patients with cryptogenic stroke: a prospective study. Lancet-2005-366-P.1794-1796.

178. Ross R. Atherosclerosis - an inflammatory disease. N Engl. J. Med. 1999; 340: 115-26.

179. Roubin G.S., New D., Iyer S.S., Vitek J.J., Al-Mubarak N., Liu M.W., Yadav J., Gomez C., Kuntz R.E., Immediate and late clinical outcomes of carotid artery stenting in patients with symptomatic and asymptomatic carotid artery stenosis: a 5-year prospective analysis. Circulation 2001; 103: 532-537.

180. Sacco R.L., Adams R., Albers G et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. AHA/ASA. Guideline . Stroke. 2006: 37: 577-617.

181. Schievink W.I. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. N Engl Med 2001; 344: 898-906.

182. Schusseler J.M., Philips S.D., Anwar A. Pulmonary arteriovenous fistula discovered after percutaneous patent foramen ovale closure in a 27-year old woman/ J.Invasive cardiology. 2003: 15; 83-88.

183. Sievert H., Taaffe M. Patent foramen ovale: the jury is still out/ Eur. Heart J. 2004:25; 361-362.

184. Szabo C., Farago M., Dora E., Horvath I., Kovach A.G. Endothelium dependent influence of small changes in extra cellular magnesium concentration on the tone of feline middle cerebral arteries. Stroke 1991; 22: 785-789.

185. Teasell R.W. et al. Social issues in the rehabilitation of younger stroke patients. Arch. Phys Med Rehabil-2000-V.81-P.201-209.

186. Thomas R.H. Hypercoagulability syndromes. Arch Intern Med 2001; 161: 20: 1394-1400.

187. Urowitz M., Gladman D., Bruce I. Atherosclerosis and Systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol 2000; 2: 19-23.

188. Wade D.T. Measurement in neurological rehabilitation.- Oxford university press. -1992.

189. Weiller C., Miillges W., Ringelstein E.B., et al. Patterns of brain infarction in internal cfrotid artery dissection. Neurosurg Rev 1991; 14: 111-113.

190. Writing Groupe of the American Heart Association Stroke Cjuncil and the Council on Cardiovascular Disease in the Young Stroke 2008; 39: 2644-2691.

191. Yao H., Fujishima M. Cerebral blood flow and metabolism in silent brain infarction and related cerebrovascular disorders. Ann.Med. 2001, 33, 98-102.)

192. Yen J., Wang S.J., Ju T.H., et al. Stroke associated with methamphetamine inhalation. Eur Neurol 1994; 34:16-22