Генетические особенности Helicobacter pylori и полиморфизм генов ILIB и IL10 в прогнозе хронической гастродуоденальной патологии у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат наук Абдуллина, Елена Викторовна

• Абдуллина, Елена Викторовна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Абдуллина, Елена Викторовна

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Эпидемиология инфекции Н.pylori

1.2. Методы выявления инфекции Н.pylori

1.3. Генетические особенности Hpylori и их роль в развитии хеликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии

1.4. Особенности иммунного ответа на инфекцию H.pylori у детей

1.5. Особенности полиморфных вариантов генов IL1B и ILIO у детей с хронической Я./ги/оп'-ассоциированной

гастродуоденальной патологией

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Общеклинические методы исследования

2.2.2. Методы диагностики Hpylori

2.2.2.1. Дыхательный Хелик-тест

2.2.2.2. Цитологический метод

2.2.2.3. ПЦР биоптатов слизистой оболочки желудка

2.2.3. Определение полиморфизма генов интерлейкинов

2.2.4. Определение концентрации про- и противовоспалительного интерлейкинов в сыворотке крови

2.2.5. Статистические методы исследования

ГЛАВА 3. Характеристика диагностических методов выявления H.pylori

при хронической патологии гастродуоденальной области у детей

ГЛАВА 4. Клинико-морфологические особенности хронической гастродуоденальной патологии у детей, инфицированных cagA+ и cagA- штаммами Hpylori

ГЛАВА 5. Цитокиновый статус и полиморфизм генов интерлейкинов у детей с различными клиническими проявлениями и течением хронической //./ту/оп-ассоциированной патологии гастродуоденальной

области

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Генетические особенности Helicobacter pylori и полиморфизм генов ILIB и IL10 в прогнозе хронической гастродуоденальной патологии у детей»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Одним из основных этиологических факторов возникновения и развития хронической гастродуоденальной патологии у детей в настоящее время является инфекция H.pylori [2, 15, 41, 155, 158, 184]: у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки она встречается в 87% случаев, а у детей с гастродуоденитом - в 42% [40, 132]. H.pylori обнаруживают у детей на всех континентах, во всех обследуемых популяциях. Общая инфицированность детского населения земного шара достигает 60% и варьирует в различных регионах планеты [181].

Высокая распространенность H.pylori не всегда коррелирует с частотой гастродуоденальной патологии, ассоциированной с данным микроорганизмом. В настоящее время установлена связь хеликобактериоза с развитием хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рака желудка и MALT-лимфомы [13, 35, 36, 103, 107, 114, 139, 179]. В зависимости от обстоятельств H.pylori может вести себя как комменсал, симбионт и патогенный микроорганизм [106, 160]. Различия в восприимчивости к H.pylori могут быть обусловлены особенностями инфекционного агента и иммунореактивностью хозяина, определяемыми вариабельностью генотипов хеликобактера в отношении факторов вирулентности, а также полиморфизмом генов иммунного ответа у носителей инфекционных агентов [50, 70, 82].

Несмотря на то, что проблема H.pylori- ассоциированной гастродуоденальной патологии у детей, казалось бы, хорошо освещена в литературе и разработаны общенациональные программы по их лечению и профилактике, генетические основы заболеваний гастродуоденальной области остаются мало исследованными.

Мнение некоторых ученых сводится к тому, что развитие, а так же особенности течения и частота рецидивов хронической H.pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии у взрослых, могут быть связаны с наличием у индивидов определенных генотипов хеликобактера (в том

числе cagA) [86, 100, 117, 137], а также вариантов полиморфных локусов генов ключевых иммуномедиаторов про- (-511 Т/С гена IL1B) и противовоспалительных (-1082G/A гена IL 10) реакций [144, 151, 156, 185], но многие из этих положений остаются дискутабельными.

Одним из основных генов патогенности Н.pylori является ген cagA (cytotoxin-associated gene А), кодирующий образование криптического иммунодоминантного протеина - CagA, и являющийся маркером «островка патогенности» [76, 97]. Проникая внутрь клетки, CagA приводит к необратимому повреждению и изменению морфологических свойств клеток. Исследованиями последнего десятилетия показана важная роль этих изменений в формировании атрофии слизистой оболочки гастродуоденальной области, а также язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с осложненным течением и высоким риском кровотечений [86, 100, 117, 137], поэтому актуальным является поиск дополнительных критериев для оценки степени патогенности Hpylori, а также методов профилактики //./^/orz-ассоциированной гастродуоденальной патологии.

С развитием молекулярной генетики стало очевидным, что предрасположенность к мультифакториальным заболеваниям, эффективность и безопасность их лечения в значительной степени определяются специфичным набором полиморфных вариантов генов [49]. К последним относятся гены, продукты экспрессии которых могут потенциально участвовать в физиологических и патологических процессах, посредством которых реализуются эффекты воспаления [81]. Исходя из современных данных патогенеза хронической Hpylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии, одними из таких генов являются гены про- и противовоспалительных цитокинов.

Предполагается, что особенности полиморфных локусов генов IL1B -511С/Т, а также ILIO -1082G/A индивидов могут определять, как предрасположенность, так и клинические особенности хронической H.pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии [2, 128, 148, 151, 152, 161, 172,

178, 185]. Данные работы были найдены у взрослого населения, аналогичных исследований у детей не проводилось.

Цель исследования:

Изучить клинико-морфологические особенности хронических гастродуоденальных заболеваний в зависимости от генетического статуса H.pylori и полиморфизма генов IL1B и ILIO для совершенствования диагностики и прогнозирования исходов хронической H.pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии у детей.

Задачи исследования:

1. Определить частоту выявления H.pylori и cagA-позитивных штаммов H.pylori у детей с хронической гастродуоденальной патологией г.Казани.

2. Провести оценку диагностической ценности методов выявления H.pylori.

3. Изучить особенности клинических проявлений и морфологических изменений при хронической гастродуоденальной патологии у детей инфицированных cagA + и cagA- штаммами H.pylori.

4. Оценить возможную связь полиморфизмов генов IL1B и ILIO с течением и исходом хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей.

5. Обосновать дифференцированный подход к наблюдению детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с H.pylori-инфекцией.

Научная новизна полученных результатов

Впервые проведено исследование взаимосвязи генетических особенностей H.pylori и двух полиморфизмов генов про- и противовоспалительного цитокинов с развитием и течением хронической гастродуоденальной патологии у детей.

Впервые установлена частота колонизации cagA-позитивных штаммов H.pylori у детей с гастродуоденальной патологией в г. Казани. Особое внимание

уделено вопросам совершенствования диагностики //.р^/оп-ассоциированных заболеваний у детей.

Проведен анализ ассоциации риска возникновения и развития основных фенотипических признаков хронических заболеваний гастродуоденальной области с наличием основного гена патогенности H.pylori и полиморфными маркерами, ранее не исследованными у детей. Выявлены особенности клинического течения и морфологической картины слизистой оболочки желудка в зависимости от инфицирования высокопатогенными штаммами H.pylori и полиморфизмов -511Т/С гена IL1B и -1082G/A гена ILIO. На основании полученных данных разработан алгоритм прогнозирования течения и исхода хронической //./ту/оп-ассоциированной гастродуоденальной патологии у детей.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные данные открывают дополнительные возможности в оценке факторов риска развития хронической //./ту/оп-ассоциированной гастродуоденальной патологии. Они могут служить объективным критерием для формирования групп риска по заболеваниям желудка и ДНК и разработки индивидуальных программ профилактики с учетом генотипирования. Определение генов патогенности H.pylori и полиморфизма -511 Т/С гена IL1B и -1082G/A гена ILIO рекомендовано использовать при популяционных исследованиях в группах детей, с отягощенной наследственностью по гастродуоденальной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комбинация дыхательного Хелик-теста и полимеразной цепной реакции при выявлении //./ту/оп-инфекции у детей имеет высокую диагностическую ценность.

2. Инфицирование H.pylori cagA+ повышает риск развития эрозивно-язвенных поражений и кишечной метаплазии слизистой оболочки гастродуоденальной области у детей.

3. Полиморфизмы -511Т/С гена IL1B и -1082G/A гена ILIO ассоциируются с особенностями течения и клинических проявлений хронической H.pylori-

ассоциированной гастродуоденальной патологии, а наличие мутантного аллеля полиморфизма -511Т/С гена IL1B с повышенным риском развития кишечной метаплазии слизистой оболочки гастродуоденальной области у детей.

Апробация результатов работы

Основные положения работы доложены на XIV Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2012); IX Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», Российской научно-практической конференции «Инфекции и соматическая патология» (Казань, 2013), XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010), где присуждено II место, XVIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2013), где присуждено III место.

По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 4 в журналах, рецензируемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Апробация работы была проведена на совместном заседании кафедр пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии и постдипломного образования, детских инфекций ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, педиатрии и неонатологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ.

Личный вклад автора

Весь объем клинических наблюдений и специальных методов исследования осуществлен при участии диссертанта. Автором составлен дизайн, определены цели и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведен обзор научной литературы по исследуемой проблеме. Диссертант самостоятельно провел ПЦР-исследование и статистическую обработку полученных данных, сформулировал

основные научные положения работы, выводы и представил практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в работу 3-го корпуса ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ», педиатрического отделения ГАУЗ «Клиника медицинского университета». Материалы диссертации используются в педагогическом процессе при обучении студентов, интернов, ординаторов на кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» МЗ РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 25 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 194 источника, в том числе 106 отечественных и 88 зарубежных авторов.

Все разделы диссертации выполнены лично автором при содействии центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО КГМУ (зав. лабораторией - д.м.н., профессор Семина И.И.).

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Эпидемиология инфекции H.pylori

В структуре заболеваний детского возраста болезни органов пищеварения занимают одно из первых мест, как по распространенности, так и по тяжести клинических проявлений. При этом в настоящее время наблюдается отчетливая тенденция к нарастанию частоты гастроэнтерологической патологии в детском возрасте и значительному «омоложению» многих заболеваний [88]. По данным эпидемиологических исследований в 1970-е годы регистрируемая заболеваемость составляла 5,4%о [10], в 80-е - около 30%о [15], а к 2000 г. в среднем по России этот показатель приблизился к 120%о. Таким образом, за четверть века, по данным медицинской статистики, распространенность гастроэнтерологической патологии увеличилась в 20 - 25 раз [70].

Ведущим этиопатогенетическим фактором формирования болезней желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является инфекция Helicobacter pylori {H.pylori) [40, 47, 61, 134, 165]. Инфицированность населения в мире в среднем составляет 50%, но существенно различается в зависимости от возраста и социально-экономического статуса. Результаты современных эпидемиологических исследований показывают, что распространенность H.pylori-инфекции в различных странах Европы у взрослых варьирует от 11 до 70% [40]. H.pylori обнаруживают на всех континентах, во всех обследуемых популяциях. Общая инфицированность детского населения земного шара достигает 60% и варьирует в различных регионах планеты [132]. В странах Западной Европы она колеблется от 8,9% до 31,9% детей, в африканских странах (Гамбия) и Индии - достигает 84%, в странах Восточной Европы от 63% в Чехии до 96% в Албании. В России уровень инфицированности детей H.pylori определяется в пределах 60-70% [104, 140].

Частота выявления инфекции H.pylori у детей в республике Татарстан варьирует от 33,04 до 38,5% и увеличивается с возрастом от 20,45% у детей 3-6 лет до 45,15% - у подростков [96].

Колонизация слизистой оболочки (СО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) Н.pylori неоднозначна по своим проявлениям: у одних - длительное время отсутствуют какие-либо признаки заболевания, у других приводит к развитию патологического процесса [160, 162]. В настоящее время установлена связь хеликобактериоза с развитием хронического гастрита, язвенной болезни желудка и Д11К, рака желудка и MALT-лимфомы, поэтому своевременное выявление и лечение инфекции является одной из актуальных проблем современной медицины [13, 36, 103, 107, 139].

1.2. Методы диагностики инфекции H.pylori

Высокая распространенность хеликобактерной инфекции как среди взрослого, так и детского населения, а так же ее связь с развитием хронической патологии гастродуоденальной области выявила необходимость поиска чувствительных и точных методов диагностики. Это способствовало появлению множества различных способов выявления H.pylori и создало для врачей-клиницистов, специалистов лабораторной диагностики определенные трудности в выборе адекватных и достоверных методов ее обнаружения [54].

Среди всего многообразия диагностических тестов, разработанных для выявления H.pylori, выделяют несколько групп - инвазивные и неинвазивные, прямые и косвенные. Инвазивные методы основаны на взятии биоптатов при проведении эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). К ним относятся бактериологический (культуральный), морфологический (гистологический и цитологический) и биохимичекий методы, а также полимеразная цепная реакция (ПЦР) биоптатов СО желудка. Неинвазивные тесты не требуют проведения ЭГДС, материалом для исследования являются кровь, кал, моча, слюна, выдыхаемый пациентом воздух. К ним относятся серологические и иммунологические реакции, ПЦР исследование кала, дыхательные тесты [10, 25, 68]. Прямые методы основаны на непосредственном выявлении микроорганизма в биоптате СО желудка, косвенные - регистрируют не саму бактерию, а последствия ее персистирования в организме [10, 24].

Материал для исследования, как правило, забирается в процессе эндоскопии, которая имеет значительную самостоятельную диагностическую ценность. К специфическим морфологическим признакам Н.ру1оп-иифекцки можно отнести наличие язв в ДПК, множественных разнокалиберных выбуханий на стенках СО антрального отдела желудка, гиперемию СО, наличие мутной слизи в просвете желудка, отек и утолщение складок антрального отдела желудка [45].

«Золотым стандартом» диагностики H.pylori является морфологическое исследование биоптата СО желудка, позволяющее обнаружить бактерии и определить их расположение, наблюдать взаимоотношение с тканями «хозяина», оценить характер патологического процесса в СО, наличие воспаления, атрофии, метаплазии. Его чувствительность оценивается как 7090%, а специфичность - 97-99% [54, 97, 98]. К недостаткам бактериологического метода относятся: необходимость дорогостоящего оборудования лаборатории и реактивов, специальных питательных и транспортных сред и отсроченность сроков получения результатов [6, 60].

Противоречивы сведения литературы о диагностической ценности цитологического метода обнаружения H.pylori. По данным одних авторов применение цитологического метода для идентификации хеликобактериоза малоинформативно, его чувствительность составляет в среднем 18-20%. [94, 97]. Другие же авторы называют цитологическое исследование мазков отпечатков с биоптата СО желудка «наиболее приемлемым способом определения инфекции H.pylori». Чувствительность метода, по данным разных авторов, колеблется от 90 до 100%, специфичность от 89 до 100% [17, 89, 98, 147, 191].

Новые возможности бактериологической диагностики хеликобактериоза открыла ПЦР - технология: идентификацию H.pylori не только в чистых культурах, но и непосредственно в исследуемом материале, минуя трудоемкую, продолжительную и дорогостоящую процедуру культивирования его на искусственных питательных средах [73, 177]. С помощью ПЦР стало возможным определение видоспецифического фрагмента ДНК, что позволяет

типировать штамм бактерии, оценивать свойства микроорганизма, в частности его токсигенность, по обнаружению генов cagA, vac A, iceA, ЬаЪА и других [108]. Чувствительность ПЦР в биоптате колеблется от 81 до 91 %, специфичность от 90 до 100% [40].

Биохимические (уреазные) методы основаны на изменении цвета индикатора при ощелачивании среды аммиаком, образующемся при гидролизе мочевины уреазой H.pylori. Уреазная активность H.pylori настолько велика, что проявляется не только в чистой культуре, но и в биоптатах СО желудка. На отечественном рынке широко представлен Хелпил-тест, его чувствительность -95%, специфичность -96% [68].

Из неинвазивных методов диагностики в России нашли свое применение серологический метод, дыхательные тесты и определение микроорганизма в кале методом ПЦР.

Среди неинвазивных дыхательных методов выделяют: Ureath Breath Test (ÜBT), Хелик-тест. В их основе лежит простая химическая реакция, обусловленная способностью H.pylori гидролизовать мочевину с образованием иона-аммония и бикарбонат-иона [39]. Чувствительность дыхательных методов диагностики колеблется от 90 до 97%, специфичность от 92 до 100% [41, 68, 94, 97, 189].

Серологический метод основан на определении антител IgG к H.pylori в крови. Его применяют для скрининга в популяции и первичной диагностики хеликобактериоза, однако мало информативен у детей в связи со слабым иммунным ответом. С помощью серологического метода невозможно различить прошедшую или текущую инфекцию, поэтому он не рекомендован для оценки эффективности эрадикации H.pylori [10].

Иммунологические методы определения H.pylori включают: иммуноферментный анализ, иммунохроматографические тесты, в том числе технику иммуноблотинга и реакцию гемагглютинации. Материалом для исследования служит слюна, кал, моча. Однако эти методы не получили широкого применения в практике из-за невысокой специфичности и

используется преимущественно для научных целей [69, 166, 192].

Среди всего многообразия методов выявления H.pylori не существует универсального способа диагностики хеликобактериоза. Во время проведения многочисленных сравнительных исследований установлено, что результаты различных тестов не всегда идентичны, следовательно, для более точной первичной диагностики инфекции необходимо использовать как минимум два теста [10], один из которых - определение H.pylori в биоптате СО желудка [45]. При первичной диагностике предпочтение отдается инвазивным методам еще и потому, что главной целью исследования является выяснение причин симптомов заболевания, а не только идентификация H.pylori [154].

1.3. Генетические особенности H.pylori и их роль в развитии

хеликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии.

Высокая распространенность H.pylori не всегда коррелирует с частотой гастродуоденальной патологии, ассоциированной с данным микроорганизмом. В зависимости от обстоятельств он может вести себя как комменсал, сапрофит или патоген. Это объясняется не только разнообразием его штаммов. В различных ситуациях один и тот же штамм H.pylori может проявлять разную вирулентность и патогенность [6, 130], что обусловлено генетическими особенностями конкретного человека и влиянием окружающей среды [32, 36].

Однако M.Blaser считает, что к инфекции, вызванной H.pylori, как к «медленной инфекции», термины «сапрофит», «паразит», «комменсал» вообще не применимы, потому что микроорганизм реализует свою патогенность путем регуляции экспрессии различных генов в той степени, в которой это диктует реакция макроорганизма. Микро- и макроорганизм образуют тонко настроенную систему равновесия, при нарушении которого и формируется конкретная болезнь с определенными клиническими признаками и прогнозом [102].

H.pylori - мелкие, грамотрицательные, не спорообразующие, микроаэрофильные бактерии, в форме S-образно или спиралевидно изогнутой

палочки с закругленными полюсами, несколько реже встречаются U-образная, V-образная клетки [43, 120, 179]. Последние две формы являются промежуточным звеном между спиралевидными и кокковыми формами бактерий [99].

Н.pylori имеет широкий набор факторов патогенности, большинство из которых прекрасно адаптированы к условиям паразитизма этого микроорганизма, обеспечивая ему выживание в кислой среде желудочного содержимого и колонизацию СО [97, 106]. Эти факторы условно можно разделить на факторы колонизации (уреаза, подвижность, адгезины), факторы персистенции (липополисахариды, кокковые формы, ферменты, продукты метаболизма) и факторы, которые вызывают заболевание (цитотоксин-ассоциированный антиген, вакуолизирующий цитотоксин, провоспалительные факторы, фосфолипазы, липополисахариды) [27, 84].

Важным фактором колонизации H.pylori является подвижность, которая связана с наличием мощных жгутиков, обеспечивающих быстрое движение микроорганизма в густой слизи вдоль градиента pH. Они служат одним из факторов вирулентности, а также способствуют агрегации H.pylori на поверхности эпителия. Подвижность бактерии в настоящее время относят к эссенциальным факторам патогенности. Основу жгутиков составляют два белка FlaA и FlaB, кодируемых генами flaA и flaB [22, 44, 97, 121].

Колонизация желудка H.pylori была бы невозможна, если бы микроб не мог защитить себя от действия соляной кислоты. Для этого он наделен гладкой плотной клеточной стенкой, кнаружи от которой определяется капсулоподобная оболочка - гликокаликс и способностью к образованию уреазы. В состав гликокаликса входят углеводсодержащие полимеры (липополисахариды) и белки, которые необходимы для адгезии H.pylori на поверхности эпителиоцитов, вызывающие развитие воспаления СО желудка [106].

Продукция большого количества фермента уреазы, способствует расщеплению мочевины с образованием углекислого газа и аммиака, который нейтрализует соляную кислоту желудочного сока, создавая вокруг

геликобактера локальную среду с р№=7, наиболее благоприятную для его существования [106, 190]. Уреаза, которую вырабатывает Н.pylori, представляет собой никель-содержащий гексадимер и является собственно маркером инфекции. Наличие уреазы представляет собой основу для проведения различных диагностических методов исследования с целью обнаружения Hpylori [55]. В генном кластере уреазы Нpylori обнаружено семь генов: иге А, игеВ (кодируют структурные субъединицы уреазы), ureE, ureF, ureG, ureH (кодируют дополнительные белки, которые необходимы для сборки и включения ионов Ni" ), иг el (кодирует канал уреазы для Н+ и является транспортной системой для перемещения мочевины в цитоплазму бактерии) [95, 111, 138, 141].

Инфицирование Hpylori, с одной стороны, приводит к повреждению слизистого барьера желудка и уязвимости эпителиоцитов, а с другой, повышает агрессивные свойства (кислотность) желудочного сока. Эти процессы усугубляют повреждение клеток СО желудка и вызывают их дистрофию и гибель, что облегчает проникновение геликобактера вглубь СО [64].

В некоторых работах получены доказательства возможного проникновения Hpylori внутрь клеток желудочного эпителия, что подтверждает инвазивные свойства микроорганизма и объясняет случаи упорного персистирования нфекции, несмотря на повторные курсы эрадикационной терапии. Hpylori обнаружен внутри больших цитоплазматических вакуолей, предполагается, что микроорганизм попадает туда за счет соединения актина жгутиков с фаголизосомами и может вновь выплескиваться наружу при освобождении вакуолей [40].

Hpylori - микроорганизм, который поглощает и использует для своей жизнедеятельности большое количество железа в виде лактоферрина. Метаболизм железа кодируют гены fur, pfr, fecA и frpB. При извлечении железа под действием муциназы и уреазы возможен непосредственный лизис клетки, что указывает на особую вирулентность хеликобактерной инфекции [131, 133, 169, 173].

Большинство H.pylori при попадании в организм находятся в свободном состоянии, однако около 20% присоединяется к эпителиальным клеткам желудка. Именно благодаря адгезии H.pylori создаются предпосылки для реализации их патогенного потенциала и снижается вероятность элиминации защитными силами организма. Адгезия происходит за счет взаимодействия лигандов микроорганизма с рецепторами желудочного эпителия [22]. У H.pylori обнаружено несколько адгезинов, которые определяют выбор хозяина, из них наиболее изучены белки Bab (blood-group associated binding adhesion), каждый ген которых - babAl, ЪаЬА2 и babB присутствует в виде нескольких аллелей. В качестве рецепторов адгезины H.pylori используют остатки сиаловых кислот, сульфогруппы гликопротеидов, гликолипиды, фосфолипиды, фукозу Льюис-подобных антигенов. Кроме того, микробы также могут прилипать к белкам соединительной ткани (коллагену, ламинилу, витронектину), что свидетельствует о тропизме H.pylori к клеткам, тканям, хозяину [95, 164]. Наличие генов babAl и ЬаЪА2 в геноме H.pylori связано с более частотым развитием ЯБ ДПК, осложненного течения инфекции H.pylori, а присутствие гена ЬаЪА2 также с аденокарциномой желудка [10, 109]. Кроме того, badA2+ штаммы H.pylori ассоциированы с более высоким риском атрофии желез, кишечной метаплазией и повышенной пролиферацией эпителия по сравнению с ЬаЪА2- штаммами [40].

Идентификация и изучение генетических маркеров патогенности H.pylori стало возможным после изобретения в 1983-1985 гг. К. Мюллисом метода ПЦР. Молекулярно-генетическое исследование - высокочувствительный и специфичный метод и по диагностической ценности имеет преимущества перед другими тестами диагностики H.pylori, включая гистологический и культуральный методы [36, 55, 141].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Абдуллина, Елена Викторовна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абатуров А.Е. Хеликобактерная инфекция у детей: особенности диагностики и лечения / А.Е. Абатуров, О.Н. Герасименко // Здоровье ребенка. -2011.-№4(31).

2. Абузарова Э.Р. Особенности генотипов H.pylori и полиморфных локусов генов цитокинов (IL1 и ILIO) у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Э.Р. Абузарова. -Казань, 2008. - 23 с.

3. Алгоритм определения аллельных вариантов и генотипов H.pylori с использованием полимеразной цепной реакции: инструкция по применению / А.Л. Воропаева, Е.В. Воропаев, О.Ю. Баранов и др. - Гомель, 2008. - С. 36.

4. Александрова С. Л. Особенности течения гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H.pylori, у детей в регионе Якутии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.Л. Александрова. - Санкт-Петербург, 2007. - 24 с.

5. Андерсен Л. Клеточный иммунный ответ организма на инфекцию H.pylori / Л. Андерсен, А. Норгаард, М. Беннедсен // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 1999. - №2. - С.22-26.

6. Аруин Л.И. Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. - М.: ТриадаХ", 1998.-483 с.

7. Ахметов И.И. Молекулярная генетика спорта: монография / И.И. Ахметов // Москва: Советский спорт, 2009. - С. 268

8. Базрова Ф.В. Особенности гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H.pylori, у детей Северной Осетии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ф.В. Базрова. - Санкт-Петербург, 2011. - 24 с.

9. Баранов A.A. Актуальные проблемы детской гастроэнтерологии / Баранов A.A., Щербаков П.Л // Вопросы современной педиатрии. - 2002. - Т.1.-№1. - С.12-16.

10. Барышникова H.B. Актуальные проблемы диагностики хеликобактериоза / Н.В. Барышникова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - № 2. - С. 50-56.

11. Березняк Е.А. Особенности штаммов H.pylori, циркулирующих в Ростровской области, и конструирование антигенного полимеразного хеликобактерного диагностикума: автореф. дис. ... канд. биолог, наук / Е.А. Березняк. - Ставрополь, 2010. - 18 с.

12. Болезни органов пищеварения у детей: (Руководство для врачей) /Под ред. А.В.Мазурина. - М.:1984, 656 с.

13. Бунова С.С. Методы диагностики инфекции H.pylori-. современное состояние вопроса / С.С. Бунова // Молодой ученый. — 2012. — №12. — С. 540543.

14. Бухарин О.В. О некоторых механизмах персистенции H.pylor / О.В.Бухарин, В.А. Кириллов // Журнал микробиологии. - 2002. - №2. С. 89-94.

15. Волков А.И. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии / А.И. Волков // Сборник материалов и тезисов педиатрического форума Приволжского Федерального округа. - Ремедиум Приволжье. - 2007. - № 6-7. -С. 73-76.

16. Волков А.И. Хронический гастродуоденит и язвенная болезнь у детей (диагностика, терапия, прогноз, профилактика): монография / А.И. Волков. -Н.Новгород: Волго-Вятской академии гос. службы, 2009. - 100 с.

17. Газоанализатор выдыхаемого воздуха "HelicoSense", как новое средство дыхательной диагностики хеликобактерной инфекции [Электронный ресурс] / A.B. Козлов, Ю.С. Евстратова, В.П. Новикова и др. // Режим доступа: http://www.tkaspb.ru/razrabotka/isl_helico.html

18. Гастроэнтерология детского возраста / C.B. Бельмер, Т.В. Гасилина, Н.И. Капранов [и др.]; под ред. C.B. Бельмер, А.И. Хавкина. - М.: ИД Медпрактика, 2003. - 360 с.

19. Генетические детерминанты прогноза инфицирования H.pylori / Е.С. Агеева, О.В. Штыгашева, Н.В. Рязанцева и др. // Бюллетень СО РАМН. - 2011. -Т.31, № 5. - С 5-9.

20. Громова А.Ю. Полиморфизм генов семейства IL-1 человека / А.Ю. Громова, A.C. Симбирцев // Цитокины и воспаление. - 2005. - №5. - С. 10-12.

21. Денисюк Т.А. Зависимость характера эндоскопической картины слизистой оболочки желудка от степени обсемененности H.pylori / Т.А. Денисюк // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России - 2005.

22. Доморадовский И.В. Вопросы патогенности H.pylori / И.В. Доморадовский // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2001. - Т.

11, № 2. - приложение. №13. - С. 113.

23. Евстигнеев И.В. Инфекция, обусловленная H.pylori: состояние проблемы и перспективы / И.В. Евстигнеев // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. - 2011. - № 6-7. - С. 14-19.

24. Ивашкин В.Т. Основные принципы диагностики H.pylori / В.Т. Ивашкин, Ф. Мегро, Т.Л. Лапина. // H.pylorv. революция в гастроэнтерологии / под ред. В.Т. Ивашкин, Ф. Мегро, Т.Л. Лапина - М: Триада-Х, 1999. - С. 255.

25. Исаева Г.Ш. Проблемы совершенствования диагностики H.pylori инфекции / Г.Ш. Исаева // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т. 92., №2. -С. 257-261.

26. Исаева Г.Ш. Роль бактерии рода H.pylori в патологии человека / Г.Ш. Исаева,O.K. Поздеев // Казанский медицинский журнал. - 2007. - Т. 88, № 1. -С. 55-61.

27. Исаков В.А. Молекулярно-генетические основы патогенности H.pylori / В.А. Исаков // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2002. - Т.

12, № 6.-С. 82-85.

28. Каганов Б.С. /7,/^/ог-инфекция у детей / Б.С. Каганов, В.А. Исаков, С.И. Эрдес. - Москва: «Династия», 2012. - С. 140.

29. Камалова A.A. Состояние микроэкологии желудочно-кишечного тракта у детей с хронической гастродуоденальной патологией: автореф. дис. ...

д-ра мед. наук / A.A. Камалова. - Казань, 2011. - 41 е..

30. Кашников B.C. Клинико-патогенетическое обоснование комплексного подхода к профилактике и лечению //./ги/оп'-ассоциирванного поражения верхних отделов пищеварительного тракта: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / B.C. Кашников. - Москва, 2012. - 25с.

31. Кашин C.B. Хронический ассоциированный с инфекцией Н.pylori гастрит: современные стандарты и новые возможности лабораторной и эндоскопической диагностики /C.B. Кашин, JT.B. Кудрявцева // Лабораторная служба. - 2012. -№ 1.-С. 17-23.

32. Китаева Л.В. Цитогенетические нарушения в слизистой оболочке фундального отдела желудка у пациентов с хроническим гастритом / Л.В. Китаева // Экологическая генетика человека. - 2010. - Т. 8, № 1. - С. 36-41.

33. Кишкун A.A. Современные возможности изучения свойств штаммов H.pylori больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс] / A.A. Кишкун, С.Л. Арвенин. Режим доступа:

http://nature.web.ru/db/msg.html?mid=l 165474&uri=index.html

34. Кишкун A.A. Современные методы диагностики и оценки эффективности лечения инфекции, вызванной H.pylori (обзор литературы) / A.A. Кишкун // Клиническая Лабораторная Диагностика. - 2002. - № 8. - С. 41-46

35. Климович A.B. Создание иммунохимических реагентов для выявления caga-антигена H.pylori и антител против него: автореф. дис. ... канд. биолог, наук / A.B. Климович. - Санкт-Петербург, 2010. - 25 с.

36. Клиническое руководство по диагностике, лечению и профилактике язвенной болезни у взрослых в первичном звене здравоохранения / под ред. Д.А. Асадов, Д.М. Сабиров. - Ташкент. - 2013. - С. 59.

37. Кондрашина Э.А. Динамика местной продукции цитокинов у больных язвенной болезнью / Э.А. Кондрашина // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2002. - №5. - С. 29.

38. Кононов A.B. Местный иммунный ответ на инфекцию H.pylori / A.B. Кононов // Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению H.pylori. -1998. - С.14-19.

39. Корниенко Е.А. Аммиачный дыхательный тест в диагностике инфекции H.pylori / Е.А. Корниенко, М.А. Дмитриенко, Е.А. Ломакина // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - №1 - С.41-43.

40. Корниенко Е.А. Инфекция H.pylori у детей: руководство / Е.А. Корниенко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 272 с.

41. Корниенко Е.А. Ранняя диагностика H.pylori - важный шаг к лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей / Е.А. Корниенко // Медицинский вестник. - 2007. -№31-. С.9.

42. Кравцова Т.Ю. Механизмы дизрегуляции при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Т.Ю. Кравцова // Российский Гастроэнтерологический журнал. - 2000. - Т. 1, № 1. - С. 21-24.

43. Кудрявцева Л.В. Биологические свойства H.pylori / Л.В. Кудрянцева // Альманах клинической медицины. - 2006. - № 14. - С. 39-46.

44. Лабораторная диагностика инфекции H.pylori / С.Г. Хомерики, В.И. Касьяненко. - Санкт-Петербург, 2011. - 110 С.

45. Лечение хеликобактериоза у детей: лекции для врачей / под ред. П.Л. Щербаков, Л.Н. Цветкова.-М, - 2003.- С. 87-101.

46. Ливзан М.А. Факторы ответа хозяина на инфекцию H.pylori / М.А. Ливзан // Consilium Medicum. - 2010. - Т.12, №8. - С. 10-14.

47. Лопатина Е.Ю. Роль H.pylori инфекции в формировании диспепсических расстройств у больных желчекаменной болезнью до и после лапароскопической холецистэктомии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.Ю. Лопатина. - Москва, 2007. - 26 с.

48. Львова Л.В. Открытие, перевернувшее медицину / Л.В. Львова // Провизор.-2009. -№19.

49. Маев И.В. Аллельный полиморфизм интерлейкина-1 при геликобактериозе / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый, Т.С. Оганесян // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2008. - №5. - С. 4-11.

50. Маев И.В. Современные представления о заболеваниях желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с Н.pylori / И.В. Маев // Терапевтический архив. - 2006. - №2. - С. 10-15.

51. Макаренко Е.В. Гены vacA, cagA, и ЪаЪА H.pylori у больных дуоденальной язвой и хроническим гастритом / Е.В. Макаренко, А.В, Воропаева // Вестник ВГМУ. - 2004. - Т.З., № 1. - С. 74-77.

52. Матвеева JI.B. Интерлейкиновый профиль крови в сопоставлении с выраженностью воспалительного, атрофического и ульцерозного процессов в СО желудка / JI.B. Матвеева, JI.M. Мостна, Е.А. Митина // Фундаментальные исследования. -2013. -№7 (часть1). С. 133-137.

53. Матвеева JI.B. Роль цитокинов семейства интерлейкина-1 в желудочном канцерогенезе / JI.B. Матвеева, JI.M. Мосина // Вестник РАМН. -2012. -№Ц.-с. 59-65.

54. Методы диагностики инфекции H.pylori: учебное пособите / A.C. Сарсенбаева, Г.Л. Игнатова, С.В. Воропаева. - Челябинск, 2005. - С. 50.

55. Методы оценки уреазной активности in vivo и in vitro и их место в диагностике инфекции H.pylori / Е.А. Корниенко, В.Е. Милейко, М.А. Дмитриенко и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2000. -Т. 10, № 10,-С. 37.

56. Мишкина Т.В. Влияние различных генотипов H.pylori на клинико-эндоскопические и морфологические проявления хронических гастродуоденальных заболеваний у детей и подростков / Т.В. Мишкина, В.А. Александрова, А.Н. Суворова // Педиатрия. - 2007. - Т.86, №5. - С. 28.

57. Мишкина Т.В. Диагностическая значимость метода полимеразной цепной реакции при генотипировании H.pylori у детей с хронической гастродуоденальной патологией: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т.В. Мишкина. - Санкт-Петербург, 2007. - 24 с.

58. Молекулярно-генетические факторы, влияющие на исход инфицирования H.pylori у жителей Республики Хакасия / Е.С. Агеева, О.В. Штыгашева, Н.В. Рязанцева, В.В. Цуканов // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктолог. - 2010. - Т.20, №4. - С. 16-21.

59. Момыналиев К.Т. Геномно-протеомная характеристика H.pylori: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / К.Т. Момыналиев. - Москва, 2009. - 43 е..

60. Морозов И.А. Морфологические аспекты /f.py/огг-инфекции в желудке. / И.А. Морозов // Материалы V сессии Российской группы по изучению H.pylori - -Омск, - 1997. - С.62-66.

61. Нижевич A.A. Значение анти cagA серологического ответа у детей с язвенной болезнью желудка и ДИК, ассоциированной с H.pylori / A.A. Нижевич, Е.С. Кучина, Э.Н. Ахмадеева // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 4. -С. 212-215.

62. Нижевич A.A. Клинико-морфологическая характеристика, генетические маркеры, диагностика и лечение Н. /ту/оп-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / A.A. Нижевич. - Москва, 2010. - 45 с.

63. Новиков Д.Г. Состав воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка и генетический полиморфизм цитокинов при раке желудка кишечного типа / Д.Г. Новиков // Молодой ученый. — 2011. — Т.2, №5. — С. 212-215.

64. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.1. Диагностика болезней органов пищеварения - М.: Мед. лит., 2000. - С. 560.

65. Особенности полиморфизма генов вирулентности H.pylori и генов ИЛ-1 при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori / O.A. Чернова, Э.Р. Насыбуллина, О.В. Горшков и др. // Бюллетень сибирской медицины. - 2005. - приложение 2. - С. 31-35.

66. Особенности цитокинового профиля у пациентов с хроническим Я.^оу/ог/-ассоциированным гастритом и язвенной болезнью / Э.А. Кондрашина,

Н.И. Калинина, А.Ю. Давыдова и др. // Цитокины и воспаление. - 2002. - №4. -С.3-11.

67. Особенности иммунного статуса детей с //./?^/ог/-ассоциированной гастродуоденальной патологией / Е.П. Козлова, В.А. Александрова, А.С. Симбирцев и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2002. -№5.-С. 113.

68. Паролова Н.И. Сравнительная оценка эффективности современных методов диагностики инфекции H.pylori / Н.И. Паролова, Е.А. Корниенко, М.А. Дмитриенко // Consilium medicum, Педиатрия. - 2008. - № 1. - С. 4-8.

69. Патогенез, диагностика и лечение инфекций, обусловленной H.pylori / Г.Я. Ценева, Н.В. Рухляда и др. Санкт-Петербург, 2003. - С. 39-56.

70. Печкуров Д.В. Эпидемиология гастроэнтерологических заболеваний у детей: достоверность ретроспективного анализа / Д.В. Печкуров // Педиатрия. -2002,-№4.-С. 22-23.

71. Пилорический хеликобактер и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей разного возраста / С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина, И.В. Зверков и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 1997. - Т. 7, № 5. -прилож. № 4. - С. 187.

72. Подусенко В.В. Распространенность и особенности течения хеликобактериоза у школьников Приморского края: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.В. Подусенко. - Москва, 2006. - 19 с.

73. Показания и методы исследования больных на H.pylori [Электронный ресурс] / П.Я. Григорьев, В.Г. Жуховицкий, Э.П. Яковенко и др. // Режим доступа: http://medi.ru/doc/6790103.htm

74. Поливановой Т.В. Распространенность и клинико-морфологическая характеристика гастродуоденальной патологии у школьников различных регионов Восточной Сибири: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук / Т.В. Поливановой. - Красноярск, 2007. - 32 с.

75. Полиморфизм гена интерлейкина -8 у больных язвенной болезнью и хроническим гастритом, ассоциированным с H.pylori / И.В. Маев, А. А.

Казюлин., Ю.А. Кучерявый, И.А. Лисицина // Новости медицины и фармации. -2008. № 264.

76. Прокофьева A.A. Особенности диагностики и лечения синдрова диспепсии у детей при инфицировании CagA-позитивными штаммами H.pylori: автореф. дис. ... канд. мед. наук / A.A. Прокофьева. - Самара, 2011. - 24 с.

77. Разработка расширенного алгоритма диагностики инфекции H.pylori: методические рекомендации. / под ред. Ю.П. Успенский, Н.В. Барышникова, Л.Н. Белоусова и др. - Санкт-Петербург, 2011. - С. 20.

78. Распределение генотипов H.pylori, полиморфных локусов генов цитокинов (IL-1 и IL-10) и особенности рубцевания язвенных дефектов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / O.A. Чернова, Э.Р. Абузарова, О.В. Горшкова и др. // Цитокины и воспаление. - 2009. - № 4. - С. 28-31.

79. Распространенность генотипов vac А и cagA H.pylori у детей и взрослых города Владивосток [Электронный ресурс] / Ю.В. Ляликова, В.А. Мирошниченко, Н.М. Тищенко и др. // Современные проблемы науки и образования - 2012. - №4. - Режим доступа:

http://www.science-education.ru/104.

80. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. / О.Ю. Реброва. - М.: МедиаСфера, 2003. - 312 с.

81. Ризванова Ф.Ф. Полиморфизм генов про- и противовоспалительных цитокинов и острая патология легких у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ф.Ф. Ризванова. - Казань, 2010. - 23 с.

82. Родионов В.А. Гастродуоденальная патология и инфицированность H.pylori у детей в различных эко-биохимических зонах. / A.B. Родионов, И.Е. Иванова // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. и колопроктол. - 2003. - Т. 13, №3. -С. И.

83. Сарсенбаева A.C. Генотипы Н.pylori и клинико-иммунологические особенности ассоциированных с ними заболеваний: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / A.C. Сарсенбаева. - Челябинск, 2007. - 50 с.

84. Сарсенбаева A.C. Роль вирулентных штаммов Н.pylori в формировании осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / A.C. Сарсенбаева // Известия Челябинского научного центра. - 2005. - Выпуск 2 (28). -С. 121-124.

85. Сварваль A.B. Характеристика популяции возбудителя и изучение цитокинового звена иммунитета у лиц, инфицированных Hpylori: автореф. дис. ... канд. микробиолог, наук / A.B. Сварваль. - Санкт-Петербург, 2012. - 26 с.

86. Связь штаммов Hpylori, продуцирующих cagA, с желудочно-кишечной патологией. / О.В. Решетников, С.А. Курилович, С.А. Кротов [и др.] // Терапевтический архив. - 2005. - Т. 77. №2. - С. 28-31.

87. Смирнова Г.П. Хеликобактериоз и гастродуоденальная патология у детей - [Электронный ресурс] / Г.П. Смирнова. - Электрон, текстовые дан. -Режим доступа:

http://www.medafarm.ru/php/content.php?id=3967, свободный

88. Соколова H.A. Особенности минерального обмена и диагностическая значимость его показателей у детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с избыточной массой тела: автореф. дис. ... канд. мед. наук / H.A. Соколова. - Москва, 2006. - 25 с.

89. Сравнение инвазивных и неинвазивных методов выявления Hpylori в желудке и полости рта у больных с кислотозависимыми заболеваниями / Э.А. Базикян, И.В. Маев, E.H. Николаеваи др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2008. - Т. 18., №4. - С.32-37.

90. Степанищева JI.A. Стратификация факторов риска развития язвенной болезни желудка, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и сочетанной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / JI.A. Степанищева, Н.В. Фаттахова//Врач-аспирант. - 2013. -№1.1 (56).-С. 121.

91. Суворов А.Н. H.pylori как возбудитель заболеваний желудочно-кишечного тракта. Генетика патогенности. Возможность эрадикации с использованием пробиотиков: лекция для врачей / А.Н. Суворов, В.И. Симаненко. - Санкт-Петербург, 2012. - С. 12.

92. Титов JL П. Определение клинически значимых генотипов возбудителя у пациентов с хеликобактериозом: методические рекомендации / Л.П. Титов, О.О. Янович, Е.С. Носова - Минск. -2010.-е. 8.

93. Ткач С.М. Инфекция Н. pylori как основная причина желудочного канцерогенеза / С.М. Ткач // Здоровье Украины. - 2009. - № 1/1. - С. 32-33.

94. Уреазный дыхательный тест в диагностике хеликобактериоза: пособие для врачей / под ред. A.A. Баранов, Л.Л. Щербаков, В.И. Невмержицкий и др. -Москва, 2005.-С. 15.

95. Фадеенко Г.Д. Инфекция H.pylori: итоги 20-летнего изучения ее патогенности / Г.Д. Фадеенко // Вестник Харьковского национального университета. - 2004. - № 614. - С. 115-119.

96. Файзуллина P.A. Распространенность хеликобактерной инфекции у детей / Файзуллина P.A., Гильманов A.A. // Материалы XV Съезда педиатров России. - Москва, 2009. - С. 75

97. H.pylori - инфекция: современные аспекты диагностики и терапии: пособие для врачей / под ред. Л.В. Кудрявцева, И.Л. Щербаков, И.О. Иванников. -М., 2004.-41 с.

98. Хеликобактерная инфекция у детей: проблема, анализ обобщенных данных / под ред. Н.И. Урсова- Москва, 2009. - С.78.

99. Хомерики С.Г. Роль кокковых форм H.pylori в патогенетических механизмах и персистенции хеликобактерной инфекции / С.Г. Хомерики, И.А. Морозов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2001. - Т. 11, № 2.-прилож. № 13.-С 99.

100. Частота встречаемости CagA-гена H.pylori в гастробиоптатах у лиц призывного возраста с гипотрофией / Н.В. Камнева, A.A. Панов, Е.В. Камнева и

др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2007. -(приложение). - С. 66-67.

101. Чуков С.З. Определяют ли факторы вирулентности характер гастродуоденальной патологии? / С.З. Чуков, В.Д. Пасечников // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2001. - Т. 11, №2. - приложение №13. — С.74.

102. Шкитин В.А. Роль H.pylori в патологии человека / В.А. Шкитин, Г.Н. Шпирна, Г.Н. Старовойтов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2002. - Т. 4, № 2. - С. 128-145.

103. Щербаков П.Л. Лечение заболеваний, ассоциированных с H.pylori / П.Л. Щербаков, Е.А. Корниенко, B.C. Кашников // Лечащий врач. - 2010. - № 7. -С. 6-11.

104. Щербаков П.Л. Эпидемиология инфекции H.pylori. // H.pylori: революция в гастроэнтерологии / под ред. В.Т. Ивашкин, Ф. Мегро, Т.Л. Лапина,- М: Триада-Х, 1999. - С. 255.

105. Ющук Н.И. Иммунитет при хеликобактерной инфекции / Н.Д. Ющук, И.В. Маев, К.Г. Гуревич // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. -2002. - №3. - С.37-43.

106. Ющук Н.И. Инфекция H.pylori / Н.И. Ющук, В.Т. Ивашкин, И.В. Маев // Мед. газета. - 2006. - № 40. - С. 8-9.

107. A Case of Small Bowel Ulcer Associated with H.pylori / E.Y. Kim, J.H. Kim, S.B Woo et al. // Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. - 2012. - 15(4). - P. 266-71.

108. A simple multiplex PCR assay for diagnosing virulent H.pylori infection in human gastric biopsy specimens from subjects with gastric carcinoma and other gastro-duodenal diseases / S.K. Tiwari, A.A. Khan, G. Manoj et al. // J Appl Microbiol. - 2007. - Vol. 103(6). P. 2353-60.

109. Abdullah S.M. Infection with H.pylori strains carrying babA2 and cagA is associated with an increased risk of peptic ulcer disease development in Iraq / S.M.

Abdullah, N.R. Hussein, A.M. Salih // Arab J Gastroenterol. - 2012. - Vol. 13(4). - P. 166-9.

110. Al-Khattaf A.S. H.pylori virulence markers in gastroduodenal disorders. Detection of cytotoxin-associated gene A and vacuolating cytotoxin-associated gene A genes in Saudi patients / A.S. Al-Khattaf// Saudi Med J. - 2012. - Vol. 33(7)/ - P. 716-21.

111. Assembly of preactivation complex for urease maturation in H.pylori-. crystal structure of UreF-UreH protein complex / Y.H. Fong, H.C. Wong, C.P. Chuck et al.// J Biol Chem. - 2011. - Vol. 16, № 286(50). - P. 43241-9.

112. Association between H.pylori cagA-related genes and clinical outcomes in Colombia and Japan. / M. Watada, S. Shiota, O. Matsunari et al. // BMC Gastroenterol. - 2011. - Vol. 22, № 11. - P. 141.

113. Association of IL IB -511C/-31T haplotype and H.pylori vacA genotypes with gastric ulcer and chronic gastritis / D.N. Martínez-Carrillo, E. Garza-González, R. Betancourt-Linares et al. // BMC Gastroenterol. - 2010. - Vol. 27, № 10. - P 126.

114. Association of H.pylori babA2 with peptic ulcer disease and gastric cancer / M.Y Chen, C.Y He, X. Meng et al. // World J Gastroenterol. - 2013. - Vol. 14; 19(26). - P. 4242-51.

115. Ayala G., Association of circulating VacA-neutralizing antibodies with gastric cancer and duodenal ulcer / G. Ayala, L. Flores-Luna // Cancer Causes Control.-2011.-Vol. 22(10). P. 1425-34.

116. Baryshnikova N.V. H.pylori-associated gastroenterological diseases: genetic features and probiotic treatment / N.V. Baryshnikova // Benef Microbes. -2012.-Vol. 1, № 3(2). - P. 157-61.

117. Bronte-Tinkew D.M. H.pylori cytotoxin-associated gene a activates the signal transducer and activator of transcription 3 pathway in vitro and in vivo / D.M. Bronte-Tinkew., M. Terebiznik, A. Franco // Cancer Research. - 2009. - Vol. 69, № 2.-P. 632-639.

118. Castillo-Rojas G/ H.pylori: Focus on CagA and Vac A major virulence factors / G. Castillo-Rojas, M. Mazari-Hiriart, Y. Lopez-Vidal // Salud Publica Mex. -2004.-Vol. 46. - P. 538-548.

119. Cave D.R. How is H.pylori transmitted? / D.R. Cave // Gastroenterology. -1997.-Vol. 113.-P. 9-14.

120. Chao-Chuan Wu, Pai-Yu Chou, Chi-Tan Hu, et. al. Clinical Relevance of the vac A, iceA, cagA, and flaA Genes of H.pylori Strains Isolated in Eastern Taiwan. // J Clin Microbiol. 2005 June; 43(6): 2913-2915.

121. Chimeric flagellin as the self-adjuvanting antigen for the activation of immune response against H.pylori / J. Mori, T. Vranac, B. Smrekar, et al. // Vaccine. -2012.-Vol. 31, №30(40). -P. 5856-63.

122. Correa P. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994 / M.F. Dixon, R.M. Genta, J.H. Yardley // Am. J. Surg. Pathol. - 1996. - Vol. 20. - P. 1161-1181.

123. Decreased adherence of cagG deleted H.pylori to gastric epithelial cells in Japanese clinical isolates / T. Mizushima, T. Sugiyama, T. Kobayashi et al. // Helicobacter, - 2002. - Vol. 7. - P. 22-9.

124. Delahay RM. Pathogenesis of H.pylori infection. / R.M. Delahay, M. Rugge // Helicobacter. - 2012. - Vol. 17, Suppl 1. - P. 9-15.

125. Diverse H. pylori strains, IL-10 promoter polymorphisms with high morbidity of gastric cancer in Hexi area of Gansu Province, China / X. Zeng, Y. Li, T. Liu, et al. // Mol Cell Biochem. - 2012. - Vol. 362(1-2). P. 241-8.

126. Distridution of Distinct vacA, cagA and iceA Alleles in H.pylori in Hohg Kong / B.C.Y. Wong, Y. Yin, D.E. Berg et al. // Helicobacter. - 2001. - Vol. 6, № 4. -P. 317-324.

127. Effect of H.pylori infection on IL-8, IL-1 beta and COX-2 expression in patients with chronic gastritis and gastric cancer / W Bartchewsky, M.R. Martini, M. Masiero et al. // Scand J Gastroenterol. - 2009. - Vol. 44(2). - P. 153-61.

128. Effects of interleukin-10 gene polymorphism on the development of gastric cancer and peptic ulcer in Japanese subjects / M. Sugimoto, T. Furuta, N. Shirai et al IIJ Gastroenterol Hepatol. - 2007. - Vol. 22(9). - P. 1443-9.

129. Effects of interleukin-10 polymorphisms, H.pylori infection, and smoking on the risk of noncardia gastric cancer / J. Kim, Y.A. Cho, I.J. Choi, et al. // PLoS One. - 2012. - Vol. 7(1). - P. 29643.

130. Ernst P.B. The Disease Spectrum of H.pylori: the immunopathogenesis of gastroduodenal ulcer and gastric cancer / P.B. Ernst, B.D. Goid // Ann Rev Microbiol. -2000. - Vol. 54.-P. 615-40.

131. Gastric histopathology, iron status and iron deficiency anemia in children with H.pylori infection / G. Baysoy, D. Ertem, E. Ademoglu et al. // J Pediatr Gastroenterol Nutr. - 2004. - Vol. 38 (2). - P. 146-151.

132. Graham D.Y. Disease-specific H.pylori virulence factors: the unfulfilled promise / D.Y. Graham, Y. Yamaoka // Helicobacter. - 2000. - Vol. 5. - P. 3-9.

133. Growth phase and metal-dependent transcriptional regulation of the fecA genes in H.pylori / A. Danielli, S. Romagnoli, D. Roncarati et al. // J Bacteriol. -2009.-Vol. 191(11).-P. 3717-25.

134. H.pylori and disease / J.E González Morales, L Leal Villarreal, S Guzmán López, et al // Rev Alerg Mex. -2004. Vol. 51(6). - P. 218-25.

135. H.pylori CagA-mediated IL-8 induction in gastric epithelial cells is cholesterol-dependent and requires the C-terminal tyrosine phosphorylation-containing domain (pages 155-163) / L. Chih-Ho, W. Hung-Jung, C. Yun-Chieh et al. // FEMS Microbiology Letter. - 2011. - Vol. 323, Issue 2. - P 155-163.

136. H.pylori clinical isolates have diverse babAB genotype distributions over different topographic sites of stomach with correlation to clinical disease outcomes / S.M Sheu, B.S. Sheu, W.C. Chiang et al. // BMC Microbiol. - 2012. - Vol. 30, № 12. -P. 89.

137. H.pylori exploits host membrane phosphatidylserine for delivery, localization, and pathophysiological action of the CagA oncoprotein / Murata-

Kamiya, N.K. Kikuchi, T. Hayashi, et al. // Cell Host and Microbe. - 2010. - Vol. 7, №5.-P. 399-411.

138. H.pylori hydrogenase accessory protein Hyp A and urease accessory protein UreG compete with each other for UreE recognition / S.L Benoit, J.L. McMurry, S.A. Hill et al.// Biochim Biophys Acta. - 2012. - Vol. 1820(10). - P. 1519-25.

139. H.pylori infection and gastroduodenal diseases in Vietnam: a cross-sectional, hospital-based study / T.L Nguyen, T. Uchida, Y. Tsukamoto, et al. // BMC Gastroenterol.-2010.-Vol. 30; 10.-P. 114.

140. H.pylori incidence and re-infection in the Aklavik H.pylori Project / S. Carraher , H.J. Chang , R. Munday et al. // Int J Circumpolar Health. - 2013/ - Vol. 5. -P -72.

141. H.pylori urease activity is influenced by ferric uptake regulator / J.S Lee, Y.H Choe, J.H Lee et al. // Yonsei Med J. - 2010. - Vol. 51(1). - P. 39-44.

142. H.pylori VacA Subdomain Required for Intracellular Toxin activity and Assembley of Functional Oligomeric Complexes. / S.E. Ivie, M.S. McClain, V.J. Torres et al. // Infection and Immunity. - 2008. - Vol.76, №7. - P.2843 - 2851

143. H.pylori virulence factors and their role in peptic ulcer diseases in Turkey / I.E. Tuncel, N.R. Hussein, B.K. Bolek, et al. // Acta Gastroenterol Belg. - 2010. -Vol. 73(2).-P. 235-8.

144. IL-1 polymorphisms in children with peptic symptoms in South China / J. Li, F. Wang, Q. Zhou, et al. // Helicobacter. - 2011. - Vol. 16(3). - P. 246-51.

145. IL IB (+3953 C/T) and IL8 (-251 A/T) gene polymorphisms in H.pylori mediated gastric disorders / S. Farshad, M. Rasouli, A. Jamshidzadeh et al. // Iran J Immunol. - 2010. - Vol. 7(2). - P. 96-108.

146. Impairment of glutathione metabolism in human gastric epithelial cells treated with vacuolating cytotoxin from H.pylori / M. Kimura, S. Goto, Y. Ihara et al. // Microb Pathog. - 2001. - Vol. 31, № 1. - P.29-36.

147. Imprint cytology in the diagnosis of H.pylori. Does imprinting damage the biopsy specimen? / A. Cubuk9u, N.N. Goniillu, C. Erfin et al. // Acta Cytol. - 2000. -Vol. 44(2).-P. 124-7.

148. Increased risk of noncardia gastric cancer associated with proinflammatory cytokine gene polymorphisms / E.M. El-Omar, C.S. Rabkin, M.D. Gammon et al. // Gastroenterology.-2003.-Vol. 124.-P. 1193-1201.

149. Infection by H.pylori expressing the BabA adhesin is influenced by the secretor phenotype / M. Azevedo, S. Eriksson, N. Mendes, et al. // J Pathol. - 2008. -Vol. 215(3).-P. 308-16.

150. Interindividual variations in constitutive interleukin-10 messenger RNA and protein levels and their association with genetic polymorphisms / A. Suarez, P. Castro, R. Alonso , et al. // Transplantation. - 2003. - Vol. 75, № 5. - P. 711-717.

151. Interleukin-1 beta and -10 polymorphisms influence erosive reflux esophagitis and gastritis in Taiwanese patients / H.H. Cheng, C.S. Chang, H.J. Wang, et al. // J Gastroenterol Hepatol. - 2010. - Vol. 25(8). - P. 1443-51.

152. Interleukin-1 polymorphisms associated with increased risk of gastric cancer / E.M. El-Omar, M. Carrington, W.H. Chow et al. // Nature. - 2000. - Vol. 404 (6776). - P. 398-402.

153. Interleukin-10 (-819 C/T) and tumor necrosis factor-alpha (-308 G/A) gene variants influence gastritis and lymphoid follicle development / B.R. Achyut, P. Tripathi, U.C. Ghoshal, et al. // Dig Dis Sci. - 2008. - Vol. 53(3). - P. 622-9.

154. Is gastric nodularity a sign for gastric inflammation associated with H.pylori infection in children? / Y. Elitsur, A. Raghuverra, T. Sadat et al. // J Clin. Gastroenterol. - 2000. -V.30. -№3. -P. 286-288.

155. Kate V. Is H.pylori Infection the Primary Cause of Duodenal Ulceration or a Secondary Factor? A Review of the Evidence / V. Kate, N. Ananthakrishnan, F.I. Tovey // Gastroenterol Res Pract. - 2013. - Vol. 2013. - P. 425840.

156. Kimang'a A.N. IL1B-511 Allele T and ILlRN-LfL Play a Pathological Role in H.pylori Disease Outcome in the African Population / A.N. Kimang'a // Ethiop J Health Sci. - 2012. - Vol. 22(3). - P. 163-9.

157. Kita M. The genetic diversity of H.pylori virulence genes is not associated with gastric atrophy progression / M. Kita, K. Yokota, H. Okada // Acta Med Okayama. - 2013. Vol. 67(2). - P. 93-8.

158. Kobayashi I. H.pylori genomics /1. Kobayashi // Nihon Rinsho. - 2013. -Vol. 71(8).-P. 1352-67.

159. Lynch N.A. H.pylori and Ulcer: a Paradigm Revised. // http://www.hpylori.com/au/

160. Lu H. H.pylori virulence factors: facts and fantasies / H. Lu, Y Yamaoka, D.Y. Graham // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2005 - Vol. 21. - P. 653-659.

161. Machado J.C. Interleukin-1(3 and interleukin-IRN polymorphisms are associated with increased risk of gastric carcinoma / J.C. Machado, P. Pharoah, S. Sousa // Gastroenterology. - 2001. - Vol. 121, № 4. - P. 823-829.

162. Masanori Hatakeyama H.pylori CagA: a new paradigm for bacterial carcinogenesis / Hatakeyama Masanori, Higashi Hideaki // Cancer Sci. - 2005. - Vol. 96.-P. 835-843.

163. Matos J.I. H.pylori CagA and VacA genotypes and gastric phenotype: a meta-analysis / J.I. Matos, H.A. de Sousa, R. Marcos-Pinto // Eur J Gastroenterol Hepatol. - 2013. [Epub ahead of print].

164. Metastability of H.pylori bab adhesin genes and dynamics in Lewis b antigen binding / A. Backstrom, C. Lundberg, D. Kersulyte et al. // Proc Natl Acad Sci USA.- 2004. - Vol. 101(48). - P. 16923-8.

165. Miyamoto M, Gastric ulcer and duodenal ulcer / M. Miyamoto, K. Haruma // Nihon Rinsho. - 2013. - Vol. 71(8).- P. 1418-23.

166. Niankovskii S. Comparative efficiency of diagnostics and treatment for H.pylori infection in children / S. Niankovskii, O. Ivakhnenko // Georgian Med News. -2008.-Vol. 156. P. 32-9.

167. No association between IL1B -31 C/T polymorphism and the risk of duodenal ulcer: a meta-analysis of 3793 subjects / B.B. Zhang, J. Wang, D.L. Bian et al. // Hum Immunol. - 2012. - Vol. 73(11). - P. 1200-6.

168. Peek R.M. Adherence to gastric epithelial ceels induces expression of a H.pylori gene, iceA, that is associated with clinical outcome / R.M. Peek // Proc. Assoc. Am. Physicians. - 1998. - Vol. 110, №6. - P. 531-544.

169. Pich O.Q. The ferric uptake regulator of H.pylori: a critical player in the battle for iron and colonization of the stomach / O.Q. Pich, D.S. Merrell // Future Microbiol. - 2013. - Vol. 8(6). - P. 725-38.

170. Prevalens of H.pylori in Sri Lanka as Determined by PCR / N. Fernando, J. Holton, Vaira et al. // J. Clin. Microbiol. - 2002. - Vol. 40, № 7. - P. 2675-2676.

171. Prognostic significance of genotyping H.pylori infection in patients in younger age groups with gastric cancer / S.K. Tiwari, G. Manoj, G.V. Kumar et al. // Postgrad Med J. - 2008. - Vol. 84(990). - P. 193-7.

172. Proinflammatory genotypes of IL-lbeta, TNF-alpha and IL-10 increase risk of distal gastric cancer but not of cardia or oesophageal adenocarcinoma / E.M. El-Omar, W.H. Chow, M.D. Gammon et al. // Gastroenterology. - 2001. - Vol. 120, № 5 (suppl. 1).-P. 86.

173. Random and site-specific mutagenesis of the H.pylori ferric uptake regulator provides insight into Fur structure-function relationships / J.J Gilbreath, O.Q. Pich, S.L. Benoit et al. // Mol Microbiol. - 2013. - Vol. 89(2). P. 304-23.

174. Relation between interleukin-1 beta messenger RNA in gastric fundic mucosa and gastric mucosa and gastric juice pH in patients infected with H.pylori / M. Wang, T. Furita, H. Takashima et al. // J. Gastroenterol. - 1999. - Vol.32, Suppl. 11.-P. 10-17.

175. Relationship between H.pylori iceA, cagA, and vac A status and clinical out come: studies in four different countries / Y. Yamaoka, T. Kodama, O. Gutierrez et al. // J Clin Microbiol. - 1999. - Vol. 37(7). P. 2274-9.

176. Role of H.pylori cagA EPIYA motif and vac A genotypes for the development of gastrointestinal diseases in Southeast Asian countries: a meta-analysis / S. Sahara , M. Sugimoto , R.K. Vilaichone et al. // BMC Infect Dis. - 2012. - Vol. 21,№ 12. - P. 223.

177. Role of PCR in H.pylori diagnostics and research—new approaches for study of coccoid and spiral forms of the bacteria / I. Dus, T. Dobosz, A. Manzin, G. Loi, et al. // Postepy Hig Med Dosw (Online). - 2013. - Vol. 9, № 67. - P. 261-8.

178. Role of polymorphic IL-1B, IL-1RN, and TNFA genes in distal gastric cancer in Mexico / E. Garza-Gonzalez, F J Bosques-Padilla., E. El-Omar et al. // Int. J. Cancer.-2005.-Vol. 114.-P. 237-241.

179. Ruggiero P. H.pylori and inflammation / P. Ruggiero // Curr Pharm Des. -2010. - Vol. 16(38). P. 4225-36

180. Ruggiero P. H.pylori infection: what's new / P. Ruggiero // Curr Opin Infect Dis. - 2012. - Vol. 25(3). - P. 337-44.

181. Seroprevalence of H.pylori and cagA antibodies in Iceland, Estonia and Sweden / B. Thiodleifsson, H. Asbjorndottir, R.B. Sigurjonsdottir, et al. // Scand. J. Infect. Dis. - 2007. - Vol. 39. - P. 683-689.

182. Shiota S. The significance of virulence factors in H.pylori / S. Shiota, R. Suzuki, Y. Yamaoka // J Dig Dis. - 2013. - Vol. 14(7). P. 341-9.

183. Smith A.J. Cytokine and cytokine receptor gene polymorphisms and their functionality / A.J. Smith , S.E. Humphries // Cytokine & growth factor reviews. -2009. - Vol.20, №1. - P.43-59.

184. Sonnenberg A. Review article: historic changes of //./ry/on-associated diseases / A. Sonnenberg // Aliment Pharmacol Ther. - 2013. - Vol. 38(4). - P. 32942.

185. Synergistic effect of IL-ip and TNF-a polymorphisms on the H. pylori-related gastric pre-malignant condition / T. Tahara, T. Shibata, H. Yamashita et al. // Hepatogastroenterology. - 2012. - Vol. 59(120). - P. 2416-20.

186. Talebi Bezmin Abadi A. High correlation of babA 2 -positive strains of H.pylori with the presence of gastric cancer / A. Talebi Bezmin Abadi, T. Taghvaei, A. Mohabbati Mobarez // Intern Emerg Med. - 2013. Vol. 8(6). - P. 497501.

187. The H.pylori Urease B Subunit Binds to CD74 on Gastric Epithelial Cells and Induces NF-B Activation and Interleukin-8 Production / E.J. Beswick, I.V.

Pinchuk, K. Minch et al. // Infection and Immunity. - 2006. — Vol. 74, № 2. — P. 1148-1155.

188. The VacA toxin if H.pylori identifies a new intermediate filament-interacting protein / M. De Bermard, M. Moschioni, G. Napolitani et al. // Embo J. -

2000.-Vol. 19, №.1. - P.48-56.

189. The role of respiratory tests in diagnostics of H.pylori infection / I.V. Maev, S.I. Rapoport, V.B. Grechushnikov, et al. // Klin Med (Mosk). - 2013. - Vol. 91(2).-P. 29-33.

190. Urea transport in bacteria: acid acclimation by gastric Helicobacter spp. / G. Sachs, J.A. Kraut, Y. Wen, et al.// J Membr Biol. - 2006. - Vol. 212(2). - P. 71-82.

191. Utility of brushing cytology in the diagnosis of H. pylori infection / M.S. Huang, W.M. Wang, D.C. Wu et al. //

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8693 891

192. Validation of a rapid stool antigen test for diagnosis of H.pylori infection / J.M. Silva, C.A Villares, S. Monteiro Mdo, et al. // Rev Inst Med Trop Sao Paulo. -2010.-Vol. 52(3).-P. 125-8.

193. Xia H.H. Apoptosis in gastric epithelium induced by H.pylori infection: implication in gastric carcinogenesis / H.H. Xia, N.J. Talley // Am J Gastroenterol. -

2001.-Vol.196, № 1,-P. 16-26.

194. Yamaoka Y. Pathogenesis of H.pylori-Related Gastroduodenal Diseases from Molecular Epidemiological Studies. / Y. Yamaoka // Gastroenterol Res Pract. -2012.-Vol. 2012.-P. 371503.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

04201451 975 Абдуллина Елена Викторовна

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ HELICOBACTER PYLORI И ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ IL1B ИIL10 В ПРОГНОЗЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Р.А. Файзуллина Научный консультант: доктор медицинских наук И.И. Ахметов

Казань - 2013

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ......................................................................................5

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Эпидемиология инфекции H.pylori...................................................10

1.2. Методы выявления инфекции H.pylori...............................................11

1.3. Генетические особенности H.pylori и их роль в развитии хеликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии....................14

1.4. Особенности иммунного ответа на инфекцию H.pylori у детей................23

1.5. Особенности полиморфных вариантов генов IL1B и ILIO у детей с хронической Я./ги/оп'-ассоциированной

гастродуоденальной патологией............................................................26

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования...........................................30

2.1. Материалы исследования...............................................................30

2.2. Методы исследования...................................................................47

2.2.1. Общеклинические методы исследования.........................................47

2.2.2. Методы диагностики H.pylori........................................................49

2.2.2.1. Дыхательный Хелик-тест...........................................................49

2.2.2.2. Цитологический метод.............................................................50

2.2.2.3. ПЦР биоптатов слизистой оболочки желудка..................................51

2.2.3. Определение полиморфизма генов интерлейкинов..............................54

2.2.4. Определение концентрации про- и противовоспалительного интерлейкинов в сыворотке крови.........................................................55

2.2.5. Статистические методы исследования.............................................58

ГЛАВА 3. Характеристика диагностических методов выявления H.pylori

при хронической патологии гастродуоденальной области у детей..................59

ГЛАВА 4. Клинико-морфологические особенности хронической гастродуоденальной патологии у детей, инфицированных cagA+ и cagA- штаммами H.pylori.....................................................................71

ГЛАВА 5. Цитокиновый статус и полиморфизм генов интерлейкинов у детей с различными клиническими проявлениями и течением хронической //./ту/оп-ассоциированной патологии гастродуоденальной

области............................................................................................84

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...............................................................................98

ВЫВОДЫ......................................................................................110

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...............................................112

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.............................................................113

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................114

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Одним из основных этиологических факторов возникновения и развития хронической гастродуоденальной патологии у детей в настоящее время является инфекция H.pylori [2, 15, 41, 155, 158, 184]: у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки она встречается в 87% случаев, а у детей с гастродуоденитом - в 42% [40, 132]. H.pylori обнаруживают у детей на всех континентах, во всех обследуемых популяциях. Общая инфицированность детского населения земного шара достигает 60% и варьирует в различных регионах планеты [181].

Высокая распространенность H.pylori не всегда коррелирует с частотой гастродуоденальной патологии, ассоциированной с данным микроорганизмом. В настоящее время установлена связь хеликобактериоза с развитием хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рака желудка и MALT-лимфомы [13, 35, 36, 103, 107, 114, 139, 179]. В зависимости от обстоятельств H.pylori может вести себя как комменсал, симбионт и патогенный микроорганизм [106, 160]. Различия в восприимчивости к H.pylori могут быть обусловлены особенностями инфекционного агента и иммунореактивностью хозяина, определяемыми вариабельностью генотипов хеликобактера в отношении факторов вирулентности, а также полиморфизмом генов иммунного ответа у носителей инфекционных агентов [50, 70, 82].

Несмотря на то, что проблема H.pylori- ассоциированной гастродуоденальной патологии у детей, казалось бы, хорошо освещена в литературе и разработаны общенациональные программы по их лечению и профилактике, генетические основы заболеваний гастродуоденальной области остаются мало исследованными.

Мнение некоторых ученых сводится к тому, что развитие, а так же особенности течения и частота рецидивов хронической H.pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии у взрослых, могут быть связаны с наличием у индивидов определенных генотипов хеликобактера (в том

числе cagA) [86, 100, 117, 137], а также вариантов полиморфных локусов генов ключевых иммуномедиаторов про- (-511 Т/С гена IL1B) и противовоспалительных (-1082G/A гена IL 10) реакций [144, 151, 156, 185], но многие из этих положений остаются дискутабельными.

Одним из основных генов патогенности Н.pylori является ген cagA (cytotoxin-associated gene А), кодирующий образование криптического иммунодоминантного протеина - CagA, и являющийся маркером «островка патогенности» [76, 97]. Проникая внутрь клетки, CagA приводит к необратимому повреждению и изменению морфологических свойств клеток. Исследованиями последнего десятилетия показана важная роль этих изменений в формировании атрофии слизистой оболочки гастродуоденальной области, а также язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с осложненным течением и высоким риском кровотечений [86, 100, 117, 137], поэтому актуальным является поиск дополнительных критериев для оценки степени патогенности Hpylori, а также методов профилактики //./^/orz-ассоциированной гастродуоденальной патологии.

С развитием молекулярной генетики стало очевидным, что предрасположенность к мультифакториальным заболеваниям, эффективность и безопасность их лечения в значительной степени определяются специфичным набором полиморфных вариантов генов [49]. К последним относятся гены, продукты экспрессии которых могут потенциально участвовать в физиологических и патологических процессах, посредством которых реализуются эффекты воспаления [81]. Исходя из современных данных патогенеза хронической Hpylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии, одними из таких генов являются гены про- и противовоспалительных цитокинов.

Предполагается, что особенности полиморфных локусов генов IL1B -511С/Т, а также ILIO -1082G/A индивидов могут определять, как предрасположенность, так и клинические особенности хронической Hpylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии [2, 128, 148, 151, 152, 161, 172,

178, 185]. Данные работы были найдены у взрослого населения, аналогичных исследований у детей не проводилось.

Цель исследования:

Изучить клинико-морфологические особенности хронических гастродуоденальных заболеваний в зависимости от генетического статуса H.pylori и полиморфизма генов IL1B и ILIO для совершенствования диагностики и прогнозирования исходов хронической H.pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии у детей.

Задачи исследования:

1. Определить частоту выявления H.pylori и cagA-позитивных штаммов H.pylori у детей с хронической гастродуоденальной патологией г.Казани.

2. Провести оценку диагностической ценности методов выявления H.pylori.

3. Изучить особенности клинических проявлений и морфологических изменений при хронической гастродуоденальной патологии у детей инфицированных cagA + и cagA- штаммами H.pylori.

4. Оценить возможную связь полиморфизмов генов IL1B и ILIO с течением и исходом хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей.

5. Обосновать дифференцированный подход к наблюдению детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с H.pylori-инфекцией.

Научная новизна полученных результатов

Впервые проведено исследование взаимосвязи генетических особенностей H.pylori и двух полиморфизмов генов про- и противовоспалительного цитокинов с развитием и течением хронической гастродуоденальной патологии у детей.

Впервые установлена частота колонизации cagA-позитивных штаммов H.pylori у детей с гастродуоденальной патологией в г. Казани. Особое внимание

уделено вопросам совершенствования диагностики //.р^/оп-ассоциированных заболеваний у детей.

Проведен анализ ассоциации риска возникновения и развития основных фенотипических признаков хронических заболеваний гастродуоденальной области с наличием основного гена патогенности H.pylori и полиморфными маркерами, ранее не исследованными у детей. Выявлены особенности клинического течения и морфологической картины слизистой оболочки желудка в зависимости от инфицирования высокопатогенными штаммами H.pylori и полиморфизмов -511Т/С гена IL1B и -1082G/A гена ILIO. На основании полученных данных разработан алгоритм прогнозирования течения и исхода хронической //./ту/оп-ассоциированной гастродуоденальной патологии у детей.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные данные открывают дополнительные возможности в оценке факторов риска развития хронической //./ту/оп-ассоциированной гастродуоденальной патологии. Они могут служить объективным критерием для формирования групп риска по заболеваниям желудка и ДНК и разработки индивидуальных программ профилактики с учетом генотипирования. Определение генов патогенности H.pylori и полиморфизма -511 Т/С гена IL1B и -1082G/A гена ILIO рекомендовано использовать при популяционных исследованиях в группах детей, с отягощенной наследственностью по гастродуоденальной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комбинация дыхательного Хелик-теста и полимеразной цепной реакции при выявлении //./ту/оп-инфекции у детей имеет высокую диагностическую ценность.

2. Инфицирование H.pylori cagA+ повышает риск развития эрозивно-язвенных поражений и кишечной метаплазии слизистой оболочки гастродуоденальной области у детей.

3. Полиморфизмы -511Т/С гена IL1B и -1082G/A гена ILIO ассоциируются с особенностями течения и клинических проявлений хронической H.pylori-

ассоциированной гастродуоденальной патологии, а наличие мутантного аллеля полиморфизма -511Т/С гена IL1B с повышенным риском развития кишечной метаплазии слизистой оболочки гастродуоденальной области у детей.

Апробация результатов работы

Основные положения работы доложены на XIV Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2012); IX Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», Российской научно-практической конференции «Инфекции и соматическая патология» (Казань, 2013), XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010), где присуждено II место, XVIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2013), где присуждено III место.

По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 4 в журналах, рецензируемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Апробация работы была проведена на совместном заседании кафедр пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии и постдипломного образования, детских инфекций ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, педиатрии и неонатологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ.

Личный вклад автора

Весь объем клинических наблюдений и специальных методов исследования осуществлен при участии диссертанта. Автором составлен дизайн, определены цели и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведен обзор научной литературы по исследуемой проблеме. Диссертант самостоятельно провел ПЦР-исследование и статистическую обработку полученных данных, сформулировал

основные научные положения работы, выводы и представил практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в работу 3-го корпуса ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ», педиатрического отделения ГАУЗ «Клиника медицинского университета». Материалы диссертации используются в педагогическом процессе при обучении студентов, интернов, ординаторов на кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» МЗ РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 25 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 194 источника, в том числе 106 отечественных и 88 зарубежных авторов.

Все разделы диссертации выполнены лично автором при содействии центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО КГМУ (зав. лабораторией - д.м.н., профессор Семина И.И.).

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Эпидемиология инфекции H.pylori

В структуре заболеваний детского возраста болезни органов пищеварения занимают одно из первых мест, как по распространенности, так и по тяжести клинических проявлений. При этом в настоящее время наблюдается отчетливая тенденция к нарастанию частоты гастроэнтерологической патологии в детском возрасте и значительному «омоложению» многих заболеваний [88]. По данным эпидемиологических исследований в 1970-е годы регистрируемая заболеваемость составляла 5,4%о [10], в 80-е - около 30%о [15], а к 2000 г. в среднем по России этот показатель приблизился к 120%о. Таким образом, за четверть века, по данным медицинской статистики, распространенность гастроэнтерологической патологии увеличилась в 20 - 25 раз [70].

Ведущим этиопатогенетическим фактором формирования болезней желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является инфекция Helicobacter pylori (H.pylori) [40, 47, 61, 134, 165]. Инфицированность населения в мире в среднем составляет 50%, но существенно различается в зависимости от возраста и социально-экономического статуса. Результаты современных эпидемиологических исследований показывают, что распространенность //./зу/оп-инфекции в различных странах Европы у взрослых варьирует от 11 до 70% [40]. H.pylori обнаруживают на всех континентах, во всех обследуемых популяциях. Общая инфицированность детского населения земного шара достигает 60% и варьирует в различных регионах планеты [132]. В странах Западной Европы она колеблется от 8,9% до 31,9% детей, в африканских странах (Гамбия) и Индии - достигает 84%, в странах Восточной Европы от 63% в Чехии до 96% в Албании. В России уровень инфицированности детей H.pylori определяется в пределах 60-70% [104, 140].

Частота выявления инфекции H.pylori у детей в республике Татарстан варьирует от 33,04 до 38,5% и увеличивается с возрастом от 20,45% у детей 3-6 лет до 45,15% - у подростков [96].

Колонизация слизистой оболочки (СО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) Н.pylori неоднозначна по своим проявлениям: у одних - длительное время отсутствуют какие-либо признаки заболевания, у других приводит к развитию патологического процесса [160, 162]. В настоящее время установлена связь хеликобактериоза с развитием хронического гастрита, язвенной болезни желудка и ДИК, рака желудка и MALT-лимфомы, поэтому своевременное выявление и лечение инфекции является одной из актуальных проблем современной медицины [13, 36, 103, 107, 139].

1.2. Методы диагностики инфекции H.pylori

Высокая распространенность хеликобактерной инфекции как среди взрослого, так и детского населения, а так же ее связь с развитием хронической патологии гастродуоденальной области выявила необходимость поиска чувствительных и точных методов диагностики. Это способствовало появлению множества различных способов выявления H.pylori и создало для врачей-клиницистов, специалистов лабораторной диагностики определенные трудности в выборе адекватных и достоверных методов ее обнаружения [54].

Среди всего многообразия диагностических тестов, разработанных для выявления H.pylori, выделяют несколько групп - инвазивные и неинвазивные, прямые и косвенные. Инвазивные методы основаны на взятии биоптатов при проведении эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). К ним относятся бактериологический (культуральный), морфологический (гистологический и цитологический) и биохимичекий методы, а также полимеразная цепная реакция (ПЦР) биоптатов СО желудка. Неинвазивные тесты не требуют проведения ЭГДС, материалом для исследования являются кровь, кал, моча, слюна, выдыхаемый пациентом воздух. К ним относятся серологические и иммунологические реакции, ПЦР исследование кала, дыхательные тесты [10, 25, 68]. Прямые методы основаны на непосредственном выявлении микроорганизма в биоптате СО желудка, косвенные - регистрируют не саму бактерию, а последствия ее персистирования в организме [10, 24].

Материал для исследования, как правило, забирается в процессе эндоскопии, которая имеет значительную самостоятельную диагностическую ценность. К специфическим морфологическим признакам Н.руЬп-иифекцки можно отнести наличие язв в ДПК, множественных разнокалиберных выбуханий на стенках СО антрального отдела желудка, гиперемию СО, наличие мутной слизи в просвете желудка, отек и утолщение складок антрального отдела желудка [45].

«Золотым стандартом» диагностики H.pylori является морфологическое исследование биоптата СО желудка, позволяющее обнаружить бактерии и определить их расположение, наблюдать взаимоотношение с тканями «хозяина», оценить характер патологического процесса в СО, наличие воспаления, атрофии, метаплазии. Его чувствительность оценивается как 7090%, а специфичность - 97-99% [54, 97, 98]. К недостаткам бактериологического метода относятся: необходимость дорогостоящего оборудования лаборатории и реактивов, специальных питательных и транспортных сред и отсроченность сроков получения результатов [6, 60].

Противоречивы сведения литературы о диагностической ценности цитологического метода обнаружения H.pylori. По данным одних авторов применение цитологического метода для идентификации хеликобактериоза малоинформативно, его чувствительность составляет в среднем 18-20%. [94, 97]. Другие же авторы называют цитологическое исследование мазков отпечатков с биоптата СО желудка «наиболее приемлемым способом определения инфекции H.pylori». Чувствительность метода, по данным разных авторов, колеблется от 90 до 100%, специфичность от 89 до 100% [17, 89, 98, 147, 191].

Новые возможности бактериологической диагностики хеликобактериоза открыла ПЦР - технология: идентификацию H.pylori не только в чистых культурах, но и непосредственно в исследуемом материале, минуя трудоемкую, продолжительную и дорогостоящую процедуру культивирования его на искусственных питательных средах [73, 177]. С помощью ПЦР стало возможным определение видоспецифического фрагмента ДНК, что позволяет

типировать штамм бактерии, оценивать свойства микроорганизма, в частности его токсигенность, по обнаружению генов cagA, vac A, iceA, ЬаЪА и других [108]. Чувствительность ПЦР в биоптате колеблется от 81 до 91 %, специфичность от 90 до 100% [40].

Биохимические (уреазные) методы основаны на изменении цвета индикатора при ощелачивании среды аммиаком, образующемся при гидролизе мочевины уреазой H.pylori. Уреазная активность H.pylori настолько велика, что проявляется не только в чистой культуре, но и в биоптатах СО желудка. На отечественном рынке широко представлен Хелпил-тест, его чувствительность -95%, специфичность -96% [68].

Из неинвазивных методов диагностики в России нашли свое применение серологический метод, дыхательные тесты и определение микроорганизма в кале методом ПЦР.

Среди неинвазивных дыхательных методов выделяют: Ureath Breath Test (ÜBT), Хелик-тест. В их основе лежит простая химическая реакция, обусловленная способностью H.pylori гидролизовать мочевину с образованием иона-аммония и бикарбонат-иона [39]. Чувствительность дыхательных методов диагностики колеблется от 90 до 97%, специфичность от 92 до 100% [41, 68, 94, 97, 189].

Серологический метод основан на определении антител IgG к H.pylori в крови. Его применяют для скрининга в популяции и первичной диагностики хеликобактериоза, однако мало информативен у детей в связи со слабым иммунным ответом. С помощью серологического метода невозможно различить прошедшую или текущую инфекцию, поэтому он не рекомендован для оценки эффективности эрадикации H.pylori [10].

Иммунологические методы определения H.pylori включают: иммуноферментный анализ, иммунохроматографические тесты, в том числе технику иммуноблотинга и реакцию гемагглютинации. Материалом для исследования служит слюна, кал, моча. Однако эти методы не получили широкого применения в практике из-за невысокой специфичности и

используется преимущественно для научных целей [69, 166, 192].

Среди всего многообразия методов выявления H.pylori не существует универсального способа диагностики хеликобактериоза. Во время проведения многочисленных сравнительных исследований установлено, что результаты различных тестов не всегда идентичны, следовательно, для более точной первичной диагностики инфекции необходимо использовать как минимум два теста [10], один из которых - определение H.pylori в биоптате СО желудка [45]. При первичной диагностике предпочтение отдается инвазивным методам еще и потому, что главной целью исследования является выяснение причин симптомов заболевания, а не только идентификация H.pylori [154].

1.3. Генетические особенности H.pylori и их роль в развитии

хеликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии.

Высокая распространенность H.pylori не всегда коррелирует с частотой гастродуоденальной патологии, ассоциированной с данным микроорганизмом. В зависимости от обстоятельств он может вести себя как комменсал, сапрофит или патоген. Это объясняется не только разнообразием его штаммов. В различных ситуациях один и тот же штамм H.pylori может проявлять разную вирулентность и патогенность [6, 130], что обусловлено генетическими особенностями конкретного человека и влиянием окружающей среды [32, 36].

Однако M.Blaser считает, что к инфекции, вызванной H.pylori, как к «медленной инфекции», термины «сапрофит», «паразит», «комменсал» вообще не применимы, потому что микроорганизм реализует свою патогенность путем регуляции экспрессии различных генов в той степени, в которой это диктует реакция макроорганизма. Микро- и макроорганизм образуют тонко настроенную систему равновесия, при нарушении которого и формируется конкретная болезнь с определенными клиническими признаками и прогнозом [102].

H.pylori - мелкие, грамотрицательные, не спорообразующие, микроаэрофильные бактерии, в форме S-образно или спиралевидно изогнутой

палочки с закругленными полюсами, несколько реже встречаются U-образная, V-образная клетки [43, 120, 179]. Последние две формы являются промежуточным звеном между спиралевидными и кокковыми формами бактерий [99].

Н.pylori имеет широкий набор факторов патогенности, большинство из которых прекрасно адаптированы к условиям паразитизма этого микроорганизма, обеспечивая ему выживание в кислой среде желудочного содержимого и колонизацию СО [97, 106]. Эти факторы условно можно разделить на факторы колонизации (уреаза, подвижность, адгезины), факторы персистенции (липополисахариды, кокковые формы, ферменты, продукты метаболизма) и факторы, которые вызывают заболевание (цитотоксин-ассоциированный антиген, вакуолизирующий цитотоксин, провоспалительные факторы, фосфолипазы, липополисахариды) [27, 84].

Важным фактором колонизации H.pylori является подвижность, которая связана с наличием мощных жгутиков, обеспечивающих быстрое движение микроорганизма в густой слизи вдоль градиента pH. Они служат одним из факторов вирулентности, а также способствуют агрегации H.pylori на поверхности эпителия. Подвижность бактерии в настоящее время относят к эссенциальным факторам патогенности. Основу жгутиков составляют два белка FlaA и FlaB, кодируемых генами flaA и flaB [22, 44, 97, 121].

Колонизация желудка H.pylori была бы невозможна, если бы микроб не мог защитить себя от действия соляной кислоты. Для этого он наделен гладкой плотной клеточной стенкой, кнаружи от которой определяется капсулоподобная оболочка - гликокаликс и способностью к образованию уреазы. В состав гликокаликса входят углеводсодержащие полимеры (липополисахариды) и белки, которые необходимы для адгезии H.pylori на поверхности эпителиоцитов, вызывающие развитие воспаления СО желудка [106].

Продукция большого количества фермента уреазы, способствует расщеплению мочевины с образованием углекислого газа и аммиака, который нейтрализует соляную кислоту желудочного сока, создавая вокруг

геликобактера локальную среду с р№=7, наиболее благоприятную для его существования [106, 190]. Уреаза, которую вырабатывает Н.pylori, представляет собой никель-содержащий гексадимер и является собственно маркером инфекции. Наличие уреазы представляет собой основу для проведения различных диагностических методов исследования с целью обнаружения Hpylori [55]. В генном кластере уреазы Нpylori обнаружено семь генов: иге А, игеВ (кодируют структурные субъединицы уреазы), ureE, ureF, ureG, ureH (кодируют дополнительные белки, которые необходимы для сборки и включения ионов Ni" ), иг el (кодирует канал уреазы для Н+ и является транспортной системой для перемещения мочевины в цитоплазму бактерии) [95, 111, 138, 141].

Инфицирование H.pylori, с одной стороны, приводит к повреждению слизистого барьера желудка и уязвимости эпителиоцитов, а с другой, повышает агрессивные свойства (кислотность) желудочного сока. Эти процессы усугубляют повреждение клеток СО желудка и вызывают их дистрофию и гибель, что облегчает проникновение геликобактера вглубь СО [64].

В некоторых работах получены доказательства возможного проникновения Hpylori внутрь клеток желудочного эпителия, что подтверждает инвазивные свойства микроорганизма и объясняет случаи упорного персистирования нфекции, несмотря на повторные курсы эрадикационной терапии. Hpylori обнаружен внутри больших цитоплазматических вакуолей, предполагается, что микроорганизм попадает туда за счет соединения актина жгутиков с фаголизосомами и может вновь выплескиваться наружу при освобождении вакуолей [40].

H.pylori - микроорганизм, который поглощает и использует для своей жизнедеятельности большое количество железа в виде лактоферрина. Метаболизм железа кодируют гены fur, pfr, fecA и frpB. При извлечении железа под действием муциназы и уреазы возможен непосредственный лизис клетки, что указывает на особую вирулентность хеликобактерной инфекции [131, 133, 169, 173].

Большинство H.pylori при попадании в организм находятся в свободном состоянии, однако около 20% присоединяется к эпителиальным клеткам желудка. Именно благодаря адгезии H.pylori создаются предпосылки для реализации их патогенного потенциала и снижается вероятность элиминации защитными силами организма. Адгезия происходит за счет взаимодействия лигандов микроорганизма с рецепторами желудочного эпителия [22]. У H.pylori обнаружено несколько адгезинов, которые определяют выбор хозяина, из них наиболее изучены белки Bab (blood-group associated binding adhesion), каждый ген которых - babAl, ЪаЬА2 и babB присутствует в виде нескольких аллелей. В качестве рецепторов адгезины H.pylori используют остатки сиаловых кислот, сульфогруппы гликопротеидов, гликолипиды, фосфолипиды, фукозу Льюис-подобных антигенов. Кроме того, микробы также могут прилипать к белкам соединительной ткани (коллагену, ламинилу, витронектину), что свидетельствует о тропизме H.pylori к клеткам, тканям, хозяину [95, 164]. Наличие генов babAl и ЬаЪА2 в геноме H.pylori связано с более частотым развитием ЯБ ДИК, осложненного течения инфекции H.pylori, а присутствие гена ЬаЪА2 также с аденокарциномой желудка [10, 109]. Кроме того, badA2+ штаммы H.pylori ассоциированы с более высоким риском атрофии желез, кишечной метаплазией и повышенной пролиферацией эпителия по сравнению с ЬаЪА2- штаммами [40].

Идентификация и изучение генетических маркеров патогенности H.pylori стало возможным после изобретения в 1983-1985 гг. К. Мюллисом метода ПЦР. Молекулярно-генетическое исследование - высокочувствительный и специфичный метод и по диагностической ценности имеет преимущества перед другими тестами диагностики H.pylori, включая гистологический и культуральный методы [36, 55, 141].

По сравнению с другими бактериями геном H.pylori относительно невелик, что способствовало определению его полной последовательности у двух штаммов. При этом было установлено, что геном микроорганизма

отличается вариабельностью и нестабильностью и способен с высокой скоростью мутировать [10, 59].

В геноме H.pylori есть гены, ассоциированные с повышенной патогенностью микроорганизма - vacA, cagA, iceA, babA, oipA. С их наличием связано развитие значимых заболеваний желудка: атрофического гастрита, желудочных и дуоденальных язв, рака желудка [2, 33, 46, 62, 91, 109, 160, 163].

В настоящее время наиболее изучен цитотоксинассоциированный ген А, который кодирует образование вакуолизирующего цитотоксина А. Действуя на АТФазу V-типа VacA создает кислую среду внутри вакуолей эпителиальных клеток желудка и тем самым обеспечивает поступление из внутриклеточного пространства внутрь вакуолей аммиака и других веществ. Протонируясь, вышеназванные вещества притягивают воду и вакуоли набухают. При сливаянии друг с другом, вакуоли приводят к разрыву клеточной мембраны и гибели клетки [84, 163].

Вакуолизирующий цитотоксинассоциированный ген (Vacuolating cytotoxin-associated gene - vac А) присутствует в геноме всех штаммов Hpylori. В то же время существуют различные подтипы (sla, sib, sic, s2) и аллельные комбинации (ml и т2) этого гена. Штаммы si /ml имеют самые высокие уровни цитотоксической активности и наибольшую плотность колонизации СО желудка [157]. В то же время s2/m2 штаммы проявляют незначительную токсическую активность. При любом варианте гена vacA активность продуцируемого им цитотоксина возрастает по мере снижения pH желудочного сока [102]. Особую значимость представляют данные о том, что большинство штаммов H.pylori с генотипом vac A si также имеют «островок» патогенности (PAI) cag, что позволяет расценивать его, как суррогатный маркер PAI [27].

Кроме вакуолизации клеток желудочного эпителия vacA оказывает и другие эффекты: ингибирует секрецию соляной кислоты в желудке, увеличивает секрецию пепсиногена, повреждает расщепляющую способность эндосом и лизосом, ингибирует клеточную пролиферацию, нарушает презентацию антигена, повреждает митохондрии, дезорганизует цитоскелетную

архитектонику клеток желудочного эпителия [3, 188], уменьшает содержание в клетках АТФ [142], снижает устойчивость эпителиальных клеток к окислительному стрессу, что обусловлено снижением синтеза глютатиона [193], активирует апоптоз [146]. Ген vac А наряду с уреазой играет большую роль и в повреждении межклеточных контактов, помогая бактерии получать питательные вещества, вызывая прохождение мелких молекул сквозь клеточные мембраны [106].

Другие мультицентровые исследования, проведенные в Европе и США и изучившие более 1500 изолятов СО желудка больных H.pylori-ассоциированными заболеваниями, пытались связать определенный тип патологии с тем или иным генотипом vac А, но не увенчались успехом [113, 157]. Однако они показали высокую корреляцию между vacA я/тУ-генотипом и наличием cagA. Поэтому наличие vacA slml может рассматриваться как косвенный признак наличия cagA и ульцерогенности штамма [115, 132, 143].

Установлено, что хромосомы некоторых штаммов H.pylori содержат общую специфическую последовательность, которая включает более 40 генов, называемую PAI, представляющий собой генетически вариабельный участок, ответственный за образование основных факторов патогенности, вирулентности и адгезию микроорганизма к СО желудка [22, 27, 106, 123]. Определение генов PAI в геноме H.pylori является важной задачей: чем больше генов выделяется, тем выше вирулентность возбудителя и хуже прогноз для пациента [77].

Маркером PAI является цитотоксин-ассоциированный ген cagA (cytotoxin-associated gene А), кодирующий образование криптического иммунодоминантного протеина - CagA. Этот белок считается одним из основных факторов патогенности H.pylori и является ответственным за нарушение целостности эпителия слизистой желудка, индукцию неконтролируемой пролиферации эпителиальных и лимфоидных клеток, выделение провоспалительных цитокинов и возникновение воспалительной реакции СО [64, 159]. CagA способствует изменению цитоскелета эпителиальных клеток, в частности формированию пьедестала при адгезии

H.pylori к эпителию желудка. CagA, попадая в эпителий, стимулирует внутриклеточную сигнальную систему SHP, выработку провоспалительного хемокина интерлейкина-8 (ИЛ-8), активирующего процессы миграции нейтрофилов в СО желудка и способствующего активации и транслокации в ядро основного провоспалительного белка NF-kB, где под его воздействием включаются гены, обеспечивающие дальнейшую продукцию провоспалительных цитокинов: ИЛ-lß, фактора некроза опухоли- а (ФНО-а) и интерферона-у (ИФН-у) [40].

Ни в одном другом виде рода H.pylori и вообще ни в какой больше бактерии не обнаружен гомолог гена cagA, поэтому предполагают, что cagA является специфическим геном, который возник в связи с обитанием H.pylori в желудке человека [46].

По существующим на настоящее время представлениям белки, кодируемые генами cag-PAI, участвуют в формировании секреторной системы IV типа, образуя молекулярный шприц, через который в клетки эпителия передаются биоактивные молекулы. В результате клетка отвечает на сигнал синтезом комплекса низкомолекулярных полипептидов, в первую очередь ИЛ-8 иИЛ-6 [182].

Еще одной особенностью PAI считается наличие в нем большого числа элементов IS и коротких прямых повторов, которые отделяют «островки» от остальных участков хромосомы. Последнее является причиной частой утраты «островков» и как следствие вирулентности [22].

После адгезии H.pylori к эпителию желудка, продукты генов, которые входят в состав PAI, способны переносить cagA в эпителиоциты и вызывать каскад процессов, приводящих к необратимому повреждению и изменению морфологии клеток (клетки становятся удлиненными, приобретая так называемый «колибри фенотип»). Высокопатогенные штаммы H.pylori способны активировать рецептор эпидермального фактора роста, что приводит к изменению профиля экспрессии генов клетки хозяина и может влиять на течение патологического процесса [187].

Молекулярно-генетический анализ токсигенности штаммов H.pylori, выделенных у детей с гастродуоденальной патологией, показал, что 68,6% детей инфицировано cagA+ штаммами, a vac А- «агрессивными» штаммами - 80% детей [40].

В своих исследованиях М. Plebani и В.Д. Пасечников показали, что при инфицировании cagA-позитивными штаммами H.pylori происходит развитие выраженного воспалительного ответа в СО желудка. Л.И. Аруин и J. Rudi приводят данные о том, что пациенты с cagA+ штаммами в значительно большей степени подвержены риску развития язвенной болезни и рака желудка, чем инфицированные cag/4-штаммами [33, 109].

Для систематизации знаний о генетических и фенотипических особенностях H.pylori многочисленные штаммы объединяют в группы: тип 1 -cagA+ и vacA+ и тип 2 - cagA- и vacA-. В исследованиях показано, что в группе больных с язвенной болезнью и аденокарциномой желудка значимо чаще встречаются штаммы H.pylori с комбинацией генотипов 1 типа (cagA+ и vacA+), определяющей высокую вирулентность хеликобактера [2, 62, 110, 163, 177]. Однако описаны случаи, когда от одного и того же человека выделяются штаммы обоих типов, что может быть результатом суперинфекции или нестабильности генома H.pylori, сопровождающейся постоянной рекомбинацией между штаммами. Такая особенность микроорганизма помогает ему лучше приспосабливаться к хозяину, что приводит к глобальному распространению различных мутантов, в частности, обладающих устойчивостью к некоторым химиотерапевтическим средствам [22].

Другим важным фактором, участвующим в индукции синтеза цитокинов, является продукт гена oipA (outer inflammatory protein), который в первую очередь индуцирует синтез ИЛ-6 и в меньшей степени ИЛ-8. Данный ген присутствует в геноме всех штаммов H.pylori, однако может быть либо в функционально активной, либо в неактивной форме. Аккумулированные к настоящему времени данные указывают на то, что большинство патологических процессов, обусловленных H.pylori, связано с повышенной экспрессией

провоспалительных цитокинов. Наличие в геноме и степень экспрессии вышеуказанных генов Н.pylori модулирует вирулентность штамма. При наличии полноценного PAI cagA и гена oipA в активной форме штаммы Hpylori с достоверно более высокой частотой вызывают язвенные поражения и опухоли желудка, а также тяжелые формы хронического гастрита [91].

Еще один фактор патогенности ген цитотоксичности - iceA (induced by contact with epithelium), активирующийся при контакте с эпителиоцитами СО. Он существует в двух аллельных формах - iceA 1 и iceA2. У больных, инфицированных Hpylori с генотипом iceAl, инфильтрация собственной пластинки СО желудка полиморфно-ядерными нейтрофилами выше, чем у инфицированных другим генотипом. Имеются данные, которые указывают на то, что аллель iceAl чаще встречается при язвенной болезни, a iceA2 ассоциирован с гастритами [5, 55, 109, 163, 182], однако другие ученые это опровергают. Большое исследование, в котором изучались штаммы из четырех различных стран и этнических групп (США, Япония, Колумбия, Корея), так и не смогло продемонстрировать достоверную связь экспрессии iceAl с повышенным риском язвенной болезни желудка и ДИК или рака желудка [175].

Имеющиеся в литературе данные о роли комбинаций основных антигенов Hpylori в развитии заболеваний гастро дуоденальной области очень противоречивы. В одних исследованиях отмечена очевидность последовательности cagA+, vacAsl+, vacAm2+, как основного маркера высокой вирулентности и связи с язвенной болезнью [2, 56, 62, 101]. Другими -генетические маркеры подвергаются сомнению [51, 126, 170].

Таким образом, по мнению большинства ученых, описанные выше генетические маркеры Hpylori, оказывают непосредственное влияние на особенности поражения СО и течения гастродуоденальной патологии, а также на развитие резистентности микроорганизма к проводимой терапии. Данные исследования выполнены у взрослых. Подобные работы у детей единичны и результаты разрозненны. Поэтому определение генов патогенности и

вирулентности H.pylori важно не только для прогнозирования характера течения заболеваний желудка и ДИК, но и для подбора адекватной антибиотикотерапии.

1.4. Особенности иммунного ответа на инфекцию H.pylori у детей

Основополагающую роль в патогенезе хронической гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H.pylori, играет ответная реакция макроорганизма на инфицирование. Клинические проявления H.pylori-инфекции гастродуоденальной зоны в значительной степени определяются особенностями нарушений в клеточном и гуморальном компонентах иммунной системы, снижением барьерной функции секреторного иммунитета, повышенной продукцией провоспалительных цитокинов, достигающих максимума при инфицировании вирулентными генотипами микроорганизма [83].

Хеликобактериоз характеризуется развитием как локальных иммуновоспалительных процессов (миграцией и инфильтрацией иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления, их активацией, продукцией медиаторов воспаления и повреждения), так и системного специфического гуморального и клеточного иммунного ответа с формированием антителозависимых и клеточноопосредованных механизмов повреждения эпителия желудка и поддержания хронического воспаления [38].

Проводимые в настоящее время исследования показывают, что при хронической //./ту/ог/-ассоциированной гастродуоденальной патологии роль местных иммунных нарушений выше, чем системных. Значительных системных изменений показателей иммунитета при хронических гастритах не выявляется [5, 105].

При адгезии H.pylori на эпителиоциты происходит синтез ИЛ-8 и фактора активации нейтрофилов. ИЛ-8 - один из основных провоспалительных цитокинов, образуемый макрофагами, эпителиальными и эндотелиальными клетками. Служит хемокином для нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов и эозинофилов, при высвобождении приводит к миграции этих клеток к участку тканевого повреждения и запуску каскада воспалительных реакций. Наиболее

высокий уровень его определяется при инфицировании cagA+ штаммами Нру1оп. Между уровнем секреции ИЛ-8 и степенью инфильтрации СО желудка нейтрофилами имеется прямая зависимость [53].

Нейтрофилы, мигрирующие в места колонизации Н.ру1оп, также продуцируют ФНО-а, ИЛ-1(3 и ИЛ-6, увеличивая локальный пул цитокинов в СО и поддерживая тем самым интенсивность клеточного ответа на бактериальную обсемененность. Также макрофаги синтезируют ИЛ-12, индуцирующий выработку ИФН-у натуральными киллерами. Одновременно с этим начинается выработка противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-10) Т-лимфоцитами-хелперами 2-го типа (ТЬ2), способствующих снижению цитотоксичности и подавлению воспалительного ответа [66].

Одним из ключевых цитокинов, увеличивающихся в СО желудка в процессе воспаления является ИЛ-1(3. Это цитокин с фиброгенетическими и провоспалительными свойствами. Биологические эффекты ИЛ-1(3 реализуются после связывания со специфическим мембранным рецептором ИЛ-1. Основные клетки продуценты: моноциты, эпителий кожи и СО, в меньшей степени - В-лимфоциты, нейтрофилы, различные клетки мезенхимального происхождения (гладкие миоциты, синовиоциты, фибробласты и др.) [53].

Клетками-мишенями этого цитокина являются иммунокомпетентные, эндотелиальные, эпителиальные клетки, фибробласты. Он стимулирует и регулирует воспалительные и иммунные процессы, активирует нейтрофилы, Ти В-лимфоциты, способствует синтезу белков острой фазы, повышает фагоцитоз, гемопоэз, проницаемость сосудистой стенки, цитотоксическую и бактерицидную активность. Этот цитокин - важный фактор в инициировании воспалительного процесса против бактерии, прежде всего за счет активации лимфоцитов. К числу системных эффектов, реализующихся посредством активации гипоталамического центра терморегуляции, относится лихорадка и другие проявления острого воспаления [49].

Кроме того, ИЛ-1(3 способен уменьшать желудочную секрецию [37, 67]. Его ингибирующая способность на желудочное кислотообразование реализуется

как напрямую, через воздействие непосредственно на париетальные клетки, так и опосредованно через стимуляцию синтеза простогландина Е2, являющегося сильным ингибитором секреции соляной кислоты, и через активацию рецепторов в центральной нервной системе, расположенных в передней гипоталамической области в паравентрикулярном ядре [53]. Доказана корреляция между активностью воспалительного процесса в теле желудка повышением экспрессии ИЛ-ф в слизистой и кислотопродуцирующей способностью [174].

Таким образом, становится ясным, что ИЛ-10 имеет ряд биологических эффектов, которые характеризуют его в качестве одного из самых важных цитокинов в патофизиологии геликобактериоза. Его провоспалительные свойства способствуют защите против различных микроорганизмов, а антисекреторный и цитопротективный эффекты содействуют лечению при инфицировании [142].

ФНО-а - еще один мощный провоспалительный цитокин, который продуцируется в СО желудка в ответ на инфекцию Н.ру1оп и индуцирует реакцию острой фазы. Как и ИЛ-ф, он имеет кислотоснижающий эффект, но более слабый. Влияет на липидный метаболизм, коагуляцию, устойчивость к инсулину, функционирование эндотелия, стимулирует продукцию ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-у, активирует лейкоциты, один из важных факторов защиты от внутриклеточных паразитов и вирусов [63].

Не менее важным интерлейкином, участвующим в формировании воспалительной реакции при инфицировании Н.ру1ог1, является ИЛ-10.

ИЛ-10 - это противовоспалительный цитокин, синтезируемый макрофагами, ТЬ2, В-лимфоцитами и кератиноцитами. ИЛ-10 подавляет продукцию всех про воспалительных цитокинов, ИФН-у, пролиферативный ответ Т-клеток на антигены и митогены, а также снижает секрецию активированными моноцитами ИЛ-1(3, ФНО-а и ИЛ-6. Противовоспалительные цитокины играют существенную роль в поддержании баланса про- и противовоспалительных факторов. В то же время увеличение продукции ИЛ-10

ведет к снижению противоинфекционной защиты, развитию хронического персистирующего воспаления. Относительный дефицит ИЛ-10 может привести к гипервоспалительному ответу Thl при инфицировании Н.pylori, который сопровождается выраженным повреждением СО желудка и ДИК [2].

Исследования уровня цитокинов в СО желудка у детей с Hpylori-ассоциированным гастритом показали, что уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-lß, ФНО-а) варьирует в широких пределах от нормальных до значительно повышенных, у большинства больных отмечается повышение противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-10). Полученные данные согласуются с результатами иммуногистохимического исследования СО желудка с моноклональными антителами, проведенного S. Hoick и соавт. Они обнаружили у больных с //.ру/оп-ассоциированным гастритом повышение как ИФН-у, так и ИЛ-10, что отражает и активацию процессов воспаления, и его подавление. Активация этих двух путей одновременно, возможно, компенсаторна и направлена на снижение цитотоксичности, но подавление воспалительного ответа снижает шансы самоэлиминации возбудителя и свойственна хроническому воспалению [40].

1.5. Особенности полиморфных вариантов генов IL1B и ILIO при хронической //./y/tfri-ассоциированной гастродуоденальной патологии

С развитием молекулярной генетики стало очевидным, что предрасположенность к мультифакториальным заболеваниям, эффективность и безопасность их лечения в значительной степени определяются специфичным набором полиморфных вариантов генов [49].

Генетический полиморфизм достигается за счет единичных нуклеотидных замен и/или изменения числа копий повторяющихся последовательностей, обеспечивая экспрессию у разных индивидуумов различных версий продуктов соответствующих генов. Каждый генетический локус характеризуется определенным уровнем изменчивости, т.е. присутствием различных аллелей, или вариантов последовательностей ДНК, у разных индивидуумов.

Применительно к гену, аллели разделяются на две группы - нормальные, или аллели дикого типа, при которых функция гена не нарушена, и мутантные, приводящие к нарушению работы гена. В любых популяциях и для любых генов аллели дикого типа являются преобладающими. Под мутацией понимают любые изменения в последовательности ДНК, независимо от локализации и влияния на жизнеспособность [7].

В последнее время накапливается все больше данных, свидетельствующих о том, что аллельный полиморфизм генов цитокинов, вносит существенный вклад в экспрессию конечных продуктов самих белков, влияя тем самым и на процессы, которые регулируют эти медиаторы. Для генов интерлейкина 1В (IL1B) и интерлейкина 10 (ILIO) известен целый ряд аллельных вариантов в промоторных и интронных областях, которые ассоциированы с повышенной или пониженной продукцией цитокина, а также с развитием целого ряда заболеваний, ключевую роль в которых играют данные цитокины [65, 156].

Ген, кодирующий синтез HJl-lß, локализован на 2-й хромосоме (2ql4). Влияние полиморфизма гена IL1B на характер воспаления можно описать в виде следующих тенденций: носительство немутантных вариантов этого гена определяет адекватную продукцию соответствующих белков и регуляцию функционирования системы ИЛ-1; у носителей генетически обусловленного перевеса в сторону продукции ИЛ-lß воспаление протекает более остро [20].

Наиболее изучены биаллельные полиморфизмы гена IL1B в позициях -511, -31 и +3953, которые представляют однонуклеотидные замены [20, 144, 151, 156, 184]. Так, при -511Т/С полиморфизме происходит замена тимина на цитозин в позиции -511 промоторной области гена IL1B. Выявлен ряд высокопродуцирующих аллелей (вариантов) однонуклеотидных полиморфизмов гена IL1B, наследуемых чаще сцепленно (+3953, -3737, -1469, -999, -511). У лиц, гомо- или гетерозиготных по высокопродуцирующему аллелю IL1B, продуцируется, соответственно, в 4 и 2 раза большее количество этого цитокина, чем у лиц, гомозиготных по не мутантному варианту этого гена [20].

Можно предположить, что резкий ответ на инфицирование Н.ру1оп в виде выброса провоспалительных цитокинов выгоден для макроорганизма. Однако, к сожалению, при наличии полиморфного варианта 1Ь1В эта попытка обречена на провал, поскольку происходит еще большее ингибирование кислотной продукции и, естественно, расширяется колонизация Нру1оп с дальнейшим прогрессированием воспалительных изменений в теле желудка [49].

Кроме того, установлено, что аллельное разнообразие генов 1Ь1 может определять вариабельность восприимчивости и чувствительности к Нру1оп у представителей разных этнопопуляционных групп населения [65].

В последние годы проводилось большое количество исследований взаимосвязи полиморфизма -511 Т/С гена 1Ь1В с риском атрофических изменений СО желудка в различных этнических группах и географических областях. Анализ материалов отечественной и зарубежной литературы показал, что при наличии полиморфных вариантов 1Ь1В -511 Т/С значительно увеличивается риск этих изменений. Для них также характерно 2-3-кратное увеличение риска малигнизации по сравнению с пациентами, которые имеют меньше провоспалительных генотипов [148, 152, 161, 172, 178].

Сведения о роли различных видов полиморфизма 1Ь1В в отношении высокого риска развития язвенной болезни желудка и ДПК крайне противоречивы. Существует мнение, что повышение 1Ь1В в СО желудка может иметь отношение к рецидивированию язвенной болезни [49]. А полиморфизм генов 1Ь1В в дополнение к бактериальному фактору и влиянию внешней среды в развитии язвенной болезни играет ключевую роль [78, 113, 144, 145, 151, 178]. Другие же авторы эти утверждения опровергают [167].

Вскоре после того как было идентифицировано, что скопление полиморфизмов генов 1Ь1 является фактором риска для развития воспалительных и атрофических процессов в СО желудка и ДПК, был идентифицирован противоспалительный генотип 1Ь10 как независимый дополнительный фактор риска развития этих изменений [93].

Наиболее изученным полиморфизмом гена ILIO является -1082G/A. Носительство полиморфизма -1082А/А гена ILIO связано с меньшей экспрессией белка [150, 183]. Учитывая биологические эффекты ИЛ-10, заключающиеся в подавлении воспалительного ответа, протекающего по Th-1 типу, меньшая продукция ИЛ-10 обусловливает более выраженное повреждающее действие, оказываемое клетками воспалительного инфильтрата на СО желудка, что способствует быстрому протеканию атрофических изменений [63]. Кроме того, по мнению ряда авторов, особенности полиморфных локусов -1082 гена ILIO определяют, как предрасположенность, так и клинические особенности течения воспалительных изменений СО желудка и ДИК, в том числе язвенной болезни [2, 128, 151].

Согласно данным зарубежной литературы, значительный вклад в развитие атрофических изменений и кишечной метаплазии при //./ту/оп-ассоциированной гастродуоденальной патологии вносят полиморфизмы -819Т/С и -592А/С гена ILIO. Присутствие мутантного ал л е ля в этих полиморфизмах в дополнении к наследственной предрасположенности и средовым обстоятельствам считаются фактором риска развития неопластических процессов в желудке [125, 128, 129, 153].

Таким образом, и генетические особенности H.pylori, и факторы иммунной системы косвенно или непосредственно вовлекаются в патологический процесс, однако, достоверно не установлено каким же образом бактериальная клетка вызывает заболевание и от чего зависит исход. Однако, мнение большинства ученых сводится к тому, что именно факторы, описанные выше, создают предпосылки для возникновения и развития патологического процесса, но многие из этих положений остаются дискутабельными. Изучение факторов патогенности и вирулентности H.pylori и полиморфизмов генов интерлейкинов важно не только для расшифровки механизма развития инфекционного процесса, но и для решения проблем, связанных с лечением и профилактикой //.р^/оп-ассоциированных заболеваний.

ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2Л. Материалы исследования

Проведено текущее проспективное выборочное исследование детей в возрасте от 7 до 17 лет с диспепсическим и болевым абдоминальным синдромами, поступивших в гастроэнтерологическое отделение ГАУЗ «Детская городская клиническая больница №2» г. Казани (гл. врач - Нарыков Р.Х.) (с 2013 г. - 3-й корпус ГАУЗ «ДРКБ» МЗ РТ, гл. врач - Шавалеев Р.Ф.) с 2010 по 2012 гг.

На первом этапе в исследование было набрано 131 пациент с хронической гастродуоденальной патологией. Всем детям проведена скрининг-диагностика Н.pylori с помощью дыхательного Хелик-теста. В дальнейшее исследование были включены пациенты с положительным результатом теста (120 больных). Дети с отрицательными данными (11 человек) в исследование не вошли.

После проведения лабораторно-инструментальных исследований и сравнения данных, полученных при верификации H.pylori с помощью цитологического метода и ПЦР, из исследования были исключены еще 10 человек с ложно положительным результатом дыхательного Хелик-теста. В итоге, основную группу составили 110 пациентов. Среди них 87 детей с хроническим гастродуоденитом (ХГД) и 23 ребенка - с ЯБ ДПК. Пациенты с ХГД поступили в стадии обострения. У всех детей с ЯБ ДПК после проведения ЭГДС была выявлена III стадия заболевания - ЯБ ДПК в стадии рубцевания язвенного дефекта СО при сохраняющемся дуодените [6, 12, 16] и они были госпитализированы для получения противорецидивной терапии.

Критерии включения пациентов в основную группу исследования:

- родители и пациенты должны подписать форму информированного согласия, в которой указывается, что они понимают цель исследования, а также суть и необходимость всех процедур для проведения исследования, и дают разрешение на участие в этом исследовании;

пациентам должен быть выставлен диагноз хронической гастродуоденальной патологии (ЯБ ДПК или ХГД), подтвержденной морфологически.

- хроническая гастродуоденальная патология должна быть ассоциирована с инфекцией Н.pylori, верифицированной двумя методами исследования.

Группу контроля составили 31 ребенок в возрасте от 7 до 17 лет, поступивших в соматическое отделение детской городской клинической больницы №2. После проведения верификации Н.pylori с помощью дыхательного Хелик-теста, ПЦР и цитологического исследования у 6 из них был выявлен бессимптомный хеликобактериоз и они исключены из исследования, поэтому контрольную группу составили 25 детей.

Критерии отбора пациентов в контрольную группу:

- родители и пациенты должны подписать форму информированного согласия, в которой указывается, что они понимают цель исследования, а также суть и необходимость всех процедур для проведения исследования, и дают разрешение на участие в этом исследовании;

- отсутствие отягощенной наследственности и анамнеза заболевания по гастродуоденальной патологии;

отсутствие морфологических признаков хронической гастродуоденальной патологии, а также инфекции Н. pylori (схема 2.1).

Схема 2.1 - Дизайн исследования

У пациентов с хронической гастродуоденальной патологией диагнозы верифицированы в соответствии с рабочей классификацией хронического гастрита, дуоденита, гастродуоденита у детей, рассмотренной на Республиканской проблемной комиссии (г. Н.Новгород, 2000 г.) и утвержденной на VII Конгрессе педиатров России и стран СНГ (г. Москва, 2002 г.) и классификацией язвенной болезни у детей (A.B. Мазурин, 1994 г., пересмотренная в 2002 г.), сопутствующей патологии - в соответствии с МКБ 10 (1995 г.) (таблица 2.1).

Таблица 2.1 - Распределение больных в зависимости от типа гастродуоденальной патологии (п = 110)

Нозология п %