Факторы риска развития хронической обструктивной болезни легких и коморбидные состояния у работников и пенсионеров железнодорожного транспорта тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Степашкин, Константин Николаевич

• Степашкин, Константин Николаевич
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Степашкин, Константин Николаевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 .ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Хроническая обструктивная болезнь легких: эволюция понимания заболевания

1.2. Распространенность хронической обструктивной болезни легких

1.3. Факторы риска, оказывающие влияние на развитие и прогрессирование заболевания

1.3.1. Табакокурение

1.3.2. Профессиональные факторы риска

1.3.3. Взаимное потенцирование влияния курения и профессиональных факторов риска

1.3.4. Пол и возраст

1.3.5. Другие факторы риска развития хронической обструктивной болезни легких

1.4. Диагностика хронической обструктивной болезни легких

1.5. Классификация хронической обструктивной болезни легких

1.6. Коморбидные заболевания хронической обструктивной болезни легких

1.7. Принципы лечения хронической обструктивной болезни легких 36 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Характеристика исследуемой группы

2.3. Характеристика методов исследования

2.4. Расчет распространенности ХОБЛ среди работников и пенсионеров железнодорожного транспорта

2.5. Определение качества жизни больных ХОБЛ

2.6. Лечение пациентов с ХОБЛ

2.7. Методы статистической обработки

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СКРИНИНГА ПО АНКЕТЕ «BURDEN OF MAJOR

RESPIRATORY DISEASES»

3.1. Факторы риска развития хронической обструктивной болезни легких у работников и пенсионеров железнодорожного транспорта

3.1.1. Профессиональные вредности

3.1.2. Распространенность табакокурения

3.1.3. Распространенность табакокурения среди работников железнодорожного транспорта, работающих в контакте с производственными аэрозолями

3.1.4. Загрязнение воздуха продуктами горения

3.2. Распространенность респираторных симптомов у работников и пенсионеров железнодорожного транспорта

3.2.1. Частота встречаемости кашля

3.2.2. Частота встречаемости кашля среди работников железнодорожного транспорта, работающих в контакте с производственными аэрозолями

3.2.3. Частота встречаемости приступов свистящего дыхания

3.2.4. Одышка при физической нагрузке

3.3. Информированность населения об имеющихся у них хронических респираторных заболеваниях

Глава 4. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ СРЕДИ РАБОТНИКОВ И ПЕНСИОНЕРОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

4.1. Исследование функции внешнего дыхания

4.1.1. Влияние факторов риска на снижение постбронхолитического отношения ОФВ,/ФЖЕЛ менее 0,70

4.2. Распространенность ХОБЛ среди работников и пенсионеров железнодорожного транспорта

4.3. Структура пациентов с ХОБЛ среди работников и пенсионеров

железнодорожного транспорта

Глава 5. КОМОРБИДНАЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

ЛЕГКИХ

5.1. Распространенность коморбидной кардиоваскулярной патологии

у пациентов с ХОБЛ

5.2. Частота встречаемости кардиоваскулярной патологии у пациентов

с ХОБЛ и без ХОБЛ

5.3. Влияние коморбидной патологии на качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Глава 6. АНАЛИЗ ФАРМАКОТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ

ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

6.1. Медикаментозная и немедикаментозная терапия пациентов

с ХОБЛ

6.2. Эффективность проводимой терапии

6.3. Фармакоэкономические исследования у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

6.4. Влияние лечения на качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНЖ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Факторы риска развития хронической обструктивной болезни легких и коморбидные состояния у работников и пенсионеров железнодорожного транспорта»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В мае 2008 года состоялась 53-я Ассамблея Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), одной из главных тем которой стала борьба с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНЗ). В настоящее время эксперты ВОЗ включают в группу ХНЗ сердечно-сосудистые заболевания, наиболее распространенные формы рака, сахарный диабет II типа и хронические болезни легких [107]. Среди причин смертельных исходов доминируют сердечно-сосудистые заболевания, в то время как показатели социального бремени различных групп заболеваний не совпадают с данными по смертности. Это касается болезней органов дыхания, в том числе хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

ВОЗ относит ХОБЛ к группе заболеваний с высоким уровнем социального бремени.

Смертность больных ХОБЛ во всем мире за период с 1960 по 2000 годы возросла в 3,5 раза у мужчин и в 16 раз у женщин, и к 2020 году, по прогнозам ВОЗ и Всемирного Банка, это заболевание будет занимать 5-е место. В России уже сегодня, по официальным данным, ХОБЛ занимает 4-5-е место среди всех причин смертности (после сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и травм) [103].

Согласно данным, опубликованным Всемирным банком и ВОЗ, предполагается, что в 2020 году ХОБЛ выйдет на 5-е место по ущербу, наносимому болезнями в глобальном масштабе [24]. Более того, хотя в последние годы ХОБЛ привлекает всё большее внимание со стороны медицинского сообщества, это заболевание остается относительно неизвестным или малозначимым для широких слоев населения, а также для официальных представителей органов здравоохранения и правительственных структур [26].

По данным Европейского респираторного общества (ERS - European Respiratory Society) только 25% случаев заболевания выявляется на ранних стадиях [103].

В Российской Федерации диагностика ХОБЛ находится на низком уровне. ХОБЛ чаще выявляется на III—IV стадии и наносит колоссальный материальный ущерб обществу [89]. Современные затраты в системе здравоохранения и социального обеспечения при компенсации ущерба, нанесенного ХОБЛ здоровью населения, в 30-40 раз, а для работающих с профессиональными вредностями - в 50-80 раз превышают затраты по их предупреждению, в связи с чем своевременные диагностика и лечение ХОБЛ являются одной из самых актуальных задач современного здравоохранения [184].

Мы не встретили публикаций после 1974 года, касающихся проблем хронических заболеваний бронхолегочной системы, в том числе ХОБЛ, у работников железнодорожного транспорта (ЖДТ). Хотя исследование этой проблемы представляет несомненный интерес, так как в настоящее время нет единого взгляда на влияние профессиональных вредностей в виде пылевых поллютантов на развитие ХОБЛ.

Именно это и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования

Изучить распространенность ХОБЛ и коморбидных состояний у работников и пенсионеров железнодорожного транспорта, прикрепленных к НУЗ «Узловая поликлиника на станции Иланская ОАО «РЖД», в зависимости от возраста, пола и наличия факторов риска с целью улучшения качества диагностики и оказания медицинской помощи врачами первичного звена здравоохранения.

Задачи исследования

1. Изучить у работников и пенсионеров ЖДТ распространенность респираторных симптомов, выявленных при скрининговом эпидемиологическом исследовании, в зависимости от возраста, пола и наличия факторов риска.

2. Респондентам при наличии респираторных симптомов и/или факторов риска, выявленных при скрининговом обследовании, провести исследование функции внешнего дыхания (ФВД) методом спирометрии и определить влияние различных факторов на риск возникновения ХОБЛ.

3. Изучить распространенность ХОБЛ и коморбидных заболеваний у работников и пенсионеров ЖДТ с учётом пола и возраста.

4. Выявить влияние коморбидных заболеваний на качество жизни (КЖ) больных ХОБЛ.

5. Провести анализ фармакотерапии ХОБЛ в изучаемой популяции и оценить эффективность лечения в течение года

Научная новизна работы

Впервые у работников Красноярской железной дороги проведено изучение распространенности респираторных симптомов и факторов риска с соблюдением правил организации научного исследования, с использованием диагностических критериев GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) и анкетированием с помощью вопросника для выявления респираторных жалоб. Распространенность респираторных жалоб в изучаемой популяции составила 16,7±0,64%. Наиболее значимыми факторами риска формирования ХОБЛ являются табакокурение, которое встречается среди 81,5±0,80% мужчин и 20,9±1,29% женщин, и работа в контакте с промышленными аэрозолями (выявлена у 57,9±1,0,4% работающих мужчин и 8,2±0,99% работающих женщин).

В рамках международной программы ВОЗ - Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases (GARD) проведено изучение распространенности ХОБЛ среди работников и пенсионеров ЖДТ с учётом

возраста, пола и наличия факторов риска. Впервые проведен сравнительный анализ распространенности ХОБЛ с данными официальной статистической отчетности НУЗ «Узловая поликлиника на станции Иланская ОАО «РЖД».

Проведен анализ фармакотерапии у пациентов с ХОБЛ среди работников и пенсионеров ЖДТ и оценена эффективность лечения при длительном наблюдении за больными.

Изучено влияние коморбидной кардиоваскулярной патологии на ЮК пациентов ХОБЛ среди работников и пенсионеров ЖДТ с использованием оценочного теста по ХОБЛ.

Практическая значимость

Изучена истинная распространенность ХОБЛ и коморбидной кардиоваскулярной патологии среди работников и пенсионеров ЖДТ. Знание распространенности и факторов риска необходимо для планирования лечебно-профилактических мероприятий, что будет способствовать раннему выявлению и лечению заболеваний. Это позволит снизить инвалидность и смертность, а также повысит КЖ пациентов.

Использование стандартного вопросника ВОЗ (Burden of major Respiratory Diseases WHO Survey) для выявления респираторных симптомов и факторов риска ECSC (European Coal and Steel Community) позволяет выявлять факторы риска и диагностировать более ранние стадии ХОБЛ.

Полученные результаты позволят составить программу по улучшению оказания медицинской помощи больным ХОБЛ среди работников и пенсионеров ЖДТ.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота встречаемости респираторных жалоб у работников ЖДТ, работающих в контакте с производственными аэрозолями, выше, чем у работников, не имеющих профессиональных вредностей. Частота встречаемости продуктивного кашля не имеет тендерных различий среди работающих в контакте с производственными аэрозолями и составляет у

мужчин 20,6±1,12%, у женщин - 22,2±5,23%. Приступы свистящего дыхания и хрипов в грудной клетке у мужчин выявляются чаще (60,4±0,58% мужчин и 4,3±2,41% женщин). Жалобы на одышку при физической нагрузке чаще предъявляют женщины: 24,9±1,38% и 6,8±0,52%, соответственно.

2. Распространенность ХОБЛ среди работников и пенсионеров ЖДТ не имеет тендерных различий. Наиболее вероятными факторами риска формирования ХОБЛ для мужчин являются курение с ИПЛ более 20 пачка/лет и стаж работы во вредных условиях более 20 лет. Для женщин вклад курения (ИПЛ более 10 пачка/лет) на формирование ХОБЛ превышает вклад других факторов риска. Истинная распространенность ХОБЛ среди работников и пенсионеров ЖДТ составляет 23,4 на 1000 прикрепленного населения, что более чем в 5 раз превышает официальную статистику по узловой поликлинике.

3. Коморбидная кардиоваскулярная патология выявлена у 45,4±5,30% больных ХОБЛ. Ограничение скорости воздушного потока провоцирует развитие и усугубляет течение коморбидной патологии, изменяя характер жалоб больных. Наличие кардиоваскулярной патологии снижает КЖ больных ХОБЛ в 1,4 раза, проводимому по вопроснику «САТ-тест», Назначение адекватной терапии больным ХОБЛ не только положительно влияет на КЖ, но и дает экономические преимущества, сокращая прямые затраты в 1,4 раза, непрямые затраты в 2 раза.

Внедрение результатов работы

Вопросник ВОЗ (Burden of major Respiratory Diseases) для выявления респираторных симптомов и факторов риска ECSC (European Coal and Steel Community) рекомендован для использования на доврачебном этапе с целью определения групп риска по развитию ХОБЛ.

Для оценки состояния здоровья пациентов с ХОБЛ внедрен во врачебную практику оценочный тест по ХОБЛ - САТ-тест (COPD Assessment Test).

Результаты исследования использованы в работе НУЗ «Узловая поликлиника на станции Иланская ОАО «РЖД». На собраниях цеховых терапевтов проанализированы ошибки в диагностике и лечении ХОБЛ, проведены образовательные программы.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на XXI (Уфа, 2011), XXII (Москва, 2012) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания, межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и коморбидной патологии», посвященной 60-летию КБ №51 г. Железногорска ФМБА России (Железногорск, 2011), на сессии ВОЗ в рамках VII ежегодного совещания Глабального Альянса по борьбе с респираторными заболеваниями (GARD) и сателлитной конференции -ХОБЛ и сопутствующие заболевания (Санкт-Петербург, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 - в изданиях перечня ВАК РФ.

Объем и структура работы

Материал диссертации изложен на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа содержит 32 таблицы и иллюстрирована 27 рисунками.

Список литературы состоит из 191 источника, в том числе 113 отечественных и 78 зарубежных.

Личный вклад автора

Автором лично проводилось анкетирование респондентов, клиническое обследование больных, участие в проведении спирографии с бронходитялационным тестом и изучении КЖ пациентов с ХОБЛ. Изучен большой перечень научной литературы как отечественной, так и зарубежной. Проведен расчет распространенности ХОБЛ, оценен экономический ущерб от данного заболевания, изучено влияние ХОБЛ на КЖ пациентов. Самостоятельно проводилась статистическая обработка, анализ полученных результатов и написание диссертации.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Хроническая обструктнвная болезнь легких: эволюция понимания заболевания

В XXI век человечество входит с новой проблемой: наблюдается резкое увеличение числа больных ХОБЛ. По данным ВОЗ, по наносимому экономическому ущербу ХОБЛ с 12-го места в 1990 г. переместится на 5-е место к 2020 г., опередив все другие заболевания респираторной системы, в т.ч. туберкулез легких [103]. Более того, хотя в последние годы ХОБЛ привлекает всё большее внимание со стороны медицинского сообщества, это заболевание остается относительно неизвестным или малозначимым для широких слоев населения, а также для официальных представителей органов здравоохранения и правительственных структур [26].

Привлечение внимания мировой медицинской науки к этой проблеме привело к появлению понятия «хронические обструктивные болезни легких» и созданию классификации (Американское торакальное общество, 1962 г.), основанной, в первую очередь, на принципах функциональной диагностики. На протяжении десятилетий, как за рубежом, так и в нашей стране в этот термин вкладывался разный смысл в зависимости от того, в каком числе (единственном или множественном) его применяли [37, 95, 101].

Если понятие «ХОБЛ» использовалось в единственном числе, то оно обозначало далеко зашедшую стадию нарушения бронхиальной проходимости (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду менее 50% д.в.). Толкование же ХОБЛ во множественном числе включало в себя целый ряд совершенно разнородных как по патогенезу, так и по клиническим проявлениям заболеваний, объединенных лишь присутствием частично обратимой и прогрессирующей обструкции дыхательных путей. В «группу ХОБЛ», по классификации Американского торакального общества (ATS) входили: хронический бронхит, эмфизема легких, тяжелые формы бронхиальной астмы, о бл итерирующий бронхиолит (болезнь мелких

бронхов), бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз [106]. Такой обобщенный подход затруднял эпидемиологические исследования, разработку диагностических критериев и терапевтических подходов, так как в каждом конкретном случае они были разными [37]. Синонимом «ХОБЛ» во множественном числе были и так называемые «ХНЗЛ»— хронические неспецифические заболевания легких, включавшие в себя хронический бронхит (в том числе обструктивный или «астматический»), эмфизему легких, пневмосклероз (в том числе посттуберкулезный), бронхиальную астму (как правило, тяжелого течения), реже — бронхоэктатическую болезнь и облитерирующий бронхиолит [16].

Накопленный учеными разных стран опыт по изучению причин развития, патогенеза и особенностей клинического течения позволил дать единое определение ХОБЛ. В международных руководствах для врачей (GOLD, ATS/ERS COPD guidelines) 2001-2003 гг. указано, что заболевание характеризуется обструкцией дыхательных путей, которая не полностью обратима [83]. Ограничение движения воздушного потока, как правило, прогрессирует, что связано с патологической реакцией бронхов и развитием воспаления в ответ на действие повреждающих частиц и газов [129]. В 2006 году в определение ХОБЛ были внесены существенные дополнения, подчеркивающие ее системный характер с вовлечением в патологический процесс всех легочных структур и развитием экстрапульмональных нарушений, что и определяет степень тяжести болезни [25].

В ноябре 2011 г. на симпозиуме Общества респирологии стран Азии и Тихого океана был представлен доклад рабочей группы GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), где дано определение, что ХОБЛ - это заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных

частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ [26].

1.2. Распространенность хронической обструктивной болезни легких

До сегодняшнего дня медицина не располагает точными сведениями о распространенности ХОБЛ среди населения. Долгое время диагноз ХОБЛ не присутствовал в отчетной документации врачей - эпидемиологов и практического здравоохранения. Причина заключалась в отсутствии точной дефиниции ХОБЛ [15].

Данные об истинном количестве больных ХОБЛ в мире крайне противоречивы: разные эксперты предлагают данные, отличающиеся друг от друга на несколько порядков: от 44 млн до 600 млн [143].

Существующие сведения о распространенности ХОБЛ имеют значительные расхождения, что обусловлено различиями в методах исследования, диагностических критериях и подходах к анализу данных. Самые низкие оценки распространенности обычно бывают получены из опросов пациентов о наличии у них установленного врачом диагноза ХОБЛ или эквивалентного состояния. Это, вероятно, обусловлено повсеместными недопониманием и гиподиагностикой ХОБЛ [148].

Данные систематического обзора и метаанализа исследований, проведенных в 28 странах с 1990 по 2004 год, показали, что наблюдается неуклонный рост распространенности ХОБЛ в мире; кроме того, меняющаяся ситуация по табакокурению среди мужчин и женщин, а также возросшая роль влияния бытовых поллютантов приводят к значительному опережению темпов роста распространенности ХОБЛ среди женщин по сравнению с мужчинами [60, 96, 104].

Заболеваемость ХОБЛ в России заметно различается в разных регионах страны, и может быть напрямую связана с распространенностью табакокурения на данной территории [31, 39, 40, 49, 57, 74, 75, 76, 77, 109].

С целью изучения эпидемиологической ситуации с ХОБЛ Россия включилась в проект GARD, проводимый по инициативе ВОЗ и под руководством Российского научно-исследовательского института (НИИ) пульмонологии, в рамках которого проведено данное исследование [20].

1.3. Факторы риска, оказывающие влияние на развитие и прогрессирование заболевания

Курение является наиболее изученным, но не единственным фактором риска ХОБЛ. По данным эпидемиологических исследований неоднократно было показано, что у некурящих лиц также возможно развитие хронического ограничения скорости воздушного потока [116, 133]. Большинство доказательств, касающихся факторов риска, получают из эпидемиологических исследований методом поперечного среза, в которых устанавливают скорее ассоциации, а не причинно-следственные связи. Несмотря на то, что в нескольких продольных исследованиях ХОБЛ проводилось длительное (до 20 лет) наблюдение за группами пациентов и населением [118], ни в одном из этих исследований не отслеживалось течение заболевания от начала до конца, и не наблюдалось за пациентами в пре - и перинатальном периодах, которые могли иметь большое значение в формировании риска развития ХОБЛ в дальнейшей жизни. Таким образом, современное понимание факторов риска ХОБЛ во многих отношениях является неполным [26].

1.3.1. Табакокурение

Табакокурение является агрессивным фактором риска в возникновении и прогрессировании большой и разнообразной по своим механизмам группы заболеваний, среди которых высокое социальное бремя имеют ХОБЛ, рак легких, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, остеопороз и некоторые другие [104].

Врач, который впервые установил взаимосвязь между раком легкого и табакокурением, был L. Adler, 1912. С тех пор накоплен большой фактический материал по роли табакокурения как фактора риска в развитии значительной группы заболеваний человеческого организма. В этом ряду научных публикаций особое место занимают работы С. Fletcher [145]. Его работы и работы его учеников, по истине, были пионерскими, так как они явились мощным стимулом в развитии медицины, основанной на доказательствах. Yang S. R., et al., 2007 [175], Rahman I., et al., 2006 [169] установили, что в одной затяжке сигареты табачный дым, проникший в дыхательные пути человека, содержит около 1015 свободных радикалов и около 4700 различных химических соединений. Необходимо подчеркнуть, что размеры отдельных частичек, входящих в состав табачного дыма, менее одного микрона. Размеры частиц позволяет их классифицировать как наночастицы, и это означает, что они проникают в дыхательные пути, свободно проходя альвеола — капиллярную мембрану.

Свободные радикалы, проникнув в дыхательные пути, нарушают баланс в системе оксиданты — антиоксиданты. В процессе формирования этого дисбаланса, который охарактеризован, как окислительный стресс, происходит повреждение биологических мембран клеток, входящих в структуру легочной ткани. Острое повреждение легочной ткани, при хроническом табакокурении, трансформируется в хронический воспалительный процесс дыхательных путей. Результатом воспалительного процесса является медленное, но прогрессирующее снижение вентиляционной функции легких [28].

Табачный дым вызывает не только острое повреждение легочной ткани, но и является непосредственной причиной воспалительного процесса; из просвета сосудов в ткани легких мигрируют макрофаги, нейтрофилы, дендритные клетки и CD+8 Т лимфоциты. В локальных воспалительных очагах повышается уровень провоспалительных медиаторов. Yoshida Т., et al., 2007 [191], а так же Tsuji Т. et al. 2006 [187] постулировали, что при

эмфиземе легких процесс старения клеток и пролиферация/апоптоз вовлечены в патофизиологический процесс. С данными биологическими процессами связывают старение клеток. Эта гипотеза легла в основу исследования Уао Н., е! а1., 2008 [136] которые показали, что при абляции гена белка р21 значительно модифицируется воспалительный ответ на проникновение табачного дыма в дыхательные пути экспериментального животного. Данные экстраполируются на человеческую популяцию и их приводят в качестве довода большей чувствительности определенной части людей к повреждающему действию табачного дыма [104].

Следует подчеркнуть, что впервые за всю историю изучения влияния табачного дыма на человеческий организм, описываются молекулярные механизмы, затрагивающие процесс деления клеток, повреждение ДНК, нарушение процесса фосфорилизации, регенерации, пролиферации и апоптоза.

Другим направлением в изучении патобиологических процессов при ХОБЛ является изучение антиокислительных механизмов, что особенно важно в условиях окислительного стресса. В работе 81есШп5к1 М., et аЬ, 2008 [160] были исследованы генетические механизмы, влияющие на уровень антиоксидантной защиты.

Таким образом, основным патогенетическим механизмом в развитии ХОБЛ является нарушение в системе оксиданты — антиоксиданты.

Функциональная активность комплекса циклин/циклинкиназы играет так же важную роль в формировании воспалительного процесса. Снижение фагоцитарной активности и числа альвеолярных макрофагов может явиться биологической причиной склонности курящего человека к инфекционным заболеваниям дыхательных путей.

Необходимо подчеркнуть, что больные ХОБЛ имеют низкую чувствительность к действию ингаляционных глюкокортикостеридов (ИГКС), что и объясняет невысокую противовоспалительную активность

существующих ингаляционных лекарственных средств, используемых в лечебных программах больных, страдающих ХОБЛ.

У человека, курящего табачные изделия, складывается своеобразная ситуация: с одной стороны, он восприимчив к респираторной инфекции, с другой — у него снижена противовоспалительная активность многих лекарственных средств.

Современные научные исследования по изучению механизмов повреждающего действия табачного дыма на организм человека позволили выделить три наиболее важные области.

1. Табакокурение является фактором, с которым связывают процесс биологического старения клеток и человеческого организма.

2. Табачный дым нарушает равновесие в системе «оксиданты и антиоксиданты» и приводит к формированию окислительного стресса. Высокая продукция активных форм кислорода, а так же определенные химические соединения (альдегиды и другие) индуцируют хронический воспалительный процесс дыхательных путей.

3. Сложный химический состав табачного дыма обладает выраженными генотоксическими свойствами. Ответ организма на повреждающее действие табачного дыма во многом зависит от экспрессии генов эпителиального покрова дыхательных путей, как в формировании механизмов защиты, так и в процессе амплификации онкогенов.

Полученные данные подтверждают, что нарушения вентиляционной функции легких развиваются у абсолютного большинства курильщиков [142, 172]. Курение сигарет, несомненно, играет важную роль в развитии ХОБЛ. Это доказано проведенными лонгитудинальными исследованиями, в ходе которых был выявлен дозозависимый эффект ежегодного снижения параметров легочной функции от количества выкуренных сигарет. В то же время в зарубежной литературе в последние годы изменилось мнение относительно доли случаев ХОБЛ, обусловленных курением. Так, если в 1989 году утверждалось, что эта доля составляет 90%, то по данным одного

из наиболее информативных исследований этиологии ХОБЛ — OLIN (Obstructive Lung Disease in Northern Sweden), заболевание развивается только у 50% курильщиков (с 95%-ным доверительным интервалом — от 28 до 67%) [163].

Если только приблизительно половина всех случаев ХОБЛ возникают из-за курения, то какие факторы являются ответственными за другую половину? Ответ на этот вопрос важен для разработки мер первичной и вторичной профилактики высокой заболеваемости ХОБЛ [158].

1.3.2. Профессиональные факторы риска

Промышленные аэрозоли, такие как органические и неорганические пыли, а также химические агенты и дымы, являются недооцененными факторами риска ХОБЛ [52, 53, 121]. Профессиональные факторы относятся к числу 12 известных факторов риска развития ХОБЛ [141]. Однако следует отметить, что если мнение о курении как основной причине ХОБЛ общепринято, то связь между профессиональными вредными факторами и ХОБЛ не выглядит такой уж очевидной [154].

В течение последних нескольких десятилетий во всем мире самыми распространенными профессиональными болезнями органов дыхания становятся бронхообструктивные заболевания, поскольку вследствие мероприятий по улучшению условий труда, существенно снизилась частота пневмокониозов. [115].

На основе результатов многоцентрового исследования работающего населения Американское торакальное общество пришло к выводу, что около 15 % всех зарегистрированных случаев ХОБЛ связаны с работой во вредных условиях [154].

Профессиональный риск в менее цивилизованных областях, вероятно, гораздо выше, чем выявленный по данным исследований, проведенных в Европе и Северной Америке [51].

За последние 10 лет в мире было проведено около двух десятков крупных исследований, позволивших оценить величину относительного риска развития ХОБЛ от профессиональных факторов: её среднее значение составило 15% [115, 124].

По данным Национального института профессиональной безопасности и здоровья (США), к производствам повышенного риска развития ХОБЛ относятся: резино - техническое; изготовление пластических масс, изделий из кожи; утилизация сырья; строительство и эксплуатация зданий, текстильная и пищевая промышленность.

Ученые заметили, что степень обструкции дыхательных путей имеет тенденцию к нарастанию по мере увеличения профессионального стажа. На протяжении 70 - 80-х годов, было опубликовано много сообщений, касающихся нарушений функции внешнего дыхания (ФВД) у лиц, занятых обработкой почвы и посевом, а также среди каменотесов, золотоискателей, работающих в горнодобывающей и горнорудной промышленности. Авторы выявили ежегодное снижение основных параметров (форсированной жизненной емкости легких - ФЖЕЛ, объема форсированного выдоха за 1 -ю секунду - ОФВь индекса Тиффно - ОФВ1/ФЖЕЛ) легочной функции под воздействием производственной пыли, дыма, газа и токсических паров.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Степашкин, Константин Николаевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеев, С.Н. Влияние длительного приема N-ацетилцистеина на частоту обострений ХОБЛ / С.Н. Авдеев // Атмосфера: пульмонология и аллергология.- 2007.- № 1(24).- С.12—14.

2. Авдеев, С.Н. Возможность уменьшения числа обострений у больных ХОБЛ / С.Н. Авдеев // Пульмонология. - 2007. - № 2. - С. 89—96.

3. Авдеев, С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание / С. Н. Авдеев // Пульмонология. - 2007. -№2. - С. 104 - 116.

4. Авдеев, С.Н. Новые данные об использовании комбинированного препарата будесонида/формотерола в терапии хронической обструктивной болезни легких: обзор публикаций 2009 г. / С. Н. Авдеев // Consilium medicum. - 2009. -Т. 11, № 11. - С. 53 - 61.

5. Авдеев, С.Н. Инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких: значение антибактериальной терапии / С.Н. Авдеев // Лечебное дело.-2010.- № 2. - С. 44—54.

6. Авдеев, С.Н. Инфекционное обострение ХОБЛ: алгоритм лечения / С.Н. Авдеев // Фарматека.- 2012.- № 11. С. 48 - 53.

7. Аверьянов, А.В. Фенотипы больных хронической обструктивной болезнью легких/А. В. Аверьянов и др.//Терапевтический архив. -2009. -№3.- С. 9-15.

8. Амиров, Н.Х. Эпидемиологический анализ профессиональной заболеваемости органов дыхания в Республике Татарстан / Н.Х. Амиров, З.М. Берхеева, Н.Н. Мазитова // Пульмонология.- 2010.- №6.- С. 28 — 32.

9. Андрогенный дефицит у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / В. Подзолков, И. Медведев, Т. Ишина и др. // Врач. -2011.-№8.- С. 75-78.

10. Антонов, Н.С. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний в России / Н.С. Антонов // Пульмонология. - 2006. - № 4. -С. 83 - 88.

11. Артериальная гипертония и хроническая обструктивная болезнь легких-

проблема выбора терапии / В.С Задионченко, Т.В. Адашева, В.В. Ли и др. //Лечащий врач.- 2012. - № 07. - С. 77.

12. Артюхов, И.П. Статистический анализ основных показателей здоровья населения и деятельности здравоохранения / И.П. Артюхов, A.B. Шульмин, В.А. Борцов.- Красноярск : КрасГМУ, 2009.- 121с.

13. Бичкаев, Я. И. Влияние производственных факторов на развитие основных заболеваний у различных профессиональных групп железнодорожников / Я. И. Бичкаев, Л. М. Горохова, Н. А. Мартынова // Экология человека.-2008.- №1.- С. 44 - 51.

14. Бронхиальная астма в городе Красноярске: использование различных методов для оценки уровня контроля / И.В. Демко, Н.В. Гордеева, М.М. Петрова и др. // Пульмонология.- 2007.- № 2. С. 68 -74.

15. Васильева, О.С. Хроническая обструктивная болезнь легких и профессиональные факторы / О.С. Васильева // Пульмонология.-2007.- № 6.- С.5-11.

16. Визель, A.A. Хроническая обструктивная болезнь легких: воспаление как ключевая проблема / A.A. Визель, И.Ю. Визель // Практическая медицина.- 2009.- № 35. - С. 22 - 24.

17. Визель, И.Ю. Результаты динамического наблюдения за больными хронической обструктивной болезнью легких в течение 2-5 лет / И.Ю. Визель, Е.И. Шмелев, A.A. Визель // Вестник современной клинической медицины.- 2009.- Том 2.- С. 27 - 31.

18. Вильк, М.Ф. Профессиональный риск работников железнодорожного транспорта / М.Ф. Вильк, В.А. Капцов, В.Б. Панкова - М.: РЕИНФОР, 2008. - 447 с.

19. Влияние методов легочной реабилитации на маркеры системного воспаления и уровень тестостерона в крови у больных хронической обструктивной болезнью легких / H.H. Мещерякова, A.C. Белевский, A.B. Черняк и др. // Пульмонология.- 2011. -№ 2.- С. 81- 86.

20. Внедрение инициативы GARD в Красноярском крае (предварительные данные) / E.H. Шарайкина, JI.K. Данилова, A.B. Шульмин, И.В Демко и др. // Пульмонология.- 2012.- №3.- С. 50 - 54.

21. Вознесенский H.A. Влияние длительной терапии тиотропием на легочную функцию и прогноз у больных ХОБЛ / H.A. Вознесенский, A.C. Белевский // Атмосфера: пульмонология и аллергология.- 2008.- №4.- С. 39-43.

22. Гигиена труда и профессиональные заболевания органов дыхания у работников животноводства и кормопроизводства / В.Ф. Спирин, Б.Т. Величковский, О.С. Васильева - Саратов.: Саратов, гос. аграр. ун-т им. Н. И. Вавилова, 2002.- 170 с.

23. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц.- пер. с англ. - М.: Практика, 1998. - 459 с.

24. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (GOLD): Пересмотр 2003 г. / Пер. с анг. под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2003. — 96 с.

25. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (GOLD): Пересмотр 2006г. / Пер. с анг. под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2007. — 96 с.

26. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: Пересмотр 2011 г.: Пер. с англ. - М.: Российское респираторное общество, 2012. — 80 с.

27. Горячкина, Л.А. Хроническая обструктивная болезнь легких- особенности применения муколитиков / Л.А. Горячкина, О.С. Дробик // Трудный пациент.- 2010.- т. 8.- № 10.- С. 28 - 32.

28. Григорьева, Н.Ю. Хроническая обструктивная болезнь легких: новое о патогенетических механизмах / Н.Ю. Григорьева, А.Н. Кузнецов, Е.Г. Шарабрин // Современные технологии в медицине.- 2011.- № 1.- С. 112116.

29. Дворецкий Л.И. Анемия у больных хронической обструктивной болезнью легких: коморбидность или системное проявление? / Л.И. Дворецкий // Пульмонология. - 2012. - № 2. - С. 12—18.

30. Дворецкий, Л.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и остеопороз. Реальный вклад ингаляционных глюкокортикоидов /Л.И. Дворецкий, Е.М. Чистякова // Русский медицинский журнал.- 2006. - №6, том 14.- С. 422-427.

31. Демко, И.В. Эпидемиология хронических заболеваний органов дыхания у жителей сельской местности юга Красноярского края / И.В. Демко, Л.К. Данилова, М.М. Петрова - Красноярск : Офисная планета, 2012.- 176 с.

32. Денисов, Э.И. Медицина труда за рубежом. Международные и национальные документы и практика / Под ред. Н.Ф. Измерова - М.: РЕИНФОР, 2010.- 100 с.

33. Деньгин, В.В. Перспективные направления клинического применения N-ацетилцистеина / В.В. Деньгин // Фарматека.- 2008.- №4.- С. 48-52

34. Евгенова, М.В. Профессиональные пылевые бронхиты / М.В. Евгенова, В.И. Зерцалова, И.С. Иванова. - М.: Медицина, 1972. - 130 с.

35. Емельянов, A.B. Современная терапия хронической обструктивной болезни легких / A.B. Емельянов // Лечащий врач.- 2004.- №8.- С.31 - 38.

36. Журавская, Н.С. Математические методы обработки информации в пульмонологии / Н.С. Журавская, О.В. Шакирова // Терапевт, арх.- 2004. -№3.- С. 80-83.

37. Илькович, М.М. ХОБЛ: нозологическая форма или группа заболеваний? / М.М. Илькович //Атмосфера. - 2002. - № 1 (4). - С. 27—28.

38. Калинина, Е.П. Диагностический критерий прогрессирования хронической обструктивной болезни легких / Е. П. Калинина, Е. Г. Лобанова // Бюллетень СО РАМН.-2010.-Т. 30.- №1. - С. 5-8

39. Кан, И.Н. Распространенность табакокурения среди медицинских работников ЗАТО Железногорск / И.Н.Кан, И.В. Демко // Бюллетень

физиологии и патологии дыхания.- 2011.- № 40. С. 44 - 47.

40. Кан, И.Н. Распространенность хронической обструктивной болезни легких среди работников горно-химического комбината / И.Н. Кан, Ю.А.Терещенко // Вестник Клинической больницы.- №51.- 2009.- Т. III.-№ 4. - С. 28-30.

41. Кандрор, И.С. Комплексная характеристика тяжести, напряженности и условий труда на железнодорожном транспорте / И.С. Кандрор, Д.М. Демина, Е.М. Ратнер // Железнодорожная медицина. - М., 2004. - т. 2. - ч. 1.-С. 6-37.

42. Кароли, Н. А., Ребров А. П. Смертность при хронической обструктивной болезни легких: роль коморбидности / H.A. Кароли, А.П. Ребров // Клиническая медицина.- 2008.- № 3.- С.8 - 20.

43. Кароли, H.A. Влияние курения на развитие эндотелиальной дисфункции у больных хронической обструктивной болезнью легких / H.A. Кароли, А.П. Реброва // Пульмонология.-2004.-№ 2. - С.70 - 78.

44. Кароли, H.A. Предикторы риска смерти пациентов с ХОБЛ (по результатам проспективного динамического наблюдения) / H.A. Кароли, А.П. Ребров // Пульмонология.- 2007.- № 3.- С. 77 — 80.

45. Качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: можем ли мы ожидать большего? (Результаты национального исследования ИКАР-ХОБЛ) / А.Г. Чучалин, A.C. Белевский, С.И. Овчаренко и др. // Пульмонология. - 2006. - №5.- С. 19 - 27.

46. Качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и определяющие его факторы /A.A. Некрасов, А.Н. Кузнецов, О.В. Мельниченко и др. // Пульмонология. - 2011.-№5.- С.48 - 52.

47. Коган, Е.А. Характеристика заболеваемости и смертности от хронических заболеваний легких у населения Семипалатинского региона и их морфологические проявления / Е.А. Коган, Г.Е. Сагиндикова, Т.Е. Шаханов // Пульмонология.-2007.-№ 3.-С.87 - 92.

48. Кузьмин, C.B. Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения профессионально обусловленных заболеваний населения / C.B. Кузьмин // Вестник Уральской медицинской академической науки. -2005. - №2. - С. 65-69.

49. Курительный статус организованного населения промышленного центра / Е.А. Вострикова, А.Г. Осипов, JI.O. Багрова и др. // Пульмонология.-2005.-№2.-С. 78 — 83.

50. Маврина, Е.А. Профессиональные заболевания легких при обработке зерна и ее продукции. - М.: Медицина, 1972.- 136 с.

51. Мазитова, H.H. Профессиональные факторы и хроническая обструктивная болезнь легких: мета-анализ / H.H. Мазитова // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 9 (часть 3). - С. 588 -592.

52. Мазитова, H.H. Профессиональные факторы риска хронической обструктивной болезни легких: результаты когортного исследования / H.H. Мазитова // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т. 92, № 4. - С. 537-541.

53. Мазитова, H.H. Роль курения и промышленных аэрозолей в развитии хронической обструктивной болезни легких у рабочих металлургического производства / H.H. Мазитова // Казанский медицинский журнал. - 2008.-№ 4.-С.538 - 544.

54. Молодцова, Е.В. Актуальные и нерешенные проблемы организации лечебно-профилактической помощи в условиях железнодорожной медицины / Е.В. Молодцова, Г.Н. Шеметова // Саратовский научно-медицинский журнал.- 2010.- том 6, №1,- С. 88-94.

55. Морис, А.Х. Рекомендации по ведению взрослых больных с кашлем / А.Х. Морис, JL Мак - Гарви, И. Паворд // Пульмонология.- 2007.- № 2.- С. 10-39.

56. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (3-й пересмотр) / В.Ю.Мареев, Ф.Т. Агеев, Г.П. Арутюнов и др. //

Сердеч. недостат.- 2010.- №11(1).- С. 3-62.

57. О распространенности курения и легочной патологии среди сельского населения Кемеровской области / М.Ф. Свиридкина, И.А. Савельева, И.А. Михайлова и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.- 2009.- № 3 (67).- С. 379 -380.

58. Овчаренко, С.И. Существует ли проблема применения адреноблокаторов у пациентов с ишемической болезнью сердца и/или артериальной гипертонией и сопутствующим бронхообструктивным синдромом? / С.И. Овчаренко, И.В. Литвинова // Пульмонология. -2009. -№6. - С.90 - 100.

59. Овчаренко, С.И. Фенотипы больных хронической обструктивной болезнью легких и исследование ECLIPSE: первые результаты / С.И.Овчаренко // Пульмонология. -2011. -№ 3. - С. 113 - 117.

60. Овчаренко, С.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: особенности у женщин / С.И. Овчаренко, В.А Капустина // Пульмонология.- 2009. -№2.- С. 102-112.

61. Онищенко, Г.Г. Состояние условий труда и профессиональной заболеваемости работников Российской Федерации / Г.Г. Онищенко // Гигиена и санитария.- 2009.- № 1.- С. 29—33.

62. Отказ от курения у больных с респираторными заболеваниями: первоочередной компонент лечения / П.Тоннесен, Л.Карроззи, К.О.Фагерстрем и др. // Пульмонология.- 2010. - №2.- С. 9 - 36.

63. Оценка распространенности респираторных симптомов и возможности скрининга спирометрии в диагностике хронических легочных заболеваний / А.Г. Чучалин, Н.Г. Халтаев, В.Н. Абросимов, С.Н. Котляров и др.// Пульмонология.- 2010.- №2.- С. 56 - 60.

64. Палеев Н.Р. Существует ли пульмоногенная артериальная гипертония? / Н. Р. Палеев // Терапевтический архив.- 2002. - № 9.- С. 78 - 81

65. Погорелов, В.Н. Кардиопульмональная взаимосвязь между ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью лёгких. Терапия

сочетанной патологии / В.Н. Погорелов, C.B. Денисова // Экспериментальная клиническая медицина.- 2009. -№ 3. - С.11 - 82.

66. Приказ МПС РФ от 29.03.99 № 6ц «Об утверждении Положения о порядке проведения обязательных предварительных, при поступлении на работу, и периодических медицинских осмотров на федеральном железнодорожном транспорте»

67. Приказ МЗСР Российской Федерации от 16 августа 2004 г. N 83 "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)"

68. Приказ МЗСР Российской Федерации от 19.12.2005 N 796 «Перечень медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов и маневровой работой.

69. Приказ МЗСР Российской Федерации от 12 апреля 2011 г. N 302н "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда"

70. Провоторов, В.М. Исследование взаимосвязи между показателями активности атеросклероза и течением ХОБЛ и ИБС / В.М. Провоторов, И.В. Гречушкина // Журнал практической и теоретической медицины. -2010. -№4. - С.602 - 605.

71. Профессиональный риск работников железнодорожного транспорта / М.Ф. Вильк, В.А. Капцов, В.Б. Панкова.- М.: РЕИНФОР, 2008. - 447 с

72. Разумов, А.Н. Восстановление здоровья работников железнодорожного транспорта / А.Н. Разумов. - М.: 2004. - 637 с.

73. Разумов, В.В. Пылевая патология органов дыхания и лёгочная гипертония / В.В. Разумов, М.П. Задорожная, H.A. Шацких // Пульмонология,- 2008.-№4.- С.77 - 80

74. Распространенность и ведущие факторы риска хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья (на примере города Самары) / A.B. Жестков, В.В. Косарев, С.А Бабанов и др. //Уральский медицинский журнал. -2008. -№ 13.-С. 99-103.

75. Распространенность ХОБЛ среди городского мужского населения

г. Хабаровска / В.А. Добрых, С.Н. Маренин, О.П. Гнатюк, Е.А. Ильгова и др. // Дальневосточный медицинский журнал.- 2008.-№1.- С. 5 - 7.

76. Распространенность хронической обструктивной болезни легких в Иркутской области / Ю.Н.Краснова, Е.В. Гримайлова, A.A. Дзизинский и др. // Пульмонология.- 2006.- №1. - С. 99 - 102.

77. Распространенность хронической обструктивной болезни легких и ее основных факторов риска среди жителей высокогорья / Т.М. Сооронбаев, Б.К. Учкемпирова, С.Б. Шабыкеева и др. // Пульмонология. - 2008. - №1. -С. 52-54.

78. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA.- М.:МедиаСфера, 2002.- 312с.

79. Рыжова, И.Г. Спирива (тиотропия бромид) — эффективный препарат для лечения больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких / И.Г. Рыжова, Г.И. Фоменкова // Терапевт, архив.- 2006.- Т. 78, № 3,- С. 61—63.

80. Сапожникова, С.Ю. Состояние функции внешнего дыхания у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией на фоне терапии бета-блокаторами / С.Ю.Сапожникова, С.М. Богданова // Вестник аритмологии. - 2005. -№ 39, прил. А. - С. 88.

81. Светличная, Т.Г. Роль врача общей практики в предупреждении табачной

зависимости / Т.Г.Светличная, Н.С. Сивидова // Экология человека. -2009.-№3.- С. 40-43.

82. Синопальников, А.И. Эпидемиология ХОБЛ: современное состояние актуальной проблемы / А.И. Синопальников, А.В. Воробьев // Пульмонология. -2007. -№ 6. - С. 78 - 84.

83. Стандарты по диагностике и лечению больных хронической обструктивной болезнью легких (ATS/ERS, пересмотр 2004 г.) /

Пер. с англ. под ред. А.Г. Чучалина — М. : Атмосфера, 2005. — 96 с.

84. Сюрин, С.А. Структура и распространенность бронхолегочных заболеваний у работников электролизного производства никеля в Кольском Заполярье / С. А. Сюрин, Е. В. Тарновская // Экология человека.- 2009.- №6.- С. 51 - 53.

85. Татарский, А.Р. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение бронхообструктивного синдрома: место комбинированных препаратов 02-агонистов и ингаляционных глюкокортикостероидов / А.Р. Татарский // Пульмонология.- 2011. -№ 1.- С. 89- 98.

86. Условия труда и развитие легочной патологии у работников мясокомбината / Васильева О.С., Кравченко Е.С., Лебедин Ю.С. и др. // Пульмонология.- 2008. -№ 4.- С. 36- 40.

87. Факторы риска и реабилитация рабочих с хронической обструктивной болезнью лёгких в условиях крупного промышленного предприятия / C.B. Бобров, Г.В. Кузнецова, Н.В. Люлина и др. // Медицина труда и промышленная экология.- 2008.- №11.- С. 11-15

88. Ханин, А.Л. Проблемы болезней органов дыхания и возможные пути их решения на уровне муниципального здравоохранения / А.Л.Ханин, Т.И. Чернушенко // Пульмонология.- 2011. -№ 2.- С. 115-117.

89. Ханин, А.Л. Распространенность хронической обструктивной болезни легких и профилактика пылевых поражений бронхов у шахтеров / А.Л. Ханин, Н.И. Кравченко, Н.С. Верещагина // Медицина в Кузбассе.- 2004.-

№ 2.- С. 63.

90. Хелимская, И.В. Роль курения в развитии хронической бронхолегочной патологии у работников дальневосточной железной дороги / И.В. Хелимская, O.A. Лебедько, К.Г. Ананьев // Медицина труда и промышленная экология. 2011. - № 2. - С. 46-48.

91. Хелимская, И.В. Оценка риска развития хронических неспецифических заболеваний легких у работников дальневосточной железной дороги / И.В. Хелимская // Дальневосточный медицинский журнал. -2011. - № 1.-С. 10-12.

92. Хроническая обструктивная болезнь легких / A.B. Аверьянов, А.Г. Чучалин, Г.Э. Поливанова и др. // Терапевт, архив. - 2009. - №3. - С. 15 -19.

93. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации / под ред. А.Г.Чучалина. М.: Атмосфера, 2006 - 60с.

94. Хроническая обструктивная болезнь у больных туберкулезом легких / В.Ю.Мишин, С.П. Завражнов, А.Э. Радзевич и др. // Пульмонология,-2003.- № 3.- С. 92-97.

95. Хронические обструктивные болезни легких / Н.С. Антонов, О.Ю. Стулова, О.Ю. Зайцева и др. - М.: БИНОМ, 1999. - 89 с.

96. Цветкова, O.A. Хроническая обструктивная болезнь легких у женщин / O.A. Цветкова, М.Х. Мустафина / Пульмонология.- 2010. -№ 1.- С. 111 -118.

97. Цфасман, А.З. Железнодорожная медицина. Профессиональные болезни / А.З. Цфасман. - М.: - 2003. - 336 с

98. Цфасман, А.З. Курс железнодорожной медицины. - М.: Репроцентр М., 2009. - 368 с.

99. Черкашина, И.И. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких./ И.И. Черкашина, С.Ю.Никулина, М.И. Воевода // Клинико-генетические аспекты диагностики // Сибирское медицинское

обозрение.-2010.-Т. 61.-№ 1.-С. 16- 19.

100. Чикина С.Ю. Кашель: основные принципы диагностики и лечения / С.Ю. Чикина // Лечебное дело.- 2010.- №3.- С. 30 - 34.

101. Чучалин, А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.: БИНОМ.-1999.-512 с.

102. Чучалин, А.Г. Пульмонология в России и пути ее развития / А.Г.Чучалин // Русский медицинский журнал.- 2000.- № 8.- С. 1-5.

103. Чучалин, А.Г. Респираторная медицина / А.Г. Чучалин.- М. : ГЭОТАР-Медиа. - 2007. - Т.1.-796 с.

104. Чучалин, А.Г. Болезни органов дыхания и табакокурение / А.Г. Чучалин // Уральский медицинский журнал.- 2008. - №13. (53).- С. 5-10.

105. Чучалин, А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких / А.Г. Чучалин. - М.: Атмосфера.- 2008. - 568 с.

106. Чучалин, А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания / А.Г. Чучалин // Пульмонология.- 2008.-№2.-С. 5-14.

107. Чучалин, А.Г. Профилактика и контроль хронических неинфекционных заболеваний / А.Г. Чучалин // Пульмонология.- 2009.- №9.- С. 5 - 10.

108. Чушкин, М.И. Клиническая характеристика больных с посттуберкулезными изменениями в легких / М.И. Чушкин, П.В. Сенчихин // Врач-аспирант. - 2010. - Т. 43. - № 6.1.- С. 188-193.

109. Шарайкина, Е. Н. Респираторные симптомы у курящих и некурящих пожилых людей Красноярского края / E.H. Шарайкина, И.В. Демко, М.М. Петрова // Клиническая геронтология. - 2010. - Т. 16. № 7/8. - С. 19-22.

110. Шарайкина, E.H. Эпидемиологическая ситуация по хронической обструктивной болезни легких в мире и причины ее ухудшения / E.H. Шарайкина, И.В. Демко, М.М.Петрова // Сибирское медицинское обозрение. -2009.- Т. 60. № 6.- С. 3 - 7.

111. Шмелев, Е.И. Изменение параметров спирометрии форсированного

выдоха у больных ХОБЛ (результаты длительного наблюдения) / Е.И. Шмелев, И.Ю. Визель, A.A. Визель // Туберкулез и болезни легких,-2010.-№8.-С. 50-56.

112. Шмелев, Е.И. Применение фиксированной комбинации бронходилататоров (фенотерол+ипратропиум) при обострении хронической обструктивной болезни легких/ Е.И. Шмелев // Трудный пациент. - 2007. -Т. 5. № 15-16. - С. 23 - 24.

113. Шмелев, Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания / Е.И. Шмелев // Пульмонология.-2007.-№ 2.-С.5-9.

114. A 4-Year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease / D.P. Tashkin, B. Celli, S. Senn et al. // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 359. -P. 1543—1554.

115. American Thoracic Society statement: occupational contribution to the burden of airway disease / J. Balmes, M. Becklake, P. Blanc et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2003.- Vol. 67.- P. 787-797.

116. An official American Thoracic Society public policy statement: Novel risk factors and the global burden of chronic obstructive pulmonary disease / M.D. Eisner, N. Anthonisen, D. Coultas et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2010.- Vol.182.- P.693 -1 718.

117. Andreassen, H. Chronic obstructive pulmonary disease as a systemic disease: an epidemiological perspective / H. Andreassen, J. Vestbo // Eur. Respir. J.-2003.- Vol. 22.-P. 2s-4s

118. Anthonisen N.R. Smoking and lung function of Lung Health Study participants after 11 years / N.R. Anthonisen, J.E. Connett, R.P. Murray // Am. J. Respir. -2002.- Vol. 166.- P. 675-679.

119. Association between chronic obstructive pulmonary disease and employment by industry and occupation in the US population: A study of NHANES III data / E. Hnizdo, P.A. Sullivan, K.M. Bang K.M et al. // Am. J. Epidemiol.- 2002;

156: 738-746.

120. Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal study / G.E. Silva, D.L. Sherrill, S. Guerra, R.A. Barbee // Chest.- 2004.- Vol.126.- P. 59—65.

121. Becklake, M.R. Occupational exposures: evidence for a causal association with chronic obstructive pulmonary disease / M.R. Becklake // Am. Rev. Respir. Dis. - 1989. - Vol. 140 (3, pt2). - P. 585-591.

122. Biological dust exposure in the workplace is a risk factor for chronic obstructive pulmonary disease / M.C. Matheson, G. Benke, J. Raven et al. // Thorax.- 2005.- №60.- P.645-651.

123. Biomass fuels and respiratory diseases: a review of the evidence / C. Torres-Duque, D. Maldonado, R. Perez-Padilla et al. // Proc. Am. Thorac. Soc.- 2008.-Vol.5.-P. 577-590.

124. Blanc, P. D. Occupation in chronic obstructive pulmonary disease and chronic bronchitis: an update / P.D. Blanc, K. Torén // Int. J. Tuberc. Lung. Dis.- 2007. - Vol.11,№3.-P.251-257.

125. Boman, C. Shedding new light on wood smoke: a risk factor for respiratory health / C.Boman, B. Forsberg, T. Sandstrom // Eur. Respir. J. -2006,- Vol.27.-p. 446-447.

126. Celli, B.R Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from the TORCH study / B.R. Celli et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008.- Vol.178.- P. 332—338.

127. Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort / A. Agusti, P.M. Calverley, B. Celli et al. // Respir. Res.- 2010.- №11.- P.122 - 136.

128. Chronic bronchitis before age 50 years predicts incident airflow limitation and mortality risk / S. Guerra, D.L. Sherrill, C. Venker, C.M. Ceccato, M. Halonen et al. // Thorax.- 2009.- Vol.64.- P. 894-900.

129. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and occupational exposures / P. Boschetto, S. Quintavalle, D. Miotto et al. // J. Occup. Med. Toxicol.- 2006.-№ 1.-P.1-6.

130. Clinical, radiologic, and induced sputum features of chronic obstructive pulmonary disease in nonsmokers - a descriptive study / S.S. Birring, C.E. Brightling, P. Bradding et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2002.- Vol.166. №8.-P. 1078-1083.

131. Comorbidities in chronic obstructive pulmonary disease / W.M. Chatila, B.M. Thomashow, O.A. Minai et al. //Proc. Am. Thorac. Soc. - 2008. -Vol. 5. - P. 549-555.

132. COPD in Japan: the Nippon COPD Epidemiology study / Y.Fukuchi, M. Nishimura, M. Ichinose et al. // Respirology. -2004.- Vol.9.- P.458 - 465.

133. COPD in never smokers: results from the population - based burden of obstructive lung disease study / B. Lamprecht, M.A. Mc Burnie, W.M. Vollmer et al. // Chest.- 2011.- Vol.139.- P.752 - 763.

134. de Torres, J.P., Campo A., Casanova C. Gender and chronic obstructive pulmonary disease in high-risk smokers / J.P. de Torres, A. Campo, C. Casanova// Respiration 2006.- Vol.73.- P. 306-310.

135. Development and first validation of the COPD Assessment Test / P.W. Jones, G. Harding, P. Berry P et al. // Eur.Respir. J. - 2009. - Vol. 34. - P. 648 - 654.

136. Distribution of p21 attenuates lung inflammation induced by cigarette smoke, LPS and fMLP in mice / H. Yao, S.R. Yang, I. Edirisinghe et al. //Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol.- 2008.- Vol.39.- P. 7 - 18.

137. Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD / K. Nishimura, T. Izumi, M. Tsukino, T. Oga // Chest.-2002.- Vol. 121.- P.1434 - 1440.

138. Early-onset chronic obstructive pulmonary disease is associated with female sex, maternal factors, and African American race in the COPD Gene Study / M.G. Foreman, L. Zhang, J. Murphy et al. // Am. J. Respir. Crit Care Med.-2011.- Vol.184.- P. 414 - 420.

139. Effect of tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease (UPLIFT): a prespecified subgroup analysis of a

randomized controlled trial / M. Decramer, B. Celli, S. Kesten et al. // Lancet.-2009. -Vol.374.- P.l 171 - 1178.

140. Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease / K.R. Chapman, D.M. Mannino, J.B. Soriano et al. // Eur. Respir. J. - 2006. -Vol. 27.-P. 188-207.

141. Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease / K.R. Chapman et al. // Eur. Respir. J. -2006. - Vol. 27. - P. 188-207.

142. Epidemiology of the chronic obstructive pulmonary disease: environmental and occupational risk / G. Viegi, S. Maio, S. Baldacci et al. //G. Ital. Med. Lav. Ergon. - 2006. - Vol. 28, № 3. - P.270 - 272.

143. European Community Respiratory Health Survey. Differenses in incidence of report asthma related to age in men and women. A retrospective analysis of the data of the European Respiratory Health Survey / R. de Marco, F. Locatelli, J. Suyer et al. //Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2000.- Vol.162 (1).- P.68-74.

144. European Lung White Book. Chronic Obstructive Pulmonary Disease // European Lung Foundation. - 2003. - P. 34 — 43.

145. Fletcher, C. The natural history of chronic airflow obstruction / C. Fletcher, C. Peto // Br. Med. J. -1977.- Vol. 1.- P.1645 - 1648.

146. Further exploration of the links between occupational exposure and chronic obstructive pulmonary disease / P.D. Blanc et al. // J. Occup. Environ. Med.-2009.- Vol. 51(7). - P. 804 - 810.

147. Genderrelated differences in severe, early-onset chronic obstructive pulmonary disease / E.K. Sliverman, S.T. Weiass, J.M. Drazen et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2000.- Vol.162.- P. 2152 - 2158.

148. Global burden of COPD: systematic review and metaanalysis / RJ. Halbert, J.L. Natoli, A. Gano et al. // Eur. Respir. J. 2006.- Vol.28.- P.523 - 532.

149. Hnizdo, E. Chronic obstructive pulmonary disease due to occupational exposure to silica dust: a review of epidemiological and pathological evidence / E. Hnizdo, V. Vallyathan // Occ. Environ. Med.- 2003. -Vol. 60. - P. 237-243.

150. Hogg, J.C. Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease / J.C. Hogg // Lancet.- 2004.- Vol.364.- P. 709-721.

151. Hormone replacement therapy is associated with higher FEV1 in elderly women / C.L. Carlson, M. Cushman, P.L. Enright et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2001.- Vol. 163.- P.423 - 428.

152. Incidence of chronic obstructive pulmonary disease in a cohort of young adults according to the presence of chronic cough and phlegm / R. de Marco, S. Accordini, I. Cerveri et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2007.- Vol. 175.-P. 32-39.

153. Increased mortality in COPD among construction workers exposed to inorganic dust / I.A. Bergdahl, K. Toren, K. Eriksson et al. // Eur. Respir. J. - 2004. - Vol. 23.-P. 402-406.

154. Increased mortality in COPD among construction workers exposed to inorganic dust / I.A. Bergdahl, K. Toren, K. Eriksson et al. // Eur. Respir. J.- 2004.-№ 23.- P. 402-406.

155. Interaction of atopy and smoking on respiratory effects of occupational dust exposure: a general population-based study /G. de Meer et al. // Environ. Health. -2004.- №3. - P. 6.

156. Jones, P. Creating scenarios of the impact of copd and their relationship to copd assessment test (CATTM) scores / P. Jones, M. Tabberer, W.H. Chen // BMC Pulmonary Medicine.- 2011.- № 11 .-P. 42.

157. Jones, P.W. Health status and the spiral of decline / P.W. Jones // COPD 2009.-Vol.6.- P.59-63

158. Latza, U. Occupational obstructive airway diseases in Germany: Frequency and causes in an international comparison / U. Latza, X. Baur //Am. J. Ind. Med. -2005.-Aug, Vol. 48, № 2.- P. 144 -152.

159. Lofdahl, C.G. Possible protection by inhaled budesonide against ischaemic cardiac events in mild COPD / C.G. Lofdahl, D.S. Postma, N.B. Pride et al. // Eur. Respir. J.-2007.-Vol. 29, № 6.-P.1115—1119.

160. Lung function loss, smoking, vitamin C intake, and polymorphisms of the glutamate — cysteine ligase genes / M. Siedlinski, D.S. Postma, C.C. van Diemen, A. Blokstra et al. // Am. J. Respir. Critical. Care Mad.- 2008.-Vol.178.- P. 13 — 19.

161. Lung function, smoking and mortality in a 26-year follow-up of healthy middleaged males / K. Stavem, E. Aaser, L. Sandvik et al. // Eur. Respir. J.-2005.- Vol.25.- P. 618 — 625.

162. Mathers, C.D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 / C.D. Mathers, D. Loncar // PLoS. Med.- 2006.- №3.- P. 442.

163. Not 15 but 50% of smokers develop COPD? Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies / B. Lundback, A. Lindberg, M. Lindstrom et al. // Respir. Med. - 2003. - Vol. 97. - P. 115 - 122.

164. Occupational chronic obstructive pulmonary disease: a poorly understood disease / J. Ameille, J.C. Dalphin, A.Descatha et al. // Rev. Mal.Respir.-2006.-Vol. 23, 4. - P.l 19 - 130.

165. Occupational exposures and chronic respiratory symptoms. A population based study / R.J. Korn, D.W. Dockery, F.E. Speizer et al.// Am. Rev. Respir. Dis.-1987.- Vol.136.- P. 298 - 304.

166. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD / D.M. Mannino, D. Thorn, A. Swensen A et al. // Eur. Respir. J.-2008.- Vol.32.- P.962 - 969.

167. Prospective study of postmenopausal hormone use and newly diagnosed asthma and chronic obstructive pulmonary disease / R.G. Barr, C. C. Wentowski, F. Grodstein et al. //Arch. Intern. Med.- 2004.- Vol. 164.- P. 379 -386.

168. Pulmonary ventilatory defects and occupational exposures in a population based study in Spain / J. Sunyer, M. Kogevinas, H. Kromhout et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1998.- Vol.157.- P. 512 - 517.

169. Rahman, I. Oxidative stress and redox regulation of lung inflammation in

COPD /1. Rahman, I. M. Adcock // Eur. Respir J.- 2006.- Vol.28.- P. 219-242.

170. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial / P.S. Bürge, P.M. Calverley, P.W. Jones et al. // B. M. J.-2000.-Vol. 320, № 7245.- P. 1297 — 1303.

171. Rennard, S.I. COPD: the dangerous underestimate of 15% / S.I. Rennard, J.Vestbo // Lancet.-2006. -Vol. 367. - P.1216 - 1219.

172. Risk factors for chronic obstructive pulmonary disease in a European cohort of young adults / R. de Marco, S. Accordini, A. Marcon et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2011.- Vol. 183.- P. 891 - 897.

173. Schermer, T.R. Current clinical guideline definitions of airflow obstruction and COPD overdiagnosis in primary care / T.R. Schermer, I.J. Smeele, B.P. Thoonen // Eur. Respir. J. -2008. - Vol.32. - P. 945 - 952.

174. Seemungal, T. Investigating new standards for prophylaxis in reduction of exacerbations the INSPIRE study methodology / T. Seemungal, R. Stockley, P. Calverley et al. // COPD.-2007.-Vol. 4, № 3.- p.177 — 183.

175. Sirtuin regulates cigarette smoke-induced pro-inflamotory mediator release via RelA/p65 NFkappaB in macrophages in vitro and in rat lungs in vivo: implications for chronic inflammation and aging / S.R. Yang, J.Wright, M.Bauter, et al. // Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol.- 2007.- Vol.292.-P. L567—L576.

176. Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease. The Lung Health Study / P.D. Scanion, J.E. Connett, L.A. Waller et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2000. - Vol. 161. - P.381—390

177. Soriano, J.B. A pooled analysis of FEV 1 decline in COPD patients randomized to inhaled corticosteroids or placebo / J.B. Soriano, D.D. Sin, X. Zhang et al. // Chest.-2007.-Vol. 131, № 3.- P.682—689.

178. Stoller, J.K. Alpha 1-antitrypsin deficiency / J.K. Stoller, L.S. Aboussouan // Lancet.- 2005.- Vol.365.- P.2225—2236.

179. Studies of the familial aggregation of chronic bronchitis and obstructive airways disease /1. Tager, P.V. Tishler, B. Rosner et al. // Int. J. Epidemiol.-1978.- Vol.7.- P. 55 - 62.

180. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease / J.R. Hurst, J. Vestbo, A. Anzueto et al. // N. Engl. J. Med.- 2010. - Vol. 363.-P.l 128-1138.

181. Sutherland, E.R. Inhaled corticosteroids reduce the progression of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis / E.R. Sutherland, H. Allmers, N.T. Ayas et al. // Thorax.-2003.-Vol. 58, № 11.-P.937—941.

182. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease / A.G.N. August, A. Noguera, J. Sauleda et al. // Eur. Respir. J.- 2003.- Vol. 21.- P. 347-360.

183. The COPD genetic association compendium: a comprehensive online database of COPD genetic associations / P.J. Castaldi, M.H. Cho, M. Cohn et al. // Hum. Mol. Genet.- 2010.- №19.- P. 526 - 534.

184. The evaluation of the influence of occupational and non-occupational factors on the development of occupational COPD / N.N. Mazitova, A.A. Saveliev, J.S. Galiullina, A.A. Ziganshina et al. // Eur. Respir. J. - 2011. - № 38 (Suppl. 55).-P. 772 S.

185. The occupational burden of chronic obstructive pulmonary disease / L. Trupin, G. Earnest, M. San Pedro et al. // Eur. Respir. J.-2003.- Vol. 22.- P. 462^169

186. The role of occupation in the development of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) /M. Meldrum, R. Rawbone, A.D. Curran et al. // Occup. Environ. Med. - 2005.- Vol. 62, № 4. - P. 212 - 214.

187. Tsuji, T. Alveolar cell senescence in patients with pulmonary emphysema / T. Tsuji, K. Aoshiba, A. Nagai // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2006.-Vol.174.-P. 886 —893

188. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease /

J.C. Bestall, E.A. Paul, R. Garrod, R. Garnham, P.W. Jones et al. // Thorax.-1999.-№54.-P. 581 — 586.

189. Vestbo, J. Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial / J. Vestbo, T. Sorensen, P. Lange et al. //Lancet.-1999.-Vol. 353, № 9167.-P.1819 — 1823.

190. Vollmer, W.M. Impact of regular inhaled corticosteroid use on chronic obstructive pulmonary disease outcomes / W.M. Vollmer, D. Peters, B. Crane et al. // COPD.-2007.-Vol. 4, № 2.-P.135 — 142.

191. Yoshida, T. Pathobiology of cigarette smokeinduced COPD / T.Yoshida, R.M. Tuder // Physiolog. Rev.- 2007.- Vol. 87.- P. 1047 — 1082.