Влияние лазеротерапии на динамику клинико-функциональных показателей у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертонией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.25, кандидат наук Попова, Диана Олеговна

• Попова, Диана Олеговна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Попова, Диана Олеговна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение

ГЛАВА 1 .ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Хроническая обструктивная болезнь легких: определение, этиология, патогенез, классификация, современные принципы и методы лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

1.2 Распространенность сердечно - сосудистых заболеваний у больных ХОБЛ

1.2.1 Механизмы ассоциации сердечно - сосудистых заболеваний и ХОБЛ

1.3 Особенности течения коморбидной патологии

1.4 Лазеротерапия как метод лечения коморбидной

патологии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И

ЛЕЧЕНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных лиц, критерии включения больных в исследование

2.1.1 Методы исследования

2.1.2 Субъективная оценка кашля и одышки

2.1.3. Методы определения функции внешнего дыхания

2.1.40фисное АД, Суточное мониторирование АД

2.1.5 Оценка вариабельности ритма сердца

2.1.6 Методика ультразвукового исследования сердца

2.2 Методы лечения

2.2.1 Медикаментозная терапия

2.2.2 Методика лазеротерапии

2.3 Методы статистической обработки

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клинико-функциональная характеристика больных, включенных в

исследование

3.2 Результаты лабораторно-инструментальных исследований больных

ХОБЛ с сопутствующей артериальной гипертензией

3.3 Сравнительная характеристика клинической характеристики

больных ХОБЛ с сопутствующей артериальной гипертензией в зависимости от метода лечения

3.4 Сравнительная характеристика результатов лабораторно-

инструментальных исследований больных ХОБЛ с сопутствующей артериальной гипертензией в зависимости от метода лечения

3.4.1 Изучение динамики показателей функции внешнего

дыхания

3.4.2 Сравнительная динамика показателей суточного мониторирования артериального давления и ЭКГ

3.4.3 Сравнительная динамика показателей эхокардиографии

3.5 Влияние различных видов терапии у больных ХОБЛ с

сопутствующей АГ на объем принимаемых лекарственных препаратов

3.6 Результаты катамнестических наблюдений за больными ХОБЛ в

сочетании с АГ, получающих НИЛИ

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия АД — артериальное давление

ВДАД - вариабельность диастолического артериального давления ВСАД - вариабельность систолического артериального давления ВСР - вариабельность сердечного ритма ДАД - диастолическое артериальное давление ЖЕЛ (VC) - жизненная ёмкость лёгких

МОС25 (MEF25) - максимальная объёмная скорость при выдохе 25%

МОС50 (MEF50) - максимальная объёмная скорость при выдохе 50%

МОС75 (MEF75) - максимальная объёмная скорость при выдохе 75%

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

ОФВ1 - объём форсированного выдоха за первую секунду

ОФВ1 (FEVi) - объём форсированного выдоха за первую секунду

ПОС (PEF) - пиковая объёмная скорость выдоха

САД — систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование АД

СН - сердечная недостаточность

ССЗ - сердечно- сосудистые заболевания

CT- стандартная медикаментозная терапия

TL11X - тест с 6-минутной ходьбой ,

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ (FVC) - форсированная жизненная ёмкость лёгких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЧДД — частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

COPD — Chronic obstructive pulmonary disease

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние лазеротерапии на динамику клинико-функциональных показателей у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертонией»

ВВЕДЕНИЕ

Патологии сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем являются самыми распространенными заболеваниями на сегодняшний день. Сердечнососудистая и респираторная патологии имеют общие факторы риска и патогенетические особенности развития и прогрессирования заболевания, оказывающие влияние на выбор тактики лечения больных [119].

За последние годы существенно изменились подходы к диагностике лечению хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ХОБЛ является одной из ведущих причин смертности в мире, нанося экономический, социальный вред человечеству. В будущем прогнозируется рост распространенности и заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких.

В настоящее время, по данным ВОЗ, около 250 миллионов человек в мире страдают хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Это второе по распространенности неинфекционное заболевание по общемировой статистике. Заболеваемость ХОБЛ прогрессивно растет, и хроническая обструктивная болезнь легких является единственной причиной смерти с увеличением количества регистрируемых случаев [3,5]. По прогонозам Исследования глобального ущерба от заболеваний, ХОБЛ, по числу смертей занимавшая 6-е место в 1990г., к 2020г. станет 3-й среди причин смертности [60,104,119]. Наиболее часто встречающимися коморбидными состояниями при ХОБЛ являются артериальная гипертензия (АГ) (28%), сахарный диабет (14%), ишемическая болезнь сердца (10%) [104, 135].

В настоящее время у этого заболевания постепенно нивелируются тендерные различия, так как все чаще ХОБЛ встречается у женщин. Сведения о распространенности ХОБЛ имеют существенные расхождения, что, по всей видимости, связано с тем, что до сих пор нет однозначного мнения об эффективных диагностических методах данного заболевания. По данным ВОЗ, распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34 на 1

тыс., среди женщин - 7,33 на 1 тыс. Преобладают лица старше 40 лег. Основные причины этого - антропогенная нагрузка на дыхательную систему, связанная с неконтролируемым загрязнением окружающей среды, пандемией табакокурения, увеличение уровня аэрополлютантов и др.

Сочетание патологии сердечно - сосудистой и бронхолегочной систем являются самыми распространенными заболеваниями на сегодняшний день. По данным различных авторов, частота артериальной гипертонии (АГ) у больных с хроническими обструктивными болезнями легких колеблется в довольно широком диапазоне — от 6,8 до 76,3%, в среднем составляя 34,3%. [20,71].

По мнению большинства исследователей, основным механизмом развития артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких является гипоксия [39]. Снижение напряжения кислорода в крови и тканях стимулирует хеморецепторы артериальных и венозных сосудов, усиливая симпатическую вазоконстрикцию на периферии. По мере усугубления бронхиальной обструкции и прогрессирования АГ повышается центральная а-адренергическая активность. Считается, что гипоксия у больных ХОБЛ может повышать АД путем ухудшения эндотелийзависимых вазодилатирующих механизмов [39,60,71,100]. При бронхиальной обструкции в сочетании с АГ наблюдается высокая активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы уже в начальной стадии и, в том числе, ее тканевых компонентов. Помимо гипоксии, причиной повышения АД могут служить резкие колебания интраторакального давления, возникающие во время эпизодов удушья, которые приводят к значительной активации симпатической нервной системы и развитию вазоконстрикции. Ведущая роль гипоксии в формировании АГ подтверждается в многочисленных исследованиях, посвященных синдрому обструктивного апноэ во сне. У 40-90% больных, страдающих этим синдромом, выявляется АГ.

Лечение больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией остается трудной задачей, так как сочетание этих заболеваний приводит с одной стороны к значительному отягощению каждого из них [2], с другой применяемые антигипертензивные препараты могут ухудшить бронхиальную проходимость, и бронхолитические препараты, используемые при лечении хронической обструктивной болезни легких (глюкокортикостероиды, р2-агонисты, метилксантины) в свою очередь могут негативно влиять на гемодинамику, утяжеляя течение коморбидной патологии [98,106].В связи с этим, наряду с общепринятыми методами лечения, актуальным является разработка немедикаментозных методов лечения обострений хронической обструктивной болезни легких у больных с артериальной гипертензией. Это позволит уменьшить ятрогенное воздействие на сердечно-сосудистую систему [70]. Перспективным в этом направлении является лазерная терапия - естественный, немедикаментозный метод лечения при помощи низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). Инфракрасное лазерное излучение является сильным физиотерапевтическим фактором, обладающим выраженной интенсивностью и биологической активностью. Применение НИЛИ в пульмонологии является перспективным и эффективным методом лечения, оказывающим противовоспалительное, репаративное, иммунокорригирующее действие [64] .

Особое внимание заслуживает применение низкоинтенсивного лазерного излучения при коморбидных состояниях, как метода лечения больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертонией, обладающего противовоспалительным, седативным, регенеративным эффектами, а так же улучшающего микроциркуляцию в тканях и в центральной нервной системе действием [65,66]. Таким образом, актуальность исследования заключается в необходимости клинико-инструментальной оценке течения, уровня контроля

заболеваний при использовании НИЛИ в комплексном лечении больных с коморбидной патологией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью диссертационной работы является повышение эффективности комплексного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертонией за счет включения в комплексную терапию низкоинтенсивного лазерного излучения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности течения артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких

2. Оценить клинико - лабораторные признаки, инструментальные изменения у больных хронической обструктивной болезнью лёгких в сочетании с артериальной гипертонией и исследовать их изменения в группах, получавших только медикаментозную терапию и сочетание её с низкоинтенсивным лазерным излучением.

3. Проследить возможность снижения медикаментозной нагрузки у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертонией . при дополнении стандартной медикаментозной терапии низкоинтенсивным лазерным излучением.

4. Оценить сроки лечения в стационарных условиях и провести катамнестическое наблюдение у больных хронической обструктивной болезнью лёгких в сочетании с артериальной гипертонией, проанализировать длительность ремиссии, количество обострений в сравниваемых группах в течение 6-12 месяцев.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Обосновано положительное влияние комплексного лечения с применением лазерного излучения на динамику клинико-

функциональных показателей у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертонией, позволяющего достичь наибольшего терапевтического эффекта и длительной ремиссии.

Путем сравнительного исследования доказано, что накожное воздействие лазерного излучения инфракрасного спектра в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертонией способствует достижению в более ранние сроки клинического улучшения, целевых уровней артериального давления, нормализации пульсового давления, улучшению спирометрических показателей, повышению толерантности физической нагрузки.

Изучены особенности вегетативного статуса у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертонией.

При совместном использовании медикаментозной терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения выявлено снижение медикаментозной нагрузки у пациентов хронической обструктивной болезнью лёгких в сочетании с артериальной гипертонией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Доказано, что применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комбинации со стандартной медикаментозной терапией у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертонией способствует более быстрому улучшению клинико-функциональных, лабораторных показателей. Включение лазеротерапии в комплексное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертонией позволяет уменьшить медикаментозную нагрузку у больных, длительность и число обострений, продлить ремиссию, тем самым повысить качество жизни пациентов

3. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать подобный метод для лечения хронической обструктивной болезни легких в сочетании с артериальной гипертонией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Хроническая обструктивная болезнь легких часто сочетается с артериальной гипертонией, утяжеляя клиническое течение и функциональные признаки заболевания.

2. Включение НИЛИ в комплексное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией приводит к более быстрому наступлению клинической ремиссии, что сопровождается нормализацией основных клинико-лабораторных и функциональных признаков заболеваний легких и удлинением сроков ремиссии.

3. Применение НИЛИ у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией в комплексном лечении позволяет быстрее достигнуть целевого уровня АД, уменьшить вариабельность артериального давления и снизить систолическое давление в легочной артерии, частоту и характер аритмий.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные результаты, полученные при выполнении работы, докладывались и обсуждались на IV научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2010), XXXIV Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (Судак, 2010), научно-практической конференции «Стратегия профилактической и восстановительной медицины: теория, методология и практика» (Воронеж, 2011), VII Всероссийской

10

Бурденковской студенческой научной конференции, посвященной 135-летию со дня рождения Н.Н.Бурденко (Воронеж, 2011), 36 Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии (Судак, 2011), 35 Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (Харьков, 2011), Материалах Всероссийской молодежной научной школы (Воронеж, 2012).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Полученные в процессе работы результаты диссертационной работы используются в практике пульмонологического отделения городской клинической больнице №20 г. Воронежа, в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней и терапии ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в центральной и местной печати, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 165 источников, из них 105 отечественных и 60 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 18 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Хроническая обструктивная болезнь легких: определение, этнология, патогенез, классификация, современные принципы и методы лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь легких является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в современном обществе и представляет собой значительную экономическую и социальную проблему, которая пока не имеет тенденции к улучшению [119]. По данным ряда недавно выполненных исследований, распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1 % (11,8 % у мужчин и 8,5 % у женщин) [108]. ХОБЛ является причиной значительной части визитов к врачу, обращений в отделения неотложной помощи и госпитализаций. Это единственная болезнь, при которой смертность продолжает увеличиваться. В настоящее время ХОБЛ рассматривают как заболевание дыхательных путей и легких с системными последствиями [115]. К основным системным проявлениям ХОБЛ относятся: снижение питательного статуса, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, анемия и сердечно-сосудистые осложнения [106].

Ключевыми положениями определения ХОБЛ являются: клиническая картина, патофизиологические механизмы, морфологические изменения, факторы риска. Ведущим, определяющим тяжесть и прогноз заболевания, является бронхообструктивный синдром (распространённое сужение

дыхательных путей, не поддающееся лечению бронхорасширяющими средствами, включая глюкокортикостероиды, в отличие от обратимой обструкции при бронхиальной астме).

В строго научном плане этиология ХОБЛ неизвестна, однако, наиболее важная причина развития ХОБЛ - хроническое вдыхание табачного дыма. На долю табакокурения приходится 80-90% случаев [4] и оно в 80-90% случаев напрямую связано с нарушением вентиляционной функции и патологическими изменениями в лёгких. Курение угнетает функцию альвеолярных макрофагов, разрушает лёгочный сурфактант, замедляет транспорт слизи, усиливает выброс лизосомальных ферментов и вызывает ряд других факторов, участвующих в патогенезе ХОБЛ. Так, среди россиян курят 65% мужчин и свыше 30% случаев женщин. В старших классах курят 50% мальчиков и 40% девочек. Пассивное курение также способствует развитию ХОБЛ, уравнивая шансы некурящих с курильщиками [,67,68]. В проведённом наблюдении М. Studnicka Т. Frischer (1999) выявлена дозозависимая связь между курящими родителями и развитием бронхиальной гиперреактивности у детей. Проведённый анализ факторов риска в развитии ХОБЛ и астматического бронхита показал, что активное курение выявлено в 73,6% случаев ХОБЛ и 25% случаев астматического бронхита; пассивное курение у 10,5% случаев [86]. По данным А.Г.Осипова с соавт. (2000), процент курящих, страдающих ХОБЛ, достигает 64,6%. Согласно эпиднаблюдениям отмечено, что у некурящих возможно после 30 лет снижение ОФВ] -, на 20-30 мл/год, в то время как у курящих отмечено снижение ОФВь на 48-91 мл/год. По данным эпиднаблюдений лица, имеющие стаж курения 20-25 лет, имеют очень высокую вероятность приобрести такие осложнения ХОБЛ, как лёгочное сердце и дыхательную недостаточность [101,157,158]. У курильщиков наиболее высокие показатели смертности от ХОБЛ, раньше развиваются необратимые обструктивные изменения функции дыхания и выраженные клинические проявления [5,68].

.В диагностике инфекционного агента большая роль отводится анализу бактериологического исследования мокроты. Ведущими возбудителями

бактериального воспаления являются пневмотропные организмы: пневмококк (St. Pneumoniae, 67-79%), гемофильная палочка (Hem. Innfluenzae, 20-65%) и Moraxella cataralis, которые обладают способностью к адгезии на клешах респираторного эпителия. Первоочередная роль отводится пневмококку, вспомогательная - гемофильной палочке, 1/3 инфекционных обострений составляют вирусы (вирус гриппа, аденовирус, риносинцитиальный), а также хламидии и микоплазмы [19,102,68]. Бактериальные агенты играют незначительную роль в формировании ХОБЛ, но являются лидирующими при формировании обострений [17,22,55]. Установлено, что вне периода обострений у больных ХОБЛ слизистая бронхов заселена нормальной орофарингеальной флорой.

К факторам, благоприятствующим формированию ХОБЛ, следует отнести принадлежность к мужскому полу, патологию носоглотки (хронические тонзиллиты, риниты, фарингиты, синуситы), нарушение дыхания через нос, охлаждение, повторные ОРЗ, острые бронхиты, бронхопневмонии (сочетание этих факторов) [32,59,96] алкоголизм, наркоманию, нарушение иммунологического равновесия, бронхиальную гиперреактивность, генетическую предрасположенность при низкой продукции он - антитрипсина, когда частота возникновения ХОБЛ может достигать 10% [52,63,69,84,103].

Из других факторов окружающей среды отмечают:

а) профессиональные вредности (органическая и неорганическая пыль -хлопковая, мучная, асбестовая, угольная), токсические пары и газы - аммиак, хлор, озон, кислород и другие. Высокая и низкая температура, сквозняки.

б) загрязнение воздуха, особенно в индустриальных странах.

в) в развитии ХОБЛ определённое значение имеют наследственные и генетические факторы, конституциональная предрасположенность к заболеванию, которые проявляются под влиянием неблагоприятных внешних воздействий, а также изменённая реактивность организма.

Установлен семейный характер заболевания: чаще болеют лица, родители которых страдают хроническим бронхитом или бронхиальной астмой. Чаще болеют мужчины старше сорока лет.

В патогенезе ХОБЛ можно выделить три основных процесса, запускающих патофизиологические «порочные круги» прогрессирования болезни. Это, во-первых, воспаление в дистальных отделах нижних дыхательных путей, во-вторых, оксидативный стресс и, в-третьих, нарушение баланса в системе протеолиз / антипротеолиз» [114,123 155, 156]. Первоочередным компонентом ХОБЛ является воспаление, способствующее комплексу патологических изменений. Хроническое воспаление выступает универсальной реакцией на воздействие всей группы факторов риска, а, точнее, главной причиной морфофункциональных проявлений ХОБЛ [92].

Последние десятилетия рассматривается роль N0. Известно три формы NO -эндотелиальная, макрофагальная, нейтронная [112]. Окись азота синтезируется из L - аргинина при участии кальция и калмодулина под воздействием NO - синтаз [112]. N0, выделяемая эндотелиальными клешами, оказывает сосудорасширяющее действие на мелкие артерии и артериолы, осуществляя регуляцию сосудистого сопротивления [124,138]. Окись азота оказывает ингибирующее воздействие на адгезию, активацию и агрегацию тромбоцитов, препятствует внутрисосудистому тромбообразованию [141]. Окись азота обладает бронходилятирующим влиянием и нейтрализует бронхоконстриктивное влияние ацетилхолина [152].

Слизь, которая покрывает эпителий, выполняет роль постоянно функционирующего фильтра. Нарушение вязкоэластических свойств бронхиального секрета сопровождается качественными изменениями его состава нарушение функции системы местной бронхопульмональной защиты: снижение функции мерцательного эпителия, уменьшение активности ai - антитрипсина, снижение содержания неспецифических компонентов местного иммунитета обладающих противовирусной и противомикробной активностью лизоцима, лактоферрина интерферона, снижение продукции сурфактанта, уменьшается также содержание секреторного иммуноглобуолина A (SigA), отличающегося от сывороточного иммуноглобулина A (IgA) наличием секреторного компонента, предоставляющего возможность устойчивости к воздействию протеолитических ферментов [5,21,29]. Восстановление альвеолярного эпителия осуществляется с

участием белков экстрацеллюлярного матрикса [109,110,118]. В результате воздействия патогенных факторов отмечается изменение структуры слизистого покрова бронхов, уменьшение клеток реснитчатого эпителия, осуществляющего мукоцилиарный клиренс, и замещение бокаловидными клетками, продуцирующими слизь [70].

В итоге хронического воспалительного процесса бронхиального древа происходит: 1) бронхоспазм; 2) утолщение подслизистош и авентициального слоя; 3) возрастание размеров и числа слизистых и бокаловидных клеток, усиление их функции; 4) возрастание вязкости мокроты ввиду изменения физико-химических свойств, изменение реологии; 5) застой в бронхах вязкой густой мокроты; 6) увеличение бронхиальной микрососудистой сети; 7) гипертрофия и гиперплазия мышечной массы воздухоносных путей; 8) гипотоническая дискинезия крупных бронхов и трахеи; 9) коллапс мелких бронхов на выдохе [91,108]. Перечисленные изменения ведут к нарушению физиологического механизма очищения бронхиального дерева, скоплению вязкого секрета, утратившего бактерицидные свойства, активации кашлевого механизма очищения бронхов [4,23,27,46]. Постепенно развивается пневмосклероз с эмфиземой лёгких и лёгочным сердцем [10,18]. Следует отметить, важным фактором в патогенезе нарушения бронхиальной проходимости выступает нарушение активации холинэргических механизмов вегетативной нервной системы, что ведёт к активации бронхоспастических реакций.

Особенности клиники и классификации ХОБЛ.

ХОБЛ - заболевание, характеризующееся прогрессирующим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущим к прогрессирующему нарушению вентиляции и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанное с поражением других органов и систем [5,73]. При характеристике клинических признаков заболевания необходимо учитывать стадию, скорость прогрессирования процесса, уровень поражения бронхиального дерева [64]. Кашель с небольшим количеством мокроты достаточно продолжительный период времени является единственным проявлением ХОБЛ и у

подавляющего числа больных не вызывает серьёзных опасений, так как считается адекватным следствием курения [83,125]. Характерный кашель с мокротой, преимущественно в утренние часы объясняется суточным ритмом мукоцилиарпого транспорта, недостаточность которого будет проявляться в ночные часы. Провоцирующим фактором усиления кашля следует считать контакт с холодным и сырым воздухом. У ряда больных кашель манифестирует себя лишь в период обострения, не проявляясь никак в периоды ремиссии. По мнению В.М.Провоторова с соавт. (1995), существует связь между степенью нарушения механизмов экспекторации и тяжестью хронического бронхита. Выделение мокроты с кашлем говорит о мукоцилиарной недостаточности и является хорошим показателем освобождения бронхов от изобилия секрета. Мокрота выделяется преимущественно в утренние часы, количество её определяется от нескольких миллилитров прозрачной жидкости до обильного гнойного отделяемого [135]. Одышка возникает в среднем через 10 лет от первых симптомов заболевания, обычно имеет экспираторный характер и приносит беспокойство в период обострения, сопровождаясь свистящими хрипами и надсадным, малопродуктивным кашлем. Свистящие хрипы достаточно изменчивы по характеру и интенсивности. При остром инфекционном процессе возможны астмоподобные приступы. Возможно появление нерезкого свистящего дыхания, особенно выраженного при переходе в горизонтальное положение [120,142]. Со временем одышка выделяется основной и постоянной жалобой. У ряда больных возможно усиление одышки после кашлевых приступов и больные вынуждены после этого отдыхать, данный симптом ассоциируется с развёрнутой эмфиземой лёгких [77]. При присоединении сердечной недостаточности у больных возникает потребность в возвышенном положении грудной клетки. По мере прогрессирования заболевания стираются границы между обострениями и ремиссиями, выделение мокроты и одышка сохраняются в фазу ремиссии [77]. У ряда больных наблюдается синдром обструктивного апноэ во сне. Комбинация бронхиальной обструкции с эпизодами ночного апноэ называется синдром перекреста (overlap syndrom), при котором нарушения газообмена выражены максимально [89]. Пациенты, имеющие

выраженную дыхательную недостаточность, отмечают такие проявления гиперкапнии, как извращение формулы сна, головную боль, повышенную потливость, особенно ночью, анорексию, слабость, похудание, отсутствие либидо, мышечные подёргивания, крупный тремор, расстройства сознания [77,93,94,107].

ХОБЛ рассматривается как снижение воздушного потока, проявлением которого будет уменьшение ОФВ,; менее 70% от должного. Обструктивные нарушения при ХОБЛ проявляются экспираторной одышкой и снижением ОФВ1 -ведущего показателя, свидетельствующего о выраженности бронхиальной обструкции. Показатель прогрессирования заболевания - ежегодное снижение ОФВ,; на 50 мл и более [5,69,82].

Данные объективного исследования пациентов ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы. По мере прогрессирования бронхиальной обструкции и эмфиземы увеличивается передне-задний размер грудной клетки ввиду расширения грудной клетки и смещения вверх ключиц, надключичные ямки выпячиваются вследствие заполнения расширенными верхушками лёгких. При перкуссии грудной клетки определяется коробочный перкуторный звук [49,72,97]. При нарушении бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхов возможен тимпанический перкуторный звук [57,121]. Отмечается низкое стояние купола диафрагмы, ограничение её подвижности. Аускультативно жёсткое дыхание с удлинённым выдохом, сухие свистящие и жужжащие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы в зависимости от калибра бронхов [72,127,132]. При гнойном хроническом бронхите возможно утолщение концевых фаланг и утолщение ногтей [47]. Выдох удлинен, наблюдается свистящее дыхание при форсированном выдохе, либо свистящие сухие хрипы при спокойном дыхании [33,34]. На поздних стадиях заболевания наблюдается отчётливый цианоз вследствие гипоксемии, а также возможен плеторический вид вследствие вторичного эритроцитоза. Следует отметить, что в ряде случаев цианоз обусловлен замедлением венозного оттока, имеет вид акроцианоза и наиболее характерно будет выражен на холоде [53,117].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Попова, Диана Олеговна, 2014 год

Литература

1. Авдеев С.I L Одышка: механизмы развития, оценка и лечение: пособие для врачей / С.Н. Авдеев, А.Г.Чучалин.-Москва,2002.-С.1-25.

2. Авдеев С.Н. Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких/ С.Н. Авдеев // Справочник поликлинического врача - 2004 - Т. 3, № 6.-С.34-40.

3. Авдеев С. Н. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание / С. Н. Авдеев // ПУЛЬМОНОЛОГИЯ. - 2007. - № 2. - С. 104116.

4. Айсанов З.Р. Хроническая обструктивная болезнь легких и сердечнососудистые заболевания : опыт применения формотерола / З.Р. Айсанов, Л.И Научно-практический журнал.-2006.-№2.- С. 68-71.

5. Айсанов, 3. Р. Результаты исследования TORCH: новая эпоха в терапии ХОБЛ / 3. Р. Айсанов, Е. Н. Калманова // ПУЛЬМОНОЛОГИЯ. - 2007. - № 5. - С. 88-93.

6. Аксельрод A.C. Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки/А.С. Аксельрод, П.Ш. Чомахидзе, А.Л. Сыркин . -Москва: МИА, 2007. -187с.

7. Аксельрод А.С.Нагрузочные ЭКГ-тесты: 10 шагов к практике/ A.C. Аксельрод , П.Ш. Чомахидзе, А.Л. Сыркин. - Москва: ME Дпресс-информ; 2008. -200с.

8. Аксенова, Т. А. Перекисное окисление липидов при гипертонической болезни в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / Т. А. Аксенова, Ю. В. Пархоменко, В. В. Горбунов // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - № 8. - С. 17-19.

9. Алиева П.К. Влияние сопутствующей кардиальной патологии на вариабельность ритма сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста / П.К.Алиева // Вестник новых медицинских технологий. - 2007.-Т.14, №2.-С.40-41.

10. Алиева, К. М. Ремоделирование и диастолическая функция правого желудочка у больных хронический обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста / К. М. Алиева, М. И. Ибрагимова, К. А. Масуев // Пульмонология. - 2007. - № 5. - С. 80-83.

11. Алмазов В.А. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации /В.А. Алмазов, Г.Г. Арабидзе // Русский медицинский журнал. -2000 . -Т. 8, №8 -С.318-342

12. Аналитическая справка об эпидемиологической ситуации по АГ в 2008 г. и ее динамике с 2003 по 2008 г. по трем проведенным мониторингам / Т.Н. Тимофеева [и др. ]- Москва, 2008.

13. Андреева Г.Ф. Изучение качества жизни у больных гипертонической болезнью / Г.Ф. Андреева, Р.Г. Оганов // Терапевтический архив. — 2002. -№ . - С. 234-242.

14. Арабидзе Г.Г. Болезни сердца и сосудов: руководство для врачей: в 4 т. Т.З. - Москва, 2003. . - 567с.

15. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов. -Москва: МЕДпресс-информ, 2003. -С.148-156.

16. Артериальная гипертензия и приверженность терапии / С. Шальнова [и др.] // Врач. -2009. -№ 12. -С.39-42.

17. Архипов В.В. Фармакоэкономический подход к терапии хронической обструктивной болезни легких/ В.В.Архипов // Consilium Medicum - 2010. -Т. 12 , №3. -С.56-69.

18. Баллюзек М.Ф. Ремоделирование миокарда у больных артериальной гипертонией с различной степенью тяжести течения / М.Ф. Баллюзек, Н.А. Шпилькина // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.-2003,-Т.2,№10.-С.50-53.

19. Белевский А.С. Организация и проведение обучения больных хронической обструктивной болезнью легких: метод, реком. / А.С Белявский. — Москва: Атмосфера, 2003.

20. Белевский A.C. Хроническая обструктивная болезнь легких / А.С Белевский. -Москва: Атмосфера, 2003.-456 с.

21. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология болезней органов дыхания у детей /Ю.Б. Белоусов ,В.В. Омельяновский // Руководство для врачей. -Москва, 1996.-176 с.

22. Бетанели, Т. Ш. Хроническая обструктивная болезнь легких / Т. Ш. Бетанели, С. В. Усенко . под ред. Е. Г.Зарубиной. - Самара, 2004. - 143 с.

23. Бова A.A. Современные подходы к диагностике и лечению ишемической болезни сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких /A.A. Бова , Д.В. Лапицкий // Мед. новости.- 2007. -№ 9. -С.7-14.

24. Вариабельность ритма сердца у больных пожилого возраста, страдающих ХОБЛ с сопутствующей сердечной патологией / Д.Н. Казанбиев [и др.] //17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания и 2-й Конгресс Евроазиатского Респираторного Общества: сборник трудов конгресса.-Санкт-петербург, 2006.- С. 82.

25. Васильев А.П. Гипотензивный эффект лазерного света у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей артериальной гипертонией / А.П. Васильев, H.H. Стрельцова // Лазерная медицина. - 2004. - Т.8, №3. - С. 114-115.

26. Васильева Л.В. Обоснование применения различных видов низкоинтенсивного лазерного излучения в пульмонологии / Л.В. Васильева, A.B. Никитин, И.Э. Есауленко// Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения: сб.науч.тр.,посвящ.80-летию санатория им. Ф.Э.Дзержипского.-Воронеж,2003.-С.39-40.

27. Влияние ингаляционной глюкокортикостероидной терапии на эндотелиальную функцию и состояние легочно-сердечной гемодинамики у больных хронической обструктивной болезнью легких / Н. А. Кузубова [и др.] // ПУЛЬМОНОЛОГИЯ. - 2007. - № 5. - С. 84-87.

28. Влияние окружающей среды на здоровье человека. -Женева, ВОЗ, 1974. -215с.

29. Внутренние болезни: учебник для медицинских вузов. 3-е изд., испр. и доп. / под ред. СИ. Рябова. - Санкт-Петербург: Спец Лит, 2004. - 879с.

30. Гипертоническая болезнь: учебно-методическое пособие для студентов и преподавателей / под ред. Г.В. Трубникова. - Барнаул: Алтайский государственный медицинский университет, 2003. — 37с.

31. Гончаров Н.П. Кортикостероиды: метаболизм, механизмы действия и клиническое применение / Н.П. Гончаров, Г.С. Колесников. - Москва: Изд-во Адамант, 2002.- 180с.

32. Гучев И.А. Безопасность и эффективность различных лекарственных форм амокспциллина/клавулановой кислоты при инфекциях нижних дыхательных путей у взрослых: открытое проспективное рандомизированное исследование / И.А. Гучев, P.C. Козлов // Пульмонология.- 2008.' -№ 2. -С.73-80.

33. Дворецкий Л.И. Клинико-микробиологический мониторинг больных с обострением хронического бронхита, леченных антибактериальными препаратами /Л.И. Дворецкий , Н.В. Дубровская, С.А. Грудинина // Тер. архив. -2006. -№ 3. -С. 25-35.

34. Дворецкий, Л. И. Ведение пожилого больного ХОБЛ / Л. И. Дворецкий. -Москва: Литтерра, 2005. - 216 с.

35. Денисов СЛ. Как правильно оформить диссертацию и автореферат: методическое пособие. - 2-е изд., перераб. и доп. / С.Л. Денисов. - М.: ГЭОТАР -Медиа, 2005.- 85с.

36. Диагностика и лечение артериальной гипертензии // Системные гипертензии. -2010. -№ 3. -С. 5-26.

37. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) [3-й пересмотр]. — 2008.-26с.

38. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: реком. Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов . -2 пересмотр- Москва, 2008 - С. 4-45.

39. Задионченко В. С. Артериальная гипертония у больных хронической обструктивной болезнью легких / B.C. Задионченко, Т.В.Адашева // Руководство по артериальной гипертонии / под ред. Е. И. Чазова, И. Е. Чазовой. -Москва: Медиа Медика, 2005. -С. 454-471.

40. Зелвеян П.А. Показатели статистической и динамической прессорной нагрузки (по данным суточного мониторирования АД) и функциональное состояние почек у больных гипертонической болезнью/ П.А. Зелвеян, М.С. Буниатян, Е.В. Ощепкова // Кардиология.- 2011;. -№4. -С.31-37. 41.3олоедов В.И. Эффективность иммунокорригирующей терапии при сочетании хронических обструктивных заболеваниях легких и гипертонической болезни / В.И. Золоедов// Современные проблемы эксперементальной и клинической медицины: труды Всероссийской конференции, 17-19 мая 2000г.-Воронеж, 2000.-С.156-158.

42. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии / В.Е. Илларионов. — Москва: Респект, 1992.-121с.

43. Ильницкий, А. Н. Эффективность трехэтапной реабилитации пациентов с хроническими обструктивными болезнями легких / А. Н. Ильницкий // Терапевт, арх. - 2003. -№ 3. - С. 50-53.

44. Инструкция по применению формул и таблиц должных величин основных спирографических показателей / Р.Ф. Клемент [и др.] // Инструкция по применению формул и итаблиц должных величин основных спирографических показателей. - Ленинград, 1986. - 79 с.

45. Каплан М.А. Лазерная терапия - механизмы действия и возможности / М.А. Каплан // Лазеры и здоровье 97: тезисы докладов конференций.- Кипр, 1997.-С. 88-92.

46. Кароли H.A. Коморбидность у больных хронической обструктивной болезнью легких: место кардиоваскулярной патологии / H.A. Кароли , А.П. Ребров А.П// Рацион, фармакотерапия в кардиологии. -2009. —№ 4. -С. 9-16.

47. Кароли H.A. Роль эндотелия в развитии легочной гипертензии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких / H.A. Кароли; Н.А Кароли, А.П. Ребров//Клиническая медицина.-2004.-Т.82,№ 8.-С.8-14.

48. Кару Т.И. Клеточные механизмы низкоинтенсивной лазерной терапии / Т.И. Кару // Лазерная медицина. - 2001.- № 5(1).- С.7-15.

49. Катюхин В.Н. Влияние адекватной терапии на показатели функции внешнего дыхания у больных артериальной гипертензией в сочетании с обструктивными заболеваниями легких/В.Н. Катюхин,Т.М. Синицина //Тер. Архив. - 1990. -№3(62). -С. 75-78.

50. Качество жизни больных с начальной стадией гипертонической болезни / A.B. Бурсиков [и др.] // Клиническая медицина. - 2004. - Т.7. - С.20-22.

51. Клестер Е.Б. Особенности течения хронической обструктивной болезни легких при сочетанной патологии / Е.Б: Клестер, Я.Н. Шойхет// Клиническая медицина 2009.-№10.- с.41-46.

52. Клинико-статистическая характеристика больных неспецифическими заболеваниями легких с системной артериальной гипертензией /В.Ф. Жданов [ и др.] // Актуальные проблемы пульмонологии : сб. науч. тр. - Ленинград, 1991.-С. 8.

53. Клинико-функциональные характеристики артериальной гипертонии у больных хронической обструктивной болезнью легких / Т.В. Адашева [ и др.] // Сердце. -2009. -№ 6. -С. 345-351.

54. Кобалава Ж.Д. Мониторирование АД: методические аспекты и клиническое значение/ Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская- Москва: Медицина, 1999. - 234 с.

55. Королькова О.М. Особенности гемодинамики и прогрессирования ХОБЛ/ О.М. Королькова, В.Т. Бурлачук, Э.В. Минаков// Пульмонология.

Одиннадцатый национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб.резюме, Москва,9-13 ноября 2001г -Москва,2001.-С. 127.

56. Крысюк О.Б. Персонализированная лазеротерапия кардиологических больных как пилотный проект концепции персонализированной физиотерапии / О.Б. Крыскж, Г.Н. Пономаренко, А.Г. Обрезан // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2006. - №5.-С.34-38.

57. Кукес В.Г. Эффективность и безопасность различных бета-блокаторов у пациентов с изолированной систолической гипертонией и сопутствующими сахарным диабетом и обструктивными заболеваниями легких/ В.Г. Кукес[ и др.]//Терапевт. Архив.-2003.-Т. 75.-С. 43-47.

58. Кушаковский М.С. Эссенциальная гипертензия: (Гипертоническая болезнь). Причины, механизмы, клиника, лечение /М.С. Кушаковский. -Санкт- Петербург : Фолиант, 2002. - 414с.

59. Латфуллин И. А. Основы диагностики заболеваний органов дыхания : учебник / И. А. Латфуллин, А. А. Подольская. -Москва: МЕДпресс-информ, 2008. - 208 с.

60. Лещенко И.В. Ключевые вопросы ранней терапии хронической обструктивной болезни легких / И.В. Лещенко// Consilium medicum.-2008.-№10,- С. 46-50.

61. Лещенко И.В. Медикаментозная терапия стабильного течения хронической обструктивной болезни легких / И.В. Лещенко// Пульмонология,- 2008.-№3.-С.73-82.

62. Малявин А. Г. Респираторная медицинская реабилитация [Текст]: практ. руководство для врачей / А. Г. Малявин. - Москва: Практическая медицина, 2006.-416 с.

63. Мещерякова Н. Н. Роль тиотропия бромида в различных методах физической реабилитации больных ХОБЛ / Н. Н. Мещерякова, А. С. Белевский // ПУЛЬМОНОЛОГИЯ. - 2007. - № 5. - С. 40-45.

64. Мухарлямов Н. М. Системная артериальная гипертензия у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких/ Н.М. Мухарлямов, Ж.С. Саттбеков , В.В. Сучков // Кардиология.- 1974. - № 12 (34). -С. 55-61.

65. Никитин A.B. Лазеротерапия при ХОБЛ/ А.В.Никитин, A.B. Кашин//Клинические аспекты лазерной медицины: 8 науч.-практ.конф.,Воронеж, 24 октября 2000г.-Воронеж,2001.-С.65.

66. Никитин A.B. Низкоинтенсивная лазерная.терапия заболеваний внутренних органов: методические рекомендации / A.B. Никитин, Н.Э. Есауленко, Л.В. Васильева. - Воронеж: ВГМА, 2001. - 30с.

67. Никитин A.B. -Низкоинтенсивное лазерное излучение в практической медицине / A.B. Никитин, И.Э. Есауленко, Л.В'. Васильева. - Воронеж: ВГУ, 2000.- 192с.

68. Ноников, В. Е. Хроническая обструктивная болезнь легких: лечение обострения / В. Е. Ноников // Участковый терапевт. - 2008. - № 1. - С. 14.

69. Овчаренко С.И.Селективные b-адреноблокаторы (небиволол и метопролола сукцинат) в терапии больных артериальной гипертонией и/или ишемической болезнью сердца в сочетании с бронхообструктивным синдромом: оценка эффективности и безопасности/ С.И. Овчаренко , И.В. Литвинова, В.И. Маколкин //Пульмонология - 2008. -№ 3. -С. 28-34.

70. Овчинников A.A. Эндоскопическая диагностика и терапия хронического обструктивного бронхита/ А.А.Овчинников //Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина. -Москва, 1998. -С. 423-436.

71. Оганов Р.Г. Ишемическая болезнь сердца / Р.Г.Оганов, Ю.М. Поздняков.-М.,2003.-187с.

72. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 8. Диагностика болезней сердца и сосудов / А.Н. Окороков.- Москва: Мед. лит., 2004.- 432с.

73. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.7. Диагностика болезней сердца и сосудов / А.Н. Окороков. - Москва: Мед. Лит., 2004.-416с.

74. Ольбинская Л.И.Суточный профиль артериального давления при хронических обструктивных заболеваниях легких и при их сочетании с артериальной гипертензией/ Л.И. Ольбинская , A.A. Белов, Ф.В. Опаленов// Рос. кардиол. журн.- 2000. -№ 2. -С. 20-25. Кобалава Ж.Д. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение/ Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская. -Москва, 1999. -234с.

75. Осин А .Я. Лазерная терапия в пульмонологии / А.Я. Осин, А.И. Ицкович, Б.И Гельцер. - Владивосток: Дальнаука, 1999. - 222с.

76. Основы статистического анализа в медицине: учебное пособие / В.И. Чернов [и др.]- Воронеж, 2003. - 113с.

77. Палеев Н.Р. Болезни органов дыхания / Н.Р. Палеев Москва, 2000.- 699с.

78. Папков С.В. Сравнительная оценка эффективности и подбор индивидуальной дозы при проведении чрезкожной и внутривенной лазеротерапии у больных заболеваниями легких: автореф. дис... канд. мед. наук /С.В. Папков; Рязанский гос. Мед. университет. - Рязань, 2002. - 26с.

79. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения / Г.Н. Пономаренко Санкт-Петербург, 2002.-254с.

80. Провоторов В.М. Системный анализ психосоматических соотношений в клинике внутренних болезней / В.М. Провоторов, Я.Е. Львович, A.B. Будневский. - Воронеж: ВГУ, 2001. - 176с.

81. Пронченкова Г.Ф. Некоторые аспекты влияния электромагнитных излучений на организм человека / Г.Ф. Пронченкова, A.B. Иванова.-Саратов.: Научная книга, 2003. - 35с..

82. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания / А.Г. Чучалин [и др.]- Москва: Литера, 2004. - 874с.

83. Респираторная медицина / под ред. А.Г.Чучалина - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 456 с.

84. Респираторная медицина: руководство: в 2 т. Т. 2 / под ред. А. Г. Чучалина; Рос. респираторное общество. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -816 с.

85. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии: рос. реком.-(четвертый пересмотр). // Системные гипертензии. -2010. -№ З.-С. 5-26.

86. Руксин В.В. Неотложная помощь при повышении артериального давления, не угрожающем жизни/ В.В. Руксин, О.В. Гришин // Кардиология,- 2011. -№ 2. -С. С.45.

87. Сагиндикова Г. Е. Характеристика заболеваемости и смертности от хронических заболеваний легких у населения Семипалатинского региона и их морфологические проявления / Г. Е. Сагиндикова, Е. А. Коган, Т. Е. Шаханов // ПУЛЬМОНОЛОГИЯ. - 2007. - № 3. - С. 87-92.

88. Свето-лазерная терапия, руководство для врачей / В.А. Буйлин [и др.] -2004 - 256 с.

89. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни при хронической обструктивной болезни легких/ Н.Ю. Сенкевич // Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина. -Москва, 1998. - 437с.

90. Сердечно-сосудистые лекарственные средства / В.И. Метелица. -Москва: ШИА, 2005. - 778с

91. Степанищева, Л. А. Клинические и экономические доказательства целесообразности обучения больных ХОБЛ / Л. А. Степанищева, Г. Л. Игнатова, Е. В. Николаева // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. -2005.-№4. - С. 60-61.

92. Татарский А. Р. Роль небулайзеров в терапевтической практике / А. Р. Татарский, Е. В. Бобков, С. Л. Бабак // Consilium medicum. - 2007. - № 3. - С. 70-77.

93. Федорова Т.А. Хроническое легочное сердце / Т.А. Федорова // Хроническая обструктивная болезнь легких. / под ред. А.Г. Чучалина — Москва, 1998.-С. 192-216.

94. Фомина И.Т. Неотложная терапия в пульмонологии / И.Т. Фомина, В.Ф. Маринин. - Москва : Медицина, 2003.- 245с.

95. Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред А.Г. Чучалина — Москва, 1998.- 346 с.

96. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких / под ред. А.И. Кокосова. - Санкт-Петербург 2002. - 288с.

97. Цой А.Н. Доказательная фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких / А.Н. Цой, В.В. Архипов // Consilium medicum. - 2002. -№ 4. -С. 9.

98. Чазов Е.И. Проблемы первичной и. вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний / Е.И. Чазов // Терапевтический архив. -2002. -№9.-С.5-8

99. Чазова И.Е. Комбинированная терапия у пациентов с артериальной гипертонией/ И.Е. Чазова, Л.Г. Ратова //Системные гипертензии - 2010. —№ 2:.-С. 6-10.

100. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы диагноза в пульмонологии / А.Г.Чучалин //Пульмонология.- 2001 .-№ 1. -С. 6-11.

101. Чучалин А.Г. Болезни легких курящего человека / А.Г. Чучалин, Г.М.Сахарова //Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина - Москва, 1998. - 338с.

102. Чучалин А.Г. Практическое руководство по лечению табачной зависимости / А.Г.чучалин, Г.М.Сахарова, К.Ю. Новиков.-Москва,2001. - 67 с.

103. Чучалин А.Г. Функциональный диагноз у больных хронической обструктивной болезнью легких / А.Г.Чучалин, З.Р. Айсанов, Е.Н.Калманова // Хроническая обструктивная болезнь легких/ под ред. А.Г. Чучалина-Москва, 1998.-С. 130-145.

104. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания / А.Г. Чучалин // Русски медицински журнал. -2008.-Т. 16, №2. -С. 58-64.

105. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких / А.Г.Чучалин //Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина- Москва, 1998. -С. 11-26.

106. Agusti A.G.N., Noguera A, Sauleda J. et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2003; 21: 347-360.

107. Beeh K. Clinical application of a simple questionnaire for the differentiation of asthma and chronic obstructive pulmonary disease/ K. Beeh //Respir. Med 2004. -Vol. 98 (7)-P.591-599.

108. Behrendt C.E. Mild and moderate-to-severe COPD in nonsmokers. Distinct demographic profiles / C.E. Behrendt // Chest. - 2005. - Vol. 128. -P. 1239-1244.

109. Burgel P.R. Roles of epidermal grouth factor receptor activation in epithelial cell repair and mucin production in airway epithelium / P.R. Burgel // Thorax. - 2004 - Vol. 59, N. 11. -P. 992-996.

110. Burrows B. Quantitative relationships between cigarette smoking and ventilatory function/ B. Burrows // Am. Rev. Respir. Dis . -1977. -Vol. 115 (2).-P. 195-205.

111. Cardiovascular Reactivity to Work Stress Predicts Subsequent Onset of Hypertension: The Air Traffic Controller Health Change Study/ E.E. Ming [et al.] // Psychosom. Med. -2004. -Vol. 66. -P.459^65. Steptoe A. Psychophysiological Stress Reactivity and Hypertension/A. Steptoe // Hypertension. - 2008. -Vol. 52. -P.220-222.

112. Chapman K.R. Epidemiology and costS of chronic obstructive pulmonaty disease / K.P. Chapman // Eur. Respir. J. - 2006. - Vol. 27, N 1. -P. 188-207

113. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLAT1NO study): a prevalence study/A.M. Menezes [ et al.]// Lancet. - 2005. -Vol. 366.-P.l875—1881.

114. Chaudhuri R.Cigarette smoking impairs the therapeutic response to oral corticosteroids in chronic asthma/ R. Chaudhuri //Am .J. Respir. Crit. Care Med-2003.-Vol. 168 (11). —P.1308—1311.

115. Decramer M. Effect of tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease (UPLIFT): a prespecified subgroup analysis of a randomised controlled trial/ M. Decramer // Lancet. -200. -Vol. ;374. -P.1171—1178.

116. Di Fazio I. Predictive role of single diseases and their combination on recovery of balance and gait in disabled elderly patients/I. Di Fazio // J. Am. Med. Dir Assoc. - 2006. -Vol. 7 (4). -P.208-211.

117. Druss B.G.The most expensive medical conditions in America/ B.G. Druss // Health Aff (Millwood). -2002. -Vol. 21-P. 105-111.

118. Feinstein A.R. The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease/ A.R. Feinstein // J. Chronic Disease. - 1970. -Vol. 23-P.455-468.

119. GOLD Guidelines. COPD Diagnosis and Management. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2011). Available from: (http://www.goldcopd.com)

120. Haibert R.J. Global burden of COPD: systematic review and metaanalysis/R.J. Haibert [ et al.]// Eur. Respirat .J. - 2006. -Vol. 28 . -P.523—532.

121. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomesJIn people with diabetes mellitus: results of HOPE study and MICRO-HOPE substudy// Lancet. -2000. -Vol. 355:. -P. 253-259.

122. Heidland U.E. Left ventricular muscule mass and elevated heart rate are associated with coronary plaue disruption / U.E. Heidlend // Circulation. - 2001. -Vol. 104, N13.-P. 1477-1482.

123. Hnizdo E. Association between chronic obstructive pulmonary disease and employment by industry and occupation in the US population: a study of data from the Therd National Health and Nutrition Health and Nutrition Examination Survey / E. Hnizdo ii Amer. J. Epidemiol. - 2002/ - Vol. 156, N 8. -P. 738-746.

124. Hogg J.C. Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease / J.C. Hogg // Lancet. - 2004. - Vol. 364, N 9435. - P. 709-721.

125. Holguin F.Comorbidity and mortality in COPD-related hospitalizations in the United States, 1979 to 2001./ F. Holguin // Chest. - 2005. -Vol. 128 (4). -P.2005-2011.

126. Hormonal regulation of adrenal microvillar channel formation / A. Salman [et al] // J. Liptd Res. - 2002. - Vol. 43. -P. 861-871.

127. Hurst J.R. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease/T.R. Hurst // New Engl. J. Med. - 2010. -Vol. 363. -P.l 128—1138.

128. Jensen H.H. Potential misclassification of causes of death from COPD in a Danish population study/ H.H. Jensen // Eur. Respir. J. - 2006. -Vol. 28. -P.781— 785.

129. Johannessen A. Post-bronchodilator spirometry reference values in adults and implications for disease management / A. Johannesen ii Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2006.-Vol. 173,N12.-P. 1316-1325.

130. Johannessen A. Post-bronchodilator spirometry reference values in adults and implications for disease management / A. Johannesen ii Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2006.-Vol. 173,N12.-P. 1316-1325.

131. Johnston A.K. Relationship between lung function impairment and incidence or recurrence of cardiovascular events in a middle-aged cohort/A.K. Johnston// Thorax. - 2008. -Vol. 63. -P .599—605.

132. Leuenberger P. Passive smoking exposure in adults and chronic respiratory symptoms (SAPALDIA Study). Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults, SAPALDIA Team/ P. Leuenberger // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1994. -Vol. 150 , 5, Pt. 1. -P.1222—1228.

133. Lokke A. Developing COPD: a. 25 years follow-up study of the general population / A. Lokke // Thorax. - 2006. - Vol. 61. -P. 936-939.

134. Lopez A.D. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden andfuture projection / A.D. Lopez // Eur. Respir. J. - 2006. - Vol. 27, N 2. -P. 397-412.

135. Maciewicz R.A. Can increased understanding of the role of lung development and aging drive new advances in chronic obstructive pulmonary disease? /R.A. Maciewicz //.Proceed . Am. Thoracic Society. - 2009. -N 6. - P.614—647.

136. Mannino D.M. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance - United Statse, 1971-2000 / D.M. Mannino // MMWR Surveill Summ. - 2002. - Vol. 51, N 6.-P. 1-16.

137. Matheson M.C. Biological dust exposure in the workplase is a risk factor for chronic obstructive pulmonary disease / M.C. Matheson // Thorax. - 2005. - Vol. 60, N. 8.-P. 645-651.

138. Menezen A.M. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latir American cities (the PLATINO study): a prevalence study / A.M. Menezen // Lancet. - 2005. - Vol. 366, N 9500. -P. 1875-1881.

139. O'Donnel D.E. Dynamic hyperinflation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease / D.E. O Donnel // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2001-Vol. 164,N5770.-P. 243-304.

140. Palatini R. Heart rate as an intepedent risk factor for cardiovascular disease: current evidence and basic mechanisms / R. Palatini // Drugs. - 2007. -Vol.67, Suppl.2.-P. 3-13.

141. Pellegrino R. Interpretive strategies for lung function tests / R. Pellegrino ii Eur. Resp. J. - 2005. - Vol. 26, N 5. -P. 948-968.

142. Pena V.S. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study/ V.S. Pena //Chest. -2000.-Vol. 118.-P.981—989.

143. Peeters A. NEDCOM, the Netherlands Epidemiology and Demography Compression of Morbidity Research Group. Obesity in adulthood and its consequences for life expectancy: a life-table analysis/ A. Peeters // Ann. Intern. Med.-2003.-Vol. 138 (1).-_P.24-32.

144. Pharmoceutically - based severity stratification of an asthmatic population / F.T. Leone [et al.] if Respir. Med. - 1999. - Vol. 93. -P. 788-793.

145. Poulain M. The effect of obesity on chronic respiratory diseases: pathophysiology and therapeutic strategies/M. Poulain // CMAJ. - 2006. -Vol. 174 (9).-P. 1293-1299.

146. Rana R. Efficacy and safety of Bisoprolol plus amlodipine fixed dose combination in essential hypertension/ R. Rana //The Indian Practitioner. - 2008. -Vol. 61 .-P.225—234.

147. Report of erectile dysfunction after therapy with beta-blockers is related to patient knowledge of side effects and is reversed by placebo/ A. Silvestri [ et aI.]//Eur. Heart J.- 2003. -Vol. 24. -P. 1928—1932.

148. Sethi S. Airway inflammation and bacterial colonization in chronic obstructive pulmonary disease / S. Sethi ii Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2006. -Vol. 173. -P. 991-998.

149. Silverman E:K. Genome wide linkage analysis of quantitative spirometric phenotypes in severe early-onset chronic obstructive pulmonary disease / E.K. Silverman ii Am. J. Hum. Genet. - 2002. - Vol. 70, N 5. -P. 1229-1239.

150. Sin D.D. The relationship between reduced lung function and cardiovascular mortality: A population-based study and a systematic review of the literature/ D.D. Sin//Chest.-2005.-Vol. 127 (6)-P. 1952-1959.

151. Sezer H. A case-control study on the effect of exposure to different substances on the development of COPD / H. Sezer / Ann. Epidemiol. - 2006. -Vol. 16, N 1 -P. 59-62.

152. Soriano Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care/ J.B. Soriano [et al.] //Chest. - 2005. -Vol. 128. -P .2099-2107.

153. Stegmayr B. Stroke incidence and mortality correlatdto stroke risk factors in the WHO-MONICA Project Study: en ecological study in 18 populations/B. Stegmavr// Stroke. - 1997. -Vol. 28.-P. 1367-1374.

154. Switching [3-blockers to nebivolol results in improvement of erectile function in hypertensive patients/A. Michel [ et al.]// J. Hypertens. - 2005 -Vol.23.-P. 403.

155. The burden of obstructive lung disease initiative (BOLD): Rationale and Design / A.S. Buist [et al J // J. CORD. - 2005. - N 2. -P. 277-283.

156. The global burden of asthma: executive summery of the GINA Dissemenation Committee report/ M. Masoli [et al.]// Allergy. - 2004. -Vol. 59(5). -P.469-478.

157. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Exposure to Tobascco Smoke: a Report of the Surgion General, Department of Health and Human Survices.- Washington, DC, US, 2006.-P.123-150.

158. Thomas N.C. Asthma and cigarette smoking / N.C. Thomson // Eur. Respir. J. - 2004. - Vol. 24, N 5. -P. 822-833.

159. Thomas F. Cardiovascular mortality in hypertensive men according to presence of assotiated risk factors / F. Thomas / Hypertension. - 2001. - Vol. 37, N5.-P. 1256-1261.

160. Trupin L. The occupation burden of chronic obstructive pulmonary disease / L. Trupin // Eur. Respir. J. - 2003. - Vol. 22, N 3. -P. 462-469.

161. US Surgeon General. The health consequences of Smoking: chronic obstructive pulmonary disease. -Washington, D.C.: US Department of Health and Human Services, 1983.-P. 345-389

162. Van Eeden S.F. Systemic response to ambient particulate matter: relevance to chronic obstructive pulmonary disease/S.F. Van Eeden // Proc. Am. Thorac. Soc.-2005.-Vol. 2(1)-P. 61-67.

163. Wolff J.L. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly/J.L. Wolff//Arch. Intern Med.- 2002. -Vol. 162(20).-P.2269-2276.

164. Wouters E.F. Systemic effect in COPD / E.F. Wouters // Chest. -2002. - Vol. 121, 5 Suppl. -P. 127-130

165. Wright J.L. Pulmonary hypertension in chronicobstructive pulmonary disease: current theoris of pathogenesis and their implication for treatment / J.L. Wright // Thorax. - 2005. - Vol. 60, N 7. -P. 605-609. ,