Клинико- функциональная характеристика хронических неспецифических заболеваний легких у военнослужащих во взаимосвязи с сопутствующей патологией внутренних органов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Клочкова, Светлана Викторовна

• Клочкова, Светлана Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Клочкова, Светлана Викторовна

СОДЕРЖАНИЕ

5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ

С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ

1.1 Определение. Распространенность хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких

1.2 Особенности клиники и диагностики хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких

1.3 Факторы риска развития хронических неспецифических заболеваний органов дыхания

1.4. Влияние сопутствующей патологии на клинико- функциональные характеристики хронических неспецифических заболеваний легких

1.5. Состояние здоровья военнослужащих Министерства обороны РФ и их медицинское обеспечение

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Дизайн исследования

2.1.1. Характеристика лиц, вошедших в исследование

2.1.2. Этапы исследования

2.2. Функциональные и инструментальные методы обследования

2.3. Лабораторные методы исследования

2.4. Статистические методы

ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХРОНИЧЕСКИХ

НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

3.1. Распространенность хронических неинфекционных заболеваний у военнослужащих в зависимости от возраста

3.2. Влияние факторов службы на распространенность хронических неинфекционных заболеваний у военнослужащих

3.3. Курение как приоритетный фактор развития хронических неинфекционных заболеваний у военнослужащих

3.4. Влияние никотиновой зависимости на распространенность и клинико-функциональные характеристики хронических неинфекционных заболеваний у военнослужащих

3.5. Распространенность хронических неспецифических заболеваний легких у военнослужащих в зависимости от наследственных факторов и сопутствующих заболеваний

3.6. Взаимосвязь хронических неинфекционных заболеваний у военнослужащих с индексом массы тела

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

4.1 Оценка клинических признаков хронических неспецифических заболеваний легких у военнослужащих в сочетании с сопутствующей патологией внутренних органов

4.2. Характеристика основных показателей общеклинических и функциональных исследований у военнослужащих с хроническими неспецифическими заболеваниями легких в сочетании с сопутствующей патологией внутренних органов

4.3. Влияние курения на основные клинические симптомы и функциональные показатели внешнего дыхания военнослужащих

ГЛАВА 5. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

5.1. Результаты многомерного факторного анализа

5.2. Диагностический алгоритм хронических неспецифических заболеваний легких у военнослужащих на основании совокупного анализа факторов риска, клинических характеристик и функциональных показателей внешнего дыхания

5.3 Взаимосвязь хронических неспецифических заболеваний легких с сопутствующими хроническими заболеваниями внутренних органов у

военнослужащих

ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико- функциональная характеристика хронических неспецифических заболеваний легких у военнослужащих во взаимосвязи с сопутствующей патологией внутренних органов»

ВВЕДЕНИЕ

Проблема здоровья человека сегодня приобрела государственное значение и рассматривается как один из основных факторов национальной безопасности государства и боевой готовности Вооруженных Сил Российской Федерации. Хронические заболевания органов дыхания в нашей стране в настоящее время не включены в перечень социально значимых заболеваний (Постановление Правительства РФ от 10 мая 2007г. N 280 "О федеральной целевой программе "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2012 годы)", но наряду с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом уже несколько десятилетий представляют собой одну из важнейших проблем медицины (Чучалин А.Г., 2008), занимая лидирующие позиции в структуре заболеваемости и поражая ежегодно до 30% населения Российской Федерации (Трофимов В.И., 2009). В структуре хронических заболеваний органов дыхания значимое место занимает хронический бронхит (ХБ), на долю которого приходится более 50% всех случаев хронических воспалительных заболеваний легких среди взрослого населения (Кокосов А.Н., 1998; Чучалин А.Г., 2000) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которая является одной из важнейших причин болезненности и смертности по всему миру, приводя к значительному экономическому и социальному ущербу (Зарембо И.А., 2006; Lopez A.D., 2006; GOLD, 2011; WHO, 2011) и 3 миллионам случаев смертей в год, что к 2030 году в перспективе составит до 10% всех случаев смерти в мире (Don D. Sin, 2012).

По проблеме хронических обструктивных болезней легких проведен целый ряд международных: NHANES III (2003), PLATINO (2005), BOLD (2007), LARES (2007) (Чучалин А.Г., 2008) и российских исследований (Макаров В.М., 1994; Игнатова Г.Л., 1998, 2003; Пенкович, A.A., 2002; Гребнева И.В., 2003; Дроздов И.В., 2004; Разумов A.C., 2005; Степанищева Л.А., 2005, 2006; Косарев В.В., 2006; Осокин Д.О., 2007; Жестков A.B., 2008, 2009; Марущак О.С., 2009 и др.), посвященных изучению хронического

бронхита и ХОБЛ. Результаты их значительно варьируют, что обусловлено различиями исследуемых регионов, контингентов, методических подходов и диагностических критериев. Во многих работах подчеркивается приоритетная роль курения в развитии хронических заболеваний легких (Казанцев В.А., 2010; Убайдуллаев A.M., 2011).

Табакокурение убивает больше чем пять миллионов человек в год и составляет до 10,0% взрослых смертельных случаев во всем мире (Laniado-Laborin R., 2009). Среди текущих курильщиков риск хронического бронхита увеличивается в 1,5- кратном размере и зависит от количества ежедневно выкуриваемых сигарет (Hukkinen М., 2009). Курение также в 80- 90% случаев является фактором риска ХОБЛ (Цветкова О., 2006; Авдеев С.Н., 2010), которая идентифицируется и как профессиональное заболевание (Мазитова H.H., 2010). Совокупное влияние фактора курения и производственных поллютантов повышает риск развития ХОБЛ и отягощает ее течение (Бурганова М.Р., 2010; Капустник В.А., 2011).

В последние годы большое внимание уделяется синдрому взаимного отягощения при сочетании хронических заболеваний легких с сопутствующей патологией (Nici L., 2012). Изучается взаимосвязь хронических болезней легких с сердечно- сосудистыми заболеваниями (Игнатова Г.Л., 2007; Чучалин А.Г., 2008; Задионченко B.C., 2009; Горелик И.Л., 2010; Сосновских И.В., 2012; Panev N.I. 2009; Don D. Sin, 2012), сахарным диабетом (Волчегорский И.А., 2003; Шойхет Я.Н., 2008; Кобылянский В.И., 2009; Терещенко Ю.А., 2010), гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (Шаверская Э.Ш., 2011), ишемией головного мозга (Соодаева С.К. и др., 2011), заболеваниями мочеполовой системы (Шойхет Я.Н., 2008), туберкулезом и ВИЧ- инфекцией (van Zyl Smit R.N. et al, 2010), депрессией (Hanania N.A., 2011).

Анализ многолетней динамики терапевтической заболеваемости военнослужащих также свидетельствует о том, что болезни органов дыхания многие годы остаются одной из наиболее актуальнейших проблем

медицинской службы Вооруженных Сил РФ (Синопальников А.И. и др., 2008, 2009), поэтому в последнее время начали проводиться исследования по изучению распространенности и факторов риска хронических заболеваний легких среди военнослужащих (Каракина M.JL, 2008; Резник В.М., 2009). В литературе отсутствуют данные по исследованию хронической бронхо-легочной патологии во взаимосвязи с сопутствующими заболеваниями у военнослужащих, в том числе проходящих службу в экологически неблагоприятном крупном промышленном регионе. Работа в этом направлении позволит разработать клинически оправданные, более эффективные и экономически выгодные пути и методы первичной и вторичной профилактики заболеваний органов дыхания, повысить качество работы врачей войскового звена и врачей - терапевтов военных госпиталей при проведении углубленного медицинского обследования, диспансерного динамического наблюдения и реабилитационных мероприятий среди военнослужащих, особенно в группах повышенного риска.

Цель работы

Оптимизация ранней диагностики хронических заболеваний легких, протекающих на фоне сопутствующей патологии внутренних органов у военнослужащих.

Задачи исследования

1. Определить удельный вес хронических заболеваний легких и сопутствующей патологии внутренних органов у военнослужащих Челябинского гарнизона.

2. Уточнить влияние различных факторов риска на формирование хронического бронхита и ХОБЛ во взаимосвязи с сопутствующими заболеваниями у военнослужащих и выявить среди них приоритетные.

3. Изучить степень функциональных изменений дыхательной системы и характер течения хронических заболеваний легких у военнослужащих в зависимости от влияния приоритетных факторов риска и сопутствующей патологии внутренних органов.

4. Оптимизировать работу по раннему выявлению хронических заболеваний легких в сочетании с сопутствующей патологией внутренних органов у военнослужащих.

Научная новизна исследования

В работе впервые проведено исследование военнослужащих и офицеров запаса Челябинского гарнизона с применением клинических, функциональных, лабораторных, социологических и математических методов с целью изучения факторов риска, распространенности и клинико -функциональных характеристик хронических неспецифических заболеваний легких во взаимосвязи с сопутствующей патологией для оптимизации мероприятий по их первичной и вторичной профилактике.

Ожидаемые результаты и практическая значимость работы

Результаты исследования, выполненные по международным методикам, рекомендованным НИИ Пульмонологии МЗ и СР РФ, дадут возможность проведения сопоставлений с данными других научных центров по проблеме хронических неспецифических болезней легких в сочетании с сопутствующей патологией и могут быть использованы для планирования и реализации лечебно- профилактических программ, в том числе среди действующих военнослужащих и пенсионеров Министерства обороны Российской Федерации.

Разработан алгоритм выявления хронических неинфекционных заболеваний у военнослужащих на ранних стадиях, основанный на использовании анкетного опроса, общеклинического обследования и исследования функции внешнего дыхания.

Предложены практические рекомендации по оптимизации ранней диагностики, профилактики возникновения и прогрессирования хронических неспецифических заболеваний легких у военнослужащих во взаимосвязи с сопутствующими заболеваниями.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Объем диссертации- 177 страниц, в том числе 85 таблиц и 8 рисунков. Список литературы включает 243 источника. Из них 163 на отечественном и 80 на иностранном языке.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу поликлиники филиала №1 Федерального бюджетного учреждения «354 окружной военный клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации, в учебный процесс кафедры терапии ФП и ДПО ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии.

Полученные данные могут оказать значительную помощь должностным лицам медицинской службы Челябинского гарнизона в вопросах организации мероприятий по медицинскому обеспечению военнослужащих территориальной зоны ответственности с целью предупреждения возникновения, раннего выявления, профилактики рецидивов и возможных осложнений хронических заболеваний органов дыхания в сочетании с сопутствующей патологией.

Положения, выносимые на защиту

1. У военнослужащих и офицеров запаса Челябинского гарнизона распространенность хронических неспецифических заболеваний легких соответствует показателям по Челябинской области. Наиболее часто хроническим заболеваниям легких сопутствует сердечно -сосудистая и гастроинтестинальная патология.

2. Выявлены факторы риска, оказывающие влияние на развитие хронических неспецифических заболеваний легких в сочетании с сопутствующей хронической патологией внутренних органов, приоритетным из которых является табакокурение; определена взаимосвязь никотиновой зависимости с социальными, профессиональными факторами, клиническими симптомами и хроническими заболеваниями внутренних органов у военнослужащих.

3. В зависимости от наличия сопутствующей патологии уточнены клинические особенности течения хронических неспецифических заболеваний легких и степень функциональных нарушений у военнослужащих.

4. Анкетирование и исследование функции внешнего дыхания с последующим статистическим анализом полученных данных позволяет прогнозировать у военнослужащих заболеваемость наиболее распространенными и социально значимыми хроническими неспецифическими болезнями легких во взаимосвязи с сопутствующей патологией внутренних органов с целью своевременной профилактики их развития и прогрессирования.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ

1.1 Определение. Распространенность хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких

По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, заболеваемость болезнями органов дыхания в 2007 году в России составила 20035,1 на 100 тыс. взрослого населения, в 2008 году- 15073, при этом смертность от данной патологии возросла до 94736 случаев. Важное место в структуре болезней органов дыхания занимают ХБ и ХОБЛ. . Распространенность ХБ в России среди городского и сельского населения в возрасте от 15 до 64 лет достигает 13,6%, на его долю в структуре хронических воспалительных заболеваний легких у взрослого населения приходится до 60% (Новиков Ю.К., 1998), и даже до 90% (Кокосов А.Н., 1998) всех случаев. По статистическим данным Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Росздрава заболеваемость ХБ в 2009 году (на 1000 населения) составила в Российской Федерации 190,4, в Челябинской области 212,5 случаев, ХОБЛ- 50,4 и 41,3, бронхиальной астмой- 76,0 и 95,9 соответственно. В 2011 году болезни органов дыхания также занимали одно из первых ранговых мест в структуре общей заболеваемости взрослого населения Челябинской области (Доброхотова О.В., 2012).

С 1995 года хронический обструктивный бронхит стал замещаться термином ХОБЛ, который, согласно рекомендациям Американского торакального общества и Европейского респираторного общества определяется как «заболевание, которое можно предупредить и лечить; характеризуется не полностью обратимой бронхиальной обструкцией. Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и связано с

абнормальным воспалительным ответом дыхательных путей на повреждающие частицы или газы, причем основной причиной является курение» (Celli B.R. et al., 2004). В настоящее время ключевые положения по проблеме ХОБЛ сконцентрированы в ежегодно пересматриваемой программе GOLD (Глобальная инициатива по ХОБЛ), Федеральной программе по ХОБЛ (Россия), Европейской Белой книги легкого (общество ERS и Европейский Фонд Легкого (ELF)), программе GARD (Всемирный альянс по борьбе с хроническими заболеваниями органов дыхания).

Согласно вышеперечисленным документам и источникам, ХБ и ХОБЛ имеют общие факторы риска (курение, промышленные поллютанты, повторные пневмонии, респираторные дисфункции в детском возрасте, ослабляющие мукоцилиарный клиренс и способствующие бактериальной колонизации слизистой бронхов и пр.) и хронический характер течения заболевания, в основе которого лежит воспалительный процесс в воздухоносных путях. ХБ может существовать самостоятельно или быть составной частью ХОБЛ (Шмелев Е.И., 2007). Формирование различных болезней при воздействии одинаковых экзогенных этиологических факторов, вероятно, зависит от генетической предрасположенности индивидуума (Кокосов А.Н., 2004). У больных ХОБЛ по сравнению с больными ХБ в 4,7 раз выше темп снижения вентиляционной функции и в 2 раза быстрее развивается стойкая утрата трудоспособности (Мазитова H.H., 2011). Распространенность ХОБЛ в мире составляет до 1% населения, а у лиц старше 40 лет - до 10%, но даже в Европе и США ХОБЛ диагностируется только в 25-30% случаев (Трофимов В.И., 2009).

В репрезентативном исследовании NHANES ИТ (США) о диагнозе ХБ и эмфиземы сообщили пациенты в 7,7% случаев, пациенты с первой стадией ХОБЛ (по GOLD) выявлены при обследовании в 16,8%о (Celli B.R., 2003). Исследование в 12 странах Азиатско- Тихоокеанского региона показало, что средняя распространенность среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ у лиц в возрасте 30 лет и старше составляет 6,3% (Regional COPD Working Group,

2003); в исследовании LARES в восьми европейских странах уровень распространенности сообщенного хронического бронхита и эмфиземы у взрослых выявлен в пределах 6,2% (Boutin- Forzano S. et al., 2007). В Северной Ирландии по результатам исследования NICECOPD выявлена распространенность обструктивных болезней легких среди возрастной группы 40-69 лет в пределах 14,4%), из них 6,3% пришлось на ХОБЛ (Murtagh Е. et al., 2005). Рассматривая зрелых взрослых и пожилых, проект PLATINO показал распространенность ХОБЛ в пределах от 11,9% в Мексике до 19,4% в Уругвае (Menezes A.M., 2005). Эти данные были подтверждены в исследовании BOLD: в странах Северной Америки, Европы, Азии, Африки и Австралии распространенность ХОБЛ составила от 4,6% до 26,1% в разных странах и в среднем до 26% первой стадии независимо от пола, и второй стадии и выше до 10,7%. Об имеющемся врачебном диагнозе сообщали только 5,6%) респондентов (Schirnhofer L., 2007). В исследовании в Северной Швеции сообщили о наличии ХОБЛ 5,3% мужчин и 11,8% женщин, в диапазоне от 9,4% у никогда не куривших до 24,5% у постоянных курильщиков (Lindberg А., 2005). В семилетнем наблюдении, стратифицированном по возрасту, среди пожилых ХОБЛ выявлена в 11,0% случаев, у пациентов средних лет - в 4,9%. Показатели были выше у курильщиков (18,8 и 10,6%) соответственно). Большинство симптомов, изучаемых в начале исследования, послужили маркерами повышенного риска для возникновения ХОБЛ, что указывает на важность «0» стадии (Lindberg А., 2006).

В девятилетнем наблюдении Johannessen et al. в Бергене (Норвегия) совокупная частота случаев GOLD - определенного ХОБЛ составила 8,6% среди мужчин и 3,6% среди женщин, у 18% никогда не куривших и у 22,1% у постоянных курильщиков с индексом курения более 20 пачек/лет (Johannessen А., 2005). В Копенгагене и Дании 8045 мужчин и женщин в возрасте 30 - 60 лет с нормальной функцией легких наблюдались в течение 25 лет. Выявлены патологические изменения в пределах от 4% у никогда не

куривших мужчин (у 9% женщин) до 41% у постоянных курильщиков-мужчин (до 31 % у женщин). Совокупные случаи умеренной и тяжелой ХОБЛ выявлены в 20,7 и 3,6% соответственно (Lokke А., 2006). Среди 1711 мужчин средних лет из двух сельских финских когорт в пределах тридцатилетнего исследования случаи ХБ и ХОБЛ выявлены в 42 и 32 % соответственно, у непрерывных курильщиков в 12% в сравнении с 2% у никогда не куривших. В процессе исследования пациенты с хроническим бронхитом показали на 252 мл более низкий форсированный объем выдоха (Pelkonen М., 2006). В исследовании OLIN в Северной Швеции при изучении ХОБЛ по степени тяжести выявлена легкая форма заболевания в 8,2%, умеренная в 5,3%, тяжелая в 0,7% и очень тяжелая в 0,1% (по GOLD) (Lindberg А., 2006). При исследовании в Италии распространенность ХОБЛ у мужчин и женщин соответственно была следующей: легкая в 12,3 и 7,3%, умеренная в 4,5 и 2,2%, тяжелая и очень тяжелая в 0,4 и 0,3%. Пациенты с хроническим кашлем и (или) мокротой выявлялись в пределах от 20-30% в категории средней тяжести и до 80% - в тяжелой и очень тяжелой (Zielinski J., 2006).

В Испании был проведен телефонный опрос среди 6 758 респондентов в возрасте старше 40 лет: 24% из опрошенных сообщили, по крайней мере, об одном хроническом респираторном симптоме и 20,9% - о наличии респираторного диагноза. Только 60% респондентов с хроническими симптомами консультировались с врачом. Из них только 45% подверглись спирометрии, которая проводилась по назначению чаще пульмонологов, чем терапевтов (67,6 против 28,6%; р <0,001) (Miravitlles М., 2006).

Использование стандартизированных методов оценки, включая спирометрию, позволило обнаружить, что примерно у 15-25% взрослых лиц в возрасте 40 лет и старше имеется ограничение скорости воздушного потока, соответствующее стадии I (легкая ХОБЛ) и выше, распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1% (11,8%о у мужчин и 8,5%о у женщин) (Buist A.S., 2007). Согласно исследованию ECRHS, ХОБЛ уже присутствует и в возрасте 20-45 лет: в

доклинической стадии (ранее стадия О GOLD) в 11,8 %, в стадии I- в 2,5%, в стадии И- в 1,1%) (De Marco R., 2004). Эпидемиологическое исследование ХОБЛ в Испании, проводимое с мая 2006 до июля 2007, показало, что распространенность ХОБЛ согласно стандартам GOLD составляет 10,2% среди населения 40 - 80 лет (Soriano J.В., 2010). Датская национальная медицинская палата для ранней диагностики ХОБЛ рекомендует направлять на спирометрию всех курильщиков или бывших курильщиков, а также лиц с соответствующими профессиональными вредностями в возрасте старше 35 лет при наличии хотя бы одного респираторного симптома (Ulrik C.S., 2011).

ХОБЛ в России занимает 1-ое место (55%) в структуре распространенности болезней органов дыхания, существенно опережая бронхиальную астму (19%) и пневмонию (14%). Смертность от ХОБЛ в возрастной группе старше 45 лет занимает четвертое место среди всех причин смерти, и прослеживается четкая тенденция к повышению этого показателя (ХОБЛ. Федеральная программа, 2004). По данным исследования в Восточной Сибири (Краснова Ю.Н., 2006) распространенность ХОБЛ в общей популяции составила от 2,3 до 26,3%. В Кемерово при исследовании распространенности хронического бронхита в разных профессиональных группах выявленная заболеваемость превысила официальные данные в 6 раз (Багрова Л.О., 2005). При исследовании в Самаре распространенность ХОБЛ в общей выборке составила 14,5%, причем только в 19,4% всех случаев диагноз был установлен ранее (Жестков А.В., 2009).

Таким образом, распространенность, болезненность и смертность от ХОБЛ различаются от страны к стране, между различными группами внутри страны, риск развития ХОБЛ проистекает из взаимодействия генетических факторов и окружающей среды. Знания о распространенности и факторах риска ХОБЛ неполные, их изучение остается важной областью научных исследований (GOLD, 2011).

1.2 Особенности клиники и диагностики хронического бронхита и

хронической обструктивной болезни легких

При развитии ХОБЛ до момента выявления ведущего клинического синдрома - необратимой обструкции дыхательных путей проходит длительный период накопления морфологических изменений в легочной ткани (Казанцев В.А., 2010). Течение ХОБЛ разнородно по клиническим и конституциональным характеристикам, функциональным и

денситометрическим параметрам (Аверьянов A.B., 2009). В настоящее время предпринимаются попытки описания различных фенотипов ХОБЛ, предложена интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента, что может быть важными с точки зрения течения, прогноза заболевания и лечения (Аверьянов A.B., 2009; Авдеев С.Н, 2011; GOLD, 2011).

В соответствии со Стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население), рекомендациями GOLD и Российского респираторного общества, при обследовании пациента с ХБ и подозрением на ХОБЛ необходимо провести клиническое обследование, которое заключается в сборе жалоб и анамнеза заболевания, выявлении физикальных признаков болезни и проведении дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов исследований.

При изучении жалоб имеет значение наличие одышки, кашля, отделения мокроты, переносимость физической нагрузки. Как правило, чем на более поздней стадии развития ХОБЛ устанавливается впервые диагноз, тем больше жалоб слышит врач от больного (Calverley P.M.A., Georgopoulos D., 2008). При объективном осмотре у больных с тяжелой формой заболевания обычно присутствуют клинические симптомы эмфиземы, сухие хрипы, в особенности на форсированном выдохе, на поздних стадиях болезни присутствует потеря веса, цианоз (или гипоксемия различной степени выраженности); возможно наличие периферических отеков, набухания шейных вен, увеличения правых отделов сердца.

При аускультации может определяться расщепление первого тона на легочной артерии, шумы над трикуспидальным клапаном, свидетельствующие о легочной гипертензии, хотя эти признаки могут маскироваться выраженной эмфиземой. При сочетании стенокардии с ХОБЛ клиническими особенностями являются одышка смешанного генеза, синусовая тахикардия и экстрасистолия (Кузнецов А.Н., 2011), чаше встречается артериальная гипертензия (АГ) и инфаркт миокарда, увеличивается частота регистрации сердечных аритмий и степень их градации (Авдеев, С.Н., 2008; Войченко Т.Ю., 2010). ХОБЛ приводит к ремоделированию левых отделов сердца с развитием диастолической дисфункции левого желудочка (в 57,6%), при сочетании ХОБЛ и ишемической болезни сердца (ИБС) - в 98,2% случаев (Горелик И. Л., 2011). Для больных хроническим пылевым бронхитом (ХПБ) в сочетании с АГ при дыхательной недостаточности (ДН) 1 степени характерны признаки объемной перегрузки левого желудочка (ЛЖ), развитие гипертрофии ЛЖ и межжелудочковой перегородки, расслоение корня аорты, атеросклероз аорты, увеличение полости левого предсердия; увеличение конечно -диастолического и ударного объема (в пределах допустимых величин) с тенденцией к расширению полости ЛЖ и снижению его сократительной способности (Искакова Г.Ж., 2006). Комбинация хронического механического бронхита, ИБС и АГ приводит к различным типам ремоделирования обоих желудочков сердца (Коротенко О.Ю., 2010) и ускоряет развитие хронического легочного сердца (ХЛС) (Panev N.I., 2009). На поздних стадиях ХОБЛ оказывает маскирующий эффект на клинические проявления ИБС вследствие существенного снижения толерантности к физической нагрузке (Абдрахманова Г.М., 2010). Зарегистрирована высокая частота встречаемости ХЛС у больных силикозом и при его сочетании с ХОБЛ (Нисовская O.A., Игнатова Г.Л., 2009). При сочетании ХОБЛ с сахарным диабетом (СД) у больных развиваются более выраженные гипоксемия, увеличение среднего давления в легочной артерии и легочного

сосудистого сопротивления (Титова Е.А., 2008). Маркером ХОБЛ может стать депрессия, связанная больше с клиническими проявлениями заболевания и его влиянием на повседневную жизнь (Hanania N.A., 2011).

Основным методом дифференциальной диагностики и верификации диагноза ХОБЛ, позволяющего выявить бронхообструкцию и одновременно составить план лечения пациента, является исследование функции внешнего дыхания (ФВД). При проведении спирометрии оцениваются стандартизованные показатели (жизненная емкость легких [ЖЕЛ], форсированная жизненная емкость легких [ФЖЕЛ], объем форсированного выдоха за 1 секунду [ОФВ1] и максимальная объемная скорость потока на разных отрезках трахеобронхиального дерева [МСВ 75-25]) при форсированном экспираторном маневре, также оценивается форма кривой поток-объем.

Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при повторных исследованиях ФВД не менее 3 раз в течение одного года, несмотря на проводимую терапию (Siafakas N.M., 1995). Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение ОФВ1 на 50 мл, что свидетельствует о прогрессирующем течении заболевания (Айсанов З.Р., 2001, 2003; Калманова E.H., 2002).

При установлении диагноза ХОБЛ учитываются следующие функциональные критерии: снижение ОФВ1 менее 80% от должного как проявление не полностью обратимого ограничения скорости воздушного потока, постбронходилатационное значение ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 на всех стадиях заболевания (GOLD, 2011); нормальные значения ОФВ1 достаточно достоверно исключают диагноз ХОБЛ (Jackson Н., 2003).

Важным дифференциально - диагностическим признаком ХОБЛ является необратимость обструкции, что диагностируется при помощи бронходилатационного теста. В настоящее время для установления тяжести патологических изменений при ХОБЛ используют особые спирометрические пороговые критерии (ОФВК80, <50 или <30%> от должных значений).

Дополнительным методом является исследование состава газов артериальной крови, которое может выявить гипоксемию и гиперкапнию.

1.3 Факторы риска развития хронических неспецифических заболеваний органов дыхания

Идентификация факторов риска является важным шагом на пути развития стратегии профилактики и лечения любого заболевания (GOLD, 2008). Метаанализ исследований, проведенных в 28 странах (Haibert R.J., 2006) и исследование в Японии (Fukuchi У., 2004) показали, что распространенность ХОБЛ у курильщиков и бывших курильщиков значительно больше, чем у некурящих, у лиц старше 40 лет значительно больше, чем у лиц моложе 40 лет, у мужчин значительно больше, чем у женщин.

Приобретение «склонности» к курению частично определено генетически (Svartengren М., 2009; Siedlinski М., 2011). Идентифицированы взаимосвязи генома с числом сигарет, выкуриваемых в день (Siedlinski М., 2011). Табакокурение является одним из предотвратимых факторов риска развития и преждевременной смерти от социально значимых неинфекционных заболеваний: болезней системы кровообращения и органов дыхания, злокачественных новообразований (Масленникова Г.Л., 2010). Прогностическими показателями для смертности от ХОБЛ является возраст начала курения, общее количество пачек/лет, текущий статус курения (GOLD, 2008). Риск смерти выше у пожилых пациентов старше 60 лет, с длительностью одышки более 10 лет, курящих более 40 лет с индексом курения > 50 пачек/год (Кароли H.A., 2007). При развитии ХОБЛ прекращение курения увеличивает выживаемость (Pelkonen М., 2008), с прекращением курения риск развития ХОБЛ уменьшается на 50% (Laniado- Laborin R., 2009).

Частота курения в России одна из самых высоких среди индустриально развитых стран, составляет около 70% в мужской популяции, около 30% в женской, более 80% среди мужчин сельских районов страны (Чучалин А.Г., 2004, 2009). В Москве 33,7% курящих (5 Г/о мужчин и 34% женщин); среди

мужчин 39% отказавшихся от курения и 10% никогда не курили (Антонов Н.С., 2009; Шамрей В.К., 2011). В разных возрастных группах городского и сельского населения Южного Урала распространенность курения одинакова, интенсивность курения у сельского населения ниже; наибольшая распространенность у лиц моложе 30 лет, интенсивность выше в 30-59 лет (Межебовский В.Р., 2011).

С табакокурением связывают появление патологических процессов в легких и развитие системных воспалительных реакций, системного окислительного стресса, дисфункции эндотелия сосудов, возрастания активных прокоагулянтных факторов, амплификации онкогенов и других системных эффектов (Чучалин А.Г., 2008). Курение в 80-90% случаев является главным фактором развития ХОБЛ (Авдеев С.Н., 2010) и бронхиальной астмы (БА) (McLeish A.C., 2010). Активное и пассивное курение сигарет у астматиков приводит к неблагоприятному воздействию на состояние пациента (Dias-Júnior S.A., 2009) и эффективность стероидной терапии (Stapleton М., 2011). В течение жизни более чем 40% курильщиков заболевают ХБ, 25%-ХОБЛ (Pelkonen М, 2008). По результатам исследований, среди текущих курильщиков выявляется до 32,8 % людей с ХОБЛ и 21,0 % с БА (Vozoris N.T., 2011); риск ХБ увеличивается в 1,5 раза, зависит от количества ежедневно выкуриваемых сигарет, при долгосрочной оценке в отношении развития ХБ безопасного уровня курения не существует (Hukkinen М, 2009); у молодых курящих людей наличие ХБ увеличивает вероятность развития ХОБЛ (Guerra, S., 2009). Если количество пачек/лет превышает 25, а индекс курящего человека 200, то пациент относится к категории «злостных курильщиков» и практически не способен отказаться от курения (Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., 1998). В подавляющем большинстве пациенты с ХОБЛ - это курильщики со стажем более 10 пачек/лет (Овчаренко С.И., 2008).

Для ХОБЛ, хронического бронхита и эмфиземы риск увеличивается в зависимости от интенсивности курения и количества пачек/лет, уменьшается с увеличением стартового возраста курения (Forey В. А., 2011).

Распространенность активного и анамнестического табакокурения среди лиц молодого возраста достигает 56%, сопровождается развитием дисфункции пульмо- кардиальной системы (Гноевых В.В., 2007). Ожидаемая продолжительность жизни у мужчин в возрасте 40 - 59 лет, выкуривающих более 15 сигарет в день, и женщин в возрасте 30 - 69 лет, выкуривающих более 6 сигарет в день, соответственно, на 10 и 5 лет короче, чем у некурящих (Чучалин А.Г., 2007).

В 2005г. с целью исследования заболеваемости, связанной с курением, проведено исследование в первичном звене здравоохранения в Швеции. У 27%) из 512 приглашенных курильщиков в возрасте 40-55 лет выявлена бронхиальная обструкция: легкая- в 85 %, умеренная- в 13%, и тяжелая- в 2%) (Stratelis G., 2004). Подобные данные были получены в Испании (признаки дыхательной обструкции выявлены у 22% из 164 курильщиков в возрасте 40-76 лет) и в Нидерландах (у 18%) из 169 курильщиков в возрасте 35-70 лет) (Van Schayck С.P., 2002). В голландском исследовании 702 мужчин- курильщиков в возрасте 40-65 лет, ХОБЛ первой стадии (по GOLD) выявлена у 19% из них в возрасте 40-44 лет, и у 38% в возрасте старше 55 лет (Geijer R.M., 2005). В Польше при проведении крупномасштабного добровольного спирометрического скрининга у курильщиков в возрасте 40 лет и более с анамнезом курения более 10 пачек/лет были выявлены признаки обструкции у 24,3%, ограничение воздушного потока - у 20,3% (легкой степени в 7,6%, умеренной в 6,1% и тяжелой в 5,9%), дыхательная недостаточность - у 23% (Gorecka D., Bednarek М., 2003; Zielinski J., Bednarek M., 2006).

У курящих больных с ХОБЛ значительно выше распространенность остеопороза (14,3% против 8% у некурящих), доказана обратная корреляционная связь нарушений минеральной плотности костной ткани с интенсивностью и длительностью курения (Убайдуллаев A.M., 2011). Курение табака, помимо ХОБЛ, может вызвать формирование областей повышенной плотности легких - интерстициальных изменений (до 8%)

(Washko G.R., 2011). Выявлено негативное синергистическое взаимодействие между туберкулезом, ВИЧ, курением табака и ХОБЛ (van Zyl Smit R.N., 2010). По результатам Фремингемского исследования (п=4391) нормальное падение объема форсированного выдоха в первую секунду у взрослых в год составляет до 20 мл, курение прогрессивно увеличивает скорость снижения и у мужчин, и у женщин (Авдеев С.Н., 2010), по некоторым данным, до 60 мл в год (Sherri D.L., 1996), частота ограничения потока воздуха связана с числом пачек/лет (Bednarek M., 2005). ОФВ1 и форсированная жизненная емкость легких снижены в сравнении с отказавшимися от курения; ОФВ1 обратно пропорционально количеству выкуриваемых сигарет и длительности курения (Антонов Н. С., 2009).

Пассивное курение тоже может вносить свой вклад в развитие респираторных симптомов, риск ХОБЛ при пассивном курении составляет 1,48 (Yin Р., 2007). Взрослые некурящие, подвергающиеся экспозиции дыма из окружающей среды, имеют снижение ОФВ1 на 2,5% (Казанцев В.А., 2010). При длительном курении развивается никотинизм- зависимость от табака с психологическими и физическими симптомами (Жмуров В.А., 2012). Высокая степень никотиновой зависимости является одним из значимых факторов риска для ХОБЛ (Гримайлова Е.В., 2007). В ассоциации между ХОБЛ и астмой и высокими уровнями никотина у текущих курильщиков наблюдаются тендерные различия (Vozoris N.T., 2011). Только 16-20%о пациентов, начавших лечение от никотиновой зависимости, остаются воздержанными от курения в течение года (Eisenberg M.J., 2008).

Курение табака не является единственной причиной ХОБЛ, 10% случаев ХОБЛ связано с исключительно другими факторами риска (Казанцев В.А., 2010). Не все курильщики демонстрируют клинически значимую ХОБЛ, у некурящих лиц также возможно развитие хронического ограничения скорости воздушного потока (Behrendt С.Е., 2005; Celli B.R., 2005). Существуют данные о наследственной предрасположенности к ХОБЛ (Янчина Е.Д., 2004). Основными факторами риска ХОБЛ также признаны

экспозиция вредоносных внешних и производственных поллютантов, атмосферное и домашнее загрязнение воздуха (обусловленное сжиганием биоорганических видов топлива), респираторные вирусы, социально-экономические факторы, семейные факторы, болезни органов дыхания в детском возрасте, повышенная реактивность бронхов (GOLD, 2011). Существование ХОБЛ профессиональной этиологии признано мировым научным сообществом (Мазитова Н.Н., 2011), разграничивают occupational bronchitis (профессиональный хронический простой бронхит) и occupational COPD (ХОБЛ профессиональной этиологии) (Fishwick D., 2010). В исследовании NHANES III среди 10000 взрослых в возрасте 30- 75 лет доля ХОБЛ, обусловленная профессиональной деятельностью, составила 19,2% среди всех обследованных и 31,1% у никогда не куривших лиц (Hnizdo Е., Sullivan Р.А., 2002). Профессиональные респираторные заболевания занимают второе место в структуре профессиональной заболеваемости в РФ (Мазитова Н.Н., 2011). Среди основных факторов риска профессиональной природы, значение которых установлено, наиболее вредоносной является органическая и неорганическая профессиональная пыль и химикаты (пары, ирританты и дымы) (Trupin L., 2003; Matheson М.С., 2005), абразивная пыль и пыль, содержащая кадмий и кремний (Дроздов И.В., 2004; Burge P.S., 1994; Postma D.S., 1998); органические растворители (Ebbehoj N.E., 2008), промышленные аэрозоли металлургического производства (Мазитова Н.Н., 2011). Заболевания легких пылевой этиологии (ХПБ, пневмокониозы) диагностируются преимущественно у лиц в возрасте старше 50 лет, имеющих длительный стаж работы в условиях воздействия вредного пылевого фактора более 20 лет (Осокин Д.О., 2007). Совокупное влияние фактора курения и производственных поллютантов повышает риск развития ХОБЛ и отягощает ее течение, пылевой фактор усиливает аддикцию к никотину (Дроздов, 2004; Бурганова М.Р., 2010, Ebbehoj N.E., 2008). Не исключается роль токсических факторов среди механизмов развития хронического легочного сердца при профессиональной ХОБЛ (Костюк И.Ф.,

2011). На показатели болезненности от ХОБЛ влияют сопутствующие хронические заболевания (сердечно- сосудистые, опорно- двигательного аппарата, сахарный диабет), которые связаны с ХОБЛ, ухудшают качество жизни пациента и затрудняют лечение (GOLD, 2011). ХОБЛ в свою очередь является независимым фактором риска развития ИБС наряду с возрастом, курением, дислипопротеидемией, артериальной гипертензией (Кароли H.A., 2007), а также важным независимым фактором риска для рака легких (Young R.P., 2009).

В связи с тем, что приоритетной проблемой медицинской службы Вооруженных сил РФ (ВС РФ) в отношении заболеваний органов дыхания являются ОРВИ, грипп и пневмонии, вызывающие массовые заболевания в воинских коллективах, а при наличии хронических заболеваний органов дыхания с признаками дыхательной недостаточности военнослужащие чаще всего увольняются с военной службы по состоянию здоровья, в литературе практически отсутствуют данные по изучению факторов риска ХБ и ХОБЛ среди военнослужащих.

1.4 Влияние сопутствующей патологии на клинико-функционалъные характеристики хронических неспецифических заболеваний легких

Полиморбидность - одна из основных особенностей современной клиники внутренних болезней (Шилов A.M., 2009). Свыше 80% лиц, страдающих ХОБЛ тяжелой стадии, имеют пять и более сопутствующих заболеваний (Суворов В.В., 2009). Многие экстрапульмональные эффекты связаны с системным воспалением (Kristina L., 2012). Наиболее частые сопутствующие заболевания при ХОБЛ - кахексия, гипертрофия и атрофия скелетных мышц, АГ, ИБС, сердечная недостаточность, васкулопатия малого круга кровообращения, онкологические заболевания (Погорелов В.Н., 2009).

Сочетание бронхолегочной и кардиоваскулярной патологии приводит к взаимному отягощению двух заболеваний, изменяет их течение и прогноз

(Нисовская O.A., 2009; Погорелов В.Н., 2009), часто вследствие нарушений ритма сердца при ОФВ1 менее 60% (Чучалин А.Г., 2008). По результатам продольного исследования больных ХОБЛ (1999-2007) наиболее распространенная сопутствующая патология - гипертоническая болезнь (ГБ) (64,2%), хроническая почечная недостаточность (26,3%), СД (25,3%) и заболевания сердца (22,1 %). Главные причины госпитализации- обострение ХОБЛ (41,2%>) и сердечно- сосудистые заболевания (ССЗ) (34,4%); большинство летальных исходов- по причине ССЗ (67,8%); риск смертности зависит от возраста, курения, ОФВ1, Ра02, наличия ИБС и рака легких (Terzano С., 2010). Сердечно- сосудистые заболевания при БА встречаются в 61,6%, при ХОБЛ- в 75,8%: ГБ- в 43,8% при БА, в 34%- при ХОБЛ; ИБС- в 0,7% и 34,8%; ИБС и ГБ- в 6% и 14%; аритмии- в 5% и 23%; хроническая сердечная недостаточность (ХСН)- в 39% и 51,3% соответственно (Заикина Е.В., 2011).

АГ и осложнения, к которым она приводит, также являются одной из наиболее важных медицинских и социальных проблем во всем мире (Житникова Л.М., 2011). По данным регистра заболеваемость АГ среди взрослого населения России в 2007 году составила 9234,7 на 100 тыс. населения (в том числе первичная 843,8) (Чазова И.Е., 2010); АГ выявляется у 39,2%о мужчин и 41,1%) женщин (Ощепкова Е.В., 2007). Среди лиц с ХОБЛ артериальная гипертензия диагностируется более чем в 50% случаев, в 35% ХОБЛ может способствовать развитию АГ (Кузнецов А.Н., 2011). Легкие также являются самостоятельным органом- мишенью при ГБ вследствие системного воспалительного процесса (Смакотина С.А., 2010). У больных БА доминирует недостаточное снижение уровня АД в ночные часы (Кароли H.A., 2008).

Основные патогенные механизмы АГ при ХОБЛ - гипоксия, гиперкапния с последующей активацией симпатико- адреналовой и ренин -ангиотензивной системы, дисфункция и повреждение эндотелия (Чазова И.Е., 2006). У больных ХОБЛ при сопутствующей АГ преобладают суточные

кривые типа поп dipper и night picker на фоне высокой частоты сердечных сокращений, что обусловлено влиянием ХОБЛ на течение АГ; снижение артериального давления обусловлено прогрессирующим дезадаптивным ремоделированием сердца и снижением систолической функции (Клестер Е. Б., 2008). У больных с сочетанием ГБ и ХОБЛ имеет место синдром взаимного отягощения, который характеризуется поражением экстракраниальных сосудов (Кривенко В.В., 2011). При сочетании ГБ с ХОБЛ у лиц пожилого возраста выражен сильнее атеросклеротический процесс, поражающий несколько сосудистых бассейнов. Атеросклеротические бляшки имеют преимущественно нестабильную структуру и большую выраженность стеноза, брахицефальные сосуды на экстракраниальном уровне поражены атеросклерозом в 90% случаев (Баталова A.A., 2010).

В настоящее время распространенность ИБС в России составляет среди всего населения 13,5 ±0,1%, среди мужчин - 14,3 ±0,3%>, среди женщин -13,0 ±0,2%; более 50% среди населения старше 70 лет (Шальнова С.А., 2011). У больных ХОБЛ и ИБС имеются некоторые общие факторы риска (курение, атеросклероз артерий как продукт иммунного воспаления, индуцированного бактериями, вирусами и поллютантами), их сочетание оказывает взаимное влияние, которое приводит к изменениям и дыхательной, и сердечно - сосудистой систем (Авдеев Г.Е., 2008). Сочетание ИБС с ХОБЛ вследствие дыхательной гипоксии характеризуется выраженной активизацией процессов перекисного окисления липидов, увеличением удельного веса насыщенных жирных кислот (Войченко Т.Ю., 2010); активизацией протеолитических ферментов и цитокиновых реакций, итогом которых является активация системы воспалительного ответа и дезорганизация основного вещества соединительной ткани (Шилов A.M., 2009); наблюдается более глубокое нарушение функций эндотелия в связи с развитием оксидативного стресса (Григорьева Н. Ю., 2009; Barnes P.S., 2000), прогрессирование атеросклероза и сердечно- сосудистых осложнений

(Зарубина Е., 2009). Риск развития коронарной болезни сердца в течение ближайших 10 лет у больных с ХОБЛ колеблется от 20 - 40% (Шилов A.M., 2009), у 41,6%) пациентов он является высоким, у 39,8%- умеренным (Кароли H.A., 2011). Наблюдается высокая частота сочетания ИБС и ХОБЛ: от 47,5% среди больных ХОБЛ и 81,7%) среди больных с ИБС (Шилов A.M., 2009); до 62% в структуре заболеваемости старших возрастных групп и более 50%> в структуре смертности от различных причин (Зарубина Е., 2009); у 26,3% среди госпитализированных больных с ИБС (Авдеев Г.Е., 2008). Частота ИБС среди больных, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ, составляет 29,3% и не зависит от стадии ХОБЛ. Наиболее частой формой ИБС у данных больных является постинфарктный кардиосклероз (40-50%), стенокардия напряжения (21 - 33%) и аритмия (19 - 29%) (Абдрахманова Г.М., 2010). У пациентов с ХОБЛ частота госпитализаций по поводу сердечно - сосудистых заболеваний выше, чем при обострении только самой ХОБЛ (Авдеев С.Н., 2008). ИБС у значительной части больных ХОБЛ протекает скрыто: в 65% случаев отмечается безболевая ишемия миокарда, в 23,7%) - эпизоды ишемии сопровождаются появлением или усилением одышки, и лишь в 11,3% случаев отмечается типичный коронарный синдром (Абдрахманова Г.М., 2010). У 8% больных с хроническим обструктивным пылевым бронхитом (ХОПБ) и ХОПБ, осложненным БА разной степени тяжести, выявляется скрытая ИБС (Байманова A.M., 2006). У пациентов старческого возраста ИБС в сочетании с ХОБЛ характеризуется большей тяжестью ХСН и более выраженным нарушением показателей гомеостаза в сравнении с ИБС без ХОБЛ (Сосновских И.В., 2012). Наиболее распространенной сопутствующей патологией у курящих с ХОБЛ также является ИБС, проявляющаяся сердечно - сосудистой недостаточностью и нарушением ритма; частота прямо пропорциональна стадии ХОБЛ и индексу курильщика (Убайдуллаев A.M., 2011). Ассоциация ИБС и ХБ усиливает легочную гипертензию, приводит к тяжелым изменением

кардиореспираторной системы и гомеостаза организма в целом,

полиорганным расстройствам, увеличивая риск неблагоприятных исходов заболевания (Игнатова Г.Л., 1998). Сочетание ХОБЛ и кардиоваскулярной патологии удваивает смертность пациентов (Don D. Sin, 2012). Снижение показателя ОФВ1 можно считать маркером будущей заболеваемости и смертности от сердечно- сосудистых заболеваний (ИБС): снижение ОФВ1 на 10% увеличивает вероятность смертельных исходов у больных с сочетанной патологией на 14% (Чучалин А.Г., 2008). Комбинация ХПБ, ИБС и АГ влияет на ремоделирование миокарда и ускоряет развитие хронического легочного сердца (Panev N.I., 2009).

Особое место занимает сочетание ХОБЛ и сахарного диабета (СД): от 2 до 16%, поскольку оба заболевания чаще развиваются во второй половине жизни (Титова Е.А., 2008). ХОБЛ, особенно в сочетании с БА, является существенным фактором риска развития СД 2 типа (Кобылянский В. И., 2009). Заболевания органов дыхания и СД сопровождаются стереотипными сдвигами метаболизма в системе перекисного окисления липидов (Волчегорский И.А., 2003). При контакте с производственной пылью при СД чаще развивается ХОБ вследствие повреждения легочных мембран за счет микроангиопатии и гликозилирования тканевых белков (Обухова Т.Ю., 2011). ХОБЛ на фоне СД протекает тяжелее: более выражена дыхательная недостаточность; чаще возникают обострения, изменения микрососудов паренхимы легких, одышка, сердечная недостаточность по левожелудочковому типу; выявляется гипоксемия, повышение сосудистого сопротивления и поражение микрососудов (Шойхет Я.Н., 2008), увеличение среднего давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления (Титова Е.А., 2008).

При изучении сочетания ХОБЛ с хронической ишемией головного мозга получены данные о более выраженном развитии нитрозинового и цитокинового стресса на системном уровне (Соодаева С.К., 2011).

К группе риска по развитию острых гастродуоденальных эрозий и язв относят пациентов старше 60 лет с сочетанием цереброваскулярных

заболеваний и хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ) с различными заболеваниями с симптомами хронической сердечной недостаточности, особенно на фоне АГ и СД (Колобов С. В., 2010). Популяционное исследование МЭГРЕ в России продемонстрировало, что распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) составляет 13,3% (Лазебник Л.Б., 2011). ГЭРБ при ХОБЛ диагностируется в 51,7%о (Шойхет Я.Н., 2010), в некоторых исследованиях- в 100% случаев (Шаверская Э.Ш., 2011). При сочетании ГЭРБ с бронхитом при суточной рН-метрии получена высокая корреляционная зависимость между бронхопульмональной симптоматикой и эпизодами рефлюкса (Ивахненко Л.И, 2011). Неатрофический хронический гастрит и локализация язвенного дефекта в 12-ти перстной кишке также чаще диагностируется у больных ХОБЛ (Шойхет Я.Н., 2010).

Нередки случаи присоединения ХОБЛ к БА, когда отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, снижается эффективность глюкокортикостероидной терапии, переносимость физической нагрузки (Шмелев Е.И., 2007; Чучалин А.Г., 2008).

Таким образом, хроническим неспецифическим заболеваниям легких наиболее часто часто сопутствуют заболевания сердечно - сосудистой системы (ГБ, ИБС, цереброваскулярная патология), желудочно- кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь, ГЭРБ), сахарный диабет 2 типа, что приводит к синдрому взаимного отягощения заболеваний вследствие наличия общих патогенетических механизмов их развития и прогрессирования.

1.5 Состояние здоровья военнослужащих Министерства обороны РФ и их медицинское обеспечение

Категория военнослужащих имеет более высокий уровень здоровья, чем население в целом, так как на военную службу призываются граждане физически развитые, чаще всего не имеющие отягощенной наследственности

и хронических заболеваний. В период службы обязательна физическая подготовка, ежегодно проводится углубленное медицинское обследование, профилактические мероприятия (приказ Министра обороны РФ № 800 от 2011г.).

Служба кадровых офицеров, прапорщиков и военнослужащих по контракту в Вооруженных силах РФ ограничена предельным возрастом (4045 лет), график несения службы весьма напряжен, существует множество нерешенных социальных проблем, однако сохраняются положительная мотивация к продолжению службы, хорошие компенсаторные возможности организма. В связи с этим данная категория военнослужащих чаще всего не предъявляет жалоб на состояние здоровья и не обращается за медицинской помощью до появления выраженных признаков заболевания, ограничивающих жизнедеятельность. Возможность же выявить заболевание на ранних стадиях при рутинном обследовании в условиях войсковой медицины часто не представляется возможным в связи с отсутствием необходимого оборудования и специалистов (Синопальников А.И., Зайцев A.A., 2008).

При призыве на военную службу возникают сложности адаптации, повышенные нагрузки, не всегда присутствует должная забота о личном составе. Большое значение имеет скученность военнослужащих в местах временной и постоянной дислокации, бытовая неустроенность при выполнении специальных операций, что предопределяет возникновение вспышек инфекционной заболеваемости (Сабанин Ю.В., 2009; Казанцев В.Н., 2010). В ВС РФ лидирующие позиции по заболеваемости занимают болезни органов дыхания (184,7%о), на первом месте среди них- острые инфекции дыхательных путей: до 70,9% составляют острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), острые бронхиты и пневмонии (ГВМУ, 2008). Заболеваемость ОРВИ военнослужащих по призыву в 2011г. составила 459,7%о (в 2010 - 425,47, в 2009- 401,65); по контракту- 61,7% (в 2010-118,12; в 2009- 110,9) (ГВМУ, 2012). Наибольшая заболеваемость регистрируется в

первые 6 месяцев военной службы, что связано с фактором перемешивания в период поступления молодого пополнения и снижением иммунной резистентности в период адаптации (Мерекина Е.С., 2011). В последние годы отчетливо просматривается тенденция к росту заболеваемости пневмониями в войсках (Сабанин Ю.В., 2009; Казанцев В.Н., 2010). Личным составом медицинской службы войскового звена проводится большая работа по профилактике инфекционных заболеваний, заболеваемость неинфекционными болезнями анализируется крайне редко. Под диспансерным динамическим наблюдением в ВС РФ состоит около 6000 больных ХБ и 3000 больных БА. Укомплектованность личным составом пульмонологической помощи в армии и на флоте составляет около 85%, однако обращает внимание слабая профессиональная подготовка врачей войскового звена в вопросах диагностики и лечения болезней органов дыхания (Синопальников А.И., 2008). По данным ежегодного доклада нештатного главного пульмонолога Приволжско- Уральского военного округа (ПУрВО) (2009), в 2008 году заболеваемость по X классу МКБ военнослужащих по призыву составила 499%о (46,6%>), по контракту- 269%о (38,5%>), по ВС РФ- 46%; из них на ОРЗ пришлось, в среднем, до 69,1% случаев, на пневмонии- от 3,3%) до 10,1%. В 2009 году заболеваемость у призывников по X классу составила уже 5930/00 (32,5%). у контрактников-116,8%о (46,6%о), по ВС РФ- 37,7%; заболеваемость военнослужащих ОРЗ составила 380 %о (2008г.- 348,97%о, по ВС- 155%о). По результатам годового отчета войскового звена (3 МЕД) по Челябинскому гарнизону в 2008-2009г.г. первичная заболеваемость по X классу составила 432,4 случая на 1000 военнослужащих, не зарегистрировано ни одного первичного случая хронического бронхита или ХОБЛ. По отчету 2 МЕД (по прикрепленному контингенту зоны ответственности, т.е. включая пенсионеров МО и членов семей) по Челябинскому гарнизону, в 2008г. по поводу ХБ зарегистрировано 1170 амбулаторно- поликлинических обращений (0,28% всех обращений), из них 139 первичных (0,14%) от всех первичных); в 2009г.- 1009 обращений

(0,19%), из них 262 первичных (0,18%). По отчетам работы пульмонологического отделения ПУрВО (4 МЕД) в 2009г. по поводу ХБ лечилось 13 военнослужащих, из них 3 уволены из ВС РФ по состоянию здоровья. По итогам годового отчета медицинской службы Центрального военного округа в 2009- 20 Юг.г. (2 МЕД, 3 МЕД) при анализе суммарной обращаемости за медицинской помощью выявлено, что по всем контингентам на первом месте стоят обращения по поводу острых инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, с тенденцией к росту в 2010г. На втором месте среди военнослужащих по контракту обращения по поводу эссенциальной АГ, на третьем - по поводу заболеваний желудочно- кишечного тракта (ЖКТ), на четвертом - ИБС. Среди прочих контингентов на втором месте обращения по поводу ИБС, на третьем - заболеваний ЖКТ, на четвертом- ГБ. По Челябинскому гарнизону также на первом месте обращения по поводу ОРВИ, на втором - заболевания ЖКТ, на третьем -ГБ, на четвертом- ИБС. Среди действующих военнослужащих наблюдаются редкие обращения с цереброваскулярной патологией, хроническими заболеваниями органов дыхания и нарушением обмена веществ (чаще СД 2 типа); единичные случаи зарегистрированы по нозологии F17 и F18 (психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака и летучих растворителей) среди прочих контингентов.

При изучении госпитализированной заболеваемости военнослужащих выявлено, что рядовые срочной службы наиболее часто госпитализируются в пульмонологическое отделение (58,8%): доля пневмоний среди «призывников» составляет 18,1%) против 12,5%) среди «контрактников», доля бронхита- 9,8%) против 8,3%) соответственно. Среди рядовых по контракту первые четыре года военной службы, соответствующие возрасту 18-22 лет и периоду адаптации, также отмечается максимальное число госпитализаций по поводу заболеваний органов дыхания (пневмоний - 51,4%, острых и хронических бронхитов- 46,7%) (Крупнов П.А., 2007).

Распространенность БА среди военнослужащих Екатеринбургского гарнизона составляет 2,7%, что в два раза ниже, чем у гражданского населения. Наиболее значимыми факторами риска являются отягощенная наследственность по БА, аллергии и курение. В структуре выявленных больных преобладают лица с атопической формой астмы (78,6%), с легким течением заболевания (78,6%) и сенсибилизацией к бытовым аллергенам (57,1%) (Каракина М.Л., 2008).

По данным Центральной военно- врачебной комиссии МО РФ в структуре основных заболеваний, по которым военнослужащие по контракту оказывались негодными или ограниченно годными к военной службе, болезни системы кровообращения составили 38,6% (Карташов В.Т., 2007). Среди офицеров по контракту молодого возраста сухопутных войск Дальневосточного округа распространенность АГ составила 31,6%, в 90% -первой степени; широко распространены такие факторы риска, как курение, избыточная масса тела (у лиц с АГ до 82,8%) и гиперхолестеринемия (Давидович И.М., 2008, 2010). АГ у военнослужащих, проходящих службу в экстремальных условиях, характеризуется преобладанием систоло-диастолического и диастолического вариантов с избыточным снижением артериального давления в ночное время, преобладанием альбуминурии и более высоких показателей клеточного состава крови (Волкова Е.А., 2010).

Регистрируемая заболеваемость эндокринной патологией среди военнослужащих по контракту в структуре общей заболеваемости по ВС РФ составляет 0,6%; увольняемость офицеров и прапорщиков с эндокринной патологией в структуре всех причин увольняемости- 4,7-5,6%) (Федоров Н.К., 2005). Ежегодно в ВС РФ примерно у 1,5 тыс. военнослужащих по контракту впервые диагностируется ИБС. Чаще всего диагноз устанавливается при обращении к врачу с жалобами на боли в области сердца или в период прохождения военно- врачебной экспертизы при увольнении из армии. Среди находящихся под динамическим диспансерным наблюдением по поводу ИБС у каждого десятого в течение года развивается инфаркт

миокарда, а один из пятидесяти умирает в результате острой коронарной недостаточности (Раков A.JL, 2006).

Среди военнослужащих высоко распространено табакокурение, как среди контрактников (53,1%) (Шамрей В.К., 2011), так и среди призывников (Кутушев О.Т., 2007). При обследовании военнослужащих, употребляющих табачные изделия, у них выявляются более низкие показатели нервно-психической устойчивости и худшие адаптивные способности, они относятся к более низкой категории профессиональной пригодности, склонны к девиантному поведению и срыву психической деятельности (Шамрей В.К.,

2011). Среди курящих военнослужащих с АГ в отличие от некурящих имеет место достоверное увеличение ОШ развития сосудистой патологии (ИБС - в 1,7 раза и атеросклероза периферических артерий - в 1,27 раза), цереброваскулярные заболевания встречаются только у курящих. Более того, ОШ возникновения СД в группе курящих с АГ в 4,2 раза выше, чем у некурящих (Давидович И.М., 2010).

В рамках реализации «Стратегии социального развития Вооруженных Сил Российской Федерации до 2020 года» и программы «Совершенствование медицинского обеспечения ВС РФ на период 2008-2020», утвержденных решением Коллегии Министерства обороны РФ от 28.03.2008г., был инициирован процесс реформирования ВС РФ, который затронул в том числе и медицинскую службу. Планируемые преобразования направлены на создание системы медицинского обеспечения военнослужащих, основанной на современных достижениях отечественной и зарубежной медицины на уровне европейских стандартов, воплощающей в себе максимальное приближение всех видов медицинской помощи непосредственно к больному и сокращению сроков оказания максимально эффективного объема исчерпывающих лечебно-диагностических мероприятий (Калмыков, A.A.,

2012).

Несмотря на проводимые реформы, сохраняется несовершенство организационно - штатной структуры медицинских подразделений

соединений и воинских частей, недостаточная обеспеченность современной медицинской техникой и имуществом, недостаточная укомплектованность штатных, в том числе, терапевтических должностей высококвалифицированными кадрами (Лапицкий Д.В., 2009). Штатная должность врача- пульмонолога и специализированное отделение развернуто только на уровне базового окружного госпиталя. Все вышеперечисленное создает определенные трудности в вопросах диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов дыхания среди военнослужащих.

Таким образом, анализ данных, представленных в медицинской литературе в отношении ХБ и ХОБЛ, не дают однозначного и четкого представления о распространенности, факторах риска и профилактике этих достаточно серьезных хронических заболеваний. В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные по распространенности хронических неспецифических заболеваний легких среди военнослужащих, в том числе во взаимосвязи с сопутствующей патологией.

Исследование распространенности, факторов риска ХБ и ХОБЛ и степени влияния сопутствующей патологии на клинико - функциональные характеристики основного заболевания позволит разработать клинически оправданные, более эффективные и экономически выгодные пути и методы первичной и вторичной профилактики хронических заболеваний органов дыхания, повысить качество работы врачей воинских частей и врачей терапевтов при проведении углубленного медицинского обследования, диспансерного динамического наблюдения и реабилитационных мероприятий, особенно в группах повышенного риска по заболеваниям органов дыхания.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Клочкова, Светлана Викторовна

ВЫВОДЫ

1. Среди военнослужащих и офицеров запаса Челябинского гарнизона распространенность хронических неспецифических заболеваний легких составляет 28,9%, в первую очередь это хронический бронхит (25,1%), реже бронхиальная астма (2,4%>) и хроническая обструктивная болезнь легких (1,5%). В 56,8% случаев им сопутствуют хронические заболевания внутренних органов, наиболее часто - патология желудочно- кишечного тракта (25,7%>) и сердечно - сосудистой системы (17,1%)), в единичных случаях - сахарный диабет 2 типа (2,3%>). Формализованный подход и использование программных продуктов позволяет оптимизировать мероприятия по первичной и вторичной профилактике хронических заболеваний внутренних органов среди военнослужащих.

2. Приоритетным фактором риска развития хронических неспецифических заболеваний легких у военнослужащих в сочетании с сопутствующей патологией внутренних органов является табакокурение и связанная с ним никотиновая зависимость; курение потенцирует негативное воздействие на дыхательные пути раздражающих веществ и источников ионизирующих излучений; выраженность влияния курения зависит от возраста начала курения, типа сигарет, стажа, интенсивности курения и степени никотиновой зависимости.

3.На заболеваемость хроническим бронхитом и ХОБЛ у военнослужащих оказывают влияние возраст (старше 45 лет), стаж службы (более 20 лет), воинское звание, частые полевые выходы, контакт с промышленными аэрозолями, токсическими химическими веществами, загазованностью и задымлением воздуха, вибрацией, горюче - смазочными материалами; наличие аллергии, частых простудных заболеваний и пневмонии в анамнезе, неблагоприятная наследственность по хроническим заболеваниям легких.

4. Сопутствующие хронические заболевания внутренних органов и никотиновая зависимость увеличивают частоту основных клинических симптомов и обострений хронических неспецифических заболеваний легких, уменьшают функциональные показатели внешнего дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики хронических заболеваний легких включить в ежегодный углубленный медицинский осмотр военнослужащих и пенсионеров Министерства обороны РФ анкетный скрининг и проведение спирографии.

2. При проведении мероприятий по диспансеризации, начиная с медицинской службы войскового звена, особое внимание уделять курящим военнослужащим, имеющим частый и длительный контакт с N пылью, загазованностью и задымлением воздуха, промышленными аэрозолями, токсическими химическими веществами, горючесмазочными материалами, вибрацией, источниками ионизирующих излучений; сопутствующие заболевания верхних дыхательных путей и желудочно- кишечного тракта; аллергические, частые простудные заболевания и пневмонии в анамнезе, неблагоприятную наследственность по хроническим заболеваниям легких.

3. Для организации эффективных мероприятий по диспансерному динамическому наблюдению за военнослужащими с хроническими заболеваниями легких в сочетании с сопутствующей патологией и имеющими факторы риска их развития развернуть на базе гарнизонной поликлиники кабинет профилактической медицины и здорового образа жизни.

4. В связи с высокой распространенностью хронических заболеваний легких среди военнослужащих для организации специализированной медицинской помощи ввести в штат гарнизонной поликлиники должность врача- пульмонолога.

5. В связи с приоритетным влиянием табакокурения на развитие хронических заболеваний легких у военнослужащих, в том числе в сочетании с заболеваниями сердечно- сосудистой системы и желудочно- кишечного тракта, совместно с врачом психиатромнаркологом разработать и внедрить в работу гарнизонных специалистов программу по борьбе с курением среди контингента, прикрепленного на медицинское обеспечение.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Клочкова, Светлана Викторовна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдрахманова, Г.М. Особенности клинико-функционального состояния и фармакотерапии у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г.М.Абдрахманова. - Уфа, 2010. - 22с.

2. Авдеев, С.Н. Возможна ли модификация заболевания при хронической обструктивной болезни легких. Роль бронходилататора длительного действия тиотропия бромида / С.Н. Авдеев // Consilium medicum. - 2008. - Т. 10, № 3. -С. 57-63.

3. Авдеев, С.Н. ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания: механизмы ассоциации / С.Н. Авдеев, Т.Е. Баймаканова // Пульмонология. - 2008. - № 1. -С. 5-13.

4. Авдеев, С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких: карманное рук. для практ. врачей / С.Н.Авдеев. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Изд. холдинг «АТМОСФЕРА», 2010. - 159с.

5. Авдеев, С.Н. Определение клинических фенотипов хронической обструктивной болезни легких: новый подход к терапии заболевания / С.Н.Авдеев // Терапевт, арх. - 2011. - №3. - С. 66-73.

6. Аверьянов, А.В. Фенотипы больных хронической обструктивной болезнью легких / А.В. Аверьянов, А.Г. Чучалин, А.Э. Поливанова и др. // Терапевт, арх. - 2009. -Т. 81, №3. - С. 9-14.

7. Айсанов, З.Р. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа / З.Р.Айсанов, А.Н. Кокосов, С.И. Овчаренко и др. // Рус. мед. журн. -2001. -№1. - С. 9-33.

8. Айсанов, З.Р. Эффективность тиотропиума бромида по влиянию на параметры функции внешнего дыхания: данные клинических исследований: Обзор / З.Р Айсанов // Пульмонология. - 2003. - № 5. - С. 105-110.

9. Айсанов, З.Р. Хроническая обструктивная болезнь легких в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями: лечение ингаляционными

холинолитическими препаратами: Лекция / З.Р. Айсанов, E.H. Калманова, А.Г. Чучалин // Терапевт, арх. - 2004. - Т. 76, №12. - С. 81-82.

10. Антонов, Н.С. Хроническая обструктивная болезнь легких у курящих: ранняя стадия болезни / Н.С.Антонов // Терапевт, арх. - 2009. - Т. 81, № 3. -С. 82-84.

11. Багрова, Л.О. Распространенность хронической обструктивной болезни легких и ее факторов риска в различных профессиональных группах г. Кемерово: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л.О.Багрова. - Томск, 2005. - 31 с.

12. Байманова, A.M. Диагностика ишемической болезни сердца у больных бронхиальной астмой от воздействия цитотоксичесой пыли / A.M. Байманова, О.И. Требухина, У.А. Сатыбалдиева // Медицина труда и промышленная экология. - 2006. - № 4. - С. 11-13.

13. Баталова, A.A. Характеристика атеросклеротического процесса при гипертонической болезни в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких у пожилых / A.A. Баталова, Я.Б. Ховаева, E.H. Бурдина // Рос. семейный врач. - 2010. - Т. 14, № 3. - С. 26-27.

14. Бурганова, М.Р. Психоэмоциональные особенности у курильщика при хронической обструктивной болезни легких в условиях высокого профессионального риска / М.Р. Бурганова, М.А. Ермакова, Л.А. Шпагина // Медицина труда и промышленная экология. - 2010. - № 8. - С. 41-44.

15. Верткин, А.Л., Диабетическая автономная нейропатия: распространенность, клиника, диагностика, лечение, прогноз, часть 1. /А.Л. Верткин, О.Н.Ткачева, Х.М.Торшхоева и др.// [Электронный ресурс]. -Режим доступа: http://intensive.ru/php/content.php?group=3&id=950

16. Вишнякова, Л.А. Бактериальный воспалительный процесс при различных острых и хронических заболеваниях легких / Л.А.Вишнякова // Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия. - СПб.: Нормед, 1998. - С. 67-83.

17. Владимиров, Ю.А. Свободные радикалы в живых системах [Электронный ресурс] / Ю.А.Владимиров // Соросовский образовательный журнал.-2000.-

Т.6, №12.- Режим доступа:

http://window.edu.ru/resource/568/20568/files/0012_013.pdf

18. Войченко, Т.Ю. Оценка риска жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма при ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т.Ю. Войченко. - Чита, 2010. - 22 с.

19. Волкова, Л.И. Характеристика клеточного и биохимического профиля индуцированной мокроты и крови у курящих и некурящих здоровых людей /Л.И.Волкова, Е.Б.Букреева, В.В.Боярко // Пульмонология. - 2004. - № 2. - С. 78.

20. Волкова, Е.А. Артериальная гипертензия у военнослужащих (клиника, лабораторная диагностика, психоэмоциональный статус) [Электронный ресурс] / Е.А. Волкова, М.А. Ермакова, Л.А. Шпагина, С. А. Яковлева // Вестн. новых медицинских технологий. - 2010. - №1. - Режим доступа: http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2010-1/1965.pdf

21. Волчегорский, И.А. Состояние процессов перекисного окисления липидов при ХОБЛ, сахарном диабете 2 типа и при их сочетании / И.А. Волчегорский, И.В. Гребнева, Г.Л. Игнатова // Актуальные проблемы мед. науки, технологий и проф. образования: материалы 5 Уральской науч.- практ. конф. - Челябинск, 2003. - С. 84-86.

22. Гендон, Ю.З. Живые холодоадаптированные реассортантные гриппозные вакцины / Ю.З. Гендон // Вопр. вирусологии. - 2001. - № 3. - С. 5-12.

23. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. - М.: Практика, 1999.-459 с.

24. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / под ред. А.С.Белевского. - М.: Российское респираторное общество, 2007. - 108 с.

25. Гноевых, В.В. Дисфункции пульмо-кардиальной системы при табакокурении у лиц молодого возраста и хронические обструктивные заболевания легких: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В.В.Гноевых. -Ульяновск, 2007. - 41 с.

26. Горелик, И.Л. Функционально-структурные изменения сердца при хронической обструктивной болезни легких в сочетании с ишемической болезнью сердца / И.Л. Горелик, E.H. Калманова, З.Р. Айсанов // Пульмонология. - 2010. - № 1. - С. 100-105.

27. Горелик, И.Л. Диагностика ранних признаков ремоделирования сердца у пациентов с ХОБЛ / И.Л.Горелик, E.H.Калманова, З.Р.Айсанов, А.Г.Чучалин //Практическая медицина. - 2011. - №3(51). - С. 72-77.

28. Гребнева, И.В. Перекисное окисления липидов, дислипидемические расстройства и особенности течения хронической обструктивной болезни легких в сочетании с сахарным диабетом 2 типа: автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.В. Гребнева. - Самара, 2003. - 22 с.

29. Григорьева, Н.Ю. Эндотелиальная дисфункция у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких / Н.Ю.Григорьева // Клиническая медицина. - 2009. - Т. 87, № 8. - С. 41-44.

30. Гриппи, М.А. Патофизиология легких / М.А. Гриппи. - СПб.: Невский диалект; М.: Бином, 2000. - 318 с.

31. Гримайлова, Е.В. Эпидемиологическая характеристика табакокурения и хронической обструктивной болезни легких в г. Братске: дис. ... канд. мед. наук / Е.В.Гримайлова. - Иркутск, 2007. - 100 с.

32. Давидович, И.М. Артериальная гипертония у военнослужащих молодого и среднего возраста: роль массы тела / И.М. Давидович, О.В. Афонасков, A.B. Козыренко // Дальневосточный мед. журн. - 2008. - №4. - С. 6-9.

33. Давидович, И.М. Сердечно-сосудистая патология у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск: влияние артериальной гипертензии и сопутствующих факторов риска / И.М.Давидович, О.В. Афонасков, В.А.Зубок, Д.В.Исаков // Consilium Medicum. - 2010. - Т. 12, №1,-С. 19-22.

34. Дейл, М.М. Руководство по иммунофармакологии [Электронный ресурс] / М.М.Дейл, Дж.К.Формен. - М.: Медицина, 1998. - 332 с. - Режим доступа: http://medobook.com/337-ukovodstvo-po-immunofarmakologii-miTi-deyl-dzhk-formen-1998-g.html

35. Десять ведущих причин смерти [Электронный ресурс] // Информационный бюллетень. - 2011. - № 310. - Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru/index2. html

36. Доклад первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Ольги Владимировны Доброхотовой на коллегии «Итоги работы отрасли здравоохранения за 2011 год». 28 февраля 2012 года. Ольга Доброхотова: «О результатах работы системы здравоохранения Южного Урала в 2011 году» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://pravmin74.ru

37. Доклад первого заместителя председателя Комитета Государственной Думы по охране здоровья Н.Ф.Герасименко. «Борьба с табакокурением в Российской Федерации» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.lobbying.ru/Dokuments/doclad.doc

38. Дроздов, И.В. Влияние различных факторов риска на формирование хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких у работников машиностроительного предприятия: автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.В. Дроздов. - Самара, 2004. - 24 с.

39. Жестков, A.B. Клинико-иммунологические особенности профессионального бронхита / А.В.Жестков, В.В.Косарев, С.А.Бабанов А.И.Носов // Научно-практический журнал « Пульмонология». - 2008. - № 4. - С. 31-36.

40. Жестков, A.B. Хроническая обструктивная болезнь легких у жителей крупного промышленного центра: эпидемиология и факторы риска / A.B. Жестков, В.В. Косарев, С.А. Бабанов // Пульмонология. - 2009. - № 6. - С. 5357.

41. Житникова, JI.M. Артериальная гипертония: курс на комбинированное лечение / J1.M.Житникова // Рус. мед. журн. - 2011. - № 26. - С. 1667-1672.

42. Жмуров В.А. Большая энциклопедия по психиатрии, 2-е изд., 2012 г. [Электронный ресурс]- Режим доступа: http://vocabulary.ru/dictionary/978

43. Заболеваемость населения в 2009 году [Электронный ресурс] / Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Департамент развития медицинской помощи и курортного дела ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава. - М., 2010. - Режим доступа: http://www.mednet.ru/irnages/stories/files/statistika/zabolevaernost_vsego_naselen iya/2010/Zabolevaemost2010_chast 1 .pdf

44. Задионченко, B.C. Артериальная гипертония и хроническая обструктивная болезнь легких: клинико-патогенетические параллели и возможности терапии / В.С.Задионченко // Рос. кардиологич. журн. - 2009. - № 6 (80). - С. 62-68.

45. Зайцев, В.М. Прикладная медицинская статистика: учебное пособие / В.М.Зайцев, В.Г.Лифляндский, В.И.Маринкин // СПб.: Фолиант, 2006.- 432 с.

46. Зарембо, И. А. Хроническая обструктивная болезнь лёгких: распространённость и смертность / И.А. Зарембо //Аллергология. -2006.-№ 1.-С. 39-43.

47. Зарубина, Е. Профилактика осложнений хронической обструктивной болезни легких на фоне ИБС и метаболического синдрома / Е.Зарубина // Врач. - 2009. - № 5. - С. 76-77.

48. Заикина, Е.В. Кардиальная патология при бронхиальной астме и ХОБЛ [Электронный ресурс] / Е.В.Заикина, М.В.Заикина, Д.Р.Ракита // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгр. / под ред. А.Г.Чучалина. - М.: Дизайн Пресс, 2011. - С. 12-13. - Режим доступа: http://www.pulmonology.ru/congress/xxi_congress/Tezisi%202011 .pdf

49. Ивахненко, О.И. Внутрипищеводная манометрия и 24-часовая РН -метрия в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с бронхолегочными проявлениями [Электронный ресурс] / О.И.Ивахненко, Л.И.Ивахненко, В.В.Антипов // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгр. / под ред. А.Г.Чучалина. - М.: Дизайн Пресс,

2011. - С. 8. - Режим доступа:

http://www.pulmonology.ru/congress/xxi_congress/Tezisi%202011 .pdf

50. Игнатова, Г.Л. Сравнительный анализ основных патофизиологических механизмов и клинико-функциональных взаимосвязей при изолированных и сочетанных формах ХБ и ИБС: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Г.Л.Игнатова. - Челябинск, 1998. - 46 с.

51. Игнатова, Г.Л. Распространенность ХОБЛ на крупном промышленном предприятии (Челябинском тракторном заводе) / Г.Л. Игнатова, Л.А. Степанищева, Ю.А. Микрюкова // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2003. - №3. - С. 29-31.

52. Игнатова, Г.Л. Влияние обострения ХОБЛ у мужчин на развитие нарушений сердечного ритма / Г.Л. Игнатова, Е.В. Шекланова, Н.И. Соколова, Н.В. Лещова // Уральский мед. журн. - 2007. - № 3. - С.66-68.

53. Игнатова, Г.Л. Показатели качества жизни пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от пола / Г.Л. Игнатова, Н.И. Соколова, О.С. Марущак // Современные технологии и проблемы поликлинической помощи. - Челябинск, 2009. - № 13. - С. 229-233.

54. Искакова, Г.Ж. Структурно-функциональные изменения сердца у больных хроническим пылевым бронхитом в сочетании с артериальной гипертонией / Г.Ж. Искакова // Медицина труда и промышленная экология. - 2006. - № 4. -С. 31-35.

55. Казанцев, В.А. Пневмония: рук. для врачей / В.А. Казанцев, Б.Б. Удальцов. - СПб.: СпецЛит, 2002. - 118 с.

56. Казанцев, В.А. Внебольничные пневмонии: Диагностика. Лечение. Часть 1. / В.А. Казанцев // Новые Петербургские врачебные ведомости. - 2010. - №2. -С.54-60.

57. Казанцев, В.А. Хроническая обструктивная болезнь легких: новые возможности лечения и профилактики / В.А. Казанцев // Профилактическая медицина. - 2010. - Т. 13, №6. - С. 17-20.

58. Калманова, E.H. Исследование респираторной функции у больных

лёгочными заболеваниями / Е.Н.Калманова // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2002. - Т. 2, №5. - С. 14-17.

59. Калмыков, A.A. Медицинское обеспечение Вооруженных сил России: итоги деятельности и основные задачи на 2012 год / A.A. Калмыков // Воен.- мед. журн.-2012. -№1.-С.4-13.

60. Капустник, В.А. Влияние промышленных аэрозолей и курения на течение профессиональной патологии бронхиального дерева (сообщение 2) [Электронный ресурс] / В.А.Капустник, И.Ф.Костюк, А.А.Калмыков // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгр. / под ред. А.Г.Чучалина. - М.: Дизайн Пресс, 2011. - С. 227-228. - Режим доступа: http://www.pulrnonology.ru/congress/xxi_congress/Tezisi%202011 .pdf

61. Каракина, МЛ. Медицинские и фармакоэкономические аспекты совершенствования профилактики и лечения бронхиальной астмы у военнослужащих (на примере Екатеринбургского гарнизона): дис... канд. мед. наук / МЛ. Каракина.- Екатеринбург, 2008. - 169с.

62. Караулов, А. В. Новое поколение иммуномодуляторов в лечении и профилактике воспалительных бронхолегочных заболеваний / A.B. Караулов // Сборник научно-практических работ научно-практической конференции поликлиники МИД России. - М, 1999. - С. 63-64.

63. Кароли, H.A. Индекс BODE как неблагоприятный прогностический фактор при хронической обструктивной болезни легких (по результатам проспективного динамического наблюдения) / H.A. Кароли, А.П. Ребров // Терапевт, арх. - 2007. - Т. 79, № 3. - С. 11-14.

Кароли, H.A. Особенности мониторирования суточного артериального давления у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс] / H.A.Кароли, А.П.Ребров, А.А.Рощина // Саратовский научно- медицинский журнал. - 2008.- Т.4, №22. - С. 42-46. - Режим доступа: http://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-sutochnogo-monitorirovaniya-arterialnogo-davleniya-u-bolnyh-bronhialnoy-astmoy.

64. Кароли, H.A. Риск развития коронарной болезни сердца в течение ближайших 10 лет у больных с ХОБЛ [Электронный ресурс] / H.A.Кароли,

A.П.Ребров // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгр. / под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Дизайн Пресс, 2011. - С. 389-390. -Режим доступа: http://www.pulmonology.ru/congress/xxi_congress/Tezisi%202011 .pdf

65. Карташов, В.Т. Состояние системы диспансеризации в Вооруженных силах и направления ее совершенствования / В.Т.Карташов // Воен.-мед. журн. - 2007. - № 9. - С. 10-18.

66. Клестер, Е.Б. Артериальная гипертония у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца / Е.Б. Клестер, Я.Н. Шойхет // Терапевт, арх. - 2008. - Т. 80, № 9. - С. 13-16.

67. Кобылянский, В.И. Изучение связи между хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой и сахарным диабетом 2-го типа /

B.И.Кобылянский, Г.Ю.Бабаджанова, Ю.И.Сунцов //Клиническая медицина. - 2009. - Т. 87, № 12. - С. 40-43.

68. Кокосов, А.Н. Хронический простой (необструктивный) бронхит / А.Н. Кокосов // Хронические обструктивные болезни легких / под ред. А.Г. Чучалина. - СПб, 1998. - С. 117-129.

69. Кокосов, А.Н. Хронический необструктивный бронхит / А.Н. Кокосов // Клиническая медицина. - 2004. - Т. 137, №1. - С. 75-77.

70. Колобов, C.B. Острые гастродуоденальные эрозии и язвы при ишемической болезни сердца, цереброваскулярных болезнях и хронических обструктивных заболеваниях легких / C.B. Колобов // Архив патологии. - 2010. - Т. 72, № 4. - С. 36-40.

71. Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика хронической обструктивной болезни легких, вызванной курением табака: метод, рек. №2002/154. - М.: МЗ РФ, 2003. - 48с.

72. Коротенко, О.Ю. Изменения миокарда в " покое и после

антиортостатической пробы при сочетании хронического профессионального пылевого бронхита с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией / О.Ю. Коротенко, Н.И. Панев, A.B. Бурдейн и др. // Бюллетень СО РАМН. - 2010. - Т. 30, № 5. - С. 120-124.

73. Косарев, В.В. Распространенность хронического бронхита среди взрослого населения / В.В. Косарев, С.А. Бабанов // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2006. - №1. - С. 31 -34.

74. Костюк И.Ф., Патогенетические особенности структурно -функциональных изменений правых отделов сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких профессионального генеза/И.Ф.Костюк, A.A. Калмыков// XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгр. / под ред. А.Г.Чучалина. - М.: Дизайн Пресс, 2011. - С. 226-227. - Режим доступа: http://www.pulmonology.ru/congress/xxi_congress/Tezisi%202011 .pdf

75. Краснова, Ю.Н. Эпидемиология хронической обструктивной болезни лёгких / Ю.Н. Краснова, A.A. Дзизинский, Е.В. Гримайлова и др. // Атмосфера. - 2006. - № 1. - С.54-56.

76. Кривенко, В.В. Состояние экстракраниальных сосудов у больных с сочетанным течением хронической обструктивной болезни легких и гипертонической болезни II стадии [Электронный ресурс] /' В.В.Кривенко // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгр. / под ред. А.Г.Чучалина. - М.: Дизайн Пресс, 2011. - С. 396. - Режим доступа: http://www.pulmonology.ru/congress/xxi_congress/Tezisi%020201 1 .pdf

77. Крупное, П.А. Организация лечебно-диагностического процесса в воинских частях / П.А.Крупнов // Социология медицины. - 2007. - № 2. -С.45-49.

78. Кузнецов, А.Н. Почему важна своевременная диагностика хронической обструктивной болезни легких у больных ишемической болезнью сердца / А.Н. Кузнецов, Н.Ю. Григорьева, Е.Г. Шарабрин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10, № 3. - С. 47-50.

79. Кутушев, О.Т. Активная психопрофилактика табачной зависимости среди подростков / О.Т.Кутушев // Профилактика и лечение табачной зависимости - состояние и перспективы развития. - М., 2007. - С. 4-12.

80. Лазебник, Л.Б. Результаты Многоцентрового исследования "Эпидемиология Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России" (МЭГРЕ) / Л.Б.Лазебник, А.А.Машарова, Д.С.Бордин и др. // Терапевт, арх. - 2011. -№1. - С. 45-50.

81. Лапицкий, Д.В. Оценка функции внешнего дыхания лиц с малыми аномалиями сердца. 2009 / Д.В. Лапицкий, А.Н. Ряполов // Медицинская панорама. - 2009. - №12. - С. 46-47.

82. Лещенко, И.В. Фармакоэкономические аспекты лечения хронического обструктивного бронхита / И.В.Лещенко, В.Р.Лившиц, А.Г.Романовских, К.М.Спиридонова // Рос. мед. журн. - 2001. - Т. 9, № 12. - С. 509.

83. Лещенко, И.В. Распространенность ХОБЛ на крупных промышленных предприятиях / И.В. Лещенко, И.И. Баранова, H.A. Яковлева, М.В. Лозовская // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2004. - №1. - С. 49-51.

84. Лупанов, В.П. Ожирение как фактор риска развития сердечно- сосудистых катастроф / В.П. Лупанов // Рус. мед. журн. - 2003. - №6. - С. 331-337.

85. Мазитова, H.H. Профессиональная патология бронхиального дерева от воздействия промышленных аэрозолей: монография / H.H. Мазитова, З.М. Берхеева, Р.Ф. Хамитов. - Казань: Медицина, 2010. - 192 с.

86. Мазитова, H.H. Профессиональные респираторные заболевания: эпидемиологический анализ причин гиподиагностики на примере Республики Татарстан / H.H. Мазитова // Практическая медицина. - 2010. -№ 1 (40). - С. 58-62.

87. Мазитова, H.H. Системный подход к оценке факторов риска и комплексной профилактике патологии бронхиального дерева у работников металлургических производств: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / H.H.Мазитова. - М., 2011. - 48 с.

88. Макаров, В.M. Распространенность хронического бронхита, бронхиальной астмы в климато-географических условиях Якутии / В.М.Макаров // Пульмонология. - 1994. - №3. - С. 62-65.

89. Марущак, О.С. Качество жизни пациентов с различными стадиями хронической обструктивной болезни легких: дис. ... канд. мед. наук / О.С. Марущак. - Самара, 2009. - 169 с.

90. Масленникова, Г.Л. Профилактика и снижение курения табака в практическом здравоохранении / Г.Л. Масленникова, Р.Г. Оганов // Профилактическая медицина. - 2010. - Т. 13, №6. - С. 11-16.

91. Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население) / Хроническая обструктивная болезнь легких: определение, состояние проблемы, течение заболевания, классификация [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.medlinks. ru/sections. php?op=listarticles&secid=3

92. Международная классификация болезней МКБ-10 [Электронный ресурс]. -Режим доступа: http://www.rnkbl0.ru/

93. Межебовский, В.Р. Табакокурение и состояние функции внешнего дыхания в разных возрастных группах городского и сельского населения Южного Урала / В.Р.Межебовский, В.В.Саяпин, И.А.Жирнова и др. // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгр. / под ред. А.Г.Чучалина. - М.: Дизайн Пресс, 2011. - С. 272-273. - Режим доступа: http://www.pulrnonology.ru/congress/xxi_congress/Tezisi%202011 .pdf

94. Мельниченко, П.И. Применение пневмококковой вакцины пневмо-23 для профилактики инфекций респираторного тракта и лор-органов в воинских коллективах / П.И.Мельниченко, В.Д.Мосягин, С.Д.Жоголев // Вакцинация. - 2003. - №5. - С. 9-11.

95. Мерекина, Е.С. Влияние срока службы на частоту внебольничной пневмонии у военнослужащих [Электронный ресурс] / Е.С.Мерекина, Н.И.Логвиненко // XXI Национальный конгресс по болезням органов

дыхания: сб. тр. конгр. / под ред. А.Г.Чучалина. - М.: Дизайн Пресс, 2011. -С. 224-225. - Режим доступа:

http://www.pulmonology.ru/congress/xxi_congress/Tezisi%202011 .pdf

96. Мировая статистика здравоохранения 2010 года [Электронный ресурс]. -ВОЗ, 2010. - С. 62-71. - Режим доступа: http://www.who.int/whosis/whostat/RU_WHS 10__Full.pdf

97. Нисовская, O.A. Силикоз и сердечно-сосудистая патология / O.A. Нисовская, Г.Л. Игнатова // Уральский мед. журн. - 2009. - №7(61). - С. 103105.

98. Новиков, Ю.К. Принципы лечения хронического бронхита / Ю.К. Новиков // Рус. мед. журн. - 1998. - №4. - С.67-69.

99. О федеральной целевой программе "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 годы)" [Электронный ресурс]: постановление Правительства РФ № 280 от 10 мая 2007г. (с изменениями от 18 февраля, 2 июня 2008г., 9 апреля 2009г.). - Режим доступа: h ttp: //b as е. gar an t. ru/4184672/

100. Об утверждении положения о военно-врачебной экспертизе: постановление Правительства РФ от 25 февраля 2003г №123 // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2003. - №10. - ст. 902.

101.06 утверждении Руководства по диспансеризации военнослужащих в Вооруженных Силах Российской Федерации: приказ Министра обороны Российской Федерации № 800 от 18.06.2011г.

102. Обухова, Т.Ю. Хронический обструктивный бронхит, ассоциированный с СД 2 типа у лиц, контактирующих с производственной пылью / Т.Ю.Обухова, Л.Н.Будкарь, Л.Р.Терешина // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгр. / под ред. А.Г.Чучалина. - М.: Дизайн Пресс, 2011. - С. 17. - Режим доступа: http://www.pulmonology .ru/congress/xxi_congress/Tezisi%202011 .pdf

103. Овчаренко, С.И. Антихолинергические препараты в терапии обострения хронической обструктивной болезни легких / С.И. Овчаренко // Consilium medicum. - 2008. - Т.10,№3. - С.72- 75.

104. Осокин, Д.О. Клинико-эпидемиологические особенности пылевых заболеваний легких в Самарской области: дис. ... канд. мед. наук / Д.О.Осокин. - Самара, 2007. - 134с.

105. Ощепкова, Е.В. Пятилетние итоги реализации Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации (2002-2006 г.г.)» / Е.В.Ощепкова // Терапевт, арх. -2007. - №9. - С. 25-30.

106. Пенкович, А.А. Влияние стажа работы и дозы внешних факторов риска на развитие хронического бронхита у рабочих, контактирующих с раздражающими дыхательные пути веществами /А.А. Пенкович // Мед. труда и пром. экол. - 2002. - № 2. - С. 40 -42.

107. Погорелов, В.Н. Кардиопульмональная взаимосвязь между ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью легких. Терапия сочетанной патологии / В.Н.Погорелов, С.В.Денисова // Експериментальна i юпшчна медицина. - 2009. - № 3. - С. 77-82.

108. Программа «Совершенствование медицинского обеспечения ВС РФ на период 2008-2020», утверждена решением Коллегии Министерства обороны РФ от 28.03.2008г. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.inesp.ru/special_projects/strategy/info/

109. Прозорова, Г.Г. Распространенность ХОБЛ среди работников металлургического производства / Г.Г.Прозорова, О.А.Туданова, В.Т.Бурлачук // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2004. № 3. С. 51-52.

110. Разумов, А.С. Распространенность хронической обструктивной болезни легких у работников химического производства / А.С.Разумов, О.В.Кузнецова, И.Т.Ветлугаева и др. // Медицина труда и промышленная экология. - 2005. - № 9. - С. 13-17.

111. Раков, A.JT. Проблемы ранней диагностики ишемической болезни сердца у военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, выбор тактики лечения, принципы динамического диспансерного наблюдения / А.Л. Раков, В.Б. Симоненко, В.В. Резван и др. // Воен.-мед. журн. - 2006. - № 2. - С. 24-28.

112. Резник, В.М. Болезни органов дыхания у военнослужащих- участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы: дис...канд. мед. наук / В.М. Резник. - СПб., 2009. - 190с.

113. Респираторная медицина / под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. - Т. 1-2.

114. Сабанин, Ю.В. Вакцинопрофилактика актуальных инфекций в системе противоэпидемических мероприятий во внутренних войсках МВД РФ: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Ю.В. Сабанин. - М., 2009. - 47 с.

115. Сахарова, Г.М. Противодействие табачной эпидемии - сохранение здоровья людей / Г.М. Сахарова, Н.С. Антонов // Профилактическая медицина. - 2010. - Т. 13, №6. - С.3-7.

116. Сенкевич, Н.Ю. Качество жизни при хронической обструктивной болезни легких / Н.Ю.Сенкевич // Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина. - М., 1998.-С. 171-191.

117. Синопальников, А.И. Принципы этиологии, диагностики и антибактериальной терапии атипичных пневмоний / А.И. Синопальников, Ю.К. Дмитриев, В.К. Дуганов // Воен.-мед. журн. - 1999. - №9. - С.51-55.

118. Синопальников, А.И. Анализ состояния пульмонологической помощи в Вооруженных Силах и пути ее улучшения / А.И. Синопальников, А.А. Зайцев // Воен.-мед. журн. - 2008. - Т. 29, №8,- С. 13-17.

119. Синопальников, А.И. Профилактика ОРВИ в организованном коллективе / А.И.Синопальников, А.А.Зайцев // Воен.-мед. журн. - 2009. - №10. - С. 19.

120. Смакотина, С.А. Факторы определяющие состояние респираторной системы при гипертонической болезни / С.А. Смакотина, Е.Д. Баздырев, Н.В. Рутковская // Терапевт, арх. - 2010. - Т. 82, №9. - С. 41-44.

121. Соодаева, C.K. Нитрозативный и цитокиновый статусы при ХОБЛ и хронической ишемии головного мозга / С.К.Соодаева, Т.В.Ли, И.А.Климасов и др. // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгр. / под ред. А.Г.Чучалина. - М.: Дизайн Пресс, 2011. - С. 161-162. -Режим доступа: http://www.pulmonology.ru/congress/xxi_congress/Tezisi%202011 .pdf

122. Сосновских, И.В. Особенности хронической сердечной недостаточности у лиц старческого возраста с ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью легких: дис. ... канд. мед. наук / И.В.Сосновских. -Челябинск, 2012. - 154с.

123. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население): утв. приказом МЗ РФ № 300 от 09.10.1998г. // Здравоохранение. - 2001. - прил. №4.

124. Степанищева, Л.А. Клинико-иммунологические особенности хронической обструктивной болезни легких, стратификация риска и реабилитация рабочих машиностроительного предприятия: автореф. дис... д-ра мед. наук / Л.А.Степанищева. - Самара, 2005. - 30 с.

125. Степанищева, Л.А. Распространенность факторов риска развития бронхо-легочных заболеваний в различных социальных группах / Л.А. Степанищева, Г.Л. Игнатова, О.В. Галимова, Е.В. Блинова // Современные проблемы медицинской науки и практики: юбил. вып., посвящается 70-летию МУЗ ГКБ № 4 и 20-летию кафедры терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии ГОУ ДПО УГМАДО. - Челябинск, 2006. - С. 201-203.

126. Стратегия социального развития Вооруженных Сил Российской Федерации до 2020 года» [Электронный ресурс].- Режим доступа: http://sc.mil.ru/social/strategy.htm

127. Суворов, В.В. Диагностика и лечение хронической обструктивной болезни легких в условиях многопрофильного лечебного учреждения, пути оптимизации: дис. ... канд. мед. наук / В.В. Суворов - М., 2009. - 154с.

128. Табакокурение и болезни органов дыхания / А.Г.Чучалин // Рос. мед. журн. - 2008.-Т. 16, №22.-С. 1477.

129. Тардов, М.В. Храп и синдром обструктивного апноэ во сне / М.В.Тардов // Рус. мед. журн. - 2011. - № 6. - С. 415-419.

130. Терещенко, Ю.А. Распространенность ХОБЛ среди работников горнохимического комбината и эффективность лечебно-профилактических мероприятий / Ю.А.Терещенко, И.Н.Кан // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2003. - № 2. - С.37-39.

131. Терещенко, Ю.А. Вовлекаются ли легкие в патологический процесс при сахарном диабете? / Ю.А.Терещенко, Г.П.Лака, О.М.Сакович // Сибирское медицинское обозрение. - 2010. - № 2. - С.9-16.

132. Титова, Е.А. Особенности течения и лечения хронической обструктивной болезни легких в сочетании с сахарным диабетом: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Е.А.Титова. - Барнаул, 2008. - 37 с.

133. Трофимов, В.И. Профилактика обострений ХОБЛ, вызванных вирусной инфекцией / В.И.Трофимов, В.Н.Марченко // Рус. мед. журн. - 2009. - №19. -С. 1227-1233.

134. Трухманов, A.C. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика. Лечение / A.C. Трухманов // Рус. мед. журн. - 2001. - №1. - С. 19-20.

135. Убайдуллаев, A.M. Взаимосвязь табакокурения и остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью легких / A.M. Убайдуллаев, H.H. Убалдуллаева, Г.А. Муйдинова // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгр. / под ред. А.Г.Чучалина. - М.: Дизайн Пресс, 2011. - С. 21-22. - Режим доступа: http://www.pulmonology.ru/congress/xxi_congress/Tezisi%202011 .pdf

136. Убайдуллаев, A.M. ХОБЛ и сочетанная кардиологическая патология у курящих / A.M. Убайдуллаев, H.H. Убалдуллаева // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгр. / под ред.

Л.Г.Чучалина. - М.: Дизайн Пресс, 2011. - С. 23. - Режим доступа: http://www.pulmonology.ru/congress/xxi_congress/Tezisi%202011 .pdf

137. Федоров, Н.К. Обоснование критериев тяжести сахарного диабета у военнослужащих при проведении военно- врачебной экспертизы: дис.... канд. мед. наук / Н.К. Федоров. - М., 2005.- 149с.

138. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа РФ: практ. рук. для врачей / под. ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. -М., 2004. - 61 с.

139. Хроническая обструктивная болезнь легких: монография / под ред. А.Г.Чучалина. - М.: Изд. дом «Атмосфера», 2008. - 567с. - (Серия монографий Рос. респираторного общества).

140. Цветкова, О. Курение и хроническая обструктивная болезнь легких: Лекция /О. Цветкова //Врач. - 2006. - №4. - С. 31-33.

141. Чазова, И.Е. Артериальная гипертония и хроническая обструктивная болезнь легких / И.Е.Чазова // Consilium medicum. - 2006. - Т. 8, № 5. - С. 3033.

142. Чазова, И.Е. Гипертоническая болезнь: от А.Л. Мясникова до наших дней / И.Е.Чазова, Л.Г.Ратова // Кардиологический вестн. - 2010. - Т. V (XVII), №1. - С.5-11.

143.Чучалин, А.Г. Болезни легких курящего человека / А.Г.Чучалин, Г.М.Сахарова // Хронические обструктивные болезни легких / под ред. А.Г.Чучалина. - М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998. - 338с. 144.Чучалин, А.Г. Хронические обструктивные болезни легких / под ред. А.Г.

Чучалина // М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2000. - 510с. 145. Чучалин, А.Г. Практическое руководство по лечению табачной зависимости / А.Г.Чучалин, Г.М.Сахарова, К.Ю.Новиков // Рус. мед. журн. - 2001. - Т.9, №21. - С. 904-910.

146. Чучалин, А.Г. Качество жизни больных бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового популяционного исследования /А.Г.Чучалин, А.С.Белевский, И.В.Смоленое// Пульмонология.- 2003. -Т. 13. № 5. -С. 88-96.

147. Чучалин, А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии (БЕЛАЯ КНИГА) А.Г.Чучалин // Рус. мед. журн. - 2004. - Т. 12, № 2. - С. 53-58.

148. Чучалин, А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г.Чучалин,

A.И.Синопальников, Л.С.Страчунский и др. // Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2006. - Т. 8, №1. - С. 54-86.

149. Чучалин, А.Г. Качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: можем ли мы ожидать большего? (результаты национального исследования ИКАР-ХОБЛ) // А.Г.Чучалин, А.С.Белевский, С.И.Овчаренко и др.// Пульмонология. -2006. -№ 5.- С. 19-27.

150. Чучалин, А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания / А.Г.Чучалин // Терапевт, арх. - 2008. - Т. 80, №8. - С.45-50.

151. Чучалин, А.Г. Профилактика и контроль хронических неинфекционных заболеваний/ А.Г.Чучалин //Пульмонология. - 2009. -№1. - С. 5-10.

152. Шаверская, Э.Ш. К вопросу о ранней диагностике ГЭРБ у пациентов с ХОБЛ [Электронный ресурс] / Э.Ш.Шаверская, Я.М.Вахрунов // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгр. / под ред. А.Г.Чучалина. - М.: Дизайн Пресс, 2011. - С. 19-20. - Режим доступа: http://www.pulmonology.ru/congress/xxi_congress/Tezisi%202011 .pdf

153. Шальнова, С.А. Ишемическая болезнь сердца в России: распространенность и лечение (поданным клинико-эпидемиологических исследований) / С. А. Шальнова, А. Д. Деев // Терапевт, арх. - 2011. - № 1. - С.7-11.

154. Шамрей, В.К. Профилактика табачной зависимости в Вооруженных Силах /

B.К.Шамрей, А.А.Марченко, С.А.Фомин // Воен.-мед. журн. -2011.-№7.-С. 4-8.

155. Шилов, A.M. Особенности лечения ИБС в сочетании с ХОБЛ / A.M. Шилов, О.Ф. Тарасенко, А.О. Осия // Лечащий врач. - 2009. - № 7. - С. 44-48.

156. Шмелев, Е.И. Хронический обструктивный бронхит / Е.И.Шмелев // Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина. - М., 1998.-С. 402.

157. Шмелев, Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких / Е.И.Шмелев. -М„ 2003.- 112 с.

158. Шмелев, Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания / Е.И.Шмелев // Пульмонология. - 2007. - № 2. - С. 5-9.

159. Шмелев, Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма / Е.И.Шмелев // Consilium medicum. Экстравыпуск. - 2007.- С. 11-12.

160. Шойхет, Я.Н. Патология мочеполовой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца / Я.Н. Шойхет // Клиническая медицина. - 2008. - Т. 86, № 10. - С. 2328.

161. Шойхет, Я.Н. Течение хронической обструктивной болезни легких при сахарном диабете / Я.Н. Шойхет, Е.А. Титова, В.К. Коновалов // Казанский мед. журн. - 2008. - Т. 89, № 5. - С. 651-656.

162. Шойхет, Я.Н. Патология пищеварительной системы у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца / Я.Н. Шойхет, Е.Б. Клестер // Терапевт, арх. - 2010. -Т. 82, №2,- С. 25-28.

163.Янчина, Е.Д. Ген-генное взаимодействие между глутатион-5-трансферазой Ml и матриксной металлопротеиназой 9 в формировании наследственной предрасположенности к развитию хронической обструктивной болезни легких / Е.Д. Янчина, Т.В. Ивчик, Е.И. Шварц и др. // Бюл. экспериментальной биологии и медицины. - 2004. - Т. 137, № 1. - С. 75-77.

164. Barnes, P.S. Chronic obstructive pulmonary disease / P.S. Barnes // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343, № 4. - P. 269-280.

165. Bednarek, M. Characteristics of smoking habits in participants of the National Program of Early Detection and Prevention of COPD in the years 2000-2002 / M.

Bednarek, J. Zieliriski, D. Görecka // Pneumonol Alergol Pol. - 2005. - Vol. 73, №2. - P122-127.

166. Behrendt, C.E. Cerebral ischemic events in patients with advanced lung or prostate cancer / C.E. Behrendt, R.B. Ruiz // Neuroepidemiology. - 2005. - Vol. 24, №4.-P. 230-236.

167. Boutin-Forzano, S. Reported prevalence and comorbidity of asthma, chronic bronchitis and emphysema: a pan-European estimation / S. Boutin-Forzano, D. Moreau, S. Kalaboka et al. // Int J Tuberc Lung Dis. - 2007. - Vol. 11. - P. 695702.

168. Buist, A.S. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Stady): a population-based prevalence stady / A.S. Buist, M.A. Burnie, W.M. Vollmer et al. // Lancet. - 2007. - Vol.370. - P.741-750.

169. Bürge, P.S. Occupation and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) / P.S. Bürge //Eur Respir J. - 1994. - Vol.7. - P. 1032-1034.

170. Calverley, P.M.A. Chronic obstructive pulmonary disease: symptoms and signs / P.M.A. Calverley, D. Georgopoulos // Eur. Respir. Mon. - 2006. - № 38. - P. 7-23.

171. Celli, B.R. Population impact of different definitions of airway obstruction / B.R.Celli, R.J.Halbert, S.Isonaka, B.Schau // Eur Respir. J. -2003. - Vol. 22. - P. 268-273.

172. Celli, B.R. Task Force Standards for diagnosis and treatment of patients with COPD a summary of the ATS/ERS position paper / B.R.Celli, W. MacNee // Eur Respir. - 2004. - Vol. 23. - P. 932-946.

173. Celli, B.R. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease / B.R.Celli, C.G.Cote, J.M.Marin et al. // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 1005-1012.

174. Celli, B.R. Airway obstruction in never smokers: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey / B.R.Celli, R.J. Haibert, R.J. Nordyke, B. Schau //Am J Med. - 2005. -Vol. 118, № 12. - P. 1364-1372.

175. COPD prevalence in 12 Asia-Pacific countries and regions: projections based on the COPD prevalence estimation model. Regional COPD Working Group // Respirology. - 2003. -Vol. 8, №2.-P. 192-198.

176. Cotgreave, I.A. No penetration of orally administered N-acetylcysteine into bronchoalveolar lavage fluid / I.A.Cotgreave, A.Eklund, K.Larsson, P.W.Moldeus // Eur J. Respir Dis. - 1987. - Vol. 70, №2. - P. 73-77.

177. De Marco, R. An international survey of chronic obstructive pulmonary disease in young adults according to GOLD stages / R. De Marco, S. Accordini, I. Cerveri et al.//Thorax. - 2004. - Vol. 59. - P. 120-125.

178. Dias-Junior, S.A. Prevalence of active and passive smoking in a population of patients with asthma / S.A. Dias-Junior, R.C. Pinto, L. Angelini et al. // J. Bras Pneumol. - 2009. - Vol. 35, №3. - P. 261-265.

179. Don Sin, D. Mortality in COPD: The Role of Comorbidities / D. Don Sin // Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Co-morbidities and Systemic Consequences / eds.: L.Nici, R.Zu Wallack.- Respiratory Medicine, 2012.-P. 1-13. [Electronic resource]. - Access mode: http://www.springer.com/series/7665.

180. Ebbehoj, N.E. Occupational organic solvent exposure, smoking, and prevalence of chronic bronchitis-an epidemiological study of 3387 men / N.E. Ebbehoj, H.O. Hein; P. Suadicani et al. // J Occup Environ Med. - 2008. - Vol. 50, №7. -.P. 730735.

181. Eisenberg, M.J. Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials / M.J. Eisenberg, K.B. Filion, D. Yavin et al. // CMAJ. - 2008. - Vol. 179. - P. 135-144.

182. Fishwick, D. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and the workplace / D.Fishwick, C.M.Barber, A.C.Darby // Chron Respir Dis. - 2010. - Vol. 7, №2. -P. 113-122.

183.Forey, B.A. Systematic review with meta-analysis of the epidemiological evidence relating smoking to COPD, chronic bronchitis and emphysema [Electronic resource] / B.A. Forey, A.J. Thornton, P.N. Lee // BMC Pulm

Med. - 2011. - Vol. 11. - P.36. - Access mode:

http://www.biomedcentral.com/1471 -2466/11 /36

184.Fukuchi, Y. COPD in Japan: the Nippon COPD epidemiology study / Y.Fukuchi, M.Nishimura, M.Ichinose et al. // Respirology. - 2004. -Vol. 9, №4. -P. 458-465.

185.Geijer, R.M. Prevalence of undetected persistent airflow obstruction in male smokers 40-65 years old / R.M.Geijer, A.P.Sachs, A.W.Hoes et al. // Fam Pract. - 2005. - Vol. 22, № 5. - P. 485-489.

186. Global Initiative for Asthma - GINA, 2011 [Electronic resource]. - Access mode: http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Russian_201 l.pdf

187. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) / Workshop Report [Electronic resource]. - Access mode: http://www.goldcopd.com

188.Gorecka, D. Diagnosis of airflow limitation combined with smoking cessation advice increases stop-smoking rate / D. Gorecka, M. Bednarek, A. Nowiriski et al. // Chest. - 2003. - Vol. 123, №6. - P. 1916-1923.

189.Guerra, S. Chronic bronchitis before age 50 years predicts incident airflow limitation and mortality risk / S. Guerra, D.L. Sherrill, C. Venker et al. // Torax.-2009,- Vol. 64,- P. 894-900.

190.Halbert, R.J. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis / R.J. Halbert, J.L. Natoli, A. Gano et al. // Eur Respir J. - 2006. - Vol.28. - P. 523532.

191.Hanania, N.A. Determinants of depression in the ECLIPS chronik obstraktive pulmonary disease cohort / N.A. Hanania, H. Mullerova, N.W. Locantore // Am. J. Respire. Crit. Care Med. - 2011. - Vol. 183. - P. 604-611.

192. Hey, J.A. Augmentation of neurally evoked cholinergic bronchoconstrictor responses by prejunctional NK2 receptors in the guinea-pig / J.A. Hey, G. Danko, M. del Prado, R.W. Chapman // Journal of Autonomic Pharmacology. - 1996. -Vol. 16, № 1,-P. 41-48.

193. Hogg, J.C. Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstractive pulmonary disease / J.C.Hogg // Lanset. - 2004. - Vol. 364. - P.709-721.

194.Hnizdo, E. Association between chronic obstructive pulmonary disease and employment by industry and occupation in the US population: a study of data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey / E. Hnizdo, P.A. Sullivan, K.M. Bang, G. Wagner // Am J Epidemiol. - 2002. - Vol. 156, №8. - P. 738-746.

195. Hnizdo, E. Case definitions for chronic obstructive pulmonary disease / E.Hnizdo, H.W.Glindmeyer, E.L.Petsonk et al. // COPD. - 2006. - Vol. 3, №2. - P. 95-100.

196. Hnizdo, E. Longitudinal limits of normal decline in lung function in an individual / E. Hnizdo, K. Sircar, H.W. Glindmeyer, E.L. Petsonk // J Occup Environ Med. - 2006. - Vol. 48, №6. - P. 625-634.

197. Hukkinen, M. Long-term smoking behavior patterns predicting self-reported chronic bronchitis / M. Hukkinen, T. Korhonen, U. Broms et al. // COPD. -2009. - Vol. 6, № 4. - P. 242-249.

198. Jackson, H. Detecting chronic obstructive pulmonary disease using peak flow rate: cross sectional survey / H. Jackson, R. Hubbard // Br Med J. - 2003. - Vol. 327. - P. 653-654.

199. Johannessen, A. Incidence of GOLD-deflned chronic obstructive pulmonary disease in a general adult population / A. Johannessen, E. Omenaas, P. Bakke, A. Gulsvik // Int J Tuberc Lung Dis. - 2005. - Vol. 9, № 8. - P. 926-932.

200. Kerstjens, H.A. Decline of FEV 1 by age and smoking status - facts, figures, and fallacies / H.A. Kerstjens, B. Rijcken, J.P. Schouten, D.S. Postma // Thorax. -1997. - Vol. 52, №9. - P. 820-827.

201. Kristina, L. The Role of Systemic Inflammation in COPD / L. Kristina, Bailey, Jadvinder Goraya, Stephen L.Rennard // Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Co-morbidities and Systemic Consequences / eds.: L.Nici, R.Zu Wallack.-Respiratory Medicine, 2012.-P. 15-30. [Electronic resource]. - Access mode: http://www.springer.com/series/7665.

202. Laniado-Laborin, R. Smoking and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Parallel epidemics of the 21 century / R. Laniado-Laborin // Int J Environ Res Public Health. - 2009. - Vol. 6, №1. - P. 209-224.

203. Lindberg, A. Ten-year cumulative incidence of COPD and risk factors for incident disease in a symptomatic cohort / A. Lindberg, A.C. Jonsson, E. Rönmark et al. // Chest. - 2005. - Vol. 127, №5. - P. 1544-1552.

204. Lindberg, A. Seven-year cumulative incidence of COPD in an age-stratified general population sample / A. Lindberg, B. Eriksson, L. G.Larsson et al. // Chest. -2006.-Vol. 129, №4.-P. 879-885.

205.Lokke, A. Developing COPD: a 25 year follow up study of the general population / A. Lokke, P. Lange, H. Scharling, et al. // Thorax. - 2006. - Vol. 61, №11. - p. 935-939.

206. Lopez, A.D. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections / A.D. Lopez, K. Shibuya, C. Rao et al. // Eur Respir J. - 2006. -Vol.27, №2. - P. 397-412.

207. Matheson, M.C. Biological dust exposure in the workplace is a risk factor for chronic obstructiv pulmanary disiseas / M.C. Matheson, G. Benke, J.Raven et al. // Torax. - 2005. - Vol. 60, №8. - P. 645-651.

208.McLeish, A.C. Asthma and cigarette smoking: a review of the empirical literature. / A.C. McLeish, M.J. Zvolensky //J Asthma. - 2010. - Vol. 47, № 4. - P. 345-361.

209. Menezes, A.M. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study / A.M. Menezes, R. Perez-Padilla, J.R. Jardim et al. //Lancet. - 2005. - Vol. 366, №9500. - P. 1875-1881.

210. Miravitlles, M. Chronic respiratory symptoms, spirometry and knowledge of COPD among general population / M. Miravitlles, C. de la Roza, J. Morera et al. //Respiratory Medicine Pages. - 2006. - Vol. 100, №11.-P. 1973-1980.

211. Monso, E. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. A study of stable and exacerbated outpatients using the protected specimen brush / E.

Monso, J. Ruiz, A. Rosell et al. // Am J Respir Crit Care Med. - 1995. - Vol. 152. -P. 1316-1320.

212. Morrison, D. Epithelial permeability, inflammation, and oxidant stress in the air spaces of smokers / D. Morrison, I. Rahman, S. Lannan et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. - 1999. - Vol.159. - P.473-479.

213.Murtagh, E. The prevalence of obstructive lung disease in a general population sample: The NICECOPD study / E. Murtagh, L. Heaney, J. Gingles et al. // European Journal of Epidemiology. - 2005. - Vol. 20, №5. - P. 443-453.

214.Nici, L. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Co-morbidities and Systemic Consequences / L.Nici, R.Zu Wallack // Respiratory Medicine, 2012,- 288p. [Electronic resource]. - Access mode: http://www.springer.com/series/7665.

215.Panev, N.I. Structural and functional changes in myocardium at rest and under exertional test in dust bronchitis patients having coronary heart disease and arterial hypertension / N.I. Panev, O.Iu. Korotenko, S.N. Filimonov et al. // Med Tr Prom Ekol. - 2009. - Vol. 11.-P. 43-48.

216. Pelkonen, M. Thirty-year cumulative incidence of chronic bronchitis and COPD in relation to 30-year pulmonary function and 40-year mortality: a follow-up in middle-aged rural men / M. Pelkonen, I.L. Notkola, A. Nissinen et al. // Chest. -2006.-Vol. 130.-P. 1 129-1137.

217. Pelkonen, M. Smoking: relationship to chronic bronchitis, chronic obstructive pulmonary disease and mortality / M. Pelkonen // Curr Opin Pulm Med. - 2008. -Vol. 14, № 2. - P. 105-109.

218.Postma, D.S. The European Respiratory Society Monograph / N.M. Siafakas, D.S. Postma // Sheffield. - 1998. - Vol. 1. - P.302.

219. Rahman, I. Oxidative stress in patogénesis of chronic obstructive pulmonary disease, cellular and molecular mechanisms / I. Rahman // Cell Biochem Biophys. - 2005. - Vol. 56, №4. - P.515-548.

220. Schirnhofer, L. COPD prevalence in Salzburg, Austria: first results from the Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD) study / L. Schirnhofer, B. Lamprecht, W. Vollmer etal. //Chest. - 2007. - Vol.131. - P.29-36.

221. Sherri, D.L. Rates of decline in lung function among subjects who restart cigarette smoking / D.L. Sherri, P. Enright, M. Cline et al. // Chest. - 1996. -Vol.109. - P.1001-1005.

222. Siafakas, N.M. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Soiety (ERS) / N.M. Siafakas, P.Vermeire, N.B. Pride et al. // Eur Respir J. - 1995. -Vol.8. - P.1398-1420.

223. Siedlinski, M. Genome-wide association study of smoking behaviours in patients with COPD / M. Siedlinski, M.H. Cho, P. Bakke et al. // Thorax. - 2011. - Vol. 66, № 10. - P. 894-902.

224. Skanlon, P.D. Smoking cessation and lung function in mild- to-moderate chronic obstructive pulmonary disease. The Lung Health Stady / P.D. Skanlon, J.E. Connett, L.A. Waller et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. - 2000. - Vol.161. -P.381-390.

225. Soriano, J.B. Geographical variations in the prevalence of COPD in Spain: relationship to smoking, death rates and other determining factors / J.B. Soriano, M. Miravitlles, L.Borderias et al. // Arch Bronconeumol. - 2010. - Vol. 46, № 10. -P. 522-530.

226. Stapleton, M. Smoking and asthma / M. Stapleton, A. Howard-Thompson, C. George et al. // J Am Board Fam Med. - 2011. - Vol. 24, № 3. . p. 313-322.

227. Stratelis, G. Early detection of COPD in primary care: Screening by invitation of smokers aged 40 to 55 years / G. Stratelis, P. Jakobsson, S. Molstad, O. Zetterstrom // British Journal of General Practice. - 2004. - Vol. 54 (500). - P. 201-206.

228. Svartengren, M. Twins studies as a model for studies on the interaction between smoking and genetic factors in the development of chronic bronchitis / M. Svartengren, G. Engström, M. Anderson et al. // Biochem Soc Trans. - 2009. - Vol. 37 (Pt 4). - P.814-818.

229. Terzano, C. Comorbidity, Hospitalization, and Mortality in COPD: Results from a Longitudinal Study / C. Terzano, V. Conti, F. Di Stefano et al. // Lung. - 2010. -Vol. 188, №4.-P. 321-319.

230. Thatcher, T.H. Aryl hydrocarbon receptor- deficient mice develop heightened inflammatory responses to cigarette smoke and endotoxin associated with rapid loss of the nuclear factor- kappaB component RelB / T.H. Thatcher, S.B. Maggirwar, C.J. Baglole et al. // Am J Parhol. - 2007. - Vol. 170. - P.855-864.

231. Trupin, L. The occupational burden of chronic obstructive pulmonary disease / L. Trupin, G. Earnest, M. San Pedro et al. // Eur. Respir. J. - 2003. - Vol.22, №3. - P. 462-469.

232.Ulrik, C.S. Early detection of COPD in general practice / C.S.Ulrik, A. Lokke, R. Dahl // Int. J. Chron. Obstrakt. Pulmon. Dis. - 2011. - Vol. 6. - P. 123-127.

233. Van Schayck, C.P. Detecting patients at a high risk of developing chronic obstructive pulmonary disease in general practice: cross-sectional case findings / C.P. Van Schayck, J.M. Loozen, E. Wagena et al. // British Medical Journal. -2002. - Vol. 8, № 7350. - P. 1370-1373.

234. Vozoris, N.T. Smoking prevalence, behaviours, and cessation among individuals with COPD or asthma / N.T. Vozoris, M.B.Stanbrook // Respiratory Medicine Respir Med. - 2011. - Vol. 105, № 3. - P. 477-484.

235. Warren, J.S. Consequences of oxidant injuri / J.S.Warren, K.J.Johnson, P.A.Ward // The Lung: Scientific Foundations / ed. By R.G.Crystal, J.B.West, E.R.Weibel et al. - 2nd ed. - N.Y.: Raven Press/ Ltd., 1997. - P. 2279-2288.

236. Washko, G.R. Lung volumes and emphysema in smokers with interstitial lung abnormalities / G.R.Washko, G.M.Hunninghake, I.E.Fernandez et al.; COPDGene Investigators // N Engl J Med. -2011.- Vol. 364, № 10. - P. 897-906.

237. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic. - Geneva, 2011. - [Electronic resource]. - Access mode: http://www.who.int/tobacco/global_report/2011/en/

238. Woloshin, S. The Risk of Death by Age, Sex, and Smoking Status in the United States: Putting Health Risks in Context / S. Woloshin, L.M. Schwartz, G. H.Welch //Journal of the National Cancer Institute. - 2008. - Vol. 100, № 12. - P. 845-853.

239. Yang, S.R. Sirtuin regulates cigarette smoke-induced proinflammatory mediator release via PeIA/p65NFKappaB in macrophages in vitro andin rat lungs in vivo: implications for chronic inflammation an aging / S.R. Yang, J. Wright, M. Bauter et al. // Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physid. - 2007. - Vol. 292, №2. - P. 567576.

240. Yin, P. Passive smoking exposure and risk of COPD among adults in China: the Guangzhou Biobank Cohort Study / P. Yin, C.Q. Jiang, K.K. Cheng et al. // Lancet. - 2007. - Vol. 370 (9589). - P. 751-757.

241. Young, R.P. COPD prevalence is increased in lung cancer, independent of age, sex and smoking history / R.P. Young, R.J. Hopkins, T. Christmas et al. // Eur Respir J. - 2009. - Vol. 34, № 2. - P. 380-386.

242. Zielinski, J. Increasing COPD awareness / J. Zielinski, M. Bednarek, D. Gorecka et al. // Eur Respir J. - 2006. - Vol. 27, №4. - P. 833-852.

243. Zyl Smit van, R.N. Global lung health: the colliding epidemics of tuberculosis, tobacco smoking, HIV and COPD / R.N. van Zyl Smit, M. Pai, W.W. Yew et al. // Eur Respir J. - 2010. - Vol. 35, № 1. - P. 27-33.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДс - артериальное давление (систолическое)

АДд - артериальное давление (диастолическое)

АГ - артериальная гипертензия

БА - бронхиальная астма

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВС РФ - Вооруженные силы Российской Федерации

ГБ - гипертоническая болезнь

ГВМУ - Главное военно- медицинское управление

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

дн - дыхательная недостаточность

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЖКТ - желудочно- кишечный тракт

ЗЖКТ - заболевания желудочно- кишечного тракта

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИИ - источники ионизирующих излучений

ИКЧ - индекс курящего человека

ИМТ - индекс массы тела

ЛЖ - левый желудочек

МО - Министерство обороны

МПС - мочеполовая система

МСВ - максимальная скорость выдоха

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ОРЗ - острые респираторные заболевания

ош - отношение шансов

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно- сосудистые заболевания

ФВД - функция внешнего дыхания

МО РФ - Министерство обороны Российской Федерации

НС - нервная система

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ОШ - отношение шансов

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ФОГК - флюорография органов грудной клетки ХБ - хронический бронхит

ХЗ ВДП - хронические заболевания верхних дыхательных путей ХЗЛ - хронические заболевания легких

ХЛС - хроническое легочное сердце

ХЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких

ХОПБ - хронический обструктивный пылевой бронхит

ХПБ - хронический пылевой бронхит

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращения

ЭКГ - электрокардиография

GINA - Global Initiative for Asthma

(Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы) GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ( Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ)