Эпидемиологические особенности и клиническая характеристика вирусных гепатитов В, С и дельта в Республике Саха (Якутия) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.10, доктор медицинских наук Семенов, Сергей Иннокентьевич

• Семенов, Сергей Иннокентьевич
• доктор медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Семенов, Сергей Иннокентьевич

ВВЕДЕНИЕ.„.„,.„.,7.

глава i qj530p литературы.,.16,

14, сопремеииме нрелставленнм ofi этиологии. зпидечиотосни. клинике н профилактике гепатита В. , 16,

11.1. характеристика вируса гепатита ij.j6, м-2 клиник»-ятилеыиологическая характеристика гепатита В,.,.26.

1.1.3, широта распространения вируса i сил тн га в it различных группах wUUlUCHmpQ риска ИНфшОфОМНКК. .„„.+.„.

1.1.4. влкинноирофплактнка гепатита в.j№.

1.2. Вирус 1 сплина дельта. Характеристика ВДОб^ДИТСТЯ Н K.Itlirllk'dOlllLKUIW.ll.ltK'ti.'CKUcr особенности дсяьтв-внрусной нифсши.40.

1.3. Гепатит С - история открытия. 1ПНХЮПГЯ, клипико-мкдемиаюгнчсскяя характеристика, профилактики.46,

1.3л. характеристика вотбулмтслн гепатита47. i 3.2. клиинко-шидеяиилогическис особенности вгс- н и фскакн.

1.3-3 закономерности распространения вируса гепатита с среди римчиых sonimimirai .„60,

1.4. ноеиедифичсс кая профилактика юрентеркопух вирусных гепатитов.66.

глава материалы и методы.71.

глава 3 медико-географическая характеристика территории республики саха (якутия),,.-.76,

3.1 административное деление, характеристика i t кичеекм о состава, особенности климат и »ко-«>1Н11 Якутки.~7б.

ЦОргои населения Республики Саха (Якутия ).,

3.3. Мелимы «мрафнчлгкен.' п шндемтгюгнчеекск райониропаинс ТСррШОрОИ Яму run im отдельным ноюлогическнм формам .82.

глава * характеристика заболеваемости отдельными формами гепатитов в и с в республике саха (якутия) в период

С 1495 ПО 3005 ГОД (IW данным официальны! perucrpoumi).87.

J I, Динвмщ показателен твболемогостн регистрируемыми формами гепатита В а Республике Саха (Якутия) я период с |<»5 по 3005 год ,„,.,„88.

4 2. Динамики поката клей заболеваемости регистру емыми формами гепатита С и Республике Саха (Якутия) в периал с 1995 но 2005 гад.101.

4.3. Структура путей передачи вирусов у больных острыми пнруснмми геилтнтачи В и С.14.

4.4. Характеристика тюлогкчесной структуры острыч н хромичсскнч вирусных ^епатитоа л Рее публике Сом (Якутия).г.116.

ГЛАВА S. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ С И

ДЕЛЬТА В РЕСПУБЛИКЕ С АХА (ЯКУТИЯ)

5 I. Характе|мктика клнннко-лаборагариых И морфолог ичееких особенностей хронического гепатит С'-, .„.„„123.

5,2, Особенности клинического течения дельта-вирусной инфекции у пациенте Республики Соха (Якутия).136.

5. J. Сравнительная шнткш характеристики хронического гепатите. иоПНИШ ПМТМНИКI и II пирутл гсшлш делыл у больных Республики Саха (Якутия).150.

ГЛАВА fr ЗАКОНОМЕРНОСТИI РАСПРОСТРАНЕНИЯ МАРКЕРОВ ГЕПАТИТОВ В, С И ДЕЛЬТА СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ КЛИМАТОЛТЮГРАФИЧЕСКИХ "ЮН И ГРУПП ВЫСОКОГО РИСК А

ЗАРАЖЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ),., .155.

6 I. Частота обнаружения маркеров парентеральных вирусных гепатитов среди населения отдельных юн

Республики Саха (Якутия >. . 155.

6.1.1 Арктическая юна PC (Я). . ,. 155.

6Л .2 Центральная тони PC (Я}. |Н■ 1 л*онскич ipyTina puilonow PC (Я). . .„168. ft 1 -1 Южная юна PC (Я) , 173.

6,2, Широта рос пространен и» нярпрап пяитии» li. С и дельта среди индикаторных групп здорового населения и некоторых групп риска Республики Саха (Якутия). .„175.

6.2.1. Частота обнаружения маркеров парентеральных генаtn tow среди доноров кроен 14 беременных жен тки. 175.

6,2 2 Частота обнаружения маркеров пируеиыч muiHiMi с парентеральным мехвнндош передачи у медицинских работников Республики Соха (Якутия). .J 77.

6.2.3. Распространению маркеров гепатитов & и С среди жлючеиных «епраиггелыюй колонии ,V?1 г.Якутска. .179.

6.2.4. Частота обнаружения маркеров nrnolimi В. С. Dсреди групп больных с различными патологиями.

625. Широта распространю»* маркеров вирусных гепатитов среди бальных различными фортами туберкуле m легких .I S3.

Ь.2.Ь Закон^м^ностн вну-tpnceMcfiHoro распространения парентеральны*, тируемых геплшои it Республике Саха (Якутия).ЮТ

Гйюнчсское рамюовраад* «пруса гепатита В ш территории Р«п>€лики С«д (Якутии). .„„195

ГЛАВА 7 ОЦЕНКА НАПРЯЖЕННОСТИ ПОСТВА(СЦИНАЛЪНОГО ИММУНИТЕТА ПРОТИВ ГЕПАТИТА В У РАЗЛИЧНЫХ

ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ). .199.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиологические особенности и клиническая характеристика вирусных гепатитов В, С и дельта в Республике Саха (Якутия)»

Актуальность крпблгчм.

Вирусные гепатиты в во стоя икс Врем* остаются одной in главных проблем здравоохранения кок в кашей стране, гак н в большинство Стран мира. Ежегощю от вирусных гепатитов, включая цирроз печенн и первичную клеточную карциному, умирают около 2 миллионов человек, hi них охало 100000 от фуяьмннантиых форм, 500000 в течение острой инфекции, около 700000 от иирром печени и его последствий и 300000 - от карциномы печени (А.В.Змызгова, 1999).

В последние годы эпидемический процесс гепатитов В и С в России характеризовался активным вовлечением подростков 15-19 лет и молодых взрослых 20-29 лет (Н.В.Шахгильдян с соаят, 2003; ГГОнищенко с соавт., 2003; С-Н-Кужи с еоввт. 2004; И.А,Варламова, 2006; НВ.Саднкова с соавт., 2005; О.Н-Ершова, 2006). Отчетливое «омоложение» гепатитов В и С, я также широкое их распространение среди наркоманов дали основания главному государственному санитарному врачу России ППОиишеико определить эпидемиологическую обстановку как шркеяную и признать эти инфекции социально-обусловленными Кроме того, вирусные гепатиты наносят России огромный экономический ущерб (ИЛ НТауIHWM с совят., 2002).

Распространение вирусов гепатитов В и С на территорий России характеризуется выраженной мозамчностью, варьируя в широких пределах, Исследования, выполненные в различных регионах России, толмлилн установить джишмн колебаний частоты обнаружения HBsAg от 1 до 9-I If», а антител к ВГС - от 0,7%-] ,2% до 4,5% (И-В.Шахгильдян с соавт , 2002-2005; С.НКузии с совят., 1998-2004, М И Михайлов с соавт,, 2000-2004; Р.СТдеиокопачев, 2004; Н.Н.Павлов. 2003; ИЛ. Кириллова, 2003; О.Н.Ершова, 2006 и др.). Следует отметить, что наибольшая чистота обнаружения маркеров гепатитов В и С отмечена и ряде регионов России, одним in которых «алеется Республика Саха (Якутия) (PC (Я),

Якутия - весьма обширная территория с населением менее 1 миллиона человек, значительная часть которой лежит в тоне вечной мерзлоты. В настоящее яр^чя ил территории Якутии отдельными группами исследователей выполнены работы но изучению различных аспектов Проблемы вирусных геиапггов (В.В.Богяч, 2000; МНЛлексссвп, 2002; Н Н.Павлов, 2004; C.H.Kyrait, 2004, 2005). Показано, что частота HBs-внтигенемии в индикаторных группах здорового населения (доноры крови н беременные жегашны) г.Якутска составляла 3,6%, что ненамного выше, чем в этих же группах населения и европейской части России. В то же время, общая инфнцнрованиосп. (HBiAg+aHni-HBc) mix контнигеитов была очен», высока н достигала 66,7% (НИ Пипов, 2004).

Особенно актуально для Якутии изучение закономерностей распространения инфекции, вызываемой вирусом гепатита дельта, Проведенные ранее исследования показали исключительно высокую частоту обнаружения антител к вирусу гепатита дельта в разных улусах (районах) Якутии - от 17,2% до 31.7% (V.lvaniushina el al, 20G1). При этом в европейской част России mi антитела у лиц с HBs-антнгснемией выявляют в 2%-3% случае* (С.О.Вязов С coasrr, 19Б9; ТЛ.Яшии» с соавт , 1992. С 11 Кузин, 1908, Н.В.Шохшльдян с соавт , 2002; М И Михайлов с соалт . 1986.2000,2002),

Вместе с тем, важно отметить, что эпидемиологических 1кслсдованнй по шученню эпидемического процесса гепатитов В и С во всем его многообразии на территории Республики Саха (Якутии) не проводили. Не итучена неравномерность распространения вирусов гепатитов В и С в отдельных регионах Якутии, интенсивность вовлечения в эпидемический процесс рал.-емчних групп риска, отсутствуют сведения о геиотипичеекой принадлежности вирусе® гепатитов В, дельта и С, а также возможны* особенностей клинического течения инфекций, вызываемых этими вирусами Представляется целесообразным изучить широту распространения маркеров гепатитов В, Дельта и С среди отдельных этнических групп, проживающих на территории PC (Я).

Хорошо юаеслю, что ряд экстремальных факторов, присущих условиям крайнего Севера, таких как полярные день н ночь, деловитость, пониженное содержание кислорода а воздухе (всего описано 19 таких факторов) оказывают значительное влияние на здоровье прожинающих там людей и, в частости, на их иммунную систему, В этой связи представляет значительный интерес изучайте в условиях дейетаия этих факторов иммуногениостм рекомбинаитных такими против гепатита В. которые зарекомендовали себя как высокоэффективное средство специфической профилактики ГВ (И В Шахгнльдяи с соавт. 199$-2005г М.А Горбунов с соавт-г 1994, 19%; МП. Михайлов с соавт., 2000-2005; О-Е,Попели, 2004. С Н.Кузин с соавт., 3004)

Таким образом» получить представление о современных закономерностях эпидемического процесса гепатитов В и С в Республике Case (Якутия) возможно при комплексной оценке -заболеваемости ретистрнруемыми формами 11) и ГС, структу ры путей передачи BIU н В ГС и возрастной структуры заболевших, широты распространения маркеров гепатитов В, дельта и С среди различных групп населения

Выполнение «их исследований, а также изучение эффективности вакцннопрофиллктнки гепатита В ПОЗВОЛИТ оптимизировать существующую систему эпидемиологического надзора за гепатитами В И С Н повысить эффективность мероприятий по предупреждению новых случаев этих инфекций

Цель работы - оценка хлниико-зпндсмиодотических особенностей вирусных геплттпов В, дельта и С среди различных групп насслензЕя Республики Саха (Якутия).

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Провести анализ заболеваемости острыми и хроническими формами вирусных гепатитов В ц С в Республике Саха (Якутия) и охарактеризовать to динамику возрастного состав» болт их, я также структуру путей передачи вирусов гепатитов 8 и С;

2. Определить широту распространения маркеров вирусных гепяпгтов В, дельта it С среди различных вотрастных, социальных и этических групп населения отдельных челико-географически* зон Якутии;

3. Определить структуру генотипов вирусов гепатитов В, дельта и С, циркулирующих иа территории Якутии.

4. Установить широту распространения маркеров парентеральных вирусных гепатитов среди отдельных групп высокого риска заражения;

5. Изучить особенности клинического течения гепатитов С н дельта в накюжтя от стадии заболевания и генотнпическоП принадлежности вируса;

6. Изучить иммунологическую эффективность пост вакцинального иммунитета против гепатита В у отдельных групп населения, прожниИМДНХ в условиях Крайнего Севера

Научили новннш.

В результате проведенных исследований получены новые данные о широте распространения вирусов гепатитов В, С и D среди различных возрастных, социальных и этнических групп населения различных зон Республики Саха (Якутия).

Впервые в результате изучения этиологической структуры острых и хронических вирусных гепатитов а Республике Саха (Якутия) установлена ведущая рать гепатита В, удельный вес которого в структуре острых вирусных гепатитов составляет 43,5%, а доля а структуре хронических вирусных гепатитов - 32.4% Вышлет высокая встречаемость трех генотипов Аг С, О у больных хроническим гепатитом В якутской попу ляпни (244,24% и 3»% соответственно)

Впервые я республике Саха (Якутия) установлен высокий удельный вес хронического гепатита D в этнологической структуре хронических вирусных гепатитов (24,5%) И вывалена циркуляция генотипов I и II вируса D у больных хроническим гепатитом D,

Впервые изучены особенности клинического течения хронического гепатита D на территории Республики Саха (Якутия), выражающиеся в большом проценте случаев тяжелого и осложненного течения и высокой летальностъю

Устатювлеио, что среди коренного населения Республики Саха (Якутия) с заболеваниями, передающими половым путем (сифилис, гонорея), маркеры вирусного гепатита В (HBsAg к антн-НВс (суммарные) выявлены достоверно чаше (р<0.05; чем у некоренных жителей. Среди представителей титульной нации эти маркеры выявлены в 69,4% случаев (в там числе HbsAg - в 16,0%), тогда как у некоренных жителей с той же патологией - в 36,8% (в том числе HbsAg - в 7,3%).

Выяклены отличия в течении хронической ВГС-инфекцин у лиц титульной национальности и пришлого населения (русских) Республики Саха (Якутия): а/ болевой синдром чаще отмечен у русских больных с ХГС; U' внелеченочные проявления хронического гепатита С. гиперлротеннемия и повышенный уровень тимоловой пробы достоверно чаше имели место у якутов, чем у русских нацистов Нрактичкш лиачнмость

Впервые установлены пути передачи вирусов гепатитов В и С. среди которых наибольший удельный лее приходится на парентеральные медицинские манипуляции (соответственно 44.8% и 27,7%), «1 иркозависнмля» передача обусловливает 21% случаев острого вирусного гепатита С и лишь 7,6% острого вирусного гепатита В,

В возрастной структуре острой и хронической дсльта-внрусиоИ инфекции установлено преобладание лиц в возрасте 15-30 лет Подавляющее большинство лиц с острым вирусным гепатитом О (90%) и 58.9% с хроническим вирусным гепатитом Р принадлежат к згой возраспюй группе.

Впервые определен в этиологической структуре хронических вирусных гепапгтов удельный вес вирусных гепатитов неустановленной этиологии, составивший 20,0%,

Показано у больных ХГС с нормальным уровнем агеанииамннотрзлеферазы наличие морфологических изменений в печени соответствующих умеренной (28% случаев) или выраженной <8% случаен) степени фиброза.

В результате проведенных серологических исследования среда основных этнических групп населения Якутии выявлен отчетливый рост частоты обнаружения HBsAg с у И сличен нем возраста обследуемых групп - от 4,2% у детей до 14 лет до 18.6% - у ЛИЦ 15 лет и старее,

Выявлена высокая частота обнаружения HBsAg в улусах с компактным проживанием малочисленны* народностей, преимущественно, эвенков, составляющая 13,0%.

Впервые для условий Крайнего Севера показано влияние возраста у медицинских работников на частоту сероконверсин после проведения полного курса иммунизации против гепатита В: у людей в возрасте до 30 лет через 2 года после окончания вакцинации постпакцинааьиые антитела в концентрациях, превыигаюших протектмвну» (10 МЕ/д), были обнаружены в 96.й%±2.83% случаев, что достоверно выше (t-2,42; Р<0.05), чем у ыедищнкхих работников старик 30 лет - 87.5%А2,46%.

Внедрение полученных результатов в практику.

Материалы дассертадии были использованы дня подготовки приказов министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия); <iO мерах по предупреждению профессионального заражения медперсонала вирусными гепатитами и ВИЧ» №51-д 01-&Ч-216 от 16.06.2003 гола, «О состоянии вакцнняцн но профиля ггнкн в PC (Я)» JfeO)-8.4-172, Jfe24y от 2) .05,2004 года.

Полученные результаты были использованы при разработке информационно- методических» письма Центра иммунопрофилактики г.Якутска; «О системе контроля напряженности постхцныапьного иммунитета против гепатита В среди кмпннгеитоа иммунизированных и соответствии с республиканской целевой программой «Вакцииопрофаьпактнкз» от 18.03-2003. .V-J

Результаты работы использованы в педагогическом процессе кафедры ОЗ и СГ с курсом инфекционных болезней Мединститута ЯГУ, в лекциях и в практических занятиях на тему - «Вирусные гепатиты В. С. Д» (Акт внедрения Ж12-003/172 от 26.012000 г.). а также на кафедрах эпидемиологии Российской медицинской академии последипломного образования и вирусологии (факультет последипломного образования) I Московской медицинской академии им, Н М Сеченова

Полученные ретукьтэти жпоян^кти в практической деятельности работы ОАО яАргысмедстрах» по линии обязательного медицинского страхования (Акт внедрения .V 168 от 08.08.2006 г.)г

Издана н внедрена в практику здравоохранения Республики Саха (Якутия) монография «Хронические вирусные гепатиты В, С, Д в условиях Крайнего Севера». - Якутск. 2003, - 119 с. (а соавторстве с В.Г. Кривошоякнимм. РГ, Савиным, ЛД. Индеевой, Н-Н. Павловым)

Научные положения, выводы и методические рекомендации, вытекающие из результатов диссертационной работы, используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедре эпидемиологии Российской медицинской Академии последипломного образования Министерства здравоохранения РФ Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Якутск, 1996, 1999); Ш Международном конгрессе по нммунорегуляцин и реабилитации # медицине (Эйлят, Израиль, 1997); 111 Российской научно-практической конференции о Международным участием (Москва, 22-24 июля 1999); конференции «Молодые ученые Якутии в концепции устойчивого развития Российской Федерации» (Санкт-Петербург. 2001); конференции

Приоритеты? направления развития науки в 1 чешерти 21 века: опыт, проблемы, перспективы» (Якутск, 2002); N Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клиннко-эпнлсмнологнчсскне и злю-экологические проблемы заболеваний органол пищеварениях (Абакан, 15-17 мал 2002}; горолскоЛ иоучно-практичеекоЦ конференции, постатейной 370■ летаю города Якутска «Избранные вопросы медицинской помаши» (Якутск, 2002); научно-практической конференции, посвященной 5-летию образования Института здоровья АН PC (Я) (Якутск, 2002); российской научно-практической конференции, посвященной 50-легню травматологической службы Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2002); V Российской иаучио-прзггичсскои конференции •■■Гепатиты В. С Н D -проблемы диагностики, лечении и профилактики» (Москва, 20G3); конференции, посвященной 160-летию основания городской больницы (Якутск, 2003h республиканской научно-практической конференции медицинских работников вилюйской группы у л у eon «Состояние и перспективы качества медицинской помощи», (с.Верхневилюйск, 2003): республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей» (Якутск, 2003); VI российском съезде врачей-иифекююиистов (Санкт-Петербург, 200Э); международной научной конференции «Актуальные вирусные инфекции — теоретические и практические аспекты. Мнкробиоинды для здоровья н репродукции человека. Медико-соиияяьные проблемы сексуально церсДйваемы\ инфекций» (Санкт-Петербург. 2004); пятоЛ Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (Красноярск, 2005); 13 международном конгрессе но приполярной медицине (Новосибирск, 2006); республиканской научно-практической конференции «Меднишккое страхование и реализация приоритетного проекта Национальной программы «Здоровье!» (с.Сунтвр 2006); республиканской научно-практнчсской конференции «Прсканцсрогеиные состояния органов пищеварения в условиях Крайнего Севера» (Якутск, 2006), городской научно-практической конференции «Реалнмцад национального прноритепюго проекта в сфере здравоохранения и медицинского обращении* в республике Саха (Якупм)* (Якутск. 2006); научно-практической кмферяцп «ЛрпанцсрОТеиныв состояния органов пищеварения d условиях Крайнего Севера» (Якутск. 2006); городскеП иаучио-пра*тиче«оЛ конференции «Реализация национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения н медицинского образовали* ■ республик: Сем (Якупм)» (Якутск» 2Q06)

Апробация диссертации состоялась 9 ноября 2006 года на заседании Ученого секта вирусологии ГУ НИИ вакцин н сывороток им. И И Мечникова РАМН. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 55 печотнц* работ. Структура н объем диссертации.

Диссертационная работа состоит ш введения, обзора литературы, описания материалов и методов КССМЦОМНМ, 5 г див собственных исследовании, обсуждения, выводов и указателя литературы, состоящего из 450 работ отечественных и мрубежных авторов, Диссертация изложена 1и 283 страницах машинописного текста, включает 35 таблиц и 14 рисунков.

Г.ЧЛНЛ I.

ОБЮ Р J1 IfTE РДТУРЫ

Проблем:) лирусныч гепатитов (ВО - одна hi важнейших среди стоящих перед гзравоочраисннеч Miiotiix t jpaii мира И- а том числе. России Особое место среди ВГ занимаю апатиты В, дельта и С. передача которых осушесплияя с помощью парентерального механизма передачи- Эти мболапнм наносит наибольший ущерб здоровью людей и экономике России. С этими гепатитами связаны практически вес летальные исходы у больных острыми ВГ. я также псе случаи развитии хронических заболеваний печени, включая uuppotu и первичную гедапшылвякриую карциному, По своим социально-MrtHiUMlFKCKHM характеристикам вирусные гепатиты вхолят в десятку наиболее распространенных инфекций на территории Российской Федерации. Особенности эволюции )1И|демкческого процесса гепатите» В. дельта и С в стране в последние гиды ДйДН основании Главному государственному санитарному врачу России Г.Г.Ониикико [76. 77. 7UJ определите их статус как социально-значимых инфекций.

1.1. Современные п|кjc[явлении об нип.шши, ши ilmiio.hh ии, клинике и ирифм.IлkIикс гепатита В.

I. / / Хараютржтпт вируса гепатита В

Изучение вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи началось в 30-е - 40-е гады XX век* после вспышек «прививочных желтух» у лин. иммунизированных против желтой лихорадки, корн, лихорадки панпатачн, зпндсмнческого паротита вакцинными препаратами, содержащими плазму человека В результате активных исследований была доказана нсмлолпесш самостоятельность инфекционного и сывороточного гепатитов. Это удалось сделать группе исследователей во главе с S.Knjgniau (311] в ХОК серии опытов во перекрестному сражению детей с дефектами интеллекта материалами от больны* острыми вирусными гепатитами с коротким и длинным инкубационными периодами Примерно в по же время Е А.Пэкторпс е соавт. [8Ч|, выявив рал ииисншяопткоп особенностей вирусных гепатитов у детей it in рослых, также убедительно доказали этмологаческую нашорешат «болезни Боткина*. Были определены первые отклеэдио,логические ПрКЯшкн сывороточного гепатита, к числу которых были отнесены отсутствие сезонности н периодичности, принадлежность вольных лин преимущественно к (простому населению, «низкая заразительность для окружающих» По мнению Е.А Пакториса, такие особенности зпидемичесмио процесса указывают на преобладание артифицшиигмх путей передачи возбудителя сииорото*нюго гепатита. Обобшнв накопленные данные. Комитет экспертов ВОЗ в 1464 году назвал две самостоятельные иозоформы ВГ «инфекционными и «сывороточным* гепатитом, а в 1973 году ни заболевания стали обозначав буквами Л н В соответственно.

В I 965 году TISBIninberg el ill |174) опубликовали сообщение об обнаружении «австралийского антигена», в настояшсс время называемого KBsAg (hepaiitij В surface antigen) Это открытие было сделано при изучении поднморфмша белков еыппрот к н кропи :по;it'fi рсилнчных националиюстеЙ. Данный антиген, ранее неизвестный, с наибольшей частотой находился о обра щах крови австралийски* аборигенов В настоящее время установлено, что нот антиген iutm< составляющей наружной оболочки вируса гепатита В, Впоследствии та это открытие B&BtuiHbefg был удостоен НвСшкшй премии. Несколько позднее, в 1970 году (НХзпе ei л1, [201J посредством электронной микроскопии сывороток кропи. содержащих австралийский антиген, обнаружил вирусоподобные частицы. обозначенные как члетнны Дейта.

Сегодня о вирусе пяштита Н икпш довольно «того. Он принадлежит к семейству 1 [epunhmntilae. включающем два рода; orthohepudnavinis и avihepadnavinis. Общими признаками для всех этих вирусов являются циркулярная ДНК, схожая стратегии генома. оошиость антигенов, гротипч к меткам печени, нереиетнру ющнй характер инфекинн, снять с первичным раком иечеии 1344].

Вирной iiucci сферическую лииидло-белковузо внешнюю обвлочку с диаметром 42 им. Оболочкд состоит h i повторяющихся структур HBsAg с распределенными на внешней стороне вируса участками preSI и preS2 антигенов. Внутри paiMeiiiaeica календ - еердисянна вируса диаме»ром 25-27 им В камеидс уиакшыиы упакованы нукдеонротеиионый комплекс генома, вирусная ДНК-полимерам и обращая фиккрипш Внутренняя ободочка 8ГВ СОСТОИТ in повторяющихся белковых сгру ктур. имчуиолоппески идентифицируемых как J IBcAg I157| Кроме этого L Мфш it J Espmark обнаружили нрн частичной денатурации HBcAg cme одни структурный бедок - HBeAg [3311.

Геном ВГВ состоит in 3,2 тысяч пар нуклеотидои п представляет собой кольцевую ДНК с МЯКринннЛ двухценочечиой стр\ ктурой Геном содержит 4 взаимно перекрывающихся открытых рамки считывания, которые натпаиы но конечным продуктам экспрессии - S (поверхностные белки), Р (полимерам I. С(оердисииииыП или con? антиген) и X (156|, Ген S состоит in наружную оболочку вируса - милыЛ HBsAji (sHBsAg small liRvVjit, средний (mHBsAg - middle 11 BsAg} и большой (II IBsAg large I IBsAg )(316|. В оболочке ВГВ IIBsAg представлен всеми тремя формами в соотношении 1:1:4 |240). Белки рте-Si и pre-S: обеслечнмют прикрепление ВГВ к мембране гепатоннтов посредством связывания с полимери юванным а.11абумн1н)иым рецептором. 'Этот pcucinop и большом количестве представлен на поверхности геиатоцитя. Существует прелснмисиие о том, что в основе гепатотрогппма ВГВ лежит итбьгток этих рецепторов на гамтсштх.

Ген V колирует ДНК-1м.тммерап ВГВ, которой присуща также функция обратной трлНСКрИиппЫ По этому свойств) потичераэы вирус гепатита В назвали «скрытым ретровирусом»

Ген С (core) кодирует белок иуклеоканендл НЬсАу, секреторную форму которого. кодируемую рте-core юной, называют HBeAg. Изучение диагностической значимости различных маркеров кшпиц li показало, что HBcAg часто выи пляски в крови нацмен юн, у коюрых ск'таружеил ДНК"-полимераза и ДНК Di li [358|. HBeAg нредегавляет собой полниептнлный фрагмент НВсЛе. подвергшийся ноегтро1к:.э*имси«мому пронесеингу. Hlk'Ag не выявляйся в внрусных частицах. но присутствует в сыворотке пациентов как самостоятельный антиген и служит маркером усиленной рсплнкаиин вируса и повышенной коитагнонюсти больного Его обнаруживают в течение ограниченного периода острой инфекции и хронического иоснтельства (251. 451]. HBcAg экснреесировам ЧК№ на поверхности геиатоцнтов |34Я| и, по-видимому. служит важной чишеныо для чеханнзмов иммунитета, paipyшакнннх геиатоинты [301. 337J HBeAg нндуинрует иммунологическую толера1гтность и, таким обратом, святан с хронической ннфекпиеи [ 1К6| Он также способен модулировать репликацию HI И, суиресснру* инкапсу лирование npei chomhoii РНК и нуклеокапсидм

Белок X. кодируемый одноименным геном ВГВ. ие участвует в репликации ДНК или сборке вирнона. Этот ген ие обнаружен у вирусов рола А\ihepadnas irus н в настоящее время отсутствуют данные о первичном раке печени итни, что дало основания предполагать его участие в каижрогаик Изучение роли X-белка показало его влияние на активацию репликации других вирусов, таких как ВИЧ и HTI.V-I По мнению T.S.B.Yen |454|, »то его свойство определяет негативную ран. ВГВ при ко- и суперннфишгроваиии больных с ВИЧ-ипфекииен. Кроме того, известно, что он Hipaei регуляюрную роль в процессе размножения вируса и способен активирован, транскрипцию ДНК roipyca гепатита в при иомоши ряда клеточных промоторов £248. 255, 317]. Белок, кодируемый Х-геном, участвует во многих биолог н»ьееких процессах: передаче внутриклеточных сигналов, грвнекрипиии гена пролиферации клетки, восстановлении поврежденных молекул ДНК и апопток JI6I. 2&Ч. -104,423.448|

Важнейшим свойством ВГВ является его возможность к иитетраинн, то есть вефлнванню своей ДНК в геном гепаюштпз. предположение о которой било высказано независимо друг oi лруго В.М.Ждановым н S khu№nun [45б(. Доказательства нптеграини BI B были получены в 19SI году C BrechoL et al. |416| После.з>ющсе 1пученне феномена интеграции ВГВ потволило обнаружить сиять развшня первичного рака печени и вируса гепатита В. it основе которой лежат ни to р.мнииис ктмжностн вируса [209, 265.298,299. 308, 32ft, 368, 4061 Именно т« свойство вируса ГВ. по мнению ИМ Жданова (I978K обусловливает феномен ноентельстиа IIBsAg- В отличие от онковирусов» которые также обладают способиосп*» к интеграиин. вирус ret ил гга В не имеет собственного ферчента интегралы. а использует ферменты клетки Весьма важное шачение ллн понимании механизма IJaJolCfieta МВ-ВИрусноЛ ннфскшш имело OTKpUtiie еиенечепочноП интеграции ВГВ. когда ДНК ггого вируса била обнаружена в гаюме клеток почки, поджелудочной железы, кожи н ;ip.

Штаммы вируса гепатита В. циркулирующие в различных регионах мира, no ait i hi синий характеристике IIBsAg неоднородны. V вируса гепатита D описан целыП ряд ссротино» Наличие ofluwB детерминанты о HRsAg и двух пир вы и чо исключающих детерминан! d или у. описанных it |97| юлу G.L le Bouvkr [176|. а также w или г. обнаруженных в 1972 году W.H.Bancroft et al. J169]. приводит к существованию 4 серотнпов, шиыьасмых таяже c}6tmiaMii ajw. ay*. a*lr. ауг. Эти серогнпы различаются по географическому расиросгранеиию н имею! важное шаченис it качестве тидемиологнческих маркеров. Дальнейшие исследования покатали наличие в а лстерминднте ряда аминокислотных имен, которые приводит if образованию нескольких минорных сублстсрминлнт Всего еетолик описаны девять основных субтинов IIBsAg - ayw I, ау»2, ay w3. аучцД. луг. h!w2, adv-4, ;ulnj*. ;ntrq- [197, 148. 2131 OooqiiR-iri» данных о распространении ВГВ и его субгипоиой принадлежности в различных pentonax мира ютнолнло выделить четыре зоны, обои№ьаечые буквенными символам" |IJ9|. 'kina У, где нроназнрус! HBsAg суйшиа ау. «ключи? i страны Срслнето Востока. Иран. Пакистан, Воеточное Срелтсмноморье. Южиоснроисйскис страны. Африку.

Зона D (HBsAg субтниа out) иредеииенчт Северными и Центральными районами Европы, Америки и Африки. Таиландом. Индонезией и Ноной Гвинеей. (I юиу R (HHsAg принадлежности ?idrj входят страша Юго-Восточной Аши. ДдльннЙ Восток. Также определен a смешанная зона, куда отнесены страны Центральной Океании Россию следует отнести и тоне V. так как в подавляющей большинстве случаев субтип HBsAg. определенный у лиц с различными формами НВ-вирусноП инфекций, имел еубдетермнианту у Результаты нескольких исследований. проведенные и последние годы га различных районах Западной Сибири, Кабарлино-luvi кпрм и, Моск»е. показали, что субтнпы IIH.iA ay доынииро&ади в mix рспюнах (частота определения более 85%) [72.81,82. 263]

Нзвссттю, что рашыс антигенные субтипм определяются кшенамн аминокислотных останов, кодируемых S-геиом п позициях кодоиоа 12.2 (tl'vi it 160 (w/r), В то же время устпионлеио. что субтнпы «к отражают истинных генотипнчсскнх вариаций вируса гепатита II1390J. Классификация ВП) по еубтннам основана на ограниченном числе замен аминокислот, и иногда субшп ItllsAg может меняться из-за точечных мутаций нуклеотидоа в S-тене Таким пбраюм, поскольку гепотпп ВГВ определяете* нуклеощдной п осле л ова тел ыюстъю генома, генотнпироваиие яаляется более подходящим инструментом для изучения географического распространения и эпидемиологии ВГВ, В и«поя1П« время взаимосвязи каких-либо определенных еубтнпов HBsAg или генотипов ВГВ и тяжести течения острого или хронического lenainia В не выявлено |29&|. В то же время, но мнению A Кглпотч и M.C.Kcw [ЗЮ|. особенности гзиипиноп ВГВ. которых сегодня различают & - от А до Н, могут обусловливать клинический испод инфекции it ответ на антивирусную терапию в разных популяциях. О клинических н молскулярио-биологнчеекнх ратлнчиях между генотипами В и С вируса гепатита В сообщили E.Orilo el at, J187]. которые обнаружили двойную мутацию в основном промоторе core достоверно чаше у нацистов е icHniinuni С. У «их ШЦККЮ1 было отмечено более частое прогрессирующее течение заболевания

Ест* М1ИШ1С. что вирус гепатита В самый пценчммЯ ДНК-содержнцнб вирус В основе его повышенной мутационной потенции лежит сложный никл репликации. включающий или обратной tjuiitk.pi тин и РНК-прегеиома - процесс, при котором вероятность ошибок считывания весьма высока 1354}. Эта вероятность, как установлено, составляет 2x10-4 имен оснований на сайт н год, то «ть на 4 порядка превышает частоту мутаций других ДНК-вирусов, хот* и не достигает частоты мутаний РНК вирусов |33£|. 13 настоящее время ведется активный поиск в различных регионах мира мутантных штаммов HI В. то есть таких вариантой mipyca, которые отличаются но нуклеотндным последовательностям ДНК от ирототнпных тнмо* йггамяа ВГВ») J7J. Уже мнеиш многочисленные варианты мутаций во всех генах BI B (I8t, 193, 323, 349] В.Weber [450] в своем об юре обобщил результаты рабомj многих исследователей, описавших различные мутаитные варнашы вируса гепатита В. По его мнению, особую важтюсть представляют мутанты ВГВ. сформировавшиеся и икрспнвшнсся иол даыкиисм внешни s факторов отбора В ретулыате действия таких факторов к чнелу которых следует отнес™, в первую очередь, вакиинопрофнлактнку и лечение интерферонамн н противовирусными препаратами, в популяции закрепляются ускользающие ititaMMid ВГВ. Hpit этом разнообразие генетических нарнанюв вируса регулируется многими обстоятельствами. Один варианты нредсушествуют а природных условиях, тогда как другие возникают 1юл давлением иммунной системы хозяина. противостоящей инфекции или в ответ на янелетк чужеродных белков или образование пнттел после вакцинации Мутации в генах, кодирующих белки оболочки вируса, способны привести к снижению способности иммунофермешиых тест-систем к шляпленню вируса и даже к отсутствию возможное!и его обнаружения методами, основанными на применении антител к вирусу дикого типа (чдмагиостюоеекос усходьзамнеп) ил» к нероснозшнпню нейтрализующими антителами, индуцированными ИИтмшеИ («ткимнное ускользание») [173. 270. 442]. Последние случаи характерны для пшкнтов, иммунизированных вакцинами, содержащими специфические антигены. или подвергавшихся пассивной иммунотерапии путем введения моноклинальных нлн палнклональныч лингсл- Сегодня уже неоднократно докатано, что существуют Маркины ВГВ с му пщиями и [nvS 'S регионе генома, которые ускользают or распознавания и сиятыванн* с антителами Кроме того, описаны точечные мутации в регионах генома, колирующих участки белков, удаленных от области антигенных детерминант, которые также ногу г вызвлть конфирмационные изменения и специфических мштоиах. ведущие к itutepc способности антител распознавать ни мни пни [396].

Поиск мутантов S-fCfMu которыЛ пвнболее активно происходи и 90-х годах 20 века, стимулировали наблюдения, согласно когорыч в сыворотках некоторых HBsAg-iteraTHiiHTJX пациентов, имеющих антитела к 1 IBsAg ни,н< HBeAg. либо вообще не имеющим маркеров ВГВ. присутствовали ДНК ВГТЗ Стае больший интерес к изучению мутантов S-генв был вызван обнаружением мутантов ВГВ. ускользающих от ностнакнинального иммунитета. Гакнс оптанты были пмдепены от детей, чатерн которых оказались ннфииированнымн ВГВ и позитивными на I IBeAg. несмотря ни то, что они прошли полный курс активной и пассивной иммунопрофилактики |437| В сыворотке них .тетей обнаруживали как НВчАу, так и аиш-1-IB.t Наиболее частый мех.игизм такой мутации - тачена глшита на аргиинп в погинн1в 145 пептидной цепочки HBsAg (антигенный регион МВ*4К получившаяся вследствие замены гуанина на аденин в пошпнн 587 нукдеотидной жни гена (437|. *>тог мутант, названный 0145R, был дыяьжн у пациентов в Сингапуре, Италии. Японии. Тайване, Иидочигзни, Брунее (245, 457, 239. 420]. Это стабильный мутант, способный порепетировать у летен без каких-либо и мнений и течение дипельиого времени [458|- К возннмювсиию схожих но свойством мутантов чогут привести также мутации В «одних 123. 124, 126, 129. 133. 142 и 144 |.Ш, 342]. Исслсдбтник. проявленные и США. показали. что тиачителыюс число детей, рожденных матерямтывхнтелими ВПЗ приобретают хроническую ВПЗ-инфсишю, несмотря ни активную и пассивную иммунизацию. V 23% гакнч инфицированных детей били выяшсны мутанты HI И с -ише»юй пдшнЧ или более аминокислот в детерминанте a IIBxAg, <иине всего в иоитннх 142-145 |3531- | инн ровен и мх пациентов выделен и ряд других мутантов ВГВ, характеризующихся заменой шишммт, например мутант T/1I26N, выделенный в Японии (352| и мутант KI45E - в Гамбии [359|. Последний вариант возможно определить в ПФА с коммерческими наборами и моноклинальными jhih-HBs. ни со значительно меньшей чувствительностью, чем HBsAg дикого tuna |l«5|. J.-WHc ct al. (351] ИШКЛОИди обрати криви от 24 детей с MBsAg. несмотря на проведенный им полный курс влкгмнанни против гепатита В. Полученные и Г1ЦР продукты амплификации участка Д1 (К ВГВ, кодирующие общие нштопы детерминанты а НВ&Ау (нукяеотиды 419-598), in образное сыворотки сиквенировали и мшипмропм im наличие мутаций, В 4-х случаях (16.7^*) были обнаружены чутаиин. которые приводили к заменам аминокислотных iviatKuu в шпишсях между кодоиами >24 и 147. Лишь в одном случае была обиоружсиа замена амтюкие^датною остатка глиынпа на аргинин в позиции N5 (GI45R), в 3-х других случаях замены обнаруживали в колонах 126-129.

Мутанты гена полниераш могут iujhjiuii. устойчивость к терапевтическому jeActwno аналогов нукдеозидов и способствовать персистсниин вируса [4211, Ламивудии (2'. 3-дидеокси -З'-тиацкттШМН) является сильным ингибитором РНК-зависимом ДИК-полимсразы ВГВ. необратимо блокирующим обратную транскрипцию н гармоничны рспликаинн вируса Долговременное лечение ламнвудином может, однако. nuiBaib ретиетентностъ к действию этого препарата в результате мутации вируса. )ia мутация прочилоднt в С- юмсне сена нелимератЫ И сопровождается разрывом юкуеа YMDD (гнроищ. менюиин, аспартат, аспартат) (350. 403j В результате мугатш происходит замена мстиоиина либо ил палии (M552V), либо на нзодсЛцнн (M552I). Обе мутонии ведут к именам аминокислот в S-белке (кодоны 195 и 196К ген которого имеет общий участок нуклеотидиоИ цепи с геном палимерапы. У ламивудин-рс шетеитныч варили run иногда наблюдается также замена лейцина на четиоинн (L52ENH в В-домеие пошиерязы, которая час to встречается в ассоциации с муганней M552V и реже - с мутацией M552I [220]. Описаны также мутации тага полнмераты, способные вызывать устойчивость BIT) к целому ряду препаратов - фачпнкловиру и HllUDfM тимилнна [312[. Вирусы с мутациями гена полнмеразы и множественной устойчивостью к лекарственным HpcnapaiaM формируются также у папистов, подвергшихся пересадке печени. как результат иммунопрофилактики и «фонпкчиipycnoil химиотерапии (4081. H.E.Blum irt al. J355J обнаружили мутацию гена полимерам, влияющую на иереистенцшо вируса. Единственная замена нуклеотнда a J "-регионе rena иодимерпты вызывает дисфункцию лого фрагмента. ■М(мжлкнцук>ся и неспособности > наковывать прегеномную РНК в частицы сок.

В Х-геие описай целый ряд де.теиий. которые могут быть связаны с возникиовеннем точечных мутаций. Делении S иукдеотнлов на 3* конне гена и внутри региона промотора усилителя coreil (C№NII) в попиши 1770-1777 [20$, 272, 435| и 20 нуклеотндо» и иощннн 1752-1772 [271] описаны у пациентов, негативных как no HBsAg, так и по HBeAg- Покатано, что эти делении тормозят работу preC iijwMoropa. что может привести к супрессии сскрссщн гнрусиык белков Другие делении и регионе, непосредственно примыкающем с S*-kohih к OR-1 участку гена. описаны у иициентов, подвергавшихся почечному диализу и шкнннирошиптнх пациентов с таласссмткй [370, 375j. Замена Т на С и 5' «ппк DRIJ участка гени опиешн у двух HRaAg ceptHieratiTBiHax пациентов п Японии [435|. Кроме ioror у вируса, nwделенного от лих па циентов, отмечена и деления 3 нар иснопаинй в гене промотора core, поэтому причину о»сутствия ткенрессии ItBsAg в данном случае устаноютъ uipv;uiNiai>Ho. Run; один мутант ВГВ с совмещенными рамка мн считывания X и С вследствие неганки слинстпенюго нуклоо! ила в тот регион генома, где эти рачки перекрываются, был выделен in клеточной линии генаточн человека

Промотор соте играет центральную рать в репликации н морфогенезе 1>ГВ. участвуя а транскрипции как прет еиом1ЮЙ РНК, так н матричной РНК ргссоте. Вариабельность нуклиттдпон последовательности в этой области весьма ограничена 1№1й важной роли, которую он играет в репликации вируса. Тем не менее, обнаружена двойная мутации с ишмА А на Г в позиции 1762 и G на А в позиции 1764 [309] )га мучации сопровождается снижением уровня экспрессии IIBcAg. л ее влияние на репликацию вируса не выявлено. В сочетании с двойной мутацией шюгда обнаруживают также мутации в попиши 1653. то есть в регуляторной последовательности, предшествующей геиу соте [2491 и «iwwiiiiit 1753-1757 (357). Певчим in ЭТИХ мутаций часю встречается у больных с фульчниантныч гепатитом, а вторая - у больных с фульминантным гепатитом и генитоиеллюлярной каринноуюЙ. i .2 tCtU/Пкч- jtlurhiMш/.иt*7iческаа xufKiKmi'prii fni/Kii .vn/tmumu li

Вирусный гепатит В антропонознос инфекционное заболевание с парентеральным механизмом передачи возбудителя. Источник инфекции -больной человек с любой формой инфекции Инкубационный период состаьтяет от 6 недель до о месяцев, причем в исключительных случаях чоже1 продлеваться до L тода. Главный фактор передачи ВГВ - кровь больного человека Вместе с тем, ВГВ может передаваться и с помощью других биологических субстанций - слюны, спермы, влагалишного секрета (129,250|.

При нражеини восприимчивого к ВГВ человека развивается инфекционный процесс, который .может проходить в самых разнообразна* формах. Примерно у 0.5%-!% инфицированных лиц oeipa* форма гепатита В развивается в фульминантную форму со смертельным исходом У 5*«-1 (1* • nainiciiTOB (МП переходит в хроническую форму н у 25^4 и» них в последующем развивается цирроз печени iiftuii генатоиеллюлярная каринно.ча. В остальных случаях (при.черни и острый гепатит В развивается в различных формах иналпаринтных, безже,пушных, суйкииннчоекп манифест ых желтунших с выздоровлением (реконюлесиениней |

Острый гепатит В начинается постепенно с продромального (прелжелтушного) периода, В этот период у болымго отмечаются дисиеиснческне и iiCTCHo-вегетативные симптомы. У 20?»-30% Ильных имеет место аргралгнн Жшют чувствителен при пальпации, размеры печени увеличены. Уровень активное гн Ал AT повышен Длительность нрелжелтутшюго периода от I дня до З-Ч недель В отдельных случаях снмптомокомплекс преджелтушного периода может отечте питать н иктсричносгь склер, 1ютемиение мочи могут быть первыми при никл ми ОГВ.

В желту шном периоде ОГВ сохраняйся диспепсические и астено* вегетативные симптомы, чья выраженность зависит от тяжести болезни Желтуха достигает хадкенмумя ihi 2-3 неделе. Размеры печени всегда увеличены, характерен лнмфониго! Гнпербилируйннемия выраженная и стойкая, Важный показатель тяжести эабоденами* нарушение белково-сиитеттпкскоП функции печени. Мри тяжелых формах фиксируют снижение прогромбиновою индекса, су лемовой пробы и В-лнпоиротеиды. Показатель тимоловой пробы, кцк правило. не изменен В период рскоивалесце'иаии наблюдается чедленное исчезновение клинико-биохимических признаков ОГВ. В резу льтате острого гепатита В 85%-90% больных выздоравливают Во время желтушного периода у больных ОГВ происходит смена серологических маркеров. В его первые aim у больного обнаруживают HB&Ag. IIBeAg, аитн-НВс IgNf В период реконвалееценцин в крови пациента выявляют аитн-НВя, питн-ИВе. аитн-ПВс суммарные

Хронический гепатит В в большинстве случаев протекает на фоне отсутствия клинических проявлении Сачочу нет пне паи нет он дол i ос время остается удовлетворительным Дналю! ХГ8 устанавливается после углубленного обследования, ВКЛЮЧиЮЩсГО КЛИНИКО-бИОХИМИЧССКОе н серологическое обследования. Биохимические и хмененмя ири ХГВ представлены умеренной стойкой шисрфсрчеитсмиеЛ - повышение активности АлАТ и Ac AT до 3-i раз, нерачительным повышением тимоловой пробы н ?-глобулнновоЛ фракции К специфическим серологическим маркерам ХГВ относят HBsAg. антн-НВе класса IgM, HBtAj, В пииенмости от наличия или отсутствия HBeAg выделяют ХГВ *НBeAg-позитивный» и «.KBcAg-Hcnmiuibtfl». При «HBfAg-noiHTHBHOH» ХГВ выделяют фату репликации и интеграции. В фату репликации в крови у пациента обнаруживают HBsAg. HBeAg- антн-НВе IgM, аиш-ПВе суммарные, а также ДНК ВГВ В интегрптивной фане ХГВ выявляют (IHsAg. аищ-НВе. антн-ИВс суммарные, ДНК ВГВ может как присутствовать. так н отсутствовать в крови больного. Маркеры репликации ВГВ, к которым относят HBeAg и ангн-НВс IgM, ц также симптомы заболевания. как правило, отсутствуют При «НВсАу-исппнвном!» ХГВ выявляют HBsAg. антн-НВе, антн-НВе JgM. аитн-ИВс, л также ДНК ВГВ Этому nwmiin маркеров при ХГВ часто соответствуют клннико-бтзхнмнческне притоки поражения печени. Этот вариант ХГВ часто сопровождается ранит км unppoia печени

Вирусный «ютит В - убикмтрни инфекния. При этом сто распространение в различных регионах мира весьма неравномерно. С разработкой и появлением высокому не геи тельных тест-систем для обнаруження ос1ичнюго маркера iенатнтп В HBsAg и антител к нему (конец 70-х - начало 80-х голов 20 века) во веем мире были выполнены исследования по определению mix маркеров среди населения Обобщив эту информацию. MVmliardi и Т.Спм ]202] опубликовали в "Бюллетене ВОЗ» обзор, где предложили свою классификацию регионов мира по уровню распространения HBsAg н лнти-HBs среди здорового населения (доноров крови и беременных жен шин Г Они выдоили три ионы распространения гепатита В; зону с ниткой мистичностью, промежуточной и высокозндемичиую, По мнению авторов, к регионам с низкой зндемичностью опккпа те. и которых маркеры ГВ (суммарно IIBsAg и антн-HBsl обнаруживают у 4%-б% населенна, при «том частот lEBs-анппсисмни не превышает 0.5е* В эту зону отнесены страны Ссвер)юй, Централыюй н западной Европы, страны умеренною климата | (еитраДьМоЛ к ЮжтюЛ Америки, о также Акфин> Зои* с промежуточной зндемичностью соответствуют те регионы мира, где чистота носитсльсгаа HBsAg среди населения составляет 1%-7%. а маркеры НВ-ннрусноН инфекции выявляют а 20%-40% случаев. Согласно зтой классификации, в тину с промежуточной зндемичиостью входят страны Восточной ■■ ЮмюИ Европы. Среднего Востока, Юго-ЗяпалноА Алии. Северной Африки, некоторые страны Цснтралытой н Южной Америки. Япония Высоко мтлемнчная юна распространяется на страны, где частота J lBs-ан ни снсипн составляет до 20% среди населенна. а суммарно HBjAj и lumt-liBs выявляют у 70%-95% лиц, В эту зону входят страны Юго-Восточной Азии, тропической Африки. Китай.

Ha терри юрни Российской Федерации также были выполнены исследования по изучению широты распространения ВГВ среди населения Было установлено, что по частоте обнаружения HBsAg большинство регионов России, где HBtAg HfltXCH у 1.1%-3.6% доноров кровн или беременных женщин, соответствует промежуточной зндемнчности [S, 17, -16, st. 56,60.65. tOO, 118. 132.]34|. Вместе с тем. отдельные реиюны России ito частоте обнаружения НВ*Ау среди Насе,тсния соответствуют высокоэндемичной зоне в отношении гепатита В. Так. Н.Н.Павловым |86| было показано, что в Якутии, особенно се аркпгасекоИ юле. частота HBs-антнгенечнн среди населения Достигала 20% н более В других зонах Рсс ну блики Саха (Якутия), таких как центральная, у ли и в возрасте 20 лет и старше I IBsAg обнаруживали в -4° е-5% случаев. Эти данные свидетельствуют о мозапчностн распространения Bt В среди населения даже и рамках одной, отделы» взятий, территории России Отсюда следует, что необходимо продолжение исследований и различных субъектах РФ. особенно тс*, которые имеют большую территорию н Этнически иеолиоролное население.

Вирус гепатита В и популяции распространяется с помощью различных путей передачи, которые обищнеш н две большие группы -артнфншшльные (искусственные) и неаршфнпиальмме (естественные}. Срсди ар г Н||ш uiiiLii.Hij х путей - ларнаши инфицирования, связанные с лечебно-диагностическими it профилактическими медицински мн манипуляциями. я также заражение ВГВ при внутривенном введении наркотиков и нанесении татуировок. Ввиду значительной роли передачи вируса гепатита В в сташюнарач. его счшшш типичной виутрибодьнюиюй инфекцией 1140, 141]. Неартнфицналмшх путей передачи два перинатальное инфицирование и внутрисемейная передача

Анализируя эпидемиологическую значимость различных вариантов артнфициального инфицирования ОГВ, их динамику в последние 20-25 лет, И В1Шмнльллн с соавт. (2003) [139] констатировали. 'по в конце SO-х -начале 90-х голов 20 века одну из «едущих ролей трал гнкпраисфугиюнный пуп. передачи, Удельный вес больных с ПТГВ составлял 13% (llSj, Внедрение в службу криви высокочу целительных тест-снстем для детекиип HBsAg с последующим отстранением от кроводач лиц с ИВь-анпиенсмией позволило снять острогу "oil проблемы В МКПМЩК время на фоне минимальных показателей заболеваемости ОГВ в России дат я случаев ПТГВ сосптляет 0,)VU.6*« В то же время следует отметить, что стюрядическпе случаи ПТГВ пес Clue возникают, а на отдельных территориях они lie единичны 113].

Удельный вес пнутрибольничиого заражения В J13 при проведении медицинских наренторяльных манипуляций весьма варьировал. Согласно данным ЦГОН, и Москве в 198? п 1990 голах такой вариант инфицирования имел место у б 1и 59,6% omuihx ОГВ соответственно. В 1999-2000 годах заражение при проведении медицинских парентеральных манипуляций зафиксировано > 2"*-|0** больных )в среднем но России - у 7%) [141].

Необходимо оIмстиiii, Mio но сниженное произошло на фоне имчиюимп» роста таболсшсмостн 01 В, которое было обусловлено, и нырнут очередь, активным вонлеченнсы ii itiiQeumctail) процесс наркоманов. Проявленным корреляционный а налит j роит вббмшккга ОГВ. XIВ и наркоманией с впервые установленным диагнозом п Москве за период с 1995 по 2002 год поймал наличие умеренное! степени корреляции (г^О.й; |>3) J ТО, 851. Схожие результаты получены также О.If .Ершовой с cooat. ] |45| а г Череповце, одной из крупнейишх промышленных HCHtpoit России В различны* еубт.екп1х Российской Федерации и конпе 90*х годов Лола иорношигов, которых в России насчитывают до 3 миллионов 1»еловек [76|, срсли больных ОГВ составляло 30,8% в Москве 11-6|. 54,9** и Иркутской области [52|, 67,3% в Свердловской области |57|.

Эпидемиолог юкская ситуация в отношении гепатита В в последние годы изменилась. Заболсвасчость ОГВ значительно снизилась и достигла минимальных значений за все вречя регистрации. Роль «иаркозлписимого» пути передачи, во мно*оч. потеряла свою нрежнюоо акту аль-ность. тогда как удельный вес внутрибольинчного инфицирования снопа унслнчился. Так, в г Череповце а году у дельны Л веч. наркомании» среди больны* ОГВ составлял лишь 5.8%, в то же время заряжение при лечении и сташюмарох и амбулаториях достигло 20,9% [37), Такая закономерносп» была отмечена и в целом по России.

Естественные пути передачи вируса непатита В фитР1ене1ичееки самые древние К ним относят вертикальную 1тередачу BIB и те варианты инфицирования, которые реализуются при осуществлении бытовых контццчои Последний пуль передачи ВГВ, когда вирус проникает в организм через мнкроиоврсждения кожиых покровов пли слизистые оболочки, Л .И. UI .1 tvrei I КО С Соапт. (1|4| предюжидн №ЗЫЮТЬ «кровно-контактным;». Реализация такого пути 1креДачм BI B обусловлена присутствием виру са не только в крови, но и других биологических субстратах - слюне, моче, поге. вагинальном содержимом, сперме, тикворс [229. 250. 257. 254, 5J. В кз'КСТне факторов передами выступают бритвенные приборы. зубные икгкн it яр, при ИХ общем использовании. Вместе с тем, ни ммемип Ь.А.Пакториса |8?|, наибольшее эпидемиологическое значение имеет передача ВГВ именно через кровь. Распространение 111 "В и семейном окружении лип с XI В изучено довольно подробно и it мнре, и а России [2. б. Ч, 41, 87.101, 131, 230, 257, 260, 2ftH|. Пика who, что нткмгкопп процесс, иознньакчций в бы гойыч ус.ютцх в семьях лиц с 1 ГВ-вирусной ннфекпией рашнвастся. как прэвик». скрыто. В результате передачи ЕМ В членам семьи формируются бетжедтушные. йетчанифесшмс формы i сил rata В 114)1. 143| В рамках внутрисемейной передачи ВГВ важную роль нгроют половые контакты с ит»фниироийниьщ членом семьи I, передача муж-жена или жеиа-муж). Половой путь передачи BI B доказан и описан в многочисленных исследованиях [162, 256. 4011. Более того, покатана во|мож1иэел, заражении ВГВ при искусственном онлодопюреи им (428),

Перинатальная передача ВГВ. но мнению многих авторов [177. 319, 364). 1Ц||хмслнс1 широту рас нрос (ранения ИВ-виру с ной инфекнн» в различных регионах мира. С точки зрении K l' tleasley et al [295f, нзуч&мннх закоиомервюетн передачи ВГВ мать-рсбеиок в Юго-Восгоч«ой Азии, тгот путь передачи ответственен та 50% случаев перенстсииин IIBsAg у населении региона. Схожую поишию о роли лого пути передачи ВГВ в формировании инфицированной попу ляпни в «том же регионе высказали y.Oiin [194J. OCiregorio el al, [2471 и другие. С их точки «рении, до 40% случаев заражении ВГВ приходится на перинатальную передачу. Первые же сообщения о № 1МОЖНОС1 и передачи вируса гепатита В от матерей с HBsAg своим |и)вщх>жлеиным дешм поступили примерно в одно время cpaty от нескольких групп авторов [362, 3W, 440| Дальнейшее активное изучение перииотального инфицировании в различных странах мира позволило установить три втможиых варианта реализации передачи ВГВ мать-ребенок: транеплапеизарная (in uterol - антенатальное инфицирование. я Н|кнкесс прохождения плодом ростовых путей; тюстиазадьиая во врсми ухода матери та ребенком 1123* IW*, 400). Наиболее часто передана ВГВ oi кшрн к ребенку Осушестмяется, но мнению большинства исследователей разных стран, в процессе ролов 1122,146, >57,371,373J. В то же время, j 2-3% детей, родившихся у женшнн с ИВх-анмнснс.чией, отмечаю г принижи НН-внрусиой инфекции в первые лик после родов. Главным обратом, ни наличие HBsAg и крови На возможность внутриутробной передачи ВГВ укатываю t V.C.V.Wonjj ei ц| [453]. По их мнению, передача ВГВ in ulero имеет место в 5%-15% случаев тгз всех выявленных. L.Lee ct al. |43l| исследовали аутопсийные материалы от 48 плодов прн продол житель иостн беременности от 20 до 32 недель н у четырех из них обнаружили доказателктва транстшиктарной передачи ВГВ. В другом исследовании N ile ет л1. |253| показали, что семь in К плодов у женинт-носителей HBs-антипгиа имели сферические частицы HBsAg в сыворотке и гомогенате печени.

Изучение закономерностей вертикальной передачи ВГВ пока шло, что нанбилес часто она осуществляется у женишн с ОГВ п третьем триместре беременности 122,t23,1W), 2)7.417, -443). Важно отметить, что исходом такой передачи, как правило, было форьпфшшнне гервично-хроиического гена in ia В. Острые манифестные формы ГВ у детей oi мечены не быдн. В редких случаях у детей регистрировали тршпиторную 1Ш*-антнтенсмию с минимальными биохимическими изменениями Вместе с тем, очевидно, что сочетание беременности и ОГВ достаточно редко встречается, главным образом, в странах ЕОВА, Китае, Тайване В основном, передача ВГВ от матери к ребенку осуществляется при хроническом гепатит* В (иосительстие HBsAg) у женщины. Нанбольшузо зпндем но логическую значимость в .пом случае имеют женщины с бессимптомными формами МГВ. В результате проведения исследований в различных регионах мира была показана важная прогностическая роль маркера репликации ВГВ - HBeAg При наличии в кроин жешннны HBsAg и HBcAg вероятность реализации передачи ВГВ ребенку с формированием > него исрсистнрукнцего ноентельствв HBsAg составляет ft0?#-[00% [36, 3S. 357, 372, 415, 430.) Вероятность заражения детей, родившихся у жен шин с HBsAg и лши-Шк, существенно ниже Сама передача ВГВ при таком сочетании uipwpit у матери осуществляется » 4*о-6*4 случаев, и исходы этого нмфнпировлння достаточно многообразны, однако наиболее часто имеет место трпнэиториая IIBs-antwенезшн [64. 84, W, 231, 319, 336, 372. 373, 381, 384, 439. 441|. Вместе с тем. у детей, родившихся у женщин с MB&Ag н ангн-НВе, зафиксированы случаи фульмннантлого ГСТМТ1И la В [363,377].

I.I.X ШирОЙШ роснрмщкыёнпл rill/Hi и МЦв/HUBUI В If (ЫиЧчшиЛ .'fпалах повыымшшл/jnttutt ит/шщмтитМ

К контингентом с высоким риском заражения гепатитом В относятся лина, имеющие профессиональный контакт с зараженным материалом или больным» людьми (медицинские работники), больные хронически мн заболеваниями, но поводу которых им регулярно проводится стационарное лечение с миожестненными парентеральными процедурам К (больные гемофилией, пациенты отделений гемодиализа и др.К дети iaКрытых детских учреждений, липа с лсаилнгным поведением, iLip-команы

Высокий риск инфицирования ВГВ медицинских работников доказан и подробно освещен в отечественной научной литерату ре [46, 44. 50. 104. 106, 127, 149, 258. 380). Установлено, что маркеры НВ-вирусной инфекции наиболее часто выявляют у тех категорий медиков, которые по роду своей профессиональной деятельности иментт тесный контакт с кровью или ее препаратами М.Ю Иванова с соавг [КО] показали. что процедурные медсестры инфицируются вдвое чаше, чем постовые. Маркеры гепатита В у медицинских работников п Москвы н Санкт-Петербурга, главным обратим, хирургов, реаниматологов, сотрудников лабораторий, определяли в 2 раза чаще, чем у доноров элтх городов [46, 1СМ|, В Москве наиболее высокие показатели заболеваемости ОГВ п 1984-1991 гг, зарегистрированы у хирургов и сотрудников лаборатории |138|, Вместе с тем, медицинские работники с хроническим Гетнтпом В могут сами выступать в качестве источники инфекции. R.l Lirpa/ ct аГ |42*iJ комсшшрошлн факт заражения Хирургом мети КЛЯеидарНМЙ ГОЛ 19 И1 144 оперировании* им шишх.

Одной in самыч ук шимых категорий лиц. у коюрыч отменены частые перелн ванна кроки H-'iUK ее препарате*, являются паписты отделений гемодиализа, а также банные гемофилией. гематологическими и онкагематолопгаскнмн заболеваниями [83, 95, 97, 345). Частота HUs-аитнгеиечин у тли пациентов достигает 25*4-30*». У пациентов отделений хронического гемодиализа в гг Москве. Санкт-Петербурге. Новгороде, Череповце. Липецке HBsAg обнаруживали соответственно и 13,1%-23,2%, 11,5%. 11.1%, 1244 и 21.9% [37, 44, 56, 60. «9. 9«. 151]. Ведущую роль в распространении ВГВ и тпгс гру ппах пациентов играют, по мнению многих авторов, парентеральные вчешакмьсгни, не связанные с переливаниями крови н'и.тм ее препаратов ЮЗ, 112, 325]. Заражение н этих случаях может происходить при использовании недостаток!» простерилнюваииого инструментария. диагностических приборов и лр. По ланныч Нижегородского пязптологнчеекого itenipa, наиболее чаешй причиной заражения ВГВ явилось получение повторных диагностических и терапевтических инъекций во время стационарного лечения [ 116|,

Одной нт групп высокого риска инфицирования ВГВ являются дети закрытых детских учреждений и дети с поражением центральной нервной системы (болезнью Ддуна, олигофренией, детским церебральным параличом н др-1. Исследования гю изучению шпрот распространения среди них вируса гепатита В активно проводили в чире и п России. G Freodl с< д1. [261], обследовав 284 умственно отсталых детей, у 14,8% обнаружили HBsAg. в у 50,44 из них маркеры гепатита В. В исследовании П.С.Муляр [70, 105|, ныгютнакшей работу и Укротите, маркеры гепатита II (HBsAg. аши-HBs и антн-НВе) у .тетей дома ребенка были выявлены в 52,9% случаев, в том числе 17,4$« - HBsAg. Вмесге с тем. у детей без отягощенного прсморбнднаго фона и ном же юроде маркеры ГВ выявляли у 19,6% (HBsAg - у 2,7*») Схожие результаты получены и другими авторами |20tl, 328|. В некоторых исследованиях конетитируется зависимость частоты инфицирования детей от активности нгилемического пронесся гепатита В ни .инпкыЧ территории |262] и от длительности пребывайнн в интернате [267J.

Широкое распространение ВГВ отмечено среди пациентов е заболеваниями, передающимися половым путем <31IIIII), в первую очередь, сифилисом. Важно отмстит к что передача у этих дни может осуществляться как половым путем, так и в результате внутривенного введения наркотиков, поскольку у этого контингента наркомания - частое явление. Частота HBs-ан гиге нем ни у пациентов КВД превышала показатели тдороикио населения в различных региона* России в 3-5 pat и достигала 11% (Я. 37, 56.60].

Особое значение имеет такая группа риска как наркоманы. Именно ия активное ловлечение в тпнлсмическнй процесс ПЗ в 1997-2001 годы привело к значительному росту заболеваемости ОГВ в России и придало гепатиту В характер социально-обусловленной инфекции [76, 77. 7К| в результате проведения большого количества i к следован ни Лило показано, что ВГВ широко распространен среди наркоманов, и частота обнаружения IIBsAg может достигать 1Я°ч [Я. 51. 52,37, 2-t, 107J Сопряжен с зтой группой риска также такой конпиненг, как работники секс-бизнеса. В ряде работ о i мечена высокая частота обнаружения IIIJsAg (до 7?а> у женшнн. окакапающих платные еексухтьные услу ги [67|. / 4 Дик If tti ннЦХн{> и ищн tUKa .vHnmmml В.

Вирусный гепатит В до настоящею времени единственный in парентеральных гендтнгои. который может быть предупрежден с ппмошью ■шкцинопрофнлактлкн. Огромный опыт применения вакцин против гепатита В и чире н в 14>ссии показал их высокую -1милем1юаогичеекую эффективность, что лдло основания ечнгать «пятит В управляемой инфекцией

Первые зкепернмеытедьиые попытки по предотвращению мражеиия ВГВ были предприняты « 1971 толу [ЗП| В рачках зтих опытов была практически доказана имчу ногснность и протектнниэя эффективность сыворотки людей- содержаний вирус кшпнп В, которую «водили добровольцам. Предварительно it» сыворотка подм^алась температурной обработке при I<Ю"С и течение I мину ты. опыты .ici.li> и оспину разработанной несколько Позднее «плаimciihoR» {первою поколении! вакцины против гена» н та II, Эту вакцину готовили in плазмы кроил хронических носителей HBsAg Инактивация lapaiti провала полную безопасность низменной вакцины В 1982 юлу были созданы и лицензированы первые пламенные вакцины (204) Их широкое применение докатало на практике безопасность, слабую реактогснность и высокую нчмуиогсниость зтнч вакцин. Была определена пршекшиная концентрация noei вакцинальных антител (10 МЕ/л}, практически па КНР- защищающая от НВ-вирусной инфекции [2V9|. Вместо с тем, в середине годов уже началось pacnpocipaneHirc по всему миру ВИЧ, было известии о его передаче через кровь и, естественным обратом. возникли сомнении и полной безопасности пла шейных иакаин 'Jw обусловило разработку нового поколения ваши in. гарантирующих абсолютную безопасность. В результате были созданы гениопижепериые (рекочбиншггаые) iwwhu второго поколении, основанные па тех1ю:югнн с использованием рекомбинашиой /IIIK ]36б. 382]. ПрименяемЫе в настоите® время ДНК-рекомбнмапткые вакцины готовя! с нспольюваннем кулыипирусчых дрожжевых клеток. Периая рекрмбинангная вакцина прошв гепатит В била инициирована в 148S голу, и также как И плазменные вакшны. покатала себя полносмо безопасной и высокоиммуиогснной |290|.

Существуют римн'шш схемы введении вакцин против гепатита В как первого. так и второго поколения. Наиболее распространенными схемами введения вакцин являются две: «/ и виде грех доз (0-1.6 месяцев): б'1 в виде четырех доз (0-1-2-J 2 месяцев); и' в виде четырех доз (0-1-2-й месяцев). Последняя схема применяется в случаях необходимости проведения экстренной профилактики. Дозировка вакцин утверждается в каждой стране специальным контрольным органом, при >том дозы отдельных вакцин. выпущенных различными производителями, могут весч.ма различаться (от 2.5 ык« до Щ мкг для детей к от 10 до 40 мкг дли юроелк). Вакцины против icimtirra D вводятся внутримышечно. I Ьпрнжстюсп. носгвакиииального иммунитет j зависит от различных факторов, к числу которых можно отнести Схему имч\ и танин. возраст и тки человека. состояние иммунной системы, масса тела, особенности наследственности |28В| Важным фактором является масса 1с.iii, а возраст влияет па иммунный отпет у лиц старше -И) лет. Более two, по данным отдельных авторов [2321. повышенный риск отсутствия ответа па вакцинацию отмечен даже у лип в возраст е старше 30 лет.

It ажио П задачей применения вакцин стала разработка стратегии их примеиеипя. В первое время практически по всех странах, имевших вакцину против гепатита В. иммунизировали труппы повышенного риска Однако имела место н другая точка зрения. Согласно згой точное «рения, выборочная иммунизации не позволит существенно повлиять на уровень заболеваемости в целом, так как на долю ipynn риска, как правило, приходится ж более 10% от всех ^регистрированных случаев острого генатига В |304|, С учетом полученного опыта вакцинации групп риска сложилось единое мнение, ЧТО п основе долговременной стратегии Организации борьбы с гепатитом В должна быть широкомасштабная плановая вакцинация детей К связи с докатанной высокой эффективностью н безопасностью вакцин против ГВ в 1992 году ВОЗ рекомендовала всем странам включить вакцинацию прошв ГВ в календарь Профилактических прививок к 1997 году. Расчеты стоимость-эффект показали, что наиболее зкоиомнческн выгодной н зпилсчиологнческн эффективной является универсальная вакцинация всех новорожденны*. В 1992 году ВОЗ констатировала, что такая стратегия должна применяться не только в тииершдемичных crpoitax. где уровень носитсльсгаа MBsAg превышает 8% (по классификации 1: .Deinhun.1t 14 Г.ГнЫ, 1982}, но и в странах с промежуточна и инцюВ эмдемичностыо (уровень iu4.iiic iu. Mui 1-fSiAg в интервале 2-8% и менее 3%).

Еще одним важным аргументом в пользу вакцинации ВССХ новорожденных являете* таг факт, что у детей. особенно в раннем ооэрлсте. I IB-вирусная иифеквдм ИПЧНШ1ЫН чаше переходит в хреигнеще формы mini и in О Именно на згой причине повышенное вин мание уделяется пакшшлиин детей. родившихся у женшнн с HBsAg н, особенно. HBcAg в крови

Анализируя современную опупи». П.Гршиейле н II, нан Дамм. 1996 [311 укатывают на две стратегии универсальной вакцинации платную иммуншлиню детей и плановую иммунизацию подростков. Отмечая относительно быстрый эффект применения второй стратегии ( па стратегия япчатшю быстрее окажет влияние на состояние заболеваемости ГВ), авторы укатывают на преимущества вакцииашш новорожденных. К числу таких преимуществ II Гроизейде н П. ван Дамм относят уже упомянутую опасность развития хронических форм НВ-внруеной ннфекпни у .имей, тогда как проведение вакцинации у .тетей исключает но. а также значительно меньшие српшпниюиине трудности Оптимальной же. хотя н наиболее дорогостоящей, считается комбинированная накцииания и детей, и подростков. Осуществление >той стратегии пгомлнт а штат, мопзеваемость уже через несколько дет и. вместе с тем. с максимальной интенсивностью создастся невосприимчивая к вирусу гепатита В популяция.

Сегодня твердо установлено и подтверждено соответствующими расчетами, что осуществление программ универсальной МКиннашт детей в странах с высокой и промежуточной зидемичшэстью является пеоном ически 011равдлкиым мероприятием Так, и Израиле покатано, что на каждый доллар, вложенный в реализации! программ вакниионрофилактикн ГВ, получена экономия в размере 1.56 доллара (244] В то же время в ряде исследований приведены результаты, согласно которым зиономическаа целесообразность иммунизации детей старшего траста и подростков выше, однако тто относится, в первую очередь, к странам с низкой зндемнчностью. таким как Бельгия. Англия и другие страны Западной Европы [159. 333, 388]. Опыт

СТраИ. ПрНМСНЯЮЩНХ ЧОССОвуЮ ВЯКЦИПаЦИЮ С роли ПОДРОСТКОВ, ИОКЛТЛЛ. что такая стратегия ведет к предотвряикнию Я(К) случаев млнш|н.ч°гного гепатита В из 100000 вакцинированных [43]

В России принято решение. согласно которому с 1 января 2001 года и соответствии с Национальным календарем прнвивик должна провидиться вакцинация прошв гепатита В Всех новорожденных п первый дС№ житии. Российская ассоциация специалистов перинатальной чедиинны обратилась в Минздрав России с возражениями против такой по1нцни Мши. трав РФ. тем не менее, оставил принятое решение в силе, обосновав свою ниш пит следующим 1130|.

- в России беспрецедентно высокий уровень мболевлечости вирусным гепатитом В. на несколько порядков преаытйшоший заболеваемость в развитых европейских странах, стремительно увеличивается число хронических носителей вируса -постоянных источников заражения:

- высокий уровень заболеваемости населения репродуктивного возраста обуславливают у троту вертикального и контактно-бытового заражения детей первого годи жизни,

Необходимо отметить. что не только российские специалисты iro перинатальной медицине неоднозначно относятся к практике введения вакцины в первый день жизни новорожденного. Мнение но ному же вопросу специалистов, входящих в Американскую Академию педиатров, также настороженное В результате специально проведенного опроса было установлено, что при использовании Комбинированных вакцин «например иснтаналентиой) 38% специалистов воздержите* с проведением мщнншши против гепатита В до возраста 2-х месяцев |167],

IJ. Вирус гепатита дельт*. Характеристики возбудителя н клпиико-знилемнилогнческис особенности лсльтя-вирусной инфекции.

Вирус гепатита дельта (BID) был открыт в 1977 году M.Ri/zetto et at [291], итучаишими биогтгагы печени больных HBsAg-тюмггнвным хроническим ininlutnu В. Результатом комплекса исследований било обнаружение к одном биоптате двух антигенов - соте н еще одною ранее неизвестного, (нгишнного дельпнигтигеном Осуждались две версии. Сог ласно первой, новый anew представлял собой ыупнгтиую форму ВГВ. обладающего свойствами дефектного вируса. Но и юрой персик, лельта-антнгсну отводи лас к самостоятельная роль в возникновении гепатита, а дельта-антиген рассматривали как структурною часть ВГО [203|. Заражение человекообразных обетьяи BID доказало, чго обнаруженный агент представляет собой нозолошчеекн самостоятельный вирус [4271 По таксономической прттмлпянсто вирус гептпя О не относится ни к одному из imiecTTFMx семейств и яаяяется еднистпеннмч представителем нового рода Deltaviru* [440),

Вирус renaiига Р сферический, организационно и морфологически подобен ВГВ. диаметром около 36 им Состоит m нукдеокапенда, построенною in 70 субммннин ле.тьта антигена (HOAg) н РНК ВГО, Внешняя оболочка представлена HB&Ag. включая белки, кодирован иьм рге-SI-. pre-S2- н Я-зонами ДНК ВГВ. Соотношение них белков I ;5:95 [414, ]75. 315], On и сани две риюмяюстн HDAg - с ммwkv лирной массой 24 н 27 кД [119,318). На их поверхности расположен общий энитоп, определяемый при помощи монокдоиадьных антител В настоящее время считается, что малая форма HDAft. ШНМйШ также р24, МвбШИШ JWB рштм№ ВГО. а большая форма HDAg lp27> - для постройки виру сной частицы. Кроме тою. установлено, что бело* р27 участвует в сборке вирнона и внутриклеточном перемещении вирусных белков (361). Нуклеиновая кислота BID представлена однонитсвой циклической молекулой РНК исгатив1№Й полярности, Протяженность» око.» 1700 нуклеотидов. В геноме ВГО есть несколько рачок считывания (ОНР1 как ил геномных, taK и нити геномных нитях РНК, Было покатано, что ORF антигсиомной ИНК кодирует два полннротенна длиной 1^5 и 214 аминокислотных oetarKon [175. 241. 413, 425}. Г1о мнеинвт Y.Khudyukos ct al. |305| су песет иует euie о тин по линешнд. кодируемый ли и геномной цепью РНК ЦП), который возникает и коле |рзпс:|«1|1ш при слит с рамки считывания, Сравнительный анализ ПОСЯСДО«1С.1 ьностн нуклеотидов генома КЮЛГГОИ BI D из различных регионов мира показал, что их гомология составляет 72.I?4-<)2,W« Различия в 30%-40% в поел ело ва те л ы I ости РНК DID расиеинвается кик генотип Эти лапные позволили выделить три генотипа ВГГ) (242]. Гейш и и HI I) 1 циркулирует преимущественно в Мироне, Северной Америке, Южно I и чооксанеком регионе. Ближнем Востоке [18}!, 1%, 320. 340.341, 34». 455]- В рамках генотмпя ВГО I выделяют три субтиля - 1а (азиатский}. lb (европейский и североамериканский > и 1с (срсднеафрнкшккий), Генотип I) преимущественно распространен в Японии, на о.Тайване V этого генотипа также определены субтнпы - 2а н 2 ь [2R2, 321|- Генотип ВГО 111 был обнаружен в Южной Америке ||89] и в Центрально-Африканской Республике 1160| Представляется интересным сообщение J,C.Wu ct al. (330] об одновременном обнаружении генотипов ВГО J и II у работниц секс-бизнеел.

В России исследования по определению генотипов ВГО, ■ < и рку л 1 ipyi ощкх в разных регионах, носят отрывочный и единичный характер. Среди лиц с дедьгя-иирусиой инфекцией в Самаре выявлен генотип I, так же как и на территории Северного ФО РФ Генотнпирование изолятов виру са из Якутии установило их принадлежность генотипам I it II |283.389].

Сегодня существует мнение, что между характером течения лельта-Bupyciutfl иж||скцин и генотипов вируса есть взаимосвязь. Анализ результатов плютипированни HTD у пациентов с острым фудьмиканшым дельта-гслагиточ и хроническим дельта-гепатитом показал, что генотип II менее связан с фульмииаитным гепатитом и в. основном, обусловливает 1 яжслое течение заболевания (227]. J.L Casey ct al. [266] описали вспышку гепатита дельта с высокой детальностью юколо заболевших умерли», которая была связана с генотипом ВГО III и тютнпом Г ВГВ

Репликация РНК НП) происходи! а ядре ннфипиропанного геттатонита На кольцевой молекуле геномной РНК 4 + 1 при помощи клеточного фермента (ДИК-ивисимой РНК полимером II) сннтстнруется комплементарная пени РНК Синтез осуществляется по модели катящегося кольца с вытеснением 5'конна РНК с последующим енитс-юм идтс-псин. Вирус гепатита D ik может учиспювать в paimmni инфекционного пронесся fici одновременно!) репликации ВГВ, что определяет дне иотможные ||юрчы нх ■зЯИЫШКйСПМя одновременное титфпннровлнне ВГВ н BID (коннфекцня} н инфицирование вирусом гепатита 13 нациста с хроническим гонатитом В (суткрннфскиияК Наиболее неблагоприятно ранишаетси сунериифекцня ВГО. при этом клинической спектр весьма широк сп фульчипантного гепатита, цнррота печени до иилппврамтных форм (3,192, 222,2-16|.

Острый дельта гепатит « варианте коннфекцни начинается е инкубационного периода длительностью от 1.5 до 6 месяцев. ПрсджелтушныЙ период ироккасг остро с ранними проявлениями интоксикации, высокой температурой и болями и обласш печени. Больных мо1\т бестжоитт, арградпш крупных суставов Желтушный период характеризуется нарастанием интоксикации, сохрат»еннеч нлн появлением температуры. как правило, еубфебридыюй, уснливаюшичися болями в правом подреберье. Возможно появление уршкариых высыпаний и спленомегадии Особенностью острого ietianrra дельта (конифскнин 1 является двухфазное течение. На 15-32 день от начала желтухи у пациентов наблюдается усиление астеиовегетитинного синдрома, головпкруж-ення, боли в нравом полреберч-е, уаелнченне pat ис рои печени и повышение уровня Ал AT В ряде случаев гнперферментемня может 41 не сопровождаться усилением клинических проявлений. биохимические покантели крови отряжают выраженный шттолиз. максимальные значения активности ЛлЛТ и ЛсАТ выше, чем при остром гепатите В. Гипербиднрубинемия стойкая При повторнюч подьсмс активности ферчентив увеличишь.'гея. в первую очередь, Ac AT, при зтом коэффициент ж Phiнсл становится баке 1,0. К ука инным втменениям следует добавить повышение тимоловой пробы и при нарастании тимсти состояния больного снижение сулемовой пробы. протромбннтаюго индекса и содержания В лшюпротендов

При фудмннттюы kwimn острого генетта дельта (коннфекшнО развивается печеночная кома и и 4-5 день желтухи. У больных отмечают геморраши в местах ииьекний. носовые кровотечения, отеки на стонах, Характерны высокие показатели ферментов, причем уровень активности АсЛТ выше, чем АдАТ. Развитие комы приводит к легальному исходу

В зависимости от варианта течения тайолеваиня выделяют лнягнот а/ «острый Kfltnir В с дельта агентам (коиифскии*) без исчеиочной комы*, б/ «острый гепатит В с дельта агентом [коннфекция) с печеночной комой >►.

Острый генатнт дельта в варианте су иерннфекинн начинается с инкубационного цсрио/ia в 1-2 меся ид ПреджелтуишыЙ (пролроыыышй) пер1юд короткий (3-5 дней). Заболевание начинается остро с появления aeicno«c« етаттйшых и диспепсически \ симптомов, «ИЮМИнми болей и правом подреберье, многократной рвоты. Примерно у половины больных повышается температу ра тела выше 38%\ у ipeiH - гютможны артрйЛГИн В иредже.ттушиый период чисто наблюдается отечно-исиитнческий синдром

В желтушный период выражены явления интоксикации, нарастает обида слабость, тошнота, отвращение к пище, ощущаете* чувство тяжести в нравом подреберье, увеличиваются отеки на голенях. V всех больных отмечают гепато лиенхтьны й синдром, причем ражры селезенки увеличены значительно Дн суперинфекиин дельта вирусом характерна лихорадка в течение 3-5 дней

Выражено нару шение бсдкпвмилтетической функции печени, что отражается в снижении сулемовой пробы, альбумином сыворотки крови ирн значительном увеличении 7-глобу липовой фракции белкового епектра. особенно в ранние сроки желтушного периода. Значительно повышаете» уровень тимоловой пробы.

Для острой дельта-вирусной инфекции (су-лерннфекцнн) характерно много волновое к<ктк с днхоралкой II течение 1-2 дней, повторными клниико-бнохичическнми обострениями и желтухой. Основным исходом является формирование хронического геплтнта В с дельта агентом.

Распространен вирус return га дельта (1як же как и ВГВ) повсеместно, но неравночкрно В ра чинных рспюнах мира частота обнаружения маркеров гепатита дельта неодинакова - от 0,1% до 30% от числа лин с иерсистирутоикй НВмипигсиеиней {I 16], Максимальная частота обнаружения лнгн-дедьта отмечена и странах Средиземноморья, особенно а Италии, странах Мадий Лтни [221, 393|. В настоящее время определены регионы, в которых гепатит дельта имеет эпидемическое распространение Так, и бассейне реки Амазонки. Колумбии гепатит дельта даже получил местные наименования - labrea hepalitib Santa Martn hepatitis |204, 284). Изучая распространенно дельта-вируса среди доноров крови ■ США, t.Muclwwar и К Decker 1347] обнаружили мщ-ЛСШП у доноров крови с HBs-антигенемней от 1,4% (hitat Ка.и^кцянсО до 8,0% (штат Техас) Среди «носителей» HBsAg в Швеции выявлены анти-дедма в 21.3% случаен На 1айване у 37% больных, госпитали-шрованиык с пр<пнаками заболевания печени на фоне хронического ноентелмггва HBsAg с наличием питн-НВс, тестированы ал hi-деды а [422).

На территории России и стран СНГ также распространение дельта-ннфекиин нерынсочерное, причем выявлен* прямая связь между широтой распространения ВЦ) и зндемичностыо длиной территории и отношении ГВ С .О. Вязов с «нет. (08] на основании проведенного серологического обследования rtppnroptuo бывшего СССР разделяют на несколько зон по уровню распространенности ВПЗ. К первой относятся области Европейской части России. Украина. Беларуси, страны Балтии. Для этой юны характерна относительно невысокая частота обнаружения ант-дельта - среди лиц с HBs-аитнгснсмией выявлено от 1,2% до 5.5% лиц с наличием аигн-дедьта. Вторая юна, ирелсташеннля Молдовой, зндемнчна не только в отношении штата В, но н дельта чируса. Среди бессимптомным носителей 1 tB&Ag антитела к BI 1> обнаружили и 17,6% случаев, К третье!! кии были отнесены страны Центрально!» Алии и Казахстан. Так, и Кнрппни нити-дел ьта выявили у 25.8% у дни с HBs-антигснемисй 1154]. В целом же на территории бывшего СССР, по оценке С.О.Вязова с солит. |98|, насчитывается до 75DQOO человек, инфицированных ВГП.

Значимость отдельных путей передачи вируса гепатита L> неодинакова. Покатано, что одной из основных групп риска при дельта-инфекции являются больные гематологических отделений, получающие повторные переливания крови н'илн ее препаратов |25| Причем при таком варианте инфицврокитя часто дельта-инфекция возникает в виде коиифекцни-Активизапня «наркозамисимого» тпти передачи ВГВ привела и к увеличению жили нифиииронаштих ВТС) лиц и среди наркоманов. По данным Л.Г Рахмановой с соавт. [12}, аити-диила выяазены у 52% наркоманов. Вместе с тем. г юл оно Л путь передачи BI |>. по видимому, не имеет болтаной 'пилсмно.ютзртеской идотмостм, что было показано R,l Г Purcell [ЗЙ6| Важной эпидемиологической характер) или Кой гепатита D является невысокая частота передачи вируса гепатита D от ннфнпнронанных матерей иоио|чгжде»(| нам детям [2521 В го же время для дедын-клрусной няфекцни весьма характерна внутрткемейная передача, особенно в больших семыгх. проживающих в тилемичных регионах [422.452).

1Л Гепазш С - история открытии. зтвологии, ктиииим htii.kmho.ioi ичеекаи пдоигприежка» нрофн.'тактика.

Гатит С стал доступным для широкого, всестороннего тучения начиная с года, хотя уже в середине 70-х годов была доказана этиологическая непричастность ВГА и ВГВ к возникновению отдельных случаев острых II хронических генашюв, обозначаемых в это время тсиаппом мни А ни В». Экспериментальные заражения umwntix кровью от больных ■юеттрлисфу шинным гепатитом убедительно л окапал и ттнодюгическую самостоятельность возбудителя гепатита «ни А ни В» |[«3|

Эт опыты позволили получить важную информацию о физико-химической характеристике вируса С помошыо фильтрации внрус-солержтнисго материала через фильтры с известным размером пор быт установлен размер вируса - около 50 им [2121 Выяснили, что что РНК-салсржяший вирус, чувствительный к действию жирорлетворитслей [ 178]. возможна принадлежащий к семейству Ftavmndoe |23б].

Применение новых молекул ярно-биологнчсских методов в изучении иошмо иоспраисфузнонного гепатита ни Д ни В позволило u голу группе 1кслелователей пол руководством МHoughton клонировать и секвеннровать геном вируса. Чу ть позднее, в I9S9 году Q.-L.Ct»oo е( al. [303| осу щсс1 вили клонирование РНК Bt'C и «юлучиди иммузмтреактивиые ОЛИПИКПГМЛН, с почоиилз которых была сконструирована первая ичмуиофермситиая тест-система для дстскнни лити-ВГС,

1} 1 Характцнктыко паюЫштгт л-потшиа С

Вирус тепагнга С отнесен к ролу llcpaciviras в семействе Flavivifidae, в которое входит вирус лихорадки свиней (род Pesiivims). вирус желтой дикорадки. вирус дейте и G В-вирусы (род FLaviviws). Ну к л со коне ид содержит РНК. Сверху нуклеоклпеид покрыт яинидиой оболочкой с утопленными в ней оболочечнимн белками. колированными РНК" ВГС [292, 449] При помощи нммуцо'мсктроиной микроскопии были обнаруже]1ы игрусотюлобиые частицы в сыворотках крови больных острым и хроническим гепаппом С [436J. Геном ВГВ состоит из олноннтсвой линейной молекулы РНК положительной полярности протяженностью около 9<И>0 нуклеотидов В геноме ВГС выделяют две юны. кодирующие структурные (расположена у 5 области генома ВГС) н неструктурные (расположена у 3 области генома ВГС) белки.

Протяженность 5 нетраслируюикго (5'НТР) реюона ВГС имеет нротяжешюеть в 340 нуклеотидов [1911 В этом pernow выделяют до 5 участков, необходимых для жизнеобеспечения вируса, в том числе внутренний рибосочальный стартовый сайт HRES), который обеспечивает контроль и трансляцией РНК и определяет прямое свялываине РНК ВТ "С с рибосомами II непосредственной близости от стартового колона (>RF (433. 497]. Вторичная структура 5 ИГР РНК ВГС включает ■ себя несколько петлеобразных структур

К структурным относят белки, кодированные зонами core. El, Е- В несзруктурноЛ мне выделены участки NS2. NS3, NS4 н NS5 РНК ВГС содержит одну рамку считывания. колирующую вирусный поднпротсин протяженностью около 3000 аминокислотных остатков, который ц коде npoueocillira под действием клеточных н вирусных протеят нарезается па отдельные бе,тки.

Белок core, формируюпшн клненд вируса, колируется участком протяженность» в 573 нуклеотида. Италии Три формы формы сосе-бедка ВГС - гюднор«о»сриая {р21>. усеченная (р19> и ешс одна форма <р16), обнаруженная в ядрышка* ннфинированных lenaTtHinioit 1241). Функции белка core следующие - он используется для сборки пирноиа. сиязывастея с вирусной РНК и выполняет репля горную функцию, влияя на реплнконнн РНК ВГС. В структурной лоне кодируется также белок р7. Его функция ие вполне ясна, Подобный ему пептид имеете* у SewJiki Poresl Virus и играет важную роль в высвобожден ин пирнонэ ил инфицированной клетки, что легло в основу о предположении схожей функинн лого пенгн.та \ ВГС [234, 434),

Е| н 1-2 регионы РНК ВГС наиболее изменчивы и нуклеогндной послеловатедыюсти нот вируса (вариабельный и гинервариабельиый регионы I Зоны генома 11 и Е2 кодируют белки с молекулярной массой 31 и 70 кДо. ')Ц| белки сильно гликотнднрованы и содержа! С-термина;льный гидрофобный домен, функционирующий как мембранный якорь. Установлена способность EI -протеина взанмодсйствоамть с антигеномноН молекулой РНК ВГС, что ляяо основания предполагать Наличие зрелых члетип ВГС. содержэших исгативнуло цепь РНК ВГС [4)1|, Роль бедка Е2 евяына с формированием пространствен ной стру кту ры оболочечиого белка

El. однако WO ecu функции еще не определены. Е2-бслок существует о двух формах - gp70A и дрТОВ.

Для регионов П! н Е2 РНК ВГС характерна высокая гетерогенность. Наиболее значительные различии сосредоточены в N-концевой части региона П2 Для обозначения этой части РНК ВГС был предложен термин «гн пер вариабельный регион» (HVR) Такой регион (IIVRH, пррпЕШИоепм в 20 аминокислот обнаружен во псех изоллтах ВГС ||90]. Еще один пшертариабедшый регион (1-IVR2) длиной в 7-10 ВЫИНОКМСПОТ присущ только для ВГС генотипа lb Полученные а экспериментах антитела против пептидов, кодируемых зоной HVRI, обладают способностью блокировать взаимодействие ВГС с клеткой [2№|. Согласно сегодняшней «очке -трения, изменения в HVRI и IIVR2 и соотвстствуюнще изменения в антигенных детермитинтвч Е2-протсина играют ведущую роль в ускользании от иммунитета человека

Неструктурная область вирусного генома кодирует 6 белков - NS2. HS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B, Белок NS2 является вирусной металла гашкнмой протеннаюй и вместе с клеточной пептидозой принимает участие в аутокялитнческом нарезании самого себя ил внрусиою ■юлипрогеина [360, 402] Белок NS3 с молекулярной массой 70 «Да имеет несколько функционально независимых доменов Лмнно*тсрмннальная часть NS3 обладает- ссрии-протеншгнюй активностью, участвуя в разрезании пОлииротсииоиого предшественника ita отдельные белки |170, 2781. Кроме протеашой активности, белок NS3 обладает хелнказной активное п.ю, обеспечивая расплетание геномной РНК ВГС при ее репликации [277, 307]-Кроче того, этот белок влияет на процессы в инфицнровашюй клетке (способствует переходу ее к неконтролируемому росту! [3971. Белок, кодированный юной NS4A. действует как кофактор для NS3 протеолнтичеСкой активности при (Шйкнин полнпротеинового предшественника J293, 3241 Белок NS4A также регулирует фосфорилпрощние бедка NS5A. который обладает функцией ренликазы.

Белок NSSB. по мнению BartetHchlagcr R. el al |41В], является вирусной РНК-зап«сичой РНК-ноли чераюн Существует точна зрения, согласно которой в инфицированной клегее белки NS3, NS4A, NS4B. NS5A н NS5B ассоциируются в общую структуру, которая играет важную роль в вирусной репликации (424].

Размножение BIC происходит в гепатоиптах. Вместе с тем, есть сведения о размножении ВГС в чоиоиукдеарных клетках периферической крови (2251 Имформвиня о реплнюшиоином цикле ВГС панду отсутствия доступной модели инфекции О грани часа. Однако различными группами исследователей получены данные о репликации ВГС, которые обобщены а обзоре Baneraclilager R. et а). |171), Согласно современным представлениям, ■ цикле размножения ВГС выделены Несколько этапов Па первом этапе происходит адсорбция вируса на клеточной мембране с дальнейшим попаданием РНК ВГС в цитоплазму. По мнению P.Pileri et al. (t72j, клеточным рецептором, прннн мающим участие в проникновении ВГС в клетку, является CDKI. С точки зрения ИИИШКО et al. (163]. тпгми рецепторами могут быть также лнпоиротсидм ниткой плотности. Предполагается, что ни рецепторы взаимодействуют с вирусным гликопротениоч. колированным 1:2-учвсткоч РНК ВГС (395]. На втором этапе размножения ВГС происходит трансляция РНК, процеосикг вирусного полниротенна и формирование реплккатнвного комплекса, связашюго с внутриклеточном мембраной. Далее с помощью проникнувших а клетку плюс-цепей РНК ВГС синтезируются промежуточные мннус-цспн, на которых синтезируются новые п.зюс-цепн РНК ВГС Параллельно происходит синтез вирусных белков и сборки новых частиц ВГС Завершает цикл размножения выход ВГС из инфицированной клетки

Сегодня доказана возможность внепеченочиой репликации ВГС, Уже у коминалось. что ВГС может размножаться в моиоцн i ах. Также в литературе есть сообщения о размножении ВГС в эритроцитах (10]. носовых секретах (207]. слюнных н потовых железах (21, 279], слизистой оболочки рта (179,

3J3(4 вагинальном секрете [438|. спинномозговой жидкости [205]. T.Bowlet et »), |206| 1ИНИШИ наличие РНК ВГС и семенной жидкости и о отдельных фракциях енсрмлтоюндов, взятых для искусственного оплодотворения Получены данные а причастности ВГС к воспалительной реакции в легочной ткани 117Ч| и церебральному действивл |226|. Установлена корреляционная стиль ВГС-инфекцнн с антнлиго, плоским липшем, крног.зобулинемиеЙ, мембранным пролифератимыч гдомерулонефрнточ, днмфемой не ХСДОЖМИ [228].

Важнсйигее качество вируса титла С - его гетерогенность. Это свойство вирус» во многом объясняет особенности патогенен и эпидемиологии ВГС-нифекнин. Гетсроч сннос «.я» объясняется дли тельная перскстенцня вируса, формирована хронического гепатита С, низкая зффектн внос гь а ретиво вирусной терапии и проблемы с созданием эффективных вякни н В зараженном орган» тме вирус постоянно воспроилводит себя в целой серии ояиягнх. но ичмуиолюгичеехи рпяршшцип впямчон. G-Gno et nl I2l5| констатировали наличие Изменений HBRI в течение 27 лет в обратщи кров!» илинентя с ХГС и медицинской сестры, осуществлявшей уход ia ним. Такое одновременное существование множества иснямшнхс* антигенных вариантов ВГС называется «qtiasispccies». то есть кажущихся разновидностей (кюммщ), Су шествованием квазнвндов можно объяснить "(ускользание» вируса из-под иммунологического контроля (ишншю escape} В результате иммунитет нрн гепатите С не приводит к элиминации вируса и завершению инфекционного nptuicLva [116, 134, 322j. A L.Rothman ei al |1Ы| «фиксировали отсутствие связи между иммунным ответом, изменчивостью вируса гепатита С с одной стороны, и Клиническими и пктодогичсскичн характеристиками у пациентов с прогрессирующим ХГС с дру гой стороны.

Сравнительный aiianni иуклеогидных последовательностей PIIK изолятов ВГС, полученных от пациентов различных ретионов мира, позволит выявить существование нескольких групп ВГ С. обозначаемых генотипами.

Мешу выделенными rpynmlw ВГС юмолошв иуклеотмдных последовательностей в ГНК не превышает 77*. В настоящее прем* наиболее удобными является ноченшурм P.Sinimands el al 1195,407), где ген спи пи ВГС обозначены арабскими нифрачн от I до 6 и Н Ofcamoto et al. |23S, 365| с обозначением римскими цифрами I-VL При сравнении последовательностей РНК различных генотипов ВГС было установлено наличие более 100 субтипов ВЕС. Различия между отдельными су б тинам и ВГС одного генотипа составляют 72%-8б%.

Про веденное я различны* репкмии мира определение генотипов ВГС показало, чзо наибольшее распространение имеют генотипы ВГС la, lb, 2а, 2b и Зл [165, 2-43, 275, 2Кб, 330], которые составляли более 90% от вес* инодяюв. В странах Западной Европы наиболее часто встречается leiiomn ВГС 5b генотип la выделен несколько реже - не более 40% случаев |300] Кроме стран Западной Европы, генотип lb с наибольшей частотой определен в Японии, на Тайване, а Китае, Сингапуре. Индонезии, Южной Корее |1б6, 412]. В то же время iciiothii ВГС 1а в США доминирует иол другими, получив название '«американский генотип» ВГС [211[. Кроме того, на Филиппинах генотип la также обнаружен в большинстве случаев в 54.5% (И*] Генотипы ВГС 2а и 2Ь (по к-заесификанни PSimmods) распространены несколько реже и встречаются преимущественно в страна* Дальнего Востока [369). Следует отметить, что перечаленные генотипы ВГС нзибллее pjcnpeeipaircHbi в мире и, по мнению СН.Сориисоиа [116]. определение их, а также геношпа ВГС За, хтя клинической практики в России и странах Западной Европы достаточно. Генотип За имеет значительное распространение в Тайланде (до 50%), в Великобритании (до 25%) и Австралии [344].

Структура генотипов ВГС в странах Средней Азии. Северной и Центральной Африки значительно отличается от описанной выше. В них регионах преобладает генотип BI C 4 [182,407], Так. в Египте генотип 4а был выявлен в 30%40% случаев Всего в рамках четвертого генотипа BITсипкаио 4 подтипа. Сегодня Выделен еще «енотнп 5л. который преобладает в Южно* Африканской Республике [165. 35ft. 44)$]. но также выделен в Голландии и еще некоторых отравах, однако е небольшой частотой Геиоти 6 был идентифицирован в Гонконге J-H2] Описаны нзоляты ВГС, полученные от пациентов Вьетнам*. Тайданла. Индонезии, которые тншфмйни как генотипы 7,8,4,10 и II |280, 281].

В России первые исследования по определению структуры генотипов ВГС. циркулирующих в радиых рспюнах ораны, были выполнены в середине 90-х годов XX века в НИИ вирусологии |J9L 274. 379] В результате было поюмямо. что доминирует на территории России генотип lb, чей удельный пес составляет от 50% в Волго-Вятском регионе до - на Дальнем Востоке, при среднем показателе бЯ.9% Близкий к нему генотип ВГС 1а определяли наиболее часто в Центральном. Cewpo-'Западном и ВОЛГО-ВЯТСНОМ районах России (11.2%-21,9%), В других обследованных регионах (в Восточной Сибири. 1(ентрально-Чсрпокмihim районе, на Урале} этот генотип определяли редко, ие более 5%. Другие генотипы ВГС (За, 2а и 2Ы также можно отнести к относительно редко иыяашемим - За «обнаружен в 5.6%-18.9%, 2а н 2Ь - п 4.7% к 0,3% случае» Следует отмстить, что пмотопирочнине ВГС среди населения стран ближнего зарубежья покапало те же закономерности распространения отдельных генотипов ВГС. 'гто и в России. В Литве Л .Лмброиншс с соавт. |2Ь] установи ли, что в структуре генотипов ВГС преобладал lb (54.3%) и далее За (23.9%>. 2a (10.9%1. 2Ъ (4,3%) н еще в 6,5% случаев имела место микст ВГТ"-ннфежния различными гетютипами ВГС. Предстамкют интерес случаи обнаружения на территории России редко встречающихся генотипов ВГС Н И Самохвалов сообщил об определении с помощью енквенироваинч генотипа ВГС 2е, который был обнаружен у донора крови из г.Сургута. С помощью обычною набора типоспенифических пранмеров определить тснотии ВГС в этом случае не удавалось, ЕВ Диенами [60] отмечает некоторые особенности возрастного распределения генотипов ВГС в г Владимире У детей 10-14 лет генотипы

ВГС lb и За выявляли а равных долях - но 42,9%. С увсЛЮКИНСм МЭрЯАТа обследуемых лип это соотношение изменялось в пользу геиотпа lb, V лиц 15-49 лет его доля составляла 73,6"». тогда цщ Ля - лишь 15.1%- У лип старше 50 лет генотип ВГС 1Ь определен и 40% случае», тогда как За не обнаружен ii? K.wm(K<>-->mti^cMftojo^ti'i^cr.TMS особегмости 8ГС~т(фехцил

Вирусный гепатит С - антронюнозтюе инфекционное заболевание с парентеральным мехаииздизч передачи возбудителя. Источник ВГС-ннфекнии - как правило, боп.иой с хронической формой заболевания или носитель ВГС При «ом не исключена возможность заражения и от больных ОГС. Было установлено, что а кропи большинства лиц с анти-ВГС (окаю 75%} имеет место РНК ВГС [7, 8. 51. 56, IIX, 429] Весьма важным обстоятельством являет ея возможность инфицирования вирусом гепатита С даже пряг отрицательных результата*, тестирования на наличие РНК ВГС |335). Вирус гепатита С перелается от источника инфекции другому человеку с инфиннривмичой кровью или се препаратами, а также при медицинских манипуляциях.

На начальном зтапе нтученнм тымюморносгсй распространения ВГС и мире (коней 80-х - начало 90-х голов XX иска) важной научной н практической задачей было определение основных путей передачи ВГС и их соотношения. Следует отметить, что исторически гена ни С ассоциировался с посттрансфу-цеонныч пятлпгтом, н в странах, гле были пне дрены высокочувствительные методы контроля до«юрской крови на наличие HBiAju примерно 90% случаи носгтрансфузнонного тепатита амшнли с ВГС [73, 199. 219), Внедрение скрининга ло»трской крови на наличие антн-ВГС сделаю иотможным радикально сократить количество случаев ПТГС. СОПНЮЮ данным, полученным из разных регионов России. удельный вес гсмотранефузий п структуре путей передачи ВГС составляет |%-3% [58. 77, 139|. В то же время, известны случаи массовых заболеваний среди доноров крови и плазмы |32. 147|. Вспышка гепатита С быта зафиксирована но

Владимире. i'rtc заболели ? беременных женщин, полечивших кровь от ОДНОГО донора |75). Этот донор был обсдеаюван перед КроооздчеЙ. н антн-BIС обнаружены не были, н лишь при дальнейшем изучении материалов от ■тощ донора в другой лаборатории выявили анти-ВГС и РНК ВГС. Причиной такой си ту амии может быть недостаточная чу ветви тельиость применяемых се годна иммуиоферментных тест-систем третьего поколения. По данным C.Colin el al [404|, их чувствительность составляет 98,9% 1трн обследовании наинснтов с хроническими заболеваниями печени и 97,2% -при постановках на специальных контрольных 1танелях сывороток. В то же время применение этих систем для выбраковки донорской кромн. по расчетам американских исследователей, позволило резко ешпигь риск заражения вирусом гепатита С при переливаниях крови, который в насюишее время в США составляет I на 103000 донациП.

Серьезная опасность для реципиента может возникать также при перссадкс донорских органов [28$]. В мировой научной литературе штиелны случаи шражсин* вирусом гепатита С после пересадки сердца [! 58| и печени [223 , 276. 207, 374|. До внедрен ни в службу крови выбраковки донорской кропи на маркеры гепатита С был очень большой риск заражения Пациентов, нуждающихся в периодической инфу знойной терапии, Гак. больные гемофилией. получающие для лечения концентраты факторов VIВ или XI свертывания крови, с высокой частотой (до 90S минетов) инфицировались ВГС J N2. 273. 378]. Необходимо отметить, что сегодня актуальность иоспрансузнонщт» пути передачи ВГС значительно уменьшена, и на веду щие Познани в распространении ттого вируса вышел «шприцевоЙи пуп, передачи. В иаезояшее время в структуре путей передачи ВГС у больных острыми формами и ратличных регионах России он определяет общую картину ]48. 51. 118. 139). Реализация различных вариантов парентерального пути передачи ВГС', также как и ВГВ. может происходить при проведении различных лечебно-диагностических манипуляций в ЛПУ с использованием нестерильного мелниииского ннсгрумеигарил.

Особое тииченне п России имеет путь передачи НГС\ ассоциированный с вну-триценным введением наркотических препаратов Именно not путь передачи ВГС, также как и ВГВ, детерминировал щатигсдынай poci заболенасмоети ОГВ и ОЛГ и Российской Федерации в период е 1995 но 2000 год, что дало основании отпест* ИИ нпфекшш к социально-обусловленным |?6, 77. 78], В jтот период число дна. употребляющих наркотики, увеличилось в стране в 3,5 рам и, по экспертным «кикам, достигает 3 миллионов человек [7б|. Заражение у наркоманов происходит в результате использования нестерильных шприцем, которые зачастую применяют несколько человек Г.М,Кожевников* (551 установила, что 5К% наркоманов в Москве используют для введения наркотика в группе сбтнВ ширил (при численности группы от 3 до 12 человек). Подобная ситуация описана также и в других регионах России [М, 124).

Для гепатита С. также кяк и гепатита В. присущи естественные пути передачи - перинатальное и внутрисемейное Инфицирование. Механизм нериняталмкни иифинировання ВГС (то ссгть передача вируса %ч мл ери к плоду илн новорожденному ребенку J сегодня не совсем ясен, н у специалистов отсутствует единый в и ляд но ной проблеме. Согласно одной точке зрения. 1юд Механизмом вертикальной передачи следует понимать только гечатогснно-траиснлаиентзриос инфицирование плода |116]. С другой точки зрения, вертикальный механизм определяет инфицирование плода тильпо до рождения, тогда мк ирджение во время родов относятся к горизощальной передаче (541 В то же время, многие специалисты включают в понятие вертикальной передачи инфицирование на всех этапах от зачатия до появления новорожденного на спет 144, 108. Ш) По аналогии с классификацией, припяюй и ne.Tiiaipini. передачу вируса ren.it ига С от матери к ребенку обозначают как перинатальная. >ю» же 1срмни использую t для характеристики вертикальной передачи вируса гепатита В н вируса иммунодефицита человека [5, lb, 64). Масштабные исследования по изучению частоты и закономерностей перинатальной передачи ВГС проведены * Японии, Италии. Камеруне. Частота обнаружения шти-ВГС у беременных женщин лн\ с гран cocr.tu.Ht.ia соответственно 0,58%, 2,4% к 1.8%, РНК ВГС выявляли п 66% л Японии, 72% - в Италии н 76% - к Камеру не- 11ерИМаТ8льную передачу зафиксировали в Японии в ii% случаен, в Италии в 5.1% н н Камеру не нн один ребенок не бы.л инфицирован [329, 376, 383J, Японские исследователи покатали ивисимость передут ВГС от матери к ребенку or величины вирусной шнру тки у женщины и родовой период. По результатам. полученным в итоге мудынцемтровою проспективною исследования, выполненною во Фраишн, частота перинатального инфицирования у женшнн с моио-ВГС-инфекнней составила 3.8%, тогда как у женщин с микст ВГС и ВИЧ - в J1%. [302].

Ширена рэспросгранения ВГС в семьях лиц с хронической ВГС-ннфекпнеЛ менее мвдметна, чем внутрисемейная передача Bi ll в семьях больных Х1"8, Это связано, по-видимому, с тем. что для реализации передачи ВГС необходима большая лов возбудителя. чем при гепатите В [611. NCaporaso et al. |1N4[ обе ледова.»! 1379 контактных лиц в 585 семьях больных хроническим гепатитом С и конетатнровадн крайне низкий рис* инфицирования членов сечеП Схожие закономерности получили при изучении инутрисемейной передачи ВГС в Узбекистане и Казахстане С-Н. Кузин (5б| и О.Е.Хан с соавт 11251 В Узбекистане в Й.7% случаем у родственников больных, не имевших аитн-ВГС при первичном обследовании, через год ми антитела быти выявлены. В Казахстане также распространена III С в семейном окружении было невелико.

Епк один вариант инфицирования вирусом гепатита С, которому сеюдия уделяют значительное внимание ■ половой путь передачи. О возможности «о реализации свидетельствует наличие ВГС в соответствую шнх биологических субстанциях - сперме, отделяемом иервнкадыюге канала и влагалища [206. 43S|. Доказательством иозовой передачи ВГС служат результаты шучення гомологии ВГ С от партером по сексу. МЫ fort el al |34ь[ докатали наличие половой передачи ВГС от инфицированного Мужчины к женщине при осуществлении вагинальною и НПЯННСО IЮдиных кпшнсл». Дншп гииерпарнабельного региона генома 8ГС покатал, что партнеры инфицированы близкородственными толтнн вируса. В настоящее время проведены исследования по определению риска половой передачи ВГС в семьях. Пронаблюдав в течение почти -I лет эа супругами 112 больных ХГС. У -Н.Лао ei al |327] рассчитали, что риск рехтизацин половой передачи ВГС соепшляет t),2>% в им С VandeNy et а< (3131 накатали, что риск инфнцпрокаиий супругов в гетеросексуальных моногамных парах крайне ниток или вообще равен нулю V.Tahan et aJ |4I0( ни п одном случае ид ООО обследованных супругов не обнаружили передачи ВГС. Согласно данным, подготовленным национальным институтом элероны США, для пни, еоспвмвшя! группу риск» по ИГПТП, риск инфицирования ВГС составляет 1% в год, для гетеросексуальных моногамных Пор от 04 до 0.6% в гол. причем у женщин он выше, чем у мужчин в 3 раза |27] /Ackerman et al [155| конетитировали, что высокая инфицированное гь ВГС супругов прн первичном обследовании в эндемичны* регионах связан с заражением .то вершения и брак. Этим же авторам удалось установить еще одну шконочерность риск подовой передачи вируса гепатита С возрастает прн наличии коннфекцнн с ВИН

Подовой путь передачи ВГС в <ру uric лиц с рискованным сексуальным наведением подчиняется несколько друт им закономерностям. Раннее начало половой жизни. беспорядочные паю ВЫ е контакты со случайными партнерами, большое количество половых партнеров, урогеннтальные яббммик. нешдмоснммй секс, употребление наркотиков - «с ли обстоятельства, существенно влияющие на частоту передачи ВГС |6К. 91. 119. 233]. В результате инфицирование можег происходить не только половым путем, но и при внутривенном введении наркотиков- В такой группе риска как мужчины, имеющие секс с мужчинами, частота передачи ВГС составила 4%-8% в гол, У мужчин, имеющих секс с мужчинами инъекционными наркочанами, риск существенно выше - 44,4% [214,432|,

Важной особенностью reaatitru С * влился то. что и пвдшпювкн большинстве случаев он протекает как хроническая инфекция По данным многих авторов в ТОНТОН олуяев инфицирования вирусом гепатита С Происходит хроптания процесса [И. 13.29,42.93|- В настоящее время ХГС подразделяют на два варианта течения - хронический гепатит С с noouiiKNiKN уровня активности ЛлАТ и с постоянно нормальным уровнем активности трансами на t, который в иностранной научной литературе называется PNAT (peisisienly normal ALT) [53, 117. 254. 287. 444), Сегодня критериев выздоровления oi гепатита С не сушествуст, и все исходы подразделяют на ipfi группы: а' рсконвалеспснты пациенты с постоянно нормальным уровнем активности АлАТ в сроки ие позднее О месяцев oi начала заболевания и не менее, чем н гечемие 0 меочвеи после норм&лмзают {(епагиг С в первые 3 месяца от ничала желтушного периода острый. в последующие 3 месяца затяжной). РНК Bit' при тюрмольиом уровне активности Ад AT отсутствует: б/ хронический гепатит С Г1НАТ хроническое заболевание с постоянно нормальным уротикм активности Ад AT- Нормолизошм показателей АлАТ насту пает позднее месячного срока от начала болезни и продолжается не Meitec года. РНК ВГС или отсутствует и крови, или эпизодически выявляется; в-1 хронический гепатит С повышенный уровень активности АлАТ сохраняется в течение о и баке месяцев от начала заболевании, а возможная ремиссия пролоджоетея менее одного голо

Укатанные варианты течения ВГС-инфекции изучены достаточно подробно, и в ряде случаев данные неоднозначны. По мнению некоторых авторов (S3. 254, 287. 332. 444]. у нацистов е ПНАТ отсутствует симптоматика поражения печени, гистологически определяется картина инициальных изменений, и, как следствие, прогноз заболевания рассматривается как благоприятный Вместе с тем. такую позицию разделяют не все специалисты В исследовании И.В.Ворон копой 118}, нытики ном на базе (1КБ г.Москвы, показано, что на фоне нормальных пмтпвкй активности ЛлЛТ у пациентов с ХГС в I?%-27% случаев имели место клинико-морфотогичсские признаки серьенюго прогрессирующего патологически о процесса в печени

I 3.3. Зфропалкрпосми распространения вщпса .xmiuтипы С среды рлипчиых rei(mm.'i v™iff

Вирус гепатита С распространен повсеместно, В то же «рема частота обнаружения «итк-Ш'С среди тдорового населенна различается в отдельных регионах мира значительно меньше. чем ItBsAg В настоя шее время выполнено большое количество исследований ни и ту чей им распространения ВГС, и результаты обобщены в нескольких обзорах. CiMDusheiko [21б9| выделил три юны по степени интенсивное! н распространения ВГС, К «и« е низкой энденнчностыо нм были отнесены те регионы, где частота обнаружения аитн-ВГС у доноров крови составляет Q J%-0,7% {большинство стран Западной Европы). Зона промежуточной или средней ■ндемнчностн включает в себя страны и ре июни с показателями ггреааленпюеш 0,9? Ь-1.2% (Японии). К регионам с высокой частотой обнаружения аитн-ВГС (свыше 4%) автор отнес большинство африканских строи.

По мнению J.Qoer и J.f.fisiehait |ЗЯ7|, которые также провели анализ данных ш разных регионов мира, можно выделить следующие зоны но эндемичности в отношении ВГС: а1' очень шпноА распространенности (О,СЙ%-О,09%) - Англия, страны Скандинавии. некоторые острова Японии (Окинава), б' ниткой инфинировлиности ВГС населения <0,15%-0,5%) -США. страны Западной Европы. Израиль; в1' умеренного распространения (0,6%-МОД куда входят некоторые страны южной Европы, Кения. Таиланд: г.' средней зндсмнчности (|J0%-I«3%) - Индия. Китай, Куба. Офиония. В хиту высокой зидемичностн (1.6%-3,5%) авторы обзора включит и также часть островов Японии, Индонезию,, Турцию. Бразилию, страны среднего Востока. Кроме two. была выделена саде одна юна - экстремально высокого

ЦВДритриияи*. in.та были шмсгны (юкоторые арапы Африки -Камерун. Египет.

Обобшм митфчиспениые результаты исследований по этой проблеме, можно констатировать. 'по широта распространения В ГС среди населения увеличивается с севера на юг Особенно высокая частота обнаружения анти-ВГС' зафиксирована в Египте, что свянно с инфицированием населения во время компании но ликвидации шистоеоматоза [235 (

В России робота но изучению географического распространения вируса гепатита С! была почат е 1990 года. одновременно с появлением первых нммуиоферментиых тест-систем. Было покатано, чти частота обнаружения анти-ВГС в различных репнчих Посетит варьирует от 1.2% до 4,8% [26. 37. 39. 60, 62. 86. 133. 135. 136. 137. 144, 274, 379]. В Санкт-Петербурге анти-ВГС у доноров кроки били обнаружены в 1.2% случаев, в Москве - в 1.1%, но Владимире - в 2,4%. а Череповце - в 2.2%. в Перми - в 2,8% в Нальчике -в 3.6% а Липецке - в 2.0%. п Новокузнецке в 2.3%. в Саратове - в 1,9%. в Сургуте - в I.?%, в Чите - в 4,8% Таким образом, можно констатировать, чго распространение вируса гепатита С на террнтортпт Российской Федерации соответствует высокой эндсмнчиости и. в ряде случаев, пксгреиально высокой зндемнчности по классификации, предложенной J.Quer и J.I .ЕяеЬап [387],

Еше одной важной индикаторной фуптюй «лдоровогон населения, характеризующей интенсивность эпидемического процесса гепатита С. являются беременные женщины. Обследование на наличие анти-ВГС среди них в разных странах мирз подтвердило закономерности, полученные на донорах крови. В Российской Федерации частота обнаружения антн-ВГС у беременных женщин в различных федеральных округах варьировала от 1.1% в Центральном ФО до 2.2% - в Дяльневосточ нам ФО (по данным 2003 гола),

В исследованиях начала 90-х голов в России и странах СНГ было отмечено незначительное вовлечение в итндемнчсский npoiteec ГС детей до 14 .тег. даже на территориях с «экстремально высокой знлемнчиостз.ю» В исследовании С.Э.Умирйпа fl20| зафиксировано отсутствие случаев обнаружения лити-ВГС у детей до 14 дет н г.КарШН (Южный Узбекистан) В Кабардино-Балкарии в ной же возрастай ipynne аитн-ВГС они плены в 0,4% [! 1К|. Й последующие годы ситуация претерпела изменения. 11а раде территорий России было показано увеличение распространения ВГС среди детей и подростков, Н О Кузнецова с соавт. |Ю2], обследовав 1065 подростков в 4 городах Свердловской области, обнаружили у 6.2% in них аити-ВГС Подтверждением этой тенденции могуч служить результаты обследован ни доноров крови в Санкт-Пе1србургс, у которых частота выявления акти-ЭГС выросла с 1W но 19W год с 1,4% до 2f6% [58|. По мнению исследователей, такие изменения связаны с широким употреблением наркотиков в молодежной среде, особенно в крупных и ПрвмЫШКНИО развитых городах Российской Федерации

Определение аитн-ВГС 1» гру ппах повышенного риска инфицирования позволяет более потно дат* эпидемиологическую характеристику ВГС-ннфскиии. Наличие достоверных отличий в mtrpoic рзспрое [ранении BI C среди здоровою населений и в группах риска яваяегся подтверждением активности конкретного пути передачи на длиной территории Единый механтм передачи вогбуди гелей предопределил тож,н-етвеивоеть фупп повышенно! о риска инфицировании вирусами гепатитов В и С

В нишей стране большое внимание уделяется оценке профессионального риска заражения вирусом гепатита С. В монографии И ВШами.иаина с соавт. [139] обобщены данные, полученные в различных регионах России. II констатировано, что частот обнаружения аити-ВГС среди медиков, контактирующих с кровью, выше показателей здорового населения в 2-4 раза. В ряде исследований была иокяана зависимость степени риска инфицирования ВГС от характера профессиональной деятельности, стажа работы по специальности, соблюдения мер предосторожности, часюты встречаемое ш с больными генаштом С, ишлемиодошческой беюпасиости лечебно-диагностических методик. надежности дезинфекции и езеридииции изделий медицинскою назначения [1. 237]. В.Г.Лкимкин с eoaju. |150] показали, что у медниннекнх сотрудником крупного стационара п Москве аитн-ВГС u среднем выявляли у 5.2%. В то же кремя у сотрудников отделений, где оперативные вмешательства выполнялись в экстренной порядке (о'деления неотложной хирургии и урологии, травматологии, нейрохирургии), внш-ВГС определяли у 14,1%, У врачей ПИХ же специальностей, но занимающихся плановой работой, аитн-ВГС тестировали в 6.0% случаев. Лнти-ВГС у медицинских работников в Татарстане определяли у 5,7% |152|, в Тюменской области - у 16,5% [66|, в Новосибирской области - у 4.6% [20], в Москве у персонала ШЦ РЛМГ1 - у 2.4% 11211.

Необходимо отмстить, что в последние голы появились сообщения о том, что среди медицинских работников чкюта обнаружения аити-ВГС не выше, чем показатели здоровою населения. Такие данные получены ОН.Криювой в г Череповце (37. 145|. П.А.Храпуэгова также отмечает, что у медиков г.Москвы аитн-ВГС определяли даже реже, чем у доноров крови 1127] При зточ авторы данных шхледованнй констатируют, что «о средние пока на (ели инфнннроаанноетн медиков, тогда как если выделить труппы наиболее высокою риска, то среди них показатели будут существенно выше. 1 Подтверждением этой точки зрения могут служить результаты исследовании в Московской области, где среди терапевтов и стоматолога» интн-ВГС выявили в 0.0% и t,2% случаен соответственно, тогда как у гинекологов, урологов и реаниматологов в 10.0% 6,6% и 5,4% соответственно |50) Схожие акоиомериоети распространения ВГС среди медиков выявлены К М Чуйковой с соавт, [|4#| в Томске,

Одной из наиболее часто поражаемых вирусом гепатита С групп риск» как в России, так и в мире, являются больные, получающие переливания крови и ii.ni ее препаратов- Частота обнаружения антн-ВГС в зтой группе пациентов достигает 50% и выше, а у детей, страдающих гемофилией или оикогсматологнчоскнми заболеваниями, этот показатель составлял й№о-80%

34, 113» 121.214, 426] Введение тестировали* донорской кроки на наличие аити-ВГС значительно снизило риск инфицирования реципиентов. В исследовании Л.РТОинбаевоЙ и МП.Михайлова 11531, выполненном н Татарстане, пока оно трехкратное снижение частоты обиоружения антн-ВГ'С у пациенте, получивших переливания крови после выбраковки с помощью

ИФАнаСПК

Проведенные в мире и России исследования показали, что наиболее высокий риск инфицирования ВГС - у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на экстракорпоральной летокенкапни, У них пациентов главными факторами рнска являются переливания ЭрНТрОЦКТЯрНоВ массы и длительность пребывания на дналюе (фактор аппарата). В исследовании. охватившем многие страны Европейского Союза, аити-ВГС были выявлены у ЭЙ4-30% таких больных [2241. В Крили лип, Армении, Туркменистане аити-ВГС у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, определяли соответственно о 14,6%, 51,9% и 57,2% [71.94, ЭЯЗ].

В России также довольно подробно изучили закономерное™ распространения ВГС среди нацистов отделений тсмодналнта. В Москве, Владимире, Санкт-Петербурге. Черетюине. Липецке аитн-ВГС в зтоП группе риска выявляли с высокой частотой - j 28,9%-Зб.8% 46,2%-53.6%, 26,4%-36.1*% 24,2% и 37.5% соответственно (37, 44. 56. 60. 69, 104, 151). Интенсивное тт. эпидемического процесса гепатита С в л«А Группе экстремально высока Е.ВДисииина (60) показала, что в течение одного года у 59.1% больных. не имевших аити-ВГС и посту пниишх в омс-сение гемодналнза. в процессе лечения произошло заражение. Е А.Савин с соавт [45] коиетатировал у пациентов, перенесших трансплантацию печени, наличие WITH-ВГС тпрос чаще, чем у пациентов бет трансплантации.

Значительное внимание во веси чире н п России уделяется такой группе риска как дети закрытых детских учреждений с патологией развили ЦП С, олигофренией, ДЦП, В исследованиях П.С.Му.тяр с соавт. |70. 105|, пАсыикнпых зтоЛ проблеме, приводи «ся данные а более высокой частоте обнаружении анти-ВГС у воспитанников закрытых .ц-ции упреждений -тогда как у школьников itch о же города лит и-ВГ'С выявлены в 0,6% случаев. Авторами покатано отсутствие зашкнчостн частоты обнаружении анти-ВГС от длителмюстн пребывания детей в учреждениях иитернатшно тппа. V детей со стажем пребывания до одного года анти-ВГС выявлены и 1,6% случаев, от одного года до двух лет - в 1,4% и более 3-х лет - в 0,6%. По мисшгю Н.С.Мудяр [70], но свидетельствует о том, что тесное общение со сверстниками при четком соблюдении регламентированных мер протнвознидемической бетситастюсш не приводит к активизация зпндемнчеекого проа»ссса ГС. Подобный результат получен и С.Э. Учироиыч (120] в Узбеюктане. При обследовании '>0 детей с поражением ЦНС, находящихся в спещшлн зиронаишм доме ребенка, ни у одного из них анти-ВГС не обнаружены Принадлежность детей закрытых детских учреждений к группам высокого риска инфицирования парентеральными гепатитами обусловлена особенностями их повеления. Вместе с тем. у этих детей высокая нифиииройаниосгь отмечена лини, вирусом тепатита В. По мнению И,В,Ша.хл1.тюяна с соавт [ 134]. по может быть обменено тем. что до и ВГВ. необходимая для заражения, существенно меньше той, что необходима для инфицирования вирусом гепатита С1

Несколько особняком стоит такая труппа риска, как наркоманы, поскольку применительно к ним реализация механизма передачи возбудителя не связана с медицинскими манипуляциями. Вирус гепатита С попал в попу ляцию наркоманов причержт в IW4-1495 голах IЕачиивя с зтого времени, отмечен значительный рост заболеваемости ОГС, и чистота обнаружения анти-ВГС у наркоманов, по данным различных авторов, проводивших исследования в разных регионах России, достигала 60%-й0% а иногда и выше [S. 14. 30. 35. 47. 56. 60.92. 102. 107|, выло показано, что на частот} выявления анти-ВГС влияет стаж употребления наркотиков [334, 367).

1.4. Неспеиифичсская нрофи шиика .л цмруеных гепатитов. в осмовс исспс1пи{ир1сской профилемпки парСНЗСраЛЬНЫХ вирусных гепатитов лежит системный подход с комплексом профилактических и пратнношнлсмичсскнч мероприятий. itanpanгенных на нее три июня эпидемического процесс* гепатитов В и С, К числу таких мероприятий следует отнести более полное выявление источников этих инфекций и их санацию, рирмм механизма передачи вирусов и воздействие на восприимчивый контингент с целью создания иротсктивного поиуляцнон1юго иммунитета. Важно отмстить, что в настоящее время отсутствуют средства специфической профилактики leilBIMla С, и в этой связи одним из важнейших злемситои борьбы с зтой инфекцией является лечение больных ХГС,

Важнейшим из мероприятий по профилактике гепатита С и, в несколько меньшей степени с учетом наличия эффективной вакцины, гепатита В является выявление потенциальных источников них инфекций среди доноров кропи Дэя этого все категории доноров подлежат обязательному обс.зедованню на наличие в крови 1 IRsAg, а с 1994 года н я I пи-ВГС- Вместе с тем. иесмозр* на то, что эти исследования выполняются с помощью высокочувствительных тест-систем. как iipinui.ro, иммуиоферментных, при наличии I IBsAg иди анти-ВГС п крови в низких концентрациях их определение возможно не всегда В настоящее время в России у 0,3%-1% больных ОГВ связан с переливаниями крови и,'или ее препаратов |SI. 78, 107, 139] Гак, в Москве в 1991 году удельный вес поспрасфуэиониого гепатита В составлял 7,5%, тогда как в 1999 - лишь 0.6%. В Дальнейшем отмечались единичные случаи ГТТТВ. Аналогичная ситуация и с поеттранефу знойным гепатитом С- В 1499-2000 гг. удельный вес НТГС в России соесаплял 0,2%-А,7% В нветоянтсе время рнек инфицирования вирусом гепаттгта С составляет 1:109000. В го же время очевидна необходимость принятия мер по еаверпкнеттичинию профилактики иоспрмгефунюиных гепатитов В it С. Это свя шо с тем. что до настоящего времени регистрируют как спорадические. ток к групповые заболевания ГВ и ГС реципиентов крови [4, 751. Потрсб|юсть в донорской крови по-прежнему велики как в России, так и в других странах. В США ежегодно переливают 12 миллионов лот крови 115], в России в 2(КЮ юду было перейти to 1,5 миллиона дот только свежезамороженной пдатмы [28| Н Дашкова с соавт. [331 обобщили риски, связанные с переливаниями крови и оценили вероятность инфицирования при осуществлении различных профилактических мероприятий По расчетам тгнх авторов, в юн ситуации. когда никаких противоэпидемических мероприятий не проводится, риск ннфицнропаиия рсииииеига (при пересчете ira 100000 гемограисфузнй) составляет 750, Если про водится серт1и|1икяиня диюров крови 38. при сертификации it вактпишиин рениннснтов - 14. Ссргпфнхаиня доноров крови п нх вакцинация позволяет снизить риск инфицирования рецнгшента до II на 100000 передиваиий, а сертификация доноров и вакцинация доноров и реципиентов - л*» 6. Применение в качеств-- ишшипк п.нин меры каранпошкнцт Плазмы минимизирует риск заражения реципиента - 0.15 на 100000 переливаний

В качестве эффективной меры, как это было отмечено выше, рассматривают карантинизацию донорской крови, то есть выдержка плазмы с повторным обследованием донора через 3 иди 6 месяцев. При повторном обследовании доноров через 3 месяце в I из 160 доиаинй выявлены маркеры ннфекинй, передающиеся 'крез кровь, через 6 месяцев наличие маркеров подтверждено в I случае на #0 донаний. По данным А.А.быкова с coobi. [74|, выполнившими контрольные исследования на наличие маркеров ГВ и ГС. 2.75% доз донорской крови были забракованы в связи с последующим обнаружением HBsAg и аитн-ВГС у доноров Таким обратом, было показано, что задержка с выдачей донорской крови позволяет существенно сократил» риск постгрансфузионных гепатитов Безопасность гемотронсфуэнн базируется, в первую очередь, на качестве отбора доноров (631 Экспертиза допуска к кроводаче • исключи тслыго важный этап профилактики инфекционных заболеваний после гечозраисфутий, К числу меро*|риитмй по уменьшению риска при перс лишшнях кропи отзюеят (пошмо отбора доноров и equwnmcnK'O скрнпяп) вируснипктнаацню (стерилизацию) плазмы» геиотестирование илре Иге рол ьных гетмтнтов и ВИЧ для контроля пулов л сн юрских сывороток, аутогсмотраисфу зни. разработку it внедрение кровезаменителей. сокращение шзкатаннй к переливанию крови.

Важность более топимо и полного выяшгеиия в популяции источников инфекций квий важна, но воздействие на первое тесно •полемического процесса генаттгто» В м С • зто лишь одно in мероприятий в профилактике этих инфекций Значительная роль в профилактике парентеральных гепатитов принадлежит предупреждению ину трнбольничного тарлжения вирусами ГВ и ГС Сегодня, несмотря ita очевидные учкхч по предотвращению виутрибольиичного заражения, еще регистрируются как отдельные, так и групповые заболевания 113 н ГС у пациентов различных учреждений. Описаны вспышки ГС в Нижнем Новгороде [19). Вологодской области [59| и других регионах. Такие «пумин вотможнм при пару икннях еаннтарчю-тилемнолмическою режима. Гак, Н А Семина с соавт. 1110J отмечали, что передача вирусов ГВ н ГС может оеупкетадяткя после нарушений режимов стерилнтацин медицинского инструментария, Лсшнфекинн. ирсдетернднтацноинм! обработки инструментов, а также » результате изнашивания стерилизующей аппаратуры В исследовании ОН.Ершовой [37( продемонстрирована эффективность нереосняшймя современный оборудованием ЦСО городской книинческой больницы №1 г,Череповца. В ЖрНОД предшествующих вводу нового оборудования в эксплуатацию 0,6% проб были не стерильны, тогда как в последующий период - 0,3% В настоящее время профилактике ВЬН уделяется большое пни манне со стороны снепна знсюв сэнн тарно- ншдем полос нчсской службы В Московском центре Госан ииишодюра Создан специальный отдел по нддзору та лечеиио-профнлахгичеекичи учреждениями, чей опыт работы обобщен Н. А Храпу новой (12$, I29|. На основе собранной и проанализированной информации о структуре путей и факторов передачи ВГВ н ВГС' бил разработан комплекс мероприятий» направленных на разрыв механизма передачи. Этот комплекс включат л себя обеспечение JHJV лабораторным и медицинским инструментарием одноразового пользования, усиление дс-шнфекниоиио-стсрштизаниоитгою режима, жесткий контроль та дезинфекцией и стерилизацией различного лечебно-диагностического оборудования, соблюдение правил проведения лечебно-диагностических процедур, усиление контроля та выбраковкой инфицированной крови. Особое внимание было уделено проведению специфической профилактики гепатита В среди медицинских работников. Вместе е тем очевидно, что профилактика внутриболыгичного инфицирования педиков должна основываться ил интеграции эпидемиологических и гигиенических принципов. К эпидемиологическим мероприятиям относятся: строгое соблюдение мер индивидуальной шииты. предварительные и периодические медицинские осмотры, коррекция иммунного статуса, иммунологические доследования. хнмноирофилактиьл u очатах, ратроботка н внедрение стандартен наиболее массовых медицинских манипуляций. Не решенным остается вопрос поспжелозишюиной профилактики гепатита С у медицинских работников с использованием препаратов альфа-ннгерферонд. В настоящее время нет единою мнения относительно эффективности такой профилактики гепатита С Р Morandei al. |3t4] покатали наличие хтиминацнн выявленной рапсе РНК ВГС после введения препарата вдьфч-иигерферона. С другой стороны, по мнению Н. ChHltg е( al. |392|. после укола контамнтптрованнои ВГС иглой не требуется тпггерфсроиотерапкя с профилактической целью.

Ив территории Российской Фслеранин тспаттггы В и С пригнаны социально-обусловленными инфекциями [76. 77. 78, 159], В этой связи очевидна необходимость усиленна работы по борьбе с наркоманией в стране, j лучтения ираиствентюго воспитания молодежи, значительного повышения качестпа информирования нлсе-Тения об этих инфекция*. По экспертным опенкам, число яиц. употребляющих шфкотикя. в России достигает 3 миллионов человек. Образовательные и информационные программы должны быть сосредоточены ил личном рискованном повелении людей и на широких структурных факторах, которые способствуют инфицированию ВГВ и ВГС. Задача таких программ научить людей заипггить себя и контролировать рнск в обществе

В настои шее время профилактики! злоупотребления психоактивными веществами - это еложноортанизоваиная иолннрофессаюналыитя деятельность, использующая ресурсы и возможности Muonix институтов общества, что обусловлено комплексностью проблемы, включающей экономический, социальный, пен.чолмнчеекий и медицинский аспекты в пелом же, целью комплексной профилактики социально-обуслоаскнимх инфекций CK.iyet считать изменение поведения людей и, в первую очередь, молодежь Основные задачи - формирование жиикиных навыков здорового повеления, повышение ответственности каждою за собственную жизнь. Сегодня сформированы три основные модели понимания и. соответственно, формирования здорового образа жизни Первая - модель запугивания и устрашения теми или иными недугами, неминуемо возникающими у всех, кто злоутютребляет кЛЮГОЛсЦ наркотиками, никотином и др. Вторая модель построена на обращении к разуму человека и является информирующей и обучающей. Третья модель основала на стремлении человека жить, развиваться и быть Продуктивным. С учетом угрозы возникновения опасности национального масштаба -распространения наркоманки и других социально-обусловленных заболеваний, следует максимальное внимание уделять качеству профилактической работы нрн объединении усилий всех заш пересованных институтов общества.

Заключение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Семенов, Сергей Иннокентьевич

ВЫВОДЫ.

1. Успциитлеио. что мнлемическнй процесс гепатитов В ii С в Рвспуваии Саха (Як)тия) ив современном ИЩИ характеризуется вовлечением ияеелення всех медико-географических юи, высоким уровнем заболеваемости хроническими гепатитами В н С (51.9 И на 100 тысяч населения в 20О5 голу К ведущей ролью медицинских парен тсрадьных манипуляций в структуре путей передачи ВГВ и ВГС (соответственно 32,8% н 27,7%), л также относительно малым удельным весом «иаркозаинекмой» передачи (7,6% • при остром ГВ и 21.0% ■ при остром ГС).

2. Показана высокая интенсивность эпидемического Процесса гепатита В в Якутии, о чем свидетельствуют.

- значительное нарастание частоты обнаружении НВмАц у взрослого населения: в арктической тоне у детей до 14 лег HBiAg обнаружен в 4,2% случаев, у взрослых - в |#.|%; » центральной мне - в 2,7% н 8,3% соответственно:

- преобладающая роль хроническою гепатита В. чей удельный вес в структуре хронической ПЯТ0Л0П1И печени вирусной миологии составлял вместе с дельта-нпфекнйей 56,9%

3. Впервые определена сравнительная структура генотипов вируса гепатита В, циркулирующих на территории Якутии н европейской чиста России (Северо-Западный федеральный округ), и Якутии в 38% случае» выявлен геншин 1). 1ю 24% - генотипы А и С. еще в 14% микст - А+С', в С-3 ФО доминировал генотип U • 91%. и п единичных случаях обнаружены генотипы А -7% и С - 2%.

4. Впервые установлены статистически значимые различия в частоте обнаружения мпркеров оирум гепатита В в различных этнических группах Республики Саха (Якутия). Маркеры гепапгта В среди коренного населения выявлены в 69.4%. ТОГДА как у некоренного - в 36,814 (р<0г05; 1=2Д).

5. Покатано, чзо при нормальном уровне АлАТ у пациентов с ХГС Имеют место признаки значительною поражения печения у 6% больных обнаружена умеренна* степень искрчю-посстановитсльиой активное™ процесса и у больных выявлены умеренные и выраженные фибротическне изменения, что СЯ1ДПМКтауег о прогрессирующей характере бодезнн.

6 'Зафиксирована высокая распространенность дельтл-инфектши на территории Якутии и ее отдельных медико-географнчсскнх untax в вндюйекой и арктической томах Якутии аимиела к дельта вирусу определили в 14,0%н 9,6%соответствию при среднем показателе в 8,5%.

7 Определена шачитсльнм роль дельта-инфекции в формировании популяции с хроническими поражениями печени, чей удельный вес составлял 24,5%. При этом 58,9% больных хроническим гепатитом дельта • лица в возрасте ! 5-30 лет.

8 Впервые ПОШШЮ наличие leimnma И вируса ГСШТИП дельта, обнаруженного в 47%. еше в 53% определен генотип I . На европейской части России <С-3 ФО) доминирует генотип BID I (93%|, гогла как генотип II опрсдел мелея в единичных случаях — 7%.

9. Впервые описаны различи» в клиническом течении лельтачтифекнин у пациентов инфицированных различными генотипами вируса гепатита дельта В группе лиц, инфицированных генотипом ВГО I, достоверно чаик зафиксировано формирование пиррола печени, тогда как у пациентов с генотипом ВГО Н отмечено более 1яжелос течение заболевания.

10. Отмечены различия в частоте формирования проективного гтоствакцинадьиого имму шгтета при ни гепатита В на территории Якутии у лиц до 30 и старше 30 лет. АнтИ-HBs в протектишюй концентрации определены у 96,6% дни моложе 30 лет и я 87,5% - старше 30 лет (1-2,42; р«0.05»

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Итучеиис на территории отдельных клнмито-гсографическнх зон Республики Сача (Якутия! распространения маркеров ivnarHTW В. С и дельта, а также у здоровою населения и среди некоторых групп риска позволило установить:

1. На территории Республики Саха (Якутия) отличена значительная неравномерность в распространении вирусов гепатитов В, С и дельта среди населения;

2. Арктическая юна Республики Саха (Яку; ил) соответствует критериям эндемичной территории в отношении вирусов гепатитов В и дельта. Вместе с тем. распространение виру са гепатите С и арктической зоне соответствует умеренному уровню относительно других регионов Российской Федерации;

3. Широта распространении ВГВ среди населении центральной юны Республики Саха (Якутия) соответствует критериям промежуточной (умеренной) итжимюстм, тогда как вируса гепатита дельте - высокой. Также констатирована высокая зндемичкость в отношении ВГС, о чем свидетельствует средняя частота обнару жения антн-ВГС (6.8%);

4. В плюй екая группа улусов является высокознлсчнчион территорией Якутии в от ношении вирусных гепатитов В. С и D;

5. Южная тона PC (Я) классифицирована как территория с промежуточной (умеренной) энлемичноетио в отношении вирусов гепатитов В, С и дельта;

6. Применение противотуберкулезных препаратов у мруомюситедсй гепатита В. а также при микст-инруспых гепатитах (ВПЭ- и ВГВ+ВГС-иифекцнях), хронический гепатит переходит в более активную форму, о чем свидетельствует появление астенического. днепстк нчсского и шгтодитнчсского синдромов, гипсрбнлирубинечин:

7 Внутрисемейная перелама вирусов гепатитов В н С на территории Якутии является одним ит ведущих путей передачи;

8. Структура циркулируюшнх генотипов вируса генлпгта В в Якутии существенно отличается от евро(кЛскоИ части России - в Якутии генотипы ВГВ Л, С и D определены соответственно в .1Я%, 24** и 241%, тогда как в Саикт-Петербурте и Карел ни и 40% случаен имел место генотип III 110,

ГЛАВА 7.

ОЦЕНКА НАПРЯЖЕННОСТИ HOC IВАКЦИНАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА ПРОТИВ ГЕПАТИТА В У РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ),

Реализация программы вакиянопрофнлактки (еиатита В н PC {Я) была начата с 1996 года. Министерством ифавоохрансйня Яку ни* были разработана республиканская целевая программа «Вшдтоирофипкпш, одним ит разделов которой был посвящен иакпи нации иротнн гепатита В. Согласно мой программе, в Якутии вакцинацию проводят всем новорожденным, школьникам 13 лет и медицинским работникам. Для лом цели используют два препарат п еоотвстегвуюии!й лошровкс. «Энжернкс В» производства фирмы «СншКпйн Бичем Бномед» (бельпи) и «Оувякс В» производства «Санофн Постер» (Франция t

Вакпннопрофнлакзнка инфекционных болезней в PC (Я* проводится у людей, проживающих, в значительной части, и экстремальных условиях, присущи* Крайнему Ceuepj В совокупности зги факторы, к числу которых относят наличие полярной ночи, пониженное содержание кислорода в атмосфере, длительная зима, перераспределение кислорода в воздухе и др, оказывают влияние на различные стороны жизни человека и, в том числе, на иммунную систему (Л.Ф Тимофеев, 2001, В.Г-Крнвошапкни. НООО). Это приводит к выраженному иммуносупрессивному воздействию. В Г.Кривошапкнн с соавт (2001> показали, что в арктической зоне Якутии примерно у 40*. людей имеет местоугиетенне функции иммунной системы В ттой свази актуальным представляется оценка напряженности иммунитета, нндуцнрованною вакцинацией против гепатита В, у различных контингентом Республики Свка (Якутия|. С пой целью проведено количественное определение конпентрашш постиакии пильных антител у школьников 13 лет <N=31. вакннна «Энжернкс В») через i тол после иммунизации, у медицинских работников <N=77. вакцина чЭуваке В»к через 2 года после вакцинации и детей лома ребенка до 4 лег (N-44, вакцина «Тижерикс Пи).

Результаты определения напряженности посг вакцинального иммунитета у школьников представлены на рисунке 7.1

4(М%

15.о% 2i,0% 15.0% 1М%

Как водно in рисунка 7.1 через I гол после завершения полною курса вакппианин препаратом нЭмжерикс В» Мешкоишши антитела обнаружены у %,9% школьников. что однозначно свидетельствует о высокой нммуногенности использованной вакцины. Следует асе же отмстить, что и 9.3% случаев выявлены концентрации анш-HBs ннже нрогективною уровня, составляющего 10 МЕ/д, В то же время у 71,9% детей напряженность гюствакцннальиого иммунитета можно расценивать как высоку ю В 40.9% случаев анти-(IBs обнаружены а концентрациях от 101 до 1000 МЕ/д н сше у 25.0% - более 1000 MELto.

Важно отмстить, что ни в одном случае у детей не било (афнкенровано пост вакцинальных осложнений В первые 1ри лня после нньекинй были зарегистрированы единичные местные ноствакнииальные реакции, которые быстро проходили без мелипниского вмешательства Необходимо констатировать, <гго нилучсиные результаты но оценке нммунагснности вакцины «Энджернкс В* у школьников. проживающих в условиях Крайнего Севера, хорошо согласуются с данными подобных («следований, выгю.тнеиных на других территориях Российской Федерации, ite относящихся к северны м. i дс получены схожие результаты [45,571

Изучение напряженное!»! постаакцннального иммунитета против гепатита В у медицинских работников показало весьма близкие результаты, В обшей сложности airnt-i№* былн обнаружены у 95,6% ннму и тированных лип через 2 юда после завершения курса вакиннаини с использованием препарата «ЭуввКС В* (рисунок 7.2). 45,0% 40.0% Л5,0*А Зв.0% 25,0% 30,0% 15,0% IB.0%

Гигчть 7.2. Мяряь'крисшкя няирижгниие | и щнг i пмлнш д и.иоир ичтчиши против шиши By чгшшщекли работников чг]М1 1М пня после ИЧЧМ1Н isinnr препаратов " 1>Мк Н"

- te ME/.i IB t«i Ml м 1В1И100 Ч1У.1 >1000 ЧШ

Удельный вес медицинских работников с концентрацией ninn-flBv индуцированных вакцинацией н превышающих 100 МЕ/п. составил 67,5% (у школьников * 71.9%). Лола медиков через 2 года после иакциноинп с нротскшоион концентрацией аитн-HBs составляла 90.5**. >00. несомненно, весьма высокий пщркль.

Сегодня хорошо шисстно. что напряженность посгвжииналышго иммунитета мпнсит от многих факторов, к числу которых относят схему омму питании. пол человека. состояние иммунноЛ системы. масса тела, особенности наследственности (F.FMlinger, 1900). ]>мло покатано, что в возрасте до 30 лег одним из существенных факторов является масса тела, я непосредственно сом фактор noipocta влияет на интенсивности иммунного ответа у реципиентов вакцины старше -40 лет (F.Shan et al I4S9J. Опубликованы даже результаты исследований, и которых установлен поаышенныб риск отсутствия отпета на вакцинацию даже у дин и возрасте старше 30 дет f D,N Fisman et al. 2002)

Нами проведена сравнительная оценка напряженности иммунитета через два гола после завершения курса щцшинопрофндактнкн у медицинских работника» г,Якутска до 30 ает и старше 30 дет. Результаты иредстят^кни рисунке 7,3.

Рнпки: 7Д I patiiiuK luiitu М|икт(|якзика иапрнжсшюсш lli№lh»4C|Hlu.>I.Mlltu иммунитета нрнип «пятвт» В) че.инипн*

IfeiKiio отмстит*. что выявлена существенная разница в структуре ноетвакцина,тмиИо ответа а них двух Группах. У медицинских работников до 30 лет лшм-1 Mis и протектнпны* концентрациях (более 10 МЕЛО обнаружены у %,6%±2.83%. У их более возрастных коллег - лишь в 87,5%а2.46% случаев Полученные различия статистически достоверны (С-2,42; Р>0,05). Таким образом, показано, что а условиях Республики Саха (Якутия) фактор возраста (в катнем случае старше 30 дет) оказывает значительное влияние на 1ИЛр(ШНШ1> ноствякцинядмого иммунитета против гепатита В,

Третью группу, у которой проведено изучение напряженности поствакцнналыюго иммунитета, составили деги ,i<au ребенка в во трасте до 4 лет. Лротектшшый иммунитет после вакцинации у этих детей зафиксирован и 05.5% случаев (рисунок 7.4). 60ДОУ.

ЗД№4 лмнг/. залог, liwi I0JW% 0.0(1%

Нисуиик 7.4. Xl|UKlcpHCIHkl ИЯЩШЖГВВОСТВ 1№11Ш.111И» 11-1101 п вммумпгетя пронш ГСВВГВП Jttltfl .мча рсбгмк*. гг.7% п п ISI 45 ■ J 1 iHrH-.ltlb m 'ДО Г IV-ItH) МЕ/л IBI-IMHI НВООХШ.т омнр. ним МК/,1

Biki.mii важным npenentnera to? факт, что у тшиюшп большинства дсгей дома ребенка <77.2%} поелгакциналитые амш-MBs обнаружены а концентрациях значитеямю превышающих минимальную иротективную При пом можно коисгатировать, что нот показатель самый высокий среди всем обследованных групп У медицинских работников анти-HBs в концентрациях выше 100 ME1 л обнаружены в 67,4% и у школьников -в 71,9% случаен

В результате проведенных исследований установлено, что вагаиноирофнлактнка гепатита В, осу икеттияемвя у населения, проживающею в условиях действия экстремальных факторов Крайнего Севера - высокоэффективное профитактическое мероприятие. не нметощее офаинчений, связанных с влниннеи на порою*.- людей указанных факторов.

МАЛА X.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Эпидемиологическая ситуация а отношении пиру сныч гепатитов с парентеральным механизмом передачи по тйуди телен на территории Российской Федерации и настоящее время претерпевает су пкетвеиные изменения. Заболеваем ость острыми гепатитами В и С по всех федеральных о ярусах в последние годы стабильно снижается. В то же время проблема вирусных гепатитов в России сохраняет слою актуальность, а по ряду направлений лаже обостряется. Важность ее определяется совокупность» эпидемиологических. соииальных и экономических показателей 113, 35, 37, 47. 55. 67. 76. 77, 78, 107. ПО. 116, 128, 134. 1411, Сегодня в России мероприятия по борьбе с пиру отыми гепатитами носит государственный характер. В число первоочередных мер. направленных на улучшение медицинской помощи населению, включенных ■■ Национальный проект «Здоровье», входят мероприятия по профилактике и лечению парентерал ьных вирусных гепатитов

Возрастающую значимость гепатитов В. С и дельта обусловливает нх широкое и повсеместное роспространентк, активное вовлечение в эпидемический процесс молодых, трудоспособных людей 15-29 лет, многообразие клинических форм. наличие неблагоприятных исходов, существенное влияние на тюигитеяь смертности доведения трудпсиособного возраста, большой экономический ущерб. По данным ПЛ.Шахашнюй с coairr. (2005) в структуре экономического ущерба, наносимого обществу инфекционными ибо.зеваниями, гепатит В и С составляют по I Г*, что в денежном выражении достигает 2.7 млрд. рублей,

Очевидно, что значительную роль в развитии эпидемическою процесса парентеральных гепатитов в различных регионах России играет изменившаяся и продолжающая ншеияться социально-демографическая ситуация, связантгая со снижением уровня доходов иасслеиия. усиливающимися миграционными юмонн и др. Укатанные обстоятельства определяют актуальность проведения исследований по кечу спектру проблемы вирусных гепатитов - зпндемнодогнчеекому, клиническому, вирусологическому, с применением самих современных исследовательских методик.

Республика Саха (Якутию - регион. представляющий особый интерес для изучения как эт дом и ол ori i чесшх такономерзюетсИ распространения, так н клинических особенностей вирусных гепатите■ с парентеральным механизмом передачи возбудителе!. Обширная территория с различными ютимато-гео графически чи и мслико-сониальнычи условиями, невысокая идо тиость населения определяю! своеобразие зпндечн ческою пропееса них гепатитов в отдельных районах К' |Я| Значителыыя часть 1'С (Як является территориальной юной Крайнего Севера, которая характеризуется значительным воздействием на организм человека жлреиыыш факторов внешней среды. К числу таких факторов, в первую очередь, следует отнести; а/ деловитость (выход северных районов к побережью Северного Ледовитого океана. б вечная мерзлота и слабое оттаиввннс почни в летниИ нериол; в холодный климат со значительным колебанием температур, i наличие полярного дня и полярной ночи: л перераспределение кислорода я воздухе и др. Всего же насчитывается до исблаюпрнягных факторов для здоровья людей, Присущих условиям Крайнего Севера.

Настоящее исследование выполняли на территории Республики Саха (Якутия) в период с IW6 но 2006 год Анализ заболеваемости регистрируемы «и формами гепатитов В и С пока таз, что В Республике Саха (Якутия( имеет место выраженное эпидемиологическое неблагополучие в отношении гепатита В Об пом свидетельствует уровень заболеваемости хронически ч гепатитом В (как об ник показатели, так и для детей до 14 лет) и Якутии, которые превосходят в последние голы среднероссийские почти в 4 раза, а также уровень иосизельстаа HB&Ag. который на 60% выше, '(ем в среднем по России. Тревожным обстоятельством следует считать высокую заболеваемость острым гепатзггоч В детей ДО 14 дет и Якутии та весь период наблюдения (с 1995 но 2005 гол), которая стабильно н существенно превышали среднероссийский уровень - в 1995 голу различия составляли 3 раза и в 2005 2 раза:

Важно отмстить неравномерное-и. вовлечения и нтидечический процесс ГВ различных клима то-тсографических юн Якутии Выявлена неравномерность, в у ровнях заболеваемости острым гепатитом В в различных кд11ыдто-географатческнх зонах Республики Саха (Якутия), Наиболее высокие показатели за период с 1999 по 2005 голы зарегистрированы в арктической зоне Якутии населенной, преимущественно, малыми народами Севера (эвенки. юкагиры и др.).

Ситуация ио острому вирусному гепатиту С на территории PC (Я) существенно отличалась За весь вервии официальной регистрации, начиная с 1004 тола. показатели заболеваемости ОГС a PC (Я), ни разу не превысили общероссийские. Причем, если в целом по России до 2000 года имел место отчетливый рост заболеваемости, с достаточно выраженным последующим снижением, то в Якутии фиксированы незначительные колебания показателей без четко выраженных закономерностей.

В то же время выявлена неблагоприятная тенденция в отношении динамики заболеваемости хроническим гепатитом С в Якутии, которая выросла в 3.0 раза, существенно превысив 2003-2005 годах среднероссийские показатели на фоне отчетливой тенденции к снижению в целом но России

Зарегистрированное снижение заболеваемости ОГВ в последние годы по республике идет, по нашему мнению, главным образом, благодаря повышению качества дезинфекции и стерилизации меднцн некого инструментария и оборудования, в результате проведения широкого комплекса профилактических мероприятии В то же время выявлена особенность структуры путей передачи вирусов у больных острыми гештшми В и С в Якутии, отличающая ее от большинства гсрр1гторий Российской Федерации Наибольший удельный вес приходится на парентеральные медниинекне манипуляции (при ОГВ 44.8% и при ОГС

27.7%). при том, что передача ассоциированная с внутривенным вне .кинем наркотических препаратов обусловливает 21 Л% случаев острого кппкп С и 7,6% острого гепатита В, Таким обраюч, становится очевидным, что основные усилия по борьбе с гепатитами В, С и дельта в Якутии должны быть клпрлнлены ив уду чтение медицинской номониг населению, при том , что в других per not tax значительные силы и средства расходуются ito борьбу с наркоманией подростков [8,20,24,30.35.37,43. 51.55,57.76,92,107|.

Полученные данные по структуре путей передачи вирусов гепатитов В и С в Республике Саха (Якутия) п отвод я ют констатировать недостаточную эффективность существующих противоэпидемических мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи, или нх нечеткое исполнение, При этом, совершенно оЧСШСМО, что добиться снижения заболеваемости вирусным гепатитом В с помощью только таких мер невозможно и требуется более ни тенен иная реалн ицня программы вакцинопрофнляктнкн гепатита В в Республике Саха (Якутия).

Необходимым условием при оценке эпидемиологической ситуации на той или НIIoil территории является ИфСДСЛСПК этнологической структуры острых гнгрусных гепптитов и динамики их изменения. Проведенное нами исследование в Республике Саха (Якутия) в период с 1995 но 2001 год показало преобладание удельного веса острого вирусного тепапгта В, чей удельный вес в среднем составил 43.5%, Необходимо отметить, что в различные годы лат* ОГВ значительно варьировала oi 2Й,3*»-37.9% в 19951946 годы до 70,0*;. случаев острых вирусных гепатитов в юлы В 2000'2001 годах удельный все ОГВ составлял соответственно 46.2% и 25.2% Такое снижение доли ОГВ связано, в первую очередь, с ростом заболеваемости, а соответственно а удельного веса ОГА- В Среднем же в 2000-200! голы отасчсн примерно одинаковый удельный вес ОГА н ОГВ (34,4% и 35,6% соответственно) При этом следует отметить, что доля острого гепатита В, как правило, несколько выше, чго было установлено в ряде исследований- Гак. П,В,Лиеипина, 19*>К J6Q] во Владимирской области н

ИЛ.Кириллова. 2003 [5IT о I-Череповец (Вологодски область) показали. Ш острый вирусный ГЯИЯИТ А а этнологической структуре ОВГ занимает ведущие позиции - 69,4%-fi0.l% и 1993-1995 годах во Владимирской области и в [".Череповец 82,0% в 1995 голу и 62,0% - в 2001 гаду. Схожая этиологическая структура ОВГ была отмечена в г. Картин (Южный Узбекистан! CJ. У мировым. 1994 [120|, где удельный вес ОГВ и ОГА чало отличались - 37,8% и 39.9% соответственно. Особый интерес Представляют случаи острого вирусного гепатита неясной этиологии. удельный вес которых составил, в среднем. 11,5%, Огевилзю. что. частично это случаи ОГС» которые на время пребывания больного в стационаре не были диагностированы, так как не всегда антитела. наличие которых дает основания поставив соотлетствуюншЛ диагноз, могут был, выявлены во время нахождения больного в стационаре. С другой стороны, в этой группе могут быть случаи острою вирусного гепатита F,. который сегодня на территории России диагностируется лини, в редких случаях как завозная инфекния. Представляет су meet венный интерес изучение вопроса распространенности гепатита I; ив территории PC (Я), особенно с учетом этнической общности титульной нанин с народностями. проживающими в на территории бывших республик Средней Азии, где этот гепатит имеет широкое распространение, В целом же. можно констатировать, что этиологическая структура острых вирусных гепатитов в Республике Саха (Якутия) соотвс1ствуст денным гипсрэндсмичиой территории в oi ношении виру сных гепатитов,

Анализ этнологической структуры хронических вирусных гепатитов позволил выявить лидирующие позиции хроническою вирусного гепатит И Его доля, в среднем, ш период с 1998 ко 2001 год составляла 32,4%. Однако особенно настораживает исключительно высокий удельный вес хронического вирусного гепатита дельта - 24,5%. который жестко ассоциирован е НВ-ВНрусииЛ инфекцией, Такой удельный вес дельта ннфекнии необычно высок дзя Российской Федерации Обычно хронический дельта гепатит составляет S-7% случаев. Особое беспокойство вызывает то? факт, чц> дельта вирусные гепатиты. как правило, протекают очень тяжело ■■ в короткий срок приводят к циррозу печени, 1лкии образом, показано, что хронический гепатит В и связанная с ним дсльта-вирусная инфекция, в общей сложности, составляют в структуре хронических вирусных гепатитов. Следует отмстить также наличие случаев хронических вирусных гепатитов смешанной этнологии (ХВГВ+ХВГС)" 4.9%.

Удельный вес хроническою внрусиото гепатита С (18.2%) весьма близок к пока sa «елям многих других российских территорий и по этому показателю Республика Саха (Якутия! характерных особенностей не имеет

В пелом можзю констатировать, что отличительной особен нос тью структуры ХВГ в Республике Саха (Якутии) является беспренелситно высокий для России удельный вес хронического гепатита дельта. Относительно хронического гепатита С выявленные закономерности, в основном, соответствуют среднероссийским.

Нтукнис клинических аспектов проблемы вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи позволило выявить особенности, характерные дм Республики Сака (Якутия) Особое место, но причине тяжести течения и неблагоприятных исходов занимает дел ьтл - и и фе к пня, Серьезной проблемой для изучаемой территории является го, что вирусный il4i.hu г дельта, в больоианстве случаев выявлен у молодых люлей. Проведенное изучение оотрастной структуры при острой и хронической ледыа-виру-сиой ннфскинн дхю возможность установить некоторые характерные особенности, Показано, что доля молодого населении PC (Я) в возрасте 15*30 .чет при острых формах зельтл-нифекини исключительно вмеокв и составляет 90%. Особую греисну вызывает также ша'оис.тьнос преоб.толшнте дни до 30 .лет при хроническом гепатите дельта (58,9%) и до 40 лет (56,5%) при сформировавшемся ниррок печени, Столь быстрое развитие тяжких последствий дельта инфекинн свнлетельствует об исключительно высокой интенсивное)и нниеийческого процесса вирусных гепатитов В и дельта, что требует скорейшего принятия адекватных протюмниткч«ккх мероприятий, основным среди которых должна быть вакцщюпрофияокпмсв пгнтип В в Республике Саха (Якутия )

Изучение клинических особешюстсй чронтггеското гепатита дельта л Республике Саха (Якутия) на группе иг АЧ4 банных но клал о, что в основном ему свойственно тяжелое течение с частым летальным исходам, зафиксированным у 11,4% больных. пей средний «прост составлял 36,) годи. Важно отметить, что в Якутии впервые в России определен генотип В вируса гепатита дельта Следует отмегнтъ. что в европейской части России доминирует генотип I ВГО. С целью (пучения исобепноетей течения дельта-инфекции, выгнанной различными lenoriHiaMH ВИЗ, были отобраны две группы пациентов - больных ХП> (генотип I BID) и 23 (генотип В ВГО) В результате были зафиксированы различна в клиническом течении хронического гепатита дельта у больных, инфицированных различными генотипами ВГО. У больных ХГС, вызнанном генотипом ВГО I, достоверно чаше зафиксировано рамапзте цирроза печени, тогда как у пагшеизов с генотипом B!"t5 В отмечетю более тяжелое течение заболевания При этом, заболевания, вызванные генотипами I и II ВГ1>, одинаково часто протекают с выраженной степенью активности с признаками поргалыюй гипертензни. что несколько отличается от данных J.Wu et al. (3995), выполнявших исследования на о.Тайвань, констатировавших более легкое течение бодеши при генотипе II ВГО.

Изучение клнннко-морфологнчсскнх особенностей и лабораторных нокакнелей у больных хроническим гепатитом с в Республике Саха (Якутия) позволило выявить следующие факты а1' у больных хроническим гепатитом С е нормальным уровнем адаиннамнно трансфера ты и гнперфсрмснтсмисй частота встречаемости основных еимитомокомплексов была одинаковой; б' при нормальном уровне аланиноминотрансфераты у больных с ХГС выраженность морфологических изменений в печени соответствовала, главным образом, минимальной, еллбовырлжеинои н умеренной степени. У пациентов с повышенным уровнем АлЛТ в S% случаен «фиксирована выраженная активность морфологических изменений; в1' у больных ХГС с гинерферментечней в 36% случаев выявлен умеренный (28%1 или выраженный (Я%) фиброз печени, г,' выявлены различия и течении хронического гепатита С у тип титульной национальное]и и пришлого населения (русских > У русских больных чаще регистрировали болевой синдром, тогда как у якутов с более высокой частотой йфвк(Нровяиы внепечеиочные проявления хронической ВГ С-инфскции, тнперпрогеннечия и повыизенный уровень тимоловой пробы. Необходимо о I метить, что полученные данные хорошо согласуются результатом исследований И.В.Воронцовой (2002), ьииолнямней работу но «пучению хроническою гепатита С с нормальным уровнем ЛлАТ в НИфскШюиноН клинической больнице № I г,Москвы.

При изучении ~ин1Лсчноло1 нческнх закономерностей распространения виру сных лети пи ов на любой территории обязательным явл яется аиали*» чистоты обнпруженИЯ маркеров ни* инфекций срслн различны* Групп населения Проведенное обследование ниднкагорных групп здорового населения на наличие маркеров гепатитов В. дельта и С различных зон PC (Я) позволило установить ряд особенностей, свойственных изучаемой территории. Мл территории Республики Саха (Якутия) отмечена значительная неравномерность в распространении вирусов геггаптит В, С и дельта среди населения. Арктическая юна Республики Саха (Якутия) и группа внлюйских районов соответствуют критериям эндемичной территории и отношении вирусов гепатитов В и дельта Вместе с тем. распространение вируса гепатита С в арктической юне соответствует умеренному, а в внлюйской группе - высокому уровню относительно дру гих регионов Российской Федерации Широт распространения ВГВ срслн населения центральной зоны Республики Сахв (Якутия) соответствует критериям промежуточной (умеренной) интенсивности, тогда как вируса гепатита дельта - высокой. Также отмечена высокая тндсмичиость в отиомеини ВГС, о "км свидетельствует средня» частота обнаружении инти-ВГС Южная нищ |Я| классифицирована кик территория с промежуточной (умеренной) энлечичиостью в отношении вирусов гепатитов В. С и дельта

Существующая неравномерность распределения населения Республики Саха (Якутия) по ее территории, сто недиасокая плотность, чногонациональность создают ирелпосилкн для значительных колебаний » передачи нпбулпе.кй. Следует отметить, что меньшее роспространсние как лельта-ннфекинн, тик ВГС-инфскини зафиксировано среди населения арктической юны Республики Саха (Якутии где проживают, преимущественно. малые народности, такие кик твеиы. юкашрм и лр Сравнительно с другими регионами, в арктической юие менее развита медицинская инфраструктура и, как следствие, значительно меньшая нагруженное», парентеральными медицинскими манипуляциями. Эти обстоятельства, в совокупности. возможно, и привертят к различиям В нифицнрованиости населенна виру сами гепатитов В, дельта и С.

В данной работе получены новые данные о структуре распределения генотипов ВГВ в Якутии, Всего обнаружено зри генотипа ВГВ. Генотип D определен в 38% случаев, генотипы Л и С - по 2-1%, Еще были обнаружена коннфекция генотипами A+D и А-К". Таким образом, структура генотипов в популяции инфицированных лиц в Якутии существенно отличалось от европейской части России.

Как было установлено Якутия является регионом пысокоэндсмнчным о отношении гепатите В Значительную роль, по нашему мнению, играет высокая частота обнаружения HBcAg у дни с I [ВзджипснемнеЯ, которая в несколько pal выик. чем в друтзтх регионах России. С тгнм связано, по видимому, важное шилсмиодогнческоо значение вертикального пути передачи, который обусловливает высокую частоту хротгмцин гепатита В, Эти особенности гепатита В в Якутии ччзт быть связаны в определенной вирусами гепатитов с парентеральным механизмом пяшщ, с высокой частотой распространения генотипа С ВГВ I'tnjflr В. вызванный мим генотипом. Характеризуется большей продолжительностью НВе-ПОЖТНМЮЙ фш, а значит и большим уровнем рептикативной активности.

Представляют интерес данные о высокой частоте кюинфекпИн больных XI В в Якутии вирусами, принадлежащими к разным генотипам, чтосвяано с высокой тюмчностмо данной территории, а значит. и высокой вероятностью повторного заражения. Есть основа пн я считать, что сметанные иифскнни. вызванные вирусами гепатита В разной геиотнпичсской принадлежности. встречаются гораздо чаше, 'ecu считаюсь ранее Их редко удавалось обнаружив поскольку высокая ренлнкатнвная активность одною штамма может подавлять репликацию другого.

Весьма важной '•пилкчнологнчеекпн характеристикой парентеральных вирусных гепатитов является определение частоты инфицирования вирусами гепатитов В и С различных групп риска Сегодня такие нсс-тсдовання вы1ксзнены среди разных кон пни сигов в различных pei иенгах мира и России [5. Я. 20. 25, 35, 44, 50, St. 57. 60. 67. Я0. 85, 05, 07]. однако изменяющаяся эпидемиологическая ситуация требует постоянного моииторннгв-Проледеикые исследования поиюлнли установить весьма значительную широту распространения маркеров гепатитов В. дельта и С среди некоторых групп риска Республики Саха (Якутия). Исключительно высокая (рекордная по сравнению с другими группами риска! частота обнаружения маркеров гепаптта В отмечена среди лип с заболеваниями желудочно-кишечиемз» тракта - HBsAg выявлен в 26,4% случаев и днТИ-НВс в 83.7® » Кроме того, у нацистов с НВмиТИгенемнеЙ в лтой группе у 31,6% выявлены антитела к вирусу гепатита дельта- Всего же лишь у 16.3% больных с заболеваниями ЖКТ не имели маркеров гепатита В. Также весьма высокие, значительно превышающие показатели инфнцмроваииости Е1ПЗ взрослою ■здорового-) населения, установлены в группе пиштентов отделений хр^ишчсского гемоднатнза - HBsAg выявлен у IQ.2% in них и антн-НВе у 64.1"»

Нммкшм среди Групп риска показатели иифнцнрованноезн вирусом ГВ отмечены cpCJUl медицинских работников (HBsAg - 6.0% и анти-НВе -4ft. 0%» Это лаже несколько меньше. чем инфицированное! и ч моровое о взрослою населения». Средний показатели доноров кроин и беременных женщин составил 54.2% Такого роди ситуация была выявлена также п pel ионе с высокой активностью эпидемического процесса ГВ в Узбекистане. В исследовании С.Н.Кузина. 1998 [56] покаыно. что у медиков в Южном Узбекистане (Кашкадарьинская область. • Каршн! маркеры ГВ лншь ненамною (около 10%} чаше выявляли, чем среди ихиэровою взрослого населения». Объяснялось это тем. что активность других путей передачи ВГВ была весьма высока и, к моменту достижения возраста в 25 лет, уровень инфицированное ш популяции становился столь значительным, 'тто «профессиональный» риск заражения перестает быть эпидемиолопгческн значимым. По-видимому, в настоящем исследовании зафиксирована именно эта ентуания с той лишь разницей, то показа i ели нифиинрованносгн взрослой части населения Республики Саха (Якугня! были «не выик. чем н Южном Узбекистане.

Обследование бОЛЫШХ с ряхзичным» формами туберкулеза покатало, что применение противотуберкулезных препаратов у внрусоноснтелсй гепатита В. а также при микст-вирусных гепатитах (ВГО- и ВГВ+ВГС-нифекциях), хронический гепатит переходит в более активную форму, о чем свидетельствует появление астенического. диспепсического и ннтолитнчеекого синдромов, пптербилнрубинемнн;

Проведенные исследования по изучению сравнительной частоты обнаружения маркеров парентеральных вирусных гепатитов у коренного и некоренного (пришлого) населения PC (Я) показали, что Среди коренного населения вирус гепатита В имеет более значит ел ыюе распространение В грушк лиц титульной нацианалывэсгн с заболеваниями передающимися половым путем HBsAg выявлен в lft.0%, а актн-НВс (су ммарные! - в 69,4% случаев В то же время у некоренных жителей Республики Саха (Якутия! с той же патологией HBaAg определили я 7,3% и витн-1 (Вс (суммарные) - в 36.8%. Эти же закономерность отмечена it и отношении дельта-инфекции литн-дедьтп (суммарные) среди дни с НВя-анннеиемней среди коренных жителей тестированы в 33.3** случаен, тогда как некоренных - п 20,(1%. Обратная тенденции отмечена и отношении гепатита С При среднем показателе ннфинирошшносп! ВГС" » пой iруине лип. составившем IS.1%. среди некоренных жителей антн-ВГС обнаружены у 23,5%, тогда как у коренных > I3J%.

Такого рода различия в распространении на какоЛ-днбо территории, например НВ-внрусноН нифекини, уже были зафиксированы, причем неоднократно. Так, п Мопой Зеландии частота НВг-аитигснечин у народности маори (происхождением in Полинезии) составляла 9,5%. по сравнению с 0,1% среди антло~еяксоиской понудннии. главным обра «ом, происхождением иг Англии. В Сингапуре и и Малайзии лиц с НВ.ч-яитигснемиеЯ было больше среди китайцев, схожая ситуация отмечена также в Малайе и Индии. В Германии у немецких беременных женщин IHBsAg был обнаружен в G,S%, а НВсАц у них определяли и 2.6% В других же этнических группах, преимущественно Происхождением in Западной Лит. IIBsAg выявляли в 2,6% и у 33% из них имела место НВс-анпнснемтся Отмечено, что место рождения не влияло на частоту обнаружения HBjAg в различных этнических группах. Было обнаружено, что в азиатских семьях, среди лиц, родившихся в ГШ Л и проживающих там, 38% имели HBsAjt, а среди родившихся в Азии с НВ^чнггигсиечней было 44% Г1о мнению большинства авторов, распространение НВ-вирусной инфекции на различных территориях обусловлено, во многом, генетическими факторами По-видимому. есть основания считать, что подученные результаты при обследовании коренного и некоренного населенна PC' (Я) объясняются именно этими причинами. При этом, очевидно. >гто данная проблема, применительно к Республике Саха (Якутия) н некоторым другим территориям Российской Федерации требует далыгейвкго более подробного изучения.

В настоящее время вакщнюнрофнлакшка гепатита В о России яалястся главным мероприятием по предотвращению навык случаен острою гепатита В. В ряде регионов страны реализуемые программы вакцинации существенно повлияли на уровень заболеваемости ОБЩ н частоту обнаружения миркерои тснатнта В cpc;m привитых контншетгтов при достаточном их охвате. Вместе с тем имеют место некоторые нерешенные вопросы в проблеме вакшиюпрофилактнки гепатита В

Сложившееся эпидемиологическое неблагополучие в отношении вирусного гепатита В потребовало адекватных мертшриятнй но снижению заболеваемости С пой и елью на территории республики с 1046 года начато применение тпюинженерных вакинн против гепатита В. Министерством здравоохранения РОЯ был разработан план вакцнианнн прогни гепатита, который нашел отражечгне в республиканской целевой программе »Е)акш1НопрофНлэктика» Согласно Национальному календарю профилактических прививок России, в г Якутске н некоторых улусах прививаются псе новорожденные дети и все .тети, рожденные от серопозитнвных матерей но РОЖ Вакцинацией иропш гепатита В охвачены студенты 5 курса Мединститута ЯГУ и учащиеся медицинского колледжа и лицея г. Якутска, В I <>98-1994 годах проведена акция иод наткан нем «Желтая неделя», в рамках которой впервые проводилась вакцинация 13-легикх школьников некоторых районов республики н крупных школ г. Якутска- В 2000г. акция «'Желтая неделя» существенно расширилась и начали получал, орниивки 1З-яепяк дети уже в 11 районах республики нкг. Якутске, а также студеггты с I по V курс Мединститута Якутского I осу дарственного университета и работники медучреждений. В 2001-2002 гт проводились «Желтая неделя» в 2 тура в г.Якутске, активная вакцинация студентов всех вутоо. особещю нерпокурсников, кампания по вакцинации учащихся выпускных классов школ г,Якутска и районов республики. В свяли с высоким уровнем заболеваемости Среди СТудС1ГТОв, с 2002 года грсбуется обязательное наличие прививки против ПННТНТа В у абитуриентов. В гЛкуше создан Центр иммунопрофилактики. КоПрыК начал работу по добровольной вакцинации на среде ни самого населения Продолжается плановая вакцинация медработников, в том числе н по схемам добровольного медицинского страхования.

Мировой и российский опит применения вакцин против Ш продеммкзрнровал практически полную их безопасность п высокую эпидемиологическую эффективность в борьбе с этой инфекцией В то же время, хорошо известно, что условия Крайнего Севера могут создавать определенные трудности и, в настоящее время надежною и длительного опыта вакцшюирофилактикз! ГВ на таких терри гориях нет Сегодня недостаточно данных об иммунологической зфеекппнюсти иокпин против гепатит В. длительности и напряженности пост вакцинального нммушггета у различных контингент ов, проживающих в условиях КраЛнего Севера. В мой связи нами были проведены исследования mi енкнкс напряженности нпствакинналыюю иммунитета у школьников, медицинских работников г детей дома ребенка в возрасте до -I лет. а также щучено влияние фактора no 1 рост па иммунологическую эффективность вакинполрофшмктякн гепаттгта В.

В результате определения напряженности посгвакцнналынно иммунитета против гепатита В получены результаты, которые свидетельствуют о высоко!) Нччуногенностп применяемых вакцин и отсутствии негативного влияния экстремальных факторов Крайнею Севера на формирование иммунитета, индуцированного вакцинацией

Вместе с тем, при сравнении концентраций aimr-HBs после иммунизации у двух групп чеднцинских работников - до 30 лет и старше 30 лет были выявлены достоверные различия и частоте определения протеид ниных концентраций онти-HBt Через два года после окончания курса иммунизации,

Таким обраюч. в с шин с не&игшйлу'чной нитдемиолопгческой обстановкой в республике «о ыгрусным гепатитам основными направлениями по профилактике генапгга В должна стать такгштюпрофнлактнка Уровень распространенности вируса гепатита В пысок на территории РГ iH) и требует серьезных дополнительных исследований. Для снижений уровня заболеваемости вирусными iеиаiигами В и О в Якутии необходимо усиление профилактической работы ц. ттрежде осего. увеличение иммунной прослойки ы счет проведении интенсивной вакцинации в социально активной группе населения фертидьного возраста

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Семенов, Сергей Иннокентьевич, 2007 год

1. АлеЛннк МЛ. Рябнковл Г.Ф., Бакаева ИЛ, Макареннч ПК Эпидемиологические эайлюмерности распространения гепатита В н пути совершенствования противотидсмнческнх мероприятии. В кн : чВнрусныс гепатиты^. Горький. 1488.-c.S-9.

2. Лилриуца К. А. Вязов CO. Б.зохнна Н.П. Вирусный гепатит дельта, // Книгам*, 1993. ■Шпппншн. - 140 с

3. Бадаян М.С., Михайлов МП Вирусные гепатиты,

4. Энциклопедический словарь Л Лмипресс, 1999. 3(Н с.

5. Бахдыкова Н.Ю. Широта распространения Маркеров гепатитов В и С среди населения и отдельных «групп риска» ■ среднем Приобье Ч Лвтореф. дисе. канд мединук. I99S 20 с,

6. Васильева Е.А-. Сологуб ТВ. Мукомолов CJ1. Сравнительная клиинко-лабораторная характеристика больных острыми формами вирусных гепатитов В и С А В кн. «Актуальные проблемы инфекшннинзй патОЛОГИН"» Санкт-Петербург, (093- - ч2. - е.81

7. Вирусные гепатиты ■ А Г.Рахманова, В. КПритожнна. В А. Неверов Н др,// Слнкт- Петербург. 1995. 35 с.

8. Внутрибольннчныс инфекции: Пер. с англ. Ред. Ричард П. Венцеяь-'У М.: Медицина, 2004.- «2» е.1й. Волмник Дж, Передача вируса иммунодефицита человека от матери ребенку. В кн. «Доказательная медицина» Пер с англ Москва. Медиа Сфера, 2004 с.204-20б.

9. Ворожбнсва Т.Е.™ Кетилалзе Ё.С. Распространение мпркеров инфекции гепагзгтов В среди здорового населении и в группах повышенного риска заражения./i Обзор напили ал иного центра по вирусным гепатитам -М-, 1982,-0.5-31.

10. Воронко ва Н.В Хронический гепатит С с нормальным уровнем транеамииат: клиника. диагностика, тактика ведения больных Днтореф дасс, канд. мед. наук Москва, 2002, - 27с,

11. Вспышка Kiunin С и терапевтическом отделении соматического стационара1' Г В.Романова. I ' Н Быстрова. Г А,Черняева и лр В кн «Гепатит В. С и D проблемы диагностик», лечения it профилактики». -Москва. 200 Г с. 197

12. Встречаемость маркеров, распределение генотипов и факторы риска вирусного гепатита С среди некоторых групп населения НоноснбнрскоО области / А. В. Шустов, ГВ.Коч пена, Г.Ф.Сиволобов и лрЛ ЖМ'ЗИ 2004. -Wr5.-c.2tW5,

13. Выявление вируса ГСМТНта С в слюне больных хроническим гепатитом С J ЮН.Шгаиров. Е В.Лутова, М П. Грудин нн и др В кн «Вирусные гепатиты проблемы шидемнологин, диагностики, лечения и профилактики!'- - Москве, 2005. - c.J97-30#,

14. Гепдон ЮЗ, Программа ВОЗ по борьбе с пнрусным гепатитом У/ ЖМЭН. I08S. - №8 -с.1 IM2I.

15. Гендои ЮЗ Современные представ тения о вирусном гепатите С Л Вопросы Вирусологии. -1001 №4 - с.:о#-274,

16. Гепатит В и наркотики МЛ.Михайлов, И В Blaxt-ильдян. Лозовская ИЛ. и дрУ,'JAMA, Россия. 1990. - г.2. - Лбб - с.11-14,

17. Гепатит В. Проблемы и решения Д.К.Львов, М.Н.Мняайлов, В.КТаточснКО и дрЛ Медицина для всех, 1996- • Л!, - с,2-32,

18. Гепатит С в Литве./ А.АмброзаНгнс, К.Жягмннас. Г.Бачьчунайтс и др Л В кн «Геоаипы В. С И I) - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики» 1995. - с. 15.

19. Голосова Г И . Никитин П К Обеспечение вирусной безопасное ni кроен, се компонсн юн н препарата. Каран гнннтацмя дополнительная гарантии вирусной беюиасиостн плати н ее препаратов Мнр вирусных гештггое. - 2004.-№12-е.18-23.

20. Грошейдс П Ван Дямм Г1. 1»орьба с гепатитом В н его профилактика // JWO. 80 с

21. Групповые табожвания гепатитом С среди доноров двойного ндатчафере»-'1 Г А Мартыикж, И.С.Хоронжевекоя, И В Шикпиыин и др.// В кн.: «Гепатит В. С к D проблемы диагностики, лечения и профилактики». -Москва. 2001. -с-220-221

22. Должанская НА, Медико-с сигналы rue особенности распространения парентеральных гепатитов В. С и ВИЧ-инфскннн среди больных алкоголизмом и иаркомаииями на ратных этапах эпидемии этих инфекций./'1 Мир вирусных гепапгтов 2005 - №3. -C.2-&

23. Дробемок Ж.А., Михайлов МК, Шахгидьдяи И.В Частота выявления HBs-антнгена, OllTr-HBs и аити-НВе у морового населенна Молдавской OGflVV Вопросы вирусологии. Ю8Й. - №5 с.021-625

24. Значение ПИс-аиинси» п семьях детей. больных острым it хроническим гепатитом В.'1 МИМнчииошвИлн. Е,С. КетидпД*. П.В.Шахгильля» и др. В кн . «Вирусные гепатиты». Москва. Прага. 1985. -C.1W-I75.

25. Зиойко О,О. Острый виру сный гепатит С (клиника, ли.и моелкя и исходы J Авторсф л нес каид мел наук Москва. 1994, 23 с

26. Иммунопрофилактика 2001 (Справочник). Рсд В .К-Тлточенко и Н А Озерсцковский. - 2001. - 168 с,

27. Ннфнцированность аиру сами гепатитов В и С пашгентов отделений гемодиализа.' С.И,Савельев, Н.А Холякова, И.А.Щукнна и др В кн. «Гепатит В. С и О проблемы диагностики, течения и профилактики-Москва, 2001. - с302~303.

28. Исследование знапетм фактора гемотранефузнй в эпидемическом процессе при гепатите С у пацнеигов отделений гемодиализа с помощью нинтацмонной компьютерной модели J Г, А,Савин. С.Н.Куиш. В.М Блинов и др. Hoi тросы вирусологии. 1993. ■ fir). - е.135-137.

29. Итоги изучения и нерешённые вопросы m идем налит ни и профилактики парентеральных вирусных ICUilHIIIt в России,/

30. ИВШахгНЛКДЯИ, Г ГОнишенко. П А.Хухлович п дрЛ ЖМЭИ. 1994. - №5. -е.26-32.

31. Каира А.Н., Фильченкона Ф.Э. О случаях внутриболмгнчного инфицирования гепатитом В пациентов и персонала ИЦКИФИНОЛО! ИЧССКОГО отделения районной болыншы. В кн." «Гепатит В, С и D проблемы диагностики, лечения и профлдаютпем» Москва. 200 \

32. Каира АН. Юик'ико Г.В. Вирусные гепатиты В и С среди медицинских работников Московской области и их it|xi(|ni.inK"riiKa'' Эпидемиология и иифскниоиные бодещн 2002. - с.30-34.

33. Кириллова ИЛ Эяяономериостн распространения ««русое гепатитов с парентеральным механизмом передачи среди населенна Северного района 1'оссниit Автореф. лнсс. канд. мед. наук 2003.-24 с.

34. Кириллова Л.И-. Соболев А-В, Эпидемиологическая характеристика гепатита В в Иркутской области В кн.: «Гепатит В, С и D проблемы диагностики,лечения и профилактики». 1999. - с.КН.

35. Классификация хронического гепатита; диагностика, определение степени тяжести и стадии течения.'' V.lteunei. МОетЬег, J-H.l foolhngle el al Российский журнал гастроэнтерологии. тсиатологнн. кодопроктологнн. -1995, №2. - С.3®~45.

36. Ковалева ЕЛ, Семина II.А. К вопросу о классификации механизмов передачи иифекини.'> 'Эпидемиология и вакцинопрофилаистмка ■ 20СН * Jfe3( I б). с.

37. Кояшнкш Г.М. Эпидемиологические м клинические особенности! острых пнрусных гепягнтон В н С у потребителей наркотиков-,' Аиврвф дмп. локт. мел паук. Москва, 2000 - 41 с.

38. Лабораторный контроль донорской крови и профн:кнстнкс вирусных генатптов В и С J Н.ВЬельгссов, АХ-Асали Мобархин, "Г П.Лнсюк и лр /I В кн.; ^Гепатит С (Российский консенсус}» Москва, 2000. —с. 13-14.

39. Левина Л.А О вспышке парен геральних пнрусных гепатитов, связанной с медицинскими манипуляциями Материалы VIII Все российскою скин эннлсчвояогос, микробиологов, ииразнтодого» -Москва, 2002 т.З. - с,39-40.

40. Лнсниина I В Распространение НС-вирусной инфекции и отдельных генотипов вируса гепатита С и регионе с умеренной активностью эпидемического процесса./,' Ангореф дпсс. канд. мед. наук f99g, - 31 е.

41. Львов ДК. Вирусные гепатиты от А до О Л ЖМЭИ. 1997. I. -с. 70-77.

42. Львов Д 1С, Дерябин ШГеографическое paCHpocrpairciriie вируса гепатита С и его отдельных генотипом Вопросы вирусологии. J 997. - №5. - С-196-199.

43. Мамелов М К . Михайлов М.Н, Сечененко Т А . Дядашеил А.Э, Трансфузнонные вирусные гепатиты; традиционные и пстралиннонные аспекты медико-социального тначеиня Мир вирусных гепатитов 2005. -M2.-c.2-14

44. Маркеры НВ-вирусноЙ ннфекнии у acted, родившихся у матерой-постелей HBh-внгшена с наличием ант-ине, и вопросы пасен иной иммунопрофилактики С-Н Ку1Ин, НВШамильдян. Н.АФарбер и др.// Вопросы вирусологии. |9Й7 -Htl.-c 59-62,

45. Маркеры ИВ-вирусиой инфекции у тлоропого населения Кочн-Пермяикого лвтоиом1№го округа./ С.Н.Кутн. ВЛ.Мсдведев, Р.А.Латыпов с «МВТ// В кн.: «Материалы научно-практической конференции посвященной 70-Лепво октября». Пермь, 1987.-с.113-114.

46. Мефодьев ВВ., Марченко А.Н. Огуриоо Л.А, Эпидемиология вирусных гепатитов на юге Тюменской области ЭлндвШйКПН н инфекционные болетни. 2002 -JW, - с. 13-16,

47. Мукомолов CJL Вирусный гепапгг С. Клнннко-мписынодогичесШ и лабораторная характеристика.// Автореф. дисс. до кг. мел, наук. 1994. - 35 е.

48. Муляр Н.С Шнрота распространения маркеров гепатитов В и С у воспи tanniiKon детских интернатных учреждений и накпииопрофнллктнка НВ-вирусной ннфекпин среди HhxjV Авторсф лисе. КШ мед. наук. -Москва, 1993.-27 С

49. I lenecoim О-Б. Вирусные гепатиты у больных на гемодиализе./.' В кн,; «Вирусные гепатиты В. С и D проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения if профилактики» Москва, 200? - с.224-225

50. Нстссоиа Н Г, Субгип HBaAg как одна h i характеристик инфекции генатнга В у различных групп населения Западной Сибири Авгорсф. дисс.юна. биод. наук, Новосибирск. 2002. - 23 с.

51. HiiitiHiMcii К. Посгтрансфузионный гепатит С СНО'),Л' В кн «Итоги науки к техники» -MnOtmlW т, 22 с. 143-146

52. О случаях внутрибояынтаюго ивфицнровиния вирусом гепатита С беременных женишн.1' Е В Лисицнна, Т. А.Маннна, Е. А.Лнснннн н др Л В кн.: «Гепатит В. С и О проблемы диагностики. лечения ■■ профилактики». -Москва. 2001 - с.201-203.

53. Оииццлняо Г С, О государственных мерах По предупреждению распространения в Российской Федерации мболевасмостн вирусными гепатитами.1' Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. -№3. - с 4-8.

54. Онищенко Г Г Эпидемиологическая обстановка в Российской Федерации и основные направления деятельности по ее стабилизации/' Материалы к докладу на VIII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и прияптпж, Москва, 2002 - 56 с

55. Оиишснко Г.Г., Шяхпыьлян И В . Михайлов М.И. Вирусные гепатиты В И С в России . ' В кн . «Гепатит В, С н D проблемы дтигностнки. лечения н профилактики.», - 2003. - C-230-235.

56. КО. Определение миркероп шинпл В у медицинского персонал?./ М.Ю.Ивановя. АА,Асратян. С.А.Аракедов н др Вопроси вирусологии. -1985 -1Ю.-с328-330,

57. Определение еубтнлов НВ$-амгИГеыа и енэоротка-ч с разноречивыми результатами НСКВОНЮЙ в тест-системах рапных изготовителей А.И.Ьвжсиов. И.ГНетссова, ML А. Годков и др Успехи современного естествознания 2004. - т.Г - №6. - Приложение I. - е. 169170.

58. Определение частоты чяркеров вирусных гепатитов у пациентов отделений ттмолиадигл В II.Васильева. А А Асрлям. М.Ю.Иванова и др." ЖМЭИ 11 - №9, - е й I -63.

59. Особенности передачи НВ^внрусноЛ гигфекшш детям от матерей-хронических |вхнтеле11 KBsAft при наличии у них антн-НВс. Н А.Фзрбер, ЕСКстТЫалзе. Г L Ворожбиева и др Вопросы вирусологии- 1489. - Jifrl. -с J5-J9.

60. Оценка роли полового и ииркозааиснмого путей передачи пиру сов гепатитов & и С IИ Ц.Саднкоиз. И А.Вардамтт, Г С.Коршунова и дрЛ В кн. «Вирусные гепатиты проблемы итидемнологин. диагностики. лечения н профилактики*. 2005- - с.302-303.

61. Павлов Н.Н- Эпнлемио.тогнческля характеристика вирусных гепатити В. дельта и С и Республике Саха (Якутия).!1' Автореф диес кайл мед. иаук 2004. - 28 с.

62. Пак горне |: А- Источники инокини и естественные ну тн передачи сыворото*нгоп1 гепатита типа В. В кц.- «Вир)еиые гепатиты». Москва. 1980, - с.74-79.

63. Перинатальное инфицирование детей парусом т сойти та В и вопросы специфической профилактикиН.В.Шахгнльдян, Н.А.Фарбер. С.Н.Кузин н др Вестник АМН СССР 1490, - Д?7. - с 29-31

64. Потятынник О И Подстой путь передачи гепатитов В, С Н 11V среди групп населения е рискованным сексуальным поведением,,' Аатореф. дик, кайл мед, наук. Москва. 2006. - 27 с,

65. Проблемы вирусного гепатита в отделениях гемодиализа./ 1Ш t Назаров. Р Н Акал пев, Ф А Арннхолжаева и др ЯМЭК 1993. - №2. -с.71-72,

66. Распространение вирусов гепатитов В и С и структура субтнпов HBsAg в Кабардино-Балкарии С.Н.Кузии, Р.С.Тленкопачсв, Н.В.СяшсКОво и

67. ЯрА Вопроси вирусологии. 2(К>й - №3. г.51. - с21 -25,

68. Рахимов PA. PacnpocipaiH'HHe I IB-вирус ной инфекции в семейных очагах на гннсршдсмичной но гепатиту В территории/ ЖМЭИ. -1990. J67. - с.27-31.

69. Результаты скрининга на аигнтсла к вирусу гепатита С в различных группах населения Свердловской области I И.О.Кузнеиовв, В.В.Ромаиснко, О.С.Утинкая и др В кн. тГсшлп С (Российский консенсус)». Москва, 2000, с 72-73,

70. Рейюноу к В.Г Материалы по эпидемиологии сывороточного гепатита В в Эстонской ССР В кн.: «Сывороточный генатнг" Львов, 1972. -С-25-26

71. Риск инфицирования пиру сими гепатитов В и С медицинских работников, больных отделений гемодиализа и вакцннонрофидэктпка срелн них ИВ-внрусноЙ инфекций J И В.Шахгилмяи. II А,Хухдович. Ё.А,Сявни и др.'/ Вопросы вирусологии. -1994. №5. - е.226-229

72. Риск инфицирования вирусами гепатитов It И С воспитанников детских интернатных учрежден и flj1 'У ИСчаотый. И.С.Мулар, С.Н.Кузин и дрУАЖМЭИ 1990 -№2. -с.29-32.

73. Ш. Ссргевннн В И Механизмы и пути нсре;тачн возбудигелей инфекционных и паразнгарных болезней человекаЛ Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004, - с,51-53.

74. Сколубович Г.В. Сравшгтельная характера шка зарази гсльиоети больных инфекционным и сывороточным 1епатн1ом.''' Тезисы докладов IV всероссийского съема нтлемиодогов и микробиологов. Москва. I97S -е. 193-194.

75. Смирнов Л В Клиническая характеристика и методы лечения вирусных гепатитов у детей с соматической ппомпкИ// Аитореф дисс докл. чед. наук Москва, 20(М. -46 с.

76. И4 Современные представления об источниках и путях передачи вируса гепатита В.' Л.Н.Шля.хтснхо, С-ЛМукомолов, ВIV!счвея н др-'v Успехи тетиттодогии-.' ред. А.Ф.Блюгер,/' Риги. 1940 вып.XV - с.41-57

77. S, Соловье»С Л. Кондрлгьсв ВТ.Жстскеева З.О. Анализ причин виугриболыгнчиого ннфнпиронания вирусным гепатитом В на территории г Томска.''/ В кИ- «Материалы VII! всеросснйското общества тндемиологов. микробиологов и ПараЗНТОЛОГОВ». 2002 -т.З. - C.I6S-169

78. Соринсои С-Н. Вирусные гепатиты и клинической практике.// Санкт-Петербург. Тега, |Ч9б 306 с.

79. Спектр антител к различным антигенам НС\' при различных вариантах течения хронической HCV-иифекиин. И В.Круглой, О.О.Знойко, ОЛ.Огиеико и ярЛ Вопросы вирусологии. 2002- - №2. - с, 11-16.

80. Тленкопачев- Р,С Вирусные гепатиты В и С и особенности их серологической диагностики Авторсф. дисс. канд. мед наук. Москва. 2004 - 22 с.

81. Токарева О,В. Пазовой путь передачи вируса гепатита С1BI CMi особенности его распространения в субпонуляпнях е беспорядочными половыми связями. ' Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2001.-29с.

82. Умиров С'-Э- Широта распространения и эпидемиологическая характеристика гепатита С в Юдноч Узбекистане' Автореф. дисс. канд. мел наук 1994. - 25 с.

83. Уровень инфицирования ВИЧ и вирусами гепатитов гематологических больных н медперсонала ГНЦ PaMHj А.В.Сомова. Т-Л.Тунолепа. .'ГО.Грумбкова и дрЛ Новое в траисфутиологии. 2О05, -№40 -с.63-73.

84. Фарбер Н А Риск ннфнннрокнгия ребенка и родах при вирусном гепаште у матерн н ноные методы профилактики Акуикрстио и гинекология. 1082. - jVil2--c-S2-5«.

85. Фарбер Н-Л, Мартынов К-Л-, Гуртовой Б Jt. Вирусные itlnmriu >■ беременных.,1' Москва, Медицина. 1940 208 е.

86. Целесообразности вакпннаннн новорожденных прошв ген лита В.-,' Эпидемиология и вакцинопрофнлапика 2002 - №t -с.30

87. Цыбудик (' II . Дробннскнй IN* 1пкдсчиалогическое шаченис членов семей доноров в распространении вирусного гепатита It.Л' В кн.: «Вирусные гепатиты». Москва, IWO. - с-86-88

88. Частота встречаемости маркеров вирусных гепатитов Л, В, С у коренного населенна Семеро Западной Сибири. И.Г.Нетесова. О.АЯрославиева, С.А.Дрыга с «мят. Вопросы вирусологии. J 995,. ДЧ. -е .172-174.

89. Частота выявления аитнтеа к вирусу гепатита С у различных групп населении СССР.,' С.О,Вязов, С.Н.Кузни, Н Г Орлова и др. Вопрхы вирусологии. 199|. - -е.366-368.

90. Частота выявлении маркеров вируса гепатита В срели населения отдельных регионов страны / Л К.Кожевникова. А-А Асратян. Г.А Даинлнна и др Л ЖМЭИ. 1989. ->5-с. 106-107,

91. Частота ш я иле них маркеров гепатитов В н С среди доноров и групп риска северо-западною региона РСФСР./ С.Н.Кудин, Ё.А.Савнн, А.И Васшьев н др./,1 В кн.: "HI Республиканская конференция инфекционистов Молдовы*, Книтмк 1991.- с.28.

92. Частота выявления маркеров инфицирования вирусами гепатитов В н С в крови доноров В Л Беляков, В.Г .Акнмкнн, Б.НЛыцарь и др. В кн. «Новые направления в гепаголюгмю* Фальк Симпозиум №92. - Санкт-Петербург. 1996. -с.45.

93. Шевченко ЮЛ Значение национального здравоохранения а прфпш» И лечении иифекцнииных болезней.' ЖМЭИ. :й00. - JV»fi -с,3-б.

94. Шляхтсико Л И . Нечаев В В. Высонкнй В С. Механизмы и пути передачи вируса гепатита В (теоретическое исследование} '.' В кн.: «Вирусные гепатиты А и В» Ленинград. 1988. - с 1#-23,

95. Эпидемиологическая характеристика гепатита CJ И.В.Шахгидьляи, С-Н.Кузни, П-А.Хухломгч и дрЛ Российский журнал гастроэнтерологии, гепатолоши, колопроктологии. 1995, т,5 - №2. - C-I5-20,

96. Эпидемиолог нческая чарактериегнка гепатитов В и С в Череповце.' 0,11 Ерпюва. П-Л, Кириллова. ИВ.Шахгнльдяи и др. Н Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004., - №5 - С. 7-10.

97. Эпидемиологические особенности распрастрансгпгя вирусного гепатита С среди пациентов и сотрудников крупного многопрофильного станиоиаро.'' В.Г.Акимкви, ('.И-Скворпов. Б.НЛыиарв и до." В кн : «Гепатит С <Российский консенсус), Москва. 2000. -с.б-7.

98. Эпидемиологические особенности распространения вирусных гепатитов В и С среди пациентов отделения гемоднхтиза.' В.Г Аким кии, С.В.Скворцов, БН Лыпорь и до// В кн.: «Гепатит С (Российский консенсус)» Москва, 2000. - е.4-5

99. Юздибасва JI.P. Эпидемиологическая оценка факторов риска заражения гепатитом С в Республике Татарстан." Автореф. дисс. канд. мед. наук, Москва, 2004. - 28 е.

100. Юз-ИИгасва РЛ,, Михайлов М.И, Роль гсмотраисфузНЙ в распространении HCV-инфекцин » республике Татарстан Мир вирусных гепатитов, 2004. - №10. -с.9-12.

101. Яшина ТЛ. Распространение маркеров гепатитов А и В среди здорового населения и этнологическая структура острых вирусных гепатитов и регионах, контрастных по уровню заболеваемости.// Автореф- ДИСС- канд. мед. наук. 1«0. - 23 с.

102. Acbemwn Z. Acfcermun li. Pallid O. ImrafiunLlial transmission of hepatitis С vine: a systematic nviowM i. Viral, . lepMbfagy. 2000. - v.2. - p.93-103.

103. Alexander G JAI Immunology О Г hepatitis В \irus infection/ flirt, Med Bull. 1490 - \ ,4ft p 354-367

104. Almeida J.D. Rubinstein II, Stott I:J. New luHigen-uiUihody' syslcm in Auslraliu antigen positive bepuititts.'.' Lancet. - 1971. - v I, - pj 225-1227.

105. Alter MJ- Epidemiology of hepatitis С in the West,// Seminar Liver Oil 1995.-v.l5.-JfrL-p.5-14.

106. An economic evaluation of routine vaccination against hepatitis В in tltttderi Pfievilels. G Tormans, P. van Олттс el al > Report lot the Flemish Minislery of Social Affair* 1995 - 58 pp

107. Analysis of и hepatitis delta vims isolate from I lie Central African Republic f.Langon. S.Filton, C.Pichoud et alJt Res. Virol- 1998. - ч 149, -Jfe3,-p,17)-l85.

108. AAutluuH P. Capo\ 1II.1 А. Кеч- M Puiatisc rtrle of hepatitis D viru.s X protein in l»epatoearcinogenesis: с fleets on apoptosis, DNA repair. mulogco-aclivaied proteintinase and Ж^ТАТ pathway*.'1 ) ОкКпхпмо! Hepatol. -2000,- v.l 5 -p.357-36®.

109. Asscstmem of HBV persistent infection in an adult population in Taiwan/H.-W.Peng. ТАS So.S.-HJfenct al//J, Med. Virol- 1988. р405-412,

110. Association of hepatitis С vims in human sera with bcta-lipoprolcin,1' R.Thomasscn, S.Bonk, C.Propfe et al. ■ Medical Microbiology and Immunology. -1992- v Ш p 293-3O0

111. R II Puree», R.H.Miller el el.// Prac. Natl Acad. ScL USA. 1993. - v.90. -p.8234-8238.

112. At least live related, but distinct. hepatitis С viral genotypes exist. TACha. RJBeall, B.Irvine ct at Л Prae. Natl. Acad Sci USA. 1942 - V.89 -№15, -p.7l4J.7l4H,

113. Attitudes, practices and ptetervnccs of pediatricians rvgatding initiation of hepeih» В immunization at birth,.' A,Cooper, II.Yusuf. I. Rodeuald el at.л' Pediatries, 2001. — v.08, - 1-9».

114. Australian antigen in infants bom to mothers with chronic Australia aniigeneinia in Taiwan./ K.E Andcrssen. C.E.Stevens. J.J.Tsui ct at.W Amer J. Child. Ш*. I97S- - v.29. - p.1389-1392.

115. W Bancroft W.M. Munilon F.K-, Russell PR Detection оГadditional antigenic determinants of hepatitis В antigen J. Immunol 1972 -№109. -p,842-848

116. Bortenschlagef R- Ahtbonvl-aahe MovS J . JaCobsen IT. Nonstructural protein 3 of the hepatit is С virus eiKWcs a scrm-tvpc proteinase nxpiircd Ли cleavage at Ой NS34 and NS4 5 fimctionsJ.''1. Virol. 1993. - v.67. - p 38353844,

117. Bariensehlager K , Lohmann V. Replication of hepatitis С virus (Review Article!,'1/ J, Gen Viral. 2000 - v.81 - p. 1631 -1648

118. Binding of hepatitis С viros to CWU P-Pikri. Y.UenuHsu, S.Cainpagnoii я аЬУ Science- 998. - v. 282. - p,93S-94f,

119. Blum H E. \'ariants of hepatitis В, С and D viruses molecular biology1 and clinical significance . Digestion. 1995, - v.56 - p 85-95

120. Blumbcrg B.S,. Alter H.J, Vismish S. A new anligen in leukemia sera;/JAMA- t9fr5. - №191.- p.541-546.

121. Boxall E.I I. Vertical transmission of hepatitis B.,' J, Clin, Exp. О bat. Gynecol . 1983. - v l 0. - Л? I . - рЛМ8,

122. Bradley D.W , Maynartl J.E, Etiology and natural history of роШгавГият and eniericcaly- transmitted iwn А. поп В hepatitis Scniin. Liver Dis,- 1986. V.6. - p,56-66.

123. Brunette M, Rodriguez U-. Boflino f Hepatitis В vine multtmsi/ Inlervirology 1999, - v.42. - p.W-80

124. Both J . Millet RJL, Purceli R 31 Genetic Ivctnrogcnity ofbepatkis С virus: quasispecies and genotypes. ■' Seinin. Liver. Dis I99S \ 15. Jf-1 -p.41-63.

125. Bufch J. A critical role fix the chimpanzee model in the study of hepatitis СJtHepatotogy. 2004. -V,39. - p,l469-1475.

126. Coporasn N. Ascione A. StrofTolini 3 Spread of hepatitis С Vitus infection within families.//J. Virol. JtcpsHol. 19ОД - v 5 - p.67-72.

127. Carman W.F. Tlte clinical significance of surface anligen variant* of hepatitis В virus-'/ J- Viral. Hepatili* 1997 v 4 (Suppt H-p. 11-20.

128. Carman W . Thoma&H. Dwnin|0 f, Viral genetic variation: hepatitis В vims as a clinical example^/ Lancet 1993 - v. 341 . - p.349-353,

129. A case-control study lor clinical and molecular biological diBercnces between hepatitis В viruses of genotypes В and С J E.Orito. M.Mi/okami, H Sofcugatva et *LUIlepatology 2001. v.33. - p.218-223.

130. SB. Chae M, Chen» M.F . Gust I., M M.C.Lai Sequence conservation and divergence of hepatitis virus RNAЛ Virology IW v.178. p 384-392.

131. Chen DC. Lai M Y , Sting J.L tX-Ija infection in patients with chronic liver disease and hepatocellular carcinoma: An infrequent finding in Taiwan.'1/ Hepatotogy. 1984. - v.4. - p,502-503.

132. Chcit W.N-. Qon Г J. Hepatitis В virus mutants: An overviewJ) I. Gastroenterol. Hepatol. 2002. - v. 17. - ЛЫ. - p.497-499

133. Chm Y Prevention of chronic hepatitis В virus infection from mothers to infants in the United States.'''J. Pediau 1983, - v,7l.-W?2. - p289-293,

134. Classification of hepatitis С virus six major genotypes and a series of subtypes by pliy logenctie analysis of the NS-S region.' P.Simntonds, E C Holmes, T.ACha et aUJ J. Gen Viroi. 1993. - V -74- - РШ. - p.239S -2399

135. Courouce A.M., Lemaire J-M-. Rous. J.F New hepatitis В surface antigen subtypes inside the ad category Vox Sang 1978. Jfr35, - p.304-308,

136. Cutbert J. Southwestern inemaiiorul medicine conference: hcpalitis CMS. Med. Sci. 990. - v.299. - p 346-355.200. von Damme P., Meheux Л Flcpaiiii* LI in mental liandicap hospitals. Lancet 1989, - V.L ■- p.840-841

137. Dane D.S., Cameron СII. Mnggs NM. Viruvhke particles in serum of po<in№ xvitli Austral ia-anUgen-associated hcpmiib.' lancet. 1970. - №l. -p.695-698

138. Deinhardt I.GustT.D. Viral Hepatitis.',' Bull, TO, 19*2. - v ftO -p.661-691.

139. Delta ajtent Association of delta antigen W4lh hepatitis В surface antigen and RNA in serum of delta-Infected chimjMn/ceS M.Rizzetto. В Flnyer, M.C.Cancse et al Pn»e. Natl. Acad Sci. USA -1980 v.77 p,6l 2-4-6128.

140. Delta vims in feel ion and severe hepatitis: an epidemic in the Yupea Indians of Venezuela S.C.Hadlcr, A Rcmcelto et al., , Ann. Jni.

141. Med. 1984. - v.l 00. - p 339-344.

142. Detection of hepatitis С Wros in the nasal secretions of an intranasal drug-userJ.M. Mc Mahon, M.Simm, D.Milano et al." Ann. Clin Microbiol. Antimicrob. 2004. - v.7. - p.6.

143. Detection of a hepatitis В virus variant with a truncated X gene and enhancer III R Repp. C.Keller. A.Boridurdt et al. ',' Arelitv. Virol 1992. - v.125 - p,299-304.

144. Detection of hepatitis В *inis DNA in hepatocellular carcinoma. ^ J.Y.Chen, TJ.Httmson. C.-S.Lce ct aHi Brit I. Exp. Pathol. |9&6 v.67p.279-2S8.

145. Detection of hepatitis В vine ON A trt pancreas, kidney and dan of two human earners of «he virus A-Oejcan. С .Lu gassy. S Zalrjni et nl J. Gen. Virol. -1984.-v.65.-p.651-655.

146. Oetcrmination of hepatitis С virus geno<ype> in the United States by cleavasc fragment length polymorphism analysis 0,1,Marshall, L-M-НеЫег. VXyamichev et al J/J. Clin MkrohiaL |497 vJS. - №12. - p, 3156-3162

147. Determining die siite ol non A, nun В hepatitis virus by filtration It LF.He. D,Ailing. T.Popkin ct AJl J. Infect. Dis- 1087 v 156. - р.бЗб-ЫО.

148. Distribution of HBsAg subtype* in the world.' Л M Cowmuce, I t,Lee. J .Orouet et olll Vox Sang, 1983. - №44 - p, 197-211

149. Dm G , Sasadcus? J CoinJecUoti HIV & Viral Hepatitis a guide for clinical management.,v AS MM, 2005

150. Drift in the hypervariablc region of the hepatitis С ^in*s during 27 years in two patients.' G.Gao, 2 Buskcll. LSecfTct*\J! J. Med. Virol. 2002. - v.68. -p.60-67.

151. Dusheiko G.M Hepatitis С infection: from virology to management Л In: «.Hepatitis С 1997- Essays and Expert Opilions on ils Natural History, Epidemiology. Diagnosis and Therapy » (cds. R.Deckcr. H.Troonen). 1997. -p.S-25.

152. Oupuj V.M. Kostcwicz E„ Atagilte О Hepatitis В in children. Analysis of 80 cases of acute and chronic hepatitis В .'•' J. Pediatr. 1978. - v.92. -ЛЙ1 -p. 17-20.

153. Early antibody response against hyperv ariable region I is associated with acute self-limiting infections of hepatitis С vim./ A-Zibert, HMeiscl. W Kraas et aU< Hcpatology. 1997 - V.25. - p,1245-1249.

154. Ebcling F., Lcikoia J Post-translusion hepatitis.'. An» Med. 1991. -Jfr24. -p.361-366.

155. Emergence and takeover of YMDO motif mutant hepatitis В virus during long-term tamivudiite therapy and re-takeover by wild type after cessationof dterapyJ К-СЗшуапш. Y-Simiki, M.Kobayashi et alj'/ HepMotog}1. 998. -v.27.-p,17t 1-1716.

156. The epidemiologic and clinical outcome of hepatitis D viral (delta) infection m Jordan./ A.U.Twtkan. O.A.Abu<EI-Rub, S A.Abu-Laban el t&J< Hepatol 1987 -№7. -рЛ 340-1345.

157. Epidemiologic patterns of infections with the hepatitis В vinis modeled delta «gent in Italy,/ ASmedile, CXtvwini, PFarci et Afl Am, J-Epidem 1983- - v.117. - p 223-229,

158. Epidemiology and hiMoty ol hepatitis С inlet lions in Ihcr tnmsplsrUont rectpicnLs.i' J.S.Wdiutein. J.I.Potenicha, NZein et al J. Hepatol I99J. - v,22. -Soppl, 1 .-pJ 54-159,

159. Evidence for a cerebral ellect of tile hepatitis С virus.'' fJ.M I'orlon, J.M.Allsop, J.Main et al M Lancet 2001. - vJ58|9275). - p.38-39.

160. Evidence of тш-чпмипоп of hepatitis D virus to spouses from sequence analysis of the viral genome-/ J-C-Wu. C.M.Chen, I.J Sheen et al. I lepalolo^y. -1995.-v.2i-№6.-p. 1656-1660.

161. E.mrahcpatie mani Testations of hepatitis С among United States male veterans / H B Al-Serag. H.Hanimpel. C.Veh et al.'/ Hepatology. 2002. - v,36, -p.1439-1445

162. Fatiey B.J . I fcndcison O.K. Minimi/ing risk for occupational Ы<нч1-Ьош infections ' IAMA. 1990 - v264. - p. 1189-1190

163. Fonnation aitd intracellular localization of Ittpaiitti С vims glycoprotein complexes expressed by recombinant vaccine and SindNs viruses-'/ /.Dutmisson. II H llsn. R,С Cheung etal J. Virol IW.-vM -р.бЫ7-61бО.

164. Foster OR,. GoSdin R,D. Management of Chronic Viral Hepatitis U Taylor & Francis Group, London and New Yorfc- 2005.

165. Full-length sequence of a hepatitis С virus genome having poor homology to reported isolates comparative study of lour distinct genotypes.' H.dfcamoto, K.Kurai, S.Ofcada et al Л Virology. 1992, - v. 188- - p,331-34l.

166. Fulminant reactivation of hepatitis В due to envelope protein mutant that escaped detection by monoclonal IIBsAg 11.ISA •' W-F.Cumian, Jkonila, L.Wallace et oL7 Uncet. 1995. - v.345. - p.l400-t407,

167. Ganet l> , V annus H E. The molecular biology of Ihe hepatitis В virusj'/ Annual Review of Biocbemisuy 1987. - v.56. - p.651.

168. Gene mapping of tlie pnlative structural region of the hepatitis С virus genonw by in vitro rroeessmji analysis. M.Hijikala. N Kato. V tJotsuyama et al. " Proc. Nail. Acad ScL USA. ^ 1991 v.SJt - p.5547-5551.

169. A genotype of hepatitis D virus that occurs in northern South America./ JL, Casey. T-L.Broun. EJColan л «17/ Pcoe. Natl. Acad. Set. USA. 1993. -v.90.-p 9016-9020

170. Geographical distribution of hepatitis С virus genotypes in blood donors an international collaborative survey I-. Mc Ornish, P.I. Yap. B.C.Dow ct alM J. Clin. Microbiol. 1994 - v32. - p.884-K92.

171. Ginsberg G.M. Shouval D. Cosl-k-nefit analysis of a nations, ide neonatal inoculation programme against hepatitis В in an area of intermediate cndemieity./V J- Epid, Comm. Health, 1992, - v.46. -p.587-594,

172. Glyl45 to Arg sulMtitution in !IBi antigen of immune escape mutant of hepatitis В virus H,Fu)i1. K.Monytima, N,Sakamoto ct al ' Biochem Biophvs. Res. Commuil. 1992. - \, 184- - p, 1152-1157

173. Govindarajan S.„ Chin К -P. Redekcr A.G. Peter R,l l-utminont В viral hepatitis: role of delta-agent' Gastroenterology. 1984. - v.Sft. - p.|4|7-1420.

174. Grtjforio G V. Mlcli-VcrgaoJ G-. Movat Д.Р. Vtnd Hcpniiiitff Arch, Dis, Child 1994 - v.70. ■ Jfr94. - p343-348.

175. Grob PJ Hepatitis B: virus, pathogenesis and treatment.''' Vaccine, -1998. -v.16.-p 11-16.

176. Vladler S.C., Margolis H.S. Epidemiology of hepatitis В virus infection In: "Hepatitis В vaccines in clinical practice-. Ellis R. (cd.1 Marcel Dekkcr Inc. New-York. 1993. -p 141-157.

177. He N . Yi J. Xu X„ Wang J Studies on ibe mother-infant transmission of hepatitis В virus in rtents ' Abstr 1-Я Intern Con! Impact Virol Dis. Devdop. Asian Countr., Bangkok. 1986. - p.|9t>

178. Hcaly C.J., Chaptswn R.W.Q., Fleming KA l-iver tesioldjy in Irepaiitis С infection: a comparison between patients with persistently normal or abnormal transaminases./,'Gut. 1095. - v. 37 - р.274-278

179. FlenUer F„ Koshy R Multiple limctions of ihc hepatitis В vinlS X protein.1'1 Viral Hepatitis Res. 1990 - v.2. - p. 143-154.

180. Hepatitia virala dc tip В dc Iransmilcre conjugate •' M.Voieuleseu, M Leonescu. LPant» ci яUt V iatn med. 1973. - v.20, - p. 1027-1029.

181. Hepatitis В antigen and antibody: Occurrencc in families of asymptomatic HBsAg carriers. G.R.Invin. A.M.Allen. W.II.Bankroft et a!// JAMA 197-1 v 227 - p i 042-1043

182. Hepatitis В in Australia: dcienninants of mtrafamily spread.'' S.Williams, P.G.Craig. A .Liddlc ct al.'/ Austr N. /.■ У Med v, 17. Jfel - p,220-227.

183. Hepatitis В in mental handicap toqriftaUJ G.l.-French, HJtmlej, J.S.Tam et aL7 Lancet• 1989,-v.l -p,84|

184. Hepatitis В in mental handicap hospitals.' S.P.Tyrer, A.A.Codd, K, A.Thomson et alJ Lancet 19®9- - v.I. - p 841-842.

185. Hepatitis В virus DNA in primary hepatocellular carcinoma tissue, J.Sumencrs. AO Conncll. P Matipas ct ЛЛ J. Med. Virol 1978. v,2, - p.204-207.

186. Hepatitis В vims inlection in Chines families in Hong Kong S.-E.Sok.

187. C.-L.Lai. p.CW'u ct *1Л Amer. J. Eptden. 1987, - v. 126.-p,492-499.

188. Hepatitis В vim» transact! vat or HB* uses a tumour promoter signalling pathway./ AS.Kekuk. U.Lauer, L.Weiss et a) J! Nature 1993, vJ6t. - p,742-745,

189. Hcpatittf-B-Virusitiutanten Klinische Bedeuiung., IIE Blum,

190. D.Mon*dp0ur. F von Weiiaaeker et ЫЛ Z- Gastroenterol. 1997. - v.35. - p.J47-355,

191. Hepatitis В virus with mutation» in the core оГ the promoter for an с antigen-ftegaiive ptwttwype in came» with antibody to с antigen.!1 HQkamoto, F.Tsuda, Y.Akahanc el й\Л J. ViruJ. 199L - v.68, - p 8 J 02-81Ю,

192. Hepatitis В virus with X gene mutation is associated " ith the majority of serologically 'silent' non-B, non-C chronic hepatitis R.Eukudo, N lr.himi.ira. Y.Kushiyama et at.'' Microbiol. Immunol. -19% v 40. - p.48t-4Kt?

193. Hcpatiiis С antibody and chrome liver disease in haemophilia.1' M.Mark is, F Preston. D.Triger « al Lancet- I WO - v335.-p.l И 7-1119.

194. Hepatitis С virus \ariants from Jakarla, Indonesia classifiable into novel genotypes in the second 1.2e and 2f>. tenth 1 iQa) and eleventh 11 la) genetic groups.' H.Tokita, H.Okamoto, II Uaika el al Л i. Gen. Virol. 1996, - v.77. -Pt-2. - p 293-301.

195. Hepionsrall J„ Mortimer P P. New vims, old strory A1ancd. 199J. ■ №9895. - pjW-MQ.

196. Helcrogenity ol hepatitis С virus genotypes in France.'' D.Qu. O.Hanlz, M.Gony d aL'/ J. Gen VjroL 1994. - v,75. - p 1063-1070.

197. Hoofnagle J,H Hepatitis С Hie Clinical Speetnnn of Disease.1/ Hepatototf. 1997. - v,26, - Ш. -p.l 55-160.

198. Hoi linger F. Ilepolhis В virus, Virology (Fieb B, et al. eds,). New York. (990.-p 2171-2236.

199. Human hcpadiOvB vaccine from recombinant yeasty WJ Mc Aleer, E.B.Buynack, R-Z.MaigeUcr et ЛЛ Noture 1984. - v.3Q4. - p.178-180,

200. A human monoclonal antibody that recognize* viral polypeptides and in vitro translated products of the genome of die hepatitis Г) virus./ C.Pdhl. BM Baroudy, K.F Bergmann etui. J. infect- Dis. 1987. - v. 156 - p.622-629

201. Identification of hepaims С virus by immuuoeJeetron microscopy./ X.Li, LJJefTers, L.Shoo et al v J. Virol. HepfflU 1905. - v,2. - Л5, p,227-234,

202. Kane МЛ. Ghcndon Y. Lambert P H. Where are we: the WHO programme lor control of viral hepatitis. In "Viral hepatitis and liver disease» ' I H llailingcr. S M Lemon. ILS Margolis teds > Williams and Wilkira, Baltimore, |99t p.706-70*.

203. Khudyakov YE, Makhov A.M. Amino aeid эсциеосс similarity between die terminal protein of hepatitis В virus and predicted hepatitis delta virus gene product.'1' FEBS Leu. 1900. - v. 262, - p 345-348

204. Kidd-Ljunggren К . Oberg M. Kidd A.H. Hepatitis В virus X gene 1751 to 1764 mutations: implications lor HBcAg status and disease V J. Gen. Virol. -1997. v.78. - p. 1469-1478.

205. KotyUatov A.A, Mihaltk K., Fcinstone SM, Rice С M. Hepatitis С virus-encoded enzymatic activities and conserved RNA dement* in ihc 3r nontranslated region are essential For virus replication in vitro.J. Virol. -2000. -V.74- p.2046-2051,

206. Kosliv R, Mmipjs P. Mutlcr К . Hofechncider P.ll. Detection of hepatilis В vims-specific DNA in the genomes of human hepatocellular carcinoma and liver cirrhosis tissues: 3, Gen. Virol 1981 -v.57, -p.95-102.

207. Kramvis A., Kcw NI C Hie core promoter of hepatitis В virus. J. Viral. Hepatilis 1999, - v.fc. - p.415-427

208. Kramvis A-4 Kew MX". Relationship of genotypes of hepatitis В virus to mutations, disease progression and response to antiviral therapy.,1,1 J. Virol. Hepat. 2005- - 165. p,456-464

209. Kingman S. Giles J.P., Hammond 3 Viral hepatitis, type В tMS-strain) studies on active immuni»tio«J JAMA. 1971. - №217. - p 41-45.

210. F.Reittfe L,Roma на ct al Л Am. J. Gastroenterol, 2 (KM. - v.99 - №5. - p,855-859.

211. J14. Larii of хтосотегкйщ in a health cine worker after polymerise clurn геле(ion-Jocwncuted acute hepatitis С resulting from a needlestick injury ' I'Morand. N Uutertre. HAlinazzi et al Clin. Infect Dis. 2001 - v.33. • p,727-729.

212. Lai MCC The molecular biology of hepatitis ddta virus.,' Ann. Rev. Biochcm. 1995.-v.64. - p.259-286.

213. Laxinski D.W-. Taylor J,M. Relating structure to function in the hepatitis delta vims antigen." J. Virol. 1993, - v.67. - p.2672-26S0.

214. Le A.K E-, Ip HM.H , Wong V.C.W. Mceliamsm of maieroaMetal transmission of hepatitis I» virus, У Infect- Dis 1978 - v. 138. - p.668-67l,

215. Lee CM, Bih f V , Chao Y.C. Evolutionof hepatitis della vims RNA during dironic infection.// Virology 1992, - v 188. - p265-2?3.

216. Lee С M, Changchien CS, Chung J.C. Liaw Y.F. Characten/лйоп of a new genotype I. hepatitis delta virus front Taiwan . ''1 J Med. Virol, 1996. -V.49.-W.2- - p. 145-154.

217. LerouvRods G Development of prophylactic and therapeutic' vaccines against hepatitis С virus Exocrt Rev Vaccines, 2005 - v.4(3). -pJ51-37l,

218. Liaw V.F. Management of patients wills chronic hepatitis fl / J. Gastroenterol, Hepatol. 2002- - v, 11. - JM- - p.406-408,

219. Lin C-. Wu J.W, Hsiao К , M S Su Hie hepatitis С virus NS4A protein Interaction wid» the NS4B and NS5A proteins J Virol 1997 v,7l, -p 6465-647 L

220. Low incidence of hepatitis С virus transmission between spouses: A prospective study i J.-UKao, C.-Llui, P JjChcn et al. I GvHOHttnl Hepatol 2000. - v. 15- - p.39| -395

221. Low prevalence of hepatitis В in mental handicap hospital R.G.Tomson. MDRaulins, O.P James ct al " Lancet. 1981 v. I. - p.44.

222. Low risk of mother ЧО-cWki transmission of hepatitis С virus in yaoundc, Cameroon.: the urns 1261 study ; R.Niouom, C-Pasquter, A.AyOUbt et AJ/ Am. J. Trap. Med- Hyg. 2005- - vJ7. - p.460-466.

223. Maertens С . Stuvver L, Genotypes and variation of hepatitis С virus.1'' In: "TIk molecular medicine of viral hepatitis* (ed*. I -J.Harrison. AJ.Zuckcrmani. 1997. - p. 183-233.

224. Magnus L. Карта* J. A new antigen complex coocuring with Australia antigenJV Acta Path. Microbiol. -1972. V.SO. - ЛВ. - p 335.

225. Management of the asymptomatic HCV earner with normal ALT levefs,' P.Marcetini, S2jvy. J.P.Benltamou ct АЛ Viral. Hepat. Rev. 19%. -v-12. -pJJ4-238.

226. Molcos M.L., Laxa F. Arc asymptomatic blood donors ttilh indeterminate result on RIBA 3 realisable to transmit HCV infections. J. Hepatol. l995.-v,23. - Jfe3. - p.3 57-358.

227. Maternal -infant transm ission of hepatitis В in Egy pt L C.Hyams. N M Qsmun, E.M,Khaled et nl.'V Am J, Ephfcm 1977 v.105. - p.107-117.

228. Milch D R, Chen M.K., Hughes J.L., Jones J.E. The seemed hepatitis В piccore antigen can modulate the immune response to die nucleocopsid а mechanism for persistence./'1 J. Immunol. 1998. - v.160 - p 2013-2021.

229. Mtmms L Hepatitis В \ irus escape mutants: "pushing the envelope" of chronic hepatitis В virus infection ' llepatology. I9*>5. - v 21 p,884-887.

230. Mixed genotypes infection with hepatitis 15 virus./ J,C Wu, I A .Hwang. Y.H HvwwS et al// J Med Virol. 1999. - v.57, - №1 p.64-67

231. Molecular evidence of male-to- female sexual transmission of hepatitis С virus after vaginal and anaJ iiucttnuruc. I1 Hullon. II Rtllei. C.Renoti ei aljV J Clin. Microbiol. 2000. - v.39 (3К - p. 1204-1206.

232. Mudawar I,. l>ecter К Prevalence of delta antigen and anti-delta deiccied by immunoassay* in various HBsAg positive population In: «Viral hepatitis». Int. syrup San Francisco. 19S4. - p.23.

233. Mmhahvvar I.K. McGmh L.C.( Dinec I. Overby LR Radioimmunoassay for lite detection of hepatitis El e antigen and its antibody Results of a clinical evaluation <7 Am. J, Clin. Pathol. 1081- - v. 76. - p.692-697,

234. Mtiianl hepatitis В v iruses a nutter of academic interest only or a problem with far-reaching implications?.' O,Francois, M.Kcw, J1 van Damme et alM Vaccine. 2001 - v. 19, - p 3799-3815

235. Mutation in HBV RNA-depcivdem ON A polymerase confers rcsblance to lamivuditte in vivo-'1 G, A Tipples, M M Mu, K.P.Fischer et al. 7 Hepatology. -1996, v.24. - p.714-717,

236. Mutation in the ~a~ dctermin.au of iKpatitis В surface antigen among Chinese infants receiv ing active postexposure hepatilis В immunization / J.-W.Hc, Q Lu, Q.-R.Zhu et a\Ji Vaccine -1998. v, 16. * №1/3 - p. 170-173.

237. Mutations within the S gene ol' Itepatiti:* В vims transmitted from mother?, to habies immunized with hepatitis В immune globulin and vaccine./ H.Ukamoto, K.Yano, Y.Noznki etal Pediatr Res 1992. - v.32. - p.264-268.

238. Naturally occurring escape mutants of hepatitis В virus with various mutations in the S gene in carriers seropositive for antibody to hepatitis В surface antigen-/ K-Yamamnto. M .Horikita, FTsuda et al//- J. Viral 1094. - v.68. -p.2671-2676,

239. Obuyashl A„ Okochi K„ Mayumi M Familial clustering of asymptomatic carrier of Australia antigen and patients with chronic liver disease or primary liver cancer/1' Gastroenterology. 1972. -v,62. p.618-625.

240. Ofcada К Is fulntinam b hepatitis more common among infants bom to antigen-negativ e carrier mothers" llepatology 1987, v,7. - p,474-976,

241. Okada K., Vamada "Г., Miyakawa Y., Mayumi M Hepatilis В surface antigen in the serum of infants after delivery from asymptomatic carrier mothers/ J. Pediatr. 1975. - v.S7. ~ p,360-367,

242. Okamoto H„ Mixhiro S. Genetic heterogeneity of hepatitis С virus.// imervtrology 1994. - v.37. - W1 -p.68-76,

243. Park VS., Lee K,0,. Oh M.J. Chai Y.G. Distribution of genotypes in the 5 untranslated region of hepatitis С virus in Korea J. Med Microbiol -1Ч9К v,47. - Л7- p,613-647

244. Pathogenesis of posttransfusion viral hepatitis in children with p-thatasscmia У M.Fcitel&on, L.Lega, J.Guo et a|," Hepatology . 1994.- v. 19. -p,558-568

245. Perinatal hepatitis 13 virus transmission in the USA. Prevention by passive-active immunization/ CE Stevens. P-T.Toy. M.GTottg et al.'/ JAMA. -1985. -v.293.- p. 1740-1745

246. Perinatal transmission acute icteric hepatitis В in infants bom to liepatitis В surface antigen positive and anti-hepatitis В c-positive -carrier mother, F.A,Sinatra. P.Sbak V.V.Wcisman etaU Pediatr, 1982. - v.70.-p.557.

247. Prevalence of antibody to hepatitis В vine in foreign bom hospital employs,.1 SB.Lolish. ВFisher. C.B.Wallemnrit et al.// Amer, J. Med Virol. -1987. v.S3. — p 824-S28

248. Prev alence of antibodies lo hepatitis С \ irus (HCV) in hacmophiliacs •' W.Schramm. M.Roggendorf. F Rommel et at,'.1 Blut 19S9 - \ .59. - p.390-392

249. Prevalence of hepatitis С чпь and distribution of its genotypes in Northern Кигшиа.' D.K.Lvov, El.Snmokhvalov, F.Tsuda et at.'.' Arch- Virol. -1996, v. 14 L-pi 613-1622,

250. Prevalence of markers for htp.nuis Band hepatitis D in a municipal house of correction / A Bany, D.Cbl). К Itetd el al Amer 1 Puht. Health. -1990. \ .80. - p 471-473.

251. Prevention of perinatal I у transmitted hepatitis В virus infection with hepatitis В immunoglobulin and heputnis В vaccine.' R.P.Beaslcy, G.S.Lee. C.-H.Roan ctaL/ Lancet. 19ИЗ, - V.I I.-№2835. - p.KWM 102,

252. Production and immunological analysis of recombinant Iwpalitis В vaccine.' E-A-Ernim, R.W.EIhs, WJ,Miller et al.W J. Infect. 1986. - v. 13. -iSuppI А К - pJ-9.

253. Prospective reevaluation of risk factors in mother-to-child transmission of hepatitis С virus- Fligh virus load, vaginal delivery, and negative smi-NS4 antibody >' M.Oiamutu. LNagata. J.Murakami ct alЛ J. Infect Dis. 2000 -v.l&L-p.lSI 1-1514.

254. Prospective study of asymptomatic HBsAg carrier children infected in the perinatal period: clinical and histologic studies.,1 M H Chang. L -V.Hwang, II-C-Hsu etalV/ Hematology ■ 1988, v£ - Jfr2 -p,374-377

255. Prospective study of hepatitis С virus infection in hemodialysis of HCV RNA and antibodies./ R.Moreira. J.R.Pinho. J,Fares et <47/ Сап, 1. Microbiol -2003. v.49. - №8 - p.503-507.

256. Pureell R 11 Hcpatiits viruses chanding patterns of human diseases.'/ Proc. Natl, Acad. Set. USA 1904 -JH p,2401-2406.

257. Qucr J., ЕяеЬап I.I. Epidemiology and prevention of liepalitts С vine infection/1' In. «Hepatitis С 1997: Essays and Export Opiiions on its Natural History. Epidemiology. Diagnosis and Hierapy» (cdv R.Decker. ll.Troonen). !997.-p.26-38.

258. A reappraisal of hepatitis В virus vaccination strategies using cost-effectivencss analysis B.S.Bloom, A-L-НШтая, A.M Hendnck et al Ann Intern. Med. 1993. - v.I IS. -p.298-306

259. Recent high incidence of fulminant hepatitis in Samara. Russia: molecular analysis of prevailing hepatitis 8 and D virus strains/ E.Flodgrcn. SBcngtsson, M.Knutsson ct alJt J. Clin. Microbiol. 2000 - v.Jg, - №l -p.3311-3316.

260. Relationships between serotypes and gcnolypcs of hepatitis В virus: genetic classification of HBV by use of surface genes.1 K-Ohba. M.Mizokami, T.Ohfto et al// Vitus Res. 1993-- v.39. - p.25-34.

261. Replication of a mutant hepatitis В vims with a fused X-C reading frame in hepatoma eelli/ SHKnn, S.l'-Hcmg, S.K.Kim et аМ; I- Gen. Virol. -1992, -v.7J.-p.2421-2424.

262. Risk of HCV transmission after ncedleslick injury, and elficacv of shon-diiration imerleron administration to prevent HCV transmission to medical pcrsonel/ H .Chang. M.Kudo. TKurrnida ct al И I. Gastroenterol 2003, v. 38. -J&9. p.877-879.

263. Rizzetlo M. "Hie delta agent.// Hepotology. 1983. - vJ. - p,729-737.

264. Robinson W.S., Clayton D A . Grcenman R / DNA of human hepatitis В viruscandidate J Virol v ,l4. - p.383-391.

265. Rosa D.b Campagnob S,. Morctlo C. A quantitative test to estimate neutralizing antibodies to die hepatitis virus: cytotluoiimetric assessment of envelope glycoprotein 2 binding to target cells // Proc. Natl Acnd- Sci. USA. -IW6 v,93. - p. 1759-1763.

266. Rosenberg W Mechanisms of immune escape in viral hepatitis// Cut I999.-v.44 -p.759-764

267. Scaghom P.P. Mctegun M. Wards J,R- Posltranscriptional regulation of hepalitis В virus replication by the precore protein. I Virol 1997. - v.71.p.345-353

268. Schweitzer J.I. . Wing A. Mc Peak C.E. Hepallii* and КЛА in 56 mother-infant pairs.'JAMA. 1972 -v22O,-p.lO93>t09J,

269. Scocil V Jindra J. Nonpareotcralni prenos virale hepatitioly typu В mesimiMsiaienou.//Pr»ct Lee.-1974,-v,54 ■ Jft2lJ.-p,«1-492,

270. A second hepatitis С virus-encoded protein use./ AGrakoui, DW Mc Court. C-Wyehowsky et aL// Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1993. - v.90. -pi 0583-10587.

271. Selection of mutations in the hepatitis В virus polymerase during therapy of transplant recipients with lamivudine. R.l.ing, D.Mutimer, M. Ahmed ct aU' Hepatology 1996, - v.24. - p.711-713,

272. Sensitivity and specificity of third-generation hepatitis С vitus antibody detection assays: ал analysis of die literature.' C.Colin, DLanoir, S.Touzet et al. /.'Journal of Vital Hepatitis, 2001, - №. -c.87-95.

273. Sequence analysis of the 5 untranslated region in isolal.es of a Irast four genotypes of hepatitis С virus in Netherlands. C.E.M Klcter. I .J, sun Doom, J.T Dnxiwcr et alJ/J, Clin. Microbiol 1994. - v.33. - p.306-3 Ю.

274. Sequence of hepatitis В virus DNA incorporated Into the genome of a human hepatoma cell line. M Zietner. P.Garcia, Y Shaul ct al. J. Virol 1985. -v,53. -p.885-892.

275. Sequence variability in the 5 non coding region of'hepatitis С virus identification of a new virus type and restriction on sequence diversity,/

276. P.Simrnonda. F, Mc Ornish, PX.Yapet alJt j. Gen- Virol. 1993. - v74 - p.66l-668.

277. Scto IE., Mitchell PJ . Yen T.S. Transaetivation by die hepatitis В virus X protein depends on AP-2 and oilier transcription foe tors I/ Nature 1990.- v.344- p,72-74

278. Sexual transmission ol IIL'V between spouses V.Tahan. C.Karaka, B.Yildirim et al. ■ 1. Gastroenterol. Hepatol. >005 - v,3, - p,2l,

279. Shindy M-. <fi Brsccglie A.M . Siher J. Detection and quantitation of liepatitis С virus RNA in scrum using the polymerase el и in reaction and a colorimetrie enzymatic detection system.1'/J. Virol- Meiliods 1994. - v.48. ■ №1.- p.65-72,

280. Simmonds P Viral heterogeneity ol the hepatitis С virus,J Hepatol- 1999 V.3I (Suppl. t). -p,54-60,

281. A single antigenomic open reading frame of the liepatitis delta virus encode the cpitopets) of both hepatitis delta antigen polypeptides p24 and p27-' A J.Weiner, Q.L.Choo, K.S Wang et dJt J- Virol. 1988. - v.62. - p594.

282. The size of the hepatilis delta agent I H He, E.Fottl, RHPuieell ct tiJJ 1 Med Virol. 1989. - v.27 - p.31-33.

283. Skinboj P-. Cohn J., Bradbume A.F. Г|ШЯ№|оп type В from healthy HBsAg-posmve mothers// Brit- Med. 3. 1976. - v.I. -№6000. - р-10-l I

284. Stale of hepatitis В virus DNA in hcpatocytes of patients with hepatitis В surface antigen-positive ami -negative liver diseases.' C.Breehot, M Hondchoel, J.Scotto ct al,'V Proc, Natl Acad. Sci. IFSA. l<WI - v 78. - p 3906-3910.

285. Studies on maicnul-infant transmission of the viruses with cause acute hepatitis./ M.Y.Tong. Mlttumsby. YIMela et tL//Guuonitmilt|y- 1981 v.S0.-,Wf25.-p9W-l004,

286. SUhstratc determinants for cleavage tn cis and Inins by the hepatitis С virus NS3 proteinase. R.Bartenschlager. L-Ahlhom-Тзаке. К lasacgd el al J Virol. 1995. - v 69. .»U p.I9#-205.

287. Sureau C-. Cum* В. Unford R.I Role of large hepatitis В virus envelop protein in infectivity of live hepatitis delta virion.// J, Virol. 1993, - v.67 -Jfcl.-p, 346-372.

288. Surface gene mutants of hepatitis В virus in infants who develop acute or chronic infections despite immunopruphy lajcis.1 II YJUu, MJTChang, Y.-H.Ni et aU/ Hepatology. |W7 - v 26, - p.786-791

289. Susceptibility of latnivudinc-resistant hepatitis В virus to other reverse transcripiase inhibitors./ S.K .Ono-Nita. N Kato. Y-Shirawri et a\Jt J. Clin. Invest, 1999. - v. 103.-p. 1635-1640.

290. Symptomatic anti-HBe positive diranic hepatitis В in Taiwan with special reference to persistent I fBV replication and MOV' superinfection./ L.-C.Wu. S.-IJ.Lee, S.-ll Shuh et al./ ) Med Virol. I9SS. - v.25.-p.NI-148,

291. Takada S . Koike К Trans-activation function of a 3* truncated X gene-cell fusion product From integrated hepatilis В vim* DNA in chronic hepatic tissues.// Proc. Mail. Acad. Sci. USA, 1990 -v. 87. - p 5628-5632.

292. Tanji Y . Hijikaln M . Salon S. .Shunotoluto К Hepatitis С virus-encoded nonstructural protein NS4A has versatile function m viral protein processing./J. Virol. 1995. -v.69. -Ж5. - p.l575-1581.

293. Taylor J.M. Structure and replication of hepatitis delta virus/' Seminars in Virology. 1990. - v. I. - p. 135-141.

294. Transmission of HCV infection among long-term hospitalised oncobcmatotogical patients ' 11. Januxdti e w i с/ ■ I.ewandowilui, J-Wysocki. J.Rembowska et wV/i, Hosp. Infect 2003. - v.53, - №2. p. 120-123

295. Transmission of die hepatitis В vims-associated delta antigen to chimpanzees^ M-RiaetlO. M.G-Canese, J. L Germ et at." J. InfecL Dis. 1980. -v. 141- p,590402.

296. Trammission of hepattoi* В vims bj artificial insemination.' W.R.Beny. K.L L-MicsleUI. II .Alter et al JAMA. 1987 - v.257. p. 10794081.

297. Transmission of licpaiiiis В virus to multiple patients from a surgeon without of inadequate infection control . RHarpa*. V.Seidldn, I .M Avcrhoff et ■I J! N. Engl , J, Med ■ 1996, 7*334, - |x549-554.

298. Tnutamisstone verticale dieitJesioni da v irus epatitiei. A M Puggcniiii, C-ZoBl, С Moiraghi et o\J! G. hatteriol. vjp. ed immunol. 1982. - v.75. - Jft3. -p.82-90.

299. Transplacental transmission of hepatitis В virus./ L.Lee. M.H.Shcng, S.P.Tong et al.// Lancet. 1986. - v. I. - p.872.

300. Treatment of Hepatitis С in HIV infected patients./ V.Soriano. M. Nunez, N.Camino et ab'/ Hepatology Rev - 2004 - v 2 - p 59-70

301. Lfchida T„ G«tob K-, Shakttta T. Complete nucleotide sequences and the characteristics of two hepatitis В vims mutants causing serologically negativ e acute or Chrook liepatiti* Biff J Med. Virol. 1995. - v.45. - p 247-252.

302. UlCrastractural and physicoehcmkal characterization of the hepatitis С virus recovered from the scrum of an agammaglubulincmic patient. ' A.Trestard. V.Bacq, L.BuwiayeieL'/ Arch- Virol. 1998. - v. 143. - ЛИ.-p.2241-2245.

303. Vaccine-induced escape mutant of hepatois В virus W.F.Carman. A.R.Zanetti. P.Karajiannis et al Lancet -1 WO. v. 336. - p. 325-329.

304. Vaginal shedding of hepatitis С virus/ R.Gamciro. T.Venneno. E.Prido rt aiJf 151. J. STD. AIDS. 2001. - v.12. - p.717-721.

305. J39. Vertical transmission of HBV from mothers HBsAg positive, anti-IIBe positive. 'N.Gusetti ct al ' Dcv Biol Stand -1083.-№54 p.405-408

306. Vertical transmission of hepatitis В antigen in Taiwan tMi Stevens, RP.Beftdey, J.Tsui et al.// N. Engl J. Med 1975. v.229. - p.?71 -774.

307. Verticale hepatitis В Transmission Ergcbnisse cincr prospcctivcn Studie 1978-198L1' M.Sachcr, Girder. K.Baumgartcn et al. Wien Klin. Wochensdir - 1983 - №1 s.l 12-116.

308. Vind dynamics in hepatitis В vims infection M.A.NowjA, S.BonholTer, A.M.Hill ct al. Proc. Natl. Acad. Sci. USA- 1996. s .43. - p.4398-4402,

309. Viral hepatitis В in neonates and infants. I .„Schweitzer. A.E.GTJunn. R.I Retcra ct ЛЛ Am. J. Med. 1973. - V.55. - №6. - p.762-771.

310. Virulogical and histological characteristics in anti-HCV positive subjects with normal transaminases levels /.' P.M.melini. A.Kibuii. K.Cvtnes et al,//1 lepatology. 1995. - vJ2. - p.273A.

311. Virove hepatidy . J.Hdzl. VHanca et al. Praha, Avkcnman. 1986.134 p.

312. Vims Taxonomy The Classification and Nomenclature of Viruses The seventh report of like Intemaiionnl Committee cm Taxonomy of Viruses./ M.fl V sail Rcgenmortel, C.M.Fauquet. D H L.Bishop ct al (cds.y/ San Diego: Academic Press, 2000

313. Wang C^ Samow P. Siddiqui A, Translation of human hepatitis С virus RNA in cultured cells is mediated by an internal ribosome-binding mechanism.//J. Virol, 1993, - v.67. -p.3338-3344.

314. Weber В The diagnostic and clinical impact of the genetic variability of the S (surface) gene of hepatitis В v iru*. J Lab Med 20<W v,28 ■ №1 -p.56-69

315. Wild-type and c-antigen-xirus hepatitis В viruses and course of chronic hepatitis.,' M R.Brunette, M.M.Giarm, F.Ohven et al.// Proc. Nail. Acad Sei- USA 1991.-v,$84, -p. 186-190.

316. Zncberman A J, Harrison Г J. Oon C.J. Mutations in S region of hepatitis virus.//Lancet 1991 v.343 - p.737-738,

317. Zuekcrman AJ. Zuckerman J.N. Molecular epidemiology of hepatitis В v in* mutants-'/1 Med- Virol, -1999. v.58. - p. 193-195.