Закономерности распространения вирусов гепатитов с парентеральным механизмом передачи среди населения Северного района России тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.30, кандидат медицинских наук Кириллова, Ирина Львовна

• Кириллова, Ирина Львовна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кириллова, Ирина Львовна

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.6.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.12.

1.1. Современные представления об этиологии, эпидемиологии и профилактике вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей.12.

1.1.1. Вирусный гепатит В.12.

1.1.1.1. Этиология.12.

1.1.1.2. Широта распространения гепатита В в различных регионах мира и России.14.

1.1.1.3. Распространение ВГВ в различных группах риска.16.

1.1.1.4. Вакцинопрофилактика гепатита В.18.

1.1.2. Вирусный гепатит С.20.

1.1.2.1 .Этиология.20.

1.1.2.2. Закономерности распространения вируса гепатита С среди здоровой популяции в различных регионах мира и в России.22.

1.1.2.3. Частота обнаружения анти-ВГС в отдельных группах риска.23.

1.1.2.4. Гетерогенность вируса гепатита С.25.

1.2. Новые вирусные агенты, связанные с заболеваниями печени.26.

1.2.1. Вирусный гепатит G.26.

1.2.1.1. Этиология GBV/BrG.27.

1.2.1.2. Гетерогенность GBV/ ВГС.29.

1.2.1.3. Эпидемиология GBV/ ВГС.30.

1.2.2. ТТ ВИРУС (TTV).31.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.35.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННОЙ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ В ОТНОШЕНИИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ С ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ В

Г.ЧЕРЕПОВЕЦ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ.43.

3.1. Анализ эпидемической ситуации по острым вирусным гепатитам с парентеральным механизмом передачи возбудителей в г.Череповец по данным официальной регистрации инфекционных заболеваний.43.

3.2. Характеристика путей передачи вирусов гепатитов В и С и особенности возрастного состава заболевших в г.Череповец в период 1995-2000 гг.50.

3.3. Динамика изменения возрастной структуры заболевших острыми вирусными гепатитами В и С в г.Череповец Вологодской области в период 1005-2000 гг.56.

3.4. Характеристика заболеваемости хроническими вирусными гепатитами в г.Череповец в период 1997-2000 гг.58.

ГЛАВА 4. ШИРОТА РАСПРОСТРАНЕНИЯ МАРКЕРОВ ГЕПАТИТОВ ВИС СРЕДИ ЗДОРОВОГО НАСЕЛЕНИЯ И НЕКОТОРЫХ ГРУПП РИСКА Г.ЧЕРЕПОВЦА

ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ.64.

4.1. Частота выявления HBsAg и анти-ВГС среди здорового населения г.Череповца.64.

4.2. Широта распространения маркеров вирусных гепатитов В и С среди различных групп риска.69.

4.3. Специфическая профилактика вируного гепатита В в г.Череповце.76.

4.4. Частота выявления РНК вируса гепатита С и определение его генотипов среди различных групп населения.81.

ГЛАВА 5. ШИРОТА РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИРУСА ГЕПАТИТА G И ТТ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ Г.ЧЕРЕПОВЦА ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ.85.

5.1. Перинатальная передача вируса гепатита G.85.

5.2. Характеристика гетерогенности вирусов гепатита G и ТТ, циркулирующих на территории

Вологодской области.91.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Закономерности распространения вирусов гепатитов с парентеральным механизмом передачи среди населения Северного района России»

Актуальность проблемы.

Вирусные гепатиты являются одной из наиболее важных проблем инфекционной патологии, стоящих перед здравоохранением России. Важность и актуальность изучения вирусных гепатитов, особенно с парентеральным механизмом передачи возбудителей, определяется значительной частотой формирования хронических заболеваний, тяжестью течения и стойким сохранением показателей летальности. Кроме того, не вполне ясна роль в формировании популяции с поражениями печени недавно открытых новых вирусов - GBV-C и TTV. Многочисленные исследования в мире и в России еще недостаточно ясно обозначили место этих возбудителей в инфекционной патологии (65, 102, 109, 110, 124,126, 127, 134).

Следует отметить огромный ущерб, который наносят гепатиты В и С здоровью населения, а также значительные экономические потери государства, которые, по данным И.Л.Шаханиной и О.И.Радуто (48), в 2000 году от этих гепатитов составили 3,9 млрд рублей. На состоявшихся 13 февраля 2001 года в Государственной Думе России парламентских чтениях «О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом» было констатировано, что ситуация с вирусными гепатитами приобретает чрезвычайный характер.

Распространение вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи возбудителей в мире (10, 63, 149) и в России (12, 16, 17, 41, 53) характеризуется значительной мозаичностью, варьируя в весьма широких пределах, и зависит от сложного комплекса факторов. Показатели заболеваемости ОГВ и ОГС на различных территориях России также неоднородны, что констатировал в своем докладе на VIII съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Главный государственный санитарный врач России Г.Г.Онищенко (27). Такая вариабельность показателей заболеваемости и распространенности этих гепатитов требует проведения специальных эпидемиологических исследований в различных регионах по выявлению закономерностей, определяющих такую ситуацию.

Такого рода исследования в разные годы проводились в некоторых регионах России, таких как Кемеровская область (16), Якутия и Тува (53), г.Владимир (20). В то же время очевидна необходимость проведения таких работ в большинстве территорий России, особенно в связи с резко увеличившейся миграцией населения, обусловленных экономическими причинами, из регионов неблагополучных по вирусным гепатитам.

Важная проблема - изучение эпидемиологических аспектов проблемы недавно открытых GBV/C и TTV. Сегодня нет единой точки зрения о роли этих вирусов в развитии печеночной патологии. Ряд японских авторов увязывают возникновение гепатита с этими вирусами, тогда как другие исследователи из разных стран мира не видят патогенных свойств GBV/C и TTV. В связи с этим представляется важным и актуальным изучить удельный вес этих вирусов среди лиц с острой и хронической патологией печени, а также эпидемиологические закономерности их распространения.

Цели и задачи работы.

Целью настоящей работы является изучение широты распространения вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей среди различных групп населения, а также определение гетерогенности вирусов гепатитов С, G и ТТ на территории Северного района России.

В диссертации планируется решение следующих задач:

1. Провести анализ заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в г.Череповце Вологодской области в период 1995-2000 гг., охарактеризовать динамику возрастного состава больных острыми вирусными гепатитами В и С, а также структуру путей передачи ВГВ и ВГС.

2. Определить широту распространения вирусов ГВ, ГС, GBV/C и ТТ среди различных контингентов г.Череповца.

3. Установить структуру генотипов ВГС и гетерогенность GBV/C и TTV, циркулирующих на территории Северного района России.

Положения, выносимые на защиту.

1. В отношении заболеваемости острым вирусным гепатитом В зафиксирован стабильный рост показателей, которые с 15,7 на 100000 населения в 1995 году выросли до 52,1 на 100000 населения в 2001 году превысив общероссийские показатели (35,3). Наибольший удельный вес в возрастной структуре заболевших, составляют лица в возрасте 15-29 лет, чей удельный вес в 2001 году составлял 84,7%. Структура путей передачи вируса гепатита В в период 1995-2001 гг. претерпела существенные изменения. Удельный вес случаев, связанных с заражением при проведении лечебно-диагностических вмешательств снизился с 34,2% в 1995 году до 5,8% в 2001 году. Одновременно отмечен резкий рост числа наркоманов, заболевших острым вирусным гепатитом В (24,0% в 1995 году и 49,6% - в 2000 году).

2. В период 1995-2000 гг. отмечен резкий рост показателей заболеваемости острым вирусным гепатитом С - с 1,9 на 100000 населения в 1995 году до 58,3 на 100000 населения в 2000 году, что значительно превышает общероссийские показатели (20,7). В 2001 году отмечено снижение заболеваемости до 30,0 на 100000 населения. Преимущественное поражение зафиксировано в возрастных группах 15-19 и 20-29 лет, чей суммарный удельный вес, среди заболевших в 2000 году, составил 85,6%. Ведущий путь передачи вируса гепатита С - наркозависимый; в 2001 году его удельный вес в структуре путей передачи вируса гепатита С составил 72,2%.

3. С начала регистрации в 1997 году показатели заболеваемости хроническими вирусными гепатитами выросли с 42,6 до 78,6 на 100000 населения в 2000 году. С 1998 года удельный вес хронического гепатита С превысил удельный вес гепатита В, составляя в 2000 году в структуре хронических заболеваний печени 54%, тогда как на долю хронического гепатита В приходилось 29%. Рост показателей хронического гепатита смешанной этиологии (ХГВ+ХГС) с 1,8 в 1997 году до 4,3 на 100000 населения в 2000 году свидетельствует о значительной активизации эпидемического процесса гепатитов В и С.

4. Установлено отсутствие значительных различий в частоте обнаружения вируса гепатита G в отдельных группах населения. РНК GBV/C выявлена у 17,0% больных с хроническими гепатитами неустановленной этиологии, у 20,0% пациентов отделений гемодиализа, у 18,3% беременных женщин и 35,0% наркоманов. При определении генотипов GBV/C в 90,9% обнаружен генотип 2 и в 9,1% - генотип 1.

5. Выявлено равномерное и исключительно высокое распространение вируса ТТ во всех обследованных группах населения; частота определения ДНК TTV в среднем составила 97,1%. Установлено многообразие генетических вариантов вируса ТТ, циркулирующих на территории Северного района России. В 6,1% обнаружен генотип вируса ТТ 1а, в 3,0% -2а, в 3,0% - вариант Sanban, в 6,1% - mixt-инфекция двух или нескольких вариантов вируса и в остальных случаях (81,8%) определены различные варианты вируса.

Научная новизна.

1. В результате проведенных исследований получены новые данные об эпидемический ситуации в отношении вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей в Северном районе России. Установлено, что причины значительного роста заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С связаны с резкой активизацией наркозависимого пути передачи вирусов гепатитов В и С.

2. Анализ заболеваемости хроническими вирусными гепатитами показал преобладание хронического гепатита С, чьи показатели в 2000 году составили 42,7 на 100000 населения, тогда как заболеваемость хроническим гепатитом В - 22,9 на 100000 населения. Значительный рост показателей вновь выявленных случаев хронических вирусных гепатитов (с 37,1 на 100000 населения в 1999 году до 78,6 на 100000 населения в 2000) свидетельствует об активизации эпидемического процесса вирусных гепатитов.

3. Получены новые данные о широте распространения вируса гепатита G в отдельных группах населения Северного района России. РНК GBV/C выявлена во всех обследованных группах населения с частотой от 17,0% у больных с хроническими гепатитами неустановленной этиологии до 35,0% у наркоманов. Показано доминирующее преобладание на территории Северного района России генотипа 2 вируса гепатита G, выявленного в 90,9% случаев, еще в 9,1% обнаружен генотип 1.

4. Показана высокая мультивариантность ТТ вируса, циркулирующего на территории Северного района России. Лишь в 18,2% выявлены известные генотипы ТТ вируса (la, 2а, Sanban), в остальных случаях (81,8%) определены различные его варианты.

Практическая ценность работы.

Установлены контингенты и возрастные группы населения с наибольшей активностью вовлеченные в эпидемический процесс вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей. Полученные данные позволяют усовершенствовать систему противоэпидемических мер в отношении этих инфекций.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на III научно-практической конференции «Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1999); VI Российско-Итальянской научной конференции (Санкт-Петербург, 14-16 декабря 2000 год); X Международном симпозиуме по вирусным гепатитам и заболеваниям печени (Атланта, США, 2000); 117 Фальк Симпозиуме (Мюнхен, Германия, 2000); научной конференции «Гепатит С (Российский консенсус)» (Москва, 26-27 сентября 2000); на VIII съезде Всероссийского общее гза эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы, состоящего из 159 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, включает 22 таблицы и 9 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Кириллова, Ирина Львовна

ВЫВОДЫ.

1. Определены особенности заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С в г.Череповец в период 1995-2001 гг.: в этиологической структуре острых вирусных гепатитов доминирующее положение занимают гепатиты В и С. Их суммарная доля в 2000 году составила 75% с существенным снижением в 2001 году - до 33%, за счет резкого увеличения удельного веса острого гепатита А - с 7% в 2000 году до 62% - в 2001 году;

- преимущественное поражение возрастных групп 15-19 и 20-29 лет, чей удельный вес в 2001 году составил 84,7% среди заболевших острым гепатитом В и 85,6% - среди заболевших острым гепатитом С;

- выявлены значительные изменения структуры путей передачи вирусов - возбудителей гепатитов В и С. Существенно уменьшился удельный вес случаев, связанных с заражением вирусными гепатитами В и С в медицинских учреждениях при проведении парентеральных лечебно-диагностических вмешательств (с 42,0% и 66,7% соответственно в 1995 году до 5,8% и 4,1% в 2001 году). Одновременно имеет место резкий рост числа больных, заражение которых вирусами гепатитов В и С произошло при внутривенном употреблении наркотических препаратов (в 2000 году составили 49,6% и 78,3% соответственно).

2. Незначительная доля детей в возрастной структуре острых гепатитов В и С, частота обнаружения HBsAg и анти-ВГС среди первичных доноров крови (HBsAg выявлен в 1,5% и анти-ВГС - 1,6% случаев позволяет отнести г.Череповец Вологодской области Северного района России к территориям с умеренной активностью эпидемического процесса гепатитов В и С.

3. Установлена заболеваемость хроническими вирусными гепатитами, составившая в 2000 году 78,6 на 100 тысяч населения. Выявлено преобладание хронического гепатита С. В 2000 году заболеваемость хроническим гепатитом

С составила 42,7 на 100 тысяч населения, тогда как хроническим гепатитом В -12,3.

4. Структура циркулирующих в Вологодской области генотипов вируса гепатита С установлена следующая: с наибольшей частотой выявлен lb (69,2%), далее За (27,2%) и 2а (2,3%). С такой же частотой (2,3%) генотип вируса гепатита С с имеющимся набором праймеров определить не удалось.

5. Частота обнаружения GBV/C (вирус гепатита G) в обследованных группах значительно не различалась. РНК GBV/C выявлена у 17,0% больных с хроническими гепатитами неустановленной этиологии, у 20,0% пациентов отделений гемодиализа, у 18,3% беременных женщин и 35,0% наркоманов. В 90,9% обнаружен генотип 2 GBV/C и в 9,1% - генотип 1.

6. Показано исключительно высокое распространение вируса ТТ во всех обследованных группах населения (97,1%). Выявлено многообразие генетических вариантов вируса ТТ. В 6,1% обнаружен генотип вируса ТТ 1а, в 3,0% - 2а, в 3,0% - вариант Sanban, в 6,1% - mixt-инфекция двух или нескольких вариантов вируса и в остальных случаях различные варианты вируса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В результате проведенных исследований получена новая информация о широте распространения вирусов гепатита G и ТТ, некоторых путях передачи BTG, о многообразии вариантов этих вирусов, циркулирующих на территории Вологодской области.

1. Вирус гепатита G обнаружен во всех обследованных группах населения г.Череповца. Среди лиц с хроническим гепатитом неустановленной этиологии, беременных женщин, пациентов отделений хронического гемодиализа, наркоманов РЖ BTG обнаружена в 17,0% -35%. Ни в одном случае у лиц с наличием РНК BTG в крови не выявлено каких-либо клинических признаков поражения печени.

2. Показана возможность перинатальной передачи вируса гепатита G от матери к ребенку. Всего этот вариант инфицирования детей отмечен в 37,5% случаев. В результате у детей развивается малосимптомная или бессимптомная инфекция с быстро проходящими клинико-биохимическими признаками, которая на психофизическом развитии ребенка не отражается.

3. Установлено наличие ДНК вируса ТТ в крови пациентов с хроническим гепатитом неустановленной этиологии, пациентов отделений хронического гемодиализа и наркоманов методом ПЦР с исключительно высокой частотой - 97,1%.

4. Определена гетерогенность BTG, циркулирующего на территории Вологодской области. Проведенный филогенетический анализ позволил отнести 10 из 11 (90,9%) исследуемых изолятов BTG к генотипу 2 и лишь в одном случае выявлен генотип 1 (9,1%).

5. Показано исключительно многообразие вариантов вируса ТТ. В одном случае выявлен генотип 1а и ещё один образец отнесен с ним в одну группу. Ещё в одном случае определен генотип lb. Также в одном случае обнаружен вариант TTV, относящийся к группе SANBAN. Остальные варианты вируса ТТ занимают промежуточное положение между прототипным ТА278 и SANBAN-группой, формируя отдельные ветви филогенетического дерева.

ГЛАВА 6.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Проблема вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей остается сегодня серьезной и актуальной для здравоохранения России. Повсеместное и широкое распространение, смертельные исходы, высокая частота развития хронических форм у больных гепатитами В, дельта и, особенно, С, а также связанная с этим инвалидизация населения, большой экономический ущерб, наносимый этими инфекциями свидетельствует о недостаточности существующих противоэпидемических мероприятий принятых в России. Установленное неравномерное распространение на территории России вирусов гепатитов В (4, 5, 6) и С (40, 43), значительно изменившаяся социально-демографическая ситуация во многих регионах страны, открытия в последние годы новых вирусных агентов, которые связывают с патологией печени диктуют необходимость проведения эпидемиологических исследований с применением самых современных лабораторных методов в различных регионах России.

Настоящее исследование проведено в Вологодской области, которая относится к Северному району России и по уровню заболеваемости населения острыми вирусными гепатитами В и С находится на уровне несколько ниже среднероссийского (по острому гепатиту В - 31,9 и 42,1 на 100000 населения соответственно в 2000 году) или немного выше среднероссийского показателя (по острому гепатиту С - 25,9 и 20,7 на 100000 населения соответственно в 2000 году). В то же время, г.Череповец, второй по значению город в области и по численности населения близкий к г.Вологде, значительно отличается по интенсивности эпидемического процесса гепатитов В и С. Так, заболеваемость гепатитами В и С в 2000 году составила соответственно 43,0 и 58,3, что значительно превосходит как областные так и среднероссийские показатели. Установление причин, лежащих в основе таких различий важная и научная и практическая задача.

Представленную работу проводили в период 1997-2001 гг. в г.Череповце Вологодской области.

Следует отметить, что г.Череповец является промышленным центром Вологодской области. Население города насчитывает на 01.01.2000 года 323,1 тысячи человек, что составляет четвертую часть населения области. Средний возраст жителей - 40 лет и большая часть трудоспособного населения работает на крупных промышленных предприятиях черной металлургии, химической индустрии, деревообработки.

Анализ заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С в г.Череповце позволил установить следующие закономерности: а/ зафиксирован стабильный рост показателей, которые с 15,7 и 1,9 на 100000 населения в 1995 году выросли до 43,0 и 58,3 на 100000 населения в 2000 году существенно превысив общероссийские показатели; б/ наибольший удельный вес в возрастной структуре заболевших, составляют лица в возрасте 15-29 лет, чей удельный вес в 2000 году составлял 83,5% (при остром гепатите В) и 92,1% (при остром гепатите С); в/ структура путей передачи вируса гепатита В и С в период 1995-2000 гг. претерпела существенные изменения. Удельный вес случаев, связанных с заражением при проведении лечебно-диагностических вмешательств, снизился с 34,2% в 1995 году до 7,9% в 2000 году (при остром гепатите В) и с 66,7% в 1995 году до 6,3% в 2000 году (при остром гепатите С). Одновременно отмечен резкий рост числа наркоманов, заболевших острым вирусным гепатитом В (24,0% в 1995 году и 49,6% - в 2000 году) и острым вирусным гепатитом С (16,7% в 1995 году и 78,3% в 2000 году). Такая ситуация зафиксирована практически во всех областях России, где более 50% случаев заражений вирусами гепатитов В и С происходит при внутривенном введении наркотиков, хотя еще недавно, преобладающими при острых гепатитах В и С, были соответственно артифициальный и посттрансфузионный пути передачи. Так, по данным Е.В.Лисициной, 1998 (50) в Г.Владимире в период 1993-1995 гг. посттрансфузионный путь передачи при остром гепатите В был зафиксирован в 3,4% случаев тогда как в основном заражение ВГВ происходило в результате проведения множественных или единичных парентеральных манипуляций в ЛПУ (66,1%). При остром гепатите С посттрансфузионный гепатит составлял 42,8% случаев. Схожая ситуация была отмечена и в Узбекистане - регионе эндемичном в отношении вирусных гепатитов (5, 39). В то же время основная доля заражений ВГВ приходилась на множественные или единичные парентеральные вмешательства в условиях стационара или амбулатории - 27,1% и 39% соответственно. В настоящее время ситуация резко изменилась. Резкий рост числа лиц, страдающих наркоманией (по экспертным оценкам наркоманов в России ;ейчас 3 млн человек) дали основание Г.Г.Онищенко (27) констатировать, что вирусные гепатиты В и С приобрели характер социально обусловленных инфекций. Таким образом установлено, что в г.Череповце имеют место те же закономерности развития и активизации эпидемического процесса гепатитов В и С, что и во многих других крупных городах России (11, 22, 52). Можно лишь констатировать несколько большую интенсивность процессов, приводящих к столь тяжелой эпидемиологической ситуации.

В оценке эпидемической ситуации на той или иной территории существенное значение придается определению удельного веса различных вирусных гепатитов и динамика их изменения. Проведенное нами изучение этологической структуры острых вирусных гепатитов в г.Череповце в период 1993-2000 гг. показало значительное изменение удельного веса различных гепатитов. Так, в 1993-1995 гг. доминирующее положение занимал острый вирусный гепатит А - 82%, тогда как на долю гепатита В приходилось соответственно 16% и 15%, а гепатит С регистрировали лишь в 1% случаев острых вирусных гепатитов. В 1997 году социальная и эпидемическая ситуация начала меняться, что нашло отражение в этиологической структуре острых вирусных гепатитов. Лидирующим стал ОВГВ - 40% случаев, ОВГА

- 26%, ОВГС - 20% и значительно выросла доля недифференцированных ОВГ (14%), которую, главным образом, по нашему мнению, составляет ОВГС. В значительной части случаев диагноз острого вирусного гепатита С нет возможности поставить в период лечения больного в стационаре, ввиду замедленного «антительного» ответа, что является свойством НС-вирусной инфекции. В дальнейшем доля ОГЛ продолжала снижаться, составив в 2000 году лишь 7%, тогда как ОВГВ и ОВГС выросли до 43% и 32% соответственно. Столь значительное снижение заболеваемости вирусным гепатитом А (в 1999 году она составляла в г.Череповце 7,8 на 100000 населения), по-видимому, объясняется совпадением двух процессов: снижения заболеваемости в результате ее многолетних циклических колебаниях, а также снижением количества детей дошкольного возраста, то есть той возрастной группы, в которой эпидемический процесс проходил с наибольшей интенсивностью. Так, в 2000 году показатели заболеваемости среди детей, посещающих ДДУ, составлял 0,5 на 1000 возрастной группы (в 1991 году - 6,3), среди школьников 0,2 в 2000 году и 4,1 - в 1991 году. Кроме того, несомненно, важное значение имеет высокий уровень иммунной прослойки взрослого населения, сформировавшийся в годы высокой заболеваемости гепатитом А, а также значительное сокращение количества детских дошкольных учреждений в стране и уменьшение интенсивности сезонных миграционных процессов в период отпусков и школьных каникул.

Весьма важным, для характеристики эпидемической ситуации, представляется оценка роли отдельных вирусов в формировании популяции с хронической патологией печени. С 1997 года в г.Череповце была введена регистрация хронических заболеваний печени. Общий показатель заболеваемости составил в 1997 году 42,6 с ростом к 2000 году- 78,6 на 100000 населения. Следует отметить, что с начала регистрации ведущее место занимал хронический гепатит В, чьи показатели заболеваемости в 1997 году составили 26,8 на 100000 населения, тогда как заболеваемость хроническим гепатитом С в 1997 году - 12,3 на 100000 населения. Резкая активизация эпидемического процесса гепатита С, что зафиксировано при анализе этиологической структуры ОВГ (доля острого гепатита С выросла с 1% в 1995 году до 32% в 2000), привела к тому, что в 2000 году лидирующее положение занял хронический гепатит С - 42,7 на 100000 населения, тогда как показатели ХГВ - 12,3 на 100000 населения. О высокой активности эпидемического процесса вирусных гепатитов В и С свидетельствует также наличие mixt-инфекций (ХГВ+ХГС), причем следует отметить постоянно возрастающие ее показатели (1,8 на 100000 населения в 1997 году и 4,3 - в 2000 году), что свидетельствует о выраженном эпидемическом неблагополучии по этим инфекциям.

В целом, на основании анализа заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами В и С можно сделать заключение о существенной активизации эпидемического процесса вирусных гепатитов В и С. Причем, рост заболеваемости, главным образом, гепатита С, острых и хронических форм, обусловлен, во многом социальными причинами и мероприятия по профилактике этих инфекций должны носить комплексный медико-социальный характер. В результате была разработана и принята комплексная межведомственная программа противодействия распространению наркомании в молодежной среде, утвержденная постановлением мэра г.Череповца №820 от 14.03.2000 г.

Следует отметить, что анализ эпидемической ситуации в отношении вирусных гепатитов В и С только по манифестным формам заболеваний не может дать полную характеристику. Особенности вирусных гепатитов, среди которых весьма значительная доля безжелтушных, инаппарантных форм инфекции обуславливает необходимость проведения популяционных исследований. Весьма важной является оценка распространенности ВГВ и ВГС среди здорового населения и отдельных групп высокого риска инфицирования. Главными индикаторными группами здорового населения являются доноры крови и беременные женщины. В г.Череповце проведены исследования на наличие HBsAg и анти-ВГС среди доноров и беременных женщин. Среди первичных доноров крови (то есть сдающих кровь впервые в жизни) HBsAg выявлен в 1,5% и анти-ВГС - в 2,2%. У беременных женщин показатели были следующие: HBsAg и анти-ВГС обнаружены в 1,6% случаев. Такая или близкая к ней частота обнаружения HBsAg и анти-ВГС отмечена на многих территориях России, что зафиксировано многими авторами (2, 16, 17, 20, 35, 41, 53). В то же время следует отметить полученные нами несколько более высокие показатели инфицированности ВГС безвозмездных и кадровых доноров крови - 3,5% и 4,7% соответственно. Важно отметить, что исследования среди этих лиц проводили в 1993 году. До этого никаких исследований на наличие анти-ВГС не проводили и, соответственно, выбраковки доноров не было, что привело к таким показателям. Известно, что на основании многочисленных исследований, выполненных в нашей стране, Россия включена в зону с промежуточным уровнем носительства HBsAg (по классификации F.Deinhardt, A.Gust, 1982). В то же время показано, что отдельные регионы России могут быть позиционированы иначе. Республика Якутия Саха, где широта распространения НВ-вирусной инфекции весьма высока и это регион следует относить к высокоэндемичным территориям. Данные, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют о том, что Северный регион, как и Россия в целом, относится к зоне с промежуточным уровнем носительства HBsAg.

Установленная частота обнаружения анти-ВГС среди здорового населения г.Череповца позволяют отнести этот регион к эндемичным в отношении вирусного гепатита С. По сравнению с регионами с низкой эндемичностью (Западная Европа, Скандинавия и др.) в Северном районе России частота определения анти-ВГС на порядок выше.

Изучение иммуноструктуры населения г.Череповца к вирусу гепатита С позволило установить закономерности возрастного распределения анти-ВГС. Средний показатель инфицированности населения составил 1,3%. В то же время у детей до 14 лет ни в одном случае анти-ВГС обнаружены не были при общем количестве обследованных лиц 339 человек. С наибольшей же частотой анти-ВГС обнаруживали в возрастных группах 30-39 лет и 40 лет и старше. Следует отметить резкий рост инфицированности в возрастной группе 20-29 лет - 2,8%, тогда как в группе 15-19 лет анти-ВГС тестировали в 0,8% случаев. Эти данные хорошо согласуются с возрастной структурой заболевших острым гепатитом С, где ведущей возрастной группой является 20-29 лет. Кроме того, нельзя не отметить, что отсутствие анти-ВГС среди детей свидетельствует о малой роли вертикальной передачи в распространении вируса гепатита С, что хорошо согласуется с уже установленными особенностями инфекции, ассоциированной ВГС. Закономерности иммуноструктуры к ВГС, полученной в г.Череповце хорошо согласуются с уже известными данными из других регионов, с близкой интенсивностью эпидемического процесса (17, 16, 20, 25, 38, 39). Во всех случаях авторы отметили или отсутствие или незначительную частоту (менее 1% случаев) обнаружения анти-ВГС у детей в возрасте до 14 лет.

Обследование отдельных групп повышенного риска заражения и сравнение полученных результатов с данными «здорового» населения, к которым отнесены доноры крови и беременные женщины, позволили отметить некоторые тенденции.

Так, следует отметить, что среди медицинских работников частота обнаружения HBsAg лишь ненамного выше по сравнению со здоровой популяцией (2,0% у медиков и 1,5% и 1,6% у доноров и беременных женщин). В то же время, можно отметить неравномерность инфицирования медицинских работников в зависимости от профиля отделения, медицинской должности и стажа работы. Так, в нашем исследовании с наибольшей частотой HBsAg выявлен среди персонала хирургических отделений (5,25,6%) и сотрудников клинических лабораторий (3,1-3,4%). В остальных обследованных нами группах медицинских работников (сотрудники, реанимационных отделений, гастроэнтерологи, акушеры, гинекологи, стоматологи) показатели выявления HBsAg не превышали показатели индикаторных групп населения доноров и беременных женщин (соответственно 1,5% и 1,6%). В целом же следует отметить, что фактор профессионального заражения ВГВ имеет место и оказывает некоторое влияние на инфицированность этого контингента. Схожие данные получены рядом авторов и на других территориях, близких по интенсивности эпидемического процесса ГВ к Вологодской области (2, 7, 17, 25, 35, 38, 49, 51).

Необходимо отметить то обстоятельство, что в исследованиях многих авторов, проведенных на территориях схожих, с эпидемиологической точки зрения, с Вологодской областью, роль профессионального фактора в передаче ВГВ оценивалась значительно выше. Было даже зафиксировано закономерность, согласно которой, чем ниже интенсивность эпидемического процесса ГВ, тем уровень профессиональное заражение медиков выше. В настоящей работе получены другие данные. По нашему мнению начала оказывать влияние программа вакцинопрофилактики ГВ на территории Вологодской области и г.Череповца, начало которой было положено в 1997 году. В 1999 году были привиты более 90% медицинских работников и принято решение об обязательной вакцинации всех вновь принимаемых на работу медицинских работников.

Важным фактором, во многом также определяющим уровень инфицированности вирусом гепатита В медицинских работников является стаж работы по специальности. В обследованных нами группах медиков четко установлено увеличение доли медицинских работников с маркерами гепатита В в зависимости от стажа работы. Так, среди тех медицинских работников, в крови которых был обнаружен HBsAg, стаж работы более 10 лет отмечен у 50,0%; тогда как среди инфицированных медиков стаж до 5 лет был зафиксирован лишь в 13,6% случаев. Эти данные подтверждают мнение о влиянии профессионального фактора в целом на инфицированность медицинских работников ВГВ и обуславливают необходимость в применении средств специфической профилактики ГВ среди медиков.

Принципиальное отличие зафиксировано при сравнении результатов выявления антител к вирусу гепатита С и HBsAg среди медицинского персонала. Средние показатели частоты определения анти-ВГС у медиков не превышали показатели инфицированности здорового населения (1,3% и 1,6% соответственно). Однако, рост показателей происходит при сужении выборки среди медицинских работников по критерию увеличения риска инфицирования. Так, у сотрудников реанимационных отделений, то есть, тех медиков кому чаще всего приходится иметь «кровавые» контакты, анти-ВГС выявлены в 1,5 раза чаще (2,3%), чем в группе доноров и беременных женщин (1,6%). В остальных обследованных группах медицинских работников профессиональный фактор не оказал заметного влияния на частоту инфицирования вирусом гепатита С. При этом, стаж работы по специальности все же следует отметить как значимый фактор для профессионального заражения ВГС. Это подтверждено и анализом инфицированности медиков в зависимости от длительности работы по специальности. Так, среди медиков с наличием в крови анти-ВГС 53% имели стаж работы более 10 лет, тогда как доля инфицированных вирусом гепатита С медицинских работников со стажем работы до 5 лет составляла 17,6%. Подобные результаты были получены также в г.Санкт-Петербурге (35), Г.Владимире (20), г.Сургуте (2), г.Ровно (38). Таким образом, полученные данные являются еще одним свидетельством существенно более высокого риска инфицирования медиков вирусами гепатитов с парентеральным механизмом передачи, что обусловлено большим числом контактов непосредственно с больными ГВ и ГС и контаминированной ВГВ и ВГС кровью.

Среди других обследованных нами групп риска (2677 пациентов наркодиспансера - потребителей инъекционных наркотиков, 3575 пациентов, с инфекциями, передающимися половым путем, 33 пациентов отделения хронического гемодиализа, 105 детей дома ребенка) частота обнаружения HBsAg и анти-ВГС значительно превышала фоновую. С наибольшей частотой HBsAg обнаружен среди пациентов отделения гемодиализа (18,2%), тогда как анти-ВГС чаще, чем среди других групп выявлены у пациентов наркологического диспансера, то есть среди наркоманов (63,9%). Следует отметить, что эти две группы с полным основанием можно отнести к контингентам с максимальным риском заражения вирусами гепатитов В и С. Значительная частота выявления маркеров гепатитов В и С среди пациентов отделений гемодиализа объясняется большим объемом гемотрансфузий, использованием аппаратов для проведения гемодиализа, контаминированных кровью, содержащей вирусы ГВ и/или ГС (фактор аппарата), множественными парентеральными манипуляциями, получаемыми во время лечения. Во многих исследованиях, проведенных на различных территориях России и за рубежом, получены подобные данные (1, 2,10,20,29, 33, 35, 37,40, 128, 145).

Среди больных с заболеваниями, передающимися половым путем, HBsAg и анти-ВГС были обнаружены в 5,9% и 8,3% соответственно, что значительно превышает показатели доноров и беременных женщин по этим инфекциям. У детей дома ребенка HBsAg определялся в 2,9% случаев, меньше чем в остальных обследованных группах риска, однако, с учетом возраста этих детей (0-3 года), такую инфицированность следует считать исключительно высокой. Вместе с тем антитела к вирусному гепатиту С у этих детей выявлены не были ни у одного ребенка, что свидетельствует о редком вовлечении их в эпидемический процесс. В целом же можно констатировать однородные закономерности в распространении вирусов гепатитов В и С среди групп высокого риска заражения, но при этом интенсивность эпидемического процесса при гепатите В в этих группах значительно выше, что объясняется, по-нашему мнению, меньшей инфицирующей дозой необходимой для заражения вирусом гепатита В.

Успехи в области изучения генома вируса гепатита С, появление возможности выделения РНК ВГС методом RT-PCR и определения генотипа вируса дало новый импульс в изучении проблемы гепатита С. Появившиеся данные о распространении различных генотипов ВГС в мире и России, о различной устойчивости отдельных генотипов к препаратам интерферонового ряда обусловили актуальность проведения исследований по изучению структуры генотипов ВГС, циркулирующих на различных территориях России. Индикацию РНК ВГС проводили методом RT-PCR в сыворотках крови, положительных на анти-ВГС с последующим генотипированием. РНК ВГС была выявлена в 69,2% случаев. Наличие в крови РНК ВГС свидетельствует об активном инфекционном процессе у этих лиц и определяет их роль как активного источника инфекции. Было установлено отчетливое преобладание генотип lb (68,2%), генотипы 2а и За были выявлены соответственно в 2,3% и 27,2%. Кроме того, в одном случае (2,3%) генотип ВГС с имеющимся набором типоспецифических праймеров идентифицировать не удалось. При анализе по отдельным группам населения также установлено доминирование генотипа lb. Так, в группе лиц, представляющей «здоровое» население (беременных женщин и доноров крови) генотип lb был обнаружен у 57,1%, а у больных с хроническим гепатитом С - у 78,2%. Удельный вес генотипа За выявленного у «здорового» населения составил 38,1%, тогда как у больных хроническим гепатитом С -17,4 %. Следует отметить, что такое структурное распределение генотипов ВГС, которое было установлено в настоящем исследовании является характерным и для других территорий России, на которых проведены подобные исследования (2,17,20,24, 92,140).

В настоящем исследовании была показана относительно равномерная инфицированность вирусом гепатита G лиц с хроническим гепатитом неустановленной этиологии, пациентов отделений хронического гемодиализа, беременных женщин и наркоманов (17-35%).

Геном ВГС обладает относительной вариабельностью, что позволяет подразделять его варианты на генотипы. Так, различия между отдельными изолятами этого вируса составляют в среднем (по всей длине генома) 1015%. Поэтому для точного установления генотипа какого-либо изолята требуется установление первичной структуры на гораздо большем участке генома, чем, например, у вируса гепатита С. Кроме того, в отличие от ВГС у вируса гепатита G наблюдается довольно жесткая корреляция между генотипом вируса и его географическим распределением. К настоящему времени предложено выделять пять генотипов ВГС: к первому генотипу относятся изоляты, выделяемые в Западной и Восточной Африке, в Северной Америке и Европе распространен второй генотип, в Центральной Азии -третий, в Юго-Восточной Азии - четвертый и в Южной Африке - пятый генотип ВГС (T.Y.Tucker, H.Smuts, 2000).

Для определения генотипов циркулирующего на территории Вологодской области ВГС было отсеквенировано 11 образцов на участке генома этого вируса протяженностью -2000 нуклеотидов, кодирующего 5'NTR, El и Е2 белки. Филогенетический анализ исследуемых изолятов показал, что преобладающим генотипом на данной территории является генотип 2, типичный для США и Западной Европы. Кроме того, установлено, что на данной территории циркулирует также ВГС 1-го генотипа, что является интересным фактом, так как предыдущие исследования по изучению распространения различных генотипов на территории России и стран СНГ показали наличие только 2-го генотипа ВГС (Д.В.Новиков и др., 1999).

Таким образом, в результате проведенной работы установлена частота инфицирования различных категорий населения г.Череповца вирусом гепатита G и выявлена циркуляция 2-го (преобладающего) и 1-го генотипов ВГС.

В результате проведенных нами исследований показано исключительно высокое распространение вируса ТТ во всех обследованных группах населения (97,1%). Проведенное сиквенирование фрагментов генома TTV позволило выявить существенное многообразие генетических вариантов вируса ТТ, циркулирующих в Вологодской области. Так, в 6,1% обнаружен генотип вируса ТТ 1а, в 3,0% - 2а, в 3,0% - вариант Sanban, в 6,1% - mixt-инфекция двух или нескольких вариантов вируса и в остальных случаях различные варианты вируса. Эти данные хорошо коррелируют с уже имеющимися результатами таких же исследований, выполненных в различных странах мира (100, 155, 166). Согласно этим данным вирус ТТ исключительно многообразен и это его качество привело к тому, что попытки подразделить такое многообразие генома на генотипы оказались несостоятельными. Показано, что один из вновь выявленных вариантов вируса SANBAN лишь на 55,6% соответствовал прототипному ТА278 на нуклеотидном уровне, а на аминокислотном уровне даже меньше: для ORF1 - 34,2%, для ORF2 - 39,7% (100). Выявленный несколько позднее новый вариант YONBAN разделяет с прототипным ТА278 еще меньше - 50% гомологии (166).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кириллова, Ирина Львовна, 2003 год

1. Алейник М.Д., Рябикова Т.Ф., Хурин А.Б., Романова Т.В. Влияние распространения гепатита В среди наркоманов на проявление эпидемического процесса.// В кн.: «Гепатит В, С и D проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики». - М., 1995. - с. 13.

2. Бахлыкова Н.Ю. Широта распространения маркеров гепатитов В и С среди населения и отдельных «групп риска» в среднем Приобье.// Автореф. дисс. канд. мед.наук. 1998. - 29 с.

3. Бектемиров Т.А., Горбунов М.А., Шалунова Н.В., Павлова Л И. Результаты регистрационных испытаний вакцины «Эувакс В» для профилактики гепатита В.// Вакцинация. 1999. - №4. - с.8-9.

4. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Вирусные гепатиты.// Рига, Звайгзне. -1988.-412 с.

5. Буриев А.Я. Значение различных путей передачи НВ- и дельта-вирусов на территории с высокой активностью эпидемического процесса и оценка эффективности профилактических мероприятий.// Автореф. дисс. канд. мед. наук М., 1991. - 31 с.

6. Вирусные гепатиты.// Материалы межд. симп. ВИНИТИ. - М., 1990.-Т.22.-170 с.

7. Ворожбиева Т.Е., Кетиладзе Е.С. Распространение маркеров инфекции гепатитов В среди здорового населения и в группах повышенного риска заражения.// Обзор национального центра по вирусным гепатитам. -М., 1982.-c.5-31.

8. Гендон Ю.З. Программа ВОЗ по борьбе с вирусным гепатитом.// ЖМЭИ. 1988. - №8. - с. 118-121.

9. Гендон Ю.З. Современные представления о вирусном гепатите С.// Вопросы вирусологии. 1991. - №4. - с.268-274.

10. Грошейде П., Ван Дамм П. Борьба с гепатитом В и его профилактика. 1996. - 80 с.

11. Дмитриева Г.М., Парфенова Н.П., Сорокина Р.И. Эпидемиологические закономерности гепатита В на территории города Красноярска.// В кн.: «Материалы VIII съезда всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов». 2002. - т.З. - с. 19-20.

12. Жданов В.М., Ананьев В.А., Стаханова В.М. Вирусные гепатиты. -Медицина, 1986. 256 с.

13. Знойко О.О. Острый вирусный гепатит С (клиника, диагностика и исходы).// Автореф. дисс. канд. мед. наук. 1994. - 24 с.

14. Итоги изучения и нерешенные вопросы эпидемиологии и профилактики парентеральных вирусных гепатитов в России./ И.В.Шахгильдян, Г.Г.Онищенко, П.А.Хухлович и др.// ЖМЭИ. 1994. - №5. - с.26-32.

15. Кострица С.С. Сероэпидемиологическая характеристика вирусного гепатита С на территории республики Молдова.// Автореф. дисс. канд. мед. наук. 1992. - 22 с.

16. Круглов И.В. Распространение маркеров гепатитов В и С и этиологическая структура заболеваемости острыми вирусными гепатитами населения Кузбасса и Северо-Западного Казахстана.// Автореф. дисс. канд. мед. наук. 1995. - 20 с.

17. Кузин С.Н. Сравнительная эпидемиологическая характеристика гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей в России и некоторых странах СНГ.// Автореф. дисс. докт. мед. наук. 1998. - 48 с.

18. Кузнецова И.О. Оценка влияния вакцинации против гепатита В подростков, новорожденных детей и лиц из групп риска на активность эпидемического процесса НВ-вирусной инфекции.// Автореф. дисс. канд. мед. наук. 1999. - 25 с.

19. Либсон М.Л. HBs-антигенемия среди доноров крови и ее роль в возникновении посттрансфузионного гепатита В.// Автореф. дисс. канд. мед. наук. -1988. 23 с.

20. Лисицина Е.В. Распространение НС-вирусной инфекции и отдельных генотипов вируса гепатита С в регионе с умеренной активной эпидемического процесса.// Автореф. дисс. канд. мед. наук М., 1998. - 31 с.

21. Маркеры НВ-вирусной инфекции у здорового населения Коми-Пермяцкого автономного округа./ С.Н.Кузин, В.Д.Медведев, Р.А.Латыпов и др.// В кн.: «Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию октября». Пермь, 1987. - с.113-114.

22. Михайлов М.И. Гепатит G проблемы изучения.// Вирусные гепатиты- достижения и перспективы. Информационный бюллетень. - 1997. -№1. -с.3-11.

23. Мукомолов С. Л. Вирусный гепатит С. Клинико-эпидемиологическая и лабораторная характеристика.// Автореф. дисс. докт. мед. наук. 1994. - 35 с.

24. Муляр И.С. Широта распространения маркеров гепатитов В и С у воспитанников интернатных учреждений и вакцинопрофилактика среди них НВ-вирусной инфекции.// Автореф. дисс. канд. наук. 1993. - 25 с.

25. Нишиока К. Посттрансфузионный гепатит С (HCV).// В кн.: «Итоги науки и техники». М., 1990. - т.22. - с. 143-146.

26. Определение частоты маркеров вирусных гепатитов у пациентов отделений гемодиализа./ В.И.Васипьева, А.А.Асратян, М.Ю.Иванова и др.// ЖМЭИ. 1997. - №9. - с.61-63.

27. Пакторис Е.А. Инфекционный и сывороточный гепатит как самостоятельные нозологические единицы и современные аспекты их эпидемиологии.// В кн.: Тезисы докладов XVI Всесоюзного съезда микробиологов и эпидемиологов. Москва, 1977. - ч.1. - с. 136-137.

28. Пакторис Е.А. Источники инфекции и естественные пути передачи сывороточного гепатита типа В.// В кн.: «Вирусные гепатиты». Москва, 1980. - с.74-79.

29. Пакторис Е.А. Современные аспекты клинико-эпидемиологического изучения вирусного гепатита В.// Медицинская вирусология./ АМН СССР, Институт вирусологии им. Д.И.Ивановского. -Москва, 1982. с.84-92.

30. Проблемы вирусного гепатита в отделениях гемодиализа./ Ш.Н.Назаров, Р.Н.Акалаев, Ф.А.Аринходжаева и др.// ЖМЭИ. 1993. - №2. -с.71-72.

31. Распространенность HCV-инфекции в Туркменистане./ О.Назарова, М.Оммадова, М.Бердыева и др.// В кн.: «Гепатит В, С и D проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики». - 1995. - с. 100.

32. Савин Е.А. Широта распространения маркеров гепатитов В и С в группах высокого риска инфицирования и вакцинопрофилактика среди них НВ-вирусной инфекции.// Автореф. дисс. канд. мед. наук. 1992. - 24 с.

33. Самохвалов Е.И., Кузин С.Н., Вязов С.О., Львов Д.К. «Итальянский» генотип 2с вируса гепатита С на территории России.// В кн.: «Гепатит В, С и D проблемы диагностики, лечения и профилактики». -Москва, 1999.-c.201.

34. Травина Н.М., Жданов Ю.Э., Сивухина Н.И., Юнышева Н.К. Особенности течения вирусного гепатита В у лиц, употребляющих наркотики.// В кн.: «Гепатит В, С и D проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики». - М., 1995. - с.135.

35. Трецкая Т.А. Этиологическая структура острых вирусных гепатитов и частота выявления маркеров гепатитов А, В, С в группах высокого риска инфицирования и среди населения Украины.// Автореф. дисс. канд. наук. 1993. - 23 с.

36. Умиров С.Э. Широта распространения и эпидемиологическая характеристика гепатита С в Южном Узбекистане.// Автореф. дисс. канд. наук. 1994. - 25 с.

37. Частота выявления антител к вирусу гепатита С у различных групп населения СССР./ С.О.Вязов, С.Н.Кузин, Н.Г.Орлова и др.// Вопросы вирусологии. 1991. - №5. - с.366-368.

38. Частота выявления маркеров инфицирования вирусами гепатитов В и С в крови доноров./ В.Д.Беляков, В.Г.Акимкин, Б.Н.Лыцарь и др.// Новые направления в гепатологии. Тезисы международного Фальк симпозиума №92.-СПб, 1996.-c.45.

39. Частота выявления маркеров вируса гепатита В среди населения отдельных регионов страны./ Л.К.Кожевникова, А.А.Асратян, Г.А.Данилина и др.// ЖМЭИ. 1989. - №5. - с.106-107.

40. Частота и современные методы выявления гепатитов В и С у детей с онкогематологическими заболеваниями./ А.Р.Рейзис, Е.А.Нурмухаметова,

41. A.И.Карачунский и др.// В кн.: Материалы VII съезда всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. 1997. - т.2. -с.248.

42. Частота обнаружения вируса гепатита G среди некоторых групп риска./ С.Н.Кузин, И.Б.Снегирева-Давыденко, Е.И.Исаева и др./ В кн.: «Материалы VII Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов». Москва, 1997. - т.2. - с.228-229.

43. Частота обнаружения вирусов гепатитов С, G и TTV среди отдельных групп высокого риска заражения./ С.Н.Кузин, Е.И.Самохвалов,

44. B.В.Мохонов и др.// В кн.: «Гепатит В, С и D проблемы диагностики, лечения и профилактики». - Москва, 1999. — с. 118.

45. Частота обнаружения HGV-инфекции у здорового населения и «группе риска»./ Е.И.Самохвалов, Д.В.Новиков, В.К.Пименов и др.// В кн.: «Гепатит В, С и D проблемы диагностики, лечения и профилактики». -Москва, 1999. - с.201-202.

46. Шаханина И.Л., Радуто О.И. Вирусные гепатиты в России в 2000 году: распространенность и экономические потери.// В кн.: Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, 2002. - т.З. - с.85-86.

47. Широта распространения вируса гепатита С и его отдельных генотипов у больных гемофилией./ С.Н.Кузин, Л.А.Мажуль, И.Б.Снегирева

48. Давыденко и др.// В кн.: Материалы VII съезда всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. 1997. - т.2. - с.238-239.

49. Яшина Т.Л. Распространение маркеров гепатитов А и В среди здорового населения и этиологическая структура острых вирусных гепатитов в регионах, контрастных по уровню заболеваемости.// Автореф. дисс. канд. мед. наук. 1990. - 23 с.

50. Absence of hepatitis С virus and detection of hepatitis G virus/GB virus С RNA sequences in the semen of infected men./ A.E.Semprini, T.Persico, V.Thiers et al.// J. Infect. Dis. 1998. - v.177. - №4. - p.848-854.

51. Alter M.J. Epidemiology of hepatitis С in the West.// Seminar Liver Dis. 1995. - v.15. - №1. - p.5-14.

52. Alter M.J. To С or not to C. Thease are the question.// Blood. 1995. -v.85. - №7. - p.1681-1695.

53. Antibody in German blood donors./ P.Kuhnl, S.Seidl, W.Stangel et al.// Lancet. 1989. - v.2. - p.324.

54. Boxall E.H. Acupuncture hepatitis in the West Midlanes, 1977.// J. Med. Virol. 1978. - №92. - p.377-379.

55. Chan C.Y., Lee S.D., Tsai Y.T., Lo K.J. Booster response to recombinant yeast-derived hepatitis В vaccine in vaccines whose anti-HBs responses were initially elicited by a plasma-derived vaccine.// Vaccine. — 1991. — v.9. p.765-767.

56. Chen W.N., Oon C.J., Moh M.C. Detection of hepatitis В virus surface antigen mutants in paraffin-embedded hepatocellular carcinoma tissues.// Virus Genes. 2000. - v.20.- №3. p.263-267.

57. Chen W.N., Sonnerborg A., Johansson В., Sallberg M. Detection of hepatitis G virus (GB virus C) RNA in human saliva.// J. Clin. Microbiol. 1997. - v.35. - №4. - p.973-975.

58. Close association between HCV and HGV in serum, saliva and semen of patients with chronic С active hepatitis (САН)./ P.Fabris, M.R.Biasin, P.Benedetti et al.// J. Hepatology. 1997. - Suppl.l. - v.26. - p.89.

59. Deinhardt F., Gust T.D. Viral Hepatitis.// Bull. WHO. 1982. - v.60. -p.661-691.

60. Deinhardt F., Holmes A.W., Capps R.P., Popper H. Studies on the transmission of human viral hepatitis to marmoset monkeys. I. Transmission of disease, serial passage and description of liver lesions.// J. Exp. Med. 1967. -v.125. -p.673-678.

61. Detection of a novel DNA virus (TTV) in blood donors and blood products./ P.Simmonds, F.Davidson, C.Lycett et al.// Lancet. 1998. - v.352. -p.191-195.

62. Detection of hepatitis В virus DNA in hepatocellular carcinoma./ J.Y.Chen, T.J.Harrisson, C.-S.Lee et al.// Br. J. Exp. Pathol. 1986. - v.67. - p.279-288.

63. Detection of the hepatitis G virus genome among injecting drug users, homosexual and bisexual men, and blood donors./ K.Stark, U.Bienzle, G.Hess et al.//J. Infect. Dis. 1996. - v. 174. - №6. - p. 1320-1323.

64. Difference in HGV infection in blood donors between a large city and rural districts in a west European country./ H. Vrielink, H.W.Reesink, M.C.Hermus et al.// J. Hepatol. 1997. Suppl.l. - v.26. - p.215.

65. Dodd R.J., Popovsky M.A. Antibodies to hepatitis В core antigen and investivity of the blood supple.// Transfusion. 1991. - v.31. - №5. - p.443-449.

66. Ear piercing and hepatitis./ C.Johnsson, H.Andersson, J.Spearnen et al.// JAMA. 1974. -№227. - p. 1165.

67. Early acquisition of TT virus (TTV) in an area endemic for TTV infection./ F.Davidson, D. McDonald, J.L.Mokili et al.// J. Infect. Dis. 1999. -v.179. - №5. - p. 1070-1076.

68. The entire nucleotide sequence of a TT virus isolate from the United States (TUS01): comparison with reported isolates and phylogenetic analysis./ H.Okamoto, T.Nishizawa, M.Ukita et al.// Virology. 1999. - v.259. - №2. -p.437-448.

69. Full-length sequence of a hepatitis virus genome having poor homology to reported isolates: comparative study of four distinct genotypes./ H.Okamoto, K.Kurai, S.Okada et al.// Virology. 1992. - v.2. - p.553-556.

70. GB virus-C/hepatitis G virus infection in prostitutes: possible role of sexual transmission./ J.H.Kao, W.Chen, P.J.Chen et al.// J. Med. Virol. 1997. -v.52. - №4. - p.381-384.

71. GB virus-C/hepatitis G virus infection in Southern China./ R.Wu, M.Mizokami, K.Cao et al.//J. Infect. Dis. 1997. - v.175. -№1. -p.168-171.

72. Global epidemiology of TT virus by molecular evolutionary analysis./ M.Mizokami, E.Orito, T.Kato et al./ In: The 20th US-JPN hepatitis panel meeting. Tokyo,1999. - p.2.

73. Gust J.D., Dimitrakakis M., Zimmet P. Studies on hepatitis В surface antigen and antibody in Nauru.// Am. J. Trop. Med. Hyg. 1978. - v.27. - p. 10301037.

74. Hadler S.C., Margolis H.S. Epidemiology of hepatitis В virus infection.// In: Ellis R. (ed.). Hepatitis В vaccines in clinical practice. Marcel Dekker Inc., New York. 1993. -p.141-157.

75. Hepatitis В carrier-status bei Eingereisten aus Entwicklungslandem-konsequenzen fur die Hepatitia Profilaxe./ L.Wolff, E.M.Freitag, C.Preiss et al.// J. Klin. Med. 1988. - v.43. - №13. - s.1085-1087.

76. Hepatitis В exposure in emergency medical personal./ L.M.Kunches, D.E.Craven, B.G.Werner et al.// Am. J.Med. 1983. - v.75. - p.269-273.

77. Hepatitis В in mental handicap hospitals./ G.French, H.Tinsley, J.S.Tam et al.// Lancet. 1989. - v.l. - p.841.

78. Hepatitis В in mental handicap hospitals./ S.P.Tyrer, A.A.Codd, R.A.Thomson et al.// Lancet. 1989. - v.l. - p.841-842.

79. Hepatitis В markers in nonicteric medical patients in Malaisia./ D.S.Tan, R.M.Zaini, R.Fong et al.// Southeast Asian J. Trop. Med. Pubbl. Health. 1986. -v.17. -p.214-218.

80. Hepatitis В surface antigen variants in vaccines, blood donors and an interferon-treated patients./ S.Seddigh-Tonekaaboni, W.L.Lim, B.Young ey al.// J. Viral. Hepat. 2001. - №2. - p.154-158.

81. Hepatitis В virus DNA in primary hepatocellular carcinoma tissue./ J.Sumeners, A.O'Connell, P.Maupas et al.// J. Med. Virol. 1978. - v.2. - p.204-207.

82. Hepatitis В virus infection in an institution for the mentally retarded./ T.J.M. van Ditzhuijsen, E. de Witte van der Shoot et al.// Amer. J. Epidem. 1988. - v.128. -p.629-638.

83. Hepatitis С antibody and chronic liver disease in haemophilia./ M.Markism F.Preston, D.Triger et al.// Lancet. 1990. - v.335. - p. 1117-1119.

84. Hepatitis С virus antibodies among risk groups in Spain./ T.Esteban, R.Esteban, L.Viladomin et al.// Lancet. -1989. v.2. - p.294-297.

85. Hepatitis С virus genotypes in different regions of former Soviet Union (Russia, Belarus, Moldova and Uzbekistan)./ S.Viasov, S.Kuzin, N.Paladi et al.// J. Med. Virol. 1997. - v.53. - p.36-40.

86. Hepatitis С virus infection in Egyptian volunteer blood donors in Riyadh./ A.A.Saeed, A.M. al Admavi, A. al Rasheed et al.// Lancet. 1991. -v.338. - p.459-460.

87. Hepatitis С virus infection of mononuclear cells from peripheral blood and liver infiltrates in chronically infected patients./ A.Zignero, M. de Carli, M.Monti et al.// J. Med. Virol. 1995. - v.47. - №1. - p.58-65.

88. Hepatitis С virus: the major causative agent of non-A, non-B hepatitis./ Q.L.Choo, A.Weiner, L.Overby et al.// Brit. Med. Bull. 1990. - v.46. - p.423-441.

89. Hepatitis G virus (HGV) infection in blood donors and recipients of HGV contaminated blood products./ T.Berg, H.G.Heuft, E.Schreier et al.// J. Hepatol. 1997. Suppl.l. - v.26. -p.202.

90. Heterosexual transmission of GB virus C/hepatitis G virus infection to non-intravenous drug-using female prostitutes in Fukuoka, Japan./ Y.Sawayama, J.Hayashi, Y.Etoh et al.// Dig. Dis. Sci. 1999. - v.44. - №10. - p.1937-1943.

91. High prevalence of GB virus/hepatitis G virus in healthy persons in Ho Chi Minh City, Vietnam./ K.E.Brown, S.Wong, M.Buu et al.// J. Infect. Dis. -1997. v.175. - №2. - p.450-453.

92. Hijikata M., Takahashi K., Mishiro S. Complete circular DNA genome of a TT virus variant (isolate name SANBAN) and 44 partial ORF2 sequences implicating a great degree of diversity beyond genotypes.// Virology. 1999. -v.260. -p.17-22.

93. Human hepatitis-B vaccine from recombinant yeast./ W.J.McAleer, E.B.Buynack, R.Z.Maigetter et al.// Nature. 1984. - v.307. - p.178-180.

94. Identification of two flavivirus-like genomes in the GB hepatitis agent./ J.N.Simons, T.J.Pilot-Matias, T.P.Leary et al.// PNAS USA. 1995. - v.92. -p.3401-3405.

95. Identification of a novel GC-rich 113-nucleotide region to complete the circular, single-stranded DNA genome of TT virus, the first human Circovirus./ H.Miyata, H.Tsunoda, A.Kazi et al.// J. Virol. 1999. - v.73. - №5. - p.3582-3586.

96. Inchauspe G. Protection and defence mechanisms in HCV infection.// Nephrol. Dial. Transpl. 1996. - v. VII. - p.6-8.

97. The incidence of transfusion-associated hepatitis G virus infection and its relation to liver disease./ H.J.Alter, Y.Nakatsuji, J.Melpolder et al.// New Engl. J. Medicine. 1997. - v.336. - p.747-754.

98. Infection with hepatitis G virus among recipients of plasma products./ L.M.Jarvis, F.Davidson, J.P.Hanley et al.// Lancet. 1996. - v.348. - №9038. -p.1352-1355.

99. Integration of hepatitis В virus DNA: evidence for integration in the single stranded gap./ R.Koshy, S.Koch, F. von Loringhoven et al.// Cell. 1983. -v.34. -p.215-223.

100. Isolation of novel virus-like sequences associated with human hepatitis./ J.N.Simons, T.P.Leary, G.J.Dawson et al.// Nature medicine. 1995. -v.l.- №6. - p.564-569.

101. Kim J.P., Fry K.E. Molecular characterization of the hepatitis G virus.// J. Viral Hepatitis. 1997. - v.4. - №2. - p.77-79.

102. Koshy R., Maupas P., Muller R., Hofschneider P.H. Detection of hepatitis В virus-specific DNA in the genomes of human hepatocellular carcinoma and liver cirrhosis tissues.// J. Gen. virol. 1981. - v.57. - p.95-102.

103. Krugman S., Giles J.P., Hammond J. Viral hepatitis, type В (MS-2 strain): studies on active immunization.// JAMA. 1971. - v. 271. - p.41-45.

104. Lack of evidence for an association between TTV infection and severe liver disease./ S.Viazov, R.S.Ross, C.Varenholz et al.// J. Clinic. Virol. 1998. -p.60-65.

105. At least 12 genotypes of hepatitis С virus predicted by sequence analysis of the putative El gene of isolates collected worldwide./ J.Buch, R.H.Purcell, R.H.Miller et al.// Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1993. - v.90. -p.8234-8238.

106. Lee W.M. Hepatitis В virus infection.// New Engl. J. for Med. 1997. - v.337. -№24. - p. 1733-1743.

107. Lindberg L., Lindholm L. HBsAg-positive Swedish blood donors: natural history and origin of infection.// Scand. J. Infect. Dis. 1988. - v.20. -№24. -p.377-382.

108. Loss of the common "a" determinant of hepatitis В surface antigen by a vaccine-induced escape mutant./ J.A.Waters, M.Kennedy, P.Voet et al.// J. Clin. Inves. 1992. - v.90. - p.209-214.

109. Mateos M.L., Lasa E. Are asymptomatic blood donors with indeterminate result on RIBA 3 reallyable to transmit HCV infections.// J. Hepatol. 1995. - v.23. - №3. - p.357-358.

110. Materaalchild hepatitis В virus transmission in Singapore./ S.H.Chan, K.L.Tan, K.T.Goh et al.// Int. J. Epidem. 1985. - v.14. - p.173-177.

111. Mc Donald D.M., Scott G.R., Clutterbuck D., Simmonds P. Infrequent detection of TT virus infection in intravenous drug users, prostitutes, and homosexual men.// J. Infect. Dis. 1999. - v. 179. - p.686-689.

112. Medejon A., Fogeda M., Bartolome J. Analysis of genomic and antigenomic GBV-C RNA strands in human serum, liver and PBMCs.// IX Triennial international symposium (On viral hepatitis and liver disease). Rome, Italy, 1996.-p.257.

113. Molecular and biophysical characterization of TT virus: evidence for a new virus family infecting humans./ I.K.Mushahwar, J.C.Erker, A.S.Muerhoff et al.// Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1999. - v.96. - p.3177-3182.

114. Molecular and serologic analysis in the transmission of the GB hepatitis agent./ G.G.Schlauder, G.J.Dawson, J.N.Simons et al.// J. Med. Virol. 1995. -v.46. - p.81-90.

115. Molecular cloning and characterization of a novel DNA virus (TTV) associated with posttransfusion hepatitis of unknown etiology./ H.Okamoto, T.Nishizawa, N.Kato et al.// Hepatol. Res. 1998. - v. 10. - p. 1-16.

116. Molecular cloning and disease association of hepatitis G virus: A transfusion-transmissible agent./ J.Linnen, J.Wages, Z.-Y.Zhang-Keck et al.// Science. 1996. - v.271. - p.505-508.

117. Moyer L.A., Alter M.J., Favero M.S., Tokars J.I. Trenda in hepatitis В vaccine use and hepatitis В virus infection in chronic hemodialisys centers in the

118. United States.// Viral Hepatitis and Liver Diseases. Tokyo, May, 10-14. - 1993. -p. 149.

119. Muerhoff A.S., Simons J.N., Leary T.P. Sequence heterogeneity within the 5'-terminal region of the hepatitis GB virus С genome and evidence fore genotypes.// J. Hepatol. 1996. - v.25. - №3. - p.379-384.

120. Mutation preventing formation of e antigen in patients with chronic HBV infection./ W.F.Carman, M.R.Jacyna, S.Hadziyannis et al.// Lancet. 1989. -№2. -p.588-591.

121. Naumov N.V., Petrova E.P., Thomas M.G., Williams R. Presence of a newly described human DNA virus (TTV) in patiens with liver disease.// Lancet. -1998. v.352. - p.195-197.

122. New genotype of hepatitis С virus in South-Africa./ T.Ohno, M.Mizokami, C.J.Tibbs et al.// J. Med. Virol. 1994. - v.42. - p.409-413.

123. A novel DNA virus (TTV) assosiated with elevated transaminase levels in posttransfusion hepatitis unknown etiology./ T.Nishizawa, H.Okamoto, K.Konishi et al.// Biochem. Biophys. Res. Commun. 1997. - v.241. - p. 92-97.

124. Okamoto H., Akahane Y., Ukita M., Fukada M., Tsuda F., Miyakawa Y., Mayumi M. J.// Med. Virol. 1998. - v.56. - p.128-132.

125. An outbreak of hepatitis В from tattooing./ A.E.Limentani, L.M.Elliott, N.D.Noan et al.// Lancet. 1979. - v.2. - p.86-88.

126. Palomba E., Bairo A., Tovo P.A. High rate of maternal-infant transmission of hepatitis G virus in HIV-l and hepatitis С virus infected women.// Acta Paediatr. 1999. - v.88. - №12. - p.1392-1395.

127. Pawlotsky J.-M. Hepatitis С virus infection: virus/host interactions.// J. Viral. Hepatitis. 1995. - 5 (Suppl. 1). - p.3-8.

128. Prevalence of HCV antibodies in Italian blood donors./ G.Sirchia,

129. D.Almini, A.Bellobuono et al.// Vox Sang. 1990. - v.59. - p.26-29.

130. Prevalence of hepatitis С virus and distribution of its genotypes in Northern Eurasia./ D.K.Lvov, E.I.Samokhvalov, F.Tsuda et al.// Archive of Virology. 1996. - v.141. -p.1613-1622.

131. Prevalence of HGV RNA in French blood donors and recipients./ P.Loiseau, M.Mariotti, N.Ravera et al.// J. Hepatol. 1997. Suppl.1. - v.26. -p. 178.

132. Prevalence of HGV-RNA in selected groups of patients in Poland./ J.J.Stanczak, A.Bernat, J.Baran et al.// J. Hepatol. 1997. Suppl. 1. - v.26. - p.223.

133. Prevalence of TT virus infection in US blood donors and populations at risk for acquiring parenterally transmitted viruses./ S.M.Desai, A.S.Muerhoff, T.P.Leary et al.// J. Infect. Dis. 1999. - v. 179. -p. 1242-1244.

134. Prince A.M. Prevalence of serum-hepatitis-related antigen (SH) in different geographic regions.// Am. J. Trop. Med. Hyg. 1970. - v. 19. - p.872-879.

135. The pursuit of hepatitis in dialysis units./ R.L.Koretz, O.Stone, M.Mousa et al.// Am. J. Nephrol. 1984. - №4. - p.222-226.

136. Report of the 3-rd meeting of the WHO Technical Advisory Groups on viral hepatitis. Geneva, 1987. WHO/MIM/HEP. - 87 p.

137. Sequence variability in the 5'non coding region of hepatitis С virus: identification of a new virus type and restriction on sequence diversity./ P.Simmonds, F. Mc Ornish, P.L.Yap et al.// J. Gen. Virol. 1993. - v.74. - p.661-668.

138. Seroepidemiology of hepatitis В virus in the Philippines./ A.L.Lingao,

139. E.O.Domingo, S.West et al.// Am. J. Epidem. 1986. - v. 123. - p.473-480.

140. Seroepidemiology of infection with hepatitis A and В viruses in a isolated Pacific population./ J.D.Gust, N.I.Lehmann, M.Dimitrakakis et al.// J. Infect. Dis. 1979. - v.139. - p.559-563.

141. Shulman S., Griller L. Antibodies against hepatitis С in a population of Swedish haemophiliacs and heterosexual partners.// Scand. J. Infect. Dis. -1990. v.22. - p.393-397.

142. Simmonds P. Variability of Hepatitis С Virus.// Hepatology. 1993. -v.21. - №2. - p.570-583.

143. Soni P., Dusheiko G.M., Dhillon A.P., Harrisson T.J. Genetic diversity of hepatitis С virus: implications for pathogenesis treatment and prevention.// Lancet. 1995. - v.345. - №8949. - p.562-566.

144. State of hepatitis В virus DNA in hepatocytes of patients with hepatitis В surface antigen-positive and -negative liver diseases./ C.Brechot, M.Handchoel, J.Scotto et al.// Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1981. - v.78. - p.3906-3910.

145. Takahashi K., Hijikata M., Samokhvalov E.I., Mishiro S. Full or near-full length nucleotide sequences of TTV variants (types SANBAN and YONBAN) and the TTV-like mini virus (TLMV).// Intervirology. 2002. (in press).

146. Transmission of hepatitis В virus to multiple patients from a surgeon without of inadequate infection control./ R.Harpaz, V.Seidlein, F.M.Averhoff et al.// N. Engl. J. Med. 1996. - №334. - p.549-554.

147. Ukita M., Okamoto H., Miyakawa Y., Mayumi M. Extraction into bile of a novel unenveloped DNA virus (TTV) associated with acute and chronic non-A-G hepatitis.// J. Infec. Dis. 1999. - v.179. - №5. - p.1245-1248.

148. Very high prevalence of TT virus (TTV) infection in general population of Japan revealed by a new set of PGR primers./ K.Takahashi, H.Hoshino, Y.Ohta et al.// Hepatology Research. 1998. - №12. - p.233-239.

149. Viral Hepatitis./ Ed. By G.N.Vias et al.// San Francisco, Franclin Institute Press. -1978.