Эпидемиологические и клинико-микробиологические аспекты сепсиса тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.30, кандидат медицинских наук Ходарева, Ирина Владимировна

• Ходарева, Ирина Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ходарева, Ирина Владимировна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 Современные аспекты эпидемиологии сепсиса (Обзор литературы).

1.1. Эволюция представлений о понятии «сепсис».

1. 2.Эпидемиологические аспекты сепсиса.

1.3. Этиология сепсиса.

Глава 2 Материалы и методы исследования.

2.1. Материалы исследования.

2. 2. Методы исследования.

Глава 3 Закономерности развития эпидемического процесса сепсиса на территории Кемеровской области.

3.1. Уровни и тенденции эпидемического процесса сепсиса.

3.2. Внутригодовая динамика заболеваемости сепсисом.

3.3. Риск заболеваемости сепсисом и смертность в возрастных и половых когортах.

3.4. Факторы риска развития сепсиса, связанные с социальными причинами,сопутствующей патологией,медицинской деятельностью.

Глава 4 Этиологические особенности сепсиса.

4.1. Эволюция этиологических вариантов сепсиса.

4.2. Особенности клинических вариантов в зависимости от возбудителя.

4.3 Резистентность основных возбудителей сепсиса к антибиотикам.

Глава 5 Подходы к профилактике сепсиса.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиологические и клинико-микробиологические аспекты сепсиса»

Актуальность проблемы. Возрастающий интерес к сепсису обусловлен высоким уровнем заболеваемости, повсеместным ростом распространенности, смертности, сохраняющейся в течение многих лет высокой летальностью [97,18,214]. Сепсис остается важной медицинской и социально - экономической проблемой. По мнению G. Martin «сепсис представляет существенное бремя для здравоохранения и этим ограничиваются познания его эпидемиологии» [198].

Высоки экономические затраты, связанные с лечением больных генерализованными формами гнойно-септических инфекций, которые в 6 раз выше, чем у пациентов без тяжелых инфекционных осложнений [97].

В литературе немногочисленны публикации исследований, посвященных изучению эпидемиологии сепсиса в России и других странах. Разнообразие клинических и этиологических форм сепсиса, участие широкого круга специалистов в диагностике и лечении подобных больных создают объективные трудности для формирования единых базисных представлений [72,96,105,115,172,235].

Вместе с тем, эта полиэтиологичная, наиболее яркая манифестная форма инфекционной патологии может служить своеобразной интегральной характеристикой эпидемической ситуации по отдельным инфекциям: стафилококкозам, псевдомонадозам, клебсиеллезам и т.д.

Сепсис в значительной степени отражает интенсивность проявлений эпидемического процесса внутрибольничных гнойно-септических инфекций и эффективность систем антиинфекционной защиты медицинских технологий.

Кроме того, заболеваемость сепсисом в известной мере свидетельствует о степени влияния социальных факторов на состояние инфекционной заболеваемости.

Как известно, профилактика любого заболевания основана на сведениях о его эпидемиологических закономерностях распространения в пространстве и времени. Исследования эпидемиологии сепсиса разрозненны и малочисленны, а эффективность существующих подходов к профилактике остается недостаточной.

Цель исследования - Разработка и обоснование системы мер, направленных на снижение заболеваемости сепсисом на основе изучения основных эпидемиологических закономерностей.

Задачи исследования

1. Изучить основные эпидемиологические закономерности сепсиса в г. Кемерово.

2. Выявить эпидемиологические тенденции и клинические особенности различных этиологических вариантов сепсиса.

3. Изучить динамику резистентности к антибиотикам основных возбудителей сепсиса.

4. Установить основные факторы риска развития сепсиса.

5. Разработать и обосновать систему мер, направленных на снижение заболеваемости сепсисом.

Методы исследования

Для решения поставленных задач использовали методы ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа; проспективного эпидемиологического наблюдения, микробиологические и клинические методы исследования. Полученные данные анализировали с помощью методов медицинской статистики.

Научная новизна

1. Впервые изучена распространенность сепсиса на региональном уровне.

2. Впервые дана комплексная оценка эпидемиологических закономерностей и клинико-этиологических вариантов течения сепсиса.

3. Выявлены основные факторы и группы риска развития сепсиса.

4. Впервые в Кемеровской области изучено состояние и динамика резистентности к антибиотикам основных возбудителей сепсиса.

Практическая значимость работы

1. На основе выявленных эпидемиологических закономерностей разработана система мер, направленных на снижение заболеваемости сепсисом, что нашло отражение в методических рекомендациях "Эпидемиология, этиология, диагностика, клиника и лечение сепсиса», утвержденных 28 января 2005г. департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области.

2. Разработана и обоснована методика эпидемиологического мониторинга сепсиса.

3. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах эпидемиологии, микробиологии, хирургических болезней ГОУ ВПО КемГМА Росздрава (акт внедрения от 29.03.2004).

Положения, выносимые на защиту

1. Установлена распространенность сепсиса и неблагоприятные тенденции к росту заболеваемости и смертности.

2. Заболеваемость сепсисом формируют внутрибольничное инфицирование, потребление инъекционных наркотиков, сахарный диабет, профессиональные травмы кожных покровов.

3. Разработана система мер, направленных на профилактику сепсиса.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Ходарева, Ирина Владимировна

ВЫВОДЫ

1. Установлена распространенность сепсиса в Кемеровской области и г. Кемерово. Среднемноголетний показатель заболеваемости в Кемеровской области составил 9,97±0,73°/0ооо, в г. Кемерово - 9,27±0,730/оооо с устойчивой тенденцией к росту. Заболеваемость за период с 1993г. по 2004 г. в Кемеровской области выросла в 4,7 раза (р<0,01), в г. Кемерово - в 3,6 раза (р<0,01).

2. Выявлен рост смертности от сепсиса. Среднемноголетние показатели в Кемеровской области и г. Кемерово составили 4 11±0,48°/оооо и 3,95±0,960/00оо соответственно с ростом за период наблюдения в 1,9 раза. Каждый 4-й случай сепсиса завершается летальным исходом, в 18,14% случаев заболевание не диагностируется прижизненно.

3. Определена неоднородность распространенности сепсиса в различных возрастных и половых группах населения. Риск развития сепсиса у мужчин в 1,3 раза выше, чем у женщин. Максимальные уровни заболеваемости у мужчин установлены в возрастных категориях 40-49 и 50-59 лет, у женщин - в возрасте 20-29 лет. Минимальные показатели зарегистрированы в возрастной категории от 0 до 14 лет у мужчин и от 0 до 19 лет у женщин. Максимальные показатели заболеваемости отмечены в возрастных категориях 20-29 и 30-39 лет с ростом за период исследования в 2 и 2,7 раза соответственно (р<0,01).

4. Группами высокого риска развития сепсиса являются лица, страдающие инъекционной наркоманией (424,82°/оооо)7 больные сахарным диабетом (245,51°/оооо) и люди, профессиональная деятельность которых сопряжена с частыми травмами кожных покровов - шахтеры (43,530/оооо)5 работники транспорта (23,170/00оо)- Риск развития сепсиса у потребителей инъекционных наркотиков в 37,51 раза превышает показатели заболеваемости у лиц без наркотической зависимости (р<0,01). Риск генерализованных гнойно-септических инфекций в популяции больных сахарным диабетом увеличивается в 23,14 раза (р<0,01).

5. Выявлена высокая частота развития внутрибольничного сепсиса. Риск развития сепсиса у оперированных больных трехкратно превосходит таковой в популяции госпитализированных пациентов. Группой высокого риска являются пациенты после операций на желудочно-кишечном тракте (5,19±1,45 на 1000 оперированных больных) и магистральных сосудах (4,80+1,08 на 1000).

6. Основные возбудители сепсиса - стафилококки (39,03+2.20%). Типичными признаками стафилококкового сепсиса, вызванного Staphylococcus aureus, были короткий латентный период, острое начало (79,55%), высокая частота метастатических поражений легких (90,91%), сочетанное пиемическое поражение органов. Установлен двукратный рост (р<0,01) метициллинрезистентных штаммов Staphylococcus aureus за пятилетний период.

7. Разработанная система мер профилактики является основой снижения заболеваемости сепсисом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Возрастающий интерес к проблеме генерализованных гнойно-септических инфекций обусловлен высоким уровнем заболеваемости, ростом распространенности, смертности, сохраняющейся в течение многих лет высокой летальности. Сепсис остается важной медицинской и экономической проблемой в развитых странах.

До настоящего времени в России не проводилось исследований по эпидемиологии сепсиса. Распространенность сепсиса, повсеместный рост, тяжелое течение, длительная нетрудоспособность, высокая летальность свидетельствуют не только о клинической, но и эпидемиологической значимости проблемы. Изучив в доступной литературе уровни распространенности и смертности заболевания в различных регионах мира, мы пришли к выводу, что сравнивать их с аналогичными показателями в нашей стране просто невозможно. В литературе нет исследований на популяционном уровне, а имеются лишь показатели структуры в отдельных лечебных учреждениях. До сих пор не внедрена повсеместно международная классификация сепсиса. В связи с чем, развитие полиорганной недостаточности у тяжелых больных трактуется неправильно, проводится в основном посиндромная терапия и в неполном объеме. В результате диагноз сепсиса, как правило, бывает установлен на поздней стадии заболевания, или на аутопсии. Нами установлено, что практически у каждого пятого пациента, умершего от сепсиса диагноз верифицирован на вскрытии. В связи с чем, изучение основных закономерностей эпидемического процесса сепсиса, и на их основе разработка системы эпидемиологического контроля представляла большой интерес. Была поставлена цель исследования: разработка и обоснование системы мер, направленных на снижение заболеваемости сепсисом на основе изучения основных эпидемиологических закономерностей. Исходя из цели исследования, определены задачи:

1. Изучить основные эпидемиологические закономерности сепсиса в г. Кемерово.

2. Выявить эпидемиологические тенденции и клинические особенности различных этиологических вариантов сепсиса.

3. Изучить динамику резистентности к антибиотикам основных возбудителей сепсиса.

4. Установить факторы риска развития сепсиса.

5. Разработать и обосновать систему мер, направленных на снижение заболеваемости сепсисом.

В основу исследования положены многолетние наблюдения за эпидемическим процессом сепсиса в период с 1993 по 2004 гг. в г. Кемерово. В работе использован комплексный подход, включающий эпидемиологический, микробиологический, клинический и статистический методы исследования.

Материалами для исследования послужили 218456 статистических карт выбывших из стационаров больных, 92765 медицинских карт стационарного больного за период с 1995 по 2004 гг. Анализ информации об умерших от сепсиса проводился на основании полученных сведений из журналов регистрации аутопсий. Всего зарегистрировано 483 протокола патологоанатомических исследований умерших от сепсиса за период с 1993 по 2004 гг., выявленных при изучении 16471 протоколов вскрытий, выполненных в пяти отделениях патоморфологического бюро г. Кемерово.

Регистрационной формой явилась разработанная индивидуальная эпидемиологическая карта, по которой регистрировался каждый случай сепсиса. Стандартом диагностики сепсиса служили критерии, соответствующие современным представлениям о заболевании (G. Bone 1992). Диагноз сепсиса не вызывал сомнений при наличии: инфекционного очага, определяющего природу патологического процесса; синдрома системного воспалительного ответа, как критерия проникновения медиаторов воспаления в системную циркуляцию; признаков органо - системной дисфункции.

В эпидемиологическое исследование были включены 3458 изолятов возбудителей, выделенных из патологического материала больных и умерших от сепсиса. Для определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам применен диско-диффузионный метод. Интегральным методом качества определения чувствительности явилось сопоставление результатов определения чувствительности контрольных штаммов микроорганизмов, с соответствующими показателями, приведенными в их паспортной характеристике. Использовались два основных временных подхода к проведению контроля антибиотикорезистентности: постоянный мониторинг данных по антибиотикорезистентности и скрининговые исследования.

Ретроспективный эпидемиологический анализ предполагал изучение многолетней и внутригодовой динамики заболеваемости сепсисом среди совокупного населения г. Кемерово за период 1993-2004 гг.; анализ заболеваемости в восьми возрастных когортах - от 0 до 14, 15-19, 20-29, 30-39 лет, 40-49, 50-59, 60-69, 70 лет и старше. В ходе когортных исследований определялись индивидуальный и популяционный риски развития генерализованных гнойно-септических инфекций, анализ многолетней и внутригодовой динамики летальности и смертности от сепсиса в различных социально-возрастных группах населения г. Кемерово. Изучена направленность и выраженность эпидемических тенденций заболеваемости, летальности и смертности от сепсиса.

Проведен эпидемиологический и клинико-микробиологический анализ группы проспективного наблюдения 238 пациентов с сепсисом, основанных на наблюдениях автора за период с 1995 по 2004 гг.

Для изучения характера эпидемического процесса сепсиса проведен ретроспективный анализ заболеваемости сепсисом по следующим основным параметрам: многолетняя и внутригодовая динамика заболеваемости, уровень и структура заболеваемости, интенсивность эпидемического процесса в различных возрастных и социальных группах населения. Изучались факторы риска, клинико-этиологические варианты гнойно-септических инфекций. При изучении показателей заболеваемости и смертности по области и в г. Кемерово четко обозначилась однозначная эпидемиологическая тенденция.

В связи с чем, мы сочли возможным провести изучение основных эпидемиологических закономерностей на модели г. Кемерово.

Показатели заболеваемости и смертности от сепсиса возрастают с каждым годом и не имеют тенденции к снижению в течение исследуемого периода. Однонаправленность тенденций свидетельствует об установленном истинном росте сепсиса в популяции населения. Анализ негативных тенденций эпидемического процесса сепсиса позволил предположить высокую вероятность влияния социально-обусловленных причин, что подтвердилось аналогичными тенденциями заболеваемости туберкулезом, вирусным гепатитом, наркоманией. Безусловно, влияние оказывают и другие причины, однако, выявить их возможно только при организации системы эпидемиологического мониторинга заболеваемости сепсисом. При анализе годовой динамики эпидемического процесса сепсиса установлено, что внешние проявления эпидемического процесса не характеризуются сезонными колебаниями на всем протяжении календарного года. В случаях смертельного исхода, наибольшее количество умерших от сепсиса зарегистрировано в марте, июле и августе, в эти периоды среднемноголетний показатель повышался в 1,6, 2,7, 1,5 раза соответственно.

При изучении уровня заболеваемости сепсисом в группах, разделенных по половой принадлежности, определены различия в показателях среди мужчин и женщин. Было установлено, что вероятность развития сепсиса у лиц мужского пола превосходит таковую у женщин в 1,3 раза. Риск развития сепсиса у мужского населения превосходит таковой у женского населения во многих возрастных группах. Рост заболеваемости происходит в основном за счет мужского населения молодого возраста - от 20 до 39 лет, что связано с таким негативным явлением как наркомания.

Эпидемиологическая значимость болезни определяется не только распространенностью, но и ее тяжестью. Что отражают такие показатели как смертность и летальность. Анализ этих показателей позволяет дифференцировать влияние на летальные исходы качества медицинской помощи. Среднемноголетний показатель летальности составляет 25,67±2,635%. Тем не менее, в многолетней динамике отмечена тенденция к снижению уровня госпитальной летальности. В 2004г. уровень летальности составил 19,01%. При изучении рисков смертельного исхода от сепсиса в зависимости от половой принадлежности установлено, что у мужчин риск умереть от сепсиса выше, чем у женщин в 1,66 раза. Риск летального исхода от сепсиса у детей 6,3 раза меньше, чем у взрослых. Выявлены негативные тенденции к росту смертности у мужчин в молодом и среднем возрасте. В возрастной группе 20-29 лет смертность от сепсиса увеличилась в 4 раза. У женщин же в этих возрастных когортах наблюдается обратная тенденция.

В доступной литературе не встретилось описаний профессиональной структуры заболевания и работ, посвященных изучению социальной структуры больных сепсисом. Было интересным изучить факторы риска развития сепсиса, связанные с социальными причинами, сопутствующей патологией, медицинской деятельностью.

Регистрируя рост заболеваемости и смертности в возрастных когортах 2039 лет, мы искали причину этому, анализируя риски заболевания. Выявлено, что средний возраст в популяции наркоманов составил 26,48±2,84 лет. Таким образом, этому заболеванию подвержены лица возрастных категорий в основном мужского пола - от 20 до 39 лет. Заболеваемость в популяции наркоманов значительно выше, чем в остальной части населения и составляет 413,79/100000 в год. Относительный риск сепсиса в популяции инъекционных наркоманов - 37,51. таким образом, это является одной из немаловажных причин роста заболеваемости и смертности в этой возрастной когорте. Изучив риск развития сепсиса в популяции остальных социальных групп, выявлено, что наибольший риск заболевания сепсисом у населения не занятого профессиональной деятельностью определен в популяции лиц, находящихся в местах лишения свободы и безработных в работоспособном возрасте. Установлено, что риск заболеваемости сепсисом зависит и от рода профессиональной деятельности. У работников транспортных предприятий и производств, связанных с профессиональной вредностью, а в нашем регионе это в основном шахтеры, заболеваемость выше средних показателей в совокупной популяции населения г. Кемерово.

Установлен риск сепсиса в популяции госпитализированных больных, связанный с внутрибольничными генерализованными гнойно-септическими инфекциями, он составил 1,89 на 1000 госпитализированных больных. У оперированных больных риск возникновения сепсиса превосходит таковой в остальной популяции госпитализированных больных в 3,18 раза. Установлено, что риск возникновения сепсиса у оперированных больных зависит от объема, вида и области оперативного вмешательства. Наибольший риск выявлен у больных с оперативными вмешательствами на желудочно-кишечном тракте, составивший 5,19 на 1000 оперированных больных.

Основным возбудителем сепсиса явились стафилококки. В этиологической структуре они составили 39,03±2,20%, при этом 57,29% в структуре стафилококкового сепсиса приходится на долю Staphylococcus aureus. Энтерококковый сепсис в общей структуре составил 5,89±1,06%. Грамотрицательные возбудители в общей структуре сепсиса составили 51,42±2,25%. Основная роль в этой группе принадлежала Pseudomonas aeruginosa - 14,43±1,58%, несколько меньший удельный вес - 13,21±1,53% составила Klebsiella spp. Существенна и доля Escherichia coli - 8,33±1,25%. Доли Enterobacter spp. и Proteus spp. в структуре возбудителей равны и составили 4,07±0,89%. Доля Acinetobacter spp. - 3,86±0,87%. Сепсис в основном вызывали возбудители в монокультуре, доля микрофлоры в ассоциации занимает в структуре сепсиса лишь 10,27%. За исследуемый период происходила эволюция этиологических вариантов сепсиса. В многолетней динамике отмечается тенденция к возрастанию роли грамположительных микроорганизмов. За исследуемый период отмечен рост сепсиса, вызванного Staphylococcus aureus. Достаточно серьезную проблему представляет тенденция к росту энтерококкового сепсиса, так как энтерококки отличаются высокой природной резистентностью к антибиотикам многих групп. Доля сепсиса, причиной которого явился Enterococcus spp., в многолетней динамике выросла в 1,99 раз (р<0,001). По значимости в структуре эти возбудители существенно различаются и удельный вес Staphylococcus aureus гораздо выше, но темп роста доли Enterococcus spp. в структуре сепсиса значительно превышает таковой у Staphylococcus aureus. Безусловно, такая тенденция вызывает тревогу.

Произошли изменения структуры грамотрицательных микроорганизмов. Выросла значимость таких «проблемных» микроорганизмов, как Enterobacter spp., Acinetobacter spp. Сепсис, обусловленный Enterobacter spp. За этот же период произошло увеличение в 1,93 раза в структуре Acinetobacter spp. Доля Escherichia coli уменьшилась в 2,41 раза. Pseudomonas aeruginosa, сохраняет свои позиции в течение 10 лет практически на одном уровне. Этот возбудитель является одним из основных микроорганизмов, вызывающих генерализованные инфекции.

Удельный вес сепсиса, обусловленного Klebsiella spp., несколько уменьшился, но остается на достаточно высоком уровне. Установлена связь между локализацией первичного очага и возбудителем, вызывающим сепсис, а, соответственно, общими клиническими проявлениями, закономерностями развития, частотой осложнений, степенью выраженности полиорганной недостаточности. Выявлена зависимость и частоты выделения возбудителя из крови от входных ворот инфекции. Течение инфекционного процесса инициированного различными возбудителями во многом отличается.

Существенно отличалось и проявление инфекционного процесса, обусловленного различными видами стафилококков. Сепсис, вызванный Staphylococcus aureus, являлся наиболее яркой манифестной формой стафилококковых инфекций, течение которого, как правило, отличалось характерной клинической картиной. Безусловно, образование пиемических очагов в отдалении от первичного очага, характерно для Staphylococcus aureus. Практически во всех случаях выявлялись метастатические отсевы в легкие. Следует отметить, что легкие при стафилококковом сепсисе являлись первым органом - мишенью, вовлекаемым в генерализованный инфекционный процесс, однако не во всех случаях развивались деструктивные процессы, что связано с временем установления диагноза, начала и адекватности антибактериальной терапии и ряда других причин. В проведенном исследовании поражение легких выявлено у 40 пациентов (90,91%). Изолированное поражение, чаще с очагами деструкции составили 23 случая (53,33%). В остальных случаях происходило сочетанное поражение органов. Одной из существенных особенностей раневого сепсиса стафилококковой природы является отличие в сроках манифестации его от начала заболевания или получения травмы. Самый короткий период от начала заболевания до развития клиники сепсиса отмечен у больных с гнойными заболеваниями лица, с последующим синустромбозом и сепсисом. Если сепсис, обусловленный золотистым стафилококком, характеризуется, в основном, типичной клинической картиной, то клиника сепсиса, вызванного стрептококками, значительно чаще имела атипичную картину. Атипичное течение процесса при стрептококковом сепсисе было обусловлено частой ассоциацией этого микроорганизма с грамотрицательными бактериями (66,67% случаев).

Стрептококковый и энтерококковый сепсис вызывал образование пиемических отсевов на расстоянии от первичного септического очага лишь в 3,64% случаев. Помимо этого, для стрептококкового сепсиса являлось типичным поражение лимфатической системы с развитием лимфостаза и второй волной лихорадки после явного клинического улучшения.

Грамотрицательный сепсис характеризуется выраженным эндотоксикозом, обусловленным способностью грамотрицательных микроорганизмов вырабатывать эндотоксины, которые при разрушении микробной клетки поступают в кровь и соединяются с различными ее элементами, что ведет к образованию комплексов с высокой симпатомиметической активностью. Спазм периферических сосудов и внутрисосудистое тромбообразование играет ведущую роль в развитии токсической реакции и соответственно септического шока. В связи с чем, септический шок гораздо чаще осложняет течение грамотрицательного сепсиса, обусловливая высокую летальность. В отличие от стафилококкового сепсиса, сопровождающегося сочетанными пиемическими отсевами, при таких этиологических вариантах происходит изолированное поражение органов.

Характерной особенностью являлась и высокая резистентность к проводимому лечению, что определяло более длительное пребывание больных в отделении реанимации. В случаях грамположительного сепсиса средняя продолжительность пребывания больных в отделении реанимации составила 6,17± 1,14 суток, в случаях же грамотрицательного — 13,36±2,08 (р < 0,001).Увеличение продолжительности госпитального периода требует и больших затрат, применения в большем количестве дорогостоящих препаратов. Средняя продолжительность пребывания больного с грамотрицательным сепсисом в стационаре составила 42,56±1,24 койко-дня. Продолжительность пребывания в стационаре больного с грамположительным сепсисом в среднем составляла 32,24±1,83 к.д. (р<0,001). Немаловажное значение имеет и то, что развитие грамотрицательного сепсиса в основном связано с внутрибольничным заражением. В проведенном исследовании внутрибольничный сепсис составил 53,44%. В 63,2% внутрибольничный сепсис представлен грамотрицательными возбудителями. Доля же грамположительного сепсиса составила 21,58%). Таким образом, согласно нашему исследованию, в структуре внутрибольничных инфекций кровотока явно преобладают грамотрицательные возбудители, в 2,93 раза превышая грамположительный сепсис. Полагаем, что с этим в немалой степени связана резистентность к этиотропной терапии больных с грамотрицательным сепсисом.

Состояние резистентности микроорганизмов — возбудителей гнойно-септических инфекций оценивается как важнейший фактор, определяющий риск генерализации инфекционного процесса, формирования эпидемических вариантов микроорганизмов, интенсивность проявлений эпидемического процесса внутрибольничных инфекций. На материалах 7-летних результатов исследований чувствительности к антибиотикам 3458 штаммов микроорганизмов, выделенных из патологического материала больных с гнойно-септическими инфекциями, проведен анализ состояния резистентности наиболее распространенных возбудителей в многолетней динамике. Изменение чувствительности в динамике отражает сложность внутренней регуляции эпидемического процесса. Многогранная динамическая картина чувствительности дает представление о происходящих закономерностях его развития. Проведя анализ резистентности, мы пришли к выводу, что в эпидемическом процессе госпитальных инфекций, манифестной формой которых является сепсис, в стационаре немаловажную роль играет антибактериальная политика. Данные проведенного анализа свидетельствуют о неблагоприятной тенденции снижения чувствительности ко многим антимикробным препаратам.

Разработка эффективных программ профилактики сепсиса предусматривает: внедрение в практику стандарта определения случая заболевания сепсисом; унификацию эпидемиологической карты, содержащей информацию о каждом случае сепсиса; эпидемиологический мониторинг заболеваемости сепсисом и эпидемиологическую диагностику тенденций развития эпидемического процесса различных этиологических вариантов сепсиса в пространстве и времени, групп и факторов риска; разработку и внедрение протокола лечения больного сепсисом; мониторинг и скрининг резистентности основных возбудителей сепсиса к антимикробным средствам.

Первичная профилактика сепсиса предусматривает реализацию системы мер, направленнных на ограничение распространенности наркомании; обеспечение эффективной антиинфекционной защиты медицинских технологий; снижение агрессии лечебно-диагностического процесса; антибиотикопрофилактика при ранениях, травмах, проведении медицинских вмешательствах в группах риска; минимизация сроков пребывания пациента в стационаре; мониторинг резистентности основных возбудителей сепсиса и скрининг «проблемных возбудителей»; разработка и внедрение в практику работы стационара формуляра антимикробных средств.

Вторичная профилактика включает внедрение стандарта диагностики сепсиса; регистрацию всех случаев сепсиса; эпидемиологическую диагностику с выявлением тенденций развития, групп и факторов риска; анализ качества клинической диагностики. Учитывая, что риск заболеть сепсисом в популяции больных сахарным диабетом выше в 23,14 раза, важной мерой профилактики является включение в схемы диспансерного наблюдения больных сахарным диабетом исследований, предусматривающих своевременную диагностику развития инфекционного процесса с целью предупреждения его генерализации.

Третичная профилактика предусматривает раннее начало лечения; адекватную антимикробную химиотерапию; санацию очагов инфекции; восстановление тканевой и органной перфузии; нутритивную поддержку; коррекцию иммунных нарушений; использование ингибиторов свободных радикалов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ходарева, Ирина Владимировна, 2005 год

1. Агеев, А.К. Клинико анатомическая характеристика сепсиса, вызываемого полимикробной флорой / А.К. Агеев, A.A. Балябин, В.М. Шипилов // Арх. патологии. - 1982. - Вып. 3. - С. 34- 40.

2. Азизов, Ю.М. Современные методы диагностики эндогенной интоксикации / Ю.М. Азизов // Клин, вестн. 1996. - Апр. - июн. - С.342.

3. Алексеева, Е.А. Ангиогенные инфекционные осложнения у хирургических больных: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.А. Алексеева. -М., 1994. -21с.

4. Альес, В.Ф. Этиология, эпидемиология и классификация сепсиса у детей / В.Ф. Альес, П.И. Миронов, А.П. Шадчиев // Анестезиология и реаниматология. 2002. - №1. - С. 63-66.

5. Антимикробная химиотерапия больных с гнойно септическими заболеваниями в отделении интенсивной терапии / В.П. Яковлев, A.M. Светухин, A.A. Звягин и др. // Хирургия. - 1999. - № 10. - С. 29 - 34.

6. Антонов, В.Б. Варианты кандидосепсиса и их лечение / В.Б. Антонов, Н.Д. Яробкова // Вестн. дерматологии и венерологии. 1994. - №1. - С. 8-9.

7. Багирова, Н.С. Диагностика бактериемии / Н.С. Багирова // Consilium medicum. 2002. - Т 4, № 1. - С.46-53.

8. Бактериальный шок / Н.К. Пермяков, И.Е. Таланкина, Т.П. Титова и др. // Арх. патологии. 1982. - № 3. - С. 19 - 26.

9. Балябин, А.А. Диагностика сепсиса, гнойно резорбтивной лихорадки и септического шока в практике патологоанатома / А.А. Балябин // Арх. патологии. - 1982. - № 3. - С. 41 - 47.

10. Балябин, А.А. К вопросу о влиянии возбудителя на локализацию и структуру метастатических очагов при сепсисе / А.А. Балябин, В.М. Шипилов // Архив патологии. 1974. - № 8. - С. 58 - 61.

11. Белобородов, В.Б. "Сепсис: что делать?" Микробиолог и клиницист -взаимодействие на практике / В.Б. Белобородов, И.Б. Белокрылина // Клин, микробиология и антимикробная химиотерапия. 1998. - №5. - С.11.

12. Белобородов, В.Б. Проблема антибактериальной терапии инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии с позиций доказательной медицины / В.Б. Белобородов // Consilium medicum. 2002. - Т 4, № 1. - С. 31 -38.

13. Белобородов, В.Б. Проблема полиорганной недостаточности у больных с сепсисом / В.Б. Белобородов // Инфекции и антимикробная терапия. -2001. Т 3, №3. - С.72.

14. Белобородов, В.Б. Роль современных рекомендаций по профилактике инфекций, связанных с катетеризацией сосудов / В.Б. Белобородов // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. - Т. 4, № 6. - С. 177 - 180.

15. Белобородов, В.Б. Сепсис современная проблема клинической медицины / В.Б. Белобородов. - М., 1999. - 212с.

16. Белобородов, В.Б. Сепсис, вызванный грамположительными бактериями: современное значение гликопептидных антибиотиков / В.Б. Белобородов // Инфекции и антимикробная терапия. № 3 С.77 - 81.

17. Белобородова, Н.В. Сепсис и sepsis-like-синдром / Н.В. Белобородова // Сепсис: Лекции для практикующих врачей: XI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". М., 2004. - С. 236-243.

18. Белокуров, Ю.Н. Варианты клинического течения сепсиса / Белокуров // Клин, хирургия. 1987. - №1. - С. 17-20.

19. Вельских, А.Н. Интенсивная терапия раневой инфекции и сепсиса /

20. A.Н. Бельских, А.Н. Тулупов. СПб., 2000.

21. Беляков, В.Д. Избранные лекции по общей эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний / В.Д. Беляков. М., 1967. -176с.

22. Беляков, В.Д. Стрептококковая инфекция / В.Д. Беляков, А.П. Ходырев, A.A. Тотолян. Л., 1978. - 296 с.

23. Беляков, В.Д. Эпидемиологический надзор основа современной организации противоэпидемической работы / В.Д. Беляков // Журн. микробиологии. - 1985. - №5. - С. 53-58.

24. Беляков, В.Д. Эпидемический процесс. Теория и метод изучения /

25. B.Д. Беляков. Л., 1964. - 243с.

26. Билибин, А.Ф. Сепсис: клиника и некоторые показатели резистентности / А.Ф. Билибин, Г.С. Двуреченская, Е.А. Маркова // Септические состояния. Тбилиси, 1982. - С.77 - 79.

27. Бочоришвили, В.Г. Сепсисология с основами инфекционной патологии / В.Г. Бочоришвили. Тбилиси- Мецниереба, 1988. - 243с.

28. Бочоришвили, В.Г. Состояние и перспективы развития сепсисологии как науки и клинической специальности / В.Г. Бочоришвили // Сепсис. -Тбилиси, 1987. С. 5-35.

29. Брусина, Е.Б. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. -№6. -С. 31 -34.

30. Брусина, Е.Б. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001. -№2.-С.10- 12.

31. Брусина, Е.Б. Системный подход в эпидемиологии и профилактикегоспитальных гнойно септических инфекций в хирургии: Дис.канд. мед.наук / Е.Б. Брусина. Л., 1987. - 187с.

32. Венцел В.П. // Внутрибольничные инфекции / В.П. Венцел. М., 1990.- 654с.

33. Воробьёв, A.A. Микробиология и иммунология / A.A. Воробьёв. М., 1999.-464 с.

34. Воробьёв, А.И. Патогенез заражения крови. Сепсис нозологическая форма или собрание разных нозологических форм? Принципы патогенетической терапии / А.И. Воробьёв // Клин, геронтология. - 1997. - №1.- С. 26-29.

35. Гельфанд, Б.Р. Абдоминальный сепсис: современная концепция и вопросы классификации / Б.Р. Гельфанд // Анналы хирургии. 1999. - №5. - С. 26-29.

36. Гельфанд, Б.Р. Инфекционно токсический шок при перитоните: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Б.Р. Гельфанд. - М., 1986. - 39с.

37. Гельфанд, Б.Р. Профилактика нозокомиального кандидоза в хирургии и интенсивной терапии: состояние проблемы / Б.Р. Гельфанд, Г.В. Лысенко, Е.Б. Гельфанд// Анестезиология и реаниматология. 2003. - № 2. - С. 1- 8.

38. Гельфанд, Б.Р., Гологорский, В.А., Алексеева, Е.А. // Вестн. интенсивной терапии. 1992. - №1. - С. 52 - 57.

39. Гельфанд, Е.Б. Абдоминальный сепсис при перитоните: клиническая характеристика и эффективность антибактериальной терапии: Авторефер. дис. . канд. мед. наук / Е.Б. Гельфанд. М., 1999. - 43с.

40. Генчиков, Л.А. Эпидемиологические аспекты антибиотикорезистентности госпитальных микроорганизмов / Л.А. Генчиков, C.B. Прозоровский, Г.Г. Гагаев // Антибиотики. 1984. - №2. - С. 99-104.

41. Госпитальные инфекции / В.Д. Беляков, А.П. Колесов, П.Б. Остроумов и др. JL, 1976. - 232с.

42. Граминицкий, А.Б. Хирургический сепсис / А.Б. Граминицкий, Ю.Н. Белокуров, Э.В. Малафеева. Ярославль, 2001. - 301с.

43. Григорьев, Е.Г. Хирургия тяжёлых гнойных процессов / Е.Г. Григорьев, А.С. Коган. Новосибирск, 2000. - 313с.

44. Гринёв, М.В. Сепсис. Полемические проблемы / М.В. Гринёв, М.И. Громов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1997. - №4. - С. 56 - 59.

45. Гринёв, М.В. Хирургический сепсис / М.В. Гринёв, М.И. Громов, В.Е. Комраков. СПб., -М., 2001. -311с.

46. Громов, М.И. Реаниматологические проблемы хирургического сепсиса ( оценка тяжести, прогнозирование исхода, иммунотерапия): Автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.И. Громов. СПб., 1998. - 46с.

47. Давыдовский, И.В. Общая патология человека / И.В. Давыдовский. -М., Медицина, 1969.

48. Давыдовский, И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека/И.В. Давыдовский. М., 1956. - Т. 1. - С.541- 595.

49. Дехнич А.В. Влияние резистентности к метициллину и другим бета -лактамным антибиотикам методом скрининга / А.В. Дехнич // Современные методы клинической микробиологии; Под ред. JT.C. Страчунского, Р.С. Козлова. 2003. - Вып. 1. - С. 63-68.

50. Диагностика в профилактической медицине. СПб., 1997. - 516с.

51. Диагностика и лечение сепсиса / Н.Н. Малиновский, Е.А. Решетников, Г.Ф. Шипилов, В.И. Цыбин // Хирургия. 1992. - №7. - С. 3 - 8.

52. Динамика антибиотикорезистентности возбудителей госпитальных инфекций в отделении реанимации / С.В. Сидоренко, С.П. Резван, С.А. Грудинина и др. // Consilium medicum. 2001. -Экстра - вып. - С. 6 - 10.

53. Дифференциальная диагностика сепсиса с некоторыми системными и хроническими заболеваниями / A.M. Светухин, С.Г. Щерба, B.C. Сегельман и др. // Сов. медицина. 1982. - №7. - С.92- 95.

54. Дифференциальная микробиологическая диагностика бактериемии и сепсиса и результаты её практического использования / Г.А. Котлярова, Е.М. Кондратьева, H.A. Лопаткин и др. // Микробиология и эпидемиология. 1994. -№ 8. - С. 80 - 84.

55. Дуденко, Ф.И. Перитонеальный сепсис / Ф.И. Дуденко, И.Ф. Мазурин, Б.И. Лобач//Хирургия. 1976. - №10. - С. 107-111.

56. Дьяченко, П.К. Клиническая характеристика сепсиса нашего времени / П.К. Дьяченко, З.Л. Лысяк, С.Н. Исаков // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1979. № 12.-С.7- 11.

57. Ефименко, H.A. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика / H.A. Ефименко, И.А. Гучев, C.B. Сидоренко. Смоленск, 2004.- 296 с.

58. Затевахин, И.И. Гнойно септические осложнения реконструктивных операций на аорте и артериях конечностей / И.И. Затевахин // Рос. медицинский журн. - 1996. - № 6. - С.20 - 23.

59. Зуева, Л.П. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. - № 6.- С.10-13.

60. Интенсивная терапия тяжёлых форм анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей / В.Н. Французов, H.A. Ефименко, А.Н. Шестопалов и др. // Хирургия. 1999. - № 10. - С.21 - 23.

61. Ишменецкая, И.Ф. Бактериологическая диагностика и антибиотикотерапия сепсиса / И.Ф. Ишменецкая // Всесоюзная конференция по сепсису. Тбилиси, 1990. - Т. 1. - С. 481 - 483.

62. Кавкало, Д.H. Диагностика и особенности клинического течения хирургического сепсиса / Д.Н. Кавкало // Арх. патологии. 1992. - №7. - С. 26 -28.

63. Кавкало, JI.H. Прогнозирование и профилактика сепсиса в неотложной хирургии / JI.H. Кавкало, Е.П. Коновалов, A.A. Пляцок // Хирургия. 1992. - №7.-С. 14-17.

64. Карлов, В.А. Сепсис определение, терминология, классификация: клиническая оценка (введение в дискуссию) / В.А. Карлов // Материалы международной конференции " Раны и раневая инфекция". - М., 1998. - С.227 -229.

65. Клинико микробиологические и эпидемиологические аспекты госпитальных инфекций в хирургической практике / В.Д. Бадиков, A.B. Знаменский, А.Б. Белов и др. // Воен. - мед. журн. - 2000. - № 9. - С.51.

66. Клинико морфологические формы сепсиса / A.M. Шабанов, В.П. Волков, Н.В. Шлинчаки др. // Арх. патологии. - 1982. - №3. - С. 70 - 73.

67. Клинико экономическая оценка антибактериальной терапии интраабдоминальных инфекций / A.C. Бекетов, C.B. Сидоренко, В.В. Писарев и др. // Качественная клиническая практика. - 2002. - № 3. - С. 1-8.

68. Клинические и эпидемиологические аспекты гнойных осложнений в хирургическом стационаре общего профиля / В.И. Ковальчук, Р.Х. Яфаев, Л.П. Зуев и др. // Материалы VI 11 съезда хирургов России. М., 1995. - С. 496 - 497.

69. Ковалёва, Е.П. Эпидемиологический анализ / Е.П. Ковалёва, В.А. Рябцева, Т.Ю. Каспарова. М., 1985.

70. Козлов, P.C. Нозокомиальные инфекции: Эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль / P.C. Козлов // Клин, микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000. - Т.2, № 1. - С.16 - 30.

71. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций / Минздрав РФ.-М., 1999.

72. Костюченко, A.J1. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса / A.J1. Костюченко, А.Н. Бельских, А.Н.Тулупов. СПб., 2000.

73. Костюченко, A.J1. Сепсис. Терминология и сущность / A.J1. Костюченко //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1999. - № 3 - С.86-88.

74. Костюченко, А.Л. Эмпирическая антимикробная химиопрофилактика и химиотерапия инфекции у хирургических больных / А.Л. Костюченко // Анестезиология и реаниматология. 1999. - №2. - С.45 - 48.

75. Коэн, Д. Современные подходы к лечению сепсиса: есть ли новые надежды? / Д. Коэн // Клин, микробиология и антимикробная химиотерапия. -2002. Т.4, №4. - С.301 - 313.

76. Курбангалиев, С.М. Гнойная инфекция в хирургии / С.М. Курбангалиев. М., 1985. - 271с.

77. Латыпов, A.C. Лечение и реабилитация женщин с септическими осложнениями после родов и инфицированных абортов / A.C. Латыпов, С.Ю. Муслимова // Всесоюзная конференция по сепсису. Тбилиси, 1990. - Т. 1. - С. 205 - 206.

78. Лыткин, М.И. О патогенезе и принципах лечения сепсиса / М.И. Лыткин // Воен. мед. журн. - 1981. - №4. - С. 26 - 30.

79. Макаров, Н.П. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе / Н.П. Макаров // Анестезиология и реаниматология. 1995. - №6. - С. 46 - 48.

80. Малышев, В.В. Стресс и воспаление / В.В. Малышев // Хирургия тяжёлых гнойных процессов; Е.Г. Под. ред. Григорьева, A.C. Когана. -Новосибирск, 2000. С. 15-43.

81. Малышев, В.Д. Интенсивная терапия. Реанимация. Скорая помощь / В.Д. Малышев. М., 2000. - 230с.

82. Маслова, М.Г. Принципы современной тактики лечения сепсиса / М.Г. Маслова, В.А. Титов, Е.Ю. Смирнова // Актуальные вопросы сепсисологии: Тез. Всесоюз. конф. Тбилиси, 1990. - Т 1. - С. 546 - 547.

83. Матюшин, В.П. Инфекция в хирургии. Надежда и реальность / В.П. Матюшин, А.Л. Костюченко // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1998. - №4. -С. 121-123.

84. Митрохин, С.Д. Микробиологическая диагностика инфекций мочевого тракта / С.Д. Митрохин // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. -Т4, №4. - С. 124- 126.

85. Нозокомиальная инфекция в интенсивной терапии / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, И.Ю. Лапшина и др. // Анестезиология и реаниматология. -1997.-№3.-С. 4-8.

86. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: Методические указания. МУК 4.2. 1890 04. -М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004. - 91с.

87. Ошибки в диагностике сепсиса / В.Г. Бочоришвили, Н.Г. Долидзе, З.А. Чиладзе и др. //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1989. №8. - С.107-109.

88. Пермяков, Н.К. Общая гнойная инфекция после аборта: Дис. . д-ра мед. наук / Н.К. Пермяков. М., 1958.

89. Пермяков, Н.К. Узловые вопросы общей патологии и патологической анатомии / Н.К. Пермяков // Арх. патологии. 1983. - №12. - С.З - 13.

90. Перфильев, Д.Ф. Бактериемия при разлитом перитоните / Д.Ф. Перфильев // Хирургия. 1989. - №7. - С. 26-30.

91. Петров, В.П. К вопросу о классификации сепсиса / В.П. Петров // Хирургия. 1999. - № 10. - С. 9 -12.

92. Петрухина, М.И. Статистические методы в эпидемиологическом анализе: Метод, пособие / М.И. Петрухина, Н.В. Старостина. М., 2002. - 94с.

93. Позняк, С.Б., Юшкевич, С.Б., Комар, В.И. //1-я Всесоюзная конференция по актуальным проблемам нозокомиальных инфекций и лекарственной устойчивости микроорганизмов: Тез. Минск, 1988. - С.207.

94. Покровский, В.И., Черкасский, Б.Л. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. - №2. - С. 12-16.

95. Профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии / В.В. Плечев, E.H. Мурысева, В.М. Тимербулатов и др. М., 2003. - 319с.

96. Раны и раневая инфекция / Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченка. -М, 1990.- 591с.

97. Решетников, Е.А. Дискуссионные вопросы диагностики и лечения сепсиса / Е.А. Решетников, Г.Ф. Шипилов, М.В. Чуванов // Хирургия. 1999. -№ 10. -С.13 - 15.

98. Руднов, В.А Сепсис. Современный взгляд на проблему / В.А. Руднов // Клин, антимикробная терапия. 2000. - № 1. - С. 4-10.

99. Руднов, В.А. / В.А. Руднов // Вестн. интенсивной терапии. 1997. -№3. - С. 33-36.

100. Руднов, В.А. Оценка тяжести состояния при сепсисе и септическом шоке / В.А. Руднов, C.B. Беляев, Э.К. Николаев // Анестезиология и реаниматология. 1995. - № 6. - С. 9 - 12.

101. Руднов, В.А. Пути оптимизации диагностики, прогноза и интенсивной терапии сепсиса с органной дисфункцией: Дис. . д-ра мед. наук / В.А. Руднов. Екатеринбург, 1995. - 329с.

102. Руднов, В.А. Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса / В.А. Руднов // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. - Т. 4, №1. - С. 20.

103. Руднов, В.А. Современное клиническое значение синегнойной инфекции и возможности её терапии у пациентов отделений реанимации / В.А. Руднов // Инфекции и антибактериальная терапия. 2002. - Т. 4, №6. - С. 170177.

104. Руководство по хирургическим инфекциям / Под редакцией И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, А. Шляпникова.- СПб., 2003. 853с.

105. Савельев, B.C. Инфекции в абдоминальной хирургии: настоящее и будущее проблемы / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - №6. - С. 3-7.

106. Светухин, A.M. Хирургический сепсис. Определение понятия. Вопросы терминологии / A.M. Светухин, Д.С. Саркисов, А.О. Жуков // Хирургия. 1999. - №10. - С. 4 - 8.

107. Сепетлиев, Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях/ Д. Сепетлиев; Пер. с болг. -М., 1968. 419с.

108. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико диагностическая концепция и лечение, патолого анатомическая диагностика: Практическое руководство. - М., 2004. - 125с.

109. Сепсис. Дискуссия за "круглым столом" // Терапевт, арх. 1986. -№3. - С. 109 - 123.

110. Септический шок при гнойных заболеваниях лица и шеи / Ю.М. Харитонов, С.А. Королинский, В.А. Стеганцов и др. // Стоматология. 1997. -№ 4. - С. 27-30.

111. Серёдкина, M.А. Микробиологическое исследование аутопсийного материала и интерпритация его результатов / М.А. Серёдкина, О.И. Кречикова, М.В. Сухорукова // Современные методы клинической микробиологии. М., 2003. - Вып. 1.-С.93 - 103.

112. Серняк, П.С. Диагностика уросепсиса / П.С. Серняк // Урология и нефрология. 1990. - №4. - С. 67-71.

113. Сидоренко, C.B. Антибактериальная терапия: кризис жанра или свет в конце тоннеля / C.B. Сидоренко // РМЖ. 2003. - Т.11, №18.

114. Сидоренко, C.B. Бета лактамазы расширенного спектра. Клиническое значение и методы детекции / C.B. Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия. - 2001. - № 12. - С. 27 - 34.

115. Сидоренко, C.B. Инфекции в интенсивной терапии / C.B. Сидоренко, C.B. Яковлев. М., 2003. - 207с.

116. Сидоренко, C.B. Роль микробного фактора в этиологии и патогенезе сепсиса / C.B. Сидоренко // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. - Т 3, №3. - С.70 - 71.

117. Синдром диабетической стопы / И.И. Дедов, Г.Р. Анциферов, Г.Р. Галстин и др. М., 1998. - 118 с.

118. Системный подход при изучении эпидемического и инфекционного процессов: Метод, разработка / Под ред. акад. В.И. Покровского. М.: МИСИ, 1986. - 86с.

119. Слепых, Н.И. Причины осложнений и летальности при острых заболеваниях органов брюшной полости / Н.И. Слепых // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2000. - №2. - С. 39 - 43.

120. Смоленский, B.C. Особенности течения бактериального сепсиса у терапевтических больных пожилого и старческого возраста / B.C. Смоленский //Клин, геронтология. 1997. -№1. - С. 3-8.

121. Современные хирургические и эпидемические аспекты проблемы внутрибольничного сепсиса / A.M. Корякин, Л.П. Зуева, В.В. Кучера и др. // Материалы VI11 съезда хирургов России. М., 1995. - С. 493-494.

122. Соринсон, С.Н. Сепсис (этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия): Краткое справочное руководство / С.Н. Соринсон. Нижний Новгород, 2000. - 61с.

123. Социально экономическая значимость инфекционных болезней / Под ред. И.Л. Шаханиной. - М., 1982. - 85с.

124. Столбовой, A.B. Клиника, диагностика и лечение неклостридиальной инфекции: Автореф. дис. . канд. мед. наук / A.B. Столбовой. 1981. - 21с.

125. Струков, А.И. Патологическая анатомия / А.И. Струков, В.В. Серов. -М., 1983.- 518с.

126. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер.-М., 1998. 347с.

127. Хабиб, О. Эпидемиология септического синдрома: данные восьми академических медицинских центров / О. Хабиб // РМЖ. 1998. - Т. 6, № 13.

128. Черкасский, Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии / Б.Л. Черкасский. М., 2001. - 557с.

129. Черкасский, Б.Л. Учение об эпидемическом процессе / Б.Л. Черкасский. М., 2000. - 175с.

130. Шаханина, И.Л. Инфекционная патология в России: эпидемиологическая и экономическая значимость / И.Л. Шаханина, Т.П.

131. Болотовская, JI.А. Осипова // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1996. - №1. - С.15 - 20.

132. Шевченко, Ю.Л. Ангиогенный сепсис / Ю.Л. Шевченко, Н.Н. Шихвердиев. СПб., 1996. - 125с.

133. Шевченко, Ю.Л. Хирургические аспекты ангиогенного сепсиса / Ю.Л. Шевченко, Н.Н. Шехвердиев, Т.Г. Хубалава // Материалы VI11 съезда хирургов России. М., 1995. - С. 566-567.

134. Шлапоберский, В.Я. Хирургический сепсис / В.Я. Шлапоберский. -М., Медгиз, 1952. 189с.

135. Шляпников, С.А. Классификация, клинические варианты, диагностика и организация лечения больных с сепсисом / С.А. Шляпников // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. - Т 3, №3. - С.71.

136. Шляпников, С.А. Синдром системной воспалительной реакции и сепсис при тяжёлой механической травме: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.А. Шляпников. СПб., 1994. - 37с.

137. Этан Рубинштейн. Борьба с тяжёлыми инфекциями сегодня и завтра / Этан Рубинштейн // Consilium medicum. 2002. - Экстра - вып. - С. 14-15.

138. Яковлев, С.В. Клиническое значение резистентности для выбора режима антибактериальной терапии в хирургии / С.В Яковлев // Consilium medicum. 2001. - Экстра- вып. - С. 11-14.

139. Яковлев, С.В. Программы микробиологической диагностики и антибактериальной терапии сепсиса / С.В. Яковлев // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. - Т 3, №3. - С. 90- 92.

140. Яковлев, С.В. Схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии / С.В. Яковлев // Клин, антимикробная химиотерапия. 1999. - №1. - С. 32 - 34.

141. Янин, E.JI. Ошибки в диагностике и лечении сепсиса / E.JI. Янин, В.Ф. Егизарян // Хирургия. 1982. - №4. - С. 77 - 79.

142. Aksoyek, S. Intestinal ischemic preconditioning protects the intestine and educes bacterial translo-carion / S. Aksoyek, I. Cinel, D. Avian // Shock. 2001-2002.-V. 18 (5).-P.476- 80.

143. Alexander, J.W. Ewerging concepts in the control of surgical infections / J.W. Alexander // Surgery. 1974. - V. 75, N 6. - P. 934 - 946.

144. Angus, D.C. Epidemiology of sepsis: an update / D.C. Angus, R.S. Wax // Crit Care Med.-2001.-V. 29 (7 Suppl). S. 109-16.

145. Annane, D. A 3 level prognostic classification in septic shock based on Cortisol levels and Cortisol response to corticotrophin / D. Annane, V. Sebille, G. Troche // JAMA. - 2000. - V. 283. - P. 1038-45.

146. Archie, J.P. Anatomic arterial venous suntig in endotoxic and septic schock in digs / J.P. Archie // Ann. Surg. - 1977. - V. 186. - P. 171-175.

147. Barlett, J.G. Pocket book of infectious disease therapy / J.G. Barlett. -Philadelphia (PA): Lippincott Wiliams and Wilkins, 2001.

148. Bartlet, J.G. Intra abdominai sepsis / J.G. Bartlet // Med Clin North Am. - 1995.-V. 79.-P. 599-617.

149. Basetti, M. Impact antimicrobial formulary and restriction policy in the largest hospital in Italy / M. Basetti, A. Di Biagio, B. Rebesco // Int j Antimicrob Agents. 2002. - V. 16(3). - P. 295- 9.

150. Belk, R. Pathophysiology of a septic / R. Belk // Freshening course the lectures 9 European Congress of Anaesthesiology. Jerusalem. Israe. - 1994. - P. 140 -145.

151. Bergman, K.A. Neonatale sepsis: Diagnose et therapie / K.A. Bergman, J.L. Kimpen // Tijdschr. Genesk. 1998. - P. 12 - 20.

152. Bohen, J.M.A. Abdominal sepsis / J.M.A. Bohen. 1997. - P. 431-440.

153. Bone, R.C. Definitions of sepsis and organ failure / R.C. Bone, C. Sprung, W.J. Sibbald // Crit Care Med. 1992. - V. 20. - P. 724-726.

154. Bone, R.C. Gram positive organisms and sepsis / R.G. Bone // Arch. Intern. Med. - 1994. - Vol. 154. - P.26 - 34.

155. Bone, R.C. Inhibitor of complement and neutrophils. A critical evalution of their role in the treatmtnt of sepsis / R.G. Bone // Crit. Care Med. 1992. - Vol. 20.-P. 891 -898.

156. Bone, R.C. Sepsis a new hypothesis for pathogenesis of the disease process / R.C. Bone, C. J.Grodzin, R.A. Balk // Chest. 1997. - Vol. 112. - P. 235 -243.

157. Bone, R.C. Sepsis, the sepsis syndrome, multi organ failure: a plain for comparable definitions / R.C. Bone // Ann Intern Med. - 1991. - V.114. - P.332-333.

158. Bone, R.C. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS and Care / R.C. Bone // Crit Care Med. 1996. - V.24 (7). - P. 1125 - 1128.

159. Bone, R.G. The patogénesis of sepsis / R.G. Bone // Ann Intern Med.-1991.-Vol. 115.-P. 457-458.

160. Border, J.H. Metabolic response to trauma and sepsis / J.H. Border, L.B. Bone, S.M. Steinberg // Blunt Mutriple Trauma. New York, Basil, 1990. - P.191 -145.

161. Brunkhorst, F.M. Actuelle Aspekte zur Sepsisdiagnose / F.M. Brunkhorst, W. Karzai, K. Reinhart // Zentralbl Chir. 2002. - V. 127(3). - P. 165- 73.

162. Cohen, J. UK Medical Research Council International Working Party New strategies for clinical trials in patients with sepsis and septic shock / J. Cohen, G. Guyatt, G.R. Bernard // Crit Care Med. 2001. - V.29(4). - P. 880 - 6.

163. Cosgrove, S.E. Comparison of Mortalty Associated with Methicillin -Resistant and Methicillin Susceptible Staphylococcus aureus Bacteremia: A Meta -analysis / S.E. Cosgrove, G. Sakoulas, E.N. Perencevich // Clin. Infect. Dis. - 2003. -V. 36.-P. 53-9.

164. Coiizza, S. Monitoring of Antimicrobal Prophylaxis in General Surgery / S. Coiizza, A. Picconi, G. Blasi // J. Chemotherapy. 1999. - Vol. 11, N 6. - P. 573576.

165. Collone, L. Lo Chocck septicain . Chirorgia / L. Collone // Minerva Chir. 1974.-V. 29.-P.l 167-1173.

166. Cunba, B.A. Antibiotic resistance: a historical perspective / B.A. Cunba // Seminars in Respiratory and Critical // Care Medicine. 2000. - V. 21(1). - P. 3- 8.

167. Dionigi, R. Risk factors in surgery / R. Dionigi, F. Rovera, F. Dionigi // J Chemother.-2001.-V. 13(1).-P. 6-11.

168. Drrusano, G.L. Strategies for maximising power, minimising resistance / G.L. Drrusano // Clin Microbiol Infect. 2001. - V.7, Suppl 1. - S.89.

169. Du Pont, H.I. Infections due to gram negative organisms. An analysis of 860 patiens with bacteremia at the University of Minnesota medical centr, 1975 to 1966 / H.I. Du Pont, W.W. Spink // Medicins (Bait). - 1969. - V. 48. - P.307.

170. Ellrodt, A.G. Sepsis and sepsic shock / A.G. Ellrodt // Emerg. Med. Clin N. Am. 1986. - Vol. 4. - P. 809 - 840.

171. Evans, A.S. Bacterial Infections of Humans Epidemiology and Control. 3rded. / A.S. Evans, S. Alfred. New York: Plenum Publishing Corp, 1998.

172. Finland, M. Changing etiology of bacterialinfections / M. Finland, W. Bornes//Antibiot. Chemother. 1976. - N21. - P. 170- 175.

173. Gerardo, S.H. Bilophila wadsworthia Clinical Isolates Compared by Polimerase Chain Reaction Fingtrprinting / S.H. Gerardo, M. Marina, D.M. Citron // Clin.Infect. Dis. 1997. - Vol. 25, Suppl. 2. - P. 291-294.

174. Gilber, D.N. Guide to antimicrobial therapy 33rd edition / D.N. Gilber, R.C. Moellering, M.A. Sande // Ant Ther Inc. (USA). -2003.

175. Goossens, H. MYSTIC Study Group (Europe). MYSTIC program: summary of European data from 1997 to 2000 / H. Goossens // Diagn Microbiol Infect Dis. 2001. - V. 41. - P. 183-9.

176. Gross, P. A. Quality standard for tbe treatment of bacteremia / P.A. Gross, T.L. Barrett, E.P. Dellirger // Clin Infect Dis. 1994. - V.18. - P.428 - 30.

177. Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. The International Sepsis Forum // Intensive Care. Med. 2001. - V. 27(Suppl 1). - S. 1134.

178. Haraldsen, P. Abdominal sepsis in the surgical intensive care unit / P. Haraldsen, K. Issakson, Z. Zdanowski // Crit. Care. 1998. - V.2(S.l). - P. 144.

179. Haraldsen, P. Abdominal sepsis in thesurgical intensive care unit / P. Haraldsen, K. Saksson, Z. Zdanowski // Crit, care. 1998. - V.2 (S.l). - S. 144.

180. Harris, R.L. Manifestations of sepsis / R.L. Harris, D.M. Muster, K. Bloom // Arch. Intern. Med. 1987. - Vol 147. - P. 1895-1906.

181. Hiramatsu, K. The emergence and evolution of methicillin resistant Staphylococcus aureus / K. Hiramatsu, L. Cui, M. Kuroda // Trends Microbiol. -2001.-V. 10, N9.-P. 486-493.

182. Hughes, W.T. Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer / W.T. Hughes, D. Armstrong, G.P. Bodey // Clin Infect Dis. 2002. - V. 34(6). - P.730-51.

183. Jansson, E., AJO jear study of bacteremia / E. Jansson // Scand. J. infect. Dis. - 1971. - V. 3. №2. - P. 151-154.

184. Kent, P. Poat discharge surgical wound infection surveillance in a provincial hospital: follow - up rates, validity of data and review of the literature / P. Kent, M. McDonald, O. Harris // ANZ J Surg. - 2001. - V. 71 (10). - P. 583- 9.

185. Knaus, W.A. P O. Nystrom. Wagner D.P.Evalution of definitions for sepsis/W. A. Knaus, X.P. Sun//Chest. - 1992. - Vol.101. - P. 1656- 1662.

186. Komolafe, O.O. Bacteriology of burns at the Quen Elizabeth Central Hospital Blantyre, Malawi / O.O. Komolafe, J. James, L. Kalongolera // Burns. -2003.-V. 29(3).-P. 235-8.

187. Koneman, E.W. Ir Color atlas and textbook of diagnostic microbiology / E.W. Koneman, S.D. Allen, W.M. Janda. New York: Lippincott - Raven Publishers, 1997. - P. 83-4.

188. Levin, H.G. Gram Negative Sepsis: Detection of Endotoxemia with the Limulus Test / H.G. Levin, T.E. Poore // Ann. Intern. Med. - 1972. - V. 76, N1. - P. 1-7.

189. Linden, P.K. Treatment options for vancomycin-resistant enterococcal infections / P.K. Linden // Drugs. 2002. - V. 62(3). - P. 425 (41).

190. Livermore, D.M. Antibiotic resistence in staphylococci / D.M. Livermore // Int J Antimicrob Agents. 2000. - V.16, Suppl 1. - P. 3-10.

191. Macintire, D.K. Bacterial translocation clinical iplications and prevention / D.K. Macintire, T.L. Bellhorn // Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2002. - V. 32(5).-P. 1165-78.

192. Maihal, C.G. Surgical infections, including burns. In: Wensel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections / C.G. Maihal. 2nd ed. Baltimore: Wiliams & Wilkins, 1993. - P. 614-64.

193. Malone, D.L. Surgical site infections reanalysis of risk factors / D.L. Ma.one, T. Genuit, J.K. Tracy // J Surg Res. 2002. - V. 103 (1). - P. 89- 95.

194. Mangram, A.J. Guideline for the prevention of surgical site infection. 1999 the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee / A.J. Mangram, T.C. Horan, M.I. Pearson // Infect Control Hosp Epidemiol. 1999. - V. 172. - P.68 -74.

195. Martin, G.S. Airway and lung in sepsis / G.S. Martin, G.R. Bernard // Intensive Care Med. 2001. - V. 27. - S63-S79.

196. Martin, G.S. The epidemidlogy of sepsis in the United States from 1979 through 2000 / G.S. Martin, D.M. Mannino, S. Eaton // N Engl J Med. 2003. V. 17, 348 (16).-P. 1546-54.

197. Modia, J. Hith Dose Intravenyos Fluoroguinolones in the treatment of Severe Infections / J. Modia // J. Chemotherapy. - 1999. - Vol. 11. - P. 478 - 485.

198. Nasser, S. Colonisation of burn wounds in Ain Shams University / S. Nasser, A. Mabrouk, A. Maher // Burn Unit. Burrns. 2003. - V. 29 (3). - P. 229 -33.

199. National / Nosocomial Infections Surveilance (NNIS) System Report, Data Summary from January 1992 June 2001, Issued August 2001. // Am. J Infect Control. - 2001. - V. 29. - P. 404- 21.

200. Nicoks, R. Clinical presentations of soft tissue infections and surgical site infections / R. Nicoks, S. Florman// Clinical infectious diseases. - 2001. - V.33 (Supll). - P. 84-93.

201. Nottice to Readers: Fourth Decennial International Conference on Nsocomial and Healhcare Associated Infections // MMWR. - 2000. - V. 20. - P. 1483-1489.

202. Oblinger, M.J. Moxalactam therapy versus standart antimicrobial therapy for selected serious infections / M.J. Oblinger, J.T. Bovers, M.A. Sande // Rev Infect Dis. 1982. - V. 4 (Suppl). - S.639 - 49.

203. Oppenhein, B. Optimal management of central venous catheter related infections - what is the evidence? / B. Oppenhein // J Infect. - 2000. - V. 40. - P. 2630.

204. Paterson D.L. Recjmmendation treatment for treatment of severe infections caused by Enterobacteriaceae producting extended spectrum (3 -lactamases (ESBLs) / D.L. Paterson // Clinical Microbology and Infection. - 2000. -V. 6 (9).-P. 460- 463.

205. Peacock, S.J. What determines nasal cfrriage of Staphylococcus aureus?./ S.J. Peacock, I. De Silva, F.D. Lowy // Trend Microbiol. 2001. - V. 9(12). - P.605 - 10.

206. Pitter, D. SIRS, sepsis severe sepsis and septic shock: incidence, morbidities and outcomes in surgical ICU patients / D. Pitter, S. Rangel Frausto, N. Li // Theor Surg. - 1995. - V. 21. - P. 302 - 309.

207. Pittet, D. Impact jf immunomodulating therapy on morbidity in patients with severe sepsis / Pittet D., Harbarth S., P. Suter // Amer. J. Respir. CrinCare Med. 1999. - V.160,N3. - P. 852-857.

208. Poacoch, S.J. What determines nasal carriage of Staphylococcus aureus? / S.J. Poacoch, I. De Silva, F.D. Lovy // Trends Microbiol. 2001. - V. 9(12). - P. 606-10.

209. Pollack, E. Surgical Wound Sepsis / E. Pollack // Lancet. 1979. - V. I, N 8129.-P.1283- 1286.

210. Prepared Shrimp Found to Harbor Antibiotic Resistant Bacteria. Reuters Healthlnformation 2002. Reuters Ltd. 2002. Available from: URL: http: // www.medscape.com / viewarticle / 434171.

211. Proulx, F. Epidemiology of Sepsis and Multiple Organ Disfuction Syndrome in Chidren Chest / F. Proulx, M. Fauon, C.A. Fanell. 1996. - V.109 (4). -P.1033 - 1037.

212. Rangel Frausto, V.S. The epidemiology and natural history of bacterial Sepsis / V.S. Rangel - Frausto, R.P. Wensel // Sepsis and multiorgan failure. - 1997. -P. 27- 34.

213. Reemst, P. Scoring systems in sepsis protocols / P. Reemst, R. Roumen, V. Verwaal // Theor Surg. 1994. - V. 19, 1. - P. 17 - 19.

214. Richardson, M.D. Fungal infection: diagnosis and management / M.D. Richardson, D.W. Warcock. Oxford Blackwell Scince, 1997.

215. Roberts, F.J. The association of antimicrobial therapy with postmortem spleen culture inbacteremic patiens / F.J. Roberts // Am J Clin Pathol. 1987. - V. 87.-P. 770-2.

216. Rsistance of Enterococcus spp. to antimicrobials (Smolensk). Avalladle from URL. http // www.antibiotic.ru/en/ar/ pub/ arrusia. shtml.

217. Sands, K.E. Epidemiolgy of sepsis syndrome in 8 academic medical centers. Academic Medical Center Consortium Sepsis Project working Group / K.E. Sands, D.W. Bate, P.N. Lanken // Jama. 1997. - V.16, 278 (3). - P. 234 - 40.

218. Santucci, S.G. Infections in a burn intensive care unit experience of seven years / S.G. Santucci, S. Gobara, S.R. Santos // J Hosp Infect. 2003. - V.53. - P. 613.

219. Sibbald, W. J. Clinical Trials for the Treatment of Sepsis / W. J. Sibbald, J. L. Vincent // Btrlin. Springer Verlag, 1995.

220. Siegman-Igra, Y. Pseudomonas aeruginosa bacteriemia: an analisis of 123 episodes, with particular emphasis on the effect of antibiotic therapy / Y. Siegman-Igra, R. Ravona, H. Primerman // Int J Infect Dis. 1998. - V.2. - P.21-5.

221. Singh, N. Rtional empiric antibiotic prescription in the ICU / N. Singh, V.L. Yu // Chest. 2000. - V. 117. - P. 1496- 9.

222. Solomkin, J.S. Antibiotic resistance in postoperative infections / J.S. Solomkin // Crit. Care Med. 2001. - V. 29. - P. 97-9.

223. Solvo, I. The Italian Sepsis studi; preliminary resuls on the incidence and evolution of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shok / I. Solvo // Intensive care Med. 1995. - V.21. - P. 244 - 249.

224. Stephan, F. Nosocomial infections and outcome of critically ill elderly patients after surgery / F. Stephan, A. Cheffi, F. Bonnet // Anesthesiology. 2001. -N9(3).-P. 407-414.

225. Stone, H.H. Prophylacttic and preventive antibiotic therapy. Timing, duration and economic / H.H. Stone, B.B. Haney, L.D. Kolb // Ann. Surg. 1979. -V. 189, N 6. -P. 691 -696.

226. Taylor, E. Infection in surgical practice / E. Taylor. Oxford: Oxford Medical Publication, 1992.

227. Tenover, F.C. // Clin. Microbiol. Neusletter. 2000. - V. 22. - P. 49 - 53.

228. Vincent, J. L. Dear SIRS, I' am sorry to say thar I don't like you / J.L. Vincent // Crit Care Med. 1997. - V.25, № 2. - P. 372 - 374.

229. Vito, L. Sepsis Presenting as Acute Respiratory Ins ufficience / L. Vito, R.C. Dennis, R.D. Weisel // Surg. Gynec. Obstet. 1974. - V.138, N 6. - P. 896 -900.

230. Vogel, F. Nosokomiale sepsis / F. Vogel, M. Exter, P. Franke, III mmunitat und Infektion. 1987. -N 15. № 3. - S. 91-97.

231. Weber, D.J. Nosocomialinfections in the ICU: the growing importance of antibiotic resistant patogens / D.J. Weber, R. Raasch, W.A. Rutala // Chest. - 1999. -V. 115, Suppl3.-P.34-41.

232. Wenzel Richard, P. Current understanding of sepsis / P. Wenzel Richard, R. Pinsky Michael, J. Ulevitch Richard // Clin. Infec. Diaseases. 1996. - P. 407 -413.

233. Wenzel, R.P. Monaging Antibiotic Resistance / R.P. Wenzel, M.B. Edmond // N Engl J Med. 2000. - V. 343. - P. 1961 - 3.

234. Wenzel, R.P. Preoperative antibiotic prophylaxis / R.P. Wenzel // N Engel J Med. 1992. - V. 236. - P. 337 - 9.

235. Wilson, S.I. Diagnostic utility of postmortem blood culture / S.I. Wilson, M. L. Wilson, B. Reller // Arch Pathol Lab Med. 1993. - V. 117. - P. 986-8.

236. Winkler, M. Epidemiologic studies of the microbial colonization of severely burned patiens / M. Winkler, G. Erbs, F.E. Muller // Zentralbl Bacterid Microbiol Hyg (B). 1987. -V. 184 (3-4). - P. 304-20.

237. Wood, M. J. Chemotherapy for Gram. Positive Nosocomial Sepsis / M. J. Wood // J. Chemotherapy. 1999. - Vol. 11. - P. 446 - 452.

238. Yologlu, S. Nosocomial infections and riskfactors in intensive care units / S. Yologlu, B. Durmaz, Y. Bayndir // New Microbiol. 2003. - V. 26(3). - P.299 -303.

239. Young, L.S. Gram negative sepsis / L.S. Young // Principles and Practices of Infectious Diseases 3 d ed - New York: Churchill Livingstone, 1990. - P. 6111 -636.