Эпидемиологические и клинико-лабораторные аспекты ВИЧ-инфекции в Иркутской обл. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.30, кандидат медицинских наук Сячина, Елена Александровна

• Сячина, Елена Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сячина, Елена Александровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные аспекты эпидемиологии ВИЧ-инфекции.

1.2. Клиника ВИЧ-инфекции.

1.3. Диагностика ВИЧ-инфекции.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Эпидемиологический анализ.

2.2. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.3. Методы лабораторного исследования.

2.3.1. Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции.

2.3.1.1. Иммуноферментный анализ.

2.3.1.2. Иммунный блотинг.

2.3.2. Серологическая диагностика вирусных гепатитов.

2.3.3. Серологическая диагностика оппортунистических инфекций и ШИШ.

2.3.4. Исследование показателей гематологического и биохимического статусов.

2.3.5. Исследование иммунного статуса.

2.3.6. Метолы статистической обработки.

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ

ОБЛАСТИ.

3.1. Сравнительная характеристика заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Иркутской области и Сибирском регионе.

3.2. Анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией в городе Иркутске и районах области.

ГЛАВА 4. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ

ВИЧ-ИНФЕКЦИЙ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ.

ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ.

5.1. Клиническая характеристика острой стадии ВИЧ-инфекции

5.2. Клиническая характеристика бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции.

5.3. Клиническая характеристика ВИЧ-инфекции в стадии вторичных клинических проявлений ВИЧ-инфекции (СПИД)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиологические и клинико-лабораторные аспекты ВИЧ-инфекции в Иркутской обл.»

Актуальность проблемы

Одной из самых серьезных проблем, с которой столкнулось человечество в конце XX века, стала ВИЧ-инфекция. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения к концу 2003 г. во всем мире насчитывается от 34 ) до 46 млн. ВИЧ-инфицированных лиц, ежедневно заражается более 16 тысяч-человек. Эпидемия продолжает свое смертельное шествие по планете и, судя по всему, не собирается останавливаться. В течение 2003 г. каждую минуту заражались 10 человек. ВИЧ-инфекция особенно стремительно распространяется среди женщин, которые теперь составляют приблизительно половину всех зараженных в мире. И быстрее всего эпидемия развивается в неохваченных ранее регионах Восточной Европы и всей Азии от Урала до Тихого океана (Кофи Аннан, 2003). По данным В.В.Покровского (1998), до 1995 г. в Российской Федерации (РФ) эпидемический процесс ВИЧ-инфекции характеризовался наличием вспышечной заболеваемости на отдельных территориях, а с 1996 г. -развитием эпидемии с вовлечением практически всех регионов страны. Это было обусловлено массовым заносом инфекции в среду потребителей инъекционных наркотиков (Покровский В.В., 2002). Если в 1999 г. в РФ число вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции было более 15 тысяч, то в 2003 г. их число составило уже 264 996 человек. Среди ВИЧ-инфицированных лиц, выявленных в 2001 г., 92 % инфицировались при инъекционном использовании наркотических веществ (Онищенко Г.Г., 2003). С 2001 г. в РФ стал активизироваться половой путь передачи инфекции, и к концу 2003 г. он составил около 30 % по сравнению с 3-5 % в 1999 г. В настоящее время на отдельных территориях страны сформировался мощный резервуар ВИЧ-инфекции (Иркутская, Самарская, Оренбургская, Калининградская области, г.г. Санкт-Петербург, Москва и др.).

В Иркутской области до конца 1998 г. складывалась сравнительно благополучная эпидемическая ситуация (всего зарегистрировано 37 случаев ВИЧинфекции), но с марта 1999 г. отмечается резкий рост заболеваемости, и к концу 2003 г. было зарегистрировано 15 650 случаев указанной инфекции. В Иркутской области, так же как и в РФ, была отмечена тенденция к снижению парентерального пути передачи ВИЧ-инфекции с 83,5 % в 2001 г. до 59,4% в 2003 г. за счет активизации полового пути передачи, который вырос с 4,4 % в 1999 г. до 38,5% в 2003 г.

Несмотря на наличие работ, посвященных проблеме ВИЧ-инфекции, по-прежнему остаются «белые пятна», требующие изучения (Покровский В.В., 1990). Вопросы эпидемиологии и клинических проявлений заболевания в зависимости от пути передачи ВИЧ, вопросы влияния сопутствующих инфекций (парентеральные хронические гепатиты В и С) на сроки формирования' иммунодефицита у потребителей инъекционных наркотиков представлены в единичных исследованиях (Рахманова А.Г., 2000; Покровский В.В., 2002).

Вышеизложенное определяет актуальность изучения клинического и эпидемиологического аспектов ВИЧ-инфекции в различных группах населения с учетом путей передачи ВИЧ, возрастной и социальной структуры инфицированных, что может иметь значение для организации эпидемиологического и клинического мониторинга за ВИЧ-инфекцией.

Цель исследования:

Изучить эпидемиологические и клинико-лабораторные особенности ВИЧ-инфекции в Иркутской области с учетом путей инфицирования, а также возрастной и социальной структуры заболевших для усовершенствования системы профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Выявить основные группы риска и изучить особенности распространения ВИЧ-инфекции в г. Иркутске и Иркутской области.

2. Уточнить факторы риска инфицирования ВИЧ в различных группах населения. Выявить ведущие пути передачи инфекции.

3. Оценить территории риска по ВИЧ-инфекции в зависимости от численности населения районов Иркутской области и их удаленности от областного центра.

4. Дать характеристику клиническим проявлениям ВИЧ-инфекции с учетом путей передачи инфекта и стадии заболевания.

5. Изучить динамику показателей лабораторных методов исследования' (общеклинические, серологические, иммунологические, биохимические) и провести их сравнительный анализ в зависимости от путей передачи.

Научная новизна

Впервые с позиции сравнительной эпидемиологии проанализированы причины и особенности возникновения эпидемического подъема заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Иркутской области с учетом основных путей инфицирования заболевших (парентерального и полового).

Дана эпидемиологическая характеристика заболевания у потребителей инъекционных наркотиков и лиц, инфицированных ВИЧ при половом пути передачи инфекта. Установлены факторы, влияющие на риск инфицирования ВИЧ в различных социальных группах, определены территории риска.

Изучена клиническая картина ВИЧ-инфекции у пациентов в разные периоды заболевания с учетом путей инфицирования. Показано, что у лиц с парентеральным путем передачи ВИЧ формирование иммунодефицита происходит в более ранние сроки. Кроме этого, имеют место более выраженные изменения со стороны периферической крови, биохимического и иммунного статусов, чаще выявляются маркеры вирусных парентеральных гепатитов.

Практическая значимость работы

Выявленные эпидемиологические особенности и тенденции развития эпидемического процесса могут быть использованы для прогнозирования развития эпидемии ВИЧ-инфекции в отдельных районах области и разработки профилактических программ для различных социальных групп, расчета социально-экономических затрат на борьбу с эпидемией.

Знание факторов риска позволяет использовать их для повышения информированности населения, особенно групп риска, по проблеме ВИЧ-инфекции путем внедрения новейших, наиболее доступных методов профилактических мероприятий.

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными и лечебные мероприятия должны проводиться с учетом путей передачи ВИЧ и клинико-лабораторных особенностей ВИЧ-инфекции на различных стадиях заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. На всех территориях Иркутской области с 1999 года отмечается развитие I эпидемии ВИЧ-инфекции с вовлечением в эпидемический процесс всех групп населения.

2. Основным путем передачи ВИЧ в начале эпидемии являлся парентеральный путь с последующим замещением его на половой путь.

3. Чем больше численность населения в районе области и чем ближе он расположен к областному центру, тем выше показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией.

4. Клинические проявления ВИЧ-инфекции зависят от путей передачи ВИЧ. При парентеральном пути передачи инфекта формирование иммунодефицита происходит в более ранние сроки.

5. При парентеральном пути инфицирования ВИЧ выявление маркеров вирусных гепатитов и изменения со стороны биохимического статуса связаны с наличием сопутствующих парентеральных вирусных гепатитов.

Апробация работы

Основные результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на: областной научно-практической конференции эпидемиологов (Иркутск, 2003); научно-практической конференции инфекционистов, посвященной 80-летнему юбилею кафедры инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета (Иркутск, 2003); заседаниях Иркутской региональной ассоциации инфекционистов (Иркутск, 2002, 2003, 2004); заседании круглого стола конференции «ВИЧ-инфекция: клиника, лечение и диспансерное наблюдение (Москва, 2003); совместном заседании кафедры инфекционных болезней Иркутского медицинского университета, центра по профилактике и борьбе со СПИД, ученого совета Института эпидемиологии и микробиологии ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2004);

III Международной конференции «Актуальные проблемы ВИЧ/СПИДа», посвященной 15-летию образования Иркутского ОЦ СПИД.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе в четырех журнальных статьях.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), собственных исследований (глава 3, глава 4, глава 5), заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 9 диаграммами. Приведено пять клинических примеров историй болезни. Библиографический список содержит 121 отечественный и 104 иностранных источника.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Сячина, Елена Александровна

120 ВЫВОДЫ

1. Иркутская область относится к территориям с высоким уровнем поражен-ности ВИЧ-инфекцией, что обусловлено широким распространением наркомании, перераспределением наркорынка (исчезновение ханки и реализация героина в жидком виде) и пересечением основных транспортных магистралей.

2. Основным путем инфицирования ВИЧ для мужчин и женщин является парентеральный путь передачи возбудителя при внутривенном введении наркотиков. В последние годы отмечается выраженная активизация полового пути передачи инфекта и увеличение числа женщин, вовлекаемых в эпидемический процесс.

3. Основной возрастной группой риска в развитии эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Иркутской области являются молодые люди возрасте 2024 года, что обусловлено более частой практикой внутривенного введения наркотиков и высокой сексуальной активностью. Наиболее поражаемой социальной группой населения являются социально-дезадаптированные лица (67,9 %).

4. Основными территориями риска являются районы с высокой численностью населения, а также районы, прилегающие к областному центру и связанные с ним различными транспортными магистралями.

5. Клинические проявления ВИЧ-инфекции зависят от путей передачи ВИЧ. При парентеральном пути передачи возбудителя на всех стадиях заболевания чаще встречается лимфаденопатия (93,1 % и 78,9 %, р < 0,05) с асимметричным увеличением лимфоузлов (36,4 % и 11,1 %, р < 0,05), чем в группе с половым путем инфицирования ВИЧ.

6. При парентеральном пути инфицирования ВИЧ отмечается быстрое про-грессирование ВИЧ-инфекции с формированием более выраженного иммунодефицита, чем при половым пути заражения, что подтверждается снижением уровня СД4-лимфоцитов и активным присоединением вторичных заболеваний.

7. В стадии вторичных клинических заболеваний ВИЧ-инфекции при парентеральном пути передачи инфекта основным заболеванием является туберкулезный процесс с преобладанием диссеминированных и генерализованных форм заболевания (66,7 % и 24,1 %, р < 0,05). При половом пути передачи ВИЧ чаще встречается герпетическая инфекция (55,2% и 17,8%, р < 0,05). При этом, у лиц с парентеральным путем передачи ВИЧ чаще выявляются маркеры парентеральных вирусных гепатитов (77,7 % и 18,4 %, р < 0,05), в то время как при половом - хламидийная инфекция (55,3 % и 26,9 %,р < 0,05).

122

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По данным ВОЗ в настоящее время во всем мире насчитывается от 34 до 46 миллионов ВИЧ-инфицированных лиц. За последние два года произошло увеличение количества ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом на 11,5 млн. человек. Эпидемия продолжает свое смертельное шествие по планете и, судя по всему, не собирается останавливаться (Онищенко Г.Г., 2003). В течение 2003 г. каждую минуту заражались 10 человек. ВИЧ-инфекция особенно стремительно распространяется среди женщин, которые в настоящее время составляют приблизительно половину всех зараженных в мире. И быстрее всего эпидемия развивается в неохваченных ранее регионах Восточной Европы и всей Азии от Урала до Тихого океана (Кофи Аннан, 2003).

Эпидемия ВИЧ-инфекции в большинстве развитых стран начиналась среди гомосексуального сообщества. В середине 90-х годов ВИЧ попадает в среду внутривенных потребителей наркотиков, и это внесло изменения в эпидемический процесс ВИЧ-инфекции. Ведущую роль в формировании эпидемии стали играть такие факторы, как массовая наркотизация молодежи, беспорядочные сексуальные контакты в обществе (Pisani V., 1968; Holmberg М.В., 1985; Swadi H.S., 1988). Эти изменения не обошли стороной Россию в целом и Иркутскую область в частности (Левин М.Б., 1988; Найденов О.Ф., 1979; Васильев Ю., 1993 и др.)

Влияние социальных факторов, способствующих распространению наркомании, огромно. Эту тенденцию подтверждают многие авторы (Рыбакова Л.Н., 1988; Игнатов Н.Г., 1998; Groerer J., 1987 и др.).

По данным официальной статистки отделения эпидемиологии НИИ наркологии, число больных наркоманиями в РФ, находящихся под наблюдением наркологической службы, увеличилось за 10 лет в 7,5 раза и составило в 1999 г. 209 079 человек, или 143,7 на 100 тысяч населения - против 19,1 в 1990 г., (р < 0,05). Уровень заболеваемости наркоманиями (число вновь заболевших) в 1999 г. достиг 41,8 на 100 тысяч населения и вырос по сравнению с 1990 г. (3,1 °/оооо) в 13,5 раза, (р < 0,05) (Кошкина Е.А., 2000).

В Иркутской области по данным наркологического диспансера на учете в 1990 г. состояло 569 потребителей инъекционных наркотиков, или 19,6 на 100 тысяч населения. В 1999 г. на учете состояло уже 8 228 человек, что составило 315,8 на 100 тысяч населения и увеличилось в 16 раз по сравнению с 1990 г., (р < 0,05).

Из проведенного анализа следует, что резкое увеличение заболеваемости ВИЧ-инфекцией, как на территории области, так и по России в целом, было связано с попаданием вируса иммунодефицита в популяцию потребителей инъекционных наркотиков (Клименко Т.Н., 1995; Покровский В.В., 1997; Материалы парламентских слушаний, 1998; Онищенко Г.Г., 2001).

К концу 2003 г. в России было зарегистрировано 264 996 ВИЧ-инфицированных. Пораженность населения ВИЧ составила 195 на 100 тысяч населения (Голиусов A.M., 2004). Потребители инъекционных наркотиков среди ВИЧ-инфицированных составили 75 % (Онищенко Г.Г., 2003). В Иркутской области из 15 650 ВИЧ-инфицированных 84,2% составили потребители инъекционных наркотиков, что несколько превышает общероссийские показатели.

Иркутская область, по сравнению с другими административными территориями Сибирского Федерального округа и Российской Федерации, является территорией с высоким уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией и занимает одно из первых мест в РФ. Уровень кумулятивной заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Иркутской области на 01.01.04 г. составил 612,7 на 100 тысяч населения и превысил данный показатель по РФ в 3,4 раза, по Сибирскому округу- 3,5 раза (182,8 и 173,8 соответственно,/? < 0,05).

К концу 2003 г. ВИЧ-инфекция была выявлена во всех районах Иркутской области.

Многолетняя динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией за 1991-2003 гг. в районах Иркутской области имела тенденцию к росту до 2001 г., а по городу

Иркутску рост заболеваемости регистрировался до 2000 г. В северных районах, как наиболее отдаленных и трудно доступных для доставки наркотиков, случаи ВИЧ-инфекции стали регистрироваться в более поздние сроки и проявлялись, в основном, единичными случаями.

При этом среднегодовой показатель заболеваемости за 1991-2003 гг. в районах области был в 4,1 раза ниже, чем в городе Иркутске (показатель 51,0 и 209,8 на 100 тысяч жителей соответственно, р< 0,001). Однако, начиная с 2002 г., отмечается снижение заболеваемости в районах области, в городе Иркутске эта тенденция наметилась еще в 2001 г. Это, очевидно, связано с перераспределением путей передачи ВИЧ, со снижением вовлечения в эпидемический процесс потребителей инъекционных наркотиков за счет повышения информированности населения по проблеме ВИЧ-инфекции и началом работы профилактических программ в группах риска.

Тенденция развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в районах области зависела от вероятности заноса и возможности реализации эпидемического процесса на конкретных территориях. Так, появление ВИЧ-инфекции в райцентрах, расположенных вблизи областного центра или на основных транспортных магистралях, особенно железнодорожных (Ангарский, Усоль-ский, Черемховский, Заларинский, Тулунский, Тайшетский, г.г. Братск и Усо-лье-Сибирское) связано с влиянием эпидемической ситуации в городе Иркутске. Интенсивность эпидемического процесса в районах Иркутской области зависела от близости территории к центру с эпидемическим потенциалом ВИЧ-инфекции (г. Иркутск) и разветвленной сетью сообщения с ним. Именно в населенные пункты вдоль железных и автомобильных дорог шло интенсивное распространение наркотика.

Наиболее демонстративно указанная тенденция прослеживается в районах области в зависимости от удаленности их от областного центра. В населенных пунктах, расположенных в радиусе до 200 км от областного центра, по сравнению с более удаленными территориями (больше 500 км), показатель распространенности ВИЧ-инфекции был выше в 4 раза (показатели на 100 тысяч населения 427,0 и 117,0 соответственно, р< 0,001). Данная тенденция определялась уровнем заболеваемости в крупных населенных пунктах. Так, в населенных пунктах с населением более 100 тысяч жителей показатель распространенности ВИЧ-инфекции в 5,1 раза превышал соответствующий показатель в населенных пунктах, имеющих население до 25 тысяч жителей (показатели 335,8 и 66,3 соответственно,/? < 0,001).

За период 1991-2003 гг. рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в районах области, как и в г. Иркутске, был обусловлен увеличением ее уровня, прежде всего в сексуально-активном возрасте 15-49 лет (98,5 и 96,1 % соответственно) и особенно в возрастной группе 20-24 года (1959,4 и 4974,0 °/0ооо соответственно, р <0,001). Более низкие показатели заболеваемости на 100 тысяч населения в данной возрастной группе в районах области, по сравнению с городом Иркутском, объясняются в основном тем, что эпидемия ВИЧ-инфекции начала развиваться именно в г. Иркутске, который стал эпицентром заболеваемости, а затем стала постепенно распространяться на другие территории области.

В районах области в структуре ВИЧ-инфицированных лиц, выявленных за 1991-2003 гг., преобладали неработающие лица - 70,6% (по г.Иркутску -66,3 %). В литературе принято понятие - маргинальные группы населения. Это лица с низким уровнем культуры, образования и информированности, с пренебрежительным отношением к предметам личной гигиены и профилактическим средствам индивидуальной защиты. Часто это люди без определенного места жительства и работы. Все это делает их более подверженными риску инфицирования ВИЧ и другими инфекциями (Покровский В.В., 1997; Они-щенко Г.Г., 2000, 2001; Канестри В.Г., 2001). Заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди жителей районов области, относящихся к данной категории лиц, составила 93,3 на 100 тысяч населения и по городу Иркутску - 473,9 °/оооо5 что в 2,4 и 19 раза соответственно выше, чем в прочих социальных группах населения (р<0,01).

Проведенный анализ позволил установить, что в эпидемический процесс вовлекались чаще мужчины, как в районах области, так и в городе Иркутске (73,9 и 62,3 % соответственно, р > 0,05). Но при анализе в динамике видно, что число мужчин вовлекаемых в эпидемию ВИЧ-инфекции уменьшается (в 1999 г. мужчины составляли 79,7 % среди ВИЧ-инфицированных, в 2003 г. эта цифра составила 57,2 %), а женщин напротив увеличивается (в 1999 г. -20,3 %, в 2003 г. - 42,8 %).

За изучаемый период заражение ВИЧ-инфекцией жителей Иркутской области преимущественно происходило на территории проживания (97,5 %), что свидетельствовало о формировании внутреннего резервуара ВИЧ-инфекции. Анализ показывает, что в 65,1 % случаев жители районов области инфицировались ВИЧ на территории г. Иркутска (так как большинство молодых жителей районов области получали образование в городе Иркутске, а также приобрести наркотики в городе было легче, чем в районах области), в 33,5 % — в районах области по месту проживания и только в 1,4 % случаев - на других территориях Российской Федерации и странах СНГ.

Эпидемия ВИЧ-инфекции в городе по сравнению с районами области в большей степени была обусловлена более интенсивными процессами миграции населения из районов области в город для обучения и работы. Развитие же эпидемического процесса в районах области было тесно связано с уровнем развития эпидемии в областном центре.

Эпидемиологическое расследование позволило установить, что за анализируемый период в Иркутской области случаи ВИЧ-инфицирования были связаны в 81,2 % с парентеральным (при внутривенном введении наркотиков) путем передачи вируса иммунодефицита человека, в 14,4 % - с половым путем передачи возбудителя. Такая же тенденция прослеживалась и в целом по РФ (к концу 2003 г. потребители инъекционных наркотиков среди ВИЧ-инфицированных в среднем по России составили 75 %, но на отдельных территориях этот процент составил 10-18 %) (Онищенко Г.Г., 2003). С 2001 г. наметилась тенденция увеличения полового пути передачи ВИЧ в целом по России. В 2001 г. при гетеросексуальных контактах в целом по России заразились 4 % впервые зарегистрированных ВИЧ-инфицированных, а в 2003 г. - около 20 %. Иркутская область не явилась исключением и отражала те же тенденции, но показатели значительно превышали общероссийские. Если в 1999 г. при половом пути передачи ВИЧ инфицировалось 4,4 % населения Иркутской области, то в 2003 г. - 38,5 % жителей области.

Углубленный эпидемиологический анализ случаев ВИЧ-инфекции среди жителей Иркутской области, связанных с парентеральным путем передачи инфекта, показал, что большинство ВИЧ-инфицированных (77,6 %) вводили наркотики внутривенно более одного года. При этом 73,0 % жителей районов области и 85,9 % жителей г. Иркутска употребляли героин. В 38,6 % случаев в районах области и в 57,7 % в г. Иркутске имел место групповой прием наркотика, в 48,3 и 39,6 % случаев соответственно — наркотик забирался из общей емкости, а 13,1 % жителей районов области и 2,7 % жителей г. Иркутска приобретали жидкий раствор наркотика в шприцах.

При анализе полового пути передачи ВИЧ было установлено, что ВИЧ-инфицированные и в районах области (58,2 %) и в г. Иркутске (58,6 %) одинаково часто имели более двух партнеров. ВИЧ-инфицированные жители районов области чаще не использовали индивидуальные средства защиты и в связи с этим были подвержены более высокому риску заражения сами по сравнению с жителями города Иркутска (89,6 и 71,7 % соответственно, р < 0,001), что свидетельствует о более низком уровне культуры, информированности и сани-тарно-просветительской работы на территориях области.

При проведении анализа было установлено, что в структуре ВИЧ-инфицированных и в районах области (72,8 %) и в г. Иркутске (55,9 %) преобладали холостые (незамужние) и разведенные лица. При этом 83,6 % жителей районов области и 76,8 % жителей г. Иркутска имели средне-специальное, незаконченное среднее или высшее образование.

За последние годы в РФ доля ВИЧ-инфицированных женщин фертильного возраста среди зараженных ВИЧ увеличилась с 24 % в 1999 г. до 33 % в 2003 г. (Покровский В.В., 2003), и, как следствие, резко возросло число детей, рожденных этими женщинами. В Иркутской области число женщин, вовлекаемых в эпидемию ВИЧ-инфекции, также увеличилось с 20,3 % в 1999 г. до 42,8 % в 2003 г. В целом в России за анализируемый период родилось 6302 ребенка от ВИЧ-инфицированных матерей, в Сибирском регионе - 2005 (31,8 %), в Иркутской области - 1009 (16,0 %) детей. Из проведенного анализа следует, что в Иркутской области количество детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, было самым высоким в Сибирском регионе и составило 50,3 % от всех детей, рожденных этими женщинами в регионе, в Кемеровской области -15,7 %, в Красноярском крае - 14,1 %, в Бурятии - 4,9 %.

Высокий уровень детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, в Иркутской области обусловлен тем, что почти 76,4 % среди них были потребителями инъекционных наркотиков и не контролировали свою сексуальную жизнь, не пользовались средствами индивидуальной защиты. Однако в последнее время увеличивается число ВИЧ-инфицированных женщин, не употребляющих наркотики (40,3 % в 1999 г. по сравнению с 70,2 % в 2003 г.). Указанная группа женщин относится к социально-адаптированным лицам и не принадлежит к маргинальным группам населения, но при этом женщины являются половыми партнерами потребителей инъекционных наркотиков.

Все выше перечисленное свидетельствует о том, что развитие эпидемии ВИЧ-инфекции на территории Иркутской области не было случайным. Имело место множество предпосылок для ее возникновения, развития и распространения, а также наличие разнообразных «факторов риска» у людей, способствующих их заражению.

Одним из аспектов изучения ВИЧ-инфекция является клиническая картина заболевания. ВИЧ-инфекция относится к числу заболеваний, характеризующихся чрезвычайным полиморфизмом клинических проявлений, полисистемностью поражений, склонностью к затяжному и хроническому течению с летальным исходом (Онищенко Г.Г., 1999; Покровский В.В., 2000; Беляева В.В., 2001; Келли Д.А., 1999 и др.).

Разнообразие клинических симптомов заболевания обусловлено различным геновидовым составом возбудителей (Бобков А.Ф., 2003; Вагге-Sinoussi F., 1989; Ни D.J., 1996; Kanki Р., 1997). Известно, что ВИЧ-1 и ВИЧ-2 ассоциируются с определенными клиническими формами болезни, что обусловлено генотипическими и антигенными отличиями, которые являются главной причиной особенностей патогенеза и клиники заболевания (Рахманова А.Г., 1993; Покровский В.В., 1996; Cooper D.A., 1985; NueM., 1993;HuD.J., 1996; Sandre M.A., 1997). По данным А.Ф. Бобкова (2003), на территории РФ и, в частности в Иркутской области, циркулирует субтип А, который был выделен у потребителей инъекционных наркотиков, а также у пациентов, инфицированных при половом пути передачи ВИЧ и у детей, рожденных ВИЧ-позитивными матерями. Данное подтверждение свидетельствует о едином источнике ВИЧ-инфекции и распространении ее из среды потребителей инъекционных наркотиков в другие группы населения.

В доступной литературе описана клиническая картина ВИЧ-инфекции без связи клинической картины с путями передачи вируса иммунодефицита человека (Рахманова А.Г., 1993; Покровский В.В., 1996; Cooper D.A., 1985; HuDJ., 1996).

Комплексными исследованиями, выполненными в нашей стране и за рубежом, были представлены данные по клинической характеристике оппортунистических инфекций у взрослых без учета путей инфицирования ВИЧ (Покровский В.И., 1988; ЮринО.Г., 1992; Кравченко А.В., 1993; Лысенко А.Я., 1996; Ермак Т.Н., 1998, 1999; Покровский В.В., 2000; Рахманова А.Г., 2000; Cooper D.A., 1985; Ни D.J., 1996). Но, как отмечает В.В.Покровский (2002), клинические проявления ВИЧ-инфекции на фоне потребления инъекционных наркотиков имеют свои особенности и не всегда коррелируют с уровнем развития иммунодефицита. Влияние сопутствующих хронических вирусных гепатитов и токсического воздействия наркотических веществ на течение ВИЧ-инфекции, длительность данного заболевания у потребителей инъекционных наркотиков представлены в немногочисленных работах (Рахманова А.Г., 2000; Покровский В.В., 2003), что указывает на необходимость дальнейших исследований по изучению клиники ВИЧ-инфекции у потребителей инъекционных наркотиков.

В связи с выше изложенным в настоящей работе был проведен клинико-эпидемиологический анализ течения заболевания у 244 больных, инфицированных ВИЧ при парентеральном и половом путях передачи инфекта.

При выполнении клинической части настоящей работы была поставлена цель: выяснить клинико-лабораторные особенности течения ВИЧ-инфекции у потребителей инъекционных наркотиков на основании изучения клинических проявлений заболевания, общеклинических, биохимических, серологических лабораторных показателей и иммунного статуса. Все ВИЧ-инфицированные, взятые для проведения анализа, находились на амбулаторном обследовании и лечении в Иркутском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, на стационарном - на базе городской инфекционной клинической больницы г. Иркутска, в городском туберкулезном диспансере и Иркутском областном противотуберкулезном диспансере.

Диагноз ВИЧ-инфекции выставлялся на основании комплекса клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторного обследования в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ от 1999 г. «Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции», приказа № 170 от 16.08.94 г. МЗ РФ «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации».

Верификация диагноза ВИЧ-инфекции всем обследованным больным проводилась с использованием методов ИФА и ИБ (см. главу 2).

Для проведения анализа были взяты больные с серологически подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции. Серологическое обследование на ВИЧ проводилось на момент обращения пациентов за медицинской помощью по клиническим показаниям или при обследовании на ВИЧ по контакту.

Для идентификации антител класса IgM и IgG к вирусам гепатита В и С, к токсоплазме, к цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса, к хламидии тра-хоматис использовались соответствующие коммерческие тест-системы производства НПО «Вектор-Вест», г. Новосибирск (см. главу 2).

Определение гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уровней общего белка, билирубина, холестерина, трансаминаз проводилось общепринятыми методиками.

Исследование иммуногенеза проводили в соответствии с методическими рекомендациями по оценке иммунного статуса, разработанными Р.В. Петровым (1992).

Обследуемые больные были разделены на две группы в зависимости от пути передачи ВИЧ и в каждой группе — на три подгруппы, согласно классификации В.И.Покровского от 1989г., острая стадия, латентная и стадия вторичных клинических заболеваний.

В первую (основную группу) вошли больные, инфицированные ВИЧ при парентеральном пути передачи инфекта - 130/244 (53,3 %). Они были разделены на три подгруппы в зависимости от стадии заболевания: с острой стадией ВИЧ-инфекции - 39/130 или 30 % человек, с латентной стадией - 46/130 или 35,4 %, в стадии вторичных клинических заболеваний — 45/130 или 34,6 % пациентов.

Группа сравнения была представлена пациентами, инфицированными ВИЧ при половом пути передачи инфекта - 114/244 (46,7 %). Они также были разделены на три подгруппы в зависимости от стадии заболевания: с острой стадией - 37/114 (32,5 %) пациентов, с латентной стадией - 48/114 (42,1 %), в стадии вторичных клинических заболеваний - 29/114 (25,4 %) больных.

Сравниваемые группы были сопоставимы по полу и возрасту. Средний возраст заболевших лиц в основной группе составил 21,6 ± 0,7 года, в группе сравнения — 21,9 ± 0,7 года. Мужчины составили 61,9 % от общего числа лиц, взятых для проведения анализа, женщины - 38,1 % пациентов.

Проведенный клинико-эпидемиологический анализ позволил установить, что наличие и выраженность отдельных клинических симптомов у пациентов зависело не только от стадии заболевания, но и от путей передачи вируса иммунодефицита человека.

Сравнительный анализ клинических проявлений на разных стадиях заболевания показал что, острая стадия ВИЧ-инфекции регистрировалась у 76 (31,1 %) пациентов, из них - у 39 (51,3 %) в основной группе (инфицирование при парентеральном пути передачи инфекта) и у 37 (48,7 %) больных в группе сравнения (инфицирование при половом пути передачи ВИЧ). В ходе проведенного анализа установлено, что длительность симптомов острой стадии ВИЧ-инфекции в основной группе была больше и составила в среднем 24,5 ±1,4 дней, чем в группе сравнения - 9,2 ±0,3 (р < 0,001). По данным литературы наиболее часто встречающимся проявлением острой стадии заболевания является синдром лимфаденопатии, т.е. увеличение лимфатических узлов, сопровождающееся температурной реакцией (Покровский В.В., 2000, Cooper D.A., 1985; Nue М., 1993). Наши наблюдения совпадали с данными литературы, и мы регистрировали синдром лимфаденопатии в обеих группах, но при парентеральном пути инфицирования ВИЧ он регистрировался чаще - у 26 (66,7 %) больных, а при половом пути инфицирования — только у 12 (32,4 %) ВИЧ-инфицированных (р < 0,05). У пациентов в острой стадии симметричное увеличение лимфоузлов, характерное для ВИЧ-инфекции (Cooper D.А., 1985), отмечалось чаще в группе сравнения 31 (79,5 %), чем в основной группе 21 (53,8 %) {р < 0,05). В литературе редко встречается описание асимметричного увеличения лимфоузлов, и по нашим наблюдениям оно отмечалось у 18 (46,2 %) пациентов основной группы, и было, возможно, связано с введением наркотических веществ в вены только данной верхней конечности. Размеры лимфоузлов больше двух сантиметров чаще встречались в основной группе - у

26 (66,7 %) человек, чем в группе сравнения - 12 (32,4 %) пациентов (р < 0,05), и это, по-видимому, было связано с постоянным раздражением лимфоидной ткани за счет нестерильных вводимых наркотических веществ. Длительность лимфаденопатии в основной группе была больше и составила в среднем -19,2 ± 1,2 дней, чем в группе сравнения - 8,0 ± 0,2 дней (р < 0,001), что было, вероятно, связано с наличием токсического раздражения иммунной системы наркотиками и наличием хронических вирусных гепатитов.

Сравнительный лабораторный анализ показал, что у пациентов с острой стадией заболевания в основной группе чаще, чем в группе сравнения, регистрировались лейкоцитоз 24 (61,5 %) и 8 (21,6 %), р < 0,05; повышенное СОЭ 29 (74,4%) и 15 (40,5%), р < 0,05; токсическая зернистость нейтрофилов 9 (23,1 %) и 3 (8,1 %), р < 0,05; лимфопения 29 (74,4 %) и 13 (35,1 %), р < 0,05. При исследовании печеночных ферментов признаки цитолиза и увеличение гамма-глутамил трансферазы чаще отмечались в основной группе, чем в группе сравнения 19 (48,7 %) и 6 (16,2 %) соответственно, р < 0,05. При серологическом исследовании сывороток крови только у пациентов основной группы выявлялись маркеры вирусных гепатитов В - 6 (15,4 %) и С - 9 (23,1 %), р < 0,05. Антитела к хламидии трахоматис регистрировались чаще в группе сравнения 19 (51,4 %), чем в основной группе 9 (23,1 %), р < 0,05, и это, вероятно, связано с половым путем передачи данной инфекции. Выявление антител к токсоплазме, к цитомегаловирусу, к возбудителю сифилиса в основной и сравниваемой группах не выявило статистически значимых различий. При изучении клеточного звена снижение уровня СД4-лимфоцитов ниже нормы -24 (61,5 %) и 9 (24,3 %), р<0,05, снижение уровня СД-8 лимфоцитов ниже нормы - 19 (48,7%) и 8 (21,6 %),р< 0,05, снижение иммуннорегуляторного индекса — 24 (61,5%) и 9 (24,3 %), р < 0,05 наблюдалось чаще в основной группе, чем в группе сравнения.

При изучении гуморального звена иммунитета - увеличение уровня иммуноглобулинов класса IgA (75,7 и 21,6 %, р < 0,05), иммуноглобулинов класca IgM (48,7 и 21,6 %, p < 0,05), иммуноглобулинов класса IgG (79,5 и 100 %, p < 0,05) также чаще были выше нормы в основной группе. Чаще регистрировался повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов в основной группе, чем в группе сравнения - 71,8 и 35,1 % соответственно,/? < 0,05.

Возможно, что выше перечисленные клинические и лабораторные изменения у пациентов основной группы были связаны с наличием в анамнезе вирусных парентеральных гепатитов и внутривенного введения наркотических веществ, которые в свою очередь повлияли на формирование иммунного ответа при внедрении ВИЧ, тем самым обусловили появление выше перечисленных изменений.

При изучении клинической картины ВИЧ-инфекции было установлено, что латентная стадия заболевания регистрировалась в обеих группах - 94 (38,4 %), из них при парентеральном пути передачи ВИЧ она отмечена — у 46 (48,9 %) пациентов и при половом пути - у 48 (51,1 %) больных. После стихания первичных проявлений наступает период стабилизации заболевания и единственным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции в этой стадии может быть увеличение лимфатических узлов (Покровский В.В., 2003). По нашим наблюдениям увеличение лимфатических узлов чаще отмечалось у пациентов основной группы 39 (84,8 %), чем в группе сравнения 29 (60,4 %), р < 0,05. Симметричное увеличение лимфоузлов отмечалось у 32 (82,1 %) пациентов основной группы и 29 (100 %) - в группе сравнения (р < 0,05). Размеры лимфоузлов больше двух сантиметров чаще регистрировались у больных основной группы 20 (51,3 %), чем в группе сравнения 5 (17,3 %), р < 0,05. Длительность лимфаденопатии в основной группе составила 172,4 ±1,3 дней и в группе сравнения - 118,6 ± 0,9 дней, (р < 0,001). Кроме того, только пациенты основной группы предъявляли жалобы на общую слабость - 7 (15,2 %), артрал-гии - 7 (15,2 %), миалгии - 8 (17,4 %), снижение аппетита - 9 (19,6 %), боли в горле, першение - 8 (17,4 %), повышение температуры — 7 (15,2 %) (р < 0,05). При объективном осмотре у пациентов основной группы чаще, чем в группе сравнения регистрировались явления склерита - 10 (21,7%) и 1 (2,1%), р < 0,05; бледность кожных покровов - 12 (26,1 %) и 1 (2,1 %), р < 0,05; кожные поражения в виде вульгарной сыпи 12 (26,1 %) и 2 (4,2 %), р < 0,05; увеличение печени - 11 (23,9 %) 1 (2,1 %), р < 0,05. Желтушность кожных покровов и видимых слизистых - 8 чел. - 17,4 % отмечались только у пациентов основной группы.

Сравнительный лабораторный анализ у пациентов выявил, что у пациентов основной группы в латентной стадии также чаще отмечались лейкоцитоз -19 (41,3%) и 5 (10,4%), /?<0,05; токсическая зернистость нейтрофилов 19 (41,3%) и 5 (10,4%), р < 0,05; увеличение СОЭ 29 (63,1 %) и 14 (29,2%), /?<0,05. Лимфоцитоз чаще регистрировался в группе сравнения 15 (31,3 %), чем в основной - 3 (6,5 %),/?< 0,05. При биохимических исследованиях печени увеличение ферментов цитолиза 29 (63,1 %) и 14 (29,2 %), р < 0,05. Маркеры вирусного гепатита В у 13 (28,3 %) и 1 (2,1 %),р < 0,05 и вирусного гепатита С 25 (54,4 %) и 7 (14,6 %), р < 0,05 выявлялись у пациентов обеих групп, но в основной чаще. Выявление маркеров ВГВ и ВГС в основной группе расценивалось как следствие обострения хронических вирусных гепатитов, а в группе сравнения - возможностью передачи вирусов гепатита половым путем. Также реже обнаруживались антитела к хламидии трахоматис у 11 (28,3 %) пациентов основной группы и у 25 (52,1 %) больных в группе сравнения, р <0,05.

Со стороны иммунной системы в латентной стадии ВИЧ-инфекции характерно сохранение количества СД4-лимфоцитов более 0,5 * 109/л (Покровский В.В., 2003). Результаты наших исследований совпадали с данными В.В. Покровского. При исследовании иммунного статуса только у 2 (4,2 %) пациентов в группе сравнения было отмечено снижение уровня СД4-лимфоцитов ниже контрольного уровня, а в основной группе - у 11 (23,9 %), (р < 0,05), что, возможно, связано с наличием сопутствующих инфекций в виде хронических вирусных гепатитов и токсического угнетения клеточного звена иммунитета наркотическими веществами.

Наличие и выраженность выше перечисленных данных общего осмотра, клинических симптомов и лабораторных изменений не характерно для клинической картины ВИЧ-инфекции, и, возможно, объясняется тем, что эти изменения связаны с наличием хронических вирусных гепатитов и токсического воздействия наркотика на организм, а не индуцированы вирусом иммунодефицита человека.

Сравнительный анализ течения ВИЧ-инфекции по стадиям показал, что наиболее тяжело протекала стадия вторичных клинических проявлений ВИЧ-инфекции, частота которой составила 74 (30,3 %) случаев. Возможность проявления различных оппортунистических заболеваний тесно связана с уровнем СД4-лимфоцитов (Хаитов P.M., 1991; ConnorS., 1995; Но D.D., 1997) и зависит от сроков инфицирования (Покровский В.В., 2003).

За анализируемый период клиническая картина оппортунистических заболеваний развилась у 45 (34,6 %) пациентов основной группы, инфицированных ВИЧ при парентеральном пути передачи вируса и только у 29 (25,4 %) больных в группе сравнения, инфицированных ВИЧ при половом пути передачи инфекта. По всей вероятности это было связано с более медленным формированием иммунодефицита у лиц с некомпроментированной иммунной системой. Возможно быстрое развитие клинической картины оппортунистических заболеваний в основной группе было обусловлено формированием более глубокого сочетанного иммунодефицита, индуцированного ВИЧ, и токсическим воздействием героина, так как у всех пациентов в стадии вторичных клинических заболеваний сроки инфицирования ВИЧ были в среднем от четырех до пяти лет независимо от пути инфицирования.

Туберкулезный процесс 30 (66,7 %) и 7 (24,1 %), р < 0,05, регистрировался в обеих группах, но чаще в основной группе. Это объясняется повсеместным распространением туберкулеза по РФ в целом (Покровский В.В., 2003), и

Иркутская область не является исключением. А асоциальный образ жизни, не соблюдение правил личной гигиены и наличие иммунодефицитного состояния поставило ВИЧ-инфицированных в условия более высокого риска заражения туберкулезом.

Более тяжелое течение туберкулеза, наличие диссеминированных форм туберкулеза легких и генерализованных туберкулезных процессов с поражением легких и внутренних органов регистрировалось чаще в основной группе -23 (76,7 %). За время наблюдения в группе сравнения был зарегистрирован только один случай генерализованного туберкулеза, но при этом срок инфицирования ВИЧ был около семи лет. В группе сравнения туберкулезный процесс характеризовался моносистемностью поражения и локализовался в легких 6 (85,7 %), что подтверждается данными литературы (Рахманова А.Г., 2003). В литературе такие оппортунистические инфекции как пневмоцистная пневмония, кандидозный и бактериальный сепсис, лимфома головного мозга, СПИД-деменция, описаны у пациентов с более резко выраженным угнетением клеточного звена иммунитета (Рахманова А.Г., 1989, 1993, 1997) и по нашим наблюдениям выше перечисленные заболевания регистрировались у пациентов основной группы - 10 (22,2 %).

Рецидивирующая герпетическая инфекция наблюдалась в обеих группах, но в группе сравнения чаще, чем в основной — 16 (55,2%) и 8 (17,8%), (р < 0,05), так как основным путем передачи герпетической инфекции был половой путь, а первичным очагом инфекции был генитальный герпес, который на фоне иммунодефицита приобрел генерализованное течение.

При парентеральном пути передачи ВИЧ начало оппортунистических заболеваний было чаще подострым - 30 (66,7 %), при половом пути инфицирования - острым - 19 (65,5 %), (р < 0,05), и это, вероятно, было обусловлено большим истощением иммунной системы, сочетанием основного заболевания и сопутствующих хронических вирусных гепатитов, а также присутствием токсического поражения иммунной системы наркотическими веществами. В связи с этим формирование адекватного иммунного ответа было нарушено сильнее в основной группе, чем в группе сравнения.

В основной группе в стадии вторичных клинических заболеваний в большинстве случаев заболевание имело среднетяжелое и тяжелое течение 40 (88,9 %), а в группе сравнения - чаще удовлетворительное и среднетяжелое 24 (82,8 %),р < 0,05. Длительность температурной реакции в основной группе составила 192,4 ±6,7 дней, а в группе сравнения - 124,2 ± 7,1 дней, р < 0,001. Лимфаденопатия наблюдалась у больных в обеих группах 43 (95,6 %) и 24 (82,8 %) соответственно, р > 0,05. В обеих группах чаще отмечалось симметричное расположение лимфоузлов — 24 (55,8 %) и 20 (83,3 %) соответственно, р< 0,05. Длительность лимфаденопатии в основной группе составила в среднем 215,4 ± 6,4 дней, в группе сравнения - 179,8 ± 4,6 дней, р < 0,001.

Наиболее часто предъявляемыми жалобами в обеих группах в стадии вторичных клинических заболеваний были повышенная утомляемость, снижение работоспособности, общее недомогание (95,6 и 65,5 %,р < 0,05), озноб (64,5 и 27,6%, р < 0,05), жажда (55,6 и 17,2%, р < 0,05), одышка (62,2 и 24,1%, £><0,05), боли в грудной клетке (51,1 и 24,1 %, р < 0,05), кашель с мокротой (33,3 и 6,9 %,р< 0,05), чувство тяжести, дискомфорта в области печени (55,6 и 20,7 %, р < 0,05), ночные поты (64,5 и 31,0 %, р < 0,05), снижение массы тела больше 10 килограммов (57,8 и 31,0 %,р < 0,05), но в основной группе они наблюдались чаще, чем в группе сравнения.

Сравнительный анализ лабораторных показателей показал, что в стадии вторичных клинических заболеваний изменения со стороны гематологического и биохимического статусов наблюдали в обеих группах наблюдения, но в основной группе они были более выраженными: лейкоцитоз отмечался у 19 (42,2 %) и у 5 (17,2 %), р < 0,05; токсическая зернистость нейтрофилов - у 21 (46,7 %) и у 6 (20,7 %), р < 0,05; повышенное СОЭ - у всех пациентов в обеих группах (100 %). При биохимических исследованиях печени увеличение ферментов цитолиза наблюдали у 31 (68,9 %) пациентов основной группы и у 9

31,0 %) - в группе сравнения,/' < 0,05. Выявление маркеров вирусных гепатитов В и С в обеих группах расценивалось как следствие обострения хронического вирусного гепатита В у 17 (37,8 %) человек и гепатита С у 31 (68,9 %) больных, /><0,05. Обнаружение маркеров гепатита В у 4 (13,8 %) и С у 9 (31,0 %) пациентов в группе сравнения, вероятно, связано с более длительным течением заболевания и возможностью инфицирования гепатитами половым путем. Обнаружение антител к хламидии трахоматис у 15 (33,3 %) пациентов основной группы и у 19 (65,5 %) больных в группе сравнения было обусловлено путем передачи возбудителя и, соответственно, наблюдалось чаще при половом пути инфицирования ВИЧ {р < 0,05). Выявление антител к бледной тре-понеме у больных в обеих группах статистической значимости не имело — 6 (13,3 %) и 9 (31,0 %),р> 0,05.

Исследование иммунного статуса показало, что снижение уровня СД4-лимфоцитов ниже нормы наблюдалось в обеих группах: у 37 (82,2 %) пациентов основной и у 15 (51,7 %) больных группы сравнения, р < 0,05. Снижение уровня иммуноглобулинов всех классов было более выраженным у пациентов основной группы - IgA (93,3 и 72,4 %, р < 0,05), IgM (86,7 и 55,2 %, р < 0,05), IgG (77,8 и 51,7 %,р < 0,05).

В основной группе за анализируемый период 34 (75,5 %) пациента в стадии вторичных клинических проявлений умерли от последствий ВИЧ-инфекции, из них 24 (70,6 %) человек в стадии СПИДа. Основной причиной смерти был генерализованный туберкулезный процесс - 23 (67,6 %) случаев. В группе сравнения в стадии вторичных клинических проявлений умерло 3/29 (10,3 %) пациентов, из них от туберкулезного процесса в стадии СПИД - 1 (33,3 %) больной.

Таким образом, при исследовании клинической картины ВИЧ-инфекции у больных в Иркутской области мы наблюдали, что общая картина клинических проявлений острой, латентной и стадии вторичных клинических заболеваний ВИЧ-инфекции в основном соответствует клинической картине, описанной другими российскими и зарубежными авторами (Покровский В.И., 1988; Юрин О.Г., 1992; Кравченко А.В., 1993; Покровский В.В., 2003; Сагг А., 1997).

Основным патогномоничным симптомом ВИЧ-инфекции является увеличение лимфоузлов. В наших наблюдениях оно наблюдалась у пациентов в обеих группах, но в основной группе чаще - 121 (93,1 %) и 90 (78,9 %), р < 0,05. Асимметричное увеличение лимфоузлов 44 (36,4 %) и 10 (11,1 %),р< 0,05 наблюдалось также у пациентов основной группы.

По данным В.В. Покровского (2003) из лабораторных показателей, характерными для ВИЧ-инфекции являются лимфопения, возможны умеренный лейкоцитоз, умеренное повышение СОЭ. При проведении анализа лабораторных показателей состояния периферической крови в основной и сравниваемой группах на всех стадиях ВИЧ-инфекции было выявлено, что лимфоцитоз 14 (10,8 %) и 38 (33,3 %),р< 0,001; лейкоцитоз 62 (47,7 %) и 18 (15,8 %),р< 0,01; токсическая зернистость нейтрофилов 49 (37,7 %) и 14 (12,3 %), р< 0,01; повышение СОЭ 103 (79,2 %) и 58 (50,9 %), р < 0,01 чаще наблюдались в основной группе.

В биохимических анализах крови возможно умеренное повышение сывороточных трансаминаз. По нашим наблюдениям в основной группе чаще регистрировалось увеличение ферментов цитолиза в три и более раз, чем в группе сравнения - 79 (60,8 %) и 29 (25,4 %),р< 0,001. Такая частота и высокие показатели уровня сывороточных трансаминаз у пациентов основной группы были, возможно, связаны с наличием хронических вирусных гепатитов.

При исследовании иммунного статуса наблюдалось более выраженное угнетение клеточного звена иммунитета (снижение уровня СД4-лимфоцитов) у пациентов основной группы, чем в группе сравнения - 72 (55,4 %) и 26 (22,8 %), (р < 0,01) и это вполне объяснимо развитием иммунодефицита соче-танного генеза.

При проведении анализа результатов серологических исследований сывороток в обеих группах показал, что маркеры вирусных гепатита В (36 чел.

27,7% и 5 чел. - 4,4%, р< 0,01) и гепатита С (65 чел. - 50% и 16 чел. -14,0 %, р < 0,001) выявлялись чаще у пациентов основной группы, чем в группе сравнения, так как риск инфицирования вирусными гепатитами при парентеральном пути передачи ВИЧ выше, чем при половом. И, наоборот, в группе сравнения чаще выявлялись антитела к хламидии трахоматис, чем в основной группе (63 чел. - 55,3 % и 35 чел. - 26,9 %, р < 0,001), так как риск инфицирования данным возбудителем выше при половом пути.

В целом, полученные лабораторные данные свидетельствовали о том, что у пациентов, инфицированных ВИЧ при парентеральном пути передачи возбудителя, на всех стадиях заболевания чаще регистрировались изменения в общем анализе крови, в биохимическом и иммунологическом статусах, выявлялись маркеры вирусных гепатитов, чем в группе сравнения и эти изменения были более выраженными.

Следует отметить, что изменения в лабораторных показателях подтверждались клиническими проявлениями заболевания и данными объективного осмотра.

По нашим наблюдениям у пациентов инфицированных ВИЧ при половом пути передачи инфекта, иммунодефицит развивается более длительно, постепенно, чем у потребителей инъекционных наркотиков. В связи с этим манифестации клинических проявлений оппортунистических инфекций, вероятно, следует ожидать у них позже, учитывая, что сроки развития иммунодефицита в среднем составляют 10-12 лет (Покровский В.В., 2003). А у потребителей инъекционных наркотиков, несмотря на равные сроки, прошедшие от момента инфицирования ВИЧ, клинические проявления оппортунистических заболеваний развились раньше в связи с сочетанным генезом иммунодефицита (индуцированным ВИЧ и токсическим воздействием наркотиков).

При анализе клинического материала были выявлены особенности течения ВИЧ-инфекции в зависимости от путей передачи, которые были подтверждены лабораторными данными. В связи с этим диспансерное наблюдение за этими пациентами и лечебные мероприятий должны проводиться с учетом пути инфицирования ВИЧ. Так как от пути передачи ВИЧ зависят сроки и степень формирования иммунодефицита, а также вероятность присоединения оппортунистических инфекций.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сячина, Елена Александровна, 2004 год

1. Адлер М. Азбука СПИДа. / М. Адлер. Москва, Мир. - 1991.

2. Алабов А.Г. Гомосексуальные контакты в местах заключения и проблема СПИД / А.Г. Алабов, Д.Д. Исаев // Социальные и медицинские проблемы СПИДа. СПб., 1994. - 26 с.

3. Андерсон М. Эпидемия ВИЧ-инфекции в Швеции / М.Андерсон // СПИД. Секс. Здоровье. 2004. - № 1. - С. 13.

4. Бароян О.В. Эпидемиология. Вчера, сегодня, завтра / О.В. Бароян — М.: Медицина. 1985. - 24 с.

5. Бектимиров Т.А. Вирус иммунодефицита человека типа 2 / Т.А. Бектимиров // Вопросы вирусологии. 1990. - № 3. - С. 180-188.

6. Беляева В.В. Консультирование в системе реабилитации при ВИЧ\инфекции. / В.В. Беляева, Е.В. Ручкина // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2001. -№ 1.-С. 53-55.

7. Беляева В.В. Агрессивное поведение больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека /В.В. Беляева // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. - № 1. - С. 40^2.

8. Беляева В.В. Особенности социально-психологической адаптации лиц, инфицированных ВИЧ /В.В. Беляева // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. - № 5. - С. 27-29.

9. Беляева В.В. Особенности психической деятельности заразившихся ВИЧ после сообщения об инфицированности / В.В. Беляева, Е.В. Ручкина // Независимый Психиатрический Журнал. 1995. - № 3. - С. 21-23.

10. Бобков А.Ф. Молекулярно-вирусологические особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в России / А.Ф. Бобков, Е.В. Буравцова, В.В. Покровский // Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов. СПб., 2003. - С. 40.

11. Боровский И.В. ВИЧ-инфекция: эпидемиология и профилактика / И.В. Боровский. Омск, 1996. - С. 41-45, 69-72.

12. БородкинаЮ. Динамика наркоманий и токсикоманий в Санкт-Петербурге, 1989-1995 годы / Ю. Бородкина, Г.Корчагина, Ю.Васильева // СПИД, секс, здоровье. 1996. - № 3. - С. 23-24.

13. Брязгунов И.П. Синдром приобретенного иммунодефицита у детей / И.П. Брязгунов // Вопросы охраны материнства и детства. 1989. - № 2. -С. 48-51.

14. Бузина Т. Сегодняшние подростки, наркотики и СПИД. / Т. Бузина, Т. Далжанская // СПИД, секс, здоровье. 1996. - № 3. - С. 5-6.

15. Букринский М.И. Строение генома и экспрессия генов вируса иммунодефицита человека (обзор иностранной литературы). / М.И. Букринский // Вопросы вирусологии. 1987. - № 6, Т. 32. - С. 649-656.

16. Бюллетени об эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции по РФ и Сибирскому федеральному округу. 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 гг.

17. Васильев Ю. Наркомании и мы / Ю. Васильев, Г. Корчагин // СПИД, секс, здоровье, 1993. № 3. - С. 2-3.

18. Веркин Б.И. Синдром приобретенного иммунодефицита. Возможные механизмы взаимодействия вируса иммунодефицита человека с клетками организма. /Б.И. Веркин, Ю.Л. Волянский, Л.М. Марчук. Харьков, 1988. - 75 с.

19. Вершбоу А. Партнерство США и России в борьбе против СПИДа / А. Вершбоу // СПИД. Секс. Здоровье. 2004. - № 1. - С. 11.

20. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциированные заболевания / А.Я. Лысенко, М.Х. Турьянов, М.В. Лавдовская и др. М., 1996. - 624 с.

21. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / В.В.Покровский, Т.Н. Ермак, В.В. Беляева и др. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - 490 с.

22. ВИЧ-инфекция: информационный бюллетень Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД. М., 2003. - 25 с.

23. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение /В.В. Покровский, Т.Н. Ермак, В.В. Беляева и др. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. - 2003. - 485 с.

24. Вторичные заболевания в разные сроки ВИЧ-инфекции / А.Г. Рахманова, В.К. Пригожина, А.П. Ремезов и др. // Актуальные проблемы инфекционной патологии. — 1993. Ч. 2. - С. 169.

25. Голиусов А.Т. Совершенствование работы по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку / А.Т. Голиусов // Доклад на совещании по проекту «Мать и дитя». Иркутск, 2004.

26. Громашевский Л.В. Общая эпидемиология. / Л.В. Громашевский. -М.: Медицина, 1985. 290 с.

27. Дмитриев В.И. Массовый скрининг в первом детском очаге ВИЧ-инфекции / В.И. Дмитриев, В.В. Шейбак, М.И. Барсуков // Педиатрия. 1992. -С. 86-91.

28. Ермак Т.Н. Пневмоцистоз в отделении ВИЧ-инфекции / Т.Н.Ермак, И.П. Иваненко, Н.Ю. Макарова // Вестник РАМН. 1992. - № 11. - С. 28-30.

29. Ермак Т.Н. Вторичные заболевания у больных ВИЧ-инфекцией в России / Т.Н. Ермак, А.В. Кравченко, О.Г. Юрин // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. — Т. 5. - С. 32-35.

30. Ермак Т.Н. Этиологическая структура оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных / Т.Н. Ермак // Матер. 7-го съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов. М., 1997. -Т.1.-С. 439-440.

31. ЗмушкоЕ.И. Клинические особенности ВИЧ-инфекции у детей / Е.Г. Змушко, О.А. Козырев, Е.С. Белозеров. Военно-медицинские аспекты ВИЧ-инфекции. - СПб., 1997. - 11 с.

32. Змушко Е.И. Профилактика ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих психотропные (наркотические) вещества. Метод, указания. СПб., 1998. -42 с.

33. Зуев В.А. Медленные инфекции человека и животных / В.А. Зуев. -М.: Медицина, 1988. 351 с.

34. Игнатов Н.Г. Отношение населения к медицинской информации / Н.Г. Игнатов. М.: Здравоохранение РФ. - 1998. - № 8. - С. 17-18.

35. Калинина Н.М. Новое в патогенезе ВИЧ-инфекции / Н.М. Калинина,

36. A.Г. Рахманова// Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. СПб., 1997. - С. 7-11.

37. КанестриВ.Г. Хронический гепатит С у ВИЧ-инфицированных /

38. B.Г. Канестри, А.В. Кравченко. // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2001.-№ 1.-56 с.

39. Карбышев Г.Л. Методические подходы к проведению ретроспективного эпидемиологического анализа внутрибольничного шприцевого пути передачи в очагах детской ВИЧ-инфекции / Г.Л. Карбышев // Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции. 1994. - С. 42-43.

40. Квинн Т.С. Глобальное бремя ВИЧ-пандемии / Т.С. Квинн // СПИД-инфосвязь. — М., 1997.- 15 с.

41. КессельИ.П. Синдром приобретенного иммунодефицита у детей (обзор зарубежной литературы) / И.П. Кессель, В.И. Пуриев // Вопросы охраны материнства и детства. 1989. - № 10. - С. 57-61.

42. Кетлинский С.А. Иммунология для врача / С.А. Кетлинский, Н.М. Калинина. СПб.: «Гиппократ», 1998. - 156 с.

43. Клименко Т.Н. Наркомания сегодня / Т.Н. Клименко // Врач. 1995. -№ 4. - С. 34-36.

44. Ковалева Е.П. О механизмах передачи инфекций в свете новых данных / Е.П. Ковалева // Микробиология, эпидемиология и иммунология. 1995. — № 1.-С. 103-106.

45. Кожевникова Г.М. / Г.М. Кожевникова, Г.К. Аликеева, А.С. Шамов // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. - № 3. - С. 47-48.

46. Кожемякин JI.A. Нестабильность генома и СПИД / JI.A. Кожемякин,

47. B.Г. Бондаренко // Биохимия. 1992. - Т. 57, Вып. 9. - С. 1417-1426.

48. Кожемякин JI.A. Синдром приобретенного иммунодефицита / JI.A. Кожемякин, И.Г. Бондаренко, А.А. Тептин. Л., 1990. - 112 с.

49. Козырев О.А. Особенности педиатрической ВИЧ-инфекции / О.А. Козырев, Е.И. Змушко, Е.С. Белозеров // Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. 1997. - С. 90.

50. КоломеецА.А. Об эпидемиологических факторах наркомании / А.А. Коломеец // Вопросы наркологии. 1989. - № 1. - С. 34-38.

51. Колуканов И.Е. Криптококкоз и СПИД / И.Е. Колуканов, Н.А. Чайка, А.И. Колуканов. Л.: НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера. -1990.-64 с.

52. Кон И.С. Введение в сексологию / И.С. Кон. М., 1988. - 320 с.

53. Кондратенко Т.А. О некоторых эпидемиологических особенностях ВИЧ-инфекции в Ростовской области. / Т.А. Кондратенко, С.А. Рыбакова, М.М. Швагер // Профилактика и борьба со СПИДом в СССР. Л., 1990.1. C. 46-48.

54. Кошкина Е.А. Заболеваемость и болезненность алкоголизмом и наркоманиями в Российской Федерации / Е.А. Кошкина, Г.А. Корчагина, А.З. Шамота // Пособие для врачей психиатров-наркологов. — М., 2000. — 276 с.

55. Кофи Аннан. Первое декабря всемирный день борьбы со СПИДом / К. Аннан // Журн. Круглый стол. - 2003. - № 6. - С. 32.

56. Кравченко А.В. Ранние клинические проявления ВИЧ-инфекции / А.В. Кравченко, О.Г. Юрин, Е.В. Буравцова // Медицинская помощь. 1993. -№ 5. - С. 26-28.

57. Кубась В.Г. Кандидоз и СПИД / В.Г. Кубась, Н.А. Чайка. СПб.: НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, 1992. - 48 с.

58. Кузнецова И.И. Роль женщины в распространении инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека / И.И. Кузнецова. СПб.: НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, 1992. — С. 15-19.

59. Ладная Н.Н. Распространение субтипов ВИЧ-1 в России / Н.Н. Ладная, В.В. Покровский, А.Ф. Бобков // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. - № 5. - С. 19-23.

60. Левин М. Б. Наркомания: контуры социокультурного анализа / М.Б. Левин // Здоровый образ жизни и борьба с социальными болезнями. М.: АН СССР. - 1998. - С. 121-135.

61. Лицом к лицу со СПИДом. М.: Весь мир. - 1998. - 290 с.

62. Личко А.Е. Подростковая наркология / А.Е. Личко, А.С. Битенский. -Л.: Медицина, 1991. 304 с.

63. Лысенко А .Я. СПИД-ассоциируемые инфекции и инвазии / А.Я. Лысенко, М.В. Лавдовская. М., 1992. - 327 с.

64. МайшикА. Стратегия борьбы против эпидемии ВИЧ в России / А. Майшик. — М.: Медицинский курьер. 1999. - № 2. - 25 с.

65. Митин Ю.А. Иммунологические аспекты патогенеза и диагностики ВИЧ-инфекции: Дис. д-ра мед. наук. СПб. - 1997. - 560 с.

66. Многоцелевые серологические обследования и банки эталонных сывороток ВОЗ / Доклад научной группы ВОЗ. Женева: ВОЗ, 1972. - 116 с.

67. Найденов О.Ф. Социально-гигиенические вопросы подростковой наркомании / О.Ф. Найденов // Материалы всесоюзного совещания врачей психиатров-наркологов МВД СССР. Омск, 1979. - С. 37-43.

68. Наркомания в России: угроза жизни // Материалы парламентских слушаний. М., 1998. - С. 2-3.

69. Онищенко Г.Г. Задачи органов управления и учреждений здравоохранения по противодействию распространения ВИЧ-инфекции в РФ / Г.Г. Онищенко // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001. - № 1. -С. 4-5.

70. Онищенко Г.Г. Новые стратегии в предупреждении распространения ВИЧ-инфекции в России / Г.Г. Онищенко, М.И. Наркевич // Микробиология. -2000. № 4. - С. 5-9.

71. Онищенко Г.Г. О неотложных мерах по борьбе с распространением заболеваний, вызываемых вирусом иммунодефицита человека / Г.Г. Онищенко, О.Г. Беклемишева, М.И. Наркевич // Микробиология. 1999. -№ 1. - С. 5-9.

72. Онищенко Г.Г. Нам нужна очень серьезная информационно-пропагандистская деятельность / Г.Г. Онищенко // Круглый стол. 2003. -№ 6. - С. 44-46.

73. О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации: приказ от 16 августа 1994 г. № 170 МЗ РФ // Росс. газ. 1994. - 24 августа. - С. 5.

74. Организация фтизиатрической помощи больным ВИЧ-инфекцией / В.В. Покровский, О.П. Фролова, А.В. Кравченко и др. // Пособие для врачей -М., НИИ фтизиатрии. 2002. - 32 с.

75. Платошина О.В. Частота выявления и клинико-эпидемиологическая оценка серологических маркеров HBV- и HCV-инфекций у ВИЧ-инфицированных половым путем / О.В. Платошина // Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. СПб., 1997.-С. 102-104.

76. Покровский В.В. Передача ВИЧ от ребенка к матери во время кормления грудью / В.В. Покровский // ЖМЭИ. 1990. - № 3. - С. 23-26.

77. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней / В.В. Покровский. М.: Медицина, 1993. - Т. 2. -С. 391-403.

78. Покровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИДа / В.В. Покровский. М.: Медицина, 1996. - 246 с.

79. Покровский В.В. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России социальная и экономическая проблема /В.В. Покровский // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 1996.-№3.-С. 10.

80. Покровский В.В. У последней черты / В.В. Покровский // СПИД, секс, здоровье. 1997. - № 1. — С. 3.

81. Покровский В.В. Клиническая диагностика ВИЧ-инфекции /1

82. B.В. Покровский, ОТ. Юрин, В.В. Беляева. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. - 2002. -91 с.

83. Покровский В.И. Актуальные направления совершенствования профилактики инфекционных болезней / В.И. Покровский, Г.Г. Онищенко, Б.Л. Черкасский // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2000. № 1.1. C. 4-8.

84. Покровский В.И. Ретровирусы в инфекционной патологии человека / В.И. Покровский, Б.А. Годованный, Л.В. Исаевич // Терапевтический архив. -1995.-№ 11.-С. 59-61.

85. Покровский В.И. ВИЧ-инфекция или СПИД? / В.И.Покровский // Терапевтический архив. 1989. — № 11. — С. 3-6.

86. Покровский В.И. Первый случай ВИЧ-инфекции у гражданина СССР / В.И. Покровский // Терапевтический архив. 1988. - № 7, Т. 60. - С. 10-14.

87. Потекаев Н.С. Поражение кожи при инфекции ВИЧ / Н.С. Потекаев // Вестник дерматологии и венерологии. 1991. - № 7. - С. 59-66.

88. Применение статистических методов в эпидемиологическом анализе / Е.Д. Савилов, Л.М. Мамонтова, В.А. Астафьев и др. Новосибирск: Наука, 1993.-136 с.

89. Пятницкая И.Н. Наркомании / И.Н. Пятницкая. М.: Медицина, 1994.- 544 с.

90. Рахманова А.Г. Анализ летальных исходов про ВИЧ-инфекции / А.Г. Рахманова // Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. СПб., 1997. - С. 112113.

91. Рахманова А.Г. Токсоплазмоз и СПИД / А.Г. Рахманова,

92. A.В. Веровая, Т.В. Бейер. СПб.: НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, 1992.-70 с.

93. Рахманова А.Г. Герпесвирусные и ВИЧ-инфекции / А.Г. Рахманова,

94. B.К. Пригожина, В.А. Неверов. СПб.: НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, 1995. - 51 с.

95. Рахманова А.Г. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) / А.Г. Рахманова, Н.А. Чайка. Л.: Наука, 1989. - 119 с.

96. Рахманова А.Г. Цитомегаловирусная инфекция и СПИД / А.Г. Рахманова, В.А. Исаков, Н.А. Чайка. Л.: НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, 1990. - 64 с.

97. Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция (клиника и лечение) / А.Г. Рахманова.- СПб.: ССЗ, 2000.-366 с.

98. Руководство по оказанию консультативной помощи при ВИЧ-инфекции и СПИДе // ВОЗ, серия СПИД. Женева, 1993. - № 8. - 71 с.

99. Руководство по сестринской помощи для пациентов с ВИЧ-инфекцией и СПИД: семинар для медсестер. Женева: ВОЗ, 1991. - 105 с.

100. РучкинаЕ.В. Некоторые подходы к решению психосоциальных проблем лиц, инфицированных ВИЧ / Е.В. Ручкина, В.В. Беляева, А.В. Кравченко // Здравоохранение РФ. 1994. - № 2. - С. 22-23.

101. РучкинаЕ.В. Синдром госпитализма в клинике ВИЧ-инфекции / Е.В. Ручкина, В.В. Беляева, А.В. Кравченко // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1996. - № 2. - С. 41-42.

102. Рыбакова J1.H. Наркомания в социологическом аспекте / Л.Н. Рыбакова // Здоровый образ жизни и борьба с социальными болезнями. М.: АН СССР, 1998.-С. 79-92.

103. Синдром приобретенного иммунодефицита: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. М.: ВНИИМИ, 1988. - 80 с.

104. Смольская Т.Т. Методы выделения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) / Т.Т. Смольская, Г.И. Коровина, А.В. Закревская // Экспресс-информация. СПИД. 1993. - Вып. 1-3. - 18 с.

105. Смольская Т.Т. Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции / Т.Т. Смольская, В.В. Беляева, А.В. Кравченко. СПб.: НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, 1992. - 80 с.

106. Смольская Т.Т. Второе десятилетие жизни в условиях СПИДа: уроки и проблемы / Т.Т. Смольская. — СПб., 1997. 56 с.

107. СолодунЮ.В. Морфологическая диагностика ВИЧ/СПИДа у наркоманов / Ю.В. Солодун, Н.А. Зазнобова, Р.Е. Ульфан // Методическое пособие. Иркутск, 2000.

108. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты / С.Н. Соринсон. Л.: Медицина, 1987.-264 с.

109. СПИД: образы эпидемии. Женева: ВОЗ. - 1994. - 144 с.

110. СПИД: эпидемиология, клиника, уход за больными, пути передачи, профилактика и программа борьбы // ВОЗ, серия СПИД. Женева. - 1992. -№ 1.-86 с.

111. Структура вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России / Т.Н. Ермак, А.В. Кравченко, О.Г. Юрин и др. // Микробиология. 1999. -№ 1. - С. 32-35.

112. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом / А.Г. Рахманова, Е.В. Степанова, Е.И. Романова и др. // Клиническая медицина.- 2003. № 12.-30 с.

113. Учайкин В.Ф. Распространенность вирусного гепатита В в очаге инфекции, вызванной ВИЧ / В.Ф. Учайкин, Б.С. Каганов, Т.П. Молева // Педиатрия,- 1992.-№ 1.-С. 50-60.

114. Хаитов P.M. Иммунопатогенез ВИЧ-инфекции и иммунология СПИД / P.M. Хаитов, С.К. Османов // Иммунология. 1991. - № 2. - С. 4-12.

115. Хаитов P.M. СПИД: AIDS / Р.М.Хаитов, Г.А. Игнатьева. М.: Народная академия культуры и общечеловеческих ценностей, 1992. - 352 с.

116. Циркин Р.С. Наиболее эффективные пути борьбы с ВИЧ-инфекцией / Р.С. Циркин, Ю.В. Гнатко // Юбилейный сборник научно-практических статей ВИЧ-инфекция/СПИД. Барнаул, 1994.-С. 118-120.

117. Черкасский Б.Л. Системный подход в эпидемиологии. М.: Медицина, 1988.-288 с.

118. Шарова Н.К. Особенности взаимодействия белков в составе вирио-нов ВИЧ-1 / Н.К. Шарова, А.Г. Букринская // Вопросы иммунологии. 1990. -№3.-С. 202-206.

119. Шахгильдян И.В. Экономические последствия эпидемии / И.В. Шах-гильдян, М.И. Михайлов, П.А. Хухлович / Уральское медицинское обозрение.- Екатеринбург, 1998. С. 4-8.

120. Шевелев А.С. СПИД загадка века / А.С.Шевелев. - М.: Наука, 1991.- 159 с.

121. Шевченко Ю.Л. Ангиогенный сепсис / Ю.Л.Шевченко, Н.Н. Ших-вердиев. СПб., 1996. - 68 с.

122. Шевченко Ю.Л. Тенденции распространенности наркологических заболеваний в России за последние 10 лет / Ю.Л. Шевченко // Из материалов квыступлению Министра МЗ РФ в Государственной Думе РФ. М., НИИ наркологии. - 1999. - 15 с.

123. Экономические последствия СПИДа // J.Meg Jugon. 1990. -№ 1454.-P. 57-60.

124. Юрин Т.И. Клинические проявления и вопросы классификации ВИЧ-инфекции / Т.И. Юрин, Д.И. Ирова, Д.И. Габрилович // Вестник РАМН. 1992. -№9-10.-С. 16-19.

125. Aalen О.О. New therapy explains the fall in AIDS incidence with a substantial rise in number of persons on treatment expected / O.O. Aalen, V.T. Farewell, D. De Angelis // AIDS. 1999. - Vol. 13. - P. 103-109.

126. Aboulafia D.M. Lumphomas and Ohter Cancers Associated With Aguired Immunodeficiency Syndrom / D.M. Aboulafia, R.T. Mitsuasu // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). Philadelphia - New York, 1997. -Vol. 746.-P. 197-203.

127. Araujo M.S. Vascular hepatotoxicity related to heroin addiction. Virchows Arch A Pathol. Anat. Histopathol. / M.S. Araujo. 1990. - Vol. 417 (6). - P. 497503.

128. Barre-Sinoussi F. Isolation of T-lymphotropic retrovirus from patient at risk for AIDS / F. Barre-Sinoussi, J.C. Cherman, F. Rey // Science. 1983. -Vol. 220.-P. 868-871.

129. Bartlett J.G. Medical Management of HIV Infection / J.G. Bartlett // Baltimore: J. Nopkins University School of Medicine, 1998. 313 p.

130. Bauer T. Predicting in-hospital outcome in HIV-associated Pneumocystis carinii pneumonia / T. Bauer, S. Emig, E. Hasper // Infection. 1995. - N 5, Vol. 23.-P. 272-277.

131. Brack-Werner R. Astrocytes: HIV cellular reservoir and important participant in neuropathogenesis / R. Brack-Werner // AIDS. 1999. -Vol. 3. - P. 1-23.

132. Billing A.G. The role of coping responses and social resources in attenuating the stress of life events / A.G. Billing, R. Moos // J. Behav. Med. 1981. -Vol. 4.-P. 149-157.

133. Bonyhadi M. HIV-1 virus depletion in vivo / M. Bonyhadi // Nature. -1993. Vol. 363. - P. 728-732.

134. BosmaA. Инфицирование вирусом гепатита С при наркомании -бомба замедленного действия / A. Bosma, T.J.W. ten Kate // Русский медицинский журнал. 1996. - № 9, Т.4. - С. 568-572.

135. Capon D. The CD4 gpl20 interaction in AIDS pathogenesis / D. Capon, R. Ward // Immunology. - 1991. - Vol. 9. - P. 649-678.

136. Capon D. The CD4-gp 120 interaction in AIDS pathogenesis / D. Capon, R. Ward // Airnu. Rev. Immunol. 1991. - Vol. 9. - P. 649-678.

137. CarboJ. Gastrointestinal diseases due to cytomefalovirusin patients infected with the human immunodeficiency virus / J. Carbo, F. Laguna, J. Garsia-Samaniego // Rev. Esp. Enferm. Dig. 1995. - Vol. 87. - P. 494-504.

138. Carr A. Primary HIV-infection / A. Carr, D. Cooper // The Clinical Management of AIDS. Philadelphia: Sanders company. - 1997. - 515 p.

139. Cattaneo C. Prevalence of HIV and hepatitis С markers among a cadaver population in Milan / C. Cattaneo // Clin. Pathol. 1999. - Vol. 52 (4). - P. 267270.

140. Centers for Disease Control. Pneumocystis pneumonia // MMWR. 1981. -Vol. 30.-P. 305-307.

141. Centers for Disease Control. Persistent, generalized lymhpadenopathy among homosexual males // Ibid. 1982. - Vol. 31. - P. 249-252.

142. Centers for Disease Control. Possible transfusion-associated AIDS // Ibid. 1982. - Vol. 31. - P. 652-654.

143. Centers for Disease Control. Semen banking, organ and tissue transplantation and HIV-antibody testing // Ibid. 1988. - Vol. 37. - P. 57-58.

144. Centers for Disease Control. Prevention of AIDS: report of interagency recommendations // Ibid. 1983. - Vol. 32. - P. 101-104.

145. Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revise classification system for HIV infection and expanded surveillance definitions for AIDS in adolescents and adults // Ibid. 19?2. - Vol. 44.-18 p.

146. Chaisson R.E. Opportunistic Infection Prophylaxis Update / R.E. Chaisson // Baltimore: Hopkins HIV Report, 1996. N 2, Vol. 8. - P. 6-8.

147. Chan I.S. Frequencies of opportunistic diseases prior to death among HIV-infected persons. Community programs for clinical research on AIDS / I.S. Chan, J.D. Neaton, L.D. Saravolatz // AIDS. 1995. - N 10, Vol. 9. - P. 1145-1151.

148. Charmann J.-C. HIV Related Seguence in Insects from Central Africa: 3rd International Conference on AIDS / J-C. Charmann, J.L. Becker, U. Hazan. Washington, 1987.-P. 16.

149. Christ G.N. Psychosocial issues in AIDS / G.N.Christ, L.S.Wiener // AIDS, Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). Philadelphia. - 1985. -P. 275-279.

150. Chu S.Y. Epidemiology of Human Immunodeficiency Virus Infection in the United States / S.Y. Chu, J.W. Curran // AIDS, Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). Philadelphia - New York, 1997. - Vol. 746. - P. 137-147.

151. Coffin J.M. Genetic diversity and evolution of retroviruses / J.M. Coffin // Curr. Top. Microbiol. Immunol. 1992. - Vol. 242. - P. 1171-1173.

152. Connor S. Research shows how HIV exhausts the body / S. Connor // Br. Med. J. 1995. - Vol. 310. - P. 145.

153. Cooper D.A. Acute retroviral infection / D.A. Cooper, J. Gold, P. Maclean // Lancet. 1985. - Vol. 1. - P. 537-540.

154. CsillagC. HIV-1 subtype С in Brazil / C. Csillag // Lancet. 1994. -Vol. 344.-P. 1354.

155. Davis B. Absent or rare HIV-infection of bone marrow stem/progenitor cells in vivo / B. Davis//J. Virol. 1991. -Vol. 65.-P. 1985-1990.

156. Drummond M.F. Methods for the economic evaluation of health care programmes / M.F. Drummond, O. Brien, G.L. Stoddart // New York: Oxford University Press. 1997. - P. 318-319.

157. Doweiko J.P. Hematologic Complication of Human Immunodeficiency Virus Infection / J.P. Doweiko, J.E. Groopman // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). Philadelphia - New York, 1997. - Vol. 746. - P. 429-443.

158. Fauci A.S. Impact of Biomedical Research on the AIDS Epidemic in Science Challenging AIDS / A.S. Fauci // Basel: Karger. 1992. - P. 1-14.

159. Eggers C. Cerebral toxoplasmosis in a patient with the acquired immunodeficiency syndrome presenting as obstructive hydrocephalus / C. Eggers, A. Vor-meyer, T. Emskotter // Clin. Neuropathol. 1995. - N 1, Vol. 14. - P. 51-54.

160. Feinberg M. Molecular insights into HIV-1 pathogenesis / M. Feinberg, W. Green // Immunology. 1992. - Vol. 4. - P. 466-474.

161. Folks T.M. The Life Cycle of Human Immunodeficiency Virus Type 1 / T.M. Folks, T. Clyde // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). -Philadelphia New York, 1997. - Vol. 746. - P. 29-45.

162. Gains H. Antibody response to primary HIV-infection / H. Gains, M.A.E. Sedow, A. Sannetburg//Lancet. 1987. - Vol. l.-P. 1249-1253.

163. Giorgi J. Elevated level of CD38 in HIV infection add to the prognosis value of CD4+ T-cell levels. / J. Giorgi // Immunology. 1993. - Vol. 6. - P. 904912.

164. Global Program on AIDS WHO // Operation characteristics of commercially available assays to detect antibodies to HIV-1 and HIV-2 in human sera. Report 6. WHO. Geneva. - 1993.-68 p.

165. Hepatitis С virus antibody / P. Mortimer, B. Cohen, P. Litton et al. // Lancet. 1989. - Vol. 2.-P. 798.

166. Ho D.D. Dynamics of HIV replication in vivo / D.D. Ho // Clin.Invest. -1997.-Vol. 99.-P. 2565-2567.

167. Holmberg S.D. Risk Factors for Sexual Transmission of Human Immunodeficiency Virus / S.D. Holmberg // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). Philadelphia - New York, 1997. - Vol. 746. - P. 569-577.

168. Hu D.J. The emerging genetic diversity of HIV / D.J. Hu, TJ. Dondero, M.A. Rayfild // JAMA. 1996. -N 3, Vol. 275. - P. 210-216.

169. Huebner R.E. The changing face of tuberculosis / R.E. Huebner, K.G. Castro // Annu. Rev. Med. 1995. - Vol. 46. - P. 47-55.

170. Immunodeficiency among female sexual partners of males with AIDS / Centers for Disease Control // Ibid. 1982. - Vol. 31. - P. 697-698.

171. Israelski O.M. AIDS-associated toxoplasmosis / O.M. Israelski // The Medical management of AIDS. 3rd ed. 1992. - 525 p.

172. Jupp P.G. Experimental assessment of begbugs and mosquitoes as vectors of HIV / P.G. Jupp, S.F. Lyons // Ibid. 1992. - P. 16

173. Jonathan S.A. Human Immunodeficiency Virus-Related Infections in Animal Model Systems / S.A. Jonathan // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). Philadelphia - New York, 1997. - Vol. 746. - P. 15-29.

174. Kanki P. Epidemiology and Natural History of Human Immunodeficiency Virus Type 2 / P. Kanki // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). -Philadelphia New York, 1997. - Vol. 746. - P. 127-137.

175. Katlama C. The impact of the presention of cerebral toxoplasmosis / C. Katlama // J. Neuroradiol. 1995. -N 3, Vol. 22. - P. 193-195.

176. KaulR. HIV-1-specific mucosal Ig A in a cohort of HIV-1-resistant Kenyan sex workers / R. Kaul // AILA. 1999. - Vol. 13. - P. 23-31.

177. KemulaM. Pulmonary Toxoplasmosis in HIV-infected Patients: a Retrospective Study of 19 cases: 5th European Conference on Clinical Aspects and Treatment of HIV Infection / M. Kemula, A. Cabie, M. Wolff // Copenhagen. 1995. -N447.-P. 63.

178. Kopp J.B. Renal Complications / J.B. Koop // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). Philadelphia - New York, 1997. - Vol. 746. - P. 423429.

179. KotlerD.P. Gastrointestinal Manifestations of Human Immunodeficiency Virus Infection / D.P. Kotler // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). Philadelphia - New York, 1997. - Vol. 746. - P. 365-393.

180. LanjewarD.N. Pathology of the heart in acguired immunodeficiency syndrome / D.N. Lanjewar // Indian Heart. 1998. - Vol. 50 (3). - P. 321-325.

181. Levy J. A. HIV: detection and pathogenesis / J.A.Levy // AIDS Pathogenesis and Treatment. New York, 1989. - P. 159-230.

182. Loss of psychic auto-activation. Obsessive-compulsive behavior. Toxoplasmic abscess of the basal ganglia / D. Smadja, P. Cabre, C. Prat et al. // Rev. Neurol. (Paris). 1995. -N 4, Vol. 151. - P. 271-273.

183. Luzuriaga K. Transmission of the Human Immunodeficiency Virus from Mother to the Fetus and Infant / K. Luzuriaga, J.L. Sullivan // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). Philadelphia - New York, 1997. - Vol. 746. -P. 167-177.

184. MacNicoll J.M. The role of chemokine receptor gene CCR5 and its allele (D32 CCR5) / J.M. MacNicoll, D.K. Smith, S.H. Qary // Emergency Infection Disease.- 1997.-Vol.13.-P. 23-31.

185. Mann J. AIDS in World / J. Mann, D. Tarantola, T. Netter // Haward University Press. Cambridge, 1992. - 1038 p.

186. Mertens T. Global Aspects Human Immunodeficiency Virus Epidemiology: General Considerations / T. Mertens, P. Piot // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). Philadelphia - New York, 1997. - Vol. 746. - P. 103119.

187. Metcalf J.A. Acguired Immunodeficiency Syndrome: Serologic and Vi-rologic Tests / J.A. Metcalf // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). Philadelphia - New York, 1997.-Vol. 746.-P. 177-197.

188. Navia M.A. Three-dimensional structure of asparagill protease from HIV-1/ M.A. Navia, P.M.D. Fitzerald, B.M. Mc Keever // Nature. 1989. - Vol. 337. -P. 615-620.

189. NueM. Primary HIV type 1 infection: reviewof pathogenesis and early treatment intervention in humans and animal retrovirus infection / M. Nue, D. Stein, S. Schmittman//Infection Disease. 1993.-Vol. 168.-P. 1490-1501.

190. Osmond D. Lymphadenopathy in asymptomatic patients seropositive to HIV / D. Osmond, R.E. Chaisson, A.R. Moss // N. Engl. J. Med. 1987. - Vol. 317. -P. 246.

191. Pantaleo G. Immunopathogenesis of Human Immunodeficiency Virus Infection / G. Pantaleo // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). -Philadelphia New York, 1997. - Vol. 746. - P. 75-89.

192. Pantaleo G. New concepts in the immunopathogenesis of HIV-infection / G. Pantaleo, C. Graciosi, A. Fauci // Nature. 1993. - Vol. 362. - P. 355-358.

193. Pavlakis G.N. The Molecular Biology of Human Immunodeficiency Virus Type 1 (regulatory genes of HIV / G.N. Pavlakis // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). Philadelphia - New York, 1997. - Vol. 746. - P. 45-75.

194. PechereM. Clinical epidemiologic features of infection with Mycobacterium genavense. Swiss HIV Cohort Study / M. Pechere, M. Opravil, A. Wald //Arch. Intern. Med. 1995. -N 4, Vol. 155. - P. 400-404.

195. Perelson A. HIV-1 dynamics in vivo: virions clearance rate-infected cells life-span and viral generation time / A. Perelson // Science. 1996. - Vol. 271. -P. 1582-1586.

196. Piatac M. High levels of HIV-1 in plasma during all stages of infection determined by competitive PCR / M. Piatac // Ibid. 1993. - Vol. 259. - P. 17491754.

197. Pineal toxoplasmosis mimicking pineal tumor in an AIDS Patient / T.P. Poon, M. Behbahani, I. Matoso et al. // J. Natl. Med. Assoc. 1994. - N 7, Vol. 86.-P. 550-552.

198. Provisional WHO clinical case definition for AIDS // Weekly Epidemiological Record. Geneva. - 1986. -№ 10. - P. 71.

199. Piot P. The global epidemiology of HIV infection: continuity, heterogenity and choge / P. Piot // J. AIDS. 1990. - Vol. 4. - P. 403^12.

200. Pinkerton S.D. The Bernoulli process model of HIV transmission: Applications and implications / S.D. Pinkerton, P.R. Abramson // Hand book of economic ovaluarion of HIV prevention programs D.R. Holigrave. - New York: Plenum Press, 1998.-P. 13-32.

201. Polis M.A. Fungal Infections in Patients with the Acguired Immunodeficiency Syndrome / M.A. Polis, J.A. Kovacs // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). Philadelphia - New York, 1997. - Vol. 746. - P. 231-245.

202. Price R.W. Central and Periphecal Nervous System Complications / R.W. Price, J.B. Brew // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). -Philadelphia-New York, 1997.-Vol. 746.-P. 331-355.

203. Rabaud C. Extracerebral toxoplasmosis in patients infected with HIV. A French National Survey / C. Rabaud, T. May, C. Amiel // Medicine Baltimore. -1989. N 6, Vol. 73. - P. 306-314.

204. Redondo E. Cytomegalovirus Disease in HIV-infected Patients with Prolonged Fever: 5th European Conference on Clinical Aspects and Treatment of HIV Infection / E. Redondo, J.I. Casado, A. Moreno // Copenhagen. 1995. - N 461. -P. 67.

205. Reznick L. Stability and inactivation of HTLV-III/LAV / L. Reznick, K. Veren, S.Z. Salahuddin // JAMA. 1986. - Vol. 255. - P. 1887-1891.

206. Rigsby M.O. Tuberculosis and Human Immunodeficiency Virus Infection / M.O. Rigsby, G. Friedland // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). Philadelphia - New York, 1997. - Vol. 746. - P. 245-259.

207. Romeu J. Organ Involvement by Cytomegalovirus (CMV) in Autopsy: 5th European Conference on Clinical Aspects and Treatment of HIV Infection / J. Romeu, M.C. Gomes, G. Sirera // Copenhagen. 1995. - N 460. - P. 66.

208. Saag S.M. Clinical Spectrum of Human Immunodeficiency Virus Diseases / S.M. Saag // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). Philadelphia-New York, 1997.-Vol. 746.-P. 203-215.

209. Safai B. Dermatologic Complications of HIV Infection / B. Safai // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). Philadelphia - New York, 1997. -Vol. 746. -P. 393^05.

210. Safai B. Kaposi's Sarcoma and Acguired Immunodeficiency Syndrome / B. Safai // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). Philadelphia -New York, 1997. - Vol. 746. - P. 295-319.

211. Sandre M.A. The clinical Management of AIDS. / M.A. Sandre, A. Vol-berding. Philadelphia: Sanders company, 1997. - 515 p.

212. Schacker T. Herpesvirus Infections in Immunodeficiency Virus-Infected Persons / T. Schacker, L. Corey // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). Philadelphia - New York, 1997. - Vol. 746. - P. 267-281.

213. Sepkowitz K.A. Tuberculosis in the AIDS era / K.A. Sepkowitz, I. Raf-faoli, L. Riley // Clin. Microbiol. Rev. 1995. - N 2, Vol. 8. - P. 180-199.

214. Scott G.B. AIDS in infants / G.B. Scott, B.E. Buck, J.G. Leterman // N. Engl. J. Med. 1984. - Vol. 310. - P. 76-79.

215. SnellerM.C. Immunologic Approaches to the Treatment of Human Immunodeficiency Virus Infection / M.C. Sneller, C.N. Lane // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). Philadelphia - New York, 1997. - Vol. 746.-P. 509-519.

216. Sousa A.E. Cytomegalovirus induced colitis in HIV infection. / A.E. Sousa, M. Lucas, M.J. Palhano // Considerations on its diagnosis, treatment and complications. Acta Med. Port. - 1995. - N 4, Vol. 8. - P. 247-251.

217. Spinivasan A. Genetic Organization of HTLV-III/LAV Isolated from a Serum Sample Collected in 1976 in Central Africa. / A. Spinivasan, D. Jork, M. McCornick // 2nd International Conference on AIDS. Paris, 1986. - P. 17.

218. StankovaM. Mycobacterial infections in patients with AIDS in low HIV prevalence area / M. Stankova, H. Rozsypal, M. Kibin // Cent. Eur. J. Public Health. 1994.-N2, Vol. 2.-P. 100-102.

219. Tokars J.I. A survey of occupational blood contact and HIV infection among orthopedic surgeons /J.I. Tokars, M.E. Chamberland, C.A. Ichable // J. Am-mer. Med. Ass. 1992. -N 4, Vol. 268. - P. 489-494.

220. Tool M.Y. Health impact of mass migration Moscow, 27-28 April, 1943. -JOM.- 1993. -P. 71-75.

221. UNAIDS/WHO. Report on the Global HIV/AIDS Epidemic. Geneva, 1998.-50 p.

222. UNAIDS/WHO. AIDS Epidemic Update. Geneva, 1999. - 16 p.

223. Von Wichmann M.A. Mycobacteriosis in Advanced HIV Infection: 5th European Conference on Clinical Aspects and Treatment of HIV Infection / M.A. Von Wichmann, F. Barandiaran, F. Arrondo Rodriguez // Copenhagen. -1995.-N 144.-P. 18.

224. Whitby D. Defection of associated herpes virus in peripheral blood of HIV-infected individuals and progression to Kaposi's sarcoma / D. Whitby, M.R. Howard, H. Tenant-Flowers // Lancet. 1995. - Vol. 346. - P. 799-802.

225. WHO. The HIV / AIDS pandemic: 1994 overview // WHO. Geneva, 1994.- 16 p.

226. WHO guidelines for standart HIV isolation procedures. Geneva, 1994.53 p.

227. WHO / GPA Modelling the cost of prevention: a resourse requirement model for developing countries. WHO. Geneva, 1995. — 37 p.

228. Zurlo J.J. Other Bacterial Infections / J.J. Zurlo, H.C. Lane // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). Philadelphia - New York, 1997. -Vol. 746. - P. 259-267.