Клинико-эпидемиологическая характеристика сочетания ВИЧ-инфекции с гепатитом С у беременных женщин и активность перинатальной передачи возбудителей этих инфекций тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.10, кандидат медицинских наук Крылова, Татьяна Валентиновна

• Крылова, Татьяна Валентиновна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Крылова, Татьяна Валентиновна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Клинико-эпидемиологические особенности НСвирусной и ВИЧ-инфекций на современном этапе и роль возбудителей этих инфекций в перинатальной передаче.

1.1.1 Клинико-эпидемиологические особенности гепатита

С на современном этапе.

1.1.2. Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ- 16 инфекции в России на современном этапе.

1.1.3. . Клинико-эпидемиологическая характеристика сочетанной ВИЧ/ГС инфекции

1.1.4. Характеристика перинатальной передачи вируса 27 гепатита С и ВИЧ

1.1.4.1. Особенности течения беременности у женщин, 28 инфицированных ВГС и ВИЧ и влияние беременности на течение хронического гепатита С и ВИЧ-инфекцию у этих женщин

1.1.4.2. Особенности перинатальной передачи вируса 30 гепатита С и ВИЧ.

1.1.4.3. Последствия перинатального инфицирования детей 35 вирусом гепатита С и ВИЧ.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Клинико- эпидемиологические методы

2.2. Лабораторные методы

ГЛАВА 3 ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННОЙ

ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ С НС-ВИРУСНОЙ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

3.1. Анализ эпидемической ситуации по вирусному гепатиту С

3.2 Анализ эпидемической ситуации по ВИЧ- инфекции

ГЛАВА

ГЛАВА

ГЛАВА

6.1 6.2 6.

ГЛАВА 7 ВЫВОДЫ. УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

ШИРОТА РАСПРОСТРАНЕНИЯ АНТИ- ВГС И АНТИ- ВИЧ СРЕДИ ЗДОРОВОГО НАСЕЛЕНИЯ И В НЕКОТОРЫХ ГРУППАХ РИСКА. ШИРОТА РАСПРОСТРАНЕНИЯ МАРКЁРОВ ГЕПАТИТА С У ВИЧ- ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ. Широта распространения анти-ВГС и анти-ВИЧ среди здорового населения и в отдельных группах риска.

Широта распространения маркёров гепатита С у ВИЧ-инфицированных лиц.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕПАТИТА С У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С СОЧЕТАНИЕМ ГС И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ У НИХ АКТИВНОСТИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ВИРУСА ГС.

Течение вирусного гепатита С у беременных, инфицированных HCV + HIV и особенности течения беременности и родов у этих женщин. Факторы риска перинатального инфицирования вирусом ГС

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ, РОЖДЁННЫХ ЖЕНЩИНАМИ С СОЧЕТАНИЕМ ВИЧ/ГС-ИНФЕКЦИЙ.

Особенности клинического течения НС-вирусной инфекции у перинатально инфицированных детей. Особенности иммунного статуса детей с перинатальным гепатитом С

Вакцинопрофилактика гепатита В детей, родившихся у ВИЧ-инфицированных женщин, в том числе при сочетании у них ВИЧ-инфекции с гепатитом С. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-эпидемиологическая характеристика сочетания ВИЧ-инфекции с гепатитом С у беременных женщин и активность перинатальной передачи возбудителей этих инфекций»

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы гепатита С (ГС) и ВИЧ-инфекции в Российской Федерации обусловлена высокой социально-экономической значимостью этих заболеваний, активным вовлечением в эпидемический процесс лиц репродуктивного, наиболее трудоспособного возраста, большой частотой формирования неблагоприятных исходов, значительными расходами государства на лечение лиц, инфицированных ВИЧ и ВГС. Частое сочетание этих двух инфекций, обусловленное общностью эпидемиологических и социальных предпосылок, приводит к ускорению прогрессирования патологического процесса в печени, заметно ухудшает прогноз. Широкое инфицирование вирусом ГС и ВИЧ определённых групп населения делает эти инфекции индикаторами социального неблагополучия общества (Г.Г. Онищенко 2002; M.S. Sulkowski, D.L.Thomas 2003 и др.).

Во всём мире ГС и ВИЧ-инфекция являются двумя наиболее серьёзными и распространёнными вирусными инфекциями, вызывающими значительную заболеваемость и смертность населения. В мире 40 миллионов человек живут с ВИЧ инфекцией, 170-200 миллионов - с НС-вирусной инфекцией и 10 миллионов - с сочетанием HCV/HIV-инфекций, что представляет серьезную проблему будущего (A. Alberti et al. 2005; V. Soriano 2004).

Отсутствие до настоящего времени средств специфической профилактики гепатита С и ВИЧ-инфекции ограничивает возможности контроля за их распространением. По широте распространения и наносимому экономическому ущербу гепатит С и ВИЧ-инфекция занимают в России одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека (И.Л. Шаханина с соавт. 2002-2005).

Значение проблемы ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов для России неоднократно подчеркивали решения коллегий Минздрава России. С 2006 года в Российской Федерации начали реализовывать приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения, в том числе по направлению «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ». На его осуществление, начиная с 2006 года, из федерального бюджета были выделены значительные средства.

В последние годы достигнут большой прогресс в изучении гепатита С. Детально изучен геном ВГС, географические особенности распространения этого вируса и его отдельных генотипов в разных регионах России (Д.К. Львов с соавт. 1996-2000 и др.). Анализ эпидемической ситуации с ГС в России позволил выявить выраженную неравномерность в распространении этой инфекции, значительную вариабельность показателей заболеваемости регистрируемых манифестных форм ГС. Определены важные эпидемиологические закономерности ГС (И.В. Шахгильдян с соавт. 1995-2007; С.Н. Кузин 1998 - 2007; М.И. Михайлов с соавт. 2003-2005; Н.И. Шулакова 2007; и др.). Изучены особенности клинического течения вирусного гепатита С у взрослых и детей (В.Т.Ивашкин, Н.Д. Ющук 2003, К.В.Жданов с соавт. 20002005, Т.Н.Лопаткина с соавт. 2004-2005, А.Р.Рейзис 2003-2005; В.Ф.Учайкин, Н.И.Нисевич, Т.В.Чередниченко 2003-2006, Л.Г.Горячева с соавт. 2002-2005 и др.). Сформулированы показания и изучена эффективность специфической противовирусной терапии, как острых, так и хронических форм заболевания (Н.П. Блохина с соавт. 2001-2006; В.Т.Ивашкин с соавт. 2000-2006 и др.).

В то же время до настоящего времени остаются нерешенными некоторые важные вопросы эпидемиологии и клиники ГС при сочетании этой инфекции с ВИЧ-инфекцией. К таким вопросам может быть отнесена слабая изученность активности перинатальной передачи вируса ГС у женщин с сочетанием НС-вирусной и ВИЧ-инфекций. Установлено, что ВИЧ-статус матери, у которой выявлен хронический гепатит С, оказывает существенное влияние на интенсивность перинатальной передачи ВГС (И.В. Шахгильдян, О.Н. Ершова 2006; S. Ferrero et al. 2003; G.Dore et al. 2005; E. Marine-Barioan et al. 2005 и др.). Однако влияние других факторов риска исследовано слабо. Также не изучено естественное течение, клиническая характеристика перинатально приобретенного гепатита С (в том числе у ВИЧ-инфицированных детей). Необходимость дальнейшего исследования и решения поставленных вопросов очевидна. Изложенное выше явилось основанием для выяснения в настоящей работе интенсивности и факторов риска передачи вируса гепатита С от матерей с сочетанием НС-вирусной и ВИЧ-инфекций, а также особенностей клинического течения гепатита С в раннем возрасте в результате перинатального инфицирования вирусом ГС.

Цель работы

Целью диссертационной работы является изучение широты распространения и клиники гепатита С у ВИЧ-инфицированных беременных женщин, определение частоты перинатальной передачи ВГС у родившихся у них детей, особенностей клинической картины перинатально приобретенного гепатита С у этих детей.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости гепатитом С и ВИЧ-инфекцией в Вологодской области (городе Череповце) за период 1997-2007 гг.

2. Изучить частоту выявления анти-ВГС среди ВИЧ-инфицированных лиц (в т.ч. ВИЧ-инфицированных беременных женщин и особенности клиники ГС у них). Определить частоту выявления анти-ВГС среди здоровых жителей г. Череповца (первичных доноров крови, беременных женщин).

3. Установить частоту перинатальной передачи вируса гепатита С и вируса иммунодефицита человека у детей, рожденных женщинами, инфицированными одновременно ВГС и ВИЧ. Определить влияние на активность перинатальной передачи ВГС у ВИЧ-инфицированных женщин таких факторов риска как величина вирусной нагрузки ВГС у них, состояние иммунодефицита, наличие перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции.

4. Выявить клинические особенности перинатально приобретенного гепатита С у детей, родившихся у женщин с сочетанной ВИЧУГС-инфекцией.

5. Определить иммунологическую эффективность вакцинации против гепатита В у детей, рожденных женщинами с сочетанием НС-вирусной и ВИЧ-инфекций.

Научная новизна

1. Получены новые данные о клинике и современных проявлениях эпидемического процесса гепатита С и ВИЧ-инфекции в Северо-Западном регионе Российской Федерации (г. Череповце). Установлена большая широта распространения анти-ВГС среди ВИЧ-инфицированных лиц (имеет место у 83,1% из них). Выявлен существенный рост в последние годы хронических форм ГС (в том числе у ВИЧ-инфицированных лиц), всё более частое обнаружение маркёров этих инфекций у беременных женщин (за последние годы возросло у них втрое).

2. Установлена частота выявления анти-ВГС среди ВИЧ-инфицированных беременных женщин (66,6%) и частота определения у них РНК ВГС (95,0%). Выявлена современная структура генотипов ВГС среди ВИЧ-инфицированных беременных с наличием анти-ВГС и РНК ВГС (преобладал генотип За - 42,8%).

3. Впервые на основании динамического клинико-лабораторного обследования женщин, инфицированных ВГС и ВИЧ и родившихся у них детей, установлена частота перинатального инфицирования этими вирусами (перинатальное инфицирование ВГС имело место у 14,8% этих детей; ВИЧ - у 5,5%, а инфицирование обоими вирусами - у 1,85%). Выявлены клинические особенности гепатита С у детей с перинатальным заражением НС-вирусом, родившихся у женщин с сочетанием ГС и ВИЧ-инфекции.

4. Приведены новые данные о зависимости частоты перинатальной передачи ВГС от величины вирусной нагрузки матери. Доказано, что сопутствующая ВИЧ-инфекция является фактором, увеличивающим активность такой передачи ВГС.

5. На основании многофакторного анализа данных о состоянии здоровья матерей и новорожденных, включающих клинико-биохимические и вирусологические показатели, серологический спектр маркёров вирусов (ВГС и ВИЧ) матери и ребёнка, иммунологические показатели матери, впервые предложены критерии высокой вероятности перинатальной передачи вируса гепатита С от женщин с сочетанной ВИЧ/ГС-инфекцией. Показано влияние полноценной химиопрофилактики ВИЧ-инфекции во время беременности и в родах у женщин с сочетанием ГС и ВИЧ-инфекции на активность перинатальной передачи вируса гепатита С.

6. Получены новые данные об иммунологической эффективности вакцинопрофилактики гепатита В детей, родившихся у женщин, инфицированных ВИЧ и ВГС.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили установить детерминанты эпидемического процесса НС-вирусной и ВИЧ-инфекций в Северо-Западном регионе России, определить интенсивность вовлечения в эпидемический процесс отдельных групп повышенного риска инфицирования вирусами гепатита С и иммунодефицита человека, выявить особенности современной структуры путей передачи ВГС и ВИЧ, определить широту распространения ВГС среди ВИЧ-инфицированных (в т.ч. среди беременных женщин, инфицированных ВИЧ).

Полученные данные дают возможность оптимизировать действующую систему эпидемиологического надзора за гепатитом С и ВИЧ-инфекцией, адаптировать систему профилактических и противоэпидемических мероприятий к меняющимся социальным условиям, влияющим на интенсивность эпидемического процесса.

Определены детерминанты, указывающие на высокую вероятность передачи вируса гепатита С от матери, инфицированной ВИЧУВГС, которые необходимо учитывать при ведении беременных женщин с сочетанием ВИЧ/ГС-инфекций.

Показана необходимость проведения динамического обследования ВИЧ-инфицированных беременных женщин с наличием анти-ВГС в крови и детей, родившихся у них, с обязательным включением в алгоритм их обследования определение РНК ВГС методом ПЦР, т. к. выявление только анти-ВГС на протяжении первого года жизни ребёнка не имеет самостоятельного диагностического значения. Определение РНК ВГС у этих женщин (и величины вирусной нагрузки при положительном результате), позволит прогнозировать вероятность перинатальной передачи ВГС детям. Выявление РНК ВГС у детей на первом году жизни (особенно при совпадении генотипов этого вируса у ребёнка и его матери) является маркёром состоявшейся перинатальной передачи вируса гепатита С от женщин, инфицированных этим вирусом.

Внедрение полученных результатов в практику

Материалы диссертационной работы нашли отражение в нормативных и методических документах: «Комплексной программе противодействия распространению наркомании в молодежной среде» (утверждена постановлением мэрии г.Череповца от 14.03.2000г. №820); Городской целевой программе «Вакцинопрофилактика на 2000-2005гг.» (утверждена постановлением Череповецкой городской Думы от 30.11.1999г. № 150); Городской целевой программе «Предупреждение распространения заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека «Анти-ВИЧ/СПИД» (утверждена постановлением Череповецкой городской Думы от 29.11.2000г. №205); Приказе управления здравоохранения мэрии г.Череповца от 31.10.2001г. №265 «О порядке оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом»; Приказе департамента здравоохранения Вологодской области от 29.07.2003г. №375 «О мерах по совершенствованию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям»; Приказе управления здравоохранения мэрии г.Череповца от 04.03 2002г. №62 «Об организации воспитания и оказания медицинской помощи МУЗ «Дом ребёнка» детям с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции»; Приказе управления здравоохранения мэрии г.Череповца от 06.11.2003г. «Об обследовании новорожденных детей, родившихся у женщин с НС-вирусной и ВИЧ-инфекцией»; Приказе управления здравоохранения мэрии г.Череповца от 29.09.2006г. №255 «О мерах предупреждения передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребёнку».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV, VI и VII конгрессах педиатров-инфекционистов России (Москва, 2005г., 2007г., 2008г.); VI и VII Всероссийских научно-практических конференциях: «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2005г., 2007г.); Санкт-Петербургской международной школе перинатальной медицины: «Эпидемиология, профилактика и диагностика перинатальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2005г.); VI съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006г.); XI российской конференции: «Гепатология сегодня» (Москва, 2006г.); Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней ВМА им С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2006г.); XII международном симпозиуме по вирусным гепатитам и болезням печени (Париж, 2006г.); международном медицинском форуме: «Индустрия здоровья» (Москва, февраль 2008г.); IV международной конференции: «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» (Санкт-Петербург, июнь 2008г.); 14-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, октябрь 2008г.); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Вакцинология - 2008» (Москва, ноябрь, 2008г.).

Заключение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Крылова, Татьяна Валентиновна

выводы

1. Эпидемическая ситуация с гепатитом С и ВИЧ инфекцией в Вологодской области (г. Череповец) в 1997 - 2007 г.г. оставалась неблагополучной. Имел место выраженный рост заболеваемости впервые выявленным хроническим гепатитом С (с 12,3°/оооо в 1997 г. до 66,9°/оооо в 2007г.). Одновременно установлено увеличение показателя инцидентной заболеваемости ВИЧ-инфекцией в эти же годы (с 0,3°/оооо в 1997г. до 70,1°/оооо в 2001г. и 28,9 -24,0°/оооо в 2003-2007гг.).

2. Ведущим путём распространения ВИЧ-инфекции являлось инфицирование при парентеральном введении психоактивных препаратов (77,9% от числа всех выявленных случаев ВИЧ-инфекции в эти годы). В последние годы отмечено увеличение доли полового пути инфицирования ВИЧ (до 46,7% в 2007г.) и одновременное снижение удельного веса инфицированных при внутривенном употреблении наркотиков.

3. Установлен рост частоты выявления анти-ВГС среди беременных женщин с 0,95% + 0,22 в 1997г. до 2,51% ± 0,16 в 2007г. и одновременно трёхкратное увеличение частоты выявления антител к ВИЧ среди них. Это свидетельствует о возрастающей роли женщин репродуктивного возраста в эпидемическом процессе этих инфекций.

4. Показана высокая частота выявления маркеров гепатита С у ВИЧ-инфицированных лиц. Сочетание этих инфекций имело место в 83,1%±1,7 случаев. У беременных женщин сочетание ВИЧ-инфекции и гепатита С установлено у 66,6%±5,1.

5. Частота перинатальной передачи вируса гепатита С у детей, рождённых женщинами с сочетанием ВИЧ/ГС-инфекций, составила 14,8%±0,9. Такой путь передачи ВИЧ-инфекции среди этих детей имел место у 5,5%±0,58. Основными факторами риска инфицирования ВГС детей, рождённых женщинами с сочетанием ГС и ВИЧ-инфекции, явились: активность инфекционного процесса гепатита С во время беременности; длительный безводный промежуток; выраженность иммунодефицита у беременных женщин; отсутствие полноценной перинатальной химиопрофилактики ВИЧ-инфекции; высокая вирусная нагрузка РНК ВГС. Среднегеометрическая концентрация РНК ВГС в сыворотке крови у женщин, передавших вирус ребёнку, составила 2,4 х 106 копий/мл., а у женщин, не передавших вирус гепатита С своему младенцу - 0,9 х 106 копий/мл (различия достоверны).

6. Клинической особенностью гепатита С у детей, родившихся у женщин с сочетанием ВИЧ/ГС-инфекций и реализовавших перинатальное заражение ВГС, явилось отсутствие тяжёлых, фульминантных форм. В острый период заболевания у детей 3-7 месяцев гепатит С протекал атипично - в безжелтушной и субклиической формах. При динамическом обследовании (в течении 39,1±4,8 месяцев) за детьми, реализовавшими перинатальный контакт по гепатиту С, развитие хронического гепатита диагностировано у 6 из 8 детей в возрасте 18,3±0,4 месяцев. Клиническая картина хронического гепатита С у детей характеризовалась минимальной симптоматикой при отсутствии желтухи.

7. У детей, рождённых у женщин с сочетанием ГС и ВИЧ-инфекции, имело место значительное число (68,5%±6,3) выявляемой патологии в периоде новорожденности: недоношенность (18,5%±5,2), задержка внутриутробного развития (27,7%±6,0), перинатальное , поражение ЦНС (29,6%±6,1), затянувшаяся коньюгационная желтуха (5,5%±3,0), анемия (7,4%+3,4). Патологию периода новорожденности у детей, инфицированных вирусом гепатита С, отмечали чаще.

8. Вакцинация против гепатита В детей, родившихся у ВИЧ-инфицированных женщин, была иммунологически эффективной. У 96,2% детей, у которых отсутствовало перинатальное инфицирование ВГС и ВИЧ, были выявлены специфические антитела в протективной концентрации через месяц после 4-ой прививки и у 88,9% этих детей - спустя 1,5 года. У ВИЧ-инфицированных детей среднегеометрический титр анти-HBs составил 32,6

МЕ/л, а у детей с хроническим гепатитом С (инфицированных перинатально) -77,9 МЕ/л.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Анализ клинико-лабораторных данных 8 детей, реализовавших перинатальный контакт по ВГС, выявил различные формы течения и исходы заболевания. Клинической особенностью гепатита С у детей, родившихся у женщин с сочетанием ВИЧ/ГС-инфекций и реализовавших перинатальное заражение ВГС, явилось отсутствие тяжёлых, фульминантных форм. В острый период заболевания у детей 3-7 месяцев гепатит С протекал атипично - в безжелтушной и субклиической формах. При динамическом обследовании (в течении 39,1±4,8 месяцев) за детьми, реализовавшими перинатальный контакт по гепатиту С, развитие хронического гепатита диагностировано у 6 из 8 детей в возрасте 18,3±0,4 месяцев. Клиническая картина хронического гепатита С у детей характеризовалась минимальной симптоматикой при отсутствии желтухи.

2. У детей, рождённых у женщин с сочетанием ГС и ВИЧ инфекций, имело место значительное число (68,5%±6,3) выявляемой патологии в периоде новорожденности: недоношенность (18,5%±5,2), задержка внутриутробного развития (27,7%±6,0), перинатальное поражение ЦНС (29,6%±6,1), анемия (7,4%±3,4), затянувшаяся коньюгационная желтуха (5,5%±3,0). Патологию периода новорожденное™ у детей, инфицированных вирусом гепатита С, отмечали чаще.

3. Особенности сочетанного течения перинатальной ВИЧ и НС-вирусной инфекции изучали у двоих детей. Выявлены различные варианты течения НС-вирусной инфекции в зависимости от иммунного статуса. В одном случае констатирована спонтанная элиминация РНК ВГС у ребёнка в возрасте 18-ти месяцев и постепенное снижение титров специфических антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С при нарастании клинических и иммунологических проявлений иммунодефицита, в другом случае первично-хронический гепатит С у ребёнка характеризовался фазой репликации вируса с минимальной биохимической активностью при отсутствии иммунологических проявлений иммунодефицита и минимальных клинических проявлениях ВИЧ-инфекции.

4. Вакцинация против гепатита В детей, родившихся у ВИЧ-инфицированных женщин, была иммунологически эффективной. У 96,2% детей, у которых отсутствовало перинатальное инфицирование ВГС иВИЧ, были выявлены специфические антитела в протективной концентрации через месяц после 4 прививки и у 88,9% этих детей — спустя 1,5 года. У ВИЧ-инфицированных детей среднегеометрический титр анти-HBs составил 32,6 МЕ/л, а у детей с хроническим гепатитом С (инфицированных перинатально) — 77,9 МЕ/л. Ни у одного ребёнка при последующем наблюдении не был выявлен HbsAg.

ГЛАВА 7

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В последние годы для ВИЧ-инфицированных лиц принципиальное значение приобретают заболевания, не игравшие прежде существенной роли. Среди таких заболеваний важное место занимает гепатит С. Сочетание этих вирусных агентов у больных с сочетанием НС-вирусной и ВИЧ-инфекций обусловлено определёнными эпидемиологическими и социальными предпосылками. Сходные пути передачи вирусов парентерального гепатита и ВИЧ приводят к высокой частоте коинфицирования (Г.Г Онищенко, 2002; Sulkowski M.S., Thomas D.L, 2003).

Отмечен ряд особенностей, присущих эпидемическому процессу гепатита С и ВИЧ-инфекции в городе Череповце. С 1997 по 2000 год имел место выраженный рост показателей заболеваемости ОГС (с 16,3 °/оооо ДО 58,5°/ооооХ превышая аналогичные показатели заболеваемости по Вологодской области и Российской Федерации. В период 2001-2007гг.— отмечено снижение показателей заболеваемости острыми формами НС-вирусной инфекции (до 3,2 °/оооо в 2007г.), приблизившись к уровню заболеваемости в области (2,3°/00оо) и России (3,6°/оооо)- В эти же годы отмечен значительный рост показателей заболеваемости ХГС в г. Череповце (с 12,3°/оооо в 1997г. до 66,9°/00оо в 2007г.), при этом они значительно превышали анологичные показатели заболеваемости в РФ в 1,5-2 раза. Существенное увеличение уровня заболеваемости ХГС подтверждает высокую склонность НС-вирусной инфекции к хронизации Аналогичная ситуация отмечена практически во всех регионах РФ [33, 102, 133, 136, 136]. Так по данным Н.И. Шулаковой с соавт., 2007г., на фоне снижения заболеваемости ОГС в г. Москве в период с 1998 по 2006гг, уровень регистрируемой заболеваемости хроническим ГС вырос в 6,4 раза [138]. Эпидемическая ситуация с ВИЧ-инфекцией в Северо-Западном федеральном округе, где расположена Вологодская область, является крайне неблагополучной. В г.Череповце показатель заболеваемости соответствует уровню, сложившемуся в Российской Федерации. Пик заболеваемости пришёлся на 2001 год, когда показатель первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией составил 70,1°/оооо > превысив аналогичный показатель по России (60,5°/оооо)- Показатель распространённости ВИЧ-инфекции в 2007г. составил 234,8 на 100 тысяч населения, превышал аналогичный показатель по Вологодской области в 3 раза (79,10/0оооХ и соответствовал общероссийскому показателю (277,2°/00оо)- Такой уровень поражённости населения города является высоким и характеризует эпидемическую ситуацию по ВИЧ-инфекции как неблагоприятную. Выраженный рост показателей заболеваемости ОГС (с 1997 до 2000 годы) и ВИЧ-инфекцией в период 2001-2002 годы, вероятнее всего, были обусловлены ростом наркомании в эти годы. Так по данным Н.А. Должанской, 2005, уровень распространённости ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков составлял от 70 до 90% в 2001-2002гг. [39]. В дальнейшем отмечена стабилизация первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией на уровне от 29,3°/оооо в 2004г. до 24,0°/00оо в 2007г., что соответсвует аналогичным показателям в РФ (23,4°/оооо и 30,1°/оооо-соответственно). Снижение заболеваемости ОГС и постепенное снижение заболеваемости ВИЧ инфекцией, может быть связано с уменьшением числа потребителей наркотиков в эти годы. Предшествующее широкое распространение в популяции потребителей наркопрепаратов привело к истощению среди них лиц, восприимчивых к вирусам-возбудителям этих инфекций. Показатель заболеваемости наркоманиями в городе снизился с 66,8°/оооо в 2000 г. до 17,1°/оооо в 2002 г. (снижение в 4 раза). Аналогичная ситуация отмечена в целом по России. При обследовании пациентов, зарегистрированных в наркологической службе в 2005 году, антитела к ВИЧ были выявлены у 9,3% из них, а в 2006г. — у 12% [16, 60]. Ведущим путём распространения ВИЧ-инфекции в анализируемый период (1997-2007гг.) являлось инфицирование при парентеральном введении психоактивных препаратов (77,9% от числа всех выявленных случаев ВИЧ-инфекции). В последние годы отмечено увеличение доли полового пути инфицирования ВИЧ (до 46,7% в 2007г.). Среди женщин половой путь передачи ВИЧ-инфекции составил 67,9%. Особенностью ВИЧ-инфекции на современном этапе является распространение её преимущественно среди лиц молодого возраста. Основная часть инфицированных ВИЧ в г. Череповце - это лица от 20 до 39 лет, на долю которых приходится 92,4%. Доля женщин среди впервые выявленных ВИЧ-инфицированных лиц возросла с 15,4% в 2000г. до 43,3% в 2003 г., в последующие годы составляла от 35,2% в 2004г. до 37,3% в 2007г. Подобная эпидемиологическая ситуация отражает в целом ситуацию сложившуюся по ВИЧ-инфекции в России. [16, 24, 60, 79, 80].

В период 1997-2007 гг. установлен рост частоты выявления анти-ВГС среди беременных женщин с 0,95% до 2,51% и одновременно трёхкратное увеличение частоты выявления антител к ВИЧ среди них. Это свидетельствует о возрастающей роли женщин репродуктивного возраста в эпидемическом процессе этих инфекций. Частота выявления РНК ВГС среди беременных женщин с наличием анти-ВГС в сыворотке крови составила 74,2%.

Удельный вес ВИЧ-инфицированных беременных в РФ среди беременных в общей популяции неуклонно растёт (с 0,3% в 2003 г. до 0,41% в 2006г.) [129]. По данным различных исследователей, показатель частоты выявления анти-ВГС среди беременных женщин в 2005г. составлял в Москве — 1,53%, в Череповце — 2,7%, в Челябинске — 16,2% [28, 33, 88]. По данным исследования, проведённого ранее О.Н.Ершовой,2006, частота выявления РНК ВГС среди беременных женщин составляла 64,3%. В результате определения структуры генотипов ВГС у этих женщин, установлено преобладание генотипа За (выявлен у 47,1% обследованных лиц), что согласуется с результатами проведённого ранее исследования.[33].

Важной эпидемиологической особенностью последних лет является наличие больных микст-инфекциями, в частности сочетания парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции. Общность путей и факторов передачи вирусов-возбудителей этих заболеваний определяет широкие возможности как для коинфицирования, так и для суперинфицирования этими вирусами. Согласно проведённому нами исследованию, у 83,1% лиц, инфицированных ВИЧ, в сыворотке крови были определены анти-HCV. Среди ВИЧ-инфицированных женщин этот показатель составил 66,4%. По данным выборочных исследований частота выявления анти-ВГС среди ВИЧ-инфицированных в России составила от 53,0% - 69,4% до 95,3% (Н.П.Блохина, 2001; В.Г, Канестри, 2001; Т.Н. Лопаткина с соавт., 2004; В.В.Нечаев с соавт., 2005; А.В.Кравченко, 2008). Среди женщин этот показатель ниже и по данным Н.П.Мочалина, Е.С. Гасилина и др.,2005, составил 13,8%. По результатам нашего исследования, при обследовании ВИЧ-инфицированных беременных женщин сочетание ВИЧ-инфекции и гепатита С установлено в 66,6% случаев. По данным Т.Л.Петраченковой, Л.И.Беспаловой, 2004г, частота выявления анти-HCV среди ВИЧ-инфицированных беременных женщин в г Смоленске составила 57,0%. Полученные данные свидетельствуют, что одной из значимых групп, поддерживающих распространение вируса гепатита С в современных условиях, являются лица инфицированные ВИЧ.

Перинатальный путь передачи вируса гепатита С в результате трансмиссии вируса от инфицированной матери к ребенку играет важную роль в распространении НС-вирусной инфекции, так как обеспечивает сохранение возбудителя в человеческой популяции. Приводимые в литературе данные по этому вопросу зачастую носят противоречивый характер, отсутствует их систематизация. В настоящее время вопросы интенсивности перинатальной передачи гепатита С и факторов, влияющих на частоту такой передачи изучены недостаточно. К таким факторам, в частности, следует отнести сочетание ВИЧ-инфекции и гепатита С у матери. Особенности течения гепатита С у ВИЧ-инфицированных беременных женщин, влияние коинфекции ВИЧ/ГС на течение беременности и частоту перинатальной передачи вируса гепатита С также следует оценить.

С целью изучения клинических особенностей ГС у ВИЧ-инфицированных беременных женщин и выяснения частоты перинатальной передачи ВГС при сочетании с ВИЧ, проведено клинико-лабораторное обследование 56 беременных женщин с сочетанием этих инфекций и детей, родившихся у них.

По данным изучения эпидемиологического анамнеза, наличие разных факторов риска инфицирования ВГС отмечено у всех беременных женщин. В 92,9%±3,5 случаев установлен парентеральный путь передачи ВИЧ-инфекции и гепатита С в результате употребления психоактивных препаратов. 75,0% женщин вводили психоактивные препараты внутривенно во время беременности.

В некоторых работах и обзорах сделано заключение об увеличении риска перинатальной передачи ВГС от инфицированной матери, употребляющей психоактивные препараты (И.А.Евпалова, Т.Н. Быстрова с соавторами, 2005, O.Ceci, M.Margiotta, F.Marello et al, 2001).

Основной формой течения НС-вирусной инфекции у женщин с сочетанием ВИЧ- инфекции был хронический гепатит С, который диагностирован у 85,7% женщин. Течение вирусного гепатита С у ВИЧ-инфицированных беременных характеризовалось отсутствием яркой клинической симптоматики, умеренными, но стойкими изменениями биохимических показателей функции печени, а также зависимостью клинических проявлений от стадии ВИЧ-инфекции, что согласуется с данными литературы (О.А.Чернявская с соавт., 2002, Т.М.Игнатова,2008; G. Greub et. al.,2000; A. Gervais et. al, 2000). У большинства (76,8%) женщин были выявлены начальные проявления ВИЧ-инфекции. При исследовании иммунного статуса у 38,6 % беременных женщин с сочетанной ВГС/ВИЧ- инфекцией отмечались иммунологические проявления иммунодефицита, у 11,4% — выраженные. По данным отечественных исследователей, течение ранних стадий ВИЧ-инфекции достоверно не отягощается наличием хронического гепатита С.

А.Ю.Ковеленов и др.,2004, О.М.Романенко,2005). Существенным фактором явилось частота выявления РНК ВГС у беременных женщин с коинфекцией ВИЧ/ГС, которая составила 95%. Полученные данные соответствуют ранее проведённым исследованиям. По данным В.Г. Канестри (2001), у 98,5% ВИЧ-инфицированных жителей московского региона, имеющих антитела к вирусу гепатита С, обнаруживали РНК HCV. Несколько реже (78,8%) регистрировали РНК HCV другие авторы, изучавшие распространение HCV - инфекции среди лиц, инфицированных ВИН в различных регионах России (М.Р.Бобкова и соавт., 2002). По данным проведённого ранее исследования О.Н.Ершовой, 2006, частота выявления РНК ВГС среди ВИЧ-инфицированных беременных женщин в г. Череповце составляла 87,5% [33]. Среднегеометрическая величина вирусной нагрузки ВГС у женщин с сочетанием ГС и ВИЧ-инфекции, по-результатам нашего исследования, составила 1,7х10б копий в миллилитре сыворотки крови, что может быть расценено как высокий уровень виремии. Согласно многочисленным исследованиям, вирусная нагрузка ВГС у ВИЧ-инфицированных лиц в 3-10 раз превышает этот показатель у лиц, страдающих только НС-вирусной инфекцией. [9, 33, 131, 152, 172, 259]. Высокий уровень вирусной нагрузки ВГС, имевший место у женщин в данном исследовании, вероятнее всего связан с небольшим сроком инфицирования ВИЧ (у 51,8% ВИЧ-инфицированных беременных женщин вероятный срок инфицирования ВИЧ составлял менее 3-лет). По данным M.Eyster, M.Fried et al, 1994; T.Laskus, M. Radkowski et al, 2004; концентрация РНК HCV коррелирует с уровнем репликации ВИЧ на ранних стадиях инфекции, она выше чем на 1 log в первые 2 года после ВИЧ-сероконверсии.

При анализе амбулаторных карт беременных и историй родов 56 женщин с сочетанием ГС и ВИЧ-инфекции патология течения беременности установлена у подавляющего большинства из них (89,0%±4,1сл.). Это обусловлено высокой частотой выявления у этих женщин острых или хронических урогенитальных инфекций (75,0%±5,7сл.), представленных кольпитами трихомоииазиой, кандидозной, хламидийиой этиологии, а также отягощенным акушерским анамнезом (69,6%±6,1 сл.). В структуре патологии беременности с большей частотой отмечена угроза прерывания беременности и преждевременных родов - в 72,0% ±6,0 случаев, анемия - в 64,0%±6,4, хроническая фетоплацентарная недостаточность и угроза внутриутробной гипоксии плода - в 67,8% ± 6,2. (у 72%), анемия (у 64%), фетоплацентарная недостаточность (у 30%). Такие особенности течения беременности у ВИЧ-инфицированных отмечены многими исследователями. Так, по данным В.Ф.Баликина с соавт. 2007, угрозу прерывания беременности у ВИЧ-инфицированных беременных наблюдали в 20,9% случаев, преждевременные роды - в 17,8%, у всех женщин — глубокую фетоплацентарную недостаточность. По данным исследования К.И. Чуйковой с соавт. 2007 г., акушерская патология в 3 триместре беременности в виде гестоза отмечалась у 14,3% женщин с ХГС, угроза прерывания беременности - у 9,5% из них, анемия - у 14,3%, патология фетоплацентарной системы у - 23,2%. Другие авторы сообщают о влиянии неблагоприятного акушерского анамнеза у женщин с ХГС на увеличение осложнений во время беременности и родах в виде угрозы прерывания беременности, внутриутробной гипоксии плода, дородового излития околоплодных вод, фетоплацентарной недостаточности (Т.Ю.Гурская, И.Г.Никитин, 2005; В.Н.Кузьмин, Л.В.Адамян, 2005).

Частота перинатальной передачи вируса гепатита С у детей, рождённых женщинами с сочетанием ГС и ВИЧ-инфекции, согласно проведённому исследованию составила 14,8%±0,9. Такой путь передачи ВИЧ-инфекции среди этих детей имел место у 5,5%±0,58. Перинатальная передача ВИЧ и ВГС произошла у 1 ребёнка из 54 и составила 1,85 ± 1,7%. Женщины, родившие инфицированных ВИЧ детей, не получили полноценную химиопрофилактику ВИЧ-инфекции во время беременности и в родах.

Частота перинатальной передачи вируса гепатита С у женщин с сочетанием НС-вирусной и ВИЧ-инфекции, по данным зарубежных исследований, составила от 5,4% до 36% (К.Майер,1999; P.A.Tovo, E.Palomba, G.Ferraris et al, 1997; S.Ferrero, P.Lungaro, B.M.Bruzzone et al, 2003; E.Marine-Barioan, A.Bongain, C.Berrerbi et al, 2005). Российские данные по этому вопросу представлены единичными наблюдениями. Частота перинатальной передачи ВГС установлена от 12,7% до 16,3% (И.А.Симонова, Москва, 2005; И.В.Чернова, Челябинск, 2005; О.Н.Ершова, Череповец, 2005). Столь высокий риск инфицирования HCV при наличии сочетания HCV-HIV инфекций у матери связывают с характерным для таких больных высоким уровнем виремии в условиях HIV-обусловленной иммуносупрессии.

Основными факторами риска инфицирования ВГС детей, рождённых женщинами с сочетанием ГС и ВИЧ-инфекции, установленными в данном исследовании явились: активность инфекционного процесса гепатита С во время беременности; длительный безводный промежуток; выраженность иммунодефицита у беременных женщин; отсутствие полноценной перинатальной химиопрофилактики ВИЧ-инфекции; высокая вирусная нагрузка РНК ВГС. Среднегеометрическая концентрация РНК ВГС в сыворотке крови у женщин, передавших вирус ребёнку, составила 2,4 х 10б копий/мл., а у женщин, не передавших вирус гепатита С своему младенцу - 0,9 х 10б копий/мл (различия достоверны).

Согласно данным литературы, корреляция риска инфицирования ребёнка с длительностью хронического гепатита, уровнем AJ1T у матери не доказана (A.Zanetti, E.Tanci et al, 1999; E.Mast et al, 2005). Результаты исследований влияния способа родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение) на частоту инфицирования ребёнка ВГС разноречевы. В большинстве исследований не получено значимых различий в частоте инфицирования ребёнка ВГС в зависимости от способа родоразрешения. (Л.Г.Горячева,2005; D.Conte, M.Fraquelli et al, 2000; M.Resti et al,2002; European Paediatric Hepatitis С Virus Network, 2005). В то же время, в этих исследованиях установлено, что у матерей с сочетанием HCV/HIV инфекций, плановое кесарево сечение снижает риск инфицирования ребёнка как HCV так и HIV. В данном исследовании при оценке способа родоразрешения, как фактора риска перинатального инфицирования ВГС, отмечено, что роды через естественные родовые пути и при кесаревом сечении имели практически одинаковые степени риска, так как все операции кесарева сечения у женщин с сочетанием ВИЧ/ГС инфекций, дети которых инфицировались вирусом гепатита С, были проводены по экстренным показаниям. Фактором риска перинатального инфицирования ВГС, по результатам нашего исследования, явились также длительный (более 6 часов) безводный промежуток. (ОР= 2,8, [95% ДИ 1,9 - 3,7]). Полученные данные согласуются с ранее проведёнными исследованиями (Л.Г. Горячева с соавт., 2003; E.Mast et al, 2005; European Paediatric Hepatitis С Virus Network, 2005). По результатам проведённого нами исследования, иммунологические проявления иммунодефицита у беременных женщин с сочетанием ВИЧ/ГС, также явились значимыми факторами риска перинатального инфицирования вирусом ГС (ОР = 2,3 [95% ДИ 1,5-3,1]. Это согласуется с данными литературы о более высоком риске инфицирования ВГС на фоне более высокого уровня вирусной нагрузки ВГС у таких женщин в условиях HIV-обусловленной иммуносупрессии. (E.Mast et al, 2005).

В данном исследовании была проводена оценка влияния полноценности химиопрофилактики ВИЧ-инфекции (сроки, объём) на частоту перинатальной передачи вируса гепатита С. Отсутствие полноценной перинатальной химиопрофилактики ВИЧ-инфекции у женщин с сочетанием ВИЧ-инфекции и ГС, увеличивало риск передачи вируса ГС от матери ребёнку в 3,4 раза. Полноценная химиопрофилактика ВИЧ-инфекции включала в себя приём антиретровирусных препаратов женщиной во время беременности, в родах и новорожденными с первых часов жизни. Влияние полноценной химиопрофилактики ВИЧ-инфекции у беременной женщины на перинатальную передачу ВИЧ-инфекции доказано многочисленными исследованиями [45, 75,

90]. О влиянии антиретровирусной терапии на естественное течение вирусного гепатита С у коинфицированных ВИЧ/ГС больных есть указание в работах С. Tural, D. Fuster, J. Tor , et. al, 2003; N. Brau, M. Salvatore, C. Rios-Bedoya et.al 2006. Проведение высокоактивной антиретровирусной терапии во время беременности снижает активность HIV-инфекции и опосредованно (путём уменьшения выраженности иммуносупрессии) активность репликации HCV (D.Gonte et. al, 2000; European Paediatric Hepatitis С Virus Network, 2005). О влиянии антиретровирусной терапии, применяемой во время беременности на состояние плаценты, имеются указания в работе В.Ф. Баликина, Н.М.Котовой и др., 2007г. У ВИЧ-инфицированных беременных женщин, не получавших антиретровирусную терапию, отмечались весьма характерные изменения в плаценте, вызывающие хроническую фетоплацентарную недостаточность, тогда как у женщин, получивших полноценную трёхэтапную профилактику вертикальной трансмиссии ВИЧ от матери к ребёнку, изменений в плаценте не было. Отсутствие полноценной перинатальной химиопрофилактики ВИЧ-инфекции, согласно проведённому нами исследованию, было связано с активным употреблением женщинами во время беременности психоактивных препаратов и отсутствием у них диспансерного наблюдения. Матери 8 детей, перинатально инфицированных ВГС, во время беременности употребляли наркотические препараты внутривенно в 100% случаев. Приём матерью наркотических препаратов парентеральным путём является дополнительным фактором риска перинатального инфицирования вирусами гепатитов, так как имеется высокая вероятность реинфицирования и суперинфицирования. Результаты международных исследований, касающихся влияния инъекционной наркомании у матери на риск инфицирования HCV ребёнка разноречивы. В одних исследованиях показана более высокая частота инфицирования ребёнка вирусом ГС от матерей, страдающих наркоманией (независимо от уровня вирусной нагрузки ВГС) (И.А.Евпалова, 2005; М. Resti, 2002). В других — влияние этого фактора на риск перинатального инфицирования не подтверждается (European Paediatric Hepatitis С Virus Network, 2005).

Опираясь на полученные нами данные можно предположить, что наличие сопутствующей ВИЧ-инфекции у женщины с НС-вирусной инфекцией является фактором, способствующим перинатальной передаче вируса гепатита С. Вероятнее всего это связано с более высокой вирусной нагрузкой ВГС у беременных женщин при сочетании у них НС-вирусной инфекции с ВИЧ-инфекцией. Поэтому профилактика перинатального инфицирования вирусом гепатита С у женщин с сочетанием ВИЧ/ГС- инфекций при невозможности специфического лечения гепатита С во время беременности — это комплекс мероприятий, включающий в себя полноценный охват диспансерным наблюдением, полноценная химиопрофилактика ВИЧ-инфекции во время беременности и в родах, психологическая социальная помощь ВИЧ-инфицированным беременным женщинам, предпочтение планового кесарева сечения, как способа родоразрешения у ВИЧ- инфицированных женщин при высокой вирусной нагрузке ВИЧ и ВГС.

В ходе динамического обследования у 7 детей выявлена РНК ВГС в возрасте до 12 месяцев, а у 8 детей сохранялись анти-ВГС в возрасте старше 24 месяцев. Таким образом, у восьми детей установлена перинатальная передача ВГС от инфицированной матери с сочетанием НС-вирусной и ВИЧ-инфекции

В 5 парах мать-ребёнок установлен конкордантный генотип ВГС (la; lb; 2а; За), в двух парах - при одном установленном генотипе (За) другой дифференцировать не удалось Отмечено преобладание генотипа За, что согласуется с данными других исследований (Л.Г.Горячева, 2005). Несовпадение генотипов HCV у матери и ребёнка может быть обусловлено наличием у матери нескольких генотипов вируса гепатита С, учитывая систематическое употребление матерью внутривенных психоактивных препаратов, в том числе и во время беременности. По данным B.L.Herring, K.Page-Shafer, L.H.Tobler et al, 2004, суперинфекция HCV у инъекционных наркоманов встречается часто, отсутствует развитие перекрёстно-протективного иммунитета в течение первого года хронической HCV-инфекции. Судить о вероятной частоте анте- и интранатального пути инфицирования при ВГС-инфекции не представляется возможным, за исключением 5 случаев, при которых РНК ВГС обнаруживалась в сыворотке крови детей в возрасте 1-3 месяца при отрицательной ПЦР на РНК HCV на 4-5 сутки жизни ребёнка.

Анализ клинико-лабораторных данных 8 детей, реализовавших перинатальный контакт по ВГС, выявил различные формы течения и исходы заболевания. В возрасте 3-7 месяцев жизни у 7 из 8 детей были зарегистрированы атипичные формы течения острого гепатита С, причём у 3 детей отмечалась безжелтушная форма, у 4 — субклиническая форма НС-вирусной инфекции. У одного ребёнка из 8 диагностирован первично-хронический гепатит С на втором году жизни.

Отмечены различия в сроках элиминации материнских антител к ВГС у детей, рождённых у женщин с сочетанием ВИЧ/ГС инфекций и у детей, рождённых от матерей с НС-моноинфекцией. Среди детей, рождённых женщинами с сочетанием ГС и ВИЧ-инфекции, элиминация материнских анти-ВГС к 12 месяцам отмечена в 72% случаев, к 18 месяцам — в 97,6% случаев и у всех детей — к 24 месяцам жизни, т.е. в более поздние сроки, чем у детей, рождённых женщинами с НС-моноинфекцией. Полученные результаты согласуются с данными литературы. Показано, что материнские анти-HCV у детей, рождённых у женщин, имеющих РНК HCV в сыворотке крови, исчезают в более поздние сроки, чем у детей, матери которых не имеют HCV-виремию.(8. Ferrero, P.Lungaro, B.M.Bruzzone et al, 2003). Отечественные исследователи (И.А. Симонова, А.И. Мазус и др.,2005), изучавшие сроки элиминации anti-HCV и anti-HIV у детей, рождённых ВИЧ/ГС-инфицированными матерями, отмечали, что материнские антитела к вирусу гепатита С из крови детей исчезали раньше, чем антитела к ВИЧ, что также нашло подтверждение в представленном исследовании.

При динамическом обследовании (в течении 39,1+4,8 месяцев) за детьми, реализовавшими перинатальный контакт по гепатиту С, развитие хронического гепатита диагностировано у 6 из 8 детей в возрасте 18,3+0,4 месяцев. Клиническая картина хронического гепатита С у детей характеризовалась минимальной симптоматикой при отсутствии желтухи. У четверых детей была отмечена фаза репликации вируса. При этом астеновегетативный синдром проявлялся у одного ребёнка, абдоминальный синдром - у двоих детей, диспепсические явления - у всех 4 детей. Объективно у всех детей выявлялась умеренная гепатомегалия, активность АлАТ была минимальной (83,2±6,3 ME/JI). В сыворотке крови постоянно выявлялись анти-HCV и РНК ВГС. Клинические особенности хронического гепатита С у детей раннего возраста, инфицированных перинатально, изучались многими исследователями (В.Ф Учайкин., Т.В. Чередниченко, 2000-2003; Л.Г.Горячева, 2005; А.А.Баранов, Б.С.Каганов, 2003; А.А.Ключарева, А.Н.Оскирко, Н.В.Голобородько,2005; М.М.Котович,2004; А.Р.Рейзис, 2003; И.В.Чернова, И.Р.Кастян, Е.А.Чеснокова, 2005). Все исследователи указывают на минимальные клинические проявления при гепатите С у детей, характеризующиеся умеренной гепатомегалией с минимальной (или отсутствующей) биохимической активностью. С увеличением возраста возрастает частота астеновегетативного, диспептического, геморрагического симптомов, спленомегалии, а также внепечёночных проявлений.

Спонтанное исчезновение РНК HCV при естественном течении перинатального гепатита С по данным нашего исследования, было зарегистрировано у 1 ребёнка в возрасте 18 месяцев. По данным различных авторов, уровень спонтанного клиренса вируса гепатита С у перинатально инфицированных ВГС детей, рождённых матерями с HCV-моноинфекцией, составил от 17% до 75% (А.А.Ключарева, А.Н.Оскирко, Н.В.Голобородько,

2005; O.Ceci, M. Margiotta, F.Marello et al, 1996). Проспективное международное исследование 266 детей, инфицированных перинатально и прослеженных в течение в среднем 4,2 года, показало низкую частоту появления клинико-лабораторных признаков хронического гепатита С в первые годы жизни. Спонтанное исчезновение виремии отмечено у 20% детей, у 50% -признаки хронической бессимптомной инфекции, и у 30% - признаки активной хронической инфекции. [European Paediatric Hepatitis С Virus Network, 2005].

Наблюдение за 54 детьми, рождёнными у женщин с сочетанием ГС и ВИЧ-инфекции, выявило у них значительную частоту патологии периода новорожденное™ (в 68,5%±6,3 сл.). Отмечен высокий уровень (18,5%±5,2) рождения недоношенных детей, с задержкой внутриутробного развития (27,7%±6,0), перинатальным поражением центральной нервной системы (29,6%±6,1). У 7,4%±3,4 детей выявлена анемия, у 5,5%±3,0 - затянувшаяся коньюгационная желтуха. На первом году жизни отмечена высокая частота (46,3%±6,7) простудных заболеваний.

У 6 из 8 детей, у которых имело место перинатальное инфицирование вирусом ГС, были отмечены патологические состояния в периоде новорожденное™. Внутриутробная гипотрофия выявлена у 2 из 8 таких детей, абстинентный синдром - у 1, перинатальная энцефалопатия - у 6, анемия - у 3. В последующем, на первом году жизни у этих детей отмечены частые простудные заболевания, проявления герпетической инфекции (простой герпес, ветряная оспа, афтозный стоматит) - у 4, анемия - у 5, задержка этапов развития - у 4, что превышает аналогичные показатели у детей, не реализовавших перинатальный контакт по вирусному гепатиту С. Подобные особенности отмечены многими исследователями (И.А. Московская, 2003; А.Г.Рахманова, Е.Б.Ястребова, 2004; И.В.Чернова, И.Р.Кастян, Е.А.Чеснокова, 2005; Л.Г.Горячева,2005 и др.).

Особенности сочетанного течения перинатальной ВИЧ и НС-вирусной инфекции изучались у двоих детей. Выявлены различные варианты течения

НС-вирусной инфекции в зависимости от иммунного статуса. В одном случае констатирована спонтанная элиминация РНК ВГС у ребёнка в возрасте 18-ти месяцев и постепенное снижение титров специфических антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С при нарастании клинических и иммунологических проявлений иммунодефицита, в другом случае первично-хронический гепатит С у ребёнка характеризовался фазой репликации вируса с минимальной биохимической активностью при отсутствии иммунологических проявлений иммунодефицита и минимальных клинических проявлениях ВИЧ-инфекции. В литературе мало данных по течению перинатально приобретённого гепатита С у ВИЧ-инфицированных детей, реализовавших оба перинатальных контакта. В одном зарубежном исследовании (S. Canobio, С.М. Guilbert, М. Troesch et al, 2004) на основании анализа квазивидов ВГС и степени поражения печени у двух детей, инфицированных ВГС и ВИЧ перинатально, высказано предположение об усилении эволюции квазивидов ВГС и увеличении поражения печени при наличии иммунокомпетентного статуса у коинфицированного ребёнка.

Проведена оценка иммунного статуса у 8 детей с перинатально приобретенным гепатитом С У всех этих детей в первые два года жизни отмечено снижение в крови числа NK-клеток (CD 16+56), у 6 - общего числа Т-лимфоцитов и обеих основных субпопуляций (CD4+ и CD8+), у 7 -относительного числа В-лимфоцитов (CD 19). Отмечено также снижение концентрации IgA (0,3-1,75 г/л) у 2 детей. У 5 из 8 детей отмечено увеличение индекса CD4/CD8 за счёт снижения числа цитотоксических лимфоцитов (CD8+), что свидетельствует о преобладании Th2 иммунного ответа. У всех этих детей отмечено формирование хронического гепатита С с минимальной биохимической активностью. У троих детей выявлено преобладание Thl иммунного ответа, причём у 2 из них отмечена умеренная биохимическая активность вирусного гепатита С, высокий уровень анти-ВГС (высокий антительный ответ) и у одного ребёнка - спонтанное исчезновение РНК ВГС при исследовании сыворотки крови в возрасте 15 месяцев при сохраняющейся персистенции специфических антител к вирусному гепатиту С в течении 54 месяцев наблюдения. По данным исследователей, изучавших особенности иммунного статуса детей с хроническими вирусными гепатитами, выявлено нарушение баланса Т-лимфоцитов и продукции цитокинов Thl/Th2 в сторону преобладания у детей первых трёх лет жизни гуморального, Th2- зависимого иммунного ответа, предохраняющего печень от повреждающего эффекта иммунного воспаления Thl-типа. В то же время, экспрессия ответа Thl увеличивает шансы больного на выздоровление (Г.Ф Железникова., В.В. Иванова 2007; Л.Г.Горячева, И.В.Шилова, 2007).

Вакцинация против гепатита В детей, родившихся у ВИЧ-инфицированных женщин, по данным нашего исследования, была иммунологически эффективной. У 96,2% детей, у которых отсутствовало перинатальное инфицирование ВГС и ВИЧ, были выявлены специфические антитела в протективной концентрации через месяц после 4-ой прививки и у 88,9% этих детей - спустя 1,5 года. У ВИЧ-инфицированных детей среднегеометрический титр анти-HBs составил 32,6 МЕ/л, а у детей с хроническим гепатитом С (инфицированных перинатально) - 77,9 МЕ/л.

При оценке иммунологической эффективности вакцинации против гепатита В у детей, рождённых ВИЧ-нфицированными женщинами, установлена возможность формирования защитного уровня анти-HBs этими детьми [131, 134], но нет достаточного количества данных о длительности сохранения протективного иммунитета, позволяющих сделать заключение о сроках ревакцинации. .По данным отечественных исследователей, при сравнительной оценке иммунологической эффективности вакцинации против гепатита В у детей с хроническим гепатитом Сиу детей, не реализовавших перинатальный контакт по ВГС, различий в титрах анти-HBs не выявлено (Л.Г. Горячева, Л.Э. Байдакова, Н.В. Рогозина, 2007).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Крылова, Татьяна Валентиновна, 2009 год

1. Байкова И.Е., Сторожаков Г.И., Никитин И.Г. Острый гепатит С: вопросы диагностики и лечения.// РМЖ. 2005. - Том 7. - №1. - С.8 - 10.

2. Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь вирусные гепатиты.// М.: Амипресс, 1999. - 302 с.

3. Баранов А.А., Каганов Б.С., Учайкин В.Ф. и др Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С, D у детей. // М., 2003. 84 с.

4. Бобкова М.Р. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рождённых ВИЧ-инфицированными матерями: Пособие для врачей. // М.Р. Бобкова, Е.В. Буравцова, Н.В. и др. М.: Медицина для вас, 2004. - 12 с.

5. Бобкова М.Р., Самохвалов Е.И., Буравцова Е.В. и др. Гепатит С среди ВИЧ-инфицированных потребителей внутривенных наркотиков в России.// Мир вирусных гепатитов. 2002. - №6. С.6 - 9.

6. Бобкова М. Р. Иммунитет и ВИЧ инфекция (популярные лекции). — М.: Олимпия Пресс, 2006. - 240 е., ил.

7. Бодрова В., Бодрова Е. Внедрение профилактики ВИЧ/СПИДа в систему охраны репродуктивного здоровья населения. II Круглый стол. 2008. - №3. -с.70-80.

8. Блохина Н.П. Клинические аспекты гепатита С у ВИЧ-инфицированных. // Вирусные гепатиты. 2001. - №2 (12). - С.З - 8.

9. Бобков А.Ф., Казеннова Е.В., Селимова Л.М., Ханина Т.А., Ладная Н.Н. и др. Молекулярно-вирусологические особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в России и других странах СНГ. // Вестник РАМН.- 2006.

10. Воронин Е.Е., Афонина Л.Ю., Фомин Ю.А., Садовникова В.Н. Диспансеризация детей, рождённых ВИЧ-инфицированными матерями. Наблюдение и лечение детей с ВИЧ-инфекцией. // М., 2006. 82 с.

11. Гепатит С: консенсус 2002. Национальный институт здоровья (США). Пер. с англ.// Вирусные гепатиты. 2002. - №2 (15). - С. 3 - 11.

12. Голобородько Н.В., Ключарева А.А., и др. Предикторы исходов врожденного гепатита С. // Мир вирусных гепатитов. 2005. - №7-8. - С.9.

13. Городеец А.В., Аникина О.Л. Мыльникова Е.Ю. и др. Врожденный гепатит С.// Материалы II Конгресса педиатров-инфекционистов России. «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» М., 8-10 декабря 2003.-С. 37.

14. Горошанская М.Н., Чередниченко Т.В, Николаева Т.В. и др. Клиническое значение определения антител к различным антигенам HCV у детей первого года жизни. // Детские инфекции. 2005. - Том 4. - №2. - С.11 -15

15. Горячева Л.Г., Пономарева М.А., Рогозина Н.В. НС-вирусная инфекция у детей и подростков. Санкт-Петербург, 2002. - 44 с.

16. Горячева Л.Г. НВ- и НС-вирусные инфекции у детей, инфицированных в раннем возрасте: Автореф. дисс. д. м. н. Санкт-Петербург, 2005. - 45 с.

17. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в РФ в 2006 году»: Вирусные гепатиты. // Справочник заведующего КДЛ. М., 2007. -№10.-с.10-14.

18. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в РФ в 2006 году»: ВИЧ-инфекция. // Справочник заведующего КДЛ. М., 2007. -№12. с.9-11.

19. Гунякова В.К., Шмидт А.Р., Двоеконко А.А. Алгоритм диагностики перинатальной передачи НС-вирусной инфекции и тактика ведения данной категории детей.// Материалы II Конгресса детских инфекционистов России: -Москва, 8-10 декабря 2003. С. 44.

20. Гурская Т.Ю., Никитин И.Г., Размахнина Н.И., Побединский Н.М. К вопросу о вертикальной передаче HCV инфекции. // Мир вирусных гепатитов. - 2005. - №10. - С.2 - 5.

21. Дадонов К.Н., Воронин Е.Е., Фомин Ю.Ф. и др. Лечение ребёнка первого года жизни с перинатальной ВИЧ-инфекцией. //Круглый стол. 2008. - №4. -с.61-65.

22. Должанская Н.А. Медико-социальные особенности распространения парентеральных гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции среди больных алкоголизмом и наркоманиями на разных этапах эпидемии этих инфекций.// Мир вирусных гепатитов. 2005. - №3. - С.2 - 8.

23. Евпалова И.А., Быстрова Т.Н., Сенягина Н.Е., Мазепа В.Н. К вопросу о вертикальной передаче вируса гепатита С.// Мир вирусных гепатитов. 2003. -№7-8. - С. 14. ,

24. Евплова И.А., Быстрова Т.Н., Ефимова Е.И. Риск перинатальной трансмиссии вируса ГС среди детей, рожденных от инфицированных асоциальных матерей.// Мир вирусных гепатитов. 2005. - №7-8. - С. 10 - 11.

25. Ершова О.Н. Современные проявления эпидемического процесса гепатита С, активность естественных путей передачи и совершенствование профилактики этой инфекции. // Автореф. дис. д. м. н. Москва, 2006. - 47с.

26. Жданов КВ. Латентные формы вирусных гепатитов В и С у лиц молодого возраста.// Автореф. дисс. д. м. н. Санкт-Петербург - 2000. - 45 с.

27. Железникова Г.Ф., Иванова В.В. Значение иммунологических исследований при инфекционных болезнях у детей. // Детские инфекции. -2007. -Том 6 №3 -с.7-16.

28. Желнова Т.И., Романова Е.Ю., Фомина В.А. Заболевания печени и беременность.// Тезисы 6 съезда научного общества гастроэнтерологов России. М., 1-3 февраля 2006. В.15. - С. 88 - 89.

29. Ивашкин В.Т., Ющук Н. Д. Диагностика и лечение диффузных заболеваний печени. // М.,: «М-Вести» 2003. - 64 с.

30. Игнатова Т.М. Хронический гепатит С: клинико- морфологическая характеристика, течение и лечение.// Автореф. дисс. д. м. н. М., 2000, 34 с.

31. Игнатова Т.М. Хронические заболевания печени вирусной и невирусной этиологии у беременных: тактика ведения и лечения. // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. Информационный бюллетень. 2002. -№ 1,3-11.

32. Игнатова Т.М. Хронический гепатит С и беременность. // Клиническая гепатология. -2008. № 4(1) - с.3-9.

33. Каганов Б.С., Строкова Т.В., Орлова И.И. и др. Хронический гепатит С у детей: клиническое течение и эффективность терапии интерфероном. // Вопросы современной педиатрии. 2005. - Том 4 - №3. - С.5 - 12.

34. Каминский В.В. Кравец А.А. Методы диагностики вирусного гепатита С при обследовании беременных.// Репродуктивное здоровье женщины.,2003 -№4(16). С.7 - 8.

35. Канестри В.Г. Комбинированная противовирусная терапия хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией: Автоеф. дисс. к. м. н. М.- 2001- 25 с.

36. Каспарова А., Бахлыкова Н., Мордовина И. Современные методы профилактики передачи ВИЧ от матери к плоду и их эффективность. // Круглый стол. 2008. - №1. - с.46-50.

37. Клинико-организационное руководство по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребёнку (издание первое дополненное), 2006.// USAID. Проект «Мать и дитя».

38. Ковеленов А.Ю., Михальцов А.Н., Буланьков Ю.И. и др. Некоторые клинико-иммунологические аспекты микстинфекции ВИЧ и хронического гепатита С.// Инфекционные болезни. 2004. - Том 2. - №4. - С.31 - 34.

39. Кокорева С.П., Куприна Н.П., Журавец Э.А. и др. Диспансерное наблюдение за детьми, рожденными от матерей с HCV- инфекцией. // Материалы III Конгресса детских инфекционистов России. М., 8-10 декабря 2004. - С. 108.

40. Костинов М.П. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья.// Практическое руководство для врачей. М., 2002. - с.109-117.

41. Котович М.М., Камзычаков А.И., Прокопьева Н.Г. Хронический гепатит С у детей раннего возраста.// Материалы III Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». М., 8-10 декабря 2004. С. 123 - 124.

42. Кравченко А.В. Сочетанное лечение ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов. // Медицинская кафедра. 2003. - №1(5) - с.30-40.

43. Кравченко А.В., Ганкина Н.Ю., Канестри В.Г. и др. Диспансерное наблюдение, лечение и профилактика вирусных гепатитов у подростков и взрослых, больных ВИЧ-инфекцией. // Методические рекомендации. М., 2007. - 84 с.

44. Кравченко А.В. Ганкина Н.Ю., Канестри В.Г. Максимов С.Л. Тактика лечения хронического гепатита В у больных ВИЧ-инфекцией. // Инфекционные болезни. 2008. - Т.6. - №2. - с.3-9.

45. Кузин С.Н. Сравнительная эпидемиологическая характеристика гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей в России и некоторых странах СНГ: Автореф. дисс. д. м. н. — Москва 1998. 52 с.

46. Кузьмин В.Н., Малышев Н.А., Вишневский Е.Ф. Особенности течения беременности и родов у женщин с вирусным гепатитом С.// РЖГГК. 2003. -№1. - С.10 - 11.

47. Кузьмин В.Н., Адамян Л.В. Вирусные инфекции и беременность.// М.: Дипак, 2005. 176 с.

48. Кулаков В.И., Баранов И.И. ВИЧ: профилактика передачи от матери к ребёнку. // Учебное пособие. М., 2003 - 158 с.

49. Ладная Н.Н., Соколова Е.В., Юрин О.Г. и др. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в регионах Российской Федерации в 2007 г. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. - №3. - с.7-12.

50. Ларин Ф.И., Лебедев В.В., Редько А.Н. ВИЧ-инфекция и парентеральные вирусные гепатиты в Краснодарском крае // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии 2005 - №3 - С.78-79.

51. Лопаткина Т., Бруневич Э., Никулкина Е. и др. Лечение «трудных» больных хроническим гепатитом С. // Врач. 2004 - №12. - С. 4 - 7.

52. Лопаткина Т.Н., Абдурахманов Д.Т., Крель П.Е., Игнатова Т.М. Гепатоцеллюлярная карцинома и вирусы гепатита.// Гепатологический форум. 2005. -№1. - С. 20-22.

53. Львов Д.К., Дерябин П.Г. Географическое распространение вируса гепатита С и его генотипов.// Вопросы вирусологии. 1997. - №5. - С. 196 -199.

54. Майер К. П. Гепатит и последствия гепатита. - М.: Геотар Медицина, 1999.-423 с.

55. Мазепа В.Н., Бруснигина Н.Ф., Черневская О.М. и др. ПЦР диагностика вирусного ГС у беременных и детей. // В кн.: «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики». - М., 24 - 26 мая 2005. - С.190 - 192.

56. Малаховский Ю.Е., Котович М.М. Хронические болезни печени у детей: взгляд через поколение.// Педиатрия. 2005. - №3. - С. 107 - 109.

57. Молочкова О.В. Чередниченко Т.В., Гаспарян М.О., Чаплягина Г.В. Течение гепатита С у детей. // Детские инфекции. 2002. - №1. - с. 21-23.

58. Мочалина Н.П., Гасилина Е.С., Богоявленская И.Ю. Клинико-иммунологическая характеристика детей, реализовавших перинатальный контакт по ВИЧ.// В кн.: «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)» М., 2005 - С. 129 - 130.

59. Нильсен К. (Nielsen К.) ВИЧ-инфекция у детей.: пер. с англ. СПб.: Канадско-российский проект борьбы со СПИДом - 2000. - 46 с.

60. Об утверждении инструкцияи по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ. // Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 декабря 2003 г. №606.

61. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гепатитом В, хроническим гепатитом С. // Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.11.2004 года №260.

62. Об утверждении стандарта профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду.// Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 мая 2005г. №375.

63. Онищенко Г.Г. О государственных мерах по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционными гепатитами. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. - №3. - с.4-9.

64. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая ситуация, основные приоритеты и задачи по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации. // Здравоохранение Российской Федерации. 2005. - №2.

65. Онищенко Г.Г. Результаты и перспективы реализации государственной политики по противодействию распространению ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С. // Круглый стол. 2007. - №6. - с.2-20.

66. Петрова И.Н., Ямолдинов Р.Н., Вихарева Е.Г. Особенности клиники фетального гепатита у новорожденных.// Тезисы 6 съезда научного общества гастроэнтерологов России. М., 1- 3 февраля 2006. - В.32 - С. 100.

67. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция-клиника, диагностика и лечение. //М., ГЭОТАРМЕДИЦИНА, 2000.- 489 с.

68. Покровский В.В., Юрин О.Г., Беляева В.В. Клиническая диагностика ВИЧ- инфекции-М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.- 96 с.

69. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке.// М.: «Медицина». 2003. - 664 с.

70. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция и СПИД. Клинические рекомендации. // М., 2006. 128 с.

71. Практическая гепатология.// Под ред. Н.А. Мухина; РАМН РФ, ММА им. И. М. Сеченова М., 2004. - 294 с.

72. Рабкин Мириам., Вафаа Эль-Садр., Элейн Эйбрамз. Клиническое руководство Колумбийского университета: перевод с англ. «СПИД Фонд Восток-Запад». 2005. - с. 181-200; 235-315.

73. Рахманова А. Г. ВИЧ- инфекция (клиника и лечение). СПб: ССЗ, 2000. -370 с.

74. Рахманова А.Г., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А. ВИЧ- инфекция у детей.-СПб: Питер, 2003.- 448 с.

75. Рахманова А.Г., Ястребова Е.Б., Виноградова Е.Н. и др. ВИЧ- инфекция у детей. // Детские инфекции. 2004. -№ 4 - с. 7-10.

76. Рейзис А.Р. Современные проблемы вирусного гепатита С у детей и подростков.// Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. -2003. №5. - С.23 - 26.

77. Рейзис А.Р. Особенности интерферонотерапии хронических вирусных гепатитов В и С у детей и подростков. // Мир вирусных гепатитов. 2003. -№7-8. - С. 17 - 18.

78. Рогозина Н.В., Мукомолова A. JL, Горячева Л.Г. и др. Клинико-лабораторная характеристика острого вирусного гепатита С у детей. // Педиатрия. 2004. - №6. - С.25 - 29.

79. Романенко О.М. Клинико-иммунологические особенности хронического вирусного гепатита С при HCV-моноинфекции, HCV/HIV-коинфекции: Автореф Казань - 2005 - 24 с.

80. Руководство по медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам. Под редакцией Д.Р. Андерсон. // Американский международный союз здравоохранения. 2001.

81. Садовникова И.И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения.// РМЖ. 2003. - Том 5. - №2. - С.37 - 42.

82. Смольская Т.Т. и др. Дозорный надзор за ВИЧ-инфекцией в группах лиц с рискованным поведением на территориях Северо-Западного округа РФ, НИИЭМ им. Пастера, С-Петербург, 2005. с.7.

83. Снегова Н.Ф., Пахомов Д.В., Никитина Т.Н. и др. Иммунизация ВИЧ-серопозитивных детей (проспективное исследование).// Детские инфекции. -2004. №2. - С.31 - 34.

84. Соколова Е.В., Покровский В.В., Дедкова Н.В. Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в России.// Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. - №3. - С.20 - 24.

85. Сомова. А.В., Туполева Т.А., Грумбкова JI.O. и др. Уровень инфицирования ВИЧ и вирусами гепатитов гематологических больных и медперсонала ГНЦ РАМН. // Новое в трансфузиологии.-2005-№40. с. 63 -73.

86. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. // СПб, Теза: 1997, 325с.

87. Справочник по иммунотерапии для практического врача. // Изд. «Диалог», 2002. 478 с.

88. Сторожаков Г.И., Никитин И.Г., Федоров И.Г. Хроническая HCV-инфекция и трансплантация печени.// Мир вирусных гепатитов. 2004. - №4. — С.2- 13.

89. Татотченко В.К., Озерецковский Н.А., Фёдоров A.M., Соколова А.Ф., Алексина С.Г. Иммунопрофилактика 2003 (справочник - 6-е издание, дополненное).// М., Серебряные нити, 2003. - с. 176.

90. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Писарев А.Г. Оценка течения хронического гепатита у детей. // РЖГГК, 2000. Том X. - №2. - с.48-53.

91. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Святский Б.А., Ковалёв О.Б. Гепатит С у детей.: Пособие для врачей. // М., 2001.

92. Учайкин В.Ф. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей. // В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, Т.В.Чередниченко. М.: Новая волна, 2003. - 432 с.

93. Федеральный научно-методический Центр по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИДом, 2008.

94. Фомин В.В. Бейкин Я.Б. Петрушева Н.Б.и др. Особенности формирования клеточного и гуморального иммунитета у детей, рождённых от ВИЧ- инфицированных женщин// Детские инфекции. 2003. -№4. - стр. 26-31.

95. Чередниченко Т.В. Гепатит С у детей. // Детские инфекции. 2006. -Т.5, №2. - с.52-56.

96. Чернова И.В., Кастян И.Р., Чеснокова Е.А. Гепатит С при перинатальном инфицировании детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами.// В кн.: «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)». М., 2005 - С. 192.

97. Чернявская О.А. Иванниди У.А., Козырев О.А. Сочетанное течение хронического вирусного гепатита С и ВИЧ- инфекции у лиц, потребляющихпарентерально наркотические вещества.// Сборник трудов Волгоградской медицинской академии. Волгоград 2002 г; 175-7.

98. Чуелов С.Б., Гаспарян М.О., Чаплыгина Г.В. и др. Цирроз печени при вирусных гепатитах у детей. // В кн.: «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)». М. - 2005. - С. 194 -195.

99. Шарапова О.В. Чумакова О.В. Садовникова В.Н. О профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в Российской Федерации. // Методическое письмо. М., 2007. - с. 2-3.

100. ШаханинаИ.Л., Осипова Л.А. Экономические потери от инфекционной заболеваемости в России: величины и тенденции. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. - №4. - с. 19-25.

101. Шахгильдян В.И. Гепатит С и ВИЧ-инфекция: проблемы и стратегия лечения.// Вирусные гепатиты. 2003. - №1(16). - С. 11 - 14.

102. Шахгильдян И. В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г.Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). М.: ГОУ ВУНМЦ, - 2003. - 383 с.

103. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Хухлович П.А. и др. Современные эпидемиологические особенности и состояние вакцинопрофилактики гепатита В в Российской Федерации. II Детские инфекции 2005. - Том 4. - №2. - с.3-10.

104. Шахгильдян И.В., Ясинский А.А., Михайлов М.И., Ершова О.Н.и др. Эпидемиологическая характеристика хронических гепатитов В и С в Российской Федерации. // Мир вирусных гепатитов. 2008. - №5.- с.11-16.

105. Шляхтенко, Е.П. Шаргородская, Л.Г. Сулягина и др. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. //Аналитический обзор.- Санкт-Петербург, 2005.- 158 с.

106. ЮНЭЙДС/ВОЗ. Развитие эпидемии СПИДа: 2006г. Восточная Европа и Центральная Азия // Круглый стол, 2006. №6. -с.37-43.

107. Ющук Н.Д., Кузьмин В.Н. Вирусный гепатит С: диагностика и тактика ведения беременных.// РЖГГК. 2000. - №1. - С. 18 - 22.

108. Ястребова О.Н. Гепатит С. Кольцово, 2003. - 36 с.

109. Ястребова Е.Б., Курильская М.Б., Дылдина Н.С., Виноградова Е.Н., Рахманова А.Г. Особенности течения перинатальной ВИЧ- инфекции у детей г.

110. Санкт Петербурга. //В кн.: «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей».Материалы IV Конгресса педиатров-инфекционистов России. М., 14-16 декабря 2005. - с.208.

111. Airoldi J, Berghella V. Hepatitis С pregnancy.// Obstet Gynecol Surv 2006; 61: 666-672.

112. Alberti A., Clumeck N., Colins S. et al. Short statement of first European Consensus Conferense on the treatment of chronic hepatitis В and С in HIV co-infected patients.// J. Hepatology 2005. - May: 615-624.

113. Alimenti A., Forbes J.C., Oberlander T.F. et al. Prospective Controlled Study of neurodevelopment in HIV-uninfected children exposed to combination antiretroviral drugs in pregnancy. // Pediatrics. 2006. - 118: 1139-1145.

114. Azzari C., Resti M., Moriondo M et al. Vertical transmission of HCV is related to maternal peripheral blood mononuclear cell infection. // Blood 2000. -Sep 15; 96(6): 2045 - 2048.

115. Baker R.D., Dee D., Baker S.S. Responce to Pegylated Interferon alpha-2b and Ribavirin in Children With Chronic Hepatitis С // J. Clin. Gastroenterol. 2007, Jan; 41(1):11-114.

116. Barrett S., Goh J., Coughalah B. et al. The natural course of hepatitis С virus infection after 22 years in a unique homogenous cohort: Spontaneous viral clearance and chronic HCV infection. //GUT 2001. - 49: 423 - 430.

117. Bekker V., Scherpbier H., Pajkrt D. et al. Antiretroviral therapy treated children with HIV-1 infection: loss of specific antibodies against attenuated vaccine strains ad natural viral infection. // Pediatrics. - 2006. - 118: 315-322.

118. Bhaskaran K., Hamouda O., Sannes M. et al. Changes in the risk of death after HIV seroconersion compared with mortality in the general population. // JAMA. -2008.-300:51-59.

119. Bonancini M, Louie S, Bzovej N, Wohl A. Survival in patients with HIV -infection and viral hepatitis И or C: a cohort study .// AIDS 2004; 182039-2045.

120. Borgia G., Reynaud L., Gentile I. et al. HIV and hepatitis С vims: facts and controversies. // Infection. 2003. - Aug; 31 (4):232 - 240.

121. Bortolotti F., Jorio R., Resti M., Cama C., Marcellini M., Giacchino R., et al, Epidemiological profile of 806 Italian children with hepatitis С virus infection over a 15 -year period // J. Hepatol., 2007; 46:783-790

122. Boxall E., Baumann K., Price N. et al. Discordant outcome of perinatal transmission of hepatitis С in twin pregnancies. // J. Clin. Virol., 2007, 38, 91-95.

123. Bruguera M., Forns X., Hepatitis С in Spain. // Med. Clin. (Bare) 2006; 127: 113-117.

124. Brau N., Salvatore M., Rios-Bedoya C., et al Slower fibrosis progression in HIV/HCV- coinfected patients with successful HIV supression using antiretroviral therapy. // J. Hepatol 2006; 44:47-55

125. Castellares C, Barreiro P, Martin- Carbonero L, et al, Liver cirrhosis in HIV-infected patients: prevalence, aetiology and clinical outcome.// J Viral Hepat 2008; 15: 165-172.

126. Ceci O., Margiotta M., Marello F. et al. Vertical transmission of hepatitis С vims in a cohort of 2 477 HIV-seronegative pregnant women: a 24 month prospective study // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. -33(5): 570 - 575.

127. Ciommo V.D., Russo P., Rava L. et al. Interferon alpha in the treatment of chronic hepatitis С in children : a metanalysis.// J.Viral. Hepat. 2003. - May; 10(3): 210-214.

128. Chung R, Evans S, Yang Y, et al. Immune recovery is associated with persistent rise in HCV RNA, infrequent liver test flares, and is not impaired by HCV in coinfected patients. // AIDS 2002; 16: 1915-1923.

129. Conte D., Fraquelli M., Prati D. et al. Prevalence and clinical course of chronic hepatitis С virus (HCV) Infection and Rate of HCV Vertical Transmission in a Cohort of 15, 250 pregnant women. // Hepatology 2000. - 31(3):751 - 755.

130. Cooper C., Cameron D., Interpretanion of undetectable HCV RNA levels in HIV-HCV coinfecnion. // AIDS 2004;18:337-8.

131. Coritsas C., Plerou I., Agaliotis S.,Spinthaki R., Mimidis K., Velessaris D, et al. HCV infection on the general population of a Greek island: prevalence and risk factors. // Hepatogastroenterology 2000; 47: 782-785.

132. Comejo P, Volkow P, Escobedo K, et al. Randomized controlled trial of hepatitis В virus vaccine in HIV-1-infected patients comparing two different doses. // AIDS Res. Ther. 2006; 3:9.

133. Crespo M., Esteban J.I., Ribera E., Flaco V., Sauleda S., Buti M., et al, Utility of week- 4 viral response to tailor treatment duration in hepatitis С virus genotype 3a HIV со- infected patients.// AIDS 2007;21: 477-481.

134. Davies G., Wilson R., Desiles V. et al. Amniocentesis and women with hepatitis B, hepatitis C, of human immunodeficiency virus. // J. Obstet. Ginaecol. Can 2003, 25, 145-152.

135. Delamare C., Carbonne В., Haim N. et al. Hepatitis С virus infection in the mothers and infants cohort study. // J. Hepatology 1999. - Sep, 31(3): 416 - 420.

136. Delia Bella S., Riva A., Tanzi E et al. Hepatitis С Virus-specific reactivity of CD4+ lymphocytes in children born form HCV-infcted women. // J. Hepatol. -2005. Jul 12; Epub. ahead of print.

137. Di Martino V., Rufat P., Boyer N. et al. The influence of human immunodeficiency virus coinfection on chronic hepatitis С in injection drug users: a long-term retrospective cohort study.// J.Hepatology 2001. - 34(6): 1193 - 1199.

138. Di Martino V., Lebray P., Myers R. P. et al. Progression of liver fibrosis in women infected with hepatitis С : long-term benefit of estrogen exposure. // J. Hepatology 2004. - Dec; 40(6): 1426 - 1433.

139. Dienstag J.L. Sexual and perinatal transmission of hepatitis C. // J. Hepatology 1997. - 3 S. 1997.

140. Dore G., Sasadeusz J. Coinfection HIV & Viral Hepatitis a guide for clinical management. // ASHM. 2005.

141. Esteban J.L, Sauleda S., Quer J. The epidemiology of hepatitis С virus infection in Europe. //J. Hepatology, 2008. -48(№1); 148-162.

142. EuroHIV (2007). HIV/AIDS surveillance in Europe: end-year report 2006, № 76. Saint-Maurice, Inst, de Veille Sanitaire. Available at http://www.eurohiv.org.

143. European Collaborative Stady. Maternal viral load and vertical transmission of HIV-1: an important factor but not the only one.// AIDS. -1999. Vol 13. - P. 1377-85.

144. European Pediatric Hepatitis С Virus Network. Effects of mode of delivery and infant feeding oh the risk of mother -to-child transmission of hepatitis С virus. // Br. J. Obstet. Gynecol., 2001, 108; 371-377.

145. European Pediatric Hepatitis С virus Network. A significant sex but not elective cessarean section effect on mother -to-child transmission of hepatitis С virus infection. //J.Infect. Dis., 2005. 192; 1872-1879.

146. European Pediatric Hepatitis С virus Network. Three broad modalinies in the natural history of vertically acquired hepatitis С virus infection.// Clin. Infect. Dis., 2005.-41; 45-51.

147. Fattovich G., Stroffolini Т., Zagni I., Donto F. Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk factors. // Gastroenterology 2004. Nov; - 127(5 Suppl. 1): 35 -50.

148. Ferrero S., Lungaro P., Bruzzone B.M. et al. Prospective study of moter-to-infant transmission of hepatitis С virus : a 10-year survey (1990 2000).// Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2003. - Mar; 82(3): 229 - 234.

149. Gibb D.M., Goodall R.L., Dunn D.T. et al. Mother-to-child transmission of hepatitis С virus: evidence for preventable peripartum transmission. // Lancet 2000. - Sep 9; 356(9133): 904 - 907.

150. Gona P., Van Dyke R.B., Williams P.L. et al. Incidence of opportunistic and other infections in HIV-infected children in the HAART era. // JAMA-2006.-296:292-300.

151. Graham C, Baden L, Yu E, et al. Influence of HIV infection on the course of hepatitis С virus infection : a meta- analysis.// Clin Infect Dis 2001; 33: 562-569.

152. Greub G., Ledergerber В., Battegay M., et al. Clinical progression, survival and immune recovery during antiretroviral therapy in patients with HIV-1 and hepatitis С vims coinfection: the Swiss Cohort Study. // Lancet 2000; 356: 1800-5.

153. Harris H.E., Ramsay M.E, Andrews N. et al. Clinical course of hepatitis С virus during first decade of infection: cohort study. // BMJ 2002. - Feb 23; 324(7335): 450.

154. Hoosbyar, Dinaa et al. Trends in perimortal conditions and mortality rates among HIV infected patients: HIV deatbs decline 75%; Hepatitis deatbs Up 4-Fold.// AIDS. October 2007;21:2093-2100.

155. International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1, metaanalysis of 15 prospective cohort studies. // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340. - P. 977-87.

156. Kramer J.R., Giordano T.P., Souchek J. et al. The effect of HIV coinfection on the risk of cirrhosis and hepatocellular carcinoma in U.S. veterans with hepatitis СИ Am. J. Gasstroenterol. 2005. - Jan; 100 (1): 56 - 63.

157. Kuntzen T, Tural C, Li B, et al, Intrahepatic mRNA expression in hepatitis С virus (HCV) and HIV/HCV со infection: infiltrating cells , cytokines and influence of HAART.// AIDS 2008; 22: 203-210

158. Kuraru J., Lule G., Joshi M., Anzala O., Prevalence of HIV and HCV/HIV coinfection among in-patients at the Kenjatta National Hospital. // East Afr Med J 2005; 82: 170-2.

159. Laskus Т., Radkowski M., Jablonska J. et al. Human immunodeficiency virus facilitates infection/replication of hepatitis С virus in native human macrophages. // Blood 2004. - Jan., 22.

160. Lima V.D., Hogg R.S., Harrigan P.R., Moore D., et al. Неуклонный рост продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных благодаря новым формам антиретровирусной терапии. // AIDS (русское издание). Январь-март 2008. -Том 1. -№1.-с.31-38.

161. Maida I., Soriano V., Barreiro P., Ravas P., et al. Liver fibrosis stage and HCV genotype distribution in HIV-HCV coinfected patients with persistently normal transaminases. // AIDS Res Human Retroviruses, 2007; in press.

162. Marine-Barioan E., Bongain A., Berrerbi C. et al. Is delivery mode related to perinatal transmission of hepatitis С virus (HCV)? // J. of Hepatology 2005. -42(2): 212.

163. Marrero J.A., Fontana R.J., Barrat A. et al. Prognosis of hepatocellular carcinoma: comparison of 7 staging systems in an American cohort. // Hepatology -2005. Apr; 41(4): 707 - 716.

164. Martin F., Taylor G. P. Increased rates of preterm delivery are associated with the initiation of Highly Active Antiretrtvial Therapy during Pregnancy: A Single Center Cohort Study. //J. Infect. Dis., 2007. -196;558-61.

165. Martin- Carbonero L, Benhamou Y, Puoti M, et al. Incidence and predictors of severe liver fibrosis in HIV- infected patients with chronic hepatitis C: a European collaborative study.// Clin Infect Dis. 2004; 38: 128-133.

166. Massironi S., Fraquelli M., Colucci C. et al. Pregnancy and HCV infection: lessons from 15,250 consecutive cases. // Hepatolology 2000, Symposium in Honour of Gustav Paumgartner, Falk Symposium №117, May 4-6, Munich (Germany), Abstracts 93.

167. Mast E., Hwang L.Y.,Seto D, et al. Risk factors for perinatal transmission of hepatitis С virus тв the natural history of HCV infection acquired in infancy. // J.Infect. Dis., 2005 192, 1880-1889.

168. Mathei C., Buntinx F., Damme P. V. Seroprevalence of hepatitis С markers among intravenosus drug users in westwern European countries: a systematic rewiew. // J. Viral Hepat. 2002. - May; 9(3): 157 - 173.

169. Mocroft A., Lebergerber В., Katlama C., Kirk O., et al. Decline in the AIDS and death rates in the EuroSIDA stude: anobservationlstade. // Lancet. 2003; 362:22-29.

170. Nesheim S.R. et. al. Trends in opportunistic infections in the pre- and post-highly active antiretroviral therapy eras among HIV-infected children in the Perinatal AIDS Collaborative Transmission Stady, 1986-2004.// Pediatrics 2007-120;100-109.

171. Njouom R., Pasquier C., Ayouba A. et al. Low risk of mother-to-child transmission of hepatitis С virus in yaounde, Cameroon : the anrs 1262 study.// Am. J. Trap. Med Ну. 2005. - Aug; 37(73): 460 - 466.

172. Okamoto M., Nagata I., Murakami J. et al. Prospective reevaluation of risk factors in mother-to-child transmission of hepatitis С virus: High virus load, vaginal delivery, and negative anti-NS4 antibody.// J. Infect. Dis. -2004. 182: 1511- 1514.

173. Pacheco S.E., Mcintosh K., Lu M. et al. Effect of perinatal antiretroviral drug exposure on hematologic values in HIV-uninfected children: an analysis of the women and infants transmission study. // J. Inf. Dis. 2006. - 194: 1089-97.

174. Paternoster D.M., Santarossa C., Grella P. et al. Viral load in HCV RNA-positivepregnant women./// Am. J. Gastroenterol. 2001. - 96(9): 2751 - 2754.

175. Pembrey L., Newel M.L., Tovo P.A., the EPHN Collaborators. The management of HCV infected pregnant women and their children. European Pediatric HCV Network. // J Hepatol., 2005, 43, 515- 525.

176. Pineda J.A., Romero-Gomez M., Diaz-Garsia F. et al. HIV coinfection shortens the survival of patients С virus-related decompensated cirrhosis. // Hepatology 2005 - Mar 30; 41(4):779 - 789.

177. Pineda J, Garcia- Garcia J, Gilar- Gisado M, et al. Clinical progression of hepatitis С virus related chronic liver disease in HIV infected patients undergoing highly active antiretroviral therapy.// Hepatology 2007; 46:62-630.

178. Polis S., Ffrench R., Riordan S. High frequency of new diagnoses of hepatitis С virus infection in an antenatal population.// 11-th International symposium on Viral hepatitis & Liver disease Sydney; 6-10 Apr 2003: 73.

179. Polywka S., Schroter M., Feuht H. et al. Low risk of vertical transmission of hepatitis С virus by breast milk // Clin. Infect .Dis., 1999,29, 1327-1329.

180. Polywka S., Pembrey L., Tovo P., Nevel M. Accuracy of HCVRNA PCR test for diagnjsisor exclusion of vertically acquired infection.// J. Med. Virol., 2006, 78, 305-310.

181. Puoti M., Spinetti A., Ghezzi A. et al. Mortality for liver disease in patients with HIV infection: a cohort study .//J. Acquir Imm. Defic Syndr. 2001;24:211-217.

182. Resti M., Bortolotti F., Vajro P. et al. Gidelines for the screening and follow-up of infants born to anti- HCV positive mothers.// Dig. Liver Dis., 2003, 35, 453-457.

183. Rockstroh J. K., Vogel M. Therapy of hepatitis С in HIV-coinfection. // Eur. J. Med. Res. 2004. - Jun 30; 9(6): 304 - 308.

184. Rocktroh J.K., Mocroft A., Soriano V. et al. Influence of HCV infection on HIV-1 disease progression and response to HAART. // J. Infect. Dis. 2005; 192:992-1002.

185. Rouet F., Chaix ML., Inwoley A., et al HBV and HCV prevalence and viremia in HIV- positive and HIV- negative pregnant women in Abidjan, Cote d' voire: the ANRS 1236 studi.// Med Virol 2004;74:34-40.

186. Ruiz-Extremera A., Salmeron J., Torres C. et al. Follow-up of transmission of hepatitis С to babies of human immunodeficiency virus-negative women: the role of breast-feeding in transmission.// Pediatr. Infect. Dis. J. 2000. - 19: 511-516.

187. Sajadi M.M., Heredia A., Le N., et al. Естественные супрессоры ВИЧ-1: подавление репликации вируса в отсутствие леченияю // AIDS (русское издание) 2008. -Том1. - №1. - с.59-61.

188. Santantonio Т., Medda Е., Ferrari С., Fabris P., Cariti G., Massari М., et al, Risk factors and outcome among a large patient cohort with community- acquired acute hepatitis С in Italy.// Clin. Infect. Dis. 2006; 43: 1154-1159.

189. Sherman K.E., Shire N.J., Rouster S. D. et al. Viral kinetics in hepatitis С or hepatitis С human immunodeficiency virus-infected patients. // Gastroenterology -2005. Feb; 128(2): 313 - 327.

190. Soriano V, Mocroft A, Rockstroh J. et al. Spontaneous viral clearance, viral load and genotype distribution of hepatitis С virus (HCV) in HIV- infected patients with anti- HCV antibodies in Europe.// J Infect Dis 2005; 192: 992-1002.

191. Soriano V, Puoti M, Sulkowski M, et al. Care of patients coinfected with HIV and hepatitis С virus: 2007 updated recommendations from the HIV-HCV International Panel.//AIDS 2007; 21: 1073-1089.

192. Soriano V. HIV and viral hepatitis coinfection. Editor V. Soriano. P. Permanyer, 2007; 118

193. Stoszek S., Narooz S., Batanony M. et al. Prospective community-based cohort investigating perinatal HCV transmission in the Egyptian delta. //11 th International symposium on Viral hepatitis & Liver disease Sydney; 6-10 Apr. 2003: 72.

194. Strasfeld L., Lo Y., Netski D. et al. The association of hepatitis С prevalence, activity and genotype with HIV infection in a cohort of New York City drug users.// J. Acquir Immune Defic. Syndr. 2003; 33: 356-364.

195. Sulkowski M.S., Thomas D.L. Hepatitis С in the HIV-infected Person. // Ann. Intern. Med. 2003. - Feb 4; 138 (3): 197 - 207.

196. Sulkowski M., Mehta S., Torbenson D., Moore R., Thomas D., Unexpected significant liver disease among HIV/HCV -coinfected persons with minimal fibrosis on initial liver biopsy. // In: CROI; 2005; Boston;2005; abstract 121.

197. Sy Т., Jamal M.M., Epidemiology of hepatitis С virus (HCV) infection. // Int. J Med. Sci 2006;3: 41-46.

198. Syriopoulou V., Nikolopoulou G., Daikos G.L. et. al. Mother-to-child transmission of hepatitis С virus: Rate of infection and risk factors.// Hastroenterology Hepatology 2005 - 3: 21.

199. Tai J. H. et al. Pregnancy and HIV disease progression during the era of highly active antiretroviral therapy. // J. Infect. Dis., 2007;196:1044-52.

200. Tallo Т., Norder H., Tefanova V., Krispin Т., Schmidt J., Ilmjja M. et al. Genetic characterisation of hepatitis С vims strains in Estonia : fluctations in the predominating sbtype with time.// J. Med. Virol. 2007; 79:374-382.

201. Tomas D.L., Villiano S.A., Riester K.A. et al. Perinatal transmission of hepatitis С vims from human immunodeficiency vims type 1-infected mothers. Women and infants Transmission Study. // J. Infect. Dis. 1998. - 177: 1480 - 1488.

202. Tomas D.L., Astemborski J., Rai R.M. et al. The natural history of hepatitis С virus infection: host, viral, and environmental factors.// JAMA 2000; 284:450-456.

203. Touzet S., Kraemer L., Colin C. et al. Epidemiology of hepatitis С vims infection in seven European Union countries: a critical analysis of the literature. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatology 2000. - 12; 667 - 678.

204. Tural С., Fster D., Tor J., et al. Time on antiretroviral Therapyis a protective factor for liver fibrosis in HIV and HCV coinfected patients. // J Viral Hepat 2003; 10:118-25.

205. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HB V, HCV, and HIV and recommendations for post exposure prophilaxis. //MMWR Recomm Rep 2001; 50;l-52.

206. Veiga A, Casseb J, Duarte A. Humoral response to hepatitis В vaccination and its relationship with T CD45 RAR (naive) and CD45 RAR (memory) subsets in HIV-1-infected subjects. //Vaccine 2006; 24: 7124-7128.

207. Verma S, Wang , Govindarajan S, Kanel G, Squires K, Bonacini M. Do tpe and duration of antiretroviral therapy attenuate liver fibrosis in HIV hepatitis С virus- coinfected patients ?// Clin Infect Dis. 2006; 42: 262-270.

208. Vispo E, Martinez-Alarcon J, Poveda E, Того S, Soriano V. Initial spontaneous clearance and re-infection with a distinct hepatitis С virus genotype leading to chronic hepatitis С in an HIV + intravenous drug user.// AIDS 2008; 22:318.

209. Vispo E, Barrliro P, Maida I, Soriano V. Natural history of HIV/HCV coinfection.// Hot topics in viral hepatitis. 2008 - Issue 10, issn 1973-9648.

210. Weber R, Sabin C, Friis- Moller N, et al. Liver-related deaths in persons infected with the HIV: the D:A:D study. //Arch Intern Med 2006; 166:1632- 1641.

211. Weinbaum C, Sabin K, Santibanez S, Hepatitis B,hepatitis С and HIV in correcnional populations: a review of epidemiology and prevention. // AIDS 2005:19 ( Suppl 3): 41-46.

212. Wiese M., Grungreiff K.K., Guthoff W. et al. Outcome in hepatitis С (genotype lb) single source outbreak in Germany a 25-year multicenter study. // J. Hepatology - 2005. - Oct; 43(4): 590 - 598.

213. Winslow D.L. Hepatocyte apoptosis in hepatitis C/HIV co-infection.// AIDS Alert. 2006 Dec.; 21(12): 142-3.

214. Wirth S., Piper-Boustani H., Lang T. et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin treatement in children and adolescents with chronic hepatitis C. // Hepatology 2005. - Mar. 25; 41(4).

215. Yeung L, King S, Roberts E. Mother- to- infant transmission of hepatitis С virus .// Hepatology 2001 ;34: 223-229.

216. Yoo T.W., Donfield S., Lail A. et al. Effect of hepatitis С virus (HCV) genotype on HCV and HIV-1 disease. // J. Infect. Dis. 2005. - Jan 1; 191(1): 4-10.

217. Zanetti A., Tanzi E., Semprini A., Hepatitis С in pregnancy mother-to-infant transmission of HCV. Congenitaland other related infections disease of the newborn.// Isa K. Mushahwar (Editor), 2007, 153-171.

218. Zijenah L., Mbizvo M.T., Nathoo K. et al. Mortality in the first 2 years among infants born to human immunodeficiency virus infected women in Harare, Zimbabwe.//J.Infect. Dis., 1998,178; 109-13.

219. Zhang C, Yang R, Xia X, et al. High prevalence of HIV-1 and hepatitis С virus coinfection among infection drug users in the southeastern region on Yun nan, China. // J. Acquir Immune Defic. Sindr. 2002 ; 29: 191-196