Эндоскопическая инъекционная бронхоиммунотерапия послеоперационных пневмоний тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Сильмонович, Анна Петровна

• Сильмонович, Анна Петровна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сильмонович, Анна Петровна

Введение.

Глава I. Актуальность проблемы диагностики и лечения послеоперационных пневмоний (обзор литературы).

1.1. Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой дыхательных путей и легких.

1.2. Особенности реакций местного иммунитета и воспаления в органах дыхания.

1.3. Способы диагностики послеоперационной пневмонии.

1.4. Лимфатическая терапия.

1.5. Лимфоэпителиальные органы в системе местного иммунитета.

Глава П. Общая характеристика обследованных больных, методы исследования и лечения.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

2.3. Диагностическая бронхоскопия.

2.4. Лечебная бронхоскопия.

2.5. Методика интрабронхиального лимфотропного введения тактивина.

2.6. Морфологический, иммунологический и гистохимический методы.

2.7. Статистическая обработка результатов.

Глава Ш. Иммунологическое и иммунопатоморфологическое обоснование целесообразности проведения эндоскопической интрабронхиальной иммунотерапии у больных с послеоперационными пневмониями.

Глава IV. Регионарная иммуномодулирующая терапия послеоперационных пневмоний.

Глава V. Роль интрабронхиальной иммунотерапии в комплексном лечении послеоперационных пневмоний.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндоскопическая инъекционная бронхоиммунотерапия послеоперационных пневмоний»

Актуальность проблемы. Послеоперационные пневмонии остаются распространенным заболеванием и занимают ведущее место среди причин летальности, несмотря на внедрение в практику сильнодействующих антимикробных препаратов широкого спектра действия, наличие комплексных режимов поддерживающего лечения и проведение профилактических мероприятий. Следует заметить, что количество послеоперационных пневмоний возрастает в 6-20 раз у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких. 4,33% (Лыткин М.И. и соавт., 1986; Муромский Ю.А. и соавт., 1988; Отс О.Н. и соавт., 1991). Высокий процент развития послеоперационных пневмоний, не имеет тенденции к уменьшению. Остается высоким и процент летальности от послеоперационных пневмоний составляющий 83%.

По данным Московского городского центра патологоанатомических исследований за период 1982-1994гг. у 736 умерших выявлены различные формы пневмоний развившихся после оперативного вмешательства. В преобладающем большинстве наблюдений (295), что составляет 40%, обнаружено поражение нижних долей обоих легких, у (41) 5,6% была констатирована крупозная пневмония, у (175) 23,7% - очаговая. Крупноочаговая отмечена у (106) 14,3%, мелкоочаговая у (126) 17,1%, сливная у (154) 21%. Удельный вес гипостатических, инфарктных, аспирационных и ателектазных пневмоний составил (28) 3,8%.

Вопросы диагностики лечения и профилактики послеоперационных пневмоний продолжают постоянно обсуждаться, но клиницистам необходим логический подход к ведению таких больных. В алгоритме содержатся сведения о патогенезе, микробном факторе, диагностики, лечении и профилактики. Представленные алгоритмы лечения являются эмпирическими, начинают применять их после установления диагноза пневмонии.

Несмотря на то, что наряду с традиционным лечением послеоперационных пневмоний проводятся ингаляции муколитиков, бронхолитиков, антибиотиков, улучшение эффективности лечения послеоперационных пневмоний не удается достигнуть. Сохраняется высокая смертность от послеоперационных пневмоний, которая составляет 83% при частоте развития 4,33%. Анализируя причины возникновения послеоперационных пневмоний, в нашей клинике выявлено, что весомое место в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний легких отводится иммунодефицитному состоянию.

Оптимальное ведение больных с послеоперационными пневмониями требует тесного сотрудничества хирургов, пульмонологов, интенсивистов, инфекционистов, а так же клинических микробиологов. Такое сотрудничество обеспечивает раннее распознавание и оптимальную ликвидацию обычных источников инфекции и мультирезистентных возбудителей. Однако эффект от такого сотрудничества остается низким при ведении таких больных со сниженным иммунным статусом (Лукомский Г.И. и соавт., 1982; Бирюков Ю.В., и соавт., 1985; Богомолова Н.С. и соавт., 1988; Murphy М.В., 1984).

Предупреждение и лечение пневмоний, развившихся в послеоперационном периоде, зависит не только и не столько от наличия инфецирующего микроба, сколько от иммунологической резистентности организма больного (Король О.И., 1981; Лукомский Г.И. и соавт., 1983; Стручков В.И., 1984; Борисова A.M., 1987; Бирюков Ю.В. и соавт., 1988; Богомолова Н.С. и соавт., 1988; Ewald R.W., 1983).

С целью коррекции местного иммунного ответа в последние годы стала проводиться лечебная бронхоскопия с введением в устье бронхов иммуномодуляторов. Наряду с оказывающим иммунокоррегирующим воздействием, метод активизирует гормональные и ферментные системы организма, улучшает микроциркуляцию и оказывает стимулирующее действие на репаративные процессы (Ганелина И.Е. и соавт., 1986; Гайсенюк Л.А., 1987; Гольдфарб Ю.С. и соавт., 1987; Дуткевич И.Г. и соавт., 1987; Иванов Е.М., 1988; Кузинов П.В. и соавт., 1988 Зайратьянц ОБ., 1992; Ярема И.В. и соавт., 2002).

В доступных литературных источниках мы выявили лишь единичные сообщения о клинико-иммунологическом анализе и обосновании применения эндоскопической инъекционной бронхоиммунотерапии в комплексном лечении инфекцисшю-воспалительных осложнений у больных в послеоперационном периоде (Чернеховская Н.Е. и Ярема И.В., 2000).

Таким образом, важность проблемы лечения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у больных с острой хирургической патологией остается до настоящего времени и требует дальнейшего изучения.

Отсюда вытекают цель и задачи наших исследований. Цель исследования.

Улучшить результаты лечения послеоперационных пневмоний с помощью бронхоиммунотерапии у больных, оперированных на органах брюшной полости. Задачи работы.

Поставленная цель предопределила следующий круг задач:

1. Определить исходное состояние иммунного статуса у оперированных больных.

2. Обосновать целесообразность местного применения иммуномо-дуляторов у больных с послеоперационными пневмониями.

3. Разработать показания и противопоказания, а также оптимальный режим выполнения бронхоиммунотерапии при послеоперационной пневмонии у больных оперированных на органах брюшной полости.

4. Оценить эффективность бронхоиммунотерапии у больных с послеоперационными пневмониями на основании клинического течения заболевания, эндоскопической картины и местного иммунного статуса. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Для лечения больных послеоперационными пневмониями использовано сочетание санационной бронхоскопии и интрабронхиального лимфотропного введения тактивина. Высокая эффективность данного метода доказана гистологическими и ультраструктурными исследованиями биопсийных фрагментов, взятых из слизистой оболочки бронхов до и после лечения. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Выработаны показания к проведению интрабронхиальной лимфотропной бронхотерапии.

Разработаны оптимальные схемы и сроки лечения больных послеоперационными пневмониями.

Комплексное обследование, включающее рентгенографию органов грудной клетки, томографию, бронхографию, исследование функции внешнего дыхания, бронхофиброскопию с биопсией и последующим морфологическим исследованием биопсионного материала позволяет в ранние сроки установить диагноз послеоперационной пневмонии и начать проведение адекватного лечения. Предложенная методика и режим проведения лечебной бронхоиммунотерапии при различных видах послеоперационной пневмонии, развившихся после операции на органах брюшной полости, значительно улучшает результаты комплексного лечения этого контингента больных.

Разработаны и внедрены в клиническую практику отделений абдоминальной хирургии, эндоскопии и реанимации эффективные методы лечения больных с послеоперационной пневмонией. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У больных с послеоперационной пневмонией имеются местные нарушения иммунного ответа.

2. Сочетание санационных бронхоскопий с интрабронхиальным введением тактивина у больных с послеоперационной пневмонией позволяет улучшить результаты лечения.

3. Эффективность комплексного метода лечения подтверждена морфологическими и иммуногистохимическими исследованиями биопсийного материала, взятого из слизистой оболочки бронхов до и после лечения.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены:

- на научно-практической XL VII итоговой студенческой конференции (с международным участием). М., октябрь, 1999. на научно-практической, посвященный 80-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова. М., май, 2002.

- на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию клинической больницы Центросоюза Российской Федерации. М., декабрь, 2002.

- на межкафедральной научно-практической конференции МГМСУ. М., 25 апреля 2003.

- на научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ «Современные технологии в клинической больнице» М., 16 мая, 2003.

- на I съезде лимфологов России. М., 23 мая 2003. Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Реализация результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и нашли применение в практической работе в отделениях абдоминальной хирургии, реанимации и эндоскопии ГКБ № 40, ГКБ № 33 имени профессора А.А.Остроумова, клинической больнице Центросоюза Российской Федерации и лабораторию экспериментальной хирургии НИМСИМГМСУ.

Работа проводилась на кафедре госпитальной хирургии (хирургических болезней N1) лечебного факультета МГМСУ (зав. кафедрой - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема И.В.) на базе московской городской клинической больницы № 40 (главный врач - доктор медицинских наук, профессор Самохин А.Я.) и клинической больницы Центросоюза РФ (главный врач - доцент Сипратов В.И.) с участием врачей хирургических и реанимационно-анестезиологических отделений, а также диагностических служб, которых автор благодарит за поддержку и методическую помощь в работе.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Сильмонович, Анна Петровна

ВЫВОДЫ

1. Комплексное обследование больных с пневмониями, включающее рентгенографию органов грудной клетки, томографию, бронхографию и бронхофиброскопию с биопсией и последующим патоиммуно-морфологическим исследованием биопсийного материала, позволяет установит правильный диагноз на ранней стадии с точностью 99,9% и выявить у них нарушения общего и местного иммунитета.

2. Традиционные методы лечения не всегда способны эффективно обеспечить нормализацию общего и местного иммунного ответа в органах дыхания при их воспалении. Интрабронхиальное введение иммуномодулятора тактивина способствует не только нормализации местного иммунного ответа, но и частичному восстановлению строения и функции мерцательного эпителия и мукоцилиарного транспорта.

3. Показанием к проведению бронхоиммунотерапии больным с послеоперационной пневмонией является тяжелое общее состояние, выраженная интоксикация, с явлениями нарушения общего иммунитета. Метод не показан при остром инфаркту миокарда и агональном состоянии.

4. Санационные бронхоскопии в сочетании с эндоскопической инъекционной бронхоиммунотерапией, примененной в комплексе лечебных мер, у больных с послеоперационными пневмониями, позволили добиться клинического улучшения с последующим выздоровлением 77% больных с пневмониями по сравнению с 68% пациентов, которым проводилась только санация бронхиального дерева, сократить сроки клинического выздоровления на 7 дней, уменьшить число послеоперационных осложнений на 4,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления послеоперационных пневмоний рекомендуется проводить комплексное обследование, включающее рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, томографию, бронхографию, бронхофиброскопию с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала.

2. Больным с послеоперационным двухсторонним воспалением легких, целесообразно проводить эндоскопическую инъекционную бронхоимму-нотерапию ежедневно тактивином в дозе 100 мкг 1 раз в сутки в течение от 3 до 7 дней путем интрабронхиального введения препарата в подслизистую оболочку карины.

3. Оценку эффективности лечебных бронхоскопий в сочетании с эндоскопической инъекционной бронхоиммунотерапией тактивином, следует проводить с учётом клинико-биохимических, эндоскопических и иммуноморфологических показателей, фазности изменения последних и характеру течения пневмоний.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сильмонович, Анна Петровна, 2003 год

1. Абишева А.Б, Казачеико Н.В. «Иммунологические нарушения в патогенезе острых абсцессов лёгких». Клин. мед. 1991, № 1 стр 77.

2. Абрикосов А.И. «Частная патологическая анатомия. Болезни лёгких». М, 1947, т.З

3. Авдеев С.Н. «Использование небулайзеров в клинической практике» НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва РМЖ, Том 9 № 5,2001.

4. Амисеев А.А., Буянов В.М., Радзиковский А.П., «Лимфогенная детоксикация», Киев, 1988, с.232

5. Алтыпармаков А., «Бронхоскопия и бронхография». Пер. с баш. М., 1961, с 80-81.

6. Амиров Ф.П., Шамирзаев М.Х., «К вопросу о реаэрации ателек-тазированного лёгкого». В сб. «Вопросы пульмонологии» М., 1967,180-183

7. Андрущенко Е.В., Юдина Л.В., Грабовецкая А.И. «О методах лечения больных деформирующим бронхитом». Пульмонология, Киев, вып. 4, 1997, 88-90.

8. Арутюнов А.П., Белозёрский И.Ю., Бойко В.П. «Квантовая лимфотерапия при гнойно-септических заболеваниях» . В тр.: Всероссийская конференция «Новое в лимфологии», М. 1993.

9. Ю.Архангельская Е.И. «Пневмония в рентгеновском изображении», В сб.: «Актуальные вопросы патологии органов грудной клетки», М., 1960,18-25.

10. Афанасьев Ю.А., «Возможности этиологической диагностики бронхита». Клин, мед., 1996, № 9, с 34

11. И. Беляков, Г.А., Ганушак М.М., «Роль бронхологических методов исследований в дифференциальной диагностике заболеваний лёгких». В сб.: Основные направления совершенствования профилактики, диагностики и лечения заболеваний лёгких»., Киев, 1985, с 137.

12. Борисов В.В., Авруцкий М.Я., Горбунова Н.П., Фаронов Е.И., «Бронхоскопия как метод амбулаторной диагностики бронхолёгочнойпатологии» В сб.: Бронхоскопические методы в диагностике и лечении заболеваний лёгких». Л., 1984, с 29-34.

13. Боровик А.В., Руднов В.А., Нозокомиальная пневмония при проведении продленной ИВЛ // Вестник интенсивной терапии-1996.-№ 2-3. с 29-33.

14. Боско О.Ю., «Клиническая эффективность эфферентных методов в комплексном лечении больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры». Дисс. канд. М., 1995

15. Белобородое В.Б. Проблема нозокомиальной инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии и роль карбопенемов. Клиническая фармакология и терапия.-1998,7(2) с 13-16.

16. Брикманис Э.П., Фрейнате А.А., Залеский P.P., «Обтурация бронхов бронхолитами как причина рецедивирующих бронхолёгочных воспалительных процессов и позднего рецидивирования основного заболевания». Тер.архив, 1987, с 95-97

17. Бубнов Н.А., Петров С.В., «Новые аспекты эндолимфатической терапии», В тр. всероссийская конференция «Новое в лимфологии», М. 1993.

18. Буянов В.М., Ступин И.В., Данилов И.Ю., «Накопление гентамицина в биологической жидкости, органах и тканях лимфотропной регионарной антибиотикотерапии». Антибиотики и химиотерапия, 1989, с 294-298.

19. Буянов В.М., Данилов К.Ю., Радзиковский А.П., «Лекарственное насыщение лимфатической системы» Киев, 1991.

20. Быкова В.П., «Лимфоэпителиальные органы в системе иммунитета слизистой оболочки», М., 1995, с 11-16.

21. Волков А.А. «Ультрафиолетовое облучение аутокрови в профилактике и лечении осложнений операций при хронических неспецифических заболеваниях легких и плевры». Дисс. канд. М., 1993.

22. Выренков Ю.Е., «Клиническая лимфология», М., 1986, с 170.

23. Выренков Ю.Е. «Основные направления развития современной лимфологии»., Арх.анатомии, гистологии и эмбриологии. 1989, № 6, с 14-20.

24. Выренков Ю.Е., «Пути циркуляции лимфы и крови в лимфатическом русле». В кн. Акт. Вопросы морфологии. Черновцы, 1990, с 53-54.

25. Выренков Ю.Е. «Теоретические аспекты клинической лимфологии» в кн. «Актуальные проблемы клинической лимфологии» Андижан, 1991, с 27

26. Выренков Ю.Е., Рыжова А.Б., Антропова Ю.Г., Шишло В.К., «Реактивные изменения компартментов лимфатических узлов в условиях моделирования воспаления (по данным иммуногистохимии) Сб. «Успехи теор. и клин, мед.» М., 1995, вып 1 с 24.

27. Выренков Ю.Е., Вторенко В.И., Шевхужев З.А. «Лимфологические методы в хирургии и интенсивной терапии». Уч.пособие, М, 1997.

28. Гавриленко Т.И., Сюрин С.А., Лолаева Л.Т., Савченко В.М., «Особенности действия лизоцима и карбенициллина на кпиникоиммунологический статус больных хроническим бронхитом» Врач.дело, 1992, 8,42-45.

29. Галалу В.В., Черных В.В., «Иммунологическая реактивность организма у больных хроническим бронхитом» Клин.мед., 1986, № 12, с 73-75.

30. Герасин В.А., Молодцова В.П., «Санации бронхиального дерева в комплексном лечении хр. воспалительных неспецифических заболеваний лёгких» Сб.: «Современные методы лечения неспецифических заболеваний лёгких» Л., 1997, с 25-29

31. Герасин В.А., Молодцова В.П., Васильчук И.В. «Давно аспирированные инородные тела бронхов как причина воспалительных заболеваний лёгких» Тер.архив 1983, с 87-90.

32. Гельфанд Б.Р., Алексеева Е.А., Гологорский В.А. Госпитальная инфекция в хирургии и интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии. 1992. № 1 с 52-57.

33. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Алексеева Е.А., Гельфанд Е.Б. Лечение нозокомиальной пневмонии у хирургических больных. VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы. М., 1998. с 89.

34. Горбунова И.Б., «Интрабронхиальная лимфотропная терапия атрофического бронхита». Дисс. канд. М., 1998.

35. Джумабаев С.У. «Лимфатическая терапия в хирургии» Ташкент 1991.

36. Есипова М.Я., «Бронхоскопия в клинике внутренних болезней», М. 1962

37. Ермолов А.С., Удовский Е.Е., Белопольский А.А., Григорян А.Р. «Состояние неспецифического гуморального иммунитета при эндоскопической антибиотикотерапии хирургической инфекции» Сов.мед, 1985, №12, с 34-36.

38. Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Выренков Ю.Е., «Руководство по клинической лимфологии»., М., 2001, с 14-19,27-30

39. Замотаев И.П., Воробьёва З.В., Чубарова Т.С., Автандинов Г.Г., Райнова Л. В., Кириллова В. А. «Об эффективности терапии хронического бронхита». Тезис докладов 1-го съезда фтизиаторов и пульмонологов. Молдавская ССР. Кишинёв, 1984, с 162-164

40. Казарова Т.А., Сёмина Л.Г., Филиппов В.П., «Микробиологическое исследование диагностических материалов бронхоскопии при заболеваниях органов дыхания». Четвёртый национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 1994, с 170

41. Казначеева Е.И., Шевелёв В.И., Вешкина А.И., Аксёнова Н.В., Игонина Н.П., «Бронхоальвеолярный лаваж в коррекции лечения хронического бронхита» Четвёртый национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 1994, с 171.

42. Караганов Я.Л., Миронов А.А., Миронов В.А. «Сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов сосудистого эндотелия» Арх.пат., 1986, №1, с 93-105.

43. Кевеш E.JL, Ритов C.JI., «Хронический ателектаз средней доли правого лёгкого воспалительной природы» Вестн.хир., 1955, № 9, с 33-38

44. Коваленко П.П., Анисимова А.Т., «Хирургическое лечение и реабилитация больных при хроническом нагноении лёгких» Гр.хир., 1988, № 1, с 69-72.

45. Кононов А.В., Непомнящих Г.И., Зиновьев А.С., «Иммунологическая реакция слизистой оболочки бронхов в морфогенезе хронического бронхита» Арх.пат., 1987, №6 с 32-40.

46. Корман М.Б., «Классификация изменений в бронхах при хронических неспецифических заболеваниях лёгких по данным бронхоскопии». В кн.: «Вопросы профилактики, диагностики и лечения заболеваний внутренних органов». Воронеж 1985 г., с 54-58

47. Колобов С.В., Ярема И.В., Зайратьянц О.В., Основы регионарной иммунотерапии (иммуномодулирующая терапия заболеваний органов дыхания и пищеварения). -М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.- с. 47-60,93-130

48. Краснов В.И., «Бронхоскопия в дифференциальной диагностике хронического бронхита и хронической пневмонии», Пробл.туб., 1981 № 4, с 42-44.

49. Куприянов В.В., Миронов В.А., Миронов А.А., Турина О.Ю. «Ангиогенез» М., Мед., 1993, с. 170.

50. Локвицкий С.В. «Механизмы иммуностимуляции при эндолимфатической иммунно- и антибиотикотерапии» В кн.: Проблемы клинической лимфологии. Андижан, 1990, с 58.

51. Локвицкий С.В. «Эндолимфатическая терапия острых форм хирургической инфекции». Метод.рек., Караганда, 1991 .

52. Лукомский Г.И. , Шулутко M.JL, Виннер М.Г., Овчинников А.А. «Бронхопульмонология». М. Мед. 1982, с. 53-55.

53. Луценко М.Т., Ландышев Ю.С., Целуйко С.С. «Клинико-морфофункциональные критерии эффективности бронхоскопической санации при хроническом бронхите». Диагностика и лечение неспецифических заболеваний лёгких. Тбилиси, 1984, с 124-127.

54. Маврицин Л.Е., Лифшиц Н.А., «Осложнения при фибробронхоскопии у больных бронхиальной астмой» Клин.мед, 1980, с 27-40.

55. Миронов А.А., Рехтер М.Д., Миронов В.А., «Сосудистый эндотелий в культуре ткани». Успехи современной биологии, 1986, вып. 1, с 126-140.

56. Молодцова В.П., Федосеев Г.Б., Герасин. В.А. «Санация бронхиального дерева при лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями лёгких» Сов.мед. 1980, № 11, с 90-92.

57. Мотус И.Я., « Хирургическая эндоскопическая диагностика заболеваний легких, плевры и средостения». Дисс. канд. М., 1997.

58. Мостовой Ю.М. «Осложнения, возникающие во время бронхологических манипуляций, их лечение и профилактика». Пробл.туб., 1982, № 1, с 42-45

59. Мягков И.И., Назар П.С. «Хронический бронхит», Киев ,1991.

60. Нагроцкий С.Л., «Интрабронхиальная иммунотерапия хронического обструктивного бронхита». Дис.канд., M.1997.

61. Неймарк И.И., Норкайтис Ю.К. «О хронических нагноительных процессах лёгких, вызванных длительным нахождением инородных тел в бронхах». Тер.арх., 1977, № 7, с 128-131.

62. Нечаев В.И., Петрухин И.С., «Сравнительная бронхоскопическая характеристика затянувшегося и хронического бронхита» Тер.арх., 1987, № 5, с 20-23.

63. Новиков В.Н., «Разработка системы диагностики и этапного лечения локализованных форм хронических неспецифических воспалительных заболеваний лёгких у детей» Дис.канд, М., 1991

64. Овчинников А.А., «Осложнения бронхоскопии», Гр.хир., 1980, № 3, с 47-51.

65. Овчинников А. А., «Диагностические и лечебные возможности современной бронхоскопии». Сб. «Острые и хронические заболевания органов дыхания». Рязань, 1986, ч. 2, с 214-216.

66. Панфилов Ю.А., Гельфер Л.Ф., Медников Б.Л. «Клинико-биохимические и эндоскопические показатели при хроническом бронхите» Клин.мед., 1986, №12, с 78-81.

67. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Уртаев Б.М. «Лимфосорбция» М., Мед. 1982, с 240.

68. Панченков Р.Т., Ярема И.В., Сильманович Н.Н. «Лимфостимуляция», М., Мед., 1986 г.

69. Петров Р.В., «Иммунология», М. Мед., 1982.

70. Пристайко Я.И. «Введение лекарственных препаратов через лимфатический сосуд при лечении разлитого перитонита и сепсиса». Вестн.хир., 1985, № 1, с 68-70.

71. Рекалова Е.М., «Иммуномодулятор кимантан в лечении больных с обострением хронического обструктивного бронхита». Врач.дело, 1992, № 4, с 73-76.

72. Родионов В.В. «Диагностика и лечение заболеваний лёгких», Сборник научных трудов, М., 1985.

73. Ровенский Ю.А., «Растровая электронная микроскопия нормальных и опухолевых клеток» М., Мед., 1979,152 с.

74. Розенпгграух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г., «Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания» М., Мед., 1978 г.

75. Сальцев С. Г., «Метаболические нарушения при хроническом бронхите и их коррекция»., Сов.мед., 1990, № 8, с 70-72.

76. Сарбаев С.С., «Коррекция иммуносупрессивных и гемореологически-коагуляционных нарушений в комплексном лечении острых гнойных и гангренозных абсцессов легких». Дисс. канд. М., 1990.

77. Соколов В.И., «Эффективность комплексной терапии бронхо-обструктивного синдрома». Антибиотики и химиотерапия 1994, т. 39, № 6, с 49-51.

78. Спасская П.А., «Два случая нарушения бронхиальной проходимости при бронхолитах» Вестн.рентгенол., 1969, № 4, с 95-98.

79. Федосеев Г.Б., Лаврова Т.Р., Жихарев С.С., «Клеточные и субклеточные механизмы защиты и повреждения бронхов и лёгких». Л., 1980., с 10-13.

80. Филиппов В.П., Жарахович И.А., Борисов В.В. «Бронхологическая диагностика синдрома средней доли». Пробл.туб., 1976, № 6., с 44-47.

81. Фридкин В.Я. «Капиллярная сеть лёгкого и её влияние на характер рентгенологического изображения лёгких» Тер.арх., 1949., № 4, с 30-38.

82. Фридкин В.Я., Жислина М.М., «Некоторые особенности рентгеновской картины долевых ателектазов». Вестн.рентгенол., 1953., № 5, с 14-20.

83. Ханов Ю.Н., «Некоторые функциональные изменения и морфологические показатели реаэрированного лёгкого после ателектаза в эксперименте» В сб. «Вопр. пульмонологии»., М., 1967., с 183-186.

84. Хантова Н.М., Афанасьев Ю.И., Кадырова Р.Т., «Значение HLA-генетических факторов при возникновении иммунологической недостаточности при хроническом бронхите» . Тер.арх., 1991, №3, с 48-51.

85. Хмельницкая Н.М., Арх.пат. 1990, № 5, с 36-40.

86. Цигельник А.Я., «Бронхоэктатическая болезнь», 1948.

87. Чернеховская Н.Е. «Деформирующий бронхит». Дисс.докт., М., 1995.

88. Чернеховская Н.Е., Нагродский С.Л., Мержвинский И.А., «Эндобронхиальная иммуномоделирующая регионарная лимфатическая терапия хронического бронхита». Проблемы лимфологии и клинической пат., М., 1997, с 31-32.

89. Чернеховская Н.Е., Иншаков Л.Н., Паламарчук Г.Ф., «Осложнения бронхоскопии». Уч.пособие .,М., 1996.

90. Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Шишло В.К., « Пылевой бронхит, вызванный пылью органического происхождения». Уч. пособие, М.,1998.

91. Чернеховская Н.Е., Шишло В.К., Пужик A.M., Андреев В.Г., Горбунова И.В., « Интрабронхиальная лимфотропная терапия хронического бронхита». Уч. пособие, М.,1998.

92. Чернеховская Н.Е., Ярема И.В., «Хронические обструктивные заболевания легких»., М., 1998, с 20-42.

93. Чернеховская Н.Е., Ярема И.В., « Деформирующий бронхит»., М., 2000, с 8-28,29-85.

94. Чернушенко Е.Ф., «Иммунодефицитные состояния при заболеваниях лёгких и пути их коррекции». Врач.дело., 1992 , №3, с 6-9.

95. Чименгизов Р.Х., «Лимфотропные и эндолимфатические методы лечения гнойной хирургической инфекции» Дис.докт., М., 1992 с 45.

96. Чучалин А.Г. «Хронический обструктивный бронхит» Тер.арх., 1997 г., № 3, с 5-9.

97. Щербакова Э.Г., Растунова Г.А., Алёхин Е.Н., «Метаболизм и функция фагоцитов при сочетанием применении иммунодепрессоров и биологически активных веществ». Антибиотики, 1984. №12, с 907-913.

98. Шулутко M.JL, Казак Т.И., Тарасов А.С. «Бронхология»., М., 1973, с 314-332.

99. Шульженко А.Е., «Клиническая оценка и коррекция местного иммунитета у больных хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких». Дис.канд.1992 г.

100. Ярема И.В., Мыльников А.В., «Эндолимфатическое введение антибиотиков новый метод глубокой асептики» В. кн.: Асептика и антисептика. М., 1979., с 62-63.

101. Ярема И.В. «Вопросы хирургии и лимфологии», М., 1992, с 116.

102. Ярема И.В., Чернеховская Н.Е., Мержвинский И.А., Нагродский С.Л. «Морфологическое обоснование интратрахеальной иммуномодулирующей лимфотропной терапии у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких».-М.: РМА., 1997, с 59-60.

103. Яцкеев В.В. «Диагностика и лечение заболеваний средней доли правого лёгкого» Дис.канд., Черновцы, 1985.

104. Малек П., «Вопросы патофизиологии лимфатической системы» Прага, 1968 с 143.

105. Навратил М., Кадлец К., Даум С. «Патофизиология дыхания», М.,-Прага, 1967 г. с 271-275.

106. Хэм А., Кормак Д «Гистология», М., 1982 . т.2.

107. Adier K.N., Mantz F.E. « The middle lobe Syndrome and its Relationship to Cetain Fspects of middle Lobe Disease». J.Thor.surg., 1955, 29, 3, p. 238-294.

108. Albo K.J., Grimes O.F. « The middle lobe syndrome:a clinical study». Dis Chest 1966,50,509-518.

109. Anthony A., Venrath H. «Functionspunfung der Ahmung zweite Auflage»Leipzig, 1962.

110. Bertelsen S.,Struve Christlensen E., Aasted A. «Isolated middle lobe atelectasis; aetiology, pathogenesis and treatment of the so-colled middle lobe sindromes». Thorax, 1980,35, N 6 p. 449-452.

111. Blana H., Cujnik F. «Morfologische diagnostic Bronchoskopis bioptisohe Diagnostik». Atemw-Lungenke, 1980, Bd6, N6 p. 391-395.

112. Brandtzaeg P. «Immunology of the Lung and Upper Respiratory Tract». Ed. S.Bienenstock, N-Y, 1984.

113. Brock R.C., Cann В J, Dickinson I.R. «Tuberculous mediastinal lymphadenitis in child hood : secondary effects on the lungs». Guys Hosp Rep., 1937, 87: 295-299.

114. Brock R. C. «The anatomy of the bronchial Tree». London: Oxford Universiti Press, 1947.

115. Brock R.S. «Post-tuberculosis, bronhostenosis and bronchiectasis of the middle lobe». Thorax 1950, V, 5-39.

116. Bross W., Kanionski T. «The so coiled middle lobe syndrome.Diagnosis and results of treatment». Bull Soc Jnt Chir. 1970,29:182-185.

117. Bregeon F, Papazian L, Gouin F. «Diagnostic characteristics of acquired pneumonia in patients under mechanical respiration» Ann Fr Anesth Reanim. 1996; 15 (8): 1178-92. Review. French.

118. Camiskion R.C., Davis A.L. «Isolated disease of the middle lobe and lingula».Dis.Chest, 1966,50: 67-71.

119. Court S.D. «Reight M.L.Collapse». Proc. Roy. Sos. Med., 1938, 31, 11561160.

120. Craven DE, De Rosa FG, Thornton D. «Nosocomial pneumonia: emerging concepts in diagnosis, management, and prophylaxis». Curr Opin Crit Care. 2002 Oct; 8 (5): 421-9. Review.

121. Credle W.T., Elliott R.C. «Complications of fiberoptic bronchoscopy». Am. Rev. Resp. Dis., 1974., 109., 67-72.

122. Culiner M.M. «The rigt middle lobe syndrome.a non obstructive complex». Dis. Chest. 50:57-66.

123. Cunnion K.M., Weber D.J., Broadhead W.E. et at. Risk factors for nosocomial pneumonia: comparing adult care populations. // Am.J. Respir. Crit Care Med. -1996. -153 (1).- p. 158-162.

124. Chastre J. «Diagnosis and treatment of nosocomial pneumonia: bronchial fibroscopy, protected brushing and/or bronchial lavage is indispensable» Rev Pneumol Clin. 2001 Apr; 57 (2): 113 23. Review. French.

125. Drouetx P « La pathologie du lobe moyen». Ann. med., 1955., 56, 8,725-764.

126. Dunagan DP, Burke HL, Aquino SL, Chin R Jr, Adair NE, Haponik EF. «Fiberoptic bronchoscopy in coronary care unit patients: indications, safety, and clinical implications». Chest. 1998 Dec; 114 (6): 1660-7.

127. Effler D., Ervin J «The m.l.s., a review of the anatomic and clinical features». Ann. Rev. Tub. 1955. 71, 6, 775-784.

128. Ewig S, Torres A. «Flexible bronchoscopy in nosocomial pneumonia». Clin Chest Med. 2001 Jun; 22 (2): 263-79, viii. Review.

129. Fioretti A. «Die GaumenmandeLDarstellung uber der Biologie und Physiologic». Stuttgart, 1961.

130. Fischedick 0. «Zur Atiologie und Strahlen therapie des M.L.S.». Radiol, clin, 1956,25,3,164-170.

131. Fagon J.Y., Vuagnant A., Trouillet J.L., et al. Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units. JAMA 1996; 275 (11): 866-869.

132. Ferrer R, Ioanas M, Agusti C, Torres A. «Impact of BAL on the diagnosis and treatment of nosocomial pneumonia in ICU patients». Monaldi Arch Chest Dis. 2001 Dec; 56 (6):521-6. Review.

133. Gimbrone M.A. «Progress in Hemostasis and thrombosis». 1976, N4, p.l.

134. Graham E.A., Burford Т.Н., Mayer J.H. «Middle lobe syndrome». Postgrad, med. 1948,4:29-34.

135. Grassi G.G. «Problemi di terapia chemio-antibiotica in corso di in tezioni chroniche bronchiali con particolare riguardo al CAF ed al TAF». Med. Tor., 1980, V2, p. 18-23.

136. Glupczynski Y, Sibille Y. «Nosocomial pneumonia: diagnosis, pidemiology and treatment». Acta Clin Belg. 1999 Aug; 54 (4): 178-90. Review. No abstract available.

137. George DL, Falk PS, Wunderink RG, Leeper KV Jr, Meduri GU, Steere EL, Corbett CE, Mayhall CG. «Epidemiology of ventilator-acquired pneumonia based on protected bronchoscopic sampling». Am J Respir Crit Care Med. 1998 Dec; 158 (6): 1839-47.

138. Gerbeaux P, Ledoray V, Boussuges A, Molenat F, Jean P, Sainty JM. «Diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: repeatability of the bronchoalveolar lavage». Am J Respir Crit Care Med. 1998 Jan; 157 (1): 76-80.

139. Hampton 0., King D. « The M.L. disease» Am J.Poentgenol., 1936, 35, 6, 721-739.

140. HansonL.A., Int. Arch. Allergy 1961,18,241-267.

141. Hert S.M., Suratt P.M. «Complications of transbronchial biopsies» Chest, 1978,73,759-768.

142. Inata T «А studi on chronic airway diseases» Bull. Chest. Dis., 1984, 17, N1/2,73-85.

143. Jenni R.H. «Stenose des Mittellappenbronchus» Schweiz Med. 1952, 35, 869-872.

144. De Koch M.A. «Dynamic bronchoscopy» Springer-Verlag Berlin Heidelberg. New York 1977.

145. Kopstein G. «Zur roentgenologichen symptomatologie von Mittellappen» Krankung Fortschr. Rontgen. 1933,48,2,145-165.

146. Lemjine J., Dufat R. «Bronchite chronigue et bronchoskopie Branches» 1972, v22,p 105-175.

147. Lungarella G., Fonzi L., Ermini G. «Abnormalities of bronchial cilia in patients with chronic bronchitis» Lung 1983, v 161, N 3, p. 147-156.

148. Lambotte O, Timsit JF, Garrouste-Orgeas M, Misset B, Benali A, Carlet J. «The significance of distal bronchial samples with commensals in ventilator-associated pneumonia: colonizer or pathogen?» Chest. 2002 Oct; 122 (4): 1389-99.

149. Manfreda L. Jang Mao. «Morbidity and Mortality from Chronic Obstructive Pulmonary Disease» Am. Rev. resp. Dis. 1989,140, N 2-3, p. 19-26

150. McDermott M.R., Bienenstoc J. Immunol, 1979,1221 892-1898.

151. McDermott., Befens A.D. Int. Rev. exp. Pathol., 1982, N 23,47-112.

152. McDonald., S.Harrington. « Obstructive pulmonitis ofneoplastic origin interpretasion of one fonn of so-called atelectasis and its correlation according to presence ofabsenc of sputum». J.Thorac. surg., 1949,18,97-112.

153. Marquette CH. «Diagnosis and treatment of nosocomial pneumonia: ronchial fibroscopy, protected brushing and/or bronchial lavage is not indispensable» Rev Pneumol Clin. 2001 Apr; 57 (2) : 124-31. Review. French.

154. Mayer J. «Laboratory diagnosis of nosocomial pneumonia». Semin Respir Infect. 2000 Jun; 15 (2): 119-31. Review.

155. Mayhall CG. «Nosocomial pneumonia. Diagnosis and prevention». Infect Dis Clin North Am. 1997 Jun; 11 (2): 427-57. Review.

156. Naumann H.H. HNO, 1978,26,397-405.

157. Nienwenhuis P., Veldman J.E. «Oto-Jnununology». Amsterdam., 1987., 1-8.

158. Nielsen S.L., Roder В., Magnussen P. et al. Nosocomial pneumonia in an intensive care unit in a Danish university hospital: incidence, mortality and etiology. // Scand. J. Infect Dis. 1992-24 (1).- p. 65-70.

159. Niederman MS. «Bronchoscopy in nonresolving nosocomial pneumonia». Chest. 2000 Apr; 117 (4 Suppl 2): 212 S 218 S. Review. No abstract available.

160. Ocho K., Amemiya R. «Practical fiberoptic bronchoscopy». J.Gaku-Shoin, 1980.

161. Peltzer F. «Uber die factoren, die man fur die, haufige Ecrankung des reshten Mittelappeus dir lunge geltend macht». Fortschritte geb. d. Rontgenstrahlen., 1953., 78, 1,27-37.

162. Reynolds H.Y «Bronchoalveolar Lavage» Am. Rew. resp. Dis., 1987, V135, p. 250-263.

163. Rubin E.H., Rubin M. «The strunkcen right middle lobe». Dis. Chest, 1950, 18:127-145.

164. Ruiz M, Arosio C, Salman P, Bauer TT, Torres A. «Diagnosis of pneumonia and monitoring of infection eradication». Drugs. 2000 Dec; 60 (6): 1289-302. Review.

165. Saetta M., Turato G., Facchini M.F. «Inflammatory Cells in the Bronchial Glands of Smokers with Chronic Bronchitis» Am. Thorac. Soc., 1997., 156,5,1663.

166. Soulas A., Mounier-Kuhn P. «Bronchologie Technique endoscopique et pathologic tracheo-bronchique» Paris., Massou. 1956.

167. Spenser H «Pathology of the lung» London., 1962.

168. Straaten H. «Bronchologische komplicationen und ihre Therapie». Bronchologis cbe EngriflfHesg. R. Ferliuz. .Stuttgart., 1976,102-111.

169. Stuta E., Vieten H. « Die Bronchographie» Stuttgart., 1955.

170. Suijan L. Acta oto-laringol., 1987, v. 103,369-379.

171. Schaberg T, Lode H. «The diagnosis of nosocomial pneumonia» Dtsch Med Wochenschr. 1997 Jan 17; 122 (3): 61-4. Review. German. No abstract available.

172. Takayama 0. «Endoscopic therapy of the trachea and bronchus»Nihon Umv J., 1985,27, N. 1,1-7.

173. Veber B, Souweine B, Gachot B, Chevret S, Bedos JP, Deere D, Dombret MC, Dureuil B, Wolff M. «Comparison of direct examination of three types of bronchoscopy specimens used to diagnose nosocomial pneumonia». Crit Care Med. 2000 Apr; 28 (4): 962-8.

174. Zdansky E. « Der mittellappen aebs punctum mmoris resistentiae der Lunge» Wienklin, Wochensehr., 1946, 58, 197-204