Эндометрит после кесарева сечения у женщин с анемией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Умарова, Наталья Георгиевна

• Умарова, Наталья Георгиевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Умарова, Наталья Георгиевна

Введение

Глава 1. Современные представления о послеродовом эндометрите (обзор литературы)

1.1. Анемия и беременность

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика пациенток с железодефицитной анемией.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований 60 3.1 Результаты ретроспективного анализа 60 3.2. Оптимизация профилактики эндометрита после кесарева сечения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндометрит после кесарева сечения у женщин с анемией»

Актуальность проблемы. Одним из основных приоритетов деятельности любого государства и общества является снижение материнской заболеваемости и смертности. В настоящее время, несмотря на значительные достижения медицинской науки и практики, эта проблема далека от окончательного решения.

По данным официальной статистики, в Республике Таджикистан в последние годы наметилась отчетливая тенденция к снижению материнской смертности, однако ее показатель в отдельных регионах достигает 157,1-1075,3 на 100000 живорожденных.

В последние годы во многих странах показатель и структуру причин материнской смертности определяют септические осложнения. Среди причин материнской смертности на территории Республики Таджикистан удельный вес акушерского сепсиса составляет 11,4% [49,], что сопоставимо с данными по России, где доля сепсиса в структуре причин смертности беременных с 28 недель гестации, рожениц и родильниц в последние годы достигает 10,5-12,4% .

Кесарево сечение (КС) является фактором риска эндометрита у родильниц, материнской смертности от кровотечения и генерализованной септической инфекции [90,91,92,57,58,59]. По данным литературы, риск материнской смертности после КС превышает таковой при родах через естественные родовые пути в 12 раз [101,102],

Между тем, снижение индекса здоровья беременных, способствующее увеличению материнской заболеваемости, акушерская агрессия в родильном стационаре обусловили четкую тенденцию к росту в последние годы частоты КС (в России - 192,7 на 1000 родов в 2007г.), которое, по данным различных авторов, в 13,3-64,3% сопровождается инфекционными осложнениями, в том числе эндометритом - в 5-6% случаев планового абдоминального родоразрешения, в 22-85% случаев - при выполнении экстренных операций [49,60,61].

В настоящее время у 60,4% беременных женщин в Республике Таджикистан течение гестационного периода отягощают различные экстрагенитальные заболевания, из них наиболее распространены анемия, болезни нейроэндокринной, мочеполовой систем и системы кровообращения. Согласно официальной статистике, распространенность анемии среди родильниц региона составляет 375,2 на 1000 родов, это 76,7% от всех случаев осложненных родов в республике (489,4 на 1000 родов). Однако, по данным ряда исследований, частота анемии среди беременных женщин, проживающих в территориях с традиционно высокой рождаемостью, достигает 80% [99].

Рациональный подход к снижению числа инфекционных осложнений после операции КС предусматривает выделение группы риска для проведения активных профилактических мероприятий, уменьшение степени травматизации тканей в процессе оперативного вмешательства и риска контаминации операционной раны патогенной микрофлорой, а также своевременную адекватную терапию заболевания с учетом его патогенетических особенностей.

В настоящее время накоплен обширный материал о факторах, предрасполагающих к развитию инфекционных послеродовых осложнений, к которым относится и железодефицитная анемия [60,61,99, 124]. Течение беременности и родов у женщин, страдающих хроническими экстрагенитальными заболеваниями, имеет ряд особенностей в силу их негативного влияния на способность адаптации к гестационным изменениям, происходящим в организме будущей матери. Наличие гемической и тканевой гипоксии, характерное для анемии, позволяет говорить о высокой степени риска патологического течения послеоперационного периода. Между тем в настоящее время отсутствют четкие критерии, позволяющие прогнозировать развитие и тяжесть течения эндометрита в этой когорте родильниц.

Известно, что в ответ на инфекционное или механическое повреждение тканей в организме формируется неспецифическая воспалительная реакция, направленная на обезвреживание, связывание и удаление из организма инфекционного агента. Инициируют развитие первичной воспалительной реакции эндогенные цитокины: интерлейкины - 1, 2, 4, 6, 5, 8, фактор некроза опухоли и у-интерферон [82,87]. Определение их содержания в области возникновения и развития инфекционного процесса, может использоваться для ранней диагностики эндометрита после КС, что нашло свое отражение в некоторых публикациях [39,40,41,43.45,46.47].

Большое значение в развитии инфекционного процесса имеет устойчивость тканей к повреждающему действию инфекционного агента, что во многом зависит от состояния клеточных мембран, их морфофункциональной основы, которую составляют фосфолипиды. Решающим фактором деструкции клеточных мембран в очаге воспаления является нарушение равновесия между ферментативным и перекисным окислением в сторону последнего. Усиление перекисного окисления липидов

ПОЛ), в процессе которого происходит синтез биологически активных веществ, в частности, медиаторов воспаления простагландинов, простациклинов и тромбоксана, изменяет липидный состав, структуру и функциональную активность клеточных мембран, что снижает их устойчивость к повреждающим воздействиям и способствует развитию патологического процесса в организме.

Равновесие между перекисным и ферментативным окислением обеспечивается эндогенными или экзогенными антиоксидантами [69,19,150,22], что послужило основанием для применения антиоксидантов в акушерстве с лечебно-профилактической целью, в том числе при инфекционных послеродовых заболеваниях [109]. Однако этот раздел медицины до сих пор таит множество нерешенных вопросов, в частности, роль ПОЛ в развитии эндометрита у родильниц с анемией изучена недостаточно, не раскрыты возможности определения показателей ПОЛ для прогноза развития и тяжести инфекционных послеродовых осложнений, в том числе эндометрита после КС.

Несмотря на активное внедрение в клиническую практику современного шовного материала, антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии, лечение эндометрита после КС в настоящее время продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем в акушерстве. По мнению большинства авторов, кроме назначения антибактериальной, детоксикационной и десенсибилизирующей терапии, рациональным является использование физиолечения, иммунокорригирующих препаратов, а также методов, обеспечивающих активное непосредственное воздействие на очаг инфекции [60,61,111,112,85].

Таким образом, существует необходимость оптимизации исходов КС у женщин группы высокого риска развития послеоперационных осложнений, что и определило актуальность и выбор темы настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить исходы кесарева сечения у родильниц с анемией, снизить частоту развития эндометрита после кесарева сечения в этой когорте женщин на основе разработки и внедрения комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить частоту эндометрита после кесарева сечения и уточнить факторы риска его развития в регионе обследования.

2. Выявить клинико-патогенетические особенности эндометрита после кесарева сечения у родильниц с железодефицитной анемией.

3. Разработать комплекс мероприятий по профилактике и комплексной терапии эндометрита после кесарева сечения у родильниц с анемией и оценить его эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в регионе обследования определена частота эндометрита после КС, который развивается у каждой девятой беременной, родоразрешенной абдоминальным путем (11,2%). Расширены представления о роли анемии как фактора, патогенетически значимого для развития эндометрита после абдоминального родоразрешения. Выявлены факторы, усугубляющие риск развития данного осложнения на фоне анемии: экстренное КС (100,0%); оперативное вмешательство, произведенное во втором периоде родов (98,2%); осложненное течение родов (93,6%); преждевременные роды (98,2%); переношенная беременность (89,0%); повторное КС (89,0%).

Выявлены и изучены особенности иммунологических нарушений и их роль в патогенезе эндометрита у родильниц с анемией, на основании чего сформирована концепция развития инфекционно-воспалительных заболеваний после КС. Доказано, что наличие железодефицитного состояния у родильниц приводит к разнонаправленным изменениям иммунного статуса, при этом тяжесть анемии тесно коррелирует с формированием иммунодепрессии, предшествующей гнойно-септическим осложнениям. Операционная кровопотеря способствует усугублению тяжести дефицита железа, что, в свою очередь, снижает иммунорезистентность и эффективность традиционной терапии.

Впервые в регионе на основании исследования активности провоспалительного цитокина интерлейкина 1В (ИЛ-1В) и маркера ПОЛ малонового диальдегида (МДА) в маточных лохиях, а также уровня супероксиддисмутазы (СОД) в крови определены критерии ранней диагностики и оценки эффективности профилактики и лечения эндометрита после КС.

Показано положительное влияние естественных цитокинов и антиоксидантных препаратов на сократительную функцию и инволюцию матки после КС. На основании исследования процессов ПОЛ в полости матки, динамики местного и системного иммунитета научно обосновано применение у родильниц изучаемой когорты препаратов естественных цитокинов и антиоксидантов для направленной иммунокорригирующей профилактики и терапии эндометрита после КС у родильниц с анемией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанная антианемическая терапия существенно снижает частоту и улучшает результаты лечения эндометрита после КС у родильниц с анемией.

Научно обоснован, разработан и внедрен комплекс мероприятий, направленный на улучшение исходов КС у родильниц с анемией, который, наряду с восполнением дефицита железа, включает клинический и параклинический мониторинг, позволяющий прогнозировать развитие эндометрита, оценена эффективность лазеротерапии, комплекса антисептических средств, иммуномодуляторов и антиоксидантных препаратов. Эффективность предложенных мероприятий выразилась в снижении частоты развития эндометрита после КС у родильниц с анемией на 50,0% (р<0,05), сокращении среднего пребывания в стационаре у родильниц в послеродовом периоде на 44,4% (р<0,05).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ

1. Анемия является фактором риска эндометрита после кесарева сечения, учащая его до 11,2% (г=1,0). Факторами, усугубляющими риск развития данного осложнения (г>0,8) у родильниц с анемией, являются экстренное КС; оперативное вмешательство во втором периоде родов; осложненное течение родов; повышенный объем кровопотери свыше 600 мл; преждевременные роды; переношенная беременность; повторное КС.

2. Этиологическими факторами эндометрита после КС у родильниц с железодефицитной анемией являются ассоциации грамположительной и грамотрицательной условнопатогенной микрофлоры, в которых преобладают Е.соН, Ег^егососсиэ и 81. 8аргор11у1;юиз. Клиника заболевания характеризуется стертым течением и скудной клинической симптоматикой, что обусловлено развитием на фоне анемического состояния иммунного дисбаланса с преобладанием иммунодепрессии, имеющей прямую корреляцию с тяжестью течения эндометрита.

3. В основе патогенеза эндометрита после КС у родильниц с анемией лежит операционный стресс и кровопотеря, которые, усугубляя железодефицитное состояние, способствуют активации цитокинового каскада, процессов ПОЛ и снижению антиоксидантной защиты организма, предопределяя тем самым повышение контаминации эндометрия условно-патогенной микрофлорой и развитие вялотекущего воспалительного процесса в полости матки.

4. Определение концентрации ИЛ-1В, показателей ПОЛ (МДА в маточных лохиях и СОД в крови) у родильниц с анемией после КС способствует ранней диагностике эндометрита и позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

5. Включение в комплекс терапии эндометрита после КС у родильниц с анемией естественных цитокинов и антиоксидантов патогенетически обосновано, поскольку способствует более быстрой и адекватной ликвидации иммунной дисфункции, что проявляется повышением эффективности лечения и профилактики тяжелых форм эндометрита за счет активации системного иммунитета, нормализации ПОЛ, снижения активности медиаторов воспаления и ускорением репаративных процессов в полости матки.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Основные положения, выводы и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу септико-обсервационного родильного дома (СОРД) №2 г. Душанбе, центральных районных больниц Турсунзадевского и Гафуровского районов, областной Хорогской больницы (ГБАО); внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали Ибни Сино.

Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы - 100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Умарова, Наталья Георгиевна

выводы

1. Эндометрит после кесарева сечения у родильниц с анемией в регионе обследования встречается с частотой 11,2%, и является следствием комплексного негативного влияния анемии (г=+1,0) и акушерских факторов, таких, как экстренное кесарево сечение (г=+0,92); оперативное вмешательство во втором периоде родов (г=+0,89); осложненное течение родов (г=+0,88); большой объем кровопотери - свыше 600 мл (г=+0,88); преждевременные роды (г=+0,88), переношенная беременность (г=+0,81); повторное кесарево сечение (г=+0,82). При этом отмечается взаимоотягощающее влияние железодефицитного состояния и оперативного вмешательства (г=+0,84), а также эндометрита, развившегося после абдоминального родоразрешения, и степени тяжести анемии в послеоперационном периоде (г=+0,88).

2. Развитие эндометрита после кесарева сечения у родильниц с анемией предопределено дисбалансом системного и местного иммунитета в сторону иммунодепрессии. Триггерным фактором его развития является операционная кровопотеря на фоне анемии, прогрессирование которой сопровождается местной и системной интенсификацией процессов ПОЛ, дальнейшим угнетением иммунной системы и развитием в области операционной раны воспалительного процесса, вызванного условно-патогенными микроорганизмами и имеющего стертую клиническую картину.

Для оптимизации исходов КС у родильниц с анемией необходимо: своевременное восполнение дефицита железа; выделение группы риска, подлежащей клиническому и параклиническому мониторингу с целью доклинической диагностики эндометрита; включение в комплекс терапии местных антисептических средств, способствующих снижению обсемененности условно-патогенной микрофлорой, физиотерапевтических методов и препаратов, способствующих ликвидации системной и локальной иммунодепрессии, антиоксидантов. Это позволяет предупредить развитие клинически манифестных форм эндометрита после КС у 50,0% родильниц с анемией (р<0,05), на 44,4% сократить их пребывание в стационаре (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные с железодефицитной анемией формируют группу высокого риска по развитию эндометрита после абдоминального родоразрешения и, наряду с адекватной антианемической терапией, нуждаются в интенсивном клиническом и параклиническом мониторинге в целях ранней диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний.

2. Для доклинической диагностики и прогноза тяжести течения эндометрита целесообразно определять содержание МАД и ИЛ-1В в маточных лохиях в динамике на 1 и 3-5 сутки послеоперационного периода, при этом уровень ИЛ-1В более информативен.

3.При УЗИ в послеоперационном периоде необходимо проводить тщательное измерение всех размеров и объема матки, который наиболее четко указывает на положительную динамику инволюции матки после операции КС.

4. Для оценки эффективности проводимой терапии доклинической диагностики и прогноза тяжести эндометрита необходимо определять содержание МАД и ИЛ-1В в маточных лохиях в динамике на 1 и 3-5 сутки послеоперационного периода, при этом показатель ИЛ-1В более информативен.

5. В комплекс терапии эндометрита после КС у родильниц с анемией, помимо восполнения дефицита железа, целесообразно включать местные антисептики, комплекс естественных цитокинов «Суперлимф», антиоксиданты и фитоантиоксиданты, а также лазерную акупунктуру.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Умарова, Наталья Георгиевна, 2009 год

1. Абдурахманова Ф.М., Хакназарова М.А., Абдурахманов М.К., Холова М.И., Пирова М.Г. Применение цитонинов в комплексной терапии послеродовго эндометрита на фоне анемии // 54-я Научно-практическая конференции ТГМУ, 2000 г. стр 34-35.

2. Абрамченко В.В., Костюмов Е.В., Щербина Л.Н. Антиоксиданты и антигипоксанты в акушерстве. СПб. 1995. 115 стр.

3. Адаскевич В.П. «Инфекции, передаваемые половым путём» // Москва: «Медицинская книга», Н. Новгород, НГМН 2001 г, 406 стр.

4. Ананьев В.А., Побединский Н.М. Повторное кесарево сечение в современном акушерстве // Акушерская и гинекология, -2003. №2, Стр. 61-63.

5. Баев О.Е., Стрижаков А.Н. Резистентная флора генитального пункта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода» //Акушерство и гинекология. -1997, №6, стр.3-7

6. Баев O.P. Современные принципы комплексный профилактики, диагностика деференцированного лечения гнойно-септических осложнений кесарево сечения // Автореф. дисс. док. мед.наук. Москва, 2000, Стр. 47

7. Баев O.P., Асланов А.Г. Послеродовой эндометрит //Актуальные вопросы акуш.гин. Москва, 1998, С. 197-220

8. Баев O.P., Давыдова А.И. Гнойно-септические осложнения операции кесарево-сечения. Профилактика, диагностика, лечение // Новые технологии в акушерстве и гинекологии. Москва, 1997. С. 13-18.

9. Баев O.P., Стрижаков А.Н. Современные методы диагностики и принципы рациональной терапии различных формы послеродового эндометрита //Акушерство и гинекология. Москва. -1997, №5, С.37-41.

10. Балатов В.И. Гистероскопия в ранней диагностики и введение послеродового эндометрита //Автореф.дисс.канд.мед.наук. Москва, 2001, 25 стр.

11. Баринов C.B. «Интенсивная терапия тяжелых акушерских осложнений и профилактика материнской смертности в условиях крупного региона Западной Сибири // Дисс.док.мед.наук, Челябинск. -2004.

12. Баринов C.B. «Кесарево сечение у группы беременных высокого инфекционного риска //Актуальные вопросы акуш.и гин. Омск, 2000г. С. 42-46.

13. Баринов C.B. Перитонит после кесарева сечения // Мат.науч.практ.конф. Омск, 1996 г. С. 22-23.

14. Баринов C.B. Пути снижения материнской смертности при основных видах акушерской патологии //Метод.письмо. Омск, 2001. 21 с.

15. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология // Изд. III стереотипное, медицинское. Москва. Информационное агентство. 2002. 12 с.

16. Буйлин В.А. Низкоинтенсивная лазерная терапия в акушерстве // Информационно-методический сборник. Москва. Аспент Пресс, 1999, 60 с.

17. Буриев В.А., Канаводова E.H., Гуртовой Б.Л. Биохимические маркеры эндоинтоксикации у родильниц с эндометритом после кесарева сечения. //Российский Вестник акушера гинеколога, 1996. №4, С. 82-85

18. Бурмистров С.О., Дублинина Е.Е., Аругюнян Н.В. Перекисное окисление липидов, белков, интенсивность антиоксидантной системы сыворотки крови новорожденных и взрослых //Женские болезни, Санкт-Петербург, 2002, №3, с. 55-60

19. Валиходжаева М.К. Влияние инфекции нижнего отдела урогенитального тракта на акушерские и перинатальные исходы //Автореф. дисс.канд.мед.наук, Душанбе, 2004, 27 с.

20. Вдовиченко Ю.П. Клиническое значение определений перенесшего окисления липидов в периферической крови и в маточные лохиях при гнойно-воспалительных заболеваниях после родов и операции кесарево сечение //Акушерство и гинекология. 1999, №3, с. 61-63.

21. Габидуллина Р.И. Рубец на матке после кесарево сечения: хирургические и диагностические аспекты // Дисс.док.мед.наук. Москва, 2004. 42 с.

22. Габидуллина Р.И. и др. Зависимость гнойно-септических осложнений кесарево сечений от шовного материалаи способы перитонизации //К из. мед. журнал, 1999, т XXX - №2, с.91-93

23. Габидуллина Р.И. и др. Опыт родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарево сечения //Практические рекомедации, 2003, №3, с. 33-34

24. Габидуллина Р.И. и др. Эффективность лечения гнойно-воспалительных заболеваний гениталий методом не прямой регионарной эндоиммунитической антибактерапии //15 Всесоюзный съезд акушеров — гинекологов, Тез. докладов, Махачкала, 1989, с. 168-169.

25. Гаспарян Н.Д. Влияние антигестагенов на уровне цитонинов в плазме крови при доношенной беременности //Российский Вестник акуш. гин., 2002, №2, с. 4-6.

26. Гаспарян Н.Д. Дополнительные критерии несостоятельности рубца на матке после кесарево сечение //Российский вестник, акуш. гин. 2001, №2, с. 47.

27. Гаспиров A.C., Летучих A.A., Хильпевич Е.Г. Современные методы диагностики и лечение урогинетального хламидиоза// Акуш. гин., 2003, С. 59-60.

28. Глазкова JI.K., Герасимова Н.М. Урогенитальная хламидийная инфекция // Под редакцией Е.В.Соколевского. — СПб, 1998, С. 111-148.

29. Гуртовой Б.Л. Обоснование рациональной терапии послеродового эндометрита // (4-ый съезд акушеров гинекологов Белоруссии тез. докладов, 1995, с. 88-89.

30. Гуртовой Б.Л. Клинико-иммунологические особенности рожениц с послеродовым эндометритом // Акуш. и гин., -М., 2006, с. 30-34.

31. Гурьев Э.Н. Контрастные методы в диагностике патологии матки и состояния послеоперационного шва на матке // Тез. конф. КГМА, Казань, 1999, С. 131-132.

32. Демидов В.Н. Применение эхографии для диагностики и профилактики послеродовых осложнений //Ультразвук, диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1999, №1, с. 36-45.

33. Дугиева М.З., Стрижанова М.В., Богданова 3.3. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная система у больных с гнойным вопалительным процессом придатков матки. //Акуш. и гин., 2003, №1, с. 41-42.

34. Железнов Б.И. и др. Структурные изменения эндометрия у родильниц с высоким риском развитием эндометрита //Акуш. и гин. 1992, №2, с. 42-46.

35. Зак И.Ф. Клиника, диагностика и лечение послеродовых гнойно-септических заболеваний //Методические рекомендации, Москва, 1997, с. 18.

36. Захаревич H.H. и др. Лечение доксициклином микоплазминных инфекций //Акуш. и гин. 2002, №2, с. 55-56.

37. Иванян А.Н. и др. Влияние миксидона на процесс заживления асептических ран в эксперименте //Матер. Конференции, посвящ. 10-летию образования 1 клинической больницы в Смоленске, 1997, с.67.

38. Иванян А.Н. Эффективность применения антиоксидантов и цитокинов в акушерстве и гинекологии //Материалы 3 Российского форума «Мать и дитя», окт. 2001, с. 22-26

39. Иванян А.Н. Влияние мексидола на интенсивность перекисного окисления липидов в маточных лохиях послекесарева сечения //Вестник Смоленск. Медицинский академии, 1999, №4, с. 95-96.

40. Иванян А.Н. Гнойно-септические заболевания в акушерстве и гинекологии (ранняя диагностика профилактика и терапия) //Автореф. дисс. док. мед.наук, Москва, 1994, с.48

41. Иванян А.Н. и др. Влияние тональной цитокино-терапии на иммунной статус родильниц после кесарева сечения. //Материалы 2 Рос. Форума «Мать и дитя», Москва, 2000, с.67.

42. Иванян А.Н. и др. Прогнозирование развития эндометрита на оснований определения уровня активности ИЛ-1 в маточных лохиях. //Материалы конференции поев. 10-летию образования 1 клинической больницы, Смоленск, 1997. с. 77.

43. Иванян А.Н. Майорова И.М., Омарова Н.В. Применение препарата «Суперлимф» в комплексной терапии послеродового эндометрита //3-й Российский национальный форум «Актуальные проблемы акушерства гинекологии и перинатологии», 2001, с. 102.

44. Иванян А.Н. Проявление эффективности профилактики и лечения гнойно-септических осложнений после кесарева сечения местным применением осложненных цитокинов //Материалы Росс, национ. конгресса «Человек и лекарство», 2001.

45. Кадырова Ф.К. «Комплексная профилактика гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения //Дисс. канд.мед.наук, Душанбе, 2006, с.25

46. Канстантинова О.Д. Микробиологические подходы к диагностике и лечению воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии //Авторефт дисс.док.мед.наук, Оренбург, 2004.

47. Каритунов Р.К. Профилактика и лечение гнойно-септических заболеваний у женщин Сурхандаринской области в условиях йододефицита //Автореферат дисс. канд. мед. наук, Ташкент, 2001, с. 16.

48. Касохов А.Б. Нарушение иммунобиологической реактивности в условиях загрязнения окружающей среды тяжелыми металлами //Российский Вестник перинатологии и педиатрии, 1999, №5, с.37-41.

49. Киселев В.И. Полимеразная цепная реакция в диагностике и контроле лечения инфекционных заболеваний //Москва, 1998, С.54-55.

50. Клеропосяд М.Л. Применение аутокрови, облученный УФО лучами в предупреждения воспалительных осложненный после кесарева сечения в группе риска //Автореф. дисс.канд.мед.наук, Москва, 1993, с. 23.

51. Комисарова Л.Н. Кесарево сечение и его роль в снижении материской и перинатальной патологии //Автореф. дисс. док. мед.наук, Москва, 1998, с.42.

52. Комисарова Л.Н. и др. Абдоминальное родоразрешение первобеременных женщин //Автореф. дисс. док. мед.наук, Москва, 2002, с.26.

53. Краснопольский В.А. и др. Оценочные критерии качества заживления раны на матке после кесарево сечения //Акуш. и гин., Москва, 2003, №3, с. 29-31.

54. Краснопольский В.А. и др. Репродуктивные проблемы оперированной матки //«Миклом», Москва, 2005, с .160.

55. Краснопольский В.А. и др. Лазерное воздействие на кровь как метод профилактики воспалительных осложнений после кесарева сечения //Акушер, и гин., 1999, №11, с. 46-48.

56. Крюковский С.Б. Диагностика, профилактика и лазеротерапия гнойно-септических заболеваний в акушерстве //Сборник докладов УШ-ой научно-практической конференции Смоленского гос.мед., 2000, с. 111-115.

57. Крюковскийй С.Б. Послеоперационные гнойно-септические осложнения в акушерстве (прогнозирование, профилактика, ранняя диагностика и терапия). //Автореф. дисс.док.мед.наук. Москва, 2002. с.44.

58. Кулаков В.И., Чернуха Е.А. Кесарево сечение // МИА, Москва, 2004, с. 184

59. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Методология проведения рандомизированных исследований //Акушер, и гин., 2001, с. 24-29.

60. Кулаков В.И., Серов В.Н. Руководство по охране репродуктивного здоровья //Москва, 2002, 564 с.

61. Куперт А.Ф. Лечение эндометрита с применением протеолитических ферментов //Росс. Вестник акушер-гинеколог, 2000, №3, стр. 7-10.

62. Логутова Л.С. Оптимизация кесарева сечени (медицинские и социальные аспекты) //Дисс. док.мед.наук, Москва, 1999, с.43

63. Ляхерова О.В. и др. Антибиотики и профилактика инфекционных осложнений после операции кесарево сечение //Автореф.дисс.канд.мед.наук, Москва, 2003.

64. Макаров О.В. Оценка эффективности режимов антибактериальной терапии при осложненных формах воспалительных заболеваний органов малого таза //Акуш.и гин., 2003, №5, с. 19-23.

65. Макацария А.Д. Беладзе В.О. Антифосфолипидный синдром в акушерстве. -М., 2001, 695 стр.

66. Мареева Л. О, Яковлева Н.И., Потапова Т.М. Показатели клеточного и гуморального иммунитета при воздействии различных методов профилактики у беременных и родильниц группы высокого инфекционного риска //«Инфекция в акушерстве», -М., 1994, с.77-88.

67. Мелехова Н.Ю. Лазерная вапоризация и эндогенные цитонины в комплексном лечении поражений шейки-матки вирусом папилломы человека //Автореф. дисс. канд.мед.наук, Смоленск, 1997, с. 27

68. Миров И.М. Прогнозирование, раннее выявление, лечение и комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения //Автореф. дисс. док. мед. наук, Москва, 1999, 44 с.

69. Наджий Надя Ахмад-Сухайл Профилактика материнской смертности при послеродовых гнойно-септических осложнениях //Автореферат дисс.канд.мед.наук, Москва, 2000, 26 с.

70. Никонов А. П. Послеродовой эндометрит как проявление раневой инфекции //Автореф. дисс.док.мед.наук, -Москва, 1996, 42 стр.

71. Никонов А.П. Обоснование активной хирургической тактики введения больных с послеродовым эндометритом //Акушер, и гин., 1998, №1, с. 31-33.

72. Новикова О.Н. Методы профилактики и лечение послеродовых инфекционных заболеваний у женщин с длительным безводным периодом и хориамнионитом в родах //Автореф. дисс. канд.мед. наук, -Барнаул, 2000, 23 с.

73. Омельничюк Е.В., Понаровский С.Э. Комплексное лечение женщин с послеродовыми воспалительными заболеваниями с учетом состояние антиоксидантной системы //Российский Вестник «Акушер гинеколога», 1997, №3, с. 82-83.

74. Орловская И.В. Диагностика внутриутробной герпес-вирусной инфекции с церебральными нарушениями //Дисс.канд.мед.наук. Москва, 1996, с.25

75. Павлович C.B. Патогенетическое обоснование применения полунасыщенных жирных кислот при осложненном течении беременности // Акуш. и гин., Москва, 1998, №1, с. 48-52.

76. Пешев Л.П., Меличкина H.A. и др. Лазерная коррекция гемодинамических нарушений в маточной плацентарной системе при различных осложнениях беременности //«Мать и дитя», Москва, 2002, с. 71-73.

77. Побединский Н.М. Лазер и его применение в медицине //Акушер, и гин. 1998, №3, с. 35-39.

78. Радзинский В.Е. Противовоспалительные цитокины и их роль в генезе привычного невынашивания беременности //Акуш. и гинеколог., Москва, 2001, №2, С. 36-42.

79. Савельева С.Н. Учебник акушерства //Москва, 2002,800 с.

80. Савельева С.Н. Инфекции, передающиеся половым путем //Москва, 2002, 406 с.

81. Серов В.Н. и др. Клинико-иммунологические особенности системной воспалительной реакции у больных с акушерской и хирургической патологией //Акушер, и гин., 2006, №2, с. 36-42.

82. Сидорова И.С., Аникин В.А. Эффективность комплексной терапии урогенитального хламидиоза с применением иммуноразрешающих препаратов //Акуш. и гин., 2002, №4, с. 3841.

83. Симбирцев A.C. Клиническое изменение признаков цитокинов //ГНЦ НИИ особо чистых биопрепаратов, СПб., 2003, 20 стр.

84. Слепых A.C. Абдоминальное родоразрешение //Москва, 1996, 192 с.

85. Скрипкин Ю.К. Опыт лечения больных урогенитальным хламидиозом //Акуш. и гин. 2002, №2, с. 50-52.

86. Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Система обследования и лечения беременных с нарушениями микроцеоноза родовых путей инфекциями передаваемыми половым путем и восходящим инфицированием плода //Акушер, и гин., 2003, №1, с. 47-52

87. Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном акушерстве //Москва, 1998, 285 с.

88. Стрижанов А.Н. и др. Малоинвазивная хирургия в диагностике и лечении гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки в репродуктивном периоде //Акушер, и гин., 2002, №2, с. 60-62.

89. Сухих Г.Т. и др. «Система интерферона при микоплазменной инфекции гениталий //Акушер, и гин., 2000, №3, с. 28-31.

90. Сухих Е.Г., Ванько JI.B., Куликов В.И. Иммунитет и генитальный герпес //Н.Новгород, 1997, С.77

91. Тютюник B.J1. Влияние инфекции на течение беременности, плода и новорожденного. //Росс. Вестник акушер-гинекологов, 2001, №1, с. 20-23.

92. Хаятов P.M. и др. Экологическая иммунология. Москва, 1995, 220 стр.

93. Хокироева М.С. Оптимизация ведения имения больных спленопидом с воспалительными заболеваниями придатков матки. //Автореф. дисс. канд. мед. наук, Душанбе, 2004, 26 стр.

94. Холова Ш.И. Особенности течения послеродового эндометрита при экстрагенитальной патологии. //Автореф. дисс. канд. Наук, Душанбе, 2004, 23 с.

95. Хонина Н.А. Особенности продукции цитокинов при физиологической осложненной беременности //Акушер, и гин., Москва, 2006, №2, с. 11-16.

96. Чернуха Е.А. Возможные осложнения, трудности и ошибки при выполнении кесарева сечения //Акушер, и гин., 2003, №1, с. 43-46.

97. Чернуха Е.А. Родовой блок, Москва, 2002, 362 с.

98. Чиладзе А.З. Современные методы лечения тяжелых форм акушерских гнойно-септических заболеваний //Автореф. дисс.док.мед.наук, Тбилиси, 1999, 41 с.

99. Шарипов М. Применение уресултана при лечении гнойных ран у детей //Автореф. дисс.канд.мед.наук, Душанбе, 2002, 20 с.

100. Шатунова Е.П. Дифференцированный патогенетический подход к сиянию воспалительных образований придатков матки с применением цитакинов // Автореф. дисс.канд.мед.наук, Самара, 2002, 42 с.

101. Шатунова Е.Л. Прогностическое значение клинико-морфологического исследования при воспалительных заболеваниях придатков матки //Тез. докладов научно-практ. конф., Самара, 1998, с. 134-135.

102. Шукурова З.Т. и др. Антиоксидантный сироп «МАЗ» в комплексной терапии гестозов //Здравоохранение Таджикистана, 2004, №3, стр. 140-141.

103. Шукурова З.Т. и др. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита при нормальной и осложненной гестозом беременности. //Науч. практ. конференция ТГМУ, Душанбе, 2002, с. 160-162.

104. Шукурова З.Т. и др. Перекисное окисление липидов при нормальной и осложненной беременности //Вода и здоровье человека. Сборник научных статей 51-е годичной научно-практической конференции с международным участием, Душанбе, 2003, стр. 440-442.

105. Шукурова З.Т. и др. Система антиоксидантной защиты при гипертензии во время беременности //«Человек и лекарство». Материалы Российского конгресса, Москва, 2004, с. 78.

106. Ялович Ю.А. и др. «Эффективность применения магнитолазера в комплексной терапии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки //Бюллетень Сибирской медицины, 2003, №1, с. 88-91.

107. Ялович Ю.А. и др. Магнитно-лазерная терапия в комплексном лечении женщин с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки //Акушер, и гин., Москва, 2006 г, №1, стр. 41-44.

108. Adriaanse А.Н, Pel М., Bleker OP. Semmelweis: the combat against puerperal fever //Eur. J. Obstet. Gynaecol. Reprod Biol. 2000/

109. Baggiohni M. Dewald B, Moser В // Annu Rev Immunol 1997 - Vol 15 - P 675-705

110. Barton B.E. //Med.Res.Rev. 1996 vol 16 p87-109//

111. BelLdegrun A, Tso С L, Kaboo R. et al // J.Immunother. Emphas. Tumor Immunol. 1996 - Voll9 - P 149-161

112. Bland M.L. Vermillion S.T. Soper D.E., Late Third-trimester treatment of rectovaginal group В streptococci with benzathine penicillin G // Am. J. Obstet. Gynaecol. 2000, Aug.; 183(2):372-6

113. Bosky E., Capildeo R//Int J Ckn Pract 2002 - vol 131 suppl — 17-22

114. Brocklehurst P. Antibiotics for gonorrhorea in pregnancy //Cochrane Database Syst Rev 2002, (2), CD000098

115. Bubenik J.// Phamacol. Ther. 1996 - vol 69 - P 1-14

116. Cantrell DM Ann. Rev. Immunol. 1996 - vol 14 - P 259-274

117. Carey JC. Klebanoff MA. Hauth JC, Metronidazole to prevent pretern delivery7 in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis // N Engl J Med 200 Feb 24; 342(8): 534-40

118. Chisea C. Pellegrini G. Panero A. C-reactive protein, interleukin-b and procalcitonin in the immediate postnatal period: influence of illness severity, risk status, antenatal and perinatal complications and infection // Clin Chem 2003 Jan;49(l):60-8

119. Cibles R.S. Infection after caesarean section//Cline, Obstet synecol 2000 vol 28, #4 - P697-710

120. Doherty T.M., Seder R.A., Sher AM J. Immunol 1996 -vol 156 -P 735-741

121. Dolhier H. Vatten L. Halgunset J .Histologic chorloamnionitis and umbilical serum levels of pro-inflammatory cytokines and cytokine inhibitors. // BJOG 2002 May;109(5):534-9.

122. Dulin JD. Akers MC. Pelvic inflammatory disease and sepsis. // Crit Care Nurs Clin North Am 2003 Mar; 15(l):63-70.

123. Economies A et al // Nat Med 2003 - vol 9 P 47-52

124. Edward D, Dunbar C // Annu Rev Biomed Eng 2002 -vol 4 -P-93-107

125. Fleishmann R, Schechtman J, Bennett R et al // Arthr and Rheum 2003 vol 43-P 927-934

126. Fortis C, Foppoli M, Gianoiti L., et al.// Cancer Lett. -1996-vol 104-P 1-5

127. Georgiades J, Fleishmann R. // Biotherapy 1996 - vol 8 - P 205-212

128. Gilstrap LC 3rd. Ramin SM. Urinary tract infections during pregnancy. // Obstet Gynecol Clin North Am 2001 Sep;28(3):581-91.

129. Gourlay M. Gutierrez C. Chong A. Group A streptococcal sepsis and ovarian vein thrombosis after an uncomplicated vaginal delivery. // J Am Board. Fam Pract 2001 Sep-0ct;14(5):375-80.

130. Grayson DE. Abbott RM. Levy AD. Emphysematous infections of the abdomen and pelvis: a pictorial review. // Radiographics 2002 May-Jun;22(3):543-61.

131. Gritsenko VA. Shukhman MG. Nonenteric escherichiosis and the problem of human reproductive health // Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol 2000 Mar-Apr;(2):l 11-5.

132. Henry Sanchez J // Infect. Mis obstet synecol - 1999 - vol 49#3-p 171-176

133. Hippach M. Meyberg R. Villena-Heinsen C. Postpartum ovarian vein thrombosis. // Clin Exp Obstet Gynecoi 2000;27(l):24-6.

134. Hopkins L. Smaill F. Antibiotic regimens for management of intraamniotic infection.

135. Hughes R // J Neurjl Schi 2003 - vol 206 - P 199-202

136. Isbisfter W.H. et al "The surgical maennuu gement at nonspecific inylummutory bowel disease; a small personal experience // N.Z. Med.J.1997.,Feb.-voI110-#1038-p-56-5S"

137. Jones BP. Milliken BC. Penning DH. Anesthesia for Cesarean section in a patient with paraplegia resulting from tumour metastases to spinal cord. // Can J Anaesth 2000 Nov;47(l 1):1122-8.

138. Kaman U, Reddy K/l Chh Liver Dis 2003 vol 7 -P139-448

139. Kavak ZN. Basgul A. Septic shock resulting in death after operative delivery // Infect Dis Obstet Gynecoi 2001 ;9(l):51-4.

140. Kinnon C N Immunol Lett 2003 - vol 87 - P 19

141. Kyrtsonis M. C. Deboussis G., Zerayas C. et al.// BritJ.Haemat. -1996-vol 93-P. 398-400

142. Langhendries JP. Denoel A. Rousseaux D. Antibiotics in pregnancy: importance of rational utilization // Rev Med Liege 2000 Aug;55(8):775-81.

143. Lanyanry D.s Warm R.9 Anastetic and Intervitamine leiprig VEB., Seorg Thereme 2001

144. Locksmith G. Duff P. Infection, antibiotics, and preterm delivery. //Semin Perinatol 2001 Oct;25(5):295-3C9.

145. Lukach VN. Disorders of purine metabolism and the antioxidant system in obstetrical-gynecologic sepsis // Anesteziol Reanimatol 2001 Jul-Aug;(4):26-7.

146. Moodley P. Sturm AW. Sexually transmitted infections, adverse pregnancy outcome and neonatal infection. // Semin Neonatol 2000 Aug;5(3):255-69.

147. Mootabar H. D. Dillon T.T. vaginal delivery following pervios caesarean section In 2001//int synecol Obs-tet 2001 vol 22, #2 P 155-160 153.

148. Mossman T.R., CherwinskyfL, Bond M.W. et aL//Immunol. Today-1996-vol 17-P 138-446

149. Muyford M. et al "Reducing the incidence of infeceton after cesareum section implications of prophylaxis with antibacteries for hospital vesourees //Brit. med.J.vol 229-#6706 P-1003-1006

150. Naccasha N. Gervasi MT. Chaiworapongsa T. Phenotypic and metabolic characteristics of monocytes and granulocytes in normal pregnancy and maternal infection. // Am J Obstet Gynecol 2001 Nov;185(5):l 118-23.

151. Oppenheim J, Feldman M. (Eds) Cytokine Reference -London, 2000

152. Palladino M9 Bahjat F, Thedorakis E, Moldowar L//NatRev Drag Discov 2003 - vol 19 - P 736-746

153. Pedder S//Semln Liver Dis- 2003 vol 123 - P 1922

154. Plam B.L. et al "Cesaream section" New Yourk 1995 P - 105-108

155. Poth J.A., Christiano R.J.//J.nat.Cancer Inst. 1997 - vol 89 -P 21-30

156. Puny S. // xvii Fi Co "Worlol conyrecss" Now 2-7 2003, Sutinyo Chile: Book of Abstmct-Santiay 200 P - 57

157. Quinlan JD. Hill DA. Maxwell BD. The necessity of both anorectal and vaginal cultures for group B streptococcus screening during pregnancy. // J Fam Pract 2000 May;49(5):447-8.

158. Rizk D.E., et al "Systemic anbiotic mophixis in elective cesareum delivere" // intJ.Synecol. ob-s-tet, 1998. vol 61 #3 - P -245=251

159. Sabina Cauci, Secondo Guaschino Interrelationships of interluukins with interlevrin and neutrophils in vaginal fluid of healthy and bacterial vaginosis positive women

160. Sarah E.F., Kage S., Murag RD Oxitacine use after pervios caesarean why a higher rate of failed labor trial?//Obs-tet, Synecol 2000, vol 75., #1 P-356=359

161. Smaill F. Intrapartum antibiotics for group B streptococcal colonisation. // Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000115.

162. Suzuki Y. Shikada T. Yamamoto T. Does amniotomy influence the prognosis of babies in cases with severe chorioamnionitis? Report of a twin pregnancy with varying outcome. // Fetal Diagn Ther 2000 Jan-Feb; 15 (1): 5 0-3.

163. Thomson AJ. Greer I A. Non-haemomrhagic obstetric shock. //Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000 Feb; 14(1): 19-41.

164. Wise GJ. Genitourinary fungal infections: a therapeutic conundrum. //Expert OpinPharmacother2001 Aug;2(8): 1211-26.