Экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки в лечении рака нижнеампулярного отдела тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Данилов, Михаил Александрович

• Данилов, Михаил Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Данилов, Михаил Александрович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эволюция хирургического лечения рака прямой кишки низкой локализации -

1.2. Роль МРТиТРУЗИ-

1.3. Гистологическое исследование и морфометрия -

1.4. Традиционная и цилиндрическая БПЭ: за и против -

1.5. Открытая и лапароскопическая БПЭ -

1.6. Осложнения эБПЭ и пластика дефекта промежности -

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Дизайн исследования, методы сбора данных для анализа -

2.2. Методы обследования и подготовки пациентов к операции -

2.3. Интраоперационная оценка удаленного препарата оперирующим хирургом -

2.4. Методика патоморфологического и гистологического исследования удаленного препарата -

2.5. Ведение пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах -

2.6. Статистическая обработка материала -

2.7. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование -

ГЛАВА 3. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ТРАДИЦИОННОЙ И ЭКСТРАЛЕВАТОРНОЙ БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ.

3.1. Абдоминальный этап -

3.2. Промежностный этап -

3.3. Замещение дефекта мягких тканей промежности -

3.4. Особенности ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде -

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРАДИЦИОННОЙ И ЦИЛИНДРИЧЕСКОЙ БПЭ

4.1. Интраоперационные результаты -

4.2. Ранние послеоперационные результаты -

4.3. Результаты патоморфологического исследования -

4.4. Отдаленные результаты -

Заключение -

Выводы -106

Практические рекомендации -

Список литературы -

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАР: брюшно-анальная резекция

ГТРПК: передняя резекция прямой кишки

НПРПК: низкая передняя резекция прямой кишки

БПЭ: брюшно-промежностная экстирпация

элБПЭ: экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация

АС АПК: абдомино-сакральная ампутация прямой кишки

ИВЛ: искусственная вентиляция легких

ИМТ: индекс массы тела

МРТ: магнитно-резонансная томография

КТ: компьютерная томография

ЛАЭ: лимфаденэктомия

ПАЛАЭ: парааортальная лимфаденэктомия

АПЛАЭ: аорто-подвздошная лимфаденэктомия

УЛЛАЭ: унилатеральная лимфаденэктомия

Б Л ЛАЭ: билатеральная лимфаденэктомия

ТМЭ: тотальная мезоректумэтомия

УЗИ: ультразвуковое исследование

ТРУЗИ: трансректальное ультразвуковое исследование

ЦГР: циркулярная граница резекции

ПЦГР: положительная циркулярная граница резекции НПО: непреднамеренная перфорация опухоли ТЭЛА: тромбоэмболия легочной артерии АБА: американское общество анестезиологов

ТКМ: международная классификация злокачественных новообразований

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки в лечении рака нижнеампулярного отдела»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность

В истории хирургического лечения рака прямой кишки первым радикальным вмешательством, эффективно применяемым вплоть до 70-х годов прошлого столетия, была брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки [6]. За время существования методики эволюция технических приемов выполнения БПЭ шла по пути упрощения техники и уменьшения времени операции: если первоначально абдоминальный и перинеальный этапы выполнялись последовательно с переворотом больного на бок по ходу вмешательства, то начиная с конца 1930-х гг. предпочтение стало отдаваться синхронным вмешательствам, при которых пациент находился в положении на спине с разведенными и поднятыми ногами. Двухбригадный метод выполнения вмешательства и сейчас остается самым популярным. Несмотря на то, что до сих пор в умах хирургов брюшно-промежностная экстирпация остается наиболее радикальной операцией при раке прямой кишки [7, 12], результаты крупных клинических исследований свидетельствуют о том, что частота позитивной циркулярной границы резекции после БПЭ более чем в два раза превышает таковую после передней резекции. В связи с этим, поиск методов усовершенствования методики экстирпации прямой кишки, которые бы позволили улучшить ее радикальность, а значит и отдаленные результаты, имеет крайне важное значение. Одним из возможных путей решения является использование «экстралеваторной» БПЭ прямой кишки, при которой промежностный этап операции выполняется в положении пациента на животе. Это может позволить не только увеличить радикальность хирургического вмешательства путем значительного снижения вероятности получения положительной циркулярной линии резекции, а также упростить промежностный этап за счет обеспечения лучшей визуализации всех анатомических структур и возможности их прецизионного выделения.

Целью данной работы является определение эффективности и безопасности выполнения экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в сравнении с традиционной техникой выполнения данного вмешательства.

В соответствии с целью настоящего исследования были поставлены следующие задачи:

1. Оценить преимущества и недостатки экстралеваторной методики с переворотом пациента на живот в сравнении со стандартной техникой.

2. Осуществить сравнительную оценку результатов интраоперационных показателей эБПЭ и тБПЭ.

3. Изучить непосредственные результаты выполнения эБПЭ и тБПЭ.

4. Провести морфометрический анализ удаляемых препаратов после традиционных и экстралеваторных БПЭ.

5. Изучить отдаленные результаты после выполнения традиционной и экстралеваторной БПЭ.

Научная новизна

Впервые в нашей стране была использована экстралеваторная методика выделения прямой кишки при выполнении брюшно-промежностной экстирпации. Накоплен первый опыт выполнения данного вмешательства, в результате чего установлены анатомические ориентиры, разработана модифицированная техника пластического этапа операции, которая позволяет снизить частоту после-операционных осложнений со стороны промежностной раны, проведена сравнительная оценка интраоперационных, непосредственных и отдаленных результатов выполнения традиционной и экстралеваторной БПЭ. Была продемонстрирована безопасность и онкологическая целесообразность выполнения экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации при локализации рака в нижнеампулярном отделе прямой кишки. Проанализированы факторы, влияющие на возникновение местного рецидива и частоту послеоперационных осложнений при выполнении обеих видов вмешательств.

Практическая значимость

Полученные данные позволили по новому взглянуть на недостатки традиционной техники выполнения БПЭ, были доработаны анатомические ориентиры окончания одного и начала последующего этапов экстралеваторной методики.

Результаты исследования продемонстрировали целесообразность выполнения экстралеваторной экстирпации прямой кишки и преимущества данной методики над традиционной.

Проведенное патоморфологическое исследование позволило установить факторы, влияющие на получение позитивной ЦГР и оценить хирургические приемы, позволяющие улучшить радикализм вмешательства.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Экстралеваторная БПЭ является безопасным и эффективным методом в хирургическом лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

2. Выполнение традиционной БПЭ связано с худшими характеристиками онкологического радикализма по сравнению с экстралеваторной методикой.

3. Частота позитивной ЦГР зависит от хирургической составляющей (технология выделения кишки).

4. Пластика промежностного дефекта кожно-мышечными лоскутами позволяют снизить частоту послеоперационных раневых осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику:

Экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки используется в клинической практике отделения колопроктологии с хирургией тазового дна ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Данилов, Михаил Александрович

Выводы.

1. Переворот пациента на живот для выполнения промежностного этапа экстралеваторных БПЭ обеспечивает хорошие условия для визуализации операционного поля, позволяет выполнить резекцию копчика и дистальную сакрэктомию и произвести пластику дефекта промежности с помощью мобилизованных лоскутов больших ягодичных мышц.

2. Выполнение экстралеваторной БПЭ занимает в среднем на 1 час больше, чем выполнение стандартной БПЭ, в основном за счет удлинения промежностного этапа операции. При этом средний объем интраоперационной кровопотери между методами достоверно не отличался. Установлено, что использование высокотехнологичных энергетических ресурсов (гармонический скальпель и биполярный коагулятор) является значимым фактором снижения объема интраоперационной кровопотери при выполнении БПЭ.

3. Методика экстралеваторной БПЭ не отличалась от традиционного метода операции по уровню периоперационной летальности и общей частоте послеоперационных осложнений, что демонстрирует, безопасность и хорошую переносимость представляемой техники. Несомненным преимуществом экстралеваторой БПЭ является достоверно меньшая частота осложнений, связанных с промежностной раной, что позволяет максимально быстро реабилитировать пациентов после операции.

4. Изучение операционных препаратов, удаленных в ходе экстралеваторной БПЭ, демонстрирует высокую онкологическую эффективность данной операции по сравнению со стандартной БПЭ, за счет отсутствия сужения препарата в области аноректального перехода, достоверного увеличения средней площади поперечных срезов препарата (с 24 см2 до 34 см2) и достоверного увеличения средней площади тканей вокруг опухоли на поперечных срезах (с 15 см2 до 25 см2). Несмотря на то, что в группе эБПЭ чаще выявлялись местнораспространенные опухоли, частота положительной циркулярной границы резекции при экстралеваторной БПЭ была достоверно ниже (4%), чем при выполнении традиционной БПЭ (24%).

5. Выполнение экстралеваторной БПЭ характеризуется меньшей частотой развития местного рецидива заболевания после операции (0% против 23% при выполнении традиционной БПЭ). Установлено, что выявление положительной циркулярной границы резекции и непреднамеренная перфорация опухоли во время операции являются значимыми факторами развития местного рецидива опухоли. Общая 2-летняя кумулятивная выживаемость среди пациентов после выполнения экстралеваторной и традиционной БПЭ не отличалась (83,8% и 77,1%, соответственно), в то время как 2-летняя безрецидивная выживаемость была существенно выше при выполнении экстралеваторных вмешательств (100% и 90,4%, соответственно р=0,04).

Практические рекомендации.

1. Совокупность полученных данных позволяет судить о том, что экстралеваторная БПЭ прямой кишки является безопасной методикой.

2. Выполнение экстралеваторной БПЭ позволяет добиться снижение частоты местного рецидива за счет более широкого удаления тканей в зоне опухоли по сравнению с традиционной методикой.

3. Профилактикой осложнений промежностной раны является пластический этап операции - замещение дефекта ротированными мышечными лоскутами больших ягодичных мышц.

4. Оценка ЦГР является основополагающим фактором в прогнозировании вероятности возникновения местного рецидива.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Данилов, Михаил Александрович, 2013 год

Список литературы

1. Абелевич, А.И., Выбор способа операции при раке прямой кишки. Хирургия., 2004. 4: р. 30-33.

2. Александров, В.Б., Осложнения и ближайшие исходы комбинированных брюшно-промежностпых экстирпаций прямой кишки по поводу рака. 1968.

3. Амелина, О.П., Выбор метода операции при раке прямой кишки. Вопросы онкологии., 1978. 4: р. 6-8.

4. Блохин, H.H., Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки. 1981: р. 251.

5. Брайцев, Р.В., Рак прямой кишки. Оперативное лечение. . 1910.

6. Ганичкин, A.M., Рак толстой кишки. 1970.

7. Гарин, A.M., Рак толстой кишки (современное состояние проблемы). 1998: р. 108.

8. Давыдов, М.И. and Ш.Х. Ганцев, Онкология. 2010: р. 920.

9. Демин, В.Н., Рациональные границы операций при раке ободочной и прямой кишок. 1964: р. 205.

10. Демин, В.Н., О значении ретроградного метастазирования при решении вопроса о резекции прямой кишки по поводу рака. Вестник хирургии., 1952. 6: р. 50-53.

11. Итала, Э., Атлас абдоминальной хирургии. Том 3. Хирургия тонкой и толстой кишки, прямой кишки и анальной области. 2008: р. 448

12. Кныш, В.И., Ю.М. Тимофеев, and В.Ф. Царюк, Особенности хирургического лечения рака заднепроходного канала. Клиническая хирургия., 1986. 2(21-24).

13. Одарюк, Т.С., Г.А. Покровский, and В.А. Садовничий, Выбор рационального метода лечения рака прямой кишки. 1983: р. 49-54.

14. Переходов, С.Н., О.В. Пинчук, and B.C. Татарин, Сфинктерсохраняющие операции при раке прямой кишки. 2007: р. 132.

15. Петров, В.П., Хирургическое лечение рака прямой кишки. Хирургия., 1987. 4: р. 8689.

16. Портной, JI.M., Место современной традиционной рентгенологии в диагностике опухолей толстой кишки. 2000.

17. Пучков, К.В. and Д.А. Хубезов, Малоинвазивная хирургия толстой кишки. 2005 р. 280.

18. Ривкин, B.JL, Амбулаторная колопроктология. 2009: р. 98

19. Рыжих, А.Н., Атлас операций на прямой и толстой кишках. 1968.

20. Сидорченков, В.О., Лучевая терапия злокачественных опухолей прямой кишки. 2003: р. 272

21. Тулина, И. А., П.В. Царьков, and Н.Е. Комкова, Оценка безопасности комбинированных вмешательств при местно-распространенном раке прямой кишки в зависимости от преимущественного направления опухолевого роста. Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2010(1): р. 12.

22. Царьков, П.В., et al., Комбинированный абдомино-транссакральный доступ с переворотом больного на живот при экстралеваторной экстирпации прямой кишки. . Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2011(5): р. 43.

23. Шестаков, A.M., Прямая кишка и заднепроходный канал. 2011 : р. 128.

24. я, Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum. Japanese classification of colorectal carcinoma. First English Edition. Tokyo: Kanehara. 1997.

25. Carlson, H.W., Modern operative surgery. 1924. 2.

26. Last, R.J. and C.S. Sinnatamby, Last's anatomy: regional and applied. 1999. 10.

27. Quirke, P., D. Sebag-Montefiore, and R. Steele, Local recurrence after rectal cancer resection is strongly related to the plane of surgical dissection and is further reduced by

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34,

35.

36.

37,

38,

39,

40.

41,

42,

43

44

45,

46

47,

preoperative short course radiotherapy. Preliminary results of the MRC CR07 trial. . J Clin Oncol, 2006. 24: p. 351-2.

Sobin, L.H. and C. Wittekind, TNM Classification of Malignant Tumors. 6th ed. . New York, NY. 2002.

Williams, G.T., P. Quirke, and N. Shepherd, Standards and datasets for reporting cancers: Dataset for colorectal cancer. 2nd ed. London. The Royal College of Pathologists, 2007.

Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in patients with rectal cancer: results of the MERCURY study. Radiology, 2007. 243(1): p. 132-9. Classic articles in colonic and rectal surgery. Jacques Lisfranc 1790-1847. Observation on a cancerous condition of the rectum treated by excision. Dis Colon Rectum, 1983. 26(10): p. 694-5.

Allen, S.D., et al., Rectal carcinoma: MRI with histologic correlation before and after chemoradiation therapy. AJR Am J Roentgenol, 2007. 188(2): p. 442-51. Avradopoulos, K.A., M.P. Vezeridis, and H.J. Wanebo, Pelvic exenteration for recurrent rectal cancer. Adv Surg, 1996. 29: p. 215-33.

Bebenek, M., et al., Therapeutic results in low-rectal cancer patients treated with abdominosacral resection are similar to those obtained by means of anterior resection in mid- and upper-rectal cancer cases. Eur J Surg Oncol, 2007. 33(3): p. 320-3. Bebenek, M. and A. Wojnar, Infralevator lymphatic drainage of low-rectal cancers: preliminary results. Ann Surg Oncol, 2009. 16(4): p. 887-92.

Beets-Tan, R.G., et al., Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery. Lancet, 2001. 357(9255): p. 497-504. Bell, S.W., et al., Primary rectus abdominis myocutaneous flap for repair ofperineal and vaginal defects after extended abdominoperineal resection. Br J Surg, 2005. 92(4): p. 482-6.

Beynon, J., An evaluation of the role of rectal endosonography in rectal cancer. Ann R Coll Surg Engl, 1989. 71(2): p. 131-9.

Birbeck, K.F., et al., Rates of circumferential resection margin involvement vary between surgeons and predict outcomes in rectal cancer surgery. Ann Surg, 2002. 235(4): p. 44957.

Blomqvist, L., et al., Rectal tumour staging: MR imaging using pelvic phased-array and endorectal coils vs endoscopic ultrasonography. Eur Radiol, 2000.10(4): p. 653-60. Brown, G., et al., Effectiveness of preoperative staging in rectal cancer: digital rectal examination, endoluminal ultrasound or magnetic resonance imaging? Br J Cancer, 2004. 91(1): p. 23-9.

Buckwalter, J.A., Abdominoperineal resection morbidity: preoperative and operative factors. AMA Arch Surg, 1957. 74(5): p. 770-9.

Bullard, K.M., et al., Primary perineal wound closure after preoperative radiotherapy and abdominoperineal resection has a high incidence of wound failure. Dis Colon Rectum, 2005. 48(3): p. 438-43.

Byron, R.L., Jr., R.H. Yonemoto, and L.D. Lagasse, The two-team approach for pelvic surgery. Surgery, 1966. 59(5): p. 703-5.

Christensen, H.K., et al., Perineal repair after extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer. Dis Colon Rectum, 2011. 54(6): p. 711-7.

Christian, C.K., et al., Risk factors for perineal wound complications following abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum, 2005. 48(1): p. 43-8. Collins, D.C., End-results of the Miles' combined abdominoperineal resection versus the segmental anterior resection. A 25-year postoperative follow-up in 301 patients. Am J Proctol, 1963.14: p. 258-61.

48.

49.

50.

51.

52,

53.

54,

55,

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

Cresti, S., et al., Advantage of vacuum assisted closure on healing of wound associated with omentoplasty after abdominoperineal excision: a case report. World J Surg Oncol, 2008. 6: p. 136.

De Broux, E., et al., Sutured perineal omentoplasty after abdominoperineal resection for adenocarcinoma of the lower rectum. Dis Colon Rectum, 2005. 48(3): p. 476-81; discussion 481-2.

de Campos-Lobato, L.F., et al., Prone or lithotomy positioning during an abdominoperineal resection for rectal cancer results in comparable oncologic outcomes. Dis Colon Rectum, 2011. 54(8): p. 939-46.

Delalande, J.P., et al., Perineal wound management after abdominoperineal rectal excision for carcinoma with unsatisfactory hemostasis or gross septic contamination: primary closure v.s\ packing. A multicenter, controlled trial. French Association for Surgical Research. Dis Colon Rectum, 1994. 37(9): p. 890-6.

den Dulk, M., et al., The abdominoperineal resection itself is associated with an adverse outcome: the European experience based on a pooled analysis of five European randomised clinical trials on rectal cancer. Eur J Cancer, 2009. 45(7): p. 1175-83. Dindo, D., N. Demartines, and P.A. Clavien, Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg, 2004. 240(2): p. 205-13.

Eng, K. and S.A. Localio, Abdominosacral resection for midrectal cancer. Hepatogastroenterology, 1992. 39(3): p. 207-11.

Eriksen, M.T., et al., Inadvertent perforation during rectal cancer resection in Norway. Br J Surg, 2004. 91(2): p. 210-6.

Frykholm, G.J., L. Pahlman, and B. Glimelius, Treatment of local recurrences of rectal carcinoma. Radiother Oncol, 1995. 34(3): p. 185-94.

Goligher, J.C., Sacral rest for use in synchronous combined excision of rectum. Lancet, 1949. 2(6576): p. 468.

Heald, R.J., The 'Holy Plane' of rectal surgery. J R Soc Med, 1988. 81(9): p. 503-8. Heald, R.J., E.M. Husband, and R.D. Ryall, The mesorectum in rectal cancer surgery— the clue to pelvic recurrence? Br J Surg, 1982. 69(10): p. 613-6.

Heald, R.J., et al., Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg, 1998.133(8): p. 894-9.

Heald, R.J., et al., Abdominoperineal excision of the rectum--an endangered operation. Norman Nigro Lectureship. Dis Colon Rectum, 1997. 40(7): p. 747-51. Holm, T., et al., Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. Br J Surg, 2007. 94(2): p. 232-8. Horch, R.E., et al., Laparoscopic abdominoperineal resection with open posterior cylindrical excision and primary transpelvic VRAM flap. Ann Surg Oncol, 2012. 19(2): p. 502-3.

Jayne, D.G., et al., Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol, 2007. 25(21): p. 3061-8.

Jefferies, M.T., et al., Oncological outcome after laparoscopic abdominoperineal excision of the rectum. Colorectal Dis, 2012.14(8): p. 967-71.

Kapiteijn, E., et al., Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision

for resectable rectal cancer. N Engl J Med, 2001. 345(9): p. 638-46.

Kjaer, L., et al., Contact thermography as a screening test for deep venous thrombosis

following major hip surgery. Acta Radiol, 1988. 29(6): p. 649-52.

Knaebel, H.P., et al., Diagnostics of rectal cancer: endorectal ultrasound. Recent Results

Cancer Res, 2005.165: p. 46-57.

69.

70.

71.

72.

73.

74,

75,

76,

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

Kraske, P., E.G. Perry, and B. Hinrichs, A new translation of professor Dr P. Kraske's Zur Exstirpation Hochsitzender Mastdarmkrebse. 1885. Aust N Z J Surg, 1989. 59(5): p. 421-4.

Laurent, C., et al., Long-term wound advantages of the laparoscopic approach in rectal cancer. Br J Surg, 2008. 95(7): p. 903-8.

Laurent, C., et al., Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: long-term oncologic results. Ann Surg, 2009. 250(1): p. 54-61.

Lloyd-Davies, O.V., Advantages of the lithotomy-Trendelenburg position in the excision of carcinoma of the rectum. Proc R Soc Med, 1959. 52(Suppl): p. 40-1. Lloyd-Davies, O.V., Discussion on major surgery in carcinoma of the rectum with or without colostomy, excluding the anal canal & including the rectosigmoid: synchronous combined excision. Proc R Soc Med, 1957. 50(12): p. 1047-50.

Localio, S.A., et al., Abdominosacral resection for carcinoma of the midrectum: ten years experience. Ann Surg, 1978.188(4): p. 475-80.

Marr, R., et al., The modern abdominoperineal excision: the next challenge after total mesorectal excision. Ann Surg, 2005. 242(1): p. 74-82.

Martijnse, I.S., et al., Focus on extralevator perineal dissection in supine position for low rectal cancer has led to better quality of surgery and oncologic outcome. Ann Surg Oncol, 2012.19(3): p. 786-93.

Martling, A., et al., The surgeon as a prognostic factor after the introduction of total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer. Br J Surg, 2002. 89(8): p. 1008-13. Martling, A.L., et al., Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project. Lancet, 2000. 356(9224): p. 93-6. Meyenberger, C., et al., Endoscopic ultrasound and endorectal magnetic resonance imaging: a prospective, comparative study for preoperative staging and follow-up of rectal cancer. Endoscopy, 1995. 27(7): p. 469-79.

Meyerhardt, J.A., et al., Impact of hospital procedure volume on surgical operation and long-term outcomes in high-risk curatively resected rectal cancer: findings from the Intergroup 0114 Study. J Clin Oncol, 2004. 22(1): p. 166-74.

Miles, W.E., A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon (1908). CA Cancer J Clin, 1971. 21(6): p. 361-4.

Mulsow, J. and D.C. Winter, Extralevator abdominoperineal resection for low rectal cancer: new direction or miles behind? Arch Surg, 2010.145(9): p. 811-3. Nagtegaal, I.D., et al., Circumferential margin involvement is still an important predictor of local recurrence in rectal carcinoma: not one millimeter but two millimeters is the limit. Am J Surg Pathol, 2002. 26(3): p. 350-7.

Ng, S.S., et al., Laparoscopic-assisted versus open abdominoperineal resection for low rectal cancer: a prospective randomized trial. Ann Surg Oncol, 2008. 15(9): p. 2418-25. Nisar, P.J. and H.J. Scott, Myocutaneous flap reconstruction of the pelvis after abdominoperineal excision. Colorectal Dis, 2009.11(8): p. 806-16. Orrom, W.J., et al., Endorectal ultrasound in the preoperative staging of rectal tumors. A learning experience. Dis Colon Rectum, 1990. 33(8): p. 654-9.

Pahlman, L., Rectal carcinoma, type of surgery and the role of adjuvant radiation therapy. Ann Chir Gynaecol, 1993. 82(3): p. 153-8.

Peacock, O., et al., Biological mesh reconstruction of perineal wounds following enhanced abdominoperineal excision of rectum (APER). Int J Colorectal Dis, 2012. 27(4): p. 475-82.

Quah, H.M., et al., Bladder and sexual dysfunction following laparoscopically assisted and conventional open mesorectal resection for cancer. Br J Surg, 2002. 89(12): p. 15516.

91.

92.

93.

94.

95.

96.

97.

98.

99.

100. 101.

102.

103.

104.

105.

106.

107.

108. 109.

Quirke, P. and M.F. Dixon, The prediction of local recurrence in rectal adenocarcinoma by histopathological examination. Int J Colorectal Dis, 1988. 3(2): p. 127-31. Quirke, P., et al., The future of the TNM staging system in colorectal cancer: time for a debate? Lancet Oncol, 2007. 8(7): p. 651-7.

Rothenberger, D.A. and W.D. Wong, Abdominoperineal resection for adenocarcinoma of the low rectum. World J Surg, 1992.16(3): p. 478-85.

Rullier, E., et al., Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas: the end of the 2-cm distal rule. Ann Surg, 2005. 241(3): p. 465-9.

Salerno, G.V., et al., Magnetic resonance imaging prediction of an involved surgical resection margin in low rectal cancer. Dis Colon Rectum, 2009. 52(4): p. 632-9. Schaffzin, D.M., et al., Vacuum-assisted closure of complex perineal wounds. Dis Colon Rectum, 2004. 47(10): p. 1745-8.

Schmitz, R.L., et al., Synchronous (two-team) abdominoperineal resection of the rectum. AMA Arch Surg, 1958. 77(4): p. 492-7.

Shibata, D., et al., Immediate reconstruction of the perineal wound with gracilis muscle

flaps following abdominoperineal resection and intraoperative radiation therapy for

recurrent carcinoma of the rectum. Ann Surg Oncol, 1999. 6(1): p. 33-7.

Shihab, O.C., et al., Patients with low rectal cancer treated by abdominoperineal

excision have worse tumors and higher involved margin rates compared with patients

treated by anterior resection. Dis Colon Rectum, 2010. 53(1): p. 53-6.

Shihab, O.C., et al., Can a novel MRI staging system for low rectal cancer aid surgical

planning? Dis Colon Rectum, 2011. 54(10): p. 1260-4.

Singh, B., et al., Laparoscopic extralevator abdominal perineal excision of the rectum: the best of both worlds. Tech Coloproctol, 2012. 16(1): p. 73-5.

Sinna, R., et al., Double L-shaped free-style perforator flap for perineal and vaginal reconstruction after cylindrical abdominoperineal resection. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2010. 63(10): p. 1740-3.

Solomon, M.J. and R.S. McLeod, Endoluminal transrectal ultrasonography: accuracy, reliability, and validity. Dis Colon Rectum, 1993. 36(2): p. 200-5.

Stelzner, S., et al., Short-term outcome of extra-levator abdominoperineal excision for rectal cancer. Int J Colorectal Dis, 2011. 26(7): p. 919-25.

Tei, T.M., et al., Use of transpelvic rectus abdominis musculocutaneous flap for anal cancer salvage surgery. Br J Surg, 2003. 90(5): p. 575-80.

Tilney, H.S., et al., A national perspective on the decline of abdominoperineal resection for rectal cancer. Ann Surg, 2008. 247(1): p. 77-84.

Vaughan-Shaw, P.G., et al., Early experience with laparoscopic extralevator abdominoperineal excision within an enhanced recovery setting: analysis of short-term outcomes and quality of life. Ann R Coll Surg Engl, 2011. 93(6): p. 451-9. West, N.P., et al., Multicentre experience with extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer. Br J Surg, 2010. 97(4): p. 588-99.

West, N.P., et al., Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer. J Clin Oncol, 2008. 26(21): p. 3517-22. Wille-Jorgensen, P., B. Pilsgaard, and P. Moller, Reconstruction of the pelvic floor with a biological mesh after abdominoperineal excision for rectal cancer. Int J Colorectal Dis, 2009. 24(3): p. 323-5.