"Выбор варианта брюшно-промежностной экстирпации при местно-распространенном раке прямой кишки" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Бакасов Ислам Аширбекович

• Бакасов Ислам Аширбекович
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Бакасов Ислам Аширбекович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА НИЖНЕ-АМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ

1.1. Развитие оперативных доступов для хирургического лечения рака прямой кишки дистальной локализации

1.2. Комбинированное лечение рака дистальных отделов прямой кишки

1.3. Патоморфологическая оценка качества удаленного препарата после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки

1.4. Принципы выполнения и результаты экстралеваторной брюшно -промежностной экстирпации прямой кишки

1.5. Лапароскопическая ЭлБПЭ прямой кишки

1.6. Роботическая хирургия

1.7. Современные варианты пластики промежностной раны

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Общая характеристика пациентов включенных в исследование

2.3. Методы обследования

2.4. Предоперационная подготовка пациентов

2.5. Методики выполнения вариантов брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки

2.5.1. Стандартная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

2.5.2. Экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

2.5.3. Лапароскопическая экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

2.6. Патоморфологическое исследование

2.7. Ведение больных в послеоперационном периоде

2.8. Методы статистической обработки полученных результатов

ГЛАВА 3. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ, ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ

3.1. Результаты основных интраоперационных показателей

3.2. Послеоперационные результаты

3.3. Пластика дефекта тазового дна

3.4. Результаты патоморфологических исследований

3.4.1. Анализ циркулярного края резекции

3.4.2. Непреднамеренная перфорация стенки кишки

ГЛАВА 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

4.1. Анализ местных и общих рецидивов в основной и контрольной группах

4.2. Отдаленные результаты лечения больных перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

CRM - circumferential resection margin (циркулярный край резекции)

БПЭ - брюшно-промежностная экстирпация

ИМТ - индекс массы тела

КТ - компьютерная томография

ЛП - лечебный патоморфоз

МРТ - магнитно-резонансная томография

НБА - нижняя брыжеечная артерия

НБВ - нижняя брыжеечная вена

НПСК - непреднамеренная перфорация стенки кишки НХЛТ - неоадъювантная химиолучевая терапия РПК - рак прямой кишки

СтБПЭ - стандартная брюшно-промежностная экстирпация ТМЭ - тотальная мезоректумэктомия УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭлБПЭ - экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Выбор варианта брюшно-промежностной экстирпации при местно-распространенном раке прямой кишки"»

Актуальность проблемы

По данным на 2018 год, рак прямой кишки занимает 10 место в структуре онкологических заболеваний в РФ. За последнее десятилетие отмечается неуклонный рост заболеваемости ректальным раком. Если в 2008 году на 100000 населения численность данного контингента больных составила 77,7, то в 2018 году этот показатель достиг отметки в 111,6. Показатель летальности занимает 12 место среди всех локализаций злокачественных новообразований [4].

В настоящее время хирургическое лечение все еще остается одним из основных методов лечения рака прямой кишки (РПК). На пути к улучшению результатов лечения у больных РПК, R.J. Heald была внедрена и широко популяризирована методика тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ), предполагающая острое выделение прямой кишки под контролем зрения в пределах фасциальных слоев [69]. Внедрение данной методики снизило частоту рецидивов при раке верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки. Однако эффект ТМЭ при локализации опухоли в дистальных отделах прямой кишки оказался не таким убедительным [16,36,47,48,65,79,91,99]. Одной из причин, явилась высокая частота положительного циркулярного края резекции при выполнении брюшно-промежностной экстирпации, вследствие уменьшения слоя мезоректальной клетчатки в дистальном отделе прямой кишки.

Решением данной проблемы стала методика экстралеваторного удаления прямой кишки предложенная T. Holm [88]. При ее выполнении, мышцы формирующие тазовое дно и окружающие дистальный отдел прямой кишки пересекаются значительно латеральнее, благодаря чему обеспечивается широкий хирургический клиренс и низкая частота положительного циркулярного края резекции (CRM).

При этом, было отмечено что расширение объема удаляемых тканей промежности ведет к увеличению частоты послеоперационных осложнений со

стороны промежностной раны. Решением данной проблемы должны были стать различные варианты пластики промежностного дефекта.

Развитие миниинвазивных технологий, позволили в большинстве случаев нивелировать многие недостатки открытых операций и предложить лапароскопический доступ, с целью минимизации травматичности и ускоренной реабилитации, не ухудшив при этом отдаленные результаты лечения [17,18,23,47,52,62,66,74].

Таким образом, поиск оптимального алгоритма выполнения брюшно-промежностной экстирпации в различных ее модификациях в зависимости от конкретной клинической ситуации, индивидуализация подхода к выбору пластики тазового дна после БПЭ представляет собой актуальную научную проблему, требующую решения в рамках представленного исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Задачи исследования

• Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения в зависимости от типа брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки

• Оценить вероятность развития положительного циркулярного края резекции и непреднамеренной перфорации стенки прямой кишки при брюшно-промежностной экстирпации

• Изучить частоту рецидивов рака прямой кишки после брюшно-промежностной экстирпации и прогностические факторы, влияющие на их развитие

• Провести сравнительный анализ общей и безрецидивной выживаемости пациентов после экстралеваторной и традиционной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Научная новизна

Представлены результаты одноцентрового, нерандомизированного клинического исследования с достаточным числом наблюдений, в котором определена роль экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации, как оперативного вмешательства улучшающего результаты лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Проведен сравнительный анализ двух методов выполнения брюшно -промежностной экстирпации прямой кишки, влияние их на радикальность оперативного вмешательства и частоту развития местных и общих рецидивов.

Представлены отдаленные результаты общей и безрецидивной выживаемости пациентов после выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, а также мультивариантный анализ клинико-морфологических факторов негативного прогноза.

Оптимизирована методика экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации с использованием лапароскопического доступа при абдоминальном этапе, доказана его эффективность и безопасность.

Положения, выносимые на защиту

• Экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация представляет собой современный, высокоэффективный и безопасный хирургический метод лечения больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки.

• Методика экстралеваторного удаления прямой кишки снижает частоту положительного циркулярного края резекции и минимизирует риск развития интраоперационной перфорации.

• Лапароскопический вариант экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки ускоряет послеоперационную реабилитацию пациентов, не теряя при этом онкологического радикализма и сохраняя все преимущества малоинвазивной хирургии.

• Уровень опухолевой инвазии рТ4 является независимым фактором риска развития местного рецидива после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

• Методика выполнения брюшно-промежностной экстирпации не оказывает влияния на показатели общей и безрецидивной выживаемости у пациентов раком нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Практическая значимость

Проведенное нами исследование позволило выработать критерии для оптимизации хирургического лечения больных раком прямой кишки дистальной локализации, позволившее повысить онкологическую радикальность и снизить травматичность оперативных вмешательств, что в свою очередь позволило улучшить результаты хирургического лечения данной группы больных.

Публикации

По теме диссертации представлены 3 печатные работы в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты работы доложены на V конференции молодых ученых, посвященной памяти академика А.Ф. Цыба «Перспективные направления в онкологии, радиобиологии и радиологии» (Обнинск 29 ноября 2019г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Возможности и перспективы современной онкологии» (Рязань 28 февраля 2020г.), Региональной научно-практической конференции «Школа по комбинированным методам лечения в онкологии: Малоинвазивные технологии в онкохирургии и вопросы

лекарственной терапии» (Владикавказ 19-20 марта 2020г.), I Поволжском онкологическом форуме «Волжские дали» (16-17 июля 2020г.).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа включает в себя введение, четыре главы и заключение, изложена на 116 страницах текста напечатанного на программном обеспечении Windows 10 программе Microsoft Word 2016. В диссертации представлено 25 рисунков, 13 таблиц, 8 диаграмм. Список литературы состоит из 100 источников, из которых 13 отечественных и 87 зарубежных.

ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА НИЖНЕ-АМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ

1.1. Развитие оперативных доступов для хирургического лечения рака прямой кишки дистальной локализации

С момента зарождения, а так же на всех этапах становления хирургии рака прямой кишки (РПК) низкой локализации, методика оперативных вмешательств двигалась в сторону повышения онкологического радикализма, а так же упрощения техники выполнения. Основным радикальным методом хирургического лечения нижнеампулярного рака прямой кишки до настоящего времени является брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ).

История БПЭ имеет глубокие корни, уходящие еще в доантисептическую эпоху. Одним из первых хирургов, занимавшихся лечением РПК дистальной локализации, является французский хирург Jacques Lisfranc. В 1826 году он впервые в истории хирургии выполнил промежностную ампутацию прямой кишки [45]. Техника операции заключалась в мобилизации прямой кишки со стороны промежности, с низведением и пересечением мобилизованной кишки. Заканчивалась операция формированием промежностной колостомы, путем подшивания культи толстой кишки к краям промежностной раны.

Однако удобная не во всех ситуациях промежностная мобилизация, подталкивала умы хирургов к пересмотру взглядов на принципы хирургии при РПК. В 1872 году немецкий хирург Richard von Volkmann высказывает мысль о необходимости дополнительного абдоминального доступа при выполнении операций на прямой кишке [70]. И только в 1882 данную идею воплощает в жизнь, другой немецкий хирург Koenig. Испытывая технические сложности во время операции по удалению опухоли прямой кишки, он был вынужден прибегнуть к лапаротомии. Именно этот момент и считается рождением БПЭ.

В 1885 году Kraske предложил выполнение операций на прямой кишке транссакральным доступом. Данный доступ обеспечивался удалением нескольких

дистальных крестцовых позвонков и копчика. Но все же большой популяризации этот метод не обрел ввиду высокой травматичности и нерадикальности выполняемых операций.

Огромный вклад в развитие хирургии РПК был внесен E.W. Miles. Проанализировав результаты собственной хирургической деятельности по поводу нижнеампулярного РПК, он выявил ранние рецидивы у 95% пациентов. При проведении патологоанатомических исследований Miles обнаружил рецидивы на брюшине, брыжейке ободочной кишки и в лимфоузлах расположенных в области бифуркации левой общей подвздошной артерии. Результатом проведенных исследований был предложенный модифицированный метод выполнения БПЭ [61], особенностями которого являлись удаление лимфатических узлов в области бифуркации общей подвздошной артерии, резекция сигмовидной кишки и мезоректума, а так же широкое иссечении леваторных мышц. В оригинальном описании, операция выполнялась одной бригадой хирургов. В положении больного на спине выполнялся абдоминальный этап, далее после переворачивания больного на бок - промежностный. Более 30 лет методика БПЭ прямой кишки предложенная E.W. Miles являлась эталоном хирургического лечения нижнеампулярного РПК.

В 1939 году Lloyd Davis представил привычный современным колопроктологам вариант БПЭ в положении больного для литотомии и Тренделенбурга [54]. Предложенный вариант БПЭ позволил уменьшить продолжительность операции не только за счет отсутствия необходимости в переворачивании больного, но и за счет синхронного выполнения ее двумя бригадами хирургов. Благодаря упрощению методики и уменьшению продолжительности операции, данная модификация БПЭ быстро вошла в рутинную практику и до настоящего времени активно используется хирургами.

1.2. Комбинированное лечение рака дистальных отделов прямой кишки

Одной из актуальных проблем хирургического лечения РПК низкой локализации до настоящего времени является высокая частота локальных рецидивов, по данным ряда авторов встречающаяся в диапазоне от 15 до 40 % [21,53,31,43,58,48,83]. Возможным объяснением высокой частоты местных рецидивов являются анатомические особенности нижнеампулярного отдела прямой кишки. Именно в дистальном ее отрезке значительно уменьшается слой мезоректальной клетчатки, за счет чего линия диссекции проходит вплотную к стенке кишки и максимально повышаются риски выполнения хирургического лечения в объеме R1 и R2. Для снижения частоты нерадикальных резекций и как следствие снижение частоты развития локорегионарных рецидивов, было предложено применение неоадъювантной лучевой терапии в качестве первого этапа комбинированного лечения.

Впервые опыт применения лучевой терапии в комбинированном лечении рака прямой кишки был опубликован в 1914 году [87]. В представленном клиническом случае описывалось использование бромистого радия в качестве неоадъювантного лечения нижнеампулярного РПК. На фоне проведенной лучевой терапии был отмечен положительный эффект в виде уменьшения опухоли и в последующем пациент подвергся хирургическому лечению.

Одной из фундаментальных работ посвященных сравнению результатов комбинированного и хирургического лечения РПК является крупное мультицентровое шведское исследование включающее результаты 1168 пациентов [86]. В исследование включены пациенты получившие лечение в период с 1987 по 1990 годы по поводу РПК. Путем рандомизации 585 пациентов были включены в группу хирургического лечения, включающую переднюю резекцию или БПЭ прямой кишки. Группу комбинированного лечения предусматривающего на первом этапе проведение неоадъювантной лучевой терапии РОД 5 Гр, в течении 5 дней, с последующим хирургическим лечением в течении недели, составили 583 пациента. После минимального 5-летнего

наблюдения, было выявлено значительное снижение частоты развития локорегионарных рецидивов в группе комбинированного лечения. Так частота местных рецидивов у пациентов перенесших неоадъювантное лечение с последующей операцией составила 11 процентов. Менее утешительным был прогноз в группе хирургического лечения, частота рецидива у данной группы больных достигала 27 процентов. При дальнейшем наблюдении, 28 процентов пациентов из группы комбинированного лечения имели признаки рецидива, в группе хирургического лечения этот показатель составил 38 процентов. В отношении общей выживаемости пациенты прошедшие комбинированное лечение демонстрировали лучшие результаты в сравнении с группой хирургического лечения. Общая пятилетняя выживаемость составила 58 процентов и 48 процентов соответственно.

Расулов А.О. в своей работе представил результаты лечения 682 больных РПК получивших лечение в условиях ГНЦК им. А.Н. Рыжих [7]. В работе сравнивались результаты различных режимов неоадъювантной терапии в сочетании с оперативным вмешательством, а так же результаты лечения больных, перенесших хирургическое лечение. В первой группе комбинированного лечения режим предоперационной лучевой терапии заключался в подведении РОД 4 Гр в течении 5 дней до СОД 20 Гр, с выполнением операции в течении 2-3 дней после окончания лучевой терапии. Во второй группе неоадъювантная лучевая терапия проводилась на фоне радиосенсибилизаторов (метрогил, метронизадол/ гипербарическая оксигенация) с СОД 30 Гр и оперативным вмешательством через 10 суток после окончания лучевой терапии. У больных третьей группы неоадъювантная лучевая терапия заключалась в ежедневной дозе 2,5 Гр до СОД 46-50 Гр, с применением в качестве радиомодификатора 5 -Фторурацила. Интервал между окончанием лучевой терапии и операцией составлял 3-4 недели. Контрольную группу для сравнения результатов составили больные с хирургической тактикой лечения. За медиану наблюдения 2 года, в первой группе частота локальных рецидивов у больных после комбинированного лечения

составила - 44,4%, в контрольной группе хирургического лечения - 68,8%. 5-летняя выживаемость составила 60,5% и 51,8% соответственно. В группе комбинированного лечения частота рецидивов составила 28,6%, в группе хирургического - 66,3%. Показатель 5-летней выживаемости во второй группе комбинированного лечения достиг 78,1%, в сравниваемой хирургической - 61,9%. В третьей группе больных с комбинированным лечением локорегионарные рецидивы возникли у 3,3% и у 21,4% в группе сравнения.

Оценка результатов комбинированного лечения у больных местно -распространенным раком прямой кишки была представлена МРНЦ им. А.Ф. Цыба в 2017 году [2]. 73 пациентам в качестве неоадъювантного лечения была проведена предоперационная лучевая терапия СОД 50 Гр в сочетании с химиотерапией по схеме Capox. 95,9% пациентов в последующем подверглись радикальному хирургическому лечению. Один из основных предикторов развития локальных рецидивов - CRM, был исследован у 59 пациентов что составило 84,2%. Положительный статус CRM был выявлен у 9 больных - 15,2%. Частота локальных рецидивов за 2-летний период наблюдения составила 2,8%, общая 2-летняя выживаемость - 82,8%.

Если до 2000-х годов лучевая терапия чаще всего рассматривалась в качестве неоадъювантного лечения перед планируемым хирургическим вмешательством, то современные тенденции в концепции лечения РПК нижнеампулярной локализации, выделяют ее как самостоятельный, эффективный метод лечения. Показателем этого является целое направление основанное на принципе «Watch-and-wait». Суть данной методики заключается в выжидательной тактике, на фоне полного клинического регресса опухоли, после проведенной химиолучевой терапии.

В исследование проведенное бразильскими учеными было включено 265 пациентов [34]. У 71 пациента после проведения химиолучевой терапии, был отмечен полный клинический регресс опухоли, что составило 26,8 процентов. Данная группа больных находилась под динамическим наблюдением.

Оставшимся 194 пациентам (73,2%) с неполным клиническим регрессом опухоли было выполнено радикальное хирургическое лечение. 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость в группе наблюдения («Watch-and-wait») составила 100% и 92% соответственно. У 2 пациентов возникли локальные рецидивы, а у 3 отдаленные метастазы.

В последующие несколько лет было представлено немало работ в этой области подтверждающих право на существование данной тактики.

Maas M. с соавторами опубликовал результаты лечения 41 пациента с полным регрессом опухоли [55]. 21 пациент с полным клиническим регрессом опухоли были включены в группу выжидательной тактики и 20 пациентов у которых был выявлен полный патоморфологический ответ опухоли после проведенного хирургического лечения включены в группу сравнения. У одного пациента в группе «Watch-and-wait» развился постлучевой воспалительный стеноз сигмовидной кишки, потребовавший хирургического вмешательства. Локальный рецидив был выявлен в 1 случае после полного клинического регресса опухоли, радикально удаленный трансанальным доступом. Таким образом, в группе выжидательной тактики безрецидивная 2-летняя выживаемость составила 89 процентов, а общая 2-летняя выживаемость - 100 процентов. В контрольной группе 1 пациент умер вследствие осложнений после реконструктивной операции связанной с закрытием колостомы, а другой пациент от прогрессирования заболевания, выявленного спустя 3 года наблюдения. 2-летняя безрецидивная выживаемость в данной группе - 93 процента, общая 2-летняя выживаемость - 91 процент.

Менее обнадеживающие результаты были представлены исследователями из Memorial Sloan-Kettering Cancer Center [80]. Группу полного клинического регресса опухоли (I группа) составили 32 пациента, в контрольную группу вошли 57 пациентов с полным патоморфологическим регрессом опухоли (II группа). У 6 пациентов из I группы выявлены локальные рецидивы, причем у 3 пациентов так же диагностированы синхронные отдаленные метастазы в легких и в печени. Во II

группе локальных рецидивов не выявлено, однако у 3 пациентов диагностировано отдаленное метастазирование. Канцерспецифическая 2-летняя выживаемость в I группе - 88 процентов, во II группе - 98 процентов. Общая 2-летняя выживаемость составила 97 и 100 процентов соответственно.

Sposato в 2017 году представил исследование включающее результаты лечения 32 пациентов с полным клиническим регрессом опухоли [82]. Медиана наблюдения составила 28 месяцев. Локальный рецидив был выявлен в 7 случаях (22%). Во всех случаях локального рецидивирования были выполнены сфинктеросохраняющие операции. Общая и безрецидивная выживаемость в течении периода наблюдения составил 93,8% и 87,5% соответственно.

Отечественный опыт применения тактики «наблюдай и жди» был представлен Расуловым А.О. с соавторами [8]. Из 130 больных получивших пролонгированную химиолучевую терапию с отсроченным проведением 2 курсов консолидирующей химиотерапии, у 21 был выявлен полный клинический регресс опухоли. За медиану наблюдения 14 месяцев, развития местных рецидивов и отдаленного метастазирования не выявлено.

«Wateh-and-wait» тактика в лечении нижнеампулярного РПК продемонстрировала блестящие результаты, позволив пациентам избежать формирования постоянной колостомы, не ухудшив при этом онкологические результаты лечения. Однако большинство исследований выполненных в данной области объединяет факт, что лишь от 10 до 30 процентов больных после химиолучевой терапии имеют полный клинический регресс, остальные же нуждаются в радикальном хирургическом лечении [8,34,55,80,82].

1.3. Патоморфологическая оценка качества удаленного препарата после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки

1982 год был ознаменован внедрением в хирургию РПК техники тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) [40]. Методика ТМЭ подразумевает под собой выделение прямой кишки и мезоректальной клетчатки под четким контролем

зрения, в слое между висцеральной и париетальной фасциями до уровня тазового дна. Данный метод позволил удалять опухолево-измененный участок прямой кишки с пакетом регионарных лимфатических узлов в прилежащей мезоректальной клетчатке в едином блоке. С внедрением техники ТМЭ отмечено снижение частоты локальных рецидивов при хирургическом лечении РПК до 10% [17,32,37,41,42,59,65,95,98].

Улучшение результатов лечения у больных РПК с внедрением техники ТМЭ отражено в работе Сидорова Д.В. [10]. При сравнении частоты локальных рецидивов в зависимости от выполнения ТМЭ, было отмечено что в группе пациентов без применения ТМЭ, местные рецидивы выявлены у 10,8%, а в группе с ТМЭ+ в 3,6%. Однако данное прогностическое улучшение было свойственно только для пациентов с локализацией опухоли в верхне - и среднеампулярном отделе прямой кишки.

В поисках факторов определяющих прогноз для больных раком прямой кишки, в 1988 году P. Quirke указывает на влияние CRM (circumferential resection margin) [69]. Определение CRM P. Quirke трактует как минимальное расстояние от края опухоли, чем может являться как край первичной опухоли, так и метастатически измененный лимфатический узел мезоректальной клетчатки, до плоскости резекции.

Так же Quirke предложил метод оценки качества тотальной мезоректумэктомии, по которому существуют 3 градации:

• Grade 3 (complete) - допускается минимальное поверхностное повреждение собственной фасции прямой кишки, глубиной дефекта до 5 мм. Удаленный препарат не имеет сужения, «конизации» в дистальном отрезке прямой кишки;

• Grade 2 (nearly complete) характеризуется наличием дефектов мезоректума 5 мм и глубже, однако предполагает отсутствие обнажения мышечной стенки кишки и сужения в дистальных отделах с сохранением полноценного объема мезоректальной клетчатки;

• Grade 1 (incomplete) - небольшой объем мезоректума с наличием глубоких дефектов достигающих мышечной стенки кишки.

По мнению P. Quirke «конизация», которая происходит при выделении нижнеампулярного отдела прямой кишки, является причиной повышения риска возникновения положительного CRM, что и является одним из основных предикторов развития локальных рецидивов.

Освещая проблемы хирургического лечения нижнеампулярного РПК, Warrier S.K. приводит данные ретроспективного исследования включающего 3367 пациентов, целью которого являлось определение рисков возникновения положительного CRM [92]. Одним из значимых факторов влияющих на возникновение CRM+ по мнению исследователя является глубина инвазии опухоли. При распространенности Т1-Т2 частота позитивного CRM не превышала 2,2%, при Т3 этот показатель достигал 9,6 %, а при Т4 составил уже 30,1%. Состояние регионарных лимфатических узлов так же расценивалось как один из главных факторов. При отсутствии метастатически измененных регионарных лимфатических узлов частота позитивного CRM составила 4,4%, при N1 - 9,2%, а при N2 этот показатель достиг отметки в 22,6%. Наличие клинического регресса опухоли после проведения неоадъювантной ХЛТ привело к снижению частоты положительного CRM. При полном клиническом регрессе опухоли положительный CRM не выявлен, а при его отсутствии составил 14%. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки позитивный CRM составлял 9,8%, тогда как в средне и верхнеампулярных отделах CRM+ не превышал 6,2%.

Сидоров Д.В. в своем исследовании сообщает о корреляции частоты положительных случаев CRM с локализацией, глубиной инвазии опухоли и наличием метастатически измененных лимфатических узлов мезоректальной клетчатки [10]. При инвазии опухоли Т1-Т2 автор отмечает отсутствие CRM+ в данной группе больных, Т3 распространенность сопряжена с 37,9% позитивного статуса CRM, а при распространении опухоли в соседние органы частота C RM+

достигала 68,2%. CRM+ при отсутствии вторичных изменений в мезоректальных лимфатических узлах была выявлена в 15,8%, в случае вторичного поражения в 56,4%. При локализации опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки позитивный статус CRM был выявлен у 17,6%, средне- и нижнеампулярное расположение опухоли связано с частотой CRM+ в 30% и 43,8% соответственно.

Iris D. Nagtegaal с соавторами считают что, введение ТМЭ Bill Heald, во многом улучшило результаты лечения больных средне и верхнеампулярным РПК, однако у пациентов с низкой локализацией опухоли все еще остается много нерешенных вопросов [44]. В качестве факторов определяющих прогноз у данного контингента больных, Nagtegaal кроме статуса CRM выделяет еще и непреднамеренную перфорацию стенки кишки. Авторы акцентируют внимание на более высокой частоте непреднамеренной перфорации по задней стенке прямой кишки. Из 34 случаев перфорации выявленных в исследовании, 22 приходилось на заднюю полуокружность. Данную закономерность ученые связывают с естественной кривизной крестца и копчика. Так же исследователи утверждают, что чем ниже расположена опухоль, тем выше риск возникновения положительного CRM. При локализации опухоли в пределах 1 см от анального края частота вовлечения CRM достигает 40%, тогда как при расположении опухоли на 5 см от анального края этот показатель снижается вдвое. Так же к причинам положительного CRM ученые относят глубину инвазии опухоли и статус регионарных лимфатических узлов. При T2 частота вовлечения CRM составила 6,3%, при Т3 - 23,8%, а при Т4 - 51,4%. Отсутствие изменений в регионарных лимфоузлах сопровождалось достаточно низкой частотой положительного CRM - 8,8%, а при наличии метастазов достигало 30,6%. Учеными высказана мысль о недостаточном радикализме стандартной БПЭ и необходимости выполнения более расширенной, так называемой «цилиндрической» диссекции, в основном за счет промежностного этапа, способной снизить частоту положительного CRM и перфорации стенки кишки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Бакасов Ислам Аширбекович, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ассоциация онкологов России: Клинические рекомендации 2020.

2. Бердов Б.А., Ерыгин Д.В., Березовская Т.П., Титова Л.Н., Карпов А.А. Предоперационная лучевая и лекарственная терапия местнораспространённого и прогностически неблагоприятного рака прямой кишки. Радиация и риск. 2017;Т.26. (№1):60-77.

3. Гладышев Д.В., Моисеев М.Е., Коваленко С.А., Гнедаш С.С., Шелегетов Д.С. Роботическая экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с трансабдоминальным пересечением леваторов в литотомическом положении пациента. Онкологическая колопроктология. 2017;7:18-25.

4. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году. Москва 2019.

5. Лебедев К.К. Пластика дефектов тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки у больных ректальным раком: дис. кандидата. мед. наук. - Санкт-Петербург, 2015.

6. Мурашко Р.А., Уваров И.Б., Ермаков Е.А., Каушанский В.Б., Коньков Р.В., Сичинава Д.Д., Садиков Б.Н. Экстралеваторная брюшно -промежностная экстирпация прямой кишки: непосредственные результаты в сравнении с традиционной техникой. Колопроктология. 2017;№4(62);34-38.

7. Расулов А.О. Результаты комбинированного и комплексного лечения рака прямой кишки: дис. кандидата. мед. наук. - Москва, 1997.

8. Расулов А.О., Мамедли З.З., Кузьмичев Д.В., Худоеров Д.Х., Козлов Н.А., Сураева Ю.Э., Балясникова С.С. Органосохраняющее лечение рака прямой кишки: Онкологическая колопроктология. 2016;6:13-17.

9. Родоман Г.В., Мальгина Н.В., Разбирин В.Н., Оболенский В.Н., Ермолов А.А. Метод локального отрицательного давления в профилактике инфекционных раневых осложнений промежностной раны после брюшно-

промежностной экстирпации прямой кишки. Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.М. Костючёнка. 2015;Т.2:27-32.

10. Сидоров Д.В. Роль тотальной мезоректумэктомии в хирургическом и комбинированном лечении больных раком прямой кишки: дис. док. мед. наук. -Москва, 2011.

11. Уваров И.Б., Мурашко Р.А., Виниченко А.В., Каушанский В.Б., Ермаков Е.А. Экстралеваторная брююшно-промежностная экстирпация прямой кишки: техника и непосредственные результаты при открытом и лапароскопическом доступах. Научный вестник здравоохранения Кубани. 2014;3(33):71-81.

12. Царьков П.В., Федоров Д.Н., Кравченко А.Ю., Истранов А.Л., Данилов М.А., Тулина И.А. Комбинированный абдомино-транссакральный доступ с переворотом больного на живот при экстралеваторной экстирпации прямой кишки Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;№5:43-50.

13. Черниченко М.А., Бойко А.В., Сидоров Д.В., Петров Л.О. Цилиндрическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки: непосредственные результаты и нерешенные вопросы. Исследования и практика в медицине. 2015;Т.2(№ 3):19-24.

14. Alam N.N., Narang S.K., Kockerling F., Daniels I.R., Smart N.J. Biologic Mesh Reconstruction of the Pelvic Floor after Extralevator Abdominoperineal Excision: A Systematic Review. Front Surg. 2016;16:3-9.

15. Althumairi, A.A., Canner, J.K., Gearhart, S.L., Safar, B., Sacks, J., Efron, J.E. Predictors of Perineal Wound Complications and Prolonged Time to Perineal Wound Healing After Abdominoperineal Resection. World Journal of Surgery. 2016;40(7):1755-1762.

16. Anderin C, Martling A, Hellborg BA, Holm T. A population based study on outcome in relation to the type of resection in low rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2010;53:753-60.

17. Araújo S.E., Seid V.E., Bertoncini A., et al. Laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer after neoadjuvant treatment: targeting sphincter-preserving surgery. Hepatogastroenterology. 2011;58:1545-1554 .

18. Araujo S.E., Da Silva eSousa A.H.Jr., De Campos F.G., et al. Conventional approach x laparoscopic abdominoperineal resection for rectal cancer treatment after neoadjuvant chemoradiation: results of a prospective randomized trial/ Revista do Hospitals das Clínicas Faculdad do Medicina Sao Paulo. 2003;58(3):133 -140.

19. Arbman G., Nilsson E., Hallbook O., Sjodahl R. Local recurrence following total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg. 1996;83:375-379.

20. Asplund D., Haglind E., Angenete E. Outcome of extralevator abdominoperineal excision compared with standard surgery: results from a single centre. Colorectal Dis. 2012;14:1191-1196.

21. Baker RP, White EE, Titu L, Duthie GS, Lee PW, Monson JR.Does laparoscopic abdominoperineal resection of the rectumcompromise long term survival? Dis Colon Rectum. 2002;45:1481-1485.

22. Bebenek M. Abdominosacral amputation of the rectum for low rectal cancers: ten years of experience. Ann Surg Oncol. 2009;16:2211-2217.

23. Breukink S.O., Pierie J.P., Grond A.J., et al. Laparoscopic versus open total mesorectal excision:a case-control study. Int J Colorectal Dis. 2005;20:428-433.

24. Bullard K.M., Trudel J.L., Baxter N.N., Rothenberger D.A. Primary perineal wound closure after preoperative radiotherapy and abdominoperineal resection has a high incidence of wound failure. Dis Colon Rectum. 2005;48:438-443.

25. Butler, C. E., Gündeslioglu, A. Ö., & Rodriguez-Bigas, M. A. Outcomes of Immediate Vertical Rectus Abdominis Myocutaneous Flap Reconstruction for Irradiated Abdominoperineal Resection Defects. Journal of the American College of Surgeons. 2008;206(4):694-703.

26. Chambers W., Khan A., Waters R., Lindsey I., George B., Mortensen N. et al. Examination of outcome following abdominoperineal resection for adenocarcinoma in Oxford. Colorectal Dis. 2010;12:1192-1197.

27. Chasapi M., Maher M., Mitchell P., Dalal M. The Perineal Turnover Perforator Flap: A New and Simple Technique for Perineal Reconstruction After Extralevator Abdominoperineal Excision. Ann Plast Surg. 2018;80(4):395-399.

28. Christensen H.K., Nerstrom P., Tei T., Laurberg S. Perineal repair after extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2011;54(6):711-717.

29. Christian, C. K., Kwaan M.R., Betensky R.A., Breen E.M., Zinner M.J., Bleday R. Risk factors for perineal wound complications following abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum. 2005;48(1):43-48.

30. Davies M., Harries D., Hirst G., Beynon R., Morgan A.R., Carr N.D. et al. Local recurrence after abdominoperineal resection. Colorectal Dis. 2009;11:39-43.

31. Eftaiha, S.M., Pai, A., Sulo, S., Park, J.J., Prasad, L.M., Marecik S.J. Robot-assisted Abdominoperineal Resection. Diseases of the Colon & Rectum. 2016;59(7):607-614.

32. Faerden A.E., Naimy N., Wiik P., et al. Total mesorectal excision for rectal cancer: difference in outcome for low and high rectal cancer. Diseases of the Colon & Rectum. 2005;48:2224-2231.

33. Ferenschild F.T., Dawson I., de Wilt J.H., de Graaf E.J., Groenendijk R.P., Tetteroo G.W. Total mesorectal excision for rectal cancer in an unselected population: quality assessment in a low volume center. Int J Colorectal Dis. 2009;24:923-929.

34. Foster J.D., Pathak S., Smart N.J. et al. Reconstruction of the perineum following extralevator abdominoperineal excision for carcinoma of the lower rectum: a systematic review. Colorectal Dis. 2012;14(09):1052-1059.

35. Frasson M., Flor-Lorente B., Carreno O. Reconstruction techniques after extralevator abdominoperineal rectal excision or pelvic exenteration: meshes, plasties and flaps. Cir Esp. 2014;92(1):48-57.

36. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al.; MRC CLASICC trial group. Short term endpoints of conventional versus laparoscopicassisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASSIC trial): multicentre, randomized controlled trial. Lancet. 2005;365:1718-26.

37. Goldberg S., Klas J.V. Total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer: a view from the USA// Semin Surg Oncol. 1998;15:87-90.

38. Habr-Gama A. et al. Operative versus nonoperative treatment for stage 0 distal rectal cancer following hemoradiation therapy: long-term results. Ann. Surg. 2004; 240(4):711-717.

39. Han J.G., Wang Z.J., Wei G.H., Gao Z.G., Yang Y., Zhao B.C. Randomized clinical trial of conventional versus cylindrical abdominoperineal resection for locally advanced lower rectal cancer. Am J Surg. 2012;204(03):274-282.

40. Heald R.J. The "Holy Plane" of rectal surgery. Journal of the Royal Society of Medicine. 1988;81:503-508.

41. Heald R.J., Moran B.J., Ryall R.D.H., Sexton R., MacFarlane J.K. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg. 1998;133:894-899.

42. Heald R.J. Total mesorectal excision is optimal surgery for rectal cancer: a Scandinavian consensus. Br J Surg. 1995;82:1297-1299.

43. Hermanek P., Merkel S., Fietkau R., Rodel C., Hohenberger W. Regional lymph node metastasis and locoregional recurrence of rectal carcinoma in the era of TME surgery. Int J Colorectal Dis. 2010;25:359-368;

44. Iris D. Nagtegaal, Cornelius J.H. van de Velde, Corrie A.M. Marijnen, Jan H.J.M. van Krieken, Philip Quirke. Low Rectal Cancer: A call for a change of approach in abdominoperineal resection. Journal of Clinical Oncology. 2005;23:9257-9264.

45. Jacques L. Classic articles in colonic and rectal surgery. Observation on a cancerous condition of the rectum treated by excision. Dis Colon Rectum. 1983;26(10): 694-695.

46. James F., Megan B., Daniel S., Anne B., Virgilio G., Maher A., Walter P., Dipen M., George C., Alan H., Alessandro F., Matthew M., Steven W., Mark W., John M., Elisa B., David M., David L., Peter M., Mitchell P., Thomas R., John R.M., Sherry W., Peter W., Pisters P.W., Heidi N. Disease-free Survival and Local Recurrence for Laparoscopic Resection Compared With Open Resection of Stage II to III Rectal Cancer: Follow-up Results of the ACOSOG Z6051 Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 2019;269(4):589-595.

47. Jefferies M.T. et al. Oncological outcome after laparoscopic abdominoperineal excision of the rectum. Colorectal Dis. 2012;14(8):967-971.

48. Jia Gang. Han, M.D., Zhen Jun. Wang, M.D., Guang Hui. Wei, M.D., Zhi Gang. Gao, M.D., Yong Yang, M.D., Bao Cheng. Zhao, M.D. Randomized clinical trial of conventional versus cylindrical abdominoperineal resection for locally advanced lower rectal cancer. The American Journal of Surgery. 2012;204:274-282.

49. Kim J.S., Hur H., Kim N.K. et al. Oncologic outcomes after radical surgery following preoperative chemoradiotherapy for locally advanced lower rectal cancer: abdominoperineal resection versus sphincter-preserving procedure. Ann Surg Oncol. 2009;16:1266-1273.

50. Klein M, Fischer A, Rosenberg J, et al. Extralevatory abdominoperineal excision (ELAPE) does not result in reduced rate of tumor perforation or rate of positive circumferential resection margin: a nationwide database study. Ann Surg 2015;261:933-8.

51. Kokosis G., Phillips B.T., Soo J., Poveromo L., Erdmann D., Mantyh C.R., Migaly J., Levinson H. Modified V-Y Fasciocutaneous Flap Reconstruction After Abdominoperineal Resection in Irradiated Patients Prevents Wound Dehiscence and Associated Complications: A Retrospective Analysis and Benchtop Confirmation. Ann Plast Surg. 2019;82(2):218-223.

52. Laurent C. et al., Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer:

long-term oncologic results. Ann Surg. 2009;250(1):54-61.

53. Law W.L., Chu K.W. Abdominoperineal resection is associated with poor oncologic outcome. Br J Surg. 2004;91:1493-1499.

54. Lloyd-Davies O.V. Lithotomy potion for resection of rectum and pelvic colon. Dis Colon Rectum. 1989;32(2):172-175.

55. Maas M., Beets-Tan R.G., Lambregts D.M., Lammering G., Nelemans P.J., Engelen S.M. et al. Wait-and-see policy for clinical complete responders after chemoradiation for rectal cancer. J Clin Oncol. 2011;29(35):4633-4640.

56. Marcel den Dulk, Marijnen C.A., Putter H. et al. Risk factors for adverse outcome in patients with rectal cancer treated with an abdominoperineal resection in the total mesorectal excision trial. Ann Surg. 2007;246:83-90.

57. Marecik S.J., Zawadzki M., de Souza A.L., Park, J.J., Abcarian H., Prasad L. M. Robotic Cylindrical Abdominoperineal Resection with transabdominal levator transection. Diseases of the Colon & Rectum. 2011;54(10):1320-1325.

58. Marr R., Birbeck K., Garvican J. et al. The modern abdominoperineal excision: the next challenge after total mesorectal excision. Ann Surg. 2005;242:74-82;

59. Martling A., Holm T., Rutqvist L.E., Johansson H., Moran B.J., Heald R.J. et al. Impact of a surgical training programme on rectal cancer outcomes in Stockholm. Br J Surg 2005;92: 225-229.

60. Milan S., Anthony B.M., Mariusz G., Ebbe B.T., Arne M., S., Hans-Petter G., Truls R., Kjersti F., Stein G.L. Vertical Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap Repair Improves Perineal Wound Healing after Abdominoperineal Resection for Irradiated Locally Advanced Rectal Cancer. Ann Surg Oncol. 2018;25(5):1357-1365.

61. Miles W.E. A method for performing abdominoperineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. The Lancet 1908;172:1812-1813.

62. Ng, S.S., et al. Laparoscopic-assisted versus open abdominoperineal resection for low rectal cancer: a prospective randomized trial. Ann Surg Oncol. 2008;15(9):2418-2425.

63. Nisar P.J., Scott H.J. Myocutaneous flape construction of the pelvis after abdominoperineal excision. Colorectal Dis. 2009;11(08):806-816.

64. Pan C., Chen Z.F., Lin H.M., Lu X.R., Huang Y. Laparoscopic Extralevator Abdominoperineal Resection for Rectal Carcinoma with Transabdominal Levator Transection. Ann Surg Oncol 2013;20(5):1560-1566.

65. Peeters K.C., Marijnen C.A., Nagtegaal I.D. et al. The TME trial after a median follow-up of 6 years: increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma. Ann Surg. 2007; 246(5):693-701.

66. Pikarsky A.J., Rosenthal R., Weiss E.G., et al. Laparoscopic total mesorectal excision. Surg Endosc. 2002;16:558-562.

67. Pollard C.W., Nivatvongs S., Rojanasakul A., Ilstrup D.M. Carcinoma of the rectum. Profiles of intraoperative and early postoperative complications. Dis Colon Rectum. 1994;37:866-874.

68. Prytz M, Angenete E, Bock D, et al. Extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer-extensive surgery to be used with discretion based on 3-year local recurrence results: a registry-based, Observational National Cohort Study. Ann Surg 2016;263:516-21.

69. Quirke P., Dixon M.F. The prediction of local reccurence in rectal adenocarcinoma by histopathological examination. Int J Colorectal Dis. 1988;3(2):127-131.

70. Richard von V. Classic Articles in Colonic and Rectal Surgery. Concerning rectal cancer and the removal of the rectum. Diseases of the Colon & Rectum 1986; 29(10): 679-685.

71. Rosen L., Veidenheimer M.C., Coller J.A., Corman M.L. Mortality, morbidity, and patterns of recurrence after abdominoperineal resection for cancer of the rectum. Dis Colon Rectum. 1982; 25:202-208.

72. Rothenberger D.A., Wong W.D. Abdominoperineal resection for adenocarcinoma of the low rectum. World J Surg. 1992;16:478-485.

73. Sackier J.M., Berci G., Hiatt J.R., Hartunian S. Laparoscopic abdominoperineal resection of the rectum. Br. J. Surg. 1992;79:1207-1208.

74. Sajid M.S. et al . Laparoscopic TME for rectal cancer and coloanal anastomosis for mid and low rectal cancer. Br J Surg. 2003;90:445-451.

75. Sayers A.E., Patel R.K., Hunter I.A. Perineal hernia formation following extralevator abdominoperineal excision. Colorectal Dis. 2015;17(04):351-355.

76. Shihab O.C., Brown G., Daniels I.R., Heald R.J., Quirke P., Moran B.J. Patients with low rectal cancer treated by abdominoperineal excision have worse tumors and higher involved margin rates compared with patients treated by anterior resection. Dis Colon Rectum. 2010;53:53-56.

77. Shukla H.S., Hughes L.E. The rectus abdominis flap for perineal wounds. Ann R Coll Surg Engl. 1984;66(5):337-339.

78. Singh M., Kinsley S., Huang A., Ricci J.A., Clancy T.E., Irani J., Talbot S.G. Gracilis Flap Reconstruction of the Perineum: An Outcomes Analysis. Journal of the American College of Surgeons. 2016;223(4);602-610.

79. Smedh K., Khani M.H., Kraaz W., Raab Y., Standard abdominoperineal excision with partial anterior en bloc resection on multimodal management of low rectal cancer: a strategy to reduce local recurrence. Dis Colon Rectum. 2006;49:833-840.

80. Smith J.D., Ruby J.A., Goodman K.A., Saltz L.B., Guillem J.G., Weiser M.R. et al. Nonoperative management of rectal cancer with complete clinical response after neoadjuvant therapy. Ann Surg. 2012;256(6):965-972.

81. So J.B., Palmer M.T., Shellito P.C. Postoperative perineal hernia. Dis Colon Rectum 1997;40:954-957.

82. Sposato L.A., Lam Y., Karapetis C., Vatandoust S., Roy A., Hakendorf P., Dwyer A., de Fontgalland D., Hollington P., Wattchow D. Observation of "complete clinical response"in rectal cancer after neoadjuvant chemoradiation:The Flind lers experience. Asia Pac J Clin Oncol. 2018;14(6):439-445.

83. Stelzner S., Hellmich G., Schubert C., Puffer E., Haroske G., Witzigmann H. Short term outcome of extra-levator abdominoperineal excision for rectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2011;26:919-925.

84. Stelzner S., Koehler C., Stelzer J., Sims A., Witzigmann H. Extended abdominoperineal excision vs. standard abdominoperineal excision in rectal cancer-a systematic overview. Int J Colorectal Dis. 2011;26(10):1227-1240.

85. Stevenson A.R.L., Solomon M.J., Brown C.S.B., Lumley J.W., Hewett P., Clouston A.D., Gebski V.J., Wilson K., Hague W., Simes J. Australasian GastroIntestinal Trials Group (AGITG) ALaCaRT investigators. Disease-free Survival and Local Recurrence After Laparoscopic-assisted Resection or Open Resection for Rectal Cancer: The Australasian Laparoscopic Cancer of the Rectum Randomized Clinical Trial. Ann Surg. 2019;269(4):596-602.

86. Swedish Rectal Cancer Trial. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. N Engl J Med. 1997; 336:980-987.

87. Symonds C.J. Cancer of the Rectum: Excision After Application of Radium. Proc. Roy. Soc. Med. 1914;7:152.

88. T. Holm. Ljung A., Haggmark T., Jurell G., Lagergren J. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. British Journal of Surgery. 2007;94(2):232-238.

89. Takatoshi N., Takeo S., Kazushige H., Yoko T., Masanori N., Takahiro Y., Atsuko T., Hirohisa M., Masahiko W. Risk Factors for Perineal Wound infection after abdominoperineal resection of advanced lower rectal cancer. Ann Med Surg. 2017;15:14-18.

90. Vaughan Shaw P.G., Cheung T., Knight J.S., Nichols P.H., Pilkington S.A., Mirnezami A.H. A prospective case-control study of extralevator abdominoperineal excision (ELAPE) of the rectum versus conventional laparoscopic and open abdominoperineal excision: comparative analysis of short-term outcomes and quality of life. Tech Coloproctol. 2012;16:355-362.

91. Volpe C., Rodriguez-Bigas M., Petrelli N.J. Wide perineal dissection and its effect on local recurrence following potentially curative abdominoperineal resection for rectal adenocarcinoma. Cancer Invest. 1996;14:1-5.

92. Warrier S.K., Kong J.C., Guerra G.R., Chittleborough T.J., Naik A., Ramsay R.G., Lynch A.C., Heriot A.G. Risk factors associated with circumferential resection margin positivity in rectal cancer: A Binational Registry Study. Dis Colon Rectum 2018;61(4):433-440.

93. Welsch T., Mategakis V., Contin P., Kulu Y., Buchler M.W., Ulrich A. Results of extralevator abdominoperineal resection for low rectal cancer including quality of life and long term wound complications. Int J Colorectal Dis. 2013;28:503-510.

94. West N.P., Anderin C., Smith K.J.E., Holm T., Quirke P; European Extralevator Abdominoperineal Excision Study Group. Multicentre experience with extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer. Br J Surg. 2010;97:588-599.

95. Wibe A., Eriksen M.T., Syse A., Tretli S., Myrvold H.E., Soreide O. Effect of hospital caseload on long-term outcome after standardization of rectal cancer surgery at a national level. Br J Surg. 2005;92: 217-224.

96. Wibe A., Syse A., Andersen E., Tretli S., Myrvold H.E., Soreide O. Norwegian Rectal Cancer Group. Oncological outcomes after total mesorectal excision for cure for the lower rectum: anterior vs abdomino-perineal resection. Dis Colon Rectum. 2004;47:48-58.

97. Xubing Z., Qingbin W., Tao H., Chaoyang G., Liang B., Ziqiang W. Laparoscopic Versus Conventional Open Abdominoperineal Resection for Rectal Cancer: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques. 2017;28:1-14.

98. Yuan H.Y., Li Y., Yang G.L., et al: Study on the causes of local recurrence of rectal cancer after curative resection: analysis of 213 cases. World J Gastroenterol. 1998;4:527-529.

99. Youssef H., Collantes E.C., Rashid S.H., Wong L.S., Baragwanath P. Rectal cancer: involved circumferential resection margin—a root cause analysis. Colorectal Dis. 2009;11:470-474.

100. Yunfeng Z., Duo W., Lizhe Z., Bin W., Xiaoxia M., Bohui S., Yu Y., Can Z. Standard versus extralevator abdominoperineal excision and oncologic outcomes for patients with distal rectal cancer. Medicine. 2017;96:52.