Робот-ассистированные и лапароскопические вмешательства в хирургии колоректального рака тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор наук Гладышев Дмитрий Владимирович

• Гладышев Дмитрий Владимирович
• доктор наук
• 2018

Оглавление диссертации доктор наук Гладышев Дмитрий Владимирович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Актуальность проблемы

1.2. История хирургического лечения колоректального рака

1.3. Робот-ассистированные и лапароскопические вмешательства

в лечении рака ободочной кишки

1.4. Робот-ассистированные и лапароскопические вмешательства

в лечении рака прямой кишки

1.5. Расширенные и нестандартные робот-ассистированные вмешательства

в хирургии колоректального рака

1.6. Кривая обучения лапароскопической

и робот-ассистированной колоректальной хирургии

1.7. Экономическая эффективность роботических операций

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Методы исследования

2.2. Техническое оснащение

2.3. Объём предоперационного обследования

2.4. Предоперационное лечение у больных раком прямой кишки

2.5. Показания к проведению адъювантной химиотерапии

2.6. Наблюдение после стационарного лечения

2.7. Предоперационная подготовка пациентов

2.8. Общая характеристика исследуемой группы

ГЛАВА 3. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ И РОБОТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

3.1. Введение

3.2. Инструментальное обеспечение роботических операций

3.3. Лапароскопические операции на правых отделах

ободочной кишки

3.4. Роботические операции на правых отделах

ободочной кишки

3.5. Лапароскопические операции на левых отделах ободочной кишки

3.6. Роботические операции на левых отделах ободочной кишки

3.7. Лапароскопические операции на прямой кишке

3.8. Роботические операции на прямой кишке

3.9. Технические аспекты роботической экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с трансабдоминальным пересечением леваторов в литотомическом положении

пациента

3.9.1. Техническая последовательность операции (методика single docking)

3.9.2. Мезоректумэктомия

3.9.3. Экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация

3.9.4. Промежностный этап и создание стомы

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОТКРЫТЫХ, ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ И РОБОТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ

4.1. Введение

4.2. Интраоперационные характеристики в исследуемых группах

у больных раком ободочной кишки

4.3. Послеоперационный период у больных раком ободочной кишки

4.4. Морфологические характеристики удалённых препаратов в группе больных раком ободочной кишки

4.5. Отдалённые результаты лечения в группе больных раком

ободочной кишки

4.6. Обсуждение результатов лечения в подгруппе больных раком ободочной кишки

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОТКРЫТЫХ, ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ И РОБОТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ

5.1. Введение

5.2. Интраоперационные характеристики в исследуемых группах

больных раком прямой кишки

5.3. Послеоперационный период у больных раком прямой кишки

5.4. Морфологические характеристики удалённых препаратов в группе больных раком прямой кишки

5.5. Отдалённые результаты лечения у больных раком прямой кишки

5.6. Опыт выполнения экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки с трансабдоминальным пересечением леваторов в литотомическом положении пациента

5.7. Обсуждение результатов лечения в подгруппе больных раком

прямой кишки

ГЛАВА 6. ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РОБОТИЗИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА

6.1. Введение

6.2. Анализ «минимизации затрат»

6.2.1. Заработная плата

6.2.2. Расходные материалы

6.2.3. Амортизация оборудования

6.2.4. Накладные расходы

6.3. Прибыль

6.4. Обсуждение экономической эффективности использования роботизированного хирургического комплекса с точки зрения минимизации затрат

6.5. Анализ «затраты-полезность (утилитарность)»

6.6. Обсуждение экономической эффективности использования роботизированного хирургического комплекса

ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

5-ФУ - 5-фторурацил

БПЭ - брюшно-промежностная экстирпация

БРВ - безрецидивная выживаемость

в/а - верхнеампулярный

ГБ40 - СПб ГБУЗ «Городская больница №40» г. Санкт-Петербург, г. Сестрорецк

Гр - грей

ДИ - доверительный интервал

и/о - интраоперационные

КРР - колоректальный рак

КТ - компьютерная томография

ИМТ - индекс массы тела

ЛГ - левосторонняя гемиколэктомия

ЛТ - лучевая терапия

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПР - низкая передняя резекция

н/а - нижнеампулярный

ОВ - общая выживаемость

ОГ - операция Гартмана

ОР - отношение рисков

ОШ - отношение шансов

п/о - послеоперационные

ПР - передняя резекция

ПГ - правосторонняя гемиколэктомия

ПХТ - полихимиотерапия

РОД - разовая очаговая доза

РОК - рак ободочной кишки

РП - резекция поперечной ободочной кишки

РПК - рак прямой кишки

РС - резекция сигмовидной кишки

РХК - роботический хирургический комплекс

с/а - среднеампулярный

СОД - суммарная очаговая доза

ССО - сфинктеросохраняющие операции

ТМЭ - тотальная мезоректумэктомия

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХЛТ - химиолучевая терапия

ХТ - химиотерапия

ЦГР - циркулярная граница резекции

ЭлБПЭ - экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой

кишки

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Робот-ассистированные и лапароскопические вмешательства в хирургии колоректального рака»

Актуальность темы исследования

Среди злокачественных новообразований колоректальный рак (КРР) занимает третье место после рака кожи и лёгкого. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований его доля составляет 13,4%, а темпы роста заболеваемости и смертности по раку толстой кишки опережают опухоли других локализаций [8].

Традиционные оперативные вмешательства позволяют добиться хороших непосредственных и отдаленных результатов при начальных стадиях заболевания. Последовательность и эффективность комбинированных и комплексных методов терапии больных КРР III-IV стадий является предметом дискуссий. Появление новых цитостатиков, внедрение новых режимов предоперационной лучевой терапии открывает большой простор для исследований по оптимизации химиолучевого лечения. Тем не менее хирургический метод по-прежнему является основным методом лечения КРР. В странах Европы и в США лапароскопическая и робот-ассистированная хирургия толстой кишки получила широкое распространение. В России применение миниинвазивных методик внедряется не столь бурными темпами. Часто причиной недоверия специалистов в области колоректальной хирургии к лапароскопии и другим миниинвазивным методикам в онкологии становятся сомнения в их способности обеспечить соблюдение онкологических принципов оперирования и, как следствие, требуемые результаты лечения. В связи с этим был инициирован ряд международных рандомизированных исследований, ориентированных на получение доказательств I уровня, с целью изучения выживаемости пациентов указанной категории. Результаты наиболее крупных рандомизированных исследований подтвердили преимущества лапароскопической колэктомии перед традиционной: Barcelona, Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group (COST), Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection (COLOR), BARCELONA и Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery in Colorectal Cancer (CLASICC).

Были продемонстрированы уменьшение выраженности болевого синдрома, доз используемых анальгетиков (в том числе наркотических), сроков пребывания в стационаре, а также более быстрое восстановление пищеварительной функции и моторики кишки после лапароскопической колэктомии. Во всех этих исследованиях также было показано отсутствие значимых различий в отдалённых результатах лечения [15, 60, 67, 84, 103, 104, 169].

Несмотря на преимущества перед традиционными открытыми вмешательствами, лапароскопия имеет и ряд недостатков: двухмерное изображение, ограниченная подвижность инструментов, необходимость длительного обучения, в начале которого наблюдается повышенная частота конверсий. Для преодоления технических трудностей, возникающих при выполнении лапароскопических операций, компанией Intuitive Surgical ®, Sunnyvale, CA был разработан робот Да Винчи (Da Vinci surgical ™ system). Этот робот позволяет получать десятикратное увеличение, а также выводит для оператора трёхмерное изображение операционного поля. Основной особенностью робота Да Винчи является способность его к выполнению точнейших аккуратных движений, лишённых физиологического тремора при выполнении манипуляций под высоким увеличением. Однако в настоящее время нет убедительных данных, что применение роботического хирургического комплекса в выполнении операций на ободочной и прямой кишке решит технические проблемы, связанные с манипуляциями в пространстве малого таза, позволит сберечь вегетативную функцию малого таза, повысить радикализм хирургических вмешательств или улучшить показатели выживаемости. Кроме того, требуют изучения и медико-экономические аспекты внедрения робот-ассистированных операций в клиническую практику.

Степень разработанности темы исследования

Использование РХК в хирургии КРР изучается в зарубежных странах, но до сих пор не накоплено достаточно опыта, позволяющего судить о возможности включения этого метода в современные стандарты лечения. В России опыт

роботической хирургии колоректального рака ограничивается отдельными наблюдениями либо сериями клинических наблюдений. Крупных исследований, посвящённых лапароскопической хирургии КРР, в России не опубликовано.

Цель исследования

Сформировать и обосновать концепцию применения лапароскопического и робот-ассистированного методов хирургического лечения колоректального рака с учётом существующих экономических условий.

Задачи исследования

1. Определить роль и место традиционных, лапароскопических и робот-ассистированных вмешательств в лечении больных КРР.

3. Разработать показания и противопоказания к проведению минимально инвазивных вмешательств у больных КРР на основании данных клинико-инструментального обследования.

4. Разработать новые приемы выполнения эндовидеохирургических вмешательств при КРР.

5. Проанализировать ошибки, опасности, осложнения при выполнении лапароскопических и робот-ассистированных операций и определить пути их предупреждения.

6. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты лечения больных КРР.

7. Произвести медико-экономический анализ эндовидеохирургических операций с целью обоснования целесообразности их внедрения в многопрофильных и специализированных стационарах.

Научная новизна

Уточнены основные лабораторные, инструментальные критерии диагностики различных форм КРР для обоснования новых хирургических подходов в лечении таких больных.

Разработаны и внедрены оригинальные технические приемы в лапароскопических и робот-ассистированных операциях, а также определен спектр ошибок, опасностей, осложнений, методы их профилактики. Предложена новая методика роботической брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

На основании оценки непосредственных и отдалённых результатов лечения разработаны принципы применения эндовидеохирургических методов у больных КРР.

Медико-экономический анализ лечения больных с применением лапароскопических и робот-ассистированных операций позволил определить возможность и целесообразность их внедрения в современных условиях.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Улучшение результатов и сокращение сроков лечения больных, в том числе пациентов трудоспособного возраста, приносит значимый положительный эффект, связанный с сокращением инвалидизации и затрат на лечение, а также ранней реабилитацией и восстановлением работоспособности. Медико-экономический анализ результатов лечения даёт возможность определить целесообразность применения традиционных и малоинвазивных методик, что в условиях одноканального финансирования позволит получить максимальную экономическую эффективность при планировании бюджета медицинского учреждения.

Материалы и методы исследования

Обследование больных КРР включало тщательный сбор анамнеза, изучение клинического течения заболевания, физикальное обследование, выполнялись

стандартные клинические и биохимические исследования крови и определение уровня РЭА. Обязательными исследованиями считали топические методы: ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) груди и живота, магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза. Для верификации диагноза использовались эндоскопические методики: фиброколоноскопия, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС),

эндосонография с последующим гистологическим исследованием препаратов. На основании результатов обследования проводили стадирование заболевания по Международной классификации TNM (7-я редакция). По показаниям пациентам проводили неоадъювантную химиолучевую терапию в условиях специализированных отделений.

В хирургическом лечении пациентов использовались как традиционные оперативные вмешательства, так и малоинвазивные методики.

Среди традиционных вмешательств применяли, в зависимости от локализации патологического процесса, правостороннюю, левостороннюю гемиколэктомию, резекцию сигмовидной и переднюю резекцию прямой кишки, брюшно-промежностную экстирпацию. Во всех случаях применяли расширенную лимфодиссекцию с высокой перевязкой соответствующих сосудов.

Из малоинвазивных методов лечения применяли, соответствующие традиционным, лапароскопические и робот-ассистированные вмешательства. Как стандарт, применяли медиально-латеральный подход к мобилизации кишки и расширенную лимфодиссекцию. В случае локализации опухоли в средне- и нижнеампулярном отделе, операцию проводили в объеме тотальной мезоректумэктомии.

Удаленные препараты подвергались патологоанатомическому исследованию, с гистологическим, а при необходимости и иммуногистохимическим анализом. На основании полученных данных проводили послеоперационное стадирование заболевания по классификации TNM (7-я редакция). После выписки пациента, в зависимости от стадии, проводили адъювантную химиотерапию либо динамическое наблюдение.

Проведён сравнительный анализ результатов лечения пациентов КРР после традиционных, лапароскопических и робот-ассистированных вмешательств, в рамках каждой группы оценены ближайшие и отдалённые результаты.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью современных методов анализа. Для решения поставленных задач использованы процедуры медико-биологической математической статистики, реализованные в прикладных программах Statistika 6.0 и Microsoft Excel 2007. Значимость отличий величины

или встречаемости признака в формируемых группах определялись по критериям

2

Стьюдента, Фишера, Манна-Уитни, % -критерия Пирсона. Объём и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 280 страницах и состоит из введения, семи глав, обсуждения и заключения, выводов, списка литературы.

Список литературы состоит из 191 источника, из них 13 публикаций на русском языке и 178 иностранных публикаций. Работа содержит 83 таблицы и 69 рисунков.

Базы проведения научного исследования

1. ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова» Министерства обороны РФ, клиника госпитальной хирургии.

2. СПб ГБУЗ «Городская больница №40» г. Санкт-Петербург, г. Сестрорецк.

3. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения РФ.

4. ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1» Министерства здравоохранения Краснодарского края.

Положения, выносимые на защиту

1. Робот-ассистированная хирургия РПК обеспечивает онкологически более адекватное удаление опухоли по сравнению с лапароскопической и открытой хирургией.

2. Робот-ассистированная хирургия РОК обеспечивает схожие с лапароскопической непосредственные и отдалённые результаты лечения.

3. В условиях экономного использования оборудования возможно использование РХК для выполнения операций по поводу КРР в рамках государственной квоты.

4. Ожирение, возраст пациента, стадия опухолевого процесса и проведение предоперационного лечения не являются противопоказаниями для проведения малоинвазивных хирургических вмешательств у больных КРР.

5. Система оптимизации затрат на проведение робот-ассистированных операций позволяет значительно сократить их стоимость, а также обеспечить экономическую выгоду по сравнению с лапароскопическими операциями.

Степень достоверности и апробация результатов

Исследование основывается на опыте четырех лечебных учреждений Российской Федерации, в двух из которых активно используются разработанные автором методы роботической хирургии колоректального рака. Во всех включённых учреждениях выполняются лапароскопические и открытые операции по описанным в работе методикам. Достоверность представленных в диссертации данных подкреплена современными методами статистического анализа. Для оценки отдалённых результатов лечения медиана прослеженности в исследуемых группах составила более 2 лет.

Материалы исследования доложены на следующих научных форумах: VI Международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии», г. Москва 5-8 апреля 2012 г. Тема доклада: «Непосредственные результаты лапароскопических оперативных вмешательств в онкологической колопроктологии»; Всероссийская научно-практическая конференция с

международным участием «Современные высокотехнологичные методы лечения и реабилитации на всех этапах медицинской помощи», г. Санкт-Петербург. 4-6 сентября 2014 г. Тема доклада: «Первый опыт робот-ассистированных операций в хирургии колоректального рака»; XVIII съезд эндоскопических хирургов России, г. Москва, 17-19 февраля 2015 г. Тема доклада: «Робот-ассистированная резекция прямой кишки»; XVIII съезд эндоскопических хирургов России, г. Москва, 17-19 февраля 2015 г. Тема доклада: «Лапароскопически-ассистированная субтотальная колэктомия»; IV международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии», г. Москва, 25-26 мая 2015 г. Тема доклада: «Оценка непосредственных результатов хирургического лечения рака ободочной кишки с использованием роботизированного хирургического комплекса Да Винчи»; Всероссийская конференция хирургов, посвящённая 95-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Рашида Пашаевича Аскерханова, г. Махачкала, 6-7 ноября 2015 г. Тема доклада: «Лечение рака прямой кишки с применением роботизированного хирургического комплекса»; II Петербургский онкологический форум «Белые ночи 2016 г.», г. Санкт-Петербург, 22 июня 2016 г. Тема доклада: «Роботическая экстралеваторная экстирпация прямой кишки в литотомической позиции»; заседание Международного клуба специалистов по колоректальному раку, Санкт-Петербург, 25-26 июня 2016 г. Тема доклада: «Роботические операции при колоректальном раке»; III конгресс общества специалистов по онкологической колопроктологии, Москва, 19-21 октября 2016 г. Тема доклада: «Экстралеваторная экстирпация прямой кишки в литотомической позиции -преимущества роботического комплекса»; 24th international EAES Congress Amsterdam, the Netherlands 15-19 June 2016. Robotic colorectal surgery. Experience 160 operations.

Материалы диссертации использованы при выполнении научно-исследовательской работы по теме № VMA.03.12.25.1516/0073 Шифр «Крипта» «Разработка алгоритма диагностики и лечения колоректального рака с применением роботического хирургического комплекса».

Публикации по теме диссертации

По теме исследования опубликованы 43 работы в журналах и сборниках научных работ, в том числе 14 - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования Российской Федерации для публикации основных результатов диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук.

Личный вклад автора

Тема и дизайн диссертации, её основные задачи разработаны совместно с научными руководителями.

Автор проанализировал и систематизировал отечественные и зарубежные источники по теме диссертации.

Лично выполнил большинство вмешательств на роботе Да Винчи, разработал и внедрил оригинальные технические приёмы в лапароскопических и робот-ассистированных операциях, определил виды осложнений и методы их профилактики. Разработал методику роботической экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с трансабдоминальным пересечением леваторов (заявка на изобретение 2016147447, 02.12.2016 г.).

Автор самостоятельно произвёл оценку непосредственных и отдалённых результатов лечения больных КРР с применением традиционных и малоинвазивных методов.

Произведённый автором медико-экономический анализ лечения больных с применением лапароскопических и робот-ассистированных операций позволил определить возможность и целесообразность их внедрения в современных условиях.

Анализ и статистическая обработка данных проведены автором самостоятельно в соответствии с правилами и обеспечивают достоверность результатов и сформулированных выводов.

Формулирование и публикация результатов выполнены автором лично.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Актуальность проблемы

Колоректальный рак - третье по распространённости онкологическое заболевание в России и вторая наиболее частая причина смерти от онкологических заболеваний после рака лёгкого. Его доля в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями - 12,5%, а в структуре смертности - 13,4% [8]. При этом колоректальный рак имеет наиболее благоприятный прогноз относительно других злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Излечение является потенциально возможным у большинства больных при условии правильной врачебной тактики. Основным методом лечения колоректального рака и единственным, дающим надежду на выздоровление, является хирургический. Совершенствование и стандартизация хирургических технологий играют ключевую роль в улучшении результатов лечения на национальном уровне.

1.2. История хирургического лечения колоректального рака

Развитие любой отрасли науки, особенно медицины, невозможно представить без детального знания её истории. Процедуру, которую можно было бы считать началом хирургического лечения колоректального рака, сложно определить достоверно. Острая клиническая картина на поздних стадиях заболевания и практически неизбежное развитие кишечной непроходимости заставляли врачей идти на отчаянные меры с самых давних времён, задолго до появления антибиотикотерапии, принципов асептики и антисептики и даже анестезии. Подобная операция была выполнена в 1739 году французским хирургом J. Faget - резекция прямой кишки у пациента с двухсторонними ишиоректальными абсцессами [56]. Многие считают это вмешательство первым в истории, выполненным по поводу колоректального рака. Вероятно, подобных

операций было значительно больше, но печальный опыт подобного лечения не позволял авторам широко освещать его в литературе. Кишечный шов считался тонким и уникальным мастерством, оптимальных материалов для него не существовало. До наших времён дошли описания использования челюстей гигантских термитов в древней Индии для закрытия дефектов кишки. Не удивительно, что первой вошедшей в широкую практику операцией стала колостомия. Французский хирург J. Amussat первым опубликовал опыт 27 подобных вмешательств за 1776-1839 годы [21].

Считается, что первую условно-радикальную плановую операцию по поводу РПК выполнил J. Lisfranc в 1826 году [14]. Описанная им методика -резекция прямой кишки из заднего доступа - в различных модификациях стала основной операцией для лечения РПК более чем на 50 лет. Вскрытие брюшной полости считалось осложнением хирургического вмешательства, связанным с высокой летальностью. Радикализм таких операций был, безусловно, сомнителен.

В эти же годы появились и первые сообщения об успешных резекциях ободочной кишки. Первую резекцию сигмовидной кишки выполнил в 1833 году Reybard of Lyons. Однако до начала XX века подобные вмешательства были связаны со смертностью более 60% и, в связи с этим, активно критиковались медицинским сообществом. Комбинации брюшного и промежностного доступа к прямой кишке описывались V. Czerny в 1879 году [46] и E. Konig в 1888 году - в обоих случаях как незапланированные осложнения. Оба вмешательства закончились неудачей и не были рекомендованы к широкой практике.

В России к этому времени уже был успешный опыт операций на прямой кишке из комбинированного доступа. В 1886 году подобную операцию выполнил Н.Н. Иванов в Петербурге [7]. В 1889 году Н.А. Вельяминов опубликовал опыт 24 операций по поводу РПК, при этом летальность составила всего 16,6%. Эта цифра одна из наиболее низких среди публикаций того времени [5].

В 1892 году американский хирург J. Murphy предложил революционное для своего времени устройство - «пуговку Murphy», которая использовалась для формирования компрессионных, в том числе толстокишечных анастомозов [124].

Это изобретение можно считать точкой отсчёта истории аппаратных анастомозов в колоректальной хирургии.

Одной из первых операций, которая могла претендовать на радикальность, стала выполненная в 1897 году R.S. Trendellenburg передняя резекция прямой кишки [164], а позже, описанная в 1908 году E. Miles брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки [119]. E. Miles первым ввёл в хирургию РПК понятие о лимфодиссекции - необходимости высокой перевязки питающих сосудов, а также сформулировал принципы «трёхстороннего» распространения РПК в проксимальном, дистальном и латеральном направлениях. В его работах впервые встречается определение того, что резекция должна носить «цилиндрический характер» с удалением всей параректальной клетчатки, широким иссечением тканей промежности и удалением мышц-леваторов, хотя методологически приёмы, которые помогли бы достичь такого удаления, в полной мере им не описаны. К этим принципам, с новым опытом и знаниями, хирурги вернутся значительно позже. Развитие фармакологии, анестезиологии, правил асептики и антисептики в начале XX века позволили хирургам по-новому пересмотреть неудачные попытки операций прошлого столетия. Так, H. Hartmann популяризовал описанную ещё в 1879 году Carl Gussenbauer обструктивную резекцию толстой кишки, заброшенную из-за необходимости лапаротомного доступа [68] и позволил внедрить в практику вторую наиболее важную (после E. Miles) для того времени операцию по поводу колоректального рака [71].

Анастомозы в колоректальной хирургии до сих пор считались уделом единичных хирургов и большим риском для пациентов. Один из известных колоректальных хирургов того времени H. Shloffer активно пропагандировал использование превентивной цекостомы при большинстве операций на толстой кишке [148]. Особенно высокий риск несостоятельности анастомозов был у больных РПК, а радикализм сфинктеросохраняющих операций ставился под сомнение многими известными хирургами [118]. Исторически онкологическое медицинское сообщество отличалось крайней консервативностью, а любые новые хирургические методики подвергались значительному сомнению по части

радикальности и оправданности их использования. Сфинктеросохраняющее лечение РПК не вошло в широкую практику до тех пор, пока H. Westhues и C. Dukes в 1930-х годах научно не обосновали основные принципы лимфогенного метастазирования колоректального рака и оправданность 5-сантиметрового дистального края резекции [55, 174]. В дальнейшем была продемонстрирована эффективность и 1-сантиметрового края резекции [170, 176, 177].

Другой необходимой составляющей развития колоректальной хирургии было использование сшивающих аппаратов. Первый в истории линейный сшивающий аппарат был разработан венгерским хирургом H. Hueltl в 1907 году. Устройство весило 3,5 кг и несмотря на многоразовость использования могло быть перезаряжено только в заводских условиях, в связи с чем не использовалось практически никем, кроме самого автора. Его ученик, Aladar von Petz, в 1920 году модифицировал устройство. Однорядный линейный сшивающий аппарат имел коммерческий успех и применялся при целом ряде хирургических вмешательств, в том числе для формирования толстокишечного анастомоза.

Первый линейный сшивающий аппарат в СССР был разработан лишь спустя 36 лет Г.В. Астафьевым [2]. Однако России принадлежит первенство в разработке циркулярных сшивающих устройств. Первый такой аппарат был предложен А.Н. Бурцевым в Донецке в 1957 году [4] и предполагался для использования в хирургии пищевода. Технологическое совершенствование и распространение этих устройств в различные области хирургии было вопросом времени. Но именно советские сшивающие аппараты стали прототипами для более современных аналогов [144]. В 1970-х годах передняя резекция прямой кишки стала рутинной операцией для большинства колопроктологических отделений. В 1980-х годах, с появлением техники «двойного прошивания», ограничением для сфинктеросохраняющего лечения могла остаться только прямая инвазия сфинктерного аппарата [43].

Наиболее значимой проблемой хирургии колоректального рака, в особенности РПК, оставались рецидивы. Анатомические понятия о фасциальных пространствах малого таза и «эмбриологических» слоях вокруг параректальной

клетчатки были сформированы ещё в XIX веке в работах T. Jonnesco, W. Waldeyer и C. Denonvillier [50, 89, 172]. Основываясь на этих трудах, в 1931 году A. Abel описал удаление прямой кишки в «фасциальном футляре», которое объективно мало отличалось от современных понятий тотальной мезоректумэктомии [16]. Схожая операция была описана в 1970-х годах отечественным хирургом Г.А. Холдиным [13]. Вполне возможно, что более широкая доступность медицинской информации позволила бы популяризовать эту методику задолго до работ R.J. Heald 1979 года [74].

На этих методиках стоит остановиться подробнее. В конце XX века выходит целый ряд работ, целью которых является объединение знаний в области эмбриологии, анатомии и хирургии. Опыт хирургов создаёт предпосылки для стандартизации операций на толстой и прямой кишке, научного подхода к идентификации хирургического слоя резекции. R.J.Heald называет его «священным слоем», следование которому в процессе мобилизации прямой кишки может обеспечить минимальную кровопотерю и сохранение вегетативных нервных сплетений и также внедряет в онкопроктологию термин «тотальная мезоректумэктомия» или ТМЭ [74-76]. Определение ТМЭ как класса операций, в отличие от предыдущих авторов, которые описывали идентификацию слоя как часть рутинной резекции прямой кишки, произвело настоящую революцию в онкопроктологии. Появились школы, обучающие хирургов новой методике, а распространение стандартизации хирургических приёмов неизбежно вылилось в значительное общее повышение качества хирургического лечения. Вслед за R.J. Heald, в 2009 году немецкий хирург W. Hohenberger описал мобилизацию ободочной кишки в пределах эмбрионального слоя и сделал предположение о единстве фасциальных пространств, окружающих клетчатку ободочной и прямой кишки. Операция была названа «тотальная мезоколонэктомия» [80]. Обе операции позволили значительно снизить частоту локорегионарных рецидивов и стали новыми стандартами хирургического лечения. Небезосновательно к этому классу операций можно отнести и предложенную T.Holm «цилиндрическую» или «экстралеваторную» брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Гладышев Дмитрий Владимирович, 2018 год

р - - -

Kaiser A.M. et al. [92] О - - 5

Л - - 3,4

р - - -

Law W.L. et al. [106] О 65,5 75,2 -

Л 74,1 81,9 -

р <0,01 0,002 -

Liang J.T. et al. [110] О - - 21,6

Л - - 17

р - - 0,974

Milsom J.W. et al. [120] О 7,4

Л 5,5

р -

Mirza M.S. et al. [121] О - - 3,1

Л - 5,1

р 0,603 0,684 0,383

О - открытые, Л - лапароскопические, ВБМР - выживаемость без местных рецидивов

В большинстве исследований не было получено различий в отдалённых результатах между группами открытых и лапароскопических операций. F. Cianchi с соавт. и W.L. Law c соавт. указывают на возможность повышения опухолевоспецифичной выживаемости при проведении лапароскопических операций, при этом за счёт лучших результатов в группе пациентов со II стадией заболевания. Тем не менее оба исследования являются одноцентровыми и нерандомизированными. К интерпретации их результатов следует подходить с осторожностью [42, 106]. Онкологическая обоснованность лапароскопических операций у больных раком ободочной кишки имеет высшую степень доказательности и подтверждена в мета-анализе группы Cochrane [101].

Технически роботическая хирургия у больных раком ободочной кишки является частным вариантом лапароскопических операций и при её применении можно рассчитывать на все те преимущества, которые даёт эта методика. Эффективность роботических операций у больных раком ободочной кишки была изучена в ряде исследований (таблица 3).

Таблица 3

Непосредственные результаты лапароскопических и роботических операций по

поводу рака ободочной кишки

Исследова ние (автор), год Гру ппа N Время (среднее, мин) Конверсии, % И/о осложнения, % П/о осложнения, % Летальность, %

Lim D.R. et al., 2013 [112], РС Р 34 252,5 0 - 10,3 0

Л 146 217,6 0 - 5,9 0

р - 0,016 - - 0,281 -

Park J.S. et al., 2012 [140], ПГ Р 35 195 0 - 17,1 0

Л 35 130 0 - 20 0

р - <0,001 - - 0,5 -

Shin J.Y. et al., 2012 [150], КРР Р 30 371,8 0 - 16,7 0

Л 30 275,5 10 - 20 0

р - <0,001 0,119 - 0,739 -

Morpurgo E. et al., 2013 [122], ПГ Р 48 266 - - 16,7 0

Л 48 223 - - 37,5 0

р <0,05 <0,05

Helvind N.M. et al., 2013 [77], КРР Р 101 254 10 5 22 1

Л 162 243,6 2 3 22 4

р 0,086 0,27 0,311 1 0,256

de'Angelis N. et al., 2015 [49], РП Р 22 260 0 0 13,6 0

Л 22 225 9,1 4,5 9,1 0

P 0,014 0,488 1 1

Casillas M.A. et al., 2014 [38] ЛГ Р 68 188 4 0 12 0

Л 82 109 9 1 22 0

р <0,01 0,33 0,99 0,2

Casillas M.A. et al., 2014 [38] ПГ Р 52 143 4 0 17 0

Л 110 79 11 0 35 1

р <0,01 0,11 0,03 0,99

deSouza A.L. et al., 2010 [51], ПГ Р 40 159 2,5 0 20 0

Л 135 118 0,7 0,7 20,7 0,7

р <0,01 0,402 0,919

Deutsch G.B. et al., 2012 [53], ПГ Р 18 137 11,1 11,1 22,2 0

Л 47 131 0 10,6 10,6 2,1

р 0,5

Deutsch G.B. et al., 2012 [53], ЛГ Р 61 194 3,3 1,6 16,4 0

Л 45 157 0 0 17,7 0

р 0,0006

Rawlings A.L. et al., 2007 [145], ПГ Р 17 210 0 0 5,9 0

Л 15 160 13,3 0 13,3 0

р 0,002

Rawlings, 2007 [145], РС Р 13 226 15,4 15,4 38,5 0

Л 12 198 0 0 16,7 0

P - 0,128 - - - -

Davis B.R. et al., 2014 [48], КРР Р 533 277 - - - -

Л 533 214 - - - -

р - <0,01 - 0,242 0,648 -

Tyler J.A. et al., 2013 [165], КРР Р 160 - 6,3 3 21,7 -

Л 242 3 10,5 3,3 21,6

р - - <0,001 0.651 0,992 -

Trastulli S. et al., 2015 [163], ПГ Р 120 287,4 3,9 - 22,5 0

Л 134 208 10,5 - 21,6 0

р - <0,001 0,072 - 0,955 1

Lujan H.J. et al., 2013 [116], ПГ Р 22 185 0 - 31,8 0

Л 25 98 0 - 28 0

р <0,001 1 >0,05 1

Juo Y.Y. et al., 2014 [90], КРР Р 158 4 5,7 14,7 0

Л 116 261 9,9 18,5 0,7

р - - >0,05 - >0,05 >0,05

Jiménez Rodríguez R.M. et al., 2011 [88], РС Р 28 159,4 7,14 0 14,3 0

Л 28 135,1 7,14 0 14,3 0

р 0,017 1 1 1 1

Feinberg A.E. et al., 2016 [57], КРР Р 472 190 9,5 - 23,5 0,64

Л 839 2 187 13,7 23,7 0,64

р - 0,48 0,008 >0,05 >0,05 1

Р - роботические, Л - лапароскопические, КРР - любые операции по поводу рака ободочной кишки, N - число пациентов

При проведении мета-анализа непосредственных результатов роботических операций на ободочной кишке D.R. Lim с соавт. отметили лучшие показатели восстановления работы желудочно-кишечного тракта. Но это наблюдение с трудом поддаётся теоретическому обоснованию. Достижение лучших дистальных краёв резекции для рака дистальной трети сигмовидной кишки на 2,29 см, безусловно, связано с индивидуальными особенностями хирургической техники, но может объясняться и лучшими техническими условиями операции. Кроме того, среднее время операции было больше на 51 минуту [113]. Rondelli c соавт. также отметили более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта и снижение кровопотери при мета-анализе исследований, посвящённых сравнению лапароскопической и роботической правосторонней гемиколэктомии [146]. По данным мета-анализа Y.S. Chang с соавт., в который были включены данные 4934 пациентов после роботических и 121055 пациентов после лапароскопических операций на толстой кишке, роботические операции позволили достоверно снизить общую частоту осложнений (ОР 0,78; 95% ДИ 0,72-0,85; р=0,00001) и частоту конверсий (ОР 0,56; 95% ДИ 0,44-0,72; р < 0,00001). Время операции было больше в группе роботических операций - на 49,25 мин (95% ДИ 36,78-61,72; р < 0,00001) [39]. Данные о снижении числа послеоперационных осложнений (ОР 0,74, р = 0,02) и конверсий (4,3% и 7,1%, р=0,72) не были подтверждены в мета-анализе S. Trastulli, выполненном в тот же период, но с более строгими критериями отбора публикаций [162]. В мета-анализе результатов 234 роботических и 415 лапароскопических правосторонних

гемиколэктомий также отмечено снижение числа послеоперационных осложнений (р=0,02) и более быстрое восстановление перистальтики (р < 0,00001) при использовании роботических технологий [179]. По данным анализа национальных результатов лапароскопических и роботических операций на толстой кишке в США за 2009-2010 гг., роботические операции связаны с достоверно большими финансовыми затратами, позволяют достоверно снизить частоту конверсий (ОР 0,41; р=0,002), но повышают риск кровотечения в послеоперационном периоде (ОР 2,15; 95 % ДИ 1,27-3,65, р=0,005) [69]. Несмотря на это, наиболее важными критериями послеоперационного периода являются частота осложнений и летальность. Ни в одном исследовании не было показано достоверных различий по этим параметрам. При мета-анализе 8 исследований с общим числом 616 пациентов по сравнению лапароскопических и роботических правосторонних гемиколэктомий авторы не нашли преимуществ использований новой методики [146]. Авторы делают вывод, что робот-ассистированные вмешательства могут иметь преимущества в хирургии «узких пространств», таких как операции на простате и прямой кишке, но выгода от их использования в брюшной полости менее очевидна.

Отдалённые результаты роботических резекций ободочной кишки практически не изучены. Технически операция приравнивается к лапароскопической, что позволяет ожидать схожих показателей выживаемости. В исследовании D.R. Lim общая выживаемость после роботических резекций сигмовидной кишки составила 92,1%, а после лапароскопических - 93,4% (р=0,723), безрецидивная - 89,2% и 90,9% соответственно (р=0,89) [112].

Таким образом, преимущество роботических операций в хирургии рака ободочной кишки является дискутабельным. Позиционируемые отдельными авторами преимущества в плане более раннего восстановления перистальтики и снижения кровопотери имеют небольшое клиническое значение, так как аналогичные показатели для лапароскопических операций первоначально находятся на высоком уровне. Лапароскопическая хирургия позволяет полноценно использовать методики ускоренной реабилитации пациентов.

Клиническое значение более раннего восстановления перистальтики можно поставить под сомнение, учитывая, что у подавляющего большинства больных после лапароскопических операций пероральное питание возможно в день операции, а перистальтика и стул полноценно восстанавливаются на 1-2 день после операции [161, 181]. Кровопотеря при лапароскопических операциях казуистически редко требует переливания крови. Вероятно, в схожих эксклюзивных ситуациях использование роботической техники также не позволит избежать дополнительной травмы. Позиционируемое снижение частоты осложнений происходит за счёт осложнений I-II степени, которые практически не требуют дополнительных медицинских вмешательств. Снижение числа конверсий, отмеченное в мета-анализе Y.S. Chang [39] и анализе национального регистра W.J. Halabi [69], потенциально может оправдать повышение стоимости операции и увеличение её продолжительности. Однако эти данные подтверждаются не всеми авторами [162]. Кроме того, частота конверсий в современных исследованиях лапароскопической хирургии рака ободочной кишки исходно находится на низком уровне и её значимое снижение может быть недостижимо [42, 106]. Учитывая эти факторы, роль роботической хирургии следует искать в более сложных разделах онкоколопроктологии, а экономическое оправдание повышенной стоимости - в снижении затрат на лечение долгосрочных персистирующих осложнений, которые не характерны для лечения рака ободочной кишки.

1.4. Робот-ассистированные и лапароскопические вмешательства в лечении рака прямой кишки

В то время как лапароскопическая хирургия рака ободочной кишки прочно вошла в широкую клиническую практику, целесообразность использования минимально инвазивных технологий при операциях на прямой кишке до сих пор широко обсуждается. Причиной тому большая кривая обучения и техническая сложность подобных вмешательств. Уже завершён ряд крупных, в том числе

рандомизированных исследований, посвящённых сравнению открытых и лапароскопических мезоректумэктомий, однако их данные остаются противоречивыми. Непосредственные результаты обобщены в таблице 4.

Таблица 4

Непосредственные результаты открытых и лапароскопических операций на

прямой кишке

Исследо- ГРУ N Время Конвер- ЦГР+, % П/о Леталь-

вание ппа (сред- сии, % осложне- ность, %

(автор), нее, ния, %

год мин)

CLASSIC, О 113 135 14 40 5

2010 [65, Л 230 180 34 16 37 4

67, 83, 84] Р - 0,19 >0,05 0,57

Lujan J. et О 103 172,9 - 33 2,9

al., 2009 Л 101 193,7 7,9 - 33,7 1,9

[117] р - 0,02 - 0,956 0,68

Ng S.S. et О 77 213 1,3 31,2 3,9

al., 2009 Л 76 154 30,3 2,6 30,3 2,6

[131] р - <0,001 >0,05 >0,05

Ng S.S. et О 48 163 4,2 52,1 2,1

al., 2008 Л 51 213 9,8 5,9 45,1 2

[132] р - <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Ng S.S. et О 40 153 5 55 0

al., 2014 Л 40 211,6 7,5 7,5 32,5 0

[130] р - <0,001 1 0,043 -

COLOR II О 345 188 10 37 2

[168] Л 699 240 17 10 40 1

р - <0,05 1 >0,05 >0,05

COREAN [85, 93] О 170 197 4,1 23,5 0

Л 170 245 1,2 2,9 21,2 0

P - <0,001 0,77 >0,05 1

Liang X. et al., 2011 [111] О 169 119 - 19 0

Л 174 138 - - 19,5 0

р - <0,001 - >0,05 0,991

Zhou Z.G. et al., 2004 [182] О 89 106 0 12,4 0

Л 82 120 - 0 6,1 0

р - 0,05 1 0,016 1

Braga M. et al., 2007 [33] О 85 209 2,4 40 1,2

Л 83 262 7,2 1,2 28,9 1,2

р - <0,001 >0,05 0,18 1

ALaCaRT, 2015 [157] О 237 190 3 - 0,8

Л 238 210 9 7 - 0,4

р - 0,007 0,06 >0,05 >0,05

ACOSOG Z605, 2015 [59] О 222 220,6 7,7 58,1 0,9

Л 240 266,2 11 12,1 57,1 0,8

р - <0,001 0,11 0,93 0,46

Tan W.J. et al., 2016 [159] О 408 119 18,4 24,5 2

Л 225 147162 11,1 14,5-20 20,4 1

р - <0,001 0,494 >0,05 0,545

О - открытые, Л - лапароскопические, ЦГР - циркулярная граница резекции, N -

число пациентов

В исследовании S.S. Ng с соавт., несмотря на отсутствие различий в частоте 30-дневных осложнений, было получено достоверное снижение в частоте поздних

осложнений, требующих повторных госпитализаций (преимущественно за счёт снижения частоты спаечной непроходимости) - с 25,7% до 10,8% (р < 0,05) [131]. В другом исследовании того же автора было продемонстрировано достоверное снижение частоты осложнений после тотальной мезоректумэктомии в варианте миниинвазивных операций [130]. В исследовании ALaCaRT, дизайн которого был составлен для демонстрации равнозначности открытой и лапароскопической хирургии, указано что, для достижения свободного от опухоли циркулярного края резекции использование лапароскопической техники не позволило обеспечить необходимый уровень качества ТМЭ [157]. К схожим выводам пришли авторы исследования ACOSOG 76051[59]. Негативные циркулярный и дистальный края резекции достоверно чаще были достигнуты в группе открытой хирургии (86,9%) по сравнению с лапароскопической (81,7%).

Отдалённые результаты исследований, в которых сравнивались открытые и лапароскопические операции, суммированы в таблице 5.

Таблица 5

Отдалённые результаты открытых и лапароскопических операций по поводу РПК

Исследование (автор), год Группа ОВ, % БРВ, % Рецидивы, % / ВБМР, %

Lujan J. et al., 2009 [117] О 75,3 81 5,3

Л 72,1 84,8 4,8

P 0,98 0,895 0,781

CLASSIC, 2010 [65, 67, 83, 84] О 53 52 18

Л 60 53 18

р >0,05 >0,05 >0,05

Ng S.S. et al., 2009 [131] О 55,1 4,9

Л 63,9 7,1

р >0,05 >0,05

Ng S.S. et al., 2008 [132] О 76,5 - 11

Л 75,2 - 5

P >0,05 - >0,05

Ng S.S. et al., 2014 [130] О 72,7 58,2 8,9

Л 82 79,5 2,8

р 0,912 0,114 0,187

COLOR II [32, 168] О 83,6 70,8 5

Л 86,7 74,8 5

р >0,05 >0,05 >0,05

COREAN [85, 93] О 90,4 79,2 4,9

Л 91,7 72,5 2,6

р >0,05 >0,05 >0,05

Liang X. et al., 2011 [111] О 82,8 - -

Л 76 - -

р >0,05 - -

Braga M. et al., 2007 [33] О - - 5,2

Л - - 4

р - - >0,05

Tan W.J. et al., 2016 [159] О 56 62,5 8,8

Л 66,870,5 64,3-66,6 4,4

р 0,016 0,455 0,126

О - открытые, Л - лапароскопические, ВБМР - выживаемость без местных рецидивов

Только в одном исследовании было продемонстрировано повышение общей выживаемости при использовании лапароскопического доступа, но эта разница

исчезала при проведении многофакторного анализа. К тому же, исследование не являлось рандомизированным, и к интерпретации его результатов следует подходить с осторожностью [159]. При мета-анализе 15 рандомизированных клинических исследований с общим числом 4112 пациентов не было отмечено различий в общей и безрецидивной выживаемости ни в группе всех больных РПК - ОР 0,90 (0,80-1,02), р=0,11 и ОР 0,94 (0,83-1,08), р=0,39 соответственно, ни в подгруппе больных, которым была выполнена тотальная мезоректумэктомия - ОР 0,99 (0,84-1,16), р=0,89 и ОР 0,97 (0,79-1,19), р=0,78 соответственно. Тем не менее в группе лапароскопической хирургии достоверно чаще отмечалось нарушение целостности мезоректальной фасции, как в общей группе ОР 1,49 (1,17-1,90), р=0,001, так и в группе ТМЭ ОР 1,52 (1,14-2,03), р=0,004. К тому же, в группе ТМЭ достоверно чаще отмечалось поражение циркулярной границы резекции -ОР 1,56 (1,03-2,38), р=0,004 [186]. Вероятно, это отражает не столько недостатки самой лапароскопической техники, сколько важность качества хирургического лечения и кривой обучения специалистов, которые значительно отличались во включённых в анализ работах.

Хирургия РПК имеет ряд особенностей, создающих потенциальные предпосылки для преимущества роботической техники. Пространство в малом тазу значительно более узкое, чем в брюшной полости, некоторые зоны диссекции труднодоступны, что может быть нивелировано при использовании инструментов с высокой степенью свободы. К тому же, качественная 3D визуализация является одним из важных условий идентификации и сохранения элементов вегетативной нервной системы. Во многом по этим причинам роботическим операциям на прямой кишке исследователи уделяли и продолжают уделять больше внимания, чем на ободочной. Непосредственные результаты роботических операций на прямой кишке суммированы в таблице 6.

Непосредственные результаты роботических и лапароскопических операций по

поводу РПК

Исследова Гру N Время Конвер- ЦГР+, % П/о Леталь-

ние ппа (сред- сии, % осложне- ность, %

(автор), нее, ния, %

год мин)

Park E.J. et al., 2015 [136] Р 133 205,7 0 6,8 7,5 0

Л 84 208,8 7,1 7,1 9,5 0

р - 0,766 0,003 0,915 0,602 -

deSouza A.L. et al., 2011 [52] Р 36 - - 0 - -

Л 51 - - 5,9 - -

р - 0,003 - >0,05 >0,05 -

Barnajian M. et al., 2014 [27] Р 20 240 0 15 40 0

Л 20 180 10 0 10 0

р - 0,066 0,362 0,235 0,671 -

Saklani A.P. et al., 2013 [147] Р 74 365,2 1,4 4 16,2 0

Л 64 311,6 6,3 1,6 26,6 0

р - 0,033 0,183 0,384 0,137 -

Patriti A. et al., 2009 [142] Р 29 210 0 0 30,6 0

Л 37 165,9 18,9 0 18,9 0

р - <0,05 <0,05 - >0,05 -

Baik S.H. et al., 2009 [26] Р 56 190,1 0 7,1 5,4 0

Л 57 191,1 10,5 8,7 19,3 0

р - 0,924 0,013 0,749 0,025 -

S052, 2011 [138] Р 52 232,6 - - 19,2 -

Л 123 158,1 - - 12,2 -

р - <0,001 - >0,05 0,229 -

D'Annibale A. et al., 2013[47] Р 50 270 0 0 10 -

Л 50 280 12 12 22 -

р - 0,863 0,022 0,022 0,104 -

Feroci F. et al., 2016 [58] Р 53 342 3,8 0 32,1 0

Л 58 192 1,7 1,7 44,8 0

р - <0,001 0,605 0,523 0,122 -

Kim Y.S. et al., 2016 [97] Р 33 441 6,1 16,1 45,6 0

Л 66 277 0 6,7 39,4 0

р - <0,001 0,11 0,42 0,56 -

Cho M.S. et al., 2015 [41] Р 278 361,6 0,4 5 25,9 0

Л 278 272,4 0,7 4,7 23,7 0,4

р - <0,001 1 1 0,624 1

Р - роботические, Л - лапароскопические, ЦГР - циркулярная граница резекции

При проведении мета-анализа 324 роботических и 268 лапароскопических операций на прямой кишке Y. Sun с соавт. отметили достоверное снижение частоты конверсий (ОР=0,08; 95% ДИ=0,02-0.31; р=0,0002), частоты поражения циркулярной границы резекции (ОР=0,5; 95% ДИ = 0,25-1,01; р=0,05), а также общего числа осложнений (0Ш=0,65; 95% ДИ = 0,43-0,99; р=0,04). При этом время операции достоверно не различалось между группами (ОШ=28,4; 95% ДИ =-3,48-60,27; р=0,08) [158]. Отсутствие различий в продолжительности операции по данным мета-анализа может, с одной стороны, объясняться отбором включённых пациентов, с другой - более высокой сложностью выполнения лапароскопической тотальной мезоректумэктомии. Вероятно, в условиях хирургии малого таза более полноценно реализуются преимущества роботической хирургии, что позволяет снизить разницу в продолжительности оперативных вмешательств, несмотря на необходимость дополнительных манипуляций (докинг). Этим же можно объяснить снижение частоты конверсий и поражения циркулярной границы резекции, хотя эти различия были отмечены

только при обобщённом изучении данных в рамках мета-анализа и, как видно из таблицы 6, практически не отмечается авторами отдельных исследований. Возможно, различия станут более очевидными с накоплением опыта роботической хирургии.

Отдалённые результаты роботической хирургии РПК также были изучены в ряде исследований (таблица 7).

Таблица 7

Отдалённые результаты роботических и лапароскопических операций по поводу

РПК

Исследование (автор), год Группа ОВ, % БРВ, % Рецидивы, %

Park E.J. et al., 2015 [136] Р 92,8 81,9 2,3

Л 93,5 78,7 1,2

р 0,829 0,547 0,649

Saklani A.P. et al., 2013 [147] Р 90 77,7 2,7

Л 92,1 78,8 6,3

р 0,803 0,39 0,42

Patriti A. et al., 2009 [142] Р - - 0

Л - - 5,4

р >0,05 >0,05 -

Feroci F. et al., 2016 [58] Р 90,2 79,2 1,9

Л 90 83,4 5,2

р 0,956 0,268 0,618

Cho M.S. et al., 2015 [41] Р 92,2 81,8 5,9

Л 93,1 79,6 3,9

р 0,422 0,538 >0,05

Р - роботические; Л - лапароскопические

Wilder F.G. et al с соавт. при проведении мета-анализа отдалённых результатов лечения колоректального рака после лапароскопических и

роботических операций не нашли различий ни в 3-летней общей (93,3% и 90,5%, р=0,34), ни в 3-летней безрецидивной выживаемости (86,9% и 84,1% р=0,93), ни в частоте поражения циркулярной границы резекции. В мета-анализ были включены данные 317 роботических и 368 лапароскопических операций [175]. Данные об отсутствии различий в частоте поражения циркулярной границы резекции противоречат результатам обсуждённого выше мета-анализа Y. Sun с соавт. [158]. Потенциально высокая степень свободы роботических инструментов обеспечивает более прецизионную мобилизацию дистальных отделов мезоректума по сравнению с прямыми лапароскопическими инструментами. Клиническое значение этого технического преимущества предстоит изучить в дальнейших работах. T.L. Ghezzi с соавт. при сравнительном анализе отдалённых результатов открытой и роботической ТМЭ отметили достоверное снижение частоты рецидивов в роботической группе (3,4% против 16,1%, р=0,024) [64]. Следует отметить, что частота рецидивов в открытой группе значительно превышает средние данные, опубликованные в литературе, что заставляет усомниться в объективности анализа.

Однако потенциальное преимущество роботической тотальной мезоректумэктомии состоит не столько в улучшении онкологических результатов лечения, сколько в возможности прецизионного сохранения элементов вегетативной нервной системы и снижении частоты послеоперационных мочеполовых нарушений. Функциональным последствиям лапароскопических и роботических тотальных мезоректумэктомий посвящён мета-анализ M. Broholm с соавт., в котором суммированы результаты лечения 689 пациентов из 10 исследований. Роботические операции показали достоверное преимущество по показателям международной шкалы простатических симптомов (IPSS). Через 12 месяцев после операции - медиана разницы составляла 0,90 [-1,81- 0,02] p=0.05. А также и по показателям международного индекса эректильной функции (IIEF). Через 6 месяцев после операции - медиана разницы -3,06 [-4,53 -1,59] p=0.0001 [36]. Данные о снижении частоты нарушения мочеполовой функции были подтверждены в ещё одном систематическом обзоре литературы [66]. В

некоторых исследованиях разница в сохранении эректильной функции выражена особенно сильно. Так, А. D'Annibale пишет об отсутствии нарушений эректильной функции после роботических операций, в то время как после лапароскопических функция была сохранена только у 43% пациентов [47]. Безусловно, результаты отдельных клиник с небольшими исследуемыми группами следует трактовать с осторожностью, но в совокупности с данными доступных мета-анализов они становятся более убедительными. Стоимость функциональной реабилитации редко берётся в расчёт при оценке экономической эффективности роботической хирургии, что заставляет пересмотреть финансовый критерий для выбора хирургического доступа с учётом возраста пациентов.

Роботические операции на прямой кишке также имеют преимущество в плане снижения технической трудности операций у пациентов с ожирением. Высокий ИМТ, являющийся доказанным фактором риска конверсии для лапароскопических операций, мало влияет на выполнение роботических тотальных мезоректумэктомий [135].

Таким образом, использование роботической техники имеет больше потенциальных преимуществ в хирургии РПК. Несмотря на это, результаты исследований остаются противоречивыми. Это можно объяснить различным опытом клиник в выполнении роботической ТМЭ на момент публикации данных, а также и общей сравнительной сложностью данного раздела хирургии. Разный уровень хирургического лечения приводит к значительным различиям в публикуемых результатах даже давно доступных в клинической практике методик - открытой и лапароскопической ТМЭ. Всё это делает более актуальным анализ собственного опыта подобных вмешательств, и разработка персонализованных хирургических подходов в каждой отдельной клинике, которые могут обеспечить наибольшую безопасность для пациентов.

1.5. Расширенные и нестандартные робот-ассистированные вмешательства в хирургии колоректального рака

Наличие местнораспространённого опухолевого процесса исторически считалось противопоказанием для использования мини-инвазивных технологий. Однако с накапливающимся опытом всё больше практикующих хирургов опровергают этот старый постулат.

Kim c соавт. представил личный опыт 38 лапароскопических и 18 открытых мультивисцеральных резекций по поводу местнораспространённого колоректального рака. У 19 пациентов в лапароскопической группе и у 3 пациентов в группе открытой хирургии опухоль локализовалась в прямой кишке. Трём пациентам (7,9%) потребовалась конверсия. У 13,1% и 6,2% пациентов в лапароскопической и открытой группе соответственно были выполнены R2 резекции первичной опухоли (без учёта отдалённых метастазов). Частота осложнений составила 21,1% и 43,7% соответственно (р=0,107). Следует отметить, что у 4 пациентов в группе лапароскопической хирургии признаками местного распространения были инвазия тазовой брюшины (n=3) или стенки таза (n=1), паранефральной жировой клетчатки (n=4), а у 5 - инвазия мышц тазового дна (n=3) и копчика (n=2). Эти признаки, вероятно, потребовали расширения объёма хирургического вмешательства не лапароскопическим, а открытым промежностным доступом. Тем не менее в группу лапароскопической хирургии были включены и пациенты с инвазией мочевого пузыря (n=6), тонкой кишки (n=4), 12-перстной кишки (n=1), простаты (n=3). Более чёткое определение термина «мультивисцеральная резекция» позволило бы объективнее оценивать результаты подобных исследований [96].

Схожая работа была выполнена группой авторов под руководством Y. Nagasue. 60 пациентам были выполнены лапароскопические мультивисцеральные резекции, а 66 - открытые. Резекции в объёме R0 выполнены у 95% и 98,5% пациентов соответственно. Частота конверсий составила 6,7%, частота осложнений - 28% и 24% соответственно. В данной

работе доля пациентов, у которых единственным признаком местного распространения было поражение тазовой брюшины, мышц тазового дна, копчика, паранефральной жировой клетчатки или большого сальника было ниже 19 (31,7%) в группе лапароскопической хирургии и 5 (7,6%) в группе открытой хирургии [126].

S.S. Ng с соавт. проанализировал опыт 146 лапароскопических операций по поводу Т4 колоректального рака. Частота конверсий составила 16%. Медиана наблюдения составила всего 16 месяцев, за это время рецидивы отмечены у 3,9% пациентов [129]. J.S. Park c соавт. также указывает на возможность безопасного использования лапароскопической техники у больных колоректальным раком с подозрением на инвазию соседних органов. Однако в его исследовании клинически выставленная стадия Т4 была подтверждена только у 37,9% пациентов [141]. F. Bretagnol с соавт. представил опыт 39 лапароскопических операций по поводу Т4 колоректального рака, однако у 21 из них отмечалось распространение только на переднюю брюшную стенку или стенку таза. Частота осложнений составила 18%, R1 резекций - 13%. Автор также делает вывод о применимости лапароскопической хирургии в подобных клинических ситуациях [35].

T. Nagasaki с соавт. в 2014 году представили небольшое сравнительное исследование лапароскопических и открытых операций по поводу рецидивов РПК (у 13 и 17 пациентов соответственно). Использование лапароскопической техники приводило к повышению времени операции (381 против 241 минут), но снижению кровопотери (110 мл против 450 мл) при отсутствии достоверных различий в частоте R0 резекций (110% и 94%) и осложнений (31% и 24%) [125].

Одной из наиболее сложных операций в онкопроктологии является экзентерация малого таза, но развитие хирургических технологий позволило выполнить даже эти операции лапароскопическим доступом. Первый опыт такой операции был опубликован в 2013 году для первичного РПК [123], а в 2015 году подобная операция была выполнена и для рецидива РПК [18]. Следует отметить, что онкогинекологи начали выполнять подобные операции значительно раньше,

также с удовлетворительными непосредственными результатами [143]. K. Uehara c соавт. в 2016 году провели сравнительный анализ 9 лапароскопических и 58 открытых экзентераций малого таза. Примечательно, что авторы не отметили различий в продолжительности операции (935 против 883 минут, p=0,398), однако использование лапароскопической техники позволило избежать тяжёлых послеоперационных осложнений (3-4 степени по классификации Clavien-Dindo) -(0% против 32,8%), а также снизить кровопотерю (830 против 2769 мл, p=0,003) [166]. Приведённые данные говорят в пользу того, что при наличии должного опыта, местное распространение заболевания может быть не противопоказанием, а показанием для использования малоинвазивных технологий.

Song c соавт. представили опыт выполнения комбинированных операций по поводу колоректального рака и парааортальной лимфодиссекции у 40 пациентов. Средняя продолжительность операций составила 192 минуты; кровопотеря - 65,6 мл; частота послеоперационных осложнений - 15%. Ни в одном случае не потребовалась конверсия [153].

Лапароскопическая подвздошно-тазовая лимфодиссекция редко выполняется европейскими хирургами, однако широко распространена в странах Азии. Исследования лапароскопической подвздошно-тазовой лимфодиссекции у больных РПК с репрезентативными группами пациентов начали появляться с 2011 года [23, 63, 100, 109, 114, 133, 134, 139]. Время операции варьировало от 116 до 604 минут [63, 109], а кровопотеря - от 25 до 380 мл [63, 100]. Ни в одном исследовании пациентам не потребовалась конверсия. Частота осложнений составила от 7% до 36% [100, 114]. Следует отметить, что даже максимальные показатели интраоперационной кровопотери, отмеченные в приведённых исследованиях (380 мл), значительно ниже таковых для открытой хирургии в рандомизированном исследовании латеральной лимфодиссекции JCJG0212 (576 мл) [62].

Преимущества визуализации и степени свободы манипуляторов заставляют хирургов использовать роботические технологии при выполнении нестандартных хирургических вмешательств.

Роботическая тазовая лимфодиссекция также описана в ряде исследований [23, 91, 137, 180]. Время, необходимое для выполнения тазовой лимфодиссекции, было от 38 до 165 минут, а частота осложнений - 0-2% [91, 137]. Таким образом, опубликованные результаты роботической латеральной лимфодиссекции превосходят таковые для лапароскопических операций, но накопленного материала пока недостаточно для объективного анализа.

G. Spinoglio с соавт. доложили опыт 100 роботических правосторонних гемиколэктомий с выполнением тотальной мезоколонэктомии. Не было отмечено ни одного интраоперационного осложнения, и ни одному из пациентов не потребовалась конверсия. Осложнения 3-4 степени по шкале Dindo отмечены только у 4% пациентов. При медиане наблюдения 48,5 месяцев удалось добиться 91,4% безрецидивной и 90,3% общей выживаемости [155].

В 2014 году J.W. Shin c соавт. опубликовал опыт первых трёх роботических экзентераций малого таза. Все операции были успешны, ни одно из осложнений не потребовало повторной операции. Одному из пациентов был выполнен везико-уретральный анастомоз [149]. Также имеется опыт использования роботической хирургии для комбинированного роботического лапароскопического и трансанального доступа. K. Hayashi представил опыт первой успешной экзентерации, выполненной таким методом [73].

1.6. Кривая обучения лапароскопической и робот-ассистированной колоректальной хирургии

Приведённые выше публикации обосновывают техническую выполнимость любого объёма хирургического вмешательства лапароскопическим доступом. Однако наиболее сложным этическим вопросом в любой отрасли медицины является кривая обучения. Сколько потенциально предотвратимых осложнений возникнет у хирурга до времени достижения максимальной эффективности его

работы? Оправданы ли в этом случае обучение и адаптация к лапароскопическим технологиям?

Вероятно, не существует объективной универсальной оценки кривой обучения. Для каждого хирурга она будет индивидуальной. Кроме того, не существует консенсуса относительно объективного параметра оценки кривой обучения. Это может быть продолжительность операции, число конверсий, интраоперационных осложнений. Так, для лапароскопических операций по поводу колоректального рака, кривая обучения, оцененная по продолжительности вмешательства, варьируется от 11 до 70 операций [17, 151]; для интраоперационных осложнений - 50 [17], по числу конверсий - 20 [30]. При использовании комплексного анализа нескольких параметров кривой обучения одновременно или специализированных методов, таких как CUSUM, продолжительность кривой обучения может оказаться значительно больше, особенно для тотальной мезоректумэктомии по показателю послеоперационных осложнений - от 200 до 300 случаев [94, 102, 107].

По данным систематического обзора 34 исследований, продолжительность кривой обучения лапароскопической хирургии при КРР варьируют от 5 до 310 операций, а роботической - от 15 до 30 [28]. К сожалению, для роботической хирургии во всех исследованиях оценивалось только время операции. В то же время существует мнение, что время операции не является объективным показателем её качества, и число осложнений оказывается выше у хирургов, оперирующих быстрее [40].

По данным R.M. Jiménez-Rodríguez с соавт., кривая обучения роботической хирургии прямой кишки составляет всего 21-23 случая [86]. В остальных исследованиях этот показатель варьируется от 15 до 35 случаев [31, 47, 86, 98, 138, 152]. Для тотальной мезоректумэктомии этот показатель может увеличиваться до 39 операций [87]. При этом достижение столь быстрой кривой обучения возможно даже для хирургов без опыта лапароскопической хирургии [98].

Есть данные, основанные на статистике по обучению начинающих хирургов на тренажёрах: упражнения на роботе осваиваются быстрее, а врачи, завершившие тренировку на роботе, в дальнейшем быстрее осваивают и лапароскопические навыки [115]. При анализе собственной кривой обучения роботической тотальной мезоректумэктомии Y. Akmal не нашёл различий ни по одному из параметров между первыми и вторыми 40 операциями, которые он выполнил. До этого у автора был опыт около 100 лапароскопических операций и 20 роботических операций под руководством ментора [19]. Вполне возможно, что сокращение кривой обучения - одно из важных и наименее обсуждаемых преимуществ роботической хирургии.

1.7. Экономическая эффективность роботических операций

Высокая стоимость - одно из основных препятствий для широкого внедрения роботической колоректальной хирургии. Однако анализ только непосредственных затрат на стационарный этап лечения одного отдельно взятого пациента не всегда бывает объективен. Многие обсуждённые выше потенциальные преимущества роботической хирургии, такие как прецизионное сохранение вегетативных тазовых нервов во время ТМЭ, снижение частоты конверсий, уменьшение сроков достижения кривой обучения, также отражаются на итоговых затратах клиники, связанных с оказанием медицинской помощи данной категории больных. Объективно функциональная реабилитация и кривая обучения являются не столь актуальными вопросами для хирургии рака ободочной кишки. Поэтому дальнейший анализ мы сфокусируем на экономической эффективности именно роботической ТМЭ.

C.W. Kim с соавт. в исследовании случай-контроль сравнил экономическую эффективность лапароскопических и роботических операций по поводу РПК в группах по 251 пациенту. Анализировались только непосредственные результаты лечения, включая повторные госпитализации по поводу осложнений. Учитывая отсутствие различий в непосредственных результатах вмешательств,

роботические операции оказались более дорогостоящими без объективных преимуществ в исследуемых группах. Тем не менее, авторы отмечают, что различия в стоимости значительно снижаются у пациентов с осложнениями за счёт более быстрого их разрешения и составляют только 2386,3 у.е. В группе лапароскопических операций чаще выполнялись повторные операции по поводу осложнений 54,3% против 39,3%, р=0,065. При этом значительную долю различий в стоимости операций составляют более высокие гонорары хирургов и анестезиологов, участвующих в проведении роботических операций [95]. Это в очередной раз подчёркивает важность проведения экономического анализа применительно к конкретной системе здравоохранения, а не на основании только опыта других клиник.

В исследовании S.J. Baek с соавт. также не подтверждена экономическая эффективность роботической ТМЭ при анализе непосредственных результатов лечения. Автор делает вывод, что преимущество методики следует оценивать у отобранной группы больных низким РПК и с учётом функциональных результатов лечения. Затраты на стоимость лапароскопических и роботических операций для пациентов составили 3956 у.е. и 11540 у.е. соответственно [24].

Некоторые аспекты, влияющие на стоимость роботических операций, могут нивелироваться с накоплением опыта. Так, продолжительность роботических ТМЭ может не отличаться от традиционных и лапароскопических [47]. Снижение затрат на содержание оборудования достигается за счёт концентрации пациентов для выполнения роботических операций в специализированных клиниках [127]. Работа специализированной хирургической бригады позволяет снизить временные затраты на периоперационную подготовку на 56,1% [70].

Таким образом, объективная оценка экономической эффективности роботических операций возможна только в отношении конкретной национальной системы здравоохранения. Целесообразность роботических операций у больных РПК объективно может быть оценена с учётом отдалённых функциональных результатов лечения. Так, M.S. Cho с соавт. продемонстрировали достоверное снижение поздних персистирующих случаев недержания мочи после

роботических операций по сравнению с лапароскопическими (0,7% против 4,3%, р=0,012) [41]. Подобные данные пока не входили ни в один из проведённых экономических анализов, хотя кардинальным образом влияют на качество жизни пациентов. Кроме того, преимущества роботической хирургии могут быть более очевидны в отобранной группе пациентов с факторами, осложняющими выполнение операции, такими как узкий таз, ЛТ в анамнезе и ожирение [44].

Целесообразность выполнения роботических операций в онкологической колопроктологии необходимо оценивать с учётом особенностей национальной системы здравоохранения и уровня подготовки хирургических бригад в специализированных клиниках.

ГЛАВА2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Методы исследования

Данная работа представляет собой мультицентровое кагорное исследование, основанное на анализе проспективно собранных данных. В анализ были включены все пациенты, которым выполнялись открытые, лапароскопические или роботические операции по поводу колоректального рака в период с 2010 по 2016 годы на базе клиники госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Городской больницы №40 (г. Сестрорецк), НИМЦ онкологии имени Н.Н. Петрова и Клинического онкологического диспансера № 1 (г. Краснодар). Критериями исключения были первично-множественные злокачественные новообразования; возраст старше 85 лет (учитывая невозможность объективной оценки отдалённых результатов лечения); предшествующее хирургическое лечение по поводу колоректального рака.

Пациенты были распределены на три группы. В основную группу включались больные, которым выполнено радикальное хирургическое лечение злокачественных новообразований толстой кишки с выполнением робот-ассистированных операций, включая пациентов, которым предпринималась попытка выполнения полностью роботической либо робот-ассистированной операции, конвертированная в лапароскопическую или открытую операции. Также было использовано 2 группы сравнения: пациенты, которым выполнялись лапароскопически-ассистированные операции по поводу КРР, и пациенты, которым выполнялись традиционные операции с использованием лапаротомного доступа. Сравнительному анализу подвергались как непосредственные, так и отдалённые результаты проведённого лечения.

Основными анализируемыми параметрами были: 30-дневная послеоперационная летальность, число послеоперационных осложнений по

классификации Qavien-Dmdo [184], безрецидивная выживаемость. Дополнительно проводился сравнительный анализ числа и причин конверсий минимально инвазивных вмешательств, объёма интраоперационной кровопотери, продолжительности операции, потребности в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде, времени восстановления перистальтики, отхождения первого стула и газов, частоты поражения циркулярной и дистальной границ резекции, общей выживаемости, частоты рецидивов и метастазов. У больных раком прямой кишки дополнительно оценивалось качество мезоректумэктомии по шкале, предложенной Р. Qшrke [189].

При сравнительном анализе частоты послеоперационных осложнений и наличии у пациента более одного осложнения, учитывалось то, степень которого по классификации Qavien-Dmdo выше. К осложнениям I степени относились серомы лапаротомных ран, успешно дренированные во время перевязки и не потребовавшие задержки пациента в стационаре, необходимость коррекции терапии сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы, необходимость дополнительной лекарственной стимуляции кишечника по поводу послеоперационных парезов, не приведших к задержке пациента в стационаре.

К осложнениям II степени относились любые осложнения, потребовавшие консервативного лечения и задержки пациента в стационаре, в том числе коррекция сопутствующих заболеваний, физиотерапия по поводу атонии мочевого пузыря.

К осложнениям Ш-А степени относили случаи:

- несостоятельности анастомоза, которые были излечены путём дренирования, промывания дренажей или других манипуляций без повторного хирургического вмешательства;

- послеоперационные абсцессы, успешно дренированные под контролем рентгенологических методов диагностики;

- атония мочевого пузыря, потребовавшая формирования эпицистостом;

- кровотечения из зоны анастомоза или язвы желудка или 12-перстной кишки, остановленные методом эндоскопического гемостаза.

К осложнениям III-B степени относили случаи несостоятельности анастомоза и любые другие осложнения, потребовавшие выполнения повторных операций, включая панкреонекрозы, спаечную кишечную непроходимость, послеоперационные абсцессы и кровотечения.

К осложнениям IV-A степени относили те, которые вызвали недостаточность одной из систем органов, в том числе вследствие хирургических осложнений, а также тромбоэмболию лёгочной артерии. К осложнениям IV-B стадии относили те, которые вызвали полиорганную недостаточность, в том числе вследствие хирургических осложнений. В эту группу отнесены все случаи разлитого перитонита.

К осложнениям V степени отнесены те, которые послужили причиной летального исхода. В исследовании отдельно анализировались только случаи несостоятельности анастомоза, учитывая специфичность данного осложнения для колоректальной хирургии и его непосредственную связь с техникой выполнения хирургических вмешательств.

Общая выживаемость рассчитывалась от даты поступления пациента в хирургический стационар до даты последнего наблюдения пациента или смерти. Безрецидивная выживаемость рассчитывалась от даты поступления пациента в хирургический стационар до даты последнего наблюдения пациента без признаков прогрессирования заболевания или даты прогрессирования, или даты смерти. Анализ выживаемости проводился методом Kaplan-Meier, для сравнения кривых выживаемости использовался log rank-тест.

Для проведения однофакторного и многофакторного анализа в отношении параметров, имеющих два варианта значений, использовалась логистическая регрессия. Для определения вероятности развития

определённых событий в различных исследуемых группах использовалось вычисление отношения шансов (ОШ) в таблицах 2*2. Во всех случаях использовался 95% доверительный интервал. Качественные признаки сравнивались с использованием %2-теста с поправкой Йетса на непрерывность или точного критерия Фишера при малых выборках. Также использовались таблицы сопряжения 2*2. Для критериев с нормальным распределением использовался тест Стьюдента, в остальных случаях - критерий Манна-Уитни. Всегда использовался двухсторонний р.

Статистическая обработка информации проводилась при помощи программы Statistica Software (Statsoft, Tulsa, OK), версии 7.1.

2.2. Техническое оснащение

Фиброэзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия выполнялись при помощи волоконного эндоскопа GIF Q 10 фирмы Olympus (Япония). Рентгеновская спиральная компьютерная томография (МСКТ) груди и брюшной полости - на четырёхсрезовом спиральном компьютерном томографе SOMATOM PLUS 4A фирмы Siemens (Германия). Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таз - на аппарате Magnetom «Symphony» 1,5 Тесла (Siemens, Германия).

Лапароскопические оперативные вмешательства выполнялись с использованием стойки Karl Storz, Olympus, Aesculap. Мобилизация производилась с использованием электроинструментов. Основные этапы операции на ободочной кишке выполнялись с использованием аппарата Ultracision Harmonic Scalpel (Ethicon), этапы мезоректумэктомии выполнялись преимущественно монополярным крючком.

Роботические оперативные вмешательства выполнялись с использованием комплекса роботизированного эндоскопического Da Vinci SI™, модель IS3000 фирмы «Интуитив Сурджикал, Инк.» (США), и комплекта эндоскопического оборудования «Эскулап АГ» (Германия).

2.3. Объём предоперационного обследования

Оценку состояния больных при поступлении начинали с опроса жалоб. Особое внимание уделяли сопутствующим заболеваниям, длительности их существования, проводимое по этому поводу лечение. В анамнезе акцентировали внимание на продолжительности заболевания. Проводилось тщательное изучение семейного анамнеза с целью оценки персонального риска развития колоректального рака. Пациенты, которые подходили под критерии Amsterdam или Bethesda, направлялись на консультацию генетика [190, 191]. При первичном осмотре проводили пальцевое исследование прямой кишки. Больным с новообразованиями прямой кишки или ректосигмоидного отдела толстой кишки выполняли ректороманоскопию ригидным ректоскопом. Диагноз РПК устанавливался при локализации опухоли в пределах 15 см от переходной анальной складки. Локализация опухоли в прямой кишке устанавливалась на основании данных ректоскопии и МРТ.

Назначали клинические анализы крови и мочи, определение количества тромбоцитов, показателей свёртывающей системы крови, проводили исследования лабораторных показателей, характеризующих различные стороны функционального состояния печени, определение уровня онкомаркеров РЭА и СА 19,9.

На догоспитальном этапе рекомендовали ЭКГ с последующим осмотром терапевта, при наличии показаний - эхокардиографию с консультацией кардиолога.

Пациентам в период дооперационного обследования выполняли ФЭГДС и тотальную ФКС волоконным эндоскопом GIF Q 10 фирмы Olympus (Япония). Во время эндоскопического исследования выполняли биопсию новообразования с последующим гистологическим исследованием материала.

При выявлении отдалённых метастазов рекомендовали анализ биоптата опухоли на мутацию KRAS, NRAS и BRAF.

С целью оценки распространенности процесса назначали рентгеновскую спиральную компьютерную томографию органов груди и живота с внутривенным контрастированием.

Всем пациентам с новообразованиями прямой кишки выполняли МРТ малого таза с целью оценки мезоректальной клетчатки и лимфатических узлов малого таза для определения показаний к проведению неоадъювантной лучевой или химиотерапии либо их сочетания. Предоперационное стадирование по параметрам классификации TNM проводили на основании данных МРТ малого таза. Пациентам, которые проходили курс неоадъювантной ХЛТ, через 6-8 недель выполняли контрольную МРТ малого таза с целью оценки эффективности проведенного лечения.

При наличии подозрений на отдаленные метастазы по данным КТ и МРТ назначали ПЭТ-КТ с 18Б-фтордезоксиглюкозой (ФДГ), в случаях, когда их наличие принципиально влияло на тактику лечения.

При подозрении на метастатическое поражение головного мозга рекомендовали МРТ или КТ головного мозга.

2.4. Предоперационное лечение у больных раком прямой кишки

Все больные РПК на предоперационном этапе получали консультацию лучевого терапевта на предмет целесообразности проведения предоперационной лучевой или химиолучевой терапии. Показаниями к проведению предоперационной лучевой или химиолучевой терапии были: критерии Т3-4 при оценке первичной опухоли, локализующейся в пределах 10 см от переходной анальной складки или стадия N1-2 опухоли той же локализации. Больным с локализацией опухоли выше 10 см от переходной анальной складки лучевая терапия не проводилась.

При наличии показаний проводился пролонгированный курс химиолучевой терапии с РОД 2 Гр до СОД 50-52 Гр ежедневно пять раз в неделю. На фоне лучевой терапии пациентам с удовлетворительным функциональным статусом и отсутствием противопоказаний проводилась химиотерапия фторпиримидинами. Использовалось 3 варианта лечения:

капецитабин 825 мг/м 2 раза в сутки в дни облучения per os, фторафур 400

22 мг/м 2 раза в сутки в дни облучения per os или 5-фторурацил 400 мг/м в

сутки в/в в виде 24-часовой инфузии. Хирургическое вмешательство

планировалось через 6-8 недель после завершения курса химиолучевой

терапии.

Лучевая терапия проводилась в режиме 3D CRT. Поля облучения включали мезоректальные и тазовые лимфатические узлы.

2.5. Показания к проведению адъювантной химиотерапии

Адъювантная химиотерапия проводилась всем пациентам, у которых на основании данных морфологического исследования удалённого препарата устанавливалась III стадия КРР, а также пациентам, у которых определялась стадия Т4 опухоли или лимфоваскулярная инвазия. Больные IV стадией КРР получали лечение по рекомендации лечащего врача-химиотерапевта. У данной категории больных допускалось использование таргетных препаратов.

Больным с III стадией КРР в качестве адъювантного лечения предпочтение отдавалось двухкомпонентным режимам химиотерапии: FOLFOX4, mFOLFOX6 или XELOX. У пациентов старше 75 лет, а также у пациентов с противопоказаниями к использованию препаратов платины лечение проводилось фторпиримидинами: капецитабин 2500 мг/сут per os дни 1-14, интервал 21 день, либо режим клиники Мейо.

У пациентов со II стадией КРР группы высокого риска назначалась преимущественно адъювантная химиотерапия фторпиримидинами по аналогичным схемам.

Перед назначением адъювантной монохимиотерапии фторпиримидинами всем пациентам проводилось тестирование на микросателлитную нестабильность. При выявлении микросателлитной нестабильности назначались двухкомпонентные режимы химиотерапии либо (при наличии противопоказаний к использованию препаратов платины) химиотерапия отменялась в пользу более активного наблюдения.

Общая продолжительность адъювантного лечения, вне зависимости от выбранной схемы ХТ, составляла 6 месяцев. Пациентам, которые на дооперационном этапе получали ХЛТ, продолжительность адъювантного лечения рассчитывалась с учётом дооперационного этапа.

2.6. Наблюдение после стационарного лечения

Всем пациентам рекомендовалось проведение контрольных обследований каждые 3 месяца в течение первых 2 лет после операции, далее - каждые 6 месяцев до 5 лет после операции. Объём обследования включал: анализ крови на маркёр РЭА, рентгенографию органов грудной клетки, колоноскопию, КТ брюшной полости, МРТ малого таза (при раке прямой кишки). При выявлении повышения показателя маркёра РЭА выполнялась КТ органов грудной и брюшной полости с внутривенным контрастированием.

2.7. Предоперационная подготовка

При подготовке больных к операции соблюдались следующие принципы:

- получение информированного согласия;

- подготовка больного к выведению стомы;

- проведение пробы на перекрестную совместимость крови;

- подготовка кишечника;

- профилактика тромбоэмболических осложнений;

- антибактериальная профилактика;

- обеспечение ускоренной реабилитации пациента после операции.

Во время информирования пациента о предстоящей операции разъяснялась её польза, риск и объем. Больному объяснялись последствия отказа от лечения, предоставлялась полная информация о методе выполнения предстоящего вмешательства, возможных альтернативных методах лечения и влиянии выполнения или невыполнения процедуры на жизнь пациента. Каждый пациент предупреждался о возможности формирования кишечной стомы и о том, как это повлияет на его жизнь.

Перед проведением операции всем пациентам определялась группа крови, выполнялось её фенотипирование, и проводилась проба на перекрестную совместимость. При исходном уровне гемоглобина 100 г/л и менее интраоперационно проводилось переливание компонентов крови.

Учитывая тот факт, что больные, которым выполняется оперативное вмешательство по поводу КРР, относятся к группе риска возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, всем пациентам проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений использовалось подкожное введение низкомолекулярных гепаринов в сочетании с компрессионным трикотажем различной степени плотности. В частности, нами использовался препарат анфибра - одно введение 0,5 мл подкожно в день перед операцией и, в дальнейшем, один раз в день в течение госпитализации. После выписки больным рекомендовался прием препарата Тромбо Асс 100 мг 1 раз в день в течение месяца.

Подготовка кишечника к операции нами применялась дифференцированно в зависимости от локализации опухоли. У больных раком правых отделов толстой кишки в качестве предоперационной

подготовки нами использовалась только диета. У больных раком левых отделов толстой кишки, наряду с диетой, мы использовали очистительные клизмы - две вечером накануне операции и одна утром перед операцией. Лишь у пациентов с опухолями прямой кишки для очистки кишечника нами использовались осмотические слабительные препараты (пиколакс, фортранс и др.).

Все пациенты получали профилактическую антибактериальную терапию. С этой целью за 30 минут до оперативного вмешательства внутримышечно вводили 2,0 цефазолина.

2.8. Общая характеристика исследуемой группы

Исходно в анализ были включены данные 621 пациента из 4 клинических центров. Произведено сопоставление с установленными критериями включения и исключения. Были исключены 4 пациента по причине наличия первично-множественного ЗНО и ещё 4 пациента по причине возраста старше 85 лет на момент проведения операции. Таким образом, окончательно в исследуемой группе осталось 613 пациентов. Распределение пациентов по типу выполненных операций было следующим: 98 (16%) в группе открытой хирургии, 281 (45,8%) в группе лапароскопически-ассистированных операций и 234 (38,2%) в группе робот-ассистированных операций (таблица 8).

Характеристика исследуемых групп по полу, возрасту, ИМТ

Характеристика Открытые Лапароскопиче Роботические Р

(п=98) ские (п=281) (п=234)

п (%) п (%) п (%)

Число пациентов 98 (16%) 281 (45,8%) 234 (38,2%) -

Пол 0,103

Мужчины 31 (31, 6%) 121 (43, 1%) 88 (37,6%)

Женщины 67 (68,4%) 160 (56,9%) 146 (62, 4%)

Возраст

Медиана (мин-макс) 67 (31-85) 65 (25-85) 66 (20-84) >0,05

ИМТ

Медиана (мин-макс) 26,5 (17- 25,3 (16,9-43,7) 25,9 (15,6- >0,05

37,9) 45,5)

Как видно из таблицы 8, исследуемые группы не различались по полу и возрасту. При отдельном сравнении групп открытой и лапароскопической хирургии была тенденция к преобладанию пациентов мужского пола в последней (43,1% против 31,6%), однако она также не достигала статистической достоверности (р=0,055). Учитывая выраженность различий, можно отметить, что относительно более высокая доля пациентов мужского пола в группе лапароскопической хирургии создавала потенциально более сложные условия для операции, учитывая анатомическую узость мужского таза. Различия между группами открытой и миниинвазивной (лапароскопической и роботической хирургии) группами по полу также не были статистически достоверны (р=0,096). Следует также отметить, что, несмотря на то, что медиана ИМТ была недостоверно выше в группе открытой хирургии, только в группах миниинвазивной хирургии были включены пациенты с ожирением 3 степени.

Распределение пациентов по локализации опухоли было более неравномерным (таблица 9).

Таблица 9

Распределение исследуемых групп по локализации первичной опухоли

(детальное)

Характеристика Открытые (п=98) п (%) Лапароскопические (п=281) п(%) Роботичес-кие (п=234) п(%) Р

Локализация <0,0001

Слепая кишка 10 (10,2%) 24 (8,5%) 11 (4,7%)

Восходящая ободочная кишка 16 (16,3%) 44 (15,7%) 21 (9,0%)

Печёночный изгиб ободочной кишки 14 (14,3%) 8 (2,8%) 6 (2,6%)

Поперечная ободочная кишка 0 7 (2,5%) 1 (0,4%)

Селезёночный изгиб ободочной кишки 4 (4,1%) 5 (1,8%) 5 (2,1%)

Нисходящая ободочная кишка 4 (4,1%) 6 (2,1%) 4 (1,7%)

Сигмовидная кишка 23 (23,5%) 58 (20,6%) 61 (26,1%)

Ректосигмоидный отдел 3 (3,1%) 26 (9,3%) 12 (5,1%)

в/а 8 (8,2%) 37 (13,2%) 45 (19,2%)

с/а 7 (7,1%) 31 (11%) 26 (11,1%)

н/а 9 (9,2%) 33 (11,7%) 42 (17,9%)

Обращает на себя внимание, что пациенты с локализацией опухоли в поперечной ободочной кишке, технически более сложной для выполнения

минимально инвазивных вмешательств, были только в группах лапароскопических и роботических операций (7 из 8 - в группе лапароскопической хирургии). Детальный анализ по локализациям опухоли приводит к образованию слишком малых подгрупп для объективного сравнения. В связи с этим мы объединили подгруппы в соответствии с планируемыми хирургическими вмешательствами. Пациенты с локализацией опухоли в слепой кишке, восходящей ободочной кишке, печёночном изгибе ободочной кишки, а также поперечной ободочной кишке в случаях, когда адекватная граница резекции достигалась при выполнении стандартной или расширенной правосторонней гемиколэктомии, были объединены в группы опухолей правых отделов ободочной кишки. Пациенты с локализацией опухоли в поперечной ободочной кишке, когда адекватный объём операции достигался либо выполнением резекции поперечной ободочной кишки, либо субтотальной колэктомии, оставлены в группе опухолей поперечной ободочной кишки. В группу опухолей левых отделов толстой кишки были объединены пациенты: с локализацией опухоли в поперечной ободочной кишке, когда адекватный объём резекции достигался выполнением стандартной или расширенной левосторонней гемиколэктомии; с локализацией опухоли в селезёночном изгибе ободочной кишки, нисходящей ободочной кишке, сигмовидной кишке, ректосигмоидном отделе толстой кишки. Пациенты с локализацией опухоли в различных отделах прямой кишки, объединены в группу опухолей прямой кишки (таблица 10).

Таблица 10

Распределение исследуемых групп по локализации опухоли (обобщённое)

Характеристика Открытые (п=98)/ (%) Лапароскопиче ские (п=281)/ (%) Роботические (п=234)/ (%) Р

Локализация <0,00 01

Правые отделы ободочной кишки 40 (40,8%) 82 (29,2%) 38 (16,2%)

Поперечная ободочная кишка 0 1 (0,4%) 1 (0,4%)

Левые отделы ободочной кишки 34 (34,7%) 97 (34,5%) 82 (35%)

Прямая кишка 24 (24,5%) 101 (35,9%) 113 (48,3%)

Обращает на себя внимание преобладание пациентов с правосторонней локализацией рака в группе открытой хирургии - как по сравнению с роботической (р<0,0001), так и лапароскопической группой (р=0,0316). Доля пациентов с левосторонней локализацией рака была идентична во всех группах. Операции на прямой кишке чаще выполнялись роботическим методом - по сравнению с открытой (р=0,0001) и лапароскопической группой (р=0,006). Выбор в пользу роботической операции на прямой кишке чаще выполнялся, учитывая преимущество использования робота в узких анатомических пространствах.

Также проанализировано распределение пациентов по категориям Т, N М (таблица 11).

Таблица 11

Распределение исследуемых групп по категориям Т, N М

Характеристика Открытые (п=98) п (%) Лапароскопические (п=281) п(%) Роботические (п=234) п(%) Р

Т 0,212

^ 2 (2%) 6 (2,1%) 13 (5,6%)

Т1 2 (2%) 21 (7,5%) 14 (6%)

Т2 15 (15,3%) 54 (19,2%) 45 (19,2%)

Т3 66 (67,3%) 172 (61,2%) 138 (59%)