Экзентерации малого таза в лечении больных местно-распространенным первичным и рецидивным раком прямой кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат медицинских наук Петров, Леонид Олегович

• Петров, Леонид Олегович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Петров, Леонид Олегович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ВОЗМОЖНОСТИ ЭКЗЕНТЕРАЦИЙ МАЛОГО ТАЗА И РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОСОБИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННЫМ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ

1.1 Эпидемиология первичного и рецидивного колоректального

рака

1.2 Возможности хирургического лечения местнораспространенного

рака прямого кишки

1.3 Возможности реконструктивных пособий после экзентераций

малого таза

1.4 Результаты экзентераций малого таза и качество жизни

пациентов

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2Л. Анализ группы больных, включенных в исследование

2Л Л. Возрастные и тендерные характеристики

2Л .2. Осложнения опухолевого процесса

2.1.4. Сроки возникновения местных рецидивов рака прямой кишки

2Л .5. Распределение больных по локализации опухоли

2Л .6. Распространенность опухолей и вовлечение тазовых органов

2Л .7. Патоморфологические типы опухолей

2.1.8. Анализ объема лечения, проведенного до операции

50

2.2 Объем проведенного обследования и лечения

2.2.1. Характеристики групп больных в зависимости от объема выполненного вмешательства

2.2.2. Объем предоперационного обследования

2.2.3 Объем резекционных этапов выполненных оперативных вмешательств

2.2.4 Объем реконструктивных этапов выполненных оперативных вмешательств

2.3. Методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКЗЕНТЕРАЦИЙ МАЛОГО ТАЗА ПО ПОВОДУ ПЕРВИЧНОГО И РЕЦИДИВНОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

3.1 Отдельные характеристики оперативных вмешательств

3.1.1 Продолжительность оперативных вмешательств

3.1.2 Объем интраоперационной кровопотери

3.2. Послеоперационные осложнения, способы их профилактики и лечения

3.2.1 Общая структура послеоперационных осложнений, факторы риска их возникновения и способы профилактики

3.2.2 Тяжесть послеоперационных осложнений по С1ау1еп-Отс1о

3.2.3 Частота и структура послеоперационных осложнений в зависимости от объема выполненного вмешательства

3.2.4 Частота и структура послеоперационных осложнений в зависимости от первичного или рецидивного характера опухоли

3.2.5 Послеоперационная летальность

3.2.6 Продолжительность послеоперационного пребывания больных в стационаре

3.3 Радикализм выполненных оперативных вмешательств

3.3.1 Радикализм выполненных вмешательств в зависимости от типа экзентерации малого таза

3.3.2 Радикализм выполненных вмешательств в зависимости от первичного или рецидивного характера опухоли

3.3.3 Сводные данные о радикализме выполненных операций

ГЛАВА 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКЗЕНТЕРАЦИЙ МАЛОГО ТАЗА ПО ПОВОДУ ПЕРВИЧНОГО И РЕЦИДИВНОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

4.1 Выживаемость больных

4.1.1 Общая выживаемость больных в зависимости от типа экзентерации малого таза

4.1.2 Общая выживаемость больных в зависимости от первичного или рецидивного характера опухоли

4.1.3 Общая выживаемость больных в зависимости от степени радикализма выполненного вмешательства

4.1.4 Общая выживаемость больных в зависимости от возраста пациентов

4.2. Функциональные результаты реконструкции толстой кишки и

мочеполовой системы

4.2.1 Функция анального держания

4.2.2 Функция мочеиспускания

4.3. Клинические примеры

4.3.1 Клинический пример № 1

4.3.2 Клинический пример №2

4.3.3 Клинический пример №3

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РПК - рак прямой кишки

ТМЭ - тотальная мезоректумэктомия

ЭМТ - экзентерация малого таза

ТЭМТ - тотальная экзентерация малого таза

ЗЭМТ - задняя экзентерация малого таза

ЛАЭ — лимфаденэктомия

МРТ - магнитно-резонансная томография

СКТ — спиральная компьютерная томография

УЗИ — ультразвуковое исследование

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Экзентерации малого таза в лечении больных местно-распространенным первичным и рецидивным раком прямой кишки»

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Доля злокачественных новообразований органов малого таза в структуре онкологической заболеваемости в странах Западной Европы составляет около 16% от всех локализаций. [World Health Organization. Mortality database 2012]. Заболеваемость раком прямой кишки (РПК) имеет устойчивую тенденцию к росту во всех развитых странах Европы и США. Так, в Великобритании рак прямой и ободочной кишки занимает второе место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями. В США ежегодно регистрируется более 60 тысяч новых случаев РПК. В России заболеваемость раком прямой кишки, равно как и колоректальным раком в целом, также имеет тенденцию к росту. В 2009 году диагноз РПК впервые установлен 23270 больным, при этом только 44,5% пациентов имели на момент постановки диагноза I и II стадии опухолевого процесса. Более чем у 50% пациентов заболевание диагностируется на III-IV стадиях. При этом у 20-25% больных опухоль прямой кишки имеет местнораспространенный характер (Т4) и вовлекает окружающие органы и структуры и/или тазовую брюшину. Стандартизированный показатель распространенности РПК в России в 2009 году составил 81,0 на 100 тыс. населения, в то время как в 1999 г.-55,5 на 100 тыс. населения. РПК занимает 4,3% в структуре злокачественных новообразований в нашей стране [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. и соавт., 2009.].

В настоящее время хирургический метод остается ведущим в лечении больных раком прямой кишки. Радикально выполненное оперативное вмешательство позволяет рассчитывать, с одной стороны, на достижение длительной безрецидивной выживаемости, с другой стороны, на хорошие онкологические результаты лечения данной категории

больных [Scutari F. et al., 2008; Ferenschild F.T.J. et al, 2009]. Одной из современных тенденций в лечении местнораспространенных опухолей прямой кишки является рост использования предоперационного химиолучевого лечения. [Rodel С et al, 2000; Wiig JN et al., 2002; Peeters K.C. at al., 2007; Lim SB et al., 2008 ; Roh M.S. et al., 2011; Yoneda A. et al, 2011]. Целью предоперационной лучевой терапии у данной категории больных является сокращение размеров опухоли, что может обеспечить выполнение R0 резекций у большего числа пациентов. Вопрос о сокращении объемов резекционного этапа хирургического вмешательства при уменьшении опухоли, изначально оцениваемой как Т4 («downstaging»), остается предметом дискуссий. [Lim SB et al., 2008 Scutari F. et al., 2008; Ferenschild F.T.J. et al, 2009; Roh M.S. et al., 2011].

Основным показателем качества хирургического лечения больных РПК является снижение частоты развития местных рецидивов опухоли, что по большей части определяет улучшение отдаленных результатов. Пионерская работа, посвященная технике и онкологическим результатам тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ), опубликована R.J. Heald в 1993 г. Она положила начало новой эпохе в онкопроктологии - «эпохе тотальной мезоректумэктомии». До широкого внедрения в практику рутинного выполнения ТМЭ, частота местных рецидивов после радикальных операций, по данным разных авторов, достигала 20-38% [Law W.L. et al., 2000.]. В настоящее время ТМЭ является общепризнанным «золотым стандартом» техники хирургического лечения рака прямой кишки и позволяет достичь уровня 5-ти летней безрецидивной выживаемости 9097%. Развитие местных рецидивов после «потенциально радикальных» операций с выполнением ТМЭ, может быть связано с двумя факторами. Первый фактор - нарушение техники выделения прямой кишки, • второй фактор - наличие эктрафасциального распространения опухоли, что обуславливает невозможность достижения радикального «латерального

края резекции» (CRM). [Heald RJ, Ryall RD., 1987; Wibe A. et al., 2002; Den Dulk M et al, 2007; Nagtegaal ID, Quirke P. 2008].

На протяжении последних двух десятилетий отмечается устойчивая тенденция к увеличению показателей выживаемости больных местнораспространённым раком прямой кишки [Lee J.H.. et al., 2011]. Несмотря на существенное улучшение результатов хирургического лечения РПК, местные рецидивы опухоли развиваются у 3-10% больных. При этом более 60% рецидивов рака прямой кишки протекают бессимптомно, что обуславливает позднюю диагностику этих опухолей, зачастую — уже на этапе вовлечения в опухолевый процесс окружающих органов и структур. [Huguier М et al, 2001; Secco G.B. et al., 2000]. Таким образом, для большой группы пациентов с первичными местнораспространенными опухолями прямой кишки или с рецидивами РПК, вовлекающими соседние тазовые органы (предстательную железу - у мужчин, матку и влагалище - у женщин, а также мочевой пузырь, крестец), единственной возможностью излечения является выполнение мультивисцеральных резекций, в том числе - экзентераций малого таза (ЭМТ). [Vermaas М. et al., 2007].

Непосредственные результаты ЭМТ по поводу опухолей прямой кишки традиционно ассоциируются с высокой частотой послеоперационных осложнений. Достижения современной хирургии и анестезиологии позволяют выполнять комбинированные мультивисцеральные резекции (в том числе - экзэнтерации малого таза) и последующее реконструктивное вмешательство с уровнем послеоперационной летальности, не превышающим 3-7%. Частота послеоперационных осложнений при этих операциях остается высокой и достигает 35-75% по данным разных авторов. Наиболее типичными являются раневые осложнения (в первую очередь - со стороны промежностной раны), а так же осложнения, связанные с восходящей

мочевой инфекцией и несостоятельностью мочевых резервуаров. [Angioli R. et al., 2003; Vermaas М. et al., 2007].

Отдаленные результаты ЭМТ при первичном и рецидивном раке прямой кишки определяются частотой локальных рецидивов опухоли и/или генерализации опухолевого процесса. Необходимо отметить, что онкологические результаты ЭМТ, выполненных по поводу рецидивных опухолей прямой кишки существенно уступают таковым при первичном раке прямой кишки. Уровень 5-летней общей выживаемости после ЭМТ по поводу рецидивных опухолей в среднем не превышает 20-25%. [Moriya Y, et al., 2004; Gannon CJ et al., 2007] Тогда как ЭМТ по поводу первичного местнораспространенного рака прямой кишки позволяют рассчитывать на 5-летнюю общую выживаемость у 30-55% больных. [Ike Н. et al, 2003; Ishiguro S. et al, 2009; Ferenschild F. et al., 2009; Nielsen M. et al., 2011].

В настоящее время в отечественной литературе отсутствуют серьезные исследования, касающиеся возможностей экзентераций малого таза в лечении больных первичным и рецидивным раком прямой кишки. Нечёткими остаются показания к выполнению данных вмешательств, критерии отбора больных, не разработан алгоритм выбора вида экзентерации малого таза в зависимости от распространенности опухоли и пола пациентов. Также отсутствует ясная позиция относительно необходимости и объема реконструктивного этапа после ЭМТ у данной категории больных (реконструкция мочевыделительной системы, пластика тазового дна). В целом, в большинстве как отечественных, так и зарубежных публикаций речь идет лишь об отдельных сериях наблюдений, без серьезных попыток системного анализа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение результатов лечения больных местнораспространенным первичным и рецидивным раком прямой кишки с вовлечением окружающих органов малого таза на основании дифференцированного подхода к выбору объема резекционного и реконструктивного этапов хирургического вмешательства.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить показания и критерии отбора больных для выполнения различных вариантов экзентераций малого таза при местнораспространенном первичном и рецидивном раке прямой кишки

2. Изучить возможности выполнения различных вариантов реконструктивно-пластического этапа экзентераций малого таза по поводу рака прямой кишки

3. Изучить непосредственные результаты вариантов экзентераций малого таза при первичном и рецидивном раке прямой кишки, структуру и характер осложнений

4. Изучить онкологические результаты различных вариантов экзентераций малого таза при первичном и рецидивном раке прямой кишки

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые в отечественной литературе изучены непосредственные и отдаленные результаты выполнения различных вариантов экзентераций малого таза в группе больных первичными и рецидивными опухолями прямой кишки. В работе на данных анализа клинического материала выработан дифференциальный подход к выполнению различных вариантов резекционных и реконструктивных этапов экзентераций малого таза у больных раком прямой кишки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании проведенного исследования предложен план индивидуализации хирургической тактики в отношении больных местно распространенным первичным и рецидивным раком прямой кишки, в том числе - за счет оптимизации резекционного и реконструктивного этапов экзентерации малого таза, что позволяет рассчитывать на улучшение непосредственных и онкологических результатов лечения данной группы пациентов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты настоящего исследования используются в практике отделений абдоминальной онкологии, онкоурологии и онкогинекологии ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» МЗ РФ. Теоретические и практические выводы работы используются в учебном процессе на кафедре онкологии ФППО ПМГМУ им. И.М. Сеченова, а также при проведении выездных сертификационных циклов по онкологии.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, среди них 5 статей в изданиях, рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации; 15 тезисов в материалах научных конференций и съездов, в том числе - 6 зарубежных. Положения диссертации на III Российской школе колоректальной хирургии (г. Москва), Конференции Европейского общества колопроктологов (г. Прага), XI Всероссийской конференции молодых ученых (г. Москва), Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование методов специализированной онкологической помощи больным с конкурирующими сопутствующими заболеваниями» (г. Новосибирск), Медицинском форуме «Проблемы онкологии. Взгляд двух континентов»

(г. Калининград) и других. На Международном конгрессе Европейского общества хирургической онкологии (г. Гаага) доклад по теме диссертации награжден дипломом за I место.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав и заключения. Список литературы включает 16 отечественных и 98 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками, 16 таблицами, и 3 клиническими наблюдениями.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ВОЗМОЖНОСТИ ЭКЗЕНТЕРАЦИЙ МАЛОГО ТАЗА И РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОСОБИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЁННЫМ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ.

1.1. Эпидемиология и классификация первичного н рецидивного колоректального рака.

В последние годы наблюдается неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком во всех экономически развитых странах мира. Колоректальный рак стал одним из самых распространенных злокачественных новообразований. Согласно прогнозам, в первые десятилетия наступившего тысячелетия рак данной локализации возникает у каждого 16-17-го жителя планеты [World Health Organization. Mortality database, 2012; Барсуков Ю.А., Кныш В.И., 2008].

В структуре онкологической заболеваемости в России за 2008 г.

рак ободочной кишки находился на 4-м месте - 6,5%, рак прямой кишки - на

5-м - 4,9%. Соответственно росту заболеваемости увеличивается и смертность.

Так, в структуре общей смертности рак толстой кишки в 2008 г. составил - 7%

и занял 3-е место, а рак прямой кишки - 5,8% и занял 4-е место. В России в

настоящее время колоректальный рак занимает 5-е место в структуре

злокачественных новообразований, ежегодно диагностируется более 23 тысяч

случаев вновь заболевших [Трапезников H.H., Аксель Е.А., 2000; Чиссов В.И. и

соавт., 2010]. В структуре женской онкологической заболеваемости

колоректальный рак занимает 4-е место, уступая лишь злокачественным

опухолям молочной железы, кожи, желудка и тела матки, и 5-е место - в

структуре заболеваемости мужчин - после рака предстательной железы и

легкого. [Барсуков Ю.А., Кныш В.И., 2008; Чиссов В.И и соавт., 2010]. При

этом заболеваемость колоректальным раком составляет среди мужчин 18 и

среди женщин 24 на 100 тыс. населения. Смертность от колоректального рака в

динамике за последние десять лет растет и составляет 12-13 на 100 тысяч

мужского и 14-16 на 100 тысяч женского населения. Наиболее часто

14

колоректальный рак наблюдается у лиц старше 50 лет с постепенным снижением заболеваемости после 75 летнего возраста [Чиссов В.И. и соавт., 2010]. По данным международной статистики, стадии рака толстой кишки в первичной диагностике распределяются следующим образом: I — 15%, II — 20-30%, III — 30-40%, IV — 20-25%. [Беляева A.B. и соавт., 2011]. Следовательно, более чем у 50% пациентов диагноз ставится в III—IV стадии. В то же время, выживаемость больных напрямую зависит от стадии опухолевого заболевания. Так, при диагностике рака толстой кишки в I—II стадии выживаемость больных составляет 80-90%, а в III—IV — не превышает 20% [Мерабишвили В.М., 2006; Беляева A.B. и соавт., 2011].

Развитые страны несут огромные экономические потери в связи с высокой заболеваемостью злокачественными опухолями тазовой локализации. По прогнозам разных авторов в ближайшее время стоимость лечения больных раком тазовых органов (прямая кишка, мочевой пузырь, матка, предстательная железа) займёт первое место, обогнав лидирующую сегодня стоимость лечения больных раком молочной железы. [Pahlman L. et al., 2007; Park J.K. et al., 2009; World Health Organization. Mortality database, 2012].

Колоректальный рак называют «хирургической» патологией [Compton

С.С., 2003]. В настоящее время более 90% больных раком ободочной кишки и

более 80% больных раком прямой кишки при первичном лечении

подвергаются операции, более чем для 50% больных хирургическое лечение

остается единственным методом. Между тем, применение неоадъювантных и

адъювантных методов позволяет улучшить отдаленные результаты лечения

больных с этой патологией [Fisher В. et al., 1988; Hahnloser D. et al., 2003;

Compton C.C., 2003; Braendengen M. et al., 2008; Lee J.H. et al., 2011; Беляева

A.B. и соавт., 2011]. Целью предоперационной лучевой терапии у данной

категории больных является сокращение размеров опухоли, что расширяет

группу пациентов с возможностью выполнения R0 резекций. Также в

литературе обсуждается вопрос о сокращении объемов резекционного этапа

хирургического вмешательства при уменьшении опухоли, изначально

15

оцениваемой как Т4 («downstaging»). [Mawdsley S. et al., 2005; Lim SB et al., 2008 Scutari F. et al., 2008; Ferenschild F.T.J. et al, 2009; Roh M.S. et al., 2011]. Интраоперационная радиотерапия и послеоперационное химиолучевое лечение в данной группе больных сохраняет традиционные цели профилактики локорегионарного и отдалённого метастазирования. [Wiig J.N. et al., 2002].

В настоящее время общепринятыми вариантами клинических классификаций первичного колоректального рака прямой кишки являются классификация TNM 7 и классификация Duckes. [TNM: Классификация злокачественных опухолей. 6-е изд., 2003, Классификация злокачественных опухолей по Duckes, ACRC, 2012].

Одной из основных причин неудовлетворённости результатами хирургического лечения колоректального рака остаются рецидивы, частота которых составляет 35-50 % по материалам клинических наблюдений, а по данным секции достигает 65,7-75% [Abulafi A.M., Williams N.S., 1994; Kendal W.S. at al., 2004; Morken J.J. at al., 2006; Park J.K. at al., 2009; Воробьев Г.А. и соавт., 2005; Царьков П.В. 2008]. По данным зарубежной литературы, частота рецидива опухоли после первичной радикальной резекции составляет 20-30% [Meyers М.О. at al., 2003; Fuzun M. at al., 2004; Bowne W.B. at al., 2005; Hellinger M.D., Santiago C.A., 2006]. Частота рецидива рака зависит от его стадии: I стадия 0% - 13%, II 11% - 61%, III стадия 32% - 88% [Devesa J.M. at al., 1998]. 80% рецидивов развиваются в первые два года после первичной резекции опухоли, медиана интервала до возникновения рецидива составляет 16 - 22 мес. [Waldron R.P., Donovan I.A., 1987; Pacelli F.et al., 2010; Сидоров Д.В., 2011].

Единой общепринятой классификации рецидивного колоректального

рака в настоящее время не существует. Предложены и удобны для

использования классификации, основанные на топографо-клинических

характеристиках рецидивных опухолей - по отношению к анатомическим

регионам таза, вовлеченным в опухолевый процесс. Представляют

практический интерес радиологическая и клинико-анатомическая

16

классификация колоректального рака и его рецидивов Европейского онкологического общества. [Gérard A. et al., 1997; Goh V et al., 2004; Beets-Tan R.G., Beets G.L., 2004; Even-Sapir E. et al., 2004; Enriquez-Navascues J.M. et al., 2011]. Выделяют несколько основных вариантов рецидивирования. Осевые (аксиальные, центральные) рецидивы могут включать анастомоз или ложе удалённой прямой кишки, ближайшие периферические мягкие ткани, собственно ткани промежности. Передние рецидивы включают органы мочевого и полового тракта - мочевой пузырь, влагалище, матку, семенные пузырьки и предстательную железу. Задние рецидивы включают крестец и пресакральную фасцию. Боковые рецидивы включают мягкие ткани боковой стенки таза и латеральный костный таз.

Удобная классификация, основанная на локализации рецидива рака прямой кишки, была предложена группой Leeds [Boyle К.М., Sagar P.M. et al., 2005 Mirnezami A.H., Sagar P.M. et al., 2010] (Таблица 1).

Таблица 1.

Топографо-анатомическая классификация рецидива рака прямой киши группы Leeds.

Анатомическая область Характеристика опухоли

Центральная Опухоль ограничена тазовыми органами без вовлечения костных структур или боковой стенки таза

Сакральная Опухоль расположена в пресакральном пространстве и вовлекает в опухолевый процесс крестец.

Боковая стенка таза В опухолевый процесс вовлекается боковая стенка таза с распространением через большое седалищное отверстие и/или область грушевидной и ягодичной мышцы или без

Смешанная Комбинированный рецидив опухоли в области крестца и боковой стенки таза

1.2. Возможности хирургического лечения местнораспространенного рака прямого кишки.

Лечение больных с большими местнораспространенными первичными и рецидивными опухолями прямой кишки, вовлекающими соседние тазовые органы (предстательную железу - у мужчин, матку и влагалище - у женщин, а также мочевой пузырь, крестец), представляет собой крайне сложную, по большей части нерешенную проблему современной онкопроктологии. Единственной возможностью излечения данной категории больных является выполнение мультивисцеральных резекций, в том числе - экзентераций малого таза (ЭМТ).

Термин «экзентерация малого таза» (ЭМТ) впервые предложен А. Brunschwig в 1948 г. для комбинированных операций, сопровождающихся удалением нескольких тазовых органов. Первое описание ЭМТ связано с попыткой выполнения расширенного вмешательства по поводу распространенной опухоли шейки матки [Brunschwig А., 1948]. Год спустя А. Brunschwig опубликовал непосредственные результаты первой экзентерации малого таза, выполненной по поводу местнораспространенной опухоли ректосигмоидного отдела толстой кишки с вовлечением мочевого пузыря [Brunschwig А., 1949]. Уже в то время автор делает вывод о возможности и целесообразности выполнения расширенных хирургических вмешательств при распространенных тазовых опухолях и подтверждает справедливость своей точки зрения клиническим материалом на протяжении ближайшего десятилетия [Brunschwig A., Daniel W., 1960].

Позднее A. Brunschwig предложено условное деление ЭМТ на

«тотальные» (ТЭМТ) и «частичные», последние позже были разделены на

«передние» (ПЭМТ) и «задние» (ЗЭМТ) [Brunschwig A., Daniel W., 1954].

Термин «тотальная экзентерация малого таза» подразумевает удаление всех

тазовых органов. У мужчин резекционный объем операции в этом случае

включает брюшно-промежностную экстирпацию или низкую переднюю

резекцию прямой кишки (с низким колоректальным или колоанальным

18

анастомозом), цистпростатвезикулэктомию. У женщин - цистэктомию, эктирпацию матки с придатками и субтотальную резекцию (или экстирпацию) влагалища при том же объеме вмешательства на прямой кишке. Термины ПЭМТ и ЗЭМТ применимы только в отношении пациентов женского пола. В первом случае отличие от тотальной экзентерации состоит в сохранении прямой кишки, во втором - в отсутствии вмешательства на мочевом пузыре. Значения терминов «экзентерация малого таза» и «эвисцерация малого таза» тождественны, при этом второй термин встречается практически исключительно в русскоязычной литературе [Koda К. et al, 2002; Kecmanovic DM et al, 2003; Krivokapic Z. et al, 2004].

Большинство авторов отмечают, что пол не является прогностическим фактором. Тем не менее, есть результаты одномерного анализа при большом числе наблюдений пациентов обоих полов, показывающие, что у женщин результат лечения достоверно лучше [Law W.L., Chu K.W., 2000]. Однако, даже если принять точку зрения, что пол не связан с улучшением результатов лечения, пол может являться решающим фактором для выбора оптимального объема операции [Lopez-Kostner F. et al., 2001]. В некоторых ситуациях анатомические особенности женского таза обеспечивают более легкий хирургический доступ и лучшие результаты лечения. Например, при распространении опухоли на стенку влагалища или матки [Caricato M. et al., 2006]. Следует также отметить, что существующие тендерные различия в отношении выбора объёма (вида) экзентераций малого таза логически объясняются наличием у пациентов женского пола анатомического «барьера» (в виде матки и влагалища) на пути распространения опухоли из заднего компартмента малого таза в передний.

Основные виды экзентераций малого таза (тотальная, передняя и задняя) наглядно представлены на приводимом ниже рисунке. Удаляемые органы и ткани выделены в каждом случае серым цветом, границы резекции тканей обозначены пунктирной линией (рисунок 1).

Рисунок 1. Типы ЭМТ (по Pawlik Т.М. et al.)

а) тотальная экзентерация малого таза;

б) передняя экзентерация малого таза

в) задняя экзентерация малого таза

В связи с недостаточным уровнем развития хирургической техники, анестезиологического и реанимационного пособий, выполнение ЭМТ в течение длительного периода времени было связано с крайне высоким уровнем послеоперационной летальности, что заставляло хирургов отказывать в радикальном лечении больным с распространенными тазовыми опухолями. Достижения и успехи современной хирургии и анестезиологии, позволяют выполнять комбинированные мультивисцеральные резекции (в том числе - и ЭМТ) с уровнем послеоперационной летальности, не превышающим 3-7% [Kakuda J.T. et al., 2003; Billiet С et al., 2006; Vermaas M. et al., 2007; Wydra D. et al., 2006; Ferenschild F.T.J. et al, 2009; Jiang Y. et al., 2011]. Частота развития послеоперационных осложнений при этом остается высокой и достигает, по данным разных авторов 35-57% [Saito N. et al., 2003; Ike H., Ohki S. et al., 2003; Wydra D. et al. 2006; Vermaas M. et al., 2007; Gannon C.J. et al. 2007; F. T. J. Ferenschild et al., 2009; Nielsen M. et al., 2011]. Наиболее типичными являются раневые осложнения (прежде всего - со стороны промежностной раны), а так же, осложнения, связанные с восходящей мочевой инфекцией и несостоятельностью мочевых резервуаров [Chang Н.К. et al., 2000; Wydra D. et al. 2006].

Мультивисцеральные резекции и экзэнтерации таза сегодня успешно выполняются в сочетании с резекцией магистральных сосудов (в том числе -аорты и общих подвздошных артерий) при вовлечении последних в опухолевый процесс с последующей пластикой резецированных сосудистых сегментов синтетическими протезами [Moore H.G. et al., 2004; Ali A.T., Clagett G.P., Edwards M.J., 2006; Белов Ю.В. и соавт., 2007].

При вовлечении в процесс крестца возможно выполнение его резекции (абдоминосакральные экзентерации малого таза). В качестве максимально возможного уровня резекции крестца приводится первый крестцовый позвонок (S1). При этом все авторы указывают на высокий риск развития осложнений после выполнения вмешательств данного вида [Gonzalez RJ et al., 2003; Melton G.B. et al., 2006; Akasu T. et al., 2007; Kido A. et al., 2011].

С другой стороны, в современной литературе уже имеются сообщения о выполнении лапароскопических (в том числе робот-ассистированных) экзэнтераций малого таза [Puntambekar S. et al., 2006; Skrovina M., 2006; Pruthi R.S. et al., 2008].

1.3. Возможности реконструктивных пособий после экзентераций малого таза.

Достижения современной хирургической и анестезиологической техники позволяют рассчитывать на выполнение радикальных вмешательств в группе больных, ранее считавшихся безнадежными. В современных условиях ЭМТ является не только «операцией спасения» («salvage surgery»), но и вмешательством, способным обеспечить приемлемое качество жизни (особенно при выполнении полноценного реконструктивного этапа). Обеспечение деривации кала и мочи после данных вмешательств может быть достигнуто двумя способами. [Angioli R. et al., 2003]. Первый способ - это формирование колостомы и билатеральная уретерокутанеостомия. Второй способ - полноценное восстановление пассажа по толстой кишке и мочевым путям - низведение сигмовидной кишки в анальный канал и ортотопическая пластика мочевого пузыря сегментом тонкой кишки [Russo Р, Ravindran В. et al., 1999; Goldberg GL et al., 2006; Широкорад В.И., 2008]. Закономерной тенденцией в «расширенной хирургии» рака прямой кишки является стремление хирургов достичь у большинства пациентов полноценного восстановления мочевыделительной системы, в основном - за счет выполнения ортотопической пластики мочевого пузыря. [Rolv-Ole Lindsetmo et al, 2008; Solomon M. et al, 2011]. Целесообразность выполнения сфинктеросохраняющих операций при местнораспространенных рецидивах РПК представляется сомнительной [Poletto АН et al., 2004; Heriot A.G. et al., 2006,2008].

Для реконструкции мочевого пузыря возможно использование тонкой

или толстой кишки. При этом отмечено, что использование фрагмента толстой

кишки ограничено у пациентов с рецидивными опухолями прямой кишки, уже

перенесших резекцию во избежание проблем с энтеральным всасыванием

потребляемой через рот жидкости. [Ferenschild F.T.J, et al, 2009] Другим

аспектом использования тонко- и толстокишечных сегментов для

протезирования мочевых путей является проблема всасывания мочи через

слизистую кишки и вызываемые этим процессом осмотические и

22

электролитные нарушения. Выполнение реконструкции мочевыводящих путей позволяет повысить уровень качества жизни пациентов без ухудшения онкологических результатов лечения. [Scutari F. et al., 2008; Ferenschild F.TJ. et al, 2009; Bouchard P., Efron J., 2010].

В случаях, когда сфинктер уретры и запирательный аппарат прямой кишки остаются не вовлечёнными в опухолевый процесс, и существует возможность их сохранения, определились понятия инфралеваторной и супрапеваторной экзентерации таза. Инфралеваторная эвисцерация таза подразумевает сохранение сфинктера уретры при удалении запирательного аппарата прямой кишки.

Супралеваторная экзентерация таза выполняется в ситуации, когда существует возможность сохранения, как сфинктера уретры, так и запирательного аппарата прямой кишки.

Резервуарная и удерживающая функции прямой кишки после утраты ампулы прямой кишки и её внутреннего сфинктера могут быть протезированы реконструкцией удалённых анатомических структур - путём формирования «неоректум» (С-образного толстокишечного резервуара) и «неосфинктера» из гладкомышечного слоя дистального отдела низведённой кишки. Реконструктивный этап операции начинается с перевязки и пересечения нижних брыжеечных сосудов. Далее к низведению готовится сегмент ободочной кишки.

Формирование «неосфинктера» (концевой гладко-мышечной манжеты)

по Шмидту с модификациями. К настоящему времени известно более 100

видов оперативных вмешательств, направленных на коррекцию

инконтиненции после утраты запирательного аппарата прямой кишки.

Наиболее простым и физиологически оправданным является способ

формирования «неосфинктера» из гладкомышечного трансплантата,

предложенный Е. Schmidt (1978). Сегодня способ по Шмидту имеет около 10

используемых вариантов модификаций. Техника вмешательства заключается в

следующем. Пересекается сигмовидная кишка между сшивающими

23

аппаратами, проксимальный и дистальный края погружаются в кисетные швы. Терминальная часть ободочной кишки на протяжении 10-12 см освобождается от жировых подвесков и брыжейки. Острым путём отделяется серозно-мышечный слой от слизистой оболочки на всем протяжении освобождённого терминального отрезка. Из серозно-мышечной порции разрезом спиралевидного направления выкраивается лоскут на ножке длиной 10-12 см и шириной 2-3 см. Сформированный лоскут оборачивается вокруг терминальной части низведённой кишки таким образом, что каждый последующий виток соприкасается с предыдущим, а натяжение витков уменьшается в проксимальном направлении. Производится фиксация витков серозно-мышечного лоскута отдельными узловыми швами с формированием конусовидного гладкомышечного жома длиной 4-5см. Производится низведение подготовденного сегмента ободочной кишки с гладкомышечной манжеткой в промежностную рану таким образом, чтобы край серозно-мышечного слоя был виден, а участок слизистой выступал над уровнем кожи. Сформированный жом фиксируется к ранее реконструированному тазовому дну. Промежностная рана ушивается до кишки. Край серозно-мышечного слоя фиксируется к коже по периметру с формированием колостомы с оставлением избытка слизистой оболочки длиной до 4-5 см. Формирование жома в области промежностной колостомы позволяет пациентам избавиться от чувства физической неполноценности и значительно увеличить социальную активность. У 80% пациентов отмечается относительно удовлетворительная функция удержания. Основным недостатком метода является возможное осложнение некрозом лоскута в первые часы и сутки после операции. [Одарюк Т.С. и соавт., 2005].

Формирование толстокишечного резервуара («неоректум») по Датеру. На

сегодняшний день описано более 70 видов оперативных вмешательств,

направленных на коррекцию резервуарной функции прямой кишки. Наиболее

простым и физиологически оправданным является способ формирования С-

24

образного толстокишечного резервуара, предложенный G. Dater (1972). Техника операции заключается в следующем. Производится типичная мобилизация левой половины ободочной кишки и подготовка к низведению в рану промежности, но на 10-12 см длиннее с учётом двух реконструктивно-пластических этапов - формирования резервуара (5-6см) и манжетки (5-6см). Пересекается сигмовидная кишка между сшивающими аппаратами, проксимальный и дистальный края погружаются в кисетные швы. Терминальная часть ободочной кишки на протяжении 5-6 см освобождается от жировых подвесков и брыжейки. Производится формирование серозно-мышечной манжетки шириной 3 - 3,5 см, т.е. в два раза короче, чем при операции формирования только манжетки («неосфинктера») без формирования резервуара («неоректум»). Выше манжетки на 2 - 3 см кишка складывается в виде двуствольного сегмента, с длиной каждого колена по ~ 5-6 см и формируется анастомоз однорядным или двухрядным ручным швом. Проверка резервуара на герметичность осуществляется путём введения при помощи трубки в просвет кишки 100-150 мл антисептического раствора. После удаления трубки затягивается ранее наложенный на избыток слизистой оболочки кисетный шов, и трансплантат готов к перемещению в малый таз. Далее ободочная кишка с резервуаром и манжеткой низводится в полость таза. С целью создания благоприятных условий для заживления резервуара и анастомоза накладывается двуствольная трансверзостома. Закрытие превентивной стомы осуществляется в отсроченном периоде через 4-6 недель после операции.

Сохранение сфинктера уретры предполагает формирование анастомотических отношений между ним и вновь формируемым мочевым резервуаром. Наличие сфинктера уретры позволяет достаточно адекватно удерживать мочу в резервуаре и самостоятельно опорожнять мочевой резервуар 3-4 раза в сутки. Выполняется радикальная цистэктомия с формированием мочевого резервуара по одному из стандартных способов (сегментом тонкой или толстой кишки).

Ортотопическая пластика мочевого резервуара сегментом тонкой кишки по Штудеру является наиболее распространенным способом формирования мочевого резервуара. Операция по Штудеру заключается в следующем. Выделяют сегмент подвздошной кишки протяженностью 55-60 см на 10 см проксимальнее илеоцекального угла. Дистальный фрагмент выделенного отрезка детубулируют по противобрыжеечному краю и формируют шарообразный резервуар. Между проксимальным недетубулированным фрагментом резервуара и мочеточниками формируют резервуарно-мочеточниковые анастомозы. Далее выполняют резервуарно-уретральный анастомоз. Подобная техника формирования резервуара обладает рядом преимуществ: наличие перистальтирующего недетубулированного сегмента резервуара позволяет избегать наиболее частого осложнения - резервуарно-мочеточникового рефлюкса и, как следствие, хронического персистирующего пиелонефрита. При формировании резервуара по Штудеру нет необходимости формирования антирефлюксных механизмов, что позволяет значительно снизить количество стриктур мочеточниково-резервуарных анастомозов [Широкорад В.И., 2008].

Формирование микроцистиса. При задних экзэнтерациях у женщин, если

ситуация позволяет сохранить переднюю стенку мочевого пузыря, существует

возможность формирования мочевого пузыря малого объёма (30 - 50 мл) - так

называемого микроцистиса. В него имплантируются мочеточники и

мочеточниковые катетеры выводятся через эпицистостому (при наличии

возможности её формирования) или через мочеиспускательный канал наружу.

В послеоперационном периоде проводятся мероприятия по увеличению

ёмкости мочевого пузыря, растяжение стенок в ходе так называемых

волюмотренировок. Опыт отечественных и зарубежных авторов

свидетельствует о возможности увеличения ёмкости мочевого пузыря до 500 -

600 мл в период от 4 до 6 месяцев после операции. Поэтому в случае наличия

возможности создания резервуара из стенки мочевого пузыря многие авторы

отдают ему предпочтение [Лихтер М.С. и соавт., 2009]. Однако, стремление к

26

сохранению остатков мочевого пузыря «любой ценой» может бать оправдано лишь в случае отсутствия отрицательного влияния на степень локального контроля.

Пути деривации мочи при невозможности сохранения сфинктера уретры. Существует несколько путей деривации мочи: двухсторонняя уретерокутанеостомия, формирование илеокондуита (по Брикеру, по Федереру) с оформлением илеостомы на передней брюшной стенке, формирование гетеротопического мочевого резервуара с механизмом удержания мочи («сухая стома»). Наиболее распространённым способом являются двусторонние уретерокутанеостомы и формирование илеокондуита по Брикеру. Основными недостатками двусторонней уретерокутанеостомии является сообщение мочеточников с внешней средой и поверхностью кожи и, как следствие, персистирующая восходящая мочевая инфекция, что в течение определённых интервалов времени (в среднем через 2-3 года) приводит к хронической почечной недостаточности.

Илеокондуит по Брикеру. Преимуществом данного вида реконструктивного пособия является отсутствие сообщения мочеточников с внешней средой. Кроме того, данный вариант мочевого резервуара является резервуаром низкого давления, что снижает вероятность рефлюкса мочи, восходящей мочевой инфекции, а следовательно - риск развития хронического пиелонефрита. При формировании илеокондуита по Брикеру на первом этапе выделяют сегмент подвздошной кишки протяженностью 10-15 см, отступая 15-20 см от илеоцекального угла. Дистальный конец выделенного сегмента выводят через контрапертуру на переднюю брюшную стенку с формированием уростомы на середине расстояния между передней подвздошной остью и пупком. Формируют мочеточниково-резервуарные анастомозы.

Основными ранними осложнениями кишечных пластик являются паралитическая и спаечная кишечная непроходимость. Поздними осложнениями, как и при других вариантах кишечных пластик, являются

стриктуры мочеточниково-резервуарных анастомозов, вторичные рубцовые деформации уростомы [Широкорад В.И., 2008].

Инконтиненционные импланты. Наконец, в настоящее время для протезирования функции тазовой инконтиненции предложены технические устройства - импланты из биологически инертных материалов, работа которых основана на принципе пневматического замка. При нагнетании воздуха из подкожно расположенной воздушной камеры срабатывает клапан в режиме «прямого тока», происходит расширение рабочего тела импланта, вызывающее компрессию наружного отверстия стомы и реализуется удовлетворительная функция удержания. При нажатии пальцами на рабочее тело импланта срабатывает клапан в режиме «обратного тока» и воздух переходит в обратном направлении - в подкожно расположенную камеру, уменьшается объём рабочего тела импланта, происходит декомпрессия наружного отверстия стомы и опорожнение соответствующего резервуара. В настоящее время разработанные инконтиненционные протезы находятся на разных стадиях клинических испытаний. [Goldberg GL., 2005].

Техника сохранения подкожной порции наружного сфинктера прямой

кишки. При распространении нижней границы опухолевого поражения ниже

диафрагмы таза, но выше зубчатой линии прямой кишки, существует

возможность сохранения функции инконтиненции путём сохранения

подкожной порции наружного сфинктера прямой кишки. В ходе брюшного

этапа операции готовится сегмент ободочной кишки для низведения в

промежностную рану с формированием С-образного резервуара и концевой

гладкомышечной манжетки. Прямая кишка мобилизуется до тазового дна.

Прецизионно выделяется верхняя треть внутреннего сфинктера. Просвет

анального канала закрывается кисетным швом дистальнее нижней границы

опухолевой инфильтрации. Производится умеренная дивульсия ануса,

анальный канал разводится анорасширителем. По межсфинктерной борозде

рассекается слизистая оболочка по периметру. После проникновения в слой

между внутренним и подкожной порцией наружного сфинктера единым

28

блоком выделяется внутренний сфинктер, полностью выделяются глубокая и поверхностная порции наружного сфинктера, пуборектальная мышца, медиальная часть лобково-копчиковой порции леватора. После этого препарат удаляется. На оставшуюся часть анодермы накладываются провизорные швы с захватом перианальной кожи по периметру без завязывания узлов. Подготовленный ранее сегмент ободочной кишки с концевой гладкомышечной манжеткой низводится в промежностную рану. Формируется анастомоз конец в конец с помощью ранее наложенных провизорных швов. Для создания условий заживления промежностной раны накладывается превентивная колостома, которая закрывается в сроки через 1-2 месяца после операции. У большинства пациентов функциональные результаты вмешательства через год после операции можно расценивать как средние и удовлетворительные: формируется ощущение позыва на дефекацию, больные дифференцируют ощущения кала и газов, чаще всего сохраняется функция удержания среднего или удовлетворительного уровня [Одарюк Т.С. и соавт., 2005].

Реконструкция тазового дна. На этапе реконструкции при необходимости пластики тазового дна может быть использована низведенная прядь большого сальника, ротированный или перемещённый кожно-мышечный лоскут на сосудистой ножке (с включением прямой и косых мышц живота), синтетические сетки [Купаг! М.А. а1., 2010; Бе \Vever I., 2011]. Имеются сообщения о микрохирургической реконструкции тазового дна с использованием фрагмента широчайшей мышцы спины [^есЫ >1.М. е1 а1., 2011]. Для замещения дефекта промежностной раны может быть применена двусторонняя ротация больших ягодичных мышц [Ikenaga М. е1 а1., 2010].

1.4. Результаты экзентераций малого таза и качество жизни пациентов.

Необходимо отметить, что онкологические результаты ЭМТ, выполненных по поводу рецидивных опухолей прямой кишки существенно уступают таковым при первичном раке прямой кишки. В среднем 5-летняя общая выживаемость после ЭМТ по поводу рецидивных опухолей не превышает 20-25%. Тогда как ЭМТ, выполненные по поводу первичного местнораспространенного рака прямой кишки, позволяют рассчитывать на 5-летнюю общую выживаемость у 30-55% больных (таблицы 2 и 3).

Таблица 2.

Отдаленные результаты ЭМТ по поводу первичных местнораспространенных опухолей прямой кишки.

Авторы Год N 5-летняя общая выживаемость

Ike Н. et al. [40] 2003 71 54,1%

Ishiguro S. et al. [39] 2009 93 52%

Ferenschild F. et al. [21] 2009 32 66%

Nielsen M. et al. [34] 2011 50 46%

Таблица 3.

Отдаленные результаты ЭМТ по поводу местнораспространенных рецидивов рака прямой кишки.

Авторы Год N 5-летняя общая выживаемость

Gannon CJ et al. [33] 2007 30 13%

Moriya Y, et al. [37] 2004 57 42% (CRM-)'

IkeH, et al. [38] 2003 45 32% (CRM-)1

Ferenschild F.T.J., et al.[21] 2009 16 8%

Nielsen M. et al. [34] 2011 40 17%

Kecmanovic DM, Pavlov MJ [26] 2003 16 17%

Gonzalez RJ, McCarter MD [21 ] 2003 28 32% (БРВ)^

1 для группы пациентов с отсутствием опухолевого роста по краю резекции по данным морфологического исследования удаленного препарата

2 выживаемость без развития повторного рецидива

Прогрессирование опухолевого процесса у больных после ЭМТ по поводу рецидивов рака прямой кишки реализуется как за счет развития повторных рецидивов опухоли, так и за счет отдаленного метастазирования (прежде всего - в печень) [Ike Н. et al., 2007, Ishiguro S. et al. 2009, Ferenschild F.T.J., et al., 2009; Nielsen M. et al., 2011]. Наиболее значимым прогностическим фактором, влияющим на продолжительность как безрецидивной, так и общей выживаемости, является радикализм вмешательства. Так, при достижении радикального латерального края резекции (CRM более 1 мм), уровень 5-летней общей выживаемости, по данным разных авторов, составляет 20-42% (таблица №1). После микро - или макроскопически нерадикальных экзентераций малого таза (R1 или R2) 5-летний срок переживает не более 7% больных [Caricato М. et al., 2006; Küsters М. et al., 2009; Mahteme H, Páhlman L., 2005; Henry L.R. et al., 2008; Yoneda A. et al., 2011; Akiyoshi T. et al., 2011].

Одним из основных аргументов, выдвигаемых противниками выполнения ЭМТ, является ожидаемое значительное снижение уровня качества жизни после этих операций. Следует отметить, что проблеме оценки качества жизни больных, перенесших подобные вмешательства, посвящено весьма ограниченное число работ.

Основные осложнения ЭМТ, приводящие к выраженному снижению

качества жизни больных, можно условно разделить на две группы. Первая

группа - относительно редко встречающиеся осложнения ЭМТ при условии

соблюдения адекватной хирургической техники: неврологический дефицит

нижних конечностей вследствие хирургической травмы обтураторной, пахово-

бедренной, ягодичной анатомических зон; послеоперационная нестабильность

костного таза; нестабильность тазобедренных суставов вследствие нарушения

31

каркасной функции промежности; обширные вялогранулирующие операционные раны промежности. Вторая группа - относительно часто встречающиеся осложнения ЭМТ: персистирующая восходящая мочевая инфекция и хронический пиелонефрит; нарушение пассажа мочи или каловых масс вследствие висцерального неврологического дефицита (хирургической травмы тазового сплетения) или спаечного процесса, нарушение функции удержания кала.

Однако всеми авторами делается вывод о безусловном повышении уровня качества жизни больных после ЭМТ в сравнении с пациентами, которым отказано в выполнении такого вмешательства [Одарюк Т.С. и соавт., 1998; Esnaola N.F., Cantor S.B. et al., 2002; Ike H. et al., 2003 Kido A. et al., 2011;]. Эти различия еще более существенны при условии выполнения реконструкции мочевыделительной системы и пассажа по толстой кишке [Одарюк Т.С. и соавт., 1998; Аглуллин И.Р., Тазиев P.M., 2000; Roos EJ, de Graeff A. et al., 2004; Varker K.A., Wanebo H.J., 2010].

Лечение больных первичными и рецидивными

местнораспространенными опухолями прямой кишки представляет крайне

сложную проблему современной онкопроктологии. Мультивисцеральные

резекции, в том числе экзентерации малого таза (ЭМТ) остаются

единственным методом спасения данной группы пациентов при условии

возможности достижения полной хирургической радикальности

вмешательства (R0). Выполнение R1 резекций связано с высоким риском

развития повторных рецидивов опухоли, что предъявляет повышенные

требования как к точности предоперационной оценки распространенности

опухоли, так и к качеству самого хирургического пособия. Развитие

диагностической и хирургической техники, прогрессивное развитие

анестезиологического пособия, современное аппаратное и инструментальное

обеспечение, достижения в области сопроводительной и корригирующей

терапии в настоящее время вывели экзентерации малого таза из группы

хирургических вмешательств, выполняемых «от безисходности», без

32

перспективы определённого положительного результата, в группу «операций надежды». При условии возможности соблюдения радикальности выполняемого объёма вмешательства, экзентерации малого таза дают шанс на продление жизни больным данной группы и оправданы, несмотря на тяжёлые инвалидизирующие последствия. Этот аргумент будет сохранять своё действие до тех пор, пока не будет найден другой вариант лечебной помощи, результаты которого будут хотя бы сопоставимы с результатами экзентераций малого таза.

Жизнь больных после экзентераций малого таза, безусловно, далека от полноценной. Однако, уровень страданий пациента, погибающего от тазовой опухоли, массивно инфильтрирующей окружающие органы, сосудистые и нервные структуры, оправдывает выполнение ЭМТ не только с онкологических, но и с гуманистических позиций.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Петров, Леонид Олегович

выводы

1. Выполнение тотальной экзентерации малого таза показано пациентам мужского пола с массивным вовлечением первичной или рецидивной опухолью прямой кишки мочевого пузыря и предстательной железы, а так же пациенткам с опухолями, массивно вовлекающими гениталии и мочевой пузырь. Выполнение задних экзентераций малого таза при первичном и рецидивном раке прямой кишки показано при вовлечении в опухолевый процесс матки и влагалища при интактном мочевом пузыре.

2. Оптимальный объем реконструктивного этапа возможен после супралеваторных экзентераций малого таза и включает формирование низких колоректальных или колоанальных анастомозов и ортотопическую пластику мочевого пузыря.

3. Выполнение экзентераций малого таза сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений (46,2%), при этом 45,8% не потребовали ни повторных операций, ни малоинвазивных вмешательств. Тотальные экзентерации малого таза сопряжены с большим риском развития осложнений, чем задние (55,6% и 41,2%). Риск осложнений после экзентераций малого таза поводу первичного рака прямой кишки выше, чем при операциях по поводу рецидивных опухолей (53,8% и 38,5%).

4. Экзентерации малого таза являются высокоэффективным хирургическим вмешательством, позволяющим обеспечить Ш) характер резекции в 73,1% при первичном и в 61,5% при рецидивном раке прямой кишки.

5. Тип экзентерации малого таза и возраст пациентов не оказывают влияния на показатели 1, Зх и 5-летней выживаемости больных первичным и рецидивным раком прямой кишки (р>0,05).

6. Основным прогностическим фактором, влияющим на отдаленную выживаемость больных после экзентераций малого таза, является радикализм выполненного вмешательства. После выполнения ЯО экзентераций общая 1-годичная, 3-летняя и 5-летняя выживаемость составили 96,9%, 62,3% и 40,1%, а после Ю -резекций - 82,4%, 22,8% и 0% соответственно (р=0,018).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принимая во внимание высокую частоту развития местных рецидивов рака прямой кишки при выполнении микроскопически-нерадикальных операций по поводу местнораспространенных опухолей за счет редукции объема резекции, целесообразно проведение лечения данной категории больных в условиях специализированных многопрофильных онкологических стационаров

2. Показания к выполнению того или иного типа экзентерации малого таза существенно должны зависеть не от первичного или рецидивного характера опухоли, а от местной распространенности процесса и возможности выполнения достижения Я0 резекции.

3. Учитывая значительное ухудшение онкологических результатов лечения больных после Я1 экзентераций малого таза по поводу первичного и рецидивного рака прямой кишки, а так же медико-социальные последствия данных вмешательств, необходимо применение всего спектра современных визуализационных методов на этапе планирования объема операции

4. Реконструктивный этап после выполнения экзентераций малого таза должен быть направлен на максимально полноценное восстановление пассажа по толстой кишке и мочевым путям. Оптимальным объемом реконструкции при выполнении супралеваторной экзентерации у мужчины следует считать формирование низкого колоректального или колоанального анастомоза и ортотопическую пластику мочевого пузыря по БШёег. У женщин после данного типа операции более оправдана пластика мочевого пузыря по Впскег.

5. Принимая во внимание необходимость участия в операциях урологов, гинекологов и других специалистов, величину среднего объема кровопотери, продолжительность операций, а так же значительную частоту развития послеоперационных осложнений, экзентерации малого таза должны оставаться прерогативой крупных специализированных центров.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Петров, Леонид Олегович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Аглуллин И.Р., Тазиев P.M. Эвисцерация и одномоментная пластика тазовых органов при хирургическом лечении местно-распространеннго рака. V съезд онкологов России: Материалы. - Казань, 2000. -Т. 3.. - С. 129-130

2. Барсуков Ю.А., Кныш В.И. Современные возможности лечения колоректального рака// Современная Онкология. 2008. Т. 8. № 2. - С. 7-16.

3. Белов Ю.В., Скипенко О.Г., Завенян З.С., Макеев Ю.М., Троицкий A.A., Тулина И.А., Царьков П.В. Резекция и протезирование абдо-минального отдела аорты при удалении метастаза рака сигмовидной кишки в парааортальные лимфатические узлы. Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2007. - №3. - стр. 54-57.

4. Беляева A.B., Моисеенко А.Б., Гуляев A.B. Современные представления о прогностических факторах колоректального рака// Вопросы онкологии. 2011. Т. 57. №3.-С. 279-285.

5. Воробьев Г., Жученко А., Капуллер Л., Тотиков М., Максимова Л., Калганов И., Филон А. Особенности внутрибрюшной диссеминации опухолевых клеток при раке ободочной кишки// Российский онкологический журнал. 2005. № 1.

6. Классификация злокачественных опухолей Duckes. 5-е изд. Москва, Медицинская литература, 2006.

7. Лихтер М.С., Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И. Субтотальная резекция мочевого пузыря как альтернатива цистэктомии при обширном его вовлечении в опухолевый процесс у больных с местно-распространенным колоректальным раком. Онкоурология 2009; 1: 43-47.

8. Мерабишвили В.М. Выживаемость онкологических больных. - СПб.: ООО «Фирма КОСТА», 2006.

9. Одарюк Т.С., Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А. Хирургия рака прямой кишки. -М.: Дедалус, 2005. -255 с.

Ю.Одарюк Т.С., Нечушкин М.И., Царьков П.В., Рыбаков Е.Г. Возможно ли улучшение качества жизни больных после эвисцерации таза? Хирургия, 1998-№11:38-43.

П.Сидоров Д.В. Роль тотальной мезоректумэктомии в хирургическом и комбинированном лечении больных раком прямой кишки. - М.: (МНИОИ им. П.А.Герцена МЗ и соц. развития РФ), 2011. - 34.

12.TNM: Классификация злокачественных опухолей. 6-е изд. - СПб.: Эскулап, 2003.-243с.

О.Трапезников Н., Аксель Е. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ// М.: РОНЦ им. НН Блохина РАМН. 2000. Т. 15.

14.Царьков П.В. Использование принципа расширенного экстрафасциального выделения прямой кишки в хирургическом лечении местнораспространенных форм ректального рака. - Краснодар, 2008. - 29.

15. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2005 г. - Москва, 2007

16. Широкорад В.И. Хирургическое лечение местно-распространенных опухолей органов малого таза. - Медицина. 2008

17. Ali А.Т., Clagett G.P., Edwards M J. Complex venous and arterial reconstruction with deep vein after pelvic exenterative surgery: a case report. Am Surg. 2006 Jan;72(l):22-4.

18.Abulafi A.M., Williams N.S. Local recurrence of colorectal cancer: the problem, mechanisms, management and adjuvant therapy// Br J Surg. 1994. T. 81. № l.-C. 7-19.

19.Akasu T., Yamaguchi T., Fujimoto Y., Ishiguro S., Yamamoto S., Fujita S., Moriya Y. Abdominal sacral resection for posterior pelvic recurrence of rectal carcinoma: analyses of prognostic factors and recurrence patterns// Ann Surg Oncol. 2007. T. 14. № 1. - C. 74-83.

20.Akiyoshi T., Fujimoto Y., Konishi T., Kuroyanagi H., Ueno M., Oya M.,

Miyata S., Yamaguchi T. Prognostic factors for survival after salvage surgery

129

for locoregional recurrence of colon cancer// Am J Surg. 2011. T. 201. № 6. -C. 726-33.

21.Angioli R, Panici PB, Mirhashemi R, Mendez L, Cantuaria G, Basile S, Penalver M. Continent urinary diversion and low colorectal anastomosis after pelvic exenteration. Quality of life and complication risk. Crit Rev Oncol Hematol. 2003 Dec;48(3):281-5.

22.Beets-Tan R.G., Beets G.L. Rectal cancer: review with emphasis on MR imaging// Radiology. 2004. T. 232. № 2. - C. 335-46.

23.Billiet C, Berard P, Rivoalan F, Neyra P, Gouillat C. Results of resection of locally recurrent rectal cancer. Ann Chir. 2006 Dec;131(10):601-7.

24.Bouchard P., Efron J. Management of recurrent rectal cancer// Ann Surg Oncol. 2010. T. 17. № 5. - C. 1343-56.

25.Boyle K.M., Sagar P.M., Chalmers A.G., Sebag-Montefíore D., Cairns A., Eardley I. Surgery for locally recurrent rectal cancer// Dis Colon Rectum. 2005. T. 48. № 5. - C. 929-37.

26.Bowne W.B., Lee B., Wong W.D., Ben-Porat L., Shia J., Cohen A.M., Enker W.E., Guillem J.G., Paty P.B., Weiser M.R. Operative salvage for locoregional recurrent colon cancer after curative resection: an analysis of 100 cases// Dis Colon Rectum. 2005. T. 48. № 5. - C. 897-909.

27.Braendengen M, Tveit KM, Berglund A, Birkemeyer E, Frykholm G, Páhlman L, Wiig JN, Bystrom P, Bujko K, Glimelius B. Randomized phase III study comparing preoperative radiotherapy with chemoradiotherapy in nonresectable rectal cancer. J Clin Oncol. 2008 Aug l;26(22):3687-94.

28.Brunschwig A. Complete Excision of Pelvic Viscera for Advanced Carcinoma. Cancer, I: 177, 1948

29.Brunschwig A. Complete Excision of Pelvic Viscera in the Male for Advanced Carcinoma of the Sigmoid Invading the Urinary Bladder. Ann Surg.: 129(4), 1949

30.Brunschwig A. Daniel W. Total and anterior pelvic exenteration. Report of results based upon 315 operations. Surg Gynecol Obstet. 1954 Sep;99(3):324-30.

31.Brunschwig A, Daniel W. Pelvic exenteration operations: With summary of 66 cases surviving more then 5 years. Ann Surg 151: 571-576, 1960

32.Caricato M., Borzomati D., Ausania F., Valeri S., Rosignoli A., Coppola R. Prognostic factors after surgery for locally recurrent rectal cancer: an overview// Eur J Surg Oncol. 2006. T. 32. № 2. - C. 126-32.

33.Chang HK, Lo KY, Chiang HS. Complications of urinary diversion after pelvic exenteration for gynecological malignancy. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2000 Dec;l l(6):358-60.

34.Compton C.C. Colorectal carcinoma: diagnostic, prognostic, and molecular features// Mod Pathol. 2003. T. 16. № 4. - C. 376-88.

35.Devesa J.M., Morales V., Enriquez J.M., Nuno J., Camunas J., Hernandez M.J., Avila C. Colorectal cancer. The bases for a comprehensive follow-up// Dis Colon Rectum. 1988. T. 31. № 8. - C. 636-52.

36.De Wever I. Pelvic exenteration: surgical aspects and analysis of early and late morbidity in a series of 106 patients. Acta Chir Belg. 2011 Sep-Oct;l 11(5):273-81.

37.Den Dulk M, Marijnen CA, Putter H, Rutten HJ, Beets GL, Wiggers T, Nagtegaal ID, van de Velde CJ. Risk factors for adverse outcome in patients with rectal cancer treated with an abdominoperineal resection in the total mesorectal excision trial. Ann Surg. 2007 Jul;246(l):83-90.

38.Duckes-staging of colon malignant tumors, ACRC, 2012, 50p.

39.Enriquez-Navascues J.M., BordaN., Lizerazu A., Placer C., Elosegui J.L., Ciria J.P., Lacasta A., Bujanda L. Patterns of local recurrence in rectal cancer after a multidisciplinary approach// World J Gastroenterol. 2011. T. 17. № 13. - C. 1674-84.

40.Esnaola NF, Cantor SB, Johnson ML, Mirza AN, Miller AR, Curley SA, Crane

CH, Cleeland CS, Janjan NA, Skibber JM. Pain and quality of life after

131

treatment in patients with locally recurrent rectal cancer. J Clin Oncol. 2002 Nov l;20(21):4361-7.

41.Even-Sapir E., Parag Y., Lerman H., Gutman M., Levine C., Rabau M., Figer A., Metser U. Detection of recurrence in patients with rectal cancer: PET/CT after abdominoperineal or anterior resection// Radiology. 2004. T. 232. № 3. -C. 815-22.

42.Ferenschild F. T. J. , M. Vermaas, C. Verhoef, A. C. Ansink, W. J. Kirkels, A. M. M. Eggermont, and J. H. W. de Wilt. Total Pelvic Exenteration for Primary and Recurrent Malignancies. World J Surg. 2009 July; 33(7): 1502-1508.

43.Fisher B, Wolmark N, Rockette H, Redmond C, Deutsch M, Wickerham DL, Fisher ER, Caplan R, Jones J, Lerner H, et al. Postoperative adjuvant chemotherapy or radiation therapy for rectal cancer: results from NSABP protocol R-01. J Natl Cancer Inst. 1988 Mar 2;80(l):21-9.

44.Fuzun M., Terzi C., Sokmen S., Unek T., Haciyanli M. Potentially curative resection for locoregional recurrence of colorectal cancer// Surg Today. 2004. T. 34. № 11. -C. 907-12.

45.Gannon CJ, Zager JS, Chang GJ, Feig BW, Wood CG, Skibber JM, Rodriguez-Bigas MA. Pelvic exenteration affords safe and durable treatment for locally advanced rectal carcinoma. Ann Surg Oncol. 2007 Jun; 14(6): 1870-7.

46.Gérard A, Buyse M, Nordlinger B, Loygue J, Pêne F, Kempf P, Bosset JF, Gignoux M, Arnaud JP, Desaive C, et al. Preoperative radiotherapy as adjuvant treatment in rectal cancer. Final results of a randomized study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC).

47.Goh V., Halligan S., Bartram C.I. Local radiological staging of rectal cancer// Clin Radiol. 2004. T. 59. № 3. - C. 215-26.

48.Goldberg GL. Total pelvic exenteration: the reconstructive phase. Gynecol Oncol. 2005 Dec;99(3 Suppl 1):S149.

49.Goldberg GL, Sukumvanich P, Einstein MH, Smith HO, Anderson PS, Fields AL. Total pelvic exenteration: the Albert Einstein College of

Medicine/Montefiore Medical Center Experience (1987 to 2003). Gynecol Oncol. 2006 May;101(2):261-8.

50.Gonzalez RJ, McCarter MD, McDermott T, Pearlman NW. Transsacral exenteration of fixed primary and recurrent anorectal cancer. Am J Surg. 2003 Dec;186(6):670-4.

51.Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet. 1986 Jun 28;1(8496): 1479-82.

52.Hahnloser D., Nelson H., Gunderson L.L., Hassan I., Haddock M.G., O'Connell M.J., Cha S., Sargent D.J., Horgan A. Curative potential of multimodality therapy for locally recurrent rectal cancer// Ann Surg. 2003. T. 237. № 4. - C. 502-8.

53.Hellinger M.D., Santiago C.A. Reoperation for recurrent colorectal cancer// Clin Colon Rectal Surg. 2006. T. 19. № 4. - C. 228-36.

54.Henry L.R., Sigurdson E., Ross E.A., Lee J.S., Watson J.C., Cheng J.D., Freedman G.M., Konski A., Hoffman J.P. Resection of isolated pelvic recurrences after colorectal surgery: long-term results and predictors of improved clinical outcome// Ann Surg Oncol. 2007. T. 14. № 3. - C. 1081-91.

55.Heriot A.G., Byrne C.M., Lee P., Dobbs B., Tilney H., Solomon M.J., Mackay J., Frizelle F. Extended radical resection: the choice for locally recurrent rectal cancer// Dis Colon Rectum. 2008. T. 51. № 3. - C. 284-91.

56.Heriot A.G., Tekkis P.P., Darzi A., Mackay J. Surgery for local recurrence of rectal cancer// Colorectal Dis. 2006. T. 8. № 9. - C. 733-47.

57.Huguier M, Houry S, Barrier A. Local recurrence of cancer of the rectum. Am J Surg. 2001 Nov;182(5):437-9.

58.1kenaga M, Miyazaki M, Yasui M, Mishima H, Tsujie M, Miyamoto A, Hirao M, Fujitani K, Nakamori S, Yoshitatsu S, Tsujinaka T. A case of total pelvic exenteration and reconstruction of perianal skin defect using a VY advancement of bilateral gluteus maximus musculocutaneous flaps for anal canal cancer associated with anal fistula. Gan To Kagaku Ryoho. 2010 Nov;37(12):2650-2.

59.Ike H, Ohki S, Shimada H, Yamaguchi S, Ichikawa Y, Fujii S. Outcome of total pelvic exenteration for locally recurrent rectal cancer. Hepatogastroenterology. 2003 May-Jun;50(51):700-3.

60.1shiguro S, Akasu T, Fujita S, Yamamoto S, Kusters M, Moriya Y. Pelvic exenteration for clinical T4 rectal cancer: oncologic outcome in 93 patients at a single institution over a 30-year period. Surgery. 2009 Feb;145(2): 189-95.

61.Jiang Y, Wan YL, Liu YC, Wang X, Pan YS, Wu T, Wang PY, Huang SJ. Surgical outcomes for 187 patients with locally recurrent rectal cancer and analysis of prognostic factors Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2011 Aug; 14(8):582-5.Jiang Y. et al., 2011

62.Kakuda JT, Lamont JP, Chu DZ, Paz IB. The role of pelvic exenteration in the management of recurrent rectal cancer. Am J Surg. 2003 Dec;186(6):660-4.

63.Kendal W.S., Cripps C., Viertelhausen S., Stern H. Multimodality management of locally recurrent colorectal cancer// Surg Clin North Am. 2002. T. 82. № 5. -C. 1059-73.

64.Kido A, Koyama F, Akahane M, Koizumi M, Honoki K, Nakajima Y, Tanaka Y. Extent and contraindications for sacral amputation in patients with recurrent rectal cancer: a systematic literature review. J Orthop Sci. 2011 May;16(3):286-90.

65.Kecmanovic DM, Pavlov MJ, Kovacevic PA, Sepetkovski AV, Ceranic MS, Stamenkovic AB.Management of advanced pelvic cancer by exenteration. Eur J Surg Oncol. 2003 Nov;29(9):743-6.

66.Koda K, Tobe T, Takiguchi N, Oda K, Ito H, Miyazaki M. Pelvic exenteration for advanced colorectal cancer with reconstruction of urinary and sphincter functions. Br J Surg. 2002 Oct;89( 10): 1286-9.

67.Krivokapic Z, Barisic G, Markovic V, Popovic M, Antic S, Jovanovic D, Protic S. First thousand rectal cancer cases—local recurrence and survival. Acta Chir Iugosl. 2004;51(2): 133-7.

68.Kusters M., Dresen R.C., Martijn H., Nieuwenhuijzen G.A., van de Velde C.J.,

van den Berg H.A., Beets-Tan R.G., Rutten H.J. Radicality of resection and

134

survival after multimodality treatment is influenced by subsite of locally recurrent rectal cancer// Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009. T. 75. № 5. - C. 1444-9.

69.Kyriazi MA, Stafyla VK, Kondi-Pafiti A, Arkadopoulos N, Dafnios N, Hasiakos D, Fotiou S, Mastorakos D, Smyrniotis V. A novel technique for surgical reconstruction of the perineal floor following anteroposterior exenteration of the pelvis—case report and review of the literature. Eur J Gynaecol Oncol. 2010;31(2):201-5.

70.Law W.L., Chu K.W. Resection of local recurrence of rectal cancer: results// World J Surg. 2000. T. 24. № 4. - C. 486-90; discussion 490.

71.Low G., Tho L.M., Leen E., Wiebe E., Kakumanu S., McDonald A.C., Poon F.W. The role of imaging in the pre-operative staging and post-operative follow-up of rectal cancer// Surgeon. 2008. T. 6. № 4. - C. 222-31.

72.Lee J.H., Kim D.Y., Kim S.Y., Park J.W., Choi H.S., Oh J.H., Chang H.J., Kim T.H., Park S.W. Clinical outcomes of chemoradiotherapy for locally recurrent rectal cancer// Radiat Oncol. 2011. T. 6. - C. 51Law W.L., Chu K.W., 2000.

73.Lim SB, Choi HS, Jeong SY, Kim DY, Jung KH, Hong YS, Chang HJ, Park JG. Optimal surgery time after preoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancers. Ann Surg. 2008 Aug;248(2):243-51.

74.Lopez-Kostner F., Fazio V.W., Vignali A., Rybicki L.A., Lavery I.C. Locally recurrent rectal cancer: predictors and success of salvage surgery// Dis Colon Rectum. 2001. T. 44. № 2. - C. 173-8.

75.Mahteme H, Pahlman L. Good colorectal cancer surgery. Tech Coloproctol. 2005 Apr;9(l):l-7.

76.Mawdsley S., Glynne-Jones R., Grainger J., Richman P., Makris A., Harrison M., Ashford R., Harrison R.A., Osborne M., Livingstone J.I., MacDonald P., Mitchell I.C., Meyrick-Thomas J., Northover J.M., Windsor A., Novell R., Wallace M. Can histopathologic assessment of circumferential margin after preoperative pelvic chemoradiotherapy for T3-T4 rectal cancer predict for 3-

year disease-free survival?// Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005. T. 63. № 3. -C. 745-52.

77.Meyers M.O., Sasson A.R., Sigurdson E.R. Locoregional strategies for colorectal hepatic metastases// Clin Colorectal Cancer. 2003. T. 3. № 1. - C. 3444.

78.Melton GB, Paty PB, Boland PJ, Healey JH, Savatta SG, Casas-Ganem JE, Guillem JG, Weiser MR, Cohen AM, Minsky BD, Wong WD, Temple LK. Sacral resection for recurrent rectal cancer: analysis of morbidity and treatment results. Dis Colon Rectum. 2006 Aug;49(8): 1099-107

79.Mirnezami A.H., Sagar P.M. Surgery for recurrent rectal cancer: technical notes and management of complications// Tech Coloproctol. 2010. T. 14. № 3. - C. 209-16.

80.Mirnezami A.H., Sagar P.M., Kavanagh D., Witherspoon P., Lee P., Winter D. Clinical algorithms for the surgical management of locally recurrent rectal cancer//Dis Colon Rectum. 2010. T. 53. № 9. - C. 1248-57.

81.Moriya Y, Akasu T, Fujita S, Yamamoto S. Total pelvic exenteration with distal sacrectomy for fixed recurrent rectal cancer in the pelvis. Dis Colon Rectum. 2004 Dec;47(12):2047-53; discussion 2053-4.

82.Morken J.J., Baxter N.N., Madoff R.D., Finne C.O., 3rd. Endorectal ultrasound-directed biopsy: a useful technique to detect local recurrence of rectal cancer// Int J Colorectal Dis. 2006. T. 21. № 3. - C. 258-64.

83.Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol. 2008 Jan 10;26(2):303-12. Review.

84.Nielsen M, Rasmussen P, Lindegaard J, Laurberg S. A 10-year experience of total pelvic exenteration for primary advanced and locally recurrent rectal cancer based on a prospective database. Colorectal Dis. 2011 Nov 22.

85.Pahlman L., Bohe M., Cedermark B., Dahlberg M., Lindmark G., Sjodahl R., Ojerskog B., Damber L., Johansson R. The Swedish rectal cancer registry// Br J Surg. 2007. T. 94. № 10. - C. 1285-92.

86.Pacelli F., Tortorelli A.P., Rosa F., Bossola M., Sanchez A.M., Papa V., Valentini V., Doglietto G.B. Locally recurrent rectal cancer: prognostic factors and long-term outcomes of multimodal therapy// Ann Surg Oncol. 2010. T. 17. № l.-C. 152-62.

87.Palmer G, Martling A, Cedermark B et al. A population-based study on the management and outcome in patients with locally recurrent rectal cancer. Ann Surg Oncol 2007; 14: 447 - 54.

88.Park J.K., Kim Y.W., Hur H., Kim N.K., Min B.S., Sohn S.K., Choi Y.D., Kim Y.T., Ahn J.B., Roh J.K., Keum K.C., Seong J.S. Prognostic factors affecting oncologic outcomes in patients with locally recurrent rectal cancer: impact of patterns of pelvic recurrence on curative resection// Langenbecks Arch Surg. 2009. T. 394. № l.-C. 7.

89.Pawlik TM, Skibber JM, Rodriguez-Bigas MA. Pelvic exenteration for advanced pelvic malignancies. Ann Surg Oncol. 2006 May;13(5):612-23.

90.Peeters KC, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Kranenbarg EK, Putter H, Wiggers T, Rutten H, Pahlman L, Glimelius B, Leer JW, van de Velde CJ; Dutch Colorectal Cancer Group. The TME trial after a median follow-up of 6 years: increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma. Ann Surg. 2007 Nov;246(5):693-701.

91.Poletto AH, Lopes A, Carvalho AL, Ribeiro EA, Vieira RA, Rossi BM, Aguiar S Jr, Guimaraes GC, Ferreira Fde O, Nakagawa WT. Pelvic exenteration and sphincter preservation: an analysis of 96 cases. J Surg Oncol. 2004 Jun 1;86(3): 122-7.

92.Pruthi R.S., Stefaniak H., Hubbard J.S., Wallen E.M.. Robot-assisted laparoscopic anterior pelvic exenteration for bladder cancer in the female patient. J Endourol. 2008 0ct;22(10):2397-402; discussion 2402.

93.Puntambekar S, Kudchadkar RJ, Gurjar AM, Sathe RM, Chaudhari YC, Agarwal GA, Rayate NV. Laparoscopic pelvic exenteration for advanced pelvic cancers: a review of 16 cases. Gynecol Oncol. 2006 Sep;102(3):513-6.

94.Renehan A.G., Egger M., Saunders M.P., O'Dwyer S.T. Mechanisms of improved survival from intensive followup in colorectal cancer: a hypothesis// Br J Cancer. 2005. T. 92. № 3. - C. 430-3.

95.Roh MS, Yothers GA, O'Connell MJ, Beart RW, Pitot HC. et al. The impact of capecitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment in patients with carcinoma of the rectum: NSABP R-04. J Clin Oncol. 201 l;29(suppl):Abst 3503.

96.RodeI C, Grabenbauer GG, Matzel KE et al. Extensive surgery after high-dose preoperative chemoradiotherapy for locally advanced recurrent rectal cancer. Dis Colon Rectum 2000; 43: 312-9.

97.Rolv-01e Lindsetmo, Yong-Geul Joh, and Conor P Delaney. Surgical treatment for rectal cancer: An international perspective on what the medical gastroenterologist needs to know.World J Gastroenterol. 2008 June 7; 14(21): 3281-3289.

98.Roos EJ, de Graeff A, van Eijkeren MA, Boon TA, Heintz AP.Quality of life after pelvic exenteration. Gynecol Oncol. 2004 Jun;93(3):610-4.

99.Russo P, Ravindran B, Katz J, Paty P, Guillem J, Cohen AM. Urinary diversion after total pelvic exenteration for rectal cancer. Ann Surg Oncol. 1999 Dec;6(8):732-8.

100. Saito N, Koda K, Takiguchi N, Oda K, Ono M, Sugito M, Kawashima K, Ito M. Curative surgery for local pelvic recurrence of rectal cancer. Dig Surg. 2003;20(3): 192-9.

101. Scutari F, Tramutola G, Morlino A, Rossi MT, Manzione L, Rosati G, Sopranzi A. Downstaging after neoadjuvant therapy for rectal cancer modifies the planned original surgery G Chir. 2008 Jun-Jul;29 (6-7):277-80.

102. Secco GB, Fardelli R, Rovida S, Gianquinto D, Baldi E, Bonfante P, Derchi L, Ferraris R. Is intensive follow-up really able to improve prognosis of patients with local recurrence after curative surgery for rectal cancer? Ann Surg Oncol. 2000 Jan-Feb;7(l):32-7.

103. Skrovina M, Stursa M, Czudek S, Bartos J, Soumarova R, Adamcik L. Laparoscopy-assisted exenteration of the pelvis in a locally advanced rectal carcinoma. Rozhl Chir. 2006 Mar;85(3): 129-33.

104. Solomon M, Austin K, Lee P, Holm T, Rasmussen PC. Treatment of local recurrence of rectal cancer. Ugeskr Laeger. 2011 Apr 4; 173(14): 1047-9.

105. Stechl NM, Baumeister S, Grimm K, Kraus TW, Bockhorn H, Exner KE. Microsurgical reconstruction of the pelvic floor after pelvic exenteration. Reduced morbidity and improved quality of life by an interdisciplinary concept. Chirurg. 2011 Jul;82(7):625-30.

106. Yoneda A, Okada K, Matsuo M, Kajiyama M, Kishikawa H. Four cases of locally advanced colorectal cancer resected successfully after preoperative chemotherapy. Gan To Kagaku Ryoho. 2011 Oct;38(10): 1699-703.

107. Varker K.A., Wanebo H.J. Salvage of pelvic recurrence of colorectal cancer// J Surg Oncol. 2010. T. 101. № 8. - C. 649-60.

108. Vermaas M, Ferenschild FT, Verhoef C, Nuyttens JJ, Marinelli AW, Wiggers T, Kirkels WJ, Eggermont AM, de Wilt JH. Total pelvic exenteration for primary locally advanced and locally recurrent rectal cancer. Eur J Surg Oncol. 2007 May;33(4):452-8.

109. Waldron R.P., Donovan I.A. Clinical follow-up and treatment of locally recurrent colorectal cancer// Dis Colon Rectum. 1987. T. 30. № 6. - C. 428-30.

110. Wibe A., Rendedal P.R., Svensson E., Norstein J., Eide T.J., Myrvold H.E., Soreide O. Prognostic significance of the circumferential resection margin following total mesorectal excision for rectal cancer// Br J Surg. 2002. T. 89. № 3.-C. 327-34.

111. Wiig JN, Poulsen JP, Larsen S, Braendengen M, Waehre H, Giercksky KE. Total pelvic exenteration with preoperative irradiation for advanced primary and recurrent rectal cancer. Eur J Surg. 2002;168(l):42-8.

112. Wiig J.N., Tveit K.M., Poulsen J.P., Olsen D.R., Giercksky K.E. Preoperative irradiation and surgery for recurrent rectal cancer. Will

intraoperative radiotherapy (IORT) be of additional benefit? A prospective study// Radiother Oncol. 2002. T. 62. № 2. - C. 207-13.

113. Wydra D, Emerich J, Sawicki S, Ciach K, Marciniak A. Major complications following exenteration in cases of pelvic malignancy: a 10-year experience. World J Gastroenterol. 2006 Feb 21; 12(7): 1115-9.

114. World Health Organization. Mortality database, 2012;