Эфферентная терапия (клиническое и экономическое обоснование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, доктор медицинских наук Абдурахимов, Суратбек Мухитдинович

• Абдурахимов, Суратбек Мухитдинович
• доктор медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Абдурахимов, Суратбек Мухитдинович

1 ВВЕДЕНИЕ.

2 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

2.1 ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕТОДОВ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ.

2.1.1 Краткая характеристика операций ЭГК.

2.2 ЭФФЕКТЫ И МЕХАНИЗМЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ

ГЕМОКОРРЕКЦИИ.

2.2.1 Механизмы действия операций ЭГК.

2.2.2 Эффекты операций ЭГК.

2.3 ОСНОВНЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ.

2.4 АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОВ ОЧИЩЕНИЯ КРОВИ

В МИРЕ.

2.4.1 Анализ использования сорбционно-аферезных методов.

2.4.2 Анализ использования хронической заместительной терапии функции почек.

2.5 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И

АДЕКВАТНОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК.

2.5.1 Определение дозы хронического ГД, обеспечивающей его адекватность.

2.5.2 Принципы оценки адекватности ПД.

2.6 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЭКОНОМИЧЕСКОМУ АНАЛИЗУ

МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ.

2.7 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ

И РЕНТАБЕЛЬНОСТИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ

ГЕМОКОРРЕКЦИИ.

2.7.1 Повторное использование капиллярных диализаторов.

2.7.2 Приготовление замещающего раствора для гемодиафильтрации on-line.

2.7.3 Проблемы лечения анемии у больных с ХПН. Общие принципы использования препаратов рекомбинантного эритропоэтина.

3 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1 АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОПЕРАЦИЙ ЭГК В ЛПУ ГОРОДА,

ИМЕЮЩИХ СОБСТВЕННЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ.

3.1.1 Обобщение данных по всем ЛПУ города, имеющих собственные подразделения экстракорпоральной гемокоррекции.

3.1.2 Материалы и методы при оценке эффективности применения методов экстракорпоральной гемокоррекции.

3.1.3 Материалы и методы при изучении влияния экстракорпоральной гемокоррекции на общую летальность.

3.2 АНАЛИЗ РАБОТЫ ВЫЕЗДНОЙ БРИГАДЫ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ.

3.3 АНАЛИЗ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО

ГЕМОДИАЛИЗА И ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА.

3.3.1 Анализ специализированной диализной помощи больным с терминальной хронической почечной недостаточностью в г.Санкт-Петербурге.

3.3.2 Оценка эффективности и адекватности хронической заместительной терапии функции почек.

3.3.2.1 Характеристика больных, находившихся на ХГД

3.3.2.2 Характеристика больных, находившихся на ХПД

3.3.2.3 Методы оценки эффективности хронического гемодиализа.

3.3.2.4 Методы оценки эффективности постоянного амбулаторного перитонеального диализа.

3.3.2.5 Методы оценки степени коррекции артериальной гипертензии и дислипидемии.

3.3.2.6 Методы оценки выживаемости, осложнений, качества жизни пациентов.

3.4 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ПОТРЕБНОСТИ В ОПЕРАЦИЯХ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ.

3.4.1 Оценка потребности в операциях экстракорпоральной гемокоррекции

3.4.2 Оценка потребности в перфузиологической помощи выездной бригады экстракорпоральной гемокоррекции больным с острыми заболеваниями и состояниями.

3.4.3 Оценка обеспеченности населения города диализной хронической заместительной терапией функции почек.

3.5 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ВЛИЯНИЯ ВНЕДРЕНИЯ

ОПЕРАЦИЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ НА ОБЩИЕ ЗАТРАТЫ ПО ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ.

3.6 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОЦЕНКИ КЛИНИКО

ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОВТОРНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДИАЛИЗАТОРОВ.

3.7 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОЦЕНКИ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИИ С ПРИГОТОВЛЕНИЕМ ЗАМЕЩАЮЩЕГО РАСТВОРА ON-LINE.

3.8 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКОЙ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЭРИТРОПОЭТИНА.

3.9 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ В РЕЖИМЕ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА.

ЗЛО МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОЦЕНКИ КЛИНИКО

ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ ПЛАЗМОСОХРАНЯЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПЛАЗМОСОРБЦИИ,

КРИОПЛАЗМОСОРБЦИИ, КРИОАФЕРЕЗА.

3.10.1 Эксперименты на биологических жидкостях.

3.10.2Клиническое исследование больных с атерогенными дислипидемиями.

3.10.3Клиническое исследование больных с гиперурикемией, манифестирующей подагрическим артритом.

3.10.4Сравнение инфузионно-трансфузионных программ при проведении операций плазмафереза и плазмообмена экстракорпорально модифицированной аутоплазмой.

3.10.50ценка экономической эффективности внедрения методов плазмообмена аутоплазмой и плазмосорбции.

3.11 ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕН ТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.12 МЕТОДИКА ОЦЕНКИ АКТУАРИАЛЬНОЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ.

3.13 СПОСОБЫ ОБРАБОТКИ МАТЕРИАЛА И СТАТИСТИЧЕСКОГО

АНАЛИЗА.

3.14 МЕТОДЫ РАСЧЕТА СЕБЕСТОИМОСТИ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ.

3.14.1 Расчет расходов на оплату труда и начислений на заработную плату.

3.14.1.1 Расчет норм времени на выполнение операций ЭГК.

3.14.1.2 Коррекция штатной структуры подразделений ЭГК.

3.14.1.3 Расчет заработной платы за одну операцию ЭГК и начислений на зарплату.

3.14.2Расчет материальных затрат на операцию ЭГК.

3.14.2.1 Расчет стоимости расходного имущества для ЭГК.

3.14.2.2 Расчет затрат на амортизацию оборудования.

3.14.2.3 Расчет затрат на питание.

3.14.3 Расчет накладных расходов.

4 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ.

4.1 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГА.

4.1.1 Оценка эффективности экстракорпоральной гемокоррекции.

4.1.2 Изучение побочных реакций и осложнений при проведении операций ЭГК.

4.1.3 Оценка влияния экстракорпоральной гемокоррекции на общую летальность.

4.2 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ВЫЕЗДНОЙ БРИГАДЫ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

4.3 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И АДЕКВАТНОСТИ

ХРОНИЧЕСКОЙ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ФУНКЦИИ

ПОЧЕК МЕТОДАМИ ГЕМО- И ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО

ДИАЛИЗА.

4.3.1 Анализ эффективности специализированной диализной помощи больным с терминальной хронической почечной недостаточностью в г.Санкт-Петербурге.

4.3.2 Оценка эффективности коррекции азотемии ХГД.

4.3.3 Оценка эффективности коррекции азотемии ХПД. Изучение транспортных характеристик брюшины в процессе терапии ПАПД

4.3.4 Анализ течения синдрома артериальной гипертензии и гемодинамических нарушений в процессе лечения ГД и ПАПД.

4.3.5 Анализ структуры липидных нарушений у больных на ГД и ПАПД

4.3.6 Исследование качества жизни у больных на гемо- и перитонеальном диализе.

4.3.7 Анализ структуры осложнений при лечении ГД и ПАГГД.

4.3.8 Сравнительная оценка летальности и актуариальной выживаемости больных, находящихся на хроническом ГД и ПАПД

5 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПРИМЕНЕНИИ МЕТОДОВ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ.

5.1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ

ГЕМОКОРРЕКЦИИ НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ.

5.2 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПЕРФУЗИОЛОГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ ВЫЕЗДНОЙ БРИГАДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И СОСТОЯНИЯМИ.

5.3 ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ ДИАЛИЗНОЙ

ХРОНИЧЕСКОЙ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИЕЙ

ФУНКЦИИ ПОЧЕК.

6 ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ВНЕДРЕНИЯ МЕТОДОВ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ НА ОБЩИЕ ЗАТРАТЫ ПО ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ.

7 РАСЧЕТ ЗАТРАТ НА ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНУЮ

ГЕМОКОРРЕКЦИЮ И ДИАЛИЗ.

7.1 РАСЧЕТ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ТРУДА И НАЧИСЛЕНИЙ НА

ЗАРАБОТНУЮ ПЛАТУ.

7.1.1 Расчет норм времени выполнения операций ЭГК.

7.1.2 Анализ существующей штатной структуры и нормативов подразделений ЭГК и обоснование необходимости ее изменения.

7.1.3 Расчет заработной платы за одну операцию.

7.2 РАСЧЕТ И АНАЛИЗ МАТЕРИАЛЬНЫХ ЗАТРАТ НА

ОПЕРАЦИИ ЭГК.

7.2.1 Расчет и анализ материальных: затрат на расходное имущество.

7.2.2 Расчет и анализ затрат на амортизацию оборудования.

7.2.3 Расчет затрат на питание.

7.3 РАСЧЕТ И АНАЛИЗ НАКЛАДНЫХ РАСХОДОВ.

7.4 АНАЛИЗ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЗАТРАТ НА

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНУЮ ГЕМОКОРРЕКЦИЮ И ДИАЛИЗ.

8 ОТРАБОТКА ВАРИАНТОВ УМЕНЬШЕНИЯ СТОИМОСТИ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ.

8.1 ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКОНОМИЧЕСКОЙ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ ПОВТОРНОГО

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДИАЛИЗАТОРОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

БОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

8.2 ОЦЕНКА КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

ВНЕДРЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ ГЕМОДИАФИЛ ЬТРАЦИИ С ПРИГОТОВЛЕНИЕМ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОГО РАСТВОРА ON-LINE.

8.3 ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКОНОМИЧЕСКОЙ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ РЕКОМБИНАНТНОГО ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ЭРИТРОПОЭТИНА (ЭПОКРИНА).

8.4 ВЫПОЛНЕНИЕ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ

ГЕМОКОРРЕКЦИИ В РЕЖИМЕ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА -КАК СПОСОБ УМЕНЬШЕНИЯ ЗАТРАТ НА ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

8.5 ОЦЕНКА КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

ВНЕДРЕНИЯ ПЛАЗМОСОХРАНЯЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПЛАЗМООБМЕНА (ПЛАЗМОСОРБЦИИ, КРИОАФЕРЕЗА, КРИОПЛАЗМОСОРБЦИИ).

8.5.1 Оценка влияния криоафереза, плазмосорбции и криоплазмосорбции на компонентный состав плазмы крови.

8.5.2 Влияние криоплазмосорбции на содержание липопротеидов плазмы крови у больных атеросклерозом.

8.5.3 Изменение показателей коагулограммы после криоплазмосорбции.

8.5.4 Лабораторная оценка эффективности курсов экстракорпоральной гемокоррекции в лечении больных распространенными и быстропрогрессирующими формами атеросклероза

8.5.5 Клиническая эффективность курсов ПОЭМП у больных распространенными формами атеросклероза.

8.5.6 Лабораторная оценка эффективности курсов экстракорпоральной гемокоррекции при лечении больных подагрой.

8.5.7 Изучение клинической эффективности экстракорпоральной гемокоррекции у больных подагрой.

8.5.8 Характеристика осложнений при проведении плазмообмена на экстракорпорально модифицированную (криосорбированную) аутоплазму у больных атеросклерозом и подагрой.

8.5.9 Изменение инфузионно-трансфузионной программы операций экстракорпоральной гемокоррекции при сопоставлении курсов плазмафереза и плазмообмена экстракорпорально модифицированной аутоплазмой.

8.5.ЮОценка экономической эффективности внедрения методов плазмообмена аутоплазмой и плазмосорбции.

8.6 Создание оптимальной модели службы экстракорпоральной гемокоррекции и эфферентной терапии большого города.

9 РАЗРАБОТКА ПРОГРАММЫ ПОСЛЕДИПЛОМНОЙ

ПОДГОТОВКИ ВРАЧЕЙ СПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ,

ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ И ДИАЛИЗА.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эфферентная терапия (клиническое и экономическое обоснование)»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В последние десятилетия методы эфферентной терапии все более широко применяются в лечении заболеваний и патологических состояний, резистентных к традиционной комплексной терапии (Воробьев А.И. и др., 1984; Лопухин Ю.М. и др., 1985; 1990, Rossi U. et al., 1993; Sueoka A , 1997 и др.). Они получили широкое распространение в России, Западной Европе, США и Японии для лечения больных с самыми различными заболеваниями (Сергиенко В.И. и др. 1989; Bosch Т. et al., 1995; Levy Н. et al., 1998; Yamaji К. et al., 1998). Важно подчеркнуть, что применение этих методов не противопоставляется традиционной комплексной базисной терапии, а лишь дополняет ее.Методы эфферентной терапии позволяют выводить из организма пациентов и/или модифицировать вне организма патогенетические субстанции и тем способствовать излечению, а чаще снижению тяжести течения многих заболеваний и патологических состояний (Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., 1991). Клиническая эффективность этих методов связана с их многообразным влиянием на организм пациента. Среди патогенетических механизмов эфферентной терапии условно выделяют детоксикацию, метаболическую, иммунологическую и реологическую коррекцию, что позволяет определять преимущественную направленность тех или иных методов терапии (Остапенко В.А. и др., 1991, Gurevitch K.Ja. et al., 1993).По спектру субстанций, содержание которых изменяется в биологических жидкостях организма после применения методов эфферентной терапии, их разделяют на селективные, полуселективные и неселективные (Borberg Н. et al., 1989). Селективные и полуселективные методы являются наиболее эффективными в лечении заболеваний и патологических состояний, где накапливаются те биологические субстанции, которые целесообразно удалить и/или модифицировать. В то же время они существенно дороже неселективных технологий (гемосорбции, плазмафереза и др.) и требуют, как правило, использования специальной аппаратуры и дорогостоящих массообменных устройств (Коновалов Г.А. и др., 1991; Hashimoto К. et al., 1996 и др.). Это существенно препятствует широкому внедрению селективных и полуселективных методов не только в России, но и в других странах, несмотря на проведение интенсивных научных исследований в этом направлении (Ока К. et al., 1993; Falson D.T. et al., 1999; Richter W.O. et al., 2001) .В России за последние два десятилетия были открыты отделения экстракорпоральной гемокоррекции (гравитационной хирургии крови, экстракорпоральных методов лечения и т.д.) во многих крупных стационарах. Вместе с тем продолжается дискуссия о необходимости применять эти дорогостоящие методы эфферентной терапии у различных контингентов больных (Аксенов В.А., 1998), так как до конца не определены показания и противопоказания, не оценены экономические вопросы эфферентной терапии. В этой связи актуальными являются многие аспекты обобщения и анализа применения этих методов у больных различного профиля.ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Провести клиническое и экономическое обоснование и оптимизировать применение различных методов эфферентной терапии в клинической практике.ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить эффективность методов эфферентной терапии при лечении больных хирургического и терапевтического профиля.2. Определить потребность в применении методов эфферентной терапии.3. Разработать оптимальные методы расчета материальных затрат на лечение больных с применением эфферентной терапии.4. Оценить влияние внедрения методов эфферентной терапии на общие затраты по лечению больных.5. Разработать варианты повышения рентабельности эфферентной терапии.6. Разработать оптимальную модель службы эфферентной терапии для большого города.7. Разработать и внедрить программу последипломной подготовки врачейспециалистов в области эфферентной терапии.НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ 1. При комплексной оценке клинической и экономической эффективности методов экстракорпоральной гемокоррекции впервые установлено, что эффективность экстракорпоральной гемокоррекции при лечении заболеваний хирургического профиля составляет 84,9%, а терапевтического профиля 85,4%, что ЭГК наиболее эффективна с клинической и с экономической точек зрения, в раннем периоде развития критического состояния, когда нет несостоятельных органов и систем или имеет место изолированная несостоятельность одного органа при отсутствии дисфункций других органов, что проведение экстракорпоральной гемокоррекции менее эффективно и удорожает лечение в тех случаях, когда ему предшествует длительная неэффективная медикаментозная терапия.2. На основе изучения более 10 тысяч больных впервые определены потребности в методах ЭГК при различных патологиях, в том числе в неотложных перфузионных операциях и остром гемодиализе. Показано, что чаще всего в методах ЭГК нуждаются пациенты с ревматическими заболеваниями и сепсисом.3. Впервые разработаны унифицированные методики расчета себестоимости экстракорпоральных операций. При этом от 60 до 80% себестоимости сложных вмешательств составляет статья расходного имущества. При выездных операциях значимый вклад в себестоимость вносит также стоимость транспорта.4. Основными направлениями повышения рентабельности методов экстракорпоральной гемокоррекции являются: внедрение технологий, позволяющих более экономно использовать дорогостоящее расходное имущество, ft 19 f организация проведения операции экстракорпоральной гемокоррекции в режиме дневного стационара, использование технологий с ограниченным применением донорских трансфузионных сред: плазмосорбции и плазмообмена криосорбированной аутоплазмой, разработка и внедрение в клиническую практику препаратов отечественного производства.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основе анализа данных исследования предложена оптимальная модель службы эфферентной терапии большого города. Впервые разработана программа усовершенствования врачей по эфферентной терапии, на основе которой проводится преподавание на кафедре нефрологии и эфферентной терапии Санкт-Петербургской МАЛО. Впервые в условиях нашей страны доказана экономическая целесообразность и безопасность повторного использования диализаторов (гемофильтров), внедрения ГДФ с системой приготовления замещающего раствора on-line, внедрения отечественного эритропоэтина Эпокрина, применения методов эфферентной терапии в режиме дневного стационара, использования при перфузионных операциях плазмосберегающих технологий ПС и ПО КСАП. ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи исследования, выработке методов его выполнения, осуществлении сбора, обработки и анализа представленного материала. Автору принадлежит приоритет в планировании большинства разделов исследования, в разработке унифицированных методик расчетов себестоимости экстракорпоральных операций, предложенной модели службы экстракорпоральной гемокоррекции для большого города.ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Применение ЭГК гемокоррекции позволяет достичь клинического эфФ it- фекта у большинства больных, резистентных к медикаментозной терапии. Потребность в методах ЭГК составляет не менее 5% от общего /* + -Ь числа больных, находящихся на стационарном лечении. Проведение ЭГК существенно удлиняет и удорожает лечение только в тех случаях, когда ей предшествует длительная неэффективная медикаментозная терапия.2. Для снижения затрат на лечение с применением ЭГК целесообразно применять ЭГК в более раннем периоде с целью уменьшения общей длительности лечения 3. В диализных отделениях внедрение в клиническую практику отечественного эритропоэтина Эпокрина существенно снижает затраты на лечение анемии у больных с ХПН.

4. Внедрение автоматизированных станций для регенерации диализаторов (гемофильтров) с целью их повторного использования и аппаратов «искусственная почка» с системой приготовления стерильного замещающего раствора on-line позволяет существенно уменьшить себестоимость диализных операций без снижения эффективности лечения.5. Проведение операций ЭГК в режиме дневного стационара по эффек# тивности не уступает проведению ЭГК в обычном стационаре и в то же время способствует снижению затрат на лечение.6. Плазмосохраняющие технологии ПС и ПО КСАП уменьшают потребность в донорских трансфузионных средах, уменьшают число пирогенных и аллергических реакций, снижают себестоимость операций ЭГК. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на Международном симпозиуме «Эндогенные интоксикации» (С.-Петербург, 1994), IX Конгрессе Международного общества ожоговых повреждений (Париж, 1994), Конференции анестезиологов и реаниматологов (Майнц, 1994), Международном нефрологическом симпозиуме (Москва, 1998), VIII и IX Санкт-Петербургском Нефрологией # ческом семинаре (С.-Петербург, 2000, 2001), IV Всероссийской конференции « «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Н.Новгород, 2000), I Объединенном конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза (Москва, 2002), Всероссийской конференции с международным участием «Терапевтический гемаферез - итоги и перспективы», посвященной 90-летию первого успешного плазмафереза в мире (С.-Петербург, 2003).ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ По материалам исследования изданы пособия для врачей: «Эфферентная терапия в комплексном лечении атеросклероза» (1999 г.), «Оценка адекватности хронического гемодиализа» (1999 г.), «Организационно-методические вопросы построения подразделений диализа и эфферентной терапии» (2001 г.). Разработанные в процессе работы программы последипломной подготовки врачей-специалистов в области эфферентной терапии внедрены и используются на кафедре нефрологии и эфферентной терапии Санкт-Петербургской МАЛО. Полученные данные включены в лекционный курс и семинары на кафедре, внедрены в работу Городского Центра гемокоррекции и других отделений и кабинетов ЭГК г. -Петербурга.ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации в открытой печати опубликована 31 печатная работа.СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 528 страницах машинописного текста. Она состоит из оглавления, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, изложенных в 6 главах, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 264 источника, в том числе 164 на русском и 100 на иностранных языках и приложения. Работа иллюстрирована 248 таблицами и 92 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Абдурахимов, Суратбек Мухитдинович

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Улучшения состояния при применении методов ЭГК удавалось добиться у большинства больных, основное число которых было резистентно к проводимой медикаментозной терапии. Из 10485 больных положительный эффект после проведения ЭГК был получен у 85,5%, эффект отсутствовал у 13,1% и был отрицательным 1,4% пациентов.

Доля больных с положительным результатом от курса ЭГК была наименьшей (50-60%) при лечении реактивных артритов и посттромбофлебнти-ческой болезни. Она составляла от 60 до 70% при лечении пациентов с инфарктом миокарда, депрессиями, саркоидозом, криоглобулинемиями, от 70 до 80% - у пациентов с гипертонической болезнью, увеитами, пострадиационным поражением головного мозга, артрозами, болезнью Бехтерева, дисцирку-ляторной энцефалопатией, смешанными заболеваниями соединительной ткани, облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, полици-темией, сепсисом, панкреатитом. Наконец, она достигала 80-90% при лечении больных с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, хроническим гепатитом, циррозом печени, полирадикулоневропатией, рассеянным склерозом, остеомиелитом, системной красной волчанкой, геморрагическим васку-литом, неспецифическим язвенным колитом, ревматоидным артритом, кишечной непроходимостью, перитонитом, острыми отравлениями, экземой, дерматитом, подагрой. Частота положительного эффекта превышала 90% у больных с механической желтухой, нейродермитом, токсическим гепатитом, рожистым воспалением, бронхиальной астмой, поливалентной аллергией, псориазом, аутоиммунным тиреоидитом, метроэндометритом, хроническим бронхитом, гестозом.

Наибольшее число больных, состояние которых ухудшилось, было с острым инфарктом миокарда (26%) и сепсисом (10%). Достаточно большой процент больных с ухудшением состояния отмечался также при лечении перитонита (8,0%), панкреатита (8,4%), цирроза печени (7,7%), посттромбофлебитической болезни (5,6%), кишечной непроходимости (5,2%), миастении (2,4%), экземы и дерматита (2,1%). При лечении остальных терапевтических и хирургических заболеваний он редко превышал 1%.

Побочные реакции и осложнения наблюдались в 0,9% случаев. Самыми частыми побочными реакциями операций ЭГК были: гипотензия (28%), тромбофлебит в месте сосудистого доступа (25,8%) и озноб. Далее по частоте встречаемости следовали пирогенные (6,1%) и аллергические (4,2%) реакции, цитратная интоксикация (3,9%), тромбоз экстракорпорального контура (3,9%), послеоперационные кровотечения (2,9%). В 1,3% случаев развился приступ стенокардии, в 1,4% - возникли нарушения ритма сердца. Доля остальных реакций и осложнений не превышала 0,7%. Все реакции и осложнения были своевременно и успешно купированы и не привели к серьезным последствиям.

Летальность в группе пациентов, которым проводились операции ЭГК, была несколько выше (5,4%), чем в группе пациентов, которые лечились без ЭГК (3,9%). Однако различия между группами были недостоверны. Летальность при использовании ЭГК снижалась при лечении гематологических и онкологических больных, пациентов с инфарктом миокарда, и сепсисом, при лечении в общетерапевтическом отделении, в отделении сосудистой хирургии. В целом при лечении пациентов терапевтического профиля с применением ЭГК летальность снизилась с 5,3 до 3,0%. Различия были не достоверны.

Летальность пациентов хирургического профиля при применении ЭГК была достоверно выше, чем терапевтического и составила 8,9%. Это можно объяснить более тяжелым состоянием больных, которым проводилась ЭГК. Как правило, это были пациенты с осложненным прогрессирующим течением острых хирургических заболеваний.

Анализ влияния ЭГК на общие затраты по лечению больных показал, что средняя общая стоимость лечения была выше (на 17 - 144%) в группе пациентов, которым проводили операции ЭГК. Стоимость традиционной терапии при применении ЭГК достоверно не отличалась от общей стоимости лечения пациентов без использования ЭГК.

Длительность нахождения в стационаре пациентов, в лечении которых • использовалась ЭГК, также была достоверно выше практически для всех профилей лечения. Различия были не значимы для гастроэнтерологических, ревматологических, токсикологических, эндокринологических больных, пациентов в общетерапевтических отделениях, отделениях сосудистой хирургии, при наличии у больного инфаркта миокарда. По времени увеличение длительности лечения совпадало со средней длительностью курса ЭГК.

Средняя общая суточная стоимость лечения 1 больного при применении ЭГК и без нее практически не различалась. Она была более чем на 25% ниже в гинекологии, травматологии, при лечении пациентов с недостаточностью мозгового кровообращения и травматическим шоком и более чем на 25% выше в токсикологии, гнойной и сосудистой хирургии, при лечении больных с инфарктом миокарда и сепсисом. В то же время средняя суточная стоимость традиционной терапии 1 больного с применением ЭГК была меньше общей суточной стоимости лечения 1 больного без ЭГК. Различия ' были несущественными в токсикологии, эндокринологии, гнойной и сосудистой хирургии, при лечении инфаркта миокарда и сепсиса.

Более высокую стоимость лечения при применении ЭГК, прежде всего, можно объяснить более тяжелым состоянием пациентов. Она является также отражением подхода к назначению ЭГК преимущественно при неэффективности традиционной терапии. А это существенно удлиняет и удорожает лечение. Все это свидетельствует о перспективности разработки подходов к опережающему применению методов ЭГК. Более раннее начало ЭГК приведет к уменьшению длительности лечения и, соответственно, к снижению затрат.

Анализ оказания неотложной перфузиологической помощи стационарам города ВБЭГ показал, что положительного эффекта удалось добиться у 65,9% больных. Доля пациентов с улучшением состояния после проведения

ЭГК ВБЭГ была практически одинакова при лечении как терапевтических, так и хирургических больных. Эффективность зависела от наличия ОПН. При лечении пациентов с ОПН улучшение после проведения курса ЭГК было отмечено у 60,5% больных, а без ОПН у 73,0% больных. Среди пациентов с ОПН эффективность лечения с применением методов ЭГК было минимальной (28,6%), когда ОПН, являлась компонентом СПОН. Частота побочных реакций и осложнений составила 6,6%. Наиболее частыми осложнениями являлись озноб и гипотензия (61,5%). Больший процент осложнений при работе ВБЭГ объясняется более тяжелым состоянием больных, как правило, это были пациенты с острыми заболеваниями и состояниями.

Пятнадцатисуточная актуариальная выживаемость после начала проведения операций ВБЭГ составила 65%. Наибольшее число пациентов умерли с 4-х на 5-е сутки после начала лечения ВБЭГ. Доля больных, переживших 5-е сутки, составила всего 90,5%. Летальность была достоверно на 11,5% выше среди пациентов, имеющих ОПН. Различия в летальности между больными терапевтического и хирургического профиля отсутствовали.

У умерших пациентов по мере возникновения и прогрессирования критического состояния последовательно повреждались легкие, почки, сердечнососудистая система. Лёгкие являлись первым органом, исчерпавшим свои компенсаторные возможности к исходу третьих суток после начала развития критического состояния. Клинически это проявлялось синдромом «острого повреждения легких». Несостоятельность дыхательной системы можно было констатировать к исходу 6-х суток. С 4-х суток после начала развития критического состояния начинали нарастать признаки недостаточности функции почек (вначале — снижение относительной плотности и осмоляльности мочи, затем - уменьшение объема суточного диуреза, азотемия, некомпенсированный метаболический ацидоз, гиперкалиемия). К исходу 8-х суток можно было говорить о развитии у больных олигурической ОПН. В это же время у больных появлялась необходимость в инотропной поддержке в значительных дозах. Смерть пострадавших наступала чаще всего на 9-е сутки при явлениях несостоятельности сердечно-сосудистой системы. Дисфункции других органов и систем (нервная система, печень, система гемостаза) были выражены в меньшей степени.

ЭГК у этой группы больных, как правило, начинали на 6-е сутки после начала развития критического состояния. В это время у больных уже можно было констатировать несостоятельность функции легких и признаки дисфункции почек и сердечно-сосудистой системы. Тяжесть состояния по шкале SOFA оценивалась в среднем в 11 баллов.

Летальность была тесно связана с тяжестью состояния пациентов. При тяжести состояния пациентов по шкале SOFA <10 баллов (нет несостоятельных органов или 1 несостоятельный орган при отсутствии дисфункции других органов) каждому пациенту в среднем было выполнено 2,8 перфузионные операции и летальность составила 39%. При тяжести состояния пациентов по шкале SOFA от 10 до 14 баллов (1 несостоятельный орган и дисфункции разной степени выраженности других органов) каждому пациенту в среднем было выполнено 5,7 перфузионные операции и летальность составила 85%. При тяжести состояния пациентов по шкале SOFA >14 баллов (2 и более несостоятельных органов) каждому пациенту в среднем было выполнено 3 перфузионные операции и летальность практически достигла 100%. Применение ЭГК было наиболее оправдано, как с клинической, так и с экономической точки зрения, в раннем периоде развития критического состояния, когда тяжесть состояния по шкале SOFA не превышала 9 баллов, не было несостоятельных органов или имелась изолированная несостоятельность 1 органа при отсутствии дисфункций других органов. При тяжести состояния 10-14 баллов удавалось добиться выживаемости всего 15% больных при 2-кратном увеличении количества операций ЭГК и, соответственно, существенном росте затрат на лечение. У больных с несостоятельностью 2 и более органов (тяжесть состояния по шкале SOFA >14 баллов) проведение операций ЭГК ВБЭГ было не оправдано.

Частота использования методов ЭГК в различных стационарах варьировала от 0,26 % до 10,01%. Наиболее интенсивно методы ЭГК использовали в ЛПУ с коэффициентом интенсивности операционной работы подразделений ЭГК > 50. Среднегодовая частота использования методов ЭГК в этих ЛПУ составила 7,02 ±1,11% и была достоверно выше, чем в других ЛПУ (1,83 ± 0,60). В отделениях ЭГК этих стационаров использовали большинство имеющихся методов ЭГК, врачебный персонал как самих отделений ЭГК, так и всех остальных отделений ЛПУ имел большой опыт применения ЭГК при различных заболеваниях. Поэтому средняя частота применения ЭГК была максимально приближена к реальной потребности в ЭГК.

Потребность в ЭГК существенно зависела от контингента больных, специализации стационара, наличия в нем тех или иных отделений. Общая потребность в ЭГК составила 151,4 больного на 100 коек в год при заболеваниях различных классов. Она колебалась от 29,9 больных на 100 коек стационара в год при лечении болезней органов пищеварения до 0,7 больных на 100 коек акушерского стационара в год при лечении осложнений беременности, родов и послеродового периода. Чаще всего в ЭГК нуждались пациенты с болезнями органов пищеварения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, кожи и подкожной клетчатки, инфекционными и паразитарными болезнями, болезнями органов дыхания.

Наибольшая потребность в диализных операциях была у пациентов с ОПН и травматической анурией (20-30%), ХПН (10-20%), лептоспирозом, острыми отравлениями и септицемией (5-10%). В сорбционно-аферезных операциях чаще всего нуждались пациенты с ботулизмом, подагрой (40-60%), гиперлипидемией, септицемией, дифтерией, лептоспирозом (30-40%). Фото-и непрямая электрохимическая модификация крови наиболее часто использовалась при лечении рожи, септицемии, наркомании и токсикомании (30-40%),

В ЛПУ, имеющих собственные подразделения ЭГК, в неотложной перфузиологической помощи нуждались 1,1% больных или каждый 28-й больной на 100 коек. Дополнительно услуги ВБЭГ требовались 0,3%о пациентов или каждому 7-му больному на 1000 коек. ОПН была у 83% больных. Диализные методы составляли 95% всех услуг. В ЛПУ, не имеющих собственных подразделений ЭГК, в услугах ВБЭГ нуждались 0,6%о пациентов или каждый 14-й больной на 1000 коек. ОПН была у 50% больных. Диализные методы составляли 64% всех услуг. В среднем в услугах ВБЭГ нуждались 0,4%о госпитализированных за год пациентов или 10-й больной на 1000 коек стационара.

Больные с ОПН составили 65% от всех пациентов ВБЭГ. В ЗТФП нуждались 0,28%о госпитализированных больных или 6,6 пациентов на 1000 коек стационара. В среднем одному больному требовались 5,6 диализные операции. Полученные эпидемиологические данные по частоте встречаемости ОПН, требующей применения ЗТФП, практически не отличаются от данных английских исследователей, в то же время на 33% меньше значений, полученных Мадридской группой исследования ОПН (McGregor Е. et al., 1992, Liano F.etal., 1996).

Принципиально лечение больных с ОПН диализными методами может осуществляться в отделениях ХГД, в отделениях ЭГК, укомплектованных соответствующим оборудованием и ВБЭГ. Нагрузка на отделения ХГД при удовлетворении ими потребности собственных стационаров в лечении больных с ОПН, рассчитанная на основе полученных эпидемиологических данных, составляет меньше 0,5% от плановой нагрузки при лечении больных с терминальной ХПН.

Главный вклад в себестоимость ЭГК вносит расходное имущество. Среди сорбционно-аферезных операций самую большую себестоимость имеют ПО, а также операции, проводимые с использованием импортного оборудования и расходных материалов. Наиболее дорогостоящими операциями ВБЭГ являются ПВВГФ и ПВВГДФ, на втором месте стоят плазмообмены, на третьем - операции с использованием импортного оборудования и расходных материалов.

Стоимость расходного имущества для среднестатистической операции, проводимой ВБЭГ, в среднем на 12% больше, чем для аналогичной операции, выполняемой штатным подразделением ЭГК стационара. Кроме расходного имущества в себестоимость операций ВБЭГ существенный вклад вносят транспортные расходы. Для ПФа, ЦФа, ГС, JIC, ЛквС они составляют от 40 до 50%, а для НЭХО, УФОК, ЛОК - почти 75% от стоимости операций. Это свидетельствует об экономической невыгодности осуществления данных операций ВБЭГ, если они не входят в состав комбинированных операций. Снизить затраты на работу ВБЭГ можно путем организации в ЛПУ города кабинетов ЭГК и ФМК, которые могут сами осуществлять такие операции.

С экономической точки зрения наиболее значимыми операциями ЭГК являются ПФ, ФМК, ПО, ПВВГФ и ОГД. В среднем в масштабах города ежегодно на ПФ необходимы затраты около 3 млн. руб., на ЛОК и УФОК — 1,5 — 1,6 млн. руб., на ПО - 1,4 млн. руб., на ПВВГФ - 750 тыс. руб., на ОГД - 550 тыс. руб. Разработка методов, направленных на снижение себестоимости данных операций, даст максимальный экономический эффект.

Себестоимость диализных операций больным с ОПН наименьшая в отделениях ХГД, имеющих современное оборудование. При отсутствии в лечебном учреждении такого отделения целесообразно укомплектовывать отделения ЭГК в крупных стационарах с коечной мощностью более 1000 коек оборудованием для осуществления ОГД, в стационарах мощностью от 500 до 1000 коек - оборудованием для выполнения изолированной ультрафильтрации. Потребности в других видах лечения диализными методами и в стационарах мощностью менее 500 коек рационально обеспечивать силами ВБЭГ. Оптимальным с экономической точки зрения является размещение новых отделений ХГД в крупных стационарах с целью удовлетворения собственных потребностей стационаров в диализных методах при лечении больных с ОПН.

Себестоимость операций ГД и ГДФ больным с тХПН в отделении ХГД при использовании отечественных концентратов, ЕРО, повторного использования диализаторов (гемофильтров), внедрения системы приготовления стерильного замещающего раствора on-line практически сравнялась. Максимальные различия не превышают 220 руб. Наименьшую себестоимость 5578 руб. в неделю (1859 руб. на 1 операцию) имеет ХГД с использованием отечественных концентратов, ЕРО, 5-кратным использованием диализаторов, без использования системы приготовления стерильного диализата on-line. Себестоимость недели лечения ПД составила 10655 руб. и сравнима с себестоимостью ГДФ с применением отечественных концентратов, ЕРО, 3-кратного использования гемодиафильтра, без системы приготовления замещающего раствора on-line.

При себестоимости диализных операций 6431,4 руб. - для ГД, 6514,5 руб. - для ГДФ, 6641,9 - для ГФ обеспечивается проведение диализной терапии на уровне мировых стандартов. Это существенно больше бюджетного финансирования в С.-Петербурге на 1 августа 2001 года. Финансирование диализа в размере 700 руб. на 1 операцию ГД и 223 руб. на 1 обмен ПД покрывает лишь 39% себестоимости самой дешевой операции ГД (5578,3 руб.) и 75% от стоимости ПД. Недостаточное финансирование приводит к сокращению объема лабораторных исследований, практически полному отсутствию обновления оборудования, отказу от терапии ЕРО и другими современными препаратами, использованию отмываемых диализаторов больше 5 раз. Все это, безусловно, не может не сказаться на качестве и эффективности диализной терапии и низкой продолжительности жизни больных на диализе. Практически полное отсутствие средств на обновление оборудования приведет в скором времени к значительным затратам на покупку новой аппаратуры.

Важной статьей расходов отделений ЭГК является амортизация оборудования. Расходы на амортизацию оборудования тесно связаны с его первоначальной стоимостью и интенсивностью работы. Реальные суммы, необходимые для покрытия амортизации оборудования, можно рассчитать только после индексации балансовой стоимости оборудования, исходя из курса доллара на момент его передачи в эксплуатацию. Отчисления на амортизацию тем больше, чем реже используется прибор. Это подтверждает факт, что создание нескольких крупных, интенсивно работающих отделений экономически более выгодно, по сравнению с организацией большого количества мелких отделений и кабинетов. Если рассчитывать затраты на амортизацию импортных приборов отдельно на каждый прибор, то они будут составлять более 50% от себестоимости перфузионной операции. Более рационально производить расчеты на все приборы отделения и среднестатистическую операцию. В этом случае значительные расходы на амортизацию импортного оборудования, компенсируются низкими затратами на амортизацию отечественного оборудования.

Существенным фактором, позволяющим снизить себестоимость методов ЭГК, в основе которых лежит мембранная технология, является внедрение регенерации массообменных устройств с половолокнистыми мембранами (диализаторов и гемофильтров), дающей возможность многократно использовать одно и то же МОУ.

Среднестатистический диализатор использовался 5,2 раза. Среднее количество использований было наибольшим для high flux диализаторов F40 и F50 (Fresenius) и составило 11,8 и 9,3 раза и для low flux диализаторов СА110 и С А 170 (Baxter) и F5 и F5HPS (Fresenius) - соответственно 7,6 и 7,4 раза. Низкопоточные низкоэффективные диализаторы использовались в среднем 5,1 раза, низкопоточные высокоэффективные - 6,5 раза, высокопоточные -8,4 раза.

Стоимость диализатора (гемодиафильтра, гемофильтра) при его повторном использовании наиболее значимо снижается и соответственно экономия средств наиболее значимо возрастает при первых 5 использованиях. Суммарная же экономия от повторного использования диализаторов (гемо-диафильтров, гемофильтров) растет практически линейно прямо пропорционально первоначальной стоимости и количеству использований. Наименьшую стоимость одного использования имели low flux диализаторы F5, F5HPS (Fresenius) и СА110, СА170 (Baxter), а также high flux диализаторы F40, F50 (Fresenius). Она составляла от 72 до 82 рублей. Причем в этом случае стоимость низко- и высокопоточных диализаторов практически не различалась.

В 78,8% случаев причиной выхода из строя капиллярных МОУ являлся недостаточный объем кровяного сектора в результате частичного тромбиро-вания капилляров, выявляемый аппаратом при прохождении теста по объему, в 6,3% - дефект мембран капилляров, выявляемый аппаратом при прохождении теста по давлению, в 4,5% - тромбозы диализаторов. Остальные причины составляли каждая менее 1%.

Повторное многократное использование капиллярных диализаторов не влияло на их ультрафильтрационные характеристики. Кпиренсовые характеристики по мочевине, креатинину, фосфатам, МСМ и олигопептидам оставались практически неизменными в процессе повторного применения.

У пациентов, которых лечили с применением повторно используемых диализаторов, уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, дозы ЕРО, концентрация общего белка крови практически не менялись. ГД хорошо переносились всеми больными, побочных реакций, связанных с диализаторами, при первичном и повторном их применении отмечено не было.

До начала применения оборудования для регенерации диализаторов диализные отделения были ограничены в выборе диализаторов, т.к. могли использовать только самые дешевые и низкоэффективные из них. Внедрение повторного использования диализаторов позволило экономить в среднем около 260 рублей с каждого использования низкопоточного диализатора. Это дало возможность, во-первых, компенсировать расходы на дополнительное оборудование (расходы на приобретение автоматизированной станции Renatron II примерно равнозначны экономии от 3700 диализов на низкопоточных диализаторах, т.е. годовому лечению примерно 24 больных, а расходы на приобретение неавтоматизированной станции Renatron II примерно равнозначны экономии от 2700 диализов на низкопоточных диализаторах, т.е. годовому лечению примерно 18 больных), во-вторых, значительно расширить спектр использованных диализаторов и выбирать диализатор исходя не из лимита отпускаемых для этого средств, а ориентируясь на потребности конкретного больного, в-третьих, существенно снизить затраты на лечение больных с терминальной стадией почечной недостаточности. Суммарная экономия на одного больного в год после компенсации затрат на приобретение оборудования для репроцессинга диализаторов составила около 40 тысяч рублей. Обработка диализаторов для повторного применения должна производится на специальной аппаратуре, обеспечивающей максимум безопасности этой операции для больного.

Фактором, позволившим существенно снизить себестоимость фильтрационных операций, является внедрение ГДФ с приготовлением замещающего раствора on-line. Себестоимость ГДФ при этом уменьшилась с 2387 руб. до 1132 руб. Доля расходного имущества в себестоимости ГДФ снизилась на 18% с 70% до 52%. Такое значимое снижение себестоимости позволило оказывать помощь наиболее тяжелому контингенту больных, у которых обычный ГД был недостаточно эффективен или сопровождался серьезными осложнениями. Ранее она была недоступна по причинам финансового характера.

В течение года применения ГДФ никто из больных не умер. Удалось стабилизировать АД, подобрать адекватную терапию ишемической болезни сердца, нормализовать фосфорно-кальциевый обмен, уменьшить дозу эритропоэтина, замедлить прогрессирование амилоидоза. Объективным критерием эффективности лечения явилось улучшение качества жизни пациентов. До начала ГДФ все пациенты этой группы имели показатели качества жизни, характеризующие физическое здоровье, гораздо ниже, чем остальные больные на ХГД. Через год терапии с применением ГДФ показатели качества жизни, характеризующие физическое здоровье, достоверно не отличались от пациентов на ХГД.

Внедрение в клиническую практику современных диализных аппаратов с системой приготовления стерильного замещающего раствора on-line привело к двухкратному снижению себестоимости конвекционых диализных операций, практически приблизив ее к себестоимости обычного ГД. Это позволило повысить качество лечения больных, у которых ГД был недостаточно эффективен или имел существенные побочные эффекты, повысить качество их жизни. Практически каждый 10-й больной на ГД постоянно или периодически требовал проведения ГДФ. Диализную аппаратуру с возможностью проведения ГДФ с приготовлением замещающего раствора on-line целесообразно иметь в диализных отделениях, имеющих на лечении более 50 больных.

Обязательным элементом терапии пациентов с тХПН является применение препаратов рекомбинантного ЕРО. До последнего времени на отечественном рынке имелись только импортные препараты ЕРО. Исследование отечественного препарата ЕРО «Эпокрина» показало его хорошую эффективность. При применении у диализных пациентов Эпокрина достоверный прирост гемоглобина и гематокрита по сравнению с исходным уровнем начинался с 4-й недели терапии при подкожном введении, независимо от вида ХЗТФП, с 8-й недели — при внутривенном введении. После перевода пациентов на поддерживающую терапию эти показатели изменялись в соответствие с дозой Эпокрина. Доза ЕРО имела устойчивую положительную корреляцию с приростом гемоглобина и гематокрита.

Минимальными эффективными стартовыми дозами Эпокрина в первичную фазу коррекции оказались: при внутривенном введении - 180 Ед/(кг • нед.), при подкожном введении - 130 ЕдДкг • нед.). Поддерживающие дозы при внутривенном введении составляли в среднем 60%, а при подкожном введении в среднем 50% от начальных.

Среднегодовая потребность в Эпокрине составила 176 тыс. Ед на 1 среднестатистического больного при внутривенном способе введения и 104 тыс. Ед. — при подкожном способе введения. Исходя из этого, среднегодовая стоимость Эпокрина составила 19140 руб. при внутривенном введении и 11310 руб. при подкожном введении. Таким образом, подкожный способ введения является наиболее экономически выгодным. Он позволяет экономить в год при лечении одного больного в среднем 7830 руб.

При применении Эпокрина не выявлено местных и системных побочных действий препарата, тромбозов артерио-венозной фистулы или тромбозов другой локализации. Уровень лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови в процессе терапии ЕРО оставался практически неизмененным. Терапия ЕРО не оказывала существенного влияния на уровень АД. Достоверного нарастания систолического и диастолического АД не было выявлено.

Внедрение в клиническую практику отечественного препарата реком-бинантного ЕРО Эпокрина позволило более, чем в два раза снизить затраты на лечение анемий у больных на диализе. Благодаря его сравнительно низкой стоимости большему числу больных стала доступна терапия ЕРО. Существенно уменьшилось число переливаний донорских эритроцитсодержащих трансфузионных сред. Это, безусловно, снизило риск заражения пациентов ВИЧ, гепатитом и другими инфекциями, а также уменьшило количество пациентов высоко сенсибилизированных к чужеродному белку.

Снизить себестоимость лечения методами ЭГК оказалось можно и чисто организационными методами, например применением их в режиме дневного стационара. 55,2% всех операций в дневном стационаре были ПО КСАП,

39,4% - изолированный ПФа, 2,2% - комбинации ПФа с ПС, 3,2% - комбинации ПФа с ТЦФ или ЛЦФ. Более половины пациентов лечились по поводу различных аутоиммунных заболеваний (54,4%), почти 40% пациентов - по поводу нарушений обмена веществ и заболеваний ими обусловленных, главным образом атеросклероза различной локализации. Лечение с применением методов ЭГК в условиях обычного стационара и в режиме дневного стационара практически не отличалось по эффективности. Положительный эффект был получен у 91,3% больных. Эффекта не было у 8,1% больных. У 0,63% пациентов наступило ухудшение состояния, и они были переведены на стационарное обследование и лечение в обычный стационар. Осложнения возникли у 3,1% пациентов. В 72,7% случаев это был озноб, в 27,3% - кратковременные эпизоды гипотензии. Все осложнения были своевременно купированы и не привели к каким-либо серьезным последствиям.

Длительность лечения в дневном стационаре была достоверно ниже, чем в группе больных, которые лечились в обычных стационарных условиях, как с выполнением операций ЭГК, так и без нее.

Общая стоимость лечения одного больного при использовании методов ЭГК в условиях дневного стационара была существенно ниже (почти на 800 руб.), чем при их применении в стационаре и сравнима со стоимостью лечения без использования ЭГК. Снижение стоимости лечения в дневном стационаре происходило в основном за счет сокращения длительности нахождения в стационаре и уменьшения затрат на медикаментозную терапию.

Критериями отбора больных к проведению операций ЭГК в условиях дневного стационара являются: недостаточная эффективность медикаментозной терапии, хронический рецидивирующий характер течения заболевания (рецидивы 2 раза в год и чаще), удовлетворительное общее состояние больного, наличие четко сформулированного окончательного диагноза, адекватное амбулаторное обследование пациента перед началом лечения, включающее факторы безопасности больного, факторы безопасности персонала, лабораторные и инструментальные показатели, отражающие активность заболевания (мониторинг эффективности лечения), хороший эффект от проведения методов ЭГК в предыдущую госпитализацию, отсутствие серьезных осложнений, хорошая переносимость перфузионных операций по данным предыдущей госпитализации.

Как показали наши исследования, главный вклад в себестоимость операций ЭГК, кроме расходного имущества, вносят донорские трансфузионные среды. В ряде случаев существенный экономический эффект можно получить от проведения вместо ПО операций, основанных на обработке собственной плазмы больного, ПОАП и ПС. Себестоимость ПО КСАП на 55%, а ПС на 61% меньше себестоимости ПО донорской плазмой.

Обязательным компонентом ПО является замещение объема эксфузи-рованной плазмы белоксодержащими трансфузионными средами, поэтому важно знать их сравнительную стоимость. Стоимость 1л аутоплазмы после КСОП колеблется от 467 до 869 рублей, а аутоплазмы после ПС от 280 до 630 рублей и зависит от объема обработанной плазмы. Для сравнения стоимость 1л 5% альбумина составляет около 1500 руб., а 1 л донорской плазмы — около 1250 руб. Стоимость 1 г общего белка (или альбумина) наиболее низкая у аутоплазмы после КСОП в объеме не менее 2 л или у аутоплазмы после ПС.

Необходимо учитывать, что при ПО донорской плазмой происходит 100% удаление патологических субстанций, а при ПОАП и ПС эффективность удаления зависит от особенностей удаляемых субстанций, их концентрации, свойств, применяемого для обработки плазмы сорбционного МОУ, и составляет обычно от 30 до 75%, редко больше. Стоимость удаления единицы патологического вещества при перфузионных операциях с возвращением больному аутоплазмы тем выше, чем ниже эффективность его удаления во время обработки плазмы. Как показали наши расчеты, стоимость ПО КСАП сравнима со стоимостью ПО донорской плазмой при эффективности удаления патологических субстанций при обработке плазмы 45%. Для ПС эта цифpa несколько меньше и составляет 38%. То есть проведение ПО КСАП экономически оправдано при эффективности удаления патологических субстанций во время КСОП более 45%. Проведение ПС экономически оправдано при эффективности удаления патологических субстанций при перфузии плазмы через сорбционное массообменное устройство более 38%.

Наиболее эффективным из исследованных неселективных углеродных гемосорбентов является углеволокнистый адсорбент (УВА). Оптимальное соотношение сорбента и сорбата 1:100 - 1:200, т.е. через промышленную колонку, содержащую 5 г УВА можно перфузировать до 1000 мл плазмы. Для достижения аналогичной эффективности необходимо использовать в 20 раз большее количество гранулированных гемосорбентов типа СКН.

При комбинация криоафереза с последующей ПС на неселективных углеродных сорбентах эффективность элиминации исследуемых факторов па-тогенности атеросклероза и подагры из плазмы крови существенно превышала таковую при проведении изолированного криоафереза или ПС.

Проведение курсов ПС и ПО КСАП не вызывало существенных количественных изменений в клеточном составе крови, в содержании калия, креатинина и билирубина, а также в активности трансаминаз и других показателей, что косвенно свидетельствовало об адекватном функционировании системы крови, печени и почек при проведении курсов ЭГК.

Проведение больным атеросклерозом курсов ПО КСАП сопровождалось умеренным гиполипидемическим, иммунокорригирующим и реокорри-гирующим эффектом. В криопреципитатах были обнаружены модифицированные апопротеины В, которые вероятно являются перекисно-модифициро-ванными, а также IgG, которые, по крайней мере частично, являются аутоан-тителами к перекисно-модифицированным липопротеидам низкой плотности и входят в состав иммунного комплекса липопротеид-антитело. При использовании в качестве сорбента УВА концентрация холестерина после лечения снижалась на 15-20%, триглицеридов - на 5-15%, ЦИК - на 30-40%, сод ержание иммунных комплексов липопротеид-антитело, отличающихся высокой атерогенностью, - на 50-60%, фибриногена - на 53-58%. Вязкостный коэффициент плазмы крови снижался в среднем на 21%. Существенно улучшалось общее состояние большинства пациентов. Эффективность лечения клинических проявлений атеросклероза увеличилась примерно на 20%, значительно усилилась выраженность положительного клинического эффекта.

Применение ПС и ПО КСАП в комплексе с базисной медикаментозной терапией при подагре позволило в 2 раза повысить эффективность лечения без ухудшения функции почек: клубочковая фильтрация увеличивалась в среднем на 10%. Элиминация МК во время перфузионной операции достигала 90%, главным образом за счет сорбции на сорбенте. Эффективность пер-фузионных операций во многом определялась уровнем МК до лечения и вероятно была связана с типом нарушений пуринового обмена, их выраженностью, стадией заболевания. Наиболее эффективной схемой лечения является курс из 4-5 перфузионных операций, из которых две первых — комбинации ПФ с ПС, а последующие ПО КСАП.

Проведенные исследования показали, что ПС экономически оправдано применять для удаления МСМ и МК. Эффективность удаления МСМ и МК в зависимости от вида сорбента составляет от 50 до 90%. ПО КСАП целесообразно использовать для удаления МСМ, МК, фибриногена, ЦИК. В зависимости от вида сорбента эффективность удаления фибриногена составляет 6065%, ЦИК - 60-70%, МСМ - 50-90%, МК - 70-90%.

ПО КСАП и ПС приводят к снижению расхода кристаллоидных растворов на одну операцию на 40%, а коллоидных растворов - на 68-76% за счет использования экстракорпорально модифицированной аутоплазмы. При этом средний объем плазмоэксфузии возрастает на 42-48%. Значимо уменьшается количество ознобов, пирогенных и аллергических реакций, вызванных применением чужеродных донорских трансфузионных сред. Осложнения при ПО донорской плазмой возникли в 9,4% случаев, при ПО КСАП аутоплазмой - в 3,9% случае, при ПС - в 2,0% случаев.

Проведенные исследования показывают, что с помощью ПО на экстракорпорально модифицированную аутоплазму и ПС можно значительно уменьшить количество донорских трансфузионных сред и тем самым снизить себестоимость перфузионной операции, уменьшить количество ознобов, пи-рогенных и аллергических реакций, обусловленных чужеродным белком донорской плазмы, значительно сократить риск трансфузионного заражения.

Следует, однако, помнить, что при дефиците у больного факторов свертывания и угрозе развития кровотечений более оправдано применять ПО донорской плазмой или проводить комбинированную операцию, когда не менее 25% плазмозамещения составляет донорская плазма, а остальное экстракорпорально модифицированная аутоплазма.

1. Применение ЭГК наиболее эффективно с клинической и с экономической точек зрения, в раннем периоде развития критического состояния, когда нет несостоятельных органов и систем или имеет место изолированная несостоятельность 1 органа при отсутствии дисфункций других органов и тяжесть состояния по шкале SOFA не превышает 9 баллов.

2. Применение экстракорпоральной гемокоррекции при ряде заболеваний и состояний позволяет достичь клинического эффекта в 85,5% случаев при резистентности к медикаментозной терапии. Оно менее эффективно и удорожает лечение в тех случаях, когда ему предшествует длительная неэффективная медикаментозная терапия.

3. Потребность в применении методов экстракорпоральной гемокоррекции составляет 7% от общего числа больных или 151 больной на 100 коек стационара в год. В неотложной перфузиологической помощи нуждается 1,1% больных или 28 больных на 100 коек стационара в год. В остром гемодиализе нуждается 0,28%о больных или 6,6 пациента на 1000 коек стационара в год.

4. Для повышения эффективности лечения и снижения затрат на лечение с применением методов экстракорпоральной гемокоррекции целесообразно выполнять ряд условий.

- Применять методы в более раннем периоде.

- Внедрять технологии, позволяющие более экономно использовать дорогостоящее расходное имущество.

- Организовывать проведение операций экстракорпоральной гемокоррекции в режиме дневного стационара.

- Использовать технологии с ограниченным применением донорских трансфузионных сред: плазмосорбции и плазмообмена криосорбиро-ванной аутоплазмой.

- Разрабатывать и внедрять в клиническую практику препараты отечественного производства.

5. Внедрение в клиническую практику отечественного препарата рекомби-нантного человеческого эритропоэтина Эпокрина позволяет более, чем в 2 раза снизить затраты на лечение анемии и сделать ее доступной для больных на диализе.

6. Гемодиализы с повторным применением капиллярных диализаторов хорошо переносятся больными. Внедрение оборудования для репроцессинга диализаторов позволяет экономить в среднем около 260 руб. с каждого использования низкопоточного диализатора.

7. Внедрение гемодиафильтрации с приготовлением замещающего раствора on-line позволяет более чем в 2 раза снизить себестоимость гемодиафильтрации и приближает ее к себестоимости обычного гемодиализа.

8. Общая стоимость лечения 1 больного с применением методов ЭГК в дневном стационаре существенно ниже, чем в обычном стационаре за счет сокращения длительности нахождения в стационаре и уменьшения затрат на медикаментозную терапию при одинаковой эффективности.

9. С помощью криосорбционной обработки аутоплазмы и плазмосорбции можно значительно уменьшить количество донорских трансфузионных сред и тем самым снизить себестоимость плазмообмена. Себестоимость плазмообмена криосорбированной аутоплазмой на 55%, а плазмосорбции — на 61% меньше себестоимости плазмообмена донорской плазмой.

1. Для оценки в динамике тяжести состояния пациентов в критическом состоянии при проведении экстракорпоральной гемокоррекции целесообразно использовать шкалу SOFA. Она наиболее информативна для оценки прогноза выживаемости (чувствительность 75%, специфичность 96%).

2. В большом городе отделения хронического гемодиализа экономически целесообразно размещать в крупных стационарах мощностью более 1000 коек. Создание нескольких крупных, интенсивно работающих отделений ЭГК экономически более выгодно, по сравнению с организацией большого количества мелких отделений и кабинетов.

3. Для уменьшения расходов на амортизацию дорогостоящего импортного оборудования целесообразно комплектовать подразделения ЭГК не только импортным, но и отечественным оборудованием и расчеты расходов на амортизацию производить на все приборы отделения и среднестатистическую операцию. Для эффективного использования импортного оборудования для ЭГК необходимо учитывать минимально необходимое для рентабельности среднегодовое количество раз его использования (у), которое рассчитывается по формуле: у = 119,01 In (х) - 11,932, где х — первоначальная стоимость оборудования.

4. Так как в себестоимость операций ЭГК, выполняемых ВБЭГ, существенный вклад вносят транспортные расходы, экономически оправдано осуществлять силами ВБЭГ только дорогостоящие виды операций: ПВВГФ, ПВВГДФ, ОГД, ПО и их комбинации.

5. При повторном использовании диализаторов среднее количество использований обычно не превышает 5 раз. Больше всего повторных использований позволяют сделать диализаторы фирмы Fresenius (среднее количество использований 7-10 раз в зависимости от типа low flux, high flux). При применении повторного использования диализаторов стоимость 1 использования низко- и высокопоточных диализаторов практически не различается. Это позволяет осуществлять индивидуальный подбор диализаторов у конкретного больного, исходя из клинической целесообразности, а не из лимита отпускаемых для этого средств. Расходы на приобретение оборудования для репроцессинга диализаторов равнозначны экономии от его использования при годовом лечении 18-24 больных и зависят от типа прибора.

6. Диализную аппаратуру с возможностью проведения гемодиафильтрации с приготовлением замещающего раствора on-line целесообразно иметь в диализных отделениях, имеющих более 50 больных.

7. Среднегодовая потребность в Эпокрине среднестатистического больного составляет 176 тыс. Ед при внутривенном способе введения и 104 тыс. Ед. при внутрикожном способе введения.

8. Критериями отбора больных к проведению операций ЭГК в условиях дневного стационара являются:

- недостаточная эффективность медикаментозной терапии;

- хронический рецидивирующий характер течения заболевания (рецидивы 2 раза в год и чаще);

- удовлетворительное общее состояние больного;

- наличие четко сформулированного окончательного диагноза;

- адекватное амбулаторное обследование пациента перед началом лечения, включающее факторы безопасности больного, факторы безопасности персонала, лабораторные и инструментальные показатели, отражающие активность заболевания (мониторинг эффективности лечения);

- хороший эффект от проведения методов экстракорпоральной гемокоррекции в предыдущую госпитализацию;

- отсутствие серьезных осложнений, хорошая переносимость перфузионных операций по данным предыдущей госпитализации.

9. Для криосорбционной обработки плазмы наиболее предпочтительно использовать углеволокнистый адсорбент при соотношении сорбент/сорбат 1:100.

Ю.Проведение плазмообмена криосорбционной аутоплазмой экономически оправдано при эффективности удаления патологических субстанций во время ее криосорбционной обработки более 45%. Эту методику целесообразно применять, в частности, для удаления МСМ, мочевой кислоты, фибриногена, циркулирующих иммунных комплексов.

11 .Проведение плазмосорбции с использованием углеродных гемосорбентов экономически оправдано при эффективности удаления патологических субстанций во время перфузии плазмы через сорбционное массообменное устройство более 38%. Эту методику целесообразно применять, в частности, для удаления МСМ и мочевой кислоты.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Абдурахимов, Суратбек Мухитдинович, 2004 год

1. Аксенов В.А. Научная обоснованность применения эфферентных методов // Терапевт, архив. - 1998. - Т. 71, № 12. - С. 66 - 70.

2. Aksenov V.A. Therapeutic Apheresis in Russia: Is it Just Isolation or Original development // Therapeutic Apheresis. 1999. - Vol. 3, №2, P. 190 - 194.

3. Алексеев А.А., Буянов В.М., Радзиховский А.П., Шиманко И.И. Лимфо-генная детоксикация. Киев : Наук.думка, 1988. -297с.

4. Альтернативная медицина: Немедикаментозные методы лечения / Под ред. Н.А.Белякова. Архангельск: Сев.-Зап. Кн. Изд-во, 1994. -456с.

5. Амосова Е.Н., Яременко О.Б., Снежкова Е.А., Дранник Г.В. Эффективность иммуносорбции у больных с системной красной волчанкой: двойное слепое контролируемое исследование // Терапевт, архив. 1997. — Т. 69, № 12.-С.18-22.

6. Атясов Н.И., Матчин Е.Н., Григорьевский В.П., Корниенко В.Г. Детокси-кационная плазмосорбция с аутотрансфузией отмытых эритроцитов в комплексном лечении тяжелообожженных // Вестн. хирургии. 1982. — Т. 29, №11. —С.133 - 135.

7. Белова JI.A., Архакова И.А., Оглоблина О.Г. и др. Лечение больных неспецифическим аортоартериитом с помощью методов экстракорпорального кровообращения // Терапевт, архив. 1998. - Т. 70, № 1. - С. 26 -29.

8. Белоцерковский М.В. Возможности применения плазмафереза у больных поздними стадиями облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1991. — 16с.

9. Вельских А.Н. Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексном лечении острых инфекционных деструкций легких: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб, 1996. - 48 с.

10. Беляков Н.А., Королькова С.В. Адсорбенты. Каталог-справочник. СПб.: СПб МАЛО, 1997.-80с.

11. Беляков Н.А., Гуревич К.Я., Костюченко A.JI. Концепция экстракорпоральной гемокоррекции // Эфферентная терапия. 1997. - Т.З, № 4. - С. 3 -10.

12. Беляков Н.А., Мирошниченко А. Г., Малахова М. Я., Изотова О. Г. Верификация эндотоксикоза у больных с разлитым перитонитом // Эфферентная терапия. 1995. - Т.1, №2. — С. 14 - 19.

13. Белянин И.И. Воздействие озонирования крови на течение прогрессирующего туберкулеза легких, сочетающегося с сахарным диабетом // Терапевт. архив. 1997. - Т. 69, № 11. - С. 44 - 48.

14. Боровиков В.П., Боровиков И.П. STATISTIC А Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. — М.: Информационно-издательский дом «Филинъ», 1997. - 608 с.

15. Ватазин А.В., Лобаков А.И., Фомин A.M. Гемофильтрация при синдроме полиорганной недостаточности у больных перитонитом. М.: «М-ОКО», 1997. -140 с.

16. Власов С.В., Кравченко А.И., Шароварников С.И. и др. Влияние термической обработки плазмы на показатели системы регуляции агрегатного состояния крови // Эфферентная терапия. 1997. - Т. 3, № 1. - С. 33 - 37.

17. Власов С.В., Власова И.В., Кравченко А.И., Крейнес В.М. Эффективность метода экстракорпоральной криопреципитации в восстановлении эндотелийзависимой вазодилатации // Эфферентная терапия. 1998. — Т.4, № 3. — С. 27-30.

18. Войнов В.А. Эфферентная терапия. Мембранные плазмаферез. СПб: Эскулап, 1997. - 144 с.

19. Воинов В.А., Зеликсон Б.М., Конюхова С.Г. и др. Особенности мембранного плазмафереза с плазмофильтрами ПФМ // Эфферентная терапия. — 1997. Т. 3, № 2. - С. 40 - 45.

20. Гаврилов А.О., Писаревский А.А. Клинические и лабораторные аспекты экстракорпоральной регуляции агрегатного состояния крови при заболеваниях сердечно-сосудистой системы // Трансплантология и искусственные органы. М., 1984-С. 136- 139.

21. Гаврилов O.K., Фомичев В.И., Лекохмахер С.С. Применение плазмосорбции для лечения гиперхолестеринемии у больных со стенокардией // Кардиология. 1991.-Т. 31, № 1.-С. 34-36.

22. Гаджиев Н.Г. Оценка показателей гемо- и гидродинамики при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью методом изолированной ультрафильтрации : Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Баку, 1990.-20с.

23. Гемосорбция, гипербарическая оксигенация и ультрафиолетовое облучение крови в неотложной хирургии: Сб. науч. тр. / Под. ред. A.M. Каряки-на. JL: ЛСГМИ, 1988. - 95с.

24. Гендель Л.Л., Гуревич К.Я., Дубикайтис А.Ю., Ганопольский Е.И. Инфу-зионная программа для операции экстракорпоральной гемокоррекции // Эфферентная терапия. — 1995. — Т. 1, № 3. — С. 53 — 55.

25. Гольдфарб Ю.С., Лужников Е.А., Ястребова Е.В. и др. Детоксикацион-ные эффекты физико-химической гемотерапии при острых экзогенных отравлениях // Анестезиология и реаниматология. — 1998. — № 6. — С. 7 — 11.

26. Горленко А.Г. Подагра. Киев: Здоровья, 1982. - 71 с.

27. Горчаков В.Д., Сергиенко В.И., Владимиров В.Г. Селективные гемосор-бенты. М.: Мед., 1989. - 224 с.

28. Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение критериев непараметрической статистики в медико-биологических исследованиях / Воен. мед. акад. — Л.: Б.и., 1966.-58с.

29. Гуревич К.Я. Оптимизация методов гемокоррекции при травмах и заболеваниях : Автореф. дис. д-ра мед. наук. Л., 1989. — 32с.

30. Гуревич К.Я., Жубрун А.Б., Шведов А.К. и др. Сорбенты для гемо-, плазмосорбции при тяжелых бактериальных инфекциях // Биохимия — медицине.-Л., 1988.-С.75.

31. Гуревич К.Я., Константинов Ю.В., Беляков Н.А. и др. Перитонеальный диализ. СПб.: Фолиант, 1999. - 96с.

32. Гуревич К.Я., Костюченко А.Л. Экстракорпоральная гемокоррекция в клинической медицине. СПб.: ЦЭТ, 1991. - 26 с.

33. Гуревич К.Я., Костюченко A.JL Концепция клиники экстракорпоральной гемокоррекции // Эфферентная терапия. 1995. - Т. 1, № 1. — С. 8 - 13.

34. Давыдов А.Т. Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексной терапии неотложных и фармакорезистентных состояний у больных шизофренией: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб, 2000. - 44 с.

35. Добрынский Е.К. Гемосорбция и мембранная оксигенация при некоторых вариантах эндогенной интоксикации и гипоксии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1988. - 21с.

36. Дуткевич И.Г. Варианты аутогемотрансфузии в хирургической практике: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Л., 1988. -32 с.

37. Ерюхин И. А., Шашков Б. В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. — СПб.: Логос, 1995. -304с.

38. Зайцев В.Я., Разумовский С.Д. Озонидотерапия // Озон и методы эфферентной терапии в медицине. — Н.Новгород, 1998 . С. 11 - 13.

39. Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан» от 28 июня 1991 г.

40. Заруба А.Ю., Куценко А.И., Кухарчук В.В. Пятилетний опыт применения изолированной ультрафильтрации // Клинич. медицина. — 1988. — Т. 66, № 11.-С.63-68.

41. Заруба А.Ю., Куценко А.И., Кухарчук В.В. Влияние изолированной ультрафильтрации на содержание гормонов в плазме крови больных с рефрактерной к терапии сердечной недостаточностью // Кардиология. — 1989. -Т.29, № 9. С.46 - 49.

42. Земченков А.Ю., Команденко М.С., Константинов Ю.В. и соавт. Санкт-Петербургский регистр больных на диализной терапии. — Нефрология и диализ. 2001. - Т.З, №2. - С. 134 - 136.

43. Зотиков А.Г. Применение электрохимической детоксикации при лечении эндогенных интоксикаций и синдрома полиорганной недостаточности: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2001. - 18 с.

44. Зуев В.В. Эндотоксикоз при острых отравлениях карбофосом и способы его коррекции: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1997. - 24 с.

45. Ильин А.И. Гемодиализ и гемодиафильтрация в интенсивной терапии больных с синдромом острой полиорганной недостаточности: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1998. - 26 с.

46. Иммунокоррекция в пульмонологии / Под ред. А.Г.Чучалина. — М., 1989. -257 с.

47. Искусственные органы / Под ред. В.И.Шумакова. М. : Медицина, 1990. -272с.

48. Калинин Н.Н., Мовшев Б.Е., Петров В.И. и др. Заместительная терапия при проведении плазмафереза // Актуальная нефрология. 1993. — № 1. — С.34-35.

49. Канус И.И. Гемодиализ и гемосорбция при острой почечной недостаточности // Урология и нефрология. 1990. — № 1. - С. 13 - 16.

50. Карандашов В.И., Петухов Е.Б. Ультрафиолетовое облучение крови. -М.: Мед., 1997.-224 с.

51. Кирковский В.В. Детоксикационная терапия при перитоните. Минск: «Полифакт-Альфа», 1997. - 200 с.

52. Климов А.Н., Никуличева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. — . СПб: Питер Пресс, 1995. 304 с.

53. Климов А.Н., Белоцерковский М.В., Гуревич К.Я. и др. Курсовое применение плазмообменов экстракорпорально модифицированной аутоплазмой на основе технологии криоплазмосорбции // Эфферентная терапия. — 1995.-Т. 1,№3.-С.29 —36.

54. Козинец Г.П. Обоснование проведения и эффективность различных методов дезинтоксикации организма при ожоговой болезни // Клинич. хирургия. 1991. - № 9. - С.ЗЗ - 37.

55. Козинец Г.П., Циганков В.П., Настенко Е.П. и др. Влияние сорбцион-ной детоксикации при тяжелых ожогах на развитие клеточно-опосредованных реакций в сосудистой и внесосудистой фазах воспаления // Калинин. хирургия. 1991. - № 3. - С.7 - 9.

56. Козлечков Ю.А., Гранкин В.И., Калашников С.В., Миронов В.Д. Ультрафильтрация в лечении общей гипергидратации // Воен. мед. журн. — 1988.-№ 8. — С.29-33.

57. Колб В.Г., Камышников B.C. Справочник по клинической химии. — Минск: Беларусь, 1982. 366 с.

58. Комаров Б.Д., Лужников Е.А., Шиманко И.И. Хирургические методы лечения острых отравлений. М.: Мед., 1981. - 283 с.

59. Коновалов Г.А., Денисов А.Ю., Груздев А.К. и др. Методы ультрафильтрации и гемофильтрации в клинике внутренних болезней // Терапевт, архив. 1989. - Т. 61, № 6. - С.89 - 94.

60. Константинов Ю.В., Гуревич К.Я., Абдурахимов С.М. Оценка адекватности хронического диализа. СПб.: ТНА, 1999. - 52с.

61. Костюченко А.Л. Перспективы применения экстракорпоральной гемокоррекции в клинике внутренних болезней // Эфферентная терапия (в комплексном лечении внутренних болезней) / Под ред. проф. А.Л. Костюченко. СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. - С. 419 - 424 с.

62. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я. Гемаферез в терапевтической клинике // Эфферентная терапия. 1995. - Т. 1, № 2. — С. 31 - 37.

63. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Бельских А.Н. Эфферентные методы в комплексной терапии бактериального сепсиса. СПб.: Ренкор, 1998. — 22 с.

64. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Беляков Н.А. Активная детоксикация при остром разлитом перитоните. СПб.: Ренкор, 1998. - 28 с.

65. Кравченко А.И., Ваизова О.Е., Крейнес В.М. и др. Влияние термической обработки плазмы на показатели агрегатного состояния крови // Эфферентная терапия. 1998. - Т. 4, № 4. - С. 51 - 54.

66. Кравченко А.И., Крейнес В.М., Власов С.В., Шароварников С.И. Влияние термической обработки плазмы на систему регуляции агрегатного состояния крови // Эфферентная терапия. 1996. - Т. 2, № 4. — С. 53 - 56.

67. Кривозубов Е.Ф. Влияние операции плазмафереза на изменение реологических свойств крови доноров и больных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1992. - 26с.

68. Кулаков Г.П., Кухарчук В.В., Коновалов Г.А. и др. Методика плазмафереза у больных наследственной гиперхолестеринемией // Терапевт, архив. 1985. - Т. 57, № 7. - С. 107 - 108.

69. Курашов О.В., Троцевич В.А., Падалка В.Н. и др. Роль гемодиализа и гемосорбции в комплексной терапии острых отравлений // Врачеб. дело. 1989.-№ 5.-С.102- 103.

70. Ларин Д.Г. Лечебный плазмолейкоцитаферез как метод детоксикации и иммунокоррекции при разлитом перитоните: Автореф. дис. . канд мед. наук. СПб., 2000. - 22 с.

71. Лебкова Н.П. Ультраструктурные аспекты озонотерапии // Озон и методы эфферентной терапии в медицине. Н.Новгород, 1998 . - С. 33 — 34.

72. Левтов В.А., Регирер С.А., Шадрина Н.Х. Реология крови. М. : Медицина, 1982.-270с.

73. Лечебный плазмаферез: Материалы науч.-практич. конф. СПб.: Дель-рус, 1997.-92 с.

74. Лечение хронической почечной недостаточности / Под ред. С.И.Рябова. — СПб.: Техническая книга, 1997. 448 с.

75. Лобаков А.И., Ватазин А.В., Васин Ю.В., Дроздова Г.А. Малопоточная мембранная оксигенация крови в лечении больных с перитонитом // Хирургия. 1998. - № 1.-С. 30-31.

76. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине (теоретические и клинические аспекты экстракорпоральных методов лечения). -М.: Мед., 1989.-352 с.

77. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. 2-е изд. перераб. и доп. - М.: Мед., 1985. - 287с.

78. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. Коррекция нарушений химического го-меостаза при острых экзогенных отравлениях // Эфферентная терапия. — 1995. —Т.1,№3.-С. 3 — 12.

79. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия. Руководство для врачей. СПб.: «Лань», 2000. - 192 с.

80. Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации.— СПб: СПбМАПО, 1995.-35с.

81. Маргулис Е.Я., Савченко В.Г. Результаты пятилетнего применения метода криогепаринопреципитации плазменных белков (селективного плазмафереза) у больных с иммунокомплексной патологией // Терапевт, архив. 1989. - Т. 61, №7. - С.65 - 69.

82. Марочков А.В. Внутрисосудистое лазерное облучение крови, механизмы взаимодействия и клиническое применение. — Минск, Б.и. — 1996. — 86 с.

83. Марусанов В.Е., Михайлович В.А., Петраш В.В. и др. Детоксикация в комплексной интенсивной терапии больных с полиорганной недостаточностью // Вестн. хирургии. 1991. - Т. 146, № 4. - С. 104 - 109.

84. Марусанов В.Е., Шишин В.И., Гуло С.Л. Ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция в комплексной терапии острых панкреатитов // Вестн. хирургии. 1989. - Т. 142, № 3. - С.76 - 79.

85. Марченко А.В., Дуткевич И.Г., Мусалов М.А. Применение фотогемотерапии в комплексном лечении язвенной болезни // Эфферентная терапия. -1995.-Т. 1,№ 2.- С. 65-67.

86. Масютин В.А., Широков Д.М., Пивоварова Л.П., Нохрин С.П. Оценка * лабораторных данных в критических состояниях (трактовка, прогнозирование, медикаментозная коррекция) / Под ред. проф. С.И.Перегудова. — СПб: Б.и., 1999.-76 с.

87. Матулис А.А., Барейкене И.П., Веналис А.И. Сорбционные методы коррекции гиперурикемии в комплексном лечении подагры // Терапевт, архив. 1987. - Т. 59, №12. - С.17 - 19.

88. Матулле A.J1., Тарейтене И.П., Вепамме А.И. Комплексное лечение подагры // Терапевт, архив. 1987. - Т. 59, №12. - С.17 - 19.

89. Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы). Справочник / Под ред. Проф. А.И. Карпищенко., 2-е изд. перераб. и доп.- СПб: Интермедика, 2001. 304 с.

90. Медицинские лабораторные технологии и диагностика: Справочник. Медицинские лабораторные технологии / Под ред. проф. А.И. Карпищенко.- Т.1. СПб: Интермедика, 1998. - 408 с.

91. Медицинские лабораторные технологии и диагностика: Справочник. Медицинские лабораторные технологии / Под ред. проф. А.И. Карпищенко.- Т. 2. СПб: Интермедика, 1999. - 656 с.

92. Механизмы влияния облученной ультрафиолетовыми лучами крови на организм человека и животных: Сб. науч. тр. / Под ред. И.Е.Ганелиной, К.А.Самойловой. JL: Наука, 1986. - 264с.

93. Мусселиус С.Г., Васина Н.В., Гладских J1.B. Применение ксеногенных лиофилизированных гепатоцитов в лечении острых и хронических заболеваний печени // Анестезиология и реаниматология . — 1998. — № 6. — С.49-53.

94. Мухина, И.В., Дворников А.В., Перетяган С.П. и др. Кардиотропное действие озонированного перфузионного раствора // Озон и методы эфферентной терапии в медицине. Н.Новгород, 1998 . - С. 23.

95. Назаров А.В. Стабилизация крови цитратом натрия при экстракорпоральной гемосорбции : Автореф. дис. . канд. мед. наук. Екатеринбург, 1993.-32 с.

96. Нарушения обмена веществ // Внутренние болезни. Книга 8. Пер. с англ. / Под ред. Е.Браунвальда, К.Дж.Иссельбахера, Р.Г.Петерсдорфа и др. — М. : Медицина. 1996. - С. 132 - 250.

97. Неймарк И.И., Калинин А.П. Экстракорпоральные методы детоксикаци-онной терапии в неотложной хирургии. М. : НПО "Союзмединформ", 1990.-76с.

98. Неймарк А.И. Эфферентные методы в лечении урологических заболеваний. М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000. - 168 с.

99. Никитина JI.A. Физиология и патология обмена мочевой кислоты // Неф-рологический семинар '97. СПб.: ТНА, 1997. - С. 71 - 82.

100. Николаев В.Г. Метод гемокарбоперфузии в эксперименте и клинике. — Киев : Наук, думка, 1984. 360с.

101. Николайчик В. В. Молекулярные механизмы развития эндогенной интоксикации и совершенствование путей детоксикации : Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1984. - 43с.

102. О состоянии заместительной терапии хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 1998 г. (Ежегодный отчет по данным Российского регистра) // Нефрология и диализ. — 2000. — Т. 2, № 4. — С. 204-224.

103. О состоянии заместительной терапии хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 1999 г. (Ежегодный отчет по данным Российского регистра) // Нефрология и диализ. 2000. - Т. 2, № 1-2. — С. 4 - 24.

104. Организационно-методические вопросы диализа и эфферентной терапии (Сборник материалов). СП.,: Фолиант, 2001. - 114 с.

105. Ш.Остапенко В.А. Механизмы лечебного действия гемосорбции // Эфферентная терапия. 1995. - Т. 1, № 2. - С. 20 — 25.

106. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Уртаев Б.М. Лимфосорб-ция. М.: Мед., 1982. - 240 с.

107. Пастухова Н.К., Жемкова В.Ф. Влияние лазерного и светодиодного облучения крови на показатели липидного обмена и гемостаза у больных с различными клиническими формами атеросклероза // Эфферентная терапия. 1998. - Т.4, № 4. - С. 42 - 47.

108. Первеев В.И. Прямые замещения крови и обменный плазмаферез в комплексном лечении тяжелообожженных. Томск : Изд-во Том.ун-та, 1988. - 193с.

109. Петросян . Э.А. Патогенетические принципы и обоснование лечения гнойно-хирургической инфекции методом непрямого электрохимического окисления: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Л., 1991. 28 с.

110. Писаревский А.А. Искусственные прототипы легкого и печени // Трансплантология и искусственные органы. 1994. - Презентационный вып. — С. 55-59.

111. Подготовка и проведение эфферентных методов лечения (методическое пособие для врачей) / М-во здравоохранения и медицинской промышленности. Под ред. проф. Ю.М.Лопухина. - СПб.: РЕНКОР, 1998. - 84

112. Покровский В.И., Радзивил Г.Г., Змызгова А.В. и др. Гемосорбция при инфекционной патологии //Терапевт, архив. 1989. - Т. 61, № 5. -С.130 -134.

113. Постоянная заместительная почечная терапия и антикоагуляция в лечении критических состояний // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. — М., 1998 . 142 с.

114. Правовые основы лабораторной службы (Сборник документов). М., «ЛАБИНФОРМ», 1998. - 312 с.

115. Применение полупроводниковых лазерных терапевтических аппаратов АЛЛД-04, АЛТО-05, АЛТО-05М в клинической практике : (Методические рекомендации) / МЗ республики Таджикистан. Душанбе: Б.и., 1992.-54с.

116. Прозоровский Н.С. Экстракорпорально модифицированные иммуноциты и использование их для иммунокоррекции: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1991.- 32 с.

117. Рабинович В.И. Роль гликозаминогликанов в механизмах лечебного эффекта спленоперфузии при гнойно-септических процессах в хирургии: Автореф. дис. канд. мед. наук. — СПб, 1997. — 15 с.

118. Ракитянская И.А. Иммунология нефротического синдрома // Нефротиче-ский синдром / Под. Ред. С.И.Рябова. СПб. : Гиппократ, 1992. - С. 33 — 56.

119. Расулов А.В. Методологические аспекты изолированной ультрафильтрации в условиях неспецифического отделения // Анестезиология и реаниматология. 1989. - № 5. — С.75 - 76.

120. Рыжко В.В., Городецкий В.М., Алексанян М.Ж., Маргулис Е.Я. Проблемы плазмозамещения при проведении лечебного плазмафереза // Терапевт. архив. 1989. - Т. 61, № 7. - С.60 - 65.

121. Савченко В.Г., Маргулис ЕЛ. Васильев С.А. и др. Влияние метода экстракорпоральной гепаринопреципитации плазменных белков (селективного плазмафереза) на концентрацию иммунных комплексов в крови // Терапевт, архив. 1985. - Т. 57, №7. - С. 102 - 106.

122. Садчиков Д.В., Насекин В.А. Экстракорпоральные методы детоксикации у больных в критических состояниях. — Саратов: Изд-во СГМУ, 1998. -19 с.

123. Сизов Д.Н. Экстракорпоральные детоксицирующие перфузии в комплексном лечении острых инфекционных деструкций легких и плевры: Автореф. дис. . канд мед. наук. СПб., 1995. - 26 с.

124. Соколов А.А., Белоцерковский М.В. Экстракорпоральная гемокоррекция при болезнях накопления // Эфферентная терапия (в комплексном лечении внутренних болезней) / Под ред. проф. A.JI.Костюченко. СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. - С. 339 - 418.

125. Соколов А.А., Вельских А.Н., Гуревич К.Я. Технологические основы активных методов гемокоррекции // Эфферентная терапия (в комплексном лечении внутренних болезней) / Под ред. проф. А.Л.Костюченко. — СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. С. 23 - 105.

126. Соколов А.А., Беляков Н.А., Гуревич К.Я., Портной О.А. Оценка свойств адсорбентов для экстракопоральной гемокоррекции. — СПб.: Фолиант, 1999.-36 с.

127. Соколов А.А., Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Белоцерковский М.В. Эфферентная терапия в комплексном лечении болезней накопления. — СПб.: Ренкор, 1998. 70 с.

128. Сорбенты и их клиническое применение / Под. ред. К.Джиордано: Пер. с англ. — Киев : Выща шк., 1989. 399с.

129. Сорбционные, электрохимические и гравитационные методы в современной медицине. Тр. Всерос. конф. -М.: Б.и., 1999. - 130 с.

130. Стецюк Е.А. Основы гемодиализа. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 320 с.

131. Сторожаков Г.И., Кисляков В.А., Никитин И.Г. и др. Биоплазмоперфу-зия: оценка клинической эффективности у больных с хроническимидиффузными заболеваниями печени // Эфферентная терапия. 1997. — Т. 3, № 3.-С.26-29.

132. Строков А.Г. Конвективные методы лечения // Современные аспекты заместительной терапии при почечной недостаточности. — М., 1998. — С. 59 64.

133. Стяжкина С.Н., Ситников В.А., Цыпин А.Б. Ксеноселезенка в эксперименте и клинике. — Ижевск.: Изд-во Удмуртского ун-та, 1994. — 72 с.

134. Татарский А.Р., Эмирова А.С. Роль тромбоцитов в патогенезе некоторых форм бронхиальной астмы // Терапевт, архив. 1990. - Т. 62, № 3. — С.149 —151.

135. Терновой К.С., Земсков B.C., Колесников Е.Б., Машков О.А. Сорбцион-ная детоксикация в хирургической клинике. — Кишинев: Штиинца, 1985. 279 с.

136. Тишко В.В. Экстракорпоральная реокоррекция в комплексном лечении больных хроническим гломерулонефритом: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-СПб., 1998.-26 с.

137. Тогайбаев А.А., Кургузкин А.В. Гемосорбция при неотложных состояниях. Алма-Ата: Наука КазССР, 1988. 136с.

138. Фарм-индекс. 2001. - № 101, 102.

139. Файст Э.К., Власов С.В., Еремеев В.Б., Крейнес В.М. Возможности экстракорпоральной глюкокортикоидной терапии бронхиальной астмы // Эфферентная терапия. 1998. — Т. 4, № 3. - С. 56 - 59.

140. Федоровский Н.М., Сапии С.М. Методические рекомендации по клиническому применению аппарата для непрямой электрохимической деток-сикации организма ЭДО-4 при эндотоксикозах методом интравенозного введения гипохлорита натрия. М., 1991. — 24 с.

141. Федоровский Н.М. Комбинированная эфферентная детоксикация в комплексном лечении перитонита: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1993.-28 с.

142. Федоровский Н.М., Гостищев В.К., Полиров А.А. Детоксикация плазмы крови гипохлоритом натрия. Критерии реинфузии // Анестезиология и реаниматология. 1998. - № 6. - С.43 - 45.

143. Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной де-токсикации при перитоните J Под. ред. А.В.Ватазина. — М.: «М-ОКО», 1998.-248 с.

144. Чупрасов В.Б. Программный гемодиализ. — СПб.: Фолиант, 2001. — 256с.

145. Чучалин А.Г., Коновалов Г.А., Переводчикова Н.И. Первый опыт использования экстракорпоральной плазмоиммуносорбции с белком А в комплексном лечении больных мелкоклеточным раком легкого // Терапевт, архив. 1998. - Т. 70, № 3. - С.52 - 56.

146. Шатров В.А. Лечебный плазма- и цитаферез в терапии лейкозов: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Л., 1984. -22 с.

147. Шилкина Н.П.,Ганин Ю.А., Алексеев В.И. и др. Гемосорбция при системных васкулитах // Терапевт, архив. 1989. - Т. 61, № 5. - С.10 — 14.

148. Шиманко И.И. Мусселиус С.Г. Острая печеночно-почечная недостаточность. М.: Мед., 1993. - 288 с.

149. Шмелев Е.И. Лимфоцитаферез в лечении больных инфекционно-аллерги-ческой бронхиальной астмой: Метод, рекомендации. М., 1986. - 11с.

150. Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция в клинической практике / Тр. Воен.-мед.акад. Т. 233. - СПб.: ВМедА, 1993. - 128 с.

151. Эндогенные интоксикации // Междунар. симпоз.: Тез. докл. — СПб.: СПб МАЛО, 1994.-288.

152. Энтеросорбция / Под ред.Н.А.Белякова. Л.: Центр сорбционных технологий, 1991.- 336 с.

153. Эфферентные и физико-химические методы терапии. Мат. Ш-й Белорусской науч.-практич. конф. — Могилев.: Б.и., 1998. - 264 с.

154. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. -СПб, «Петрополис», 2000. 914 с.

155. Ahmad S. Manual of clinical dialysis. London: Science Press, 1999. - 146 p.

156. Awad S.S., Sawada S., Soldes O.S. at al. Can the clearance of tumor necrosis factor alpha and interleukin 6 be enhanced using an albumin dialysate hemo-diafiltration system? // ASAIO J. 1999. - Vol. 45. - P.47 - 49.

157. Bambauer R., Schiel R., Latza R. Current Topics on Low-Density Lipoprotein Apheresis // Ther. Apheresis. 2001. - Vol. 5, № 4. - P. 293 - 300.

158. Barany P., Clyne N., Hylander B. at al. Subcutaneous epoetin beta in renal anemia: an open multicenter dose titration study of patients on continuous peritoneal dialysis // Pent. Dial. Int. 1995. - Vol. 15, № 1. P. 54 - 60.

159. Bergner M., Bobbitt R.A., Carter W.B., Gilson B.S. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure // Med. Care. — 1981.-Vol. 19,№8.-P. 787-805.

160. Bicks R.O., Groshart K.W., Chandler R.W. The treatment of severe chronically active Crohn's disease by T-8 (suppresser cell) lymphoapheresis // Gastroenterology. 1985. - Vol. 88. - A. 13257.

161. Blutreinigungsferfahren: Technik u. Klinik; Hamodialyse, Peritonealdialyse, CAPD, CCPD, Hamofiltration, Hamodiafiltration, Hamoperfusion, Membranplasmaseparation / Hrsg. von H.E.Franz. 3., neubearb. Aufl. - Stuttgart; New York: Thieme, 1985. - 506 s.

162. Bosch Т., Seidel D., Gurland H.J. Efficacy of lipid apheresis: definitions and influencing factors // Intern. J. Artif. Organs. 1995. - Vol. 18, № 4. -P. 210-215.

163. Bouman C.S., van Olden R.W., Stoutenbeek C.P. Cytokine filtration and adsorption during pre- and postdilution hemofiltration in four different membranes // Blood Purif. 1998. - Vol. 16. - P.261 - 268.

164. Braun N., Risler T. Immunoadsorption as a tool for the immunomodulation of the humoral and cellular immune system in autoimmune disease // Ther. Apheresis. 1999. - Vol. 3, № 3. - P. 240 - 245.

165. Byrnes J.J., Moake J.L., Klug P., Periman P. Effectiveness of the cryosuper-natant fraction of plasma in the treatment of refractory thrombotic thrombocytopenic purpura // Am. J. Hematol. 1990. - Vol. 34. - P. 169 - 173.

166. Campion E.W. Desperate diseases and plasmapheresis // New. Engl. J. Med. -1992. Vol. 326, № 6. - P. 1425 - 1427.

167. Cheung A.K. at al. A Prospective study on intradialytic symptoms associated with reuse of hemodialyzers // Am. J. Nephrol. 1991. - Vol. 11. - P. 397 -401.

168. Clinical application of therapeutic apheresis // J. Clin. Apheresis. — 1986. -Vol. 3, №1. — P.l 92.

169. Clinical Dialysis / Ed. By A.R.Nissenson, R.N.Fine, D.E.Gentile. -Norwalk: Appletion and Lange, 1995. 1006 p.

170. De Vriese A.S., Colardyn F.A., Philippe J.J. at al. Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients // J. Am. Soc. Nephrol. 1999 -Vol. 40. - P.846 - 853.

171. Department of Transfusion Medicine and Immunotherapy, Regional Hospital of Orebro // Hemapheresis therapy in Sweden 1996, 1997.

172. ESRD Patients in 2000: A Global Perspective. Fresenius Medical Care, 2001.-10 p.

173. Excerpts from United States Renal Data System. 1999. Annual Data Report // Am. J. Kidney.Dis. 1999. - Vol. 34. - Suppl.l. - S. 10 - 176.

174. Falson D.T., La Valley M.P., Baldassare A.R. at al. The Prosorba column for treatment of refractory rheumatoid arthritis: A randomized, double-blind, sham-controlled trial // Arthritis Rheum. 1999. - Vol. 42. - P. 2153 - 2159.

175. Fischbach M. at al. On line hemodiafiltration in children: one year experience // Abstract EDTA, 1993.

176. Goldhirsch A., Gelber R.D., Simes R.J. at al. Costs and benefits of adjuvant therapy in breast cancer: a quality-adjusted survival analysis // J. Clin. Oncol. 1989. - Vol. 7. - № 1. - P. 36 - 44.

177. Gonella M. at al. Small-solute clearance in patients undergoing hemodiafiltration and haemodialysis with highly permeable membranes // Blood Purif. -1992.-Vol. 10.-P. 333-336.

178. Handbook of Dialysis / Ed. By J.T.Daugirdas, T.S.Ing. Boston: Little, Brown Company, 1994. - 746 p.

179. Haraldsson B. Assessing the peritoneal dialysis capacities of individual patients // Kidney Int. 1995. - Vol. 47, № 4. - P.l 187 - 1198.

180. Harnett J.D., Kent G.M., Foley R.N., Parfrey P.S. Cardiac function and hematocrit level // Am. J. Kidney Dis. 1995. - Vol. 25, Suppl.l. - P.53 - 57.

181. Hashimoto K., Higashiyama M., Shirakata Y. at al. Apheresis therapy for pemphingus vulgaris with peptide antigen affinity column // Jpn. J. Apheresis, 1996. - Vol. 15. - Suppl. - S.36.

182. Held P.J., Pauly M.V., Diamond L. Survival analysis of patients undergoing dialysis // J.A.M.A. 1987. - Vol. 257, № 5. - P. 645 - 650.

183. Hidaka Т., Suzuki K., Matsuki Y. at al. Filtration leukocytaphersis therapy in rheumatoid arthritis. A randomized, double blind, placebo-controlled trial // Arthritis Rheum. 1999. - Vol. 42. - P. 431 - 437.

184. Hidaka Т., Suzuki K., Matsuki Y. at. al. Evaluation of Adsorption Selectivity Dextran Sulfate Bound Cellulose Beads for Removal of Anti-DNA Antibodies // Ther. Apheresis. 1999. - Vol. 3, № 1. - P. 75 - 80.

185. Hunt S.M., McEwen J., McKenna S.P. Measuring health status: a new tool for clinicians and epidemiologists // J. R. Coll. Gen. Pract. 1985. — Vol. 35. № 273. -P.185 - 188.

186. Kasprisin D.O., Strauss R.G., Gilcher R.O. at al. Management of Metabolic and Miscellaneous Disorders // J. Clinic. Apheresis. 1993. - N8. - P.231 — 241.

187. Kasukawa R, Azuma Т., Hashimoto H. at al. Clinical efficacy of an extracorporeal granulocyte removal column (G-l) on rheumatoid arthritis: A multicen-ter clinical study // Jpn. J. Inflammation. 1997. - Vol. 17. - P. 57 - 80.

188. Kontinuierliche Blutreinigungsverfahren in der Intensivmedizin / Hrsg. von W. Riegel. Lengerich; Berlin; Riga; Wien; Zagreb: Pabst 1994. - 119 s. (Beitrage zur Anasthesie und Intensivmedizin. - Bd.7).

189. Korach J.-M., Guillevin L., Petitpas D. at al. Apheresis Registry in France: Indications, Techniques, and Complications // Ther. Apheresis. 2000. — Vol. 4, №3, P. 207-210.

190. Kutsuki H., Takata S., Yamamoto K., Tani N. Therapeutic selective adsorption of anti-DNA antibody using dextran sulfate cellulose column (Selesorb) for the treatment of systemic lupus erythematosus // Ther. Aperesis. 1998. -Vol.3.-P. 18-24.

191. Levy H., Ash S.R., Knab W. at al. Systemic inflammatory response syndrome treatment by powdered sorbent pheresis: the BioLogic-Detoxification plasma filtration system // ASAIO J. 1998. - Vol. 44. - M. 659 - 665.

192. Liano F., Pascual J. The Madrid ARF Study Group: Epidemiology of acute renal failure: A prospective, multicenter, community-based study // Kidney Int. 1996. - Vol. 50. - P. 811 - 818.

193. Liebert A., Quietzsch D., Zimmerman S. Plasmaaustausch Therapie // Z. Ges. Innere Med. 1984. - Hf. 39, № 16. - S. 381 -383.

194. Malchesky P.S., Bambauer R., Horiuchi T. at al. Apheresis technologies: an international perspective //Artif.Organs. 1995. - Vol. 19, № 4. — P. 315 — 323.

195. Malchesky P.S., Koo A.P., Rybicki L.A. Apheresis technologies and Clinical Applications: The 2000 International Aheresis Registry // Ther. Apheresis. -2001. Vol. 5, №2, P. 193 - 206.

196. Malchesky P.S., Skibinsky C.I. Summary of results of 1991 ASFA apheresis survey. American Society for Apheresis // J.Clin.Apheresis. 1993. - Vol. 8, №2.-P. 96-101.

197. Malchesky P.S., Skibinsky C.I., Williams G.W., Nose Y. The international apheresis registry: Results of 1983 second. // Artif.Organs. 1987. - Vol. 11, № 11.-p. 173- 182.

198. Matsuda K., Hirasawa H., Oda S. at al. Current Topics on Cytokine removal technologies//Ther. Apheresis. -2001.-Vol. 5,№4.-P. 306-314.

199. McGregor E., Brown I., Campbell H. at al. Acute renal failure. A prospective study on incidence and outcome // XXIX Congress of EDTA-ERA, Paris, 1992.-P. 54.

200. Morrison J.C., Whybrew W.D., Bucovaz E.T. Use of partial exchange transfusion preoperatively in patients with sickle cell hemoglobinopathies // Amer. J. Obst. Gynec. 1978. - Vol. 32, № 1. - P. 52 - 63.

201. Nose Y., Malchesky P.S., Smith J.W. Therapeutic Apheresis: A Critical Look. Cleveland, OH: ISAI Press, 1984. - P. 61 - 67.

202. Ohara M., Saniabadi A.R., Kokuma S. at al. Granutocytapheresis in the treatment of patients with rheumatoid arthritis // Artif. Organs. 1997. - Vol. 21. — P. 989-994.

203. Oka K., Nakaji S., Tanihara M. at al. Development of specific immunoadsor-bent containing immobilized synthetic peptide of acetylcholine receptor fortreatment of myasthenia gravis // Jpn. J. Artif. Organs. 1993. - Vol. 22. — P. 194-197.

204. Opal S.M. Hemofiltration-absorption systems for the treatment of experimental sepsis: is it possible to remove the "evil humors" responsible for septic shock // Crit. Care Med 2000. - Vol. 28. - P. 1681 - 1682.

205. Oxford Textbiik of Clinical Nephrology on Compact Disc / Ed. By A.M.Davison, J.S.Cameron, J.-P.Grunfeld et al. Oxford University Press and Optimedia, 1998.

206. Pegues D.A. at al. Anaphylactoid reactions associated with reuse of hollow-fiber hemodializers and ACE ingibitor // Kidney Int. 1992. — Vol. 42. — P. 1232-1236.

207. Prichard S, Sniderman A, Cianflone K, Marpole D. Cardiovascular disease in peritoneal dialysis // Perit. Dial. Int. 1996. - Vol. 16, Suppl. 1. - S. 19 - 22.

208. Rembacken B.J., Hendrickse M., Chalmers D.M., Axon A.T.R. Granulocy-tapheresis for inflammatory bowel disease // Jpn. J. Aphersis. 1996. - Vol. 15. - Suppl.-S. 37.

209. Replacement of Renal Function by Dialysis: a textbook of dialysis / Edited by J.F. Maher. 4rd edition., updated and enl. Dordrecht; Boston; Lancaster: Kluwer Academic Publisher, 1992. - 1190 p.

210. Reuse of hemodialyzers. Abstracts of Workshop proceedings, 1993. — ERCA, EDTNA. 16p.

211. Richter W.O., Jahn P., Jung N. at al. Fibrinogen Adsorption in the Diabetic Foot Syndrome and Peripheral Arterial Occlusive Disease: First Clinical Experience // Ther. Apheresis. 2001. - Vol. 5, № 5. - P. 335 - 339.

212. Ronco C., Brendolan A., Dan M. at al. Adsorption in sepsis // Kidney Int. — 2000.-Vol. 58, Suppl.-S. 148-155.

213. Rossi U., Biagliotti S., Chianese R. Therapeutic haemapheresis. Current problems of Transfusion Medicine in clinical practice / Eds. A.A.M.Todd, U. Rossi. St.Petersburg, 1993. P.67 - 84.

214. Rutten F.H., Uyi-de Groot С. Фармакоэкономическая оценка в клинической практике // Clinical Pharmacist. 1996. - Vol. 1, № 1. - P.30 - 35.

215. Samtleben W., Bengsch S., Boos K.S., Seidel D. HELP apheresis in the treatment of sepsis // Artif. Organs. 1998. - Vol. 22. - P.43 - 46.

216. Sawada K., Ohnishi K., Kosaka T. at al. Leukocytapheresis therapy with leukocyte removal filter for inflammatory bowel disease // J. Gastroenterol. — 1995. Vol. 30. - Suppl. 8. - P. 124 - 127.

217. Schiel R., Bambauer R., Muller U.A. Four years' treatment efficacy of pattents with severe hyperlipidemia. Lipid lowering drugs versus LDL-apheresis // Inter. J. Artif. Organs. 1995. - Vol. 18, №12. - P. 786 - 793.

218. Schuff-Werner P., Seidel D. The HELP system: clinical experience of 10 years a report // Jpn. J. Apheresis. - 1997. - Vol. 16. - P. 149 - 153.

219. Seidel D., Bosch Th., Haas A. et al. H.E.L.P. Report 1994 (10 years of clinical experience). Munich. - 1994. - 63p.

220. Shibuya N., Sato Т., Osame M. at al. Immuno-adsorption therapy for myasthenia gravis // J. Neurot. Neurosurg. Psychiatry. 1994. - Vol. 57. P. 578 -581.

221. Shimoyama Т., Sawada К., Tanaka T. at al. Granulocyte and monocyte apheresis with the G-l column in the treatment of patients with active ulcerative colitis // Jpn. J. Aphersis. 1999. - Vol. 18. - P. 117 - 131.

222. Sloand E.M., Klien H.G. Therapeutic apheresis // Current status of he-mapheresis: Indication, technology and complication. AABB / Eds. Westphal R.C., Kasprisin D.O. Arlington, 1987. - P. 87 - 104.

223. Snyder H.W., Balint J.P., Jones F.R. Modulation of immunity in patients with autoimmune disease and cancer treated by extracorporeal immunoadsorption with PROSORBA Columns // Seminars Hematol. 1989. - Vol. 26, № 2. -Suppl. 1.-P.31-41."

224. Steczko J., Ash S.R., Blake D.E. at al. Cytokines and endotoxin removal by sorbents and its application in push-pull sorbent-based pheresis: the BioLogic-DTPP system // Artif. Organs. 1999. - Vol. 23. - P. 310 - 318.

225. Sueoka A. Present status of apheresis technologies, part 3: Adsorbent // Ther. Apheresis. 1997. - Vol. 1. - P. 271 - 283.

226. Symposium on Practical Issues in the Use of Continuous Renal Replacement Therapies / Guest Editor R.L. Mehta // Seminar in Dialysis. 1996. - Vol. 9, №2.-214 p.

227. Tani Т., Hanasawa K., Endo Y. at al. Therapeutic apheresis for septic patients with organ dysfunction: hemoperfusion using a polymyxin В immobilized column // Artif. Org. 1998. - Vol. 22. - P. 1038 - 1044.

228. Tetta С., Gianotti L., Cavaillon J.M. at al. Coupled plasma filtration-adsorption in a rabbit model of endotoxic shock // Crit. Care Med. 2000. -Vol. 28.-P. 1526-1533.

229. The Textbook of Peritoneal Dialysis / Ed/ by R.Gokal, K.D.Nolph. -Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1994. 806 p.

230. Thompson G.R. Handbook of Hyperlipidemia. London: MSD Co., 1989. -236p.

231. Tomlinson С at al. Haemodiafiltration using an on-line system; is it safe? //Abstract EDTA, 1994.

232. Twardowsky Z.J. at al. Peritoneal equilibration test // Perit. Dial. Bull. 1987. -Vol. 7.-P. 138-140.

233. Ueki Y., Yamasaki Y., Kawazu T. at al. Evaluation of filtration leucocy-tapheresis for use in the treatment of patients with rheumatoid arthritis // Rheumatology. 2000. - Vol. 9. - P. 165 - 171.

234. Urbaniak S.J. Intensive plasma exchange. Effects on haemostasis. // Massive transfusion in surgery and trauma. / Eds. Collins J.A., Murakski K. et al. -Alan Liss, New York, 1982. P. 191 - 212.

235. US Department of Health and Human Service. Food and Drug Administration. Talk paper T 92 46, 1992.

236. Valdebarrano F., Berthoux F.C., Jones E.H.P., Mehls O. Report on management of renal failure in Europe, XXV, 1994. End stage renal disease and dialysis report //Nephrol.Dial.Transplant. 1996. - Vol. 11, Suppl. - P. 2 - 21.

237. Vlaho M. Bikarbonat-Hamofiltration versus Laktat-Hamofiltration // Nieren-und Hochdruckkrankheiten. 1990. - Vol. 19, № 7. - P. 285 - 290.

238. Weber C. at al. On-line hemodiafiltration: an effective and safe treatment // Abstract ISBP, 1996.

239. Wiesenhuter C., Irish В., Bertram J. Treatment of patients with refractory rheumatoid arthritis with extracorporeal protein-A immunoadsorption column: A pilot trial // J. Rheumatol. 1994. - Vol. 21. - P. 804 - 812.

240. Yamaji K., Tsuda H., Hashimoto H. Current Topics on Cytapheresis technologies // Ther. Apheresis. 2001. - Vol. 5, № 4. - P. 287 - 292.

241. Yoshida M., Tamura Y., Yamada Y. at al. Immusorba TR and Immusorba PH: Basic design and features of functions // Ther. Apheresis. — 1998. — Vol. 3. -P. 185-192.

242. Zaoui P., Green W., Hakim R.M. Hemodialysis with cuprophane membrane modulates interleukin 2 receptor expression // Kidney Int. 1991. - Vol. 39. -P. 1020-1024.

243. Zimmermann M., Busch K., Kuhn S., Zeppezauer M. Endotoxin adsorbent based on immobilized human serum albumin // Clin. Chem. Lab. Med. — 1999. -Vol. 37.-P. 373-379.