Клинико-лабораторные особенности и подходы к реабилитации внебольничной пневмонии у детей 3-15 лет тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Сюткина, Яна Александровна

• Сюткина, Яна Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сюткина, Яна Александровна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современное состояние проблемы внебольничной пневмонии

у детей

1.1.1. Распространенность, динамика заболеваемости

и смертности

1.1.2. Этиология

1.1.3. Особенности клиники внебольничной пневмонии

у детей

1.1.4. Особенности диагностики внебольничной пневмонии

1.1.5. Лечение внебольничной пневмонии

1.1.6. Исходы пневмоний

1.2. Профилактика и реабилитация пневмоний

1.2.1. Специфическая профилактика

1.2.2. Неспецифическая профилактика и реабилитация

1.2.3. Особенности реабилитации часто болеющих детей

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Объекты исследования

2.2. Методы лабораторного обследования

2.3. Методы лечения и реабилитации

2.4. Статистическая обработка данных

Глава 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

3.1. Многолетняя динамика заболеваемости: Приволжский федеральный округ, Пермский край, Пермь

3.2. Госпитализация при пневмониях:

эпидемиологические аспекты

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

4.1. Анамнез

4.2 Клинико-диагностические особенности пневмоний

4.3. Особенности этиологической диагностики

4.4. Лечение

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ

ВНЕБОЛЬНИЧНУЮ ПНЕВМОНИЮ, В КАТАМНЕЗЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AB - аденовирус

АВИ - аденовирусная инфекция

ВП - внебольничная пневмония

ДН - дыхательная недостаточность

HP - индекс резистентности

ИФА - иммуноферментный анализ

PCB - риносинцитиальный вирус

ОРВИ - острое респираторное вирусное заболевание

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ПОР - прогностичность отрицательного результата

ППР - прогностичность положительного результата

ПФО - Приволжский федеральный округ

ПЦР - полимеразная цепная реакция

PCB - риносинцитиальный вирус

РФ - Российская Федерация

ЧБД - часто болеющие дети

IgA, IgM - иммуноглобулины классов А и М

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-лабораторные особенности и подходы к реабилитации внебольничной пневмонии у детей 3-15 лет»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В настоящее время внебольничная пневмония (ВП) широко распространена в детской популяции и не имеет значимой тенденции к снижению. Ее частота весьма вариабельна и зависит от региона, уровня экономического развития, особенностей диагностики и статистического учета [9, 59, 134]. Представляют большой интерес данные регионов с анализом заболеваемости в динамике за длительный период времени. Отмечаются различные тенденции: как стабилизация и уменьшение заболеваемости [10], так и ее прогрессирующее увеличение [40].

Возраст пациентов влияет на этиологические, клинико-лабораторные данные, подбор терапии [4, 9]. В изучении ВП значительное внимание уделяют пациентам первых трех лет жизни как в Пермском регионе [36, 106], так и в России [19, 23, 94, 102,]. Необходимость анализа современных особенностей ВП у детей более старшего возраста обусловлена не столько степенью тяжести ее течения, сколько неоднократными указаниями на несоответствие клинико-лабораторных проявлений существующим критериям болезни [31, 42, 102].

Неясной остается роль вирусов. Имеются сведения о высокой доле вирусных пневмоний за рубежом [9]. В России это заболевание рассматривается как преимущественно бактериальное [4, 9, 97, 98]. По мнению В.К. Таточенко (1994), связь развития ВП с ОРВИ была наиболее характерна для детей раннего возраста. В последние годы появилась информация о предшествующем катаре верхних дыхательных путей и частом лабораторном выявлении вирусов в разгар ВП у детей всех возрастов [17, 45, 83, 86, 109, 120].

В соответствии с современной концепцией развития педиатрии для комплексного решения проблемы высокой заболеваемости необходимо не только развивать вопросы ее диагностики и терапии, но и совершенствовать методы реабилитации [5, 55, 65]. Существующие рекомендации по

восстановительному лечению детей, перенесших ВП, содержат предложения по использованию немедикаментозных методов и витаминотерапии [73]. Возможности медикаментозной реабилитации детей с ВП неоднократно обсуждались специалистами [18, 60, 95, 96]. Остается актуальным современное обоснование тактики ведения периода реконвалесценции после перенесенной ВП.

Цель настоящего исследования: выделить клинико-лабораторные особенности пневмоний у детей 3-15 лет, обосновать подходы к медикаментозной реабилитации.

Основные задачи исследования:

1. Оценить многолетнюю динамику заболеваемости внебольничной пневмонией у детей Пермского края.

2. Проанализировать клинико-лабораторные особенности течения внебольничной пневмонии у детей 3-15 лет.

3. Провести сравнительный анализ состояния здоровья детей после пневмонии в катамнезе при наличии и отсутствии реабилитации и обосновать тактику ведения пациентов в период реконвалесценции.

Научная новизна. Исследование многолетней динамики заболеваемости пневмонией у детей Пермского края позволило получить новые статистические данные об особенностях ее роста и значительном превышении среднероссийского уровня.

Снижение диагностической значимости стандартных лабораторных критериев пневмонии подтверждается наличием лейкоцитоза более 10х109/л лишь в 32 % случаев, палочкоядерного нейтрофилеза более 5 % -только у 21,7% пациентов. Не получено значимых различий частот встречаемости данных признаков воспаления в дифференциальной диагностике между пневмониями и ОРВИ/бронхитами; подтверждена, в отличие от работ других авторов, информативность СОЭ более 15 мм/ч с прогностичностью положительного результата в 75 %, чувствительностью 58 %, специфичностью 71 %.

В отличие от работ других авторов выявлена высокая частота обнаружения антител острой фазы к риносинцитиальному- и аденовирусу при ВП у детей 3-15 лет, которая не зависела от возраста и резистентности пациентов. Установлено, что серопозитивность к этим вирусам сочеталась с наличием грамположительных микроорганизмов в мокроте.

Основываясь на полученных данных о высокой доле детей с нарушенной резистентностью (65 %) и смешанной вирусно-бактериальной этиологией ВП (72 %) предложено дополнить стандартные рекомендации по восстановительному лечению курсом медикаментозной реабилитации (индуктором интерферона по профилактической схеме и глюкоза-минилмурамилдипептидом, стимулирующим клеточные и гуморальные факторы местного и системного иммунитета).

Практическая значимость. Выявленный рост заболеваемости внебольничной пневмонией в Пермском крае требует разработки и внедрения активных мер первичной и вторичной профилактики.

Полученные данные об особенностях клинико-лабораторного течения ВП у детей позволят объективно относиться к существующим критериям диагностики, указывая на их снижающуюся диагностическую ценность.

Предложенная схема неспецифической медикаментозной реабилитации в период реконвалесценции после ВП у детей 3-15 лет позволяет сохранить стабильную резистентность пациентов, способствует снижению кратности и продолжительности антибиотикотерапии в связи с рекуррентными ОРЗ, что обосновывает целесообразность данной профилактической стратегии.

Положения, выносимые на защиту

1. ВП характеризуется продолжающимся в многолетней динамике увеличением заболеваемости, однако отмечается снижение темпов прироста и уменьшение доли пневмоний в структуре болезней органов дыхания.

2. Современные ВП у детей 3-15 лет, представленные преимущественно очаговыми формами, часто ассоциированы с вирусами, характеризуются стертой клинической картиной, слабым воспалительным

ответом по данным гемограммы, низкой информативностью маркеров воспаления при дифференциальной диагностике с ОРВИ и бронхитами.

3. Медикаментозная реабилитация в период реконвалесценции пациентов после пневмонии позволяет стабилизировать уровень резистентности детей, способствует снижению кратности и продолжительности антибиотикотерапии при рекуррентных ОРЗ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику респираторных отделений ГБУЗ ПК «ДГКБ №3». Полученные данные включены в учебные программы подготовки врачей педиатров, детских пульмонологов на кафедре педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, используются при подготовке студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедрах педиатрии ФПК и 1111С, кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), научных сессиях молодых ученых (Пермь, 2008, 2011, 2012, 2013), XVII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Нью-Йорк, США, 2012), IV Пичугинских чтениях: российской конференции с международным участием, посвященной 90-летию пермской педиатрической школы (Пермь, 2012), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии», посвященной 90-летию ГБУЗ ПК «ДГКБ № 3» (Пермь, 2013), конференциях молодых ученых кафедры педиатрии ФПК и ППС, посвященных памяти профессора В.Н. Каплина (Пермь 2011, 2012, 2013).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 -в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Степень личного участия автора

Автором лично проведен набор первичных данных, в том числе ретроспективный анализ историй болезней, обследование и лечение детей в условиях стационара, планирование программы реабилитации и наблюдение в катамнезе. Выполнена статистическая обработка и анализ результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.

Объем и структура работы

Объем диссертации составляет 115 страниц машинописного текста. Диссертация включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов, три главы собственных исследований, обсуждение результатов исследования в заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы содержит 154 наименования работ, в том числе 111 отечественных, 43 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 27 рисунками, содержит 4 клинических примера, приложения.

10

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современное состояние проблемы внебольничной пневмонии у детей 1.1.1. Распространенность, динамика заболеваемости и смертности

Внебольничные пневмонии (ВП) широко распространены в детской популяции, хотя, по данным эпидемиологических исследований, их частота весьма вариабельна и зависит не только от региона и уровня экономического развития, но также от критериев диагностики. Частота пневмоний ниже в странах, где «золотым стандартом» ее диагностики служат инфильтративные изменения на рентгенограммах, по сравнению с регионами, в которых диагностика осуществляется по физикальным признакам [134, 145]. В Европе и Северной Америке частота ВП составляет 34-40 случаев на 1000 детского населения [19, 134].

В России в 50-70-х годах XX века заболеваемость пневмонией достигала 100-500 случаев на 1000 детей [3, 97]. В 80-х годах она снизилась до 5-7,1 на 1000 детей [3, 24]. За период 1999-2008 годов ее уровень среди детей и подростков, по данным Минздравсоцразвития, составил 7,95-8,86 %о [13]. В 2008 году из 591 493 случаев пневмоний, зарегистрированных в нашей стране, на долю детей до 14 лет пришлось 184 504 (31 %), на долю подростков -22 148 случая (3,7 %). Таким образом, среди подростков 15-17 лет показатели заболеваемости пневмонией в 1,5-2 раза ниже, чем у детей до 14 лет [29]. В последние годы показатели распространенности ВП в России колеблются в пределах 4-12 случаев на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет [9,19].

Следует заметить, что возможны потери при статистическом учете случаев пневмонии, если заболевание кодируется в отчетных документах как осложнение острой респираторной инфекции и не учитывается в качестве основного диагноза [10].

Среди федеральных округов (ФО) Российской Федерации (РФ) наиболее высокие показатели заболеваемости пневмонией регистрируются

в Дальневосточном ФО (11,9-12,0%). В Южном ФО диагноз пневмонии устанавливается реже, чем в среднем по России (5,9-6,3 %). Самая высокая первичная заболеваемость за 19-летний период была зарегистрирована в 2007 году как у детей (8,9 %), так и у подростков (8,4 %) [13].

В течение года заболеваемость ВП минимальна в летние месяцы, повышается в октябре-декабре, достигает максимума в январе-апреле и снижается в мае-июне [105, 117].

По данным Федеральной службы государственной статистики РФ, болезни органов дыхания в течение многих лет лидируют в структуре первичной заболеваемости детей от 0 до 14 лет в России, составляя 57-62 % [27]. В структуре младенческой смертности в период 2000-2009 гг. эта патология занимала третье-четвертое место (6,6-10,7 %) [59, 78].

Пневмония является первой по значимости причиной смерти детей в мире — ежегодно она уносит жизни 1,8 млн детей в возрасте до пяти лет, более 98% из которых проживают в развивающихся странах [147]. Во всех регионах Российской Федерации в последние годы произошло снижение смертности от пневмонии детей первого года жизни (с 2202 случаев за 1995 год до 618 - в 2009-м) [13]. В странах с высоким уровнем экономического развития летальность от внебольничных пневмоний невысока и не превышает 12 % [114, 121], однако в развивающихся странах от нее ежегодно умирают около 5 млн детей в возрасте до 5 лет [67].

У взрослого населения России, согласно данным Центрального научно-исследовательского института организации здравоохранения МЗ РФ, в 1999 году среди лиц старше 18 лет внебольничная пневмония была зарегистрирована в 3,9 % случаев, а в 2003 году во всех возрастных группах показатель заболеваемости составил 4,1 %. Летальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний (1-3 %). Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии, а также в случаях тяжелого течения этот показатель достигает 15-30 % [14, 90].

12

1.1.2. Этиология

В настоящее время выделяют следующие формы пневмонии по этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная [79].

По данным Г.А. Самсыгиной (2006), у детей в возрасте от 6 месяцев до пяти лет внебольничные пневмонии в 70-88 % случаев вызывает Streptococcus (Str.) pneumoniae, реже выявляют Haemophilus influenzae типа b (до 10%) [89]. Пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae, наблюдают у 15 % больных, хламидийной этиологии - у 3-7 % [23].

У детей старше пяти лет пневмококковые пневмонии составляют 35-40 % всех случаев, а пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, увеличиваются до 23^44% и 15-30% соответственно [89]. Аналогичные результаты возрастной этиологической структуры ВП получены и зарубежными исследователями [123, 124].

Периодически отмечается подъем заболеваемости микоплазменной этиологии [48, 70], регистрируются локальные вспышки пневмоний гриппозной, орнитозной, коксиеллезной природы [108].

Сведения о значительной роли Str. pneumoniae в развитии пневмоний согласуются с результатами российского многоцентрового микробиологии-ческого исследования ПеГАС (1999-2009) и указывают, что подавляющее большинство пневмококков выделяется из респираторных образцов [23].

Общепризнанно, что Str. pneumoniae - условнопатогенный микроорганизм, который довольно часто колонизирует слизистую ротоглотки здоровых детей, не вызывая при этом патологических состояний, но при определенных условиях - дисфункции клеточного и гуморального звеньев иммунитета - происходит реализация наиболее тяжелых форм пневмококковой инфекции. Таким образом, существующее бактерионосительство Str. pneumoniae у детей следует рассматривать как фактор риска развития тяжелой пневмококковой инфекции [56].

Помимо бактериальных возбудителей значительно возросла роль вирусных инфекций среди причинных факторов пневмонии, а также их удельного веса в вирусно-бактериальных ассоциациях: респираторных (грипп, парагрипп, риносинцитиальный вирус, аденовирус, риновирус), герпесвирусов и ранее неизвестных: метапневмовируса, бокавируса и коронавируса [58, 83, 86]. Нередки у пациентов с пневмониями такие признаки вирусного поражения, как ринит, фарингит, относительно невысокий лейкоцитоз в гемограмме, отсутствие палочкоядерного сдвига нейтрофилов лейкоформулы периферической крови. В этом случае вирусы играют роль предшествующего фактора, уменьшая защитные свойства слизистых оболочек верхних дыхательных путей (ВДП), нарушая мукоцилиарный клиренс, создавая благоприятные условия для дальнейшего внедрения микробной флоры [31, 45].

РНК-содержащие вирусы, к которым относят, в частности, респираторно-синцитиальный вирус (PCB), и ДНК-содержащий аденовирус способны поражать дыхательный тракт на всем его протяжении. В.К. Таточенко (2012) рассматривает PCB при пневмонии как один из основных факторов риска, способствующих росту плотности популяции пневмотропных возбудителей (в основном пневмококка и бескапсульной гемофильной палочки) и попаданию их в легкие из-за повреждения цилиарного аппарата [9].

Известно, что PCB встречается в 32 % случаев среди выделенных вирусов у детей с внебольничной пневмонией [83, 84, 120, 151]. Пневмония, связанная с PCB, развивается преимущественно у детей первых месяцев жизни, особенно недоношенных, на фоне клинической картины тяжелого бронхиолита. В этом случае формируется массивная инфильтрация верхней доли либо картина бронхопневмонии [9]. У детей раннего возраста РСВ-инфекция может привести к летальному исходу [82]. Помимо самостоятельной этиологической значимости эта вирусная инфекция, как правило, предшествует бактериальному воспалению [99]. В старшем возрасте

PCB является причиной ринофарингитов, бронхитов, острых средних отитов [82, 84]. Тяжелое течение РСВ-инфекции у таких пациентов связывают с наличием серьёзного иммунодефицитного состояния [140]. Наиболее часто PC-вирус поражает дистальные отделы респираторной системы и является основной причиной обструкции нижних дыхательных путей [34, 100].

При лабораторной диагностике следует учитывать, что выделяется PCB только из респираторного тракта, попадая в его нижние отделы из верхних; может распространяться от клетки к клетке без выхода во внеклеточную среду. Большое значение в окончании инфекции придаётся клеточно-опосредованному иммунитету. У иммунокомпроментированных пациентов PCB может приобрести персистирующий характер [84]. Для окончательной верификации PCB используют выделение возбудителя, обнаружение вирусных антигенов, раздельное определение специфических иммуноглобулинов классов IgG и IgM или нарастание титра антител в парных сыворотках крови в динамике болезни не менее чем в 4 раза [82].

Аденовирусы выделяли не только у больных острой респираторной инфекцией, но и у пациентов с атипичной пневмонией в сочетании с явлениями конъюнктивита. У детей и взрослых аденовирусы составляют от 5 до 10% среди всех диагностированных вирусов [53]. Аденовирусные пневмонии рассматриваются как морфологическая основа облитерирующего бронхиолита, потому что в патогенезе развивается круглоклеточная инфильтрация легочной ткани, иногда с некрозами, поражением бронхиол и артериол с последующей облитерацией [9].

Аденовирусы (AB), циркулируя в крови, поражают эндотелий сосудов. Это приводит к экссудативному воспалению слизистых оболочек, образованию фибриновых пленок и некрозу. Максимальные сроки вирусовыделения достигают 40-50 дней [44]. В исследовании С.С. Ким с соавт. (2012) частота выявления различных вирусов была существенно выше у детей с внебольничной пневмонией: у 16 % зарегистрирована аденовирусная инфекция как в виде моноинфекции, так и в ассоциациях [83].

При лабораторной верификации АВ-инфекции применяют реакцию гемагглютинации с парными сыворотками, взятыми от больного в острый период заболевания и период реконвалесценции, что позволяет определить нарастание титра противовирусных антител (диагностически значимым считается прирост не менее чем в 4 раза). Однако этот метод редко применяется в клинике, поскольку пациент выздоравливает раньше, чем врач получает результаты. Для экспресс-диагностики используются иммунофлюоресценция и метод иммунной электронной микроскопии, а самой чувствительной и специфичной остается полимеразно-цепная реакция, которая способна выявить в биоматериале отдельные ДНК вируса [53].

Высказывается предположение о возможной персистенции многих респираторных вирусов, в том числе AB и PCB, в организме условно здоровых детей после перенесенной острой инфекции, которое становится возможным при ослаблении и/или изменении иммунного реагирования у этих детей [ 61, 69, 131].

Этиологическая расшифровка заболеваний по-прежнему вызывает трудности, однако введенный в России с 2013 года эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями направлен на решение этой задачи [108, 128].

Таким образом, необходимо дальнейшее изучение роли этиологических факторов, в том числе респираторных вирусов, и условий формирования вирусно-бактериальных ассоциаций.

1.1.3. Особенности клиники внебольничной пневмонии у детей

В стандартном определении ВП указывается на наличие лихорадки и симптомов поражения нижних дыхательных путей (одышки, кашля и физикальных данных) при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме [13]. Фебрильная температура и кашель - постоянные симптомы, но их диагностическая ценность невысока, поскольку они встречаются при многих острых респираторных инфекциях [9].

Большую ценность имеет длительность фебрильной температуры более трёх дней, так как при ОРВИ она в 86 % случаев снижается в течение 1-3 дней. Фебрильные судороги при ВП наблюдаются намного реже, чем при ОРВИ, из-за меньшей скорости повышения температуры при бактериальном процессе [9].

Катаральные явления - это частый (при заболеваниях на фоне ОРВИ), хотя и необязательный спутник пневмонии. Кашель выявляется постоянно, его отсутствие является признаком, свидетельствующим против пневмонии. «Немые» пневмонии без катара составляют до 19% всех случаев, однако сопровождаются стойким (более 5 дней) субфебрилитетом и лейкоцитозом более 20x109/л [97, 98].

Одышка наблюдается при большом объёме поражения, чаще у маленьких детей. Это специфичный признак, но чувствительность его невелика. Учащение дыхания при пневмонии обычно не сопровождается признаками бронхообструкции. При формировании осложнений с вовлечением плевры может отмечаться болезненное дыхание со стонущим звуком в начале выдоха и участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

Токсикоз у больного пневмонией проявляется отсутствием аппетита, возбуждением или апатией, нарушением сна, плаксивостью, бледностью, тахикардией. Рвота характерна для крупозной пневмонии у старших детей. Цианоз наблюдается лишь в очень тяжёлых случаях.

Алгоритм диагностики ВП для участковых педиатров включает основные клинические симптомы и позволяет выявить заболевание в 95 % случаев [9].

Почти 20 лет назад В.К. Таточенко (1994) были описаны возрастные особенности пневмоний у детей. Так, для пациентов в возрасте 1-2 лет характерными были очаговые пневмонии, возникающие как вторая волна ОРВИ, с повторным ухудшением состояния к 5-7 дню лечения и присоединением «классических» физикальных симптомов. Сегментарные

пневмонии с вовлечением целого сегмента, развитием ателектаза и его фиброзной трансформацией были типичны для детей 3-7 лет [97]. Среди осложнений пневмонии, по мнению В.К. Таточенко (1994), плеврит встречался в 17,1 % случаев.

В современных условиях частота возникновения внебольничной пневмонии не имеет тенденции к снижению, однако течение ее, как правило, нетяжелое [1, 33, 63, 94]. Более 90 % пневмоний у детей от 5 лет имеют неосложненное течение [48]. Токсический синдром чаще встречается у детей раннего возраста при двустороннем поражении [54, 106].

1.1.4. Особенности диагностики внебольничной пневмонии

При объективном обследовании пациентов для постановки диагноза перкуссия и аускультация не всегда выявляют типичный пневмонический очаг. Обнаружить хотя бы один из трех типичных симптомов (укорочение перкуторного звука, локальные мелкопузырчатые хрипы, жёсткое или ослабленное дыхание над областью поражения) удаётся только у 60-80 % больных, но и при отсутствии четкой локальной симптоматики учёт общих данных позволяет поставить верный диагноз [9; 102]. Здесь имеют значение морфологические особенности пневмонической инфильтрации. Так, очаговые формы имеют инфильтрацию мелкого размера, которую труднее четко выявить при перкусии или аускультации, в отличие от лобарной формы. Особенно трудна для клинической диагностики интерстициальная пневмония.

Лабораторные маркеры воспаления, такие как подсчет количества лейкоцитов и их формулы, определение С-реактивного белка и концентрации прокальцитонина, имеют меньшую диагностическую эффективность, чем клинические признаки, и не всегда позволяют дифференцировать вирусную и бактериальную внебольничную пневмонию, а также собственно пневмонию от бронхита или ОРВИ [9, 31, 21, 45].

Для диагностики нетяжелых пневмоний рекомендуют ограничиться клиническими симптомами, рентгенографией легких и общим анализом крови [114, 134]. При этом уровень лейкоцитоза выше 15-109/л может рассматриваться как маркер бактериальной инфекции [6, 114, 134]. Тем не менее 41 % больных кокковой и 96 % атипичной пневмонией имеют уровень лейкоцитов ниже 15-109/л, фактически столь же часто, как при ОРВИ и бронхитах [9].

Определение уровня СРП и прокальцитонина изучается при ВП, однако не обладает необходимой специфичностью и не рекомендуется для применения в амбулаторной клинической практике [13, 116, 119, 133].

При этиологической диагностике в 20-60 % случаев возбудителя ВП не удается установить [38, 42]. Обнаружение бактериального агента в материале из верхних дыхательных путей не обязательно свидетельствует о том, что он является возбудителем пневмонии [4]. Микроскопия мокроты или осадка плеврального экссудата позволяет в некоторых случаях получить указание на вероятного возбудителя [152]. Посевы крови дают положительный результат всего в 10-20 %, более часто (до 40 %) у детей с пневмонией, осложненной плевритом [4]. Эксперты Европейского респираторного общества не рекомендуют назначение микробиологического исследования в учреждениях первичного звена [133]. Оно необходимо у пациентов с тяжелой пневмонией, направляемых в ОРИТ, имеющих легочные осложнения [13]. Посевы аспирата из трахеи полуколичественным методом дают хорошее совпадение с высевом из стерильных сред для пневмококков, но не для гемофильной палочки и стафилококка.

Выделение возбудителя или обнаружение его антигенов (методами латекс-агглютинации, встречного иммуноэлекторофореза, ИФА, ПЦР) из других внутренних сред расширяют возможности этиологической диагностики, но пока не получили широкого распространения [51,109]. Однако некоторые из них настолько чувствительны, что могут

идентифицировать следы пневмотропных микроорганизмов, вегетирующих в дыхательных путях [32, 61].

Выделение вируса или атипичных антигенов из дыхательных путей свидетельствует о наличии соответствующей инфекции (или носительстве), однако не обязательно говорит о ее роли в развитии пневмонии; нарастание титра антител к пневмотропным микроорганизмам не имеет диагностического значения, так как часто имеет место при любой этиологии заболевания как проявление феномена поликлональной активации иммунной системы. Для подтверждения диагноза пневмонии атипичной этиологии имеет значение выявление антител класса ^М, однако оно может наблюдаться поздно, на 2-3 неделе болезни. В повседневной практике методы этиологической диагностики рекомендуют использовать только в рефрактерных к лечению случаях, а также при внутрибольничной инфекции [4].

Решающим методом для своевременной постановки диагноза пневмонии остается рентгенография грудной клетки [117, 147]. На рентгенограммах выявляют инфильтраты, которыми, по терминологии ВОЗ, являются любые патологические затемнения легочной ткани [143]. Даже в странах, где диагноз пневмонии ставят на основании клинических признаков, есть рекомендации о том, что получение одобрения для антибактериальной терапии предусматривает наличие у больного «признаков и симптомов пневмонии в комбинации с наличием рентгенологической документации или микробиологическим подтверждением» [148].

В прежних руководствах по пневмонии очаговые, долевые и сегментарные инфильтративные изменения в легочной ткани связывали с бактериальной инфекцией, а интерстициальные - с вирусной. Исследования последних лет показали бесперспективность использования рентгенологических признаков для ориентировочной этиологической диагностики болезни [9, 42].

1.1.5. Лечение внебольннчной пневмонии

Внебольничная пневмония в зависимости от возраста ребенка, степени тяжести, фоновых заболеваний и социально-бытовых условий может лечиться как на дому, так и в стационаре. Госпитализация показана: детям первого полугодия жизни, пациентам всех возрастов с осложненным течением заболевания или тяжелой преморбидной патологией, при отсутствии эффекта от стартовой антибиотикотерапии через 36-48 часов от начала лечения на дому [38, 4]. По данным Г.А. Самсыгиной (2004), лечение в стационаре получают до 20 % детей с ВП.

Основу лечения внебольничной пневмонии составляет эмпирическая антибактериальная терапия. Она разрабатывается с учетом вероятной этиологии болезни, локальных данных об уровне резистентности возбудителей к современным антибактериальным препаратам и должна создавать в очаге инфекции концентрации, адекватные для подавления роста возбудителя [42]. При отсутствии клинического эффекта в течение 36-38 часов от начала лечения нетяжелой и 72 часов при тяжелой пневмонии производится смена антибиотика. При неосложненных нетяжелых пневмониях следует отдавать предпочтение оральным препаратам. Если терапия была начата парентерально, после достижения эффекта следует перейти на оральный метод [9, 69, 75].

Препаратами выбора для лечения внебольничных пневмоний являются бета-лактамы [13, 52, 75, 98, 114, 134], У детей, получавших антибактериальные препараты в течение последних 3 месяцев, рекомендуется использовать их ингибитор-защищенные формы. Показанием для назначения макролидных антибиотиков при внебольничной пневмонии служит предполагаемая по клиническим признакам или доказанная микоплазменная или хламидийная инфекция, а также аллергия к беталактамным антибактериальным препаратам [78]. Макролиды не рассматриваются как препараты 1-го ряда для лечения внебольничной пневмонии из-за роста устойчивости к ним пневмококков [42].

По мнению В.К. Таточенко (2012), при быстром наступлении эффекта от антибиотиков другие виды терапии (жаропонижающие, отхаркивающие, антигистаминные) не нужны [9]. Муколитические и отхаркивающие средства назначают лишь при наличии у больного интенсивного малопродуктивного кашля, ухудшающего состояние [13]. Для амброксола доказаны эффекты усиления проникновения в легочную ткань некоторых антибиотиков, стимуляции сурфактанта, повышения эффективности антибиотикотерапии [112, 139; 142].

В отечественных стандартах медицинской помощи при пневмониях рекомендовано использовать муколитические средства в среднем у 20 % больных, эти стандарты не содержат также антигистаминных препаратов, допускают использование у небольшого числа больных фенспирида и противовирусных средств [71, 72].

Из немедикаментозных методов наиболее оправданны лечебная физическая культура и дыхательная гимнастика (амбулаторно) для ускорения рассасывания легочных осложнений [9].

1.1.6. Исходы пневмоний

Большинство пневмоний рассасывается бесследно, усиление и деформация легочного рисунка, которые могут сохраняться в течение нескольких месяцев, не требуют ни уточняющих исследований (например, КТ), ни лечения [4].

В процессе рассасывания пневмонии у ряда детей выявляют обструктивные нарушения вентиляции, однако они также исчезают через 1-2 месяца. Стойкое, хотя и небольшое, снижение функционального легочного кровотока в зоне пневмонии наблюдают лишь у некоторых детей, перенесших в возрасте до 3 лет осложненную деструкцией пневмонию [49]. У детей, перенесших пневмонию, в том числе осложненную, как правило, не выявляют гиперреактивность бронхов [43].

При несвоевременном и неправильном лечении пневмония может закончиться развитием сегментарного или долевого пневмосклероза и деформацией бронхов в зоне поражения, однако такие исходы в настоящее время наблюдают крайне редко, обычно у детей с хроническими болезнями легких (муковисцидоз, пороки развития и др.) [4].

1.2. Профилактика и реабилитация пневмоний 1.2.1.Специфическая профилактика

В основе специфической профилактики внебольничной пневмонии лежит предупреждение первичных форм пневмококковой инфекции, а также иммунизация против гриппа и ОРЗ.

В 2009 году ВОЗ и ЮНИСЕФ представили глобальный план профилактических действий, направленный на ускорение темпов борьбы с пневмонией. Среди комплексных мер - вакцинация против наиболее распространенных бактериальных возбудителей пневмонии Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae типа b.

В США после внедрения в 2000 году массовой вакцинации 7-валентной вакциной Превенар-7 заболеваемость всеми видами пневмоний снизилась на 20-40 % (в зависимости от возраста), частота развития пневмококковых пневмоний уменьшилась на 60-70 % [118].

В России для профилактики пневмококковой инфекции используют два вида вакцин: полисахаридную 23-валентную и конъюгированные с белком 7-, 9- и 13-валентные варианты, создающих защиту от наиболее распространенных и опасных серотипов пневмококка и уменьшающих заболеваемость пневмококковой этиологии [31, 57, 81, 87, 107].

Внедрение вакцины против инфекции, вызванной Н. influenzae типа Ь, у детей первых месяцев жизни также привело к сокращению заболеваемости тяжелыми пневмониями на 22-26 % [144]. В России эта прививка возможна на добровольных началах (вакцина зарегистрирована под торговыми названиями «Акт-ХИБ» и «Хиберикс») [13].

В активизации микрофлоры носоглотки и повышении заболеваемости пневмококковой инфекцией велика роль вируса гриппа. Обладая цитопатическим и иммуноссупрессивным действием, вирус гриппа способствует росту S. pneumoniae, колонизирующего носоглотку, вызывая тем самым бактериальные осложнения в виде синуситов, отитов, пневмонии. На фоне гриппа A/H1N1 чаще, чем при других формах гриппа, отмечается поражение легких. Вторичная бактериальная инфекция как осложнение A/H1N1, по данным разных авторов, становится причиной смерти 30-50% пациентов. Учитывая высокий риск развития пневмоний (в том числе бактериальных) на фоне заболевания гриппом, необходимо осуществлять своевременную специфическую профилактику сезонного гриппа [17].

Высокоэффективным методом профилактики гриппа у детей также можно считать противовирусные препараты осельтамивир и занамивир, подавляющие репликацию вирусов гриппа А и В путем ингибирования их нейроминидазы [17].

1.2.2. Неспецифическая профилактика и реабилитация

Первичная неспецифическая профилактика предусматривает повышение резистентности организма ребенка, устранение факторов, ослабляющих организм. Полезны для достижения этой цели улучшение питания и профилактика низкой массы тела при рождении, борьба с загрязнением воздуха в помещениях, предотвращение или рациональное ведение ВИЧ-инфекции.

Важнейшую роль играет здоровый образ жизни, хороший уход за ребенком и рациональное его закаливание с первых месяцев после рождения. Борьба с такими экологическими факторами, как загрязнение воздуха внутри помещений, создание условий для соблюдения правил гигиены в перенаселенных жилищах, ограничение курения также снижают риск развития пневмонии [37].

Большое значение имеет профилактика возникновения ОРВИ у детей первого года жизни: ограничение контактов с другими детьми в период сезонных вспышек респираторных инфекций, немедленная изоляция заболевших. Эффективны витамины А, Е, С.

Для профилактики внутрибольничных пневмоний необходимо изменить подходы к госпитализации детей с ОРВИ, исключить необоснованное применение антибиотиков при вирусных инфекциях [9].

Вторичная неспецифическая профилактика применяется для того, чтобы не допустить перехода острой формы пневмонии в затяжную или хроническую, избежать повторных эпизодов заболевания, что особенно важно в группе ЧБД. И.Д. Мостовая (2004) указывала на отсутствие полного восстановления мукоцилиарного транспорта в период реконволесценции после очагово-сливных и сегментарных форм пневмонии, обосновывая необходимость их плановой реабилитации [54]

К вторичной профилактике также относят лечение сопутствующих заболеваний [4, 91].

В соответствии с приказом МЗ СССР №725 от 1983 г., регламентирующим реабилитационные меры после перенесенной пневмонии, продолжительность реабилитации зависит от возраста и для детей старше 3 лет должна составлять 2 месяца. Рекомендуются лишь немедикаментозные методы (ЛФК, массаж), а также витаминотерапия. Однако медикаментозные способы реабилитации ОРЗ не раз привлекали исследователей [73].

Так, при осложненных формах острых пневмоний у детей раннего возраста И.Г. Суетина (2000) использовала иммунофан, A.B. Галанина (2002) предлагала полиоксидоний; у детей от 4 мес до 14 лет И.И. Лаврова (2000) применяла природные цитокины. При лечении затяжных неонатальных пневмоний предлагали использовать ликопид [60]. Для ранней реабилитации детей после пневмонии использовали фенспирид [110]. В комплексной терапии ЧБД используют антиоксидантные комплексы [64, 68].

Новым подходом к решению проблемы профилактики пневмонии явилась разработка метода биорегулирующей терапии, учитывающего особенности развития заболевания и возможности воздействия на ключевые звенья противовирусной защиты. Препарат «Цитовир-3» представляет собой комбинацию трех известных лекарственных субстанций: бендазола, тимогена и аскорбиновой кислоты, это противовирусное средство, индуктор интерферона. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (К.С. Шипицин с соавт., 2010) установлена высокая эпидемиологическая эффективность цитовира-3 в отношении ОРЗ и внебольничных пневмоний при его совместном использовании с вакцинами против гриппа (гриппол) и пневмококковой инфекции (пневмо-23) [77].

1.2.3. Особенности реабилитации часто болеющих детей

Существенна доля вторичных бактериальных осложнений у детей с нарушением противоинфекционной защиты, составляющих группу часто болеющих. У них регистрируется от 67 до 75 % всех случаев ОРЗ, которые относятся к наиболее распространенным заболеваниям у детей [85].

Отечественные педиатры не раз отмечали у детей из группы ЧДБ склонность к хроническими заболеваниям ЛОР-органов и бронхолегочной системы [85].

На формирование статуса ЧБД оказывает влияние множество факторов, в том числе патология периода новорожденности, ухудшение экологической обстановки и т.д.

Исследования показали, что изменения в иммунной системе ЧБД связаны с ее морфофункциональной незрелостью - задержкой созревания по сравнению со сверстниками [46]. В то же время для ЧДБ характерна крайняя напряженность иммунного реагирования, недостаточность резервных возможностей, что может быть результатом длительного и массивного антигенного воздействия на организм ребенка и сохранения вялотекущего воспаления [80, 88]. Возможна и персистенция респираторных вирусов,

поддерживающая воспаление в слизистых оболочках респираторного тракта [101].

Установлено, что у ЧБД имеет место повышенное содержание продуктов перекисного окисления липидов, активация выработки провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, 2, 4, 6, 8, ФНО-а), снижение уровня лизоцима и slgA, хемотаксиса и эстеразной активности макрофагов, наличие умеренного дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов, снижение способности к синтезу альфа-, гамма-ИФН, снижение количества В-лимфоцитов, повышение уровня IgE [93, 63].

Знание причин формирования группы ЧБД - ключ к поиску способов защиты и профилактики рецидивов респираторных заболеваний. Одна из многочисленных причин рецидивирующих ОРЗ - неспособность восстановления функции слизистых оболочек и организма в целом к следующему эпизоду вирусной атаки.

Вторичная недостаточность иммунитета, возникающая как в результате вирусных инфекций (острых, персистирующих ДНК-вирусных инфекций и синдрома приобретенной иммунологической недостаточности), так и в результате бактериальных, протозойных и глистных инфекций, а также ряда других причин [11], неразрывно связана со снижением противоинфекционной резистентности, что может проявляться увеличением частоты и тяжести инфекционных заболеваний [111]. ОРЗ, ослабляя местный иммунитет, провоцирует развитие воспалительных заболеваний -осложнений, которые в большинстве своем представляют собой заболевания дыхательных путей и ЛОР-органов: синусита, фарингита, ангины, ларингита, отита, аденоидита и острого стеноза гортани [85]. Вторичные формы иммунодефицита, свойственного ЧБД, наиболее часто характеризуются поражением дыхательных путей, особенно пневмониями (до 66 %) [11, 31,40].

Исследования последних лет свидетельствуют о существенных иммунных нарушениях у детей с аллергическими заболеваниями [47, 50, 85].

Ряд авторов высказывает предположения о возможном влиянии у ЧБД аденовирусной, риносинцитиальной инфекции, вирусов гриппа и парагриппа, Chlamydia pneumonia, Micoplasma pneumonia [47], а также персистенции этих вирусов в виде латентной, хронической или медленной инфекции [32]. Все эти факторы накладывает отпечаток на особенности течения пневмонии и подходы к реабилитации ЧБД.

Для этой наиболее уязвимой категории детей целесообразно применение мер, направленных на повышение противоинфекционной защиты, как против вирусов, так и против бактерий.

Необходима этапная реабилитация и оздоровление детей, перенесших пневмонию [31, 54]. В период нормализации общего состояния очень важно не допустить повторного заражения ребенка, исключить неблагоприятное воздействие внешней среды. Рекомендуют комплекс лечебной гимнастики, водных процедур, массаж, физиопроцедуры. Необходимы витамины и другие виды стимулирующей терапии, иммунокорригирующие мероприятия [7, 18, 96]. В профилактике пневмоний целесообразно использовать такие препараты, как ИРС-19, бронхомунал, рибомунил, обладающие не только стимулирующим действием на все звенья неспецифической защиты организма, но и вызывающие вакциноподобный эффект против основных возбудителей заболеваний органов дыхания [9].

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Объекты исследования

Настоящая работа выполнена в 2007-2012 годах в административно-промышленном центре Западного Урала городе Перми на базе кафедры педиатрии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера (завкафедрой проф. И.П. Корюкина) и I педиатрического отделения городской детской клинической больницы № 3 г. Перми (главный врач И.Г. Шинкарик; зав. педиатрическим отделением С.Ю. Заболотский).

Рис. 1. Дизайн исследования

Работа состояла из трех этапов (рис. 1). На первом из них проведено описательное эпидемиологическое исследование «популяционного среза»: анализ первичной заболеваемости пневмонией по обращаемости детей в возрасте от 0 до 14 лет на основании данных формы №12 Росстата («Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения») в период с 1995 по 2005 год по Пермской области и с 2005 по 2010 год по Пермскому краю (после образования в декабре 2005 года Пермского края (ПК) в российских сводных отчетах заболеваемость стала представляться в расчете на край). Использованы статистические данные Пермской краевой клинической больницы, Роспотребнадзора по ПК. Для сравнительного анализа по Российской Федерации и Приволжскому ФО использованы сведения ФГУ «Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения» Росздрава [22, 29, 30].

На втором этапе работы дана оценка реальной клинической практики лечения ВП в стационаре. Проведен ретроспективный анализ данных историй болезни детей в возрасте 3-15 лет, получивших лечение по поводу острой пневмонии в условиях педиатрического отделения городского стационара (ГДКБ №3). Отбор случаев осуществлен сплошным методом. Критериями включения стали: возраст пациентов от 3 до 15 лет, установленный в соответствии с общепринятыми стандартами диагноз острой внебольничной пневмонии, сроки госпитализации в пределах исследуемого периода (полный календарный год с I по XII месяцы). Критерии исключения: возраст детей до 3 и старше 15 лет; сроки госпитализации вне исследуемого периода. За год в отделение было госпитализировано 196 детей с пневмонией; не соответствовали критериям включения 35 пациентов в возрасте до 3 лет и 3 случая внутрибольничной пневмонии. Таким образом, анализировалось 158 историй болезни. Изучались анамнез, клинические данные, результаты общего анализа крови,

посевов мокроты на флору, рентгенографического исследования органов грудной клетки. С учетом возраста пациенты были разделены на 2 группы: дети 3-7 лет (76 человек, группа I, дошкольники) и 7-15 лет (82 пациента, группа II, школьники).

Потребность в госпитализации по поводу внебольничной пневмонии изучена путем анализа врачебной тактики лечения всех случаев пневмонии, зарегистрированных в поликлинике МБУЗ «ГДКБ № 2» г. Перми за 2 полных года.

На проспективном этапе под наблюдением находилось 68 пациентов стационара. Их законные представители дали информированное согласие на участие в исследовании. Было получено заключение этического комитета ПГМА о соответствии работы необходимым этическим нормам и законодательству Российской Федерации.

Помимо рутинных методов диагностики 53 пациента были обследованы дополнительно на наличие маркеров PC- и аденовирусов, Chlamydophila pneumoniae, Micoplasma pneumoniae.

После выписки из стационара родители 46 пациентов дали согласие на наблюдение в катамнезе. Проведено открытое сравнительное параллельное исследование в двух группах: группе с реабилитацией и группе без реабилитации. В связи с постепенным набором пациентов был применен систематический метод: все четные в списке по дате поступления - в одну группу, нечетные - в другую. 8 человек контрольной группы были выведены из исследования в связи с тем, что получили реабилитацию по месту жительства по рекомендации пульмонологов поликлиник. Таким образом, в обработку были включены данные 38 пациентов, в том числе 25 - в группе с реабилитацией и 13 - в группе без реабилитации.

Контроль заболеваемости осуществлялся путем очного и заочного анкетирования, расчета и анализа ИР в динамике через каждые 3 месяца в течение года. Была проведена оценка степени резистентности по кратности

острых респираторных заболеваний (ОРЗ) за предшествующий пневмонии год с расчетом индекса резистентности (ИР). ИР вычисляли, как отношение количества перенесённых ребёнком острых заболеваний к числу месяцев наблюдения. Выделяли следующие уровни резистентности: хорошая - ИР не более 0,32; сниженная - ИР 0,33-0,49; низкая - ИР 0,5-0,6; очень низкая - ИР 0,67 и более [2, 46, 80]. Анализировалась продолжительность ОРВИ.

2.2. Методы лабораторного обследования

Гемограмма периферической крови (табл.1) оценивалась на гематологическом анализаторе АВХ Micros ES60 Horiba АВХ (Франция) на базе медицинской лаборатории «Диапазон» (Пермь).

Микробиологическое исследование мокроты проводилось в соответствии с Приказом № 535 [74] (посев мокроты на кровяной агар, желточно-солевой агар, агар с гретой кровью - «шоколадный», на среду Сабуро с определением антибиотикочувствительности) на базе медицинской лаборатории «Диапазон» (Пермь).

Рентгенография органов грудной клетки проводилась на стационарном рентгендиагностическом аппарате Moviplan 800 SA (Villa Systemy Medicalli, Италия).

У 53 пациентов было проведено определение в сыворотке крови IgM к РСВ и IgA к АВ методом иммуноферментного анализа тест-системами EUROIMMUN (Германия) на иммуноферментном планшетном фотометре ЭФОС 9305.

Направление Объекты Объём

исследований (ед. информ.)

Сводные данные годовых отчетов 1995-2010 гг.

Эпидемиологическое лечебных учреждений (форма 12)

Истории болезни 264

Журналы регистрации пациентов с 299

Описательное пневмонией

Амбулаторные карты 68

Анкеты для изучения катамнеза 188

Гемограмма 452

Протоколы микробиологического 218

исследования мокроты

ИФА:

- кровь на IgM к PCB 53

Лабораторно- - кровь на IgA к АВИ 53

инструментальное ПЦР:

- мокроты к Micoplasma pneumoniae 53

- соскоба с задней стенки глотки к

Chlamidophila pneumoniae 53

Рентгенологическое исследование

органов грудной клетки 452

Результаты определения иммуноглобулинов к вирусам оценивались как положительные при значении более 1,1, сомнительные - при 0,8-1,1, отрицательные - при уровне менее 0,8. ДНК Micoplasma pneumoniae в мокроте и Chlamydophila pneumoniae в соскобах с задней стенки глотки определяли в качественном тесте методом ПЦР с детекцией в агарозном геле (электорофорез) с использованием реагента «GenePak© DNA PCR test» производства ООО «Лаборатория ИЗОГЕН» (Россия) на следующем оборудовании: амплификатор «Терцик» производства «ДНК-технология» (Россия); электрофоретическая камера производства ООО «Helicon» (Россия) и УФ-трансиллюминатор и видеосистема учета результатов

производства «БиоРад» (США) на базе ООО «Независимая лаборатория ИНВИТРО». Забор материала для исследования производился по месту лечения пациентов.

2.3. Методы лечения и реабилитации

Лечение пневмонии в условиях неспециализированного отделения многопрофильного детского стационара проводилось в соответствии с установленными стандартами, с использованием антибактериальной терапии и симптоматического лечения по показаниям (средств, влияющих на кашель, бронхоспазмолитиков, антипиретиков). На лихорадочный период болезни был назначен постельный режим. Оральная дезинтоксикация назначалась всем пациентам по физиологическим потребностям, по показаниям проводилось внутривенное вливание жидкости. Из методов физиолечения применяли СМТ грудной клетки, магнитотерапию.

Препаратами выбора антибактериальных средств при среднетяжелом течении пневмонии становились цефалоспорины 1-Ш поколения, комбинированные антибиотики аминопенициллинового ряда. При необходимости использовались сочетания с аминогликозидами, линкозаминами или макролидами.

После выписки из стационара 25 детей группы с реабилитацией (наблюдения) получили следующий курс реабилитации: индуктор интерферона по профилактической схеме на 3-5 недель, водный раствор 2 % бета-каротина на 1 месяц (регистрационный номер СГР Ж77.99.3.У.11310.10.06 от 27.10.2006г., ТУ 9197-033-58693373-06.) и глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид® регистрационный номер: ЛС-001438), стимулирующий функциональную активность фагоцитарных клеток, клеточные и гуморальные факторы местного и системного иммунитета, курсом на 10 дней. Из индукторов интерферона у детей 3-4 лет использовали метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол

карбоновой кислоты этиловый эфир (арбидол®, регистрационный номер: Р N003610/01-100507) или анаферон (регистрационный номер: Р №000372/01 от 31.05.2007г.) по профилактической схеме; пациентам 4-6 лет назначался меглюмина акридон ацитат (циклоферон® регистрационный номер: Р №001049/02 от 05.04.2010) по схеме в течение 3 недель; с 6 лет - кагоцел® (регистрационный номер: Р N002027/01). Контрольная группа детей (без реабилитации) оставалась без восстановительного лечения.

2.4. Статистическая обработка данных

Анализ динамики заболеваемости проведен методом оценки динамических рядов с определением темпов прироста (снижения) показателей [76].

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программ Excel и BIOSTAT. Числовые значения представлены в виде М ± с, где М - среднее значение; о - стандартное отклонение. Значимость различий оценивалась по ¿-критерию Стьюдента для количественных признаков, z-критерию для сравнения долей, критерию Хг категориальных данных в независимых группах с помощью таблиц сопряженности 2x2 с поправкой Иэйтса на непрерывность [20]. Применялся расчет чувствительности и специфичности ряда лабораторных показателей, определялась прогностичность положительного и отрицательного результатов [62]. Степень связи между двумя переменными определяли с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена. Нулевая гипотеза отвергалась при уровне доверительной вероятности (р) меньше 0,05. Анализ зависимостей непрерывных переменных проводился с помощью линейной регрессии [20].

35

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Сюткина, Яна Александровна

ВЫВОДЫ

1. Динамика первичной заболеваемости пневмонией детей Пермского края в возрасте от 0 до 14 лет имела тенденцию к увеличению в среднем на 4,33 % ежегодно; темп прироста снижался с 5,25 % в 1997 году до 3,83 % в 2011-м. Показатель заболеваемости пневмонией увеличился с 1995 года в 1,4 раза, ее доля в структуре первичных болезней органов дыхания уменьшилась на 18,6 %.

2. У детей 3-15 лет преобладают очаговые формы пневмоний (89,8 %) со стертой клинической картиной (только 78 % случаев имеют локальную симптоматику) и слабым воспалительным ответом (лейкоцитоз - менее 15% наблюдений, палочкоядерный нейтрофилез в 20% случаев); сегментарные формы составляют 10 %, из них 40 % - с осложнениями, воспалительный ответ более яркий (лейкоцитоз в 40 % наблюдений, палочкоядерный нейтрофилез у 30 % детей).

3. Среди маркеров воспаления в гемограмме информативной при дифференциальной диагностике между пневмониями и ОРВИ/брон-хитами является только ускоренная СОЭ (х2=3,8 для уровня более 15 мм/ч (р=0,05) и х =5,53 для уровня более 20 мм/ч (р=0,019).

4. Более 70 % ВП детей 3-15 лет имеют смешанную вирусно-бактериальную этиологию: в 72 % случаев пневмония развивается на фоне ОРВИ, 40 % пациентов имеют антитела острой фазы к риносинцитиальному вирусу, 45 % - к аденовирусу; выявление маркеров РС- и АВ-инфекции не связано с возрастом и уровнем резистентности пациентов.

5. Нарушенную резистентность имеют 65 % детей с ВП; при отсутствии реабилитации она ухудшается в 1,5 раза в течение последующих 3-6 месяцев после выздоровления, повышается потребность в антибиотиках при рекуррентных ОРЗ; доля пациентов с низкой и очень низкой резистентностью увеличивается в 3,6 раза к концу года наблюдения.

6. Высокая доля пациентов со сниженной резистентностью и смешанной вирусно-бактериальной ВП дает основание рекомендовать использование в период реконвалесценции препаратов с противовирусной активностью по профилактической схеме и неспецифического иммуномодулятора (глюкозаминилмурамилдипептида), что позволяет стабилизировать резистентность, уменьшить потребность в антибиотиках в первые 6 месяцев после выздоровления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Повышение заболеваемости внебольничной пневмонией в многолетней динамике у детей Пермского края требует внедрения активных мер первичной и вторичной профилактики.

2. Снижена значимость современных клинико-лабораторных критериев пневмонии (хотя бы один из локальных симптомов имеют лишь 78 % пациентов, лейкоцитоз более 10хЮ9/л - в 32 % случаев, палочкоядерный нейтрофилез - у 22 % детей, ускоренная, более 15 мм/ч СОЭ - в 70 % гемограмм); при совокупном анализе всех диагностических признаков решающим является рентгенография органов грудной клетки.

3. С учетом нарушенной резистентности у 65 % детей с ВП и развитием заболевания на фоне ОРВИ в 72 % случаев в период реконвалесценции может быть использована следующая схема реабилитации: индуктор интерферона в профилактической дозе на 4 недели, водный раствор 2 % бета-каротина на 4 недели и глюкозаминилмурамилдипептида (Ликопид®) курсом 10 дней.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сюткина, Яна Александровна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алобид Р. Современные особенности внебольничной пневмонии детского возраста: этиологическая характеристика, клиника и состояние функции внешнего дыхания: автореф. дис.... канд. мед. наук. -Пермь, 2008.-21 с.

2. Алъбицкий В.Ю., Баранов A.A. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. - Саратов, 1986. - 165 с.

3. Балаклеец Н.Р. Экспертная оценка острых бронхолегочных заболеваний у детей в условиях поликлиники: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1988. - 167 с.

4. Баранов A.A. Пневмония у детей: клин, рекомендации. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 25 с.

5. Баранов А.А Развитие научных исследований и инфраструктуры в рамках задач платформы «Педиатрия» // Педиатрическая фармакология. - 2012. - Т. 2, № 4. - С. 6-10.

6. Бакрадзе М.Д. Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2009. - 42 с.

7. Безрукова JI.A. Предупреждение повторных бронхообструктивных синдромов у детей, перенесших риносинцириальную и аденовирусную инфекцию: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Тюмень, 2009. - 22 с.

8. Бербенцова Э.П. Трудности клинической диагностики и лечения в пульмонологии. - М., 2000. - 200 с.

9. Болезни органов дыхания у детей: практ. руководство / под ред. В.К. Таточенко. - нов. изд., доп. - М.: ПедиатрЪ, 2012. - 480 с.

10. Болезни органов дыхания, уха и сосцевидного отростка в Санкт-Петербурге (анализ 2003-2009 гг.) / СМ. Харит [и др.] // Вопросы современной педиатрии. - 2010. - № 5. - С. 24-30.

11 .Вельтшцев Е.Ю. Становление и развитие иммунной системы у детей. Иммунная недостаточность. Иммунодиатезы: лекции для врачей // Приложение к Российскому вестнику перинатологии и педиатрии. -М., 2003.-79 с.

12.Балкарова Е.О., Чучалин А.Г., Грачева H.H. Вирусно-бактериальный дисбиоз и клинико-морфологические изменения респираторного и желудочно-кишечного тракта при атопическом синдроме // Пульмонология. - 1998. - № 2. - С. 47-53.

13. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика: науч.-практ. программа. - М., 2011. - 64 с.

14. Внебольничная пневмония у взрослых: практ. рекомендации по диагностике, лечению, профилактике: пособие для врачей / Чучалин А.Г. [и др.].-М., 2010.-106 с.

15. Вознесенский H.A. Биопленки - терапевтическая мишень при хронических инфекциях // Пульмонология и аллергология. - 2008. -№3.

16. Выдумкина С.П. Сравнительное изучение роли вирусов, микоплазмы пневмонии и бактерий в этиологии острых пневмоний и ОРЗ у детей раннего возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ленинград, 1972.-20 с.

17. Выявление пандемического вируса гриппа А (HlNl)swl и других возбудителей респираторных инфекций у детей с пневмонией в эпидемический сезон 2009-2010 гг. / О.В. Островская [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - 2011. - № 1. - С. 51-54.

18. Галанина A.B. Терапевтические и иммуномодулирующие эффекты полиоксидония при пневмонии у детей раннего возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Пермь, 2002. - 19 с.

19. Галкина Е.В. Пневмонии у детей: причины развития и современные возможности профилактики // Вопросы современной педиатрии. -2011.-№4. _с. 23-28.

20.Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М.: Практика, 1998. -459 с.

21. Голобородько К.А., Царькова С.А., Хаманова Ю.Б. Диагностическая значимость лабораторных показателей при внебольничной пневмонии у детей первого года жизни // Уральский медицинский журнал. — 2011.— № 7. - С. 88-92.

22. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Пермском крае в 2011 году: гос. докл. // Офиц. сайт Роспотребнадзора. - 2012 [Электронный ресурс]. - URL: http://test.59.rospotrebnadzor.ni/s/59/files/documents/ regional/gos_doklad/84129.pdf (дата обращения: 20.12.2012).

23. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999-2009 гг. (Результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС) / Р.С. Козлов [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2010. -Т. 12, №4.-С. 329-341.

24. Джоджуа Н.Г. Респираторные заболевания на педиатрическом участке: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 1986. - 162 с.

25. Железникова Г.Ф. Механизмы взаимодействия возбудителя инфекции и иммунной системы хозяина // Инфекционные болезни. - 2006. - Т. 4, № 3. - С. 69-77

26. Жирное В.А. Шугуров Д.А. Современные подходы к организации ведения внебольничных пневмоний в амбулаторных условиях // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов XVII съезда педиатров России. - М., 2013. - С. 220.

27. Заболеваемость детского населения России / А.А. Баранов, В.Ю. Аль-бицкий, А.А. Модестов [и др.]. - М.: ПедиатрЪ, 2013. - 280 с.

28. Заболеваемость и особенности течения болезней органов дыхания у детей, проживающих в Пермской области / Л.И. Каржавина [и др.] // Материалы юбилейной научной сессии 2006 года: клинические науки. -Пермь, 2006. - С. 161-162.

29. Заболеваемость населения России в 2000-2009 гг.: стат. материалы. МЗСР РФ, 2010 [Электронный ресурс]. - URL: www.rosminzdrav.ru/ docs/mzsr/stat (дата обращения: 10.04.2013).

30. Заболеваемость населения России // Сайт ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ». - 2012 [Электронный ресурс]. - URL: http://www.mednet.ru (дата обращения: 02.12.2012).

31. Закиров ИИ. Характеристика функциональной активности оральных нейтрофилов и гуморального иммунитета у детей с внебольничной пневмонией: автореф. дис.... канд. мед. наук. - Казань, 2007 - 22 с.

32. Замахина Е.В., Кладова О.В. Персистенция респираторных вирусов // Детские инфекции. - 2009. - № 2. - С. 36-43.

33. Значимость клинико-диагностических критериев острой пневмонии у детей на современном этапе / O.E. Познянская, Л.И Каржавина, Л.Г. Соболева [и др.] // Материалы юбилейной науч. сессии 2001 года; Перм. гос. мед. академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава. - Пермь, 2001.-С. 140.

34. Иванова В.В. Инфекционные болезни у детей. - М.: Медицинское информационное агентство, 2002. - 923 с.

35. Иванова О.Н., Аргунова В.Ф. Анализ заболеваемости острой пневмонией у детей PC (Я) // Якутский медицинский журнал. - 2011. -№ 1.-С. 85-86.

36. Каржавина Л.И. Клинико-метаболические изменения при острой пневмонии у детей раннего возраста с неблагоприятным преморбидным фоном и особенности терапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Пермь, 1993. - 17 с.

37. Казанцева М.Е. Неспецифические заболевания легких: распространенность среди подростков с разными факторами риска и организация помощи на догоспитальном этапе: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Саратов, 2004. - 24 с.

38. Ким С. С. Эффективные методы диагностики и лечения среднетяже-лых внебольничных пневмоний у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук.-М., 2012.

39.Клиническая эффективность азитромицина в лечении пневмоний у детей / Н.Д. Сорока [и др.] // Вопросы современной педиатрии. - 2006. -№3.- С. 58-62.

40. Коршунова Е.В. Клинико-бактериологические особенности острой пневмонии у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2008.

41. Кривицкая В.З., Яковлева Н.В., Александрова Н.И Особенности антиреспираторно-синцитиального вирусного гуморального иммунитета при персистенции антигенов респираторно-синцитиального вируса у взрослых больных хроническим обструктивным бронхитом / // Вопр. вирусологии. - 1996. - № 5. - С. 69-77.

42. Критерии диагностики и соответствие лечения внебольничных пневмоний у детей современным стандартам / Т.В. Спичак [и др.] // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2010. - Т. 2, № 6. - С. 31-34.

43. Кролик Е.Б. Функциональное состояние респираторной системы при обструктивных формах бронхита у детей в остром и отдаленном периодах: дис. ... канд. мед. наук. -М., 1990.

44. Кулагина М.Г. Аденовирусные заболевания // Медицинский вестник. -2005.-№31 (338).-С. 16.

45. Лаврова И.И. Применение природных цитокинов в комплексном лечении детей с острой пневмонией: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Пермь, 2000. - 22 с.

46. Макарова З.С., Голубева Л.С. Оздоровление и реабилитация часто болеющих детей в дошкольных учреждениях: пособие для педагогов дошкольных учреждений. - М.: Владос, 2004. - 270 с.

47. Маркова Т.П. Применение иммунотропных препаратов в комплексном лечении и вакцинации детей с иммунодефицитными состояниями: автореф. дис.... докт. мед. наук. - М., 2011.

48. Марфицына О.В. Внебольничные пневмонии у детей. Принципы антибактериальной терапии на этапе амбулаторно-поликлинической помощи: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Екатеринбург, 2003. - 27 с.

49. Махмудов Л.Ш. Альвеолокапиллярный газообмен при острой пневмонии у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 1991.

50. Минаева Н.В. Особенности аллергической патологии у детей с синдромом нарушения противоинфекционной защиты: диагностика, лечение и профилактика: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Пермь, 2006.

51. Мирсаяпова И.А. Разработка способов молекулярно-генетической качественной и количественной детекции возбудителей внебольничной пневмонии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Уфа, 2012. -23 с.

52. Мелехша Е.В., Гучев И.А. Современные принципы ведения внебольничной пневмонии // Лечащий врач. - 2008. - № 8.

53. Молчанов Д. Аденовирусная инфекция в 21 веке: традиционные знания против многоликого врага человечества // Здоровье Украины. - 2008. -№ 16/1.-С. 16.

54. Мостовая ИД. Состояние мукоцилиарного транспорта и системы биогенных аминов при острых пневмониях у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Владивосток, 2004. - 24 с.

55.Огородова Л.М., Деев И.А., Петровский Ф.И. Технологическая платформа «Педиатрия». Предложения к концепции программных мероприятий // Педиатрическая фармакология. - 2012. - Т. 2, №4. -С. 11-14.

56.0 носительстве Streptococcus pneumoniae у детей дошкольного возраста / С.Н. Бенионова [и др.] // Детские инфекции. - 2009. - № 2. -С. 20-22.

57. Опыт применения Пневмо-23 у детей, часто болеющих и с острыми пневмониями в анамнезе / С.И. Казакова, H.A. Чернова, Г.А. Лебедева [и др.] // Детские инфекции. - 2008. - № 1. - С. 69.

58. Остова Л.С., Кузнецова Л.В., Плахотнш С.В. Особенности острых респираторных вирусных инфекций в современных условиях // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. -

2008.-№7.

59. Основные тенденции здоровья детского населения России / под ред. A.A. Баранова, В.Ю. Алъбицкого. - М.: Союз педиатров России, 2011. -116 с.

60. Особенности продукции цитокинов, субпопуляционного состава лимфоцитов и функционального состояния нейтрофилов при неонатальных пневмониях и способы иммунокоррекции / М.В. Дегтярева [и др.] // Медицинская иммунология. - 2000. - № 1. -С. 69-76.

61. Персистенция респираторных вирусов / О.В. Кладова [и др.] // Детские инфекции. - 2009. - № 2. - С. 36-43.

62. Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика: пер. с англ. / под ред. В.П. Леонова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа,

2009.- 168 с.

63. Пикуза О.И., Закирова А.М. Взаимосвязь цинкового статуса и показателей мембранолиза у детей и подростков с острой пневмонией // Педиатрия. - 2005. - № 3. - С. 7-10.

64. Плаксин В.А. Влияние синтетического бета-каротина на клинико-иммунологические параметры часто болеющих детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Архангельск, 1998. - 23 с.

65. Пневмококковая пневмония у детей: уроки повседневной практики / U.C. Намазова-Баранова [и др.] // Вопросы современной педиатрии. -2012.-№4.-С. 65-72.

66. Пневмонии в детском возрасте: современные клинические и лабораторные возможности / Н.И. Попкова [и др.] //Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов XVII съезда педиатров России. -М., 2013.-С. 501.

67. Пневмонии у детей: старые проблемы и новые возможности / С. А. Царъкова [и др.] // Педиатрическая фармакология. - 2011. - № 1. -С. 12-16.

68. Погабало A.B. Иммунотропная активность природного карнитин-токоферолового комплекса: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000. - 25 с.

69. Практическая пульмонология детского возраста: справочник / В.К. Таточенко [и др.] - М., 2001. - 267 с.

70. Практический опыт лабораторной диагностики внебольничных пневмоний / T.JI. Савинова [и др.] // Клин, микробиол. антимикроб, терапия. - 2009. - № 11. - С. 79-85.

71.06 утверждении стандарта медицинской помощи больным с пневмонией: приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 сентября 2006 г. [Электронный ресурс]. -URL:http:base.garant.ru/4183786 (дата обращения: 20.04.2013).

72. Об утверждении стандарта медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями: приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. № 741 н [Электронный ресурс]. - URL: http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/standarts/projects/ 418/74 l-n.pdf (дата обращения 20.04.2013).

73. О дальнейшем совершенствовании организации медицинской помощи детям с острой пневмонией: приказ Министерства здравоохранения СССР от 15.06.1983 № 725 [Электронный ресурс]. - URL: rudoctor.net/ medicine2009/bz-sv/med-rqzei.htm (дата обращения: 18.03.2013).

74. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений: приказ Министерства здравоохранения СССР от 22.04.1985 № 535 [Электронный ресурс]. - URL: rudoctor.net/medicine2009/bz-uw/med-vmdec/index.htm (дата обращения: 18.03.2013).

75. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике, практ. рекомендации / под ред. A.A. Баранова, 77. С. Страчунского // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2007. - № 3. -С. 200-210.

76. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения / под ред. В.З. Кучеренко. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 480 с.

77. Профилактика острых респираторных вирусных инфекций и пневмоний в организованном коллективе / КС. Шипицин, П.И. Огарков, B.C. Смирнов [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2010.-№ 1.-С. 57-61.

78. Пути рационализации антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей на этапе амбулаторно-поликлинической помощи / С.А. Царькова [и др.] // Детские инфекции. - 2004. - № 1.

79. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей / H.A. Геппе [и др.] // Педиатрия. - 2010. - № 4. -С. 6-15.

80. Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей / под ред. М.Г. Романцова. - СПб.: Тактик-Студио, 2006. - 96 с.

81. Региональный опыт вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции у детей с применением конъюгированной 7-валентной вакцины / Н.Л. Черная, О.Б. Дадаева, В.М. Ганузин [и др.] // Педиатрическая фармакология. -2012. -№1. - С. 16.

82. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция: клиника, диагностика, лечение / С.Г. Чешик [и др.] // Детские инфекции. - 2004. - № 1. -С. 43-49.

83. Роль вирусов при внебольничных пневмониях у детей / С. С. Ким, Т.В. Спичак, С.Б. Яцышина [и др.] // Вопросы диагностики в педиатрии. -2012.-№2.-С. 21-25.

84. Роль респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в развитии острых стенозирующих ларинготрахеитов у детей / СЛ. Бевза, Ф.С. Харламова [и др.] // Детские инфекции. - 2009. - № 2. - С. 11-14.

85. Романцов М.Г., Ершов Ф.И. Часто болеющие дети. Современная фармакотерапия: руководство для врачей. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 349 с.

86. Савенкова М.С. Многоликая острая респираторная инфекция: от основных возбудителей к выбору препаратов // Лечащий врач. -2011. -№ 3.

87. Салкина O.A. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у детей групп риска: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2012. - 24 с.

88. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии // Педиатрия. - 2004. - № 1. - С. 66-73.

89. Самсыгина Г.А. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста. - М.: Миклош, 2006. - 279 с.

90. Синопалъников А.И., Козлов P.C. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособ. для врачей. - М., 2006. - 51 с.

91. Смирнова Г.И. Часто болеющие дети - профилактика и реабилитация: учеб. пособие; Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. -М., 2012. - 126 с.

92.Современные диагностические критерии острой пневмонии у детей, особенности лечения / Л.И. Каржавина [и др.]. // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы X Рос. конгресса. - М., 2011. - С. 246 с.

93. Современные методы коррекции функциональной недостаточности иммунитета у часто болеющих ОРЗ детей / О.В. Кладова, Е.В. Зама-хина, Е.И. Исаева [и др.] // Детские инфекции. - 2009. - № 2. - С. 44-48.

94. Современные особенности клиники и микробный пейзаж при острой пневмонии и бронхиолите у детей раннего возраста (по данным детской городской инфекционной клинической больницы № 3 г.Перми) / И.П. Монакова, О.Т. Куклина, Т.Н. Ракинцева [и др.] // Материалы юбил. науч. сессии 2002 года; Перм. гос. мед. акад. им. ак. Е.А. Вагнера Росзрава, 2002. - С. 259-262.

95 .Сорока Н.Д. Бета-каротин в терапии острых респираторных заболеваний у детей // Детские инфекции . - 2011. - № 1. - С. 60-63.

96. Суетина И.Г. Клинико-иммунологические особенности и эффективность иммуномодулирующей терапии при осложненных формах острых пневмоний у детей раннего возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Пермь, 2000. - 22 с.

97. Таточенко В.К. Острые пневмонии у детей. - Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 1994. - 323 с.

98. Таточенко В.К. Внебольничные пневмонии // Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. - М.: Континент-пресс, 2008. - С. 41-44.

99. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей / Г.А. Самсыгина, Т.А. Дубина, А.Г. Талалаев [и др.] // Педиатрия. - 2004. - № 4. - С. 87-94.

100. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 808 с.

101. Функциональное состояние Т- и B-клеточного звеньев иммунитета у часто болеющих ОРЗ детей / О.В. Кладова, Е.В. Замахина, Е.П. Бута-кова [и др.] // Детские инфекции. - 2009. - № 2. - С. 15-19.

102. Халин И.Г. Вентилятор-ассоциированная пневмония у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новокузнецк, 2005.

103. Холодок Г.И. Микробиологические и патогенетические аспекты внебольничных пневмоний у детей: автореф. дис. ... докт. мед. наук. -Хабаровск, 2012.

104. Чеботарь КВ., Гурьев ЕЛ. Лабораторная диагностика клинически значимых биопленочных процессов // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2012. - Т. 4, № 4. - С. 15-19.

105. Чиженок Н.И., Тимохова Е.С. Особенности внебольничной пневмонии у детей // Актуальные вопросы педиатрии: материалы межрегион, науч.-практ. конф., посвященной 90-летию «ГБУЗ ПК „Детская городская клиническая больница №3"». - Пермь, 2013. -С. 255-258.

106. Шарышев Ю.С. Протеолитическая активность крови и уровень протеаз при пневмонии у детей: автореф. дис. ... канд. мед наук. -Пермь, 2001.-25 с.

107. Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae: методические рекомендации MP 3.3.1.0027-11 // Главная медицинская сестра. - 2012. - № 1. - С. 81-103.

108. Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями: метод, указания МУ 3.1.2.3047-13. -М., 2013. - 32 с.

109. Этиологическая структура внебольничной пневмонии / Н.Ф. Брус-нигина, В.Н. Мазепа, Л.П. Самохина [и др.] // Медицинский альманах. -2009. - № 2 (7). - С. 118-121.

110. Эффективность и безопасность применения фенспирида гидрохлорида (эреспала) в лечении детей и подростков в раннем реабилитационном периоде внебольничных пневмоний / Н.Д. Сорока [и др.] // Педиатрия. - 2010. - № 2. - С. 120-127.

111. Ярцев М.Н., Плахтиненко М.В. Часто болеющие дети и иммунная недостаточность. - М., 2010. - 53 с.

112. Bonnetti P. Ambroxol plus amoxicillin versus amoxicillin alone in various respiratory tract infections // Investig. Medica International. - 1993. -Vol. 20.-P. 99-103.

113. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011 IM. Harris [et al.] // Thorax. -2011.-Vol.66 (2).-P. 1-23.

114. British Thoracic Society Standarts of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in childhood // Thorax. - 2002. - Vol. 57. - P. 1-24.

115. Comparison of the effect of antibiotic treatment on the possibility of diagnosing invasive pneumococcal disease by culture or molecular method: a prospective, observational study of children and adolescents with proven pneumococcal infection / M. Resti [et al.] // Clin. Ther. - 2009. - Vol. 31. -P. 1266-1273.

116. Community Acquired Pneumonia Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence-based care guideline for medical management of Community Acquired Pneumonia in children 60 days to 17 years of age, available at: - URL: http://www.cincinnatichildrens.org/ svc/alpha/h/health-policy/ev-based/pneumonia.htm, Guideline 14, pages 1-16 (дата обращения 22.12.2012).

117. Crawford S.E., Daum R.S. Bacterial pneumonia, lung abscess and empiema // Pediatric respiratory medicine / ed. L.M. Taussig, L.J. Landau. -Mosby, Inc, 2008. - P. 501-553.

118. Decline in pneumonia admissions after routine childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time-series analysis / C.G. Grijalva [et al.] 11 Lancet. - 2007. - Vol. 369 (9568). - P. 1179-1186.

119. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial / P. Schuetz, M. Christ-Crain, R. Thomann [et al.] // JAMA. -2009. - Vol. 302 (10). - P. 1059-1066.

120. Epidemiologycal and clinical study of viral respiratory tract infections in children from Italy / M. Fabiani, C. Terrosi, Martorelli [et al.] // Journal of Medical Virology. - 2009. Vol. 81. - P. 750-756.

121. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia/ J. Rudan, C. Boshi-Pinto, Z. Biloglav [et al.] // Bulletin of the World Health Organization. -2008. - Vol. 86. - No. 5 - P. 408-416.

122. Esposito S., Principi N. Unsolved problems in the approach to pediatric community-acquired pneumonia // Curr.Opin. Infect. Dis. - 2012. - Vol. 25. -P. 286-291.

123. Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children / L. Wubbel, L. Muniz, A. Ahmed [et al.] 11 Pediatr. Infect. Dis. J. -1999.-No. 18.-P. 98-104.

124. Etiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study / K. Heiskanen, M. Korppi, C. Jokinen [et al.] // Pediatr. Infect. Dis. J. - 1998. - No. 17. - P. 986-991.

125. Flood R.G., Badik J., Aronoff .S.C. The utility of serum C-reactive protein in differentiating bacterial from nonbacterial pneumonia in children: a metaanalysis of 1230 children // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2008. - Vol. 28. -P. 95-99.

126. Frequent detection of respiratory viruses without symptoms: toward defining clinically relevant cutoff values / R.R. Jansen [et al.]. // J. Clin. Microbiol. - 2011. - Vol. 49. - P. 2631-2636.

127. Gotoh B., Komatsu T., Yokoo J. Paramixoviruses strategies for evadingthe interferon response // Rev. Med. Virol. - 2002. - Vol. 12. -P. 337-357.

128. Improved diagnosis of the etiology of community-acquired pneumonia with real-time polymerase chain reaction / K.E. Templeton [et al.] // Clin. Infect. Dis. - 2005. - No. 5. - P. 345-351.

129. Induced sputum in the diagnosis of childhood community-acquired pneumonia / E. Lahti [et al.] // Thorax. - 2009. - Vol. 64. - P. 252-257.

130. Infectious Diseases Society: the management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age - clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America / J.S. Bradley [et al.] // Clin. Infect. Dis.-2011.-Vol. 53.-P. 617-630.

131. Isolation of a cytopathic agent from human adenoids undergoing spontaneous degeneration in tissue culture / W. Rowe, R.J. Hueber, L.K. Gillmore II Proc. Soc. Exp. Biol. Med. - 1953. - Vol. 84. - P. 570-573.

132. Khan D.A., Rahman A., Khan F.A. Is procalcitonin better than C-reactive protein for early diagnosis of bacterial pneumonia in children? // J. Clin. Lab. Anal. - 2010. - Vol. 24. - P. 1-5.

133. Mcintosh K. Community-Acquired pneumonia in children // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346 (6). - P. 429^37.

134. Ostapchuk M, Roberts D.M., Haddy R. Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children // J. American Family physician. - 2004. - Vol. 70. -№ 5. - P. 899-908.

135. Pandemic influenza J.K., Fauci A.S. Predominant role of bacterial pneumonia as a cause of death in pandemic influenza: implication for pandemic influenza preparedness // J. Infect. Dis. - 2008. - Vol. 198. -P. 962-970.

136. Prediction of pneumonia in a pediatric emergency department / M.I. Neuman [et al.] / Pediatrics. - 2011. - Vol. 128. - P. 246-253.

137. Principi N., Esposito S. Management of severe of community acquired pneumonia in children in developing and developed countries // Thorax. -2011.-Vol. 66.-P. 815-822.

138. Procalcitonin guidance and reduction of antibiotic use in acute respiratory tract infection / O.Burkhardt [et al.] // Eur. Respir. J. - 2010. - Vol. 36. -P. 601-607.

139. Randomized double blind trial of ambroxol for the treatment of respiratory distress syndrome / R.R. Wauer, G. Schmalisch, B. Bohme [et al.] // Eur. J. Pediatr.- 1992.-Vol. 151.-P. 357-363.

140. Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus infections among children in Medicaid / T.G. Boyce [et al.] // J. Pediatr. - 2000. -Vol. 137 (6).-P. 865-870.

141. Reinert R.R., Paradiso P., Fritzel B. Advances in pneumococcal vaccines: the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine received market authorization in Europe // Exp. Rev. Vacc. - 2010. - Vol. 9. - P. 229-236.

142. Rogers D.F. Mucoactive agents for airway mucus hypersecretory diseases // Respir. Care. - 2007. - Vol. 52 (9). - P. 1176-1193.

143. Standartization of interpretation of chest radiographs for the diagnosis of pneumonia in children World Health Organization Pneumonia Vaccine Trial Investigators' Group WHO. - Geneva, 2001.

144. The effect of Haemophilus influenza type b and pneumococcal conjugate vaccines on childhood pneumonia incidence, severe morbidity and mortality / E. Theodoratou [et al.] // Int. J. Epidemiol. - 2010. - Vol. 39. - P. 172-185.

145. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of

America / J.S. Bradley [et al.] // Clin. Infect. Dis. - 2011. - No. 53 (7). -P. 617-630.

146. Thompson M., A. van den Bruel, Verbakel J. Systematic review and validation of prediction rules for identifying children with serious infections in emergency department end urgent-access primary care // Health Technology Assessment. - 2012. - Vol. 16. - P. 15.

147. UNICEF/WHO, Pneumonia: The forgotten killer of children, 2006, available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9280640489_eng. pdf (дата обращения: 22.11.2012).

148. US Department of Health and Human Services Food and Drug Administration, Center for Drag Evaluation and Research. Guidance for industry. Community-acquired bacterial pneumonia: developing drags for treatment. 2009, available at: http://www.fda.gov/downloads/Drags/GuidaneComp-HanceRegulatorylnformation/Guidances/ocm 123686.pdf (дата обращения: 22.11.2012).

149. Validation and development of a clinical prediction rule in clinically suspected community acquired pneumonia / M.D. Bilkis [et al.] // Pediatr. Emerg. Care. - 2010. - Vol. 26. - P. 399-415.

150. Variability of the interpretation of chest radiographs for the diagnosis of pneumonia in children / M.I. Neuman [et al.] // J. Hosp. Med. - 2011. -Vol. 7. - P. 294-298.

151. Viruses thoracic sosiety guidelines for management of community acquired pneumoniae in children / N. Harris, J. Clark, N. Coote [et al.] // Thorax. - 2011. - Vol. 66 (6). - P. 548-569.

152. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections // Eur. Respir. J. - 2005. - Vol. 26. -P. 1138-1180.

153. World Health Organization. Pneumonia. Factsheets, 2009, no. 331, available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index.html (дата обращения: 07.09.2010).

154. World Health Organization. Record. - 2007. - No. 1/2. - Vol. 82. -P. 93-104. World Health Organization. 2007 [Электронный ресурс]. -URL:http://www/who.iny/wer (дата обращения: 07.09.2010).

Ф.И.О. заочный аспирант кафедры педиатрии ФПК и ППС Сюткина Яна Александровна.

Адрес и телефон: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, кафедра педиатрии ФПК и ППС, т. 212-79-16.

Эта информация может содержать слова и медицинские термины, которые Вам будут непонятны. Пожалуйста, попросите врача объяснить Вам все, что Вы не смогли понять.

1.Цель лечения: реабилитация после перенесённой внебольничной пневмонии с помощью разрешённых к применению в детской практике иммуномодулирующего, иммуностимулирующего препаратов и биологически активной добавки, назначаемых по схеме в профилактических дозах.

2. Возможный риск: в отдельных случаях - повышение температуры тела до 37,9 °С (является кратковременным, проходит самостоятельно и не требует отмены препарата); аллергические реакции, временное пожелтение кожи при превышении рекомендуемой дозы.

3. Преимущества лечения:

• способствует более быстрому восстановлению слизистых оболочек дыхательных путей и их барьерных функций;

• укрепляет иммунную систему, снижает риск простудных заболеваний в дальнейшем, ускоряет процесс выздоровления.

4. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, беременность, лактация, декомпенсированный цирроз печени, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и/или почек.

6. Для лечения будут использованы следующие препараты: метилфенил-тиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир (арбидол®, регистрационный номер: Р N003610/01-100507), таблетки по 50 мг или анаферон (регистрационный номер: Р №000372/01 от 31.05.2007г); 2% водный раствор бета-каротина (Веторон для детей), раствор 20 мл во флаконе с крышкой-капельницей (регистрационный номер СГР №77.99.3.У.11310.10.06 от 27.10.2006г.), глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид®, регистрационный номер: ЛС-001438) в таблетках по 1 мг.

7. Лечение проводится по индивидуальной схеме. Наблюдение осуществляется в течение года, информация о состоянии ребёнка может быть предоставлена в очной или заочной форме (путём анкетирования).

8. Участие в проведении данного лечения является добровольным. Так как влечении участвуют лица, не достигшие совершеннолетия (от 3 до 15 лет), за них принимают решение их родители.

Дата_Подписи:

(участник)

(врач)

Ф.И.О. заочный аспирант кафедры кафедры педиатрии ФПК и ППС Сюткина Яна Александровна.

Адрес и телефон: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, кафедра педиатрии ФПК и ППС, т. 212-79-16

Эта информация может содержать слова и медицинские термины, которые Вам будут непонятны. Пожалуйста, попросите врача объяснить Вам все, что Вы не смогли понять.

1.Цель лечения: реабилитация после перенесённой внебольничной пневмонии с помощью разрешённых к применению в детской практике иммуномодулирующего, иммуностимулирующего и биологически активной добавки, назначаемых по схеме в профилактических дозах.

2. Возможный риск: в отдельных - случаях повышение температуры тела до 37,9 °С (является кратковременным, проходит самостоятельно и не требует отмены препарата); аллергические реакции, временное пожелтение кожи при превышении рекомендуемой дозы.

3. Преимущества лечения:

• способствует более быстрому восстановлению слизистых оболочек дыхательных путей и их барьерных функций;

• укрепляет иммунную систему, снижает риск простудных заболеваний в дальнейшем, ускоряет процесс выздоровления.

4. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, детский возраст до 4 лет, беременность, лактация, декомпенсированный цирроз печени.

6. Для лечения будут использованы следующие препараты: меглюмина акридон ацитат (циклоферон® регистрационный номер: Р №001049/02 от 05.04.2010), 2% водный раствор бета-каротина (Веторон для детей), раствор 20 мл во флаконе с крышкой-капельницей (регистрационный номер СГР №77.99.3.У.11310.10.06 от 27.10.2006г.), глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид®, регистрационный номер: ЛС-001438) в таблетках по 1 мг.

7. Лечение проводится по индивидуальной схеме. Наблюдение осуществляется в течение года, информация о состоянии ребёнка может быть предоставлена в очной или заочной форме (путём анкетирования).

8. Участие в проведении данного лечения является добровольным. Так как влечении участвуют лица, не достигшие совершеннолетия (от 3 до 15 лет), за них принимают решение их родители.

Дата_Подписи:

(участник)

(врач)

Ф.И.О. заочный аспирант кафедры педиатрии ФПК и ППС Сюткина Яна Александровна.

Адрес и телефон: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, кафедра педиатрии ФПК и ППС, т. 212-79-16.

Эта информация может содержать слова и медицинские термины, которые Вам будут непонятны. Пожалуйста, попросите врача объяснить Вам все, что Вы не смогли понять.

1. Цель лечения: реабилитация после перенесённой внебольничной пневмонии с помощью разрешённых к применению в детской практике противовирусного, иммуностимулирующего препаратов и биологически активной добавки, назначаемых по схеме в профилактических дозах.

2. Возможный риск: в отдельных - случаях повышение температуры тела до 37,9°С (является кратковременным, проходит самостоятельно и не требует отмены препарата); аллергические реакции, временное пожелтение кожи при превышении рекомендуемой дозы.

3. Преимущества лечения:

• способствует более быстрому восстановлению слизистых оболочек дыхательных путей и их барьерных функций;

• укрепляет иммунную систему, снижает риск простудных заболеваний в дальнейшем, ускоряет процесс выздоровления.

4. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, беременность, лактация, возраст до 6 лет.

6. Для лечения будут использованы следующие препараты: кагоцел® (регистрационный номер: Р N002027/01) в таблетках по 12 мг; 2% водный раствор бета-каротина (Веторон для детей), раствор 20 мл во флаконе с крышкой-капельницей (регистрационный номер СГР №77.99.3.У.11310.10.06 от 27.10.2006г.), глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид®, регистрационный номер: ЛС-001438) в таблетках по 1 мг.

7. Лечение проводится по индивидуальной схеме. Наблюдение осуществляется в течение года, информация о состоянии ребёнка может быть предоставлена в очной или заочной форме (путём анкетирования).

8. Участие в проведении данного лечения является добровольным. Так как влечении участвуют лица, не достигшие совершеннолетия (от 3 до 15 лет), за них принимают решение их родители.

Дата_Подписи:

(участник)

(врач)

Ф.И.О. заочный аспирант кафедры педиатрии ФПК и ППС Сюткина Яна Александровна.

Адрес и телефон: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, кафедра педиатрии ФПК и ППС, т. 212-79-16

Эта информация может содержать слова и медицинские термины, которые Вам будут непонятны. Пожалуйста, попросите врача объяснить Вам все, что Вы не смогли понять.

1.Цель наблюдения: оценить восстановление ребёнка после перенесённой внебольничной пневмонии.

2. Наблюдение осуществляется в течение года, информация о состоянии ребёнка может быть предоставлена в очной или заочной форме (путём анкетирования).

3. Гарантируется сохранение конфиденциальности информации.

4. Участие в проведении данного наблюдения является добровольным. Так как в наблюдении участвуют лица, не достигшие совершеннолетия (от 3 до 15 лет), за них принимают решение их родители.

Дата_Подписи:

(участник)

(врач)

1. За истекшие 3 месяца переносил ли Ваш ребёнок ОРВИ?

а) да

б) нет

2. Если да, то сколько раз?

3. Длительность заболевания (в днях, общая):

4. Были ли осложнения?

а) да

б) нет

5. Если да, то какие?

6. Какое лечение было эффективным?

а) симптоматическое (жаропонижающие, анальгетики)

б)противовирусные препараты в комбинации с симптоматическим лечением

в)понадобились антибиотики

7. Если проводилось лечение антибиотиками, то какова продолжительность курса (в днях)?

8. Обострения хронических заболеваний:

а) да

б) нет

10. Были ли Вы направлены к пульмонологу после выписки из стационара?

а) да

б) нет

11 .Какое лечение было рекомендовано?

12. Провели ли Вы рекомендованную терапию?

а) да

б) нет

13. Сколько раз вы посетили пульмонолога?

14. Как Вы оцените общее самочувствие своего ребёнка на данный момент?

а) хорошее

б) удовлетворительное с отдельными жалобами

в) плохое