Эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения и гипербарической оксигенации в периоперационном периоде при хронической критической ишемии нижних конечностей у пациентов с облитерирующим атероскл тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Зюзько, Алексей Сергеевич

• Зюзько, Алексей Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Зюзько, Алексей Сергеевич

Условные обозначения и сокращения.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Современные подходы к определению хронической критической ишемии нижних конечностей.

1.2 Основные положения патофизиологии хронической критической ишемии нижних конечностей.

1.3 Методы лечения хронической критической ишемии нижних конечностей.

1.4 Гипербарическая оксигенация как метод интенсивной терапии.

1.5 Лазерное излучение в ангиологии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения и гипербарической оксигенации в периоперационном периоде при хронической критической ишемии нижних конечностей у пациентов с облитерирующим атероскл»

Широкая распространенность заболеваний, обусловленных окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей, неуклонно прогрессирующее течение, ранняя инвалидизация, значительный удельный вес в структуре летальности диктует настоятельную необходимость совершенствования методов лечения больных с этой патологией (B.C. Савельев и соавт.,

1996).

В сосудистой хирургии проблема лечения ишемии нижних конечностей с декомпенсацией артериального кровообращения является наиболее актуальной (В.Б. Гервазиев и соавт., 1992; Ф.Н. Зусманович. В.М. Дмитриев, 1994; Е.П. Кохан и соавт., 1997; F.J. Veith, 1981).

В последние годы интерес к этой проблеме не ослабевает и без ее обсуждения практически не обходится ни одна конференция ангиологов (Р.С. Акчурин и соавт., 1994; B.C. Алейников и соавт., 1987; Н.В. Алексеева, А.Я. Левенец, 1991; О.А. Алухонян и соавт., 1999; В.А. Алымов и соавт., 1989; А.В. Покровский, 2004).

Особенностями облитерирующих заболеваний является тенденция к неуклонному прогрессированию патологического процесса, сохранению высоких показателей инвалидизации, числа ампутаций и летальности. По статистике Европейских совместных документов, критическая ишемия нижних конечностей встречается у 500-1000 пациентов на один миллион населения в год (W.B. Campbell. 1988; К.М. Dallesandri et al., 1983; М. Gayral et al., 1995; G. Heberer et al. 1996). Так. в США ежегодно госпитализируется более 400 тысяч больных с облитерирующими заболеваниями периферических артерий. При этом выполняются 50 тысяч ангиопластик, 110 тысяч шунтирующих операций и 69 тысяч ампутаций стоп и конечностей (N. Angelescu et al., 1984; К.М. Dallesandri et al., 1983).

Лечебный прогноз у большинства пациентов с хронической ишемией конечностей неутешительный. В течение первого года с момента установления диагноза 25 % больных нуждаются в высокой ампутации. Летальный исход непосредственно после операции ампутации ниже коленного сустава наступает в 5-15% случаев, при ампутации выше щели коленного сустава летальность увеличивается до 11-39%. Через год после ампутации бедра выживают 76% больных, через три года 51-56%, через пять лет 34-36%, а к десятому году погибают практически все (С.С. Нестеров и соавт., 1978: Российский консенсус, 2002).

Ежегодно увеличивается число оперативных вмешательств при данной патологии, достаточно полно разработаны вопросы хирургической тактики и техники. Исследователи отмечают высокую эффективность применения как радикальных, так и паллиативных операций (Ю.В. Белов и соавт., 1997; А.П. Гене и соавт., 1999; Е.В. Говорунов и соавт., 1995; В.В. Кунгурцев и соавт., 1998; Р.З. Лосев и соавт., 1999; A.B. Покровский и соавт., 1999).

Однако вопросы консервативной терапии и, прежде всего, профилактики тромботических и микроциркуляторных осложнений, являющихся основными причинами неудач и летальных исходов, требуют дальнейшей разработки (В.И. Коваленко и соавт., 2004).

Большинство исследователей характеризуют исходное состояние крови у пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей как тромбофилическое с нарушением текучести и суспензионной стабильности крови. Эти изменения, усугубляясь за время операции и в раннем послеоперационном периоде, играют большую роль в развитии острых микроциркуляторных и тромботических осложнений (A.A. Полянцев и соавт., 2000; D.J. Effeney et al., 1980). Поэтому, адекватная коррекция гемокоагуляционных и гемореологических сдвигов на этапах подготовки больных к операции, а также и в периоперационном периоде является актуальной задачей современной ангиологии (Н. Aramoto et al., 1994; В. Eber, М. Schumacer, 1993; W. Matsumoto, I. Maruyama, 1993).

Таким образом, поиск эффективных методов лечения, способствующих улучшению результатов лечения этой категории больных, является весьма актуальной задачей, особенно в условиях общехирургического стационара.

Целью нашего исследования явилось улучшение непосредственных результатов хирургического лечения хронической критической ишемии нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом путем применения низкоинтенсивного лазерного излучения и гипербарической оксигенации в периоперационном периоде.

Для достижения этой цели нами были определены следующие задачи:

1. Определить характер изменений показателей липидного спектра крови и изучить влияние на них низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) и гипербарической оксигенации (ГБО) у больных облитерирующим атеросклерозом с хронической критической ишемией нижних конечностей (ХКИНК).

2. Определить характер изменений показателей системы гемостаза и изучить влияние на них НИЛИ и ГБО у больных облитерирующим атеросклерозом с ХКИНК.

3. Изучить влияние НИЛИ и ГБО на показатели регионарной гемодинамики пораженной конечности исследуемых пациентов.

4. Установить эффективность воздействия НИЛИ и ГБО на течение раневого процесса у пациентов с IV ст. ишемии конечности.

5. Провести анализ характерных осложнений и эффективности лечения исследуемых больных.

6. Провести анализ экономической эффективности стационарного лечения пациентов с ХКИНК.

7. Взяв за основу полученные данные, предложить наиболее рациональный способ лечения больных с данной патологией.

Научная новизна работы

Предложено применение НИЛИ в сочетании с ГБО в периоперационном периоде у больных облитерирующим атеросклерозом с критической ишемией нижних конечностей. Изучена и оценена динамика изменений показателей липидного спектра крови и системы гемостаза при комплексном лечении пациентов с ХКИНК при применении НИЛИ и ГБО. Проведено исследование влияния НИЛИ и ГБО на показатели регионарной гемодинамики пораженной конечности и основные показатели раневого процесса у больных с ХКИНК. Дана оценка эффективности и обоснована целесообразность применения НИЛИ в сочетании с ГБО в комплексной терапии исследуемых пациентов. Проведена сравнительная оценка результатов лечения различных групп пациентов с ХКИНК в зависимости от методов оперативного лечения и способов периоперационной терапии.

Практическая значимость диссертации

Применение НИЛИ. ГБО и их сочетания в периоперационном периоде у больных с критической ишемией нижних конечностей улучшает результаты оперативного лечения, позволяет сократить длительность пребывания пациентов в стационаре с положительным экономическим эффектом.

Простота применения, отсутствие побочных эффектов и высокая эффективность позволяют рекомендовать применение НИЛИ и ГБО для лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе в общехирургических стационарах.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации представлены на:

- V Региональной научно - практической конференции «Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке» (г. Хабаровск, 2002);

- 56-й итоговой научной студенческой конференции, посвященной 50-ти летию АГМА, «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека» (г. Благовещенск, 2002);

- Общебольничных клинических конференциях в городской клинической больнице №1 г. Благовещенска (2003, 2004, 2005);

- 5-й Региональной межвузовской научно-практической конференции «Молодежь 21 века: шаг в будущее» (г. Благовещенск, 2004);

- Международной научно - практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении (г. Москва,

2004);

- Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (г. Москва, 2004);

- Научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня образования ЕАО «Новейшие достижения медицины на современном уровне, новые технологии в медицине, лекарственное обеспечение медицинских учреждений» (г. Биробиджан, 2004);

- Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Улан-Удэ,

2005);

- Дальневосточной Региональной конференции с Всероссийским участием «Медицинская физика и новейшие медицинские технологии» (г. Владивосток, 2005);

- 12-ом Российско-Японском международном симпозиуме медицинского обмена (г. Красноярск, 2005).

Работа является фрагментом комплексной отраслевой научно-исследовательской программы «Разработка и усовершенствование лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально значимых заболеваний человека» на основании указа М.З.Р.Ф. № 468-У от 12. 05. 2000 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Динамика липидного спектра крови и системы гемостаза свидетельствует об эффективности использования НИЛИ и ГБО в периоперационном периоде у больных ХКИНК.

2. Применение НИЛИ и ГБО в периоперационном периоде при реваскуляризирующих операциях позволяет значительно улучшить регионарную гемодинамику пораженной конечности у больных ХКИНК.

3. Применение НИЛИ и ГБО в комплексном лечении больных ХКИНК положительно влияет на течение раневого процесса, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и сократить сроки лечения.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Зюзько, Алексей Сергеевич

122 Выводы

1. У пациентов с ХКИНК в 86.4 % наблюдений выявлена диелнпидемня. заключаю щаяся в повышен ни уровня ЛПИП. холестерина н снижении ЛПВГ1 плазмы крови, Включение МИЛИ, обладающего лнпидкоррегнрующим действием, в лечение данной категории больных позволяет снизить содержание ЛПНП. холестерина и увеличить уровень ЛИВП плазмы крови.

2. Учитывая значительное влияние на систему гемостаза, целесообразно в нериоперацмонном периоде использовать I [ИЛИ и ГБО для коррекции коа1уляционных свойств крови.

3. Выполнение непрямых рсваскуляризирующнх операций в сочетании с проведением сеансов НИ Л И и ГБО к периопераинонном периоде позволяет значительно улучшить гемодинамику пораженной конечности.

4. Включение НИЛИ и ГБО в комплексную терапию больных ХКИНК н периопераинонном периоде положительно влияет на течение раневого процесса, снижает частоту гнойных и тромботнчсскнх послеоперационных осложнений, что позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и стоимость лечения.

5. При невозможности выполнения реконструктивных вмешательств н наличии тяжелой сопутствующей патологии, проведение непрямых рсваскуляризирующнх операций с применением НИЛИ и ГКО а п ер но пе рационы о м периоде позволяет получить положительный эффект у 87,5 * больных с ХКИНК.

11 pa кти чес км с рекпмснда iihii

Широкая распространенность атеросклероза. преобладание л ни пожилого возраста, неуклонно прогрессирующее течение, ранняя ннвалидизацня. большой процент ампутаций в послеоперационном периоде заставляет хирургов искать новые пути улучшения результатов лечения критической ишемии. Бесспорно, наиболее эффективным методом лечения является реконструктивное вмешательство, но, к сожалению, по ряду причин не всегда выполнимос

Результаты проведенных исследований позволяют расширить возможности оказания помощи больным с критической ишемией нижних конечностей, при распространенных и многоэтажных поражен них сосудистого русла и наличии тяжелой сопутствующей патологии, н рекомендовать следующее:

1. Наличие критической ишемии нижних конечностей является абсолютным показанием для госпитализации в хирургический стационар и выполнения оперативного вмешательства;

2. При реконструктзбсльностн артериального русла операцией выбора является реконструктивное восстановительное вмешательство;

3. При невозможности реконструкции методом выбора является выполнение непрямых реваскулярнзнрутощих операций в сочетании с ннзкоинтененвной лазерной терапией и гнпербарической оксигенацней в периоперационном периоде;

4- Для профилактики и снижения частоты ранних тромботнческнх осложнений после рсконструктивно-восетаноантедьных операций на магистральных артериях нижних конечностей целесообразно применять НИЛИ н ГШ в периоперационном периоде;

5, Низкоинтенсивная лазерная терапия и ГБО способствуют профилактике гнойных осложнений со стороны операционной раны после выполнения ампутации нижней конечности;

6. Учитывая многокомпонентность действия пнзкоинтенсноною лазерного излучения и тпербарнческон окснгснаинн, благотворное влияние на лнпндный спектр и систему гемостаза» эти методы необходимо применять н на более ранних стадиях зтсросклеротнческого процесса при проведении курсов консервативней терапии.

Полученные результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе для чтения лекций и практических занятий студентам медицинских ВУЗов и курсантам ФУ Вов, а также в практической работе врачей общехнрургпческих и специализированных ангиологическнх стационаров.

125

1.6 Заключение

Проведенный анализ литературы свидетельствует, о том. что в настоящее время основным методом лечения хронической критической ишемии нижних конечностей является оперативное вмешательство. При этом используется индивидуальный подход к выбору объема и вида оперативного вмешательства, обусловленный характером окклюзионного поражения артериального русла и наличием сопутствующей патологии. Наилучшие результаты дают прямые реваскуляризирующие операции. восстанавливающие магистральный артериальный кровоток.

Однако зачастую распространенность поражения артериального русла, сопутствующая патология не позволяют выполнить расширенные реконструкции и другие травматичные операции, что и предполагает необходимость поиска других путей улучшения кровообращения у такой категории больных.

Большинство исследователей характеризуют исходное (дооперационное) состояние крови у пациентов с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей как тромбофилическое с нарушением текучести и суспензионной стабильности крови, которые, усугубляясь за время операции и в раннем послеоперационном периоде, играют большую роль в развитии острых микроциркуляторных и тромботических осложнений.

В настоящее время не подлежит сомнению факт теснейшей взаимосвязи нарушений микроциркуляции с ухудшением реологических свойств крови на фоне гиперкоагуляции. Условия кровообращения в сосудах малого и среднего калибра зависят в большой степени от биофизических свойств крови, определяющих ее текучесть, где интегральной величиной является вязкость. Повышение вязкости крови является причиной увеличения периферического сосудистого сопротивления, снижения венозного возврата и, вследствие этого, уменьшения производительности сердца, транзиторной гипертензии. Повышение вязкости крови сопровождается падением объемного магистрального кровотока, что приводит к функциональной недостаточности и срыву компенсаторных возможностей органа (конечности). Поэтому, адекватная коррекция гемокоагуляционных, гемореологических нарушений и уменьшение гипоксии тканей в периоперационном периоде у таких пациентов является актуальной проблемой.

По данным литературы, перспективными методами в комплексной терапии больных с ХКИНК являются низкоинтенсивное лазерное воздействие и гипербарическая оксигенация.

Низкоинтенсивное лазерное излучение и гипербарическая оксигенация обладают многообразными. многокомпонентными биологическими свойствами. Благодаря этому, применение данных методов в лечении пациентов с хронической ишемией нижних конечностей влияет на многие патофизиологические механизмы, характерные для этой патологии.

Эффективность этих дополняющих друг друга методов повышается благодаря сочетанию с медикаментозным и хирургическим лечением, призванными улучшать регионарный кровоток и трофику тканей.

Глава 2. Материалы и методы исследования 2.1 Распределение клинического материала и методы исследования

Анализ клинического течения и лечения проведен у 155 пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей, находившихся на лечении в клинике общей хирургии Амурской государственной медицинской академии на базе хирургического отделения Муниципальной клинической больницы № 1 г. Благовещенска за период с 2000 по 2004 годы.

Все пациенты страдали облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Среди пациентов преобладали лица мужского пола - 96 (61,9 %), женщины - 59 (38,1 %) человек. Средний возраст пациентов составил 66,4 года.

Клиническое обследование пациентов проводилось по принятой в клинике методике. Проводили исследование клинического анализа крови, мочи, биохимических показателей крови.

При поступлении пациенты осматривались терапевтом. Функциональное состояние сердца оценивалось по данным электрокардиографии.

Диагноз хронической критической ишемии нижних конечностей мы ставили в случаях имеющей место постоянной боли в покое, требующей обезболивания в течение двух недель и более, наличия трофической язвы или гангрены пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, синдроме «перемежающейся хромоты» при ходьбе свыше 30 - 50 метров.

Для диагностики хронической ишемии нижних конечностей применяли как общеклинические, так и инструментальные методы исследования. В большинстве случаев предварительный диагноз устанавливали на основании общедоступных методов клинического исследования - опроса, осмотра, пальпации, аускультации магистральных и периферических артерий.

Инструментальные методы диагностики такие, как допплерометрия. кожная электротермометрия и реовазография, позволяли не только подтвердить или уточнить диагноз, но и выявить наиболее ранние проявления той или иной патологии.

При необходимости, для оценки жизнеспособности костной ткани и выявления зоны деструкции выполнялось рентгенологическое исследование стопы в двух проекциях.

Из зоны некроза (трофической язвы) брали отделяемое на посев с определением вида микроорганизмов и их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Для уточнения наличия или отсутствия гемодинамически значимого поражения артерий нижних конечностей пациентам выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование.

Золотой» стандарт для топической диагностики артериального поражения - рентгеноконтрастную ангиографию выполняли пункционным или интраоперационным способами.

Все больные получали курс стандартной консервативной терапии, заключающийся во введении низкомолекулярных растворов (реополиглюкин, реоглюман), антикоагулянтов прямого и непрямого действия (гепарин, фраксипарин. варфарин). ангиопротекторов (трентал). дезагрегантов (аспирин, курантил). активаторов фибринолиза (компламин. никотиновая кислота), при необходимости назначались антибактериальные препараты, проводилось лечение сопутствующей патологии.

По показаниям проводили коррекцию гемодинамических нарушений при сердечно-сосудистых заболеваниях, углеводного обмена. При декомпенсации последнего (сахарный диабет) пациентов переводили на инъекции инсулина короткого действия 3-4 раза в сутки.

Все пациенты с наличием критической ишемии нижних конечностей госпитализировались в стационар по экстренным показаниям, и после обследования и выбора тактики лечения и вида оперативного вмешательства были оперированы.

В зависимости от вида оперативного вмешательства все пациенты были разделены на три группы.

В первую группу включены 72 (46,4 %) пациента, у которых имелась ишемия нижних конечностей IV ст. по классификации A.B. Покровского с развитием сухой или влажной гангрены конечности и которым была выполнена ампутация конечности на уровне голени или бедра.

Вторую группу составили 61 (39,4 %) пациент с наличием ишемии конечности III и IV ст. по классификации A.B. Покровского, которым выполнялись непрямые реваскуляризирующие операции -реваскуляризирующая остеотрепанация костей нижних конечностей (Ф.Н. Зусманович), поясничная симпатэктомия, а также при наличии показаний -некрэктомия.

В третью группу было включено 22 (14,2 %) пациента с ишемией нижних конечностей III - IV ст., которым выполнялись реконструктивно -восстановительные операции.

В периоперационном периоде у 35 (22,6 %) больных с хронической критической ишемией нижних конечностей применялось низкоинтенсивное лазерное лечение (рационализаторское предложение № 1481 от 08.07.2004 г., зарегистрированное БРИЗ АГМА "Использование внутривенного и надсосудистого лазерного облучения крови на фоне лекарственной терапии в периоперационном периоде у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей").

У 41 (26,4 %) пациента в периоперационном периоде применялась гипербарическая оксигенотерапия (рационализаторское предложение № 1551 от 12.09.2005 г., зарегистрированное БРИЗ АГМА "Способ лечения хронической ишемии нижних конечностей сочетанием гипербарической оксигенации и лекарственной терапии").

39 (25,2 %) пациентам в комплексном лечении использовались низкоинтенсивное лазерное излучение и гипербарическая оксигенация (рационализаторское предложение № 1483 от 08.07.2004 г., зарегистрированное БРИЗ АГМА "Использование внутривенного и надсосудистого лазерного облучения крови в сочетании с гипербарической оксигенацией и лекарственной терапией в периоперационном периоде у больных с хронической ишемией нижних конечностей"). У 40 (25,8 %) больных в периоперационном периоде применялась только стандартная лекарственная терапия.

При оценке исхода лечения, мы руководствовались следующими положениями:

1. Лечение считалось эффективным, если критическую ишемию удавалось перевести как минимум во II Б степень (по A.B. Покровскому).

2. Лечение считалось неэффективным, если регресса ишемии конечности мы не отмечали, но показаний к ампутации конечности, на момент окончания лечения, не было. В последующем такие больные получали лечение на амбулаторном этапе под динамическим наблюдением хирурга.

3. Лечение считалось неэффективным, если, несмотря на проводимое лечение, имело место прогрессирование ишемии, в результате чего выполнялась ампутация конечности.

2.2 Методы исследования свертывающей системы и липидного спектра крови

С целью исследования состояния как прокоагулянтного, так и антикоагулянтного звеньев свертывающей системы крови, отражения кинетики обоих процессов применяли аутокоагуляционный тест по Б. Беркарда, в модификации J1.3. Баркагана. В тесте сравнивали следующие показатели:

- время достижения максимальной свертывающей активности - Т2, мин.

- максимальная свертывающая активность - МА, %.

- индекс инактивации тромбопластина и тромбина - ИИТ, который рассчитывается по формуле: МА в % / свертывающая активность на 60 мин. инкубации.

Характеристика внешнего механизма свертывания крови определялась показателями протромбинового индекса (по А. Квику).

Кроме того, проводили оценку свертывающей системы крови определяя концентрацию фибриногена (по М.В. Рэмилинг и П. Гаффией), активированное время рекальцификации (по JI.P. Бергергоф), тромбиновое время (по P.M. Биггс и Р.Г. Макфарлан).

Липидный спектр плазмы крови определяли на автоматическом биохимическом анализаторе "BTS - 370" фирмы "Bio Systems" (Испания). Определяли содержание липопротеидов низкой и высокой плотности, общего холестерина в плазме крови исследуемых пациентов.

Для интегральной оценки соотношения липопротеидов рассчитывали коэффициент атерогенности (КА) по формуле А.Н. Климова (1984):

КА = (ОХ - ЛПВП) / ЛПВП, где ОХ - общий холестерин; ЛПВП - липопротеиды высокой плотности.

Исходное состояние свертывающей системы и липидного спектра плазмы крови у исследуемых больных сравнивалось с показателями 10 здоровых человек в возрасте от 18-20 лет. Данные показатели мы принимали за норму.

2.3 Методы оценки регионарной гемодинамики

В основе метода ультразвуковой допплерометрии лежит эффект Допплера (1842), заключающийся в увеличении частоты звука от приближающегося предмета и уменьшении частоты от удаляющегося предмета.

Данные ультразвуковой допплерографии позволяют не только подтвердить наличие поражения артерий нижних конечностей, но и примерно определить уровень артериального поражения нижних конечностей.

В настоящее время широко применяется изучение показателей этажного измерения регионального систолического давления. Методика допплеросфигмоманометрии с расчетом индексов давления в настоящее время занимает одно из главных мест в оценке регионарной гемодинамики (Е.П. Кохан.О.В. Пинчук, 1995).

Расчет индексов давления имеет принципиальное значение, как в оценке кровотока, так и в прогнозировании, постановке показаний, оценке различных видов сосудистых реконструкций и ангиопластик при критической ишемии конечностей, и в некоторой степени прогнозировании эффекта (R. Becker et al., 1985).

Чаще используются: лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). бедренно-плечевой индекс (БПИ). лодыжечно-бедренный индекс (ЛБИ). Максимальное диагностическое значение в скринирующем выявлении окклюзионного поражения признан ЛПИ. Он не только позволяет выявить патологию, но и используется как результирующий критерий оценки влияния окклюзионного поражения на регионарную гемодинамику, а также эффективности лечебных мероприятий.

Исследование лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) мы проводили с помощью ультразвукового аппарата "Минидоп" (г. Москва) (рис. 1).

Для этого с помощью допплерометрического датчика лоцировались либо артерия тыла стопы, либо задняя берцовая артерия. В верхней трети голени накладывали манжетку тонометра, которую раздували до создания в ней давления выше систолического. Затем из манжетки постепенно выпускали воздух. Давление, при котором появлялся сигнал с лоцируемой артерии, и было искомым лодыжечным давлением. ЛПИ рассчитывали как отношение систолического давления на тибиальной артерии к систолическому давлению на плечевой:

ЛПИ = Par / Рпа, где

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс;

Par - систолическое давление в артериях голени;

Рпа - систолическое давление в плечевой артерии. В норме ЛПИ составляет выше 0, 9. Уровень ЛПИ ниже 0,9 свидетельствовало о наличии окклюзионного поражения сосудов нижних конечностей, а уменьшение лодыжечно-плечевого индекса до 0,4 расценивали как дополнительный критерий критической ишемии нижней конечности.

Температура кожи является косвенным отражением кровообращения, интенсивности обменных процессов и определяется тонусом артериол. При сужении артериол наполнение кровью кожных сосудов уменьшается, а кожная температура соответственно снижается. Замедление кровотока также приводит к снижению температуры кожи. Изучение кожной температуры конечности у больных с поражением артериального русла проводили отечественным полупроводниковым медицинским электротермометром ТГТЭМ-1. Для измерения кожной температуры датчик последовательно устанавливали в области медиальной поверхности голеностопного сустава (1-я точка) и в 1-ом межпальцевом промежутке (2-я точка).

Для оценки состояния периферического кровотока в нижних конечностях мы использовали метод реовазографии (РВГ), который позволял судить об артериальном кровенаполнении нижних конечностей, состоянии тонуса артерий, коллатеральном кровообращении и микроциркуляцин (Ф.Д, Акулова. 1986), Ои основан на регистрации колебаний сопротивления ткани организма переменному току высокой частоты.

Реовазографию больным проводили на отечественном четырех канальном аппарате РГ-4-02 при температуре воздуха не ниже 20-22°С, в положении лежа спине, после 10-15 минутного отдыха. Рео граммы регистрировали при спокойном дыхании пациента. Для записи использовали электроды из алюминия, которые располагали в области бедер, голени н стоп, а затем фиксировали резиновыми бинтами. Скорости движения бумаги во время записи составляла 50 мм/сек. В каждой записи анализировали 5-6 пульсовых циклов для определения средних величин.

При качественной оценке рео грамм учитывали регулярность и симметричность комплексов, характер подъема анакроты и спуска катакроты, форму вертки, количество и выраженность дополнительных волн. При количественной оценке вычисляли « анализировали рео графический индекс {РИ). который позволял судить об интенсивности кровотока. Так. снижение РП до 0,2 мм и ниже свидетельствовало о критическом состоянии кровоснабжения в конечности.

С помощью функциональной нитроглицериновой пробы уточняли характер патологического процесса (функциональный или органический), выявляли скрытую патологию, уточняли ее степень выраженности, оценивали степень развития коллатералей (коллатеральный кровотоку Для про веления данной пробы использовали нитроглицерин в дозе 0.5 мг. действие которого проявлялось через 1-2 минуты и длилось до 35-45 мин, PB Г снимали через 5 минут после приема нитроглицерина, а при отсутствии эффект - через 20. При органических изменениях в сосудах РИ либо незначительно увеличивался, либо не изменялся вообще, что являлось плохим прогностическим признаком.

Рис. 2 .lu te pu и ti аппарат JIA - 2

2.4 Методика лагерного воиейпини il ншсрбярнчсскаи OKirtliiUHii

Для внутри венного лазерного облучения кроен ними использовался отечественный гелий-неоновый лазер ЛА-2 (рис. 2), производства объединения "ДаяьЮС (г. Владивосток). Данный лазер обладает монохроматическим когерентным излучением красного спектра с длиной волны 632,8 ни. Прибор удобен о эксплуатации н разрешен к применению в медицинской практике МЗ Российской Федерации (1993). В качестве проводника использовали одноразовые стекловолоконные световоды с мощностью излучения на конце о г 3 до 5 мВт.

Вопросы дозиметрии и экспозиции являются одними из ведущих 0 исследованиях и работе с оптическими квантовыми генераторами, поскольку, по литературным данным, изменение физических характеристик излучения может приводить к различным эффектам

Для измерения мощности и платности светового потока лазерного аппарата мы пользовались измерителем лучевых потоков (рис. 3), выпускаемых НПП ЛАМБИТ-ЭНТИС (г. Киев). Данный прибор состоит из чувствительного элемента, воспринимающего излучение в области 350 - 1100 мм. регистрирующего устройства, системы калибровки на указанных длинах воли и отображения результатов измерения в цифровом виде на передней панели.

Для проведения внутривенного лазерного облучения крови в клинике использовалась следующая методика:

В асептических условиях выполняется пункция кубиталыюй вены обычной инъекционной иглой, через последнюю вводится световод и проводится по вене приблизительно до нижней трети плеча. При атом на коже отчетливо просвечивает круглое красное пятно, которое соответствует проекции конца световода на кожу. После проведения световода игла извлекается из вены, а сам световод фиксируется к коже лейкопластырем,

Plie, 4 Лазерный аппарат Mii.i lu - Ф - 8 - 01

Закончив сеанс лазерного облучения, световод извлекают, а кровотечение из вены останавливают прижатием к месту прокола шарика со спиртом.

Сеансы БЛОК проводили ежедневно в течение 15-20 минут, курс лечения составлял 7-10 процедур.

Для надсосудистого (чрезкожного) лазерного облучения крови применялся магнитолазерный аппарат Милта-Ф-8-01 (рис. 4) производства ЗАО «НПО Космического приборостроения» (г. Москва), обладающий некогерентным монохроматическим излучением в инфракрасной области спектра с длиной волны 0,85 мкм. Мощность излучения составляла 80 мВт, частота следования импульсов 80 Гц, длительность сеанса 10-15 минут. После реконструктивно-восстановительных и непрямых реваскуляризирующих операций чрезкожное лазерное облучение крови проводили в проекции магистральных сосудов или зоны реконструкции. После ампутации конечности местную магнитолазерную терапию проводили в проекции сосудисто-нервного пучка и послеоперационной раны.

Для лазерного облучения операционных ран после выполнения некрэктомий по поводу гнойно-некротического процесса стопы использовали аппарат Магик мини (MC-5s mini) (рис. 5), обладающий амплитудно-манипулированным сигналом с длиной волны 660 нм (красный спектр) и мощностью 5 мВт (г. Владивосток). Для этого применяли следующую методику: после некрэктомии на следующие сутки больным выполнялись перевязки. После удаления девитализированных тканей, санации ран растворами антисептиков и осушивания их стерильным перевязочным материалом проводили сеансы местной лазерной терапии. Площадь раны последовательно облучалась расфокусированным лучом от периферии к центру в течение 15 минут. Курс лечения составлял 7-10 процедур.

Сеансы магнитолазерного воздействия выполняли в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови, на курс лечения приходилось 7-10 процедур.

Рис. fi Ka рок JIM с pu К h нее ¡i - 3

Сеансы гипербарической оксигенотерапии проводили ежедневно в барокамере «Енисей-3» (рис. 6) при давлении 1,5-1,6 атм. с экспозицией 30-40 минут на изопрессии в течение 7-10 дней.

2.5 Используемая аппаратура

1. Определение лодыжечно-плечевого индекса проводили с помощью ультразвукового аппарата "Минидоп" (г. Москва).

2. Для электротермометрии пользовались отечественным полупроводниковым медицинским электротермометром ТГТЭМ-1.

3. Для выполнения реовазографии использовался отечественный аппарат РГ-4-01.

4. Сеансы гипербарической оксигенации проводили в отечественной барокамере "Енисей - 3".

5. Сеансы низкоинтенсивного лазерного воздействия проводили с помощью отечественных аппаратов ЛА-2 (Владивосток), Милта-Ф-8-01 (Москва), Магик мини (Владивосток).

2.6 Статистическая обработка материала

Для статистической обработки весь цифровой клинический материал был занесен в таблицы Microsoft Excel 2000, там же производилось вычисление основных статистических показателей: среднее арифметическое - М, ошибка среднего арифметического - m; среднеквадратическое отклонение - О; для сравнения достоверности различий в группах использовали дисперсионный анализ и его частную форму критерий Стьюдента - t, на основании которого определяли достоверность различий - р.

Глава 3. Результаты собственных исследований 3.1 Общая характеристика исследуемых пациентов

В основу работы положен анализ данных о 155 пациентах, находившихся на лечении по поводу хронической критической ишемии нижних конечностей на фоне облитерирующего атеросклероза в клинике общей хирургии Амурской государственной медицинской академии на базе хирургического отделения городской клинической больницы №1 г. Благовещенска за период с 2000 по 2004 гг.

В 2000 г. пролечено 47 (30,3 %). в 2001 г. - 33 (21,3 %), в 2002 г. - 25 (16,1 %), в 2003 г. -22 (14,2 %), в 2004 г. - 28 (18,1 %) больных.

Среди пациентов мужчин было 96 (61,9 %), женщин 59 (38,1 %) человек (рис. 7). Средний возраст пациентов составил 66,4 года. В возрастном аспекте преобладали пациенты от 60 до 69 лет (рис. 8). В таблице 1 представлено распределение больных по возрастным группам.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Зюзько, Алексей Сергеевич, 2006 год

1. Авруцкмй, МЛ. Влияние инзконнтенсявного лазерного излучения на основные биологические процессы и гомеосгаз больных Текст. I МЛ. Ааруцкий, Д.Г. Каткове кий, Л.В. Мусихнн, Т.Ю. Гусейнов // Анестезиология и реаниматология 1991, - 5, - С, 74 - 79,

2. Аккерман. ГЛ. Применение лучей лазера в лечении облигерируюшнх заболеваний сосудов нижних конечностей Текст. / Г.Л, Аккерман, Г.В. Меджинекая И Лазеры н медицина. Ташкент, 1989, - С.81-82.

3. Аксельрод, АЛО. Руководство по гипербарической оксигекацин {теория н практика клинического применения) Текст. / А.Ю. Аксельрод, Л.Д. Ашурова. Н-Н. Бажановн др.; под ред. С.И. Ефуни.-М.: Медицина, 1986.-4(6 с,

4. Акулова, Ф.Д. Реографня. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы Тскст| / Ф,Д, Акулова; под ред. Т.С Винофадовой, М .: Медицина, 1986. - С, 340 - 341,

5. Акчурнн, Р.С. Лечение критической ишемии нижних конечностей у больных с распространенным атеросклерозом Текст) / Р.С. Акчурнн, А.А.

6. Ширяев» М-Г. Лспнлнн, Я.Б. Бранд Н Хроническая критическая ишемия конечности: материалы науч. конф. Москва - Тула. 1994. - С, 65 - 66.

7. Алексеева, H B. Лазерное излучение в комплексной терапии сахарного диабета Текст. / Н.В. Алексеева, А.Я. Левснеи ft Актуальные вопросы лазерной медниины: материалы науч. конф. Москва. 199!. - С. 93

8. Алиев, U.M. Man »что лазерная терапия в комплексном лечении и профилактике печеночной недостаточности при механической желтухе Текст|: авгореф. дне. .канд. мед. наук / ИМ, Алиев. - Москва, 1989. - 21 с.

9. Шахов // Актуальные проблемы антологии: материалы Всесоюзной антологической конф. Москва - Ростов - на - Дону, 1989. - С, 5.

10. Арефьев, И,М- Современное состояние и основные направления развития медицинской лазерной техники |Текст| / И.М, Арефьев Н Мед. техника. 1986. - № 4. - С 40 - 45.

11. Арупонянц. Р-Р. Эдсктростнмуляцкя в лечении артериальной недостаточности нижних конечностей Текст. / PP. Арутюняни. Ю,Б-Теберднев. P.P. Арупонянц // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение), 1997 - № 2. - С. 25 - 26,

12. Базазьян, Г,Г Диетический фактор, атеросклероз и система свертывания крови |Текст. t Г,Г. Базазьян. М-: Медицина, 1982. - 272 с,

13. Байбеков, И.М. Клеточные основы лазерных воздействий на биоткани Текст. / И.М. Байбеков, М.И. БаЙбекова Н Лазер и здоровье 99: материалы науч. конф. - Москва. 1999. - С. 422 - 423.

14. Баталнна, С.К. Состояние лнпидного обмена у больных, леченных в условиях гипсрбарнчсской оксигенации |Текст! / С.К. Баталнна. Г,И, Глушакова. А.Е, Стрелкова // Гнпсрбарнческая окенгенацня: сб. науч. трудов, -М., 1977.-С. 59-60,

15. Белов, Ю.В. Тактика хирургического лечения больных сдиффузным поражением артерий нижних конечностей Текст | I Ю.В. Белое, А.Н, Косенков. НЛ. Баинднн. А-Б. Степаненко, А.П. Гене. A.A. Асланов II Хирургия. 1999, - №.4,-С, 4- 9.

16. Белокуров» Ю.Н. Возможности патогенетического лечения облнтернруюшнх заболеваний артерий конечностей Текст. ( Ю-Н. Белокуров. Н Е. Руднев // Хиру ргия. 1993. ■ №2, - С. 15 - 18,

17. Березовский. В.А. Напряжение кислорода в тканях животных н человека (Текст) / В.А. Березовский. Киев: Наук, думка. 1975, - 297 с.

18. Берн штейн. Е.А. О факторах, определяющих напряжение кислорода в тканях Текст.: автореф, дне. канд. мед. наук / Е,А, Бсрнштсйн, Иваново. 1974, - 21 с,

19. Бокарев, И.Н. Нарушение системы гемокоагуляции н ангиопатин при сахарном диабете (Текст. / И.И. Бокарев, В.К. Беликов, Л.В. Попова // Ангиология н сосудистая хирургия (приложение). 1997, - №,2. - С. 28.

20. Брнлль, Г.Е. Влияние нмзконнтенсивного .игорного излучения на генетический аппарат клетки (Текст) : учеб. пособие / Г-Е- Брнлль, H.fl Панина, Саратов. 2000. - 34 с.

21. Б рискни. Б,С. О механизмах и преимуществах чреэкожного лазерного облучения крови (Текст. / Б,С, Брискин. ИМ, Алиев. А.К. Полонский, И.Е. Родионов, А-С. Талибиев // Лазер и здоровье 99; материалы науч. конф. - Москва, 1999. - С. 265 — 266.

22. Брызгалнна, С.М. Комплексная терапия сосудистых поражений нижних конечностей при сахарном диабете (Текст. I С.М, Брызгалина, Е.Н Брызгалина Н Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). 1997. -№,2. - С. 28 - 29.

23. Брюсов, П.Г. Методы и результаты комплексного лечения критической ишемии нижних конечностей (Текст. / П.Г. Брюсов, ЦП. Кохан. Г.Е. Миронин U Хроническая критическая ишемия конечности: материалы науч. конф. Москва - Тула, 1994. - С. 43 - 44.

24. Буга, ДА- Аутотрансфузня облученной с помощью гелий неонового лазера крови при облитернрующих заболеваниях артерий |Текст| / ДА. Буга. Л,И. Липская И Клиническая хирургия. 1989. - Ж7. - С. 70- 71.

25. Булынин. В Л Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей |Текст(/В.И, Булынин. В.В. Еснпенко. В,Г. Самодай, С,В. Мартемьннов, АЛ Морен ко, К.О, Лакатош И Мат. IV Всерос. съезда сердечнососудистых хирургов. Москва, 1998, - С. 110.

26. Бураковскнй, В.И. Гинербармческая оксигенаиия в сердечнососудистой хирургии |Текст1 / Бураковскнй В.И., Бокерия Л.А. М. 1974.

27. Бырнхиич Н.И. Комплексная оценка гемореологичсскнх изменений при облнтерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей Текст. / II.И. Бырнхнн. И.Е. Виноградов Н Материалы IV Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. — Москва. 1998- — С- 135.

28. Еьттка, П.Ф. Стимуляция кровотока н конечностях при облнтер нрукчцн х поражениях артерий (Текст! / П.Ф, Кытка, Н,Т, Чнкйлэ // Хирургия. 1982. - №.7. - С. 102 -105.

29. Вандышев. Д Б Влияние факторов гнпербарнческого воздействия на функцию антнокисл ительной активности у животных Текст. / Д.Б. Ванды шев. А-В- Рожков // Тез- VII межлунар, Конгресса по гнпербаркческой медицине, М. 1981. - С, 182.

30. Москва Тула, 1994. - С. 58.

31. Бахтин, В,И, Гемокоагулологнческое обоснование механизмов лечебного и биологического действия Ni-Nd лазера (TckctJ / В.И. Бахтин, H.A. Жнжина // Новые достижения лазерной медицины: материалы междунар. конф. М., СПб., 1993. - С. 258 - 259.

32. Бахтин, В.И. Лазерная терапия и система гемостаза |Текст| I В.И Бахтин. В.Я. Гснюк. ГЛ. Сорокин, O.E. Мннаков // Лазер и здоровье 99: материалы науч. конф. - Москва. 1999. - С. 21 - 22.

33. ВиляискнЙ. МП. Лечение больных обл итерирующими заболеваниями артерий конечностей в специализированных антологических отделениях (Текст) / М.П, Вил «не кий. Ю,В, Новиков, Ю,В, Рябов, Л.И. Костяева, Ярославль, 1975.

34. Волков, В.В. Лечение вялогранулирующнх ран н трофических язв у детей с помощью низкочастотного ультразвука и излучения гелий неонового лазера Текст) / В-В. Волков. А.Р. Ромм. С.А. Счастный. Е-П- Куэкечнхнн // Хирургия. - 1985. - X« 7. - С. 72 - 76.

35. Воробьев, В.В. Комплексная реабилитация бальных с гнойно -септическими заболеваниями в условиях дневного хирургического стационара

36. Текст) / В.В. Воробьев, Л.С. Лисицын, Л.Ф. Вниннк, В.К. Раев. Г.Р- Абусева, Е.Ю- Снволодскнй, И-Д. Попович, С.А. Белокур И Амбулаторная хирургия, -200I.-Jft3.-C. 38-40

37. Гаврнленко, АВ Тактика лечения больных с критической ишемией нижних конечностей Текст} / А,В. Гаврилсико. СИ. Скрылеа И Ангиология и сосудистая хирургия (приложу 1997. - №,2. - С. 31,

38. Гамалея, Н.Ф. Внутрнсосудиетое лазерное облучение крови Текст! / Н.Ф. Гамалея. 8. Я. Стад инк // Вестник хирургии. 1989 - Хй-4. - С. 143 - 146.

39. Гамалея. Н.Ф. Лазерная биостнмуляцнн: современное понимание механизмов и новые принципы клинического применения Текст. / Н. Ф. Гамалея // Лазеры и мед шиша. М-. 1989. - Ч. I. - С. 59.

40. Гамалея, Н.Ф, Световое облучение крови фундаментальная сторона проблемы 1 Текст. / Н-Ф- Гамалея // Действие низкознергетнческого излу чения на кровь, - Киев, 1989, - С, 180 - 182.

41. Гамалея, Н-Ф. Новые данные по фоточувствительности животной клетки и механизму лазерной стимуляции |Текст| / Н.Ф, Гамалея, Е,Д, Шишко. ЮВ. Яннш //Докл. АН СССР. 1983. - Т. 272, Xs 1.-С. 224 - 227.

42. Гамалея, Н.Ф. Лазеры в эксперименте и клинике |Теко. / Н.Ф. Гамалея- М .Мслнпина, 1972- - 112 с.

43. Гаркавн. Л.Х. Иеспецифнческне адаптационные реакции организма. Текст. / Л.Х, Гаркавн, Е.Б. к'вакнна, М.А. Уколова. Ростов на Дону. - 1997.

44. Герасимов, А.М, Принципы защиты клеток от кислорода Текст! /

45. A.М Герасимов// Тез. VII междунар. Конгресса но гнпербарнческой медицине, -М., 1981.-С. 177- 178.

46. Гервазнев, В,В. Оперативно-медикаментозные аспекты лечения больных облитерирующим тромбакгинтом нижних конечностей Текст. /

47. B.Б. Гсрвазиев. В.М. Быков, П.Г. Хорев, В-И, Фуст. А,В, Лспилов // Грудная и сердечно-сосудистая хнрургня. 1992. - №.1-2. - С. 25 - 30.

48. Говорунов. Е.В. Выбор способов и результаты хирургического лечения больных с критической шнемней нижних конечностей Текст) / Е.В. Говорунов, А.В. Троицкий, Н.Ю. Паршин // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. -16,1.-С. 24- 27.

49. Гостнщсн. В.К. Иизконнтенсивнос лазерное излучение при лечении гнойных ран |Текст. / В.К. Гостнщев, В,А, Вертьянов, А.Н- Новоченко, А.Г, Хуршудян, М.А. Сопромадзе, А.Г. Лебедской // Сов. медицина. 1986, - Кг 12, -С. 102-ЮЗ.

50. Гостнщев, В.К. Использование низконнтенснвного лазерного излучения в лечении гнойных рак |Текст| / В.К, Гостншсв. В,А Вертьянов.

51. B.B. Шур. А.Г. Хуршудян, МЛ. Сопромате. В.А. Лннышкнн И Вестник хирургии им. Грекова. 19S7. - Т. 138. - Jfe 3. - С б I - 63.

52. Гуляев, А,А, Влияние излучения гелий неонового лазера на заживление ран у здоровых и зараженных туберкулезом животных Текст.: автореф. дне. . .канд. мед. наук / A.A. Гуляев. - Москва, 1977. - 20 с.

53. Девятков, Н.Д. Применения излучения лазера на парах меди для испарения атеросклеротнческих поражений магистральных артерий Текст. / Н.Д. Девятков. И Х. Рвбкнн // Хирургия -1986.- Ж4 С. 116

54. Ефунн. С.Н. Гипербарическая окенгеиация в лечении послеоперационных ран. |Текст. / С.Н. Ефунн, В.Л. Лукич, С.К. Баталнна и др // Труды 29-го Всссоюз. съезда хирургов. Киев, 1975. - С. 75 - 77.

55. Жариков, В.И. Опыт применения вазапростана при критической ишемии конечности (Текст. / В,И, Жариков Н Критическая ишемия. Итоги XX века: материалы III междунар. Конгресса Северных стран и регионов- Петрозаводск Париж, 1999. - С. 90 - 91.

56. Жижи на, Н.Л. Экспериментальное изучение тромбалитнчсского действия излучения гелий-неонового лазера (Текст. / Н А. Жижииа, А-С-Пнликни И Применение лазера в медицине: материалы науч. конф. Москва. 1984. -С 186- 187.

57. Затевахин. И,И, ГемодИнамнческие аспекты лечения больных с "критической ишемией" нижних конечностей (Текст. / ИЛ. Затевахин. С.А.

58. Дроздов. Р-И- Хабазов. А-Т. Устинов Н Вестник хирургии. 1989. -№.7. - С. 48-50.

59. Затевахнн. И.И. Трансплантация большого сальника с и с пользованием микрохирургической техники при обл итерирующем тромбангинтс Текст. / ИД Затевахнн, Г.В. Говорунов, Д.С. Добронравов. Ю.Ф. Горбенко // Хирургия. 1984. - Ж5. - С, 61 - 66.

60. Исманлов, Д. А, П рименен не внутрнсосудистого лазерного облучения крови в хирургии Текст. / Д.А. Исманлов, А.И. Агзамов. Б.И. Шу куров // Вести, хирургии нм, Грекова. 1995, - Т, 154. ■ Л"? 4- б. - С. 128 -131.

61. Капустина, Г.М. Вкугриаенное лазерное облучение крови (ВЛОК) |Тскст. t Г.М. Капустина. С-В. Москвин. М.Н. Титов // Меднкал Map кет. J99624.-С. 20-21,

62. Караядашов, В.И. Изменение функциональной активности тромбоцитов при облучении кроен ннзкоэнсргетическим ГНЛ (Текст! ' В.И

63. Кипшидзе. H.H. Лечение ишемической болезни сердца гелий-неоновым лазером |Текст. t H.H. Кипшидзе. Г.Е. Чапндзе, И.М. Корочкнн, -Тбилиси: Амирани, 1993. 192 с.

64. Кнснлсв. С.О, Новая версия саногенеза оксигенобаротералин (адаптационно-физиологическая концепция) Текст) / С.О. Кисилев tí Гипербарнческая физиология и медицина, 1998. - Л%2 . - С. 3-14.

65. Климов, А.И. Линонротеиды, днелиноиротеидемни и атеросклероз Текст. / А.Н. Климов. ИГ, Нмкульчева Ленинград: Медицина, 1984. - 168 с.

66. Князева, Т.А. Физиотерапевтические методы лечения больных облнтернруюишм атеросклерозом нижних конечностей Текст. / Т,А, Князева Н Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). 1997 - М.2.

67. Коваленко. В.И. Оптимизация лечения атеро-тромботнческнх поражений аорты и артерий нижних конечностей |Текст. / В.И. Коваленко.

68. ИМ Калитко, В.А. Днвесв. С Л. Кузьмин // Мнкроциркуляцня в клинической практике; материалы Всерос, науч. конф, / Ангиология н сосудистая хирургия. Москва, 2004, - Т. 10. - № 3* - С. 87.

69. Корочки и. И.М. Механизмы терапевтической эффективности излучения гелий неонового лазера Текст. / И.М, Корочгин, Ё,В, Бабенко II Сов. медицина. - 1990. - № 3. - С. 3 - 8.

70. Корочкнн, И.М, Применение гелий неонового лазера в клинике внутренних болезней (Текст. I И.М. Корочкнн, Т.М. Романова, Г.М. Капустина //Сов. медицина - 1984. - Nt 2. - С, 6 - 10.

71. Кохан, Е.П. Поясничная снмпатэктомия в лечении заболеваний сосудов Текст. / Е.П. Кохан. В.Е. Кохан, О.В. Пинчук Москва: ИТАР-ТАСС, 1997.-100 с.

72. Кохан, Е.П, Диагностика и лечение хронической критической ищем ни конечностей Текст. / Е.П. Кохан. О.В. Пинчук it Васкно-медипннский журнал. 1995. - Ж10, - С. 24 - 27.

73. Кошкин, В.М. Артерновеиозное шунтирование крови при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей |Текст: учеб. пособие для врачей / В.М. Кошкин. В.Р. Зимин, Л,М. Розофаров; под ред, B.C. Савельева. Москва, 2004. - 11 с.

74. Леонов, А-Н. Гнпербарнчсская кислородная терапия (Текст| / А,Н. Леонов. Воронеж, - 1985,

75. Леонов. Л И Гннероксня. Адаптационно-метаболическая концепция саногенезз- |Текет| / А-Н. Леонов И Бюллетень гннербарической биологии и медицины. —T.I. №1-4 и Т.2. - № 1-4. - Воронеж. - 1994.

76. Леонтьева. Н.В, Комплексный подход к лечению больных с клиническими проявлениями атеросклероза Текст. / Н.В, Леонтьева, МВ. Белоцерконекий, Н С. Ростова // Лазер и здоровье 99: материалы науч. конф. -Москва, 1999. - С. 344- 345.

77. Липатов, К В. Использование физических методов в лечении гнойных ран Тексг| ' К.В. Липатов, М.А, Сопрамадзе, А.Ю. Емельянов, ИЛ Канорский И Хирургия. 2001,-№ 10.-С. 56-61.

78. Лосев. Р.З. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротнческого генеза Текст) / Р.З. Лосев. Ю.А. Буров, А.Н. Москаленко, В.А. Гаврилов // Вестник хирургии. -1999 Т. 158. - № 2. - С. 42 - 44.

79. EU межлунар. Конгр. Северных стран н регионов. Петрозаводск - Париж.1999а.-С 104,

80. Макаров, И,В. Влияние гравитационных нагрузок небольших иелнчин на течение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. |Текст| / Кв. Макаров // Ангиология и сосудистая хирургия. -2003 ' №4.- С. 31 -35.

81. Мешал к н н, Е.Н- Применение прямого лазерного облучения в экспериментальной к клинической кардиохирургии Текст. / E.H. Мешалкнн.

82. B.С, Сергиевский // Научные труды, Новосибирск; Наука, t98!, - С. 172.

83. Мищенко, В.П. Влияние гслнн-нсоноваго лазера на еяертыванне кровн и перекиси ое окисление лип идо в |Текст| I В,П. Мищенко, С.С, Подзоров // Применение лазеров в хирургии н медицине. Москва, 1989, - С. 534 - 535.

84. Москвин, С.В. Внутривенное лазерное облучение крови Текст. /

85. C.В. Москвин, ГА. Азизов. М.: НИЦ "Метрике"» 2004. - С. 4,

86. Мумладзс. P.E. Динамнзаиня ммкрогемолерфузионного потока у больных с обл итерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в процессе бисинхроннзированной лазеротерапии Текст. / P.E. Мумладзс, А.И

87. Титов. Л.П. Нартой, М.Ю. Павлов. П-Ю. ГруздеВ И Лазер и здоровье 99. материалы науч. конф. - Москва, (999, - С. 94 - 96,

88. Новикова, Л.Л. Состояние свертывающей и аитневертываюшей системы крови в условиях гнпербарнческой оксигенации Текст.: автореф. дне . канд. мед наук / ЛЛ. Новикова, — М., 1969. 18 с.

89. Носов, А.А. Магннто лазерная терапия в профилактике и лечении гнойных послеоперационных осложнений Текст.: авгореф. дне. .канд. мед. наук / А.А. Носов. - Москва, 1989. - 21 с.

90. Павмюст, Л.П. Общие ли пилы, холестерин, трнглниернды в плазме крови при воздействии кнзконнтснснвкого лазерного излучения Текст. / Л.П. Павиюст // Проблемы патологии в эксперименте и клинике, Львов. 1987. — Т 9,-С 142-143.

91. Пальцев, Ю.П. Биоэффекты и критерии их оценки при действии лазерных излучений Текст. / Ю,П, Пальцев// Новое в медицине и хирургии. -М., 1990. -Ч. Z -С. 14- 15.

92. Пахомов. В.И. Практические и потенциальные возможности гнпербарнческой окснгскаиин в лечении атеросклероза, острого лейкоза, в радиобиологии и генетике Текст. t В.И. Пахомов. М.: Наука, 1995. - C.I6 -17.

93. Пермяков. H.K. Ишемнчсская болезнь нижних конечностей |Текст. / H К, Пермяков. А,М. Бутеннн tt Актуальные проблемы ангиологии: мат. Всесоюэ. жигио логич ее ко й конф Москва - Ростов-на-Дону, 1989. - С .331-332.

94. Петровский, Б.В, Основы гипербарической окенгенацнн Текст. / Б. В. Петровский. CH. Ефунн. М.: Медицина. 1976. - 344 с,

95. Петухова. H.A. Днслнпопротеидемня и чикр«циркуляция: новый взгляд на проблему |Текст| / H.A. Петухона. МР Кузнецов. С.Г. Бычков Н Грудная и сердечнососудистая хирургия, (999, -№,2, - С. 53 - 56.

96. Покровский. A.B. Заболевания аорты и ее ветвей Текст. / A.B. Покровский, М.: Медицина. 1979. - 324с.

97. Покровский, A.B. Артериализацня венозного кровотока стопы у больных с критической ишемией конечностей (Текст. / A.B. Покровский, В.П. Дан, A.B. Чунин И Хроническая критическая ишемия конечности: мат. науч. конф. Москва - Тула, 1994. - С. 197 - 198.

98. Покровский, А.В, Повторные реконструктивные операции на аорте и артериях (прошлое, настоящее, перспективы) Текст. / A.B. Покровский, В.А

99. Прохоров. ГГ. Физиологические аспекты зффектнаности реконструктивных операций при облнтсрнрующем атеросклерозе нижних конечностей |Текст| / Г.Г. Прохоров, А.Б. Сазонов, 10-А. Скородумов // Вестник хирургии, 1992. -Т. 156. - № 4,- С. 78 - 82.

100. Раповка, В.Г. Комплексное лечение критической ишемии нижней конечности Текст) / В.Г. Раповка, В.А. Сорокин, АЛ. Черкашин И Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). 1997. - Ж2, - С.77

101. Ратнср, Г.Л. Обратима лн хроническая критическая ишемия конечности? Текст. i ГЛ. Ратнср Н Хроническая критическая ишемия конечности' материалы науч. конф, Москва - Тула. 1994, - С, 211 - 212,

102. Реут. A.A. Влияние снмпатэктомии на микроциркуляцию при облитернруюших заболеваниях артерий конечностей (Текст) / A.A. Реут, Я.Ш. Востриков// Хирургия. 1977. - № 5. - С. 12 - 17.

103. Российский консенсус. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Москва. 2002 - 40 с.

104. Рябое, Ю.В, Диагностика и лечение регионарной гипоксииконечностей при некоторых видах периферической артериальной недостаточности (Текст): дне. д-ра, мед. наук / Ю.В. Рябов. Ярославль, 1972.-31 с.

105. Савельев. B.C. О термине "Хроническая критическая ишемия конечностей" (Текст) / В,С, Савельев, В.М. Кошкин // Хроническая критическая ишемия конечности; мат~ науч. конф, Москва - Тула, 1994. - С. 215 - 216.

106. Савельев. B.C. Критическая ишемия нижних конечностей: определения понятия и гемодинамичеекая характеристика Текст[ / В.С. Савсльев, В.М. Кошкин, A.B. Каралкин, А,В, Тарковский И Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - №.3. -С. 84-90.

107. Савельев, B.C. Хирургическая коррекция дислиполротендемин при облнгерируюшем атеросклерозе Текст. / B.C. Савельев, В,Г. Яблоков. В,А. Петухов// Антология и сосудистая хирургия (прилож.). 1995. - №.2. - С. 125.

108. Скобелкин, O.K. Применение лазера в хирургии Текст| / O.K. С кобел КИИ, Е.И. Брехов, В И. Корспанов // Хирургия. 1983. - № 3 - С. 15 - 18.

109. Соколов, В-П. Комплексное лечение трофических язв нижних конечностей, вяло гранулирующих и длительно незаживающих ран (Текст. / В.П. Соколов, М,А. Нартайлаков, НА Сафнн, Х.З. Абурашнтов, В.Д. Дорофеев Н Лазерная медицина. 1999. -№3(1),-С.38 - 39.

110. Сумная, Д.Б. Низкоингенеивная лазерная терапия в остром периоде черепно-мозговой травмы |Текст. / Д.Б. Сумная // Актуальные аспекты лазерной медицины; мат, иауч.-практ, конф,- Москва-Калуга. 2002. -С.94 95.

111. Суховеровз, Н.О, Лазерная терапия н гиперлипилемня Текст. / Н.О. Суховерова, H.H. Верешака. О.Н. Г ерасимова, Т.Н. Белякова Н Лазер и здоровье 99: материалы науч. конф. - Москва, 1999. - С. 396 - 397,

112. Сюч. H.H. Влияние рахтичных видов лазеротерапии на реактивность нейтрофнлов периферической крови у больных ншемнческойболезнью сердца (Тскст| / НИ. Сюч. В.Ii- Илларионов Н Вопросы курортолоши и лечебной физкультуры. 1995. - Xf I. - С. 5 - 7,

113. Тогайбаев A.A. Внутрнсосудистое лазерное облучение крови в комплексе интенсивной терапии больных инфарктом миокарда |Текст| / A.A. Тогайбаев, Т.С. Алнмжаиов // Анестезиол. и редин ма гол .-1993.- № 5.-С. 45-47.

114. Филимонова. М,В. Некоторые злснтрофизнологическне исследования больных а условиях гипербарической оксигенаиии .Текст| / М.В, Филимонова// Применение кислорода под повышенным давлением в медицине. -М. 1971. С. 31 ^32.

115. Фокин. A.A. Причины неудовлетворительных исходов лечения хронической ишемии нижних конечностей с применением метода Г,А. Илизарова .Текст] / A.A. Фокин // Клиническая хирургия, 1989. - К».7. -С.9-10.

116. Фокин. АЛ. Способ Г.А. Илизарова Ф.Н. Зусмановнча дляреваскуляризаими нижних консч костей при пеконструктабельных окклюзиях артерий голени н стопы (Текст!: автореф. дне. каид. мед. наук t A.A. Фокин. -Саердловек, 1990. — 15 с.

117. Хомернкн, С.Г. Механизмы действия гелий неонового лазера, опосредуемые нейтрофилами крови в норме н патологии {Текст. / С.Г Хомернкн U Проблемы лазерной медицины, - Москва. 1997. - С- 311 - 312.

118. Царев, O.A. Применение внутриартернального лазерного воздействия для лечения больных облитернрующнм атеросклерозом периферических артерий Текст. / О, А, Царев. В,Г1. Чиркова II Ангиология н сосудистая хирургия (приложение). 1995. - №,2, - С. 130.

119. ЧудновскнЙ, В-М, О первичных биологических фотоакцепторах и фотоакцепторах ГНЛ |Текст. / В.М. ЧудновскнЙ, И.Р. Бондарева, С. В, Оротоаская // Лазеры и медицина, Москва. 1989. - Ч. 1. - С. 142 - 143.

120. Шаальб, П. Г. Лазерная рекакалнзаиня зтеросклеротнчсскнх поражении периферических сосудов |Тскст| I П.Г. Швальб. A.A. Иешкнн // Материалы ыеждунар. симпозиума по ссрдсчно-сосуднстой и интервенционной радиологии. Москва. 1995.-С. 90-91.

121. Шнмко, В.В. Эффективность влияния лазера н лечении больных с критической ишемией нижних конечностей Текст. ! В.В- Шимко, M Д. Сирнк, Е-Г- Новолодскнй // Лазер и здоровье: мат. науч. конф. М-, 1999,- С. 134 - 135.

122. Шнниср, C.B. Динамика псрекисного окисления лнпидо» под воздействием ГЕО (Текст! / C.B. Шннцер, А,Ю- Аксельрод. Р.В. СтавицкнЙ. Г.П Снсгнрсва //(ипербарич. окенгенаиия; сб, науч. тр. -М,, 19SÖ. С. 181,

123. Юдин, В.А., Мартынов В.А. Селективные способы облучения крови и вегетативных нейроструктур лазерным светом при панкреатите (Текст. / В.А. Юдин, В.А, Мартынов И Новое в лазерной медицине и хирургии. -Переяславль Залесскнй, 1990. • Jfr 1. - С. 236- 237.

124. Яблоков, Е.Г. Днслинопротендемия и облитерирующий атеросклероз (новые перспективы диагностики и лечения) Текст. / Е.Г. Яблоков, В.А. Петухов. М Р. Кузнецов, A.B. Кряюшкнн. Москва: Медицина, 1996,-133 с.

125. Abu Rahma. A-F- Sympathectomy for reflex sympathetic dystrophy: factors affecting outcome Text! t A.F. Abu Rahma, PA. Robinson, M, Powell, D. Bastug. J.P. Boland // Ann. Vase. Surg. 1994. - Vol. B. - №4. -P.372-379.

126. Angelescu, N. Therapeutic possblities of lumbar sympathectomy in chronic obstructive artcriopathies of the pelvic limbs (Text. / N- Angetescu, G. Niric, A. Popcscu//Rev Chic-Oncol-Radiol-OR-L Oftalmol.' Stomatol-Nhir. 1984 P 33 -38,

127. Atsunmi. K. Prospects of current laser medicine |Tcst| / K, Atsunmi II Nippon, Rinsho. 1987. - Vol. 45. - № 4. - P. 685 - 696.

128. Bartolo, N1. Jr, New Therapeutic Approach to critical limb ischacmia (Text. I M Jr Bartolo, B. Carioti. A. Carlizxa, D. Cassiani II 6th World Congress for microcirculation. Abstract Book. Munich, 1996. - P. 41.

129. Basford, I.R. Low energy laser therapy: controversies and new research findings Text. / I.R. Basford // Laser Surg. Med. - 1989. - № 9. - P. L

130. Becher. E, Prospective scries of 200 patients with critical chronic lower limb ischacmia, outcome after surgical or PTA reconstructions Text. / E. Bccbcr, B, Bacha, M. Gabriellc H tnt, Angiology ■ 1995. Vol. I. № 14. - P.277,

131. Becker, R. Pedial Tcp02 and severe ischemia of lower limbs (Textl / R-Becker, R. Brcnot, U. David // Internalional Congress of Angiology. Abstracts book. Athene-Greece. 1985 - P 165.

132. Campbell. W.B- Sympathectomy for chronic arterial ischemia lTcxt| I

133. W.B Campbell // Eur J-Vasc-Surg 1988,- Dcc. 2 (6), P, 357-364

134. Crcut/ig* A. Muscle Tissue Oxygen Pressure Fields and Transcutancus Oxygen Pressure in Healthy Men During Intraarterial Prostaglandin El Infusion Tcxtl t A Creutzig, M, Lux, K, Alexander II Inter Angiol 1984 № 3 - P. 105 -110.

135. Dalksandn, K.M. Effect of Lumbar Sympathectomy in artcriol obstruction. Text. / K M. Dallesamlri, S.N. Carson, P. Tillcman el at. // Arch. Surg -1983,-Vol. 118. №10. - P. 1157-1160.

136. Davallc, M.J- Limited success of lumbal sympathectomy in the prevention of Ischemic hmb loss in diabetic patients {Text. I M J, Davallc. F,G, Baumann, R. Mintzcr H Surg, gyncc. Abstet. 1981. - Vol. 152.- X? 6. - P 784-788.

137. DeWolfe, V.G. Chronic occlusive arterial disease of the lover extremities in clinical vascular disease, in Spittcl |Text| / V.G. DeWolfc ft J. Cardiovasc. Clin. 1983. ■ Vol. 13, - St 15. - P,35,

138. Document du Consensus Europccn sur L'ischcmie critigue des Membres TextJII Groupc Huropeen de Travail sur L'ischcmie critiguc des Membres. 1989. -25 p.

139. Dormandy, Eds J. Critical leg ischacmia: lis pathophysiology and management |Tcxt| I EdsJ. Dormandy, G. Siak New-Yoric, London. Paris. Tokyo. Hong-Kong: Springer Vcrlag Berlin - Heidelberg, 1990. - 168 p.

140. Dormandy, J.A, Therapeutic advances in critical Limb ischacniia Text. / J, A. Dormandy // London, New-York: Royal Society of medicinc services limited- -1993.-P.43.

141. Dormandy, J. Fate of the pacicnt with chronic leg ischemia ITcxtj IJ Dormandy, M. Mahir, G, Ascady el at. //J. Cardiovasc. Surg. 1989. - Vol. 30 ■ Jfe I. - P50 - 57,

142. Ebcr, B. Fibrinogen! its role in the hemostatic regulation in atherosclerosis |Text| / B. Ebcr. M. Schumaccr 1/ Semin. Thromb, Hcmosl. 1993 , -Vol. 19,-Mr2.-P. 104-107,

143. Effcney. D.J Intraoperative anticoagulation in cardiovascular surgery Text11 DJ. Effeney, J. Goldstonc, D. Chin U Surgery. 1980. - Vol. 90. Jfc 6. -p. 1068- 1074.

144. Fcrricres, J. LipopriMeiiK's oxydccs el athcro-gcnesc |Te*t| / J. Ferrieres. Ph. Donstc-Blary // Cab- nuir. el diet. 1992. - Vol, 27. - Ss 1, - P I 3-17.

145. Gasparyan, L.V. Activation of angiogenesis under influence of red low level laser radiation |Tcxe| / L.V. Gasparyan. G.E. Brill. A.M. Mafcela // Laser Medicine. Moscow. 2004. -T. 8. -№3,- P.196,

146. Hebcrcr, G. Aorta und grosse Arterien Texi. / G. Heberer, G. Rau. H Lohr // Berlin, Heidelberg. N'cw Your,- 1996.* P. 398.

147. Iliemer, W. FemoropopUteal and fe mom tibial greater saphenous vein "in situ" reconstruction in non selected patients. Life table analysis |TextJ / W, Hicmer. U.Y. Jose, C, Geissler, D- Joerg // J. Cardtovasc. Surg. -1993. Vol. 34 -P.303 - 305.

148. Imparato, A.M. Lumbar sympathectomy Role in the treatment of occlusive arleriol disease in the lower extremities Tent. / A.M. Imparato U Surg-clin, Noth. Amer. 1979. - VoL 59. -№4,-P, 719- 735.

149. Jacobs, M. Sptnal cord stimulation in non-reconslraclablc CU Text. / M Jacobs //Critical Ischacmia. 1993. - VoL 4. - P.7-13.

150. James, A. Practuce guidelines: Lover extremity revascularisation Text. / A. James. R.L. DeWeese, P. John //J. Vase. Surg. 1993. Vol. 18.- P.280 - 294.

151. Joint Meeting on Diving and Hyperbaric Medicine (Text. // Amsterdam. 1990.

152. Karpov, J. Pentoxiphyllin in patient with peripheral arterial occlusive disease Text. / J. Karpov. F. Panchcnko, A. Komarov, V S. Dusodril et al. // 17th World Congress of the International Union of angiology. Abstract hook. - London, 1995.-P 316-317.

153. Ltvc&ay. J. Laser angioplasty: exploring a new frontier Text. / J. Livesay //Texas Heart Inst J. -1987. Vol. 14-№ 1. - P. 1-3.

154. Lower, G.D.O. Pathophysiology of critical limb ischacmia Text| / G.D-O- Lower // Critical leg ischacmia its pathophysiology and management, Berlin; Springer-Verlag, 1990. p. 17-18,

155. Matsumoto, W. Platelet function in atherosclerosis Text. / W. Matsumoto, L Maruyama // Nippon Rinsho 1993 - Vol. 51,- № 8 - P. 1993- 1997

156. Mohamcd Hclmy El Batanouny. Some cflccts and mechanism in laser tissue hiostimulation |Tc*l. / Mohamcd Hclmy El Batanouny // Laser Medicine, -Moscow. 2004. T, 8. - № 3 • P 192-193,

157. Neumann, F-J. Activation und decreased dc-formability of neuirophyls after intermittent claudication Texi| I F.J. Neumann, W Waas, C- Diehm H Circulation. -1990 Vol. 82, - P. 1122-1129,

158. Nicholas. G.G. Reconstructive surgery distal to the popliteal trifurcation. Effect on ihe history of arterial occlusive disease (Text. / G.G. Nicholas,

159. C.F Barker. M-D. Berkowitz // Arch Surg 1973, - Vol. 107.- P 652-656.

160. Nocata, V. Effects of Lumhar Sympathectomy on Thromboangiitis obliterans Text) / V. Nocata, S. Suzuki, S. Kowai, M Htrai // J. cardiovasc, Surg, {Torino), 1975. Vol. 16. - №4. - P 415-425.

161. North, K B, Dorsal rool ganglionectomy for failed back surgery syndrome: a 5-year follow-up study |Tcxil I R,B, North, D.H. Kidd, J.N. Campbell.

162. D.M. Long II J-Neurasurg.- 1991.- Vol. 74. № 2. ■ P.236-242,

163. Prakash B. Katariya. Low level laser therapy (with PANYED) a viable option in occlusive peripheral arterial disease (Text. / Prakash B Katariya, Surckha S. Ghumare H Laser Medicine. Moscow, 2004. -T. 8. - № 3. P. 197-198.

164. Shepherd. J.T. Conservative therapy on arterial occlusive disease (Text) I J.T. Shepherd, P.M. Vanhnutie, G. Trubectein II Siangan, New-York: Georg. Thicme. -1986. 236 p.

165. Snehiro. A. The role of platelet hyper-function in thrombus formation in hypcrlipidemia Text. I A. Snehim. E. Kakishiu. K. Nagai ft Thrombos Res 1982. -Vol.2,-№4 -P.331 339,

166. Tannen. C, Spreading of red blood ccll dcformability Text. t C.Tanncrt, W Lux ft Actabiol, Med. Germ, 1981, - Vol. 40, - Jft 6. - P.739 - 742

167. Veith, F.J. Limb salvage TextJ / FJ. Veith II Ann Surg. 198 L - Vol. 194-№ 4.-P, 386-401

168. Wttztum, J,L, The role of oxidized LDL in atherosclerosis |TcmI I J.L. Wiu.tum It Proc. 5th Int, Coltog. Atherosclerosis (Brüssel. March 14 16, 1990}. -New-York, London, 1991 - P353-365.