Коррекция синдрома системной воспалительной реакции у больных с критической ишемией нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Яковлев, Сергей Викторович

• Яковлев, Сергей Викторович
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Яковлев, Сергей Викторович

Перечень сокращений и условных обозначений.

Введение.

Глава 1 Роль синдрома системной воспалительной реакции в развитии критической ишемии нижних конечностей (обзор литературы).

I ^ Актуальность проблемы критической ишемии нижних конечностей и ее связь с системным воспалением.

1,2 Лейкоциты - основные клетки воспалительной реакции.

Хирургические и эндоваскулярные методы лечения

1-3 критической ишемии нижних конечностей. Их возможности и ограничения. ^

Консервативное лечение критической ишемии нижних конечностей.

1.5 Ампутации в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей.

Глава 2 Материалы и методы исследования.

2.1 Характеристика больных с критической ишемией нижних конечностей.

2.2 Эфферентные методы лечения.

2.3 Методы исследования.

2.4 Статистическая обработка результатов исследования.

Глава 3 Влияние целевой малообъемной гемоперфузии на состояние больных с критической ишемией нижних конечностей. ^

3.1 Изменение клинических показателей в процессе лечения.

3.2 Системная воспалительная реакция у больных и влияние на нее целевой малообъемной гемоперфузии. ^

3.3 Отдаленные результаты лечения методом целевой малообъемной гемоперфузии.

Глава 4 Оценка лабораторных показателей крови и регионарной гемодинамики до и после лечения методом целевой малообъемной гемоперфузии у больных с критической ишемией нижних конечностей.

4.1 Влияние целевой малообъемной гемоперфузии на клеточные показатели крови и коагуляциионного гемостаза у больных с критической ишемией нижних конечностей.

4.2 Динамика некоторых биохимических показателей крови у больных с критической ишемией нижних конечностей под действием целевой малообъемной гемоперфузии.

4.3 Динамика показателей ультразвуковой допплерографии и лазерной флоуметрии.

4.4 Изменение кровообращения в регионе по данным многоточечной термометрии нижних конечностей при малообъемной гемоперфузии.

4.5 Состояние цитокиновой сети до и после малообъемной гемоперфузии нижних конечностей.

Глава 5 Некоторые механизмы лечебного действия целевой малообъемной гемоперфузии.

5.1 Реакция лейкоцитарного пула клеток крови на малообъемную гемоперфузию региона.

5.2 Люминолзависимая хемилюминесценция крови при малообъемной гемоперффузии.

5.3 Изменение концентрации нитратов и нитритов в плазме крови перфузируемого региона после малообъемной гемоперфузии у больных с критической ишемии нижних конечностей.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Коррекция синдрома системной воспалительной реакции у больных с критической ишемией нижних конечностей»

Актуальность проблемы

В мире наблюдается неуклонный рост количества больных с атеросклеротическим поражением аорты и окклюзирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей [Савельев B.C. и соавт., 1996]. Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) представляет собой финальную стадию естественного течения окклюзирующих заболеваний периферических артерий. Известно, что 3% населения страдает хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и у 5% из них в течение 5 лет может развиться КИНК. Около 90% всех ампутаций выполняется по поводу ишемии нижних конечностей. Частота КИНК составляет 500 пациентов на 1 млн. населения в год [Покровский А.В., 2000].

В настоящее время активно обсуждается концепция ответной реакции организма на гипоксию в виде синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) [Ерюхин И.А. и соавт., 2002; Sistino J J., Acsell S.R., 1999; Baue A.E. et al., 1997]. Однако в патофизиологических механизмах развития SIRS многое остается неясным [Авдеева М.Г., Шубич М.Г., 2003]. Нет определенного научного подхода в вопросах о методах оценки и степени клинических проявлений системной воспалительной реакции.

При лечении больных в стадии критической ишемии оптимальным принято считать адекватно проведенную реконструкцию пораженного сегмента артерии. Выбор тактики лечения больных с КИНК зависит от уровня, протяженности и степени поражения магистральных артерий, а также резервов микроциркуляции. Пациентам с высоким хирургическим риском и дистальным типом поражения выполнить ту или иную реконструктивную операцию не представляется возможным. Адекватная реваскуляризация возможна лишь у 37,3 - 58,0% пациентов, а эффект от дистальных шунтирований составляет лишь 10,1 - 39,0%.

Нарушение гемодинамики в крупных магистральных артериях и в системе микроциркуляции приводит к регионарной ишемии. Организм на развитие ишемии, помимо повышения свертываемости крови, отвечает катаболическими сдвигами и повышением выработки нейтрофильных лейкоцитов [Гребенюк А.Н. и соавт., 1998]. Разрушенные ткани вызывают иммунологическую перестройку в организме, приводящую к развитию синдрома системной воспалительной реакции. Далее происходит адгезия лейкоцитов на поверхности поврежденного эндотелия, образование лейкоцитарно-тромбоцитарных конгломератов и нарушение микроциркуляции. Адгезия активирует неконтролируемую продукцию макрофагами, лейкоцитами, эндотелиоцитами и другими клетками цитокинов, которые запускают воспалительную реакцию в тканях [Петрищев Н.Н., Власов Т.Д., 2003; Пермяков Н.К. и соавт., 1995; Пигаревский В.Е., 1992].

Таким образом, возникла необходимость более детально изучить признаки системной воспалительной реакции у больных с критической ишемией нижних конечностей, оценить степень клинических проявлений, разработать методы коррекции. Выработать комплекс последовательных мероприятий, направленных на восстановление и поддержание периферического кровообращения конечностей и улучшить метаболизм тканей.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных критической ишемией нижних конечностей с дистальным типом поражения и тяжелой сопутствующей патологией путем улучшения регионарной гемодинамики и снижения агрессивного воздействия системной воспалительной реакции.

Задачи исследования:

1. Определить роль регионарных методов экстракорпоральной гемокоррекции в улучшении регионарной гемодинамики и микроциркуляции больных критической ишемией нижних конечностей.

2. Оценить динамику изменений лейкоцитарного пула в артериальной и венозной крови ишемизированной конечности до и после лечения больных регионарными методами экстракорпоральной гемокоррекции.

3. Проанализировать влияние целевой малообъемной гемоперфузии и перфузии через лейкоцитарные фильтры на индукцию генерации активных форм кислорода клетками крови, изменение концентрации нитратов и нитритов в сыворотке крови больных с критической ишемией нижних конечностей.

4. Оценить изменения баланса в сыворотке крови больных провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1, фактор некроза опухолей - а, гамма - интерферон) и противовоспалительного (интерлейкин - 10) цитокина после проведения курса целевой малообъемной гемоперфузии и регионарного малообъемного лейкафереза.

Научная новизна исследования

В процессе исследования получены новые данные о возможностях оценки степени клинических проявлений SIRS у больных с КИНК, что позволило разработать оптимальные лечебно-диагностические мероприятия у данной категории пациентов.

Впервые были обоснованно применены целевая малообъемная гемоперфузия и регионарный малообъемный лейкаферез у больных КИНК с дистальным типом поражения и тяжелой сопутствующей патологией. Дана сравнительная оценка динамики содержания нейтрофильных лейкоцитов (основных эффекторов воспаления) в артериальной и венозной крови перфузируемой конечности при использовании методов целевой малообьемной гемоперфузии и регионарного малообъемного лейкафереза. В результате проведенной работы регионарные малообъемные методы экстракорпоральной гемокоррекции признаны эффективными. Они были внедрены в клиническую практику, что позволило увеличить регионарную гемодинамику ишемизированной конечности, купировать клинические признаки системной воспалительной реакции и тем самым улучшить результаты лечения у данной группы пациентов.

Практическая значимость.

Определены показания к проведению целевой малообьемной гемоперфузии и регионарного малообъемного лейкафереза, уточнены принципы оценки системной воспалительной реакции у больных с КИНК. Полученные данные позволяют предложить алгоритмы диагностики и лечения данной группы пациентов, которые могут быть внедрены в клиническую практику врачами не только в специализированных сосудистых отделениях городских больниц, но и в общехирургических стационарах города и районных больницах.

Данные исследования улучшили результаты лечения больных с КИНК, позволили сократить количество ампутаций вдвое в течение шести месяцев наблюдения после лечения. Включение в схему лечения метода целевой малообьемной гемоперфузии позволило улучшить кровоснабжение больной конечности, уменьшить воспалительный потенциал крови и избежать развития вторичных осложнений.

Основные положения выносимые на защиту

1 .Целевую малообъемную гемоперфузию и лейкаферез можно использовать у больных КИНК с дистальным типом поражения и тяжелой сопутствующей патологией с целью купирования признаков системного воспаления, улучшения результатов местного лечения, снижения количества ампутаций в ближайшем периоде после лечения.

2.0сновными гемодинамическими показателями эффективности применения методов ЦМОГ и PMJ1 были линейная скорость дистального кровотока, лодыжечно-плечевой индекс, индекс микроциркуляции.

3.Механизмы лечебного действия ЦМОГ и PMJI связаны с воздействием процедур на лейкоцитарный пул клеток крови, что сопровождается снижением уровней провоспалительных и увеличением концентрации противовоспалительного цитокинов в плазме, запуском активационных процессов в нейтрофилах и усилением генерации ими активных форм кислорода, запуском индуцибельной NO-синтазы в сосудистом русле.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на I съезде физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека», Сочи, Дагомыс, 2005г., IX и X всероссийских научных форумах «Дни иммунологии в СПб» 2005 и 2006 гг.

Публикации работы

Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 9 печатных работах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы, который включает 186 источников, из них 120 отечественных и 66 иностранных авторов. Содержит 27 таблиц и 8 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Яковлев, Сергей Викторович

Выводы

1. Традиционная сосудистая терапия как основной метод лечения КИНК у больных нереконструктабельным типом поражения и тяжелой сопутствующей патологией в сочетание с целевой малообъемной гемоперфузией позволяет купировать признаки системной воспалительной реакции и снизить количество ампутаций вдвое через шесть месяцев (с 67,5% у пациентов контрольной группы до 34,1% у больных основной группы) после лечения.

2. Метод целевой малообъемной гемоперфузии в сочетании с консервативной сосудистой терапией увеличивает линейную скорость дистального кровотока, лодыжечно-плечевой индекс; наблюдается отчетливая тенденция к увеличению индекса микроциркуляции, что приводит к снижению ишемии и способствует заживлению трофических язв.

3. Взаимодействие крови с гемоконтактным препаратом в колонках приводит к активации лейкоцитов с запуском систем генерации АФК, что подтверждается усилением удельной XJI в пробах крови с колонки по сравнению с пробами артериальной крови более чем в 2 раза (2,16) для спонтанного режима и почти в 2 раза (1,99) для индуцированной реакции. Существенно возрастает удельная ХЛ (р<0,05) в венозной крови после процедуры ЦМОГ. При лейкаферезе не выявлено существенного изменения реакции ХЛ в различных пробах крови.

4. Суммарная концентрация нитратов и нитритов в пробах венозной крови достоверно (р<0,05) возрастает после регионарных методов малообъемной экстракорпоральной гемокоррекции.

5. После выполнения целевой малообъемной гемоперфузии достоверно снижается концентрация в крови провоспалительного цитокина ИФН-у (р<0,05), отмечается общая тенденция к снижению концентрации ИЛ -ip, ИЛ - 8, ФНО-а, и достоверно возрастает противовоспалительный цитокин - ИЛ - 10; отмечается общая тенденция к снижению провоспалительных цитокинов (ИЛ -ip, ФНО-а, ИФН-у) после регионарного малообъемного лейкафереза и увеличению ИЛ -10.

Практические рекомендации

1. У больных критической ишемией нижних конечностей с дистальным типом поражения и тяжелой сопутствующей патологией целесообразно применять методы целевой малообъемной гемоперфузии и регионарного малообъемного лейкафереза в сочетание с консервативной сосудистой терапией.

2. Регионарные малообъемные методы экстракорпоральной гемокоррекции целесообразно проводить курсами по 3-4 процедуры с интервалами между ними 2-4 дня.

3. Курсовое лечение целевой малообъемной гемоперфузии больным с критической ишемией нижних конечностей необходимо проводить не менее одного раза в шесть месяцев.

4. Для оценки системной воспалительной реакции необходимо использовать не только общеизвестные признаки R.C. Bone, но и «малые» признаки, которые можно выявить как клинически, так и лабораторным путем.

5. Приоритетным направлением в обследовании больных критической ишемией нижних конечностей должно быть не только исследование крупных магистральных артерий методом ультразвуковой допплерографии, но и оценка микроциркуляторного русла (лазерная допплеровская флоуметрия, многоточечная термометрия).

6. Методы целевой малообъемной гемоперфузии и регионарного малообъемного лейкафереза можно выполнять не только в специализированных отделениях сосудистой хирургии, но и в общехирургических стационарах.

113

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Яковлев, Сергей Викторович, 0 год

1. Абалмасова К.Г., Морозов К.М. Окюпозирующие поражения артерий дистального русла. Проблемы диагностики и лечения (Часть 2) // Анналы хирургии.-1997.- №5.- С.21-25.

2. Абышов Р. С., Закирджаев Э. Д. Ближайшие результаты «больших» ампутаций у больных с окклюзивными заболеваниями артерий нижних конечностей // Хир. 2005. - № 11.- С. 15-19

3. Авдеева М.Г., Шубич М.Г. Патогенетические механизмы инициации синдрома системного воспалительного ответа (обзор литературы) // Клиническая лабораторная диагностика.- 2003.- №6.- С.3-10.

4. Асланов А. Д., Михайлов И. Г., Жулин Д. В. и соавт. Сравнительная оценка различных способов лечения хронической критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возрастов // Вестн. хир. 2003. - Т. 162, № 4. - С. 87 - 89

5. Атанов Ю.П., Бутивщенко И.А., Ромашов Д. В. Результаты симпатэктомии у больных с терминальной стадией облитерирующего атеросклероза нижних конечностей // Российский медицинский журнал.-1998.-№2.-С.21-25.

6. Багненко С. Ф., Сорока В. В., Нохрин С. П., Андрейчук К. А. Применение перфторана в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей // Хирургия. 2005. - Т. 6, № 9. - с. 683 - 693.

7. Балюзек Ф. В., Фаршатов М. Н. Регионарная перфузия в хирургии конечностей. Ленинград, 1965. - 139 с.

8. Барышев Б. А. Перфторан. Кровезаменитель с газотранспортной функцией. СПб, 2001.- 25 с.

9. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Медиаторы воспаления при язвенном колите и болезни Крона // Международные медицинские обзоры.-1993.-Т.1, №5.-С.378-386.

10. Бельков Ю.А., Кыштымов С.А. и др. Реваскуляризирующая остеотрепанация в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2004.-№9.- С. 14-16.

11. Бельков Ю. А., Макеев А. Г., Шинкевич Э. В. Гнойно септические осложнения реконструктивных операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей // Хирургия. - 2004. - № 4.- С. 13 - 15.

12. Бокарев И. Н., Беликов В. К., Зеленчук Н. М. Тиклид новое в лечении и профилактике артериальных тромбозов // Тер. архив. -1992.-№4.-С. 96-100.

13. Богданова JI.A., Маевский Е.И., Иваницкий Г.Р. и др. Краткий обзор применения перфторана в клинике // Сборник материалов XIII Международной конференции. «Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии».- Пущино, 2003.- С. 18-32.

14. Бойчук Н.В., Исламов P.P., Кузнецов C.JI. Гистология: учебник для мед. вузов.- М.: ГЭОТАР-мед, 2001670.

15. Брязжикова Т.С., Алешина Г.М., Исаков В.А., Мазинг Ю.А. Функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов у больных рецидивирующим герпесом // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1995.- №9.- С.329-331.

16. Бурлева Е.П., Смирнов О.А. Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия,- 1999.-Т.5, №1.- С. 17-21.

17. Вишневский А.А., Краловский И.П., Золотаревский В.Я. Облитерирующие заболевания артерий конечностей. М.: Медицина, 1972.- 248 с.

18. Говорунов Г.В., Троицкий А.В. Выбор способов и результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей. // Ангиол. и сосуд, хир. 1995. -№1 .-С. 24-29.

19. Гордеев Н. А. Алпростан простагландин Е 1: результаты клинического применения у больных с артериальной и венозной патологией // Амбулаторная хирургия. - 2005. - № 4. - с. 65 -67.

20. Гребенюк А.Н., Антушевич А.Е., Беженарь В.Ф. и др. Нейтрофилы и экстремальные воздействия. СПб., 1998 г. - 216 с.

21. Гуревич К.Я., Беляков Н.А., Соколов А.А. Современные направления развития экстракорпоральной гемокоррекции // Эфферентная терапия.- 2004.- Т. 10, №3.- С.23-36.

22. Дамбаев Г.Ц., Соколович А.Г. Хирургическая коррекция компрессионно-ишемического синдрома при хроническойкритической ишемии нижних конечностей // Грудная и сердечнососудистая хирургия.- 2001.- № 1.- С.33-36.

23. Дибиров М.Д. Лечение больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей простагландином Е1 // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1988.- №6.- С. 137-138.

24. Дортланд ван Ридт Р.В.Х., Экельбоум Б.К. Некоторые аспекты оюслюзирующего атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1997.- № 4.- С.32-42.

25. Ерюхин И.А., Светухин A.M., Шляпников С.А. Сепсис в хирургической клинике.//Инфекции и антимикробная терапия. 2002. -Т.4,№1.-С. 7-11.

26. Завада Н.В., Гаин Ю.М., Алексеев С.А. Хирургический сепсис: Учеб. пособие.- Минск: Новое знание, 2003.- 237 с.

27. Затевахин И.И., Говорунов Г.А., Добронравов Д.С., Горбенко Ю.Ф. Трансплантация большого сальника с использованием микрохирургической техники при облитерирующем тромбангиите // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.-1984.- №5.- с.61-66.

28. Затевахин И. И., Комаров В. Е. Проблема хирургической инфекции у больных с облитерирующими заболеваниями аорты и артерий конечности // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - № 1. - с. 9 -15.

29. Зильбер А. П. Этюды критической медицины. Петрозаводск: Изд -во ПГУ, 1996. - 488 с.

30. Зимина И.В., Лопухин Ю.М., Арион В.Я. Кожа как иммунный орган: клеточные элементы и цитокины // Иммунология.- 1994.- №1.-С.8-13.

31. Зусманович Ф.Н. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении больных облитерирующими заболеваниями нижних конечностей: Автореф. дис.Д-ра мед. наук.-М, 1996.

32. Иваницкий Г.Р., Мороз В.В., Пушкин С.Ю., Сенин Р.Я. Перфторорганические соединения в биологии и медицине.-Пущино, 1999.- 285 с.

33. Карякин А.М., Квитко А.Ф., Динамика показателей некоторых ферментативных систем в сыворотке крови больных с острой ишемией конечности // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1997.-№1.- С.76-79.

34. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А Эндогенные иммуномодуляторы.- СПб.: Гиппократ, 1992.- 254 с.

35. Кириллов Б.П. Проблема создания искусственного окольного кровообращения // хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 1953.- №2.-С.3-13.

36. Княжев В.В., Големанов Д.В. Результаты применения нового сосудистого протеза "Витафлон" у больных с критической ишемией нижних конечностей // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.- 2000.- №1.-С. 103-105.

37. Княжев В.В., Големанов Д.В., Ангелов А.Г. и др. Возможности бедренно-дистального шунтирования аутовеной "in situ" при критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.-1999.- №2.- С.79-84.

38. Ковальчук JI.B., Ганковская JI.B. Иммуноцитокины и локальная иммунокоррекция // Иммунология.-1995.- №1.- С.4-7.

39. Козинец Г.И., Макарова В.А. Исследование системы крови в клинической практике.- М.: Триада X, 1997.- 480 с.

40. Комов В.В., Трескунов В.К., Решетова Н.В. и др. Эфферентные методы в лечении бронхиальной астмы // Эфферентная терапия.-1996.- Т.2, №1.- С.20-26.

41. Константинов Б.А., Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Воронов Д.А., Современные возможности хирургического лечения критическойишемии нижних конечностей // Медицинская помощь.- 2004.- №4.-с.3-6.

42. Костюченко A.JI. Эфферентная терапия.- СПб.: Издательство Фолиант, 2003.- 432 с.

43. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Диагностика и лечение хронической критической ишемии конечностей // Военно-медицинский журнал.1995.- №10.- С.24-27.

44. Кохан Е.П., Пипчук О.В. О поясничной симпатэктомии // Врач.1996.-№12.-С. 34-35.

45. Кузнецов С. И. Эффекторные механизмы гемоперфузии // Эфферентная терапия. 1998. - Т. 4, № 4. - С. 28 - 31.

46. Кузнецов С. И. Твердофазная контактная гемомодуляция (иммуномодуляция) // Аллергология и иммунология. 2001. — Т. 2, № 2.-С. 17-18.

47. Кузнецов С. И. Твердофазная контактная модуляция функций крови. Научные труды I съезда физиологов СНГ. Сочи, Догомыс, 2005. - Т. 2. - С.83 - 84.

48. Кургузов О.П., Успенский JI.B., Дадвани С.А. Нарушения микроциркуляции и их коррекция при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.-1986.- №10.- С.96-102.

49. Кошкин В.М. Консервативная терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей // РМЖ. 1998. -Т. 6, №13.-С. 10-18.

50. Кукес В.Г., Игонин А.А. Критерии синдрома системного воспалительного ответа у больных тяжелой пневмонией. //Пульмонология. 2003. - Т. 13, №4. - С.28 - 32.

51. Кулагин В. И., Долгоруков М. И., Чернышев Д. А., Елина С. М., Диагностика гнойно септических осложнений катетеризации подключичной вены // Амбулаторная хирургия. - 2005. - № 4. - с. 67 -70.

52. Ларионов А.А., Щурова Е.Н., Речкин М.Ю. Возможности метода повторных остеоперфораций для улучшения кровообращения в конечностях при хронической ишемии // Гений ортопедии.- 2000.- № 4.- С.32-35.

53. Лебедев Л.В., Афонин Д.Н. Применение Вазапростана (Простагландина Е1) при лечении больных с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-1993.- №5-6.- С. 153-157. г

54. Леменев В. Л., Кошелев Ю. М., Варнавских В. И. и др. Протяженная эндартерэктомия при дистальных формах поражения артерий нижних конечностей // Хир. 2005. - № 1. - С. 13 -17

55. Леменев В.Л., Свинтрадзе Р.Г., Казаков Э.С., Кошелев Ю.М. Пути снижения уровня ампутаций при декомпенсированной ишемии нижних конечностей // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 1989.-№3.- С.20-24.

56. Липовецкий Б. М. Клиническая липидология. СПб.: Наука, 2000.-119 с.

57. Лопухин Ю.М., Арчанов А.К., Владимиров Ю.А., Коган Э.М. Холестериноз : (Холестерин биомембран. Теорет. и кин. аспекты). -М.: Медицина.- 1983.- 352 с.

58. Лопухин Ю.М., Белоусов Ю.Б., Маркин С.С. и др. Гемосорбция в комплексном лечении атеросклероза различной локализации // Кардиология.-1986.- №10.- С. 12-19.

59. Лосев Р.З., Буров Ю.А., Москаленко А.Н. и др. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.-1999.- №4.- С.42-44.

60. Люкова Т.К. Влияние гемосорбции на функциональную активность лейкоцитов у больных псориазом. //Вопр. мед. химии. -1991. Т.37. -№2. с. 83-84. *

61. Мирошниченко А.Г., Волкова С.Д., Ларин Д.Г. Применение лечебного малообъемного плазмолейкоцитафереза для детоксикации и иммунокоррекции у больных с разлитым перитонитом // Эфферентная терапия.- 2001.- Т.7, №3.- С.44-48.

62. Митиш В.А., Светухин А.М., Чупин А.В. Способ ампутации голени в условиях критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1997.- №4.- С.96-102.

63. Молдоташева А. К., Ошоров А. В., Абрамов Т. А., Попугаев К. А. Септические осложнения у пострадавших, находящихся в длительном бессознательном состоянии вследствие тяжелой черепно мозговой травмы // Анналы хирургии. - 2005. - № 2. - С. 55 - 60.

64. Морозов К. М., Абалмасов К. Г., Пузенко Д. В. Гемостаз и микроциркуляция у пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Амбулаторная хирургия. — 2005. № 4. - с. 78 - 79.

65. Нагорнев В. А., Мальцева С. В. Аутоиммунные и воспалительные механизмы развития атеросклероза // Арх. пат. -2005. Т. 67, № 5. - С. 6 - 15.

66. Образцов А.В., Кохан Е.П., Заварина И.К., Митрошин Г.Е., Козявкин В.В., Рзянин А.В. Патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотрепанации // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2000.- №1.- С. 18-21.

67. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р. Трансдермальная система фентанила: место в современной терапии хронических болевых синдромов // Боль. 2004. - №1. - С.42-46.

68. Пермяков Н.К., Аниховская И.А., Крупник А.Н., Лиходед Н.В., Лиходед В.Г., Яковлев М.Ю. Иммуноморфологическая оценка резервов связывания эндотоксина полиморфноядерными лейкоцитами //Архив патологии.-1995.-Т.52, №2.-С.4-7.

69. Петрищев Н.Н., Власов Т.Д. Физиология и патофизиология эндотелия // Дисфункция эндотелия: причины, механизмы, фармакологическая коррекция.- СПб.,2003.- С.32-37.

70. Пигаревский В.Е. Клиническая морфология нейтрофильных гранулоцитов.- JL: Б.и., 1988.- 139 с.

71. Пигаревский В.Е. Гипотеза о резорбтивной клеточной резистентности как особой форме антимикробной защиты организма // Архив патологии.-1992.- Т.54, №8.- С.40-45.

72. Покровский А.В., Зотиков А.Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротических поражений аорты.- М., 1996.- с. 189-225.

73. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Ташматов А.А. Вазапростан (простагландин Е1) в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражении артерий // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1996.- №1.- С.63-72.

74. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Грязнов О.Г. Применение биологических трансплантатов в бедренно-подколенно-берцовой позиции // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1996.- № 3.- С.91-100.

75. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Хоровец А.Г. Артериализация венозной системы стопы в лечении критической ишемии нижних конечностей при окклюзии дистального артериального русла // Ангиология и сосудистая хирургия.-1996.-№4.- С.73-93.

76. Покровский А.В., Кияшко В.А. Клиническая ангиология на пороге XXI века // Российский медицинский журнал.- 1999.- № 3.- С.3-7.

77. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Харазов А.Ф. Вазапростан (простагландин Е1) в комплексном лечении больных с ишемической диабетической стопой // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2000.- № 2.- С. 19-26.

78. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Калинин А.А. «Алпростан» в лечении больных с критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2005.- Т. 11, №1.-С.7-10.

79. Полоус Ю.М., Кушнир Р.Я. Особенности распределения крови в тканях нижних конечностей после поясничной симпатэктомии // Клин. Хирургия.-1991.-№7.-С. 50-52. #

80. Проскуряков С. Я., Конопляников А. Г., Иванников А. И. и др. Биология окиси азота // Успехи соврем, биол. 1999. - Т. 119, № 4. -С. 380-395.

81. Прохоров Г.Г. Клинико-физиологические аспекты поясничной симпатэктомии и лечение больных с облитерирующим атеросклерозом: Дис. д-ра мед. наук. Л, 1989. - 382-387 с.

82. Прохоров Г.Г., Алентьев А.А., Сухов В.К. Влияние поясничной симпатэктомии на тканевой кровоток конечности при облитерирующем атеросклерозе // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1989.- N 8.- С. 45-50.

83. Роверда Ж. А. Хирургическое лечение инфицированной диабетической стопы // Хир. 2004. -№ 1.-С. 116 - 122.

84. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология: Пер с англ.- М.: Мир, 2000.-581 с.

85. Савельев В.С, Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М., 1997.- С.22-25.

86. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин А.В., Тарковский А.А. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика // Ангиол. и сосуд, хир.- 1996.-№3.- С. 84-90.

87. Самодай В.Г, Пархисенко Ю.А, Яценко Н.А., и др. Результаты хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей с помощью аутотрансплантации различными тканями // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2003.- Т.9, №1.- С.109-113.

88. Саркисов Д.С., Пальцын А.А. Новые данные о функциональной морфологии лейкоцитов при гнойно-септических процессах // Архив патологии.-1992.-Т.54,№1.-С. 3-8. *

89. Светликов А. В., Гамзатов Т. X., Андреев В. В. Методы эндоваскулярного лечения заболеваний сосудов // Амбулаторная хирургия. 2005. - № 4. - с. 20 - 25.

90. Селиванов Е. А., Мельникова В.Н., Плешаков В.Т. и др. Разработка и первый опыт применения отечественного устройства для удаления лейкоцитов из донорской крови и других эритроцитных сред // Проблемы гематологии.-1999.- Т.1.- С.54-59.

91. Сепиашвили Р. И., Шубич М. Г., Карнюк В. Б. Оксид азота при астме и различных формах иммунопатологии // Астма. 2001. - Т. 2, № 2. — С. 5 - 14.

92. Серов В.Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа. // Русский медицинский журнал. Т.12, № 13. 2004г.

93. Татарине® В. С., Гавриленко А. В., Овчинников В. И. Атерэктомический способ реваскуляризации нижних конечностей // Ангиол. и сосуд, хир. -1996. № 2. - С. 54 - 61.

94. Терехин В.Н. Возможности реваскуляризации через систему глубокой артерии бедра у больных с облитерирующим атеросклерозом и тяжелой ишемией нижних конечностей (в форме научного доклада): Автореф. дис. канд.мед.наук.- Н.Новгород, 1995.-40с.

95. Тончий И.И., Фосфоинозитиды и эйкозаноиды у больных со стенокардией и результаты применения лейкоцитоплазмафереза // Кардиология.-1996.- №9.- С.27-30.

96. Тоц П. В. Состояние уровня некоторых провоспалительных цитокинов у лиц, страдающих ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью // Амбулаторная хирургия. 2005. - № 4. - с. 110 -111.

97. Чупин А.В. Артериальные трофические язвы нижних конечностей // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2002.- Т., №6.- С. 35-41.

98. Шехтер А.Б., Серов В.В. Воспаление, адаптивная регенерация и дисрегенерация (анализ межклеточных взаимодействий) // Архив патологии.- 1991.- Т.53, №7.- С. 7-14.

99. Шиффман Ф.Д. Патофизиология крови: перев. с англ.- М.- СПб.: Издательство БИНОМ Невский Диалект, 2000.- 448 с.

100. Шор Н.А. Показания и выбор уровня ампутации нижней конечности при облитерирующих заболеваниях сосудов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.-1994.- №11.- С.11-14.

101. Щербюк А. Н., Кондрашин С. А., Зайцев А. Ю. и др. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний магистральных артерий // Хир. 2005. - № 3. - С. 10 -17.

102. Шулутко А. М., Тараян М. В., Балоян Г. М. и др. NO терапия у больных сахарным диабетом, осложненным гнойно - некротическими поражениями нижних конечностей // Хирургия. - 2004. - № 12.-е. 43 -46.

103. Шумейко Т. В. Критерии диагностики панкреатогенного сепсиса // Анналы хирургии. 2004.-№ 3. - С. 32 - 35.

104. Янковский О. Ю. Слепенков С.В. В. редокс факторы как модуляторы клеточных функций // Вестник СПбГУ, 1995. - сер. 3, вып. 3. - С. 78 - 84.

105. Янковский О.Ю., Яблуновская И.А., Кокряков В.Н. и др. Функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов у больных рецидивирующим герпесом // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.- 1995.- №9.- С.320-322.

106. Austin М.А. Plasma Triglyceride and Coronary Heart Disease // Arteriosclerosis and Thrombosis. -1991.- Vol.11.- №1.- P.2-14.

107. Babior B.M., Kipness R.S., Curnutte J.T. The production by leukocytes of superoxide, a potential bactericidal agent // J. Clin. Invest. -1973.- Vol.52.- №3.- P.741-744.

108. Badwey J.A., Karnovsky M.L. Active oxygen species and the functions of phagocytic leukocytes // Annual review of biochemistry. -1980.- vol. 49.- P. 695-726.

109. Baue A.E. Multiple organ failure, multiple organ dysfunction syndrome, and systemic inflammatory response syndrome // Arch. Surg. 1997.- Vol.132.- P.703-707.

110. Bell P.R.F., Charleworth D., De Palma R.G., Eastcott H.H. The definition of critical ischaemia of a limb. Working party of the intern, vascul. simp. // Brit. J. Surg. 1982.- Vol. 69.- №2.- P.2.

111. Bone R.C. Sir Isaac Newton, Sepsis, SIRS and CARS // Crit. Care Med.- 1996.-Vol.24.- P.1125-1129.

112. Bone R.C., Godzin C.J., Balk R.A. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process // Chest.- 1997.- Vol.112.- P.235-243.

113. Bradley P.P., Christensen R.D., Rothstein G. Cellular and Extracellular Myeloperoxidase in Pyogenic Inflammation // Blood. -1982.-Vol. 60.-№ 3.-P.618-622.

114. Capodici C., Muthukumaran G., Amorusu M.A., Berg R.A. Activation of neutrophil Collagenase by Cathepsin G // Inflammation. -1989.- Vol.13.- №3.- P.245-258.

115. Copeland G.P., Jones D.,Walters M. POSSUM: a scoring system for surgical audit.// Br. J. Surg. 1991. - Vol.78. - P.355-360.

116. Clozel M., Kuhn H., Hefti F., Baumgartner H.R. Endothelial dysfunction and subendothelial monocyte in hypertension. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition // Hypertension.- 1991.-Vol.18.- P.132-141.

117. Creutzig A. Meta analysis of Randomized controlled prostaglandin El studies in peripheral arterial occlusive disease stages III and IV // Vasa. - 2004.- №33.- P.137-144.

118. Daniellson G., Percutaneous transluminal angioplasty of crural arteries: diabetes and other factors influencing outcome // Eur. J. Vase. Surg. 2001. - № 21. - P. 432 - 436.

119. Diehm C., Stammler F., Thrombangiitis obliterans (Buerger-Syndrom) // Klinik, Diagnostik Und Therapl. Dtsh. Med. Wochenschr. 1996.-Band 121.-№49.-S.1543-1548.

120. Elbach P., Weiss J. a reevaluation of the roles of the 02 depended and 02 - independent microbicidal systems of phagocytes // Reviews of infection diseases. -1983.- Vol.5.- №5.- P.843-853.

121. European Working Group on Critical Leg Ischemia // Circulation.-1991.-Vol. 84.-Suppl. IV.-P. IV-1 IV-26.

122. Fukai Т., Siegfried M.R., Ushio-Furai M. et al. Regulation of the vascular extracellular superoxide dismutase by nitric oxide and exercise training // J. Clin. Invest. 2000.- Vol.105.- P.1631-1639.

123. Furchgott R.F., Zavadski J.V. The obligatory role of the endothelial * cells in relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine // Nature.180.-Vol. 288.-373-376. „

124. Gallino A., Mahler F., Probst P., et al. Percutaneous transluminal angioplasty of the arteries of the lower limb: a five year follow up // Circulation. - 1984. - № 70. - P. 619 - 623.

125. Gimbrone M.A. Vascular endothelium: an integration of pathophysiologic stimuli in atherosclerosis // The American Journal of Cardiologyio-1995. Vol. 75. - P.67B-70B.

126. Gosselin R.C., Roach D.M., King J. H. et al. Protein С levels in critically ill ICU patients: differences seen between patients with and without sepsis 11 J. of Thromb. Haemostasis. 2003. Vol. 1 (1). P. 27-34.

127. Halcox J.P.J., Nour K.R.A., Zalos G., Quyyumi A.A. Coronary Vasodilatation and Improvement in Endothelial Dysfunction With Endothelin ETA Receptor Blockade // Circ. Res. 2001. - Vol.-89. -969-976.

128. Harrison D.G. Endothelial Function and oxidant stress // Clin. Cardiol. -1997. Vol.20.- P.ll-17.

129. Harris E. J., Taylor L. M. J., McConnel D. B. et al. Clinical results externally supported polytetrafluorjethilene // J. Vase. Surg. 1990. -№12.-P. 416-420.

130. Haufe D., Luther Т., Kotzsch M. et al. Perfluorocarbon attenuates response of concanavalin A- stimulated mononuclear blood cells without altering ligand-receptor interaction // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 287,2004. P. 210-216.

131. Hayashi Т., Yamada K., Esaki T. et al. Effect of estrogen on isoform of nitric oxide synthase: possible mechanism of antiatherosclerotic effect of estrogen // Gerontology. 1997. - Vol. 43. - Suppl. 1. - P. 24 -34.

132. Hidaka Т., Suzuki K., Matsuki J. et al. Filtration leukacytapheresis therapy in rheumatoid arthritis. A randomized double blind, placebo-controlled trial // Arthritis Rheum. 1999. - Vol.42.-P.431-437.

133. Hoshino S., Hamada O. J. int. Coll. Surg. -1979.- Vol.64.- P.21-29.

134. Jogestrand Т., Ollson A.G. The effect of intravenous prostaglandin El on ischaemic pain and on leg blood-blind controlled study // Clin. Phisiol.-1985.- Vol.5.- №6.- P.495-502.

135. Karnovsky M.L. The phagocytic cell in host resistence.- New York, 1975.- P.25-39.

136. Klebanoff S.J. Iodination of bacteria: a bactericidal mechanism // The Journal of experimental medicine.- 1967.- Vol. 162.- №6.- P. 10631078.

137. Klebanoff S.J. Oxygen metabolism and the toxic properties of phagocytes // Annals of internal medicine. 1980.- Vol.93.- №3.- P.480-489.

138. Klebanoff S.J., Clark R.A. The Neutrophil: Function and clinical disorders. Amsterdam, 1978. - 810 p.

139. Kovelenov A.Y., Mikhal'tsov A.N., Malkov A.N. Perftoran as a means modulating the functional activity of liver macrophages // Bull. Exp. Biol. Med.- 2002.- Vol.- 134.- №6.-P. 551-553

140. Laxdal E. Subintimal angioplasty as a treatment of femoropopliteal artery occlusions // Eur. J. Vase. Surg. 2003. - № 25. - P. 578 - 582.

141. Lepantalo M., Matzke S. Outcome of unreconstructed chronic critical leg ischaemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1996.- Vol. 11.-№2.- P.153-157.

142. Lowenstein C. J., Dinerman J. L., Snyder S. H. Nitric oxide: a physiologic messenger // Ann. Intr. Med. 1994. -Vol. 120, № 3. - P. 227 - 237.

143. Luther M., Lepantalo M., Alback A., Matzke S. Amputation rates as a measure of vascular surgical results // Br. J. Surg. 1996. - Vol.83.-№2.- P.241-244.

144. Lyson K., McCann S.M. The Effect of Interleukin-6 on Pituitary Hormone Release in vivo and in vitro // Neuroendocrinology. 1991.-Vol.54.- №3.- P.262-266.

145. Management of Peripheral Arterial Disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) // Int. Angiol. 2000. - Vol. 19.-Suppl.A.-P. 1-304.

146. Managment of Peripheral Arteries Disease: Transatlantic Inter -Society Consensus // J. Vase. Surg.- 2000.- Vol.31.- P.103-106

147. Marchesi S., Pasqualini L., Lombardini R., Vaudo G., Lupattelli G. Prostaglandin El improves endothelial function in critical limb ischaemia // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2003. - Vol.41.- №2.- P.249-253.

148. Miyauchi Y. Treatment of the peripheral vascular diseases with prostaglandin // Nippon. Rinsho. 1994. - Vol.52.- №8.- P.2182-2186.

149. Onodera H., Abe Y., Yoshida M. et al., A new device for selective removal of CD+ T cells // Ther. Apheresis. 2000. - Vol.4. - №2.-P. 161-166.

150. Oosterga M, Voors AA, Buikema H, et al. Angiotensin II formation in Human vasculature after chronic ACE inhibition: a prospective, Randomized, placebo-controlled study // Cardiovasc Drugs Ther 2000.-Vol.14.- P.55-60.

151. Palmer R. M. Ashton D. S. Moucada S. Vascular endothelial cells synthesize nitric oxide from L arginin // Nature. - 1988. -Vol. 333, № 6174. -P. 664-666.

152. Pearson T.A., Mensah G.A., Alexander R.W. et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease // Circ. 2003. Vol. 28 (1). P. 499-511.

153. Provost P., Merphi Y., Endogenous nitric oxide release modulates mural platelet thrombosis and neutrophil endothelium interactions under low and high shear couditious // Thromb. Res. - 1997. - Vol. 85, №4.-P. 315-326.

154. Quyyumi A A, Dakak N, Andrews N.P., et al. Nitric oxide activity in the human coronary circulation: impact of risk factors for coronary atherosclerosis // J. Clin. Invest.-1995.- Vol.95.- P.1747-1755.

155. Rutherford R.B., Baker J.D., Ernst C. et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremia: revised version. //J. Vase. Surg., 1997; Vol.26, №3. P.518-538.

156. Ruthlein H.J., Riegger G., Auer I.O. Behaundlung des schweren Raynaud-Syndroms bei Sklerodermie oder Thromboangiitis obliteransmit Prostacyclin (Prostaglandin 12) HZ. Reumatol. 1991. - Band50.-№1.- P.16-20.

157. Shami S.K., Shields D.A., Scurr J.N. et al. Leg ulceration in venous disease // Postyrad. Med.J. -1992. Vol.68.- P.779-785.

158. Sistino J.J., Acsell J.R. Sistemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Following Emergency Cardiopulmonary Bypass: A case Report add Literature Review // The Journal of Extra-corporeal Technology. -1999. Vol.31.-№1.-P.37-43.

159. Sorenses St., Schoeder T. When revascularization is not possible. // Crit. Ischaemia. -1995.- Vol.4.- №3.- P.89-92.

160. Spitznagel J.K. Regulation of leukocyte function. New York; London, 1984. - P. 283-343.

161. Sporn M.B., Roberts A.B. Peptide growth factors are multifunctional // Nature. -1988. Vol.332.- №6161.- P.217-219.

162. Symons J.D., Sun X., Flaim S.F., del Balzo U. Perflubron emulsion improves tolerance to low-flow ischemia in isolated rabbit hearts // J. Cardiovasc. Pharmacol. 34(1), 1999. P. 108-115.

163. Treiman G.S., Treiman R.L., Ichikawa L., Van-Allan R. Should percutaneous transluminal angioplasty be recommended for treatment of infrageniculate popliteal artery or tibioperoneal trunk stenosis? //J. Vase. Surg. -1995. Vol.22. - №4. - P.457-465.

164. Ueki Y., Yamasaki J., Kawazu T. et al., Evaluation of filtration leukocytapheresis for use in the treatment of patients with rheumatoid arthritis // Rheumatology.- 2000.- Vol. 9.- P.165-171.

165. Upchurch G. R., Welch G. H., Loscalzo J. Homocystein, EDRF, and endothelial function // J. Natr. 1996. - Vol. 126, № 4 (Suppl.) - 1290 S -1294 S.

166. Vane J.R., Anggard E.E., Dotting R.M. Regulatory functions of the vascular endothelium // New England Journal of Medicin. 1990.-Vol.323.- P.27-36.

167. Weiss S.J. Tissue Destruction by Neutrophils // The New England Journal of medicine. -1989. Vol.320, № 6. - P.365-376.

168. Wolfe J.H., Wyatt M.G. Critical and subcritical ischaemia //Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -1997. Vol.13.- №6.- P.578-582.

169. Woods C.M., Neslund G., Kornbrust E., Flaim S.F. Perflubron attenuates neutrophil adhesion to activated endothelial cells in vitro // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 278, 2000. P. 1008-1017.

170. Xu A., Kombrust E., Neslund G. and Flaim S. Effect of perflubron on neutrophil adhesion to endothelial cells in vitro // 9th Annual Pediatric Critical Care Colloquium: Abstracts. Milwaukee, September 25-28,1996. P. 29.