Комплексная реабилитация больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Непомнящая, Ольга Викторовна

• Непомнящая, Ольга Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Непомнящая, Ольга Викторовна

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ г

1.1. Эпидемиология облитерирующего атеросклероза артерий нижних j q конечностей, современное состояние вопроса

1.2. Патофизиологические аспекты атеросклеротических окклюзионных поражений нижних конечностей

1.3. Лабораторная диагностика показателей системы гемостаза и фибринолиза при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей

1.4. Инструментальная диагностика тромбоблитерирующих заболеваний нижних конечностей'

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследуемых пациентов

2.2. Инструментальные методы диагностики

2.3. Исследование системы гемостаза и фибринолиза

2.4. Методика проведения плазмафереза

2.5. Методика проведения гипербарической оксигенации

2.6. Методы статистической обработки

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ФИБРИНОЛИЗА У БОЛЬНЫХ С АТЕРОТ-РОМБОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

1.5. Лечение хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза /

1.6. Основные принципы реабилитации больных с ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮ-ЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

4.1. Результаты консервативной терапии больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

4.2. Результаты консервативной терапии больных с облитерирующим 66 атеросклерозом сосудов нижних конечностей, подлежащих реконструк-тивно-восстановительным операциям

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕ

СКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕ-СКОГО ГЕНЕЗА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПО ДАННЫМ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ l г 4 (МСЭ)

5.1. Сравнительный анализ качества жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза после рекон- 114 структивных операций и консервативного лечения

5.2. Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечени я больных с хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза по данным медико-социальной экспертизы (МСЭ)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексная реабилитация больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей»

Актуальность темы. Заболевания сердечно-сосудистой системы широко распространены и являются наиболее частой причиной инвалидности и летальности взрослого населения, как в нашей стране, так и в других экономически развитых странах мира [4, 37, 42, 56, 80, 91, 151, 156, 172, 174]. Россия занимает второе место в мире по уровню сердечно-сосудистых заболеваний [11, 74]. По данным мониторинга, проведенного специалистами «Лиги здоровья нации», на сегодняшний день почти 23 млн. человек болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями [11]. Согласно статистическим данным летальность в Российской Федерации от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно составляет 1 млн. 300 тыс. человек. Вместе с тем, значительная доля случаев приходится на молодой возраст от 25 до 64 лет [37, 74, 80]. Высокий уровень заболеваемости и смертности данной категории пациентов в значительной степени связан с мультифо-кальным поражением сосудистых бассейнов, которые по данным разных автоI ров встречаются в 30-90% случаев [6, 34, 37, 40, 42, 47, 70, 75, 80, 91, 96, 108; 119, 140, 141 151, 153, 156, 167, 174].

Эпидемиологические исследования показали, что в настоящее время 2-3% населения России страдают тромбоблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний 20% составляют атеросклеротические окклюзии артерий нижних конечностей [6, 34, 37, 42, 79, 80, 93, 98, 100, 108]. По данным Трансатлантического консенсуса (TASC-II) - 2007 частота облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей составляет 300 случаев на 1 млн. населения в год [148]. Процент выявляемое™ данной патологии увеличивается с возрастом и после 50 лет достигает 15-20% от общей численности населения [34, 37, 42, 80, 100]. Летальность при атеросклеротических окклюзионно-стенотических заболеваниях артерий нижних конечностей после установления диагноза через 5 лет достигает 30%, через 10 лет - 60%, а через 15 - до 74% [34].

У 43% пациентов встречается быстро прогрессирующий тип атеросклеро-тического процесса с высоким риском потери сегментов конечности [42, 67, 80,

108]. В 25-50% ампутацию пораженной конечности выполняют через 5-8 лет от начала заболевания. С каждым годом возрастает количество ампутаций у сосудистых больных трудоспособного возраста, что приводит к стойкой утрате трудоспособности и пополняет контингент потенциальных инвалидов [1, 13, 23, 24, 28, 29, 36, 51, 65, 68, 87, 89, 100, 105, 108, 118, 119, 150, 153, 172, 174].

В Российской Федерации насчитывается 250 тыс. инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, что составляет 3,5% от общего числа инвалидов [13, 26, 28, 29, 88, 90, 93, 104, 109]. Затраты на лечение и реабилитацию данной категории сосудистых больных весьма значительны. Особенно они возрастают при развитии тяжелых форм ишемии конечности. Хирургическое и консервативное лечение пациентов с тромбобл итерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей следует рассматривать как составную часть реабилитационных мероприятий [13, 26, 28, 29, 93]. Анализ^ литературы последних лет свидетельствует об отсутствии стандартизации тактики лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей",. что приводит к высокому уровню инвалидности и летальности, снижению качества жизни больных. В целом это создает социально-экономическую напряженность в обществе.

Таким образом, в лечении и реабилитации данной категории больных очевидна необходимость разработки эффективных методов диагностики и комплексных подходов, направленных на основные патогенетические звенья атеросклероза и улучшение качества жизни.

Цель исследования: повысить эффективность реабилитации больных с тромбоблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей путем проведения патогенетически обоснованной комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить характер изменений и резервные возможности функционального состояния системы гемостаза и фибринолиза у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости от степени хронической ишемии с использованием анализатора реологических свойств крови

АРП-01 «Меднорд» и проведением функциональной нагрузочной пробы с двукратной локальной гипоксией верхней конечности.

2. Выявить изменения и оценить резервные возможности системы регуляции агрегатного состояния крови у больных с окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза при проведении комплексной реабилитации, включающей консервативную терапию и реконструктивно-восстановительные операции.

3. Усовершенствовать алгоритм выбора тактики лечения и оптимальной комплексной реабилитации больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза в зависимости от стадии нарушения системы регуляции агрегатного состояния крови.

4. Провести сравнительный анализ качества жизни больных с атеротром-ботическим поражением артерий нижних конечностей в зависимости от вида1 реабилитационных мероприятий по данным медико-социальной экспертизы в отдаленные сроки.

Научная новизна

Предложен новый подход к определению степени расстройств системы регуляции агрегатного состояния крови у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, основанный на оценке характера изменений функционального состояния компонентов системы гемостаза и фибриноли-за при проведении пробы с двукратной локальной гипоксией верхней конечности.

Выявлена закономерность изменений системы гемостаза в зависимости от стадии заболевания, позволяющая определить тактику и объем проводимого лечения.

Разработан патогенетически обоснованный метод комплексной реабилитации больных с тромбоблитерирующими заболеваниями нижних конечностей атеросклеротического генеза, позволяющий улучшить резервные возможности свертывающей системы, прогнозировать течение окклюзионно-стенотического процесса и динамику качества жизни больных.

Практическая значимость:

Разработанный и внедренный в клиническую практику метод комплексной реабилитации больных с хронической ишемией нижних конечностей позволил снизить степень выраженности клинических проявлений заболевания в 2 раза. Деление больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей по стадиям патологического состояния системы PACK с учетом резервных возможностей системы гемостаза, позволило прогнозировать течение атерот-ромботического процесса. Установлено, что комплексный метод улучшил результаты хирургического лечения в виде уменьшения количества тромбозов после реконструктивных операций в 3 раза. Реабилитация больных на основе комплексного лечения способствовала улучшению качества жизни больных в отдаленные сроки наблюдения на 45%, снижению инвалидности в 3,5 раза, уменьшению смертности в 3,5 раза.

Апробация материалов диссертации:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 18-ой (XXII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАСХ) "Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию" (Новосибирск, 2007), XII Всероссийской конференции молодых ученых по проблемам сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Лечение, медико-социальная экспертиза и реабилитация в ортопедии, нейрохирургии, ангиологии» (Новокузнецк, 2008), 19-ой Международной конференции «Результаты лечения больных с заболеваниями сосудов» (Краснодар, 2008), 21-ой научно-практической конференции с международным участием «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» (Самара, 2009).

Реализация результатов исследования

Разработанная тактика комплексной реабилитации больных с окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза внедрена в работу отделения хирургии сосудов Областной клинической больницы г. Томска (ОГУЗ ТОКБ).

Выводы и рекомендации используются в учебном процессе и лекционных курсах на кафедре факультетской хирургии Сибирского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изменения функционального состояния компонентов свертывающей системы с учетом резервных возможностей гемостаза и фибринолиза у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей позволили выделить стадии системы регуляции агрегатного состояния крови: компенсацию, субкомпенсацию, декомпенсацию условно обратимую и декомпенсацию условно необратимую.

2. Комплексный метод лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей является эффективным и патогенетически обоснованным, может применяться как самостоятельный вид терапии, а также в до и послеоперационном периоде.

3. Применение комплексного лечения, как самостоятельного вида терапии, так и в комбинации с реконструктивно-восстановительными операциями, значительно улучшает качество жизни пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и по данным бюро медико-социальной экспертизы способствует снижению инвалидности.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Непомнящая, Ольга Викторовна

ВЫВОДЫ

1. Прогрессирование хронической ишемии у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей приводит к пропорциональному изменению системы регуляции агрегатного состояния крови и снижению ее резервных возможностей.

2. Комплексная реабилитация больных с окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей оказывает одинаковое со стандартной медикаментозной терапией воздействие на систему регуляции агрегатного состояния крови в стадию компенсации, нормализует резервные возможности в стадию субкомпенсации, увеличивает их в 2 раза в стадию условно обратимой декомпенсации и не вызывает лечебного эффекта в условно необратимую стадию декомпенсации.

3. Усовершенствованный алгоритм тактики ведения и комплексной реабилитации больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости от стадии нарушений и резервных возможностей системы PACK позволил снизить количество ампутаций нижних конечностей после комплексного лечения в 2 раза, количество тромбозов артериальных шунтов и ампутаций конечностей после реконструктивно-восстановительных операций в 3 раза, показатель смертности - в 3,5 раза.

4. Комплексная консервативная терапия больных с атеротромботическим поражением артерий нижних конечностей в сравнении со стандартной медикаментозной терапией по данным медико-социальной экспертизы способствовала улучшению качества жизни на 8-23%, а в сочетании с реконструктивными операциями - на 45%, что привело к повышению удельного веса частичной реабилитации инвалидов на 34% и полной реабилитации - на 32%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с атеросклеротическим окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей рекомендуется проводить гемокоагулогра-фию цельной крови и изучение гемостазиограммы, направленные на выявление патологических нарушений системы гемостаза и фибринолиза в режиме функциональной нагрузочной пробы с двукратной локальной гипоксией верхней конечности для оценки резервных возможностей регуляции агрегатного состояния крови.

2. При проведении комплексного лечения в стадию компенсации патологического состоянии системы регуляции агрегатного состояния крови положительный результат достигается стандартной медикаментозной терапией, а плазмаферез и гипербарическая оксигенация рекомендуется для профилактики прогрессирования атеротромботического процесса, осложнений, для улучшения исходов заболевания. В стадию субкомпенсации и декомпенсации условно обратимую назначение выше указанных мероприятий является обязательным. Декомпенсированная условно необратимая стадия системы регуляции агрегатного состояния крови лечебного эффекта не имеет и требует дополнительного поиска коррекции системы гемостаза.

3. В составе комплексного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей обоснованным является применение плаз-мафереза и гипербарической оксигенации. Курс плазмафереза должен включать не менее 3-х сеансов с интервалом 48 часов. Объем эксфузируемой плазмы должен быть не менее 450±50 мл за сеанс. Параллельно с проводимой комплексной консервативной терапией целесообразно назначение пациентам ежедневных сеансов гипербарической оксигенации, которую следует начинать с пробного сеанса при давлении 1,3-1,4 АТА и экспозиции 20-30 мин, увеличивая постепенно давление, переходить к режиму 1,5-1,9 АТА (0,5-0,9 ати) продолжительностью 70 минут (15 минут — компрессия, 40 минут — изопрессия, 15 минут — декомпрессия). Количество сеансов 8-12.

4. Для поддержания достигнутого положительного клинического эффекта после консервативной терапии и реконструктивно-восстановительных операций кратность курсов комплексной терапии должна составлять не менее 3-х раз в год.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Непомнящая, Ольга Викторовна, 2010 год

1. Абалмасов К.Г. Качество жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей / К.Г. Абалмасов, Ю.И Бузиашвили, К.М. Морозов, С.А. Папоян // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Т.10, № 2. - С. 8 - 13.

2. Андожская Ю.С. Влияние плазмафереза на микроциркуляцию у больных с различными степенями ишемии нижних конечностей / Ю.С. Андожская // Вестник хирургии. 2003.- Т. 162, №> 2.- С. 54 - 57.

3. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза / Д.М. Аронов. — М.:, «Триада X», 2000.- 412с.

4. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии / З.С. Баркаган. М.: Ньюдиамед, 2000. - 450с.

5. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии / Ю.В. Белов. М.: Де Ново, 2000.- 448с.

6. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации /А.Н. Белова, О.Н. Щепотова. М.: Антидор, 2002. - 440 с.

7. Белова О.А. Состояние системы гемостаза и антитромботическая терапия при реконструктивных операциях на терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей / О.А. Белова : Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 1999 - 18с.

8. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация или восстановительная медицина? / В.М. Боголюбов // Физиотерапия. Бальнеология. Реабилитация 2006. № 1- С. 3 - 15.

9. Бокерия Л.А. Гипербарическая оксигенация в кардиохирургии / Л.А. Боке-рия : Автореф. дис. . д — ра. мед. наук. М., 1973 - 23с.

10. Бокерия Л.А. Накопленный в нашем народе стресс сокращает людям жизнь / Л.А. Бокерия // Новые известия. 2007 - 16 апреля.

11. Бузник Б.И. Форменные элементы крови, сосудистая стенка, гемостаз и тромбоз / Б.И. Бузник, В.П. Скипетров. М.: Медицина, 1974- 308с.

12. Власов А.А. Клинико-патогенетическое обоснование методов комплексного лечения атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей у больных туберкулезом легких / А.А. Власов : Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Томск, 2006- 22с.

13. Гавриленко А.В. Результаты хирургического и консервативного лечения больных младше 50 лет с поражением артерий в бедренно-подколенном сегменте / А.В. Гавриленко, A.M. Николаев, С.И. Скрылев // Анналы хирургии. -2007. № 2 С. 49-53.

14. Гавриленко А.В. Опыт клинического использования Галидора в лечении хронической ишемии нижних конечностей / А.В. Гавриленко, О.А. Омаржанов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004.- Т. 10, № 4 - С. 34 - 37.

15. Гавриленко А.В. Микроциркуляция у больных с хронической ишемией нижних конечностей / А.В. Гаврил енко, О. А. Омаржанов, А.В. Абрамян // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003- Т.9, № 2 — С. 130 - 134.

16. Гаврилов O.K. Проблемы и гипотезы в учении о свертывании крови / O.K. Гаврилов. -М.: Медицина, 1981.- 288с.

17. Гильдебрандт А.Е. Предоперационная коррекция состояния тромбоопсно-сти методом гипербарической оксигенации у больных с синдромом Лериша /А.Е. Гильдебрандт : Атореф. дис. . канд. мед. наук. Томск, 1991-21с.

18. Екимов В.В. Система регуляции агрегатного состояния крови в условиях гипербарической оксигенации /В.В. Екимов // Гематология и трансфузиоло-гия. 1989.- Т.34, № 6. - С. 49 - 53.

19. Епифанов В.А. Восстановительная медицина / В.А.Епифанов. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2007.-588с.

20. Золоев Г.К. Тактика хирургического лечения в процессе двигательной реабилитации больных с ишемией единственной нижней конечности / Г.К. Золоев, С.В. Литвиновский, О.А. Коваль // Ангиология и сосудистая хирургия. —2003.- Т. 9, № 2.- С. 106- 110.

21. Золоев К.Г. Облитерирующие заболевания артерий. Хирургическое лечение и реабилитация больных с утратой конечности / К.Г. Золоев. М.,2004.-385с.

22. Зырянов Б.Н. Тромбоопасность в клинической онкологии. Диагностика и коррекция / Б.Н. Зырянов, И.И. Тютрин. — Томск: Изд-во Том. ун-та, 1987.- 220с.

23. Иванов Е.П. Диагностика нарушений гемостаза / Е.П. Иванов. Минск: Беларусь, 1983. -221с.

24. Иванов Е.П. Руководство по гемостазиологии / Е.П. Иванов. Минск: Беларусь, 1991.-300с.

25. Ивченко А.О. Клинико-патогенетическое обоснование методов лечения острого флеботромбоза и его осложнений : Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. / А.О. Ивченко. Томск, 2006. - 34с.

26. Ивченко О.А. Клинико патогенетическое обоснование методов коррекции синдрома Лериша и атеросклеротических окклюзий артерий нижних конечностей / О.А. Ивченко : дис. . д-ра мед. наук. - М., 1990.- 341с.

27. Исаков Ю.В. Гипербарическая оксигенация при неотложных состояниях / Ю.В. Исаков. М.: Медицина, 1998. - 144с.

28. Исмаилов Н.Б. Тактика хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей IV степени у больных в возрасте 70 и более лет / Н.Б. Исмаилов, А.В. Веснин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Т. 14, № 2-С. 123 -127.

29. Карпов Р.С. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение / Р.С. Карпов. Томск, 1998. - 656с.

30. Каткова О.В. Терапия аспирином: новый взгляд на старую проблему / О.В. Каткова, П.С. Лагута, Е.П. Пашенко // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007.- Т. 13, № 2.- С. 9 - 14.

31. Кириенко А.И. Амбулаторная ангиология / А.И. Кириенко, В.М. Кошкин, В.Ю. Богачев М.: Литтера, 2007 - 369с.

32. Климов А.Н. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения / А.Н. Климов. СПб.: ПитерКом, 1999. - 521с.

33. Клиническая ангиология: В 2-х т. / под ред. А.В. Покровского. М.: Медицина, 2004. - Т. 1. - 808с.; Т.2. - 888с.

34. Ковалев С.А. Перспективы оценки качества жизни больных в кардиохирургии / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007.- Т.8, № 6. (Приложение). - С. 288.

35. Козлов Б.Н. Плазмаферез в комплексном хирургическом лечении больных окклюзирующим атеросклерозом сонных артерий / Б.Н. Козлов : Автореф. дис. . канд. мед. наук. Томск, 1992-25с.

36. Костюченко А.Л. Плазмаферез в терапевтической клинике / А.Л. Костю-ченко, К.Я. Гуревич // Эффективная терапия. 1995- Т.7, № 2. - С. 31- 37.

37. Кошкин В.М. Стратегия и тактика консервативной терапии больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / В.М. Кошкин, Ю.М. Стойко // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005-Т.11, № 1.-С. 132-137.

38. Кошкин В.М. Антиоксидантная и метаболическая терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей / В.М. Кошкин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006.- Т. 12, № 3 - С. 25 - 31.

39. Кохан Е.П. Антикоагуляннтная терапия в современной ангиологии / Е.П. Кохан, О.В. Пинчук, С.В. Савченко // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2001Т.7, № 2.- С. 83 87.

40. Кузьмин В.В. Активация внутрисосудистого микросвертывания крови у пациентов с атеросклеротической гангреной нижних конечностей /В.В. Кузьмин, Н.А. Царегородцева, JI.H. Юрченко // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2008.- Т. 14, № 2.- С. 27- 30.

41. Кузнецов М.Р. Хирургическое лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей: состояние проблемы / М.Р. Кузнецов, А.И. Евграфов, П.А. Туркин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002. № 2. -С. 56-59.

42. Кургузов О.П. Нарушение микроциркуляции и их коррекция при облите-рирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей / О.П. Кургузов, JI.B. Успенский, С.А. Дадвании // Хирургия. 1986.№ 10 - С. 96 - 102.

43. Лаврова Д.И. Проблемы инвалидности в России. Состояние и перспективы / Д.И. Лаврова. М.: Медицина, 2000 - 368с.

44. Лабораторные методы исследования системы гемостаза / В.П. Балуда и др.; под ред. Б.Д. Гольдберга. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1980. - 310с.

45. Лагута П.С. Роль аспирина в лечении и профилактике сердечнососудистых заболеваний / П.С. Лагута // Ангиология и сосудистая хирургия. -2002.- Т. 8, № 3. С. 27 - 32.

46. Липримар в предупреждении коронарных осложнений у больных после реконструктивных сосудистых операций / А.В. Покровский и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007 - Т. 13, №1. - С. 9 — 12.

47. Лисин С.В. Отдаленные результаты хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей IV стадии / С.В. Лисин, А.А. Зверев, В.В. Лато-нов, А.Ю. Поляев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007. № 10. -С. 44-46.

48. Ломазова Х.Д. Количественная методика определения фибриногена «В» / Х.Д. Ломазова // Лечебное дело. 1971. № 12.- С. 720 - 721.

49. Лопухин Ю.М. Очищение крови при заболеваниях и отравлениях / Ю.М. Лопухин, М.Н. Молоденков. М.: Медицина, 1983- 124с.

50. Лосев Р.З. Гемореологические расстройства у больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза / Р.З. Лосев, Н.Б. Захарова, Ю.А. Буров, И.Н. Шестриков // Вестник хирургии 2001- Т. 160, № 3 - С. 14-19.

51. Лычев В.Г. Анализ и методика распознавания основных нарушений гемостаза и условий формирования геморрагического синдрома при острых и хронических лейкозах : дис. . канд. мед. наук. Барнаул, 1975- 145с.

52. Мазур Э.М. Тромбоциты. Патофизиология крови / Э.М. Мазур, Ф.Д. Шиффман. СПб.: Бином, 2001.-С. 149-281.

53. Маковейский П.А. Об определении «понятия реабилитации больных и инвалидов» / П.А. Маковейский, В.П. Шестаков, К.А. Каменков // Журнал медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2000. № 4. — С. 27- 32.

54. Макаров И.В. Оригинальный метод стимуляции регионарного кровообращения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / И.В. Макаров // Анналы хирургии. 2004. № 1. - С. 44 - 49.

55. Мамаев В.Е. Отдаленные результаты аортобедренных реконструкций; факторы, влияющие на прогноз / В.Е. Мамаев, А.Н. Чугунов, А.В. Максимов, С.В. Викторова // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003. № 6 - С. 39 - 43.

56. Мекшина Л.А. Плазмаферез в комплексной реабилитации больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Л.А. Мекшина : Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Томск, 1995-27с.

57. Минаева Н.К. Организация комплексного многоэтапного лечения больных с заболеваниями артерий нижних конечностей / Н.К. Минаева // Амбулаторная-хирургия. Стационарозамещающие технологии. — 2008. № 1(29). — С. 23 — 25.

58. Морозов Ю. А., Ройтман Е.В. Гемореологические изменения при реконструктивных операциях на аорте // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2003. -Т. 9, №3.-С. 28-33.

59. Назаренко А.Г. Методы терапевтической коррекции микроциркуляции и системы гемостаза в профилактике сосудистых тромбозов / А.Г. Назаренко : Автореф. дис. . канд. мед. наук. Томск, 2005 - 22с.

60. Назарова Е.С. Отдаленные результаты консервативного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Е.С. Назарова, А.В. Марченко // Вестник хирургии им. Грекова. 2006 - Т. 165, № 4— С. 74 - 76.

61. Никитин Ю.М. Ультразвуковая доплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Ю.М. Никитин, А.И. Труханов. М.: Видар, 1998. - 432с.

62. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний реальный путь улучшения демографической ситуации в России / Р.Г.Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиология. - 2007. № 1. - С. 4 - 7.

63. Одномоментное многоуровневое шунтирование при полисегментарном поражении артерий нижних конечностей у больных с критической ишемией / А.Д. Асланов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008 - Т. 14, № 1. - С. 118-121.

64. Ольбинская Л.И. Лечение и профилактика тромбозов / Л.И. Ольбинская, A.M. Гофман. М.: Вагриус, 2000. - 293с.

65. Основы реабилиталогии: учебное пособие / сост. А.Д. Ибатов и др.. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2007.- 153с.

66. Петрищев Н.Н. Гемостаз: физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний / Н.Н. Петрищев, Л.П. Па-маян. -СПб., 1999.-117с.

67. Петровский Б.В. Тромбоз терминального отдела аорты / Б.В. Петровский, B.C. Крылов // Хирургия. 1981. № 12.- С. 35 - 38.

68. Покровский А.В. Атеросклероз аорты и ее ветвей / А.В. Покровский

69. Болезни сердца и сосудов: Рук-во для врачей / под ред. Е.И. Чазова. -М.: Медицина, 1992.-Т. 2.- С. 286 327.

70. Покровский А.В. Применение препарата «Алпростан» в лечении больных с перемежающейся хромотой /А.В. Покровский, В.Н. Дан, А.В. Чупин, А.А. Калинин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006 - Т. 12, № 2 - С. 29 - 32.

71. Пособие для врачей лаборантов по методике исследования гемостаза : метод. пособие / сост. А.А. Козлов и др.. М., 2003. - 93с.

72. Потеря трудоспособности и динамика инвалидизации больных с поражением сосудов нижних конечностей / В.Ф. Черненко и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005,- Т.11, № 2. - С. 21- 26.

73. Преферанская Н.Г. Антиатеросклеротические лекарственные средства /Н.Г. Преферанская // Российский медицинский журнал.- 2002. №5 С. 25 - 27.

74. Применение гипербарической оксигенации в медицине катастроф (пособие для врачей) / А.В. Седов и др. // Физиолечение. Бальнеотерапия. Реабилитация. 2005.№ 6.- С. 40- 49.

75. Прогнозирование отдаленных результатов оперативного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / М.Р. Кузнецов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия-2008.-Т. 14, №1- С. 106 112.

76. Пузин С.Н. Инвалидность, медико-социальная экспертиза и реабилитация при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей / С.Н. Пузин, Ю.А. Ковшарь, Т.П. Епахина // Журнал медико-социальная экспертиза и реабилитация.- 1998. №1- С. 12 14.

77. Пузин С.Н. Медико-социальные аспекты инвалидности и реабилитации инвалидов с культями нижних конечностей / С.Н. Пузин, О.П. Рытова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2002. № 2.- С.33 - 34.

78. Пузин С.Н. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных с об-литерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / С.Н. Пузин, М.М. Косичкин. -М.: Медицина, 1995.- 145с.

79. Ратнер Г.Л. Хроническая ишемия нижних конечностей при атеросклерозе. Обоснование лечебной тактики / Г.Л. Ратнер, Г.Л. Слуцкер, А.Н. Вачев // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999 - Т. 1, №5. - С. 13 - 16.

80. Реабилитация инвалидов с нарушениями функций опоры и движения / Г.К. Золоев и др.; под ред. Л.В. Сытина, Г.К. Золоева, Е.М Васильченко. -Новосибирск, 2003.-384с.

81. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Российский консенсус. М., 2001.-32с.

82. Роль реологических факторов в расстройстве кровообращения у больных с атеросклеротическим поражением магистральных сосудов / И.А. Кузнецов и др. // Хирургия. 1990. № 5.- С. 59 - 63.

83. Роль статинов в лечении сосудистых больных / А.В. Покровский и др. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007.- Т.8, № 6. (Приложение). - С. 138.

84. Руководство по гипербарической оксигенации (теория и практика клинического применения) / Аксельрод А.О. и др.; под ред. С.Н. Ефуни. М.: Медицина, 1986.-416с.г i