Дифференцированная антисекреторная терапия острого панкреатита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Кулишкин, Виталий Анатольевич

• Кулишкин, Виталий Анатольевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кулишкин, Виталий Анатольевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Регуляция внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

1.2. Роль панкреатической секреции в патогенезе различных этиологических вариантов острого панкреатита.

1.3. Современные фармакологические препараты, подавляющие секрецию поджелудочной железы.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Общая характеристика исследуемых групп пациентов.

2.2. Лабораторные методы диагностики острого панкреатита.

2.3. Инструментальные методы и интраоперационная диагностика

2.4. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА 3. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА.

3.1. Оценка однородности исследуемых групп больных.

3.2. Определение критериев оценки эффективности проводимого лечения в раннем периоде острого панкреатита.

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА ТЕЧЕНИЕ РАННЕГО ПЕРИОДА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА.

4.1. Оценка влияния антисекреторных препаратов на течение раннего периода острого панкреатита.

4.2. Анализ клинической эффективности применения антисекреторных средств при остром панкреатите.

ГЛАВА 5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ К ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОМУ НАЗНАЧЕНИЮ АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ.

5.1. Диагностические критерии, позволяющие прогнозировать эффективность антисекреторной терапии.

5.2. Определение показаний к дифференцированному назначению антисекреторных препаратов при остром панкреатите.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференцированная антисекреторная терапия острого панкреатита»

Актуальность проблемы.

В настоящее время распространенность острого панкреатита составляет 32-389 человек на 1 млн. населения, смертность от этого заболевания колеблется от 6 до 12 человек на 1 млн. населения (Ивашкин В.Т. с соавт, 2003). На сегодняшнем этапе, в статистике частоты заболеваний, проходящих по скорой помощи под маркой "острого живота", произошли значительные изменения. Острый панкреатит за последние годы переместился с третьего места по частоте встречаемости на первое, обогнав таким образом острый аппендицит и острый холецистит (Толстой А.Д. с соавт., 2003, Гольцов В.Р., 2005). По данным Бюро медицинской статистики Санкт-Петербурга, заболеваемость острым панкреатитом в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости составила в 2004 году 41,7% (9847 человек), в 2005 году - 42,69% (10 410 больных) и в 2006 году - 44,58% (11 250 пациентов). Наметившаяся в этот период тенденция к снижению оперативной активности (6,34%, 5,01% и 4,28% соответственно) привела к снижению общей смертности (2,11%, 1,82% и 1,62%) при сохраняющейся высокой послеоперационной летальности (19,71%, 18,77% и 21,62%).

Вместе с тем, в литературе до сих пор нет единого мнения о тактике раннего лечения острого панкреатита, составе консервативного лечения и сроках его начала, показаниях к оперативному лечению. Несмотря на многочисленные публикации об эффективности применения при остром панкреатите различных средств, угнетающих секрецию поджелудочной железы, до сих пор отсутствуют четкие показания к их назначению при основных этиологических вариантах заболевания (Рыбаков Г.С., 1994; Решетников Е.А. с соавт., 1998; Amurawaiye Е.О., Brown R.A., 1991; Lankisch P.G. et al., 1996; Takeda K. et al., 1998), а имеющиеся данные часто противоречивы (Lankisch P.G., Lerch M.M., 2006).

Цель исследования.

На основе на изучения эффективности применения антисекреторных средств, разработать показания к дифференцированному назначению и определить критерии выбора антисекреторных препаратов на ранней стадии заболевания при различных вариантах течения острого панкреатита.

Задачи исследования.

1. Определить критерии оценки эффективности проводимого лечения в раннем периоде острого панкреатита при различной степени тяжести и основных этиологических вариантах заболевания.

2. Оценить влияние антисекреторных препаратов на течение раннего периода болезни и установить особенности их действия в зависимости от степени тяжести и этиологической модификации острого панкреатита.

3. Провести критический анализ клинической эффективности применения антисекреторных средств при остром панкреатите в повседневной практике общехирургического стационара.

4. Разработать критерии клинической, инструментальной и лабораторной диагностики, влияющие на выбор антисекреторного препарата при остром панкреатите и обосновать показания к дифференцированному применению антисекреторной терапии.

Научная новизна.

Впервые определены критерии оценки эффективности проводимого лечения в раннем периоде острого панкреатита, основанные не на оценке его исходов, а на анализе динамики (в первые 3-5 суток болезни) клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования.

Впервые на большом клиническом материале с применением методов многомерной статистики изучены особенности действия различных антисекреторных препаратов в зависимости от степени тяжести и этиологии острого панкреатита. На основе критического анализа опыта применения антисекреторных средств при остром панкреатите в повседневной практике общехирургического стационара, выявлены причины их недостаточной эффективности.

Впервые разработаны показания к дифференцированному применению антисекреторных препаратов в терапии раннего периода острого панкреатита и обоснованы клинические, инструментальные и лабораторные критерии выбора лекарственных средств.

Практическая значимость полученных результатов.

Выделенные критерии выбора аптисекреторного препарата, основанные на оценке доступных для стационара любого уровня данных клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования, позволяют практическому врачу проводить обоснованную и дифференцированную антисекреторную терапию уже с момента поступления больного в хирургический стационар. Индивидуализированный подход к выбору препарата на ранней стадии заболевания позволяет облегчить его течение и, в целом, улучшить результаты лечения острого панкреатита, в том числе и его тяжелых деструктивных форм.

Положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее значимыми критериями оценки эффективности проводимого лечения в раннем периоде острого панкреатита являются: динамика ультразвуковых размеров поджелудочной железы и холедоха (в 1-3 сутки), показателей периферической крови и биохимического анализа крови (в 1 -5 сутки).

2. Применение антисекреторных препаратов влияет на течение раннего периода острого панкреатита. При этом их действие разнонаправлено, отличается по эффективности, зависит преимущественно от степени тяжести заболевания и, в меньшей степени, от этиологической модификации.

3. Существующая практика использования антисекреторных средств не учитывает особенности действия каждого из них, тяжесть и этиологическую модификацию заболевания, что в конечном итоге, снижает эффективность назначаемых средств, а в некоторых случаях и ухудшает течение болезни.

4. Назначение антисекреторных средств при остром панкреатите должно быть дифференцированным и основываться на степени тяжести панкреатита, данных анамнеза (наличие ЖКБ, язвенной болезни желудка или ДПК), инструментальных (УЗИ поджелудочной железы и желче-выводящих путей, ФГДС) и лабораторных (общеклинического анализа крови и уровня амилазы сыворотки) методов, получаемых при первичном обследовании.

Реализация и внедрение результатов исследований.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ (из них 2 статьи в ведущих журналах, рекомендованных ВАК и 1 методические рекомендации). Результаты диссертационной работы внедрены в практику 1-го Военно-морского клинического госпиталя, НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе г. Санкт-Петербурга, ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Росздрава». Материалы диссертации используются в учебном процессе на 2 кафедре хирургии (усовершенствования врачей) и кафедре военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике», посвященной 145-летию ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию (Санкт-Петербург, 2006 г.), юбилейной конференции «Современные технологии в хирургии», посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПб МАЛО и 10-летию центра неотложной ЭВХ Александровской больницы (Санкт-Петербург, 2006 г.), VIII Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007 г.).

Структура и объем работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и 16 рисунков. Список литературы включает 167 наименований работ (95 отечественных и 72 иностранных авторов).

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Кулишкин, Виталий Анатольевич

ВЫВОДЫ

1. При легкой степени панкреатита основными критериями эффективности лечения в раннем периоде являются уменьшение ультразвуковых размеров головки и тела поджелудочной железы, а так же снижение уровня сывороточной амилазы. Для среднетяжелого течения - отсутствие или незначительная отрицательная динамика показателей периферической крови (лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, лейкоцитарного индекса интоксикации, индекса соотношения лимфоцитов к моноцитам), снижение уровней сывороточной амилазы, АлАТ, билирубина и глюкозы. Критериями эффективности терапии для тяжелого панкреатита служат: отсутствие отрицательной динамики или незначительное увеличение ультразвуковых размеров поджелудочной железы и положительная динамика биохимических показателей крови (снижение уровней сывороточной амилазы, АлАТ и глюкозы).

2. Использование антисекреторных препаратов в лечении острого панкреатита способствует регрессии отека поджелудочной железы, били-арной гипертензии, снижению интоксикации и нормализации биохимических показателей крови. Действие фамотидина и октреотида реализуется преимущественно при легком и среднетяжелом панкреатите, 5-фторурацила - при тяжелом. Наиболее выражен эффект применения фамотидина при алкогольно-алиментарном панкреатите, действие октреотида практически не зависит от этиологической модификации заболевания.

3. Отсутствие дифференцированного подхода к назначению октреотида и фамотидина в повседневной практике общехирургического стационара приводит к снижению их эффективности (отсутствие значимых различий с базисной терапией), а использование 5-фторурацила при легком панкреатите ухудшает течение болезни.

4. Применение антисекреторных средств наиболее эффективно при наличии отека поджелудочной железы (ее головки, хвоста или всей железы). При этом октреотид может быть использован при любом варианте заболевания, действие фамотидина максимально выражено при наличии сопутствующих поражений слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки. Эффект 5-фторурацила реализуется лишь при тяжелом панкреатите, его назначение при легкой степени, напротив, лишь ухудшает течение заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение необходимости проведения антисекреторной терапии при остром панкреатите и выбор препарата должны основываться на результатах первичного обследования больного при поступлении, которое включает в себя определение степени тяжести и этиологической модификации заболевания, выполнении общеклинического и биохимического анализов крови, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС.

2. При легком (отечном) или среднетяжелом панкреатите, которые сопровождаются увеличением размеров поджелудочной железы, особенно ее головки, предпочтение следует отдавать фамотидину или октреотиду, при тяжелом - 5-фторурацилу (но только при увеличении всей поджелудочной железы или ее хвоста).

3. Обнаружение при ФГДС выраженных изменений слизистой желудка или ДПК, а при УЗИ брюшной полости - отека железы, сопровождающегося снижением ее эхогенности, признаков билиарной гипертензии (при отсутствии желчнокаменной болезни) с увеличением холедоха, а также наличие язвенной болезни желудка или ДПК в анамнезе, являются показаниями к назначению фамотидина.

4. При отсутствии перечисленных в предыдущем пункте признаков, а также при выраженном лейкоцитозе, показано применение октреотида. Его использование целесообразно также и при сочетании острого панкреатита с желчнокаменной болезнью, несмотря на то, что ее наличие хоть и снижает эффективность октреотида, но это снижение менее выражено, чем при применении других препаратов.

5. Тяжелый панкреатит является показанием (только при увеличении всей поджелудочной железы или ее хвоста и отсутствии признаков желудочно-кишечного кровотечения) к назначению 5-фторурацила, который не столько снижает секрецию, сколько тормозит синтез ферментов. В остальных случаях применение других антисекреторных средств при тяжелом панкреатите - малоэффективно.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кулишкин, Виталий Анатольевич, 2009 год

1. Айвазян С.А., Буштабер В.М., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д. Прикладная статистика.- М.: Финансы и статистика, 1989. 607 с.

2. Атанов Ю.П. Клинико-морфологические признаки различных форм деструктивного панкреатита // Хирургия. 1991. — № 11.- С.62 - 69.

3. Багратуни Б.Е. Опыт консервативного лечения панкреатита // Клиническая медицина. — 1988. — Т.66, № 4. — С.74 — 76.

4. Байбекова Г.Д. Роль ферментов поджелудочной железы в саморегуляции ее секреции. Автореф.дисс. канд. мед. Наук. Казань, 1988.- 22 с.

5. Батвинков Н.И., Горелик П.В. Активность ферментов липолиза и возможность их ингибирования в комплексном лечении острого панкреатита // Вестн. хирургии. 1983. - № 6. - С.40 — 43.

6. Баулин Н.А., Баулин А.А., Бронштейн М.М., Николашии В.А., Филиппова Л.А. Диагностика и тактика лечения острого панкреатита // Мат. 1-го Московского международного конгресса хирургов. — М., 1995.-С.177- 178.

7. Баярмаа Н., Охлобыстин А.В., Ивашкин В.Т. Новые возможности ферментной терапии хронического панкреатита // Рос. журн. гастроэнте-рол., гепатол., колопроктол., 2000.- Т. 10, №2.- С.54-57.

8. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М., Шалаев С.А., Ищенко Б.И. Неотложная хирургия груди и живота // Зубарев П.Н., Трофимов

9. B.М., Ищенко Б.И. Острый панкреатит. СПб.: Гиппократ, 2002.1. C.354 — 377.

10. Бобров О.Е. Острый послеоперационный панкреатит. — К.: Феникс, 2000. 172с.

11. Богер М.М. Панкреатиты (физиологический и патофизиологический аспекты). Новосибирск: Наука, 1984. - 250 с.

12. Бондарев В.И., Тараненко Л.Д., Аблицов Н.П., Базяк А.П. Клинико-морфологическая характеристика острого панкреатита и его осложнений // Клин, хирургия. 1991. - № 11. - С.27 - 29.

13. Боровиков В.П. Популярное введение в программу STATISTICA. — М.: Компьютер Пресс, 1998. 267 с.

14. Боровиков В.П., Боровиков И.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. — М.: Инф. издат. дом «Филинъ», 1997.- 608 с.

15. Брискин Б.С., Рабинков А.И., Рушанов И.И. Внутриартериальная терапия в комплексном лечении острого панкреатита // Хирургия. — 2002. -№ 1.-С.68-73.

16. Бэнкс П.А. Панкреатит: пер. с англ. М.: Медицина, 1982. - 208 с.

17. Вашетко Р.В. Морфология местных и общих патологических процессов при остром панкреатите: Дис.д-ра мед. наук. СПб, 1993. - 310 с.

18. Веронский Г.И. Лечение и профилактика послеоперационного панкреатита // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1995. Т. 154, № 2. -С.20-23.

19. Винник Ю.С., Гульмаи М.И., Попов В.О. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники и лечения. — Красноярск, 1997. 208 с.

20. Воронин В.М., Мясников А.Д., Назаренко П.М., Ефремов А.Б., Немцев Н.Н., Сухих Н.В., Пашков В.И. Тактика при остром панкреатите в разные его периоды // Эндоскопическая хирургия. — 1998. — Т.4, №2. — С.55.

21. Восканян С.Э. Дуоденальная энзимокоррекция панкреатической секреции — теоретические и прикладные аспекты. Автореф.Дисс.канд.мед.наук. Краснодар, 2000.- 21 с.

22. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бражник Т.Б., Сергеева И.А., Бурне-вич С.З., Саганов В.Б., Пухаев Д.А. Прокальцитониновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больных с острым панкреатитом // Consilium medicum. 2002. - Прил. 2. - С.36 - 40.

23. Генкин А.А. Новая информационная технология анализа медицинских данных (программный комплекс ОМИС).- СПб.: Политехника, 1999.191 с.

24. Гольцов В.Р. «Обрывающее» лечение острого деструктивного панкреатита: Дис.канд. мед. наук. — СПб., 2000. 146 с.

25. Гольцов В.Р. Диагностика и лечение острого панкреатита в ферментативной фазе заболевания: Дис. .доктора мед. наук СПб., 2005. — 398 с.

26. Горский В.А. Тактика лечения деструктивного панкреатита // Респ. сб. науч. тр. «Теоретические, экспериментальные и прикладные исследования биологических систем». — М.,1991. С.253 -256.

27. Гостищев В.К., Федоровский Н.М., Глушко В.А. Активная тактика лечения деструктивного панкреатита в современных условиях // Анналы хирургии. 1997. -№4.-С. 11-17.

28. Григорян Р.А., Дрампян Ф.С. Современные принципы лечения острого панкреатита и панкреатогенного перитонита // Журн. эксперим. и клин, медицины. 1988. - Т. 28, .№ 4. - С.343 - 347.

29. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. -Донецк, 2000.-416 с.

30. Данилов М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лече-ния//РМЖ. — 2001.-Т. 9-С.13 14.

31. Двойнов В.Г. Афферентная терапия в комплексном лечении острого панкреатита: Дис.канд. мед. наук. СПб., 2001. - 122 с.

32. Демидов В.М., Спирин Ю.С., Левицкий А.В. Сандостатин для профилактики осложнений после операций на поджелудочной железе // Вестник морской медицины. 2001. - №2 - С. 14.

33. Иванов С.В. Диагностико-лечебный алгоритм при панкреонекрозе / Методические разработки для общих хирургов, студентов медвузов старших курсов. Курск, 1998. — 10 с.

34. Иванов Ю.В. Эндоскопический метод лечения острого деструктивного панкреатита // Эндоскопическая хирургия. 1999. - № 2. - С.24.

35. Иванов Ю.А., Мозгалин А.Г. Современные аспекты хирургического лечения острого панкреатита//Анналы хирургии.-1999.-№ 3.— С.9-12.

36. Коротько, Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. М.: «Триада-Х», 2002. - 224 с.

37. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. Справочник для врачей: 2-е изд., исправл. и доп. СПб.: Издательство «Деан», 2000.-480 с.

38. Кошелев П.И., Карпухин Г.Н., Коцинян А.Ж. Лечебная тактика в ферментативной стадии острого панкреатита // Сборник тезисов 5-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. — Москва, 2001. С.318 - 319.

39. Краснорогов В.Б. Острый деструктивный панкреатит и парапанкреа-тит: Автореф. дис.д-ра мед. наук. — Л., 1990. — 33 с.

40. Краснорогов В.Б. Упреждающая тактика лечения тяжелых форм острого панкреатита / Методические рекомендации. — СПб., 1998. — 27 с.

41. Кубышкин В.А. Лечебная тактика при панкреонекрозе // Анналы хир. гепатологии. — Тула, 1996. — Т. 1. С. 148.

42. Курыгин А.А., Ерюхин И.А., Зубарев П.Н. Результаты комплексного лечения острого деструктивного панкреатита // Вестн. хирургии. — 1988. Т. 140, № 4. - С.26 - 29.

43. Лакин Г.Ф. Биометрия. 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Высш. шк., 1990.- 325 с.

44. Мамакеев М.М., Сопуев А.А., Иманов Б.М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза // Хирургия. — 1998. № 7. — С.31 —33.

45. Математико-статистические методы в клинической практике / Под ред. В.И.Кувакина. СПб.:Б.и, 1993. - 199 с.

46. Мельников В.М. Влияние аэроионов кислорода на перекисное окисление лииидов и некоторые антиоксидантные ферменты при комплексной фармакотерапии острого панкреатита: Автореф. дис. .канд. мед. наук. — Саранск, 1997. — 25 с.

47. Мирингоф A.JL, Алиев М.А., Ахмедов И.Г. Эндоскопическая диагностика и лечение деструктивных форм острого панкреатита // Сборник тезисов 6-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. — Москва, 2002. — С.222 — 223.

48. Молитвословов А.Б., Кадощук Ю.Т., Гасс М.В. Современные принципы консервативного лечения острого панкреатита: обзор // Хирургия. -1994.-№6.-С. 38-41.

49. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Основные принципы лечения больных острым панкреатитом // Хирургия.-1994,-№ 1.-С.З-6.

50. Охлобыстин А.В., Ивашкин В.Т. Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом // Consilium-medicum. — 2000. — Т.2., №7. — С.27 -36.

51. Павлов В.В. Лечение острого панкреатита // Тезисы науч. практ. конф. «Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра». — Омск, 1996. — С.72 — 73.

52. Пермяков Н.К., Подольский А.Е., Титова Г.П. Ультраструктурный анализ секреторного цикла поджелудочной железы. — М.: Медицина, 1973.-239 с.

53. Пиковский Д.Л., Макаров Н.А., Прадусов В.П., Мухин А.С. Практика хирургии панкреонекроза // Хирургия. 1997. — № 2. - С. 163 - 165.

54. Прудков М.И., Шулутко A.M., Галимзянов Ф.В., Левит А.Л., Ковалевский А.Д., Алферов С.Ю. Некротизирующий панкреатит. Хирургия малых доступов. Екатеринбург: Изд-во «Экс-Пресс», 2002. - 48 с.

55. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук. Для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др.; Под общ. Ред. В.Т. Ивашкина.- М.: Литтерра, 2003,- С.334 340.

56. Решетников Е.А., Башилов В.П., Малиновский Н.И., Агафонов И.П. Клиника и лечение деструктивного панкреатита // Хирургия. 1998. — №6.-С.81 -84.

57. Рогозин Д.Г. Ферментовыделительная деятельность поджелудочной железы. Ташкент: Медицина, 1981.- 163 с.

58. Рыбаков Г.С. Панкреонекроз: диагностика и лечение: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1994. 32 с.

59. Савельев B.C., Буянов В.М., Огиев Ю.В. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1983.-240 с.

60. Савельев B.C., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости // Савельев B.C., Буянов

61. B.М. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1986. - С.328 - 370.

62. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Соболев П.А. Оценка эффективности современных методов лечения деструктивного панкреатита // Анналы хир. гепатологии. — 1996. — Т.1. —1. C.58-61.

63. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Соболев П.А. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза // Анналы хирургии. 1998. - №1. - С.34 - 9.

64. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Комплексное лечение больных панкреонекрозом // Анналы хирургии. — 1999. — №1. С.18 — 22.

65. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургического лечения при панкреонекрозе // Анналы хирургии. 1999. - №4. - С.34 - 8.

66. Савельев B.C., Филимонов М.И., Буревич С.З., Соболев ГТ.А. Выбор лечебной тактики при панкреонекрозе // Анналы хир. гепатологии. — Тула, 1996.-Т.1.-С.172-173.

67. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии // Consilium medicum. 2000. — Т.2., № 9. - С.3-7.

68. Сажин В.П., Авдовенко A.JL, Савельев В.М. Тактика лечения острого деструктивного панкреатита // Анналы хир. гепатологии. — Тула, 1996. Т.1. — С.174.

69. Сотниченко Б.А, Бслдинев Ф.Ф., Горюнова В.В., Сотниченко А.Б. Лечебная тактика при остром деструктивном панкреатите // Анналы хир. гепатологии. — Тула, 1996. — Т. 1. — С. 171 — 172.

70. Тарасенко B.C., Лазарев В.Д., Проскуряков В.Е., Чернов А.В., Перепели-цин В.Л. Деструктивный панкреатит: эндотоксикоз и проблема детокси-кации // Сб. ст. «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины». Оренбург, 1994. - С.209 - 213.

71. Толстой А.Д. Острый панкреатит: трудности, возможности, перспективы.-СПб., 1997.- 139 с.

72. Толстой А.Д., Сопия Р.А., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В., Гольцов В.Р., Андреев М.И. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит. -СПб., 1999.- 128 с.

73. Толстой А.Д., Курыгин А.А., Панов В.П., Стойко Ю.М. Панкреато-генные оментобурситы (патогенез, диагностика, лечение). — СПб., 2003. 140 с.

74. Толстой А.Д., Панов В.П., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В., Скородумов А.В. Парапанреатит (этиология, патогенез, диагностика, лечение). СПб., 2003,- 256 с.

75. Топчиашвили 3. А., Кацарава М. М., Метревели Р.Е., Сепашвили Б.С. Лечение острого деструктивного панкреатита // Хирургия. — 1990. -№10. С.89 - 94.

76. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. М.: Медицина, 1975. - 295 с.

77. Федоров В.Д., Данилов М.В., Глабай В.П., Темирсултанов Р.Я., Матвеева Г.К. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита // Анналы хир. гепатологии. — Тула, 1996,— Т. 1. — С.185.

78. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л.: Медицина, 1982. - 246 с.

79. Филин В.И., Гидирим Г.П. Острый панкреатит и его осложнения. — Кишинев: ШТИИНЦА, 1982. 146 с.

80. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. — СПб.: «Питер», 1994.-416 с.

81. Шаймарданов Р.Ш., Зайнутдинов A.M., Бикмухаметов А.Ф. Лечебная тактика при остром панкреатите // Сборник тезисов 6-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. — Москва, 2002. -С.213- 214.

82. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. Симферополь: Таврида, 1997. — 438 с.

83. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. Киев: Наукова думка, 1990. — 272 с.

84. Шевчук И.М. Хирургическая тактика лечения пациентов с некротическим панкреатитом // Клин, хирургия. 1998. — №3. — С. 18 — 19.

85. Юдин В.А. Диагностика, комплексное лечение острого панкреатита и его осложнённых форм: Автореф. дис.д-ра мед. наук — Рязань, 1993 — 36 с.

86. Юнкеров В.И. Основы математико-статистического моделирования и применения вычислительной техники в научных исследованиях. -СПб.: ВМедА, 2000. 140 с.

87. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПБ.: ВМедА, 2005. - 292 с.

88. Ярема И.В. Патогенетическая классификация острого панкреатита // Анналы хир. гепатологии. — Тула, 1996.— Т. 1. — С. 156 — 158.

89. Abu-Eshy S.A. Pattern of acute pancreatitis II Saudi Med. J. 2001. -Vol.22.-N.3.-P.215-218.

90. Amurawaiye E.O., Brown R.A. Acute pancreatitis — 30 years experience at a teaching hospital // Can. J. Surg. 1991. - Vol.34. -N.2. - P. 137 - 143.

91. Amboldi A., Musazzi M., Cornelli A., Perone C., Merloni Т., Gomarasca I., Bonvini S., Zanotti M. Acute pancreatitis. Our experience during 20 years // Minerva Chir. -1999. Vol.54. - №5. - C.305 - 312.

92. Baillargeon J.D., Orav J., Ramagopal V., Tenner S.M., Banks P.A. Hemo-concentration as an early risk factor for necrotizing pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. 1998. - Vol.93. - №11. - P.2130 - 2134.

93. Baron Т.Н., Thaggar D.W.G., Morgan D.E. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis // Gastroenterology. 1996. - Vol.111. -P.755 - 64.

94. Bassi C., Mangiante G., Falconi M., Salvia R., Frigerio I., Pederzoli P. Prophylaxis for septic complications in acute necrotizing pancreatitis // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.-2001.-Vol.8.-№3.-P.211 -215.

95. Bassi C., Larvin M., Villatoro E. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. - №4. - CD002941.

96. Beger H.G., Uhl W., Berger D. Surgical therapy of acute pancreatitis // Helv. Chir. Acta. 1992. - Vol.59. -N.l. - P.47 -60.

97. Benchimol D., Firtion O., Bereder J.M., Chazal M., Bourgeon A., Richelme H. Acute pancreatitis treated in a surgery ward. Apropos of 57 cases // J. Chir.- 1996.-Vol.133. N.5.- P.208-213.

98. Blomgren K.B., Sundstrom A., Steineck G., Genell S., Sjostedt S., Wiholm B.E. A Swedish case-control network for studies of drug-induced morbidity acute pancreatitis // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2002. - Vol.58. - N.4. -P.275 — 283.

99. Bradley E.L. 3d., Steinhaus E.P. Surgery in acute pancreatitis. The United States experience // Int. J. Pancreatol. 1991. - Vol.17. - N.9. - P.67 - 73.

100. Branum G., Galloway J., Hirchowitz W., Fendley M., Hunter J. Pancreatic necrosis: results of necrosectomy, packing, and ultimate closure over drains // Ann. Surg. 1998. - Vol.227. - N.6. - P.870 - 877.

101. Butturini G., Salvia R., Bettini R., Falconi M., Pederzoli P., Bassi C. Infection prevention in necrotizing pancreatitis: an old challenge with new perspectives // J. Hosp. Infect. 2001. - Vol.49. - № 1. - P.4 - 8.

102. Buchler M., Friess H. Inhibition of pancreatic secretion to prevent postoperative complications following pancreatic resection // Acta. Gastroenterol. Belg. 1993. - Vol.56. - № 4. - P.271 - 278.

103. Carter C.R., McKay C.J., Imrie C.W. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: an initial experience // Ann. Surg. 2000. - Vol.232. - P. 175-180.

104. Gislason H., Horn A., Hoem D., Andren-Sandberg A., Imsland A.K., Soreide O., Viste A. Acute pancreatitis in Bergen, Norway. A study on incidence, etiology and severity // Scand. J. Surg. -2004. Vol.93. — №1. — P.29-33.

105. Chen D.Z., Wan S.Q., Zhang X.Y. Prognostic factors and treatment of severe acute pancreatitis // Chung. Hua. Nei. Ко. Tsa. Chih. — 1991. — Vol.30. — № 2. -P.82 — 85.

106. Ghelase F., Purcaru F., Bondari A., Georgescu I., Nemes R., Vilcea V., Mer-cut D., Margaritescu D., Ghelase S. Severe acute pancreatitis. Its management and experience // Chirurgia. 1997. - Vol.92. - №5. - P.299 - 308.

107. Gloor В., Muller C.A., Worni M., Martignoni M.E., Uhl W., Buchler M.W. Late mortality in patients with severe acute pancreatitis // Br. J. Surg. -2001. Vol.88. - P.975 - 979.

108. Fernandez-Cruz L., Navarro S., Valderrama R. Acute necrotizing pancreatitis: A multicenter study // Hepatogastroenterology. — 1994. Vol.41. — P.185 - 189.

109. Heinz J., Baer U., Schink S. Results of surgical therapy of acute pancreatitis // Zentralbl. Chir. 1995. - Vol.120. - № 4. - P.316 - 322.

110. Hotz J. Therapy of acute pancreatitis // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. -1994. Vol.83. - № 30. -P.833 - 835.

111. Huang Z.Q. Risk factors of acute pancreatitis // Chung. Hua. Wai. Ко. Tsa. Chih.- 1992,- Vol.30.-№1.-P.27-31.122.1vauen W. Acute pancreatitis: conservative therapy // Ther. Umsch. — 1996. Vol.53. - № 5. - P.342 - 345.

112. Kimura K., Tominaga K., Fujii M., Saito Т., Kasai H. Effects of loxiglumide on experimental acute pancreatitis in comparison with gabexate mesilate // Arzneimittelforschung. 1998. - Vol.48. - № 1. - P.65 - 69.

113. King N.K., Siriwardena A.K. European survey of surgical strategies for the management of severe acute pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. — 2004. — Vol.99. №4. - P.719 - 728.

114. Kobayashi M., Shinagawa K., Sugiura M., Nagasawa Т., Akahane M., Aji-sawa Y. Effect of KSG-504, a new CCK-A-receptor antagonist, on experimental acute pancreatitis in rats and mice // Nippon. Yakurigaku. Zasshi. —1996. -Vol.107.-№ 4.-P.183- 195.

115. Lankisch P.G., Pflichthofer D., Lehnick D. No strict correlation between necrosis and organ failure in acute pancreatitis // Pancreas. — 2000. Vol.20 — P.319 - 322.

116. Lawson D.W., Daggett W.M., Civetta J.M. Surgical treatment of acute necrotizing pancreatitis // Ann. Surg. 1970. - P.172 - 205.

117. Lee S.P., Park H.Z., Nichols J.F. Biliary sluge as a cause of acute pancreatitis // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol.326. - №9. - P.589 - 593.

118. Marshall J.C., Cook D.J., Christou N.V., Bernard G.R., Sprung C.L., Sibbald W.J. Multiple organ dysfunction score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome // Crit. Care. Med. 1995. -Vol.23. - P. 1638 -1652.

119. Matsuno S. Initial treatment of severe acute pancreatitis II Surg. Today.1997. Vol.27. - № 11. - P.981 -982.

120. McCarthy M.C., Dickerman R.M. Surgical management of severe acute pancreatitis // Arch. Surg. 1982. -P.l 17 - 476.

121. Mc. Fadden D.W., Reber H.A. Indications for surgery in severe acute pancreatitis // Int. J. Pancreatol. 1994. - Vol.15. - №2. - P.83 - 90.

122. Mc. Kay C., Baxter J., Imrie C. A randomized, controlled trial of octreotide in the management of patients with acute pancreatitis // Int. J. Pancreatol. — 1997.- Vol.21.-№1.-P.13 19.

123. Mishra G., Pineau B.C. Infectious complications of pancreatitis: diagnosis and management // Curr. Gastroenterol. Rep. 2004. - Vol.6. - №4. -P.280 — 286.

124. Murayama K.M., Drew J.B., Joehl R.J. Does somatostatin analogue prevent experimental acute pancreatitis? // Arch. Surg. — 1990. — Vol.125. — №12. — P.1570 — 1572.

125. Nakano S., Tachibana I., Otsuki M. Effect of the cholecystokinin receptor antagonist loxiglumide on pancreatic exocrine function in rats after acute pancreatitis // Pancreas. 1995. - Vol.10. - №3. - P.287 - 294.

126. Nakano S., Kihara Y., Otsuki M. CCK administration after CCK receptor blockade accelerates recovery from cerulein-induced acute pancreatitis in rats//Pancreas. 1998.-Vol.16.-№ 2,-P.169- 175.

127. Neoptolemos J.P., Raraty M., Finch M., Sutton R. Acute pancreatitis: the substantial human and financial costs // Gut. 1998. - Vol.42. - №6. -P.886 — 891.

128. Nishiwaki H., Kae Yol Lee, Chen W. Y. Effect of alcohol on plasma secretin concentration and pancreatic secretion in dogs // Surgeiy. — 1984. -Vol.95.-№i.-p.85-88.

129. Norman J., Yang J., Fink G., Carter G., Ku G., Denham W., Livingston D. Severity and mortality of experimental pancreatitis are dependent on inter-leukin-1 converting enzyme (ICE) // J. Interferon. Cytokine. Res. — 1997. -Vol.17. -№2.- P.113 118.

130. Norton S.A., Cheruvu C.V., Collins J., Dix F.P., Eyre-Brook I.A. An assessment of clinical guidelines for the management of acute pancreatitis // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2001. - Vol.83. - №6. - P.399 - 405.

131. Okumura Y., Inoue H., Fujiyama Y., Bamba T. Effects of short-term administration of the CCK receptor antagonist, KSG-504, on regeneration of pancreatic acinar cells in acute pancreatitis in rats // J. Gastroenterol. — 1995. -Vol.30. -№ 4. -P.493 -499.

132. Planas M., Perez A., Iglesia R., Porta 1., Masclans J.R., Bermejo B. Severe acute pancreatitis: treatment with somatostatin // Intensive. Care. Med. — 1998.-Vol.24.-№i.- P.37-39.

133. Rabeneck L., Feinstein A.R., Horwitz R.I., Wells C.K. A new clinical prognostic staging system for acute pancreatitis // Am. J. Med. 1993. — Vol.95.-№1.-P.61 -70.

134. Raraty M.G., Connor S., Criddle D.N., Sutton R., Neoptolemos J.P. Acute pancreatitis and organ failure: pathophysiology, natural history, and management strategies // Curr. Gastroenterol. Rep. 2004. — Vol.6. - №2. -P.99- 103.

135. Reynaert M.S., Dugernier Т., Dougnac A. Clinical evaluation, evolution and intensive care treatment of severe acute pancreatitis // Helv. Chir. Acta. -1992.-Vol.59.-№ 1.-P.27-33.

136. Runzi M., Layer P., Buchler M.W. The therapy of acute pancreatitis. General guidelines. // Z. Gastroenterol. 2000. - Vol.38. -P.571-581.

137. Schroder Т., Sainio V., Kivisaari L., Puolakkainen P., Kivilaakso E., Lempinen M. Pancreatic resection versus peritoneal lavage in acute necrotizing pancreatitis. A prospective randomized trial // Ann. Surg. 1991.- Vol.214. №6. - P.663 - 666.

138. Takeda K., Matsuno S., Sunamura M., Kobari M. Surgical aspects and management of acute necrotizing pancreatitis: recent results of a cooperative national survey in Japan // Pancreas. 1998. - Vol. 16. - № 3. - P.316 - 322.

139. Tani S., Okabayashi Y., Nakamura Т., Fujii M., Itoh H., Otsuki M. Effect of a new cholecystokinin receptor antagonist loxiglumide on acute pancreatitis in two experimental animal models // Pancreas. — 1990. — Vol.5. — №3. -P.284 — 290.

140. Tenner S., Sica G., Hughes M., Noordhoek E., Feng S., Zinner M., Banks P.A. Relationship of necrosis to organ failure in severe acute pancreatitis // Gastroenterology. 1997. - Vol.113. -№3. -P.899 - 903.

141. Tenner S., Banks P.A. Acute pancreatitis: nonsurgical management // World J. Surg. 1997.-Vol.21. -№2.-P.143-148.

142. United Kindom guidelines for the management of acute pancreatitis // Gut.- 1998.-Vol.42. №2- P.l-13.

143. Wagner S., Lubbers H., Mahlke R., Muller C.H., Lankisch P.G. Acute pancreatitis // Internist (Berl.). 2003. - Bd.44. - H.5. - S.557 -569.

144. Watanabe S. Acute pancreatitis: overview of medical aspects // Pancreas. —1998. Vol.16.-№3.-P.307-311.

145. Werner J., Uhl W., Buchler M.W. Surgical Treatment of Acute Pancreatitis // Curr. Treat. Options Gastroenterol. 2003. - Vol.6. - №5. - P.359 - 367.

146. Werner J., Uhl W., Hartwig W., Hackert Т., Muller C., Strobel O., Buchler M.W. Modern phase-specific management of acute pancreatitis // Dig. Dis. 2003. - Vol.21. - №1. - P.38 - 45.

147. Werner J., Hartwig W., Uhl W., Muller C., Buchler M.W. Useful markers for predicting severity and monitoring progression of acute pancreatitis // Pancreatology. 2003. - Vol.3. - №2. - P.l 15 - 127.

148. Wollschlager S., Ludwig K., Meissner D., Porst H. Effect of selenium administration on various laboratory parameters in patients with acute pancreatitis // Med. Klin. 1997. - Vol.92. - P.22 - 24.