Дифференцированное лечение острого панкреатита легкой степени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Спирин, Алексей Николаевич

• Спирин, Алексей Николаевич
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Спирин, Алексей Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗА И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология острого панкреатита

1.2. Этиология и патогенез

1.2.1. Желчнокаменная болезнь и развитие билиарного панкреатита

1.2.2. Алкогольный панкреатит

1.2.3. Аллергическая теория

1.2.4. Травма поджелудочной железы

1.2.5. Редкие причины острого панкреатита

1.3. Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

1.4. Консервативная терапия острого панкреатита легкой степени

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследований

2.3. Статистическая обработка результатов исследования

Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ЭТИОПАТОГЕНЕ-ТИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ

3.1. Этиопатогенетические варианты течения заболевания и определение классифицирующих признаков остро-

го панкреатита легкой степени

3.1.1. Разведочный анализ

3.1.2. Детальный предварительный анализ

3.1.3. Основная процедура кластеризации

3.1.4. Описание полученных групп

3.2. Распределение основных этиологических факторов

по группам

Глава 4. ПАТОГЕНЕЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ

4.1 Критерии отбора больных в проспективное исследование и применение лапароскопии в условиях острого панкреатита легкой степени

4.2. Дифференциально-диагностические критерии основных групп острого панкреатита легкой степени

4.3. Ведущие патогенетические сдвиги при ОПЛС

4.4. Патогенетическое обоснование индивидуализированной терапии острого панкреатита легкой степени

Глава 5. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ

5.1. Выбор критериев эффективности, проводимой консервативной антисекреторной терапии

5.1.1. Анализ главных компонент (АГК)

5.1.2. Дискриминантный анализ

5.2. Оценка выделенных индексов в общей массе пациентов в зависимости от проводимой антисекреторной терапии

5.3. Оценка эффективности применения основных анти-

секреторных средств в зависимости от выделенных

информативных показателей

5.4. Оценка влияния основных антисекреторных препаратов на патофизиологические изменения (ПФИ) у больных с ОПЛС

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУТЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференцированное лечение острого панкреатита легкой степени»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В настоящее время распространенность острого панкреатита на 1 млн. населения составляет 32 - 389 человек, смертность от этого заболевания колеблется от 6 до 12 человек (Ивашкин В.Т. и соавт., 2003; Баг-ненко С.Ф., Курыгин A.A., Синенченко Г.И., 2009; Глобин A.B., 2009). В статистике частоты заболеваний, проходящих по скорой помощи под маркой «острого живота», произошли значительные изменения. Острый панкреатит за последние десять лет переместился с третьего места по частоте встречаемости на первое, обойдя острые аппендицит и холецистит (Шугаев А.И. и соавт., 2009). Однако, с 2012 года по данным Бюро медицинской статистики СПб, рост заболеваемости острым панкреатитом остановился, а в 2013 году острый аппендицит занял лидирующие позиции. При этом в структуре острого панкреатита до 80% - 85% составляют больные с отечными формами (Борисов А.Е., и соавт., 2000; Толстой А.Д. и соавт., 2003, Гольцов В.Р., 2005; Богданов С.Н., 2008; Леванович В.В., Коханенко Н.Ю., 2011). По данным Бюро медицинской статистики в Санкт-Петербурге ежегодно заболевают острым панкреатитом от 10 000 до 12 000 чел., что составляет от 41% до 45% от общего числа больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (Яицкий H.A. и соавт., 2003). Средняя частота хронизации заболевания после первой атаки острого панкреатита составляет 66,5% (в различных группах от 28,1%) до 92,8%). В течение года до 10,2% больных отечным панкреатитом госпитализируются в хирургический стационар повторно (Мальцева Л.А. и соавт., 2005; Кучерявый В .А., 2007; Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2009).

Вместе с тем, четкие критерии проведения дифференцированной патогенетической фармакотерапии при ОПЛС отсутствуют, а имеющиеся данные часто противоречивы, зачастую антисекреторные и антипротеаз-ные препараты являются малоэффективными (Губергриц Н.Б., Христич

Т.Н., 2000; Lankisch P.G., LerchM.M., 2006), отсутствует четкая тактика ведения больных в стационаре и на амбулаторном этапе реабилитации (Губергриц Н.Б., 2006). Существующие принципы фармакотерапии острого панкреатита легкой степени унифицированы и не зависят ни от стадии заболевания, ни от его этиологии и направлены только на снятие обострения, а не на профилактику его рецидивов (Назаров В.Е., 2011).

Степень разработанности темы исследования

В настоящее время сохраняется много спорных и дискутабельных точек зрения на патогенез и течение острого панкреатита легкой степени. Нет конкретных рекомендаций использования антисекреторных препаратов при тех или иных патогенетических сдвигах, а современные литературные данные противоречивы. Это послужило основанием для проведения диссертационного исследования.

Цель исследования

Оптимизировать принципы патогенетически обоснованного дифференцированного лечения острого панкреатита легкой степени и профилактики рецидивов заболевания.

Задачи исследования:

1. Оценить степень однородности большой выборки пациентов с острым панкреатитом легкой степени и, при наличии разделения на группы, найти классифицирующие признаки для каждой из них.

2. Определить основные патогенетические синдромы, характерные для каждой группы.

3. Оценить влияние различных антисекреторных препаратов на течение острого панкреатита легкой степени различных этиопатогенети-ческих группах.

4. Провести сравнительную оценку влияния на течение заболевания одного из полиферментных препаратов, как альтернативу основным антисекреторным средствам.

Научная новизна

На большом клиническом материале с применением методов многомерной статистики показано, что острый панкреатит легкой степени является полиэтиологичным заболеванием, при котором однородные этиологические факторы могут вызывать разнородную клиническую картину в рамках четырех этиопатогенетических вариантов (групп) течения заболевания. При этом этиологический фактор, как правило, является пусковым и при продолжении действия - поддерживающим патологический процесс.

С помощью статистического анализа установлено, что на вариант течения заболевания оказывает влияние не только конкретный этиологический фактор, но и сочетание ограниченного набора сходных патологических синдромов, что требует индивидуализированной терапии для успешного лечения острого панкреатита легкой степени и предупреждения его рецидивов.

Разработаны показания и противопоказания к применению высоких доз полиферментных препаратов для подавления секреции поджелудочной железы при остром панкреатите легкой степени.

Практическая значимость полученных результатов

Выделенные дифференцирующие критерии и патофизиологические изменения (ПФИ) для каждой из четырех групп пациентов, основанные на оценке доступных для стационара любого уровня, данных клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования, позволяют практическому врачу уже с момента поступления больного в хирургический стационар проводить дифференцированную антисекреторную и полиферментную терапию, что влечет за собой укорочение сроков госпитализации и уменьшение частоты рецидивов заболевания.

Методология и методы исследования

Работа выполнялась в несколько этапов: ретроспективная оценка историй болезни за прошедший период (2002 г); проспективное исследование с критической оценкой основных антисекреторных препаратов и внедрение в лечение острого панкреатита легкой степени новых направлений, разработка показаний и противопоказаний для данного вида лечения. Использованы общедоступные для любого стационара клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Острый панкреатит легкой степени по набору патогенетических признаков является неоднородным заболеванием и четко делится на четыре основные этиопатогенетические группы.

2. В каждой из четырех групп имеются собственные дифференциально-диагностические критерии, использование которых позволяет проводить дифференцированную антисекреторную и полиферментную терапии.

3. Проведение дифференцированной антисекреторной и полиферментной терапии приводит к улучшению ближайших и отдаленных результатов и снижает частоту рецидивов заболевания.

Личное участие автора в проведении исследования

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертационной работе, осуществлялось на всех этапах исследования. Автор проводил комплексное обследование и лечение 215 пациентов, участвовал в лапароскопических операциях, наблюдал пациентов и после выписки из стационара. Все материалы, использованные в диссертационной работе, получены и обработаны автором лично. Работа является самостоятельным исследованием, как в научном, так и в методическом плане.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность выполненного исследования определяется формированием большой группы пациентов - 399 человек (184 пациента из ретроспективного анализа и 215 - проспективное исследование), наличием групп сравнения, использованием современных диагностических методов визуализации и обработкой материала методами математического многофакторного анализа.

Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Gastro 2011» (Санкт - Петербург, 2011); на 1 Северо-Западной научно - практической конференции «Избранные вопросы хирургической неотложной, хирургической и терапевтической гастроэнтерологии» (Санкт - Петербург, 2013); на проблемной комиссии и ученом совете ГБУ «Санкт - Петербургский научно - исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» (октябрь, 2014).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ (из них 3 журнальные статьи). Результаты диссертационной работы внедрены в практику Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, СПб ГБУЗ «Николаевская больница». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эндоскопии СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрированных 23 таблицами и 32 рисунками. Список литературы включает 198 источников (141 отечественных и 57 иностранных авторов).

Глава 1

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗА И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 .Эпидемиология острого панкреатита

Острый панкреатит стал наиболее распространенным ургентным заболеванием в российских хирургических стационарах, оставив позади во многом решенные и прежде первоочередные лечебно - диагностические проблемы острого аппендицита и холецистита (Багненко С.Ф. и соавт., 2009; Недашковский Э.В., 2009).

Несмотря на многочисленные проводимые исследования, острый панкреатит сохраняет свою актуальность как проблема; ежегодно защищаются кандидатские и докторские диссертации, посвященные острым воспалительным заболеваниям поджелудочной железы (Пугаев A.B., Ачка-сов Е.Е., 2007). В России более 60 тыс. больных только хроническим панкреатитом, причем за последние 30 лет повсеместно зарегистрирован рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитом в 2 раза (Нестеренко Ю.А., и соавт., 2000; Губергриц Н.Б., 2006; Панов В.П., 2006; Шабунин A.B., и соавт., 2014).

По данным А.Н. Калягина и A.B. Пугаева, острый и хронический панкреатиты, относятся к группе наиболее часто встречающихся в популяции заболеваний, а их распространенность достигает 5 - 12% среди всех заболеваний органов пищеварения (Калягин А.Н., 2005; Пугаев A.B. и соавт., 2007).

В Российской Федерации заболеваемость острым панкреатитом на 1000 населения составляет 2,08% в год (Шабунин A.B., и соавт., 2014).

По некоторым данным, за последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости ОП и ХП более чем в два раза

(Маев И.В. и соавт., 2005; Панов В.П., 2006; Шабунин A.B., и соавт., 2014; Alexandre J.H. et al., 1981; Amurawaiye, E.O., 1991; Amboldi, A., 1999). Число больных, госпитализированных с острым панкреатитом в Санкт- Петербурге в 1991 году, составляло 2371, а в 1997 году достигло 4150 (Яицкий H.A. и соавт., 2003). Медицинское и социально - экономическое значение проблемы заключается в том, что наблюдается неуклонное увеличение заболеваемости среди лиц работоспособного возраста (Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Панов В.П., 2006; Шабунин A.B., и соавт., 2014).

Почему происходит рост заболеваемости ОПЛС, почему сохраняются неудовлетворительные результаты лечения и частые рецидивы заболевания?

В литературе это объясняется недостаточной эффективностью традиционных методов лекарственной терапии и оперативных вмешательств на поджелудочной железе (Пугаев A.B. и соавт., 2007; Багненко С.Ф. и соавт., 2009). Причину такого объяснения многие связывают с отсутствием единства взглядов на этиологию и патогенез острого панкреатита, на формы и классификации острого панкреатита (Левановича В.В., Коханенко Н.Ю., 2011; Шабунин A.B. и соавт., 2014; Bassi С. et al.,2001); с трудностями ранней диагностики заболевания и высокой частотой диагностических ошибок, что в свою очередь ведет к несвоевременно начатым или неадекватно выбранным лечебным мероприятиям (Савельев B.C. и соавт., 2000; Beger H.G et al., 2000). До сих пор нет единого мнения о тактике раннего лечения панкреатита, составе консервативного лечения. (Пугаев A.B. и соавт., 2007; Мерзликин Н.В., 2014; Шабунин A.B., и соавт., 2014; Amurawaiye Е.О., Brown R.A., 1991; Benchimol, D.,1996; Lankisch P.G. et al., 1996; Takeda K. et al., 1998; Beger H.G., et al, 2000).

1.2. Этиология и патогенез

В настоящее время не существует единого мнения об этиологии и патогенезе острого панкреатита. «Главной путаницей в трактовке патогенеза

острого панкреатита является недостаточно ясное представление о различиях между этиологическими факторами и пусковыми механизмами развития острого воспаления в поджелудочной железе» (Пугаев A.B. и соавт., 2007).

Острый панкреатит легкой степени (ОПЛС) является полиэтиологическим заболеванием (Толстой А.Д., 1997; Савельев B.C., 2000; Багненко С.Ф., и соавт., 2009; Яицкий H.A. и соавт., 2003; Пугаев A.B. и соавт., 2007). В основном выделяют две причины - желчные камни и алкоголь (Шабунин A.B., и соавт., 2014; Bradley E.L., 1991; Blomgren К.В., 2001). По мнению многих авторов, в 45% случаев холелитиаз является причиной развития заболевания, в 35% случаев - алкоголь (Савельев B.C. и соавт., 2000; Данилов М.В., 2001; Глобин A.B., 2009; Мерзликин Н.В., 2014; Аш-boldi А., et al., 1999; WinsletM. С., et al., 1991; Beger H.G., et al., 2000; Modlin I.M., et al., 2004).

Примерно, в 30% случаев определить причину заболевания не представляется возможным. В данном случае, панкреатиты являются идиопати-ческими (Решетников Е.А. и соавт. 2005; Мерзликин Н.В., 2014; Buchler М. et al., 1993). Однако проведенные в последние годы исследования дают основания предполагать, что в 30-75% случаев причиной панкреатита является билиарный сладж (Нестеренко Ю.А., и соавт., 2006; Neoptalemos J.P., Gislason Н., et al., 2004; Bhutani M.S., 2006). Более того, было показано, что билиарная сфинктеротомия, как и лечение препаратами урсодезокси-холевой кислоты больных с рецидивирующим идиопатическим панкреатитом были эффективны в 92,5% случаев в течение длительного периода времени (Нестеренко Ю.А., и соавт. 2006; Lee S.P. et al., 1992; Kuhlmann H, 1999; Johnson C.D., 2004; Neoptalemos J.P., Bhutani M.S., 2006). В этой связи предлагается не использовать термин "рецидивирующий идиопати-ческий панкреатит", если не была проведена микроскопия желчи для выявления микрокристаллов в ней (Толстой А.Д., 1997; Костюченко А.Л. и со-

авт. 2000; Савельев B.C., 2000; Охлобыстин А.В, Ивашкин В.Т, 2000; Ма-ев И.В, и соавт, 2005; Lankisch P.G. et al, 2006;).

Общепризнанным является положение, что любой этиологический фактор, а чаще их сочетание в конечном итоге приводят к повреждению ацинарной клетки, или же к ее секреторной гиперактивности. Вслед за этим происходит выход активированных или самоактивирующихся ферментов поджелудочной железы в интерстициальное пространство (Савельев B.C., 2000; Яицкий Н.А. и соавт, 2003; Багненко С.Ф. и соавт, 2009; Мерзликин Н.В, 2014; Morgenroth К, 1991; Norton S.A. et al, 2001).

В.И. Ковальчук выделяет три фактора, сочетание которых приводит к развитию панкреатита: 1) внутрипротоковая гипертензия; 2) панкреатическая гиперсекреция; 3) активация панкреатических ферментов. А.Д. Толстой к указанным факторам добавляет: 4) ишемию поджелудочной железы; 5) повреждение органной паренхимы и стромы; 6) изменение физико-химических свойств панкреатического сока (Ковальчук В.И, 1970; Толстой А.Д, 1997). Все этиологические формы острого панкреатита реализуются именно путём сочетания двух или более указанных синдромов. Наличие одного из них, как правило, к панкреатиту не приводит.

Панкреатическая гиперсекреция является одним из наименее изученных аспектов острого панкреатита, а ее роль и связь с другими проявлениями острого панкреатита разработана явно недостаточно (Коротько Г.Ф, 2002; Slaff J. et al, 1984; Planas M. et al, 1998; Werner J. et al, 2003).

1.2.1. Желчнокаменная болезнь и развитие билиарного панкреатита

До 70% случаев не алкогольный острый и хронический панкреатит, сочетается с ЖКБ и калькулезным холециститом, печёночной коликой и механической желтухой. В данном случае воспаление поджелудочной железы возникает вторично, вследствие спазма сфинктера Одди и нарушения работы желчных путей при прохождении по ним камня из желчно-

го пузыря (Савельев В.С, 2000; Пугаев А.В. и соавт. 2007; Amboldi A., et al., 1999; Neoptalemos J.P., Bhutani M.S., 2006).

Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обусловливает частое развитие острого панкреатита при желчнокаменной болезни, холедохолитиазе, при стенозе или спазме, отеке или воспалении большого дуоденального сосочка (БДС), дискинезии желчных путей различной природы (Маев И.В., и соавт., 2009). В этих условиях ведущим фактором патогенеза является нарушение оттока панкреатического секрета и развитие внутрипротоковой гипертензии (Костюченко A.JL, Филин В.И., 2000; Глобин А.В., 2009; Bredley E.L., et al., 1991; Neoptalemos J.P., Bhutani M.S., 2006).

Микрохоледохолитиаз и мелкие камни желчного пузыря вызывают папиллоспазм, папиллостеноз и, впоследствии, вторичный билиарный панкреатит (Нестеренко Ю.А., и соавт. 2006; Лупальцев В.И., 2009; Мерзликин Н.В., 2014; Jonson C.D., et al, 2004). Механизм аутолиза поджелудочной железы запускается при нарушении оттока панкреатического сока и проявлении протоковой гипертензии по причине спазма и закупорки микролитами большого дуоденального соска (Костюченко А.Л. и соавт., 2000; Мальцева Л.А., 2005; Леванович В.В., Коханенко Н.Ю. 2011).

Помимо этого механизма, при билиарном панкреатите часто возникают рефлюксы: билиарно-панкреатический или дуоденально-панкреатический, при этом активация ферментов происходит под влиянием желчи или энтерокиназы. Особенно часто это бывает при совместном впадении панкреатического и общего желчного протока в ампулу БДС (Яицкий и соавт., 2003; Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2009; Леванович В.В., Коханенко Н.Ю. 2011).

По данным Beger H.G.h соавт., выявлена и доказана роль лизолеци-тина, как медиатора вторичного билиарного панкреатита (Beger H.G., et al., 2000). Лизолецитин - это высокотоксичное вещество, которое образу-

ется из фосфосфолипидов желчи под влиянием панкреатической фосфо-липазы Аг и липазы, данное вещество содержится в большом количестве в желчном пузыре при хроническом билиарном холецистите. В случае протоковой гипертензии, желчь попадает в протоковую систему поджелудочной железы, вступает во взаимодействие с липазой и фосфолипазой Ai, в результате этого образуется большое количество лизолецитина, который и вызывает глубокие повреждения в ацинусах (Amboldi A, et al, 1999).

Желчные кислоты могут активировать трипсиноген в протоках поджелудочной железы, что является пусковым механизмом возникновения острого панкреатита (Леванович В.В, Коханенко Н.Ю. 2011; Birgisson Н, et al, 2002; Layer Р, et al, 2005). Попадание желчи в протоки поджелудочной железы способствует расстройству микроциркуляции в ней, в результате чего возникает некроз, а активного трипсина - развитию массивного геморрагического панкреатита (Chelase F, et al, 1997). Поступление желчи, содержащей активную панкреатическую энтерокиназу, в протоки поджелудочной железы в некоторых случаях приводит к острому деструктивному панкреатиту (Amboldi A, et al, 1999; Birgisson H,et al, 2001).

В последние годы появились указания, что для развития панкреатита необходимы патологические изменения самой желчи, которую М.И. Кузин назвал токсичной, а В.А. Тарасов и соавт. - «агрессивной» (Кузин М.И. и соавт, 1985, 2005; Тарасов В.А. и соавт, 1987; Мерзликин Н.В, 2014). Токсичной желчь становится вследствие нарушения коллоидной стабильности и инфицирования при нарушении оттока в двенадцатиперстную кишку (Мерзликин Н.В, 2014). Именно проникновение в панкреатический проток такой желчи и является патологическим механизмом, поддерживающим воспалительный процесс в ПЖ и основной причиной развития би-лиарного панкреатита (Chelase F, et al, 1997). Однако, точные механизмы, активирующие ферменты в клетках ацинусов при обструкции, до сих пор

не известны (Lee S.P., et al. 1992; Carter, C.R., et al., 2000; Norton S.A., et al., 2001). Существует предположение, что при холелитиазе желчь содержит значительные количества продуктов перекисного окисления липидов, что и придает ей особые агрессивные свойства при рефлюксе в панкреатические протоки (Казюлин А.Н. и соавт., 2005; Мальцева Н.В., 2005; Norton S.A.,et al., 2001).

Для любого воспаления характерно образование кининов, как продуктов распада белка (Шабунин А.В., и соавт., 2014). Особенностью воспаления в поджелудочной железе является присутствие большого количества белка в тканях железы, поскольку доказано, что до 85 % энергии ацинар-ной клетки расходуется на синтез белка (ферментов) (Коротько Г.Ф., 2002). С этим связан интенсивный выброс кининов при воспалении поджелудочной железы в лимфатическую и венозную системы с активацией кинино-вой системы плазмы крови за счет эластазы, фосфолипазы А2, цитокинов, лизосомальных гидролаз, продуктов ПОЛ, что вызывает расстройства микроциркуляции в поджелудочной железе (Пугаев А.В. и соавт., 2007).

Микролиты в желчных путях и желчном пузыре обычно не обнаруживаются при банальном исследовании (УЗИ, эндоскопия). Однако они могут выявляться при исследовании кала больных, перенесших приступ острой панкреатической атаки. Кроме этого, их можно обнаружить при эндоскопической ультрасонографии (Рыжих В.А., 2010). Больные, по крайней мере, с одним камнем в желчном пузыре диаметром менее 5 мм имеют более чем в 4 раза больший риск возникновения острого билиарно-го панкреатита (Мальцев Л.А. и соавт, 2005; Пугаев А.В. и соавт., 2007).

Существует мнение, что желчнокаменная болезнь в основном является причиной острого панкреатита и только в 4-8% случаев - хронического панкреатита (Sarles Н., et al., 1986), а злоупотребление алкоголем наоборот приводит к развитию хронического панкреатита (Пугаев А.В. и соавт., 2007).

1.2.2. Алкогольный панкреатит

Официальные статистические данные последних лет наглядно демонстрируют значительную для нашей страны проблему - рост злоупотребления алкоголем. Распространенность употребления алкоголя в России превышает средние европейские показатели на 50 % (Минушкин О.Н. и соавт, 2005). По данным Госкомстата, начиная с 1998 г. отмечается значительное увеличение всех параметров, характеризующих тяжесть алкогольной ситуации в России. (Минушкин О.Н. и соавт, 2005).

Злоупотребление алкоголем связано с развитием острого панкреатита. Необходимо указать механизмы развития острого панкреатита при нем. Однако, точные механизмы, лежащие в основе развития алкогольного панкреатита, до сих пор не выяснены (Нестеренко Ю.А, и соавт, 2000; Губергриц Н.Б, 2006).

Наиболее изученными и известными являются два. Во-первых, прием алкоголя и его суррогатов может привести к спазму сфинктера Одди, в результате чего возникает длительная внутрипротоковая гипертензия и стенки протоков могут стать проницаемыми для многих ферментов, которые активизируются под действием лизосомальных гидролаз и других ци-токинов, «запуская» аутолиз ацинарных клеток (Мерзликин Н.В, 2014; Modlin I.M, et al, 2004). Во-вторых, этанол является мощным стимулятором выработки гастрина и холецистокинин-панкреозимина, вследствие чего повышается синтез ферментов поджелудочной железы, а объем сока и бикарбонатов остается на прежнем уровне (Шабунин А.В, и соавт, 2014). Это приводит к росту концентрации ферментов в панкреатическом соке, что ведет к преципитации белка с образованием «белковых пробок» в просвете ацинусов и мелких протоках поджелудочной железы (Sarles Н, 1986; Beger E.G. et al, 2008). Эти «пробки» кальцифицируются, нарушая отток секрета, вследствие чего повышается внутрипротоковое давление (данный

механизм характерен в основном для развития хронического панкреатита) (Beger E.G. et al., 2008).

В последнее время в литературе появилась еще одна - «альтернативная» теория патогенеза алкогольного панкреатита, которая свидетельствует о том, что у тяжелых алкоголиков алкогольная интоксикация способствует уменьшению концентрации литостатина в панкреатическом соке (достоверно известно, что этот протеин предотвращает камнеобразование), сек-ретируемого протеина, который способствует растворению бикарбоната кальция в панкреатических протоках (Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2009). В последующем это также повышает давление в мелких протоках поджелудочной железы, что приводит к повреждению ацинарных клеток и попаданию панкреатических энзимов в преацинарное пространство. Уменьшение концентрации литостатина способствует формированию в протоках поджелудочной железы микрокальцинатов, вплоть до образования крупных конкрементов в главном панкреатическом протоке с его расширением и обструкцией (Пугаев A.B. и соавт., 2007; Johnson C.D., et al., 2004). По-видимому, этот процесс при алкогольном поражении поджелудочной железы вторичен, так как нельзя исключить, что повреждение базальных мембран ацинарных клеток и клеток протокового эпителия впоследствии приводят к нарушению секреции литостатина (Пугаев A.B. и соавт., 2007; Beger E.G. etal., 2008).

Однако, по мнению Л.А. Мальцевой не у всех больных хроническим алкоголизмом развивается панкреатит, а только у 5-10% алкоголиков развивается клинически манифестное поражение поджелудочной железы (Мальцева Л.А., и соавт., 2005). Только изолированное злоупотребление алкоголем без наследственной предрасположенности к панкреатиту дает менее 10% вероятности его развития. Если у пациента существует мутация катионического трипсиногена R122H, то при злоупотреблении

алкоголем вероятность развития панкреатите равна 80%, в 40% возможна хронизация процесса (Johnson C.D, et al, 2004).

1.2.3.Аллергическая теория

Аллергическая теория развития панкреатита является очень интересной и дискутабельной. Эта теория основывается на аутоиммунном поражении поджелудочной железы. Аутоиммунный механизм характерен в основном для развития хронического панкреатита и отличается от прочих этиологических форм патогенезом, патоморфологией, диагностическими критериями, подходами к терапии (Кучерявый Ю.А, 2007; Neoptalemos J.P, et al, 2006).

Данная форма панкреатита встречается достаточно редко (в Японии частота составляет 0,71 на 100000 населения), однако с каждым годом количество заболевания аутоиммунным панкреатитом значительно увеличилось (Takeda К, et al, 1998).

Осложненное течение АИП (аутоиммунный панкреатит), имитирующее опухоли ПЖ приводит к необоснованной резекции ПЖ (до 2,5-5% всех ПДР) (Кучерявый Ю.А, 2007). Механизмы и причины развития АИП до настоящего времени точно не установлены (Маев ИВ, и соавт, 2005). Наличие взаимосвязи АИП и других аутоиммунных заболеваний предполагает, что, вероятно, существуют общие антигены в ПЖ и других экзо-кринных органах, таких как слюнные железы, печень, билиарный тракт, канальцы почек (Маев ИВ, и соавт, 2005; Johnson C.D, et al, 2004). Ряд авторов изучили динамику титра антител к эндогенным антигенам (трипсин, тканевой антиген поджелудочной железы, инсулин, лактоферин, кар-боангидраза). Было показано, что титр антител у некоторых больных острым деструктивным панкреатитом, рецидивирующим хроническим панкреатитом был выше, чем у контрольной группы (Губергриц Н.Б, 2006; Кучерявый Ю.А, 2007; Takeda S, 1998; Uchiyama - Tanaka Y, et al, 2004; Johnson C.D, et al, 2004).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Спирин, Алексей Николаевич, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аверьянов, Д.А. Комплексное лечение деструктивного панкреатита тяжелой степени на ранней стадии заболевания: дис....канд. мед.наук: 14.01.17 / Аверьянов Дмитрий Анатольевич. - СПб, 2004. -179 с.

2. Агжигитов, Г.Н. Острый панкреатит / Г.Н. Агжигитов. - М.: Медицина, 1974.-215с.

3. Альперович, Б.И. Причины летальности при остром панкреатите и пути ее снижения / Б.И. Альперович., Н.И. Казанцев., Н.В. Мерзли-кин // Сов.медицина. - 1991. - №.8. - С.61-63.

4. Айвазян, С.А. Прикладная статистика. Классификация и снижение размерности / С.А. Айвазян, В.М. Буштабер, И.С. Енюков, Л.Д. Ме-шалкин. - М.: Финансы и статистика, 1989. - 607 с.

5. Атанов, Ю.П. Клинико-морфологические признаки различных форм деструктивного панкреатита / Ю.П. Атанов // Хирургия. - 1991. -№.11. - С.62-69.

6. Ачкасов Е. Е. Постнекротические осложнения острого панкреатита: клиника, диагностика, профилактика, лечение.: дис.... д-ра медицинских наук: 14.01.17/ Ачкасов Евгений Евгеньевич. - Москва, 2000-283с.

7. Багненко, С.Ф. Хронический панкреатит: руководство для врачей / С.Ф. Багненко, A.A. Курыгин, Н.В. Рухляда. - СПб.: - Питер, 2000. -416с.

8. Багненко, С.Ф. Хирургическая панкреатология / С.Ф. Багненко, A.A. Курыгин, Г.И. Синенченко. - СПб.: Речь, 2009. - 608с.

9. Багненко, С.Ф. Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания: лекция для слушателей факультетов подготовки врачей и руководящего медицинского состава, клинических ординаторов, хи-

рургов, врачей скорой помощи / С.Ф. Багненко, Н.В. Рухляда, А.Д. Толстой, В.Р. Гольцов. - СПб., 2002. - 24с.

10. Багненко, С.Ф., Гольцов В.Р. Профилактика и лечение острого панкреатита / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов //Анналы хирургической ге-патологии. ВИДАР.-2010.-№.1.-С. 57-61.

11. Багратуни, Б.Е. Опыт консервативного лечения панкреатита / Б.Е. Багратуни // Клиническая медицина. - 1988. - Т.66, №.4. - С.74-76.

12. Байбекова, Г.Д. Роль ферментов поджелудочной железы в саморегуляции ее секреции: автореф. дис.... канд. мед.наук: 14.01.17/ Байбекова Гульфия Джиганшаевна. - Казань, 1988. - 22 с.

13. Батвинков, Н.И. Активность ферментов липолиза и возможность их ингибирования в комплексном лечении острого панкреатита / Н.И. Батвинков, П.В. Горелик // Вестник хирургии. - 1983. - № 6. -С.40-43.

14. Бобров, O.E. Острый послеоперационный панкреатит / O.E. Бобров. -К.: Феникс, 2000. - 172с.

15. Богданов, С.Н. Деструктивный панкреатит / С.Н. Богданов.- Н. Новгород: Издательство «Пламя», 2008. - 272 с.

16. Богер, М.М. Панкреатиты (физиологический и патофизиологический аспекты) / М.М. Богер. - Новосибирск: Наука, 1984. - 250 с.

17. Бондарев, В.И. Клинико-морфологическая характеристика острого панкреатита и его осложнений / В.И. Бондарев, Л.Д. Тараненко, Н.П. Аблицов, А.П. Базяк // Клин.хирургия. - 1991. - № 11. - С.27 - 29.

18. Боровиков, В.П. Популярное введение в программу STATISTICA / В.П. Боровиков. -М.: Компьютер Пресс, 1998. - 267 с.

19. Борисова, М.А. Висцеральная патология, патогенез, диагностика и лечение псевдотуберкулеза (дальневосточной скарлатиноподобной лихорадки): автореф. дис....д-ра мед.наук: 14.01.09 / Борисова Муза

Александровна. - М., 1971. -28 с.

20. Бэнкс, П.А. Панкреатит / П.А. Бэнкс.: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1982.-208 с.

21. Бехтерева, М.К. Особенности течения псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза у детей и тактика иммуноориентированной терапии / М.К. Бехтерева // Ежегодная междисциплинарная научно - практическая конференция стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии», посвященная 120-летию Общества детских врачей России, 2006. - С.27.

22. Вашетко, Р.В. Морфология местных и общих патологических процессов при остром панкреатите: дис....д-ра мед.наук: 14.01.17/ Вашетко Ростислав Вадимович. - СПб, 1993. - 310 с.

23. Вашетко, Р.В. Острый панкреатит и травма поджелудочной железы / Р.В. Вашетко, А.Д. Толстой, A.A. Курыгин, Ю.М. Стойко, В.Б. Краснорогов. - СПб.: Питер, 2000. - 320с.

24. Веронский, Г.И. Лечение и профилактика послеоперационного панкреатита / Г.И Веронский // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1995. - Т. 154, № 2. - С.20 - 23.

25. Винник, Ю.С. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники и лечения / Ю.С. Винник, М.И. Гульман, В.О. Попов. - Красноярск, 1997.-208 с.

26. Виноградов, В.В. Кисты поджелудочной железы / В.В. Виноградов, У.А. Арипов, М.В. Данилов. - Ташкент: Медицина, 1975. - 132с.

27. Гельфанд, Б.Р. Препараты соматостатина в неотложной панкреатоло-гии: состояние и перспектива / Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, К.Л. Гройзик // Вестник интенсивной терапии. - 1998. - №3. - С.19-24.

28. Гланц, С. Медико - биологическая статистика / С. Гланц: Пер с англ. - Москва, Практика, 1999. - 459с.

29. Глобин A.B. Диагностика и лечебная тактика при остром билиарном панкреатите, вызванном обструкцией дистального отдела холедоха: дис....канд. мед.наук: 14.01.17 / Глобин Антон Владиленович. - СПб, 2009,- 130 с.

30. Гольцов, В.Р. «Обрывающее» лечение острого деструктивного панкреатита: дис....канд. мед.наук: 14.01.17 / Гольцов Валерий Ремиро-вич.-СПб, 2000.- 146 с.

31. Гольцов, В.Р. Диагностика и лечение острого панкреатита в ферментативной фазе заболевания: дис... .д - ра мед.наук: 14.01.17 / Гольцов Валерий Ремирович. - СПб, 2005. - 398 с.

32. Гостищев, В.К. Активная тактика лечения деструктивного панкреатита в современных условиях / В.К. Гостищев, Н.М. Федоровский, В.А. Глушко //Анналы хирургии. - 1997. - №4. - С. 11-17.

33. Григорян, P.A. Современные принципы лечения острого панкреатита и панкреатогенного перитонита / P.A. Григорян, Ф.С. Дрампян // Журн. эксперим. и клин.медицины. - 1988. - Т. 28, .№ 4. - С.343 -347.

34. Гриневич, В.Б. Динамика некоторых метаболических изменений на фоне терапии с использованием селективного м-холинолитика (гиос-цина бутилбромида) у больных с хроническим панкреатитом /В.Б. Гриневич, Е.И. Сас, Ф.А. Карев //Фарматека. - 2010,- №.2. - С.88-93.

35. Губергриц, Н.Б. Клиническая панкреатология / Н.Б. Губергриц, Т.Н. Христич. - Донецк: ООО «Лебедь», 2000. - 416 с.

36. Губергриц, Н.Б. Практическая панкреатология / Н.Б. Губергриц. Донецк: ООО «Лебедь», 2006. - 318с.

37. Губергриц, Н.Б. Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии / Н.Б. Губергриц. - М.:Медпрактика - М, 2003. -100с.

38. Данилов, M.B. Хирургия поджелудочной железы - руководство для врачей / М.В. Данилов, В.Д. Федоров. - М.: Медицина, 1995. - 512с.

39. Данилов, М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения / Данилов М.В // РМЖ. - 2001. - Т.9 - С. 13 - 14.

40. Двойнов, В.Г. Афферентная терапия в комплексном лечении острого панкреатита: дис....канд. мед.наук: 14.01.17 / Двойнов Виталий Геннадьевич. - СПб. 2001.- 122 с.

41. Демидов, В.М. Сандостатин для профилактики осложнений после операций на поджелудочной железе / В.М. Демидов, Ю.С. Спирин, A.B. Левицкий // Вестник морской медицины. - 2001. - №.2 - С. 14.

42. Диагностика и тактика лечения острого панкреатита / H.A. Баулин [и др.] //Материалы 1-го Московского международного конгресса хирургов.-М., 1995. - С.177-178.

43. Демин, Д.Б. Прогностическое значение содержания продуктов липо-пероксидации в тканях при панкреонкрозе / Д.Б. Демин, B.C. Тара-сенко, Д.В. Волков // Вестник хирургии имени И.И.Грекова. - 2003. Т. 162, №.5. - С.47-50.

44. Елецкая, О.И. Острый панкреатит / О.И. Елецкая. - Л.: Медицина, 1971.- 184 с.

45. Заривчацкий, М.Ф. Острый панкреатит / М.Ф. Заривчацкий, С.А.Блинов. - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2002.-103с.

46. Закономерности развития гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита и пути их профилактики / С.В. Васильев [и др.] // Нерешенные проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии: Тез.докл. - СПб, 1998. - С. 24-26.

47. Значение и возможности эндовидеохирургии в диагностике и комплексном лечении острого панкреатита / А.Е. Борисов и [др.] //Эндоскопическая хирургия. - 1997. - Т.З, № 1. - С.52.

48. Ермаков, Е.А. Лечение малоинвазивными методами желчнокаменной болезни, осложненной нарушенной проходимостью магистральных желчевыводящих протоков: автореф. дис....канд.мед.наук: 14.01.17 / Ермаков Евгений Алексеевич. -Краснодар, 2003. - 17с.

49. Иванов, Ю.А. Современные аспекты хирургического лечения острого панкреатита / Ю.А. Иванов, А.Г. Мозгалин // Анналы хирургии-1999-№.3 - С.9-12.

50. Иванов, Ю.В. Эндоскопический метод лечения острого деструктивного панкреатита / Ю.В. Иванов // Эндоскопическая хирургия. - 1999. -№.2. - С.24.

51. Иванов, Ю.В. Новые подходы к фармакотерапии острого панкреатита / Ю.В. Иванов, С.М. Чудных, М.П. Ерохин, Е.П. Тувина // Лечащий врач. - 2000. -№.4,- С. 1-4.

52. Ивануса, Я.М. Неотложная хирургия / Я.М. Ивануса. - М.: Военное издательство. - 1993. - 192 с.

53. Ивашкин, В.Т. Новое время - новые задачи гастроэнтерологии / В.Т. Ивашкин, С.И. Рапопорт // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. - Т. 12, №.1. - С. 10-14.

54. Казюлин, А.Н. Хронический билиарнозависимый панкреатит: учебно-методическое пособие / А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый. - ГОУ ВУНМЦ МЗиСР РФ, 2005. - 72с.

55. Кальф-Калиф, Я.Я. О ЛИИ и его практическое значение / Я.Я. Кальф-Калиф // Врачебное дело. 1941. - С. 31 -3 3.

56. Калягин, А.Н. Современный взгляд на применение кваматела при панкреатитах / А.Н. Калягин // Терапевт.-2005.-Т.06, №.7 - С. 4447.

57. Кармазановский, Г.Г. Возможности и перспективы использования

компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита / Г.Г. Кармазановский // Рос.журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии. - 1999.-№.3. - С. 147.

58. Кириллов, Ю.Б. Диагностика и лечение острого панкреатита / Ю.Б. Кириллов // Хирургия. - 1991. -№.11.- С.53-56.

59. Ким, Дж.- О., Мьюллер Ч. У. Факторный анализ: статистические методы и практические вопросы / Дж.-О. Ким, Ч. У. Мьюллер: - Пер. с англ. - М.: Финансы и статистика, 1989. - 215 с.

60. Коротько, Г.Ф. Секреция поджелудочной железы / Г.Ф. Коротько. -Москва, 2002. «Триада - X». - 223с.

61. Кобзарь, А. И. Прикладная математическая статистика / А.И. Кобзарь. - М.: Физматлит, 2006. - 816 с.

62 Ковальчук, В. И. Применение форсированного диуреза при тяжелых формах острого панкреатита в эксперименте и клинике / В. И. Ковальчук // Тез. докл. XXX науч. конф. аспирантов и клин, ординаторов ЛСГМИ. - Л., 1970. - С. 66 - 67.

63. Костюченко, А.Л. Неотложная панкреатология: справочник для врачей / А.Л. Костюченко, В.И. Филин. - СПб.: Изд-во Деан, 2000. -480 с.

64. Краснорогов, В.Б. Острый деструктивный панкреатит и пара-панкреатит: автореф. дис....д-ра мед.наук: 14.01.17/ Краснорогов Владимир Борисович. - Л., 1990. - 33 с.

65. Кузин, М.И. Хронический панкреатит / М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.В. Благовидов. - М.: Медицина, 1985. - 368с.

66. Кузин, М.И. Хирургические болезни / М.И. Кузин. - М.: Медицина, 2005.- 784 с.

67. Кулишкин, В.А. Дифференцированная антисекреторная терапия острого панкреатита: дис....канд. мед.наук: 14.01.17 / Кулишкин Ви-

талий Анатольевич. - СПб, 2007.-145с.

68. Кучерявый, Ю.А. Внепанкреатические изменения при аутоиммуном панкреатите / Ю.А. Кучерявый // Consilium-medicum. - 2007. - Т.9, №.1. - С.12-16.

69. Ланг, Т.А. Как описывать статистику в медицине / Т.А. Ланг, М. Се-сик: Пер. с англ.- Москва, 2010. -480 с.

70. Легос, A.A. К вопросу о консервативном лечении острого панкреатита / A.A. Легос, В.В. Соседова, Л.Т. Фатихова // Материалы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - СПб, 2000. -С.152.

71. Леванович, В.В. Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие. / В.В. Леванович, Н.Ю. Коханенко. Издательство Н-Л. -СПб, 2011.-463с.

72. Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания: лекция для слушателей факультетов подготовки врачей и руководящего медицинского состава, клинических ординаторов, хирургов, врачей скорой помощи / С.Ф. Багненко [и др.]. - СПб, 2002. - 24с.

73. Лупальцев, В.И. Антиоксидантная система при остром панкреатите / В.И. Лупальцев, М.А. Селезнев, С.С. Мирошниченко // Украинский журнал хирургии. - 2009. - №.3. - С. 99-102.

74. Маев, И.В. Хронический панкреатит / И.В. Маев, А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый. - М.: Медицина, 2005. - 507с.

75. Маев, И.В. Болезни поджелудочной железы. / И.В. Маев., Ю.А. Кучерявый. - Москва. «ГЕОТАР - Медиа». 2009. - 730с.

76. Майстренко, H.A. Организационные аспекты становления эндови-деохирургии в неотложной абдоминальной хирургии / H.A. Майстренко, Ю.Н. Сухопара // Мат. научн. конф. «Неотложная хирургия: организация и передовые технологии». - Финляндия, 1997. - С.37-38.

77. Майстренко, H.A. Программа применения лапароскопических методик в неотложной абдоминальной хирургии / H.A. Майстренко, Ю.Н. Сухопара // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - №.1. - С.8-12.

78. Мальцева, J1.A. Острые панкреатиты / JI.A. Мальцева [и др.]. - Донецк, 2005,- 137 с.

79. Мальгина, Н.В. Возможности антиоксидантной терапии в комплексном лечении больных с острым панкреатитом: дис....канд. мед.наук: 14.01.17 / Мальгина Наталья Владимировна. - Москва, 2005. - 135 с.

80. Мамакеев, М.М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза / М.М. Мамакеев, A.A. Сопуев, Б.М. Иманов // Хирургия. - 1998. -№.7. - С.31-33.

81. Мерзликин, Н.В. Панкреатит / Н.В. Мерзликин. - Москва, ГЭОТАР -Медиа, 2014.-522с.

82. Минимизация функциональной активности поджелудочной железы в хирургической гастроэнтерологии / С.Э. Восканян и [др.]: Материалы VII Российской гастроэнтерологической недели. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Москва, 2001.- Т.11, №5 (прил.№15). - С. 142.

83. Минушкин, О.Н. Этиологические аспекты терапии хронических панкреатитов / О.Н. Минушкин, JI.B. Масловский // Consilium-medicum. - 2005. - Т.7, №.6. - С.444-447.

84. Молитвословов, А.Б. Современные принципы консервативного лечения острого панкреатита: обзор / А.Б. Молитвословов, Ю.Т. Кадо-щук, М.В. Гасс // Хирургия. - 1994. - №.6. - С.38-41.

85. Молокова, H.H. Состояние антиоксидантной системы крови у больных острым панкреатитом в динамике инфракрасной лазерной терапии: дис....канд. биол. наук: 03.00.04 / Молокова Наталья Николаевна. - Красноярск, 2003.- 142 с.

86. Назаров, В.Е. Применение высоких доз полиферментных препаратов для лечения острого отечного панкреатита / В.Е. Назаров, А.Н. Спирин// Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. -2012. -№3. -С.35 -42.

87. Недошковский, Э.В. Острый панкреатит / Э.В. Недошковский. - М. ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 266с.

88. Неотложные состояния. Диагностика и лечение: справочное руководство / под ред. Е.И. Чазова. - М.: Медицина. - 2002. - 704 с.

89. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: руководство для врачей / под ред. A.A. Курыгина, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко. - СПб.: Питер, 2001.-480 с.

90. Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей. / JI.H. Бисенков [и др.] // - СПб.: Гиппократ, 2002. - 512 с.

91. Нестеренко, Ю.А. Хронический панкреатит / Ю.А. Нестеренко, В.П. Глобай, С.Г. Шаповальянц. - Москва, 2000. - 181 с.

92. Нестеренко, Ю.А. Актуальные вопросы микрохоледохолитиаза / Ю.А. Нестеренко [ и д. р.] //Анналы хирургической гепатологии. ВИДАР. -2006.- Т.11,№.3.-С.105.

93. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения) / А.Д. Толстой [и др.] // Хирургия. - 2005. - №.7. - С.19-23.

94. Острый панкреатит и беременность / И.П. Иванов [и др.] // Акушерство и гинекология. - 1980. - №.12.- С.57.

95. Островский, В.К. Лейкоцитарный индекс интоксикации при острых гнойных и воспалительных заболеваниях легких / В.К. Островский, Ю.Н. Свитич, В.Р. Вебер // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-1983.-Т.131-Ж11.-С.21-24

96. Охлобыстин, A.B. Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом / A.B. Охлобыстин, В.Т. Ивашкин //

Consilium-medicum. - 2000. - T.2. -№.7. - C.27-36.

97. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (Современные подходы к диагностике и лечению) / А.Е. Борисов [и др.] // Острый панкреатит. - СПб.: Издание предприятия «Эфа», 2000. -С.89- 119.

98. Павлов, В.В. Лечение острого панкреатита / В.В. Павлов //Тезисы науч. - практ. конф. «Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра». -Омск, 1996. -С.72-73.

99. Павлов, И.П. Полное собрание сочинений / И.П. Павлов. - М. - Л.: Изд. Ан СССР, 1951. - Т.2. кн. 2. - 592 с.

100. Павлова , Л.А. Иерсиниозы у детей: этиология, эпидемиология, клинические особенности, диагностика и тактика терапии / Л.А. Павлова, Л.Н. Мазанкова, Н.В. Матюнина // Consilium medicum. - 2010 Приложение. Педиатрия №1. - С. 107-109.

101. Панов, В.П. Диагностика и комплексное лечение острого панкреатита: автореф. дис....д - ра мед.наук: 14.01.17 / Панов Виктор Петрович. - СПб., 2006. - 33с.

102. Пугаев A.B. Острый панкреатит / A.B. Пугаев., Е.Е. Ачкасов. -Москва, 2007.-355 с.

103. Применение сандостатина в комплексе лечения острого панкреатита и его осложнений / Саенко В.Ф. [и др.] // Клин.хирургия. - 1999. -№.10. С.5-7.

104. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М. Медиа Сфера, 2002. -278 с.

105. Решетников, Е.А. Клиника и лечение деструктивного панкреатита /

Е.А. Решетников // Хирургия. - 1998. - №.6. - С.81-84.

106. Решетников, Е.А. Клиника и лечение деструктивного панкреатита / Е.А. Решетников, В.П. Башилов, Н.И. Малиновский, И.П. Агафонов //Хирургия. -2005. -№.8.-С.45-51.

107. Решетников, Е.А. Диагностика и дифференцированное лечение острого панкреатита билиарной этиологии / Е.А. Решетников, A.B. Миронов, Ю.А. Малов // Хирургия. - 2005,- №.11. - С.25-27.

108. Решина, И.В. Факторы риска, влияющие на прогрессирование хронического панкреатита / И.В. Решина, А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал.- 2007. - Т.68, №.1. - С.25-27.

109. Решетников, Е.А., Башилов В.П., Ляликов В.А.Дифференцированное лечение острого панкреатита / Е.А. Решетников, В.П. Башилов, В.А. Ляликов // Хирургия. - 2005.-№.8. - С.45-51.

110. Рольщиков, И.М. Хирургия абдоминального иерсиниоза / И.М. Рольщиков, В.И. Антонов. - Владивосток, «Издательство дальневосточного университета», 1984. - 96 с.

111. Русаков, В.И. Применение ферментов антирадикальной защиты в лечении острого экспериментального панкреатита / В.И. Русаков, А.П. Шепелев, Л.В. Свечникова, В.И. Бубнова., Л.Н. Фуре // Клиническая хирургия. - 1993. - №.5. - С.45-47.

112. Рыбаков, Г.С. Панкреонекроз: диагностика и лечение: автореф. дис....д-ра мед.наук: 14.01.17/ Рыбаков Геннадий Сергеевич. - М., 1994.-32 с.

113. Рыжих, В.А Возможности метода УЗ - сонографии в визуализации структурно - морфологических изменений при хроническом панкреатите: дис....канд. мед.наук: 14.01.17 / Рыжих Вадим Анатольевич. -СПб, 2010.- 123 с.

114. Савельев, B.C. Руководство по клинической эндоскопии / B.C. Саве-

льев, В.М. Буянов, Г.И. Лукомский. - М.: Медицина, 1985. - 543 с.

115. Савельев, B.C. Комплексное лечение больных панкреонекрозом /

B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Анналы хирургии. - 1999. -№.1. - С. 18-22.

116. Савельев, B.C. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии / B.C. Савельев // Consilium-medicum..- 2000 - Т.2, №.9,- С.302-306.

117. Савельев, B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / B.C. Савельев. - М.: Триада - X, 2004. - 640с.

118. Семенов, Д.Ю. Выбор метода хирургического лечения острого деструктивного панкреатита / Д.Ю. Семенов // Вестник хирургии. -2004. - Т. 163, №.6. - С.39-42.

119. Сомов, Г.П. Псевдотуберкулез / Г.П. Сомов, В.И. Покровский, H.H. Беседнова. - М.: Медицина, 1990. - 240 с.

120. Тарасов, В.А. О феномене «агрессивности» желчи / В.А. Тарасов,

C.А. Куценко // Сборник материалов научной конференции. - Л.: ВМедА, 1987. - С.23-24.

121. Толстой, А.Д. Лечение травм поджелудочной железы и острого травматического панкреатита / А.Д. Толстой // Республиканский сборник научных трудов. - СПб, 1993, С.88-93.

122. Толстой, А.Д. Острый панкреатит: трудности, возможности, перспективы / А.Д. Толстой. - СПб.: Предприятие Санкт-Петербургского Союза художников, 1997. - 139 с.

123. Толстой, А.Д. Парапанкреатит / А.Д. Толстой, В.П. Панов, В.Б. Крас-норогов [и др] . - СПб.: Ясный свет, 2003. - 256с.

124. Филин, В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы / В.И. Филин.- Л.: Медицина, 1982. - 246с.

125. Филин, В.И. Острый панкреатит и его осложнения / В.И. Филин,

Г.П. Гидирим. - Кишинев.: ШТИИНЦА, 1982. - 146с.

126. Филин, В.И. Неотложная панкреатология / В.И. Филин, A.JI. Костюченко. - СПб.: Питер, 1994. - 416 с.

127. Филин, В.И. Энциклопедия боли - о возникновении боли, ее причинах и избавлении от нее / В.И. Филин, А.Д. Толстой. -С.Петербург: Издательство «Фламинго», 1996.- 479 с.

128. Фишман, М.Б. Эффективность октреотида в лечении острого панкреатита / М.Б Фишман., В.М. Седов, В.В. Юрлов //Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова «Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии». - СПб., 2001. - С. 159-160.

129. Хадвигер, Г. Лекции об объеме, площади поверхности и изопериметрии / Г. Хадвигер. Пер с нем. - Москва, 1966. - 415 с.

130. Царева, Н.И. Хирургическое лечение острых заболеваний брюшной полости: пособие врачу - хирургу / Н.И. Царева, Г.Ф. Григоренко. -ВГМУ, медицинская служба ТОФ. - Владивосток, 1987. - 139 с.

131. Ценева, Г.Я. Иерсинии и иерсиниозы / Г.Я. Ценева. - СПб, 2006. -168 с.

132. Ценева, Г.Я. Псевдотуберкулез и иерсиниоз (эпидемиология, клиника, диагностика, терапия) / Г.Я. Ценева, Г.И. Кокорина, Е.А. Воскресенская, O.A. Шендерович. - СПб:. ВМедА, 2005. - 52 с.

133. Шабунин, A.B. Панкреонекроз диагностика и лечение / A.B. Шабунин, A.B. Араблинский, А.Ю. Лукин. - Москва: «ГЭОТАР -Медиа», 2014.-89с.

134. Шалимов, A.A. Хирургия поджелудочной железы / A.A. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Нечитайло, А.П. Радзиховский. - Симферополь: Таврида, 1997,-438с.

135. Шугаев, А.И. Острый панкреатит/А.И.Шугаев., И.Н. Гера., С.С. Мосоян. - Санкт- Петербург., Издательство СПбМАПО., 2009. - 87с.

136. Шуметов, В.Г. Кластерный анализ: подход с применением ЭВМ / В.Г. Шуметов. - Орел ГТУ, Орел 2000. - 87 с.

137. Эндоскопически ассистированная дуоденальная энзимоингибиция секреции поджелудочной железы при остром панкреатите / Оноприев [и др.] // Материалы V Моск. Международного коногр. по эндоскоп, хирургии. - Москва, 2001.- С.322. - 324.

138. Эпидемиологический надзор и профилактика псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза / Методические рекомендации. - Москва, 2009.-61с.

139. Юдин, В.А. Диагностика, комплексное лечение острого панкреатита и его осложнённых форм: автореф. дис....д-ра. мед.наук: 14.01.17 / Юдин Владимир Александрович. - Рязань, 1993. - 36 с.

140. Яицкий, Н.А. Острый панкреатит / Н.А. Яицкий, В.М. Седов, Р.А. Сопия. - Москва «Медпрес - информ», 2003. - 222с.

141. Ярема, И.В. Патогенетическая классификация острого панкреатита / И.В. Ярема // Анналы хир. гепатологии. - Тула, 1996. - Т.1. - С. 156158.

142. Abu-Eshy, S.A. Pattern of acute pancreatitis / S.A. Abu-Eshy //Saudi Med. J. - 2001. - Vol.22, № 3. - P.215-218.

143. Adler, G. Experimental models and concepts of acute pancreatitis / G. Adler, H.F. Kern, G.A. Scheele // The exocrine pancreas : ed. V.Go et al. -New York: Raven Press, 1986. - P.407-421.

144. Alexandre, J.H., Guerrieri M.T. Role of total pancreatectomy in the treatment of necrotizing pancreatitis / J.H. Alexandre, M.T. Guerrieri // World J. Surg. - 1981.-Vol.5.-P.369-367.

145. Amurawaiye, E.O. Acute pancreatitis- 30 years experience at a teaching

hospital / E.O. Amurawaiye, R.A. Brown // Can. J. Surg. - 1991. - Vol.34, № 2. - P.137-143.

146. Amboldi, A. Acute pancreatitis. Our experience during 20 years / A. Amboldi [et al] // Minerva Chir. -1999. - Vol.54, № 5. - P. 305-312.

147. Andren - Sandberg, A. Regulatory effects on the pancreas of intraduodenal pancreatic juice and trypsin in the Syrian golden hamster / A. Andren - Sandberg, I. Ihse // Scand. J. Gastroenterol. - 1983. - Vol.18, № 5. - P.697 - 706.

148. Baillargeon, J.D. Hemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pancreatitis / J.D Baillargeon [ et al] // Am. J. Gastroenterol. - 1998. -Vol.93, № 11.- P.2130-2134.

149. Bassi, C. Prophylaxis for septic complications in acute necrotizing pancreatitis / C. Bassi [et al] // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2001. -Vol.8, №3.-P.211-215.

150. Beger, H.G. Surgical therapy of acute pancreatitis / H.G. Beger, W. Uhl, D. Berger // Helv. Chir. Acta. - 1992. - Vol.59, № 1. - P.47-60.

151. Beger, H.G. Necrosectomy or anatomically guided resection in acute pancreatitis / H.G. Beger, B. Rau, R. Insenmann // Chirurg. - 2000. - Vol.71, № 3. -P.274-280.

152. Benchimol, D. Acute pancreatitis treated in a surgery ward. A propos of 57 cases / Benchimol D [et al] // J. Chir. - 1996. - Vol.133, № 5. - P.208-213.

153. Birgisson, H. Acute pancreatitis: a prospective study of its incidence, aetiology, severity, and mortality in Iceland / H. Birgisson [et al] // Eur. J. Surg. - 2002. - Vol. 168, № 5. - P.278-282.

154. Blomgren, K.B. A Swedish case-control network for studies of drug-induced morbidity-acute pancreatitis / K.B. Blomgren [et al] // Eur. J. Clin. Pharmacol. - 2002. - Vol.58, № 4. - P.275-283.

155. Bosscha, K. Fulminant acute pancreatitis and infected necrosis: results of open management of the abdomen and "planned" reoperations / K. Bosscha [et al] //J. Am. Coll. Surg. - 1998. - Vol.187, № 3. -P.255-262.

156. Bradley, E.L. Surgery in acute pancreatitis. The United States experience / E.L. Bradley, E.P. Steinhaus // Int. J. Pancreatol. - 1991. - Vol.17, № 9. -P.67-73.

157. Branum, G. Pancreatic necrosis: results of necrosectomy, packing, and ultimate closure over drains / G. Branum [et al] // Ann. Surg. - 1998. -Vol.227, № 6. -P.870-877.

158. Buchler, M. Inhibition of pancreatic secretion to prevent postoperative complications following pancreatic resection / M. Buchler, H. Friess // Acta. Gastroenterol. Belg. - 1993. - Vol.56, №.4. - P.271-278.

159. Cavallini, G. Somatostatin and octreotide in acute pancreatitis: The never -ending story / G. Cavallini, L. Frulloni // Di. Dis. Sci. - 2001. - Vol. 33, № 2.-P. 192-201.

160. Chelase, F. Severe acute pancreatitis. Its management and experience / F. Chelase [et al] // Chirurgia. - 1997. - Vol.92, № 5. - P.299-308.

161. Carter, C.R. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: an initial experience / C.R. Carter, C.J. McKay, C.W. Imrie // Ann. Surg. - 2000. - Vol.232, № 7. -P.175-180.

162. Chen, D.Z. Prognostic factors and treatment of severe acute pancreatitis / D.Z. Chen, S.Q.Wan, X.Y. Zhang // Chung. Hua. Nei. Ko. Tsa. Chih. -1991. - Vol.30, № 2. - P.82-85.

163. Diseases of the pancreas / eds. E.G. Beger, S. Matsuno, J.L. Cameron. Berlin: Springer - Verlag, 2008. - 949 p.

164. Gislason, H. Acute pancreatitis in Bergen, Norway. A study on incidence, etiology and severity / H. Gislason [et al] // Scand. J. Surg. - 2004. - Vol.93,

№ 1. -P.29-33.

165. Economou, M. Infectious cases of acute pancreatitis / M. Economou, M. Zissis //Annals of Gastroenterology. - 2000. - Vol.13, № 2. - P. 98-101.

166. Johnson, C.D. Pancreatic disease: Basic science and clinical management / C.D. Johnson, C.W. Imrie. - London.: Springer, 2004. - 490p.

167. Kuhlmann, H. The Magic Potions in the Belly Gland / H. Kuhlmann. -Hannover (Germany): Solvay Arzneimttel GmbH, 1999. - 182 p.

168. Lankisch, P.G. Morbidity and mortality in 602 patients with acute pancreatitis seen between the years 1980- 1994/ P.G. Lankisch [et al] // Z. Gastroenterol. - 1996. - Vol.34, № 6. - P.371-377.

169. Lankisch, P.G. No strict correlation between necrosis and organ failure in acute pancreatitis / P.G. Lankisch [et al] // Pancreas. - 2000. - Vol.20, № 3.-P.319-322.

170. Lankisch, P.G. The APACHE II score is unreliable to diagnose necrotizing pancreatitis on ad admission to hospital / P.G. Lankisch [et al] // Pancreas. - 2002. - Vol.24. - № 3. - P.217-222.

171. Lankisch, P.G. The natural course of acute idiopathic pancreatitis/ P.G. Lankisch [et al] //Abstracts of European Pancreatic Club Tampere. -2006.- 121p.

172. Layer, P. Lipase supplementation therapy: standards, alternatives and perspectives / P. Layer, J. Keller // Pancreas. - 2005. - Vol.26, № 7.-P.1-7.

173. Lee, S.P. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis / S.P. Lee, H.Z. Park, J.F. Nichols H N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol.326, № 9. - P.589-593.

174. Leino, R. Yersiniosis as a gastrointestinal disease/ R. Leino [et al] // Scandinavian Journal of Infectious Diseases. - 1987. - Vol. 19, № 1. - P.63-68.

175. Li, P. A cholecystokinin releasing peptide mediates feedback regulation of

pancreas secretion / P. Li, L. Dexter, O. Chung // Am. J. Physiol. - 1989.

- Vol. 256, № 2,- P. 430 - 435.

176. Lindholt, J. Yersiniosis as a possible cause of acute pancreatitis / J. Lindholt, H.P. Teglgaard //Acta Chir Scand. - 1985. - Vol. 151, № 8. - P. 703.

177. Mc. Kay, C. A randomized, controlled trial of octreotide in the management of patients with acute pancreatitis / C. Mc. Kay, J. Baxter, C. Imrie. // Int. J. Pancreatol. - 1997. - Vol.21, № 1. - P. 13-19.

178. Minguez, M. Acute pancreatitis. A prospective epidemiological study in the province of Alicante / M. Minguez, A. Garcia, V. Boix // Rev. Esp. Enferm. Dig. -1995. - Vol.87, № 12. - P.869-873.

179. Modlin I.M. The Paradox of the Pancreas: from Wirsung to Whipple / I.M. Modlin, M. Kidd. - Hannover: Politzki Print Productions, 2004. -430 p.

180. Morgenroth, K. Pancreatitis / K. Morgenroth, W. Kozuschek. - Berlin; New York: Walter de Gruyter, 1991. - 120 p.

181. Muraama, K.M. Does somatostatin analogue prevent experimental acute pancreatitis? / K.M. Muraama, R.J. Joehl //Arch. Surg. - 1990. - Vol.125, № 12. - P.1570-1572.

182. Neoptalemos, J.P. Fast fact: Diseases of the pancreas and biliary tract / J.P. Neoptalemos, M.S. Bhutani. - Oxford: Health press, 2006. - 128p.

183. Norton, S.A. An assessment of clinical guidelines for the management of acute pancreatitis / S.A. Norton [et al] //Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2001.

- Vol.83, № 6. - P.399-405.

184. Planas, M. Severe acute pancreatitis: treatment with somatostatin / M. Planas [et al] // Intensive. Care. Med. - 1998. - Vol.24, № 1. - P.37-39.

185. Sanchez Manuel, J. Octreotide: effects in experimental severe acute pancreatitis. Analysis of survival, biochemical findings and histomorphometry / J. Sanchez Manuel [et al] // Rev. Esp. Enferm. Dig. - 1997. - P.101-115.

186. Sarles, H. Alcohol and the pancreas / H. Sarles //Acta med. Scand. - 1986. - Supl. 703. - P.235-249.

187. Saebre, A. Acute and chronic pancreatic disease associated with Yersinia enterocolitica infection: a Norwegian 10-year follow- up study of 458 hospitalized patients / A. Saebre, J. Lassen // Journal of International Medicine. - 1992. - Vol.231, № 5. - P.537-541.

188. Schulz, T.B. Association of pancreas affection and Yersiniosis / T.B. Schulz // Acta Med Scand. - 1979. - Vol.205, № 3. - P.225-256.

189. Slaff, J. Protease - specific suppression pancreatic exocrine secretion / J. Slaff [et al] // Gastroenterology. - 1984. - Vol.87, № 1. - P.44-52.

190. Takeda, K. Surgical aspects and management of acute necrotizing pancreatitis: recent results of a cooperative national survey in Japan / K. Takeda, S. Matsuno, M. Sunamura, M. Kobari // Pancreas. - 1998. - Vol. 16, № 3. -P.316-322.

191. Uchiyama-Tanaka, Y. Acute tubulointerstitial nephritis associated with autoimmune-related pancreatitis / Y. Uchiyama-Tanaka [et al] // Am. J. Kidney Dis. - 2004. - № 43. - P. 18—25.

192. Verran, D.J. Pancreatitis in adult orthotopic liver allograft recipients: risk factors and outcome / D.J. Verran [et al] // Liver Transpl. - 2000. - Vol. 6, № 3. -P.362-366.

193. Watanabe, S. Acute pancreatitis: overview of medical aspects / S. Watanabe // Pancreas. - 1998. - Vol.16, № 3. - P.307-311.

194. Werner, J. Useful markers for predicting severity and monitoring progression of acute pancreatitis / J. Werner [et al] // Pancreatology. - 2003. -Vol. 3, № 2.-P.l 15-127.

195. Winslet, M.C. Biliary acute pancreatitis / M.C. Winslet, J.P. Neoptolemos, C. Imray // Hepatogastroenterology. - 1991. - Vol.38, № 2. - P. 120-123.

196. Wollschlager, S. Effect of selenium administration on various laboratory

parameters in patients with acute pancreatitis / S. Wollschlager [et al] // Med. Klin. - 1997. - Vol.92, P.22-24.

197. Yasui, A. Feedback regulation of basal pancreatic secretion in humens / A. Yasui, Y. Nmiura, O. Sugita // Pancreas, 1988. - Vol.3. - P.31-39.

198. Zelck, U. The mechanism of action of selenium substitution in inflammatory diseases. Modification of the activity of antioxidative enzymes in patients with acute pancreatitis / U. Zelck., U. Karnstedt // Z. Gesamte. Inn. Med. - 1993.-Vol.48, №2.-P.78-81.