Диагностика и профилактика нозокомиальной пневмонии у больных в острой стадии инсульта тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат медицинских наук Гусаров, Виталий Геннадьевич

• Гусаров, Виталий Геннадьевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гусаров, Виталий Геннадьевич

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений

Введение 6 Глава 1. Особенности диагностики и профилактики нозокомиальной

пневмонии в ОРИТ у больных острым инсультом (обзор литературы)

1.1. Диагностика пневмонии у больных острым инсультом в ОРИТ

1.2. Факторы риска нозокомиальной пневмонии при остром инсульте

1.3. Патогенез нозокомиальной пневмонии у больных острым инсультом

1.4. Принципы профилактики нозокомиальной пневмонии в остром периоде инсульта

1.5. Резюме 41 Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Дизайн исследования

2.2. Характеристика групп пациентов

2.3. Методы диагностики нозокомиальной пневмонии

2.4. Факторы риска нозокомиальной пневмонии

2.5. Протокол профилактики нозокомиальной пневмонии

2.6. Статистические методы

2.7. Материально-техническое обеспечение 57 Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение

3.1. Оценка качества диагностики нозокомиальной пневмонии в ОРИТ

у больных острым инсультом

3.1.1. Анализ качества первичной диагностики пневмонии

3.1.2. Оценка эффективности использования шкалы СР18

3.1.3. Качество рентгенологической диагностики пневмонии

3.1.4. Маневр открытия легких, как инструмент дифференциальной диагностики ИВЛ-ассоциированной пневмонии

3.2. Изучение факторов риска нозокомиальной пневмонии у больных

тяжелым инсультом в ОРИТ

3.2.1. Сравнительная характеристика групп исследования

3.2.2. Анализ факторов риска развития пневмонии

3.2.3. Анализ влияния нозокомиальной пневмонии на исходы лечения у больных острым инсультом 79 3.3. Профилактика нозокомиальной пневмонии у больных острым инсультом в ОРИТ

3.3.1. Сравнительная характеристика групп исследования

3.3.2. Результаты внедрения Протокола профилактики нозокомиальной пневмонии

3.3.3. Анализ положений Протокола профилактики нозокомиальной пневмонии у больных острым инсультом в ОРИТ 87 Заключение. Алгоритм диагностики, факторы риска и методы профилактики НП у больных острым инсультом на этапе лечения в ОРИТ 97 Выводы 101 Практические рекомендации 103 Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР - абсолютный риск

АтР - атрибутивный риск

БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж

ВБАС - вертебрально-базиллярная артериальная система

ВБД - внутрибрюшное давление

ВС А - внутренняя сонная артерия

ВЧД - внутричерепное давление

ДИ - доверительный интервал

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КТ - компьютерная томография

ЛФК - лечебная физкультура

НДП - нижние дыхательные пути

НП - нозокомиальная пневмония

НПивл - нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОПЛ - острое повреждение легких

ОР - относительный риск

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром взрослых

ПКТ - прокальцитонин

САД - среднее артериальное давление

САК - субарахноидальное кровоизлияние

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

ТБД - трахео-бронхиальное дерево

ФБС - фиброоптическая бронхоскопия

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЧПДТ - чрескожная пункционно-дилатационная трахеостомия

ШКГ - шкала комы Глазго

ЭКГ - электрокардиография

ЭТА - эндотрахеоальная аспирация

CPIS - Clinical Pulmonary Infection Score (клиническая шкала легочной инфекции)

Fi02 - концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси НН - heated humidifiers (подогрев и увлажнение) НМЕ - heat and moisture exchanger (тепловлагообменник) NIHSS - National Institutes of Health Stroke Scale I: E - соотношение вдох : выдох

раС02 - напряжение углекислого газа в артериальной крови ра02 - напряжение кислорода в артериальной крови PEEP - positive end-expiratory pressure

PEG - Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (чрескожная эндоскопическая гастростомия)

PetC02 - парциальное давление углекислого газа в выдыхаемой газовой смеси

Sp02 - насыщение гемоглобина кислородом

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и профилактика нозокомиальной пневмонии у больных в острой стадии инсульта»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Пневмония является самой частой нозокомиальной инфекцией в

отделениях реаниматологии [Мороз В.В. и соавт., 2013; Vincent J.L. et al., 2009] и осложняет течение инсульта у тяжелой группы больных в 30-50% случаев [Пирадов М.А., 2008; Katzan I.L. et al., 2003; Adams H.P. et al., 2007]. Нозокомиальная пневмония (НП) значительно увеличивает риск летального исхода, продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), длительность и стоимость лечения, в том числе больных инсультом [Еременко А.А. и соавт., 2001; Пирадов М.А. и соавт., 2008; Голубев A.M. и соавт., 2010]. Наихудший прогноз имеют больные, которым потребовалась интубация трахеи, летальность в этой группе составляет 50-90% [Bushnell C.D. et al., 1999].

Риск развития НП при инсульте значительно выше, чем при многих других критических состояниях. Среди предикторов пневмонии выделяют возраст старше 65 лет, тяжелый неврологический дефицит, обширный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии, нарушения сознания и глотания, дизартрию, афазию, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) [Hamidon В.В. et al., 2003; Sellars С. et al., 2007]. У больных инсультом в возрасте старше 65 лет наличие даже одного из этих факторов позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью предсказать развитие пневмонии.

Ранняя постановка диагноза является фундаментальной основой ведения больных НП [Dellinger R.P. et al., 2004]. Поздняя диагностика и запоздалое начало адекватного лечения могут приводить к неблагоприятному исходу НП [Белобородов В.Б., 2005; Luna С.М. et al., 1997; Iregui M. et al., 2002]. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 30%, диагноз НП своевременно ставится лишь в 35% случаев [Чучалин А.Г., 1998; Белова И.Б. и соавт., 2001]. Клинические, микробиологические и рентгенологические симптомы пневмонии имеют различный (часто низкий) уровень чувствительности и

специфичности [Белобородов В.Б., 2005; Власенко А.В. и соавт., 2008; Fabregas N. et al., 1999; Wunderink R.G., 2000], вследствие чего, ни один отдельно взятый критерий не может являться золотым стандартом диагностики НП.

Все известные мероприятия по профилактике НП имеют разную степень эффективности и значимости. Многие из них закреплены в международных и национальных рекомендациях по профилактике НП и ИВЛ-ассоциированной НП (НПивл) [Чучалин А.Г. и соавт., 2009; Tablan О.С. et al., 2003; Adams Н.Р. et al., 2007]. Применение каждого принципа профилактики в отдельности не ведет к существенному снижению частоты развития пневмонии, что создает предпосылки для создания локального протокола профилактики НП в каждом стационаре [Bodmann K.-F. et al., 2003].

Таким образом, на сегодняшний день актуальным является вопрос использования в клинической практике достоверных методов диагностики нозокомиальной пневмонии с учетом нескольких наиболее чувствительных симптомов. Принимая во внимание клиническую значимость пневмонии и высокий риск ее развития у больных тяжелым инсультом, существует реальная необходимость создания протокола профилактики НП у этой группы больных с обязательным учетом данных о факторах риска.

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики и профилактики нозокомиальной пневмонии у больных острым инсультом.

Задачи исследования

1. Провести оценку чувствительности и специфичности методов диагностики нозокомиальной пневмонии в отделении реанимации у больных острым инсультом.

2. Исследовать независимые факторы риска развития нозокомиальной пневмонии в отделении реанимации при остром инсульте.

3. Разработать, внедрить и оценить эффективность использования локального Протокола профилактики нозокомиальной пневмонии в отделении реанимации в группе больных острым инсультом.

Научная новизна

Разработан новый подход к диагностике нозокомиальной пневмонии в ОРИТ при остром инсульте. Доказана возможность и эффективность применения модифицированной шкалы СР18 для первичной диагностики НП в группе больных острым инсультом. Показано, что использование модифицированной шкалы СР18 позволяет своевременно изменить тактику лечения в случае развития пневмонии. Определена низкая чувствительность рентгенографии грудной клетки в прямой проекции для диагностики НП в ОРИТ у больных острым инсультом.

Выявлены независимые факторы риска развития НП в отделении реанимации при тяжелом инсульте.

Доказано, что создание и использование в ОРИТ локального Протокола профилактики НП у больных острым инсультом более эффективно в сравнении с «традиционным подходом» и приводит к значимому снижению частоты развития пневмонии, длительности госпитализации и летальности в этой группе больных.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования разработан ряд положений, позволяющих на практике существенно повысить качество диагностики и профилактики НП.

Прежде всего, обоснована целесообразность использования шкалы СР18 для первичной диагностики НП у больных острым инсультом в ОРИТ, что позволяет своевременно изменить тактику лечения. При отсутствии признаков НП на рентгенограмме и наличии клинических и лабораторных критериев, при необходимости рентгенологической верификации диагноза у больных острым инсультом в ОРИТ, определена потребность выполнения КТ легких. При возникновении у врачей-рентгенологов трудностей

дифференциальной диагностики НПивл от других схожих синдромов показана возможность использования маневра «открытия легких» при выполнении КТ, что повышает специфичность метода.

Определены независимые факторы риска развития пневмонии в отделении реанимации при тяжелом инсульте, которые в дальнейшем использованы в ходе создания отдельных положений локального Протокола профилактики НП. С учетом выявленных факторов риска сформированы показания для ранней интубации трахеи, раннего энтерального питания, ограничения использования фиброоптической бронхоскопии (ФБС), сокращения длительности респираторной поддержки. Обоснована тактика ранней трахеостомии в остром периоде инсульта.

Разработан и внедрен в практику локальный Протокол профилактики НП у больных в остром периоде инсульта, находящихся на лечении в ОРИТ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Информативность традиционных методов диагностики НП в ОРИТ у больных острым инсультом остается низкой. Для улучшения качества диагностики НП в ОРИТ необходимо использование диагностических шкал и инструментальных исследований, обладающих наибольшей информативностью.

2. У больных в острой стадии инсульта в ОРИТ необходимо дополнительное выявление и оценка значимости факторов риска развития НП с целью создания эффективных мер профилактики этого осложнения.

3. Для улучшения исходов лечения больных острым инсультом необходимо создание, внедрение и применение локального Протокола профилактики НП в ОРИТ.

Внедрение результатов исследования

Материалы проведенных исследований послужили основой для разработки и применения локального Протокола профилактики НП в отделениях реанимации ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова». Также в ОРИТ

Центра успешно применяется диагностический алгоритм, разработанный с учетом полученных данных о чувствительности методов диагностики НП.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова».

Апробация работы

Основные результаты исследований по теме настоящей диссертации были доложены на следующих мероприятиях:

• II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии», (Светлогорск, 2008);

• VI научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», (Москва, 2008);

• XI Всероссийский съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов, (С-Петербург, 2008);

• IV съезд Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа, (Москва, 2009);

• III Международный конгресс по респираторной поддержке, (Красноярск, 2009);

• Ежегодная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы лечения ран и хирургической инфекции», (Москва, 2013);

• IV Международный конгресс по респираторной поддержке, (Красноярск, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. I. В изданиях, рекомендованных ВАК министерства образования и науки РФ: 1. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Теплых Б.А., Жаботинская М.Г., Сагильдина Ю.О., Павлова B.C. Влияние протокола профилактики пневмонии на результаты лечения больных в остром периоде инсульта // Анестезиология и реаниматология. - 2009. - №3. - С. 34-36.

2. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Теплых Б.А., Бардаков В.Г., Пихута Д.А., Бронов О.Ю. Диагностика и факторы риска нозокомиальной пневмонии у больных тяжелым инсультом // Вест. НМХЦ им. Н.И. Пирогова. — 2012. — Т. 7, №2.-С. 59-65.

II. в других изданиях:

3. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Теплых Б.А., Меньшиков Д.В., Трунова Е.В. Профилактика нозокомиальной пневмонии у больных в остром периоде инсульта // Материалы VI науч.-практ. конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии. Анестезиология-реаниматология и неотложная медицина». - М.: ГЕОС, 2008. - С. 21.

4. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Теплых Б.А., Трунова Е.В., Германович М.В. Протокол профилактики нозокомиальной пневмонии в ОРИТ при остром инсульте // Материалы XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - С.-Пб., 2008. - С. 148-149.

5. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Теплых Б.А., Бардаков В.Г., Кузнеченко А.А., Кузовлев А.Н. Трудности диагностики вентилятор-ассоциированной пневмонии у больных с тяжелым инсультом // Материалы III Международного Конгресса по респираторной поддержке. - Красноярск.: ООО «РИЦ ОРИОН», 2009. - С. 136-138.

6. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Юдина О.В., Шилкин Д.Н. Факторы риска нозокомиальной пневмонии и ее влияние на исходы заболевания у пациентов с тяжелым инсультом // Материалы IX ежегодной всероссийской конференции с международным участием «Гнойно-септические заболевания и инфекционные осложнения при критических состояниях». -М., 2013. - С. 155-156.

7. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Мороз Н.В., Оприщенко И.В., Кузовлев А.Н. Микробиологический профиль возбудителей ИВЛ-ассоциированной пневмонии в ОРИТ НМХЦ им. Н.И. Пирогова // Материалы IV

Международного Конгресса по респираторной поддержке. - Красноярск., 2013.-С. 194.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 281 источник, в том числе 30 работ отечественных авторов и 251 работу зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 10 рисунками.

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ

ПНЕВМОНИИ В ОРИТ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНСУЛЬТОМ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Диагностика пневмонии у больных острым инсультом в ОРИТ

Ранний правильный диагноз является фундаментальной основой ведения пациентов с НП, в том числе НПивл [87]. Поздняя диагностика и последующее запоздалое начало адекватного лечения могут приводить к неблагоприятному течению и исходу пневмонии [146, 187]. В ряде работ показано, что ошибки в диагностике пневмоний достигают 30%, диагноз пневмонии в первые 3 дня от развития этого осложнения ставится только в 35% случаев [3, 28]. С другой стороны, необоснованно поставленный диагноз пневмонии влечет за собой неправильно назначенное лечение и развитие осложнений, связанных с этой терапией [85]. С целью диагностики пневмонии предложены различные критерии, включающие клинические проявления, данные лучевых, микробиологических и лабораторных методов. Однако золотого стандарта диагностики НП не существует, так как все методы диагностики пневмонии имеют свою погрешность [2].

Особенности лучевой диагностики пневмонии в отделении реанимации

По современным представлениям основным диагностическим критерием НП, в т.ч. НПивл, является появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких, что в комплексе с клинической картиной позволяет поставить диагноз и изменить программу лечения. В большинстве существующих национальных и международных

рекомендаций рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях является «золотым стандартом» диагностики пневмонии [9, 23, 29, 47, 130, 151]. По данным ряда авторов рентгенография грудной клетки является чувствительным, но обычно неспецифичным методом диагностики

[63, 109]. В некоторых работах показано, что при проведении рентгенографии грудной клетки в палатах ОРИТ, где выполнение снимков в двух проекциях является технически трудновыполнимой задачей, вероятность ложноотрицательных результатов остается очень высокой, а выявленные на рентгенограмме изменения врачи нередко трактуют по-разному [8, 43, 278"). R. Wunderink и соавт. в своей работе [279] показали, что ни один из рентгенологических признаков не обладает удовлетворительной корреляцией с пневмонией у пациентов, которым проводится ИВЛ. Очень часто за пневмонию на рентгеновском снимке принимают долевые и сегментарные ателектазы, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), альвеолярные кровоизлияния и/или инфаркты легких [279]. Кроме того, рентгенография грудной клетки не обладает высокой надежностью и воспроизводимостью, т.е. несколько независимых рентгенологов могут вынести разноречивые заключения по одним и тем же данным [278]. Таким образом, исследователи, занимающиеся этой проблемой, показывают, что выявленные на рентгенограмме грудной клетки инфильтративные изменения связаны с пневмонией только в 27-35% случаев [178, 279].

Несоответствие клинической картины и данных рентгенологического заключения затрудняет процесс лечения пациента, препятствует своевременной коррекции проводимой терапии, правильной экспертной оценке причин и последствий развившихся осложнений. Для неудовлетворительной чувствительности рентгенографии в прямой проекции у пациентов, которым проводится ИВЛ, существуют объективные причины. В 1992 году J. Rouby и соавт. опубликовали результаты работы [237], посвященной патологоанатомическому исследованию умерших пациентов с НПивл. Выяснилось, что пневмония локализовалась преимущественно в отделах легких, находящихся в наиболее низкой точке грудной клетки. Т.е. у больных, которым проводится ИВЛ это задне-базальные сегменты легких. Именно эти участки легочной паренхимы не видны на прямой рентгенограмме, так как всегда закрыты тенью диафрагмы. Некоторую

помощь в диагностике инфильтративных изменений в базальных отделах легких может оказать компьютерная томография (KT). В исследовании К. Butler и соавт. показано, что при проведении KT удалось выявить около 26% легочных инфильтратов, которые не были видны на снимках, выполненных портативным рентгеновским аппаратом [58]. Подобные данные были получены и другими авторами, чувствительность KT при выявлении легочных инфильтратов в базальных отделах легких была на 1/3-1/2 выше, в сравнении с рентгенографией, выполненной в палате ОРИТ, кроме того, KT может оказаться незаменимой при проведении дифференциальный диагностики с опухолями и рядом других заболеваний [43, 192].

Однако в некоторых работах показано, что сама KT имеет ряд ограничений, и при выявлении уплотнения (консолидации) легочной паренхимы приходится проводить дифференциальную диагностику с более чем 20 различными заболеваниями легких. Среди них пневмонии, ателектазы, бронхо-альвеолярный рак, отек легких, ОРДС, кровоизлияния, саркоидоз и многие другие состояния [2, 25]. Наибольшие трудности представляет дифференциальная КТ-диагностика НПивл и ателектазов легочной ткани вследствие плеврального выпота, высокого стояния диафрагмы, ОРДС. Известным приемом, который может оказать помощь в расправлении ателектазированных участков легких при ОРДС и компрессионных ателектазах, является маневр «открытия легких», впервые предложенный Бурхардом Лахманом в 1992 году [172]. С другой стороны, применение методов «открытия альвеол» при НПивл в отсутствие ОРДС, по мнению некоторых авторов, противопоказано, так как может приводить к перераздуванию неповрежденных альвеол и угнетению сердечного выброса [191]. Однако учитывая возможные трудности первичной KT-диагностики НПивл [2, 25], данный метод мог бы быть использован в качестве дифференциально диагностического при проведении KT легких. В доступной литературе работ, посвященных применению маневра «открытия легких» для

дифференциальной КТ-диагностики НПивл от других сходных рентгенологических синдромов, автором не найдено.

Использование диагно тических шкал вероятности нозокомиалъной

пневмонии в ОРИТ

Не менее сложный вопрос касается и клинической диагностики НП. В частности N. Fàbregas и соавт. показали, что клинические симптомы пневмонии имеют различный уровень чувствительности и специфичности: лейкоцитоз 77% и 58%, лихорадка 46% и 42%, наличие гнойной мокроты 69% и 42% соответственно [109]. Этого же мнения придерживаются и другие авторы, клинические признаки пневмонии (лихорадка, лейкоцитоз, легочные проявления) неспецифичны и имеют промежуточное прогностическое значение в диагностике НПивл [7, 38, 109, 199].

Одним из подходов к решению проблемы качественной диагностики НПивл является использование в реаниматологической практике комплексных методов верификации воспалительного процесса в легких с применением шкал, основанных на одновременной оценке нескольких наиболее достоверных клинико-лабораторных и рентгенологических симптомов пневмонии. В данных шкалах различные симптомы пневмонии теряют свое исключительное значение и используются как одни из пунктов бальной оценки вероятности наличия пневмонии у пациента. К наиболее распространенным шкалам диагностики легочных инфекций относятся критерии, предложенные W. Johanson и соавт. [151], критерии Национальной системы наблюдения за распространением нозокомиальных инфекций (National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) system) ["149], критерии Американского колледжа пульмонологов (American College of Chest Physicians - ACCP) [225], клиническая шкала легочной инфекции (Clinical Pulmonary Infection Score - CPIS) [229]. К сожалению, каждая из этих шкал имеет свои ограничения.

Критерии, предложенные W. Johanson и соавт. [1511, включают в себя появление нового или прогрессирование имеющегося легочного инфильтрата плюс, по крайней мере, два из следующих признаков: лихорадка выше 38°С, лейкоцитоз или лейкопения, наличие гнойной мокроты. Критерии Johanson в своей работе исследовали N. Fabregas и соавт. [109] путем проведения немедленной посмертной биопсии легких. Оказалось, что чувствительность данных признаков составила только 69%, а специфичность около 72%. Кроме того, обязательной составляющей диагноза в данном случае является легочная инфильтрация на рентгенограмме грудной клетки. Однако, учитывая низкую диагностическую ценность рентгенографии в прямой проекции в палатах ОРИТ [8, 43, 278], успешное использование данных критериев для диагностики НПивл весьма сомнительно.

Критерии NNIS [1491 были разработаны в 1970-х годах Центром по контролю и профилактике инфекций в США. Данные признаки представлены в таблице 1. Таблица 1

Критерии NNIS диагностики НП

Рентгенологические признаки На серии (2 и более) рентгенограмм грудной клетки, по крайней мере, 1 из признаков: - Новый, прогрессирующий или персистирующий легочный инфильтрат - Консолидация легочной ткани - Полость распада легочной ткани

Клинические признаки По крайней мере, 1 из признаков: - Лихорадка > 38°С - Лейкопения (<4x109/л) или лейкоцитоз (> 12 х 109/л) - Расстройства сознания у пациентов 70 лет и старше, при отсутствии других причин

Продолжение таблицы 1

Микробиологические критерии - Положительная гемокультура, не

По крайней мере, 1 из признаков: связанная с другими источниками

инфекции

- Рост микроорганизмов из

плевральной жидкости

- Положительная количественная

культура при бронхо-альвеолярном

лаваже (БАЛ) (титр > 104) или

защищенной браш-биопсии (> 103)

- 5% и более клеток с

внутриклеточными бактериями при

микроскопии мазков БАЛ,

окрашенных по Граму

- Гистологическое подтверждение

пневмонии

Плюс, по крайней мере, - Новый эпизод появления гнойной

2 из признаков: мокроты или изменение характера

мокроты

- Увеличение количества мокроты

- Новый эпизод или усиление кашля,

или одышки, или тахипоэ

- Хрипы или бронхиальное дыхание

Критерии АССР [225] во многом схожи с критериями NN18. Они также включают: рентгенологические признаки абсцедирования (деструкция на месте предсуществовавшей легочной инфильтрации), гистологические признаки пневмонии (по данным прижизненной биопсии легкого); выделение культуры возбудителя из плевральной жидкости или крови, лихорадку (>38,3°С), лейкоцитоз (>10 х 109/л), гнойный характер мокроты.

Использование критериев NN18 и АССР однозначно полезно для включения пациентов в исследование и формирование однородных групп. Однако при практическом применении выше изложенных критериев обнаруживаются определенные недостатки: позднее развитие абсцедирования, низкая высеваемость патогенов из крови и плевральной жидкости при НПивл, характер мокроты не всегда отражает вовлечение паренхимы легких, вариабельность реакции белой крови на инфекционное воспаление [26].

Наиболее распространенной и исследованной на сегодняшний день является шкала клинической оценки легочной инфекции - СР18, которая была предложена I. Ри§т и соавт. [229]. Эта шкала основывается на оценке 6 признаков: лихорадка, лейкоцитоз, характер мокроты, оксигенация артериальной крови, инфильтративные изменения на рентгенограмме легких ч и полуколичественное исследование трахеального аспирата + его окраска по

Граму. В оригинальной статье показано, что при оценке по СР18 в 6 и более баллов можно установить диагноз НП с чувствительностью 93% и специфичностью 100% [225]. Однако данная работа включала лишь 28 пациентов. При последующих исследованиях, где данные, полученные при оценке по СР18, сравнивали с данными посмертной биопсии легких, чувствительность шкалы составила 72% и 77%, а специфичность колебалась от 42 до 85% [109, 217]. Во многих работах сравнивали диагностическую ценность шкалы СР18 с количественным бактериологическим исследованием БАЛ, при анализе этих данных чувствительность шкалы составляла от 30 до 89% а специфичность между 17 и 80% [78, Ш, 115,1М, 217, 245]. Следует отметить, что основной проблемой этих исследований, является то, что в качестве альтернативного метода диагностики НП использовали микробиологическое исследование БАЛ, но, по мнению многих авторов, данный метод не является золотым стандартом установления диагноза НП [162, 195, 262, 264, 265]. В 2003 году М. РаЛоикЪ и соавт. была предложена ч модификация шкалы СР18 [111], из шкалы в ее классическом варианте был

исключен пункт о рентгенологической динамике изменений в легких, а также модифицирована оценка микробиологических данных. Это не повлияло на чувствительность и специфичность шкалы, но позволило несколько упростить ее применение и снизить диагностический порог. В итоге, он составил 6 и более баллов по модифицированной шкале СР18, в отличие от ее классического варианта, где диагностический порог был равен 7 баллам. Вопрос применения шкалы СР18 для диагностики НП у пациентов в остром периоде инсульта не исследован.

1.2. Факторы риска нозокомиальной пневмонии у больных острым

инсультом

Риск развития пневмонии при инсульте значительно выше, чем при многих других тяжелых заболеваниях, травмах, критических состояниях. Высокая частота пневмонии при тяжелых формах инсульта обусловлена, появляющимся практически с первых суток, глубоким угнетением сознания, центральными нарушениями дыхания, глотания и гемодинамическими изменениями кровотока в легких [19]. Проводя анализ работ, посвященных факторам риска развития пневмонии при инсульте, определены несколько независимых предикторов этого осложнения. К ним относятся возраст старше 65 лет, тяжелый неврологический дефицит (оценка по шкале МЖБ > 6 баллов, оценка по шкале Ранкина 4 и более), обширный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии, оценка по шкале ком Глазго 9 и менее баллов, нарушения глотания, дизартрия, афазия, ХОБЛ, использование блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, курение, ожирение, гипергликемия, несбалансированное питание, уремия [34, 128, 131, 193, 248]. У пациентов с инсультом в возрасте старше 65 лет наличие даже одного из этих факторов позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью предсказать развитие пневмонии. Встречаемость указанных признаков у больных инсультом в ОРИТ довольно высока, что может определять высокую частоту развития НП у этой категории пациентов. В то же время нельзя исключить

воздействие других факторов риска НП, связанных с особенностями тактики ведения пациентов с инсультом в конкретном лечебном учреждении. По мнению автора необходимо выявление таких факторов для создания эффективной системы профилактики НП в остром периоде инсульта.

1.3. Патогенез нозокомиальной пневмонии у больных острым инсультом

В большинстве случаев пневмония у пациентов с тяжелым инсультом носит характер нозокомиальной и нередко связанна с проведением ИВЛ. По данным современной литературы, к НП относят случаи инфекционного поражения легких, развившегося не ранее, чем через 48 часов после поступления больного в лечебное учреждение [8, 9, 23, 112, 2771. НПивл -это воспалительное поражение легких, развившееся не ранее чем через 48 часов от момента интубации трахеи и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации [8, 23, 1671. Таким образом, развитие пневмонии при тяжелом инсульте, как и развитие НП у пациентов с другой патологией, имеет сходные патогенетические механизмы. Однако возникновение НП на фоне инсульта имеет ряд особенностей, которые обусловливают специфические меры профилактики, диагностики и лечения данного осложнения.

К основным патогенетическим механизмам развития НП, в том числе НПивл, при тяжелом инсульте относят: аспирацию микроорганизмов из содержимого ротоглотки, прямое заражение дыхательных путей от персонала ОРИТ, аспирацию содержимого пищевода/желудка, ингаляцию загрязненной микроорганизмами кислородно-воздушной смеси, передачу инфекции гематогенным путем из отдаленных очагов и экзогенное проникновение из инфицированного участка.

Аспирация микроорганизмов из содержимого ротоглотки - это главный путь попадания бактерий в легкие. Пациенты уже через 24 часа после госпитализации имеют высокую обсемененность ротовой полости и ротоглотки грам отрицательными микроорганизмами. Особенно это

относится к больным, находящимся в ОРИТ. Попадание секрета ротоглотки в подскладочное пространство ведет к контаминации нижних дыхательных путей (НДП) и развитию НП, в том числе НПивл. Этот механизм подтверждается данными о том, что у большинства интубированных пациентов микрофлора полости рта и легких совпадают [160, 231, 250]. Хотя интубированные пациенты имеют приблизительно одинаковый риск развития НПивл, многие авторы утверждают, что у больных с неврологической патологией защита дыхательных путей снижена в большей степени, что делает их более склонными к аспирации [36, 80, 1281.

Прямое заражение дыхательных путей от персонала ОРИТ. В среде ОРИТ нет недостатка в патогенных микроорганизмах. При неадекватном соблюдении правил асептики и антисептики руки и одежда медперсонала, пыль, воздух, растворы, содержащие микроорганизмы, могут стать источником контаминации НДП пациента. Это подтверждено во многих исследованиях, посвященных указанной проблеме [60, 91, 218, 221, 226, 230, 232]. Следовательно, данный механизм является вторым (а порой и первым) по значимости в патогенезе НП.

Аспирация содержимого пищевода/желудка. Данный механизм развития НП считается менее частым в сравнении с аспирацией содержимого ротоглотки. В большом количестве работ показано, что клинически значимая аспирация содержимого желудка/пищевода обычно случается у больных, которые имеют один или более следующих факторов: угнетение уровня сознания, дисфагия любого происхождения, наличие эндотрахеальной трубки, трахеостомы, постоянного назогастрального или назоинтестинального зонда, постоянное введение питательной смеси без контроля остаточного желудочного содержимого [61, 75, 159, 203]. Постоянный зонд может увеличивать степень колонизации носоглотки, служить причиной рефлюкса содержимого желудка, а также способствовать миграции бактерий из желудка в верхние дыхательные пути [224, 267]. Влияние всех этих факторов возрастает в тех случаях, когда больные

продолжительное время лежат на спине, поскольку такое положение приводит к усилению рефлюкса желудочного содержимого и аспирации его в легкие [94, 260]. Контаминация растворов для энтерального питания, применение Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы могут являться причиной колонизации желудка, что подтверждено в многочисленных работах [48, 81, М, 93, 120,126,143,145, 261].

Ингаляция загрязненной микроорганизмами кислородно-воздушной смеси. Некоторые многоразовые дыхательные устройства могут подвергаться контаминации и служить источником формирования микробного аэрозоля. Патогенная микрофлора может накапливаться в конденсате дыхательного контура пациента и поступать в легкие при вдохе, если не используются бактериальные фильтры. Кроме того, при аспирации содержимого трахеи, бактерии могут попадать в НДП с оборудования, внутренней поверхности интубационной трубки (смещение биопленок), рук медперсонала [74, 95, 101, 230, 2331.

Передача инфекции гематогенным путем из отдаленных очагов и экзогенное проникновение из инфицированного участка (например, плевральной полости). Данные механизмы развития НП являются самыми редкими у пациентов с острым инсультом [86, 113].

1.4. Принципы профилактики нозокомиалъной пневмонии в остром периоде инсульта

По современным представлениям НПивл не рассматривают, как неизбежное последствие лечения пациентов, которым проводится респираторная поддержка. I. 81оск\уе11 в своей работе причисляет НПивл к предотвратимым осложнениям, связанным с оказанием медицинской помощи [254]. Знание ключевых факторов патогенеза пневмонии при инсульте определяет содержание системы профилактики этого осложнения, основные элементы которой должны быть направлены на обеспечение многоуровневой защиты дыхательных путей в сочетании с максимально щадящей, своевременной и контролируемой ИВЛ.

Система профилактики НП, в том числе и НПивл? включает целый комплекс мер. К ним относятся как общие, неспецифические принципы терапии пациентов в критическом состоянии, так и специфические, направленные на предотвращение контаминации нижних дыхательных путей. Чрезвычайно важным является адекватная нутриционная поддержка, обеспечение нормальной гемодинамики, микроциркуляции, газообмена, профилактика венозных тромбозов, контроль гликемии и другие постулаты интенсивной терапии.

Все специфические принципы профилактики НПивл базируются на основных патогенетических механизмах ее развития, однако существуют некоторые особенности для пациентов с острым инсультом.

Защита дыхательных путей Считается доказанным наличие аспирации у 45% здоровых людей во время глубокого сна, однако пневмония у них не развивается, что обусловлено действием механизма мукоцилиарного клиренса в НДП. Развитие пневмонии является результатом несостоятельности данного механизма вследствие патологии дыхательной системы, либо развития аспирации большим объемом. Е. Huxley и соавт. указывают, что у пациентов с нарушением сознания, вероятность аспирации значительно выше [141]. По этому, в ряде случаев, крайне необходимо своевременно обеспечить защиту дыхательных путей у пациентов в остром периоде инсульта, который сопровождается стойким снижением уровня сознания и угнетением бульбарных рефлексов.

Основным способом защиты НДП является эндотрахеальная интубация. Помимо общепринятых показаний для начала инвазивной респираторной поддержки в соответствии с большинством рекомендаций по лечению пациентов в остром периоде инсульта, существует два основных показания для интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ: угнетение сознания и бульбарные нарушения. При этом не важно, чем вызвано угнетение сознания, пациент должен быть интубирован при оценке в 9 баллов и менее по шкале

ком Глазго (ШКГ) [I, 16, 32, 107]. Кроме того, по мнению ведущих исследователей в этой области, интубация трахеи и начало ИВЛ у пациентов с угнетением сознания, являются профилактикой вторичного поражения головного мозга [27].

Течение тяжелого инсульта в ряде случаев может сопровождаться различными расстройствами глубины и ритма дыхания. Одним из таких нарушений является центральная нейрогенная гипервентиляция с развитием тяжелой гипокапнии (раСОг 25 мм рт.ст. и менее), которая часто сопровождает обширные полушарные инсульты вследствие снижения pH ликвора, а также поражение диэнцефальной области. По данным S. Gopinath и соавт. гипервентиляция вызывает снижение насыщения гемоглобина кислородом в оттекающей от мозга крови и увеличение артериовенозной разницы по кислороду у здоровых лиц, а также у больных с повреждением мозга [127]. Рандомизированное проспективное исследование I класса, посвященное изучению профилактического применения гипервентиляции при повреждениях мозга ["208], показало негативное воздействие данного метода лечения на отдаленные исходы. Следовательно, в тех случаях, когда течение инсульта осложняется нейрогенной гипервентиляцией с критическим снижением раСОг, также необходимо рассмотреть вопрос об интубации трахеи и проведение ИВЛ, однако четких рекомендаций в этом отношении нет.

Не оправданной считается практика, когда для предупреждения нарушений проходимости дыхательных путей больного интубируют, но оставляют на самостоятельном дыхании. F.D. Lowry и соавт. указывают, что в этом случае врач ликвидирует последние защитные барьеры дыхательных путей и это лишь способствует развитию инфекционных осложнений [186].

Если интубация трахеи необходима, следует максимально стремиться к «плановому» выполнению данной процедуры. Рекомендуется избегать незапланированных, случайных экстубаций и реинтубаций, так как все это увеличивает риск развития НПивл [263]. По мнению многих исследователей,

предпочтение нужно отдавать оротрахеальной интубации в сравнении с назотрахеальной, так как последняя не имеет особых преимущ ств, но достоверно повышает риск развития нозокомиальных синуситов, вероятного предиктора НПивл [72, 138, 238].

Ранняя трахеостомия

Длительное стояние эндотрахеальной трубки может повлечь за собой развитие тяжелых осложнений со стороны гортани и трахеи [68, 121, 253, 275]. В ряде исследований показано, что ранняя трахеостомия ведет к уменьшению частоты случаев НПивл (42,3% против 27,2%, р < 0,05), продолжительности ИВЛ и длительности пребывания в ОРИТ [52, 180, 206, 234, 240].

У пациентов с тяжелым инсультом в остром периоде, в связи с необходимостью длительной ИВЛ, также актуален вопрос выполнения трахеостомии. При отсутствии противопоказаний методом выбора является чрескожная пункционно-дилатационная трахеостомия (ЧПДТ). В многочисленных исследованиях, посвященных этой методике, показано, что ЧПДТ имеет ряд преимуществ перед традиционной трахеостомией: операция выполняется в палате реанимации, нет необходимости в привлечении смежных специалистов хирургического профиля, так как при использовании современных наборов для ЧПДТ эту методику может освоить практически каждый врач анестезиолог-реаниматолог, количество занятого персонала 1-2 врача и 1 медсестра, быстрота выполнения процедуры (в среднем 15-20 мин), минимально инвазивная методика, низкий процент осложнений, низкая стоимость метода, лучший косметический результат [4, 30, 40, 59, 67]. При этом некоторые авторы показали, что НП не является осложнением чрескожной трахеостомии, и, напротив, частота ее развития достоверно ниже при выполнении ЧПДТ в сравнении с традиционной методикой операции [46, 97, 118]. Это может быть связано с меньшим числом инфекционных осложнений в области послеоперационной раны при ЧПДТ.

Определение оптимальных сроков выполнения вмешательства у больных в остром периоде инсульта требует дальнейших исследований. По мнению автора, принятие решения о ЧПДТ должно проводиться с учетом сроков от начала заболевания и степени выраженности внутричерепной гипертензии.

Асептика и антисептика при манипуляциях с дыхательными путями больного Все манипуляции с НДП пациента [интубация трахеи, санация трахео-бронхиального дерева (ТБД) одноразовыми катетерами, санационная фиброоптическая бронхоскопия (ФБС)] должны проводиться только в стерильных перчатках при строгом соблюдении правил асептики. При выполнении манипуляций на верхних дыхательных путях, а так же при санации ТБД с применением закрытых систем, возможно использование нестерильных одноразовых перчаток, обработанных раствором антисептика. Необходимо проводить дезинфекцию рук до и после каждого контакта с эндотрахеальной трубкой, трахеостомической канюлей, контуром аппарата ИВЛ, слизистыми оболочками, секретом дыхательных путей или контаминированными предметами. Актуальность этих постулатов доказана во многих исследованиях, посвященных асептике и антисептике [91, 119, 176, 2181.

Профилактика микроаспираци Дренаж надманжеточного пространства считается доказанной эффективной мерой профилактики НПивл. Для выполнения этой процедуры необходимо использовать интубационные трубки и трахеостомические канюли с возможностью надманжеточной аспирации [65]. Периодическая (46 раз в сутки), либо постоянная аспирация содержимого из надманжеточного пространства обеспечивает снижение частоты НПивл, однако последняя признана более эффективной. Многочисленными исследованиями показано, что необходимо обязательно производить аспирацию содержимого надманжеточного пространства в следующих случаях: перед изменением

положения тела пациента, сдуванием манжетки, изменением положения трубки, экстубацией трахеи [62, 169, 190, 251, 269, 270]. Контроль давления в манжетке интубационной или трахеостомической трубки также является важным моментом профилактики поступления содержимого ротоглотки в легкие, что нашло отражение в нескольких научных работах. Необходимо поддерживать давление в манжетке не менее 20, но не более 30 см вод.ст. [182, 231, 2721.

Гигиена полости рта Уход за полостью рта пациентов в критическом состоянии по традиции имеет низкий приоритет у медперсонала [44]. Однако, учитывая высокую вероятность колонизации ротоглотки грамотрицательными

микроорганизмами [150, 220], одним из главных мероприятий по профилактике НП является тщательная механическая обработка полости рта (зубы, язык, слизистая преддверия полости рта, зева) мягкой зубной щеткой или марлевыми салфетками не менее 3 раз в сутки. После обработки полости рта необходимо использование увлажняющих агентов на слизистую рта и губы [105, 166, 244]. Для обработки рекомендовано использование гелей, либо водных растворов, содержащих хлоргексидин, так как деконтаминация полости рта хлоргексидином уменьшает орофарингеальную колонизацию и может успешно использоваться для профилактики НПивл [90, 116, 117, 139, 164]. Исследования, посвященные деконтаминации полости рта, включали в себя пациентов после хирургических вмешательств и общий контингент больных отделений интенсивной терапии. Эффективность этого метода профилактики НПивл в группе больных с острым инсультом не исследовалась.

Системы для санации трахеи В проведенных исследованиях показано снижение частоты возникновения НПивл при использовании так называемых закрытых систем для санации трахеи [69, 89,177]. Помимо снижения частоты НПивл закрытые системы позволяют сделать процедуру санации трахеи более опрятной,

гигиеничной и, что очень важно, более безопасной для среднего медперсонала [5]. В ряде работ их использование позволило снизить частоту перекрестного распространения нозокомиальных инфекций [184, 281], а также уменьшило частоту так называемых экзогенных НПивл, развитие которых связано с непосредственным проникновением микроорганизмов в нижние дыхательные пути через эндотрахеальную трубку. Применение закрытых систем для санации трахеи предотвращает прямой контакт катетера с руками медперсонала, так как последний защищен пластиковым чехлом [184]. Некоторые авторы в качестве преимущества применения закрытых систем для санации указывают тот факт, что при эксплуатации этих устройств нет необходимости в использовании стерильных перчаток, достаточно одноразовых нестерильных, обработанных раствором антисептика [177, 281].

В рекомендациях по профилактике НПивл указывается, что при использовании традиционных незащищенных одноразовых санационных катетеров, следует выполнять процедуру в стерильных перчатках и руководствоваться принципом: одна санация - один катетер. Вакуум-отсосы должны быть индивидуальными. Компоненты вакуум-отсоса (трубки, резервуар для сбора секрета) должны быть подвергнуты дезинфекции ежедневно [47, 129].

Преимущества и недостатки использования закрытых систем для санации трахеи у больных тяжелым инсультом не исследованы.

Санационная ФБС Санационная ФБС является самостоятельным фактором риска развития пневмонии, этой точки зрения придерживается большое число исследователей проблемы НПивл. В многочисленных исследованиях показано, что при проведении эпидемиологического анализа возможных причин развития пневмонии выявлены случаи, когда смена выделяемого возбудителя (чаще всего на неферментирующие грамотрицательные бактерии), путь его распространения и отрицательная динамика течения

патологического процесса в легких и бронхах были с высокой вероятностью связаны с проведением ФБС [77, 153, 221, 222, 258]. Возможно, такие факты объяснялись смещением бронхоскопом биопленки внутри интубационной трубки и дистальным распространением микроорганизмов при лаваже бронхиального дерева [153, 244, 250].

Вопрос выполнения санационной ФБС у больных острым инсультом может быть актуален в связи с имеющимся неврологическим дефицитом, снижением кашлевого рефлекса, уменьшением силы кашлевого толчка и другими факторами, способствующими развитию НПивл. Однако, каково должно быть место санационной ФБС в системе профилактики НПивл, а также какова величина риска НПивл при выполнении данной процедуры у больных острым инсультом до настоящего времени не исследовано.

Системы для увлажнения дыхательной смеси

При проведении ИВЛ через искусственные дыхательные пути (эндотрахеальная трубка, трахеостомическая канюля) встает вопрос о кондиционировании вдыхаемой газовой смеси. Это необходимо, потому что медицинские газы являются холодными и сухими, и когда вдыхаемая газовая смесь поступает в легкие, минуя верхние дыхательные, процесс естественного увлажнения и согревания дыхательной смеси нарушается. Это приводит к повышенному испарению воды с поверхности слизистой нижних дыхательных путей и нарушению мукоцилиарного клиренса. Поэтому необходимо использовать увлажнение вдыхаемых газов, которое может быть активным (heated humidifiers - НН) или пассивным (тепловлагообменник, heat and moisture exchanger - HME).

В недавнем мата-анализе, проведенном A. Kola и соавт. [165] и включавшем 1378 пациентов из девяти исследований [50, 55, 95, 140, 163, 168, 196, 201, 239] было показано, что использование НМЕ по сравнению с НН статистически значимо снижает частоту НПивл (относительный риск 0,7, 95% CI 0,50-0,94). Возможно, это связано с тем, что использование НМЕ

препятствует образованию конденсата в трубках контура ИВЛ, который может инфицироваться и попасть в НДП, став причиной НПивл.

Предотвращение контаминации оборудования

Дыхательное оборудование, используемое в ОРИТ, может являться причиной инфекции НДП. В ряде работ показано, что некоторые вспышки НП были связаны с использованием различных респираторных приборов, контактирующих с дыхательными путями больного. В частности это касается применения ингаляторов [2301, спирометров [147], респираторных термометров [235] и бронхоскопов [274]. Таким образом, многоразовое респираторное оборудование должно подвергаться обязательной дезинфекции и стерилизации при использовании у различных пациентов и обязательной дезинфекции между применениями у одного пациента (небулайзеры, побудительные спирометры, мундштуки и т.д.) для предотвращения кросс-контаминации и развития НПивл.

Вопросы, касающиеся эксплуатации контуров аппарата ИВЛ и другого респираторного оборудования, были освещены в работе R.D. Branson [54]. Было показано, что частота смены контура аппарата ИВЛ не влияет на частоту развития НПивл и только удорожает стоимость лечения. Если используется НН, то конденсат, который собирается в трубках контура аппарата ИВЛ может быть контаминирован мокротой пациента или из внешней среды при разгерметизации контура. Следует внимательно следить и не допускать попадания конденсата в нижние дыхательные пути, так как, по мнению S.E. Coffin и соавт., это может стать причиной развития НПивл

[65].

Еще в одном рандомизированном исследовании оценивали частоту НПивл у пациентов, которым для увлажнения вдыхаемой газовой смеси использовали НМЕ. Разница между группами заключалась в том, что одним пациентам использовали один контур аппарата ИВЛ, а другим рутинно меняли его. Оказалось, что нет достоверной разницы в частоте развития НПивл между группами (23.0 против 22.9%, р = 0.98), и рутинная смена

контура аппарата ИВЛ является излишней при использовании НМЕ [183]. Таким образом, контур аппарата ИВЛ необходимо менять у каждого нового пациента, а так же в случае его явного загрязнения.

Оптимизация респираторной поддержки Согласно рекомендациям по ведению пациентов в остром периоде инсульта, основными целями респираторной поддержки являются [32]:

• обеспечение достаточной оксигенации;

• обеспечение нормокапнии;

• увлажнение и очищение вдыхаемой газовой смеси; дыхательный мониторинг.

В настоящее время нет доказательной базы, подтверждающей преимущества того или иного метода респираторной поддержки для поддержания адекватного газообмена у больных с острым повреждением головного мозга, в том числе и при инсульте. С успехом могут быть использованы режимы Pressure Control (PC) или Volume Control (VC). Основным принципом проведения вентиляции является соблюдение концепции «безопасной ИВЛ», включающей следующие компоненты [6, 83, 103, 154, 1721:

• пиковое давление в дыхательных путях - не более 35 см вод.ст.;

• дыхательный объём - 8 мл/кг массы тела в случае отсутствия признаков острого повреждения легких (ОПЛ), 6 мл/кг массы тела при наличии ОПЛ;

• частота дыхания и минутный объём вентиляции - минимально необходимые, для поддержания раС02 на уровне 30-40 мм рт.ст.;

• скорость пикового инспираторного потока - в диапазоне от 30-40 до 70-80 л/мин;

• профиль инспираторного потока - нисходящий (рампообразный);

• Fi02 - минимально необходимая для поддержания достаточного уровня ра02 и транспорта кислорода к тканям;

• выбор PEEP - в соответствии с концепцией «оптимального РЕЕР», при котором транспорт кислорода к тканям максимальный;

• продолжительность инспираторной паузы - не более 30% от продолжительности инспираторной части дыхательного цикла;

• оптимальное соотношение вдох/выдох (I : Е) 1:2 - 1:1,5, без крайней необходимости не увеличивать более 1,5:1;

• для синхронизации больного с респиратором следует использовать седацию и при необходимости непродолжительную миоплегию, а не гипервентиляцию.

Традиционно сложным считается вопрос о выборе параметров ИВЛ, влияющих на транспульмональное и внутричерепное давление (ВЧД), у пациентов с острым повреждением головного мозга. К таким параметрам относится РЕЕР и соотношение I : Е. В работах D. Georgiadis и соавт. показано, что уровень РЕЕР до 12 мм рт.ст. и соотношение I : Е до 1 : 1, а также различные их сочетания не оказывают существенного влияния на уровень ВЧД при условии стабильного среднего артериального давления (САД) [124,125].

Для исключения гиперкапнии при использовании малых дыхательных объемов необходим мониторинг концентрации выдыхаемого С02 (PetC02) и газового состава артериальной крови. С целью выбора оптимального РЕЕР и других параметров респираторной поддержки, оценки механических свойств легких, их изменений в зависимости от проведенной терапии, своевременной диагностики неблагоприятных эффектов ИВЛ многие исследователи предлагают использовать графический мониторинг параметров респираторной поддержки: дыхательный объем, давление в дыхательных путях, растяжимость легких, сопротивление дыхательных путей, петли объем-давление и поток-объем [11, 12, 132, 155].

Сокращение продолжительности ИВЛ

Риск развития НПивл увеличивается на 1-3% с каждым днем интубации трахеи [207]. Лучший и наиболее эффективный путь профилактики НПивл -

это избегать интубации трахеи вовсе, однако данная позиция часто неприемлема у пациентов в критическом состоянии, в том числе у больных с тяжелым инсультом. В данном случае первостепенное значение получает вопрос сокращения продолжительности ИВЛ.

Общеизвестно, что проведение ИВЛ требует параллельного применения седативных препаратов, а часто и миорелаксантов, уменьшающих реакцию пациента на интубационную трубку. W.D. Schweickert и соавт. в своем исследовании [2471 показали, что ежедневный перерыв в инфузии седативных препаратов с оценкой возможности прекращения ИВЛ приводил к уменьшению продолжительности нахождения в ОРИТ (6,2 дней против 9,9, р < 0,01), продолжительности ИВЛ (4,8 против 7,3 дней, р < 0,003), и частоты осложнений (13 осложнений у 12 пациентов против 26 осложнений у 19 пациентом, р < 0,04). D.J. Dries и соавт. [96], используя стандартный протокол отлучения от респиратора, добились сокращения показателя дни ИВЛ/дни в ОРИТ с 0,47 до 0,33 и снижения частоты НПивл с 15% до 5%.

При проведении респираторной поддержки необходимо стремиться, как можно раньше перейти к режимам вспомогательной вентиляции легких. Режимы принудительной вентиляции с миоплегией нужно использовать в качестве кратковременной меры для коррекции нарушений газообмена у пациентов с нейрогенной гипервентиляцией [26].

В ряде исследований показано, что ранняя трахеостомия позволяет значительно снизить потребность в седативных препаратах или вовсе отказаться от них [205, 211], что обеспечивает активацию спонтанной дыхательной активности и способствует восстановлению адекватного самостоятельного дыхания.

Многие исследователи говорят о том, что оценка спонтанного объема дыхания, готовности пациента к переводу на самостоятельное дыхание должна проводиться ежедневно и быть документирована в истории болезни. При этом пациент должен находиться под наблюдением в течение всей процедуры отлучения от респиратора [102, 106, 123, 247].

В некоторых современных респираторах реализованы режимы, в которых давление поддержки регулируется автоматически на основе интерпретации клинических данных пациента по механизму обратной связи (например, режим «SmartCare», Drager). По мнению некоторых авторов, использование данного режима несколько упрощает процесс отлучения от респиратора, сокращает сроки этой процедуры, уменьшает занятость врачей в этом процессе без потери качества лечения [51, 1791. Однако его применение не подразумевает полного устранения врача от процесса снижения и прекращения респираторной поддержки во избежание серьезных осложнений.

Вопросы оптимальной продолжительности ИВЛ у больных острым инсультом, сроки начала отлучения от респиратора требуют дальнейших исследований.

Отказ от профилактического введения антибиотиков у больных,

находящихся на ИВЛ

Наличие у пациента эндотрахеальной трубки, равно как и других инвазивных катетеров не является показанием для проведения антибиотикопрофилактики. Во многих исследованиях показано, что необоснованное назначение антибактериальных препаратов увеличивает риск осложнений и ведет к росту антибиотикорезистентности среди госпитальных штаммов микроорганизмов [108, 167, 185, 268].

М.А. Пирадов и соавт. в своей статье, посвященной пневмонии у больных инсультом указывают, что до сих пор во всем мире не сформировался единый взгляд на профилактическое назначение антибиотиков. По их мнению, такой подход определенно не решает проблему предупреждения пневмонии при инсульте, особенно НПивл. Авторы говорят о том, что пневмония - это процесс, характеризующийся определенными особенностями течения, связанными с исходным состоянием пациента и его реакцией на инфекцию, а роль антибиотиков ограничивается только

подавлением инфекционного агента и не устраняет предпосылок для развития НГТ [24].

Раннее начало зондового питания с соблюдением принципов профилактики регургитации Раннее энтеральное питание (с конца первых, начала вторых суток) считается одним из факторов, уменьшающих частоту инфекционных осложнений, в т.ч. и НПивл, по ряду причин. Это профилактика тяжелой белково-энергетической недостаточности, а значит и иммуносупрессии, профилактика колонизации верхних отделов желудочно-кишечного трата (ЖКТ) кишечной флорой, профилактика атрофии слизистой кишечника и развития тяжелой энтеральной недостаточности с транслокацией микроорганизмов через кишечную стенку. В проведенных исследованиях показано, что нормализация работы ЖКТ на фоне раннего начала энтерального питания способствует поддержанию нормального внутрибрюшного давления (ВБД), что уменьшает риск развития внутричерепной гипертензии, а также гиповентиляции в базальных сегментах легких и пневмонии [49, 99, 156, 194, 204]. Доказано преимущество постепенного увеличения объема энтерального питания в течение нескольких дней до необходимого уровня энергетических потребностей в сравнении с тактикой, обеспечивающей расчетные потребности в калориях и белке на 100% с 1 дня лечения. У больных с более агрессивной тактикой энтерального питания отмечено статистически достоверное увеличение частоты НПивл (49,3% против 30,7%; р = 0,02), длительности пребывания в ОРИТ (13,6+14,2 дней против 9,8 + 7,4 дней; р = 0,043) и продолжительности госпитализации (22,9 + 19,7 дней против 16,7 + 12,5 дней; р = 0,023) [1441.

В международных рекомендациях по профилактике НП указано, что энтеральное питание необходимо проводить с соблюдением следующих принципов профилактики регургитации: приподнятое положение головного конца кровати до угла 30-45° при отсутствии противопоказаний; контроль

положения зонда и объема остаточного содержимого желудка перед каждым кормлением; индивидуальный выбор режима питания в соответствии с функцией ЖКТ [53, 65].

Многими исследователями подчеркивается, что положение полусидя (угол головного конца кровати 30-45°) является одной из наиболее важных мер профилактики НПивл в результате уменьшения риска рефлюкса содержимого ЖКТ и частоты эпизодов аспирации секрета ротоглотки [142, 215, 260], особенно у пациентов, получающих энтеральное зондовое питание [94, 112, 167]. Помимо этого, возвышенное положение головного конца кровати считают действенным способом коррекции внутричерепной гипертензии, в том числе и у пациентов с тяжелым инсультом [200]. Однако применение данного положения с целью коррекции ВЧД должно рассматриваться индивидуально у каждого пациента, при этом весьма важен контроль САД и церебрального перфузионного давления [236, 246].

Вопрос об отказе от применения средств, повышающих pH желудка (Н2-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы) с целью профилактики язвообразования остается до конца не решенным. В рандомизированном исследовании D. Cook и соавт. [71], включавшем в себя 1200 пациентов, которым проводилась ИВЛ, для профилактики желудочно-кишечных кровотечений были использованы ранитидин и сукральфат. Частота клинически значимых желудочно-кишечных кровотечений была ниже в группе пациентов, получавших ранитидин (относительный риск 0.44, 95% CI 0.21-0.92), но при этом не было существенной разница между группами в частоте развития НПивл, летальности, и длительности пребывания в ОРИТ. Однако в некоторых других исследованиях использование ранитидина ассоциировалось с более высоким риском НПивл в сравнении с сукральфатом [100, 209, 227].

Другими средствами для профилактики желудочно-кишечных кровотечений являются ингибиторы протонной помпы. В рандомизированном клиническом исследовании, которое включало 67

пациентов, выявлена более высокая частота клинически значимых кровотечений (31% против 6%, р<0,05) и более частое развитие эпизодов НПивл (14% против 3%) в группе пациентов, получавших ранитидин внутривенно в сравнении с пероральным омепразолом [181]. Тем не менее, в одной из последних работ, включавшей 359 пациентов не получено значительной разницы в частоте возникновения кровотечений между омепразолом и Н2-блокаторами [70]. Таким образом, эффективная профилактика желудочно-кишечных кровотечений может быть достигнута использованием сукральфата, ингибиторов протонной помпы или Н2-гистаминоблокаторов без существенного повышения риска НПивл.

Тем не менее, при использовании средств, уменьшающих кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы, Н2-гистаминоблокаторы), существует повышенный риск колонизации верхних отделов ЖКТ грамотрицательной флорой, что может увеличивать риск НП [148]. Следовательно, их использование у больных тяжелым инсультом не должно быть рутинным и всегда необходимо оценивать возможность их отмены.

Гастростомия

По данным исследований, наличие у пациента назогастрального зонда является независимым фактором риска НП [153, 175]. Потенциальным преимуществом использования гастростомии в сравнении с назогастральным зондом является возможность избежать дисфункции верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, а также развития верхнечелюстых сиснуситов, которые являются предикторами НП [171, 238]. В исследовании Е. Kostadima и соавт. [1701, посвященном ранней гастростомии, удалось достичь снижения частоты НПивл в 3,5 раза в сравнении с использованием назогастрального зонда (12,5% в группе гастростомии против 44,4% в контрольной группе). Однако разницы в длительности госпитализации и в частоте летальных исходов между группами выявлено не было.

В одном из исследований при использовании чрескожной эндоскопической гастростомии (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy - PEG)

у пациентов не возникало таких осложнений как пролежни крыльев носа, дисфагия, связанная со стоянием назогастрального зонда, а также реже требовалась фиксация пациента. Кроме того, сестринским медперсоналом отмечено, что уход за гастростомой более удобен [37]. В исследовании S. Sartori и соавт., которое включило в себя 29 пациентов с нарушениями глотания неврологического характера не отмечено эпизодов возникновения аспирационной пневмонии в течение длительного использования PEG (в среднем около 170 дней у каждого пациента) [243]. По результатам рандомизированного исследования у 30 больных инсультом с дисфагией, которым проводилось питание через назогастральный зонд или PEG, было установлено, что кормление через гастростому, помимо нормализации трофологического статуса, уменьшало относительный риск смерти на 80%

[2Ц].

Вопрос о сроках выполнения гастростомии, в том числу у больных инсультом, остается нерешенным. В настоящее время признано, что при сохраняющейся необходимости искусственного кормления более 4 недель больному должна быть выполнена гастростомия. По мнению С.М. Козина и соавт. такое решение может быть принято не позднее 10 дней от начала использования назогастрального зонда. Ранним считается наложение PEG в сроки до месяца, отсроченным - в период от одного до трёх месяцев и поздним - через три месяца и позже от начала заболевания [17, 18].

Повышение подвижности пациента

Пациенты, которым проводится механическая вентиляция легких, могут находиться достаточно много времени в положении на спине. При длительном лежании на спине у больных происходит уменьшение функциональной остаточной емкости легких вследствие ателектаза альвеол в ниже лежащих отделах. Иммобилизация пациента может вызывать ухудшение мукоциллиарного клиренса, что вызывает скопление мокроты в нижних участках легких и приводит к ателектазированию и развитию респираторных инфекций. В стандартной клинической практике пациентов,

которым проводится ИВЛ, средний медицинский персонал поворачивает каждые 2-4 часа. С этой целью могут быть использованы специальные противопролежневые матрацы и кинетические кровати, которые циклично поворачивают тело пациента, а также могут проводить перкуссию и вибрационную терапию. Исследования, посвященные использованию кинетических кроватей, дают противоречивые результаты. В ряде работ показано достоверное снижение частоты инфекций НДП, в том числе НПивл, частоты развития лобарных ателектазов до 2,5 раз в сравнении с использованием стандартной методики периодического изменения положения тела пациента медперсоналом. Однако разницы в летальности, длительности пребывания в ОРИТ и продолжительности госпитализации не отмечено [35, 161]. Кроме того, в большом количестве исследований не получено данных о снижении частоты респираторных инфекций при использовании кинетических кроватей [82, 88, 122, 189, 256, 266, 276], и что немаловажно, их использование ограничено высокой стоимостью. Безусловно, они могут значительно уменьшать нагрузку на медперсонал, но в качестве средства профилактики НП не могут быть рекомендованы.

С целью уменьшения количества осложнений, в т.ч. инфекционных, у пациентов с острым инсультом необходимо раннее начало нейрореабилитации. Многочисленные непосредственные осложнения инсульта (тромбоз глубоких вен, пролежни, формирование контрактур, задержка стула и гипостатическая пневмония) связаны с недостаточной подвижностью [21, 133, 174], и соответственно мобилизация является фундаментальным компонентом ранней реабилитации. В настоящее время принято считать, что раннее начало нейрореабилитационных мероприятий должно происходить в ближайшие 24-72 часа после развития инсульта. Предварительные результаты продолжающегося исследования AVERT по реабилитации в течение первых 24 часов, показали, что немедленное начало лечебной физкультуры (ЛФК) хорошо переносится и не увеличивает количество осложнений [42].

Значение протокола профилактики пневмонии

Все изложенные выше мероприятия по профилактике пневмонии имеют разную степень эффективности и значимости. Многие из этих положений были закреплены в различных международных и национальных, в том числе в российских, рекомендациях по профилактике НП и НПивл [9, 29, 32, 47, 257]. Однако большинство рекомендаций имеют общий характер и не касаются определенных категорий больных. Применение каждого из принципов профилактики в отдельности не ведет к существенному снижению частоты развития пневмонии. Поэтому, крайне необходима разработка локального протокола профилактики НП в каждом стационаре, максимально адаптированного к особенностям работы данного лечебного учреждения, с учетом собственных организационных, диагностических, клинических и финансовых возможностей [47]. В доступной литературе автором не найдено специфического протокола профилактики НП у больных в остром периоде инсульта в ОРИТ, который бы учитывал все основные факторы риска ее развития за исключением существующих стандартных протоколов скрининга на дисфагию [92, 137, 173, 252].

1.5. Резюме

НП является самым частым инфекционным осложнением у пациентов с тяжелым инсультом в ОРИТ. Развитие пневмонии значительно ухудшает прогноз течения основного заболевания, увеличивает продолжительность ИВЛ, длительность пребывания в ОРИТ, стоимость лечения.

Тщательное первичное обследование пациента с инсультом должно быть направлено, в том числе, на выявление факторов риска развития НП с целью формирования группы риска, и проведения всесторонних мер профилактики этого грозного осложнения.

При диагностике НП инфильтративные изменения на рентгенограмме легких являются основным диагностическим критерием пневмонии, однако информативность рентгенографии грудной клетки у больных в ОРИТ

остается низкой по объективным причинам. КТ во многих случаях является более чувствительным методом диагностики НП и НПивл, однако природу изменений, выявленных при КТ легких, бывает сложно дифференцировать между воспалительными и невоспалительными заболеваниями легких (НПивл, ОРДС, компрессионные ателектазы и т.д.). В данной ситуации может помочь проведение маневра «открытия легких» непосредственно в кабинете КТ. При составлении данного литературного обзора автору не удалось найти работ, в которых выполнение КТ до и после проведения маневра «открытия легких» использовалось бы в качестве метода дифференциальной диагностики НПивл.

С учетом того, что у больных в ОРИТ ни один из критериев диагностики НП в отдельности не обладает достаточной ценностью, для верификации воспалительного процесса в легких следует использовать специальные шкалы, основанные на одновременной оценке нескольких наиболее достоверных клинико-лабораторных и рентгенологических симптомов пневмонии. В этих шкалах различные симптомы НП теряют свое исключительное значение и используются как одни из пунктов бальной оценки вероятности наличия пневмонии у пациента. В качестве шкалы для диагностики НП у больных тяжелым инсультом в ОРИТ может быть применена СР18, т.к. обладает удовлетворительной чувствительностью и специфичностью, не ставит наличие какого-либо из признаков НП в качестве абсолютного условия, является легко воспроизводимой.

Развитие пневмонии при тяжелом инсульте, как и развитие НП у пациентов с другой патологией, имеет сходные патогенетические механизмы, однако существует ряд особенностей, которые обусловливают специфические меры профилактики данного осложнения в у этой группы больных. К ним относятся высокая вероятность угнетения сознания, нарушение рефлексов бульбарной группы, ограничение подвижности вследствие неврологического дефицита, расстройства центральной регуляции дыхания и легочного кровотока. Поэтому принципы

профилактики НП при тяжелом инсульте должны базироваться на основных патогенетических механизмах развития НП (в т.ч. НПивл) с учетом особенностей этой категории больных.

Применение каждого из принципов профилактики НП в отдельности не ведет к существенному снижению частоты развития пневмонии. Вследствие этого необходима разработка локального протокола профилактики НП в каждом стационаре, максимально адаптированного к особенностям работы данного лечебного учреждения, с учетом собственных организационных, диагностических, клинических и финансовых возможностей.

При проведении обзора литературы не найдено специфического протокола профилактики НП у больных ОРИТ в остром периоде инсульта, который бы учитывал все основные факторы риска ее развития за исключением существующих стандартных протоколов скрининга на дисфагию [92, 137, 173, 2521.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Гусаров, Виталий Геннадьевич

выводы

1. У больных острым инсультом в отделении реанимации при проведении первичной диагностики нозокомиальной пневмонии наиболее высокой чувствительностью и специфичностью (97% и 94% соответственно) обладает модифицированная шкала СР18, использование которой позволяет сократить сроки неадекватной антибактериальной терапии в среднем на 6,1 суток, уменьшить лучевую нагрузку на больного с 1,43 мЗв до 0,49 мЗв, снизить затраты на проведение рентгенографии грудной клетки с 9642 до 2879 рублей.

2. У больных с острым инсультом при диагностике нозокомиальной пневмонии фронтальная рентгенография легких имеет низкую чувствительность (не более 21,4%), вследствие чего ее целесообразно использовать только в сочетании с другими, более достоверными методами верификации заболевания.

3. У больных острым инсультом в отделении реанимации следующие факторы значительно увеличивают риск развития нозокомиальной пневмонии: интубация трахеи, выполненная позднее 15 часов от момента возникновения неврологических показаний; необходимость проведения искусственной вентиляции легких; продолжительность респираторной поддержки более 10 суток; начало энтерального питания позднее 3 суток от развития заболевания; наличие дисфагии.

4. В группе больных, которым проводилась респираторная поддержка в остром периоде инсульта, трахеостомия, выполненная не позднее 2 суток от интубации трахеи значительно снижает риск развития нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких.

5. У больных острым инсультом не целесообразно использовать фиброоптическую бронхоскопию в качестве рутинного метода санации трахеобронхиального дерева, так как выполнение 5 и более процедур значимо увеличивает риск развития респираторассоциироованной пневмонии.

6. Разработка, внедрение и применение локального Протокола профилактики нозокомиальной пневмонии у больных острым инсультом позволяет сократить частоту ее развития с 60% до 27,6%, уменьшить частоту нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких с 91,6% до 36,5%, сократить время пребывания в стационаре с 36,0 до 31,7 суток, уменьшить общую летальность с 48,0% до 13,1% и летальность больных, которым проводится искусственная вентиляция легких с 78,6% до 18,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных острым инсультом в условиях ОРИТ с целью первичной диагностики НП рекомендуется применять модифицированную шкалу СР18. Оценку по СР1Б в 6 баллов и более следует считать достаточной для назначения или коррекции антибактериальной терапии по поводу НП.

2. С целью рентгенологической верификации НП в ОРИТ, в случае отсутствия признаков инфильтрации легочной ткани на фронтальной рентгенограмме, предпочтительно проведение КТ грудной клетки или, при отсутствии технической возможности, рентгенографии легких в боковой проекции.

3. Для дифференциальной диагностики причин синдрома консолидации легочной ткани, более точного определения распространенности воспалительных изменений легочной паренхимы, больному возможно выполнение маневра «открытия легких» непосредственно в кабинете КТ.

4. При появлении у больных острым инсультом неврологических показаний к началу ИВЛ (угнетение сознания до 9 баллов и менее по ШКГ, дисфагия, нейрогенная гипервентиляция со снижением раС02 менее 25 мм рт.ст.) для уменьшения риска развития пневмонии необходимо использовать раннюю интубацию трахеи (в ближайшие 3 часа), раннее энтеральное питание (с 1 суток), а также ежедневно оценивать возможность прекращения респираторной поддержки.

5. Через 1-2 суток от момента интубации трахеи и начала ИВЛ больным тяжелым инсультом необходимо определить вероятную продолжительность респираторной поддержки. В случае если она продлится более 5-6 дней, показано выполнение чрескожной пункционно-дилятационной трахеостомии для снижения риска НПивл.

6. У больных острым инсультом при проведении респираторной поддержки показаниями для применения ФБС являются: видеоассистенция при выполнении трахеостомии, диагностика осложнений трахеостомии после деканюляции трахеи, абсорбционный ателектаз легочной паренхимы. Ограничение применения ФБС данными показаниями позволяет снизить частоту ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

7. В группе больных острым инсультом в ОРИТ для уменьшения частоты НП, улучшения клинических и функциональных исходов необходима разработка и использование локального Протокола профилактики пневмонии, оформленного в виде отдельного документа.

8. Формирование локального Протокола профилактики должно основываться на патогенетических механизмах развития НП, основных и дополнительных факторах риска пневмонии у определенной группы больных, клинических, технических и организационных возможностях конкретного лечебного учреждения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гусаров, Виталий Геннадьевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белкин A.A., Волкова Л.И., Лейдерман И.Н. Инсульт, клинико-организационное руководство. Учебник: «Неврология. Интенсивная терапия». Екатеринбург.: Издание клинического института мозга средне-уральского научного центра Российской академии медицинских наук, 2004. - 109 с.

2. Белобородов В. Б. Практические рекомендации по диагностике и лечению нозокомиальной пневмонии: что нового? // Инфекции и антимикроб, терапия. - 2005. - Т 7, № 2. - С. 60-66.

3. Белова И.Б., Китаев В.М. Малодозовая цифровая рентгенография (малодозовая цифровая рентгенографическая установка «Сибирь»). Монография. Орел.: Труд, 2001. - 159 с.

4. Бердикян A.C. Чрескожная дилятационная трахеостомия // Вестник интенсивной терапии. - 1999. - №1. - С. 12-14.

5. Болгов И.В. Дорохов Д.В. Закрытые аспирационные системы: мифы и реальность // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - № 1. - С.78-82.

6. Власенко A.B. Оптимизация параметров механической вентиляции легких с управляемым объемом у больных с двусторонним и односторонним паренхиматозным поражением легких: пособие для врачей. - М., 2002. - 48 с.

7. Власенко A.B., Карпов П.П., Яковлев В.Н. и др. Некоторые подходы к решению проблемы нозокомиальной пневмонии, развившейся в результате проведения респираторной поддержки // Интернет-публикация. - 2008. -Режим доступа: http://www.yakovlev.far.ru/public.htm. (Дата обращения: 26.03.2011).

8. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (НПивл) у хирургических больных. - М., 2000. - 43 с.

9. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н. Нозокомиальная

пневмония в хирургии: методические рекомендации РАСХИ. - М., 2004. -24 с.

Ю.Голубев A.M., Смелая Т.В., Мороз В.В. и др. Внебольничная и нозокомиальная пневмония: клинико-морфологические особенности // Общая реаниматология. - 2010. - Т. VI, № 3. - С. 5-14.

П.Грицан А.И., Колесниченко А.П., Скоробогатов А.Ю. Графический мониторинг вентиляции при выборе оптимальных параметров респираторной поддержки у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - № 4. - С. 59-63.

П.Грицан А.И., Колесниченко А.П. Графический мониторинг респираторной поддержки. - Красноярск.: Версо, 2006. - 108 с.

1 З.Еременко A.A., Зорин Д.Е., Богомолова Н.С. и др. Применение фильтров дыхательных контуров при проведении ИВЛ в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - № 5. -С. 89-91.

14.Еременко A.A., Зюляева Т.П., Божьева Л.В. и др. Принципы профилактики пневмонии, связанной с использованием ИВЛ в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Анестезиол. и реаниматол. - 2001. - № 2. - С. 1619.

15.Еременко A.A., Зорин Д.Е., Дронова О.М. Использование закрытой санационной системы в составе дыхательного контура аппарата ИВЛ // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 3. - С. 3-7.

16.Клинические рекомендации. Выпуск 1. Под редакцией академика И.Н. Денисова и академика ЮЛ. Шевченко. Раздел «Неврология» под редакцией профессора В.И. Скворцовой. - М., 2004. - С. 570-578.

17.Козин С.М., Васютык Б.М., Савин В.Ю. и др. Опыт применения чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) в интенсивной терапии по коррекции трофического статуса больных в критическом состоянии // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 4. - С. 61-63.

18.Козин С.М., Авдюнина И.А., Цынаков А.И. и др. Опыт применения ранней чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) по коррекции трофического статуса больных в критическом состоянии // Девятый Международный Конгресс «Парентеральное и энтеральное питание»: труды. М., 2005.-С. 33.

19.Колтовер А.Н., Людковская И.Г., Вавилова Т.И. и др. Роль патологии внутренних органов в патогенезе, течении и исходе инсультов. // Пленум правления общества невропатологов и психиатров «Нарушения нервной системы и психической деятельности при соматических заболеваниях»: материалы. Набережные Челны., 1979. - С. 198-201.

20.Крылов В.В., Царенко C.B., Петриков С.С. Диагностика, профилактика и лечение госпитальной пневмонии у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии // Нейрохирургия. - 2003. - №4. - С. 45-48.

21.Макарова М.Р., Преображеннский В.Н. Программы опорно-двигательной активности у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, с применением новых медицинских технологий // Вестник восстановительной медицины. - 2008. - №4. - С. 41-42

22. Мороз В.В. Ингаляционные антибиотики в лечении нозокомиальной пневмонии: методические рекомендации / В.В. Мороз, А.Н. Кузовлев, H.A. Карпун, С.Е. Хорошилов, С.Г. Половников. - М., 2013. - 15 с.

23.Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации / Под ред. А.Г. Чучалина, Б.Р. Гельфанда. - М., 2009. - 90 с.

24. Пирадов М.А., Рябинкина Ю.В., Гнедовская Е.В. Пневмонии у больных с тяжелым инсультом // Русский медицинский журнал. - 2008. - №26. - С. 1718-1721.

25.Прокоп М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: учеб. пособие для системы послевуз. образования врачей в 2 т. Т. 2. / под ред. А.В.Зубарева, Ш.Ш. Шотемора. 2-е изд. М.: МЕДЖпресс-информ, 2009. -

710 с.

26.Руднов В.А. Вентилятор-ассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической антибиотикотерапии // Клин, микробиол. и антимикроб, химиотер. - 2001. - т. 3 №3. - С. 198— 207.

27.Царенко C.B. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. М.: Медицина, 2005. - С. 296-301.

28.Чучалин А.Г. (ред.). Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 300 от 09.10.98 «Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких». -М., 1998.

29.Чучалин А.Г., Синопальников А. И., Страчунский JI. С. и др. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (Пособие для врачей) // Пульмонология. - 2005. - №3. - С. 13-36.

ЗО.Эпштейн C.JL, Романовский Ю.Я., Назаров В.В. Чрескожная трахеостомия - оптимальная альтернатива стандартной методике // Вестник интенсивной терапии. - 1997. - №4. - С. 33-35.

31 .A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia // N. Engl. J. Med. - 2006. - №355. - P. 2619-2630.

32.Adams H.P. Jr., del Zoppo G., Alberts M.J. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology / H.P. Adams Jr., G. del Zoppo, M.J. Alberts, D.L. Bhatt, L. Brass, A. Furlan, R.L. Grubb, R.T. Higashida, E.C. Jauch, C. Kidwell, P.D. Lyden, L.B. Morgenstern, A.I. Qureshi, R.H. Rosenwasser, P.A. Scott, E.F.M. Wijdicks // Stroke. - 2007. - V.38, №5. - P. 1655-711.

33.Adams D.H., Hughes M., Elliott T.S. Microbial colonization of closed-system catheters used in liver transplant patients // Intensive Crit. Care. Nurs. - 1997. -

№13.-P. 72-76.

34.Addington W.R., Stephens R.E., Gilliland K.A. Assessing the laryngeal cough reflex and the risk of developing pneumonia after stroke: an interhospital comparison // Stroke. - 1999. - V.30, №6. - P. 1203-1207.

35.Ahrens T., Kollef M., Stewart J. et al. Effect of kinetic therapy on pulmonary complications // Am. J. Crit. Care. - 2004. - №13. - P. 376-383.

36.Aslanyan S., Weir C.J., Diener H.-C. et al. Pneumonia and urinary tract infection after acute ischaemic stroke: a tertiary analysis of the GAIN international trial // Eur. J. Neurol. - 2004. - №11. - P. 49-53.

37.Baeten C., Hoefnagels J. Feeding via nasogastric tube or percutaneous endoscopic gastrostomy: a comparison // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. - 1992. -194.-P. 95-8.

38.Balthazar A.B., Von N.A., De Capitani E.M. et al. Diagnostic investigation of ventilator-associated pneumonia using bronchoalveolar lavage: comparative study with a postmortem lung biopsy // Braz. J. Med. Biol. Res. - 2001. - №34. -P. 993-1001.

39.Baruch El-Ad, Bornstein N.M., Fuchs P. et al. Mechanical ventilation in stroke patients-is it worthwhile? // Neurology. - 1996. - №47. - P. 657-659.

40.Bell R.M., Caldicott L.D., Oldroyd G.J. et al. Post-Traumatic Sinusitis // The Journal of Trauma. - 1988. - V.28, №7. - P. 923-930.

41.Bello S., Tajada A., Chacon E. et al. "Blind" protected specimen brushing versus bronchoscopic techniques in the aetiolological diagnosis of ventilator-associated pneumonia // Eur. Respir. J. - 1996. - V.9, №7. - P. 1494-1499.

42.Bernhardt J., Dewey H., Thrift A. et al. Inactive and alone: Physical activity within the first 14 days of acute stroke unit care // Stroke. - 2004. - №35. -P. 1005-1009.

43.Beydon I., Saada M., Liu N. et al. Can portable chest X-ray examination accurately diagnose lung consodilation after major surgery? A comparison with computed tomography scan // Chest. - 1992. - №102. - P. 1698-703.

44.Binkley C., Furr L.A., Carrico R. et al. Survey of oral care practices in US intensive care units // Am. J. Infect. Control. - 2004. - V.32, №3. - P. 161-169.

45.Blin F., Fraïsse F., Chauveau P. et al. Incidence of nosocomial pneumonias among 1788 ventilated patients in 6 ICU according to the type of humidification used // Intensive Care Med. - 1996. - №22. - Suppl. 1. - P. 324.

46.Blot F., Melot C. Indications, timing, and techniques of tracheostomy in 152 French ICUs // Chest. - 2005. -№127. - P. 1347-1352.

47.Bodmann K.-F., Lorenz J., Bauer T.T. et al. Nosocomial pneumonia: prevention, diagnosis and treatment // Chemother J. - 2003. - V.12, №2. - P. 33-44.

48.Bonten M.J., Gaillard C.A., van der Geest S. et al. The role of intragastric acidity and stress ulcus prophylaxis on colonization and infection in mechanically ventilated ICU patients. A stratified, randomized, double-blind study of sucralfate versus antacids // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 1995. - V.152, №6. - Pt.l. - P. 1825-1834.

49.Bonten M.J., Kollef M.H., Hall J.B. Risk factors for ventilator-associated pneumonia: from epidemiology to patient management // Clin. Infect. Dis. -2004.-№38.-P. 1141-1149.

50.Boots R.J., Howe S., George N. et al. Clinical utility of hygroscopic heat and moisture exchangers in intensive care patients // Crit. Care Med. - 1997. - №25. -P. 1707-1712.

51.Bouadma L., Lellouche F., Cabello B. et al. Computer-driven management of prolonged mechanical ventilation and weaning: a pilot study // Intensive Care Med.-2005.-Aug. №23.

52.Bouderka M.A., Fakhir B., Bouaggad A. et al. Early tracheostomy versus prolonged endotracheal intubation in severe head injury // J. Trauma. - 2004. -№57.-P. 251-254.

53.Bowman A., Greinier J.E., Doerschug K.C. et al. Implementation of an evidence-based feeding protocol and aspiration risk reduction algorithm // Crit. Care Nurs. - 2005. -№28. - P. 324-333.

54.Branson R.D. The ventilator circuit and ventilator-associated pneumonia // Respir. Care. - 2005. - №50. - P. 774-785.

55.Branson R., Davis K., Campbell R.S. Humidification in the intensive care unit. Prospective study of a new protocol utilizing heated humidification and a hygroscopic condenser humidifier // Chest. - 1993. - №104. - P. 1800-1805.

56.Brook A.D., Sherman G., Malen J. et al. Early versus late tracheostomy in patients who require prolonged mechanical ventilation // Am. J. Crit. Care. -2000.-№9.-P. 352-359.

57.Bushnell C.D., Phillips-Bute B.G./Laskowitz D.T. et al. Survival and outcome after endotracheal intubation for acute stroke // Neurology. - 1999. - №52. - P. 1374-1381.

58.Butler K.L., Sinclair K.E., Henderson V.J. et al. The chest radiograph in critically ill surgical patients is inaccurate in predicting ventilator-associated pneumonia//Am. Surg. - 1999. - №65. -P. 805-810.

59.Caldicott L.D., Oldroyd G.J., Bodenham A.R. An evaluation of, new percutaneos tracheostomy kit // Anaestesia. - 1995. - №50. - P. 49-51.

60.Casewell M., Phillips I. Hands as route of transmission for Klebsiella species // Br. Med. J. - 1977.-№2.-P. 1315-7.

61.Celis R., Torres A., Gatell J.M. et al. Nosocomial pneumonia: a multivariate analysis of risk and prognosis // Chest. - 1988. - №93. - P. 318-24.

62.Chao Y.F., Chen Y.Y., Wang K.W. et al. Removal of oral secretion prior to position change can reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia for adult ICU patients: a clinical controlled trial study // J. Clin. Nurs. - 2009. -№18.-P. 22-28.

63.Chastre J., Viau F., Brun P. et al. Prospective evaluation of the protected specimen brush for the diagnosis of pulmonary infections in ventilated patients // Am. Rev. Respir. Dis. - 1984. - №130. - P. 924-929.

64.Cohen I.L., Weinberg P.F., Alan I. et al. Endotracheal tube occlusion associated with the use of heat and moisture exchangers in the intensive care unit // Crit.

Care Med. - 1988. - №16. - P. 277-279.

65.Coffin S.E., Klompas M., Classen D. et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia // Infect. Control Hosp. Epidemiol. - 2008. - №29. - P. 31-40.

66.Cold G.E., Christensen M.S., Schmidt K. Effect of two levels of induced hypocapnia on cerebral autoregulation in the acute phase of head injury coma // Acta. Anaesthesiol. Scand. - 1981. - V.25. - P. 397-401.

67.Cole I. Elective percutaneos (Rapitrac) tracheostomy: results of a prospective trial // Laryngoscope. - 1994. - №104. - 1271-1275

68.Colice G.L., Stukel T.A., Dain B. Laryngeal complications of prolonged intubation // Chest. - 1989. - №96. - P. 877-884.

69.Combes P., Fauvage B., Oleyer C. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients, a prospective randomized evaluation of the Stericath closed suctioning system // Intensive Care Med. - 2000. - №26. - P. 878-882.

70.Conrad S.A., Gabrielli A., Margolis B. et al. Randomized, double-blind comparison of immediate-release omeprazole oral suspension versus intravenous cimetidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients // Crit. Care Med. - 2005. - №33. - P. 760-765.

71.Cook D., Guyatt G., Marshall J. et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group // N. Engl. J. Med. -1998.-№338.-P. 791-797.

72.Cook D., De Jonghe B., Brochard L. et al. Influence of airway management on ventilator-associated pneumonia: evidence from randomized trials // JAMA. -1998.-№279.-P.781-7.

73.Cordero L., Sananes M., Ayers L.W. Comparison of a closed (Trach Care MAC) with an open endotracheal suction system in small premature infants // J. Perinatol. - 2000. - №20. - P. 151-156.

74.Craven D.E., Lichtenberg D.A., Goularte T.A. et al. Contaminated medication

nebulizers in mechanical ventilation circuits. Source of bacterial aerosols // Am. J. Med. - 1984. - №77. -P. 834-8.

75.Craven D.E., Kunches L.M., Kilinsky V. et al. Risk factors for pneumonia and fatality in patients receiving continuous mechanical ventilation // Am. Rev. Respir. Dis. - 1986. - №133. -P. 792-6.

76.Craven D.E., Kunches L.M., Lichtenberg D.A. et al. Nosocomial infection and fatality in medical and surgical intensive care unit patients // Arch. Intern. Med. - 1988.-№148.-P. 1161-8.

77.Credle W.F. Jr., Smiddy J.F., Elliott R.C. Complications of fiberoptic bronchoscopy // Am. Rev. Respir. Dis. - 1974. - V.109, №1. - P. 67-72.

78.Croce M.A., Swanson J.M., Magnotti L.J. et al. The futility of the clinical pulmonary infection score in trauma patients // J. Trauma. - 2006. - №60. - P. 523-527.

79.Cross A.S., Roup B. Role of respiratory assistance devices in endemic nosocomial pneumonia // Am. J. Med. -1981.- №70. - P. 681-5.

80.Daniels S.K., Brailey K., Priestly D.H. et al. Aspiration in patients with acute stroke // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1998. - №79. - P. 14-19.

81.Daschner F., Kappstein I., Engels I. et al. Stress ulcer prophylaxis and ventilation pneumonia: prevention by antibacterial cytoprotective agents? // Infect. Control Hosp. Epidemiol. - 1988. - V.9, №2. - P. 59-65.

82.deBoisblanc B., Castro M., Everret B. et al. Effect of air-supported, continuous, postural oscillation on the risk of early ICU pneumonia in nontraumatic critical illness//Chest. - 1993.-№103.-P. 1543-1547.

83.De Durante G., del Turco M., Rustichini L. et al. ARDSNet lower tidal volume randomized strategy may generate intrinsic positive end-expiratory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2002. — V. 165, № 2. — P. 1271—1274.

84.du Moulin G.C., Paterson D.G., Hedley-Whyte J. et al. Aspiration of gastric bacteria in antacid-treated patients: a frequent cause of postoperative randomized

of the airway // Lancet. - 1982. - V. 1, № 8266. - P. 242-245.

85.Deeks J.J. Systematic reviews in health care: systematic reviews of evaluations of diagnostic and screening tests // B.M.J. - 2001. - № 323. - P. 157-162.

86.Deitch E.A., Berg R. Bacterial translocation from the gut: a mechanism of infection // J. Burn Care Rehab. - 1987. - № 8. - P. 475-82.

87.Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock // Crit. Care Med. -2004.-№32.-P. 858-873.

88.Demarest G.B., Schmidt-Nowara W.W., Vance L.W. et al. Use of the kinetic treatment table to prevent the pulmonary complications of multiple trauma // West J. Med. - 1989,-№ 150.-P. 35-38.

89.Deppe S.A., Kelly J.W., Thoi L.L. et al. Incidence of colonization, nosocomial pneumonia, and mortality in critically ill patients using a Trach Care closed-suction system versus an open-suction system: prospective, randomized study // Crit. Care Med. - 1990. -№ 18. - P. 1389-1393.

90.DeRiso A.J., Ladowski J.S., Dillon T.A. et al. Chlorhexidine gluconate 0.12% oral rinse reduces the incidence of total nosocomial respiratory infection and nonprophylactic systemic antibiotic use in patients undergoing heart surgery // Chest. - 1996.-№ 109.-P. 1556-1561.

91.Doebbeling B.N., Pfaller M.A., Houston A.K. et al. Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove: implications for glove reuse and handwashing // Ann. Intern. Med. - 1988. - № 109. - P. 394-8.

92.Donovan N.J., Daniels S.K., Edmiaston J. et al. Dysphagia Screening: State of the Art: Invitational Conference Proceeding From the State-of-the-Art Nursing Symposium, International Stroke Conference 2012, on behalf of the American Heart Association Council on Cardiovascular Nursing and Stroke Council // Stroke.-2013.-№44.-P. e24-e31

93.Donowitz L.G., Page M.C., Mileur B.L. et al. Alteration of normal gastric flora in critical care patients receiving antacid and cimetidine therapy // Infect.

Control. - 1986.-V. 7, № 1. - P. 23-26.

94.Drakulovic M.B., Torres A., Bauer T.T. et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomized trial // Lancet. - 1999. - № 354. - P. 1851-1858.

95.Dreyfuss D., Djedaini K., Gros I. et al. Mechanical ventilation with heated humidifiers or heat and moisture exchangers: effects on patient colonization and incidence of nosocomial pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1995. -№ 151.-P. 986-92.

96.Dries D.J., McGonigal M.D., Malian, M.S. et al. Protocol-driven ventilator weaning reduces use of mechanical ventilation, rate of early reintubation, and ventilator-associated pneumonia // J. Trauma. - 2004. - № 56. - P. 943-951.

97.Dulguerov P., Gysin C., Perneger T.V. et al. Percutaneous or surgical tracheostomy: a meta analysis // Crit. Care Med. - 1999. - № 27. - P. 16171625

98.Dunham C.M., LaMonica C. Prolonged tracheal intubation in the trauma patient // J. Trauma. - 1984. - № 24. - P. 120-124.

99.Dvorak M.F., Noon V.K., Belanger L. et al. Early versus late enteral feeding in patient with acute cervical spinal cord injury // Spine. - 2004. - № 29. - P. 175180.

100. Eddleston J.M., Vohra A., Scott P. et al. A comparison of the frequency of stress ulceration and secondary pneumonia in sucralfate- or ranitidine-treated intensive care unit patients // Crit. Care Med. - 1991. - № 19. - P. 1491-1496.

101. Edmondson E.B., Reinarz J.A., Pierce A.K. et al. Nebulization equipment: a potential source of infection in gram-negative pneumonia's // Amer. J. Dis. Child. - 1966.-№ 111.-P. 357-60.

102. Egerod I. Is taking a sedation vacation all it's cracked up to be? // Crit. Care Med. - 2008. - № 36. - P. 2205.

103. Eisner M. D., Thompson T., Hudson L. D. et al. Efficacy of low tidal volume ventilation in patients with different clinical risk factors for acute lung

injury and the acute respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2001. — V. 164, № 2. — P. 231—236.

104. El-Naggar M., Sadagopan S., Levine H. et al. Factors influencing choice between tracheostomy and prolonged translaryngeal intubation in acute respiratory failure: a prospective study // Anesth. Analg. - 1976. - № 55. - P. 195-201.

105. El-Solh A., Pietrantoni C., Bhat A. et al. Colonization of dental plaques: A reservoir of respiratory pathogens for hospital-acquired pneumonia in institutionalized elders // Chest. - 2004. - № 126. - P. 1575-1582.

106. Ely E.W. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously // N. Engl. J. Med. - 1996. -№ 335. -№ 1864-1869.

107. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management — Update 2003 // Cerebrovasc. Dis. - 2003. - № 16. - P. 311-337.

108. Ewig S., Torres A., El-Ebiary M. et al. Bacterial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and medical head injury. Incidence, risk factors, and association with ventilator-associated pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1999.-№ 159.-P. 188-198.

109. Fabregas N., Ewig S., Torres A. et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate postmortem lung biopsies // Thorax. - 1999. - № 54. - P. 867-873.

110. Fabergas N., Torres A. Strategies in the Diagnosis of Pneumonia.

th fh Refresher course lectures // 10 ESA Anniversary Meeting and 24 EAA Annual

Meeting. Euroanaesthesia 2002.

111. Fartoukh M., Maitre B., Honore S. et al. Diagnosing pneumonia during mechanical ventilation: the clinical pulmonary infection score revisited // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2003. - № 168. - P. 173-179.

112. Fernandez-Crehuet R., Diaz-Molina C., de Irala J. et al. Nosocomial infection in an intensive-care unit: identification of risk factors // Infect. Control

Hosp. Epidemiol. - 1997.-№ 18.-P. 825-830.

113. Fiddian-Green R.G., Baker S. Nosocomial pneumonia in the critically ill: product of aspiration or translocation? // Crit. Care Med. - 1991. - № 19. - P. 763-9.

114. Fields L.B. Oral care intervention to reduce incidence of ventilator-associated pneumonia in the neurologic intensive care unit // J. Neurosci. Nurs. -2008.-№40.-P. 291-298.

115. Flanagan P.G., Findlay G.P., Magee J.T. et al. The diagnosis of ventilator-associated pneumonia using non-bronchoscopic, non-directed lung lavages // Intensive Care Med. - 2000. - № 26. - P. 20-30.

116. Fourrier F., Cau-Pottier E., Boutigny H. et al. Effects of dental plaque antiseptic decontamination on bacterial colonization and nosocomial infections in critically ill patients // Intensive Care Med. - 2000. - № 26. - P. 1239-1247.

117. Fourrier F., Dubois D., Pronnier P. et al. Effect of gingival and dental plaque antiseptic decontamination on nosocomial infections acquired in the intensive care unit: a double-blind placebo-controlled multicenter study // Crit. Care Med. - 2005. - № 33. - P. 1728-1735.

118. Frutos-Vivar F., Esteban A., Apezteguia C. et al. International Mechanical Ventilation Study Group: Outcome of mechanically ventilated patients who require a tracheostomy // Crit. Care Med. - 2005. - № 33. - P. 290-298.

119. Garner J.S. Guideline for isolation precautions in hospitals: the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee // Infect. Control Hosp. Epidemiol. - 1996. - № 17. - P. 53-80.

120. Garrouste-Orgeas M., Chevret S., Arlet G. et al. Oropharyngeal or gastric colonization and nosocomial pneumonia in adult intensive care unit patients. A prospective study based on genomic DNA analysis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1997.-V. 156, №5.-P. 1647-1655.

121. Gaynor E.B., Greenberg S.B. Untoward sequelae of prolonged intubation // Laryngoscope. - 1985. - № 95. - P. 1461-1467.

122. Gentilello L., Thompson D.A., Tonnesen A.S. et al. Effect of a rotating bed on the incidence of pulmonary complications in critically ill patients // Crit. Care Med. - 1988. - № 16. - P. 783-786.

123. Getting started kit: Prevent Ventilator-Associated Pneumonia. Updated 2008. www.premierinc.com/safety/topics/bundling/downloads/03-vap-how-to-guide.pdf. Accessed January 6, 2012.

124. Georgiadis D., Schwarz S., Baumgartner R.W. et al. Influence of positive end-expiratory pressure on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with acute stroke // Stroke. - 2001. - № 32. - P. 2088-2092.

125. Georgiadis D., Schwarz S., Kollmar R. et al. Influence of inspiration : expiration ratio on intracranial and cerebral perfusion pressure in acute stroke patients // Intensive Care Med. - 2002. - № 28. -P. 1089-1093.

126. Giannella R.A., Broitman S.A., Zamcheck N. Influence of gastricacidity on bacterial and parasitic enteric infections. A perspective // Ann. Intern. Med. -1973. - V. 78, № 2. - P. 271-276.

127. Gopinath S. et. al. Jugular venous desaturation and outcome after head jnjury // J. Neurol. Neurosureg. Psychiatr. - 1994. - № 57. - P. 717-23.

128. Gordon C., Hewer R.L., Wade D.T. Dysphagia in acute stroke // B.M.J. -1987. - № 295. - P. 411^414.

129. Guidelines for preventing Health-Care-Associated Pneumonia, 2003 Recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee // Resp. Care. - 2004. - V. 49, № 8. - P. 926-39.

130. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2005.-№ 171.-P. 388^116.

131. Hamidon B.B., Raymond A.A., Norlinah M.I. et al. The Predictors of Early Infection After An Acute Ischaemic Stroke // Singapore Med. J. - 2003. -V. 44., № 7. - P. 344-346.

132. Harris R.S., Hess D.R., Venegas J.G. An objective analysis of the

pressure-volume curve in the acute respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2000. — V. 161, № 2. — P. 432-^39.

133. Haslam C., Holme A., Haslam S.A. et al. Maintaining group membership: Social identity continuity predicts well-being after stroke // Neuropsychological Rehabilitation. - 2008. - V. 18. - P. 671-691.

134. Heuschmann P.U., Kolominsky-Rabas P.L., Misselwitz B. et al. Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke: the German stroke registers study group // Arch. Intern. Med. - 2004. -№ 164.-P. 1761-1768.

135. Heyland D., Mandell L.A. Gastric colonization by gram-negative bacilli and nosocomial pneumonia in the intensive care unit patient. Evidence for causation//Chest. - 1992,-V. 101, № l.-P. 187-193.

136. Hilker R., PoetteK C., Findeisen N. Nosocomial Pneumonia After Acute Stroke. Implications for Neurological Intensive Care Medicine // Stroke. - 2003. -V. 34.-P. 975-981.

137. Hinchey J.A., Shephard T.C.N., Furie K. et al. Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia // Stroke. - 2005. - № 36. - P. 19721976.

138. Holzapfel L., Chevret S., Madinier G. et al. Influence of long-term oro- or nasotracheal intubation on nosocomial maxillary sinusitis and pneumonia: results of a prospective, randomized clinical trial // Crit. Care Med. - 1993. - № 21. - P. 1132-8.

139. Houston S., Hougland P., Anderson J J. et al. Effectiveness of 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in reducing prevalence of nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery // Am. J. Crit. Care. - 2002. -№ 11.-P. 567-570.

140. Hurni J.M., Feihl F., Lazor R. et al. Safety of combined heat and moisture exchanger filters in long-term mechanical ventilation // Chest. - 1997. -№ 111.-P. 686-91.

141. Huxley E.J., Viroslav J., Gray W.R. et al. Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness // Am. J. Med. - 1973. -№ 64. - P. 564-8.

142. Ibanez J., Penafiel A., Raurich J.M. et al. Gastroesophageal reflux in intubated patients receiving enteral nutrition: effect of supine and semirecumbent positions // J. Parenter. Enteral. Nutr. - 1992. - № 16. - P. 419-422.

143. Ibanez J., Penafiel A., Marse P. et al. Incidence of gastroesophageal reflux and aspiration in mechanically ventilated patients using small-bore nasogastric tubes // J. Parenter. Enteral. Nutr. - 2000. - V. 24, № 2. - P. 103-106.

144. Ibrahim E.H., Mehringer L., Prentice D. et al. Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: results of a clinical trial // J. Parenter. Enteral. Nutr. - 2002. - V. 26. - P. 174-181.

145. Inglis T.J., Sherratt M.J., Sproat L.J. et al. Gastroduodenal dysfunction and bacterial colonisation of the ventilated lung // Lancet. - 1993. - V. 341, № 8850. -P. 911-913.

146. Iregui M., Ward S., Sherman G. et al. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator associated pneumonia // Chest. - 2002. - № 122. - P. 262-268.

147. Irwin R.S., Demers R.R., Pratter M.R. et al. An outbreak of Acinetobacter infection associated with the use of a ventilator spirometer // Respir. Care. -1980.-№25.-P. 232-237.

148. Jacobs S., Chang R.W., Lee B. et al. Continuous enteral feeding: a major cause of pneumonia among ventilated intensive care unit patients // J. Parent. Enter. Nutr. - 1990. - № 14. - P. 353-6.

149. Jarvis W. R. Benchmarking for Prevention: the Centers for Disease Control and Prevention's National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Experience // Infection. - 2003. - № 31, S. 2. - P. 44-48.

150. Johanson W.G., Pierce A.K., Sanford J.P. Changing pharyngeal bacterial flora of hospitalized patients: emergence of gram-negative bacilli // N. Engl. J.

Med.-1969.-№281.-P. 1137-40.

151. Johanson W.G. Jr., Pierce A.K., Sanford J.P. et al. Nosocomial respiratory infections with gram-negative bacilli. The significance of colonization of the respiratory tract // Ann. Intern. Med. - 1972. - № 77. - P. 701-706.

152. Johnson K.L., Kearney P.A., Johnson S.B. et al. Closed versus open endotracheal suctioning: cost and physiologic consequences // Crit. Care Med. -1994.-№22.-P. 658-666.

153. Joshi N., Localio A.R., Hamony B.H. A predictive risk index for nosocomial pneumonia in the intensive care unit // Am. J. Med. - 1992. - V. 93, №2.-P. 135-142

154. Kallet R.H. Evidence-Based Management of Acute Lung Injury and Acute respiratory distress syndrome // Respir. Care. — 2004. — V. 49, № 7. — P. 793—809.

155. Kallet R.H. Pressure-volume curves in the management of acute respiratory distress syndrome // Respir. Care Clin. N. Am. — 2003. — V. 9, № 3. —P. 321—341.

156. Kallet R.H., Quinn T.E. The gastrointestinal tract and ventilator-associated pneumonia // Respir. Care. - 2005. - № 50. - P. 910-921.

157. Kammersgaard L.P., Jorgensen H.S., Reith J. et al. Early infection and prognosis after acute stroke: the Copenhagen stroke study // J. Stroke. Cerebrovasc. Dis. - 2001. -№ 10. - P. 217-221.

158. Katzan I. L., Cebul R. D., Husak S. H. et al. The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke // Neurology. - 2003. -V.60.-P. 620-625.

159. Kidd D., Lawson J., Nesbitt R. et al. The natural history and clinical consequences of aspiration in acute stroke // Q. J. Med. - 1995. - № 88. - P. 409-413.

160. Kingston G.W., Phang P.T., Leathley M.J. Increased incidence of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients with subclinical

aspiration//Am. J. Surg. - 1991. - № 161.-P. 589-92.

161. Kirschenbaum L., Azzi E., Sfeir T. et al. Effect of continuous lateral rotational therapy on the prevalence of ventilator-associated pneumonia in patients requiring long-term ventilatory care // Crit. Care Med. - 2002. -№ 30. -P. 1983-1986.

162. Kirtland S.H., Corley D.E., Winterbauer R.H. et al. The diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria // Chest. - 1997. - № 112. - P. 445^157.

163. Kirton O.C., De Haven B., Morgan J. et al. A prospective, randomized comparison of an in-line heat moisture exchange filter and heated wire humidifiers. Rates of ventilator-associated early-onset (community-acquired) or late-onset (hospital-acquired) pneumonia and incidence of endotracheal tube occlusion // Chest. - 1997. - № 112. - P. 1055-1059.

164. Koeman M., Van der Ven A.J.A., Hoepelman I.M. et al. Oropharyngeal decontamination with chlorhexidine gluconate-2%, with or without colistin, reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia: a randomized doubleblind, placebo-controlled, multi center study // Proceedings of the 44th ICAAC. - Washington: ASM Press, 2004. - Abstract 3717.

165. Kola A., Eckmanns T, Gastmeier P. Efficacy of heat and moisture exchangers in preventing ventilator-associated pneumonia: meta-analysis of randomized controlled trials // Intensive Care Med. - 2005. - № 31. - P. 5-11.

166. Kollef M.H. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia // Crit. Care Med. - 2004. - № 32. - P. 1396-1405.

167. Kollef M.H. Ventilator-associated pneumonia. A multivariate analysis // J.A.M.A. - 1993. - № 270. - P. 1965-1970.

168. Kollef M.H., Shapiro S.D., Boyd V. et al. A randomized clinical trial comparing an extended-use hygroscopic condenser humidifier with heated-water humidification in mechanically ventilated patients // Chest. - 1998. - № 113. -P. 759-767.

169. Kollef M.H., Skubas N.J., Sundt T.M. A randomized clinical trial of continuous aspiration of subglottic secretions in cardiac surgery patients // Chest.

- 1999.-№ 116.-P. 1339-46.

170. Kostadima E., Kaditis A.G, Alexopoulos E.I. et al. Early gastrostomy reduces the rate of ventilator-associated pneumonia in stroke or head injury patients // Eur. Respir. J. - 2005. - № 26. - P. 106-111.

171. Kuo B., Castell D.O. The effect of nasogastric intubation on gastroesophageal reflux: a comparison of different tube sizes // Am. J. Gastroenterol. - 1995. -№ 90. - P. 1804-1807.

172. Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open // Intensive Care Med. — 1992. —V. 18, №6, — P. 319—321.

173. Lakshminarayan K., Tsai A.W., Tong X. et al. Utility of Dysphagia Screening Results in Predicting Poststroke Pneumonia // Stroke. - 2010. -№ 41.

- P. 2849-2854.

174. Langhorne P., Stott D.J., Robertson L. et al. Medical complications after stroke: A multicenter study // Stroke. - 2000. - № 31. - P. 1223-1229.

175. Leal-Noval S.R., Marquez-Vacaro J.A., Garcia-Curiel A. et al. Nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery // Crit. Care Med. -2000.-№28.-P. 935-940.

176. LeClair J.M., Freeman J., Sullivan B.F. et al. Prevention of nosocomial respiratory syncytial virus infections through compliance with glove and gown isolation precautions // N. Engl. J. Med. - 1987. - № 317. - P. 329-34.

177. Lee E.S., Kim S.H., Kim J.S. Effects of a closed endotracheal suction system on oxygen saturation, ventilator-associated pneumonia, and nursing efficacy // Taehan Kanho Hakhoe Chi. - 2004. - V. 34, № 7. - P. 1315-25.

178. Lefcoe, M.S., Fox G.A., Leasa D.J. et al. Accuracy of portable chest radiography in the critical care setting. Diagnosis of pneumonia based on quantitative cultures obtained from protected brush catheter // Chest. - 1994. -№ 105.-P. 885-887.

179. Lellouche F. Computer-driven ventilation reduces duration of weaning: a multicenter randomized controlled study // Intensive Care Med. - 2004. -№ 30. -P. 69.

180. Lesnik I., Rappaport W., Fulginiti J. et al. The role of early tracheostomy in blunt, multiple organ trauma // Am. Surg. - 1992. - № 58. - P. 346-349.

181. Levy M.J., Seelig C.B., Robinson N.J. et al. Comparison of omeprazole and ranitidine for stress ulcer prophylaxis // Dig. Dis. Sci. - 1997. - № 42. -P. 1255-1259.

182. Lewis F.R. Jr., Schiobohm R.M., Thomas A.N. Prevention of complications from prolonged tracheal intubation // Am. J. Surg. - 1978. -№ 135.-P. 452^57.

183. Lorente L., Lecuona M., Galván R. et al. Periodically changing ventilator circuits is not necessary to prevent ventilator-associated pneumonia when a heat and moisture exchanger it is used // Infect. Control Hosp. Epidemiol. - 2004. -№ 25.-P. 1077-1082.

184. Lorente L., Lecuona M., García C. et al. Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system // Crit. Care Med. - 2005. -№33.-P. 115-119.

185. Louria D.B., Kanimski T. The effects of four antimicrobial drug regimens on sputum superinfection in hospitalized patients // Am. Rev. Respir. Dis. -1962.-№ 85.-P. 649.

186. Lowry F.D., Carlisle P.S., Adams A. et al. The incidence of nosocomial pneumonia following urgent endotracheal intubation // Infect. Control. - 1987. -№ 8.-P. 245-8.

187. Luna C.M., Vujacich P., Niederman M.S. et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia // Chest. - 1997. - № 111.-P. 676-685.

188. Luyt C.E., Chastre J., Fagon J.Y. Value of the clinical pulmonary infection score for the identification and management of ventilator-associated pneumonia

// Intensive Care Med. - 2004. - № 30. - P. 844-852.

189. Maclntyre N., Helms M., Wunderink R. et al. Automated rotational therapy for the prevention of respiratory complications during mechanical ventilation // Respir. Care. - 1999. - № 44. - P. 1447-1451.

190. Mahul P., Auboyer C., Jospe R. et al. Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients: respective role of mechanical subglottic drainage and stress ulcer prophylaxis // Intensive Care Med. - 1992. - № 18. -P. 20-5.

191. Malbuisson L.M., Busch C.J., Puybasset L. CT Scan ARDS Study Group (2000). Role of the heart in the loss of aeration characterizing lower lobes in acute respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2000. -№ 161.-P. 2005-2012.

192. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.A. et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society // Clin. Infect. Dis. - 2000. - № 31. - P. 383-421.

193. Mann G., Hankey G.J., Cameron D. Swallowing function after stroke: prognosis and prognostic factors at 6 months // Stroke. - 1999. - № 30. - P. 744-748.

194. Marik P.E., Zaloga G.P. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review // Crit. Care Med. - 2001. - № 29. - P. 2264-2270.

195. Marquette C.H., Copin M.C., Wallet F. et al. Diagnostic tests for pneumonia in ventilated patients: prospective evaluation of diagnostic accuracy using histology as a diagnostic gold standard // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1995.-№ 151.-P. 1878-1888.

196. Martin C., Perrin G., Gevaudan M.J. et al. Heat and moisture exchangers and vaporizing humidifiers in the intensive care unit // Chest. - 1990. - № 97. -p. 144-149.

197. Martino R., Foley N., Bhogal S. et al. Dysphagia after stroke: incidence,

diagnosis, and pulmonary complications // Stroke. - 2005. - V. 36, №12. - P. 2756-63.

198. Masterton R.G., Galloway A., French G. et al. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK // J. Anticrob. Chemother. - 2008. - № 62. - P. 5-34.

199. Meduri G.U. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia // Infect. Dis. Clin. North Am. - 1993. - № 7. - P. 295-329.

200. Meixenberger J., Baunach S., Amschler J. et al. Influence of body position on tissue-p02, cerebral perfusion pressure in patient with acute brain injury // Neurol. Res. - 1997. - № 19. - P. 249-53.

201. Memish Z.A., Oni G.A., Djazmati W. et al. A randomized trial to compare the effects of a heat and moisture exchanger with a heated humidifying system on the occurrence rate of ventilator-associated pneumonia // Am. J. Infect. Control. - 2001. - № 29. - P. 301-305.

202. Mentec H., May-Michelangeli L., Rabbat A. et al. Blind and bronchoscopic sampling methods in suspected ventilator-associated pneumonia. A multicentre prospective study // Intensive Care Med. - 2004. - V. 30, № 7. -P. 1319-1326.

203. Metheny N.A., Eisenberg P., Spies M. Aspiration pneumonia in patients fed through nasoenteral tubes // Heart Lung. - 1986. - № 15. - P. 256-61.

204. Minard G., Kudsk K.A., Melton S. et al. Early versus delayed feeding with an immune-enhancing diet in patients with severe head injuries // J. Parenter. Enteral. Nutr. - 2000. - № 24. - P. 145-149.

205. Mohammed F. Al-Haddad, Alistair Lee. Sedation use before and after tracheostomy in ICU // Imogen Hayward Clinical Intensive Care, 0956-3075. -2005.-V. 16, №3.-P. 163- 170.

206. Moller M.G., Slaikeu J.D., Bonelli P. et al. Early tracheostomy versus late tracheostomy in the surgical intensive care unit // Am. J. Surg. - 2005. - № 189. - P. 293-296.

207. Morehead R.S., Pinto S.J. Ventilator-associated pneumonia // Arch. Intern. Med. - 2000. - № 160. - P. 1926-36.

208. Muizelaar J.P., Marmarou A., Ward J.D. et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patient with severe head injury: A randomized clinical trial//J. Neurosurg. - 1991. - V. 75.-P. 731-739.

209. Mustafa N.A., Akturk G., Ozen I. et al. Acute stress bleeding prophylaxis with sucralfate versus ranitidine and incidence of secondary pneumonia in intensive care unit patients // Intensive Care Med. - 1995. -№ 21. - P. 287.

210. Niederman M.S., Ferranti R.D., Zeigler A. et al. Respiratory infection complicating long-term tracheostomy. The implication of persistent gramnegative tracheobronchial colonization // Chest. - 1984. - № 85. - P. 39^4.

211. Nieszkowska A., Combes A., Luyt C-E. et al. Impact of tracheotomy on sedative administration, sedation level, and comfort of mechanically ventilated intensive care unit patients // Critical Care Medicine. - 2005. - V. 33, № 11. - P. 2527-2533.

212. Norton B., Homer-Ward M., Donnely M.T. et al. A randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke // Br. Med. J. - 1996. - V. 312. - P. 13-16.

213. Olsen R.J., Lynch P., Coyle M.B. et al. Examination gloves as barriers to hand contamination in clinical practice // J.A.M.A. - 1993. № 270. - P. 350-3.

214. Omrane R., Eid J., Perreault M.M. et al. Impact of a protocol for prevention of ventilator-associated pneumonia // Ann. Pharmacother. - 2007. -V. 41. - P. 1390-1396.

215. Orozco-Levi M., Torres A., Ferrer M. et al. Semirecumbent position protects from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1995.-№ 152.-P. 1387-1390.

216. Papadimos T.J., Hensley S.J., Duggan J.M. et al. Implementation of the

"FASTHUG" concept decreases the incidence of ventilator-associated pneumonia in a surgical intensive care unit // Patient Saf. Surg. - 2008. - V. 2, № l.-p. 3.

217. Papazian L., Thomas P., Garbe L. et al. Bronchoscopic or blind sampling techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1995.-№ 152.-P. 1982-1991.

218. Patterson J.E., Vecchio J., Pantelick E.L. et al. Association of contaminated gloves with transmission of Acinetobacter calcoaceticus var. anitratus in an intensive care unit //Am. J. Med. - 1991. -№ 91. - P. 479-83.

219. Pearson, L., Hutton J. A controlled trial to compare the ability of foam swabs and toothbrushes to remove dental plaque // Journal of Advanced Nursing. - 2002. - V. 39, № 5. - P. 480^189.

220. Penn R.G., Sanders W.E., Sanders C.C. Colonization of the oropharynx with gram-negative bacilli: a major antecedent to nosocomial pneumonia // Am. J. Infect. Control. - 1981. - № 9. - P. 25-34.

221. Pereira W., Kovnat D.M., Khan M.A. et al. Fever and pneumonia after flexible fiberoptic bronchoscopy // Am. Rev. Respir. Dis. - 1975. - V. 112, № 1. -P. 59-64.

222. Pereira W. Jr., Kovnat D.M., Snider G.L. A prospective cooperative study of complications following flexible fiberoptic bronchoscopy // Chest. - 1978. -V. 73, №6.-P. 813-816.

223. Pineda L.A., Saliba R.G., El Solh A.A. Effect of oral decontamination with chlorhexidine on the incidence of nosocomial pneumonia: a meta-analysis // Crit. Care.-2006.-V. 10, № l.-P. 35-179.

224. Pingleton S.K., Hinthorn D.R., Liu C. Enteral nutrition in patients receiving mechanical ventilation: multiple sources of tracheal colonization include the stomach // Am. J. Med. - 1986. - № 80. - P. 827-32.

225. Pingleton S.K., Fagon J.Y., Leeper K.V. Patient selection for clinical investigation of ventilator-associated pneumonia: criteria for evaluating

diagnostic techniques // Chest. - 1992. - № 102. - P. 553-6.

226. Pittet D., Dharan S., Touveneau S. et al. Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine patient care // Arch. Intern. Med. - 1999. -№ 159.-P. 821-6.

227. Prod'hom G., Leuenberger P., Koerfer J. et al. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients receiving antacid, ranitidine, or sucralfate as prophylaxis for stress ulcer. A randomized controlled trial // Ann. Intern. Med. -1994.-№ 120.-P. 653-662.

228. Pugin J. Clinical signs and scores for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia // Minerva Anestesiol. - 2002. - V. 68, № 4. - P. 261-265.

229. Pugin J., Auckenthaler R., Mili N. et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic 'blind' bronchoalveolar lavage fluid // Am. Rev. Respir. Dis. - 1991. - № 143. -P. 1121-1129.

230. Reinarz J.A., Pierce A.K., Mays B.B. et al. The potential role of inhalation therapy equipment in nosocomial pulmonary infection // J. Clin. Invest. - 1965. -№44.-P. 831-839.

231. Rello J., Sonora R., Jubert P. et al. Pneumonia in intubated patients: role of respiratory airway care // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1996. - № 154. -P. 111-115.

232. Rello J., Ollendorf D.A., Oster G. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database // Chest. - 2002. - V. 122, №6.-P. 2115-2121.

233. Rhame F.S., Streifel A., McComb C. et al. Bubbling humidifiers produce microaerosols which can carry bacteria // Infect. Control. - 1986. - № 7. - P. 403-7.

234. Rodriguez J.L., Steinberg S.M., Luchetti F.A. et al. Early tracheostomy for primary airway management in the surgical critical care setting // Surgery. -1990.-№ 108.-P. 655-659.

235. Rogues A.M., Maugein J., Allery A. et al. Electronic ventilator temperature sensors as a potential source of respiratory tract colonization with Stenotrophomonas maltophilia // J. Hosp. Infect. - 2001. - № 49. - P. 289-292.

236. Rosner M.J., Coley I.B. Cerebral perfusion pressure, intracranial pressure, and head elevation // J. Neurosurg. - 1986. - № 65. - P. 636-641.

237. Rouby J.J., Martin De Lassale E., Poete P. et al. Nosocomial bronchopneumonia in the critically ill. Histologic and bacteriologic aspects // Am. Rev. Respir. Dis. - 1992. - V. 146, № 4. - P. 1059-1066.

238. Rouby J.J., Laurent P., Gosnach M. et al. Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1994. - № 150. - P. 776-783.

239. Roustan J.P., Kienlen J., Aubas S. et al. Comparison of hydrophobic heat and moisture exchangers with heated humidifier during prolonged mechanical ventilation // Intensive Care Med. - 1992. - № 18. - P. 97-100.

240. Rumbak M.J., Newton M., Truncale T. et al. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients // Crit. Care Med. - 2004. - № 32. - P. 1689-1694.

241. Saffle J.R., Morris S.E., Edelman L. Early tracheostomy does not improve outcome in burn patients // J. Burn. Care Rehabil. - 2002. - № 23. - P. 431^138.

242. Sanchez-Nieto J.M., Torres A., Garcia-Cordoba F. et al. Impact of invasive and noninvasive quantitative culture sampling on outcome of ventilator-associated pneumonia: a pilot study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1998. -V. 157, №2.-P. 371-376.

243. Sartori S., Trevisani L., Tassinari D. et al. Prevention of aspiration pneumonia during long-term feeding by percutaneous endoscopic gastrostomy: might cisapride play any role? An open pilot study // Support Care Cancer. -1994.-May 2.-P. 188-90.

244. Schleder B. Taking charge of ventilator-associated pneumonia // Nursing

Management. - 2003. - V. 34, № 8. - P. 27-32.

245. Schurink C.A., Van Nieuwenhoven C.A., Jacobs J.A. et al. Clinical pulmonary infection score for ventilator-associated pneumonia: accuracy and inter-observer variability // Intensive Care Med. - 2004. - № 30. - P. 217-224.

246. Schwarz S., Georgiadis D., Aschoff A. et al. Effects of body position on intracranial pressure and cerebral perfusion in patients with large hemispheric stroke // Stroke. - 2002. - № 33. - P. 497-501.

247. Schweickert W.D., Gehlbach B.K., Pohlman A.S. et al. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients // Crit. Care. Med. - 2004. - № 32. - P. 1272-1276.

248. Sellars C., Bowie L., Bagg J. et al. Risk factors for chest infection in acute stroke: a prospective cohort study // Stroke. - 2007. - V. 38, № 8. - P. 22842291.

249. Silver F.L., Norris J.W., Lewis A.J. et.al. Early mortality following stroke: A prospective review // Stroke. - 1984. - № 15. - P. 492-6.

250. Sirvent J.M., Torres A., Vidaur L. et al. Tracheal colonisation within 24h of intubation in patients with head trauma: risk factor for developing early-onset ventilator-associated pneumonia // Intensive Care Med. - 2000. -№ 26. - P. 1369-72.

251. Smulders K., van der Hoeven H., Weers-Pothoff I. et al. A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechnical ventilation // Chest. - 2002. - № 121. - P. 858-62.

252. Stebelton J., Savolainen D., Carli M. et al. Reliability and Validity of the MGHS Dysphagia Screening Tool for Stroke Patients // Stroke. - 2012. -№ 43. -P. 2284.

253. Stauffer J.L., Olson D.E., Petty T.L. Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheotomy. A prospective study of 150 critically ill adult patients // Am. J. Med. - 1981. - № 70. - P. 65-76.

254. Stockwell J.A. Nosocomial infections in the pediatric intensive care unit:

affecting the impact on safety and outcome // Pediatr. Crit. Care Med. - 2007. -V. 8, №2.-P. 21.

255. Sugerman H.J., Wolfe L., Pasquale M.D. et al. Multicenter, randomized, prospective trial of early tracheostomy // J. Trauma. - 1997. - № 43. - P. 741747.

256. Summer W., Curry P., Haponik E.F. et al. Continuous mechanical turning of intensive care unit patients shortens length of stay in some diagnostic-related groups // J. Crit. Care. - 1989. - № 4. - P. 45-53.

257. Tablan O.C., Anderson L.J., Besser R. et al. Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee // MMWR Recomm Rep. - 2004. - V. 53, № 3. - P. 1-36.

258. Timms R.M., Harrell J.H. Bacteremia related to fiberoptic bronchoscopy: a case report // Am. Rev. Respir. Dis. - 1975. - V. 111, № 4. - P. 555-557.

259. Torres A., Aznar R., Gatell J.M. et al. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients // Am. Rev. Respir. Dis. - 1990. - № 142. - P. 523-8.

260. Torres A., Serra-Batlles J., Ros E. et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position // Ann. Intern. Med. - 1992. - V. 116, № 7. - P. 540-543.

261. Torres A., el-Ebiary M., Gonzalez J. et al. Gastric and pharyngeal flora in nosocomial pneumonia acquired during mechanical ventilation // Am. Rev. Respir. Dis. - 1993. - V. 148, № 2. - P. 352-357.

262. Torres A., el-Ebiary M., Padro L. et al. Validation of different techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Comparison with immediate postmortem pulmonary biopsy // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1994.-№ 149.-P. 324-331.

263. Torres A., Gatell J.M., Aznar E. et al. Re-intubation increases the risk of

nosocomial pneumonia in patients needing mechanical ventilation // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1995.-№ 152.-P. 137-41.

264. Torres A., El-Ebiary M., Fabregas N. et al. Value of intracellular bacteria detection in the diagnosis of ventilator associated pneumonia // Thorax. - 1996. -№51.-P. 378-384.

265. Torres A., Fabregas N., Ewig S. et al. Sampling methods for ventilator-associated pneumonia: validation using different histologic and microbiological references // Crit. Care Med. - 2000. - № 28. - P. 2799-2804.

266. Traver G.A., Tyler M.L., Hudson L.D. et al. Continuous oscillation: outcome in critically ill patients // J. Crit. Care. - 1995. - № 10. - P. 97-103.

267. Treloar D.M., Stechmiller J. Pulmonary aspiration of tube-fed patients with artificial airways // Heart Lung. - 1984. - № 13. - 667-71.

268. Trouillet J.L., Chastre J., Vuagnat A. et al. Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1998.-№ 157.-P. 531-539.

269. Tsai H.H., Lin F.C., Chang S.C. Intermittent suction of oral secretions before each positional change may reduce ventilator-associated pneumonia: a pilot study // Am. J. Med. Sci. - 2008. - № 336. - P. 397-401.

270. Valles J., Artigas A., Rello J. et al. Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonia // Ann. Intern. Med. -1995.-№ 122.-P. 179-86.

271. Vincent J.L., Rello J., Marshall J. et al. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. EPIC II Group of Investigators // JAMA. - 2009. - Dec. 2. - V. 302, № 21. - C. 2323-9.

272. Wain J.C. Postintubation tracheal stenosis // Chest Surg. Clin. N. Am. -2003.-№ 13.-P. 231-246.

273. Wenzel R. A Guide to Infection Control in the Hospital. An official publication of the International Society of Infection Diseases. 2nd Edition / R. Wenzel, T. Brewer, J.-P. Butzler. - London.: BC Decker Inc. Hamilton, 2002.

274. Wheeler P.W., Lancaster D., Kaiser A.B. Bronchopulmonary cross-colonization and infection related to mycobacterial contamination of suction valves of bronchoscopes // J. Infect. Dis. - 1989. - № 159. - P. 954-958.

275. Whited R.E. A prospective study of laryngotracheal sequelae in long-term intubation // Laryngoscope. - 1984. - № 94. - P. 367-377.

276. Whiteman K., Nachtmann L., Kramer D. et al. Effects of continuous lateral rotation therapy on pulmonary complications in liver transplant patients // Am. J. Crit. Care. - 1995. - № 4. - P. 133-139.

277. Woske H.J., Roding T., Schulz I. et al. Ventilator-associated pneumonia in a surgical intensive care unit: epidemiology, etiology and comparison of three bronchoscopic methods for microbiological specimen sampling // Crit Care. -2001.-V. 5, № 3. - P. 167-173.

278. Wunderink R.G. Radiologic diagnosis of ventilator-associated pneumonia // Chest. - 2000. - V. 117, № 4, S. 2. - P. 188-190.

279. Wunderink R.G., Woldenberg L.S., Zeiss J. et al. The radiologic diagnosis of autopsy-proven ventilator-associated pneumonia // Chest. - 1992. - № 101. -P. 458-463.

280. Zeitoun S.S., de Barros A.L., Diccini S. A prospective, randomized study of ventilator-associated pneumonia in patients using a closed vs. open suction system // J. Clin. Nurs. - 2003. - № 12. - P. 484^189.

281. Zielmann S., Grote R., Sydow M. et al. Endotracheal suctioning using a 24-hour continuous system. Can costs and waste prod-ucts be reduced? // Anaesthesist. - 1992. - Aug. 41, №8. - P. 494-8.