Респираторная поддержка в комплексной терапии вторичных повреждений головного мозга тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, доктор медицинских наук Вахницкая, Вероника Владимировна

• Вахницкая, Вероника Владимировна
• доктор медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Вахницкая, Вероника Владимировна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Вторичные ишемические атаки, их причины, профилактика и лечение у больных с черепно-мозговой травмой и разрывом аневризм артерий головного мозга (обзор литературы).

1.1. Современное состояние проблемы вторичной ишемии головного мозга.

1.2. Экстракраниальные причины вторичного поражения головного мозга.

1.2.1. Роль артериального давления в развитии и профилактике вторичной ишемии мозга.

1.2.2. Роль гипоксемии в развитии гипоксии головного мозга

1.3. Интракраниальные факторы вторичной ишемии.

1.3.1. Отёк мозга.

1.3.2. Внутричерепная гипертензия.

1.4. Мозговой кровоток как основной показатель функционального состояния головного мозга.

1.5. Методы профилактики и лечения вторичных ишемических атак

1.5.1. Особенности использования искусственной и вспомогательной вентиляции легких у больных с острой нейрохирургической патологией.

1.5.2. Обеспечение проходимости дыхательных путей.

1.5.3. Санация трахеобронхиального дерева.

1.5.4. Отдельные параметры ИВЛ и ВИВЛ.

1.5.5. Гемодинамические аспекты коррекции кислородного бюджета мозга.

1.5.6. Безопасность применения седативных препаратов и мио-релаксантов.

1.6. Коррекция дыхательных расстройств у больных с острой нейрохирургической патологией на догоспитальном этапе.

ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Клиническая характеристика пациентов.

2.2.1. Клиническая характеристика пострадавших с черепно-мозговой травмой.

2.2.2. Характеристика групп пострадавших с черепно-мозговой травмой.

2.2.3. Клиническая характеристика пациентов с нетравматическими субарахноидальными кровоизлияниями.

2.2.4. Характеристика групп пациентов с нетравматическими субарахноидальными кровоизлияниями.

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Общеклинические исследования.

2.3.2. Респираторная поддержка.

2.3.3. Методы исследования головного мозга и церебральных сосудов.

2.4. Методы мониторинга.

2.5. Оценка адекватности проведения респираторной поддержки на догоспитальном этапе.

2.6. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3. Оказание помощи на догоспитальном этапе пациентам с острой нейрохирургической патологией.

ГЛАВА 4. Респираторная поддержка у пациентов в компенсированном состоянии.

4.1. Предоперационный период.

4.2. Период оперативного вмешательства.

4.3. Послеоперационный период.178.

ГЛАВА 5. Респираторная поддержка у пациентов в субкомпенсированном состоянии.

5.1. Предоперационный период.

5.2. Период оперативного вмешательства.

5.3. Послеоперационный период.

ГЛАВА 6. Респираторная поддержка у пациентов в декомпенсированном состоянии.

6.1. Предоперационный период.

6.2. Период оперативного вмешательства.

6.3. Послеоперационный период.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Респираторная поддержка в комплексной терапии вторичных повреждений головного мозга»

Повреждение головного мозга в результате церебральной катастрофы (травмы, нетравматического нарушения мозгового кровообращения) имеет огромные социально-экономические последствия для пострадавшего, семьи, общества. Большие средства расходуются ежегодно на уход за находящимися в коматозном или вегетативном состоянии, «выжившими больными» после глубокой гипоксии мозга, тяжёлых черепно-мозговых травм, нарушений мозгового кровообращения. Очень важно то, что исход лечения с точки зрения полноценного восстановления всех функций организма, особенно мышления, зависит не только от тяжести и длительности первичного поражения головного мозга, но от наличия и выраженности эпизодов вторичной ишемии. Эти эпизоды приводят к развитию или углублению гипоксии, отёка и ишемического поражения головного мозга. Интенсивная терапия не может изменить исходного поражения, но она оказывает влияние на развитие вторичных изменений. R.M. Chesnut (1993, 1995), Амчеславский В.Г. (1998) доказали, что исходы острой нейрохирургической патологии (острых травматических и нетравматических повреждений головного мозга) улучшаются предупреждением гипотонических и гипоксических эпизодов, так как повреждённый головной мозг становится особенно чувствительным к ним.

Как показали в своих исследованиях М. Carrel at al. (1994), к улучшению прогноза черепно-мозговой травмы приводит коррекция уже на догоспитальном этапе гипотензии, гиперкапнии и гипоксии. В работах D. Gentleman, В. Jennet (1981, 1998) отмечено, что увеличение частоты эндотрахеальных интубаций, проведение продлённой ИВЛ, улучшение инфузионной поддержки снижали вероятность неблагоприятных исходов ЧМТ на 43%.

Дыхательная недостаточность у пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой и разрывом церебральных артериальных аневризм приводит к возникновению вторичных ишемических повреждений головного мозга, ухудшающих прогноз заболевания (Э.И. Гайтур и соавт, 1996; N. Dearden, 1996). Но в литературе по вопросам проведения респираторной поддержки у больных с острой нейрохирургической патологией отсутствуют однозначные рекомендации о необходимости продленной искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких (ВИВЛ и ИВЛ) в послеоперационном периоде. Нет указаний на оптимальные режимы и параметры продлённой ИВЛ и ВИВЛ, её последствия и осложнения. Нет конкретных критериев безопасного перевода на спонтанное дыхание после нейрохирургических вмешательств и продлённой вентиляции. Одни исследователи настоятельно рекомендуют использование ВИВЛ и ИВЛ для профилактики гипоксии (Б.В. Четверушкин и соавт., 1978; В.В. Лебедев и соавт., 1983; В.В. Крылов, 1998), указывают на необходимость ранней интубации трахеи и проведения длительной респираторной поддержки (J. Whitley et al., 1991; С. Tomassino, 1998). Другие авторы высказывают сомнения в безопасности проведения искусственной вентиляции лёгких и санаций трахеобронхиального дерева из-за опасения нарастания внутричерепной гипертензии на фоне отёка головного мозга и повышения внутригрудного давления (Mitchell et al., 1997; Ю.В. Зотов, 1998), опасности дислокации и вклинения мозгового вещества, поражения жизненно важных вегетативных центров, явлений баро-и волюмотравмы, повторяющихся циклически эпизодов спадения и расправления мелких дыхательных путей. Однако Царенко C.B. (2000) показал, что у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями только применение искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких давало возможность обеспечить профилактику гипоксических эпизодов, связанных с обструкцией дыхательных путей, центральными апноэ и ги-попноэ.

У пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием ряд авторов (J. Whitley et al., 1991; С. Tomassino, 1998) рекомендуют с осторожностью применять ИВJI из-за опасений возникновения повторных эпизодов кровоизлияния или нарастания сосудистого спазма. Дискутируется проблема оптимального минутного объема вентиляции лёгких для пациентов с нейрохирургической патологией (J. Muizelaar et al., 1991; M.Scap et al., 1998; J. Cruz et al., 1995). He решён вопрос оптимального напряжения углекислоты в артериальной крови. Кроме того, предполагается, что избыточное напряжение кислорода в артериальной крови может вызывать спазм сосудов головного мозга (N. Shinij et al., 1983; И.П.Березин 1974; Б. В. Петровский, С. Н. Ефуни, 1976) и при длительной экспозиции высоких концентраций кислорода могут возникать повреждения эпителия бронхов и альвеол.

Таким образом, не определено место искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких в системе интенсивной терапии при нейрохирургической патологии. Нет чётких показаний к интубации трахеи и экстубации, однозначных критериев начала и прекращения искусственной вентиляции лёгких, не определены оптимальные режимы продлённой искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких, их последствия и осложнения, безопасность проведения и частота санаций трахеоб-ронхиального дерева, включая санационные бронхоскопии.

Особенно важно решить данные вопросы для предотвращения возникновения гипоксемии и гипоксии головного мозга, как ведущих причин вторичных ишемических эпизодов, ухудшающих течение и прогноз нейрохирургической патологии. Избежать этого позволит рациональная респираторная терапия, наряду с другими методами интенсивной терапии основанная на результатах комплексного мониторирования функционального состояния мозга и систем его жизнеобеспечения.

Цель исследования

Разработка принципов и методов респираторной поддержки в комплексе интенсивной терапии вторичных повреждений головного мозга у пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой и разрывом церебральных артериальных аневризм.

Основные задачи исследования

1. Определить критерии развития вторичных повреждений головного мозга пациентов с разрывом церебральных артериальных аневризм и тяжёлой черепно-мозговой травмой на основе мультимо-дального нейромониторинга.

2. Определить наиболее информативные показатели мультимодального нейромониторинга для оптимизации интенсивной терапии и предупреждения вторичных ишемических эпизодов.

3. Разработать оптимальный алгоритм интенсивной терапии больных с острой нейрохирургической патологией с использованием различных видов респираторной поддержки.

4. Выявить влияние параметров искусственной вентиляции лёгких (нормо- и гипервентиляции), разных видов вспомогательной вентиляции лёгких, величины фракции вдыхаемого кислорода на кровообращение и кислородное обеспечение головного мозга.

5. Разработать показания к переводу пациентов с острой нейрохирургической патологией на искусственную и вспомогательную вентиляцию лёгких, а также самостоятельное дыхание после продлённой вентиляции лёгких.

6. Проанализировать значение ранней респираторной поддержки на догоспитальном этапе для течения и исходов острой нейрохирургической патологии.

7. Усовершенствовать методы оксигенации головного мозга при обеспечении проходимости дыхательных путей.

Объём исследования

Проспективное исследование - 254 пациента тяжёлой черепно-мозговой травмой и разрывом церебральных артериальных аневризм, ретроспективный анализ сопроводительных листов скорой медицинской помощи и историй болезни 236 пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой и сосудистыми заболеваниями головного мозга. Общее количество больных, вошедших в диссертационное исследование - 490.

Методы исследования

1. Клиническое обследование.

2. Инструментальные исследования:

• мониторинг системного артериального (инвазивно и неинва-зивно), внутричерепного, церебрального перфузионного и центрального венозного давлений;

• электрокардиография;

• капнография;

• транскраниальная допплерография;

• пульсоксиметрия и церебральная оксиметрия;

• бронхоскопия.

3. Лабораторные анализы (из проб артериальной и венозной крови - из периферической артерии и правого предсердия, а также луковицы ярёмной вены).

4. Статистическая обработка результатов.

Используемые средства

1. Прикроватные многофункциональные мониторы "PC-Express", "Space-Labs", США.

2. Дыхательная аппаратура: 1 категории сложности (принудительная вентиляция легких, мониторинг по давлению и объему) - «РО-6», «Фаза-5», ВЧ-респиратор «Спирон-601»; 2 категории сложности (принудительная + вспомогательная вентиляция, мониторинг по частоте дыхания, давлению, объему и Ог) - «Bird 6400», «Bird 8400», «Bear-2», «Bear-1000», Servoventilator «Siemens-900c», 3 категории сложности (расширенные возможности комбинаций и модификаций принудительного и спонтанного типов дыхания и мониторинга) - «Dräger Evita-2 Dura».

3. Церебральные оксиметры: одноканальный "INVOS - 3100", двухканальный "INVOS - 4100", "Somanetics", США.

4. Аппарат для транскраниальной допплерографии "Спектро-мед - 250".

5. Бронхоскоп фирмы "Olympus".

6. Персональные компьютеры IBM PS с программами для обработки полученной информации Microsoft Word, Microsoft Excel, С"14".

7. Лабораторное оснащение (анализаторы биохимического и клеточного состава крови и ликвора, аппараты «ABL - 500» и «OSM3» фирмы «Radiometer», Дания).

8. Компьютерная программа «Oxygen status algoritm» Mads & Ole Siggaard-Andersen, «Radiometer».

Научная новизна работы

На большом клиническом материале изучены системная и церебральная гемодинамика, кислородное обеспечение головного мозга, мозговой кровоток, системный транспорт кислорода у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой и нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием в результате разрыва церебральных артериальных аневризм. Выделены основные критерии развития вторичных повреждений головного мозга у этих групп больных. Подробно рассмотрена роль ги-поксемии в развитии вторичных повреждений головного мозга и её влияние на функциональные исходы острой нейрохирургической патологии.

Проанализировано значение респираторной терапии на догоспитальном этапе для исходов тяжелой черепно-мозговой травмы и сосудистых заболеваний мозга. Установлено, что пациенты с расстройством сознания, оцениваемом по шкале комы Глазго менее чем в 10 баллов, должны рассматриваться как имеющие нарушения дыхания или потенциально угрожаемые по этой патологии. У них должна быть проведена интубация трахеи с вспомогательной или контролируемой вентиляцией лёгких. Адекватная респираторная терапия у таких больных на догоспитальном этапе позволяет снизить летальность, а также частоту и выраженность пневмонии.

Разработана система интенсивной терапии больных с острой нейрохирургической патологией, включающая рациональную респираторную поддержку.

Определена необходимость послеоперационной продленной вентиляции лёгких для больных в нестабильном состоянии. Понижение степени респираторной поддержки и переход на спонтанное дыхание необходимо проводить только при стабильной положительной динамике параметров нейромониторинга, отсутствии неврологического дефицита или его регрессе.

Показано, что у больных в крайне тяжёлом состоянии кислородное обеспечение головного мозга и мозговой кровоток весьма толерантны к любому виду респираторной поддержки.

Выявлена необходимость использования вспомогательных режимов вентиляции с возможностью синхронизации дыхательных попыток больного и работы респиратора, так как доказано, что несинхронность дыхательных циклов больного и аппарата искусственной вентиляции лёгких может вызвать значимое повышение внутричерепного давления и создать угрозу церебральной ишемии.

Установлено, что при использовании гипервентиляции для снижения уровня внутричерепной гипертензии более 120 ± 15 минут возрастает риск вторичной ишемии мозга вследствие углубления церебрального ангиоспазма, особенно у больных с нетравматическим субарахноидаль-ным кровоизлиянием.

Отмечено, что при санации трахео-бронхиального дерева, в том числе и бронхоскопической, у больных возникают глубокие нарушения кислородного обеспечения головного мозга, что требует немедленного прекращения санации, а в случае гипоксемии - проведения ИВЛ или ВИВЛ с концентрацией вдыхаемого кислорода 100%.

Использование системы мультимодального нейромониторинга позволило выявить зависимость оксигенации артериальной крови, доставки и потребления кислорода мозгом, величины мозгового кровотока от рациональной респираторной терапии и показателей гемодинамики головного мозга Определено, что наиболее информативными показателями нейромониторинга являются внутричерепное давление, церебральное перфузионное давление, церебральная артерио-венозная разница по кислороду, динамика скоростей кровотока по церебральным сосудам.

Определены показания и противопоказания к проведению контролируемой механической и вспомогательной вентиляции лёгких для больных с нейрохирургической патологией, критерии возможности перевода на самостоятельное дыхание после длительной контролируемой и разных видов вспомогательной вентиляции лёгких.

Практическая значимость работы

Показано, что рациональная респираторная терапия больных с острой нейрохирургической патологией позволяет улучшить исходы тяжелых заболеваний и травм головного мозга, сократить летальность и ин-валидизацию таких пациентов, срок пребывания их в стационаре и тем самым снизить экономические затраты.

Установлено, что основными патогенетическими факторами развития вторичных повреждений головного мозга у больных с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием является выраженность церебрального ангиоспазма, а у больных с черепно-мозговой травмой - величина внутричерепной гипертензии.

Доказано, что при проведении искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких возникает возможность рационального использования гипервентиляции для снижения уровня внутричерепной гипертензии.

Выбраны наиболее рациональные пути коррекции лёгочного газообмена больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой и нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием в зависимости от исходной тяжести состояния и объёма поражения головного мозга.

Показана эффективность системы мультимодапьного нейромонито-ринга у больных с острой нейрохирургической патологией для оценки состояния больных, функции головного мозга и эффективности проводимой респираторной поддержки.

Установлено, что рациональная респираторная поддержка является средством адекватного обеспечения оксигенации не только поражённого мозга, но и экстрацеребральных органов и систем.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными патогенетическими факторами развития вторичных повреждений головного мозга у больных с разрывом церебральных артериальных аневризм является выраженность церебрального ангиоспазма, а у больных с черепно-мозговой травмой - величина внутричерепной гипертензии.

2. Искусственная и вспомогательная вентиляции лёгких оптимизируют системный транспорт кислорода. Выбор вида респираторной поддержки, величины концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, достижение оптимальной величины артериального напряжения углекислого газа определяется характером и степенью поражения головного мозга

3. Респираторную поддержку больным с острой нейрохирургической патологией необходимо начинать на догоспитальном этапе. Уровень её зависит от степени нарушения функционального состояния нервной системы.

4. Факторами, определяющими необходимость респираторной поддержки у больных с нейрохирургической патологией, являются: тяжесть состояния, углубление неврологических расстройств, обширность поражения головного мозга по данным компьютерной томографии, прогрессивный рост внутричерепного давления и снижение церебрального перфузионного давления, увеличение церебральной арте-рио-венозной разницы по кислороду больше 35% или снижение менее 20%, спазм церебральных артерий по данным транскраниальной доп-плерографии.

5. У больных в компенсированном состоянии после операции оптимальным методом респираторной поддержки является искусственная вентиляция легких в первые 4-7 часов с изменением количества кислорода во вдыхаемой смеси в зависимости от потребностей головного мозга У больных в суб- и декомпенсированном состояниях, с колебаниями степени неврологического дефицита и нестабильной динамикой параметров нейромониторинга в послеоперационном периоде необходима искусственная вентиляция лёгких с последующим понижением степени механической поддержки и переходом на спонтанное дыхание. У больных в крайне тяжелом состоянии кислородное обеспечение головного мозга и мозговой кровоток толерантны к любому виду респираторной поддержки.

6. При проведении искусственной вентиляции лёгких необходимо избегать эпизодов несинхронности дыхательных попыток больного с работой респиратора, что может вызвать значимое повышение внутричерепного давления и создать угрозу церебральной ишемии. Предпочтительны вспомогательные режимы вентиляции с возможностью синхронизации дыхательных попыток больного и работы респиратора.

7. Для снижения уровня внутричерепной гипертензии при проведении искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких возможно использование гипервентиляции. Её продолжительность более 120 ± 15 минут повышает риск вторичной ишемии мозга.

8. При санации трахео-бронхиального дерева у больных могут возникать нарушения кислородного обеспечения головного мозга, его гиперемия и внутричерепная гипертензия, что требует немедленного прекращения санации, а в случае стойкой гипоксемии проведения искусственной или вспомогательной вентиляции лёгких с недлительным использованием 100% концентрации вдыхаемого кислорода.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998), Российском конгрессе «Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий» (Ступино, 1999), Научно-практической конференции-семинаре молодых учёных (Москва, ВНЦХ, 1999), Всероссийском конгрессе «Травма нервной системы» (Омск, 1999), VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), Межрегиональной научно-практической конференции «Нейрохирургической службе Башкортостана 50 лет» (Уфа, 2000), Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2001), IV съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), VII Всероссийском съезде функциональной диагностики с международным участием (Москва, 2002), Городской научно-практической конференции «Вторичные повреждения мозга при внутричерепных кровоизлияниях» (Москва, 2002), II Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия» (Ташкент, 2002).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано двадцать девять печатных работ в виде научных статей в центральных журналах («Анестезиология и реаниматология», «Неврологический журнал», «Нейрохирургия», информационный сборник ВИНИТИ «Реаниматология и интенсивная терапия», «Альманах клинической медицины») и тезисов докладов, выпущены методические рекомендации «Оказание медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе» и «Диагностика и принципы лечения вторичных повреждений головного мозга».

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 399 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Кроме того, диссертация содержит 62 таблицы и 50 рисунков, библиографический указатель, включающий 153 отечественных и 179 иностранных источника (всего 332).

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Вахницкая, Вероника Владимировна

ВЫВОДЫ:

1. Основными критериями развития вторичных ишемических повреждений головного мозга являются: a. углубление неврологических расстройств; b. отрицательная динамика показателей нейромониторинга; c. нарастание клинических и инструментальных признаков ва-зоспазма и ишемии головного мозга.

2. У больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой и разрывом аневризм артерий головного мозга при проведении интенсивной терапии необходимо постоянно проводить мультимодальный нейромониторинг на всё время проведения интенсивной терапии с контролем внутричерепного давления, церебрального перфузионного давления, показателя церебральной оксиметрии, церебральной артерио-венозной разницы по кислороду.

3. Показанием к проведению искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких у больных с нейрохирургической патологией являются не только признаки дыхательной недостаточности, но и проявления гипоксии и ишемии головного мозга.

4. У больных с острой нейрохирургической патологией необходимо проведение адекватной респираторной поддержки ещё на догоспитальном этапе. Это позволяет улучшить исходы тяжелых заболеваний и травм головного мозга, сократить летальность и ин-валидизацию таких пациентов, срок пребывания их в стационаре.

5. Перевод больных на вспомогательную вентиляцию лёгких, а также на самостоятельное дыхание определяется динамикой неврологического статуса, уточняемой данными компьютерной томографии, транскраниальной допплерографии и мультимодального нейромониторинга.

6. Параметры искусственной вентиляции лёгких имеют важное значение для поддержания.оптимального уровня кровообращения и ок-сигенации головного мозга. Значительная гипервентиляция вызывает или углубляет имеющийся спазм артерий головного мозга, создавая угрозу церебральной ишемии. Подбор оптимальных параметров искусственной вентиляции лёгких и режимов вспомогательной вентиляции лёгких является эффективным средством направленного воздействия на церебральный кровоток и оксигенацию головного мозга. Использование высоких значений фракции вдыхаемого кислорода (более 60%) является эффективной и безопасной мерой профилактики и лечения гипоксии головного мозга.

7. Оптимальный алгоритм обеспечения адекватной оксигена-ции головного мозга при санации трахео-бронхиального дерева - обязательная пре- и постоксигенация 100% кислородом. Во время бронхоскопии необходимо поддержание замкнутости контура аппарата искусственной вентиляции лёгких или проведение высокочастотной вентиляции лёгких. Санации должны проводиться под контролем параметров ней-ромониторинга.

8. У больных в компенсированном состоянии лечение основывается на стандартных принципах интенсивной терапии. При субком-пенсированном состоянии важнейшая задача - экстренное обеспечение притока обогащенной кислородом крови к мозгу. Для лечения больных в декомпенсированном состоянии не найдено эффективных средств, что требует поиска принципиально новых методов интенсивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лечебной доктриной при проведении интенсивной терапии у нейрохирургических больных является профилактика и лечение вторичных церебральных ишемических атак. Ведущими вторичными патологическими факторами являются снижение перфузии и оксигенации мозга, пострадавшего от воздействия первичного патологического воздействия. Рациональный выбор мероприятий интенсивной терапии оптимально осуществлять на основе нейромониторинга, включающего измерение внутричерепного давления, исследование оксигенации мозга инвазив-ными или неинвазивными методами, мониторинг системной гемодинамики и газообмена, при динамическом контроле дислокационной и очаговой неврологической симптоматики в сопоставлении с данными компьютерной томографии головного мозга.

Первоочередной задачей интенсивной терапии является обеспечение проходимости дыхательных путей. Ввиду наличия угнетения сознания, развития бульбарных и псевдобульбарных расстройств у всех больных развиваются нарушения дыхания вследствие угнетения дыхательного центра, а также снижения тонуса мышц языка и глотки. Указанные нарушения приводят как к развитию патологических дыхательных ритмов, так и расстройствам функции внешнего дыхания из-за обструкции верхних дыхательных путей, аспирации содержимого рото - и носоглотки, нарушениям кашлевого механизма. Показанием к интубации трахеи и проведению искусственной вентиляции легких является редкое поверхностное дыхание, патологические ритмы дыхания типа Чейна-Стокса и Биотта, наличие цианоза кожи и слизистых. Принципиально важно подчеркнуть, что описанные выше патологические механизмы могут не иметь до определенного момента выраженных клинических проявлений. При этом даже незначительное западение языка приводит к эпизодам гипоксии и гипоксемии, которые постепенно ухудшают состояние пораженного мозга. Незначительная аспирация слюны и пищи вызывает развитие в последующем воспалительных изменений в легких. Поэтому в практике необходимо придерживаться следующего правила: «Любые сомнения в наличии проходимости дыхательных путей и возможности аспирации в легкие содержимого ротоглотки должны трактоваться как показание к экстренной интубации трахеи». Адекватный выбор способов проведения интубации позволяет избежать осложнений. Принципиально возможным является проведение назо - и оротрахеаль-ной интубации. Первая методика является предпочтительной при наличии технических возможностей для ее проведения. При любой черепно-мозговой травме не исключается возможность повреждения позвоночника и спинного мозга, поэтому проведение интубации не должно сопровождаться резким переразгибанием в шейном отделе позвоночного столба. Выполнение манипуляции через нос «вслепую» соответствует этим требованиям. Вводимая интубационная трубка должна быть предварительно размягчена в горячей воде и смазана мазью (напр. дикаино-вой). Слизистая носа анестезируется лидокаином и «анемизируется» при помощи закапывания сосудосуживающих средств (нафтизина, мезатона и пр.). Последующий выбор более широкого носового хода и введение плавными вращательными движениями интубационной трубки позволяет предупредить серьезное повреждение слизистой оболочки носоглотки. По указанной методике возможно введение трубки размером 7,5 и более без ларингоскопа, что особенно актуально при наличии перелома челюстей. Кроме того, не требуется введения седативных препаратов и миорелаксантов, которые затрудняют оценку неврологического статуса больного и могут вызывать гемодинамические расстройства. Проведение трубки через нос исключает необходимость введения в рот больного различного рода кляпов, что облегчает обработку полости рта. Проредение назотрахеальной интубации проходит успешно без дополнительных инструментов в 70-75% случаев. В остальных случаях нужно прибегать к прямой ларингоскопии и введению трубки при помощи щипцов Ма-гилла или корнцанга. Возможно введение назотрахеальной трубки по бронхоскопу, используемому в качестве проводника. Для профилактики синуситов из-за нарушения дренажа из придаточных пазух носа назотрахеальной интубация не проводится при наличии клинических (назальная ликворрея), рентгенологических или компьютерно-томографических признаков повреждения придаточных пазух носа. Противопоказанием к назотрахеальной интубации, кроме того, являются узкие носовые ходы и повреждения носа.

Преимуществами оротрахеальной интубации является возможность введения более широких интубационных трубок, чем при назотрахеальной способе, что важно для обеспечения санации дыхательных путей. Методика выполняется под визуальным контролем, что позволяет добиться успеха в 80-90% случаев. Сложности введения интубационной трубки связаны, как правило, с наличием большого количества инородных тел в полости рта - рвотные массы, слизь, кровь, а также с анатомическими особенностями больного - короткая шея, высокое расположение голосовой щели и т.д. Необходимо подчеркнуть, что из-за экстренности ситуации и возможности сочетания черепно-мозговой травмы со спинальной травмой не всегда безопасно выполнение интубации в классических «джексоновских» положениях, облегчающих манипуляцию. Выходом из этой ситуации является наличие в реанимационном отделении прямых и изогнутых клинков нескольких размеров. В ряде случаев полезным является использование модификации ларингоскопа МакКоя, имеющего специальное устройство для дополнительного сгибания кончика изогнутого клинка, что улучшает видимость высоко расположенной голосовой щели. Обязательной частью интубационного набора является полиоюшнок. Он располагается не под прямым углом к рукоятке ларингоскопа, как обычные клинки, а под тупым, что позволяет избежать переразгибания шеи больного и значительных усилий при тракции нижней челюсти. Проведение оротрахеальной интубации требует применения седативных препаратов и миорелаксантов. В связи с этим, имеется серьезная угроза развития гипоксии при малейших технических сложностях и задержках в выполнении манипуляции. Поэтому особое внимание должно придаваться предварительной оксигенации больного 100% кислородом через маску аппаратом искусственной вентиляции лёгких. Любая попытка интубации не должна продолжаться более 2 мин при выключении или угнетении собственного дыхания больного. Необходимость смены клинка ларингоскопа или способа интубации из-за возникновения технических сложностей требует возврата к масочной вентиляции кислородом на 3-4 минуты. После этого попытка интубации повторяется другим способом или другим более опытным врачом. После интубации трахеи искусственную вентиляцию лёгких 100% клслородом проводят еще, как минимум, 10 минут. Такая тактика позволяет избежать гипоксических осложнений при сложностях в выполнении манипуляции.

Предпочтительным является применение у взрослых людей трубок размером 8 и 9. Диаметр данных трубок позволяет обеспечивать достаточную санацию дыхательных путей, в том числе с помощью бронхоскопии. Минимальный размер трубки, через канал которой еще возможно введение фибробронхоскопа, это 7,5. Трубки больших размеров, чем девятый, тоже лучше не использовать, т.к. они могут излишне травмировать слизистые оболочки дыхательных путей. Нужно полностью отказаться от трубок с манжетками высокого давления или, по крайней мере, не использовать их более 10-12 часов. Обеспечение герметичности трахеи при данной конструкции манжеты требует создания в ней такого давления, которое неизбежно вызывает нарушение кровообращения в подлежащих участках слизистой оболочки трахеи с последующим развитием некротических изменений. Трубки с манжетками низкого давления имеют большой объем последней, что позволяет обеспечивать герметичность при создании меньшего давления на слизистую трахеи.

Показанием к экстубации нейрохирургических больных служит восстановление сознания до легкого оглушения, полное разрешение бульбарных расстройств при дыхании воздухом в течении 3-4 часов. Несоблюдение этих условий может привести к вторичным ишемическим изменениям в мозге после экстубации. При наличии технических возможностей лучше вопрос об экстубации решать под контролем показателей нейромониторинга. Для больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями наиболее информативным является определение скоростных характеристик мозгового кровотока при помощи тракнскраниальной допплерографии, для пострадавших с черепно-мозговой травмой - наиболее информативен мониторинг внутричерепного давления.

Использование трахеостомии при лечении заболеваний и повреждений головного мозга не должно рассматриваться как мера экстренного обеспечения проходимости верхних дыхательных путей. Трахеостомия является достаточно серьезным оперативным вмешательством, требующим не менее 20-30 мин времени даже при проведении ее хорошо подготовленными специалистами. В экстренных условиях проведение трахеостомии может сопровождаться кровотечением из крупных сосудов шеи и щитовидной железы. Энергичные манипуляции по введению тра-хеостомической трубки в последующем могут привести к стенозирова-нию трахеи и потребовать даже проведения ретрахеостомии, технически более сложной операции. Выполнение операции без предварительного введения интубационной трубки может вызвать аспирацию крови и содержимого ротоглотки во время вмешательства, а также непреднамеренное ранение задней стенки трахеи. Поэтому лучше начинать с введения интубационной трубки и лишь в последующем, при необходимости, проводить трахеостомию в отсроченном порядке. Вопрос о длительности интубации решается индивидуально. При восстановлении сознания, дыхания и глотания больного нужно экстубировать. Кроме того, нужно быть уверенным, что удастся обеспечить адекватную санацию трахеоб-ронхиального дерева путем стимуляции кашлевого рефлекса или при применении фибробронхоскопии через естественные дыхательные пути. При невозможности решения этих проблем или при сохранении буль-барных и псевдобульбарных нарушений вопрос об экстубации решается отрицательно и проводят трахеостомию.

Необходимо соблюдать определенный порядок работы с трахео-стомой. Начиная с 3-4 суток после операции необходимо ежедневно вынимать и обрабатывать антисептиками трахеостомическую трубку. После последующего промывания стерильной водой или физиологическим раствором, трубка устанавливается на место. Введение трубки не должно проводиться с усилием во избежание повреждения слизистой трахеи. Обязательным является изменение глубины введения трубки в трахею либо при помощи специального фиксирующего кольца, либо путем подкладывания различного числа салфеток между «крылышками» трубки и передней поверхностью шеи. Такая тактика позволят избежать тяжелых осложнений, связанных с давлением трубки на кольца трахеи и расположенные рядом крупные сосуды. Пренебрежение к этим «мелочам» ведет к формированию посттрахеостомических стенозов, трахео-пищеводных свищей, аррозированию крупных артериальных сосудов с профузными артериальными кровотечениями, как правило, со смертельным исходом. V \ч

После длительной (более недели) интубации трахеи или при дека-нюляции больного с трахеостомой необходимо посредством фиброб-ронхоскопии оценить состояние трахеи в месте стояния трубки. При наличии выраженных воспалительных изменений (трахеобронхит 2-3 степени), наличии стеноза трахеи с сужением просвета более 75% или деформации ее с появлением грыжевидного выпячивания, экстубация и деканюляция задерживается, в течение 3-5 дней (реже - до недели) проводятся ингаляции с гидрокортизоном и мазевые аппликации с любой кортикостероидной мазью. Ежедневно оценивается с помощью бронхо-скопа динамика изменений со стороны просвета и стенок трахеи. Принципиально важным является сохранение в трахее интубационной или трахеостомической трубки. При формировании стеноза она служит протезом, не позволяющим развиться значительному (более 50% от исходного) сужению просвета дыхательных путей. Купирование воспаления и сохранение стабильного просвета трахеи на протяжении 2-3 дней позволяет экстубировать или деканюлировать больного, значительно уменьшив вероятность развития постинтубационного или посттрахеостомиче-ского стенозов.

При проведении санации трахеобронхиального дерева необходимо применять только стерильные санационные катетеры, исключив их повторное использование без предшествующей стерилизации. Санации должна предшествовать преоксигенация больного 100% кислородом в течение 3-5 минут. Процедура не должна продолжаться более 2-3 мин, затем делается перерыв, 3-4 мин проводится оксигенация больного, затем санация повторяется. Завершение процедуры сопровождается ингаляцией 100% кислорода еще на 3-5 мин. Во время санации сдувается манжета интубационной или трахеостомической трубки, что позволяет восстановить кровообращение в слизистой оболочке под манжетой. Описанный «манжеточный» режим является еще одной важной мерой профилактики осложнений, связанных с давлением трубок на слизистую оболочку трахеи. При проведении фибробронхоскопической санации трахеобронхиального дерева соблюдаются те же правила. Особенностью процедуры является тщательная местная анестезия лидокаином всех ту-сигенных зон - бифуркации трахеи и бронхов - во избежание их повреждения при касании кончика бронхоскопа во время кашля.

Обеспечение дренирования избыточного количества мокроты является одной из основных проблем интенсивной терапии нейрохирургических больных. Для адекватного удаления мокроты необходимо избегать подавления кашлевого механизма, поэтому нужно воздерживаться, по возможности, от применения седативных препаратов и миорелаксантов. Очень важно поддержание текучести мокроты за счет уменьшения ее вязкости. Ввиду того, что кислородо - воздушная смесь поступает непосредственно в трахею, минуя естественные механизмы, обеспечивающие ее кондиционирование и согревание, обязательным является применение различного рода увлажнителей, небулайзеров, ингаляторов и пр.

Из-за особой чувствительности пострадавшего мозга к гипоксии необходимо ограничить использование чисто воздушных смесей. Наши исследования показали, что нормальная величина оксигенации артериальной крови (насыщение 95-98%) не всегда является достаточной для адекватного поступления кислорода к тканям мозга. Оптимальную величину насыщения поступающей смеси позволяет подобрать расчет церебральной артерио-венозной разницы по китслороду, который может производиться как путем инвазивного определения насыщения гемоглобина кислородом в крови сонной артерии и яремной вены, так и при использовании неинвазивных показателей. Для неинвазивной оценки насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови используется пульсоксиметрия, в венозной крови мозга - церебральная оксиметрия.

Для профилактики вторичных церебральных ишемических эпизодов нужно использовать преоксигенацию больного 100% кислородом перед любой транспортировкой и применять кислородно-воздушные смеси с содержанием кислорода 35-50% (чаще всего 40%) в течение всего периода протезирования дыхательных путей интубационной или тра-хеостомической трубкой. Мы не исключаем возможности применения и более высоких концентраций кислорода, но на более короткие сроки, учитывая известные повреждающие эффекты гипероксигенации на легочную паренхиму.

Подключение аппарата ИВЛ дает возможность точного дозирования поступающего кислорода, а, кроме того, увлажнения смеси. При наличии современных респираторов возможен анализ ряда показателей легочной механики (минутный объем вентиляции, число дыхательных движений, сопротивление дыхательных путей и пр.), что служит средством слежения за состоянием больного, позволяет вовремя диагностировать эпизоды апноэ и гиповентиляции. Так как применение вспомогательной вентиляции облегчает синхронизацию дыхательных попыток больного и работы респиратора, то проведение искусственной вентиляции легких нужно ограничить ситуациями полного выключения самостоятельного дыхания больного, например, в ближайшем послеоперационном периоде. При подборе режимов вентиляции необходимо стремиться к достижению нормокапнии (раСОг - 34-40 mm Hg) и достаточной оксигенации (насыщение кислородом гемоглобина в оттекающей от мозга крови не менее 60%, раОг - 150-200 mm Hg и выше. Применение гипервентиляции резервируют для лечения резистентной к другим методам внутричерепной гипертензии. Для профилактики баро- и волютрав-мы легких используют принцип «open lung rest» (легкие открыты и отдыхают) - дыхательный объем - 4-6 ml/kg, положительное давление в конце выдоха - 5-10 сш НгО, давление на высоте вдоха- не более 30-35 сш Н20.

Для профилактики и лечения вентилятор-ассоциированных пневмоний принципиально важной является рациональная антибактериальная терапия. Для лечения гнойно-септических легочных и внелегочных осложнений необходимо выделение трех групп пациентов. Первая -больные с быстрым восстановлением сознания, без явных признаков гнойно-септических осложнений. Такие больные не нуждаются в назначении антибактериальных препаратов, во избежание возможных осложнений, например дисбактериоза, и формирования высокопатогенной микрофлоры. Вторая группа - больные с явными признаками септических осложнений, угрожающих жизни - массивная аспирационная пневмония, гемоторакс и пневмоторакс с развитием ателектаза легкого, менингит. Эти больные нуждаются в применении высокоэффективных современных средств с посевом биосред и последующей целенаправленной сменой антибиотика. И третья группа - больные без начальных признаков гнойных осложнений, тяжесть общего состояния которых не предполагает улучшения в течение ближайших недель. Лечение у них нужно начинать с широко распространенных антибиотиков, с постепенным подбором их по результатам посевов биологических сред. Тактика антибактериальной терапии должна быть классической - от простого сложному. Для рационального подбора терапии ввиду отсроченностк получения микробиологической информации необходим мониторинг чувствительности микрофлоры не у конкретного больного, а в данном отделении реанимации. Наилучшим препаратом является редко применяемый в отделении современный антибиотик, обязательно с антисинег-нойной активностью. Для поддержания эффективности антибиотиков целесообразно намеренно отказаться на срок до 3 - 6 месяцев от препаратов, утерявших свою эффективность (принцип «ротации» антибиотиков).

Для экстренного обеспечения перфузии мозга необходимо поддержание церебрального перфузионного давления на уровне не менее 70 тт К^. Эта цель достигается повышением системного АД и снижением ВЧД. Для повышения АД необходима инфузионная терапия в объеме 30-50 мл/кг/сут и использование симпатомиметиков. При проведении инфузионной терапии соблюдается принцип «4 норм» - осмоляльности крови, гликемии, натриемии и калиемии. Предпочтение отдается кристаллоидам из-за доказанного снижения летальности при травматических повреждениях по сравнению с использованием коллоидов.

Симпатомиметики (допамин - 5 - 20 мкг/кг/мин, адреналин - 0,1 -0,5 мкг/кг/мин, норадреналин - 0,3 - 0,8 мкг/кг/мин, или их сочетание) применяют параллельно с проведением инфузионной поддержки, желательно с использованием инвазивного гемодинамического мониторинга. Применение симпатомиметиков является безопасным средством повышения ЦПД при условии контроля сердечного ритма и своевременного возмещения потерь жидкости из-за повышенного диуреза. Гиперосмо-ляльные средства - 3-10% растворы хлорида натрия и маннитол - должны быть резервированы для «точечного» введения при повышении ВЧД более 25-30 мм рт.ст. и нарастании дислокационной симптоматики. Избыточные потери жидкости из-за повышенного диуреза при использовании симпатомиметиков и гиперосмоляльных препаратов корригируют увеличением инфузии до70 - 90 мл/кг/сут.

С ранних сроков проводят медикаментозную стимуляцию желудочно-кишечного тракта с применением энтерального питания. Такая тактика позволяет снизить в 2-3 раза число желудочно-кишечных кровотечений, что является еще одной мерой профилактики вторичной ишемии мозга. Поступление питательных субстратов в составе сбалансированных по калорийности и содержанию белка смесей позволяет предупредить развитие белково-энергетической недостаточности и ускорить реабилитацию больных.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Вахницкая, Вероника Владимировна, 2003 год

1. Алексеев В.В., Джабарова Л.Б. Интенсивная терапия у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации. Нижний Новгород, 1998. - С.47.

2. Альес В.Ф., Штатнов М.К. Современные режимы вентиляции лёгких и методы их контроля // Анестезиология и реаниматология. 1996. -№ 6.- С. 67 - 70.

3. Амчеславский В.Г., Мадорский C.B., Парфенов А.Л. и соавт. Особенности критических состояний у нейрохирургических больных в послеоперационном периоде // Реаниматологи.: на рубеже XXI века. М., 1996.-С. 111.

4. Амчеславский В.Г., Потапов A.A., Гайтур Э.И. и соавт. Экстракраниальные вторичные повреждающие факторы острого периода черепно-мозговой травмы // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации. Нижний Новгород, 1998. - С.28.

5. Амчеславский В.Г. Принципы нейромониторинга в нейрохирургической клинике // «Вторичные повреждения мозга при внутричерепных кровоизлияниях»: Материалы городской науч-практ.конф. Москва, 2002.--С. 8- 13.

6. Анестезиология и реаниматология: Учебное пособие / Под ред. O.A. Долиной. М.: Медицина, 1998. - 544 с.

7. Арвид Вретлинд, Арам Суджян. Клиническое питание. Стокгольм-Москва, 1990.

8. Башкиров М.В., Шахнович А.Р., Лубнин А.Ю. Внутричерепное давление и внутричерепная гипертензия // Рос.ж. анестез. и интенс.тер,-1999,-№1,-С. 4-11.

9. Ю.Бобринская И.Г. Курс лекций. Введение с анестезиологию и реаниматологию. М., 1999. - 187 с.11 .Брацлавский А.М., Дорфман А.Г. Принципы организации и оказания реанимационной помощи при ДТП // Фельдшер и акушерка.- 1991. -№4.-С. 50-55.

10. Брыгин П.А. Методы и режимы современной искусственной вентиляции лёгких. Москва, 1998. 57 с.

11. Верещагин Н.В., Брагина JI.K., Вавилов С.Б., Левина Г.Я. Компьютерная томография мозга. М.: Медицина, 1986. -312 с.

12. Виленский Б.С. Неотложные состояния в невропатологии. Ленинград, 1986.-231 с.

13. Власенко A.B., Неверин В.К. Современная стратегия респираторной поддержки у больных с острым повреждением лёгких // Новости науки и техники. Серия Медицина. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология/ВИНИТИ. -2001. -№4.-С. 1-14.

14. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа Сфера, 2001,- 392 с.

15. Воск А. Скорая медицинская помощь в США: краткий обзор // Вестник хирургии им. Грекова. -1991,- т. 146,- № 1. С.128 - 132.

16. Высокочастотная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии: республиканский сборник научных трудов/ под ред. проф. Х.Х. Хапия и докт. мед. наук Г.С. Лескина. М. МОНИКИ им. М.К. Владимирского, 1989. - 128 с.

17. Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. Практическое руководство по транскраниальной допплерографии. СПб.: Изд-во военно-медицинской академии. - 1994.- 318 с.

18. Гайгур Э.И., Потапов A.A., Амчеславский В.Г. и соавт. Влияние артериальной гипоксемии на исходы тяжелой изолированной и сочетан-ной черепно мозговой травмы // Реаниматология на рубеже XXI века. М., 1996.-С. 125.

19. Гайтур Э.И., Потапов A.A., Амчеславский В.Г. и соавт. Влияние артериальной гипотонии на течение и исходы тяжелой черепно мозговой травмы // Реаниматология на рубеже XXI века. М., 1996. - С. 126.

20. Галеев Ф.С. Оценка тяжести состояния, прогноз и выбор анестезии у пострадавших с комбинированной ожоговой травмой // Автореферат дисс. доктора мед. наук,- Уфа, 1995,- 47 с.

21. Гальперин Ю.С., Кассиль B.JI. Некоторые физические особенности высокочастотной ИВЛ // Анестезиология и реаниматология. 1997. -№ 3.- С. 72 -77.

22. Гельб A.B., Ватт А. Анестезиологическое обеспечение у больных с церебральными артериальными аневризмами // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии.-1999.- № 1.- С.33 39.

23. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции// Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 3,-С. 29 - 133.

24. Гланц Стентон. Медико-биологическая статистика (перев. с англ.) М.: «Практика», 1999. 721 с.

25. Голиков А.П., Ваниев С.Б., Фищенко А.Д., Трофимов А.К. Критерии острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда и ее дифференцированная терапия нитроглицерином // Кадиология.- 1985. № 12.-С. 77-80.

26. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Стамов В.И., Лапшина И.Ю., Нистратов С.Л. Прекращение длительной ИВЛ и перевод на спонтанное дыхание хирургических больных // Анестезиология и реаниматология. 1997.-№1.-С. 4-10.

27. Гуревич А.Р., Каноневич A.C., Юрченко А.Л. Пути снижения летальности при тяжёлой сочетанной травме // Материалы респ. науч-практ.конф.: Тез.докладов. Минск, 1992. С. 107 - 108.

28. Денисов Э.Н. Особенности проведения искусственной вентиляции лёгких при тяжёлой черепно-мозговой травме. Автореферат дисс.канд. мед. наук. - Новосибирск. - 2000 - 19 с.

29. Дорохов С.И., Абакумов Я.Е., Кулабухов В.В., Чилина Т.Ю. Современные режимы вспомогательной вентиляции лёгких //Анестезиология и реаниматология,- 1997. № 4,- 45-51.

30. Дорфман А.Г. Реанимация и интенсивная терапия травмы груди и черепа (патофизиология, клиника, диагностика и лечение).- Автореферат дисс. доктора мед. наук. Москва. - 1997. - 32 с.

31. Ершова И.Н. Основные принципы оказания помощи при тяжёлой механической травме и шоке на догоспитальном этапе// «Экстремальные и терминальные состояния», Кемерово. 1994. - С. 45 - 48.

32. Ершова И.Н. Способ оценки эффективности противошоковой терапии на догоспитальном этапе // РСФСР. Проблемная комиссия "Анестезиология и реаниматология", Иркутск. 1993. - С. 14 -15.

33. Ефременко C.B., Мурашкин C.B., Лузганов Ю.В. и соавт. Интенсивная терапия отека мозга // Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Москва, 1998. - С.110.

34. Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Исмаил Тауфик. Очаги размозжения головного мозга. СПб., 1996. - 267 с.

35. Игнатьева Л.В. Оптимизация функции внешнего дыхания и газообмена у больных с острой черепно-мозговой травмой.- Автореферат дисс. кандидата мед. наук. Москва. - 2003. - 23 с.

36. Идиатуллин P.A., Уразбахтина З.А. Мониторинг безопасности, назревшая необходимость// Вестник интенсивной терапии: Матер. V Всеросс. съезда анестезиол. и реаниматол. М., 1996. - Т. 1. - С. 12.

37. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп.//гл. ред. А.И. Мартынов. -М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. 639 с.

38. Караваев Б.И., Лебедева Р.Н. Влияние гемодинамики на оксигенацию головного мозга // Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Москва, 1998. - С. 124.

39. Кассиль В.Л. Методы и режимы искусственной вентиляции лёгких у больных с длительной комой и в период выхода из неё// Вестник интенсивной терапии. 1993. - № 1. - С. 43 - 47.

40. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка. М.: «Медицина», 1997. - 320 с.

41. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Хапий Х.Х. Высокочастотная вентиляция лёгких. Москва, 1993. - 157 с.

42. Том 121. M.: НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, 1998. -С. 34-43.

43. Квитницкий А.Б., Рыжов Ю.И. Отёк и набухание головного мозга. -Киев, 1994.- 178 с.

44. Колесниченко А.П., Грициан А.И. Основы респираторной поддержки в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Красноярск, КрасГМА. - 2000. - 215 с.

45. Коновалов А.Н. Хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга. М.: Медицина, 1973. - 247 с.

46. Коновалов А.Н., Самотокин Б.А., Васин Н.Я. и др. Градации тяжести состояния пострадавших с черепно-мозговой травмой и унифицированные критерии для их определения // Вопросы нейрохирургии. -1982. -№ 5.-С. 11-16.

47. Коновалов А.Н., Самотокин Б.А., Васин Н.Я. и др. Классификация нарушений сознания при черепно-мозговой травме // Вопросы нейрохирургии. 1982. - № 4. - С. 3 - 6.

48. Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А. Компьютерная томография в диагностике ЧМТ. М.: Медицина, 1987. - 293 с.

49. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений: Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2000. - 575 с.

50. Котрелл Д. Анестезия при клипировании аневризм головного мозга//

51. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии»: Освежающий курс лекций. Архангельск - Тромсё, 1998.- С. 75 - 79.

52. Крыл ob B.B. Раннее хирургическое лечение внутричерепных артериальных аневризм при сосудистом спазме и ишемии мозга // Автореф. дис. докт. М. 1994.

53. Крылов В.В., Лебедев В.В., Захаров А.Г. Диагностика сосудистого спазма и ишемии мозга в остром периоде разрыва внутричерепных артериальных аневризм // Неврологический журнал. 1996. - № 3. - С. 15-21.

54. Крылов В.В., Лебедев В.В., Захаров А.Г., Мятчин М.Ю., Титова Г.П. Аневризмы сосудов головного мозга // Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения: Сборник научных статей. -Орёл, 1997,- С. 81-88. '

55. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Иоффе Ю.С., Куксова Н.С., Мятчин М.Ю. Повреждение задней черепной ямки (клиника, диагностика, лечение) //Нейрохирургия.- 1999. -№1.-С.4-13.

56. Крылов В.В., Гусев С.А., Гусев A.C. Сосудистый спазм при разрыве аневризм головного мозга// Нейрохирургия. 2000. - № 3. - С. 4 - 13.

57. Крылов В.В., Гусев С.А., Титова Г.П., Гусев A.C. Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии. Клинический атлас. М.: Макцентр. - 2000. - 191 с.

58. Кулен Р., Россайнт Р. Новые направления в дыхательной терапии // «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии»: Освежающий курс лекций. Архангельск - Тромсё, 2000.- С. 141 -149.

59. Лебедев В.В., Горенштейн Д.Я. Лечение и его организация при черепно-мозговой травме. М.: Медицина, 1977,- 128 с.

60. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000,- 568 с.

61. Лебедев В.В., Крылов В.В., Щелковский В.Н.: Клиника, диагностика и лечение внутричерепных артериальных аневризм в остром периоде кровоизлияния. М., 1996.- 217 с.

62. Лебедева Е.Р., Сакович В.П. Роль артериальной гипертензии в естественном течении аневризм головного мозга // Неврологический вестник. 1998. -№ 1. с. 1-3.

63. Лихванцев В.В., Смирнова В.И. Применение вспомогательных режимов при «отучении» пациента от респиратора после длительной искусственной вентиляции лёгких // Вестник интенсивной терапии. -1993.-№1.-С. 47-50.

64. Лосев Ю.В., Пирогов В.А., Стародубцева Е.А. Анестезия у больных с черепно-мозговой травмой // «Травма нервной системы»: Материалы ежегодной науч-практ.конф. Омск, 1999. С. 45 - 46.

65. Лубнин А.Ю., Рагозин Ю.Г., Корниенко В.Н., \рупонов Н.В. Анестезиологическое обеспечение при нейрорентгенологических исследованиях// Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии.-1999.- № 1,- С.39 49.

66. Маззагатти Ф.А., Лебовиц Л.С., Шлюгер Н.В. Интенсивная респираторная терапия. Пер. с англ. М. СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ» - «Невский диалект», 2002. - 272 с.

67. Маневич А.З., Салалыкин В.И. Нейроанестезиология. М.: Медицина. - 1977. - 322 с.

68. Марини Джон Дж., Уилер Артур П. Медицина критических состояний. Пер. с англ. М.: Медицина, 2002. - 992 с.

69. Мешлер О. Медицинская помощь при черепно-мозговой травме на догоспитальном этапе// «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии»: Освежающий курс лекций. Архангельск - Тромсё, 1998.-С. 175 - 179.

70. Молчанов И.В. Интенсивная терапия больных с повреждениями головного мозга // Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Москва, 1998. - С.256.

71. Москаленко Ю.Е. Реактивность мозговых сосудов: физиологические основы, информационная значимость, критерии оценки // Физиологический журнал СССР, 1986. Т. 72, № 8.- С. 1027 - 1038.

72. Нейротравматология. Справочник: под. ред. Коновалова A.A., Лих-термана Л.Б., Потапова A.A. М.: ИПЦ «Вазар-Ферро». - 1994. - 415 с.

73. Никифоров Б.М. Спазм сосудов мозга при разрыве мешотчатых аневризм // Артериальные аневризмы головного мозга. Л.: Медицина, 1983. - С.15 - 25.

74. Николаев Э.К., Давыдова Н.С., Азин А.Л. Клинические и физиологические аспекты регуляции мозгового кровотока в анестезиологии и реаниматологии. Свердловск: Изд-во Урал, ун-та, 1991. - 88 с.

75. Николаенко Э.М. Инотопные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии. М. Lylly. 1996. - 34 с.

76. Орлов В.К., Мартынов Ю.С., Малкова Е.В и др. Особенности течения черепно-мозговой травмы у больных с хроническим алкоголизмом // Российский медицинский журнал. 1999.- № 1. - С. 25 - 28.

77. Орлов В.К., Фархад В.А., Оверочкин А.И. и др. Тяжёлая черепно-мозговая травма: структура, осложнения и летальность // Третий съезд нейрохирургов России. СПб, 4-8 июня 2002,- С. 54 - 55.

78. Основы реаниматологии: руководство для врачей под ред. O.A. Долиной. М.: Медицина. - 1999. - 531 с.

79. Петухов Е.Б., Головина JI.A., Лапшина И.Ю. Повреждение легких активными формами кислорода при хирургической патологии. Вестник интенсивной терапии,- 1994,- № 2,- С. 24-29.

80. Плам Ф., Познер Д.Б. Диагностика ступора и кома. М.: Медицина., 1986.- 587 с.

81. Поздышева И.С. Гемодинамика в остром периоде черепно-мозговой травмы // Автореф. дис. канд. наук. М., 1980.

82. Полушин Ю.С., Храпов К.Н., Парфенов В.Е. и соавт. Роль и место неинвазивных методов оценки функционального состояния церебральной гемодинамики у нейрореаниматологических больных // Реаниматология на рубеже XXI века. М., 1996. С. 156.

83. Попов В.JI. Черепно-мозговая травма: Судебно-медицинские аспекты. Л.: Медицина, 1988.- 240 с.

84. Потапов A.A., Амчеславский В.Г., Гайтур Э.И., Парфёнов А.Л. и др. Основные принципы интенсивной терапии тяжёлой черепно-мозговой травмы// Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии.-1999,- № 1.- С.71 76.

85. Потапов A.A., Гайтур Э.И. Биомеханика и основные звенья патогенеза черепно-мозговой травмы// Клиническое руководство по че-репно мозговой травме / Под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова A.A. М. Антидор. - 1998. - Т. 1. - С. 152.

86. Прайор П.Ф. Мониторный контроль функций мозга: Пер. с англ. -М.: Медицина, 1982.-328 с.

87. Путенсен К. BIPAP/APRV: Влияние спонтанного дыхания на газообмен// «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии»: Освежающий курс лекций. Архангельск - Тромсё, 1997,- С. 207 - 209.

88. Равуссин П., Ван Акен Г., Ван Хмельрик Д. Тотальная внутривенная анестезия или ингаляционный наркоз для интракраниальных вмешательств// Российский журнал анестезиологии и интенсивной тера-пии.-1999,- № 1,- С.25 32.

89. Решедько O.A., Воробьев Н.Е., Осипова В.В. Тяжелая черепно-мозговая травма интенсивная терапия // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации. - Нижний Новгород, 1998. - С.91.

90. Рибочкина В.М., Камчатов P.A. Служба экстренной медицинской помощи в условиях крупного города. М.,1991. - 213 с.

91. Рябов Г.А Гипоксия критических состояний. М.: Медицина, 1988.-288 с.

92. Рябов Г.А Синдромы критических состояний. М.: Медицина, 1994.- 368 с.

93. Сарибекян A.C. Тактика хирургического лечения тяжелой черепно-мозговой травмы и нетравматических внутричерепные кровоизлияний в аспекте динамики внутричерепной гипертензии // Автооеф. дис. докт. доктора мед. наук. Москва. - 1992. - 32 с.

94. Сафар П., Бичер Н. Дж. Сердечно-лёгочная и церебральная реанимация: Пер. с англ. М.: Медицина, 1997,- 552 с.

95. Семерня В.Н. Компенсаторные реакции сосудистой системы головного мозга в экстремальных условиях: Автореферат дисс. канд. мед. наук. JI. - 1988. - 23 с.

96. Сировский Э.Б., Амчеславский В.Г., Данелия Т.З. и др. Обоснование принципов интенсивной терапии в нейрохирургии// Вестник интенсивной терапии, 1992. № 1. - С. 38 - 43.

97. Сировский Э.Б., Амчеславский В.Г., Усватова И.Я., Брагина H.H. Отёк мозга как причина критических состояний у нейрохирургических больных// Анестезиология и реаниматология, 1990. № 6. - С. 22 -27.

98. Скоромец A.A., Сорокоумов В.А., Можаев C.B. и соавт. Изменения сердечно-сосудистой системы и мозговые инсульты.// С.-Петебург. Врач. Ведомости, 1997. № 16. - С. 45-48.

99. Слепушкин В.Д., Фомкин О.Г., Галсов И.К., Ивочкин A.M. Пути оптимизации интенсивной терапии на догоспитальном этапе// Вестник интенсивной терапии. 1997. - № 4. - С. 10-13.

100. Случек Н.И., Виленский Б.С., Гриневич Т.В. Методы предупреждения диагностических, тактических и терапевтических ошибок принеотложных состояниях неврологического профиля на догоспитальном этапе//- Скорая медицинская помощь. 2000. - № 4. - С. 58-61.

101. Соколов В.А., Шарипов И.А., Клопов Л.Г., Щёткин В.А. Приоритеты оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с со-четанной травмой на основе бальной оценки тяжести повреждений// Информационное письмо. М., 1995.- 5 с.

102. Стародубцева Е.А., Уткин H.H., Дудкин В.А., Титов С.П. Оптимизация лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации. Нижний Новгород, 1998.-С.98.

103. Старченко A.A. Справочное руководство по клинической нейрореаниматологии. Под редакцией академика РАМН профессора В.А. Хилько. СПб.: ООО «Санкт-Петербургское медицинское издательство», 2002. - 672 с.

104. Стороженко И.Н. Состояние и перспективы скорой медицинской помощи // Вестник интенсивной терапии. 1992. - № 1. - С. 85 - 91.

105. Стороженко И.Н., Соколов В.А., Пиковский В.Ю., Диденко A.A., Артамошина М.П. Применение противошоковых костюмов в комплексе интенсивной терапии травматического шока на ранних этапах лечения: Учебно-методическое пособие// МЗ РФ, ММСИ; М., 1997.28 с.

106. Тома Г.И., Амчеславский В.Г., Элиава Ш.Ш. и соавт. Мультимо-дальный церебральный мониторинг в остром периоде САК // Второйсъезд нейрохирургов Российской Федерации. Нижний Новгород, 1998.-С. 196.

107. Тюрин Ю.Н., Макаров A.A. Статистический анализ данных на компьютере / Под. Ред. В.Э Фигурнова. М.: ИНФРА - М., 1998. -528 с.

108. Ультразвуковая допплеровская диагностика юудистых заболеваний // Под ред. Никитина Ю.М. и Труханова А.И. М.: Видар. -1998.-С. 431 с.

109. Федоровский Н.М., Игнатьева JI.B. Достоинства и недостатки на-зотрахеальной и оротрахеальной видов интубации у пострадавших с черепно-мозговой травмой // Вестник интенсивной терапии. 2002. -№5.-С. 172 - 175.

110. Федоровский Н.М., Игнатьева JI.B., Корсунский С.Б. Мониторинг транскраниальной гемодинамики у больных с закрытой с черепно-мозговой травмой // Вестник интенсивной терапии. 2002. - № 6. - С. 68.

111. Физиология дыхания/ Отв. ред. И.С. Бреслав и Г.Г. Исаев. СПб.: Наука, 1994.-680 с.

112. Флетчер Р, Флетчер С, Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. М.: Медиа Сфера, 1998.- 352 с.

113. Фраерман А.П., Кондаков Е.К., Кравец Л.Я. Тяжелая черепно-мозговая травма (интраоперационная диагностика и хирургическая тактика). Н.Новгород. - 1995. с. 103.

114. Фраерман А.П., Кравец Л.Я., Грибков A.B., Степанова Н.П. Черепно-мозговая травма: Методическое пособие для нейрохирургов, травматологов, невропатологов// Составлено сотрудниками Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии; Нижний Новгород, 1998.28 с.

115. Царенко C.B., Крылов В.В., Лазарев В.В., Карзин A.B. Принципы инфузионной терапии при острой сосудистой патологии головного мозга // Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения: Сборник научных статей. Орёл, 1997.- С. 178 - 182.

116. Царенко C.B., Крылов В.В. Церебральное перфузионное давление и вторичная ишемия головного мозга// Нейрохирургия. 1998. - № 1. -С. 57 -63.

117. Царенко C.B., Лазарев В.В., Тюрин Д.Н. Церебральная оксиметрия как составная часть нейромониторинга у больных с травматическими и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями// Вестник практической неврологии. 1998. - №4. - С. 79 - 86.

118. Царенко C.B., Цымляков Д.Л., Лазарев ВВ., Тюрин Д.Н., Карзин A.B. Дегидратация и регидратация в остром периоде ЧМТ // Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов и сообщений. М., 1998. - С. 250.

119. Царенко C.B., Матросова В.В. Крылов В.В. Мультимодальный мониторинг в нейрореаниматологии// «Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий», Ступино, 1999. С.218.

120. Царенко C.B. Интенсивная терапия при внутричерепных кровоизлияниях. Автореферат дисс. доктора мед. наук. - Москва. - 2000. - 37 с.

121. Царенко C.B., Крылов В.В., Вахницкая В.В., Тимченко Н.П. Интенсивная терапия при разрыве внутричерепных аневризм// «Новые технологии в нейрохирургии», Санкт-Петербург, 2001,- С. 126-131.

122. Царенко C.B. До- и послеоперационная реанимация и интенсивная терапия // в кн.: Лебедева В.В., Крылова В.В. Оружейные черепно-мозговые ранения мирного времени. М.: Медицина, 2001,- С. 286 -312.

123. Цейтлин A.M., Лубнин А.Ю. Применение пропофола в нейроане-стезиологииу/ Российский журнал анестезиологии и интенсивной те-рапии.-1999.- № 1,- С.16-23.

124. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжёлых и сочетанных повреждений. СПб.: Гиппократ, 1995.- 432 с.

125. Четверушкин Б.В., Жилис Б.Г., Лебедев В.В., Строков В.А. Реанимационно анестезиологическое обеспечение ближайшего посттравматического периода и экстренных операций у пострадавших с тяжелой череино - мозговой травмой. Методические рекомендации. - М.

126. Чурляев Ю.А., Афанасьев А.Г. О состоянии негазообменных функций легких у реанимационых больных с черепно-мозговой травмой // Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов и сообщений. Москва, 1998. - С.257.

127. Шаталов В.Г. Влияние искусственной вентиляции лёгких на внутричерепное давление при тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травме. Автореферат дисс.канд. мед. наук. - Москва. - 1999. - 24 с.

128. Шаталов В.Г., Картавенко В.И., Сарибекян A.C., Шарифуллин Ф.А. Оценка эффективности интенсивной терапии при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации. Нижний Новгород, 1998. - С.59.

129. Шахнович А.Р., Шахнович Ю.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография. М., 1996.

130. Шмигельский А.В. Инфракрасная спектрометрия мозга в ранней диагностике церебральной ишемии во время операции у нейрохирургических больных с сосудистой патологией головного мозга. Автореферат дисс.канд. мед. наук. - Москва. - 1998. - 23 с.

131. Шурыгин И.А, Мониторинг дыхания: пульсоксиметрия, капногра-фия, оксиметрия. СПб.: «Невский диалект»; М.: «Издательство БИНОМ», 2000. - 301 с.

132. Andrews P.J., Piper I.R., Dearden N.M. et al. Secondary insults during intrahospital transport of head-injured, patients // Lancet. 1990.- Vol. 335,-P. 327-330.

133. Barnett H. Hemodynamic cerebral ischemia // Stroke. 1997. - Vol. 28. -P. 1857- 1860.

134. Biestro A., Barrios E., Baraibar J. et al. Use of vasopressors to raise cerebral perfusion pressure in head injured patients // Symposium on Intracranial Pressure and Neuromonitoring in Brain Injury. Williamsburg, Virginia, 1997.-P. 4-119.

135. Bleck T.P. Medical management of subarachnoid hemorrhage // New Horizons. 1997. - Vol. 5. - P. 387 - 396.

136. Bonita R., Thomson S. Subarachnoid Hemorrhage: Epidemiology, diagnosis, management and outcome // Stroke. 1985. - Vol. 16. - P. 591 -594.

137. Bouma G.J., Muizelaar J.P., Choi S.C. et al. Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: The elusive role of ischemia // J. Neurosurg. 1991. - Vol. 75. - P. 685-693.

138. Bouma G.J., Muizelaar J.P., Bandoh K. et al. Blood pressure and intracranial pressure-volume dynamics in severe head injury: Relationship with cerebral blood flow // J Neurosurg. 1992. - Vol. 77. - P. 15-19.

139. Bouma G.J., Muizelaar J.P. Cerebral blood flow in severe clinical head injury // New Horizons. 1995. - Vol. 3. - P. 384-394.

140. Brennan J., Tompkins P., Stevens F.A., Carter L.P. Treatment of severe brain injury based upon cerebral blood flow // Symposium on Intracranial Pressure and Neuromonitoring in Brain Injury. Williamsburg, Virginia, 1997. -PO-1-002.

141. Baider N., Stordeeur J.M., Valli M. et al. Metabolic and hemodynamic changes during recovery and extubation in neurosurgical patients // Anestesia 2000.- 1998.-Vol.1.-P. 66.

142. Brüssel T. Management of blood pressure during neuroanesthesia // Eu-rop. J. Anesth.- 1998.- Vol. 15.- Suppl. 17,- P. 22-23.

143. Burney R.G., Winn R. Increased cerebrospinal fluid pressure during laringoscopy and intubation for induction of anesthesia // Anesth. Analg.-1975.-Vol. 54.-P. 687-690.

144. Carrel M., Moescher O., Ravussin P. et al. Prehospital air ambulance and systemic secondary cerebral damage in severe craniocerebral injuries // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1994.- Vol. 13.- P. 326-335.

145. Chan K.H., Deardon N.M., Miller J. D. Multimodality monitoring as a guide in treatment intracranial hypertension after severe head injury // Neurosurgery. 1993. - Vol. 32. - P. 547 - 553.

146. Chastre J., Fagon J-Y. Ventilator-associated Pneumonia // Am J of Respir and Crit. Care Med. 2002. - Vol. 165 - P. 867-903.

147. Chesnut R.M., Marshall L.S., Piek J. et al. Early and late systemic hypotension as a frequent and fundamental source of cerebral ischemia following severe brain injury in the Traumatic Coma Date Bank// Acta Neu-richir. 1993. - Suppl. 59. - P. 121-125.

148. Chesnut R.M. Secondary brain insults after head injury: clinical perspectives//New Horizons. 1995. - Vol. 3. - P. 366-375.

149. Chesnut R.M. Hyperventilation in traumatic brain injury: Friend or foe // Crit Care Med. 1997. - Vol. 25(8). - P. 1275-1278.

150. Claassen J., Carhuapoma J.R., Kreiter K.T. et al. Global cerebral edema after subarachnoid hemorrhage // Stroke. 2002. - Vol. 33. - P. 1225-1232.

151. Coursin D.B., Kelly J.S., Prielpp R.C. Muscle relaxants in critical care // Curr. Opin. Anaesthesiol. 1993. - Vol. 6. - P. 341-346.

152. Cruz J. An additional therapeutic effect of adequate hyperventilation in severe acute brain trauma: Normalization of cerebral glucose uptake // J. Neurosurg. 1995. - Vol. 82,- P. 379-385.

153. Cruz J. Combined continuous monitoring of systemic and cerebral oxygenation in acute brain injury: Preliminary observations // Crit. Care Med.-1993.-Vol. 21.-P. 1242-1246.

154. Cruz J. On-line monitoring of global cerebral hypoxia in acute brain injury. Relationship to intracranial hypertension // J. Neurosurg. 1993. -Vol. 79. - P. 223-233.

155. Cruz J., Jaggi J.L., Hoffstad O.J. Cerebral blood flow and oxygen consumption in acute brain injury with acute anemia: An alternative for the cerebral metabolic rate of oxygen consumption // Crit. Care Med. 1993. -Vol. 21.-P. 1218-1224.

156. Cruz J., Jaggi J.L., Hoffstad O.J. Cerebral blood flow, vascular resistance, and oxygen metabolism in acute brain trauma: redefining the role cerebral perfusion pressure // Crit. Care Med. 1995. - Vol. 23. - P. 14121417.

157. Czosnyka M., Guazzo E., Kirkpatrick P. et al. Prognostic value of the ICP pulse waveform analysis after severe head injury // Intracranial Pressure IX. / Eds H.Nagai et al.- Berlin, Springer-Verlag, 1994. P. 200-203.

158. Dearden M. Systemic and intracranial mechanisms of brain ischaemia: monitoring the threat // Ischemia in head injury / Ed T. Smith. Berlin, Springer, 1996.-P. 9-20.

159. Dearden N.M. Triple H therapy in the management of cerebral vasospasm // Europ. J. Anesth. 1998,- Vol. 15. - Suppl. 17,- P. 76-78.

160. DeWitt D.S., Prough D.S., Taylor C.L. et al. Regional cerebrovascular responses to progressive hypotension after traumatic brain injury in cats // Am. J. Physiol. 1992,- Vol.32.-H.1276-H1284.

161. Dorsch N. A review of cerebral vasospasm in aneurismal subarachnoid haemorrhage. Part III: Mechanisms of calcium antagonists// J. Clin Neuroscience.- 1994.-Vol. 1,№3.P. 151-160.

162. Durbin C.G. Sedation in the critically ill // New Horizons.- 1994.- Vol. 2,-P. 64-74.

163. Durham R.M., Neunaber K.N., Mazuski JR. et al. The use of oxygen consumption and delivery as endpoints for resuscitation in critically ill patients // J. Trauma, Injury, Infection and Critical Care. 1996. - Vol. 41. -P. 32-40.

164. Edvinsson L., Owman C., Siesjo B. Phisiological role of cerebrovascular nerves in the autoregulation of cerebral blood flow Brain Resustitation.-1976.-Vol. 117,-P. 519-523.

165. Eisenberg H., Cayard C., Papanicolaou A. et al. The effects of three potentially preventable complications on outcome after severe closed head injury// Intracranial Pressure IX. / Eds H.Nagai et al.- Berlin, SpringerVerlag, 1994.-P. 549-553.

166. Elwell C.E., Owen-Reece H., Cope M. et al. Measurement of changes in cerebral haemodynamics during inspiration and expiration using near infrared spectroscopy // Adv. Exp. Med. Biol.- 1993. Vol. 345. - P. 619626.

167. Enblad P., Persson L. Impact on clinical outcome of secondary brain insults during the neurointensive care of patients with subarachnoid haemorrhage: a pilot study // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.- 1997.- Vol. 62.-P. 512-516.

168. Fabian R.H., DeWitt D.S., Kent T.A. In vivo detection of superoxide anion production by the brain using a cytochrome c electrode // J. Cereb. Blood Flow Metab.- 1995,- Vol. 15,- P. 242- 247.

169. Gal T.L. Respiratory Phisiology in anesthetic practice. Baltimore, 1992.

170. Genteleman D. Causes and effects of systemic complications among severely head injured patients transferred to a neurosurgical unit // int. Surg.- 1992. Vol. 77,- P. 297-302.

171. Genteleman D., Jennet B. Audit of transfer of unconscious head-injured patients to a neurosurgical unit // Lancet.- 1990.- Vol. 335.- P. 3340-334.

172. Geraci E.B., Chesnut R.M. Medical management of severe head injury: present end future // New Horizons. 1995. - Vol. 3. - P. 581-593.

173. Germon T.J., Kane N.M., Manara A.R. et al. Near infrared spectroscopy in adults: effects of extracranial ischaemia and intracranial hypoxia on estimation of cerebral oxygenation // J. Anaesthesiol. 1994. - Vol. 73. - P. 503-506.

174. Go K.G. The fluid environment of the central nervous system // Cerebral Pahtophysiology / Ed K.G. Go.- Amsterdam, Elsevier, 1991.- P. 66.

175. Goetting M.G., Preston G. Jugular bulb catheterization: Experience with 123 patients // Crit. Care Med.- 1990,- Vol. 18,- P. 1220-1223.

176. Gooch J.L., Suchita M.R., Balbierz J.M. et al. Prolonged paralysis after treatment with neuromuscular junction blocking agents // Crit. Care Med.-1991,- Vol. 19.-P. 1125-1130.

177. Gopinath S.P., Robertson C.S., Contant C.F., et al. Jugular venous desaturation and outcome after outcome after head injury // J. Neurosurg.-1994,- Vol. 57.-P. 717-723.

178. Grande P.O., Nordström C.H. Treatment of increased ICP in severe head-injured patients // Pathophysiological principles and controversies in neurointensive care / Ed K. von Wild.- München, Zuckschwerdt Verlag, 1998,-P. 123-128.

179. Grände P.O., Nordstrom C.H. Management of CPP/ICP: The Lund concept. Europ J. Anaest 15 (Suppl.17), 1998. P. 42-43.

180. Hachenberg T. Augmented spontaneus breathing // Anaesthesist. -1996,-Vol. 45.-P. 839-855.

181. Härders A. Neurosurgical Applications of Transcraial Doppler Sonography. Vienna, Springer Verlag, 1986. - 312 p.

182. Hayasaki K., Beaumont Bsc (Hons) A., Marmarou A. Comparison of vasopressor and mannitol therapy in a model of steadily rising ICP // Symposium on Intracranial Pressure and Neuromonitoring in Brain Injury. -Williamsburg, Virginia. 1997. - 0-4-22.

183. Hayek D.A., Veremakis C. Physiologic concerns during brain resuscitation // Critical Care, ed. 2 / Eds J.M. Civeth et al. Philadelphia, JB Lippincott, 1992. - P. 1449-1466.

184. Hayes M.A., Timmins A.C., Yau E.H. et al. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients // N. Engl. J. Med.-1994.-Vol. 330.-P. 1717.

185. Heiss W.D., Huber M., Fink G.R. et al. Progressive derangemant of periinfarct viable tissue in ischemic stroke // J. Cereb. Blood Flow Metab.-1992,- Vol. 12,-P. 193-203.

186. Herbert P.C., Cook D.J., Marshall J. The design of randomized clinical trials in critically ill patients // Chest. 2002. - Vol. 121. - P. 1290-1300.

187. Hoffman W.E., Charbel F.T., Edelman G. et al.: Brain tissue gases and pH during arteriovenous malformation resection// Neurosurgery, 1997. -Vol. 40.-P. 294-301.

188. Hoffman W.E., Charbel F.T., Edelman G.: Brain tissue oxygen, carbon dioxide, and pH in neurosurgical patients at risk for ischemia// Anesth An-alg, 1996. Vol. 82. - P. 582-586.

189. Hormann Ch. et al. Biphasic positive airway pressure (BIPAP) a new mode of ventilatory support II European J. Anaesthesiology. - 1994. - Vol. 11. -№ l.-P. 37 -42.

190. Hsiang J.K., Chestnut R.M., Crisp C.B. et al. Early, routine paralysis for intracranial pressure control in severe head injury; Is it necessary? II Crit. Care Med.- 1994,- Vol. 22,- P. 1471-1476.

191. Hunt W.E., Hess R.M. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms // J Neurosurg. 1968. - Vol. 28. -P.14-19.

192. James T.N. Complex causes of fatal myocardial infarction// Circulation, 1997.-Vol. 96.-P. 1696-1700.

193. Jennett B., Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. A practical scale // Lancet. 1975.- Vol.1.- P.480-484.

194. Jones P.A., Andrews P.J.D, Midgley S. et al. Measuring the burden of secondary insults in hed-injured patients during intensive care // J. Neurosurg. Anesthesiol. 1994. -Vol. 6,- P. 4-14.

195. Jones PA, Andrews PJD, Midgley S, et al: Measuring the burden of secondary insults in head injured patients during intensive care// J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1993. Vol. 56. - P. 571-572.

196. Kassell N.F., Haley E.C., Torner J.C. et al. Nicardipine and angiographic vasospasm//J.Neurosurg. 1991. - Vol. 74: 341 A (abstract).

197. Kaweski S.M., Sise M.J., Virgulio R.W. The effect of prehospital fluids on survival in trauma patients// J. Trauma. 1990. - № 30. - p. 1215.

198. Kiening K., Unterberg A., Bardt T. et al. Monitoring of cerebral oxygenation in patients with severe head injures: brain tissue PO2 versus jugular vein oxygen saturation // J Neurosurg. 1996. - Vol. 85. - P. 751-757.

199. Kiening K.L., Hartl R., Unterberg A.W. et al. Brain tissue-pCh monitoring in comatose patients: Implications for therapy // Neurological Research. - 1997. - Vol.19.- P. 233-240.

200. Kinoshita K., Hayashi N., Kushi H. et al. Systemic oxygen metabolism in severe head injury significant changes in oxygen metabolism during cerebral hypothermia treatment // Crit. Care Med.- 1997. -Vol. 25.- Suppl. -A73.

201. Kirkpatrick P.J., Czosnyka M., Pickard J.D. Multimodal monitoring in neurointensive care// J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996. - Vol. 60. - P. 131-139.

202. Knaus W.A. et al. APACHE II: A severity of disease classification system// Crit. Care Med.- 1985. Vol. 13. - P. 818-829.

203. Koorn R., Silvay G., Weis-Bloom L., Neistein S. Evaluation of noninvasive optical spectroscopy during general anesthesia // Anestesiology. -1991.-Vol. 75.-A. 415.

204. Kulin T.J., Bauer B.L. Multimodality neuromonitoring based CPP and P(ti)02 in severe brain injury // Internatonal conference on recent advances in neurotraumatology.- Riccione, Italy, September 8-11. 1996.

205. Kupfer Y., Namba T., Kaldawi E. et al. Prolonged weakness after long-term infusion of vecuronium // Ann. Intern. Med.- 1992,- Vol. 117.- P. 484486.

206. Lam A.M., Winn H.R, Cullen B.F. et al. Hyperglycemia and neurogical outcome in patiets with head injury // J. Neurosurg.- 1991.- Vol. 15 P. 545-551.

207. Lang E.W. Targeted therapy of posttraumatic brain swelling with induced hypertension // Pathophysiological principles and controversies in neurointensive care / Ed K. von Wild. Miinchen, Zuckschwerdt Verlag, 1998.-P. 114-122.

208. Lang E.W., Chestnut R.M. Intracranial pressure and cerebral perfussion pressure in severe head injury // New Horizons. 1995. - Vol. 3. - P. 400409.

209. Likchterman L.B., Potapov A.A., Kravtchouk A.D. Classification of acute craniocerebral trauma and its sequelae in Russia // Anaestasia 2000. -1998.-Vol.1.-P. 86.

210. Lindegaard K.F. et al. A non-invasive Doppler Ultrasound method for the evaluation of patients with subarachnoid hemorrage // Acta Radiol. -1987.-Vol. 369.-P. 96-98.

211. Ljunggren B., Saveland H., Brandt L. et al. Early operation and overall outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage // J. Neurosurg. 1985. -Vol. 62.-P. 547 - 551.

212. Maclnture N.R. Pressure support ventilation // Mechanical ventilatory support / Perel A., Stock M. Ch. (eds.), Baltimore: Williams&Wilkins, 1992.-P. 185 194.

213. Marcy T.W., Marini J.J. Controlled mechanical ventilation and assist/control ventilation // Mechanical ventilatory support / Perel A., Stock M. Ch. (eds.), Baltimore: Williams&Wilkins, 1992. P. 81-101.

214. Marion D.W., Crosby K. The effect of stable xenon on ICP// J Cereb Blood Flow Metab. 1991. - Vol. 11. - P. 347-350.

215. Marini J.J., Amato M.B. P. Lung recruitment during ARDS // Acute Lang Injury / Marini J.J., Evans T.W. (eds.). New York, Springer-Verlag, 1997.-P. 236 - 257.

216. Marmarou A., Anderson R.L., Ward J.D. et al. Impact of ICP instability and hypotension on ouicome in patients with severe head trauma // J Neurosurg. -1991. Vol. 75. - P. 59-66.

217. Marmarou A., Bullock R., Young H.F. et al. The contribution of raised ICP and hypotension to reduced cerebral perfusion pressure in severe brain injury // Intracranial Pressure IX / Eds H. Nagai. Berlin, Springer-Verlag, 1994,-P. 302-304.

218. Mattox K.L., Maningas P.A., Moore E.E. et al. Prehospital hypertonic saline/dextran infusion for post-traumatic hypotension. The U.S. multicenter trail// Ann Surg. 1991. - P. 213 - 248.

219. McCormick P.W. Monitoring cerebral oxygen delivery and hemodynamics // Current Opinion in Anesthesiology. 1991. - Vol. 4. - P. 657 -661.

220. McCormick P.W., Balakrishnan G., Stewart M., Lewis G., Ausman J.I. Cerebral oxygen metabolism measured during hypothermic circulatory arrest: a case report // J. Neurosurg. Anesth. 1991. - Vol.3. - P. 302-307.

221. McCormick P.W., Goetting M.G., Stewart M. et al. Comparisson of near-infrared spectroscopy and EEG in detection of cerebral hypoxia // Crit. Care Med. 1990. - Vol.18. -P.203.

222. McGrath B.J., Matjasko M.J. Anesthesia and head trauma // New Horizons. 1995. - Vol. 3. - P.523-533.

223. McGraw CP: A cerebral perfusion pres nre greater than 80 mm Hg is more beneficial, In Hoff JT, Betz AL (eds)// Intracranial Pressure VII. Berlin: Springer-Verlag, 1989, pp839-841.

224. McGuire G., Crossley D., Richards J. Effects of varying levels of positive end-expiratory pressure on intacranial pressure and cerebral perfusion pressure // Crit. Care Med. 1997. - Vol. 25. - P. 1059-1062.

225. Mchedlishvili G. Cerebral arterial behavior providing constant cerebral blood flow, pressure, and volume // Arterial behavior and blood circulation in the brain // Eds J.A. Bevan. New York, Plenum Press, 1986. - P.42-95.

226. Meixensberger J., Baunach S., Amschler et al. Influence of body position on tissue- p02 Cerebral perfusion pressure and intracranial pressure in patients with acute brain injury // Neurological Research. - 1997. -Vol.19.-P.249-253.

227. Mendelow A.D., Allcut D.A., Chambers I.R. et al. Intracranial and cerebral perfusion pressure monitoring in the head injured patient: whichindex // Intracranial Pressure VIII / Eds C.J.J. Avezaat et al. Berlin: Springer-Verlag, 1993. -P.548-554.

228. Miki H., Hida W., Kameyama M. et al. Effect of nasal CPAP on cerebral oxygen saturation in patients with obstructive sleep apnea // Am. Rev. Resp. Dis. 1994. - Vol. 149. - P.493.

229. Miller J.D., Butterworth J.F., Gudeman S.K. et al. Further experience in the management of severe head injury // J. Neurosurg. 1981. - Vol. 54. -P. 289 - 299.

230. Miller J.D., Becker D.P. Secondary insults to the injured brain // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1982. - Vol. 27. -P.292-298.

231. Miller J.I. Head injury // J. Neurosurg. Neurisurg.Psych. 1993. - Vol. 56.-P. 440-447.

232. Monro A. Observations on the structure and function of the Nervous System. Edinburg, Creech & Johnson. - 1783. - P.5.

233. Muizelaar J.P., Marmarou A., Ward J.D. et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: A randomized clinical trial // J. Neurosurg. 1991. - Vol. 75. - P. 731-739.

234. Mullner M., Stertz F., Muhm M. et al. Near infrared spectroscopy to measure regional cerebral oxygenation after cardiac arrest preliminary results // Acad. Emer. Med.- 1994. - Vol. 1(2). - A93.

235. Murrey M.J., Strickland R.A., Weiler C. The use of neuromuscular blocking drug in the intensive care unit: A US perspective // Intensive Care Med. 1993. - Vol. 19. - S 40 - S44.

236. Muzzi DA, Black S, Losasso TJ, et al: Labetalol and esmolol iri the control of hypretesion after intracranial surgery// Anesth Analg. 1990. -Vol. 70.-P. 68-71.

237. Narayan R.K., Kishore P.R.S., Becker D.P. et al. Intracranial pressure: to monitor or not to monitor // J. Neurosurg. 1982. - Vol. 56. - P. 650659.

238. Nau R., Sander D., Kligelhofer J. Relationships between dopamin infusions and intracranial hemodynamics in patients with raised intracranial pressure// Clin Neurol Neurosurg. 1992. - Vol. 94. - pp. 143 - 148.

239. Obrist W.D., Langfitt T.W., Jaggi J.L. et al. Cerebral blood flow and metabolism in comatose patients with acute head injury // J. Neurosurg. -1984,-Vol. 61.-P. 241-253.

240. Olsen K.S., Svendsen L.B., Larsen F.S. Validation of trascranial near-infrared spectroscopy for evaluation of cerebral blood flow autoregulation // J. Neurosurg. Anesthesiol. 1996. - Vol.8. - P. 280-285.

241. Paulson O.B., Strandgaard S., Edvinson L. Cerebral autoregulation // Cerebrovasc. Brain Metab. Rev. 1990. - Vol.2. - P.161-192.

242. Pickard J.D., Czosnyka M., Kirkpatrick P. Multimodal monitoring of refractory intracranial hypertension // Symposium on Intracranial Pressure and Neuromonitoring in Brain Injury. Williamsburg, Virginia, 1997. -PO-l-Ol.

243. Piek J. Medical complication in severe head injury // New Horizons. -1995,-Vol. 3.-P. 534-538.

244. Piek J., Chestnut R.M., Marshall L.F. et al. Extracranial complications of severe head inyury // J. Neurosurg. 1992. - Vol.77. - P. 901-907.

245. Ploughmann J., Astrup J., Pedersen J. et al: Effect of stable xenon inhalation on intracranial pressure during measurement of cerebral blood flow in head injury// J Neurosurg. 1994. - Vol. 81. - pp. 822 - 828.

246. Pollard V., Prough D.S., DeMelo A.E. et al. Validation in volunteers of near-infrared spectroscope for monitoring brain oxygenation in vivo // Anesth. Analg. 1996. - Vol. 62. - P. 269-277.

247. Prielipp R.C., Coursin D.B. Sedative and neuromuscular blocking drug use in critically ill patients with head injuries // New Horizons. 1995. -Vol. 3.-P. 456-468.

248. Reeves J.T., Rubin L.J. The pulmonary circulation // Am J Respir Grit Care Med. 1998. - Vol. 157. - P. 101 -108.

249. Regel G., Lobenhoffer P., Pape H.C. Treatment results of patient with multiple trauma: lisis of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at German level in trauma center// J. Trauma. 1995. - Vol. 38, № 1. - p. 54 -57.

250. Ringelstein E.B. Current epidemiology and management of stroke during the first hours II Europ. J. Anesth. 1998. - Vol. 15. - Suppl.17. - P. 46-47.

251. Robertson C, Cormio M. Cerebral metabolic management // New Horizonts. 1995. - Vol. 3. - P. 410 - 422.

252. Robertson C.S., Contant C.F., Gocaslan Z.L. et al. Cerebral blood flow, arteriovenous oxygen difference, and outcome in head injured patients. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. -1992. Vol. 55. - P. 594 - 603.

253. Robertson C.S. Desaturation episodes after severe head trauma: influence on outcome II Acta Neurochir. 1993. - Suppl. 59. - P.98 - 101.

254. Roos Y., Vermeulen M. Antifibrinolytic therapy to prevent reblleding after aneurysmal subarachnoid haemorrhage // Europ. J. Anesth. 1998.-Vol.15.- Suppl. 17.-P. 72-73.

255. Rosner M.J., Daughton S. Cerebral perfusion pressure management in head injury // J. Trauma. 1990. - Vol. 30. - P. 933 - 341.

256. Rosner M.J., Rosner S.D. CPP management II: optimization of CPP or vasoparalysis does not exist in the living brain // Eds H. Nagai et al. / Intracranial Pressure IX- Berlin, Springer-Verlag, 1994. P. 222 - 224.

257. Sahuqillo J., Poca M.A., Garnacho A. et al. Early ischemia after severe head injury. Preliminary results in patients with diffuse brain injuries // Acta Neurochir. 1993. - Vol. 122. - P. 204 - 214.

258. Salvant J.B., Muizelaar J.P. Changes in cerebral blood flow and metabolism related to the presence of subdural hematoma // Neurosurgery.-1993,- Vol. 33,-P. 387 -393.

259. Sammy I., Hanson J., James M.R. Cerebral oximetry and stroke distance: the future of emergency department monitoring // J. Accid. Emerg. Med.- 1996,-Vol. 13. P. 313 - 315.

260. Scalea T., Maltz S., Yelon D.O. et al. Hemodynamic responses to blunt multiple trauma with closed hear injury (Abstract) // J. Trauma. 1991. -Vol. 31.-P. 1720.

261. Scap M., Kukin T., Seculic A., Kljucar I. The importance of jugular bulb oximetry for appropriate settig of ventilator in patients with severe head injury // Anestesia 2000. 1998. - Vol. 1. - P. 109.

262. Schmoker J.D., Zhuang J., Shackford S.R. Hemorrhagic hypotension after brain injury causes an early and sustained reduction in cerebral oxygen delivery despite normalization of systemic oxygen delivery // J. Trauma. 1992.- Vol. 32.-P. 714.

263. Schroder M.L., Muizelaar J.P., Bullock R. et al. Focal ischemia due to traumatic contusions, documented by SPECT, stable xenon-CT, and ultrastructural studies // J. Neurosurg.- 1995.- Vol. 82.- P. 966 971.

264. Schultz S.C., Powell C.C., Bums D.G. et al. The efficacy of diaspirin crosslunked hemoglobin solution resuscitation in a model of uncontrolled hemorrhage // J. Trauma. 1994. - Vol. 37. - P. 408.

265. Schwartz S., Georgiadis D., Aschoff A., Schwab S. Effects of induced hypertension on intracranial pressure and flow velocities of the middle cerebral arteries in patients with large hemispheric stroke // Stroke. 2002. -Vol. 33.-P. 998- 1004.

266. Shackford S., Zhuang J., Schmoker J. Intravenous fluid toniciti: Effect on intracranial pressure, cerebral blood flow, and cerebral oxygen delivery in focal brain injury // J. Neurosurg. 1992. Vol. 76. - P. 91 - 98.

267. Shapiro H.M., Marshall L. Intracranial pressure responses to PEEP in head-injured patients. 1978,- Vol. 18.- P. 254 - 256.

268. Sharpies P.M., Storey A., Aynsley-Green A., Eyre J.A. Avoidable factors contributing to death of children with head injury // B M J.- 1990,-Vol. 300,-P. 87-91.

269. Sheinberg M, Kanter MJ, Robertson CS, et al: Continuous monitoring of jugular venous oxygen saturation in head-injured patients// J Neurosurg.-1992 .-vol. 76,-p. 212-217.

270. Shinij N., John S.M., Amano T., et al. Cerebral vasomotor responsiveness during 100% oxygen inhalation in cerebral ischemia II Arch Neurol. -1983.-Vol.40.-P. 271 -276.

271. Schuster P.A. A physiologic approach to initiating, maintaining and withdrawing mechanical ventilatory support during acute respiratory failure II Am J. Med. 1990. - Vol. 88. - P. 268 - 276.

272. Shenkin H.A., Bezier H.S., Bouzarth W.F. Restricted fluid intake: Rational management of the neurosurgical patient // J. Neurosurg. 1976. -Vol. 45.-P. 432.

273. Silvestri S., Aronson S. Severe head injury: prehospital and emergency department management// Mt. Sinai J. Med. 1997. - Sep-Oct. - Vol. 64, №№4-5.-P. 329-38.

274. Singer I., Edmonds H.L., Williamson C. Influence of posture on cerebral perfusion during inplantable cardioverter-defibrillator therapy // J. Am. Coll. Cardiol.- 1995,- Vol. 25.- P. 317A.

275. Sjeso B.K. Pathophysiology and treatment of focal cerebral ischaemia. Parts I and II // J. Neurosurg. 1992. - Vol. 77. - P. 169-184; P. 337-354.

276. Slavin K., Basner R.C., Stepanski E.J. et al. Transcranial cerebral oxymetry in obstructive sleep apnea // Sleep Res. 1994. - Vol. 23. - P. 329.

277. Slutsky A.S. Mechanical ventilation // Chest. 1993. - Vol. 104. - P. 1833-1859.

278. Smith C.J., Edwards A.E., Gower D.E. et al. Leucocyte migration: Effects of in vitro exposure to anaesthetic agents: Possible, potentiation of effects by adrenaline // Eur. J. Anaesthesiol. 1992. - Vol. 9. - P. 463-472.

279. Stocchetti N., Papaprella A., Bridelli F. et al. Cerebral venous oxygen saturation studied with bilateral samples in the internal jugular veins // Neurosurgery. 1994. - Vol. 34. - P. 38-44.

280. Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale // Lancet. 1974,- Vol.2.- P. 81-84.

281. The American-European Congsensus Conference on ARDS. Part 2 // Intensive Care Med. 1998. - Vol. 24. - Pp 378 - 398.

282. Thiagarajan A., Goverdhan P.D., Chari P. The effect of hyperventilation and hyperoxia on cerebral venous oxygen saturation in patients with traumatic brain inyury // Anesth Analg. 1998. - Vol. 87. - P. 850 - 853.

283. Todd M.M., Warner D.S. Neuroanesthesia: A critical review // Principles and Practice of Anesthesia // Eds M.C. Rogers et al. St. Louis, Mosby, 1993.-P. 1599-1643.

284. Tommasino C. Peri-operative fluid management // Europ. J. Anesth. -1998. Vol.15. - Suppl.17. - P. 25-27.

285. Tsarenko S.V., Krylov V.V., Lasarev V.V., Tjurin D.N., Tsymljakov D.L. Fluid management in patients with acute neurosurgical pathology. Anestesia 2000, Vol.1, №1, P.105-106.

286. Valadka A.B., Gopinath S.P., Contant C.F. et al. Relationship of brain tissue P02 to outcome after severe head injuri// Crit Care Med. Vol. 26. -№ 9.- 1576-1581, 1998.

287. Van Santbrink H., Maas AIR, Avezaat CJJ: Continuous monitoring of partial pressure of brain tissue oxygen in patients with severe head injuri// Neurosurgery, 1996. № 38. - P. 21-31.

288. Van Velzen C., Maas A.I.R., Thijsse W.J. The influence of PEEP on ICP and CPP // Symposium on Intracranial Pressure and Neuromonitoring in Brain Injury. Williamsburg, Virginia, 1997. - PO-3-099.

289. Velmahos G.C., Shoemaker W.C., Wo C.C.J., Demetriades D. Physiologic monitoring of circulatory dysfunction in patients with severe head injuries // World J. Surg. 1999. - Vol. 23. - P. 54-58.

290. Veremakis C., Lindner D.H. Central nervous system phisiology // Critical Care / Ed. Civetta J.M., Taylor R.W., Kirby R.R. Philadelphia, New York, Lippincott - Raven, 1997. - P. 273 - 290.

291. Wald S., Fenwick J., Shackford S.R. The effect secondary insults on mortality and long term disability of severe head injury in a rural region without a trauma system // J. Trauma. -1991. Vol. 31. - P. 1041.

292. Warme P.E., Bergstrom R., Persson L. Neurosurgical intensive care improves outcome after severe head injure // Acta Neurochir. 1991, -Vol. 57-64.

293. Werba A., Weinstable C., Plainer B. et al. Vecuroronium prevents increases in intracranial pressure during routine tracheobronchial suctioning in neurosurgical patients // Anaesthesist. 1991. - Vol.40. - P.328-331.

294. Wilson D.F., Pastuszko A., Schneiderman R. et al. Effect of hyperveti-lation on oxygenation of the brain cortex of neonates // Adv. Exp. Med. Biol. 1992. - Vol. 316. - P. 341- 346.

295. White R.J., Likavec M.J. The diagnosis and initial management of head injury//N. Eng. J. Med. 1992. - Vol. 327. - P. 1507.

296. Whitley J.M., Prough D.S., Brouckschmidt J.K. et al. Cerebral hemodynamic effects of fluid resuscitation in the presence of an experimental intracranial mass// Surgery. 1991. - Vol. 110. - P. 514-522.

297. Wo C.C., Shoemaker W.C., Appel P.L. et al. Unreliability of blood pressure and heart rate to evaluate cardiac output in emergency resuscitation and critical illness // Crit. Care Med. 1993. - Vol. 21. - P. 218-223.

298. Yoshino A., Hovda D.A., Kawamata T. et al. Dynamic changes in local cerebral glucose utilization following cerebral concussion in rats: Evidence of a hyper- and subsequert hypometabolic state // Brain Res. 1991. - Vol. 561. - P. 106-119.

299. Young V.R.; Marchin J.S. et al. Assessment of protein nutritional status // JNutr., 1990,- Vol. 120. -№ 11.-P. 1496-1502.

300. Zauner A., Doppenberg E., Young H.F. et al. Brain oxygen monitoring predicts outcome after severe head injury// Abstr. J. Neurotrauma. 1996. -№13.-P. 619.

301. Ziai W.C., Mirski M.A., Bhardway A. Use of hypertonic saline in ischemic stroke // Stroke. 2002. - Vol. 33. - P. 1166-1167.