Профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии в ближайшем послеоперационном периоде у взрослых больных, пернесших операцию на открытом сердце тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат медицинских наук Елисеева, Елена Петровна

• Елисеева, Елена Петровна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Елисеева, Елена Петровна

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Понятие вентилятор-ассоциированной пневмонии, вопросы этиологии, факторы риска развития ВАП.

1.2.Патогенез вентилятор-ассоциированной пневмонии.

- Источники и механизмы инфицирования легких.

- Патофизиология искусственной вентиляции легких, повреждающее действие ИВЛ.

1.3. Патогенетические особенности возникновения ВАП у кардиохирургических больных.

1.4. Методы профилактики ВАП.

1.5. Амброксол. Фармакологические эффекты, применение в хирургии.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Материал исследования. Клиническая характеристика больных.

2.2.Методы исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Определение частоты ВАП.

3.2. Влияние продолжительности ИВЛ на развитие ВАП.

3.3 Этиологическая структура ВАП.

3.4. Влияние различных факторов на частоту ВАП.

Факторы риска ВАП.

3.5. Показатели летальности.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии в ближайшем послеоперационном периоде у взрослых больных, пернесших операцию на открытом сердце»

Актуальность проблемы.

В современном здравоохранении одной из самых актуальных и серьезных проблем на сегодняшний день являются внутрибольничные (или так называемые нозокомиальные) инфекции. Различные инфекционные осложнения ощутимо увеличивают длительность и стоимость стационарного лечения, а также являются частой причиной смерти госпитализированных больных.

Значительная часть в структуре этой проблемы принадлежит нозокомиальным пневмониям (НП). В настоящее время НП занимают 2-е место среди всех внутрибольничных инфекций и составляют 15-18%, а по некоторым данным до 27% [59;130;219;246;261] Масштабность проблемы оценили американские исследователи, по оценкам которых НП развивается у 1% от общего числа всех госпитализированных людей [1;41;55;261]. Кроме того, НП выходит на первый план, т.к. связана с высочайшей летальностью. Так, если у больных с нозокомиальными инфекциями других, наиболее часто встречающихся локализаций (инфекции мочевыводящих путей и мягких тканей), летальность колеблется от 1 до 4%, то в случае НП она составляет по данным разных авторов от 20 до 50% в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики [18;83;111;249].

Еще более серьезно и остро вопрос госпитальных инфекций стоит в отделениях реанимации и интенсивной терапии, т.к. частота развития инфекционных осложнений у пациентов этих отделений увеличивается в 510 раз [111;262]. По данным, ставшего уже классическим, исследования EPIK (European Prevalence of Infection in Intensive Care,1992r.), выполненного на клиническом материале 10000 пациентов из 17 стран Европы, было определено, что наиболее частым инфекционным осложнением в ОРИТ является именно нозокомиальная пневмония. Ее вклад составляет 47% [261].

Исследования проведенные позднее также всецело подтвердили это [72;80;109;128;222;246]. При этом у пациентов, которые были интубированы и подверглись механической вентиляции легких риск возникновения пневмонии возрастает в 6-20 раз [18;41;57;59;237], т.к. интубация и собственно сама ИВЛ являются основными причинами, предрасполагающими к ее развитию.

ВАЛ является бесспорным лидером по тяжести течения, затратам на лечение, количеству смертельных исходов [51;72;86;160;203;225]. Причем эта проблема одинаково актуальна для разных стран мира, несмотря на различный уровень развития медицины и средств, затрачиваемых на профилактику и лечение [168;222;262].

Частота ВАЛ колеблется от 9 до 80% (в зависимости от популяции больных, их степени тяжести и продолжительности ИВЛ) [19;47;59;71;72;76;86;97;144;163;246;262]. При этом, после 2-х недель проведения искусственной респираторной поддержки частота возникновения ВАЛ приближается к 80- 100% [19; 110; 114; 150]. По данным американских исследователей в США в год заболевают ВАЛ в среднем 250000-300000 человек, а дополнительные затраты составляют около 1,5-2 млрд. долларов США [41;59;145;228;258]. Больные с ВАЛ нуждаются в ИВЛ более длительное время. Так, даже при благоприятных исходах ВАЛ, сроки лечения больных в ОРИТ западноевропейских стран увеличиваются в среднем на 10-13 дней, а затраты на терапию возрастают на 9000 долларов и более [204;261;262]. Затраты на лечение пациента с ВАЛ в США могут быть на 40000 долларов выше, чем на лечение больного без ВАЛ [59;115;234;237].

Во всем мире лечение больных с ВАЛ является огромной проблемой. Это связано с особенностями возбудителей, вызывающих развитие ВАЛ, среди которых преобладают представители проблемной госпитальной микрофлоры, а также с исходной тяжестью состояния пациентов ОРИТ. По данным различных исследователей в микробном спектре возбудителей ВАЛ более половины выделяемых штаммов составляют резистентные грамотрицательные аэробы, следующими по частоте встречаемости являются штаммы Б.аигеиз (40-60% из них-МГ^А) [4;10;18;20;163;203;222;234;237].

Таким образом, исходя из представленного этиологического спектра, становятся понятны трудности в выборе адекватной, особенно эмпирической, антибиотикотерапии. Сложнейшие механизмы приобретенной резистентности вынуждают использовать для лечения самые мощные препараты с наибольшим спектром действия, а также их комбинации [86;228]. Это, в свою очередь, ведет к дальнейшей селекции полирезистентных патогенов, а также увеличивает риск несовместимости лекарств и проявления их побочных эффектов. Микробиологические результаты посевов, дающие идентификацию возбудителей и определение их антибиотикочувствительности, поступают в распоряжение врача только через 72 часа. А по данным исследований отечественных и зарубежных авторов [ 133; 152; 163 ;214;243 ;260] до 40% всех схем а/б терапии, первоначально назначаемых пациентам с ВАЛ в качестве эмпирического лечения, оказываются неадекватными. Летальность пациентов, получающих неадекватную антибиотикотерапию возрастает в 2-3 раза [4;10;79;187;237;260].

ВАЛ - один из важнейших факторов, определяющих уровень летальности в ОРИТ [97;111;237]. Возникновение ВАЛ является независимым прогностическим признаком неблагоприятного исхода у тяжелых больных, требующих ИВ Л [3;72;111;225;242;262].

Летальность больных с ВАЛ высокая и достигает 25-80% [2; 19;21 ;22;79;86;97; 128; 144; 187;222;237]. Атрибутивная летальность при этом составляет около 30%, а у остальных больных пневмония значительно утяжеляет состояние и играет существенную роль в танатогенезе [3;19;21;81;128;234].

В кардиохирургических клиниках, в целом частота ВАЛ невелика и составляет 2,6-6,5% [9; 10;20;31 ;70; 109; 128; 161; 175;200;212]. В основном это связано с тем, что основную часть больных (80-95%) после операций на открытом сердце, удается экстубировать в течение 24-48 ч после операции [88; 150]. Это стало возможным благодаря совершенствованию техники кардиохирургических вмешательств, защиты миокарда и достижениям анестезиологии. Однако, наравне с этим, увеличивается число исходно более тяжелых пациентов с сопутствующей хронической патологией, расширяются показания к оперативному вмешательству для ранее неоперабельных больных, а послеоперационное ведение этих категорий требует зачастую проведения длительной искусственной респираторной поддержки. Если же кардиохирургическим пациентам требуется продолженная ИВЛ, то частота ВАЛ возрастает в среднем до 20-30% [45;69;88], при этом риск ВАЛ стремительно возрастает с каждым следующим днем искусственной респираторной поддержки.

Высокая распространенность ВАЛ, особенно у тяжелых больных, нуждающихся в продленной ИВЛ, связанная с этим необходимость увеличения сроков госпитализации и значительное повышение материальных затрат, а также неудовлетворительные результаты лечения этого осложнения, выраженные в высокой летальности, диктуют необходимость акцентирования внимания на мерах по профилактике.

Основные направления, которым в настоящее время отводится ведущая роль в стратегии профилактики ВАЛ — это предупреждение экзогенного инфицирования легких (принципы асептики-антисептики) и предупреждение эндогенного инфицирования (ликвидация таких важных звеньев в патогенезе ВАЛ, как колонизация аэродигистивного тракта и аспирация). Гораздо меньше внимания уделяется воздействию на другую важнейшую составляющую патогенеза ВАЛ - нарушения механизмов очищения и защиты легких, неизбежно возникающие при ИВЛ. Между тем эти негативные процессы, происходящие вследствие продолжительной искусственной респираторной поддержки: нарушение мукоцилиарного клиренса, повреждения сурфактантной системы, угнетение неспецифических факторов местной иммунной защиты, создают необходимые условия для развития в легких инфекционно-воспалительного процесса даже при проникновении в нижние дыхательные пути небольшого количества возбудителей. А проникновение микроорганизмов в бронхиальное дерево происходит неминуемо по причине инвазивности опять же самой ИВЛ. Поэтому коррекция этих нарушений крайне важна, но это направление профилактики ВАЛ недостаточно изучено.

В поиске метода профилактики, направленного именно на данное звено патогенеза ВАЛ, мы обратили внимание, что фармакологические эффекты известного препарата амброксол в наибольшей степени и комплексно могут решить задачи связанные с восстановлением и поддержанием механизмов местной защиты легких и очищением трахеобронхиального дерева, которые страдают особенно при проведении длительной ИВЛ. Амброксол уже довольно давно применяется в терапии различных бронхо-легочных заболеваний. Однако крайне мало исследований, посвященных применению амброксола для профилактики бронхо-легочных осложнений в послеоперационном периоде. В нескольких работах было отмечено снижение количества ателектазов и рост показателей оксигенации крови у пациентов после оперативных вмешательств на верхнем этаже брюшной полости и органах грудной клетки, а также лучшее восстановление легочной ткани после легочной резекции [61;113;135;213;221]. В кардиохирургии имеются немногочисленные исследования зарубежных авторов, доказывающие высокую эффективность амброксола в протективном действии на сурфактантный комплекс во время проведения ИК [173;256;271]. Совершенно нет работ, посвященных применению амброксола в послеоперационном периоде у пациентов, получающих продленную ИВЛ, в том числе и кардиохирургических. Кроме того, следует отметить, что использованная в вышеуказанных работах тактика введения амброксола нецелесообразна для применения с целью предупреждения ВАЛ у контингента больных, представляющих предмет нашего исследования. В данных работах амброксол вводился непосредственно перед оперативным вмешательством, во время операции и в течение 2-3 дней послеоперационного периода в дозировке 1000 мг в сутки, т.е. коротким курсом и в очень больших дозах. Что касается нашего контингента пациентов, то значительному количеству из них ИВЛ проводилась в течение весьма продолжительного времени (более 10 суток и до 2-3 месяцев). Безопасность использования амброксола в столь больших дозах в течение такого длительного срока вызывает сомнения. К тому же до операции сложно однозначно сказать, будет ли необходимо пациенту в послеоперационном периоде проведение продленной ИВЛ и, следовательно, надо ли будет коррегировать ее негативное влияние с целью предупреждения ВАЛ. Таким образом, имелась необходимость в выборе другой тактики применения амброксола и определении времени ее начала с целью профилактики ВАЛ у наших пациентов.

Нельзя не отметить, что предложенное в данном исследовании использование амброксола с целью профилактики ВАЛ представляет особый интерес для кардиохирургических пациентов, оперированных на открытом сердце по той причине, что ИВЛ воздействует на, уже скомпроментированную проведением ИК легочную ткань, и тогда повреждающее действие будет усиливаться, что значительно повышает риск ВАЛ. Амброксол эффективно противостоит повреждениям сурфактантной системы при ИК, как было показано в вышеупомянутых исследованиях.

Таким образом, существующая острая проблема ВАЛ, особенно у пациентов с большой продолжительностью ИВЛ, а также патогенетическая обоснованность фармакологического действия амброксола на негативные изменения, вызываемые в легких проведением ИВЛ, определили выбор цели нашего исследования.

Цель исследования:

Оценка эффективности, научная аргументация и внедрение в клиническую практику метода профилактики ВАЛ, направленного на коррекцию патогенетических изменений, вызываемых в легких проведением продленной ИВЛ (с помощью парентеральной формы препарата амброксол) у пациентов, перенесших вмешательство на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения.

Для выполнения исследования были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования: 1. Определить частоту развития ВАЛ и факторы, повышающие риск развития ВАЛ в ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших вмешательство на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения.

2.Оценить эффективность представленного метода профилактики ВАЛ и его влияние на течение ближайшего послеоперационного периода у больных, перенесших вмешательство на открытом сердце в условиях ИК. 3.Сравнить эффективность данного метода у различных по продолжительности искусственной респираторной поддержки групп пациентов.

4.0ценить влияние данной методики на уровень летальности, связанной с ВАЛ и формирование общей летальности в ОРИТ.

Научная новизна работы: Предложен новый метод профилактики ВАЛ у взрослых пациентов, перенесших вмешательство на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения, основанный на коррекции патогенетических изменений, вызываемых в легких проведением продленной ИВЛ (с помощью парентеральной формы препарата амброксол). Впервые препарат амброксол был использован с целью профилактики ВАЛ у тяжелых больных кардиохирургического профиля, потребовавших проведения продленной ИВЛ после операций на открытом сердце в условиях ИК. Изучено влияние превентивного применения амброксола на течение ближайшего послеоперационного периода и уровень летальности, связанной с ВАЛ у больных, перенесших вмешательство на открытом сердце в условиях ИК. Доказана эффективность представленного метода, в т.ч. у различных по продолжительности искусственной респираторной поддержки групп пациентов.

Практическая значимость

Настоящее исследование явилось частью комплексной программы «Современный подход к разработке и совершенствованию новых методов диагностики и лечения осложнений ближайшего послеоперационного периода у больных, перенесших вмешательство на сердце и сосудах», разрабатываемой в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии с помощью парентеральной формы препарата амброксол, направленный на коррекцию патогенетических изменений, вызываемых в легких проведением продленной ИВЛ.

Включение предложенного метода в протокол профилактики ВАЛ, помимо общепринятых для отделений реанимации и интенсивной терапии мероприятий, позволяет значительно снизить частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у больных, находящихся на ИВЛ более 48 часов, в том числе и у наиболее сложного в отношении ВАЛ контингента пациентов, с большой продолжительностью ИВЛ (более 10 суток) и наличием других факторов риска развития ВАЛ. Преимуществами метода являются его эффективность в сочетании с доступностью и простотой использования. Это дает возможность применять его в ОРИТ самых различных лечебных учреждений, независимо от уровня их оснащенности.

Положения, выносимые на защиту

1 .Изучаемый метод, направленный на коррекцию патологических изменений, происходящих в легких вследствие проведения искусственной респираторной поддержки (с помощью превентивного назначения амброксола) является патогенетически обоснованным, высокоэффективным методом профилактики ВАЛ и достоверно снижает частоту развития этого инфекционного осложнения у больных после операций на открытом сердце в условиях ИК, которым требуется продленная ИВЛ (свыше 48 часов).

2.Изучаемый метод профилактики ВАЛ позволяет предотвращать развитие этого вида пневмоний у различных по продолжительности искусственной респираторной поддержки групп пациентов, причем в наибольшей степени его эффективность проявляется у особо проблемных в отношении ВАЛ больных, с большой продолжительностью ИВЛ (более 10 суток) и наличием дополнительных факторов риска ВАЛ.

3.Риск развития ВАЛ прогрессивно возрастает по мере увеличения длительности ИВЛ. Среди дополнительных факторов, повышающих риск развития ВАЛ у пациентов, перенесших вмешательство на открытом сердце в условиях ИК, основное значение имеют различные осложнения послеоперационного периода, а факторы до- и периоперационного периода гораздо менее значимы.

4.ВАП связана с высоким уровнем летальности. Изучаемый метод профилактики ВАЛ является эффективным способом снижения летальности, связанной с ВАЛ, а также снижает влияние ВАЛ на формирование общей летальности в ОРИТ.

Работа выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии (руководитель - д.м.н. Е.С.Никитин) Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (директор - академик РАМН, профессор Л.А.Бокерия).

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Елисеева, Елена Петровна

Выводы.

1. Представленный метод превентивного применения парентеральной формы амброксола, направленный на коррекцию патологических изменений, происходящих в легких вследствие проведения искусственной респираторной поддержки, является патогенетически обоснованным, высокоэффективным методом профилактики ВАП, приводящим к достоверному значительному снижению частоты развития этого инфекционного осложнения у взрослых больных после операций на открытом сердце в условиях ИК, находящихся на ИВЛ более 48 часов.

2. Данный метод профилактики ВАЛ показал свою эффективность у различных, по исходному диагнозу, проведенному кардиохирургическому вмешательству, а также по продолжительности искусственной респираторной поддержки, пациентов, включая, особо проблемных в отношении ВАП больных, с большой продолжительностью ИВЛ (более 10 суток), тяжелым состоянием и наличием дополнительных факторов риска развития ВАЛ.

3. Риск развития ВАП прогрессивно возрастает по мере увеличения длительности ИВЛ. Дополнительными факторами, увеличивающими степень риска развития ВАП у больных, перенесших вмешательство на открытом сердце в условиях РЖ, являются послеоперационные осложнения: ПОН, сепсис, выраженная сердечная недостаточность (требующая кардиотонической поддержки адреналином, превышающей 0,1 мкг/кг/мин), СОПЛ.

4. Уже развившаяся ВАП всегда связана с высоким уровнем летальности. Профилактика развития ВАП является эффективным способом снижения летальности, связанной с ВАП. Представленный метод профилактики позволяет достоверно снизить влияние ВАП на формирование общей летальности в ОРИТ.

Практические рекомендации.

1. Разработанный метод профилактики ВАЛ с помощью превентивного введения парентеральной формы амброксола может быть рекомендован к использованию у взрослых пациентов ОРИТ, которым проводится продолженная ИВЛ (свыше 48 ч), в течении всего времени искусственной респираторной поддержки. Противопоказанием является индивидуальная непереносимость препарата, выражающаяся в виде различных аллергических реакций.

2. Особого внимания заслуживает применение данной методики в схеме послеоперационного ведения больных, перенесших операцию на открытом сердце в условиях ИК и получающих продленную ИВЛ, т.к. амброксол воздействует на основной «субстрат» послеоперационных легочных осложнений у этой категории больных — повреждение сурфактантной системы.

3. Непременным условием эффективного использования данного метода профилактики является регулярная, систематическая, адекватная санация трахеобронхиального дерева для удаления образующегося секрета, что является обязательным компонентом ухода за интубированным пациентом.

4. Развитие на фоне проведения продленной ИВЛ таких осложнений, дополнительно увеличивающих степень риска ВАЛ, как ПОН, сепсис, выраженная сердечная недостаточность, СОПЛ должно сопровождаться более высоким уровнем динамического наблюдения и мониторинга за больным в плане своевременной диагностики развивающейся нозокомиальной пневмонии. В этих случаях рекомендуется изменить исходную схему профилактического режима применения амброксола (по 15 мг 3 раза в сутки в/в) на следующую схему - по 30 мг 4 раза в сутки в/в.

5. Использование превентивного введения амброксола в совокупности с другими методами профилактики ВАЛ, направленными на улучшение дренажно-очистительной функции легких и поддержание проходимости дыхательных путей, приводит к существенному повышению эффективности этих методов.

6. Наибольшей эффективности разработанного метода предупреждения ВАЛ можно достичь при использовании его в комплексе со стандартными профилактическими мероприятиями, а также с грамотным подходом к использованию антибактериальных препаратов для профилактики и лечения больных, с постоянным мониторингом микробиологической ситуации в отделении и стационаре.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Елисеева, Елена Петровна, 2010 год

1. Бачинская Е.Н. Клинико- лабораторное обоснование выбора оптимальных режимов антибиотикотерапии ИВЛ-ассоциированных пневмоний у кардиохирургических больных: Дис. . канд.мед.наук. М. 2005.

2. Белобородов В.Б. Вентилятор-ассоциированная пневмония: диагностика, профилактика и лечение. // Consilium medicum 2000. т.2. №10. «Пневмонии».

3. Белобородов В.Б. Проблема антибактериальной терапии инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии с позиций доказательной медицины. // Consilium medicum. 2002. т.4. №1. «Инфекции в стационаре».

4. Белобородов В.Б. Проблемы профилактики и эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии, связанной с проведением ИВЛ. // Consilium medicum. 2002. т.4. №4. «Госпитальные инфекции».

5. Белобородова Н.В., Лобачева Г.В., Вострикова Т.Ю., Попов Д.А. Опыт ротации базовых антибиотиков в отделении реанимации и интенсивной терапии кардиохирургического стационара. // Антибиотики и химиотер. 2005. № 1.

6. Белоцерковский Б.З. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ у хирургических больных : Дисс. . канд.мед.наук. М. 1999.

7. Богомолова Н.С., Пхакадзе Т.Я., Большаков Л.В. Послеоперационная инфекция в кардиохирургии: подходы к профилактике и лечению.// Инфекции и антимикробная терапия . 2000. Т.З. С.76-80.

8. Бокерия Л.А., Белобородова Н.В. Инфекция в кардиохирургии. М. 2007.

9. Бокерия Л.А., Борисов В.И. Особенности перфузионного обеспечения при проведении нестандартных операций // Лекции по сердечно-сосудистой хирургии / Под ред. Л.А.Бокерия. М. 2001. Т.1.

10. Боровик А.В., Рудиов В.А. Нозокомиальная пневмония при проведении продленной ИВЛ.// Вестник интенсивной терапии. 1996. №2-3. С.29-33.

11. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Общие вопросы сердечнососудистой хирургии // Сердечно-сосудистая хирургия / Под ред. В.И.Бураковского, Л.А.Бокерия. М. Медицина. 1996. С.40-41

12. Вишнякова Л.А. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия. Под ред. Федосеева Г.Б. СПб. 1998.

13. Власенко А.В., Закс И.О. Интенсивная терапия острого паренхиматозного поражения легких. Современное состояние вопроса.// Реаниматология, Интенсивная терапия, Анестезиология. 2003. №3. С.3-17.

14. Выжигина М.А., Лукьянов М.В., Титов В.А., Тимербаев В.Х. Состояние сурфактантной системы легких в связи с операцией и анестезией в торакальной хирургии.//Анестезиология и реаниматология. 1995. №2 С.37-40.

15. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З., Гельфанд Е.Б., Алексеева Е.А., Никольский В.Е. Нозокомиальная пневмония в отделениях интенсивной терапии. // Анестезиология и реаниматология. 1999. № 3. С. 38-46

16. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ у хирургических больных. М. 2000.

17. Еременко А.А., Зюляева Т.П., Божьева Л.В., Богомолова Н.С. и др. Принципы профилактики пневмонии, связанной с использованием ИВЛ в отделениях реанимации и интенсивной терапии. // Анестезиология и реаниматология. 2001. №2. С. 16-19.

18. Ершов А.Л. Диагностика и лечение вентилятор-ассоциированных пневмоний. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 2000. т. 159. №2. С. 111-15.

19. Ершов A.JI. Этиологические и патогенетические особенности нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ (НП ИВЛ). //Анестезиология и реаниматология. 2000. №3. С.69-73.

20. Зайцева О. В. Муколитическая терапия в комплексном лечении болезней органов дыхания у детей.// Consilium medicum. 2002. т.5.10.

21. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. М. 1989.

22. Зильбер А.П. Респираторная медицина. Петрозаводск. 1996.

23. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. М. 2004.

24. Константинов Б.А. Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии. Ленинград. 1981.

25. Коровина Н.А., и соавт. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача-педиатра, рациональный выбор и тактика применения. Пособие для врачей. М. 2002.

26. Литасова Е.Е. Системный подход к оценке факторов риска у больных с сердечно-сосудистой патологией. Новосибирск. 2002.

27. Лобачева Г. В. Факторы риска развития ранних осложнений и их коррекция у больных после операций на открытом сердце: Дис. . д-ра мед. наук. М. 2000.

28. Марино П.Л. Интенсивная терапия. Под ред. Мартынова А.И. М. 1998.

29. Мороз В.В., Лукач В.Н., Шифман Е.М., Долгих В.Т., Яковлева И.И. Сепсис: клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии. Петрозаводск. 2004.

30. Мота О. Р. Особенности течения ближайшего послеоперационного периода у больных, перенесших длительное искусственное кровообращение: Дис. . д-ра мед. наук. М. 2000.

31. Науменко С.Е., Покровский М.Г., Балабанов И.А. и др. Легочные функции у больных ИБС пожилого возраста при операциях в условиях искусственного кровообращения. //Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2004. №3. С.23-9.

32. Никитин Е.С., Жадин М.М., Лобачёва Е.В., Елисеева Е.П., Николаева Е.Е., Макрушин И.М. Профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии после операций реваскуляризации миокарда. // Лечащий Врач. 2004. № 8. С. 74-76.

33. Никитин Е.С., Жадин М.М., Лобачёва Е.В., Елисеева Е.П., Николаева Е.Е., Макрушин И.М. Предупреждение вентилятор-ассоциированной пневмонии у больных после операций на сердце с ИК. // Клиническая физиология кровообращения. 2005. №2. С.46-51.

34. Овчаренко С.И. Муколитические (мукорегуляторные) препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких. // Русский Медицинский Журнал. 2002. т. 10. №4

35. Пеннингтон Д.Е. Внутрибольничные инфекции. Под ред. Венцель В.П. М. 1990. С. 212-233.

36. Проценко Д.Н. Нозокомиальная пневмония у больных в острый период тяжелой травмы : Дисс. . канд.мед.наук. М. 2003.

37. Руднов В.А. Вентилятор-ассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической антибиотикотерапии. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. т.З. №3. С.198-208.

38. Руднов В.А. Современное клиническое значение синегнойной инфекции и возможности ее терапии у пациентов отделений реанимации.// Consilium medicum. 2002. т.4 №6. «Госпитальные инфекции».

39. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Клейменов О.Н. и др. Госпитальная инфекция в кардиохирургии. // Грудная хирургия. 1992. №5. С.3-14.

40. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхиты у детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. Пособие для врачей. М. 1999.

41. Синопальников А.И., Дмитриев Ю.К. Вентилятор-ассоциированная пневмония: критерии диагностики, прогноз, эмпирическая антибактериальная терапия. // Российские медицинские вести. 2000. №3. С. 45-51.

42. Цховребов С. В. Легочный газообмен и гемодинамика при искусственной и перемежающейся принудительной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе у больных после операций на открытом сердце: Дис. . д-ра мед. наук. М. 1987.

43. Чучалин А.Г., Солопов В.Н., Колганова H.A., Плиско Л.Ф. Влияние лазолвана на реологические свойства мокроты. // Клинич. Мед. 1987.№З.С.52-4.

44. AACN practice alert: ventilator-associated pneumonia. // AACN Clin Issues. 2005. V. 16 (1). P. 105-9.

45. Abbott CA, Dremsa T, Stewart DW, et al. Adoption of a ventilator-associated pneumonia clinical practice guideline. // Worldviews Evid Based Nurs. 2006. V. 3. P. 139-52.

46. Adair CG, Gorman SP, Feron BM, Byers LM, et al. Implications of endotracheal tube biofilm for ventilator-associated pneumonia. // Intensive. Care. Med. 1999. V.25. P. 1072-6.

47. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. // Am J Respir Crit Care Med. 2005. V. 171. P. 388-416.

48. Artigas AT, Dronda SB, Valles EC, Marco JM et al. Risk factors for nosocomial pneumonia in critically ill trauma patients. // Crit Care Med. 2001. V. 29, N. 2. P. 304-9.

49. Asimakopoulos G, Smith PLC, Ratnatunga CP, Taylor KM. Lung injury and acute respiratory distress syndrome after cardiopulmonary bypass.// Ann Thorac Surg. 1999. V.68. P. 1107-15.

50. Augustyn B. Ventilator-associated pneumonia: risk factors and prevention. // Crit Care Nurse. 2007. V.27(4). P. 32-9.

51. Baker AM, Meredith JW, Haponik EF. Pneumonia in intubated trauma patients Microbiology and outcomes. // Am.J. Respir.Crit.Care.Med. 1996. V.153. P.343-49.

52. Berra L, Panigada M, De Marchi L, Greco G, et al. New approaches for the prevention of airway infection in ventilated patients. // Minerva Anestesiologica. 2003. V.69. P.342-7.

53. Bianchi et all. Ambroxol inhibits interleukin-1 and tumor necrosis factor prodaction in human mononuclear cells. // Agents Actions. 1990. V.31. S.3/4. P.275-9.

54. Bisetti А. Значение легочного сурфактанта в борьбе с инфекциями. // Легкие и Дыхание. 1991. №1. С.7

55. Blot S, Labeau S, Vandijck D. Implementation of guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia. // Am Surg. 2007. V. 73(5). P. 419-32.

56. Bonacchi M, Prifti E, Giunti G, Salica A, Frati G, Sani G. Respiratory dysfunction after coronary artery bypass grafting employing bilateral internal mammary arteries: the influence of intact pleura.//Eur J Cardiothorac Surg. 2001.V.19.P.827-33.

57. Bonten M.J., Gaillard C.A., de Leeuw P.W., Stobberingh E.E. Role of colonization of the upper intestinal tract in the pathogenesis of ventilator-associated pneumonia. // Clin Infect Dis. 1997.V.24. P.309-19.

58. Bouza E, Pérez MJ, Muñoz P, Rincón С, Barrio JM, Hortal J. Continuous aspiration of subglottic secretions in the prevention of ventilator-associated pneumonia in the postoperative period of major heart surgery. // Chest. 2008. V. 134(5). P. 938-46.

59. Bowton DL. Nosocomial pneumonia in the ICU year 2000 and beyond. //Chest. 1999. V. 115 P. 1-7

60. Brun-Buisson C. Preventing ventilator associated pneumonia. // BMJ. 2007. V. 334(7599). P.861-2.

61. Brussel T, Hachenberg T, Roos N, et al. Mechanical ventilation in the prone position for acute respiratory failure after cardiac surgery. // J Cardiothorac Vase Anesth. 1993. V.7. N.5. P.541-6.

62. Burns S, Earven S, Fischer C, et al. Implementation of an institutional program to improve clinical and financial outcomes of mechanically ventilated patients: one-year outcomes and lessons learned. // Crit Care Med. 2003. V. 31 (12). P. 2752-63.

63. Carredu P, Zavattini G. Ambroxol in der Padiatrie Kontrollierte klinishe stadie gegen Acetylcystein.//Asthma. Bronchitis. Emphysema. 1984. V.4. P.23-6.

64. Cason CL, Tyner T, Saunders S, Broome L. Nurses' implementation of guidelines for ventilator-associated pneumonia from the Centers for Disease Control and Prevention. // Am J Crit Care. 2007. V. 16(1). P. 2836.

65. Cerutti P, Kapanci Y. Effects of metabolite VIII of bromhexine (NA872) on type II epithelium of the lung.// Respiration. 1979.V.37.P.241-51.

66. Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook D. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. // BMJ. 2007. V. 334(7599). P.889.

67. Chaster J. Conference summary: ventilator-associated pneumonia // Resp. Care. 2005. V. 50 (7). P.975-83.

68. Chastre J. Preventing ventilator-associated pneumonia: could silver-coated endotracheal tubes be the answer? // JAMA. 2008. V. 300(7). P. 805-13.

69. Chastre J, Fagon J. Ventilator-associated pneumonia. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. V.165. P. 867-903.

70. Chastre J, Fagon J, Misset B, Garrouste-Orgeas M, Carlet J, Marik P, Baram M, Heyland D, Cook D, Muscedere J. Diagnosis of Ventilator-Associated Pneumonia. // NEJM. 2007. V. 356. P. 1469-71.

71. Chastre J, Trouillet JL, Vuagnat A et al. Nosocomial pneumonia in patients with acute respiratory distress syndrome. // Am J Respir Crit Care Med. 1998. V. 157. P. 1165-72.

72. Coffin S, Klompas M, Classen D, Arias K, Podgorny K, Anderson D, Burstin H, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals. // Infect Control Hosp Epidemiol. 2008. V. 29 (1). P. 31-40.

73. Cohen AJ, Katz MG, Frenkel G, Medalion B, Geva D, Schachner A. Morbid Results of Prolonged Intubation After Coronary Artery Bypass Surgery. // Chest. 2000.V.118. N.6.

74. Conti VR. Pulmonary injury after cardiopulmonary bypass. //Chest. 2001.V.119.P.2-4.

75. Cook DJ, Guyatt GH, Marshall J, Leasa D, et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation.// N Engl J Med. 1998. V.338. P.791-7.

76. Depew CL, McCarthy MS. Subglottic secretion drainage: a literature review. // AACN Adv Crit Care. 2007. V. 18(4). P. 366-79.

77. De Rosa FG, Craven DE. Ventilator-Associated Pneumonia: current management strategies. // Infect. Med. 2003. V.20. N.5. P.248-59.

78. Diehl JL, Lofaso F, Deleuze P, Similowski T, Lemaire F, Brochard L. Clinically relevant diaphragmatic dysfunction after cardiac operations. //

79. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994.V.107.P.487-98.

80. Disse BG., Mason R., Voelker DR. Influence of ambroxol on surfactant lipids of rat alveolar type II cells in primary culture.// Eur J Respir Dis.1987. V.71. S.53. P.288-95.

81. Douglas JM, Spaniol S. Prevention of postoperative pneumothorax in patients undergoing cardiac surgery. //Am J Surg. 2002.V.183.P.551-3.

82. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial.//Lancet. 1999. V.354. P. 1851-8.

83. Engelhardt D, Fuhr H, Muller E, Mutters R, Ruckdeschel G. Nosocomiale Pneumonie. Stuttgart New-York. 1994.

84. Esmail R, Duchscherer G, Giesbrecht J, King J, Ritchie P, Zuege D. Prevention of ventilator-associated pneumonia in the calgary health region: a Canadian success story! // Healthc Q. 2008. V. 11(3) P. 129-36.

85. Estes RJ, Meduri GU. The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: 1.Mechanisms of bacterial transcolonization and airway inoculation. // Intensive. Care. Med. 1995. V.21. P. 365-83.

86. Ezpeleta C, Gomez P, et al. Infections after open- heart surgery. // Abstracts of the 13 th ECCMID. Glasgow. 2003. P.704.

87. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ et al. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. // Am J Med. 1993. V 94. P. 281-88.

88. Fagon JY, Chastre J,Vuagnet A, et al. Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units.//JAMA. 1996. V.275. S.ll. P.866-9.

89. Fegiz G et all. Prevention by Ambroxol of Bronchopulmonary Complications after Upper Abdominal Surgery: Double-Blind Italian Multicenter Clinical Study versus Placebo. //Lung. 1991. V.169. P.69-76.

90. Fein A, Grossman R, Ost D et al. Diagnosis and Management of Pneumonia and Other Respiratory Infections. // Professional Communications Inc. 1999. P. 288.

91. Ferrer R, Artigas A. Clinical review: Non-antibiotic strategies for preventing ventilator-associated pneumonia. // Critical Care. 2002. V. 6. P. 4551.

92. Fleming CA, Balaguera HU, Craven DE. Risk factors for nosocomial pneumonia. Focus on prophylaxis. // Med Clin North Am. 2001. V.85. P. 1545-63

93. Fowller R.A., Cheung A.M., Marshall J.S. Selective decontamination of degistive tract in critical ill patients.-Intensive. // Care Med. 1999.V.25. S.ll. P.1323-6.

94. Francioli P, Chastre J, Langer M, et al. Ventilator-associated pneumonia-understanding epidemiology and pathogenesis to guide prevention and empiric therapy. // Clinical Microbiology and Infection. 1997.V. 3. S. 1. P. 61-75.

95. Gastinne H, Wolff M, Delatour F, Faurisson F, Chevret S. A controlled trial in intensive care units of selective decontamination of the digestive tract with nonabsorbable antibiotics.//N Engl J Med. 1992. V.326. P.594-9.

96. Gillissen A, Nowak D. Characterization of N-acetylcysteine and ambroxol in anti-oxidant therapy.// Respir Med. 1998.V. 92.N.4. P.609-23.

97. Goldmann DA, Weinstein RA, Wenzel RP, et al. Strategies to prevent and control the emergence and spread of antimicrobial-resistant microorganisms in hospitals: a challenge to hospital leadership.// JAMA.1996.V.275.P.234-40.

98. Grio R, Marchino G, Giobbe C, Zaccheo F, Ferrara L, Castello C, Ardissone D, Mazza O, Piacentino R. Respiratory distress syndrome in premature births. // Minerva Ginecol. 1990. V. 42(11). P.443-5.

99. Heyland D, Cook D, Dodek P, Muscedere J, Day A. A Randomized Trial of Diagnostic Techniques for Ventilator-Associated Pneumonia. // N Engl J Med. 2006. V.355.P. 2619-30.

100. Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain V, Su X, Suchner U. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. //JAMA. 2001. V.286. P.944-53.

101. Higuchi JH, Johanson WG. Colonization and bronchopulmonaryinfection.//Clin.Chest.Med.l983.V.3.P. 133-42.

102. Hortal J, Munoz P, Cuerpo G, Litvan H, Rosseel PM, Bouza E. Ventilator-associated pneumonia in patients undergoing major heart surgery: an incidence study in Europe. // Crit Care. 2009. V. 13(3). R80.

103. Houtmeyers E, Gosselink R, Gayan-Ramirez G, Decramer M. Effects ofdrugs on mucus clearance. //Eur. Respir J.1999.V.14.N.2. P.452-67.

104. Hsieh HY, Tuite PK. Prevention of ventilator-associated pneumonia: what nurses can do. // Dimens Crit Care Nurs. 2006. V. 25(5). P. 205-8.

105. Hu Q, Lian J, Li J. Efficacy of intravenous or atomizing ambroxol for prevention of respiratory distress syndrome in preterm infants. // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2006. V. 8(4). P. 301-3.

106. Hubmayr RD. Statement of the 4th Internation Consensus Conferens in

107. Crit Care in ICU Nosocomial Pneumonia. Illinois. May 2002. //1.tensive.Care.Med. 2002. V.28. P.1521-36.

108. Hunter J, Annadurai S, Rothwell M. Diagnosis, management and prevention of ventilator-associated pneumonia in the UK. // Eur J Anaesthesiol. 2007. V. 24(11). P.971-7.

109. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Kollef MH. A comparative analysis ofpatients with early-onset vs late-onset nosocomial pneumonia in the ICUsetting. // Chest. 2000. V. 117. P. 1434-42.

110. Jablonka S, Ledwozyw A, Jablonka A, Jurko C. Effect of ambroxol on surfactant lipids in patients after resection of pulmonary tissue. // Pneumonol Pol. 1989. V. 57(6). P. 357-62.

111. Josa M, Siouffi SY, Silverman AB, Barsamian EM, Khuri SF, Sharma GV. Pulmonary embolism after cardiac surgery.// J Am Coll Cardiol. 1993. V.21. P.990-6.

112. Kapanci Y et all. Ambroxol and surfactant secretion. // Proceedings of the International Symposium on the Surfactant system of the Lung. Rome. Italy. 1983 //Elsevier Amsterdam. 1983. P.263-72.

113. Kirschenbaum L, Azzi E, Sfier T, Tietjen P, Astiz M. Effect of continuous lateral rotational therapy on the prevalence of ventilator-associated pneumonia in patients requiring long-term ventilatory care. // Crit Care Med. 2002. V. 30 (9). P. 1983-86.

114. Klompas M . Does This Patient Have Ventilator-Associated Pneumonia? // JAMA. 2007. V. 297. P. 1583-93.

115. Klompas M, Kleinman K, Piatt R. Development of an algorithm for surveillance of ventilator-associated pneumonia with electronic data and comparison of algorithm results with clinician diagnoses. // Infect Control Hosp Epidemiol. 2008. V. 29. P.31-7.

116. Koeman M, van der Ven A, Hak E, Joore H, Kaasjager K, et al. Oral Decontamination with Chlorhexidine Reduces the Incidence of Ventilator-associated Pneumonia. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. V. 173(12). P. 1348 -55.

117. Koenig S, Truwit J. Ventilator-Associated Pneumonia: Diagnosis, Treatment, and Prevention. // Clin. Microbiol. Rev. 2006. V. 19(4). P. 637-57.

118. Kollef MH. Ventilator-associated pneumonia: the importance of initial empiric antibiotic selection. // Infect Med. 2000. V. 17 P. 278-83.

119. Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. // N Engl J Med. 1999. V. 340. N. 8. P. 627-34.

120. Kollef M. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia. // Crit Care Med. 2004. V. 32. P. 1396-1405.

121. Kollef M. Diagnosis of Ventilator-Associated Pneumonia. //NEJM. 2006. V. 355. P. 2691-93.

122. Kollef MH, Afessa B, Anzueto A, Veremakis C, et al. Silver-coated endotracheal tubes and incidence of ventilator-associated pneumonia: the NASCENT randomized trial. // JAMA. 2008. V.300(7). P.805-13.

123. Kollef MH, Skubas NJ, Sundt TM. A randomized clinical trial of continuous aspiration of subglottic secretions in cardiac surgery patients. // Chest. 1999. V.116. S.5. P.1339-46.

124. Kollef MH, Sharpless L, Vlasnik J, Pasque C, Murphy D, Fraser VJ. The Impact of Nosocomial Infections on Patient Outcomes Following Cardiac Surgery. //Chest. 1997. V. 112. N 3. P. 665-75.

125. Kollef MH, Vlasnik J, Sharpless L, Pasque C, Murphy D, Fraser V. Scheduled change of antibiotic classes: a strategy to decrease the incidence of ventilator-associated pneumonia. // Am J Respir Crit Care Med. 1997.V.156. P.1040-48.

126. Kollef MH, Ward S. The influence of mini-BAL cultures on patient outcomes: implications for the antibiotic management of ventilator-associated pneumonia. // Chest. 1998. V. 113. P.412-20.

127. Kress J, Pohlman A, 0"Connor M, Hall J. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. // N Engl J Med. 2000. V. 342. P. 1471-77

128. Kunis K, Puntillo K. Ventilator-associated pneumonia in the ICU: its pathophysiology, risk factors, and prevention. // Am J Nurs. 2003. V. 133(8). P. 64-7.

129. Kupczyk M, Kuna P. Mucolytics in acute and chronic respiratory tract disorders. Pathophysiology and mechanisms of action. // Pol Merkuriusz Lek. 2002. V.12. N.69. P.245-7.

130. Labeau S, Vandijck DM, Claes B, Van Aken P, Blot S. Critical care nurses' knowledge of evidence-based guidelines for preventing ventilator-associated pneumonia: an evaluation questionnaire. // Am J Crit Care. 2007.V.16(4). P. 371-7.

131. Labeau S, Vandijck D, Vandewoude K, Blot S. Education reduces ventilator-associated pneumonia rates. // Clin Infect Dis. 2007. V.45(6). P.704-11.

132. Lamm WJ, Graham MM, Albert RK. Mechanism by which the prone position improves oxygenation in acute lung injury. // Am J Respir Crit Care Med. 1994. V.150. S.l. P. 184-93.

133. Landymore RW, Howell F. Pulmonary complications following myocardial revascularization with the internal mammary artery graft. // Eur J Cardiothorac Surg. 1990.V.4. P. 156-61.

134. Lansford T, Moncure M, Carlton E, Endress R, et al. Efficacy of a pneumonia prevention protocol in the reduction of ventilator-associated pneumonia in trauma patients. // Surg Infect (Larchmt). 2007. V. 8(5). P. 505-10.

135. Leone M, Garcin F, Bouvenot J, et al. Ventilator-associated pneumonia breaking the vicious circle of antibiotic overuse. // Crit Care Med. 2007. V.35. P. 379-85.

136. Leong JR, Huang DT. Ventilator-associated pneumonia. // Surg Clin North Am. 2006. V. 86(6). P. 1409-29.

137. Lew J, Pardo M, Wiener Kronish JP. Recognizing pulmonary complications in post-CABG patients.// J Crit Illn. 1997.V.12. S.l. P.29-32, 34-36.

138. Lichtenberg A, Hagl C, Harringer W, Klima U, Haverich A. Effects ofminimal invasive coronary artery bypass on pulmonary function andpostoperative pain.//Ann Thorac Surg. 2000.V.70. P.461-65.

139. Livingston D. Prevention of ventilator-associated pneumonia. // Am J Surg. 2000. V. 179 (2). P. 12-7.

140. Lo B, Fijnheer R, Castigliego D, et al. Activation of hemostasis after coronary artery bypass grafting with or without cardiopulmonary bypass. // Anesth. Analg. 2004.V. 99 (3). P.634-40.

141. Lorente L, Blot S, Rello J. Evidence on measures for the prevention of ventilator-associated pneumonia. // Eur Respir J. 2007. V. 30(6). P. 1193-207.

142. Lorente L, Lecuona M, Jimenez A, Mora M, Sierra A. Influence of an Endotracheal Tube with Polyurethane Cuff and Subglottic Secretion Drainage on Pneumonia. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. V. 176. P. 1079-83.

143. Luisetti M, Salmona M, Pozzi E, Genghini M, Spialtini L, Masturzo P. In vivo studies of rat alveolar macrophage microviscosity: influence of pulmonary surfactant synthesis stimulation.// Lung.l987.V.165. P.333-40.

144. Maggiore SM. Endotracheal suctioning, ventilator-associated pneumonia, and costs: open or closed issue? // Intensive Care Med. 2006. V. 32(4). P.538-44.

145. Manzano F, Fernandez-Mondejar E, Colmenero M, Poyatos ME, et al. Positive-end expiratory pressure reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in nonhypoxemic patients. // Crit Care Med. 2008. V.36(8). P.2225-31.

146. Mazzucotelli J, Benrelfat C, Saal J. Postoperative infections after heart surgery under extracorporeal circulation. // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 1999.Vol. 92 (12). P. 1719-26.

147. Meduri GU, Estes RJ. The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: 2.The lover respiratory tract. // Intensive. Care. Med. 1995. V.21.P .452-61.

148. Messerole E, Peine P, Wittkopp S, Marini JJ, Albert RK. The pragmatics of prone position. // Am J Respir Crit Care Med. 2002. V.165. P.1359-63.

149. Michalopoulos A, Tzelepis G, Dafni U, Geroulanos S. Determinants of hospital mortality after coronary artery bypass grafting.//Chest. 1999. V.115. P. 1598-1603.

150. Milot J, Perron J, Lacasse Y, Letourneau L, Cartier PC, Maltais F. Incidence and predictors of ARDS after cardiac surgery.// Chest. 2001.V.119.P.884-8.

151. Mimoz O, Dahyot-Fizelier C. Prevention of ventilator-associated pneumonia: do not forget to disinfect the mouth. // Crit Care Med. 2007. V. 35(2). P. 668-9.

152. Montecalvo MA, Steger KA, Farber HW, Smith BF, et al. Nutritional outcome and pneumonia in critical care patients radomized to gastric versus jejunal tube feedings. //Crit Care Med. 1992. V.20. P.1377-87.

153. Morehead R, Pinto S. Ventilator-associated pneumonia. // Arch Intern Med. 2002. V. 160 (13). P. 1926-30.

154. Morgenroth K, Bolz J. Morphological features of the interaction between mucus and surfactant on the bronchial mucosa. // Respiration. 1985. V.47. P.225-31.

155. Munro C, Grap M. Oral health and care in the intensive care unit: state of the science. // Am J Crit Care. 2004. V.13. P. 25-33.

156. Murray T, Goodyear-Bruch C. Ventilator-associated pneumonia improvement program. // AACN Adv Crit Care. 2007. V. 18(2). P. 190-9.

157. Myny D, et al. Ventilator-associated pneumonia in a tertiary care ICU: analysis of risk factors for acquisition and mortality. // Acta Clin. Belg. 2005. V. 60 (3). P. 114-21.

158. Nathens A., Marshall J.S. Selective decontamination of digestive tract in surgical patients: a systematic review of evidence.// Arch Surg. 1999. V.134. P. 170-8.

159. Nelson LD, Choi SC. Kinetic therapy in critically ill trauma patients. //Clin Intensive Care. 1992. V.37. P.248-52.

160. Ng CSH, Wan S, Yim APC, Arifi AA. Pulmonary dysfunction after cardiac surgery.// Chest. 2002. V.121. P. 1269-77.

161. Niederman MS, Craven DE. Devising strategies for preventingnosocomial pneumonia- should we ignore the stomach? // Clin Infect Dis. 1997.1. V.24. P.320-3.

162. Nseir S. Aerosolized antibiotics for ventilator-associated tracheobronchitis: let's go with the flow! // Crit Care Med. 2008. V. 36. P. 2191-92.

163. Nseir S, Favoiy R, Jozefowicz E, Decamps F, Dewavrin F, Brunin G, Di Pompeo C, Mathieu D, Durocher A. Antimicrobial treatment for ventilator-associated tracheobronchitis: a randomized, controlled, multicenter study. // Crit Care. 2008. V. 12. R62.

164. Nseir S, Di Pompeo C, Diarra M, Brisson H, Tissier S, Boulo M, Durocher A. Relationship between immunosuppression and intensive care unit-acquired multidrug-resistant bacteria: a case-control study. // Crit Care Med. 2007. V.35.P. 1318-23.

165. Nseir S, Di Pompeo C, Soubrier S, Cavestri B, Jozefowicz E, Saulnier F, Durocher A. Impact of Ventilator-Associated Pneumonia on Outcome in Patients With COPD. // Chest. 2005. V. 128(3). P. 1650-56.

166. Orita H, Shimanuki T, Fukasawa M, et al. A clinical study of postoperative infections following open-heart surgery: occurrence and microbiological findings in 782 cases.// Surg Today. 1992.V.22.P.207-12.

167. Paganin F, Bouvet O, Chanez P et al. Evaluation of the effects of ambroxol on the ofloxacin concentrations in bronchial tissues in COPD patients with infectious exacerbation.//Biopharm Drug Dispos. 1995.V. 16. S.5. P.393-401.

168. Paparella D, Yau T, Young E. Cardiopulmonary bypass induced inflammation: pathophysiology and treatment. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. V. 21 (2). P.232-44.

169. Pawar M. Ventilator-associated pneumonia: Incidence, risk factors, outcome, and microbiology. // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 2003. V.17. N. 1. P. 22-8.

170. Pelosi P, Brazzi L, Gattinoni L. Prone position in acute respiratory distress syndrome. // Eur Respir J 2002 V 20. P. 1017-28.

171. Petersen IS, Bonde J. Prevention of ventilator associated pneumonia in an intensive care unit. // Ugeskr Laeger. 2007. V. 169(49). P. 4268-71.

172. Pieracci FM, Barie PS. Strategies in the prevention and management of ventilator-associated pneumonia. // Am Surg. 2007. V. 73 P. 419-32.

173. Pittet D. Nosocomial pneumonia : incidence morbidity and mortality in the intubated-ventilated patient. // Schweiz Med Wschr. 1994.V.124. N. 6. P. 227-35.

174. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme.// Lancet. 2000. V.356. P.1307-12.

175. Porzecanski I, Bowton D. Diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. // Chest. 2006. V. 130. P. 597-604.

176. Post M, Batemburg JJ, Schurmans EA. The perfused rat lung as a model for studies on the formation of surfactant and the effect of ambroxol on this process.//Lung. 1983. V.161.P.349-59.

177. Powers J, Brower A, Tolliver S. Impact of oral hygiene on prevention of ventilator-associated pneumonia in neuroscience patients. // J Nurs Care Qual. 2007. V. 22(4). P.316-21.

178. Principi N, Zavattini G, Daniotti S. Possibility of interaction among antibiotics and mucolytics in children.// Int J Clin Pharmacol Res. 1986. V.6. S.5. P.369-72.

179. Ramirez P, Ferrer M, Torres A. Prevention measures for ventilator-associated pneumonia: a new focus on the endotracheal tube.// Curr Opin Infect Dis. 2007. V. 20(2). P. 190-7.

180. Rebollo MH. Nosocomial infections in patients having cardiovascular operations: a multivariate analysis of risk factors. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.1996. V.112. N.4. P. 908-13.

181. Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia.//Am.J. Respir.Crit.Care.Med.1997. V.156. P.196-200.

182. Rello J, Sa-Borges M, Correa H, et al. Variations in etiology of ventilator-associated pneumonia across four treatment sites: implications for antimicrobial prescribing practices. //Am.J. Respir.Crit.Care.Med. 1999. V. 160. P. 608-13.

183. Rello J, Torres A. Microbial causes of ventilator-associated pneumonia. // Sem resp Infect. 1996. N.l 1. P.24-31.

184. Ricard JD, Boyer A, Dreyfuss D. The effect of humidification on the incidence of ventilator-associated pneumonia. // Respir Care Clin N Am. 2006. V. 12(2). P. 263-73.

185. Richard K, Albert R, Rolf D. The prone position eliminates compression of the lungs by the heart. // Ibid. 2000. V.161. P. 1660-65.

186. Richards M, Edwards J, Culver D, Gaynes R. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. // Crit. Care Med. 1999. V. 27 (5). P. 887-92.

187. Rolla G, Fogliati P, Bucca C, et al. Effect of pleurotomy on pulmonary function after coronary artery bypass grafting with internal mammary artery.// RespirMed. 1994.V.88. P.417-20.

188. Romanini BM, Mezzetti M, et al. Ambroxol for prophylaxis and treatment of bronchopulmonary complications after chest surgery.// Int JClin Pharmacol Res. 1986.V.6. P. 123.

189. Rosenthal V, Maki D, Salomao R, Moreno C, Mehta Y, et al. Device-Associated Nosocomial Infections in 55 Intensive Care Units of 8 Developing Countries. // Ann Intern Med. 2006. V. 145(8). P. 582 91.

190. Ross A, Grumpier J. The impact of an evidence-based practice education program on the role of oral care in the prevention of ventilator-associated pneumonia. // Intensive Crit Care Nurs. 2007. V. 23. P. 132-6.

191. Roy G. Interventions by critical care nurses reduce VAP. // Dynamics. 2007. V. 18(3). P. 28-31.

192. Ruffell A, Adamcova L. Ventilator-associated pneumonia: prevention is better than cure. //Nurs Crit Care. 2008. V. 13(1). P.44-53.

193. Russell AD. Plasmids and bacterial resistance to biocides.// J Appl Microbiol. 1997.V.83. P.155-65.

194. Safdar N, Crnich C, Maki D. The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: its relevance to developing effective strategies for prevention. // Respir Care. 2005. V. 50. P. 725-39.

195. Safdar N, Dezfulian C, Collard H, Saint S. Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia: a systematic review. // Crit Care Med. 2005. V. 33 (10). P. 2184-93.

196. Salahuddin N, Zafar A, Sukhyani L, et al. Reducing ventilator-associated pneumonia rates through a staff education programme. // J Hosp Infect 2004. V. 57. P.223-7.

197. Salzer H, Weidinger H, Simbruner G, Vytiska-Binstorfer E. Ambroxol versus betamethasone for stimulation of prenatal pulmonary maturity. A multicenter study.//Z Geburtshilfe Fraunklin. 1986.V.47.P19.

198. Schieder B. Taking charge of ventilator-associated pneumonia. // Nurs Manage. 2003. V 34 (8). P. 29-32.

199. Schmalisch G, Wauer R, Böhme B. Effect of early ambroxol treatment on lung functions in mechanically ventilated preterm newborns who subsequently developed a bronchopulmonary dysplasia (BPD). // Respir Med. 2000. V. 94(4). P. 378-84.

200. Shaughnessy TE Mickler TA Does Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE II) scoring predict need for prolonged support after coronary revascularization? // Anesth Analg 1995 V81 P24-9

201. Shorr A. Whats new in ventilator-associated pneumonia. // Chest. 2007. V. 132. P. 720-25.

202. Shorr A, Kollef M. Ventilator-associated pneumonia: insights from recent clinical trials. // Chest. 2005. V. 128. P. 583-91.

203. Shorr A, O'Malley P. Continuous subglottic suctioning for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Potential economic implications. //Chest. 2001. V.119. P.228-35.

204. Shorr A, Susla G, Kollef M. Clinical Investigations Linezolid for treatment of ventilator-associated pneumonia: A cost-effective alternative to vancomycin. // Critical Care Medicine. 2004. V. 32. P. 137-43.

205. Siempos II, Vardakas KZ, Kopterides P, Falagas ME. Impact of passive humidification on clinical outcomes of mechanically ventilated patients: a metaanalysis of randomized controlled trials. // Crit Care Med. 2007. V. 35(12). P. 2843-51.

206. Silvestri L, van Saene H, Gullo A, de la Cal M. Guidelines for prevention, diagnosis, and treatment of ventilator-associated pneumonia (VAP) in the trauma patient. // J Trauma. 2007. V. 62(4). P. 1062-4.

207. Silvestri L, van Saene H, Thomann C, Peric M. Selective decontamination of the digestive tract reduces pneumonia and mortality without resistance emerging. // Am J Infect Control. 2006. V. 34(2). P. 84-93.

208. Silvestri L, van Saene J, van Saene H, Weir I. Topical Chlorhexidine and ventilator-associated pneumonia. // Crit Care Med. 2007. V.35(2). P. 595-602.

209. Sinuff T, Muscedere J, Cook D, Dodek P, Heyland D. Ventilator-associated pneumonia: Improving outcomes through guideline implementation. // J Crit Care. 2008. V. 23(1). P. 118-25.

210. Sole Violan J, Sanchez-Ramires C, Padron Mujica A, et al. Impact of nosocomial pneumonia on the outcome of mechanically-ventilated patients. // Crit.Care.1998. V. 2. P. 19-23.

211. Strapkova A, Nosal'ova G, Franova S. Mucolytics and antioxidant activity.//Life Sci. 1999.V.65. S.18-19. P.1923-5.

212. Su X, Wang L, Song Y, Bai C. Inhibition of inflammatory responses byambroxol, a mucolytic agent, in a murine model of acute lung injury induced bylipopolysaccharide. // Intensive. Care. Med. 2004. V.30. N.l. P. 133-40.

213. Tablan O, Anderson L, Besser R, et al. Guidelines for preventing healthcare-associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. // MMWR Recomm Rep. 2004. V. 53 (3). P. 1-36.

214. Timsit JF, Chevret S, Valcke J et al. Mortality of nosocomial pneumonia in ventilated patients: influence of diagnostic tools. // Am J Respir Crit Care Med. 1996. V. 154. P. 116-23.

215. Tolentino-DelosReyes AF, Ruppert SD, Shiao SY. Evidence-based practice: use of the ventilator bundle to prevent ventilator-associated pneumonia. // Am J Crit Care. 2007. V.16(l). P.20-7.

216. Torpy JM, Lynm C, Glass RM. Ventilator-associated pneumonia. // JAMA. 2008. V. 300(7). P. 864.

217. Torres A, Ewig S. Diagnosing ventilator-associated pneumonia. // N Engl J Med. 2004. V. 350. P. 433-35.

218. Torres A, Gatell JM, Aznar E, et al. Re-intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in patients needing mechanical ventilation. // Am.J. Respir.Crit.Care.Med. 1995. V. 152. P.137-41.

219. Trouillet JL, Chastre J, Vuagnant A, et al. Ventilator-associated pneumonia caused by potencially drug resistant bacteria. // Am. Rev. Resp.Crit.Care.Med. 1998. V. 157.P.531 -9.

220. Tulla H, Takala J, Alhava E, Huttunen H, Kari A, Manninen H. Respiratory changes after open-heart surgery.//Intensive Care Med. 1991. V.17. P.365-69.

221. Ulas M, Hizarci M, Kunt A, Ergun K, Kocabeyoglu S, Korkmaz K, Lafci G, Gedik S, Cagli K. Protective effect of ambroxol on pulmonary function after cardiopulmonary bypass. // J Cardiovasc Pharmacol. 2008. V. 52(6). P. 518-23.

222. Van Saene H.K.F., Silveshi M.A., de la Gal (Eds). Infection control in the intensive Care Unit.//Springer. Milano. 1998.P. 223-38.

223. Vidaur L, Planas K, Sierra R, Dimopoulos G, Ramirez A, Lisboa T, Rello J. Ventilator-Associated Pneumonia. Impact of Organisms on Clinical Resolution and Medical Resources Utilization. // Chest. 2008. V. 133 (3). P. 625-32.

224. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM et al. The prevalence of nosocomial infection in Intensive care units in Europe: results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. // JAMA. 1995. 274 (8). P.639-44.

225. Wagh H, Acharya D. Ventilator Associated Pneumonia an Overview. //BJMP. 2009. V. 2(2). P. 16-9.

226. Wan S, LeClerc J, Vincent J. Inflammatory response to cardiopulmonary bypassmechanisms involved and possible therapeutic strategies // Chest. 1997. V. 112(3). P. 676-92.

227. Wauer RR, Schmalisch G, Bohme B et al. Randomized double blind trial of Ambroxol for the treatment of respiratory distress syndrome.// Eur J Pediatr. 1992. V.151.S.5. P.357-63.

228. Weissman K.J, Niemeyer K. Arzneim. Forsch.// Drug. Res. 1978. V.28(l). Heft 1, 5a.

229. Wirtz HR.Effect of ambroxol on surfactant secretion and synthesis in isolated type II alveolar cells.//Pneumologie.2000.V.54.N.7.P.278-83.

230. Wolff F, Ponnath H, Wiest W. Induction of fetal lung maturation with ambroxol and betamethasone. Results of an open multicenter study.// Z Geburtshilfe Fraunklin.l987.V.47. P. 19.

231. Wynne R, Botti M. Postoperative pulmonary dysfunction in adults after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: clinical significance and implications for practice.// Am. J. Crit. Care. 2004. V.13. P.384-93.

232. Young PJ, Wyncoll DL. Continuous cuff pressure control and the prevention of ventilator-associated pneumonia. // Crit Care Med. 2007. V. 35(6). P. 1543-9.

233. Zeitoun S, de Barros A, Diccini S. A prospective, randomized study of ventilator-associated pneumonia in patients using a closed vs open suction system. // J Clin Nurs. 2003. V. 12 (4). P. 484-89.

234. Zhou HY, Chang YT, Lu ZP. Protective effects of ambroxol on lung injury during cardiacpulmonary bypass in patients undergoing valve replacement. // Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2004 V. 29(6). P.723-4.