Диагностика и лечение больных раком поджелудочной железы с инвазией магистральных сосудов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Абгарян, Микаэл Грантович

• Абгарян, Микаэл Грантович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Абгарян, Микаэл Грантович

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Диагностика опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны с инвазией магистральных сосудов.

1.2. Хирургическое лечение больных опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны с инвазией магистральных сосудов.

ГЛАВА 2. Материалы и методы.

2.1. Общая характеристика изучаемых больных.

2.2. Характеристика применяемых в РОНЦ РАМН методов исследования больных опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны с инвазией магистральных сосудов.

2.3. Хирургический метод лечения.

2.3.1. Характеристика больных экзокринным раком ГПЖ, которым выполнена ГПДР с резекцией магистральных сосудов.

2.3.2. Характеристика больных экзокринным раком ГПЖ, которым выполнена ГПДР без резекции магистральных сосудов.

2.3.3. Характеристика больных эндокринным раком ГПЖ, которым выполнена ГПДР с резекцией магистральных сосудов.

2.3.4. Характеристика больных экзокринным раком тела и хвоста поджелудочной железы, которым выполнена ДСРПЖ с резекцией магистральных сосудов.

2.3.5. Характеристика больных экзокринным раком тела и хвоста поджелудочной железы, которым выполнена ДСРПЖ без резекцией магистральных сосудов.

2.5. Криодеструкция опухоли.

2.6. Лучевая терапия.

2.6.1. Характеристика больных раком поджелудочной железы, леченных лучевым методом.

2.7. Масляная химиоэмболизация при опухолях головки поджелудочной железы.

2.8. Комбинированный метод лечения больных опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны с инвазией магистральных сосудов.

2.8.1. Гастропанкреатодуоденальная резекция и лучевое лечение

2.8.2. Левосторонняя резекция поджелудочной железы и лучевое лечение.

2.8.3. Криодеструкция опухоли и лучевое лечение.

2.9. Методические и математические приемы, использованные при обработке материала.

ГЛАВА 3. Инструментальная диагностика опухолей поджелудочной железы с инвазией магистральных сосудов.

ГЛАВА 4. Непосредственные результаты применяемых методов лечения больных опухолями поджелудочной железы.

4.1. Непосредственные результаты лечения больных перенесших ГПДР с резекцией магистральных сосудов.

4.2. Непосредственные результаты лечения больных, перенесших ГПДР без резекции магистральных сосудов.

4.3. Непосредственные результаты лечения больных, перенесших ДСРПЖ с резекцией магистральных сосудов.

4.4. Непосредственные результаты лечения больных, перенесших ДСРПЖ без резекции магистральных сосудов.

4.5. Непосредственные результаты лечения больных, перенесших криодеструкцию опухоли поджелудочной железы.

4.6. Непосредственные результаты лечения больных, перенесших масляную химиоэмболизацию сосудов головки поджелудочной железы

4.7. Сравнительная оценка непосредственных результатов применяемых методов лечения больных.

ГЛАВА 5. Отдаленные результаты лечения больных опухолями поджелудочной железы.

5.1. Отдаленные результаты лечения больных раком головки поджелудочной железы, перенесших ГПДР с резекцией магистральных сосудов.

5.2. Отдаленные результаты лечения больных раком головки поджелудочной железы, перенесших ГПДР без резекции магистральных сосудов.

5.3. Отдаленные результаты комбинированного метода лечения больных раком головки поджелудочной железы, перенесших ГПДР с резекцией магистральных сосудов.

5.4. Отдаленные результаты комбинированного метода лечения больных раком головки поджелудочной железы, перенесших ГПДР без резекции магистральных сосудов.

5.5. Отдаленные результаты лучевого метода лечения больных раком головки поджелудочной железы. 5.6. Отдаленные результаты лечения больных раком головки поджелудочной железы, перенесших масляную химиоэмболизацию опухоли головки поджелудочной железы.

5.7. Сравнительная оценка отдаленных результатов применяемых методов лечения больных раком головки поджелудочной железы.

5.8. Отдаленные результаты лечения больных эндокринным раком головки поджелудочной железы, перенесших ГПДР с резекцией магистральных сосудов.

5.9. Отдаленные результаты лечения больных раком дистального отдела поджелудочной железы, перенесших ДСРПЖ с резекцией магистральных сосудов.

5.10. Отдаленные результаты лечения больных раком дистального отдела поджелудочной железы, перенесших ДСРПЖ без резекцией магистральных сосудов.

5.11. Отдаленные результаты лечения больных раком дистального отдела поджелудочной железы, перенесших криохирургическое лечение

5.12. Отдаленные результаты лечения больных раком дистального отдела поджелудочной железы, перенесших ДСРПЖ с резекцией магистральных сосудов и лучевую терапию.

5.13. Отдаленные результаты лечения больных раком дистального отдела поджелудочной железы, перенесших криодеструкцию и лучевое лечение.

5.14. Отдаленные результаты лучевого лечения больных раком дистального отдела поджелудочной железы.

5.15. Сравнительная оценка отдаленных результатов применяемых методов лечения больных раком тела и хвоста поджелудочной железы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и лечение больных раком поджелудочной железы с инвазией магистральных сосудов»

Актуальность темы

В настоящее время одной из актуальных проблем современной онкологии является диагностика и лечение злокачественных новообразований би-лиопанкреатодуоденальной зоны. Важность рассматриваемой темы обусловлена сравнительно высокой заболеваемостью. В России в 1999 году число заболевших составило около 13 тысяч. Абсолютное число заболевших выросло по сравнению с 1998 г. на две тысячи. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России его доля составила 3,1% у мужчин и 2,7% у женщин. Доля этой формы рака среди злокачественных новообразований органов пищеварения составила 10,3%, что соответствует четвертому ранговому месту. В структуре смертности от злокачественных новообразований данная патология составляет 4,2% у женщин и 3,7% у мужчин (Ушакова Т.И., Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2000).

До сих пор операбельность больных раком поджелудочной железы остается низкой, а прогноз плохим. При отсутствии определяемых метастазов часто наблюдается опухолевая инвазия забрюшинной клетчатки или вовлечение в процесс магистральных сосудов. Поэтому только 10-15% всех пациентов являются кандидатами на панкреатическую резекцию [54]. Почти 50% пациентов имеют отдаленное распространение опухоли и 35% - локально запущенное заболевание. Не только отдаленные метастазы являются противопоказанием к радикальной резекции, но и локально запущенное новообразование может оказаться неудалимым. Невозможность отделить поджелудочную железу от магистральных сосудов исторически была противопоказанием к резекции поджелудочной железы.

Опухолевая инфильтрация ретропанкреатических сосудов почти всегда расценивается как противопоказание к хирургическому лечению. Развитие хирургических методов и послеоперационного ведения больных сделало безопасным удаление опухоли в сочетании с резекцией и пластикой магистj ральных сосудов. Прогноз у таких пациентов лучше, по сравнению с больными, получавшими только паллиативное лечение (S.Takahashi, 1994; M.Kinoshita, 1998; T.Botger, 1999).

Другие авторы считают, что вовлечение чревного ствола является противопоказанием для панкреатической резекции из-за высокой смертности, связанной с артериальной резекцией, реконструкцией и плохого прогноза [67]. Инвазия ВБА или чревного ствола обычно сопровождается обширным вовлечением брыжеечного нервного сплетения. Выполнение радикальной операции при этом технически трудно и по краю резекции часто обнаруживаются клетки опухоли (Rl, R2 резекция) [68].

Среди общего числа оперированных больных по поводу различных опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны 7,8-7,9% случаев сопровождались резекцией и пластикой магистральных сосудов (Патютко Ю.И., Оно-приевВ.И., 2002).

T.J.Kinsella, W.F.Sindelar (1996) сообщают, что применение лучевой терапии при нерезектабельных опухолях позволило получить медиану выжиг ваемости 8 мес., причем двухлетней выживаемости не было.

Применение химиотерапии также не дало желаемых результатов.

В литературе признается, что самая частая причина смерти — развитие локо-регионарного рецидива и отдаленных метастазов (печень, брюшина) у 30-80% оперированных. Только отдаленные метастазы без локо-регионарного рецидива выявляются у 15-20% больных, а частота локо-регионарного рецидива, как причина смерти, по мнению разных авторов, колеблется от 8,1% до 67%. Самый высокий показатель приводит О. Ishiakawa et al. (1988). В связи с этим возникает вопрос: является ли хирургическое удаление опухоли поджелудочной железы без дополнительного воздействия на лимфоколлекторы в зоне опухоли адекватным лечением?

Имеющиеся публикации по данной теме малочисленны и противоречивы.

Основной задачей настоящего исследования является определение рациональной лечебной тактики для больных раком ПЖ си подозрением на опухолевую инвазию магистральных сосудов.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является совершенствование доопе-рационной инструментальной диагностики и определение возможностей хирургического лечения больных раком поджелудочной железы с инвазией магистральных сосудов.

Задачи исследования

1. Изучить и дать сравнительную оценку информативности применяемых инструментальных методов диагностики при раке ПЖ с врастанием в крупные сосуды.

2. Определить показания к резекции сосудов при раке ПЖ с инвазией магистральных сосудов.

3. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных раком ПЖ с инвазией крупных сосудов.

4. Разработать методы профилактики осложнений хирургического лечения по поводу рака ПЖ с инвазией магистральных сосудов.

5. Оценить отдаленные результаты хирургического, комбинированного и лучевого лечения больных раком ПЖ с инвазией магистральных сосудов.

6. Выявить основные факторы прогноза и определить показания к различным методам лечения среди больных раком ПЖ с вовлечением магистральных сосудов в области опухоли.

Научная новизна

1. На основе изучения диагностических возможностей современных инструментальных методов исследований предложен оптимальный диагностический алгоритм при подозрении на инвазию магистральных сосудов при раке ПЖ.

2. В результате исследования установлено: во всех случаях опухолевой инвазии магистральных артерий имелось вовлечение в опухоль крупных вен, что позволило выделить новый клинико-рентгенологический тип «Е» - опухолевая деформация и/или инфильтрация верхней брыжеечной/воротной вены с опухолевой деформацией и/или инфильтрацией верхней брыжеечной артерии или чревного ствола. Клинико-рентгенологический тип Е не является противопоказанием к левосторонней резекции поджелудочной железы с резекцией поражённых сосудов при болевом синдроме, обусловленном опухолью.

3. Установлено, что хирургическое удаление опухолей тела и хвоста поджелудочной железы с резекцией вовлечённого в опухоль чревного ствола сопровождается полным и стойким купированием болевого синдрома, незначительными и непродолжительными ише-мическими изменениями печени в ближайшем послеоперационном периоде (если пластика аортопечёночного артериального русла не осуществляется). Пластика общей печёночной артерии и восстановление артериального кровотока в печень может не потребоваться при адекватном коллатеральном кровообращении между верхней брыжеечной артерией и гастродуоденальной артерией. При недостаточно выраженном коллатеральном кровотоке между бассейнами указанных артерий необходима реконструкция аортопечёночного артериального русла.

4. На основе сравнительного анализа отдалённых результатов хирургического, комбинированного и лучевого лечения больных опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны с инвазией магистральных сосудов в области опухоли установлено: комбинированный метод лечения в виде стандартной ГПДР или дисталь-ной субтотальной резекции поджелудочной железы с резекцией магистральных сосудов с последующей радиотерапией является адекватным; хирургический метод лечения, включающий резекцию поражённых артериальных или венозных сосудов, обусловливает достоверно лучшие отдалённые результаты по сравнению с хирургическим лечением без резекции вовлечённых в опухоль сосудов.

5. При раке ПЖ с инвазией прилежащих магистральных сосудов определяющими плохой прогноз факторами оказались: 1) клинико-рентгенологический тип D по Nakao опухолевого поражения верхней брыжеечной и/или воротной вены при локализации опухоли в головке поджелудочной железы и органах периампулярной зоны, 2) значительное по протяжённости поражение магистральных венозных и артериальных сосудов, исключающих возможность их резекции во время операции.

6. Впервые предложен и обоснован дифференцированный подход к выбору метода лечения при различной степени инвазии магистральных сосудов.

Научно-практическая значимость исследования

1. Предложенный оптимальный диагностический алгоритм и дополненная клинико-рентгенологическая классификация поражений верхней брыжеечной или воротной вены при опухолях органов билиопанкреатодуоденальной зоны с инвазией магистральных сосудов позволяет на доопе-рационном этапе определять прогноз и показания к различным методам лечения.

2. Более высокая частота кровотечений из эрозий желудка при операциях, включающих циркулярную резекцию верхней брыжеечной и воротной вены с перевязкой селезёночной вены, требует обязательной медикаментозной профилактики указанного осложнения в ближайшем и раннем послеоперационном периоде.

3. Возможность резекции чревного ствола и общей печёночной артерии при левосторонних резекциях поджелудочной железы по поводу местнорас-пространённых опухолей поджелудочной железы обусловливает выраженный анальгезирующий эффект, повышает резектабельность и существенно расширяет показания к резекционной хирургии рака тела и хвоста поджелудочной железы. Профилактикой артериальной ишемии печени после резекции чревного ствола и общей печёночной артерии при левосторонних резекциях поджелудочной железы по поводу местнораспространённого рака тела и хвоста поджелудочной железы является пластика аортопечёночного артериального русла, которая бывает необходима только при недостаточно развитых коллатералях между бассейнами верхней брыжеечной и чревной артерии.

4. Анализ отдалённых результатов различных методов лечения больных раком ПЖ с инвазией магистральных сосудов в зависимости от гистологического строения и распространённости опухоли, в частности инвазии крупных венозных и артериальных сосудов, метода проведенного лечения позволяет чётко определить круг больных, которым показано то или иное лечение.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Абгарян, Микаэл Грантович

Выводы

1. Среди инструментальных методов дооперационного обследования больных опухолями поджелудочной железы с инвазией магистральных сосудов наиболее информативными являются: УЗКТ-допплерография (80,7%), ангиография (89,5%) и внутрипортальная УЗКТ (100%).

2. При клинико-рентгенологических типах В и С взаимоотношений опухоли поджелудочной железы с верхней брыжеечной и/или воротной веной показано хирургическое удаление опухоли с резекцией вовлечённых в опухоль сосудов. Подозрение на инвазию чревного ствола при локализации опухоли в теле и хвосте поджелудочной железы является показанием к хирургическому лечению в объёме дистальной субтотальной резекции поджелудочной железы с резекцией чревного ствола.

3. ГПДР с резекцией верхней брыжеечной/воротной вены не сопровождалась ростом частоты осложнений (43,6%) по сравнению с аналогичной операцией без резекции вовлечённых в опухоль сосудов (66,7%). Дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы с резекцией магистральных сосудов также не привела к увеличению частоты послеоперационных осложнений (50%) по сравнению с аналогичной операцией без их резекции (66,7%).

4. ДСРПЖ с резекцией вовлечённого в опухоль чревного ствола обусловливала полное и стойкое купирование болевого синдрома у 100% оперированных. Криохирургическое лечение по поводу рака поджелудочной железы сопровождалось послеоперационными осложнениями у 33,3% больных и летальностью 10%, при этом полное купирование болевого синдрома отмечается только у 30% оперированных.

5. Резекция поражённого опухолью чревного ствола и общей печёночной артерии без пластики аортопечёночного артериального русла, при условии адекватного функционирования артериальных коллатералей между бассейнами верхней брыжеечной и гастродуоденальной артерии, не сопровождается значимыми ишемическими нарушениями печени. При недостаточном коллатеральном кровообращении показано восстановление артериального русла между аортой и общей печёночной артерией.

6. Стандартная ГПДР с резекцией вовлечённой в опухоль верхней брыжеечной/воротной вены обусловила достоверно лучшие показатели выживаемости (1-летняя - 52±14%, максимальная продолжительность жизни -21 месяц), по сравнению таковыми после удаления опухоли без резекции вовлечённых сосудов (1-летней выживаемости нет, максимальная продолжительность жизни - 8 месяцев). Дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы с и без резекции вовлечённых в опухоль сосудов, криодест-рукция опухоли характеризовались неудовлетворительными показателями выживаемости (нет 1-летней выживаемости, медиана - 6 месяцев). Дистанционная радиотерапия в адекватных дозах (больше 40 Гр) по поводу местно-распространённого протокового рака головки поджелудочной железы обусловила 2-летнюю выживаемость 4%, медиану — 6 месяцев; при протоковом раке тела и хвоста поджелудочной железы 1-летней выживаемости нет, медиана — 4 месяца.

7. Комбинированное лечение в виде стандартной ГПДР с резекцией и без резекции вовлечённой сосудов с последующей радиотерапией в адекватных дозах (более 40 Гр) по поводу протокового рака головки поджелудочной железы обусловловило достоверно лучшие показатели выживаемости (3-летняя - 38±20%, максимальная продолжительность жизни - 46 мес., медиана - 15 мес.) по сравнению с отдалёнными результатами хирургического и лучевого метода лечения. При локализации протокового рака в теле и хвосте поджелудочной железы с инвазией магистральных сосудов комбинированное лечение так же привело к достоверно более высоким показателям выживаемости (1-летняя - 33,3%, максимальная продолжительность жизни - 13 месяцев, медиана - 8 месяцев) по сравнению с хирургическим и лучевым лечением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применяемые методы и виды лечения больных местнораспространен-ной протоковой аденокарциномой поджелудочной железы пока не позволяют достичь удовлетворительных показателей отдалённой выживаемости. Результаты лекарственного лечения по поводу местнораспространенной формы рака поджелудочной железы не отличаются от результатов симптоматического лечения, если, конечно, реальная выживаемость не подменяется желаемой, а мнимые эффекты химиотерапии не заменяют собой продолжительность жизни больных. Заболеваемость и смертность от рака поджелудочной железы в России и многих странах мира высока.

Не вызывает сомнений зависимость отдалённых результатов лечения от микроскопической формы рака поджелудочной железы. Наихудший прогноз отмечается при лечении по поводу протоковой аденокарциномы - самой частой формы рака поджелудочной железы.

Значительная вариабельность показателей отдалённой выживаемости после любого метода лечения по поводу протоковой аденокарциномы ПЖ объясняется, в первую очередь, ошибками в топическом, гистологическом диагнозе, в оценке статуса больных в отдалённые сроки и использованием завышающих выживаемость методов математической оценки.

Целью настоящей работы является выяснение точности различных методов диагностики опухолей поджелудочной железы с инвазией магистральных сосудов. Создание оптимального диагностического алгоритма поиска признаков инвазии магистральных сосудов. Предполагалось дать сравнительную оценку непосредственным и отдаленным результатом лечение больных раком поджелудочной железы в зависимости от распространенности опухоли, объема операции и вида лечения.

Работа основана на анализе материала 142 больных опухолями поджелудочной железы с инвазией магистральных сосудов, находившихся на лечении в РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН с 1975 по 2005 год. Рак головки поджелудочной железы имел место в 84 (59%) случаях, рак тела и хвоста поджелудочной железы - в 58 (41%). Экзокринный рак поджелудочной железы -преобладающая форма - наблюдался в 134 (94,4%) случаях, эндокринный рак - в 8 (5,6 %).

Из 142 больных 101 (71%) получили хирургическое лечение. У 53 (52,5%) оперированных больных операция включала резекцию и пластику магистральных сосудов, из них в 39 случаях опухоль локализовалась в ГПЖ, и в 14 имело место дистальное поражение поджелудочной железы. По поводу экзокринного рака ГПЖ операция выполнена 30 больным, из них 22 - с резекцией магистральных сосудов. Комбинированное лечение (хирургическое + лучевое) получили 16 больных, из них 9 с резекцией, а 7 без резекции вовлеченных сосудов. Лучевая терапия проведена 26, масляная химиоэмболи-зация ГДА - 4 больным. 8 больным эндокринным раком ГПЖ выполнена ГПДР с резекцией магистральных сосудов.

По поводу экзокринного рака тела и хвоста поджелудочной железы 14 больным выполнена операция в объеме ДСРПЖ, из них в 11 случаях выполнена резекция магистральных сосудов. Из 14 у 8 больных произведена циркулярная резекция поражённого опухолью чревного ствола и общей печёночной артерии. Из числа последних у 5 больных осуществлена перевязка основания чревного ствола и общей печёночной артерии без пластики, у 3 больных произведена пластика. Комбинированное лечение (при локализации рака в теле и хвосте органа комбинированное лечение включало дистальную субтотальную резекцию поджелудочной железы или криодеструкцию опухоли с последующей радиотерапией на ложе удалённой опухоли и близлежащие зоны лимфогенного метастазирования) получили 15 человек. ДСРПЖ с резекцией магистральных сосудов - 3, криолучевое лечение - 12. Криохирургическое лечение проведено 18 больным с местнораспространенным нерезек-табельным раком дистальных отделов поджелудочной железы. Лучевое лечение получили 11 больных.

При выполнении стандартной или расширенной ГПДР резекция сосудов производилось 39 больным: из них резекция ВБВ - 27 больным, ВБВ и ВВ - 12; циркулярная резекция - 22 больным (6 больным с протезированием), пристеночная - 17 больным. Из 22 больных у 9 (40,9%) при циркулярной резекции вышеуказанных сосудов произведена перевязка селезеночной вены. Протяженность циркулярной резекции ВБВ и/или ВВ составила от 2 до 5 см, (р - 3,4 см., а - 0,9 см.), пристеночной резекции - от 1 см. до 3 см (ц - 1,9 см., а - 0,5 см.).

УЗКТ-допплерография проводилась 70 (49,3%) больным, РКТ - 84 (59,2%), МРТ - 63 (44,4%), АГ - 92 (64,8%), внутрисосудистая УЗКТ - 3 (2,1%), ЭНДО-УЗКТ- 11 (7,7%), лапаротомия - 101 (71,1%) больным.

Была выявлена точность каждого метода диагностики. После изучения точности каждого метода диагностики и проведения сравнительного анализа диагностических возможностей всех методов в решении комплекса диагностических задач, создан оптимальный алгоритм диагностического поиска при г подозрении на инвазию магистральных сосудов.

Выявлено, что при опухолях поджелудочной железы с инвазией магистральных сосудов наиболее информативными является: внутрисосудистая УЗКТ (точность 100%), УЗКТ-допплерография (68,6%) и ангиография (76%).

Нами также была проведена сравнительная оценка точности различных диагностических методов в зависимости от протяженности инвазии магистральных сосудов (до 2 см (п=36) и более 2 см (п=65)).

Анализируя полученные данные, мы видим, что при большей протяженности инвазии магистральных сосудов точность исследований увеличивается, при инвазии до 2 см точность составляет от 40% до 66,7%, а при инвазии магистральных сосудов более 2 см точность аналогичных методов составляет от 63,6% до 74,2%. Так, точность МРТ-диагностики достоверно выше при протяженности инвазии магистральных сосудов более 2 см (70,6% против 40,1%, р<0,05), та же картина наблюдается и при ангиографическом исследовании (74,2% против 60,0%, р<0,01).

Это говорит о необходимости проведения комплекса диагностических исследований при поражении магистральных сосудов протяженностью менее 2 см, включающего в себя УЗКТ с допплерографией, ангиографию и внутри-сосудистое ультразвуковое исследование, и о возможности ограничения диагностических мероприятий при инвазии сосудов более 2 см.

Для больных с гистологически подтверждённой инвазией магистральных сосудов (п=19) наиболее информативным методом также является внут-рипортальное ультразвуковое исследование (100%) и ангиография с ультразвуковой допплерографией (точность этих исследований составила 89,5% и 80,7% соответственно).

Мы сравнили частоту гистологического подтверждения инвазии сосудов в группах больных с различным клинико-рентгенологическим типом инвазии.

При клинико-рентгенологическом типе А (нет деформации ВВ/ВБВ по данным возвратной мезентерикопортографии) инвазия магистральных сосудов гистологически не была подтверждена ни в одном случае (всего 2 больных). При типе В (деформация с одной из сторон) из 36 исследований только у 9 больных (25%) гистологически была подтверждена инвазия сосудов. У 5 больных с типом С (деформация контуров вены с обеих сторон) инвазия подтверждена у 2 (40,0%) больных. При типе D (выраженная двухсторонняя деформация или полная окклюзия вены) из 3 больных только у 2 (66,7%) было гистологическое подтверждение и при типе Е (деформация контуров ВБВ и/или ВВ + деформация чревного ствола) в 85,7% случаев инвазия была подтверждена гистологически (6 из 7 больных).

Таким образом, решая вопрос об оптимальном диагностическом алгоритме исследования для определения наличия и протяженности инвазии магистральных сосудов у больных раком поджелудочной железы необходимо учитывать в первую очередь точность диагностических методов, протяженность инвазии, а также возможности инструментальных методов.

Анализируя вышеуказанные результаты, можно рекомендовать проведение на первом этапе ультразвукового исследования с допплерографией и ангиографии магистральных сосудов и на втором этапе, учитывая полученные данные, при протяженности инвазии менее 2 см дополнительно провести внутрисосудистую УЗКТ. Учитывая незначительное количество проведенных исследований (внутрипортальная УЗКТ — 3 больных) и инвазивность метода, считаем целесообразным проведение данного исследования только в случаях расхождения данных различных диагностических методов.

Таким образом, в результате проведенного анализа на дооперационном этапе можно определит уровень, протяженность инвазии магистральных сосудов и особенности коллатеральной системы, что в практическом отношении является показателем при решении вопроса о хирургическом лечении местно-распространенного рака поджелудочной железы.

Осложнения после ГПДР с резекцией магистральных сосудов в ближайшем послеоперационном периоде развились у 17 (43,6%) больных. Летальности не было. При выполнении ГПДР циркулярная резекция верхней брыжеечной и воротной вены произведена 22 больным (71,0%). У 9 (40,9%) больных при резекции вышеуказанных сосудов произведена перевязка селезеночной вены, из них осложнения развились у 5 больных (55,6%). Сравнивая число кровотечений из ЖКТ в группе больных опухолями поджелудочной железы с резекцией магистральных сосудов без перевязки селезеночной вены (из 30 больных кровотечение развилось в 2 (6,7%) случаях), и группу больных, которым выполнена перевязка селезеночной вены (из 9 больных у 2 (22,2%) было кровотечение), можно сказать о тенденции развития кровотечения из ЖКТ в случае выполнения перевязки селезеночной вены при циркулярной резекции верхней брыжеечной и воротной вены.

Осложнения после ГПДР без резекции магистральных сосудов в ближайшем послеоперационном периоде развились у 10 (66,7%) больных. Летальности не было.

Сравнивая непосредственные результаты лечения больных местно-распространенным раком головки поджелудочной железы с резекцией магистральных сосудов и без оной, можно отметить, что значительно выше частота осложнений в группе без резекции магистральных сосудов (66,7% против 43,6%). Более высокая частота осложнений в области операции (26,7% против 10,3%) связано с формированием внутрибрюшного абсцесса или кровотечением в зоне операции (26,7% и 20,0% соответственно против 10,3% и 2,6% в группе больных, которым была выполнена резекция магистральных сосудов.

Осложнения после ДСРПЖ с резекцией магистральных сосудов в ближайшем послеоперационном периоде развились у 7 (50,0%) больных. Летальности не было.

Из 14 больных, которым была выполнена ДСРПЖ с резекцией магистральных сосудов, 8 пациентам (57,1%) была выполнена резекция чревного ствола (при этом у 5 больных — без пластики чревного ствола и у 3 - с пластикой чревного ствола). Остальным больным этой группы (6 человек) была выполнена резекция ВВ и/или ВБВ. Осложнения развились в 50% случаев, в каждой из этих групп независимо от объема выполненного оперативного вмешательства.

Итак, мы представили два варианта оперативных вмешательств в объеме дистальной резекции ПЖ при врастании опухоли в чревный ствол - резекцию чревного ствола с ушиванием его и общей печеночной артерии наглухо и резекцию с наложением анастомоза между этими сосудами. При обоих способах (первый у нас включил 5 операций, второй — 3) течение послеоперационного периода было практически идентичным без каких-либо осложнений, связанных с особенностями сосудистого этапа. Можно лишь отметить незначительное повышение в биохимических анализах крови уровня печеночных ферментов при ушивании наглухо чревного ствола. Однако нормализация их наступила в течение 5-7 дней под влиянием обычной инфу-зионной терапии. Серьезных осложнений и летальных исходов в этой группе больных не было. Контрольное ангиографическое исследование показало, что при обоих вариантах кровоснабжение печени не страдает, а именно, оно может теоретически нарушаться при перевязке общей печеночной артерии.

Поэтому сейчас с большим основанием можно сказать, что больным опухолями тела ПЖ с врастанием в чревный ствол показано оперативное лечение в объеме дистальной резекции с резекцией чревного ствола. Конечно эта операция трудная и кропотливая, вряд ли она приведет к существенному продлению жизни, но пациент избавится от ничем не купируемой боли.

Осложнения после ДСРПЖ без резекции магистральных сосудов в ближайшем послеоперационном периоде развились у 2 (66,7 %) больных. Летальности не было.

Частота осложнений, вызванных абсцессом брюшной полости, больше в группах больных, которым выполнена ДСРПЖ с резекцией магистральных сосудов и без нее по сравнению с частотой осложнений аналогичного характера при криодеструкции (21,4% и 33,3% против 16,7%).

При выполнении криодеструкции частота осложнений меньше, но летальность превосходит данные других видов лечения (10,0%).

При сравнении анальгетического эффекта хирургического лечения больных раком дистального отдела поджелудочной железы при выполнении криодеструкции опухоли поджелудочной железы отмечено снижение интенсивности болевого синдрома у 56,7% больных, полное исчезновение болей -у 30% больных; при дистальной субтотальной резекции поджелудочной железы с резекцией чревного ствола наблюдалось полное исчезновение болевого синдрома у 100% больных.

Таким образом, ДСРПЖ с резекцией чревного ствола является более эффективным методом лечения в плане уменьшения болевого синдрома у больных с данной патологией.

У больных раком головки поджелудочной железы, перенесших ГПДР с резекцией магистральных сосудов средняя продолжительность операции составила 332,4±100,2 мин., средняя интраоперационная кровопотеря —

2491±1316 мл что практически не отличается от аналогичных показателей для больных аденокарциномой ГПЖ с инвазией магистральных сосудов, перенесших хирургическое лечение в виде ГПДР без резекции магистральных сосудов (313±87,5 мин., и 2378±1260 мл).

Отдалённые результаты хирургического лечения в виде ГПДР с резекцией магистральных сосудов больных протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы (22 больных): 1-летняя выживаемость составила 52±14%, 2-летней выживаемости нет. Максимальная продолжительность жизни больных этой группы - 21 месяц. Медиана продолжительность жизни 6 месяцев.

Показатели выживаемости больных протоковой аденокарциномой ГПЖ, перенесших ГПДР с резекцией крупных сосудов без гистологически подтвержденной инвазии ВБВ/ВВ (1 группа, n=16): 1-летняя выживаемость составила 35±19%. Максимальная продолжительность жизни — 20 месяцев. Медиана продолжительность жизни - 6 месяцев. Во 2-ой группе (6 больных) - с гистологически подтвержденной инвазией ВБВ/ВВ 1-летняя выживаемость - 44±22%. Максимальная продолжительность жизни 21 месяц. Медиана продолжительность жизни 5,5 месяцев. Разница выживаемости между группами статистически не достоверна (р=0,28, Gehan's Wilcoxon test).

Из 22 больных с инвазией крупных сосудов в зоне опухоли ГПЖ опухолевая деформация одной из сторон ВБВ/ВВ (тип В) была у 15 больных. 1-летняя выживаемость этих больных составила 58,3±12%. Максимальная продолжительность жизни - 21 месяцев, медиана продолжительности жизни - 7 месяцев. Билатеральная деформация ВБВ/ВВ опухолью (тип С) диагностирована у 4 больных. Максимальная продолжительность жизни - 8 месяцев, медиана - 6 месяцев. У 4 больных с выраженной билатеральной деформацией вплоть до полной окклюзии ВБВ/ВВ (тип D), перенесших ГПДР с резекцией магистральных сосудов, максимальная продолжительность жизни - 5 месяцев, медиана - 3 месяца.

При сравнении выявлена достоверно лучшая выживаемость больных в группе "тип В" при сравнении с группой "тип D" (р = 0,00291, Gehan's Wilcoxon test). Выживаемость в группах "тип В" и "тип С" статистически не различалась (р = 0,63697, Gehan's Wilcoxon test).

Показатели выживаемости после хирургического лечения в виде стандартной ГПДР по поводу опухолей головки поджелудочной железы оказались достоверно выше: 1) у больных эндокринным раком головки поджелудочной железы с резекцией магистральных сосудов (1-, 3-, 5-летняя выживаемость составила 85,7+13 %, медиана выживаемости не достигнута) по сравнению с больными экзокринным потоковым раком головки поджелудочной железы с резекцией магистральных сосудов (2-летней выживаемости нет, медиана - 6 месяцев); 2) у больных протоковой аденокарциномой ГПЖ с инвазией магистральных сосудов, перенесших ГПДР с резекцией ВБВ и/или ВВ (1-летняя выживаемость составила 52±14%, медиана - 6 месяцев) по сравнению с больными протоковой аденокарциномой ГПЖ с инвазией магистральных сосудов, перенесших хирургическое лечение в виде ГПДР без резекции магистральных сосудов (максимальная продолжительность жизни составила 8 месяц, медиана - 6 месяцев); 3) у больных протоковой аденокарциномой ГПЖ, перенесших хирургическое лечение в виде ГПДР (1-летняя выживаемость - 50±8%, 2-летняя выживаемость - 30+8%, 3-летняя выживаемость -7±4%, медиана - 10 месяцев) по сравнению с больными протоковой аденокарциномой ГПЖ с инвазией магистральных сосудов, перенесших хирургическое лечение в виде ГПДР с резекцией магистральных сосудов (1-летняя-выживаемость составила 52±14%, медиана — 6 месяцев).

Подавляющее большинство больных, перенесших хирургическое лечение, в отдалённые сроки умирает от прогрессирования заболевания в виде локорегионарного рецидива (71,4%) и метастазов в печени.

Комбинированное лечение по поводу протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы проведено 15 больным. Показатели выживаемости 9 больных протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы, перенесших ГПДР с резекцией магистральных сосудов последующей радиотерапией: 1-летняя выживаемость - 50±18%, 2-летняя выживаемость -33±18 %, 3-летняя выживаемость - 17±15%. Максимальная продолжительность жизни 46 месяц. Медиана продолжительность жизни 12 месяцев. Показатели выживаемости 7 больных протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы, перенесших ГПДР без резекции магистральных сосудов с последующей радиотерапией: 1-летняя выживаемость - 57±18%, 2-летняя выживаемость - 38±20%, 3-летняя выживаемость - 38±20%. Максимальная продолжительность жизни - 42 месяц. Медиана продолжительность жизни — 15 месяцев.

Различия в выживаемости больных, получивших комбинированное лечение (ГПДР с резекцией ВБВ/ВВ и ГПДР без резекции сосудов с последующей радиотерапией) не носят статистически достоверного характера.

При протоковом раке головки поджелудочной железы с инвазией магистральных сосудов комбинированное лечение, являясь относительно легко переносимым, обусловило достоверно лучшую отдалённую выживаемость по сравнению с другими методами лечения.

Комбинированное лечение сопровождалось достоверно меньшей частотой л око-регионарных рецидивов (50%) и метастазов в печени в отдалённые сроки по сравнению с любым другим методом лечения.

Лучевое лечение по поводу протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы проведено 26 больным. Показатели выживаемости: 1-летняя выживаемость - 4±4%, 2-летняя — 4±4, максимальная продолжительность жизни — 29 месяцев, медиана продолжительности жизни после окончания лечения — 6 месяцев. Различия в показателях выживаемости больных, отнесенных с различными клинико-рентгенологическими типами инвазии сосудов, не носят статистически достоверного характера.

Масляная химиоэмболизация проведена 4 больным местно-распространенным раком поджелудочной железы. У всех больных отмечался клинико-рентгенологический тип D инвазии сосудов: 1-летняя выживаемость

- 25±21%, максимальная продолжительность жизни - 18 месяцев. Медиана продолжительность жизни — 7,5 месяца.

У больных с клинико-рентгенологическим типом D инвазии сосудов при масляной химиоэмболизации получено: 1-летняя выживаемость — 25+21%, медиана - 7,5 месяца что достоверно лучше чем у больных, перенесших ГПДР с резекцией магистральных сосудов: максимальная продолжительность жизни - 5 месяцев, медиана - 3 месяца.

Выживаемость больных протоковой аденокарциномой тела и хвоста поджелудочной железы, перенесших ДСРПЖ с резекцией магистральных сосудов с последующей лучевой терапией: 1-летняя выживаемость составила 33%, максимальная продолжительность жизни - 13 месяцев, достоверно выше выживаемости больных перенесших ДСРПЖ с резекцией магистральных сосудов: максимальная продолжительность жизни - 8 месяцев, медиана — 6 месяцев. Различия статистически достоверны (р= 0,02 log-rank test).

При сравнении результатов выживаемости больных, которым выполнена ДСРПЖ с резекцией сосудов и последующая лучевая терапия, с выживаемостью в группе пациентов, которым проведена только лучевая терапия, также выявлены статистически достоверные различия (р= 0,01, log-rank test).

Выживаемость больных, перенесших криодеструкцию, криолучевое лечение, ДСРПЖ с или без резекции сосудов, практически одинаковая.

При сравнении различных методов лечения, достоверной разницы в частоте локорегионарного рецидива и отдаленных метастазов не получено. Основной причиной смерти явились метастазы в печень, что выявлено у всех прослеженных больных.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Абгарян, Микаэл Грантович, 2006 год

1. Барканов А.И., Итин А.Б. Лучевое и комбинированное лечение неоперабельного рака поджелудочной железы. / 7 съезд онкологов УССР (тезисы докл.) Киев, 1985, стр.276-279.

2. Барканов А.И., Холиков Т. Комбинированное и лучевое лечение рака поджелудочной железы. // Ташкент. 1995. - 224 с.

3. Блохин Н.Н., Итина Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы внепеченочных желчных путей. // М., 1982. 272 стр.

4. Блохина Н.Г., Колесникова Е.К., Полтавский А.Б., Бачиашвили А.Ь Пункционная биопсия под контролем КТ в диагностик злокачественных новообразований. // Хирургия. 1983. - N5. - стр. 100-103.

5. Бурков С.Г., Положенкова Л.А. К диагностике острого панкреатита у женщин во время беременности. // Развитие идей акад. Василенко В.Х. в соврем, гастроэнтерол. М., 1993. — Т.2. С.29-31.

6. Василенко В.Х., Лемешко З.А. О диагностике рака поджелудочной железы. //Клин. Мед. 1984. -N10. - стр.131-137.)

7. Демидов В. И. Ультразвуковая эхография поджелудочной железы.// Клиническая медицина. 1981. - v.59. -N5. - с.33-35.

8. Дубров Э.Я., Алексеечкина О.А. Ультразвуковая диагностика различных форм острого панкреатита. // Визуализация в клинике. 1997. -№10. - С.32-37.

9. Железинская Н.В. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы. // Автореф. дисс.канд.мед.наук., Обнинск, 1997. 24 С.

10. Земляной А.Г. Диагностика и лечение рака поджелудочной железы. // Вестник хирургии. 1989. - N8. - с.33-40.

11. П.Земсков B.C., Муськин Ю.Н., Корпан Н.Н., Скиба В.В. Криовоздейст-вие в абдоминальной хирургии. // Вестник хирургии. 1985. - 9. -стр.141-144.

12. Итин А.Б., Колесникова Е.К., Самойленко В.М. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике рака тела и хвоста поджелудочной железы. //Вестникхирургии. 1986. -т.36. -N15. - с.33-38.

13. Итин А.Б., Лабецкий И.И., Джумалиев С.Н. Клиническая оценка комплексной диагностики рака поджелудочной железы. // Вопросы онкологии. 1988. - N1. - с.33-39.

14. Клименков А. А., Ли И. А., Итин А.Б. Разработка, оценка эффективности и перспективы развития криогенного метода лечения опухолей поджелудочной железы. / В кн. 111 Республиканская научная конференция онкологов Молдавии. Кишинев - 1990, стр.95-97.

15. Клиническая рентгенорадиология. / Под ред. Зедгенидзе Г.А., // М.: Медицина, 1985, т 5.

16. Кунцевич Г.И. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной сосудистой хирургии. // Кавалер. Паблишере. 1999.

17. Кунцевич Г.И., Вишневский В.А., Кокова Н.И. и соавт. Комплексная ультразвуковая оценка изменений портального кровообращения при заболеваниях поджелудочной железы. // Ультразвуковая диагностика в акуш., гинек. и перинат. 1995. - №2. - С. 102-107.

18. Кунцевич Г.И., Кокова Н.И., Белолапотко Е.А. Возможности дуплексного сканирования для оценки кровотока в артериях и венах брюшной полости. // Визуализация в клинике. 1995. - №6. - С.33-38.

19. Кунцевич Г.И., Шиленок Д.В. Ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости/ // Хирургия. 1993. - № 2. - С.72-77.

20. Кунцевич Г.И., Шиленок Д.С. Оценка методом дуплексного сканирования гемодинамических параметров чревного ствола и верхней брыжеечной артерии у здоровых лиц. // Хирургия. 1993. - №7. - С.48-51.

21. Лапкин КВ., Иванов В.А., Морозова С.В. Новые методики ультразвуковой томографии и их значение в хирургии гепатобилиарной и пан-креато-дуоденальной зоны. // Мат. 2-го Съезда Ассоц.спец.УЗД в мед., 27-30 июня. 1995, М.-С.85.

22. Лемешко З.А. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. // Клиническая медицина. 1980. - Т.58. - N3. - с.19-24.

23. Ли И.А. Криогенный метод лечения опухолей поджелудочной железы.: Дисс. . канд. мед. наук М. - 1989.

24. Лотов А.Н. Ультразвук в диагностике хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны // Дисс. .канд.мед.наук, М., 1991.- 196 С.

25. Маждраков Г. Болезни поджелудочной железы. // София. Медицина и физкультура. 1961.-324 стр.

26. Милонов О.Б., Заверьян З.С. Современная диагностика заболеваний Поджелудочной железы. // Хирургия. 1979. - N4. - с.7-9.

27. Митьков В.В. Ультразвуковые контрастные вещества. // В кн.: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В.Мшъкова., Видар, Москва, 1997. Т.4. - С.119-125.

28. Митьков В.В., Зыкин Б.И., Буланов М.Н. Ультразвуковая ангиография. // Мед.визуализация, 1996. №2. - С.7-13.

29. Новицкий В.А., Беляев Н.В., Прокофьев А.В. и соавт. Ультразвуковая диагностика экстра и интравазальных стенозов чревного ствола. // Клини-ко-инструментальная диагностика в хирургии. Мат. IV симп., 9-Юсент. 1996,М.,-С.176-180.

30. Панцырев Ю.М., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. с соавт. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике болезней поджелудочной железы // Рос.журнал гастроентер., гепатолог., колоп-роктол. 1999. - № 3. - С. 224.

31. Платова Е.Н., Фисенко Е.П., Белов Ю.В. Роль цветного и спектрального допплеровского исследования в оценке состояния брюшного отдела, аорты и ее основных висцеральных ветвей. // Мат. 2-го Съезда Ас-соц.спец.УЗД в мед., 27-30 июня 1995, М. С.64.

32. Савельев B.C. Рентгенэндоваскулярная хирургия на современном этапе. // Хирургия. 1988. - N2. - с.3-8.

33. Савельев B.C., Кубышкин В.А. Панкреонекроз Состояние и перспектива. // Хирургия, 1993. № 6. - С.22-27.

34. Тамаркин М.А. Биопсия поджелудочной железы. // Хирургия. 1975. -N10.-стр. 85-88.

35. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная томография органов брюшной полости. Атлас. // М.: Медицина, 1991. 448 стр.

36. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1996 г. // М., 1997.

37. Фильчакова О.Д., Дворяковский И.В., Марков Б.А., Леонтьев А.Ф. Ультразвуковые нормативы сосудов брюшной полости у детей. // Клин.вестн. 1996.-№3.-С.30-31.

38. Холиков Т. Криолучевая терапия местнораспространенного рака поджелудочной железы.: Дисс. . канд. мед. наук. - М. — 1992.

39. Хрячков В.В., Фокин В.Н., Мазной Д.Г. Компьютерная томография вдиагностике поджелудочной железы. Актуальные вопросы мед.радиологии. / Материалы межрегиональной конференции Челябинск 23-25 апр.1997. //Челябинск, 1997. стр.192.

40. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. //1997 с.5 80.

41. Эшпулатов А.Б. Контрастная эхография в комплексной диагностикеопухолей поджелудочной железы.: Дисс.канд.мед.наук., Ташкент,1992.

42. Allema J.H., Reinder М.Е., van Gulik Т.М., et al. Portal vein resection in. patients undergoing pancreatoduodenectomy for carcinoma of the the pancreatic head. // Br J Surg 1994; 81:1642-1646.

43. Allema J.H., Reinders M.E., van Gulik T.M. et al. Prognostic factors for survival after pancreaticoduodenectomy for patients with carcinoma of the pancreatic head region. // Cancer. 1994; 75:2069-2076.

44. Allema J.H., Reinders M.E., van Gulik T.M., van Leeuwen D.J., de Wit Т.Н., Verbeek P.C.M., Gouma D.J.: Portal vein resection in patients undergoing pancreatoduodenectomy for carcinoma of the pancreatic head. // Br. J. Surg. 1994; 81:1642.

45. Baert A.L., Rigauts H. And Marchal G. Ductal Adenocarcinoma: In: Radiology of the Pancreas / / Springer-Verlag. 1994. - P. 129-172.

46. Bold R.J., Charnsangavej C., Karen R.C. et al. Major vascular resection as part of pancreatoduodenectomy for cancer: radiologic, intraoperative, and pathologic analysis // J. Gastrointestinal Surg. — 1999. Vol. 3. - № 3, - P. 233-243.

47. Boz G., Depaoli A., Roncadin M. et al. Radiation therapy combined with chemotherapy for inoperable pancreatic carcinoma. // Tumori. 1991; 77:61-64.

48. Brams H.J., Claussen C.D. Pancreatic and ampullary carcinoma. Ultrasound,xcomputed tomograph, magnetic resonans imaging and angiography. // Endoscopy. 1993; 25: 58-68.

49. Brennan M.F., Kinsella T.J., Casper E.S. Cancer of the pancreas. Лп: devita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. // Cancer: Principles & Practice of Oncology. Philadelphia, PA: JB Lippincott Co; 1993: 849-882.

50. Brennan M.F., Moccia R.D., Klimstra D. Management of adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. // Ann Surg. 1996; 223:506-512.

51. Cameron J.L., Crist D.W., Sitzmann J.V., Hruban R.H., Boitnott J.K., Seidler A.J., Coleman J. Factors influencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. //Am. J. Surg. 1991; 161:120.

52. Capussoti L., Massucco P., Ribero D., Vigano L., Muratore L., Calgaro M. Extended lymphadenectomy and vein resection for pancreatic head cancer. // Arch Surg.-2003.- 138: 1316-1322.

53. Chen F., Fu W., Xu X . Combined resection of the pancreas and portal vein replaced by blood vessel prosthesis for pancreatic head carcinoma: report of two cases. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 1999. - 35(3): 147-9.

54. Cohen L., Batavia I.L., Hendrickson F.R. et al. Treatment of pancreatic cancer with neutrons and chemotherapy. // Radiology. 1995. - v. 197(8) . - p. 263.

55. Coquard R., Ayzac L., Gilly F.N. et al. Intraoperative radiotherapy in resected pancreatic cancer-feasibility and results. // Radiotherapy and Oncology. 1997. - 44(3): 271-275.

56. Cuesta M.A., Meijer S., Borgstein P.G. et al. Laparoscopic ultrasonography for hepatobiliary and pancreatic malignancy. // Br. J. Surg. 1993; 80: 1571-1574.

57. Cusack J.C., Fuhrman G.M., Lee J.E., Evans D.B. Management of unsuspected tumor invasion of the superior mesenteric-portal venous confluence at the time of pancreaticoduodenectom). // AmJ Surg. 1994; 168:352-354.

58. Downey D.B., Fenster A. Vascular imaging with a three-dimensional power Doppler system. // Am. J. Roentgenol. 1995. - Vol. 165(3) - P.665-668.

59. Eidt J.F., Harward Т., Cook J.M. et al. Current status of duplex Doppler ultrasound in the examination of the abdominal vasculature. // Am.J.Surg. -1990. Vol. 160(6). - P.604-609.

60. Evans D.B., Lee J.E., Leach S.D. et al. Vascular resection and intraoperative radiation therapy during pancreaticoduodenectomy. // Rationale and technique. Adv Surg. 1996; 29:235-262.

61. Evans DB, Abbruzzese JL, Rich ТА. Cancer of the pancreas. /In DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 5-th ed. // Philadelphia: JB Lippincott. 1997. - p. 1054-1087.

62. Ferrari A.P., Lichtenstein D.R., Sivka.,et al. Brush cytology during ERCP for the diagnosis of biliary and pancreatic malignancies. // Gastr. Endogc. -1994; 40: 140.

63. Freeng P.C., Traverso L.W., Ryan G.A. Diagnosis and staging of pancreat-ing adenocarcinoma with dynamic computed tomography. // Am.J. Surg. -1993.- 165.-600-606.

64. Freeny P.C., Marks W.M., Ryan J.A. Pancreatic ductal adenocarcinoma: diagnosis and staging with dynamic CT. // Radiology. 1988. - 166. - P. 125133.

65. Frija G.V., Schmit P., Vadrot D., Katz M., et al. Nouseereting islet cell adenoma of the pancreas evaluated by CT and ultrasoungraphy. // Eur. J. Radiol.- 1982,2:99-104.

66. Fuhrman GM, Leach SD, Staley CA, et al. Rationale for en bloc vein resection in the treatment of pancreatic adenocarcinoma adherent to the superior mesenteric-portal vein confluence. // Ann Surg. 1996;223:154-162.

67. Gabata Т., Matsui O., Kadaya M., et al. Small pancreatic adenocarcinomas: efficacy of MR imaging with fat supprission and gadolinium euhancement. //Radiology. 1994; 193: 683-688.

68. Galiber A.K., Reading C.C., Charboneau J.W., et al. Localization of pancreatic insulinoma: comparison of pre- and intraoperative US with CT and angiography. // Radiology. 1988; 166: 405-408.

69. Gastrointestinal Tumor Study Group. A multi-institutional comparative trial of radiation therapy alone and in combination with 5-fluorouracil for locally unresectable pancreatic carcinoma. // Ann Surg. 1979; 189:205-208.

70. Geer R.J., Brennan M.F. Prognostic indicators for survival after resection of pancreatic adenocarcinoma. // Am J Surg. 1993; 165:68-73.

71. Gohn T.C., Greig G.D., Crosbie G.L., et al. Superior staging of liver tumors with laparascopy and laparascopie ultrasound. // Am.Surg. 1994; 220:711719.

72. Harrison J.L., Milikan K.W., Prinz R.A., Zaidi S. Endoscopic ultrasound for diagnosis and staging of pancreatic tumors. // Am.Surg. 1999 Iul.;65(7): 659-664.

73. Harrison L.E., Klimstra D.S., Brennan M.E. Isolated portal vein involvement in pancreatic adenocarcinoma: A contraindication for resection? // Ann Surg. 1996; 224:342-349.

74. Helmberger H., Woitcheck N., Weib W., Roder G., Gerhardt P. MRT of pancreatic masses. Evaluation of typical manifestation patterns. / 10-th European Congress of Radiology ECR 97, Vienna Austria March 2-7, 1997.//Amsterdam, 1997.-p. 1307.

75. Hiraoka Т., Kanemitsu K., Tsuji T. Intraoperative radiotherapy combined with extended resection cancer. // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1997; 98(7): 628-632.

76. Hirooka Y., Naytoh Y., Furubawa Т., Kato T. Diagnosis of diseases in the gallbladder and the pancreas using Color Doppler echography, (abstr.) //Jap.J.Med.Ultrasonics, 1993. Vol.20(2). - P. 14.

77. Jafri S.Z.H., Aisen A.M. Glazer G.M. et al. Comparison of CT and angiography in assessing resectability of pancreatic carcinoma // AJR. 1984. - 142.-P. 525-529.

78. Janes R. N., Niederhuber J.E., Chmiel J. S. et al. National patterns of care for pancreatic cancer. //Annals of Surgery. 1996. - Vol. - 223. P. 261.

79. Jritchie C.J., Edwards W.S., Mack L.A., Cyr D.R., Kim. Y. Three-dimensional ultrasonic angiography using power-mode Doppler. // Ultrasound Med. Biol. 1996. - Vol.22(3). - P.277 - 286.

80. Kaneko Т., Kimata H., Sugimoto H., Inoue S., Ito S., Ishiguchi Т., Nakao A. Power Doppler ultrasonography for the assessment of vascular invasion by pancreatic cancer. // Pancreatology. 2002. - 2:61-68.

81. Kawamura M., Kataoka M., Fujii T. et al. Electron beam intraoperative radiation therapy (EBIORT) for localised pancreatic carcinoma. // Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1992; 23(4): 751-757.

82. Kayahara M., Nagakawa Т., Konishi I. et al. Clinicopathological study of pancreatic carcinoma with particular reference to the invasion of the extra-pancreatic neural plexus. // Int J Pancreatol. 1991; 10:105-111.

83. Keighley M.R., Moore J., Thompson H. The place of fine needls aspiration cytology for the intraoperative diagnosis of pancreatic malignancy. // Am.R.Coll.Surg.Engl. 1984; 66: 405-408.

84. Kinsella T.J., Sindelar W.F. Intraoperative radiotherapy for pancreatic carcinoma (experimental and clinical studies). // Cancer. 1996. - v.78. - N 3. -p. 598-604.

85. Koehler R.E., Korobkin M., Lewis F. Arteriographic demonstration of collateral arterial supply to the liver after hepatic artery ligation. // Radiology. 1975. - 117(1): 49-54.

86. Kremkau F.W. Principles and instrumentation. // In: Merritt C.R.B. (ed.) Doppler color imaging. // Churchill Liuvingstone, New York. 1992. -P.7-61.

87. Lentschig M.G., Reimer P., Rummeny E. et al. The value of 3-phase spiral CT and magnetic resonance tomography in preoperative diagnosis of pancreatic carcinoma. // Radiologe. 1996; 36:406-412.

88. Li В., Chen F.Z., Ge X.H., Cai M.Z., Jiang J.S., Li J.P., Lu S.H. Pancreatoduodenectomy with vascular reconstruction in treating carcinoma of the pancreatic head. // Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2004 Nov. -3(4):612-5.

89. Li H., Zeng M.S., Zhou K.R., Lou W.H. Pancreatic adenocarcinoma: the different CT criteria for peripancreatic major arterial and venous invasion. // J Comput Assist Tomogr. 2005 Mar-Apr. - 29(2):170-5.

90. Loyer E.M., David C.L., Dubrow R.A. et al. Vascular involvement in pancreatic adenocardnoma: reassessment by thin-section CT // Abdom. Imaging. 1996. - 21.-P. 202-206.

91. Macdonald J.S. Seminars in Oncology. // Pancreatic cancer. 1996. -v. 23.-N2.-p. 279.

92. Machado M.C., Figueira E.R., Machado M.A., Jukemura J., Cunha J.E., Perini M.V., Bacchella T. Portal vein resection: a modified technique for reconstruction after pancreaticoduodenectomy. // J Surg Oncol. 2004 Oct. - l;88(l):52-4.

93. Megibow A.J., Bosniak M.A., Ambos M.A. et al. Thickening of the celiac axis and/or superior mesenteric artery: a sign of pancreatic carcinoma on computed tomography // Radiology. 1981. - 141. - P. 449-453.

94. Mehta V, Fisher G., Ford J. et al. Adjuvant radiotherapy and concomitant 5-fluorouracil by profracted venous infusion for resected pancriatic cancer // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. 2000. - Vol. 48. - P. 1483-1487.

95. Miyata M., Nakao K., Hirose H., Hamaji M., Kawashima Y Reconstruction of portal vein with an autograft of splenic vein. // J Cardiovasc Surg (Torino). 1987. - 28(1): 18-21.

96. Moore G.E., Sako Y., Thomas L.B. Radical pancreaticoduodenectomy with resection and reanastomosis of the superior mesenteric vein. // Surgery. 1951; 30:550-553.

97. Moosa A.R., Altori N. Pancreatic biopsy. // Surg.Clin. North Am. -1983; 6. 1205-1214.

98. Miiller M.F., Meyenberger C., Bertsohinger P. Pancreatic tumors: evaluation with endoscopic US, CT, and MR imaging. // Radiology. 1994; 190:745.

99. Nagakawa Т., Kayahara M., Ohta T. et al. Patterns of neural and plexus invasion of human pancreatic cancer and experimental cancer. // Int J Pancreatol.-1991; 10:113-119.

100. Nagakawa Т., Konishi I., Ueno K. et al. The results and problems of extensive radical surgery for carcinoma of the head of the pancreas. // Jpn J Surg. 1991; 21:262-267.

101. Nagakawa Т., Mori К., Nakano Т. et al. Perineural invasion of carcinoma of the pancreas and biliary tract. // Br J Surg. 1992; 80:619-621.

102. Nakao A., Harada A., Nonami T. et al. Clinical significance of portal invasion by pancreatic head carcinoma. // Surgery. 1995". - v. 117. — N 1. -p. 50-55.

103. Nakao A., Nonami Т., Harada A. et al. Portal vein resection with a< new antithrombogenic catheter. // Surgery. 1990; 108: 913-918.

104. Nakao A., Takagi H. Isolated pancreatectomy for pancreatic head carcinoma using catheter bypass of the portal vein. // Hepatogastroenterology. -1993; 40: 426-429.

105. Neideran O., Sonntnberg В., Muller G.E. et al. Sonograph measurements of the normal liver, spleen, pancreas and portal vein. // Radic. 1983; 149:537.

106. Neoptolemas J., Stocken D., Dunn J., et al. Influence of resection margins on survival for patients with pancreatic cancer treated by adjuvant chemoradiotion and/or chemotherapy in the ESPAC-1 randomized controlled trial // Ann. Surg. 2001.

107. Nghiem, D.D. Ludrosky, L. Young, J.C. Evaluation of pancreatic circulation by duplex color Doppler flow sonography. // Transplant Proc. -1994. — Vol.26.(2). P.466.

108. Nishiharu Т., Yamashita Y., Abe Y. et al. Local Extension of Pancreatic Carcinoma: Assessment with Thin-Section Helical CT versus with Breath-hold Fast MR Imaging-ROC Analysis// Radiology. 1999. - 212. -P. 445-452.

109. Nishimura Y., Hosotani R., Shiibamoto Y. et al. External and Intraoperative Radiotherapy for Resectable and Unresectable Pancreatic cancer.

110. Analysis of survival rates and complications. // International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 1997; 39 (1): 39-49.

111. Nitecki S.S., Sarr M.G., Colby T.V., Vanheerden J.A. Long-term survival after resection for ductal adenocarcinoma of the pancreas. Is it really improving? // Ann Surg. 1995; 21:59-66.

112. Norton L., Eiseman B. Replacement of portal vein during pancreatectomy for carcinoma. // Surgery. 1975. - 77(2): 280-4.

113. Ogata Y., Hishinuma S., Takahashi S. et al. Indication and results of pancreatectomy with combined resection of vessels for adenocarcinoma of the pancreas. // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1997. - 98(7): 615-621.

114. Ohwada S., Ogawa Т., Ohya Т., Kawashima Y., Nakamura S., Satoh Y., Saitoh A., Takeyoshi I., Yokoe Т., Morishita Y. Gonadal vein graft for hepatic artery reconstruction. // Hepatogastroenterology. 1999. - 46(27): 1823-6

115. Ozaki H., Hojo K., Kato H. et al. Multidisciplinary treatment for resectable pancreatic cancer. // Int.J.Pancreatology. 1988. - v. 3. - p. 249260.

116. Paivansalo M., Lahde S. US and CT in pancreatic malignancy// Acta Radiol. 1988. - 29. - P. 343-344.

117. Rifkin M. et al. 3D sonographic reconstruction. // Am.J.Roentgenol. -1993.-Vol.161.-P.696.

118. Roder J.D., Stein H.J., Siewert J.R. Carcinoma of the periampullary region: who benefits from portal vein resection? // Am J Surg. 1996; 171:170-175.

119. Rosch T. Endoscopic ultrasonography in pancreatic disease. / In: Trede M, Carter DC, eds. Surgery of the Pancreas. 2nd ed. // London: Churchill Livingstone; 1997:119-127.

120. Rosch Т., Ligtdale С .J., Botet J.F. et al. Localization of pancrej endocrine tumors by endoscopic ultrasonography. // N.Engl.J.Med. 1992; 3: 1721-1726.

121. Sakamoto E, Hasegawa H, Ogiso S, Igami T, Mori T, Mizuno T, Hat-tori K, Sugimoto M, Fukami Y. Curative resection for a pancreatic endocrine carcinoma involving the portal vein. //Hepatogastroenterology. 2004 Nov-Dec. - 51 (60): 1849-51.

122. Semelka R.C., Kroeker M.A., Shoenut J.P., Kroeker R., Yaffe С Micfliker A.B. Pancreatic disease: Prospective comparison of CT, ESCP, and 1,5 MR imaging with dynamic gaddinium enhancement and suppression.//Radiology. - 1991; 181: 785-791.

123. Shipley W.U., Nardi G.L., Cohen A.M. et al. Iodine-125 implant and external beam irradiation in patients with localized pancreatic carcinoma: a comparative study to surgical resection. // Cancer. 1980; 45: 709-714.

124. Simon C., Hoffmann V., Richter G.M. et al. Hydrosonography of the pancreas. Initial results of a pilot study. // Radiologe. — 1996. Vol.36(5). -P.389-396.

125. Sindelar W.F. Clinical experience with regional pancreatectomy for adenocarcinoma of the pancreas. // Arch Surg. 1989; 1124:127-132.

126. Sironi S., De Cobelli F., Zerbi A. et al. Pancreatic carcinoma: MR assessment of tumor invasion of the peripancreatic vessels. // J Comput Assist Tomogr. -1995; 19:739-744.

127. Skok P. Color Power Angio an effective method for ascertainment of liver tumor vascularity? // VII Congress of World Federation for US in

128. Med. & Biol, (abstr.), Buenos Aires, 1997. In Ultrasound Med. Biol. 1997. - Vol.23(l) . -P.21.

129. Smith R.C., Lin B.P., Loughman N.T. Operative fine needls aspiratk cytology of pancreatic tummors. // Aust.N.Z. J.Surg. 1985; 55: 145-148.

130. Snady H., Bruckner H., Cooperman A. et al. Survival advantage of combined chemoradiotherapy compared with resection as the initial treatment of patients with regional pancreatic carcinoma. An outcomes trial // Cancer. 2000. - Vol.89.-P. 314-327.

131. Snady H., Bruckner H., Siegel J., Cooperman A., Neff R., Kiefer L. Endoscopic ultrasonographic criteria of vascular invasion by potentially resectable pancreatic tumors. // GASTROINTEST-ENDOSC. 1994. - 40/3 (326-333)

132. Splinter Т., Obertop H. et al. Adjuvant chemotherapy after resection of adenocarcinoma of the periampullary region and the head of the pancreas. A non-randomized pilot study //J. Cancer Res. Clin. Oncol. 1989. - Vol. 115.-P. 200-202.

133. Steiner E., Stark D.D., Hahn P.F. et al. Imaging of pancreatic neoplasms: comparison of MR and CT // AJR. 1989. - 152. - P. 487-491.

134. Sunada S., Miyata M., Tanaka Y., Okumura K., Nakamuro M., Kita-gawa Т., Shirakura R., Kawashima Y. Aggressive resection for advanced pancreatic carcinoma. // Surg Today. 1992. - 22(1): 74-7.

135. Szebeni A. Possibilities of 3D ultrasonography in patients with liver diseases. // VII Congress of World Federation for US in Med. & Biol, (abstr.), Buenos Aires, 1997. In Ultrasound Med. Biol. 1997. - Vol.23(l). -P.16.

136. Takahashi S, Tsuzuki T. Combined resection of the pancreas and portal vein for pancreatic cancer. // Br J Surg. 1994; 81:1190-1193.

137. Takahashi S., Ogata Y., Miyazaki H., Maeda D., Murai S., Yamataka K., Tsuzuki T. Aggressive surgery for pancreatic duct cell cancer: feasibility, validity, limitations. // World J. Surg. 1995; 79:653.

138. Takayama Y., Kanamaru H., Yokoyama H., Hashimoto H., Yoshino G., Toyoda H., Osawa Y., Ito M., Uenoyama S., Koda Y. Portal vein reconstruction using an internal jugular vein as a graft: report of a case. // Surg Today. 1995. - 25(4): 378-80.

139. Tashiro S, Uchino R, Hiraoka T, et al. Surgical indications and significance of portal vein resection in biliary and pancreatic cancer. // Surgery. 1991; 109:481-487.

140. Taylor K.J.W., Bums P.N., Woodcock J.P. et al. Blood flow in deep abdominal and pelvic vessels: Ultrasonic pulsed-Doppler analysis. // Radiology. 1985. - Vol. 154. - P. 487.

141. Tepper J., Nardi G., Suit H. Carcinoma of the pancreas: review of MGH experience from 1963 to 1973. Analysis of surgical failure and implications for radiation therapy. // Cancer. 1976; 37:1519-1524.

142. Tezel E., Kaneko Т., Takeda S., Inoue S., Nagasaka Т., Nakao A. In-traportal endovascular ultrasound for portal vein resection in pancreatic carcinoma. // Hepatogastroenterology. 2005 Jan-Feb. - 52(61):237-42.

143. Toshifumi G., Matsui O., Kadoye M. et al. Small pancreatic adenocarcinomas, efficacy of MK imaging with fat supression and gadolinium enhancement. // Radiol. 1994; 193: 683-688.

144. Trede M., Schwall G., Saeger H.D. Survival after pancreaticoduodenectomy: 118 consecutive resections without an operative mortality. //Ann Surg. 1990; 211:447-458.

145. Tsao J.I., Rossi R.L., Lowell J.A. Pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. //Arch Surg. 1994; 129:405-412.

146. Tyler D.S., Evans D.B. Reoperative pancreaticoduodenectomy. // Ann.Surg.- 1994;219:211-221.

147. Ueno N., Tamiyama Т., Tano S., Miyata T. Color Doppler ultrasonography in diagnosis of portal vein invasion in patient with pancreatic cancer. // J. Ultrasound Med. 1997. - Dee V. 16(12) p. 825.

148. Urayama H., Katada S., Matsumoto I., Ishida F., Ohmura K., Wata-nabe Y., Muroki T Reconstruction of jugular and portal blood flows using remodeled great saphenous vein grafts. // Surg Today. 1994. - 23(10): 936-8.

149. Van Wegensveld B.A., Coene P.P., van Gulik T.M. et al. Outcome of palliative biliary and gastric bypass for pancreatic head carcinoma in 126 patients. // BrJ.Surg. 1997. - 84(10):

150. Vellet A.D., Romano W., Bach D.B., Passi R.B., Taves D.H., Munk P.L. Adenocarcinoma of the pancreatic ducts: Comparative evaluation with CT and MR imaging at 1.5 T. // RADIOLOGY. 1992. - 183/1 (87-95)

151. Wanebo H.J., Vezeridis M.P. Pancreatic Carcinoma in Perspective. A Continuing Challenge. // Cancer. 1996. - v.78. -N 3. - p. 580-591.

152. Warshaw A.L., Zhuo-Yun G., Wittenberg J. Preoperative staging and assessment of resectability of pancreatic cancer // Arch. Surg. — 1990. 125. -P. 230-233.

153. Whittington R., Bryer M.P., Haller D.G. et al. Adjuvant therapy of resected adenocarcinoma of the pancreas. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. -1991;21:1137-1143.

154. Willet C.G., Lewandrowski K., Warshaw A.L. et al. Resection margins in carcinoma of the head of the pancreas: implications for radiation therapy. // Ann Surg. 1993; 217:144-148.

155. Wood W.C., Shipley W.U., Gunderson L.L. et al. Intraoperative irradiation for Unresectable pancreatic carcinoma. // Cancer. 1982. - 49: 1279-1285.

156. Yeo C., Abrams R., Grochow L et al. Pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: postoperative adjuvant chemoradiation improves survival: a prospective, single institution experience // Ann. Surg. -1997. Vol. 225. - P. 621-633.

157. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D., Sitzmann J.V., Hruban R.H., Goodman S.N., Dooley W.C., Coleman J., Pitt H.A. Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas: 201 patients. // Ann. Surg. -1995; 227:721.

158. Zhou G.W., Wu W.D., Xiao W.D., Li H.W., Peng C.H. Pancreatectomy combined with superior mesenteric-portal vein resection: report of 32 cases. // Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2005 Feb. - 4(l):130-4. Review.