Рентгенэндоваскулярная эмболизация при злокачественных опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Мкртчян, Гамлет Саркисович

• Мкртчян, Гамлет Саркисович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мкртчян, Гамлет Саркисович

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Предоперационная эмболизация воротной вены.

1.1.1. Показания и противопоказания к эмболизации воротной вены.

1.1.2. Измерение объема печени.

1.1.3. Некоторые аспекты анатомии портальной вены и печени.

1.1.4. Методика ЭВВ.

1.1.5. Механизмы гипертрофии печени после портальной эмболизации.

1.1.6. Оценка регенерации.

1.1.7. Осложнения ЭВВ.

1.1.8. Результаты ЭВВ.

1.2. Химиоэмболизация артерий головки поджелудочной железы. 31 1.2.1. Некоторые аспекты эндоваскулярного лечения рака головки поджелудочной железы.

1.3. Транскатетерная эмболизация печеночных артерий в лечении геморрагических осложнений чрескожной чреспеченочной холангиостомии.

1.3.1. Введение.

1.3.2. Клиника геморрагических осложнений чрескожной чреспеченочной холангиостомии.

1.3.3. Диагностика и лечение геморрагических осложнений чрескожной чреспеченочной холангиостомии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика изучаемых больных.

2.1.1. Общая характеристика изучаемых больных, которым выполнялась эмболизация правой ветви воротной вены.

2.1.2. Общая характеристика больных, которым выполнялась масляная химиоэмболизация артерий головки поджелудочной железы.

2.1.3. Общая характеристика изучаемых больных, которым выполняли селективную или суперселективную эмболизацию печеночных артерии при гемобилии.

2.2, Неинвазивные методы диагностики.

2.2.1. Ультразвуковая томография.

2.2.2. Методика рентгеновской компьютерной томографии (РКТ).

2.2.3. Радионуклидные исследования поглотительно-выделительной функции печени.

2.3. Диагностические и лечебные эндоваскулярные методики.

2.3.1. Диагностические методики.

2.3.2. Лечебные эндоваскулярные методики.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

3.1. Результаты предоперационной эмболизации воротной вены.

3.1.1. Результаты хирургического лечения больных после ЭВВ.

3.2. Результаты эндоваскулярного лечения при злокачественных опухолях головки поджелудочной железы.

3.2.1. Осложнения и побочные реакции при химиоэмболизации опухолей головки поджелудочной железы.

3.3. Результаты гемостатической эмболизации печеночных артерий.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Рентгенэндоваскулярная эмболизация при злокачественных опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны»

Актуальность проблемы

Проблема лечения злокачественных опухолей гепатопанкратодуоде-нальной зоны (ГПДЗ) остается актуальной и сегодня. Большинство пациентов на момент выявления заболевания признаются неоперабельными,

В настоящее время эмболизация сосудов получила широкое распространение на разных этапах лечения онкологических больных. Эмболизация сосуда — эндоваскулярная чрескатетерная манипуляция, направленная на прекращение кровотока по данному сосудистому коллектору. Прекращение кровотока достигается с помощью эмболизирующих частиц (агентов) или жидкостей.

Единственным эффективным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости больных с первичными и метастатическими опухолями печени, является хирургический [12]. Однако радикальная резекция зачастую невозможна или крайне рис кована, если предполагаемый остающийся объем печени (ООП) очень мал, поскольку при этом высок риск развития послеоперационной печеночной недостаточности [Zimmerman et al, 1998]. В связи с этим, на основании различных клинических исследований, было предложено выполнение в предоперационном периоде эмболизации воротной вены (ЭВВ), приводящей к гипертрофии остающегося объема печени.

Т. Takayama и М. Makkuchi (1990) представили данные о 161 больном первичным и метастатическим раком печени и желчных протоков, у которых производилась предоперационная эмболизация воротной вены трансилеко-ликально или чреспеченочно[109]. При этом левая доля печени гипертрофировалась в среднем на 8% (2-14%). Хирургическое лечение в объеме правосторонней, левосторонней гемигепатэктомии или гепатопанкреатодуоденэк-томии выполнены через 2-4 недели после эмболизации воротной вены, ре-зектабельность составила больше 70%. Частота послеоперационных осложнений составила 16-46%, летальность — 5,3%. При этом 5-легная выживаемость составила 44% при гепатоцеллюлярном раке, 60% при метастатическом поражении печени и 57% при раке желчных протоков.

В литературе имеются многочисленные работы по этой теме, однако в них четко не определены показания к предоперационной ЭВВ, оптимальные сроки проведения хирургического вмешательства после окклюзии ветвей воротной вены.

Среди органов билиопанкреатодуоденальной зоны опухолью наиболее часто поражается поджелудочная железа (ПЖ) — 63-86%. Причем более 60% новообразований приходится на головку ПЖ. По данным Ahlyren J. (1996), раком ПЖ в мире ежегодно заболевает около 185000 человек. Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы (ПЖ). Учитывая отсутствие эффективных способов первичной профилактики рака ПЖ и органов периампу-лярной зоны, практическую сложность ранней прижизненной диагностики заболевания в настоящее время, единственная надежда на увеличение продолжительности жизни больных может быть связана только с совершенствованием существующих и разработкой новых методов противоопухолевого лечения. Перспективным методом лечения рака головки ПЖ является химио-эмболизация соответствующих артерий этого органа.

В настоящее время наблюдается увеличение ятрогенных повреждений протоков и сосудов, в частности возникновения артерио-билиарных фистул, в связи с увеличением чрескожных транспеченочных процедур [4, 68, 164]. В большинстве случаев клинически незначимая гемобилия может наблюдаться в течение нескольких недель после первичного повреждения сосудов [147]. Но иногда она может быть выраженной и представлять опасность для жизни больного. J. Hoevels и U. Nilsson указывают, что после ЧЧХС в 33% случаев наблюдались повреждения артерий, но только 5% из них нуждались в транс-катетерной эмболизации [78].

Остановка кровотечения из распадающейся опухоли органов гепато-панкреагодуоденальной зоны, ятрогенное повреждение сосудов, а также кровотечения в послеоперационном периоде у таких больных, является трудно решаемой задачей. Операционный риск выполнения повторных хирургических вмешательств по поводу кровотечений, возникших в послеоперационном периоде у этого тяжелого контингента онкологических больных, крайне высок.

Применение малоинвазивной ангиографических методик эмболизации соответствующих артерий в указанных выше ситуациях, является эффективной и безопасной процедурой, однако публикации по данной проблеме в доступной специальной литературе малочисленны и противоречивы.

В настоящее время единственная надежда на увеличение продолжительности жизни больных со злокачественными опухолями гепатопанкреато-дуоденальной зоиы может быть связана только с совершенствованием существующих и разработкой новых способов противоопухолевого лечения, в том числе и эндоваскулярных.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения онкологических больных с опухолями ГПДЗ, путем выполнения экстренной или плановой эндоваскулярной эмболизации.

Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:

1. Определить показания к проведению рентгенэндоваскулярной эмболизации сосудов органов ГПДЗ у онкологических больных в зависимости от решаемой задачи.

2. Уточнить значение ангиографии и других лучевых методов диагностики в планировании и оценке возможности выполнения рентгенэндоваскулярной эмболизации у больных со злокачественными опухолями ГПДЗ.

3. Оценить результаты рентгенэндоваскулярной эмболизации ветвей воротной вены с целыо превентивного увеличения объема печени, остающегося после резекции этого органа.

4. Оценить эффективность предоперационной или паллиативной реитгенэндоваскулярной эмболизации панкреатических артерий у больных со злокачественными опухолями головки ПЖ.

5. Оценить эффективность гемостатической реитгенэндоваскулярной эмболизации при ятрогенных повреждениях печеночных артерий.

Научная новизна

В работе определены показания и изучены результаты реитгенэндоваскулярной эмболизации (РЭВЭ) у больных на различных этапах лечения опухолей органов ГПДЗ и разработана оптимальная методика ее выполнения.

Научно-практическая значимость исследования

В данном исследовании определены показания к механической реитгенэндоваскулярной эмболизации.

На репрезентативном клиническом материале, на основании изучения непосредственных, ближайших и отдаленных результатов: а) систематизированы показания к реитгенэндоваскулярной механической окклюзии сосудов, в) выработан оптимальный алгоритм клинических исследований до и после реитгенэндоваскулярной механической окклюзии сосудов у онкологических больных.

При небольшом ООП ЭВВ позволяет выполнить адекватный объем операции на печени, минимизируя риск послеоперационной печеночной недостаточности.

Применение гемостатической селективной или суперселективной эмболизации печеночных артерий позволяет лечить угрожающее жизни ятро-генное кровотечение после чрескожных чреспеченочных интервенционных вмешательств.

Масляная химиоэмболизация артерий поджелудочной железы при раке ПЖ создает предпосылки для улучшения выживаемости больных.

Определена тактика выбора типов рентгенэндоваскулярных эмболиза-ций и их рационального сочетания для самостоятельного лечения и для оптимизации последующего специального или хирургического лечения.

Выработана и внедрена в практическую деятельность НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН тактика ведения больных в предоперационном, послеоперационном и отдаленном после лечения периоде.

Оптимизирован выбор наиболее эффективных методов рентгенэндова-скулярной эмболизации, интервенционного инструментария и эмболизи-рующих веществ.

Выявлены возможные осложнения применяемых методик и определены методы их профилактики и лечения.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Мкртчян, Гамлет Саркисович

Выводы 1. Ангиография является определяющим диагностическим методом при планировании и выборе тактики лечения у больных с опухолями органов ге-патопанкреатодуоденальной зоны, метод является, также, визуализирующим для выполнения рентгенэндоваскулярной эмболизации.

2. Показанием к ЭВВ является остающийся объем печени (ООП) <20% при нормальной функции органа, ООП < 30% после химиотерапевтического лечения, ООП не менее 40% при наличии сопутствующего цирроза печени класса А по Child.

Масляная химиоэмболизация артерий, питающих опухоль ПЖ, показана больным с морфологически верифицированной местнораспространенной опухолью ПЖ.

При гемобилии показанием к эмболизации печеночных артерий является не купируемое консервативно или рецидивирующее кровотечение из внутрипеченочных артерий.

3. ЭВВ позволила увеличить ООП на 12±5,3% (с 25,23±4,7% до 37,23±9,4%), что способствовало уменьшению риска развития печеночной недостаточности у всех больных, перенесших обширную радикальную резекцию печени.

4. В группе радикально оперированных больных эмболизация артерий головки ПЖ позволила достичь 1-летней выживаемости в 69±17%, 2-летней - в 37±19%; в группе неоперабельных больных 1-летняя выживаемость составила 41 ±6%.

5. Рентгенэндоваскулярная эмболизация артерий печени при ятроген-ных повреждениях последних, сопровождавшихся массивным кровотечением была эффективной у 94,0% больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Совершенствование лечения таких наиболее распространенных онкологических заболеваний как первичный и метастатический рак печени, рак поджелудочной железы, профилактика и лечение кровотечений у онкологических больных является актуальной проблемой медицины.

В настоящее время эмболизация сосудов получила широкое распространение на разных этапах лечения онкологических больных. Эмболизация сосуда — эндоваскулярная чрескатетерная манипуляция, направленная на прекращение кровотока по данному сосудистому коллектору. Прекращение кровотока достигается с помощью эмболизирующих частиц (агентов) или жидкостей.

Как известно, единственным эффективным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости больных с первичными и метастатическими опухолями печени, является хирургический. Однако радикальная резекция нередко бывает невозможна или крайне рискованна, если предполагаемый остающийся объем печени (OOn)(future remnant liver-FRL) очень мал, поскольку при этом высок риск развития послеоперационной печеночной недостаточности [190]. В связи с этим, на основании различных клинических исследований, была предложена предоперационная эмболизация воротной вены (ЭВВ) с целью гипертрофии остающегося объема печени.

Т. Takayama и М. Makkuchi (2002) представили данные о 161 больном первичным и метастатическим раком печени и желчных протоков, у которых производилась предоперационная эмболизация воротной вены трансилеко-ликально или чреспеченочно. При этом левая доля печени гипертрофировалась в среднем на 8% (2-14%). Хирургическое лечение в объеме правосторонней, левосторонней гемигепатэктомии или гепатопапкреатодуоденэкто-мии выполнены через 2—4 недели после эмболизации воротной вепы, резек-табельность составила больше 70%. Частота послеоперационных осложнений составила 16-46%, летальность — 5,3%. При этом 5-летная выживаемость составила 44% при гепатоцеллюлярном раке, 60% при метастатическом поражении печени и 57% при раке желчных протоков. Однако в работе четко не определены показания к предоперационной или лечебной эмболизации (химиоэмболизации) сосудов печени, сроки проведения операционного вмешательства после окклюзии сосудов.

Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака ПЖ. За последние 50 лет в индустриально развитых странах (США, Великобритания) заболеваемость выросла более чем в 3 раза и достигла уровня 9,0 на 100000 населения. В России этот показатель равен 8,2.

Учитывая отсутствие первичной профилактики рака ПЖ и органов пе-риампулярной зоны, практическую сложность ранней прижизненной диагностики заболевания в настоящее время, единственная надежда на увеличение продолжительности жизни больных может быть связана только с совершенствованием существующих и разработкой новых методов противоопухолевого лечения.

Кровотечение из распадающейся опухоли, ятрогенное повреждение сосудов, а также кровотечения в послеоперационном периоде у онкологических больных, является трудно решаемой задачей. Риск повторных оперативных вмешательств у онкологических больных с кровотечением, возникшим в послеоперационном периоде, крайне высок. Это обусловлено объемом оперативных вмешательств при обширных полостных операциях.

Применение ангиографических методик с последующей эмболизацией соответствующих артерий в выше указанных ситуациях, является интервенционной малоинвазивной, но эффективной процедурой. Имеющиеся публикации по данной проблеме малочисленны и противоречивы.

Рентгенэндоваскурярные эмболизирующие вмешательства в онкологии имеют разные точки приложения и могут применяться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами противоопухолевого воздействия.

Указанная методика может повысить эффективность лечения онкологических больных.

Целью данного исследования является повышение эффективности лечения онкологических больных со злокачественными опухолями гепатопан-креатодуоденальной зоны, путем использования экстренной и плановой эн-доваскулярной эмболизации.

Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:

1. Определить показания к проведению рентгенэндоваскулярной эмболизации сосудов органов ГПДЗ у онкологических больных в зависимости от решаемой задачи.

2. Уточнить значение ангиографии и других лучевых методов диагностики в планировании и оценке возможности выполнения рентгенэндоваскулярной эмболизации у больных со злокачественными опухолями ГПДЗ.

3. Оценить результаты рентгенэндоваскулярной эмболизации ветвей воротной вены с целью превентивного увеличения объема печени, остающегося после резекции этого органа.

4. Оценить эффективность предоперационной или паллиативной рентгенэндоваскулярной эмболизации панкреатических артерий у больных со злокачественными опухолями головки ПЖ.

5. Оценить эффективность гемостатической рентгенэндоваскулярной эмболизации при ятрогенных повреждениях печеночных артерий.

Для решения этих задач были применены следующие инвазивные и не-ипвазивные диагностические и лечебные методики, применяемые в ГУ РОНЦ им Н.Н. Блохпна РАМН:

1) Эндоваскулярные диагностические: аортография; целиакография; верхняя мезентерикография; возвратная спленопортография; возвратная мезентерикопортография; чрескожная чресселезеночная портография; чрескожная чреспеченочпая портография.

2) Эндоваскулярные лечебные: чреспеченочная эмболизация ветвей воротной вены; чресселезеночная эмболизация ветвей воротной вены; эмболизация желудочно-12-перстной артерии.

3) Масляная химиоэмболизация артерий поджелудочной железы при

РПЖ.

4) Гемостатическая селективная или суперселективная эмболизация печеночных артерий

5) Интервенционные эндобилиарные: чрескожное, чреспеченочное дренирование желчных протоков; чрескожная, чреспеченочная хонгиография.

6) Ультразвуковая компьютерная томография

7) РКТ

8) Радионуклидные исследования поглотительно-выделительной функции печени.

Предоперационная эмболизация воротной вены

Наиболее эффективным методом лечения, позволяющим добиться длительной вьокиваемости при первичном и метастатическом раке печени является хирургический. Расширенная резекция печенп, включающая в себя удаление значительной части функционирующей массы печени, нередко приводит к последующей печеночной недостаточности, что является важной клинической проблемой в хирургии печени. Следовательно, исход резекции печени зависит от ООП. Печеночная недостаточность особенно часто может возникать при небольших размерах левой доли. В этой связи, после многочисленных экспериментальных и клинических исследований была разработана методика предоперационной эмболизации одной из ветвей воротной вены, с целью развития гипертрофии остающейся части печени.

Одной из задач работы является определение показаний к проведению предоперационной эмболизации воротной вены, уточнение значения ангиографии и других лучевых методов в планировании и возможности выполнения ЭВВ и оценка эффективности предоперационной рентгенэндоваскулярной эмболизации ветвей воротной вены с целью увеличения остающегося объема печени.

С 2001 по 2007 год в ГУ РОНЦ РАМН эмболизация воротной вены (ЭВВ) была выполнена 22 больным (11 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 35 до 75 лет. Во всех случаях вмешательство производилось пациентам со злокачественными новообразованиями правой доли печени в плане подготовки к радикальной операции. У 4 пациентов имел место первичпый рак печени, а у 18 — метастазы колоректального рака (КРР). В 9 наблюдениях была поражена паренхима только правой доли печени, а в 13 — в опухолевый процесс вовлекались обе доли. При этом множественные очаги были у 8 больных, а единичные у 14. В 9 случаях размер очагов в печени превышал 8 см в поперечнике, а в 5 наблюдениях не превышал 4 см. У 17 (77,3%) из 22 больных планировалась расширенная правосторонняя, у 5 (22,7%) — правосторонняя гемигепатэктомия. У всех этих больных резекция печени была крайне рискованна или невозможна из-за субтотального поражения и соответственно малого остающегося объема печени (ООП). У всех больных ООП был ниже, чем минимально допустимая величина функционально полноценной печени, которую считали и тщательно оценивали с помощью программы Volume Navigator при выполнении РКТ верхних отделов брюшной полости.

В 8 наблюдениях использовался чресселезеночпый, в 12 — ипсилате-ральный чреспеченочный и в 2 — контралатеральный чреспеченочный доступ. У 18 (81,8%) из 22 пациентов в качестве эмболизирующих материалов применяли сочетание липиодола и бициллина, еще, у 4 — сочетание металлических спиралей и фетра. В 2 случаях ЭВВ была выполнена в сочетании с эмболизацией ветвей печеночных артерий, кровоснабжающих опухолевые узлы. При этом применялась смесь липиодола и цитостатика.

На контрольных портограммах, выполненных сразу после эмболизации, в 4 случаях наблюдали незначительное сохранение кровотока по правой ветви воротной вены, который был гемодинамически незначим.

У 8 пациентов измеряли давление в портальной вене до и после эмболизации. Установлено, что после рентгеноэндоваскулярной процедуры оно увеличивалось в среднем на 2 см (от 1 см до 4 см) водного столба.

Течение ближайшего после эмболизации периода было в большинстве случаев гладким. Больные, как правило, отмечали небольшие тупые боли в области правого подреберья, в течение 2-3 дней регистрировалась гипертермия до 38°, отмечен транзиторный лейкоцитоз. У всех больных в течение первых 7-8 дней значительно повышался уровень трансаминаз в сыворотке крови в то время как уровень билирубина не превышал нормальных значений. Печеночной недостаточности клинически, и по лабораторным данным выявлено не было. Время госпитализации после ЭВВ составило 7-10 дней (в среднем 8).

Динамику регенерации печени после ЭВВ оценивали с помощью рентгеновской компьютерной томографии путем определения объема паренхимы неэмболизированной доли. РКТ выполняль за день до эмболизации и через 4 недели после неё при этом рассчитывали абсолютные величины ООП и полный объем печени до и после ЭВВ, а также их изменение в процентном соотношении. ^

Гипертрофия неэмболизированной доли и атрофия эмболизированной была подтверждена у всех больных, которым выполняли ЭВВ. Объем печени в среднем увеличивался от 1153±224 см3 до 1308±304 см~\ Объем левой доли л <3 увеличивался в среднем от 300±94 cmj до 478±194 см . ООП до ЭЭВ составила 25,23±4,7 %, а после — 37,23±9,4 %. В процентном соотношении увеличение ООП составило 12±5,3 %.

После ЭВВ хирургический этап выполняли с интервалом от 24 до 66 дней (в среднем 49,5). Радикальную операцию удалось выполнить 11 больным (расширенная правосторонняя гемигепатэктомия — 7, правосторонняя гемнгепатэктомия — 2, расширенная правосторонняя гемигепатэктомия + атипичная резекция II сегмента печени — 1, правосторонняя гемигепатэктомия + атипичная резекция IV сегмента — 1). При дополнительном обследовании у 7 больных выполнение операции признано не целесообразным по причине внепеченочного прогрессирования опухолевого процесса в виде метастатического поражения легких и диссеминации по брюшине. У других 4 пациентов оперативное вмешательство ограничилось пробной лапаротомией в связи с неоперабельным местнораспространенным опухолевым процессом (вовлечение ворот печени, поражение забрюшинных лимфатических узлов и мелкоочаговая диссеминация по брюшине).

У 4 радикально оперированных больных отмечены следующие осложнения: транзиторная желтуха в 3 случаях, у одного больного печеночная недостаточность, а у другого был выявлен асцит, который разрешился в течение недели. Послеоперационной смертности не было.

Таким образом, предоперационная эмболизация воротной вены, при величине ООП не менее 40% и нормальной функции печени, является технически выполнимой, безопасной и эффективной процедурой перед расширенными операциями на печени, и достоверно уменьшает риск возникновения послеоперационной печеночной недостаточности.

Масляная химиоэмболизация артерий при раке головки поджелудочной железы

Применяемые методы и виды лечения больных местпо-распространенной протоковой аденокарциномой поджелудочной железы пока не позволяют достичь удовлетворительных показателей выживаемости. Результаты лекарственного лечения по поводу местнораспространенной формы рака поджелудочной железы не отличаются от результатов симптоматического лечения, если, конечно, реальная выживаемость не подменяется желаемой, а мнимые эффекты химиотерапии не заменяют собой продолжительность жизни больных. Заболеваемость и смертность от рака поджелудочной железы в России и многих странах мира высока.

Значительная вариабельность показателей выживаемости после любого метода лечения по поводу протоковой адеиокарциномы ПЖ объясняется, в первую очередь, ошибками в топическом, гистологическом диагнозе, в оценке статуса больных в отдалённые сроки и использованием завышающих выживаемость методов математической оценки.

Другой задачей работы является оценка эффективности предоперационной и паллиативной рентгепэндоваскулярной эмболизации у больных опухолями головки поджелудочной железы. Предполагалось дать сравнительную оценку непосредственным и отдаленным результатам лечения больных раком поджелудочной железы в зависимости от распространенности опухоли, объема операции и вида лечения.

За период по 2003 по 2008 г. селективная масляная химиоэмболизация панкреатических артерий, выполнена 43 больным раком головки поджелудочной железы. Проанализированы данные 38 пациентов с химиоэмболиза-цией артерий головки поджелудочной железы. Среди них женщин и мужчин было равное количество (по 19). Средний возраст пациентов этой группы составил 59,8 года. Большую часть (80,4%) составили пациенты с III и IV стадиями заболевания

У 41 пациента процедура была выполнена успешно. Суммарно 41 больному произведено 55 курсов артериальной химиоэмболизации злокачественных опухолей головки поджелудочной железы (от 1 до 8 курсов). У 35 (85,3%) пациентов эндоваскулярное лечение применялось однократно, 4 больным выполнено 2 курса, и у остальных двух проведено 4 и 8 курсов соответственно.

Во всех случаях в качестве противоопухолевого препарата использовали гемцитабин 200^400 мг с липиодолом (от 5 до 10 мл). Перед МАХЭ сосудов опухоли головки поджелудочной железы выполняли механическую эмболизацию правой желудочно-сальниковой артерии в её проксимальном отделе с целью предупреждения возможного попадания химиоэмболизирующе-го материала в сосуды желудка и большого сальника. Материалом для механической эмболизации служили металлические спирали (п=17), металлические спирали в сочетании с фетровыми волокнами (п=16) или шелком (п=5). Для механической эмболизации использовали металлические спирали Гиан-турко (.035 inch, длинной 10-20 мм), которые устанавливали в просвете правой желудочно-сальниковой артерии. Редукцию и перераспределение кровотока оценивали при контрольной ангиографии.

Осложнения в виде острой язвы желудка и эрозии желудка и 12-перстной кишки выявлены в двух случаях (5,3%). Острый панкреатит отмечен у 10 больных (26,3%), при этом в половине случаев клинические проявления носили выраженный характер. Все имеющиеся осложнения были купированы консервативно.

При рентгеновской компьютерной томографии, выполненной после химиоэмболизации сосудов головки поджелудочной железы у 11 пациентов в ткани опухоли наблюдалось ннтенсйвное негомогенное накопление препарата, у 20 — умеренное и у 7 — низкое. Полученные при РКТ данные коррелировали с результатами ангиографии. После химиоэмболизации при контрольном РКТ исследовании существенных изменений размеров опухоли головки поджелудочной железы не отмечено.

После МАХЭ у 13 (84,6%) больных с значительно повышенным в крови уровнем маркера С А 19-9 отмечено его снижение.

Хирургическое вмешательство было предпринято 23 пациентам в виде стандартной (п=9) или расширенной ГПДР (п=7), эксплоративной лапарото-мни (п=3), формирования билио-дигестивных анастомозов (п=4). Причинами нерадикальных операций явились: у 5 пациентов — метастатическое поражение печени, у 2 больных — местно распространенный процесс. Радикальное хирургическое лечение было выполнено только 16 из 23 оперированных пациентов.

У других 16 больных уже на этапе обследования был диагностирован неоперабельный опухолевый процесс за счет значительной местной инвазии, и в операции им было отказано. Из 23 оперированных больных 7 не удалось выполнить радикальную операцию. Все эти больные (22) получили консервативное лечение в виде МАХЭ сосудов головки ПЖ, как в самостоятельном варианте (п=5), так и в комбинации с системной химиотерапией (п=14). Остальные трое больных получали системную химиотерапию или симптоматическое лечение.

Из радикально оперированных пациентов 12 живы и находятся под наблюдением от 10 до '40 месяцев, четверо пациентов умерли от прогрессиро-вания болезни через 5, 9, 12 и 13 месяцев соответственно. При этом 1-летняя выживаемость в этой группе больных составила 69±17%, 2-летняя — 37±19%. Максимальная продолжительность жизни составила 40 месяцев. Медиана продолжительности жизни у них составила 14 месяцев. 1-летная выживаемость неоперабельных больных и тех пациентов, которым не удалось выполнить радикальную операцию (п=22), составила 41 ±6%. Медиана продолжительности жизни в группе неоперабельных больных составила 10 месяцев. После стандартной гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР), выполненной по поводу протоковой аденокарциномы головки ПЖ, 1-летняя выживаемость — 42±7%, 2-летняя — 23±7%, 3-летней выживаемости нет. Максимальная продолжительность жизни составила 31 месяц, медиана выживаемости — 7 месяцев.

Анализируя полученные данные, мы видим, что наилучшие результаты могут быть достигнуты при применении комбинированных методов лечения, как у операбельных, так и неоперабельных больных.

Таким образом, селективная трансартериальная химиоэмболизация является технически выполнимой и безопасной процедурой, которая улучшает качество жизни и выживаемость пациентов, страдающих раком головки поджелудочной железы. Полученные нами результаты показали, что химиоэмболизация панкреатических артерий может рассматриваться как компонент комплексного лечения рака головки поджелудочной железы.

Транскатетерная селективная эмболизация печеночных артерий

Кровотечение из печеночных артерий, как осложнение чрескожных чреспеченочных интервенционных вмешательств редкая, но серьезная проблема.

Нами были проанализированы частота и характер внутрипеченочных повреждений сосудов с развитием гемобилии, а также оценена эффективность рентгенэндоваскулярного лечения указанного осложнения. Были описаны анализ рентгеновских снимков, техника эмболизации, её осложнения и эффективность.

В ГУ РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН в период с 1997 по 2006 г. чре-скожные эндобилиарные вмешательства выполнены 865 больным с механической желтухой опухолевого генеза. Гемобилия возникла у 55 (6,4%) больных. У 18 (2%) пациентов отмечена выраженная и/или рецидивирующая гемобилия, которая потребовала выполнения транскатетерной рентгенэндоваскулярной эмболизации.

Причиной массивной гемобилии явились: травма в результате непосредственного повреждения внутрипеченочных артерий при ЧЧХС (п=17), осложнение внутрипротоковой лучевой терапии (п=1).

Для выявления источника кровотечения всем пациентам была выполнена холангиография и ангиографическое исследование печени, ультразвуковая компьютерная томография с допплерографией брюшной полости и видеоэндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Диагностическую артериографию выполняли катетерами 5 Fr (Cobra, Simmons). Для эмболизации артерий использовали: сочетание металлических спиралей и фетра (n=l 1), спирали и шелка (п=2), только шелк (п=3) и только фетр (п=1).

С целью остановки кровотечения селективная эмболизация была произведена 3 и суперселективная 14 больным.

Успех ТРЭВЭ оценивали по рентгенологическим и клиническим данным. После эмболизации выполняли контрольную ангиографию для оценки гемостатического эффекта. Технически успешной эмболизацию считали, если при контрольной ангиографии поврежденный сосуд не контрастировался. Клинический успех эмболизации оценивали по отсутствию признаков кровотечения.

Геморрагия в верхних отделах брюшной полости проявлялась кровотечением по дренажу (п=3), в брюшную полость (п=2), вдоль дренажа (п=1), сочетание 1-го и 2-го признака встречалось в двух случаях. Признаки состоявшегося или продолжающегося кровотечения в брюшную полость были подтверждены при эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта у 23.5% больных (п=4). У 2 больных (11,7%) с помощью УЗКТ в режиме цветного доплеровского картирования была выявлена псевдоаневризма печеночных артерий. Холангиографические признаки гемобилии в виде дефектов контрастирования в желчных протоках, обусловленных наличием кровяных сгустков, визуализировались в 13 случаях (76,4%), а сочетание последнего признака с билио-артериальным фистулиро-ванием — в одном (5,8%). При контрольном ангиографическом исследовании повреждение артерий было выявлено у 6 (35,3%) пациентов, артерио-билиарное фистулирование (АБФ) у 4 (23,5%), сочетание АБФ и псевдоаневризмы печеночной артерии у 1 (6%) больного. В 4 (23,5%) случаях ангиогра-фических признаков повреждения артерий не было выявлено. В такой ситуации выполняли селективную эмболизацию сегмешарной ветви печеночной артерии наиболее близко находящейся от холангиостомического дренажа. В остальных случаях была выполнена суперселективная эмболизация сегментарных или субсегментарпых артерий печени. Эмболизация по данным АГ была удачной у 16 (94%) пациентов, у 1 больного при контрольном исследовании сохранялась АБФ, но клинически гемобилия прекратилась. У 2 (12%) больных после эмболизации отмечен рецидив гемобилии. В одном случае потребовалась операция в объеме лапаротомии и ушивания разрыва капсулы печени на месте холангиостомического катетера, а в другом успешно выполнена реэмболизацпя. В одном наблюдении при попытке селективной катетеризации для проведения эмболизации была повреждена интима (диссекция) правой печеночной артерии и процедура была прекращена. В дальнейшем этому больному была выполнена радикальная операция в объеме гастропан-креатодуоденальной резекции. У него в раннем послеоперационном периоде отмечен рецидив гемобилии, по поводу чего была успешно выполнена суперселективная эмболизации сегментарной печеночной артерии.

Тяжелых осложнений, связанных с транскатетерной эмболизацией не отмечено. Постэмболизационный синдром, в виде незначительных болей в брюшной полости и субфебрильной температуры, наблюдался у большинства пациентов. Эти симптомы купировались в первые 2—3 суток после процедуры. В дальнейшем, после разрешения механической желтухи, 4 пациентам была выполнена радикальная операция в плане лечения основного онкологического заболевания. Другие пациенты, в связи с распространенностью опухолевого процесса, получали паллиативное (п=5) или симптоматическое (п=4) лечение.

Выполненные нами эмболизации печеночных артерий при кровотечениях, возникших после чрескожных чреспеченочных холангиостомий, были эффективны в 94,1% случаев.

Таким образом, ТРЭВЭ печеночных артерий, с использованием металлических спиралей, фетра и шелка, является безопасным и высокоэффективным методом малоинвазивного рентгенохирургического лечения гемобилии и может быть рекомендована для широкого применения в клинической практике.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мкртчян, Гамлет Саркисович, 2009 год

1. Вишневский В.А., Назарепко Н.А., Икрамов Р.З., Тарасюк Т.Н. Пути улучшения результатов обширных резекций печени // Анналы хирургической гспатологии. -2005. Т. 10, №1. - С. 12-17.

2. Вишневский В.А., Назаренко Н.А.,. Коков J1.C. и др. Портальная венозная эмболизация в лечении злокачественных опухолей печени. Вестник морской медицины, №2 (14) 2001 г

3. Гранов Д.А. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени / Д.А. Гранов, П.Г. Таразов // Спб, "Фолиант". 2002.- 287 с.

4. Долгушин Б.И., Патютко Ю.И., Нечипай A.M. Антеградные эндобили-арные вмешательства в онкологии. Причины, профилактика и лечение ос-ложнений. -1-е изд. М.: Практическая медицина, 2005. 176с.: ил.

5. Дударев В. С и др. Роль интервенционной радиологии в онкологической клинике // Здравоохранение. — 2004. № 5. - с.46 - 50.

6. Коков JL С. и др. Портальная венозная эмболизация в хирургии опухолей печени//Анналы хирургической гепатологии.- 2002 — Т. 7 — N 1-С.285-286.

7. Кукушкин А.В. Профилактика и лечение осложнений аптеградных рентгенэндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой этиологии // Дис. канд. мед. Наук Москва 2005

8. Назаренко Н. А., Автореф Обширные резекции печени, автореф. дис. на соиск. учен. степ, д-ра мед. наук, код спец. 14.00.27 2005

9. Назаренко Н. А., Диссертация Обширные резекции печени, дис. на соиск. учен. с геп. д-ра мед. наук, код спец. 14.00.27 2005

10. Ю.Павловский А.В. Масляная химиоэмболизация артерий поджелудочной железы при местнораспространенном раке // Практическая онкология • Т. 5, №2-2004

11. П.Павловский А.В. Обоснование селективной артериальной рентгенокон-трастной масляной эмболизации в лечении рака поджелудочной железы //Дис. докт. мед. наук. Санкт-Петербург, 2006.

12. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. 1-е изд. М.: Практическая медицина. 2005г. 312 с.

13. Патютко Ю.И. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны. 1 е изд. М.:Медицина 2007г 448 с.

14. Таразов П.Г Рентгснэндоваскулярпые вмешательства в лечении первичного рака печени. Т. 9, № 4 2008

15. Таразов П.Г Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных с метастазами колоректального рака в печень. Практическая онкология Т. 6, №2 2005

16. Таразов П.Г. Предоперационная эмболизация воротной вены при опухолях печени (обзор литературы). Вестн. хирургии 2001; 1: 117-121.

17. Таразов П.Г., Гранов Д.А., Поликарпов А.А. Предоперационная эмболизация воротной вены у больных злокачественными опухолями печени // Альманах ин-та хирургии им. А.В.Вишиевского. — 2008. — Т.З, №3. С.23-28.

18. Тибилов A.M., Байматов М.С. Реитгенохирургические методы лечения неоперабельного рака поджелудочной железы. Вестник онкологии 2008. Т. 19, №3,2008

19. Abdalla Е.К., Barnett С.С., Doherty D., Curley S.A., Vauthey J.N. Extended hepatectomy in patients with hepatobiliary malignancies with and without preoperative portal vein embolization. Arch Surg 2002;137:675-680.

20. Abdalla E.K., Hicks M.E., Vauthey J.N. Portal vein embolization: rationale, technique and future prospects. Br J Surg 2001;88(2): 165-175

21. Aigner K.P., Gailhofer S.M., Kopp S, Regional versus systemic chemotherapy for advanced pancreatic cancer: A randomized study. // Hepatoga-stroenterol. -1998* Vol.45. - P. 1125-1129.

22. Aigner K.R., Muller H., Bassermann R. Intra-arterial chemotherapy with MMC, CDDR and 5-FU for nonresectable pancreatic cancer a phase II study//Reg. Cancer Treat.- 1990.-Vol.3, Suppl. l.-P. 1-6.

23. Arbuck S.G. Overview of chemotherapy for pancreatic cancer. Int J Pan-creatol. 19907:209-212 21.

24. Atri M., Bret P.M., Fraser-Hill M.A. Intrahepatic portal venous variations: prevalence with ultrasound. Radiology 1992; 184:523-526

25. Azoulay D., Castaing D., Smail A., Adam R., Cailliez V., Laurent A., et al. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein embolization. Ann Surg 2000;231:480-486.

26. Azoulay D., Raccuia J.S., Castaing D., Bismuth H. Right portal vein embolization in preparation for major hepatic resection. J Am Coll Surg 1995;181:266-269.

27. Barba C.A., Bret P.M., Hinchey E.J. Pseudoaneurysm of cystic artery: a rare case of hemobilia // Can J Surg. V. 37. P. 64-66.

28. Barletta E., Fiore F., D'Angelo R. et al. Tntra-arterial second line chemotherapy with 5-Fluorouracil, leucovorin, doxorubicin and carboplatin (FLEC) for advanced adenocarcinoma of the pancreas // Ann. Oncol. 2001. - Suppl. 4,-P. 97.

29. Beger H.G., Gansauge F., Buchler M.W., Link K.H. Intraarterial adjuvant chemotherapy after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer: Significant reduction in occurrence of liver metastasis. // World J. Surg. 1999. -Vol.23.-P.946-949.

30. Bengmark S., Ekberg H., Evander A., Klofver S.B., Tranberg K.G. Major liver resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 1988;207:120-125.

31. Bismuth H., Houssin D., Castaing D. Major and minor segmentectomies "reglees" in liver surgery. World J Surg 1982;6:10-24.

32. Bloechle C., Izbicki J.R., Rashed M.Y. et al. Haemobilia: presentation, diagnosis and management//Am J Gastroenterol. 1994. V. 89. P. 1537-1540.

33. Blumgart L.H., Hadjis N.S., Benjamin I.S., Beazley R. Surgical approaches to cholangiocarcinoma at confluence of hepatic ducts. Lancet 1984;1: 66-70.

34. Bozzetti F., Gennari L., Regalia E., Bignami P., Montalto F., Mazzafcrro V. et al. Morbidity and mortality after surgical resection of liver tumors. Analysis of 229 cases. Hepatogastroenterology 1992; 39: 237-41.

35. Bradpiece H.A., Benjamin I.S, Halevy A., Blumgart L.H. Major hepatic resection for colorectal liver metastases. Br J Surg 1987; 74:324-326.

36. Brancatisano R., Isla A., Habib N. Is radical hepatic surgery safeAm J Surg 1998; 175: 161-3.

37. Bucher N.L.R., Swaffield M.N. Regulation of hepatic regeneration in rats by synergistic action of insulin and glucagon. Proc Natl Acad Sci USA 1975; 72: 1157-60.

38. Cantore M., Fiorentini G., Bassi C., et al. Intra-arterial chemotherapy for locally advanced and metastatic pancreatic cancer. J Chemother 1996; 8:80-83

39. Cantore M., Fiorentini G., Bassi C., et al. Intra-arterial chemotherapy for stage-III/IV pancreatic cancer. Dig Surg 1997; 14:113-118.

40. Cantore M., Pederzoli P., Comalba G., Fiorentini G. et al. Intra-arterial chemotherapy for unresectable pancreatic cancer. Annals of Oncology 11: 569-573, 2000

41. CarrB.I., Hayashi I., Branum E.L., MosesH.L. Inhibition ofDNA synthesis in rat hepatocytes by platelet-derived type beta transforming growth factor. Cancer Res 1986; 46: 2330-4.

42. Cohen L., Hendrickson F.R., Lennox A.J., Kroc Т.К., Hatcher M.A., Bennett B.R. Pancreatic cancer: treatment with neutron irradiation alone and with chemotherapy. Radiology 1996; 200:627-630

43. Collins T.C., Daley J., Henderson W.H., Khuri S.F. Risk factors for prolonged length of stay after major elective surgery. Ann Surg 1999; 230: 251-9.

44. Couinaud C. Absence de la bifurcation porte. J Chir (Paris) 1993; 130:111115.

45. Couinaud C. Le Foie: Etudes Anatomicales et Chirurgicales. Paris: Masson & Cie; 1957:187-208.

46. Cruise J.L., Houck K.A.,Michalopoulos G.K. Induction of DNA synthesis in cultured rat hepatocytes through stimulation of alpha 1 adrenoreceptor by norepinephrine. Science 1985; 227: 749-51.

47. Cunningham J.D., Fong Y., Shriver C., Melendez J., Marx W.L., Blumgart L.H. One hundred consecutive hepatic resections. Blood loss, transfusion, and operative technique. Arch Surg 1994; 129: 1050-6.

48. Curet P., Baumer R., Roche A., Grellet J., Mcrcandier M. (Hepatic hemobi-lia of traumatic or iatrogenic origin: recent advances in diagnosis and therapy. Review of the literature from 1976 to 1981.World J Surg 1984; 8: 2-8

49. Doci R., Gennari L., Bignami P., Montalto F., Morabito A., Bozzetti F. et al.Morbidity andmortality after hepatic resection of metastases from colorectal cancer. Br J Surg 1995; 82: 377-81.

50. Doci R., Gennari L., Bignami P., Montalto F., Morabito A., Bozzetti F. One hundred patients with hepatic metastases from colorectal cancer treated by resection: analysis of prognostic determinants. Br J Surg 1991 ;78: 797-801.

51. Douglass H. Current approaches to multimodality man- agement of advanced pancreatic cancer. Hepato-Gastroenterology 1993; 40:433^142

52. Duncan J.R., Hicks M.E., Cai S.R., Brunt E.M., Ponder K.P. Embolization of portal branches induces hepatocyte replication in swine: a potential step in hepatic gene therapy. Radiology 1999; 210: 467-77.

53. Elias D., de Baere Т., Roche A., Bonvallot S., Lasser P. Preoperative selective portal vein embolizations are an effective means of extending the indications of major hepatectomy in the normal and injured liver. Hepatoga-stroenterology 1998;45:170-177.

54. Elias D., de Baere Т., Roche A., Ducreux M., Leclere J., Lasser P. During liver regeneration following right portal embolization the growth rate of li-vermetastases ismore rapid than that of the liver parenchyma. Br J Surg 1999; 86: 784-8.

55. Evans T.R.J., Lofts F.J., Mansi J.L., Glees J.P., Dalgleish A.G., Knight M.J. A phase II study of continuous-infusion 5-fluorouracil with cisplatin and epi-rubicin in inoperable pancreatic cancer. Br J Cancer 1996; 73:1260-1264

56. Fiorentini G., Poddie D., Ricci S., et al. Intra-aortic stop-flow infusion (IASFI) with hypoxic abdominal perfusion (HAP) in UICC stage III/IV pancreatic carcinoma (PC): Report of a phase II study // Reg. Cane. Treat. -1996.-Vol.9.-P.88-91

57. Francavilla A., Starzl Т., Porter K., et al. Screening for candidate hepatic growth factors by selective portal infusion after canine Eck's fistula. HE-PATOLOGY 1991; 14:665-670.

58. Gansauge Link K.H., Rilinger N, et al. Regional chemotherapy in advanced pancreatic carcinoma// Med. Klin. 1995, - Vol. 90. - P. 501-505.

59. Gebauer Т., Ridwelski К., Fahlke J. et al. Locoregional and systemic therapy in advanced pancreatic carcinoma // Langenbecks. Arch. Chir. 1998. -Vol.2.-P. 1344-1347.

60. Ghoda E., Tusubouchi H., Nakayama H., et al. Purification and partial characterization of hepatocyte growth factor from plasma of a patient with fulminant hepatic failure. J Clin Invest 1988; 81:414-419.

61. Giraudo G., Greget M., Oussoultzoglou E., Rosso E., et al. Preoperative contralateral portal vein embolization before major hepatic resection is a safe and efficient procedure: A large single institution experience. Surgery 2008; 143:,476-482.

62. Gorich J., Rilinger N, Brado M., Huppert P. et al Non-operative management of arterial liver hemorrhages // Eur. Radiol. 9, 85-88 (1999)

63. Green M.H. A., Duell R. M., Johnson C. D. et al. Haemobilia // Br J Surg. 2001. V. 88. P. 773-786.

64. Gudjonsson B. Carcinoma of pancreas: critical analysis of cost, results of resection, and the need for standardized reporting. J Am Coll Surg. 1995. 181:483^153

65. Hagiwara A., Yukoika Т., Shimazaki S., Megawa Т., Matuda H. Delayed hemorrhage following transcatheter arterial embolization for blunt hepatic injury. Cardiovasc Intervent Radiol 1993; 16: 380-383

66. Halfstrom L., Ihse I., Jonsson P.E. et al. Intraarterial 5-FU infusion with or without oral testolactone treatment in irresectable pancreatic cancer // Acta Chir. Scand. 1980. - Vol. 146. - P. 445-448.

67. Harada H., Imamura H., Miyagawa S., Kawasaki S. Fate of the human liver after hemihepatic portal vein embolization: cell kinctic and morphometric study. Hepatology 1997; 26(5): 1162-1170.

68. Hardy K.J., Jones R.M. Failure of the portal vein to bifurcate. Surgery 1997; 121:226-228.

69. Henderson J.M., Heymsfield S.B., Horowitz J., Kutner M.H. Measurement of liver and spleen volume by computed tomography. Assessment of reproducibility and changes found following a selective distal splenorenal shunt. Radiology 1981; 141: 525-7.

70. Hendren W.H., Warshaw A.L., Fleischi D.J., Bartlett M.K. () Traumatic hemobilia: nonoperative management with healing documented by serial angiography. Ann Surg 1971; 174: 991-993

71. Heymsfield S.B., Fulenwider Т., Nordlinger В., Barlow R., Sones P., Kutner M. Accurate measurement of liver, kidney, and spleen volume and mass by computerized axial tomography. Ann Intern Med 1979; 90: 185-7.

72. Higashiyama H., Yamaguchi Т., Mori K., Nakano Y., Yokoyama Т., Takeu-chi T. et al. Graft size assessment by preoperative computed tomography in living related partial liver transplantation. Br J Surg 1993; 80: 489-92.

73. Hoevels J., Nilsson U. Intrahepatic vascular lesions following non-surgical percu-taneous transhepatic bile duct intubation // Gastrointest Radiol. 1980. V. 5. P. 127.

74. Homma H., Doi Т., Mezawa S.M. et al. A novel arterial infusion chemotherapy for the treatment of patients with advanced pancreatic carcinoma after vascular supply distribution via superselective embolization // Cancer. -2000.-Vol.89.-P.303-313.

75. Jaeck D., Oussoultzoglou E., Bachellier P., Lemarque P., Weber J.C., Naka-no H., Wolf P. Hepatic metastases of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors: Safe hepatic surgery. World J Surg 2001; 25:689-692.

76. Katoh Т., Tanaka M., Nimura Y., Kanai M., Nagino M., Ozawa T. Enhancement of rat liver mitochondrial function by portal branch ligation secures subsequent extended hepatectomy. Biochem Int 1991; 24: 107-16.

77. Kawasaki S., Makuuchi M., Matsunami H., Hashikura Y., Ikegami Т., Chi-suwa H. et al. Preoperative measurement of segmental liver volume of donors for living related liver transplantation. Hepatology 1993; 18:1115-20.

78. Kodama Y., Shimizu Т., Endo H., Miyamoto N., Miyasaka K. Complications of Percutaneous Transhepatic Portal Vein Embolization Journal of Vascular and Interventional Radiology December 2002 (Vol. 13, Issue 12, Pages 1233-1237

79. Kubota K., Makuuchi M., Kusaka K., Kobayashi Т., Miki K., Hasegawa K. et al. Measurement of liver volume and hepatic functional reserve as a guide to decision-making in resectional surgery for hepatic tumors. Hepatology 1997; 26: 1176-81.

80. Kwon A.H., Ha-Kawa S.K., Uetsuji S., Inoue Т., Matsui Y., Kamiyama Y. Preoperative determination of the surgical procedure for hepatectomy using technetium-99m-galactosyl human serum albumin (99mTc-GSA) liver scintigraphy Hepatology 1997; 25: 426-9.

81. L'Hermine C., Ernst O., Delemazure O., Sergent G. Arterial Complications of Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage // Cardiovasc Intervent Radiol. 1996. V. 19. P. 160-164.

82. Lee K.C., Kinoshita H., Hirohashi K., Kubo S., Iwasa R. Extension of surgical indications for hepatocellular carcinoma by portal vein embolization. World J Surg 1993; 17: 109-15.

83. Lee M., Himal H.S. Hemobilia: successful treatment by angiographic embolization. Surg Endosc 1992; 6: 75-77

84. Lichtenstein D.R., Kim D., Sanjiv C. Delayed massive hemobilia following percutaneous liver biopsy: treatment by embolotherapy. Am J Gastroenterol 1992; 82: 1833-1838

85. Link K.H., Gansauge F., Golrich J. ct al. Palliative and adjuvant regional chemotherapy in pancreatic cancer // Eur. J. Surg. Oncol. 1997. -Vol. 23. -P. 409-414.

86. Link K.H., Gansauge F., Rilinger N., Beger H.G. (1997) Celiac artery adjuvant chemotherapy. Results of a prospective trial. Int J Pancreatol 21:65-69

87. Lorenz M., Heinrich S., Staib-Sebler E., et al. Regional chemotherapy in the treatment of advanced pancreatic cancer—-is it relevant? Eur J Cancer 2000; 36:957-965.

88. Lukancic S.P., Nemcek A.A., Bogelzang R.L. Post-traumatic intrahepatic arterial pseudoaneurysm: treatment with direct percutaneous puncture // J Vase Intervent Radiol. 1991. V.2. P. 335-337.

89. Lutter D.R., Berger M.L. Diagnosis of nontraumatic hematobilia by computerized tomography of the abdomen // Am J Gastroenterol. 1988. V. 83. P. 329-330.

90. Lygiadakis N.J., Sgourakis G., Georgia D. et al. Regional targeting chemo-immunotherapy in patients undergoing pancreatic resection in an advanced stage of their disease: a prospective randomized study // Ann. Surg. -2002. -Vol. 236, №6.-P. 806-813.

91. Madoff D.C., Hicks M.E., Vauthey J.N., et al. Transhepatic portal vein embolization: anatomy, indications, and technical considerations. Radiographics. 2002;22:1063-1076

92. Makuuchi M., Thai B.L., Takayasu K., Takayama Т., Kosuge Т., Gunven P. et al. Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery 1990; 107: 521-7.

93. Martinez-Hernandez A., Amenta P.S. The extracellular matrix in hepatic regeneration. FASEB J 1995; 9: 1401-10.

94. Maurer C.A., Borner M.M., Lauffer J. et al. Celiac axis infusion chemotherapy in advanced nonresectable pancreatic cancer // Int. J. Pancrea-tol. -1998. Vol. 23, Suppl. 3. - P. 181-186

95. Merhav H., Zajko A.B., Dodd G.D., Pinna A. Percutaneous transhepatic embolization of an intrahepatic pseudoaneurysm following liver biopsy in a liver transplant patient. Transpl Int 1993; 6: 239-241

96. Merrell S.W., Schneider P.D. Hemobilia—evolution of current diagnosis and treatment // West J Med. 1991. V. 155. P. 621-625.

97. Michalopoulos G.K., DeFrances M.C. Liver Regeneration. Science 1997; 276: 60-6.

98. Michalopoulos G.K., Zarnegar R. Hepatocyte growth factor. Hepatol-ogy 1992; 15: 149-55.

99. Monroe P.S., Deeter W.T., Rizk P. Delayed hemobilia secondary to expandable metal stent. Gastrointest Endosc 1993; 39:190-191

100. Muchmore J.H., Carter R.D., Preslan J.E. et al. Regional chemotherapy with hemofillration: a rational for a different treatment approach to advanced pancreatic cancer // Hepatogastroenterol. 1996. - Vol. 43, Suppl. 8. - P. 346-355.

101. Muchmore J.H., Preslan J.E., George W.J. Regional chemotherapy for inoperable pancreatic carcinoma // Canccr. 1996. - Vol. 78, Suppl. 3. - P. 664-673.

102. Muchmore J.H. Treatment of advanced pancreatic cancer with regional chemotherapy plus hemofiltration. Int J Pancreatol 1995. 7:209-222

103. Nagino M., Nimura Y., Hayakawa N., Kamiya J., Kondo S., Sasaki R. et al. Logistic regression and discriminant analyses of hepatic failure after liver resection for carcinoma of the biliary tract. World J Surg 1993; 17: 250-5.

104. Nagino M., Nimura Y., Hayakawa N. Percutaneous transhepatic portal embolization using newly devised catheters: preliminary report. World J Surg 1993; 17: 520^1.

105. Nagino M., Nimura Y., Kamiya J., Kondo S., Uesaka K., Kin Y. et al. Changes in hepatic lobe volume in biliary tract cancer patients after right portal vein embolization. Hepatology 1995; 21: 434—9.

106. Nagino M., Nimura Y., Kamiya J., Kondo S., Uesaka K., Kin Y. et al. Right or left trisegment portal vein embolization before hepatic trisegmen-tectomy for hilar bile duct carcinoma. Surgery 1995; 117: 677-81.

107. Nagino M., Nimura Y., Kamiya J., Kondo S., Uesaka K., Kin Y. et al. Right or left trisegment portal vein embolization before hepatic trisegmen-tectomy for hilar bile duct carcinoma. Surgery 1995; 117: 677-81.

108. Nagino M., Nimura Y., Kamiya J., Kondo S., Uesaka K., Kin Y. et al. Right or left trisegment portal vein embolization before hepatic trisegmen-tcctomy for hilar bile duct carcinoma. Surgery 1995; 117: 677-81.

109. Nagino M., Tanaka M., Nishikimi M., Nimura Y., Kubota H., Kanai M. et al. Stimulated rat liver mitochondrial biogenesis after partial hepatect-omy. Cancer Res 1989; 49: 4913-18.

110. Nakamura Т., Nawa K., Ichihara A., Kaise N., Nishino T. Purification and subunit structure of hepatocyte growth factor from rat platelets. FEBS Lett 1987; 224:311-316.

111. Niederhuber J.E., Brennan M.F., Menck H.R. The National Cancer Data Base Report on pancreatic cancer. Cancer 1995; 76:1671-1677

112. Noguchi S., Miyauchi K., Nishizawa Y. et al. Augmentation of anticancer effect with angiotensin II in intraarterial infusion chemotherapy for breast carcinoma// Cancer. 1988. - Vol. 62, Suppl. 3. - P. 467-473.

113. Nordlinger В., Quilichini M.A., Pare R., Hannoun L., Delva E., blu-guet C. Hepatic resection for colorectal liver metastases. Influence on survival of preoperative factors and surgery for recurrences in 80 patients. Ann Surg 1987; 205:256-263.

114. Ogasawara K., Uchino J., Une Y., FujiokaY. Selective portal vein embolization with absolute ethanol induces hepatic hypertrophy and makes more extensive hepatectomy possible. Hcpatology 1996; 23: 338—45.

115. Ogasawara K., Une Y., Nakajima Y., Uchino J. The significance of measuring liver, using computed tomographic images before and after hepatectomy. Surg Today 1995; 25: 43-8.

116. Ohigashi H., Hishikawa O., Nakamori S. et al. Evaluation of intra- arterial infusion chemotherapy and radical pancreatectomy in patients with locally advanced pancreatic cancer. Gan To Kagaku Ryoho 1993; 20: 1672-5 197.

117. Ohigashi R., Ishikawa O., Imaoka S. et al. A new method of intraarterial regional chemotherapy with more selective drug delivery for locally advanced pancreatic cancer // Hepato-Gastroenterolog. 1996. - Vol. 43. -№ 9. - P.338-345.

118. Okamoto E., Kyo A., Yamanaka N., Tanaka N., Kuwata K. Prediction of the safe limits of hepatectomy by combined volumetric and functional measurements in patients with impaired hepatic function. Surgery 1984; 95: 586-92.

119. Ozawa K., Takasan H., Kitamura O., Mizukami Т., Kamano Т., Take-da H. et al. Effect of ligation of portal vein in liver mitochondrial metabolism. J Biochem 1971; 70: 755-64.

120. Pain J.A., Heaton N.D., Karani J.B., Howard E.R. Selective arterial embolization for hepatic trauma. Ann R Coll Surg Engl 1991; 73: 189-193

121. Palmer K.R., Kerr M., Knowles G., Cull A., Carter D.C., Leonard R.C.F. Chemotherapy prolongs survival in inoperable pan-creatic carcinoma. Br J Surg 1994; 81:882-885

122. Petrelli N.J., Nambisan R.N., Herrera L., Mittelman A. Hepatic resection for isolated metastasis from colorectal carcinoma. Am J Surg 1985; 149: 205-209.

123. Petrowsky H., Heinrich S., Janshon G. et al. Technik und Pathophysiologic der isolierten hypoxishcen Perfusion des Abdomens // Zentralbl. Clnr. -1999.-V. 124.-P. 833-839.

124. Pichlmayr R., Ringe В., Lauchart W., Bechstein W.O., Gubematis G., Wagner E. Radical resection and liver grafting as the two main components of surgical strategy in the treatment of proximal bile duct cancer. World J Surg 1988; 12:68-77.

125. Radeleff В., Schawo S., Hoffmann K. et al. Efficacy and safety of percutaneous transhepatic portal embolization before right er resection using an ethiblock/lipiodol mixture: A single center experience // Dig. Surg. -2008. Vol.25, №1. - P.52-59.

126. Ribero D., Abdalla E.K., Madoff D.C. et al. Portal vein embolization before major hepatectomy and its effects on regeneration, respectability and outcome // Br. J. Surg. 2007. - Vol.94, №11.- P. 1386-1394

127. Rivera-Sanfeliz G.M., Assar O.S., La Berge J.M. et al. Incidence of important hemobilia following transhepatic biliary drainage: left-sided versus right-sided approaches // Cardiovasc Intervent Radiol. 2004. V. 27. P. 137-139.

128. Rous P., Larimore L.D. Relation of the portal blood to liver maintenance. A demonstration of liver atrophy conditional on compensation. J Exp Med 1920; 31: 609-32.

129. Samuels R.S., Shriver M., Patel N.H. Hemobilia after a gunshot injury to the liver // AJR. 1996. V. 166. P. 1304.

130. Sandblom P. Hemobilia (Biliary Tract Hemorrhage). History, Pathology, Diagnosis, Treatment. Springfield, Illinois: Charles С Thomas, 1972.

131. Sasaki Y., Imaoka S., Hasegawa Y. et al. Changes in distribution of blood flow induced by intra-arterial infusion of angiotensin II in human hepatic cancer// Cancer. 1985. - Vol. 55. - P. 311-316.

132. Savader S.J., Trerotola S.O., Merine D.S., Venbrux A.C., Osterman F.A. Hemobilia after percutaneous transhepatic biliary drainage: treatment with transcatheter embolotherapy. J Vase Interv Radiol 1992; 3: 345-352

133. Savader S.J., Trerotola S.O., Merine D.S., Venbrux A.C., Osterman F.A. Hemobilia after percutaneous transhepatic biliary drainage: treatment with transcatheter embolotherapy. J Vase Interv Radiol 1992; 3: 345-352

134. Schalm L., Bax H.R., Mansens B.J. Atrophy of the liver after occlusion of the bile ducts or portal vein and compensatory hypertrophy of the unoccluded portion and its clinical importance. Gastroenterology 1956; 31: 131-55.

135. Schultz S.R., LaBerge J.M., Gordon R.L., et al. Anatomy of the portal vein bifurcation: intra- versus extrahepatic location: implications for transju-gular intrahepatic portosystemic shunts. J Vase Intervent Radiol 1994; 5:457-459.

136. Shibayama Y., Hashimoto K, Nakata K. Recovery fromhepatic necrosis following acute portal vein embolism with special reference to reconstruction of occluded vessels. J Pathol 1991; 165: 255-61.

137. Shibuya K., Nagata Y., Itoh T. et al. Transcatheter arterial infusion therapy in the treatment of advanced pancreatic cancer: a feasibility study // Cardiovasc. Intervene Radiol. 1999. - Vol. 22. - P. 196-200.

138. Shimamura Т., Nakajima Y., Une Y, Namieno Т., Ogasawara K., Ya-mashita K. et al. Efficacy and safety of preoperative percutaneous transhepatic portal embolization with absolute ethanol: a clinical study. Surgery 1997; 121: 135-41.

139. Sitzmann .T.V., Greene P.S. Perioperative predictors ofmorbidity following hepatic resection for neoplasm. A multivariate analysis of a single surgeon experience with 105 patients. Ann Surg 1994; 219: 13-17.

140. Smith L., Gazet J. lntra-arterial chemotherapy for patients with inoperable carcinoma of the pancreas // Ann. R. Coll. Curg. Engl. 1980. -Vol. 62.-P. 208-212.

141. Soyer P., Levesque M., Zeittoun G., Hassen C.S. Hemoperitoneum caused spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma. Role of hepatic artery embolization in the therapeutic procedure. J Radiol 1991; 75: 287-290

142. Soyer P., Roche A., Elias D., Levesque M. Hepatic metastases from colorectal cancer: in uence of hepatic volumetric analysis on surgical decision-making. Radiology 1992; 184: 695-7.

143. Srivastava D.N., Sharma S., Pal S. et al. Transcatheter arterial embolization in the management of hemobilia // Abdom Imaging. 2006. V. 31. P. 439-448.

144. Starzl Т.Е., Francavilla A., Porter K.A., Benichou J., Jones A.F. The effect of splanchnic viscera removal upon canine liver regeneration. Surg Gynecol Obstet 1978; 147: 193-207.

145. Takayasu К., Muramatsu Y., Shima Y., Moriyama N., Yamada Т., Makuuchi M. Hepatic lobar atrophy following obstruction of the ipsilateral portal vein from hilar cholangiocarcinoma. Radiology 1986;160:389-393.

146. Tarazov P.G., Granov D.A., Sergeev V.l. et al. Preoperative portal vein embolization for liver malignancies. Hepatogastroenterology 2006; (53): 566-570.

147. Taub R. Liver regeneration in health and disease. Clin LabMed 1996; 16:341-60.

148. Theodore A., Bukowski R.M., Hewlett S. et al. Intermittent regional infusion of chemotherapy for pancreatic adenocarcinoma // Am. J. Oncol. -1982.-Vol. 5.-P. 555-558.

149. Tsao J.I., Loftus J.P., Nagoniey D.M., Adson M.A., Ustrup D.M. Trends in morbidity and mortality of hepatic resection for malignancy. A matched comparative analysis. Ann Surg 1994;220: 199-205.

150. Tsuge H., Mimura H., Kawata N., et al: Right portal embolization before extended right hepatectomy using a laparoscopic catheterization of the ileocolic vein: A prospective study. Surg Laparoscop Endosc 4:258- 263, 1994

151. Turner D., Doolas A., Silver В., Matalon Т. Role of cross-sectional imaging in hepatic resections. Advances in hepatobiliary radiology. Mosby, St Louis. 1990;209-227.

152. Uesaka K., Nimura Y., Nagino M. Changes in hepatic lobar function after right portal vein embolization. An appraisal by biliary indocyanine green excretion. Ann Surg 1996; 223: 77-83.

153. Vaughan R., Rosch J., Keller F.S., Antonovic R. Treatment of hemobilia by tran-scatheter vascular occlusion // Eur J Radiol. 1984. V. 4. P. 183.

154. Vanthey J.N., Chaoui A., Do K.A., Bilimoria M.M., Fcnstermacher M.J., Charnsangavej C., et al. Standardized measurement of the future liver remnant before extended liver resection: Methodology and clinical associations. Surgery 2000; 127:512-519.

155. Wakabayashi H., Okada S., Macba Т., Maeta H. Effect of preoperative portal vein embolization on major hepatectomy for advanced-stage hepatocellular carcinomas in injured livers: a preliminary report. Surg Today 1997; 27: 403-10.

156. Willner I.R., El-Sakr R., Werkman R.F. et al. A fistula from the portal vein to the bile duct: an unusual complication of transjugular intrahepatic portosystemic shunt // Am J Gastroenterol. 1998. V. 93. P. 1952-1955

157. Yamakado K., Takeda K., Matsumura K., Nakatsuka A., Hirano Т., Kato N., Sakuma H., et al. Regeneration of the un-embolized liver parenchyma following portal vein embolization. J Hepatol 1997;27:871-880.

158. Yamakado K., Takeda K., Nishide Y., Jin J., Matsumura K., Nakatsuka A. et al. Portal vein embolization with steel coils and absolute ethanol: a comparative experimental study with canine liver. Hepatology 1995; 22: 1812-18.

159. Yamane Т., Mori K., Sakamoto K., Ikei S., Akagi M. Intrahepatic ramification of the portal vein in the right and caudate lobes of the liver. Acta Anat (Basel) 1988; 133:162-172

160. Yildirim S.I., Poulsen H.E. Quantitative liver functions after 70% hepatectomy. Eur J Clin Invest 1981; 11: 469-72.

161. Yoon W., Jeong Y.Y., Kim J.K. CT in blunt liver trauma // Radiographics. 2005. V. 25. P. 87-104.1. Ql^n

162. Yoshida H., Onda M., Tajiri Т., et al. New techniques: Splenic artery embolization followed by intraar-terial infusion chemotherapy for the treatment of pancreatic cancer. Hepatogastroenterology 1999; 46:2024-2027.

163. Yoshida H., Onda M, Tajiri T, et al. Experience with intraarterial infusion of styrene maleic acid neocarzinostatin (SMANCS)-Lipiodol in pancreatic cancer. Hepatogastroenterology 1999; 46: 2612-2615.

164. Zarnegar R., Michalopoulos G. Hepatocyte growth factor. HEPATOLOGY 1992; 15:149-155.

165. Zarnegar R., Michalopoulos G. Purification and biological characterization of human hepatopoietin A, a polypeptide growth factor for hepato-cytes. Cancer Res 1989; 49:3314-3320.

166. Zimmeman S.E., Smith F.P., Scein P.S. Chemotherapy of pancreatic carcinoma. Cancer 1981; 47:1724-1728

167. Zimmerman A., Lauffer M., Baer H., Maurer C. et al. Biliary cystade-nocarcinoma of the liver: the need for complete resection. Eur J Cancer 1998. V. 34. P. 1845-1851