"Комбинированное лечение больных резектабельным раком поджелудочной железы". тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Забежинский, Дмитрий Александрович

• Забежинский, Дмитрий Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Забежинский, Дмитрий Александрович

Введение.

Глава 1 Обзор литературы.

1.1 Данные по эпидемиологии рака.

1.2 Гистологические формы рака ПЖ.

1.3 Классификация TNM.

1.4 Диагностика.

1.5 Хирургическое лечение рака ПЖ.

1.5.1. Варианты хирургического лечения.

1.5.2. Отдаленные результаты хирургического лечения.

1.6 Комбинированное лечение.

1.7 Масляная химиоэмболизация.

Глава 2 Характеристика больных и методы исследования.

2.1 Общая характеристика изучаемых больных.

2.2 Хирургическое лечение больных протоковым раком ГПЖ.

2.2.1 Методика и этапы стандартной ГПДР.

2.2.2 Методика и этапы расширенной ГДДР.

2.2.3 Методика и этапы модифицированной расширенной ГДДР.

2.2.4 Методика и этапы ДСРПЖ

2.3 Характеристика больных протоковым раком ГПЖ перенесших различные варианты хирургического лечения.

2.4 Характеристика больных протоковым раком тела и хвоста

ПЖ перенесших различные варианты хирургического лечения.

2.5 Характеристика больных протоковым раком ГПЖ перенесших комбинированное лечение.

2.5.1 Стандартная ГПДР с радиотерапией.

2.5.2 Стандартная/модифицированная расширенная ГПДР с адыовантной химиотерапией.

2.5.3 МХЭ + стандартная/модифицированная расширенная ГПДР + химиотерапия.

2.6 Комбинированное лечение при раке ПЖ дистальных локализаций.

2.6.1 ДСРПЖ с лучевой терапией.

2.6.2 ДСРПЖ с адыовантной химиотерапией.

2.7 Методика обработки материала.

Глава 3 Непосредственные результаты различных вариантов ГПДР и левосторонних резекций ПЖ.

3.1 Непосредственные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ.

3.2 Непосредственные результаты лечения больных протоковым раком тела и хвоста ПЖ.

Глава 4 Углубленное патологоанатомическое исследование.

4.1 Методика углубленного патологоанатомического исследования.

4.2 Результаты углубленного патологоанатомического исследования.

Глава 5 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком ПЖ.

5.1 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ.

5.1.1 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ в зависимости от размеров опухоли.

5.1.2 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ в зависимости от степени дифференцировки опухоли.

5.1.3 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ в зависимости от реироперитонеальной инвазии.

5.1.4 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ в зависимости от инвазии крупных сосудов.

5.1.5 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ в зависимости от периневральнон инвазии.

5.1.6 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ в зависимости от метастатического поражения регионарных (N1) лимфатических узлов.

5.1.7 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ в зависимости от метастатического поражения гокстарегионарных (N2) лимфатических узлов.

5.1.8 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки ПЖ в зависимости от радикальности операции.

5.2 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком тела и хвоста ПЖ.

5.2.1 Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком тела и хвоста ПЖ в зависимости от факторов прогноза.

5.3 Анализ причин смерти в отдаленном периоде.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Комбинированное лечение больных резектабельным раком поджелудочной железы".»

Актуальность темы

Одной из серьезных проблем современной онкологии остается лечение больных раком поджелудочной железы. Актуальность рассматриваемой темы обусловлена сравнительно высокой заболеваемостью и неудовлетворительными отдаленными результатами лечения этой группы больных. Среди всех злокачественных новообразований рак поджелудочной железы занимает 13-е место, а в структуре смертности от злокачественных новообразований - 4-е место. Заболеваемость раком поджелудочной железы в России -9,1 человек на 100 тысяч населения.

Современное лечение больных раком поджелудочной железы включает хирургическое воздействие, радио- и химиотерапию. Резектабельность при протоковой аденокарциноме головки поджелудочной железы составляет 5 -10% и крайне редко достигает 30% в специализированных клиниках, располагающих опытом расширенных гастропанкреатодуоденальных резекций. Переносимость больными стандартной гастропанкреатодуоденальной резекции в настоящее время вполне удовлетворительная — уровень послеоперационных осложнений не превышает 40 — 45%. В структуре осложнений практически не встречаются такие тяжелые осложнения как панкреонекроз, внутрибрюшные эрозивные кровотечения. Частота несостоятельности различных панкреатикодигестивных соустий колеблется от 5% до 12%. Указанное осложнение только в исключительных случаях приводит к плохому исходу. Послеоперационная летальность в настоящее время составляет 3 — 6%. Переносимость больными комбинированных левосторонных резекций поджелудочной железы также вполне удовлетворительная.

Однако, несмотря на это отдаленные результаты лечения больных раком поджелудочной железы остаются неудовлетворительными. Отмечается высокая смертность больных протоковым раком поджелудочной железы в первые 2 года после хирургического удаления опухоли: к концу 2-го года в живых остается около 20% оперированных. После левосторонних резекций поджелудочной железы при протоковом раке показатели 2-летней выживаемость еще ниже. Подавляющее большинство больных в отдаленные сроки умирают от прогрессирования заболевания. Самой частой причиной смерти являются одновременно локорегионарный рецидив и метастазы в печень. При этом расширенные операции не обеспечивают профилактику локорегионального рецидива у значительного количества больных.

Эффективность лучевой и химиотерапии как самострятельных методов лечения по поводу рака поджелудочной железы невысока.

Наиболее перспективным направлением в улучшении отдаленных результатов лечения больных раком поджелудочной железы видится комбинированный метод. Литературные данные об эффективности комбинированного метода в лечении больных раком поджелудочной железы крайне противоречивы. Некоторые авторы сообщают о 5- летней выживаемости равной 15-18% и медиане жизни 32 месяца. Сообщается о хороших результатах дистанционной лучевой терапии вместе с 5-фторурацилом в адьювантном режиме — 2-летняя выживаемость 59%, 3-летняя - 47%. Однако, часть исследователей указывает на отсутствие преимуществ этой схемы перед адъювантной химиотерапией и может даже ухудшить отдаленные результаты.

Несмотря на то, что большинство авторов не сомневаются в необходимости широкого применения комбинированного метода в лечении больных раком поджелудочной железы, единой концепции такого лечения до сих пор не выработано. Данные о сравнительном анализе эффективности различных режимов комбинированного лечения крайне противоречивы. Отсутствуют убедительные данные об эффективности неоадъювантной химиотерапии. Нерешенными остаются вопросы комбинирования расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции с другими методами противоопухолевого воздействии. Для решения этих вопросов будет проведено настоящее исследование.

Целью настоящего исследования является улучшение показателей отдаленной выживаемости больных резектабельным раком поджелудочной железы на основе комбинированного метода лечения.

Задачи:

1) Разработать и серийно использовать в клинической практике вариант расширенной ГПДР, который, обеспечивая профилактику локо-регионарного рецидива, не сопровождается высоким уровнем послеоперационной диареи, что, в свою очередь, позволит проводить адьювантное лекарственное лечение.

2) Дать сравнительную оценку распространенности рака головки поджелудочной железы на основе углубленного и стандартного патологоанатомического исследования удаленных препаратов при стандартной и расширенных вариантах ГПДР.

3) Провести сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и разных вариантов комбинированного лечения больных раком поджелудочной железы.

4) Изучить проявления прогрессирования заболевания и причины летальных исходов в отдаленные сроки среди больных раком ПЖ, перенесших комбинированное лечение.

Научная новизна работы:

Разработан вариант расширенной ГПДР (модифицированная расширенная ГПДР), предусматривающий сохранение фасциально-клетчаточного футляра ВБА по её левой полуокружности, что предотвращает развитие секреторной диареи в послеоперационном периоде.

На основании углубленного патологоанатомического исследования удаленных препаратов при стандартной и расширенных вариантах ГПДР, получены данные о значительно большей распространенности рака головки ПЖ на этапе хирургического лечения, чем это представлялось на основе обычно проводимого патологоанатомического исследования.

Убедительно показано преимущество комбинированного лечения больных раком ПЖ перед хирургическим лечением. При этом отдаленные результаты комбинированного лечения с послеоперационной химиотерапией достоверно превосходят как хирургическое, так и комбинированное лечение с послеоперационной радиотерапией. Хотя при нерадикальной операции по поводу рака головки ПЖ различия в выживаемости между вариантами хирургического лечения недостоверны.

Показано, что комбинированное лечение обусловливает достоверное снижение частоты метастазов в печени и сочетания отдаленных метастазов с локо-регионарным рецидивом по сравнению с хирургическим лечением.

Научно-практическая значимость работы:

Разработанный вариант расширенной ГПДР обусловливает снижение частоты локо-регионарного рецидива и метастазов в печени в отдаленные сроки и не препятствует проведению радио или химиотерапии в послеоперационном периоде. Данный вариант расширенной ГПДР может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике.

На основе углубленного ПАИ удаленных препаратов достоверно установлено, что на этапе хирургического удаления опухоли головки ПЖ у 40% больных диагностирована распространенность, соответствующая IV стадии заболевания.

Продемонстрировано преимущество комбинированного лечения при любых локализациях рака поджелудочной железы в сравнении с хирургическим методом. При сравнении двух вариантов комбинированного лечения достоверно лучшие результаты показал метод с послеоперационной химиотерапией по сравнению с послеоперационной радиотерапией.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Забежинский, Дмитрий Александрович

Выводы

1. Разработан вариант расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции без скелетизации левой полуокружности верхней брыжеечной артерии — модифицированная расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция. Данный вариант операции, обладая всеми достоинствами расширенной ГПДР, лишен ее главного недостатка — послеоперационной диареи. Данное осложнение встречалось у 83% больных после расширенной операции, не позволяя проводить этой категории больных дальнейшее противоопухолевое лечение. После модифицированной расширенной ГПДР послеоперационная диарея не встречалась вовсе, что позволило всем больным этой группы провести послеоперационную химиотерапию. По уровню послеоперационных осложнений модифицированная расширенная ГПДР достоверно не отличалась от стандартной операции (58,3% и 41,4% соответственно). Послеоперационной летальности при модифицированной расширенной ГПДР не отмечено.

2. Углубленное патологоанатомическое исследование удаленных препаратов после гастропанкреатодуоденальных резекций различного объёма, позволяет более объективно диагностировать распространенность рака головки поджелудочной железы. При углубленном исследовании достоверно чаще по сравнению с обычным выявляется периневральная инвазия (43,4% и 0 соответственно), метастазы как в регионарные (91,3% и 30,8%), так и в юкстарегионарные (43,7% и 6,5%) л/у и соответственно достоверно чаще устанавливается IV стадия заболевания (39,1% и 13%). Выполнение углубленного исследования после расширенных гастропанкреатодуоденальных резекций по сравнению со стандартными позволяет достоверно чаще выявлять инвазию крупных сосудов (46,1% и 10%) и метастазы в юкстарегионарные л/у (46,1% и 10%).

3. Комбинированное лечение с послеоперационной химиотерапией при протоковом раке головки поджелудочной железы продемонстрировало достоверно лучшие отдаленные результаты (4-летняя выживаемость 26+19%, медиана 19 месяцев) не только по сравнению с хирургическим методом (4-летняя выживаемость 14+6%, медиана 11 месяцев), но и с комбинированным лечением с послеоперационной радиотерапией (4-летняя выживаемость 15+6%, медиана 16 месяцев). При локализации протокового рака в дистальных отделах (тело и хвост) поджелудочной железы комбинированное лечение с послеоперационной химиотерапией также показало достоверно лучшие отдаленные результаты (3-летняя выживаемость 89+10%,) как по сравнению с хирургическим методом (3-летняя 18+9%, медиана 7 месяцев), так и с вариантом комбинированного лечения с радиотерапией (1-летняя 45+19%, 3-летней нет, медиана 10 месяцев). Вариант комбинированного лечения с послеоперационной радиотерапией при дистальных локализациях опухоли, не продемонстрировал достоверно лучших показателей отдаленной выживаемости в сравнении с хирургическим лечением.

4. При анализе причин летальности в отдаленные сроки показано, что после комбинированного лечения достоверно реже встречаются наиболее частые варианты прогрессирования - метастазы в печень (44% и 84%) и сочетание локо-регионарного рецидива с отдаленными метастазами (28% и 63%).

5. При раке головки поджелудочной железы, выполнении К0 резекций достоверно лучшие результаты получены в группе комбинированного лечения с послеоперационной химиотерапией (медиана 26 месяцев) по сравнению как с хирургическим методом (медиана 19 месяцев), так и с вариантом комбинированного лечения с радиотерапией (медиана 14 месяцев). При Я^г резекциях комбинированное лечение (медиана 16 месяцев) достоверно эффективней хирургического (медиана 8 месяцев), без статистически достоверной разницы между вариантами с послеоперационной радио- и химиотерапией. При раке тела и хвоста ПЖ нет достоверной разницы в показателях отдаленной выживаемости между хирургическим и комбинированным методами при выполнении Ыо резекций. При резекциях достоверно лучшие результаты демонстрирует комбинированный метод (1-летняя 50+20%, медиана 9 месяца против 1-летней 29+14%, медиана 6 месяцев).

Заключение

Одной из серьезных проблем современной онкологии остается лечение больных раком поджелудочной железы. Актуальность рассматриваемой темы обусловлена сравнительно высокой заболеваемостью и неудовлетворительными отдаленными результатами лечения этой группы больных. Среди всех злокачественных новообразований рак поджелудочной железы занимает 13-е место, а в структуре смертности от злокачественных новообразований - 6-е место. Заболеваемость раком поджелудочной железы в России — 9,1 на 100 тысяч населения.

Ранняя диагностика опухолей поджелудочной железы остается нерешенной задачей. Позднее появление клинических симптомов, малая информативность инструментальных методов исследования и трудности интерпретации начальных изменений в головке поджелудочной железы даже при ревизии во время операции — все это приводит к запоздалой диагностике. В итоге на момент установления диагноза лишь у 5 — 15% больных опухоль оказывается резектабельной. Причем, у абсолютного большинства их них опухоль как минимум является местнораспространенной.

Без хирургического удаления опухоли не приходится надеяться на сколько-нибудь значимое продление жизни больного. Химиотерапия и лучевое лечение как самостоятельные методы при раке поджелудочной железы малоэффективны. Хирургическое лечение больных РПЖ основано на применении следующих операций: стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР), расширенная ГТ1ДР, панкреатэктомия, дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы (ДСРПЖ). Стандартная ГПДР и ДСРПЖ являются достаточно часто выполняемыми операциями. Они характеризуются удовлетворительной переносимостью. Расширенная ГПДР и панкреатэтомия напротив демонстрируют неудовлетворительные непосредственные результаты — уровень осложнений достигает 100%, что практически исключает возможность проведения этим больным в послеоперационном периоде адъювантного лечения.

Большинство исследователей согласны с тем, что отдаленные результаты хирургического лечения больных РПЖ неудовлетворительны. 5—летняя выживаемость либо отсутствует, либо минимальна. Расширение объема операции не приводит к значимому улучшению показателей отдаленной выживаемости. Подавляющее большинство больных в отдаленные сроки умирают от прогрессирования заболевания.

Эффективность лучевой и химиотерапии как самостоятельных методов лечения по поводу рака поджелудочной железы невысока.

Наиболее перспективным направлением в улучшении отдаленных результатов лечения больных раком поджелудочной железы видится комбинированное лечение. Однако литературные данные об эффективности комбинированного метода в лечении больных раком поджелудочной железы крайне противоречивы. Ранее комбинированное лечение включало в себя хирургическое удаление опухоли с последующей радиотерапией. В последнее время проводятся исследования роли адьювантной химиотерапии (ЕБРАС-З) в улучшении показателей отдаленной выживаемости. Несмотря на то, что большинство авторов не сомневаются в необходимости широкого применения комбинированного метода в лечении больных раком поджелудочной железы, единой концепции такого лечения до сих пор не выработано. Нерешенными остаются вопросы комбинирования расширенной ГПДР с другими методами противоопухолевого воздействия.

Основной задачей настоящего исследования является разработка наиболее эффективного с точки зрения непосредственных и отдаленных результатов варианта лечения больных резектабельным раком поджелудочной железы.

Работа основана на анализе клинических наблюдений 191 пациента, находившегося на лечении в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1993 по 2008г с диагнозом протоковый рак поджелудочной железы. У 146 (76%) больных опухоль локализовалась в головке поджелудочной железы, у 45 (24%) пациентов — в дистальных отделах (тело и хвост) поджелудочной железы. Из всех больных протоковым раком на долю аденокарциномы пришлось 94%, а на долю редких микроскопических форм протокового рака в сумме 6%. Наибольшее количество больных в данном исследовании формально соответствовали 2-й стадии заболевания (51%). При локализации опухоли в головке поджелудочной железы у 117 (80%) больных развилась механическая желтуха, потребовавшая разгрузки одним из методов.

По поводу рака головки поджелудочной железы за рассматриваемый период прооперировано 146 больных. Из них стандартная ГПДР выполнена 128 (88%) пациентам, расширенная ГПДР — 6 (4%), а модифицированная расширенная ГПДР - 12 (8%) больным.

У 65 больных лечение ограничилось лишь хирургическим методом. Из них стандартная ГПДР выполнена 59 (91%) больным, расширенная 6 (9%) пациентам. В группе стандартных операций преобладали пациенты с 2-й стадией - 57%. При выполнении расширенной ГПДР 5 из 6-ти больных (83%) соответствовали 4-й стадии. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 1255+733 мл при стандартной и 3550+857 мл при расширенной ГПДР. Время операции 250+56 мин и 406 + 51 соответственно. Различия в объеме кровопотери и времени операции статистически достоверны.

Из 45 больных раком тела и хвоста поджелудочной железы лечение ограничилось хирургическим методом у 23 пациентов. 10-ти больным выполнена стандартная ДСРПЖ, 13-ти — ДСРПЖ с резекцией окружающих i органов. В группе стандартных ДСРПЖ большинство больных формально соответствовали 16 и 2а стадиям (60%), в группе ДСРПЖ с резекцией окружающих органов большинство больных имело 3 и 4-ю стадии (84%). Средний объем кровопотери составил 1268+424 мл и 3400 + 3785 мл соответственно. Время операции в двух рассматриваемых группах: 137 + 27 мин и 237 + 77 мин. Разница между группами статистически недостоверна.

Чаще резекции подвергался желудок (46%) и ободочная кишка (23%)

Комбинированное лечение проведено 81 больному протоковым раком головки ПЖ. В настоящем исследовании комбинированное лечение проводилось по 3-м схемам: 1) Стандартная ГПДР + лучевая терапия 42 человека; 2) Стандартная либо модифицированная расширенная ГПДР + системная химиотерапия 27 человек; 3) МХЭ + Стандартная либо модифицированная расширенная ГПДР + системная химиотерапия 12 человек. Распределение больных по стадиям в 3-х представленных группах было сходным. Возрастной и половой состав групп также был схожим. В 3-й группе предшествовавшая операции МХЭ не влияла на время выполнения операции и кровопотерю.

При раке тела и хвоста ПЖ комбинированное лечение проведено 22 больным. Оно проводилось по 2-м схемам: 1) ДСРПЖ + лучевая терапия 8 человек; 2) ДСРПЖ + системная химиотерапия 14 человек. Существенных различий по возрастному, половому составу и распределению по стадиям между группами нет.

Изучены непосредственные результаты лечения всех больных протоковым раком поджелудочной железы. При раке головки поджелудочной железы частота осложнений составила: при выполнении стандартной ГПДР 41%, расширенной ГПДР 100%, модифицированной расширенной ГПДР 58%. Статистически достоверно выше уровень осложнений в группе расширенной ГПДР в сравнении с двумя другими группами. Наиболее частыми видами осложнений во всех 3-х группах были абсцессы брюшной полости, пневмонии и кровотечения из язв ЖКТ. Несостоятельности различных видов анастомозов встречались только в группах стандартной и расширенной ГПДР. Абсолютно преобладающим осложнением в группе расширенных ГПДР была диарея - 83%. В группе модифицированных расширенных ГПДР данное осложнение не встречалось, а в группе стандартных ГПДР встречалось крайне редко (менее 1 %). Необходимо отметить, что диарея после расширенной ГПДР носит длительный, упорный характер, плохо поддаётся медикаментозному купированию и является причиной отказа от дальнейшего противоопухолевого лечения.

Послеоперационная летальность встречалась только в группе стандартных ГПДР и составила 4,5%. Причинами смерти больных в раннем послеоперационном периоде являлись: сепсис у 2-х больных, ОССН у 2-х больных, мезентериальный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии по 1 случаю.

МХЭ, предшествующая хирургическому лечению, статистически достоверно не повышает частоту осложнений и уровень летальности.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы частота осложнений составила: при выполнении ДСРПЖ 37%, а в случае если ДСРПЖ сопровождалась резекцией окружающих органов 42%. Наиболее частыми осложнениями в обеих группах были абсцессы брюшной полости и панкреатические свищи. Во второй группе также довольно частыми были пневмонии, диарея и кровотечения в зоне операции - по 8%. Однако различия по общей частоте и по частоте отдельных осложнений недостоверны. Летальность отмечена только в группе больных, у которых ДСРПЖ сопровождалась резекцией окружающих органов и составила 4% (1 больной). Причиной смерти больного послужило кровотечение в зоне операции.

В данной работе был проведен анализ данных углубленного патологоанатомического исследования удаленных препаратов 23 больных протоковым раком головки поджелудочной железы. Особое внимание обращалось на исследование лимфатических узлов регионарного N1 и юкстарегионарного N2 коллекторов. При углубленном ПАИ исследованов среднем 28±11 л/у обоих коллекторов. Л/у N1 (регионарных) исследовано 21±11. Метастазы в N1 выявлены у 21 (91%) больного. Чаще других поражались метастазами следующие группы регионарных л/у: №6 (задняя панкреатодуоденальная группа) - 39%, №3 (по верхнему краю головки) — у 30%, №5 (передние панкреатодуоденальная) - у 26%.

Л/у N2 исследованы у 16 больных. В среднем исследовано 9+6 л/у. Метастазы в N2 выявлены у 44% больных. Чаще всего метастатическое поражение выявлялось в группах №8 (по верхнему краю тела) и №12 (вокруг ВБА)-у 19% больных.

При сравнительном анализе данных стандартного и углубленного ПАИ следует отметить, что углубленное исследование позволяет достоверно чаще выявлять метастазы как в регионарные, так и в юкстарегионарные л/у. Соответственно, достоверно чаще устанавливается IV стадия заболевания, так как л/у N2 рассматриваются как отдаленные метастазы. Общее количество исследованных л/у достоверно больше при углубленном исследовании.

Следует, однако, заметить, что полноценным углубленное ПАИ может считаться только при выполнении расширенной операции, так как стандартная ГПДР не подразумевает удаления л/у N2. Этот тезис подтверждается сравнением данных углубленного ПАИ при стандартных ГПДР и расширенных, либо модифицированных расширенных ГПДР. Так при выполнении расширенных операций достоверно чаще выявляется инвазия крупных сосудов и метастазы в л/у N2.

Отдаленные результаты прослежены у 140 больных протоковым раком головки и у 44 больных раком тела и хвоста поджелудочной железы. Больные, умершие в раннем послеоперационном периоде (6 больных раком головки и 1 больной раком тела и хвоста поджелудочной железы) не рассматривались в главе, посвященной отдаленным результатам.

Хирургическое лечение проведено 59 больным. Стандартная ГПДР выполнена 53 больным, расширенная 6 пациентам. Поскольку показатели отдаленной выживаемости в группе стандартных и расширенных ГПДР достоверно не различались, в последующем целесообразно рассматривать группу хирургического лечения в целом. Таким образом, показатели отдаленной выживаемости составили: 1-летняя — 50+7%; 2-летняя — 28+7%; 3-летняя - 17+6%; 4-летняя — 14+6%; 5-летняя - 5+4%; медиана - 11 месяцев.

Комбинированное лечение проведено 81 пациенту. Показатели отдаленной выживаемости в этой группе составили: 1-летняя — 72+5%; 2-летняя - 37+7%; 3-летняя - 30+7%; 4-летняя - 19+7%; 5-летняя - 14+6%; медиана - 16 месяцев.

Комбинированное лечение демонстрирует достоверно лучшие показатели отдаленной выживаемости по сравнению с хирургическим методом (р<0,05).

Если комбинированное лечение включало в себя радиотерапию (42 пациента) показатели выживаемости были следующими: 1-летняя — 73+7%; 2-летняя - 31+8%; 3-летняя - 22+7%; 4-летняя - 15+6%; 5-летняя - 10+6%; медиана -16 месяцев.

Если же комбинированное лечение включало в себя химиотерапию (39 больных), то показатели выживаемости составили: 1-летняя — 71+8%; 2-летняя - 51+12%; 3-летняя - 51+12%; 4-летняя - 26+19%; 5-летней пока нет; медиана - 19 месяцев. Стоит при этом отметить, что 67% больных в этой группе живы в настоящее время в сроки от 2 до 48 месяцев.

В группе комбинированного лечения с химиотерапией части больных выполнена предоперационная масляная химиоэмболизация. Если химиоэмболизация не выполнялась, то 2-х и 3-летняя выживаемость составила 60+14%, медиана 22 месяца. В группе с предоперационной МХЭ

2-х, 3-х и 4-летняя выживаемость составила 37+19%, медиана 14 месяцев. Различия между группами статистически недостоверны.

При сравнении двух вариантов комбинированного лечения показатели отдаленной выживаемости достоверно выше в группе, включающей химиотерапию (р<0,05), несмотря на то, что 5-летняя выживаемость в последней группе ещё не достигнута.

Проведен сравнительный анализ показателей отдаленной выживаемости при различных вариантах лечения больных в зависимости от прогностических факторов, таких как 1) Размер опухоли; 2) Степень дифференцировки опухоли; 3) Ретроперитонеальная инвазия; 4) Инвазия крупных сосудов (ВБВ, ВВ, ПА, ВБА); 5) Периневральная инвазия 6) Метастазы в регионарные (N1) лимфатические узлы; 7) Метастазы в юкстарегионарные (N2) лимфатические узлы; 8) Радикализм операции.

При размерах опухоли до 2 см статистически достоверных различий между различными методами лечения не получено. При опухолях больше 2 см комбинированный метод в целом и каждый из его вариантов продемонстрировали достоверно лучшие показатели отдаленной выживаемости. При сравнении двух вариантов комбинированного лечения, получены достоверно лучшие показатели отдаленной выживаемости в группе больных с послеоперационной химиотерапией по сравнению с послеоперационной радиотерапией (4-летняя выживаемость составила 47+12% и 17+7% соответственно).

При высокой и умеренной степени дифференцировки комбинированное лечение (как общая группа, так и группа с химиотерапией) демонстрирует достоверно лучшие результаты по сравнению с хирургическим (медиана при хирургическом методе 13 месяцев, при комбинированном лечении 18 месяцев, а при варианте с послеоперационной химиотерапией 21 месяц) . Группа с лучевым лечением не показала достоверной разницы с хирургическим методом. При низкодифференцированных опухолях достоверных различий между различными методами не получено, однако имеется тенденция к увеличению медианы в группе комбинированного лечения (11 и 7 месяцев).

При отсутствии ретроперитонеальной инвазии статистически достоверна разница между хирургическим и комбинированным лечением в целом, а также с вариантом лечения с послеоперационной химиотерапией (медиана составила соответственно 11, 17 и 18 месяцев). Комбинированное лечение с радиотерапией демонстрирует различие лишь в показателях 1-летней выживаемости (1=2,13, р<0,05) по сравнению с хирургическим методом. При наличии ретроперитонеальной инвазии статистически достоверна разница между хирургическим методом и комбинированным лечением с химиотерапией. Комбинированное лечение с радиотерапией достоверно не улучшает отдаленные результаты.

При опухолевой инвазии крупных сосудов каждый из методов комбинированного лечения достоверно улучшает отдаленные результаты при сравнении с хирургическим лечением (медиана выживаемости составила 6 месяце при хирургическом лечении и 19 при комбинированном).

Периневральная инвазия является крайне неблагоприятным признаком. При ее наличии ни при одном из методов не достигнута 2-летняя выживаемость. Показатели 1-летней выживаемости составили 40+20% при хирургическом и 75+22% при комбинированном методе. Несмотря на более высокие показатели при комбинированном лечении различия недостоверны.

При отсутствии метастазов в регионарные л/у комбинированное лечение с химиотерапией демонстрирует достоверно лучшие результаты в сравнении как с хирургическим лечением, так и с вариантом комбинированного лечения с радиотерапией. Достигнута медиана 28 месяцев (при хирургическом методе - 12 месяцев, при комбинированном лечении - 17).

Если регионарные л/у поражены метастазами, то комбинированный метод лечения (общая группа) достоверно улучшает отдаленную выживаемость по сравнению с хирургическим (медиана 13 и 9 месяцев).

Малое количество наблюдений в группах при поражении юкстарегионарных л/у не позволяет сделать корректных выводов о преимуществах какого-либо метода.

При выполнении радикальной (Ио) резекции достоверно лучшие результаты получены при комбинированном лечении с химиотерапией. Радиотерапия в составе комбинированного лечения не дает преимущества в выживаемости больных перед хирургическим методом. При сравнении двух вариантов комбинированного лечения, достоверно лучшие результаты показывает вариант с послеоперационной химиотерапией по сравнению с вариантом с радиотерапией (2-х и 3-летняя выживаемость составила 64+17% и 24+10% соответственно, медиана 14 и 26 месяцев).

Если резекция была нерадикальной, то каждый из методов комбинированной терапии показывает достоверно лучшие результаты по сравнению с хирургическим лечением. При этом различия в выживаемости после разных видов комбинированного лечения менее очевидны, чем при Ко резекции.

Хирургическое лечение проведено 23 больным раком тела и хвоста поджелудочной железы. Показатели отдаленной выживаемости составили: 1-летняя - 36+11%; 2-летняя - 18+9%; 3-летняя - 18+9%; медиана — 7 месяцев. Если операция не сопровождалась резекцией окружающих органов, то показатели были следующими: 1-летняя — 56+17%; 2-летняя — 33+16%; 3-летняя — 33+16%; медиана - 12 месяцев. Если ДСРПЖ сопровождалась резекцией окружающих органов, то 1-летняя выживаемость составила 14+13 месяцев, 2-летней нет, медиана 6 месяцев что достоверно хуже по сравнению с группой больных с локализованной опухолью. Эти различия легко объяснимы значительной распространенностью рака во 2-й подгруппе.

Комбинированное лечение проведено 22 больным раком тела и хвоста поджелудочной железы. Отдаленная выживаемость составила: 1-летняя — 63+14%; 2-летняя — 21+17%; 3-летняя — 21+17%; медиана — 13 месяцев, что достоверно лучше результатов хирургического лечения.

Если комбинированное лечение проводилось больным, у которых ДСРПЖ сопровождалась резекцией окружающих органов, то 1-летняя выживаемость составила 47+19%, медиана 13 месяцев, что достоверно лучше аналогичных показателей при хирургическом лечении.

При комбинированном лечении, включающем в себя радиотерапию (8 человек), показатели 1-летней выживаемости составили 45+19%, медиана 10 месяцев, 2-летней выживаемости нет, максимальная продолжительность 16 месяцев.

Если комбинированное лечение включало в себя химиотерапию (14 человек), то выживаемость составила: 1-летняя —89+10%; 2-летняя — 89+10%; 3-летняя - 89+10%; медиана не достигнута, большинство больных - 93%, продолжают в настоящее время наблюдаться в сроки от 2 до 40 месяцев.

Различия в выживаемости между 2-мя вариантами комбинированного лечения статистически достоверны. При сравнении результатов хирургического лечения и двух вариантов комбинированного лечения достоверно лучшие результаты показывает лишь комбинированное лечение с химиотерапией, послеоперационная радиотерапия достоверно не улучшает отдаленные результаты.

Проведен сравнительный анализ показателей отдаленной выживаемости в зависимости от следующих прогностических факторов: 1) Степень дифференцировки опухоли; 2) Ретроперитонеальная инвазия; 3) Периневральная инвазия; 4) Инвазия крупных сосудов (ВБВ, ВВ, СА, ВБА, ЧС, ОПА); 5) Метастазы в регионарные лимфатические узлы; 6) Отдаленные метастазы (в том числе в лимфатические узлы), асцит; 7) Радикализм операции. Из-за малого числа наблюдений мы будем рассматривать группу комбинированного лечения в целом.

При анализе показателей отдаленной выживаемости в зависимости от степени дифференцировки опухоли, комбинированный метод демонстрирует достоверно лучшие показатели отдаленной выживаемости при высоко и умеренно дифференцированных опухолях по сравнению с хирургическим методом (медиана 14 и 9 месяцев). При низко дифференцированных опухолях различия между методами не достоверны.

При наличии ретроперитонеальной инвазии комбинированный метод показывает достоверно лучшие показатели отдаленной выживаемости. Так в группе хирургического лечения отсутствует 2-летняя выживаемость, а медиана составила 6 месяцев. В группе комбинированного лечения 2-х и 3-летняя выживаемость составили 34+16%, медиана 12 месяцев.

Схожие данные получены при анализе показателей выживаемости при наличии периневральной инвазии. Различия между методами лечения статистически достоверны.

При опухолевой инвазии крупных сосудов достоверно лучшие результаты также демонстрирует комбинированный метод, при котором достигнута 2-х и 3-летняя выживаемость - 30+18%, которые отсутствуют при хирургическом лечении.

При метастатическом поражении регионарны л/у, а также при наличии отдаленных метастазов и асцита преимущества комбинированного лечения также статистически достоверны.

Различия между хирургическим и комбинированным методами недостоверны при выполнении радикальной (До) резекции. Однако, если выполнена микроскопически (Я]) или макроскопически (Я2) нерадикальная резекция, то комбинированное лечение демонстрирует достоверно лучшие показатели по сравнению с хирургическим методом (1-летняя выживаемость

50+20%, медиана 9 месяцев и 1-летняя 29+14%, медиана 6 месяцев соответственно).

Проведен анализ причин смертности в отдаленном периоде. Наиболее частыми причинами смерти больных в отдаленные сроки были: локо-регионарный рецидив, метастазы в печень, сочетание первых двух причин, а также метастазы по брюшине.

При сравнении причин смерти больных в отдаленном периоде после хирургического и комбинированного лечения выявлено достоверно более низкая частота метастазов в печень (44% и 84%) и сочетания локального рецидива с метастазами в печень (28% и 63%) при комбинированном методе.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Забежинский, Дмитрий Александрович, 2009 год

1. Блохин H.H., Ититн А.Б., Клименков A.A. Рак поджелудочной железы и внепечёночных желчных путей. М., Медицина, 1982, 272 с.

2. Гурова Н.Ю. Возможности высокопольной магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 2002.

3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Состояние онкологической помощи. Вестник РОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН т.17, №3 прил1, 132с

4. Данилов М.В., Помелов B.C., Вишневский В.А., Буриев И.М., Вихорев

5. A.B., Казангян П.О., Саввина Т.В. Методика панкреатодуоденальной резекции и тотальной дуоденопанкреатэктомии. Хирургия, 1990, № 10, с. 94- 108.).

6. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М. 1995 стр. 508.

7. Долгушин Б.И., Косырев В.Ю., Синюкова Г.Т., Нечипай A.M., Коломин

8. B.Г., Ширяев C.B., Чистякова О.В., Титова И.А., Кукушкин A.B., Медведева Б.М. Комплексная диагностика опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны. Практическая онкология. Т.5, №2 — 2004. С 77 84.

9. Егиев В.И., Рудакова М.Н. Панкреатодуоденальная резекция при периампулярном раке. Анналы хирургической гепатологии. 1997, том 2, с. 82-87.

10. Котельников А.Г. Выбор метода лечения больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны. Дисс. .док.мед.наук, М. 2002

11. Коханенко Н.Ю., Впарга Е.В., Полканова М.С., Кимбаровская A.A., Титовец A.B. Значение уровня CAI 9-9 и РЭА в оценке эффективностилечения и прогнозирования течения рака поджелудочной железы. Анналы хир. Гепатологии 1998-3 N2 стр 228-229.

12. Кубышкин В.А.Рак поджелудочной железы ХирургияТом 05/N 8/2003 Media Medica, 2000

13. Кубышкин ВА., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М. Медпрактика-М. 2003

14. Павловский A.B. Обоснование селективной артериальной рентгеноконтрастной масляной химиоэмболизации в лечении рака поджелудочной железы. Дисс. .док.мед.наук. С-Пб. 2006

15. Павловский A.B., Таразов П.Г., Гранов ДА. Способ лечения злокачественных опухолей поджелудочной железы. Патент на изобретение № 2156137 от 20.09.2000

16. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе. Анналы хирургической гепатологии. Том 3. 1998. Стр. 98-105.

17. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. «Злокачественные опухоли ПЖ». Энциклопедия клинической онкологии. М. PJIC 2004

18. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны. М. Медицина. 2007

19. Самойленко В.М., Африкян М.А., Итин А.Б. Диагностическая информативность определения опухолеассоциированного антигена CA 199 при раке поджелудочной железы. Вопросы онкологии. — 1989 — т.35 — 9 -стр. 1050-1053.,

20. Самсонов В.А., Андреева P.M., Фёдорова JI.A., Некачалов В.В. Клинико-анатомическая характеристика рака поджелудочной железы. Архив патологии, 1995, том 57, № 3, с. 65 67

21. Таразов П.Г. Регионарная химиотерапия при раке поджелудочной железы. Вопр. Онкол. 2003. - тю 49, №2. - С. 139-144

22. Трапезников Н.Н. Справочник по онкологии -М.; Каппа, 1996. 313 с.

23. Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Цвиркун В.В. Виртуальное хирургическое моделирование на основе данных компьютерной томографии. -М.: Издательский дом Видар-М, 2003

24. Abramson MA, Swanson EW, Whang EE. Surgical Resection Versus Palliative Chemoradiotherapy for the Management of Pancreatic Cancer with Local Venous Invasion: A Decision Analysis. J Gastrointest Surg. 2008 Oct 23.

25. Baba H, Kurata M, Tsuruta K, Okamoto A, Karasawa K. Low-dose gemcitabine concurrent with radiation therapy for locally advanced pancreatic carcinoma. Gan To Kagaku Ryoho. 2006 Nov;33(12): 1863-5. Japanese.

26. Beger H.G. Gansauge F., Buchler M.W. Link K.H. Intraarterial adjuvant chemotherapy after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer: significant reduction in occurrence of liver metastasis. World J Surg. 1999 Sep;23(9):946-9

27. Boven E, Jong J, Kuiper CM, Bast A, van der Vijgh WJ. Relationship between the tumour tissue pharmacokinetics and the antiproliferative effects of anthracyclines and their metabolites. Eur J Cancer. 1996 Jul;32A(8):1382-7

28. Braakhuis BJ, Ruiz van Haperen VW, Boven E, Veerman G, Peters GJ. Schedule-dependent antitumor effect of gemcitabine in in vivo model system. Semin Oncol. 1995 Aug;22(4 Suppl ll):42-6

29. Bramhall S.R., Allun W.H., Jones A.G. et al. Treatment and survival in 13560 patients with pancreatic cancer and incidence of the disease in the West Midlands: an epidemiological study. Br J.Surg., 1995, 82(1): 111-115

30. Cameron J.L. et al. One hundred and forty five concecutive pancreaticoduodenectomies without mortaliti. Ann.Surg., 1993,v. 217, p.430

31. Cantore M., Pederzoli P., Cornalba G. et al. Intra-arterial chemotherapy for unresectable pancreatic cancer. Ann. Oncol. 2000. - vol. 11. — p. 569-573

32. Carlos Vails, Eduard Andha, Anna Sanchez, Juan Fabregat et al. Dual-Phase Helical CT of Pancreatic adenocarcinoma. Assessment of Resectability Before Surgery. A JR. 2002. Vol. 178. - p.821-826.

33. Chen HS, Gross JF. Intra-arterial infusion of anticancer drugs: theoretic aspects of drug delivery and review of responses. Cancer Treat Rep. 1980 Jan;64(l):31-40

34. Christein JD, Kendrick ML, Iqbal CW, Nagorney DM, Farnell MB. Distal pancreatectomy for resectable adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. J Gastrointest Surg. 2005 Sep-Oct;9(7):922-7.

35. Cohen J.R., Kuchta N., Geller N. et al. Pancreaticoduodenectomy: a 40-years experience. Ann.Surg., 1982; 195: 608-617

36. Cubilla AL, Fitzgerald PJ. Cancer of the exocrine pancreas: the pathologic aspects. CA Cancer J Clin. 1985 Jan-Feb;35(l):2-18

37. Dalton R.R., Sarr M.G., Van Heerden J.A., Colby T.V. Carcinoma of the body and tail of the pancreas: curative resection justifleld? Surgery 1992; 111: 489494.

38. Deberne M, Huguet F, Le Scodan R, Hammel P, Andre T. Adjuvant and neoadjuvant treatment for pancreatic adenocarcinoma in 2006. Bull Cancer. 2007 Jan l;94(l):72-80. Review. French.

39. Dickinson KJ, Gomez D, Lowe A, Gokhale JA, Ausobsky JR, Guillou PJ, Rahman SH. Carcinoma of the body of pancreas in evolution; an aggressive disease affecting younger patients? JOP. 2007 May 9;8(3):312-9.

40. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years' observations on male British doctors. BMJ. 1994 Oct 8;309(6959):901-11

41. Dunphy EP. Pancreatic cancer: a review and update. Clin J Oncol Nurs. 2008 Oct; 12

42. Elmar M. Merkle, Greg N. Bender, Hans-Juergen Brams. Imaging findings in pancreatic lymphoma. Differential aspects. AJR. 2000. - vol. 174. - p. 671675.

43. Fortner JG. Surgical principles for pancreatic cancer: regional total and subtotal pancreatectomy. Cancer. 1981 Mar 15;47

44. Fortner JG. Technique of regional subtotal and total pancreatectomy. Am J Surg. 1985 Nov;150(5):593-600.

45. Girard N, Mornex F, Partensky C, Delpero JR. The role of neoadjuvant chemoradiation in pancreatic cancer. Gastroenterol Clin Biol. 2006 Dec;30(12): 1375-82. Review. French.

46. Gudjonsson B. Cancer of the pancreas, 50 years of surgery. Cancer (Philad.), 1987, v.60, p.2284-2303

47. Haglund C., Roberts P.G., Kunsela P. et al. Evaluation of CA-19-9 as serum tumor markers in pancreatic cancer. Brit.J.Cancer. — 1986 53 - 2 - 197-202

48. Hamilton S. R., Aaltonen L. A. WHO classification of tumours: tumours of the digestive system. — Lyon: IARC-Press, 2000. — 314 p.

49. Hariharan D, Saied A, Kocher HM. Analysis of mortality rates for pancreatic cancer across the world. HPB (Oxford). 2008;10(l):58-62.

50. Hiraoka T. et al. A method for safe pancreaticojejunostomy. Ann.J.Surg., 1993, p.27-32.

51. Ishida H. et al. Peritoneoscopy and pancreas biopsy in the diagnosis of pancreatic diseases. Gastrointest Endosc. 1983 Aug;29

52. Ishikawa O, Ohigashi H, Imaoka S, Takenaka A, Uehara H, Nakaizumi A. Surgical techniques of cytology-guided pancreatectomy for occult neoplasm of the pancreas. Hepatogastroenterology. 1995 Sep-Oct;42(5):724-9

53. Ishikawa O. Surgical Technique, Curability and Postoperative Quality of life in an Extended Pancreatectomy for Adenocarcinoma of the Pancreas. Hepatogastroenterology, 8, 1996, v.43, p.320-325

54. Ishikawa O., Ohhigashi H., Sasaki Y.O., Kabuto T. et al. Practical usefulness of Lymphatic and Connective Tissue Clearance for the Carcinoma of the Pancreas Head. Ann.Surg., 1988, v.208, p.215-220

55. Kayahara M., Nagakawa T., Ueno K., Ohta T., Kitagawa H., Arakawa H., Yagi H., Tajima H., Miwa K. Distal pancreatectomy does it have a role for pancreatic body and tail cancer. Hepato-Gastroenterology. 1998; 45/21. 827832

56. Kleeff J, Diener MK, Z'graggen K, Hinz U, Wagner M, Bachmann J, Zehetner J, Müller MW, Friess H, Büchler MW. Distal pancreatectomy: risk factors for surgical failure in 302 consecutive cases. Ann Surg. 2007 Apr;245(4):573-82.

57. Kmmerle F., Ruckert K. Surgical treatment of pancreatic cancer. World Surg. 1984; 8: 889-894

58. Kubokawa Y., Ariyama J. Diagnosis of tsl pancreatic cancer (abstract). Suizo-J.Jpn.Pancreas Soc., 1995; 10: 153.

59. Liang JJ, Kimchi ET, Staveley-O'Carroll KF, Tan D. Diagnostic and prognostic biomarkers in pancreatic carcinoma. Int J Clin Exp Pathol. 2008 Apr 12;2(1):1-10.

60. Lillemoe KD, Rikkers LF Pancreaticoduodenectomy: the golden era. Ann Surg. 2006 Jul;244(l): 16-7

61. Link KH, Kornmann M, Leder GH, Butzer U, Pillasch J, Staib L, Gansauge F, Beger HG. Regional chemotherapy directed by individual chemosensitivitytesting in vitro: a prospective decision-aiding trial. Clin Cancer Res. 1996 Sep;2(9): 1469-74

62. Loos M, Kleeff J, Friess H, Büchler MW. Surgical treatment of pancreatic cancer. Ann NY Acad Sei. 2008 Sep;l 138:169-80.

63. Lorenz M, Heinrich S, Staib-Sebler E, Köhne CH, Wils J, Nordlinger B, Encke A. Regional chemotherapy in the treatment of advanced pancreatic cancer—is it relevant? Eur J Cancer. 2000 May;36(8):957-65. Review

64. Louvet C, Labianca R, Hammel P, et al. Gemcitabine in combination with oxaliplatin compared with gemcitabine alone in locally advanced or metastatic pancreatic cancer: results of a GERCOR and GISCAD phase III trial. J Clin Oncol. 2005, 20 (23):3509-16.

65. Lygidakis N.J. Reconstruction of Alimentary Continuity after Subtotal Duodenopancreatectomy. Hepatogastroenterology., 1996, v. 43, p.971 979.,

66. Manabe T, Miyashita T, Ohshio G, Nonaka A, Suzuki T, Endo K, Takahashi M, Tobe T. Small carcinoma of the pancreas. Clinical and pathologic evaluation of 17 patients. Cancer. 1988 Jul 1 ;62(1): 135-41

67. Mayumi T., Nimura Y., Kamiya J., et al. Distal pancreatectomy with en bloc resection of the celiac artery for carcinoma of the body and tail of the pancreas. Int.J, Pancreatol. 1997 Aug.; 22(1): 15-21

68. Michalski CW, Kleeff J, Büchler MW, Friess H. Results and significance of lymphadenectomy in pancreatic cancer. Zentralbl Chir. 2006 Dec;131(6):478-82. Review. German.

69. Michelassi F., Erroi F., Dawson P.J. et al. Experience with 647 concecutive tumors of duodenum, ampulla, head of pancreas and common bile duct. Ann. Surg., 1989, v.210, p.544 556

70. Miyazono F., Takao S., Natsugoe S. et al. Molecular detection of circulating cancer cells during surgery in patients with biliary-pancreatic cancer. Amer. J. Surg. 1999. - vol. 177. - p. 475-479

71. Moertel C.G, Childs DS, Reitemeier RJ et al. Combined 5-fluorouracil and supervoltage radiation therapy of locally unresectable gastrointestinal cancer. Lancet 1969; 2: 865-867.

72. Nagai H, Kuroda A, Morioka Y. Lymphatic and local spread of T1 and T2 pancreatic cancer. A study of autopsy material. Ann Surg. 1986 Jul;204(l):65-71

73. Nakao A., Takagi H. Isolated pancreatectomy for pancreatic head carcinoma using catheter bypass of the portal vein. Hepatogastroenterology, 1993; 40: 426 -429

74. Neoptolemos JP, Dunn JA, Stocken DD, et al. Adjuvant chemoradiotherapy and chemotherapy in resectable pancreatic cancer: a randomized controlled trial. Lancet. 2001;358:1576-1585.

75. Nomoto S., Nakao A., Fakenchy Y. et al. Intraoperative peritoneal washing cytology with the rapid immunoperoxidase method using microwake irradiation. J. Surg. Oncol. 1995. - vol. 60. - p. 30-34

76. Nordback IH, Hruban RH, Boitnott JK, Pitt HA, Cameron JL Carcinoma of the body and tail of the pancreas.

77. Qian ZY, Miao Y, Dai CC, Xu ZK, Liu XL. Combined multiple organ resection in 16 patients with adenocarcinoma of the body or tail of the pancreas. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2005 Oct;27(5):572-4. Chinese.

78. Regine W. F, Winter K. W., Abrams R., et al. RTOG 9704 a phase III study of adjuvant pre and post chemoradiation (CRT) 5-FU vs. gemcitabine (G) for resected pancreatic adenocarcinoma. J ClinOncol, 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings, 24(18S): 4007.

79. Reiser-Erkan C, Gaa J, Kleeff J. T1 Pancreatic Cancer With Lymph Node Metastasis and Perineural Invasion of the Celiac Trunk. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Aug 8.

80. Richard A Erickson. Pancreatic Cancer. Annals of Surgical Oncology. 2005

81. Rockey E.W. Total pancreatectomy for carcinoma: case report. Ann. Surg. -1943.-vol. 118.-p. 603-611

82. Schima W. MRI of the pancreas: tumours and tumour-simulating processes. Cancer Imaging. 2006 Dec 20;6:199-203. Review.

83. Schima W., Fugger R., Schober E. et al. Diagnosis and Staging of Pancreatic Cancer: Comparison of Mangafodipir Trisodium-Enhanced MR Imaging and Contrast- Enhanced Helical Hydro-CT. AJR. 2002. - vol. 79. - p. 717-724.

84. Sellner F., Machacek E. The importance of tumor volume in the prognosis of radically treated periampullary carcinomas. Eur.J.Surg., 1993, 159: 95-100

85. Semelka R.C/, Susan M. Aschber, C.A. Rolilve Reinhold. MRI of the abdomen and pelvis. WILEY-LISS., 1997.-p. 175-182

86. Trede M. et al. Survival after pancreatoduodenectomy. Ann.Surg., 1990, v.211, p.447- 458

87. Ueno H, Kosuge T. Adjuvant treatments for resectable pancreatic cancer. Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008; 15(5): 468-72. Epub 2008 Oct 4.

88. Van-Der-Harst W., Etcheid M. Primary duodenal carcinoma. Aktuelle-Chirurgie. 1995. - vol. 30, N6. - p. 291-295

89. Vargas R., Nino-Murcia M., Trueblood W., Brooke R.J., jr. MDCT in Pancreatic Adenocarcinoma: Prediction of Vascular Invasion and Resectability Using a Multiphasic Technique with Curved Planar Reformations. AJR. — 2004. -vol. 182. — p.419-425.

90. Verslype C, Prenen H, Van Cutsem E. The role of chemotherapy in biliary tract carcinoma. HPB (Oxford). 2008; 10(3): 164-7.

91. Wanebo H.J., Vezeridis M.P. Pancreatic carcinoma in perspective. A continuing challenge. Cancer (Philad.), 1996, v.78, p.580-591

92. Wente MN, Shrikhande SV, Müller MW, Diener MK, Seiler CM, Friess H, Büchler MW. Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy: systematic review and meta-analysis. Am J Surg. 2007 Feb;193(2): 171-83. Review.

93. Westerdahl J., Andren-Sandberg A., Ihse I. Recurrence of exocrine pancreatic cancer local or spread? Hepatogastroenterology, 1993, 40(4), p.384-387.

94. Wipassakornwarawut S. Seven years experience of pancreaticoduodenectomy at Sawanpracharak Hospital. J Med Assoc Thai. 2008 Jul;91(7): 1043-50.

95. Wong HH, Lemoine NR. Biological approaches to therapy of pancreatic cancer. Pancreatology. 2008;8(4-5):431-61. Epub 2008 Aug 25.