Диагностическое значение внутрибрюшного давления при лечении больных панкреонекрозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Забелин, Максим Васильевич

• Забелин, Максим Васильевич
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Забелин, Максим Васильевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I Диагностика н осноиные принципы лечения бальных острым ^ панкреатитом (обзор литературы).,.,.„.„.„.и Методы диагностики остропи деструктивного панкреатита.

1.2 Методы опенки тяжести состояния больных и прогноз заболевания.

1.3 Осложнения острого деструктивного панкреатита.

1.4 Лечебная тактика при остром панкреатите

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностическое значение внутрибрюшного давления при лечении больных панкреонекрозом»

ЛстуиЛЬНОСТ!. темы

Необходимость совершенствования Методов лечении больных острым деструктивным панкреатитом обусловлена значительным ростом заболеваемости, до конца не решенными вопросами выбора хирургической тактики и методой консервативного лечения, самой высокой летальностью до - 85% среди больных с ургентной хирургической патологией (19, 42, 52, 56, 76, 78,89,92,121, 153,215).

Во многих регионах Российской Федерации острый панкреатит вышел на третье место в структуре неотложной хирургической патологии и явился своеобразным маркером социального и экономического благополучия в общее те (8,1 К 24, 26, 29,42, 56,65, 73,78, 83. 121,214).

Существенным в развитии острого панкреатита является чрезвычайно короткий период, когда патологический процесс локализован только в поджелудочной железе и не влияет на организм в целом, Частота развития внеорганных осложнений при ианкреонекрозе колеблется от 60,8% до 96,5% (21, 24, 47, 52, 79, 184. 208). Инфицирование очагов некротической деструкции происходит у 40-70% больных нлнкрсанекрозом. Эта категория больных представляет наибольшую проблему в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах (11,15, 89, 154, 162, 189,208, 225).

Летальность при остром панкреатите в России в последние годы составила 22,7- 23,6%, а но Москве за 2005 год - 263-28,3% (4, 56, 63, 78, 83). При ианкреонекрозе летальность колеблется к пределах 20-85% (8, IJ. 20, 29,56, 78,83.153,157, 162, 169, 191, 222),

Панкрсонекроз, как правило, сопровождается развитием различных осложнений, включая гюлнорганиую недостаточность, которые в 95-97% случаев являются основной причиной летальных исходов (3,8,36. 42, 65, 76, 79, 83,89,93,153, 169, 191,205,210),

Одной из причин развития синдрома полиорганной недостаточности у больных в критическом состоянии считают внутрибрюшную гнпсртснзию(1т

17,32,34.72,131,147,156,163,203,224).

Исследованию повышенного внутрнбрюшиого давления при различных патологических состояниях в течение последних двух десятилетий уделяется большое внимание. Однако точных данных о частоте его развития и прогностической ценности у больных панкреонекрозом до сих пор нет (17» 34, 58, 139. 163, 165, 215), что определяет необходимость дальнейшего изучения данной проблсмЫ

С учетом вышеизложенного, определены цель и задачи исследования.

Цель работы: определить клинико-прогностическую значимость повышенного внутрибрюшного давления у больных панкреонекрозом.

Задачи исследовання;

I- Исследовать динамику изменения ннутрибрюшиого давления у больных ланкреонекрозом,

2, Определить патогенетическую связь динамики ннутрибрюшного давления с развитием осложнений у больных панкреонекрозом.

3, Изучить используемые в настоящее нремя методы измерения внутрибрюшного давления н выбрать оптимальный для больных пан креонекрочом

4, На основании полученных данных разработать и обосновать лечебно-диагностическую программу лечения при паикреонекрозе.

Научная нон ниш исследования

Впервые в работе проведен сравнительный анализ диагностической значимости методов измерения внутрибрюшного давления у больных деструктивным панкреатитом.

Установлена зависимость между уровнем пнутрибрюшнои» давления и распространенностью панкреатогенного воспалительного процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

На основания анализа результатов измерения инутрнбрюшного давления у бол ьных панкреонекрозом составлен ал пор»™ лечебно-диагностических мероприятийt позволяющий в короткие сроки оценить изменения в поджелудочной железе и смежных анатомических областях,

11 рактнческая з нач и моеть

Измерение внутрибрюшного давления при лсструктннном панкреатите позволяет не только оценить степень деструкции поджелудочной железы, но и выявить развитие осложнений деструктивного панкреатита.

Характер изменений внутрибрюшного давления при панкреонекрозс позволяет сулить об особенностях его течения и факторах, влияющих на прогноз заболевания, и имеет важное значение для выбора тактики хирургического лечения.

Основные положений диссертации, аыносимые на заишгу

L Динамическое измерение уровня внутрибрюшного давления является нысокониформативным диагностическим тестом в комплексном лечении больных панкреонекрозом.

2. Изучение динамики изменения внутрибрюшного давления у больных панкреонскрозом, с учетом клинических данных н результатов инструментальных исследований, позволяет уточнить тяжесть панкреатита и предсказать развитие его возможных осложнений

3. Величина внутрибрюшного давления определяется масштабом и степенью воспалительно-деструктивных изменений поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и соседних анатомических областей,

4. Длительное повышение внутрибрюшного давления при панкреонекрозс требует выполнения открытой дренирующей операции.

Реализация результатов исследования

Разработанная методика диагностики и коррекции уровня внутрибрюшного давления, алгоритм диагностики н течения больных панкреонскроюм внедрены в клиническую практику клинических баз кафедры военно-нолевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Городская клиническая больница № 29 г, Москвы, 32 Центральный Военно-морской клинический госпиталь МО РФ). Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре военно-нолевой (военно-морской) хирургии ГИУВ МО РФ

Апробация диссертаций

Материалы диссертационного исследования доложены н обсуждены на XI симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» (Москва, 2006г.), 14-ой Всероссийской научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2006г.), 137-ом заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2006г.). научно-практической конференции «Перспективы совершенствования оказания специализированной медицинской помощи в 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ» (Москва, 2006г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 10 - в центральной печати.

Обьсм и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста н состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 227 источников (98 отечественных и 129 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 24 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Забелин, Максим Васильевич

выводы При развитии панкреонскроза в 97,8% случаях отмечается повышение внутрибрюшного давления, в 86% случаев возникает внутрибрюшная гнпертензня и в 29% случаев развивается синдром внутрнбрюшной гнпертензин.

2. Измерение уровня внутрибрюшного давления, наряду с другими методами исследования, позволяет судить о степени поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки н развитии гнойных осложнений острого панкреатита. Установлена статистически значимая корреляционная связь между уровнем внутрибрюшного давления и распространенностью паикреатогенного воспалительного процесса брюшной полости и забрюши иного пространства (р<0.05), а тахже между уровнем внутрибрюшного давления и тяжестью состояния пациентов по шкале APACHE II (р<0,05).

3. Оптимальным методом мониторинга внутрибрюшного давления у больных деструктивным панкреатитом является измерение внутрибрюшного давления в мочевом пузыре по М. Chealham и соавт. < 1998).

4. Внутрибрюшная гнпертензня I II степени является кр^гтерием» позволяющим продолжить консервативное лечение. Внутрибрюшная гнпертензня Ш - IV степени свидетельствует о необходимости хирургических вмешательств.

П РАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕИ ДАЦИИ

1, При деструктивном панкреатите с первых суток заболевания необходимо производить мониторинг внутрнбрюшного давления в мочевом пузыре по M. Cheatham и соант. (1998). При этом внутрнбрюшное давление необходимо измерять каждые 8 часов, если оно было ниже 15 мм рт, ст., и каждые 4 часа, если оно выше 15 мм рт, ст,

2. Быстрое повышение и длительное сохранение уровня внутрнбрюшноро давления III IV степени у больных острым деструктивным панкреатитом свидетельствует о развитии папкреатогенного перитонита, н других гнойно-воспалительных осложнений и требует выполнения лапаротомни.

Решение о хирургическом вмешательство, направленном на декомпрессию брюшной полости, не должно приниматься на основании результатов отдельных измерений внутрибрюшного давления, а должно учитывать всю клиническую картину заболевания и наличие признаков полнорганной недостаточности.

4, Факторами риска развития неблагоприятного исхода у больных панкреонекрозом являются сочетание следующих признаков;

• Возраст старше 50 лет;

• Первоначальный масштаб поражения ткани поджелудочной железы более 30%;

• Значение критериев Ranson более 6 баллов, шкалы APACHE II - более 18 баллов; шкалы SOFA - более 4 баллов, значение ЛИИ - более S усл. ед.;

• Уровень анугрибрюшной пшертензни II 1т ГV степени;

• Наличие флегмоны ззбрнипннной клетчатки, распространенного гнойного перитонита.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Забелин, Максим Васильевич, 2007 год

1. Артемьева Н.Н., Подгоркяк М.Ю, Причины летальных исходов при остром панкреатите И Хирургия, 1996. - № 12. - С.34-36,

2. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Сухарев В.Ф. и др, Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения). С-Петербург, 2004, -12 с.

3. Благонестнон Д. А. Хватов В.Б., Уиырсв А.В. и др. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений Н Хирургия. 2004. - № 5. - С.68-75.

4. Брискнн Б.С., Рыбаков Г-С, Терещенко Г.В. Значение КТ в определении тактики лечения острого панкреатита И Материалы съезда «IX Всероссийский съезд хирургов». Волгоград, 20-21 сентября 2000, - С.20-2t.

5. Брюсов П.Г., Заикин А.И., Вфименко Н.А, Комплексное лечение различных форм острого панкреатита U Материалы 1-го ММК: Тез. докл. и сообт -1996.-С. 165-166.

6. Бурневнч С.З. Диагностическая и лечебная тактика при стерильном и инфицированном панкреонекроэе: Дне. д-ра мед. наук. Москва, 2005. -287 с.

7. Буянов В.М., Пермннова Г.И. Лапароскопия в прогнозе острого панкреатита // Клиническая хирургия. 1986. - № II. - С.32-33,

8. Варновнцкнй Г.И. Рентгенодиагностика заболеваний поджелудочной железы. М.: Медицина, 1966. - 230 с.

9. И. Ващетко Р.В., Толстой А. Д. Куры гни А. А. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. С-Петербург, 2000. - 309 с.

10. Вннтгак Ю.С. Гульман М.И., Попов В.О. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения. Зеленогорск, 1997. - 207 с,

11. Гагушнн В.А Некрэктомин и секвестр? кто мин в хирургическом лечении панкреонекроза // Хирургия. -1999. № 10. - С. 100-101.

12. Гальперин ЭЛ., Дюжаева Т.Г., Докучаев К В и др. Узловые вопросы лечения деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологнн. 2001,- T.6.J61.-C.139-142.

13. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г.т Докучаев К.В. н др. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза U Хирургия. 2003. - № 3. - С.55-59,

14. Гсльфанд Б.Р., Бурневнч С В . Полачнн П.В. и др. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему // Вестник интенсивной терапии. 1998. - № I. - С. 12-16.

15. Гельфаид Б.Р., Происнко Д.Н., Игнатенхо О,В., Ярошсцкнй Д.И. Синдром интраабдомниальной гипертензнн. // Consiliura medicum 2005. -Т,7,№ Í.-C.12-19.

16. Ген дрель Д., Бошок К. Прокальцитонин как маркер бактериальных инфекций // Практический врач. 2002. - Кч 2. - С. 1-4.

17. Гостнщев В.К., Сажнн В.П., Глушко В.А, Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита / Методические рекомендации МЗ СССР-М, 1990.-14 с.

18. Гостишев В,К, Глушко В.А. Панкреонекроэ н его осложнения, основные принципы хирургической помощи // Хирургия 2003. - № 3. - С.50-54.

19. Глушко В.А. Диагностика, принципы лечения острого деструктивного панкреатита и постнекротических осложнений: Дне. д-ра мед. наук -Москва, 2001.-317 с.

20. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. Москва: Триада-X, 2000 -490 с.

21. Губергрип Н.Б. Хрнстнч Т.Н. Клиническая панкреатологня. Донецк: 000 «Лебедь». 2000. - 416 с.

22. Данилов M.B. Хирургия поджелудочной железы. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1995,- 506 с„

23. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита// Анналы хирургической гепатологин. 2001. -Т.6,№ I--C. 125-129.

24. Ефименко Н А, Ззнкнн А.И„ Урсов С.В„ Лысенко M B-, Копаевич М,А. Хирургическая тактика при острой панкреатите // Военно-мсднцинекий журнал. 2001. - №L - С.34-37.

25. Ефименко H.A. н др. Руководство по клинической лимфологин / М.: РМАГЮ, 2001- 160 с.

26. Ефименко Н А, Лысенко М-В. Урсов С-В.г Сухорукое А.Л- н др. Острый панкреатит; современные возможности диагностики и лечения Москва: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2001. - 112 с.

27. Ефименко НА, Урсов C.B. Диагностика и лечение острого панкреатита // Военно-медицинский журнал. 2002. - Хз9. - С.89-90,

28. Затевахнн И. И., Цишмшвшш М,Ш., БуДурова М.Д. Диагностика и лечение панкреоиекроза; решенные и нерешенные вопросы. //Материалы съезда «IX Всероссийский съезд хирургов«, Волгоград, 20-22 сентября 2000, - С.48-49.

29. Зубрнцкнй В.Ф., Осипов И.С., и др. Хирургическая коррекция внутрибрюшного давления у больных деструктивным панкреатитом // Сибирский вестник гепатологнн и гастроэнтерологии. 2006. - № 20. -С. 159.

30. Зубри 11,кий В Ф., Осниои И.С и др. Синдром внутрибрюшной гипертензнн у бальных с деструктивными формами панкреатита // Хирургия. 2007. - ¿fe. - С-29-32.

31. Иванов П.А., Гришин А. В., Щсрбюк А,Н, и др. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита // Хирургия, • 1998. №9. - С.50-53.

32. Иванов Ю.В., Моргал ни А.Г. Современные аспекты хирургического лечения острого панкреатита И Анналы хирургии. 1999. • № 3, - С.9-12.

33. Иманалиев М-Р, Панкрсонекроз: (Диагностика и лечение но стадиям заболевания): Авторсф, дис. д-ра мед, наук. Москва, 2001. - 52 е.

34. Кармазиновскнй ГГ. Возможности и перспективы использования компьютерной томографии в диагностике острого панкреатта // Рос, жури, гастроэтерол. гепатол. колопроктол. 1999. - № 3. - С. 15-18.

35. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. Мнтькова В В. М,: Вндар, 1996. Т.1.-335 с.

36. Козлов В.А., Козлов Н.В., Головко Е.Б, и др. Применение малоннвазивнмх методов в лечении деструктивного панкреатита И Анналы хирургической гепатологии. 2001, - Т,6, № I. - С. 131-138.

37. Козлов В.А.» Стародубов В.И. Абдомннизания поджелудочной железы, бурсооментоскопня и локальная гипотермия в лечении острого панкреатита. Свердловск: Уральский университет, 1988. - 155 с,

38. Костючснко АЛ., Филин В,Н, Неотложная нанкрезтология: справочник для врачей: 2-е нзд, исправленное и дополненное.- С-Петербург: Диан, 2000. 400 с,

39. Кочнев О.С., Ким И.А. Диагностика и лечебная лапароскопия при неотложной хирургии // Вестник хирургии. 1990. С. 136.

40. Криворучко И.А„ Тищенко А.М., Малоштан А.В. Андреещев СЛ-Острын билиарный панкреатит. Диагностика и тактика лечения // Клиническая хирургия. 1998, - Jé 8, - С.26-29.

41. Крнгер А.Г. и др. Лечение панкреонскроза с деструкцией забрюшинной жировой клетчатки // Хирургия. 2004, - Si 2. - С. 18-22.

42. Крылов А.Л., Земляной А.Г,, Михайлович 13.А. и лр. Неотложная гастроэитеролошя. Руководство для врачей. С-Петсрбург, 1997. - 328 с,

43. Кубышкнн В.А., Паикреонекроз: диагностика и лечение: Дис. д-ра мед. наук.- Москва, 1986. 243 с.

44. Кубышкнн В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите. И Клиническая хирургия. 1996. -№ 1, - С.29-33.

45. Кузин Н.М., Шкроб О.С, Лотов А.Н. Малоннвазивная хирургия осложнений деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологин. Тула. - 1996.-Л"е1. - C.149

46. Кузин Н.М- Диагностика острого панкреатита // Российский журнал гастроэтерологни гепатолопш катопроктологин. 1999. - Лз 5. - С.6-9.

47. Левит АЛ., Прудков М.И„ Коркин О.В., Рззжнгаева Н Е. Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных // Анестезиология и реанимация. 2000. -№3. - С.26-2&.

48. Лишенко А.И. Гнойно-некротические осложнения деструктивного панкреатита: Дне. д-ра мед. наук. Москва, 1994. - 460 с.

49. Ломоносов С, II. Использование шкалы APACHE II для оценки тяжести состояния больных с инфицированным некротическим панкреатитом // Украинский медицинский час. 2000. - 3. - С,21-25.

50. Лотов А.Н. Ультразвук в диагностике хирургических заболеваний органов гепатонанкрсатодуодснальной зоны: Автореф. дне. канд. мед. наук-М, 1991,-25 с.

51. Лысенко М В., Ефнменко Н.А., Брюсов J1T,, Урсов С.В. Лечебно-диагностическая тактика при остром панкреатите И Сб. матер, научно-нракт. конф. ГИУВ МО РФ. Актуальные вопросы хирургии. М., 2001. -С.42-52.

52. Лысенко М3„ Урсов СЛ., Пасько В,Г„ Чиж С.И., Днтовченко ГЛЧ Грицюк А.М. Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита // Военно-медицинский журнал, 2006. - №5. - С.37-45.

53. Люлысо В.И., Косулиннков СО., Волнк О.Н. Минимально нпвазнвиые хирургические процедуры в лечении деструктивного панкреатита И Клиническая хирургия. 2003. - № 3. - С.24-25.

54. Лямин А.Ю., Никифоров Ю.В., Мороз В.В. Мониторинг внутрнбрюшного давления у больных острым панкреатитом И Общая реаниматология. 2006. - Т.М4 №5-6. - С.123-128,

55. Майоров Ю,А. Диагностика и хирургическое лечение панкрсонскроза: Антореф. дис. канд. мед. наук. Н. I (овгород. 2000. - 26 с.

56. Медведеико А.Ф. Тарасенко А.Д., Андриенко И.Б. н др. Методы детокенкацин при пзнкреатогенном ферментативном перитоните И Клиническая медицина. -1992, № 5-6. - С, 17-19.

57. Нажнров Ф.Г. н др. Усовершенствование хирургического лечения деструктивного панкреатита // Вестник хирургии им, И.И. Грекова, 2004 - № 1.-С.51-55.

58. Нестеренко Ю.А., Шановальянц С.Г. Михаилу сов СВ. Эхография в диагностике и лечения острого панкреатита. М. 1995. - 240 с.

59. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В,, Михайлусов СВ. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита: 2-е. нзд. переработанное и дополненное. М-ООО «БИНОМ-Пресс», 2004. - 304 с,

60. Нестерова Е.А. Ультразвуковая диагностика гнойно-воспали тельных осложнений острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшннного пространства: Автореферат дне. канд. мед. наук. Москва, 1996, 28 с.

61. Огнев Ю.В. Острый панкреатит: Автореферат дне. д-ра. мед. наук. -М, 1984.-26 с,

62. Прудков М И. Галнмчанов Ф.Б., Юсупов A.M. Программированные санации забрюшинного пространства у больных с гнойными осложнениями деструктивного панкреатита // Анн. хнр. гепатолог. 1998. - Т.З, JÈ 1. -С.53-56.

63. Решетников Е.А., Башилов В.П. Малиновский H.H., Агафонов Н.П, Клиника н лечение деструктивного панкреатита // Хирургия. ■ 1998. № 6. -с.81-84.

64. Рыбаков ГС. Панкреонекроз: Диагностика и лечение// Днес. д-ра мед. наук Москва, 1994. - 316 с.

65. Руководство но неотложной хирургии: под редакцией В-С-Савельева -М. «Трнэда-Х», 2004. 640 с.

66. Саввнн ЮН. Зубрнцкнй В.Ф., Осипов ИС. и др. Является ,тн внутрибрюшная гнпертензня причиной лолнорганной недостаточности при деструктивном панкреатите? // Военно-медицинский журнал. 2006. - №11. - С.26-30.

67. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит М.; Медицина, 1983. - 240 с.

68. Савельев B.C., Гельфанл Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе U Аиестезиолошя и Реаниматология, 1999. - №6 - С.28-33.

69. Савельев B.C. Филимонов М.И. Бурневич С.З- Вопросы классификации и хирургической тактики при панкреонскроте // Анналы хирургии. 1999. -№ 4. - С.34-Э8.

70. Савельев B.C. н др. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе // Анналы хирургии. 1999. - № 5. - С.26-29,

71. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. и др, Роль антибактериальной профилактики и терапии при паикреонекрозе // Антибиотики и химиотерапия. 2000, - № 45. - С.26-27,

72. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б,Р. и др, Панкрсонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник РФ) // Consilium medicum. 2000. -Т.2, J& 7. - С.34-39.

73. Савельев B.C. Филимонов М.И. Гельфанд Б.Р. Буриевич С. 3- Кднннко-морфологнческая характеристика ланкреонекроза в свете хирургического лечения // Анналы хирургии. 2001.- № 3. - С.58-62,

74. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Клиническое значение прокальцитони нового теста в дифференциальной диагностике системной воснолнтелььной реакции при панкреонекрозе // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 1. - С.3-29.

75. Сухорукой АЛ. Абсцессы брюшной полости (диагностика, лечение). Дне,., д-ра мед. наук. Москва, 2004. - 231 с.

76. Тарасенко В С,, Ннкитенко В.Ц., Кубышкии В.А. Острый панкреатит и транслокация бактерий // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000, -Т. 159, № 6. - С,86-89.

77. Урсов С-В. Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита: Дне— д-ра мед. наук. Москва, 2003, - 203 с,

78. Урсов C.B., Ефнменко Н.А, Заикии А. И., Грнцюк А,М, К вопросу о классификации острого панкреатита II Материалы Международного конгресса хирургов, Петрозаводск, 2002, - С221-222.

79. Урсов C.B., Ефнменко Н.А., Занкнн А.И., Грнцюк A.M. Тактика и результаты лечения острого панкреатита // Материалы Международного конгресса хирургов. Петрозаводск, 2002, - С.223-226.

80. Филимонов М.И., Бурневич С.З. Хирургическое лечение панкрсонскроза: история и перспектива. Часть I. Вопросы классификации и ишраонерационной тактики при панкреонекрозе И Анналы хирургии. -1999. Хг 4. - С.10-15.

81. Филимонов М.И., Бурневич С-3. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспектива, Часть И, «закрытые» иполуоткрытые» методы дренирующих операции при нанкреонскрозе И Анналы хирургии. 1999. - № 5. - С,37-41,

82. Филимонов М.И., Бурневнч С,3. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспектива. Часть III. «Отхрытые» методы дренирующих операции н малоиивазивные технологии при панкреонекрозе // Анналы хирургии. -1999. № 5, - С, 18-21,

83. Филимонов МЛ, Бурневнч C,"J. Хирургия панкреонекроза // 50 лекций по хирургии год редакцией ВС. Савельева М.: Медиа Медика. 2003, - C.24I-248.

84. Филин В.И., Гидирнм Г.П. Острый панкреатит и его осложнения Л.: «Штиннца», 1982,- 123 с,

85. Ханевнч М-Д-, Осипов И.С. Лапароскопия в диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости // Вестник-хирургии, 1990, - №5,- С.94-96.

86. Циинашвнлн М.Ш., Будурова М.Д., Шепилова Ж.И, Современные подходы к диагностике панкреонекроза// Российский медицинский журнал. -2002.1.-C.IS-21.

87. Шалимов А.А,, Шалимов С,А., Ничитайло М.Е., Радзнховскнй А.П. Хирургия поджелудочной железы Симферополь: Таврида, 1997. - 560 с.

88. Шевчук И.М. Компьютерная и ультразвуковая диагностика деструктивного панкреатита // Клиническая хирургия. 2000. - № 12. - С.8-10.

89. Шугаев А.И., Гера И.Н., Андреев АЛ Малоиивазивные методики в комплексном лечении больных с острым панкреатитом и его осложнениями И Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1999. - №5. - C.8S-88.

90. Эсперов Б.Н. Некоторые вопросы анугрнбрюшного давления // Тр. Куйбышев, мед. нн-та. 1956. - Т-6. - С.239-247,

91. Ярема И.В. Снльманович ШТ. и соавт. Вндеолаиаропанкреатическне вмешательства при лечении панкреатита. И Материалы съезда «IX Всероссийский съезд хирургов». Волгоград, 20-22 сентября 2000. С. 136.

92. Adamson G.D., Cuschieri A. Multimedia articles. Laparoscopic infracolic necrosectomy for infected pancreatic necrosis U Surg. Endose. 2003, - Vol. 10, -P. 1675,

93. Alfonso V, et al,, Value of C-reactive protein level in the detection of necrosis in acute pancreatitis // Gastroenterol, Hepatol. 2003, - Vol, 26. - P. 288-293.

94. Ammori B J. Role of the gut in the course of severe acute pancreatitis U Pancreas -2003 -Vol. 26-P 122-129.

95. Ao J„ Wang C„ Chen L, et al, Diagnosis and management of severe acute pancreatitis complicated with abdominal compartment syndrome // Journal of I luazhong University of Science and Technology. 2003. - Vol. 23. -P399-402.

96. Avgerinos C. et al. Nutritional support in acute pancreatitis // Dig. Dis. 2003. -Vol. 21(3) - P.214-219.

97. Balthazar E-J-, Eobirtson D.L. Magibow A.S.J. et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis U Radiology. 1990. -Vol.174. - P.331*336.

98. Banks PA, The role of needle-aspiration bacteriology in the management of necrotizing pancreatitis. In: Bradley EL, III, cd. Acute pancreatitis diagnosis and therapy. New York; Raven Press, 1994. P.99-103.

99. Banks P.A„ Gcrzof S,G,, Langevin R.E. et al. CT-guided aspiration of suspected pancreatic infection: bacteriology and clinical outcome // Int. J. Pancreatol. 1995. -Vol. 18. - P.26S-270.

100. Barba C.A. The intensive care unit as an operating room U Surg. Clin. North. Am. 2000. P.80.

101. Barnes G.E., Laine G.A., Giam P.Y., Smith EE, Granger H.J. Cardiovascular responses to elevation of intra-abdominal hydrostatic pressure // Am. J, Physiol. -1988. Vol,8 -P.2Q8-213.

102. Bassi C. et al. Outcome of open necrosectomy in acute pancreatitis ft Pancreatology. 2003. - Vol.3. - P. 128-32.

103. Bassi C., Larvin M., Villatoro E. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis // Cochrane Database Syst. Rev, 2003. N.4. - P.2941.

104. BeaJ A.L., Cerra P.B. Multiple organ failure syndrome in the 1990s // JAMA.994. Vol .271,- P.226-233.

105. Bcckingham I.J,. Bomman PC. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system. Acute pancreatitis // BMJ. 2001, -Vol.322, - PS95-598.

106. Beger E.G., Rau B., Isenmann R„ Mayer J, Surgical treatment of acute pancreatitis it Ann. Chir. Gynaecol. -1998. Vol.87, - M 3. - P. 183-189.

107. Bcgcr H.G. ct al. Antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis may not improve outcomes U Gastroenterology, 2004. - Vol.127. - P.997-1004.

108. Bhattacharya D., Ammori B.J Minimally invasive approaches to the management of pancreatic pseudocysts; review of the literature it Suig, Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2003. -Vol.13 (3). - P. 141-148.

109. Bihari D. Monitoring prucalcitonin is of value in acute pancreatitis // BMJ. -2004. Vol329. - P.232-232.

110. Bloomfield G,L„ Dalton J.M., Sugerman HJ. ct al. Treatment of increasing intracranial pressure secondary to the acute abdominal compartment syndrome in a patient with combined abdominal and head trauma // J, Trauma. -1995. Vol.6. -P.l 168-70.

111. Bloomfield G.L., Ridings P C., Blocher C.R, ct al. Effects of increased intraabdominal pressure upon intracranial and cerebral perfusion pressure before and after volume expansion // J. Trauma, 1996, - Vol.6. - P ,936-43,

112. Bloomfield G.L., Ridings PC,, Blocher C.R. et al. A proposed relationship between increased intra-abdominal, intrathoracic, and intracranial pressure // Crit. Care. Med, -1997. VoJ.25, - P.496-J03.

113. Bongard F„ Pianim N, ct al. Adverse Consequences of increased intraabdominal pressure on bowel tissue oxygen // J, Trauma. -1995, Vol,3. - P.519-25.

114. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis-Summary' of the International symp. on acute Pancreatitis, Atlanta. September 11-13, 1992 ii Arch. Surg. 1993. -Vol, 128. - P.586-590.

115. Bradley EX- Surgical treatment of severe acute pancreatitis И Abdominal infections: new approaches and management. Symposium, October 6, ITSA, California. - 1996. - P.2-3.

116. Bradley S.E., Bradley G.P. The clTcct of intra-abdominal pressure on renal function in man // J Clin. Invest. 1947. - Vol.26, - P. 1010-22,

117. Branum G^ Galloway J-. Hirchowitz W. et al. Pancreatic necrosis: results of necrosectomy, packing and ultimate closure over drains // Ann. Surg. 1998. -Vol.227. - N.6. - P.870-877,

118. Brown A. Prophylactic antibiotic use in severe acute pancreatitis: hemlock, help, or hype? // Gastroenterology. 2004. -Vol. 126 (4). - P.I 195-1198.

119. Buchlcr P., Rcber H-A. Surgical approach in patients with acute pancreatitis. Is infected or sterile necrosis an indication -in whom should this be done, when, and why? U Gastroenterol. Clin. North. Am. - 1999. -УоШ. - N3. - P.66I-67I.

120. Buchler M.W., Gloor В., Miillcr C.A. el al. Acuie necrotizing pancreatitis: Treatment strategy according to the status of infection H Ann. Surg. 2000. -Vol.232, - P.619-626.

121. Buter A. el al. Dynamic nature of early organ disfunction determines outcome in acute pancreatitis // Br. J. Surg. 2002. - Vol.89 (3). - P.298-302.

122. Burch JM, Moore E.E., Moore F.A. Franeiose R. The abdominal compartment syndrome И Surg. Clin. North. Am. 1996.- Aug; Vol.76(4). -P.833-842.

123. Сетта F.B. Multiple organ failure syndrome // Dis. Mon. 1992. -VoL38. -P.847-89S.

124. Chen C.C.T Wang S.S., Tsay S-H. et al. Effects of high dose octreotide on retrograde bile salt-induced pancreatitis in rats H Peptides. 1998. ■ Vol.19. -M.3. - p.S43-547.

125. Cheatham M.L. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome // New Horiz.- 1999,- Vot,7.- Р.96-П5

126. Cheatham M.L.r White M.W., Sagraves S.G. et at. Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension it i. Trauma. 2000. - Vol .Oct 49 (4). - P.621- 6; discussion P.626-7.

127. Cinax E, el al. Is late antibiotic prophylaxis effective in the prevention of secondary' pancreatic infection? // Pancreatology. 2003. - N 3. - P.383-388.

128. Collce O.G. Lomax D.M., Ferguson C-. Hanson G-C. Bedside measurement of intraabdominal pressure (IAP) via an indwelling nasogastric tube: clinical validation of the technique // Intens. Care, Med. -1993. Vol 19. - P.478-480,

129. Connor S. et al. Fungal Infection but Not Type of Bacterial Infection Is Associated with a High Mortality in Primary and Secondary Infected Pancreatic Necrosis II Dig. Surg -2004 Vol. 13. - P.297-304.

130. Connor S., Neoplolemos J.P. Surgery for pancreatic necrosis: «whom, when and what? » U World J, Gastroenterol, 2004. -Vol.10. - P. 1697-1698.

131. Cullen DJ,, Coyle J.P., Teplick R., Long M,C. Cardiovascular, pulmonary, and renal effects of massively increased intra-abdominal pressure in critically ill patients U Crit Care Med. * 1989. Vol.17. - P. 118-21.

132. De Waelc J.J. et at. Infectious complications of acute pancreatitis // Acta. Clin. Belg. 2004. Vol,59 (2) - P.90-96.

133. De Waele J J., Hesse UJ: Life saving abdominal decompression in a patient with severe acute pancreatitis H Acta. Chir. Belg. 2005. - Vol. 105. - P.96-98.

134. Dicbet L.N., Dulchavsky S.A., Wilson R.F. Efleet of increased intraabdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood flow // J. Trauma. J 992. Vol. 1. - P.45-49.

135. Diebel L.N., Wilson R.F., Dulchavsky S. Saxe J. Effect of increased intraabdominal pressure on hepaLic arterial, portal venous, and hepatic microci rculatory blood (low H J. Trauma. 1992. - Vol.2. - P.279-283.

136. Diebel L.N., Dulchavsky S.A., Brown W.J. Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome ft J. Trauma. 1997.1. Vol.43 (5). P.852-5,

137. Dcmmy T-G-, Burch J.H., Feliciano D.V et al. Comparison of multiple parameter prognostic systems in acute pancreatitis ÍÍ Am. J. Surg- 1988. -Vol.156. - P,492-496.

138. Eckerwall G. Andersson R, Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis: a way of providing nutrients, gut barrier protection, immunomodutation, or alt of them? // Scand- J. Gastroenterol. 2001. - Vol.36 (5). - P.449-458,

139. Eddy V., Nunn C, Morris J.A. Jr. Abdominal compartment syndrome, The Nashville experience // Surg. Clin, North Am. 1997. - Vol.4 <77). - P.80I-8I2.

140. Ertel W., Trentz 0. The abdominal compartment syndrome H Der Unfallchirurg. 2001. - Vol.7 (104). - P.560-568.

141. Freeny P.C., Hauptmann E„ Althaus S J, et al. Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis; techniques and results it Am. J. Roentgenol. 1998. -Vol.170. - N.4. - P.969-975,

142. Funnel! I.C., Bornman P.C., Weakley S.P et al. Obesity: an important prognostic làctor in acute pancreatitis ti Br. J. Surg. 1993. -Vol.80. - P.484-486.

143. Gcccltcr G„ Fahoum B„ Garde» S-, Schein M. Abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis; An indication for a decompressing laparotomy? // Dig. Surg. 2002. - Vol.19. - P.4Ü02-4005.

144. Gloor B., Uhl W, Muller CJV„ Buchler M.W. The role of surgery in the management of acute pancreatitis // Can. J. Gastroenterol. 2000. -Vol.14 (Suppl, D), - P. 360-1400.

145. Gloor B, et al. Pancreatic infection in severe pancreatitis: the role of fungus and multiresistant organisms // Arch. Surg. 2001, -Vol.136 (5) - P.592-596.

146. Golub R„ Siddiqi E, Pohl D, Rote of antibiot ics in acute pancreatitis: A metaanalysis//J. Gastrointest. Surg. -.1998. Vol.2, - P.496-503

147. Grubben A.C., van Baardwijk A-A., Broering D.C., Hoofwijk A.G. Pathophysiology and clinical significance of the abdominal compartment syndrome // Zentralbl, Chir, 2001.- Vol.8 (126), - P.605-609.

148. Heath D., Alexander D,, Wilson C, et al. Which complications of acute pancreatitis are most lethal? A prospective multicentre clinical study of 719 episodes It Gut. 1995. -V0IJ6. - F.478.

149. Ilering R. Rudolph J, Spiegel T V, llirner A, Hoeft A. Cardiac filling pressures are inadequate for estimating circulatory volume in states of elevated intra-abdominal pressure tt Intensive Care Med. 1998. - Vol.24, - P.409.

150. Knaus W., Drager E. Dongles P et al. APACHE II: a severity of disease classification system H Critical Care. Med. -1985. -Vol.13. P.818-829.

151. Kopelman T„ Harris C., Miller R,T Arrillaga A, Abdominal compartment syndrome in patients with isolated extraperitoneal injuries // J, Trauma 2000-Vol.49.- P.744-749,

152. Kriwanck S., Gschwantler M., Beckerhinn p. et al. Complications after surgery for necrotizing pancreatitis: risk factors and prognosis // Eur, J, Surg. -1999. Vol.165. - P.952-657.

153. Krön I.L., Harman P.K., Nolan S-P. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal rc-cxploration U Ann. Surg. 1984. -Vol.199 (I).-P.28-30.

154. Lange J, Therapy of acute necrotizing pancreatitis with open packing // Dig. Surg. 1994. -Vol,5. P.257-260.

155. Lankisch E.G. et al. Do we need a computed tomography examination in al! patients with acute pancreatitis within 72 h after admission to hospital for the detection of pancreatic necrosis? // Scand, J. Gastroenterol. 2001, -Vol.36 (4). -P.432-436.

156. Larvin M„ Mc, Mahon MJ. APACHE-II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis // Lancet. 1989, -Vol.20. - P.201-205.

157. Laws H.L., Kent R.B. Acute pancreatitis management of complicating infection it Am. J. Surgery. 2000. - Vol.2 (66). - P. 145-52.

158. Manu L.N-G-, Malbrain M.LNG el al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in mixed population of critically ill patients: A multiple-center epidemiological study. // Crit. Care. Med. 2005. - Vol,33. -P.315-322.

159. Marshall J.C, Cook DJ., Chrislou N.V Multiple organ disfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome // Grit, Care Med, 1995. - Vol 23, - M63JM652,

160. Mayerle J. ct al. Conservative treatment of acute pancreatitis H Med. Klin. -2003. Vol.98 (12). - P.744-749.

161. Mayersak J.S., Viviano C.L, Babiars J.W. Computed axial tomography pancrctitis: an atypical asymptomatic postoperative disease without seram or urinaiy enzyme evaluation // Wis. Med. 1997. - Vol.4 (96). - P.25-28.

162. McKadden D.W. Organ failure and multiple organ system failure in pancreatitis tt Pancreas. -1991. N.6. - P,37-43.

163. Meldrum D R., Moore F-A„ Moore E.E. et al. Prospective characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome // Am, J, Surg. 1997. - Vol.6 (174), - P.667-672.

164. Mcuwenhuijs V.B. ct al. Surgical management of acute necrotizing pancreatitis: a 13-year experience and a systematic review H Scand. I. Gastroenterol. 2003. -VoL239. - P.I 11-116.

165. MinielJo S., Testini M„ Amoruso M. Acute pancreatic necrosis complicated by infection and gastro-intestinal translocation: pathogenesis correlation and therapeutic implication И Ann. ItaJ. Chtr. 2002. -Vol.73 (6) - P.611 -617.

166. Morken J., West M.A. Abdominal compartment syndrome in the intensive care unit// Curr. Opin. Crit. Care. 2001. - Vol.4 (7). - P268-274.

167. Olcynikov D, Cook C„ Sellers B,, Monc M.C., Barton R. Decreased mortality from necrotizing pancreatitis// Am. J. Surg, 1998 - Vol. 176 (6). - P.648-653,

168. Pickhardt P.J., Shimony J.S,, Heiken J.P. et al. The abdominal compartment syndrome: CT findings // A JR. 1999. - Vol.173. - P.575-579.

169. Piotrowski Z., Tolwinski W. Surgical treaunent of severe necrotizing pancreatitis by the method of «open abdomen» early and long-term results 11 Przegl. Lek. 2000, - Vol.3,. - P.45 - 49.

170. Hanson J.H.C., Kenneth M,, Roses D.T, et al. Prognosis sings and the role of operative management in acute pancreatitis // Surg, Gynec, Obstct. 1974, -Vol J 39. - P.69-81.

171. Rau B., Pralle U., Mayer J.M., Beger HG. Role of ultrasonographically guided in needle aspiration cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis// Br, J. Surg. 1998, -Vol.85, P.179-184.

172. RettaUy C,A. The usefulness of laboratory tests in the early assessment of severity of acute pancreatitis// Grit. Rev. Clin. Lab. Sci. 2003. -VoJ,40. - P.I 17149.

173. Richardson J.D., Trinkle J.K. Hemodynamic and respiratory alterations with increased intra-abdominal pressure // J, Surg. Res. 1976. - Vol.20, - P.401-404.

174. Riche E.C et al. Inflammatory cytokines, C reactive protein, and procalcitonin as early predictors of necrosis infection in acute necrotizing pancreatitis // Surgery . 2003, - Vol.133. - P.257-262.

175. Robotham J.L. et aJ. Effects of changes in abdominal pressure on left ventricular performance and regional blood flow И CriL Care. Med, 1985. -Vol-10. - P.803-S09,

176. Rotman N., Bonnet F., Larde D. et al, Computerized tomography in the evaluation of the late complications of acute pancreatitis ft Amcr. J. Surg. 1986 Vol.3 (152). - P.286-2S9.

177. Rubinson R.M., Vasco J.S., Doppman J.L., Morrow A.G. Inferior caval obstruction fron increased intra-abdominal pressure И Arch. Surg. • 1967. -Vol.94. P.766-770.

178. Sanchei N.C, Tenofsky P.L., Dort J.M. et al. What is normal intraabdominal pressure? // Am. Surg. 2001. - Vol.3 (67). - P.243-248

179. Schein M. Schcin's common sense emergency abdominal surgety: a small book for recidents, thinking surgeons and even students. Berlin - Heidelberg -New York, 2000. - 272 p.

180. Schein M.r Wittman D.H., Aprahamian C.C., Condon R.E. The abdominal compartment syndrome: die physiological and clinical consequences of elevated intra-abdominal pressure И J. Am. Col. Surg. 1995. - Vol. 180. - P.745-7S3

181. Scholmerich J. Acute Pankreatitis nach Shock, Ischemia, Reperfusion. Trauma und Sepsis ti Internist. 1998, - Vol.39. - P.453-458.

182. Schwesinger W.H., Page C,P, Gross G. W. et al. Biliary pancreatitis: the era of laparoscopic cholecystectomy It Arch, Surg, 1998, -Vol.133. - N-10. - P.I 1031106.

183. Solomkin J.S, Umanskiy K. Intraabdominal sepsis: newer interventional and antimicrobial therapies for infected necrotizing pancreatitis // Curr. Qpin. Grit. Care. 2003. - N 9. - P.424-427.

184. Sugcrman H,J. Bloomfield G.L, Saggi B.W. Multisystem organ failure secondary lo increased intraabdominal pressure // Infection. • 1999. Vol.27. -P.61-66.

185. Sugiyama M., Wada N.t Atomi Y., Kuroda A-, Muto T. Diagnosis of acute pancreatitis: value of endoscopic sonogrphv П AJR, Am, J. Roentgenol. 1995, Vol Л 65. - P.867-872.

186. Sugrue M„ Buist M.D„ Lee A. el al. Intra-abdominal measurement using a modified nasogastric tube: description and validation of a new technique // Intens. Care. Med. 1994. Vol.20, - p.588-590.

187. Sugrue M. Intra-abdominal pressure // Clin. Int. Care.- 1995.- Vol.6.- P.76-79

188. Swaroop VS., Chari S.T., Gain J.E. Severe Acute Pancreatitis /I JAMA. -2004. -Vol,29l (23). P 2865-2868.

189. Tao H,Q„ Zhang J,X„ Zou S,C. Clinical characteristics and management of patients with early acute severe pancreatitis: Experience from a medical center in China// World J. Gastroenterol. 2004. - Vol.10. - P.9I9-92I.

190. Uhl W-, Warshaw A., Imrie C. et al. 1AP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis /I Pan creato logy, 2002, - Vol.2. - P.565-573.

191. Waele J„ Hoste E,, Blot S., Decruyenaer J., Colardyn F.: Intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis // Critical Care. 2005. -Vol.9. - P37-44.

192. Watson R.A., Howdieshell T.R. Abdominal compartment syndrome U South Med. J. 1998. - Vol.9|, - N.4. - P 326-332.

193. Wendt E, Uber den einfluss des tntraabdominalen druckes auf die abson derungs gcsch win digkeit des harness I/ Arch Physiol Heikunde. ■ 1876, -Vol,S7, P.525-527.tk

194. Werner }. Uhl W., Buchlcr M.W, Surgical Treatment of Acute Pancreatitis U Curr. Treat. Options Gastroenterol, 2003. - N.6. - P.359-367.

195. Williams M.t Simms H.H- Abdominal compartment syndrome; case reports and implications for management in critically ill patients // Am. Surg. • 1997. -Vol.6 (63). P.555-5S8.

196. Wittman D.H., Iskander G.A. The compartment syndrome of the abdominal cavity; a state of the art review // J. Intensive Care Med. 2000. - VoLl5. - P.20I-220.

197. Yang X.W. et al. The relation of laparotomy timing to prognosis in patients with acute necrotizing pancreatitis // Hepatobiliary Pancreatic. Pis, Int. 2002. -N.4 - P.604-607.

198. Yassa N.A., Agostini J.T., Kails PW, Accuracy of CT in estimating extent of pancreatic necrosis U Clin. Imaging. 1997. - Vol.21. - N.6. - P.407-410.