Ближайшие и отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, доктор медицинских наук Пя, Юрий Владимирович

• Пя, Юрий Владимирович
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Пя, Юрий Владимирович

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы. Проблемы коронарной реваскуляризации у больных сахарным диабетом

1.1 Сахарный диабет как фактор риска ИБС

1.2 Реваскуляризация миокарда при ИБС

1.3 Влияние сахарного диабета на результаты коронарного шунтирования

1.4 Влияние сахарного диабета на результаты чрескожных коронарных вмешательств

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Характеристика материала исследования

2.2 Методы обследования и лечения

2.3 Методы статистического анализа

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Ближайшие и отдаленные результаты применения стандартных стентов у больных ИБС и сахарным диабетом

3.2 Ближайшие и отдаленные результаты применения стентов, выделяющих лекарства, у больных ИБС и сахарным диабетом

3.3 Ближайшие и отдаленные результаты коронарного шунтирования у больных ИБС и сахарным диабетом

Глава 4. Обсуждение '

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ближайшие и отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом»

Актуальность исследования

Частота возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом выше, чем в среднем в популяции, а прогноз жизни у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом хуже по сравнению с прогнозом у пациентов без диабета. Учитывая большую распространенность сахарного диабета среди населения и высокую смертность больных диабетом, связанную с сердечно-сосудистой патологией, представляет интерес изучение различных подходов в лечении больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом с последующей разработкой эффективных рекомендаций для данной категории пациентов.

В настоящее время помимо медикаментозной терапии больных ИБС прочные позиции заняли различные методы реваскуляризации миокарда: аортокоронарное шунтирование, малоинвазивное шунтирование, эндоваскулярные методы (транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, атерэктомия, стентирование). Каждый из них обладает как преимуществами, так и недостатками. Коронарная баллонная ангиопластика является органосохраняющим, малотравматичным методом, выполнимым при дискретных поражениях, позволяющим рано активизировать больных после вмешательства. Но в месте баллонированного стеноза и имплантированного стента в 15-30% (R.Shatz, 1994, C.R.Holmes, 1998) формируется рестеноз, а у больных с диабетом он развивается еще чаще и требует повторного вмешательства. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) позволяет в течение длительного времени обеспечить нормальную перфузию миокарда через венозные и артериальные шунты. Однако, по данным различных авторов, в первый год после операции АКШ наблюдается окклюзия 15-20% венозных шунтов, а в каждый последующий год дополнительно закрываются от 1% до

4% пгунтов (C.J.White, 1998), и может возникнуть необходимость в повторной операции, которая сопряжена с большим риском, чем первичное вмешательство. В первую очередь в зоне риска осложнений после операции коронарного шунтирования находятся больные с диабетом. Проведенные ранее исследования не позволяют однозначно выбрать предпочтительный 5 метод лечения. В связи с этим требуется проведение дополнительных исследований, результаты которых дадут возможность объективно сравнить методы чрескожных коронарных вмешательств (4KB) и коронарное шунтирование по ближайшим и отдаленным результатам.

Все это в первую очередь относится к больным ИБС, страдающим сахарным диабетом (СД). Только 2 исследования, выполненные в середине 90-х годов, оценили возможности обычной баллонной ангиопластики у больных ИБС и сахарным диабетом. Они обнаружили малоутешительные отдаленные исходы с' высокой частотой рецидивов и значительной летальностью. Поэтому применение только баллонной дилатации в сосудах, измененных диабетом, считается ныне неоправданным. Все последующие исследования у больных СД были сконцентрированы на коронарных стентах. Одно из крупных международных исследований ARTS показало, что выживаемость в подгруппе больных, страдающих сахарным диабетом, значимо ниже после стентирования по сравнению с выживаемостью после операции АКШ. Потому до последнего времени стентирование применялось у больных ИБС и СД крайне неохотно.

Ситуация для больных с сахарным диабетом изменилась после появления стентов с лекарственными покрытиями, снижающими рестеноз. В настоящее время проводится несколько исследований у больных ИБС и СД, в которых оценивается потенциал стентов с покрытием в обеспечении благоприятных долговременных исходов.

Потому сравнение ближайших и долгосрочных результатов разных техник реваскуляризации поражений коронарных артерий у больных ИБС и СД является актуальным в настоящее время.

Целью исследования является сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов чрескожных коронарных вмешательств и операций коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом и выявление возможностей профилактики осложнений после реваскуляризации.

Задачи исследования: 1. Оценить непосредственные и госпитальные исходы имплантации стандартных коронарных стентов и стентов, выделяющих лекарства, у б больных ИБС, страдающих сахарным диабетом и без диабета.

2. Изучить отдаленные исходы имплантации стандартных коронарных стентов и стентов, выделяющих лекарства, у больных ИБС страдающих сахарным диабетом и без диабета.

3. Проанализировать причины неблагоприятных исходов ЧКВ у больных ИБС и сахарным диабетом, выявить значимые предикторы осложнений.

4. Оценить роль фармакологической поддержки коронарных вмешательств блокаторами гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов и тиенопиридинами у больных ИБС и сахарным диабетом.

5. Оценить непосредственные и госпитальные исходы коронарного шунтирования у больных ИБС, страдающих сахарным диабетом и без диабета.

6. Изучить отдаленные исходы коронарного шунтирования у больных ИБС, страдающих сахарным диабетом и без диабета.

7. Проанализировать причины неблагоприятных исходов коронарного шунтирования у больных ИБС и сахарным диабетом, выявить значимые предикторы осложнений.

8. Провести сравнительный анализ непосредственных, госпитальных и отдаленных исходов ЧКВ и КШ у больных ИБС и СД.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале у больных сахарным диабетом выполнено изучение причин госпитальных и отдаленных осложнений чрескожных коронарных вмешательств с имплантацией стандартных стентов и стентов, выделяющих лекарства. Установлено, что иплантация стандартных стентов приводит к значительному росту госпитальных и отдаленных осложнений при сахарном диабете. Выявлено, что установка стентов, выделяющих лекарства, при одно- или двухсосудистом поражении у больных сахарным диабетом снижает чатоту госпитальных и отдаленных осложнений. Показано, что открытая операция коронарного шунтирования превосходит любые чрескожные вмешательства у больных сахарным диабетом на протяжении 5 лет.

Практическая значимость

У больных с инсулин-независимым сахарным диабетом и одно- или двухсосудистым поражением имплантация стентов, выделяющих лекарства, позволяет достичь приемлемого уровня эффективности и безопасности на протяжении до 3 лет после вмешательства. У больных с инсулин-зависимым сахарным диабетом рекомендуется выполнение открытой операции коронарного шунтирования, обеспечивающей больший профиль эффективности и безопасности.

Положения, выносимые на защиту

1. Имплантация стандартных металлических стентов у больных с одно- или двух сосудистым поражением и сахарным диабетом приводит к росту госпитальных осложнений по сравнению с частотой госпитальных осложнений у больных без диабета.

2. Частота рестеноза и повторных реваскуляризаций возрастает у больных с одно- или двух сосудистым поражением и сахарным диабетом на протяжении 6 мес после установки стандартного стента. Основной причиной рестеноза и осложнений после установки стандартного стента при сахарном диабете являются большие потери просвета сосуда.

3. Предикторами ближайших и отдаленных осложнений имплантации стандартного стента у больных с сахарным диабетом являются наличие инсулин-зависимого сахарного диабета и высокий уровень гликированного гемоглобина до вмешательства.

4. Профилактика осложнений имплантации стандартного стента у больных с сахарным диабетом достигается применением во время стентирования блокатора гликопротеиновых рецепторов.

5. Стенты, выделяющие сиролимус или выделяющие паклитаксел, у больных сахарным диабетом уменьшают частоту госпитальных и отдаленных до 6 мес осложнений.

6. Коронарное шунтирование при многососудистом поражении у больных ИБС и сахарным диабетом характеризуется относительно невысокой госпитальной летальностью и низкой частотой возникновенбия периоперационного инфаркта миокарда.