Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат наук Меркулов, Евгений Владимирович

• Меркулов, Евгений Владимирович
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Меркулов, Евгений Владимирович

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений

Содержание

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1. Что делает поражение СтЛКА особенным

1.2. Операция коронарного шунтирования

1.3. Ангиопластика с использованием стенгов без лекарственного покрытия

1.4. Ангиопластика с использованием стептов, выделяющих лекарства

1.5. Сравнение результатов ЧКВ СтЛКА с имплантацией СВЛ и операции КШ

1.6. Выбор стента, выделяющего лекарство

1.7. Зависимость результата ЧКВ от анатомической локализации

стеноза в СтЛКА, стратегии и техники стентирования

1.7.1. Стратегия использования одного стента

1.7.2.Стратегия использования двух стеитов

1.7.3. Влияние стратегии лечения СтЛКА на исход

1.8. Двойная антиагрегантная терапия

1.9. Стратификация перипроцедурного риска и отдаленных результатов

1.10. Влияние сахарного диабета на результаты ЧКВ и операции КШ

1.11. Фракционный резерв кровотока при ЧКВ СтЛКА

1.12. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование и оптико-когерентная томография при ЧКВ СтЛКА

1.13. Показания для проведения ЧКВ СтЛКА

1.13.1. Предпосылки в пользу эндоваскулярного вмешательства

1.13.2. Предпосылки в пользу хирургического

лечения

1.14. Лечение поражения СтЛКА при ОКС

1.15. Первичное 4KB незащищенного СтЛКА при OKCnST

1.16. Заключение

Глава II. Материал и методы

2.1. Структура исследования

2.2. Определения и термины, используемые в работе

2.3. Клиническая характеристика группы

2.4. Методы исследования

2.4.1. Рентгенконтрастная коронарная ангиография и вентрикулография

2.4.2. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со стентированием

2.4.3. Тромбоэкстракция

2.4.4. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

2.4.5.Внутриаортальная баллонная контрпульсация

2.4.6. Шкалы стратификации риска

2.5. Статистическая обработка материала

Глава III. Результаты

3.1. Непосредственные и отдаленные результаты 4KB СтЛКА при

ОКС

3.1.1 Госпитальный период

3.1.2. Отдаленные результаты

3.2. Ангиографические характеристики, влияющие на прогноз при 4KB СтЛКА

3.2.1. Влияние типа кровоснабжения на результаты 4KB СтЛКА

3.2.2. Результаты 4KB у больных с бифуркационным поражением СтЛКА

3.2.3. Результаты 4KB СтЛКА у больных при сопутствующем

поражении П К А

3.2.4. Влияние индекса по шкале Syntax на результаты 4KB СтЛКА

3.3. Клинические характеристики, влияющие на прогноз при 4KB СтЛКА

3.3.1. Влияние возраста на результат 4KB СтЛКА

3.3.2. Результаты 4KB СтЛКА у женщин

3.3.3. Влияние сахарного диабета на результат 4KB СтЛКА

3.3.4. Влияние индекса по шкале GRACE на результат 4KB СтЛКА

3.3.5. Влияние индекса массы тела на результат 4KB СтЛКА

3.3.6. Влияние индекса по глобальной шкале стратификации риска на результат 4KB СтЛКА

3.3.7. Результаты 4KB СтЛКА у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка

3.3.8. Результаты 4KB СтЛКА у больных с кардиогенным шоком

3.4. 4KB при ОКС вследствие поражения СтЛКА

3.5. 4KB СтЛКА при OKCnST с симптом-связанными ПНА или

OA

3.6. 4KB СтЛКА при OKC6nST

3.7. Сравнение частоты ССО у больных ОКС

3.8. Антиагрегантная терапия за время наблюдения

Глава IV. Обсуждение

4.1. Непосредственные результаты 4KB СтЛКА при ОКС

4.2. Отдаленные результаты при 4KB СтЛКА при ОКС

4.3. Ангиографические характеристики, влияющие на прогноз при

4KB СтЛКА

4.3.1. Результаты 4KB СтЛКА при сопутствующем поражении ПКА

4.3.2. Результаты 4KB при бифуркационном поражении СтЛКА

4.4. Клинические факторы, влияющие на прогноз при 4KB СтЛКА

при ОКС

4.4.1. Результаты 4KB СтЛКА у больных старше 75 лет

4.4.2. Результаты 4KB СтЖА у женщин

4.4.3. Влияние сахарного диабета на результат 4KB СтЛКА

4.4.4. Влияние индекса по шкале GRACE на результат 4KB

СтЛКА

4.4.5. Влияние индекса массы тела на результат 4KB СтЛКА

4.4.6. Влияние индекса по глобальной шкале стратификации

риска на результат 4KB СтЛКА

4.4.7. Результаты 4KB СтЛКА у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка

4.4.8. Результаты 4KB СтЛКА у больных с кардиогенным

шоком

4.5. Результаты 4KB при ОКС вследствие поражения СтЛКА

4.6. Результаты 4KB при OKCnST с симптом-связанными ПНА или

OA

4.6.1. Непосредственные результаты 4KB СтЛКА при OKCnST ПНА/ОА

4.6.2. Отдаленные результаты 4KB СтЛКА при OKCnST ПНА/ОА

4.7. Результаты 4KB при OKC6nST

Выводы

Практические рекомендации

Заключение

Клинические примеры

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме»

Введение

Актуальность исследования

С момента первого чрескожного коронарного вмешательства (4KB) на стволе левой коронарной артерии (СтЛКА), выполненного Андреасом Грюнцигом, прошло уже более 30 лет. Несмотря на значительные успехи в области интервенционной кардиологии за это время, возможность инвазивного лечения больных с поражением СтЛКА остается дискутабельной.

Впервые изменение СтЛКА было описано в 1912 году, и до настоящего времени прогноз жизни у этих больных остается неблагоприятным [1]. 3-х летняя смертность этих больных, находящихся на медикаментозном лечении, составляет около 50% [2,5]. Несколько исследований показали значительно лучшие отдаленные результаты операции КШ по сравнению с медикаментозной терапией у этих больных [2,3,4,5], и поэтому, до настоящего момента операция коронарного шунтирования (KI.LI) считается золотым стандартом в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) с поражением СтЛКА. Однако, прогрессивное улучшение техники 4KB и усовершенствование оборудования заставляют переосмыслить и переоценить роль ангиопластики со стентированием в лечении стенозов СтЛКА.

Гемодинамически значимый стеноз СтЛКА при ОКС встречается в 47% случаев [6,7,8]. Большая часть исследований, посвященных 4KB СтЛКА при ОКС, имеет недостаточное количество наблюдений, чтобы обозначить предпочтительную тактику лечения, поэтому, операция КШ, как и в случае стабильной ИБС, продолжает считаться основным методом лечения при стенозе СтЛКА.

Стеноз СтЛКА усложняет ведение пациента и значительно ухудшает прогноз заболевания. В случае ОКС стеноз СтЛКА может быть как причиной развития ОКС (симптом-обусловленный), так и сопутствующим поражением, когда симптом-связанной (ССА) является другая коронарная артерия. В

обоих случаях лечение СтЛКА сопряжено с повышенным риском осложнений.

До 2009г. выполнение чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при стенозировании СтЛКА входило в класс III рекомендаций АСС/АНА по реваскуляризации, поэтому большинству больных с клинически значимым поражением СтЛКА выполнялась операция коронарного шунтирования (КШ). Тем не менее, к этому времени было опубликовано уже немало работ, демонстрирующих хороший непосредственный успех ЧКВ при стенозе СтЛКА. В 2009 г. в рекомендациях АСС/АНА по ведению больных с ОКС с подъемом сегмента ST па ЭКГ (OKCnST) и ACC/AITA рекомендациях по ЧКВ была внесена поправка: ЧКВ незащищенного СтЛКА было отнесено в класс IIb с уровнем доказательности В [9], что несколько расширило показания для эндоваскулярного лечения. Результаты опубликованных в 2010 г. исследований привели к изменениям в Европейских рекомендациях по реваскуляризации - ЧКВ СтЛКА перенесено в класс IIa с уровнем доказательности В [10].

Несмотря на большой интерес к изучению ЧКВ СтЛКА, тактика лечения больных с ОКС в случаях, когда это поражение обусловливает клиническую картину, или при его сопутствующем поражении, не ясна. Нам представлялось важным оценить влияние различных клинических и ангиографических факторов на выживаемость больных после ЧКВ СтЛКА при ОКС, а также проанализировать связь этих показателей с прогнозом заболевания.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является оценка эффективности и

безопасности чрескожпого коронарного вмешательства при стенозировании

ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме,

изучение ближайших и отдаленных (до 5 лет) результатов интервенционного

лечения, а также определение тактики лечения и выработка показаний для

ю

проведения чреекожного вмешательства при стенозе ствола левой коронарной артерии у больных с острым коронарным синдромом.

Задачи исследования

1. Проанализировать непосредственный результат чреекожного коронарного вмешательства при стеиозироваиии ствола левой коронарной артерии и госпитальные осложнения у больных с острым коронарным синдромом.

2. Выявить и оценить клинические факторы, влияющие на прогноз после проведения чреекожного коронарного вмешательства при стенозировании ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме.

3. Выявить и оценить ангиографические факторы, влияющие на прогноз после проведения чреекожного коронарного вмешательства при стенозировании ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме.

4. Оценить отдаленные результаты чреекожного коронарного вмешательства при стенозировании ствола левой коронарной артерии у больных с острым коронарным синдромом.

5. Определить возможность выполнения чреекожного коронарного вмешательства при стенозировании ствола левой коронарной артерии лучевым доступом.

6. Выработать показания к проведению чреекожного коронарного вмешательства при стенозировании ствола левой коронарной артерии у больных с острым коронарным синдромом.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике проведен комплексный анализ

клинических и ангиографических факторов, влияющих на прогноз при ЧКВ

СтЛКА у больных ОКС. Выявлено, что прогноз хуже при ЧКВ СтЛКА при

11

ОКС у больных старше 75 лет, женщин, больных с сахарным диабетом, ФВ ЛЖ менее 35%, высоким индексом по шкале GRACE и больных с кардиогенным шоком. Ангиографическими предвестниками неблагоприятного прогноза оказались: левый тип кровоснабжения сердца, окклюзия ПКА и поражение бифуркации СтЛКА. Установлено, что применение лучевого доступа при 4KB СтЛКА значительно снижает риск местных.

Показано, что повышение индекса массы тела более 25 г/м2 является предвестником благоприятного течения заболевания в отдаленном периоде. Выявлено, что у больных с низким индексом по шкалам EuroScore и SYNTAX вероятность ССО при длительном наблюдении наименьшая, а летальность минимальная. В то же время у больных с высоким индексом по шкалам EuroScore и SYNTAX непосредственный и отдаленный прогноз наихудший. Сопутствующий СД значительно ухудшает прогноз у больных умеренного и высокого риска по шкалам EuroScore и SYNTAX. Впервые выявлена прогностическая ценность оценки по шкале GRACE при 4KB СтЛКА при ОКС в отношении отдаленного прогноза. Впервые изучена тактика одномоментного вмешательства на инфаркт-связанных ПНА или OA и стенозе СтЛКА. Такой подход к лечению оказался эффективным и относительно безопасным.

Показано, что 4KB СтЛКА при OKC6nST сопряжено с наименьшим риском госпитальных осложнений и наилучшим отдаленным прогнозом.

Практическая значимость

4KB СтЛКА может быть рекомендовано как эффективный и относительно безопасный метод лечения больных с ОКС. Оно становится методом выбора, когда клиническая картина обусловлена, в основном, поражением СтЛКА, а хирургическое вмешательство по тем или иным причинам невозможно. Радиальный доступ является предпочтительным для

проведения вмешательства. В случае OKCnST и симптом-связанными ПНА

_ . ________ 12

или OA возможно одномоментное стентирование ИСА и СтЛКА. Для стратификации риска развития ССО в период госпитализации и при долгосрочном наблюдении следует принимать во внимание возраст больного - прогноз хуже у лиц старше 75 лет, пол- прогноз хуже у женщин, наличие СД, низкую ФВ ЛЖ (менее 35%), высокий индекс по шкале GRACE и клиническую картину кардиогегшого шока. Неблагоприятными ангиографическими факторами являются левый тип кровоснабжения сердца, сопутствующая окклюзия ПКА и поражение бифуркации СтЛКА.

Глава I. Обзор литературы

Гемодинамически значимое поражение СтЛКА встречается у 5-7% больных, которым выполняется диагностическая коронароангиография (КАГ) по поводу стенокардии, сердечной недостаточности или кардиогенного шока [11].

1.1 что делает поражение СтЛКА особенным?

СтЛКА является проксимальным сегментом левой коронарной артерии, начинается от левого аортального синуса и продолжается до разветвления на переднюю нисходящую артерию (ПНА) и огибающую артерию (ОА). При правом типе кровоснабжения сердца через СтЛКА проходит 75% крови, питающей миокард, а при левом типе - почти 100%. В связи с этим, больные с гемодинамически значимым поражением СтЛКА имеют высокий риск смерти, а также развития дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и аритмий [12].

Анатомически СтЛКА делится на устье, средний отдел и дистальный отдел [13]. От других участков коронарного русла его отличает более высокое содержание эластических волокон в стенке, которые способствуют быстрому повторному сужению сосуда (гесоП-эффект) и появлению рестеноза после баллонной ангиопластики [14]. Констриктивное ремоделирование СтЛКА, наряду с прогрессией атеросклеротической бляшки являются факторами, способствующими развитию ССО [15]. Такие данные были получены Рип и соавт. [15] при анализе результатов повторного ВСУЗИ у больных со стенозом СтЛКА. Они также обнаружили, что модификация факторов риска атеросклероза способствует уменьшению темпов роста атеросклеротической бляшки в СтЛКА.

Атеросклеротические бляшки имеют тенденцию образовываться в

специфических участках коронарной сети с низким уровнем напряжения

сосудистой стенки [16]. В большинстве случаев в СтЛКА бляшка

14

располагается в дистальном отделе с дальнейшим вовлечением среднего отдела и устья [16]. В области бифуркации атеросклеротическое поражение начинается с боковых стенок, где напряжение сосудистой стенки ниже, чем в месте разделения потока крови в сторону ПНА и OA (carina). Артериальная стенка в месте разделения потока крови чаще всего не поражена [17]. По-видимому, именно отсутствие изменений в carina объясняет причину высокого успеха provisional стентирования, которое предполагает установку одного стента [18].

Рисунок 1. Расположение атеросклеротической бляшки в СтЛКА и его ветвях: ПНА, OA и ПА (интермедиарная ветвь). Из Fajadet J. European Heart Journal 2012; 33:36-50.

1.2. Операция КШ

Операция КШ выполняется с начала 70-х годов и зарекомендовала себя

как эффективная методика реваскуляризации миокарда [3]. Gorlin и Cohen в

1975 году впервые опубликовали данные, свидетельствующие о

значительном снижении смертности у больных со стенозом СгЛКА,

перенесших КШ, по сравнению с теми, кто лечился медикаментозно [19]. С

этого времени практически на любой конференции, посвященной

интервенционным методам лечения, этой теме отводится основательное

время. В 2008 году Taggart и соавт. [20] опубликовали обзор нескольких

15

исследований, где показали, что госпитальная летальность у больных с поражением СтЛКА, перенесших операцию КШ, составляет 2-3%, а 5-ти летняя летальность - 5-6%. Sabik и соавт. [21] в течение 20 лет наблюдали за 3803 больными, перенесшими операцию КШ в период с 1971 по 1998 гг. Выживаемость за 30 дней составила 97,6%, за 1 год - 93,6%, за 5 лет - 83%, за 10 лет - 64%. Повторных реваскуляризаций не было у 99,7% больных в течение 30 дней, у 98,9% в течение 1 года, у 89% в течение 5 лет, у 76% в течение 10 лет, у 61% в течение 20 лет. Полученные данные можно считать отправными стандартами для сравнения КШ с другими методами лечения поражений СтЛКА.

1.3. Ангиопластика с использованием стентов без лекарственного

покрытия

Впервые баллонная ангиопластика СтЛКА была выполнена Gruntzig в 1979 году как одна из пяти ангиопластик, впервые выполненных в мире [22]. С 1989 года после публикации и O'Keefe и соавт. [23] результатов баллонирования стенозов СтЛКА у 129 больных с госпитальной летальностью 10% и 3-х летней - 64%, такой метод лечения поражений СтЛКА перестал практиковаться из-за худших, чем при КШ прогнозов. Однако, внедрение в практику стентов и назначение двойной антиагрегантной терапии в середине 90-х годов позволило вновь вернуться к проведению 4KB СтЛКА, как приемлемому методу лечения. Процедура характеризовалась высокой успешностью [24,25]. Частота РЦА, в среднем, составляла 17-20%, а смертность 10-20% в год [ 26,27,28]. В 2012 Nomura и соавт. [29] опубликовали итоги десятилетнего наблюдения за пациентами, перенесшими 4KB СтЛКА с установкой голометаллических стентов. В исследование был включен 151 больной. За 10 лет смертность составила 11,1%, частота повторных РЦА 25,2%, а общее количество ССО 81,9%. Наиболее важным предвестником РЦА оказался диаметр СтЛКА, а оценка по

шкале SYNTAX была прогностически ценной в отношении ССО.

16

1.4. Ангиопластика с использованием стентов, выделяющих

лекарства

В 3-х одноцентровых исследованиях [30,31] был показан высокий уровень успешности ангиопластики СтЛКА и небольшое количество перипроцедурных осложнений, при этом частота возникновения крупных ССО за 2-3 года наблюдения составила от 11,5 до 20,3%. При сравнении с медикаментозной терапией ЧКВ СтЛКА с имплантацией стентов, выделяющих лекарства (СВЛ) сопряжено с меньшим риском ССО и улучшением прогноза [32] (рис.2).

Метод лечения «а» «А» но сравнению с «Б» QR qq ЧКВ И КШ 0.99 0.71 - 1.33-1 3.23 2.09 - 4.55 МТиКШ 3.22 1.96 - 5.30 Метод лечения «Б»

MT и ЧКВ Смертность за 1 год

Рисунок 2. Сравнение медикаментозной терапии, ЧКВ и КШ при стенозе СтЛКА. Адаптировано из Bittl J. Circulation 2012; 126: А9396.

Эти результаты были подтверждены данными регистра FRIEND [33], в котором частота возникновения крупных ССО за 450 дней наблюдения составила 10,6%.

Мета-анализ, проведенный Biond-Zoccai и соавт., в который было включено 1278 больных, выявил, что эндоваскулярное лечение незащищенного СтЛКА с имплантацией СВЛ ассоциируется с 5,5% (3,37,7%) риском смерти, 16,5% (11,7-21,3%) частотой возникновения крупных ССО и 6,5% (3,7-9,2%) частотой повторных РЦА [34].

В дальнейшем было проведено много работ, сравнивающих эффективность стентирования СтЛКА при использовании голометаллических стентов и СВЛ. Начальные исследования включали от 49

[35] до 334 больных [36], часто включали больных, которым было отказано в хирургическом лечении [37], а продолжительность наблюдения составляла от 30 дней [38] до Зх лет [39]. Полученные данные демонстрировали, в основном, достоверное снижение частоты РЦА в случае имплантации CBJI. За счет уменьшения частоты РЦА отмечалось снижение общего количества ССО [40,41]. Pandya и соавт. провели мета-анализ исследований, посвященных сравнению CBJT и голометаллических стентов при 4KB СтЛКА [42]. Общее число включенных больных составило 5081 человек. Использование СВЛ при трехлетнем наблюдении было связано с достоверным снижением риска смерти (ОР =0,70; 95% ДИ 0.53-0.92; р=0.01), ИМ (ОР= 0.49; 95% ДИ 0.26-0.92; р=0.03), и повторных реваскуляризаций (ОР =0.46; 95% ДИ 0.30-0.69; р<0.01). Однако, снижение ССО оказалось статистически не значимым (ОР=0.78; 95% ДИ 0.57-1.07; р=0.12).

Таким образом, использование СВЛ при лечении поражений СтЛКА привело к значительному снижению частоты рестенозов и повторных РЦА, по сравнению с результатами применения стентов без лекарственного покрытия [43,44], а также появилось больше оснований для сравнения этого метода лечения с операцией КШ.

Однако, даже при использовании СВЛ проблема рестеноза при 4KB

СтЛКА сохраняется. Так в исследовании FAILS, Sheiban и соавт. [45]

обнаружили рестеноз после 4KB СтЛКА у 9,7% (70 больных) из 718

пациентов, включенных в исследование. Большей части больных с

рестенозом проведена повторная 4KB, 7 пациентов направлены на КШ, а у

четырех усилена медикаментозная терапия. В основном, рестеноз был

выявлен при плановой коронарной ангиографии. Прогноз больных в течение

двух последующих лет наблюдения после лечения рестеноза СтЛКА оказался

благоприятным: зарегистрирована одна смерть и два случая ИМ. Однако,

РЦА у" этих больных наблюдали в 20% случаях. По данным Lee и соавт. [46]

рестеноз при 4KB СтЛКА с имплатацией СВЛ встречается еще в большем

количестве случаев. По их данным это значение составило 17,6%. По мнению

18

Caterina и соавт. [47] основными механизмами рестеноза при 4KB СтЛКА являются гиперплазия интимы и недостаточное расправление стента. Как Caterina и соавт. [46], так и Park и соавт. [87] сходятся во мнении, что применение ВСУЗИ может значительно улучшить прогноз больных после 4Kb СтЛКА и снизить вероятность рестеноза.

1.5. Сравнение результатов 4KB СтЛКА с имплантацией стентов с лекарственным покрытием и операции КШ

Практически на любой конференции, посвященной интервенционным методам лечения, дискуссия на тему сравнения 4KB и КШ при стенозе СтЛКА занимает основательное время.

Lee и соавт. [48], Chieffo и соавт. [49] и Palmerini и соавт. [50] приблизительно в одно время опубликовали результаты первых нерандомизированных исследований, включающих от 50 до 150 больных. Они не выявили достоверных различий по частоте ССО между группами больных, перенесших 4KB и КШ. В тоже время повторная реваскуляризация у пациентов в группе 4KB была значительно чаще. В дальнейшем, появились и другие работы с более продолжительным периодом наблюдения и сходным результатом [51,52,53].

Регистр MAIN-COMPARE был первым крупным многоцентровым исследованием, в котором сравнивали отдаленные результаты 4KB СтЛКА и операции КШ у больных со стенотическим поражением незащищенного СтЛКА [54]. Было исследовано 2240 больных со стенозом СтЛКА, перенесших операцию КШ (п=1138) или 4KB со стентированием (DES=784; BMS=318). Результаты 5-ти летнего наблюдения показали, что, несмотря на более высокий уровень повторных реваскуляризаций в группе 4KB, достоверной разницы между двумя стратегиями в отношении риска смерти или комбинированной конечной точки (смерть, инфаркт миокарда, цереброваскулярные осложнения) не выявлено [55].

Chieffo и соавт. [96] в одноцентровом нерандомизированном исследовании за 5 лет наблюдений также не выявили достоверной разницы в отношении сердечной смерти и тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, хотя повторная реваскуляризация целевого сосуда чаше выполнялась больным, перенесшим 4KB.

Интересные результаты были получены в исследовании SYNTAX, в котором 348 больных со стенозом СтЛКА рандомизировали для проведения КШ и 357 больных для 4KB со стентированием [56]. Количество повторных реваскуляризаций было большим в группе 4KB (11,8 по сравнению с 6,5%, Р=0,02), а количество инсультов - в группе КШ (2,7 по сравнению с 0,3%, Р=0,01). Спустя 3 года наблюдений количество тяжелых ССО было сопоставимым в обеих группах (22,3% группе КШ и 26,8% в группе 4KB, Р=0,20). Примечательно, что количество ССО было одинаковым у больных с низким (23% КШ и 18% 4KB, Р=0,33) и средним (23,4%КШ и 23,4% 4KB, Р=0,90) уровнем поражения коронарного русла по шкале SYNTAX, но значительно чаще осложнения регистрировались в группе 4KB с высоким уровнем поражения коронарного русла по шкале SYNTAX (21,2% КШ и 37,3% 4KB, Р=0,003). Одинаковые результаты отмечались в обеих группах в отношении смертности, цереброваскулярных осложнений и инфаркта миокарда (14,3%) КШ и 13% 4KB, P=NS). Принципиальных различий в данных 1 летнего и 3 летнего наблюдения между группами не выявлено.

Рандомизированное исследование PRECOMBAT, сравнившее результаты лечения больных со стенозом СтЛКА, перенесших операцию КШ (300 пациентов) или 4KB с имплантацией сиролимус-покрытых стентов (300 пациентов) не выявило значимой разницы между двумя методами в отношении таких событий, как смерть от любых причин, ИМ, ОНМК и РЦА в течение 1 года наблюдения. По окончании 2-х лет наблюдения так же не наблюдалось достоверной разницы между группами (12,2% 4KB и 8,1% КШ, Р=0,12). Количество повторных реваскуляризаций было меньшим в группе

больных после операции КШ (4,2% по сравнению с 9%, Р=0,02) [57].

_ _ _______ 20

Особенностью сравнения ЧКВ и КШ при стенозе СтЛКА в работе Caceggi и соавт. является включение только больных с ОКС, в том числе с OKCnST [58]. В исследование было включено 583 больных, срок наблюдения составил 1 год. По окончанию срока наблюдения количество ССО в группе ЧКВ было значительно большим (14,4% и 5,3% соответственно, р <0.001). В группе ЧКВ отмечалась более высокая частота РЦА (8,1% и 1,7%, р = 0.001), что и привело к статистически значимым различиям в ССО. В отношении летальности и инфаркта миокарда достоверных различий выявлено не было.

1.6. Выбор стента, выделяющего лекарство

К настоящему времени выполнено много работ по изучению различных CBJ1 при ЧКВ СтЛКА [59,61]. Помимо исследований, сравнивающих разные стенты, имеются работы, посвященные определению правильного алгоритма при выборе стента для ЧКВ СтЛКА. Так Foin и соавт. предположили, что важной характеристикой при выборе СВЛ для ЧКВ СтЛКА является максимально достижимый диаметр стента [60]. Однако, эта теория нуждается в подтверждении.

Рандомизированное исследование ISAR-LM [61], сравнившее результаты ЧКВ СтЛКА с имплантацией стентов, покрытых сиролимусом или паклитакселем, за 1 год наблюдения не выявило достоверной разницы в комбинированной конечной точке, в которую включали смерть, инфаркт миокарда и повторные вмешательства на целевых сегментах. В группе со стентом, покрытым сиролимусом, конечная точка зарегистрирована в 13,6% случаев, в группе со стентом, покрытым паклитакселем - в 15,8%. Не было различий и через 2 года наблюдения (16% и 19,4%, Р=0,30). В октябре 2012 были оглашены результаты рандомизированного исследования ISAR-LM 2, в котором изучались СВЛ второго поколения, покрытые эверолимусом и зотаролимусом, при ЧКВ СтЛКА. При годовалом наблюдении оба стента

оказались эффективны и безопасны, а частота ССО в обеих группах была схожей [62].

В нерандомизированном регистре LEMAX сравнивали больных, которым имплантировали стенты, покрытые эверолимусом и паклитакселем [63]. Результаты 12-ти месячного наблюдения за комбинированной конечной точкой (сердечная смерть, инфаркт миокарда целевого сосуда, повторные вмешательства на целевых сегментах) и частотой тромбоза стента оказались в пользу стентов, покрытых эверолимусом.

Тем не менее, доказательная база, являющаяся основанием для рекомендации определенного типа стента для имплантации в СтЛКА, еще не накоплена, а потому выбор стента оставляется за врачом, выполняющим вмешательство.

1.7. Зависимость результатов ЧКВ от анатомической локализации стеноза СтЛКА, стратегии и техники стентирования

Непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения СтЛКА во многом зависят от анатомического расположения стеноза. Наиболее оптимальными для прогноза считаются поражения устья и среднего отдела СтЛКА [64,65]. Дистальное поражение СтЛКА является наиболее значимым предвестником повторных реваскуляризаций и крупных ССО, что было показано в мета-анализе 17 исследований [32]. Стеноз СтЛКА часто сопровождается многососудистым поражением коронарных артерий. При принятии решения о ЧКВ, как методе реваскуляризации, необходимо оценивать техническую возможность полной реваскуляризации миокарда. Только в этом случае можно надеяться на долгосрочный хороший результат лечения.

Стенотическое поражение устья СтЛКА или его среднего отдела

лечится так же, как любой другой сегмент коронарного русла. Методом

выбора является стратегия использования одного стента (single-stent strategy).

Дистальный стеноз СтЛКА, в большинстве случаев, рассматривается как

22

бифуркационное поражение. В таком случае возможно использование как одного, так и двух стентов (two-stent strategy). Выбор тактики основывается, как на характеристиках сосуда и стенозированного сегмента (распространенность бляшки, диаметр артерий, угол между ними и т.д.), так и на экспертном мнении специалистов по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения и их опыте лечения подобных поражений.

В ряде работ сравнивались различные техники стентирования при дистальном поражении СтЛКА и было доказано, что «простая» стратегия, предполагающая имплантацию одного стента, прогностически более благоприятна, чем «сложная» с установкой двух стентов {90,63]. Действительно, частота повторных вмешательств на целевых сегментах после установки одного стента относительно низка (<5%) и почти эквивалентна таковой при лечении устья или среднего отдела СтЛКА [43,66]. При выборе «сложной» стратегии в 25% следует ожидать повторных реваскуляризаций целевых сегментов. Выбор техники 4KB с двумя стентами (crush, cullote, V или T-stenting) зависит от типа бифуркации, угла отхождения OA, и в конечном итоге, остается за оперирующим врачом. Использование специальных бифуркационных стентов в лечении дистальных поражений СтЛКА в настоящее время изучается [67, 68].

1.7.1. Стратегия использования одного стента

Наиболее оптимальная стратегия лечения бифуркаций предполагает установку одного стента, но с возможностью дополнительного стентирования при необходимости (provisional stenting).

В основную коронарную артерию проводится проводник. В большинстве

случаев это ПНА. Второй проводник заводится в огибающую артерию OA.

Стент имплантируется в основной артерии с выходом в СтЛКА (чаще всего

до устья СтЛКА) с полным перекрытием бляшки. При неполном раскрытии

стента выполняется его дополнительная дилатация. OA может быть

оставлена нетронутой, либо производится одновременная дилатация двумя

23

баллонными катетерами, один из которых расположен в стенте, другой проведен по проводнику через ячейку стента в боковую ветвь (kissing balloon inflation). В случае необходимости выполняется Т-стентирование ОЛ от ее устья (provisional T-stenting). ЧКВ завершает одновременная дилятация ПНА и О А двумя баллонными катетерами с выходом в СтЛКА [18].

1.5.2. Стратегия использования двух стентов

Ангиопластика с применением одного стента при бифуркационном поражении не всегда дает приемлимый результат, что приводит к необходимости установить еще один степт. Существ ует много различных методик использования двух стентов: culotte-стентировапие (имплантация стентов по типу штанов), Т-стентирование, ТАР (Т and protrusion)-TexiiHKa (имплантация стентов по типу Т-стентирования с небольшой протрузией одного стента в другой), V-стентирование, crush- или minicrash-стентирование (имплантация стентов по типу Т-стентирования со значительной протрузией одного стента в другой с последующим сплющиванием выступающей части стента) и т.д. [18].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Меркулов, Евгений Владимирович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1) Herrick J. Landmark article (JAMA 1912). Clinical features of sudden obstructions of the coronary arteries. JAMA 1983; 250(13): 1757-1765.

2) Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P et al.: Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344:1446.

3) Chaitman B, Fisher L, Bourassa M et al.: Effect of coronary bypass surgery on survival patterns in subsets of patients with left main coronary artery disease: report of the Collaborative Study in Coronary Artery Surgery (CASS). American Journal of Cardiology 1981;48:765-777.

4) Takaro T, Peduzzi P, Detre KM et al.: Survival in subgroups of patients with left main coronary artery disease: Veterans Administration Cooperative Study of Surgery for Coronary Arterial Occlusive Disease. Circulation 1982;66:14-22.

5) Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G et al.: Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main equivalent coronary artery disease: long-term CASS experience. Circulation 1995;91:2335-2344.

6) Cohen M, Cohn P, Herman M et al. Diagnosis and prognosis of left main coronary artery obstruction. Circulation 1972; 45:157-65.

7) Stone P, Goldschlager N. Left main coronary artery disease: review and appraisal. Cardiovascular Medicine 1979;4 :165—177.

8) DeMots H, Rosch J, McAnulty J. Left main coronary artery disease. Cardiovasc Clin 1977;8:201-211.

9) Kushner F, Hand M, Smith S et al. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update). Journal of American College of Cardiology 2009; 54(23):2205-2241.

10) Wijns W, Kolh P, Danchin N et al.Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal 2010;31: 2501-2555.

11) Ragosta M, Dee S, Sarembock I et al. Prevalence of unfavorable angiographic characteristics for percutaneous intervention in patients with unprotected left main coronary artery disease. Catheterization Cardiovascular Interventions 2006; 68(3):357.

12) Kalbfleisch H, Hort W. Quantitative study on the size of coronary artery supplying areas postmortem. Am Heart Journal 1977;94:183-188.

13) Farinha J, Kaplan M, Harris C et al. Disease of the left main coronary artery. Surgical treatment and long-term follow up in 267 patients. American Journal of Cardiology 1978;42:124-128.

14) Macaya C, Alfonso F, Iniguez A et al. Stenting for elastic recoil during coronary angioplasty of the left main coronary artery. American Journal of Cardiology 1992;70:105-07.

15) Puri R, Wolski K, Uno K et al. Left main Coronary atherosclerosis progression, constrictive remodeling, and clinical Events. Journal of American College of Cardiology Interventions 2013; 6:29 -35.

16) Oviedo C, Maehara A, Mintz G et al. Intravascular ultrasound classification of plaque distribution in left main coronary artery bifurcations: where is the plaque really located? Circulation Cardiovascular Interventions 2010;3 :105-112.

17) Yakushiji T, Maehara A, Mintz G et al. An intravascular ultrasound comparison of left anterior descending artery /first diagonal branch versus distal left main coronary artery bifurcation lesions. Eurolntervention 2013; 8(9): 1040-1046.

18) Fajadet J, Chieffo A. Current management of left main coronary artery disease. European Heart Journal 2012; 33: 36-50.

19) Cohen M, Gorlin R. Main left coronary artery disease. Clinical experience from 1964-1974. Circulation 1975; 52:275-285.

20) Taggart D, Kaul S, Boden W et al. Revascularisation for unprotected left main stem coronary artery stenosis: stenting or surgery. Journal of American College of Cardiology 2008;51:885-892.

21) Sabik J, Blackstone E, Firstenberg M. A benchmark for evaluating innovative treatment of left main coronary disease. Circulation 2007; 116(Suppl. I):I-232-I-239.

22) Gruntzig A, Senning A, Siegenthaler W. Nonoperative dilatation of coronary-artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. New England Journal of Medicine 1979;301:61-68.

23) O'Keefe J, Hartzler G, Rutherford B et al. Left main coronary angioplasty: early and late results of 127 acute and elective procedures. American Journal of Cardiology 1989; 64:144-147.

24) Park S, Park S, Hong M et al. Long-term (three-year) outcomes after stenting of unprotected left main coronary artery stenosis in patients with normal left ventricular function. American Journal of Cardiology 2003; 91:12-16.

25) Silvestri M, Barragan P, Sainsous J et al. Unprotected left main coronary artery stenting: immediate and medium-term outcomes of 140 elective procedures. Journal of American College of Cardiology 2000;35:1543-1550.

26) Park S, Park S, Hong M et al. Stenting of unprotected left main coronary artery stenoses: immediate and late outcomes. Journal of American College of Cardiology 1998; 31:37-42.

27) Takagi T, Stankovic G, Finci L et al. Results and long-term predictors of adverse clinical events after elective percutaneous interventions on unprotected left main coronary artery. Circulation 2002; 106:698-702.

28) Black A, Cortina R, Bossi I et al.: Unprotected left main coronary artery stenting: correlates of midterm survival and impact of patient selection. Journal of American College of Cardiology 2001; 37:832-838.

29) Nomura A, Yamaji K, Shirai S et al. Very long-term outcomes after percutaneous coronary intervention with bare metal stents for unprotected left main coronary artery disease. Eurolntervention 2012; 8:962-969.

30) Valgimigli M, van Mieghem C, Ong A et al. Short- and long-term clinical outcome after drug-eluting stent implantation for the percutaneous treatment of left main coronary artery disease: insights from the Rapamycin-Eluting and Taxus Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital registries (RESEARCH and T-SEARCH). Circulation 2005;111:1383-1389.

31) Pavei A, Oreglia J, Martin G et al. Longterm follow-up of percutaneous coronary intervention of unprotected left main lesions with drug eluting stents: predictors of clinical outcome. Eurolntervention 2009; 4:457-463.

32) Bittl J, He Y, Jacobs A et al. Bayesian Methods Affirm the Use of Percutaneous Coronary Intervention to Improve Survival in Patients with Unprotected Left Main Coronary Artery Disease. Circulation. 2012; 126: A9396.

33) Carrie D, Eltchaninoff H, Lefevre T et al. Twelve month clinical and angiographic outcome after stenting of unprotected left main coronary artery stenosis with paclitaxel-eluting stents-results of the multicentre FRIEND registry. Eurolntervention 2009; 4:449-456.

34) Biondi-Zoccai G, Lotrionte M, Moretti C et al. A collaborative systematic review and meta-analysis on 1278 patients undergoing percutaneous drug-eluting stenting for unprotected left main coronary artery disease. American Heart Journal 2008; 155:274-283.

35) Price M, Cristea E, Sawhney N et al. Serial angiographic follow-up of sirolimus-eluting stents for unprotected left main coronary artery revascularization.

Journal of American College of Cardiology 2006; 47:871-877.

\

36) Kim Y, Dangas G, Solinas E et al. Effectiveness of drug-eluting stent implantation for patients with unprotected left main coronary artery stenosis. American Journal of Cardiology 2008; 101: 801-806.

37) Kim Y, Park S, Hong M et al. Comparison of simple and complex stenting techniques in the treatment of unprotected left main coronary artery bifurcation stenosis. American Journal of Cardiology 2006; 97:1597-1601.

38) Sanmartin M, Baz JA, Claro R et al. Comparison of drug-eluting stents versus surgery for unprotected left main coronary artery disease. American Journal of Cardiology 2007; 100:970-973.

39) Tamburino C, Di Salvo M, Capodanno D et al. Are drug-eluting stents superior to bare-metal stents in patients with unprotected non-bifurcational left main disease? Insights from a multicentre registry. European Heart Journal 2009; 30:1171-1179.

40) Gao R, Xu B, Chen J et al. Immediate and long-term outcomes of drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease: comparison with bare-metal stent implantation. American Heart Journal 2008; 155:553-561.

41) Carrie D, Lhermusier T, Hmem M et al. Clinical and angiographic outcome of paclitaxel-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery bifurcation narrowing. Eurolntervention 2006; 1:396-402.

42) Pandya S, Kim Y, Meyers S et al. Drug-Eluting Stents versus Bare Metal Stents in Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis: a Meta-Analysis. JACC Cardiovascular Interventions 2010 June; 3(6): 602-611.

43) de Lezo J, Medina A, Pan M et al. Rapamycin-eluting stents for the treatment of unprotected left main coronary disease. American Heart Journal 2004; 148:481485.

44) Park S, Kim Y, Lee B et al. Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis: comparison with bare metal stent implantation. Journal of American College of Cardiology 2005; 45:351-356.

45) Sheiban I, Silano D, Biondi-Zoccai G et al. Incidence and management of restenosis after treatment of unprotected left main disease with drug-eluting stents 70 restenotic cases from a cohort of 718 patients: FAILS (Failure in Left Main Study). Journal of American College of Cardiology 2009; 54: 1131-1136.

46) Lee J, Park D, Kim Y et al. Incidence, predictors, treatment, and long-term prognosis of patients with restenosis after drug-eluting stent impantation for unprotected left main coronary artery disease. Journal of American College of Cardiology 2011; 57: 1349-1158.

47) Caterina A, Cuculi F, Banning A. Incidence, predictors and management of left main coronary artery restenosis: a comprehensive review in the era of drug-eluting stents. Eurolntervention 2013; 8: 1326-1334.

48) Lee M, Kapoor N, Jamal F et al. Comparison of coronary artery bypass surgery with percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents for unprotected left main coronary artery disease. Journal of American College of Cardiology 2006; 47:864-870.

49) Chieffo A, Morici N, Maisano F et al. Percutaneous treatment with drug-eluting stent implantation versus bypass surgery for unprotected left main stenosis: a single-center experience. Circulation 2006; 113: 2542-2547.

50) Palmerini T, Marzocchi A, Marrozzini C et al. Comparison between coronary angioplasty and coronary artery bypass surgery for the treatment of unprotected left main coronary artery stenosis (the Bologna Registry). American Journal of Cardiology 2006;98: 54-59.

51) Brener S, Galla J, Bryant R 3rd et al. Comparison of percutaneous versus surgical revascularization of severe unprotected left main coronary stenosis in matched patients. American Journal of Cardiology 2008;101:169-172.

52) Wu C, Hannan E, Walford G et al. Utilization and outcomes of unprotected left main coronary artery stenting and coronary artery bypass graft surgery. Annuals of Thoracic Surgery 2008; 86:1153-1159.

53) Buszman P, Kiesz S, Bochenek A et al. Acute and late outcomes of unprotected left main stenting in comparison with surgical revascularization. Journal of American College of Cardiology 2008; 51:538-545.

54) Seung K, Park D, Kim Y, et al. Stents versus coronary-artery bypass grafting for left main coronary artery disease. New England Journal of

Medicine 2008;358:1781-1792

55) Park D, Seung K, Kim Y et al. Long-Term Safety and Efficacy of Stenting Versus Coronary Artery Bypass Grafting for Unprotected Left Main Coronary Artery Disease5-Year Results From the MAIN-COMPARE. Journal of American College of Cardiology 2010; 56(2): 117-124

56) Serruys P, Morice M, Kappetein A et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. New England Journal of Medicine 2009; 360:961-972.

57) Park S, Kim Y, Park D et al. Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease. New England Journal of Medicine 2011; 364:1718-1727.

58) Caggegi A, Capodanno D, Capranzano P et al. Comparison of one-year outcomes of percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with unprotected left main coronary artery disease and acute coronary syndromes (from the CUSTOMIZE Registry). American Journal of Cardiology 2011;108(3):355-359.

59) Lee S, Ko Y, Jang Y et al. Sirolimus- versus paclitaxel-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis. Cardiology 2005; 104:181-185.

60) Foin N, Sen S, Di Mario C et al. Stent maximal expansion capacity with current DES platforms: a critical factor for stent selection during treatment of left-main bifurcations? Eurolntervention 2012; 8: suppl N.

61) Mehilli J, Kastrati A, Byrne R et al. Paclitaxel- versus sirolimus-eluting stents for unprotected left main coronary artery disease. Journal of American College of Cardiology 2009; 53:1760-1768.

62) Mehilli J et al. ISAR-LEFT MAIN 2: A Prospective, Randomized Trial of Everolimus-Eluting vs. Zotarolimus-Eluting Stents in Patients with Unprotected

Left Main Disease. TCT 2012. Journal of American College of Cardiology 2012; 60: Suppl S.

63) Morice M, Serruys P, Kappetein A et al. Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using paclitaxel-eluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial. Circulation 2010; 121: 2645-2653.

64) Chieffo A, Park S, Valgimigli M et al. Favorable long-term outcome after drug-eluting stent implantation in nonbifurcation lesions that involve unprotected left main coronary artery: a multicenter registry. Circulation 2007; 116:158-162.

65) Valgimigli M, Malagutti P, Rodriguez-Granillo GA et al.: Distal left main coronary disease is a major predictor of outcome in patients undergoing percutaneous intervention in the drug-eluting stent era: an integrated clinical and angiographic analysis based on the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) and Taxus-Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (T-SEARCH) registries. Journal of American College of Cardiology 2006; 47:1530-1537.

66) Chieffo A, Stankovic G, Bonizzoni E et al. Early and mid-term results of drug-eluting stent implantation in unprotected left main. Circulation 2005; 111: 791795.

67) Baim D, Mauri L, Cutlip D. Drug-eluting stenting for unprotected left main coronary artery disease: are we ready to replace bypass surgery? Journal of American College of Cardiology 2006; 47:878-881.

68) Magro M, Girasis C, Bartorelli A et al. Acute procedural and six-month clinical outcome in patients treated with dedicated bifurcation stent for left main disease: the TRYTON LM multicentre registry. Eurolntervention 2013; 8: 12591269.

69) Chieffo A, Park S, Meliga E et al. Late and very late stent thrombosis following drug-eluting stent implantation in unproteted left main artery: a multicentre registry. European Heart Journal 2008; 29:2108-2115.

70) Palmerini T, Sangiorgi D, Marzocchi A et al. Ostial and midshaft lesions vs. bifurcation lesions in 1111 patients with unprotected left main coronary artery stenosis treated with drug-eluting stents: results of the survey from the Italian Society of Invasive Cardiology. European Heart Journal 2009; 30(17):2087-2094.

71) Cheng S, Ye F, Zhang J et al. Prediction of clinical outcomes in patients with inprotected left main trifurcation lesions treated by drug-eluting stents: importance of 2 stent technique and syntax-score. Journal of Interventional Cardiology 2010;23(4): 352-357

72) Takagi K, Ielasi A, Basavarajaiaeh S et al. Predictors of Main Branch Restenosis Following Drug-eluting Stent Implantation in Patients with De Novo Unprotected Distal Left Main Bifurcation Coronary Lesions: The Milan and New-TOkyo (MITO) Registry. TCT-709. Journal of American College of Cardiology 2012; 60(17_S).

73) Ielasi A, Latib A, Chieffo A et al. Very Long-term Outcomes Following Drug-eluting Stent Implantation for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis: A Single Center Experience. Revista Espanola de Cardiologia 2013;66(l):24-33.

74) Smith S Jr, Allen J, Blair S et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Journal of American College of Cardiology 2006; 47: 2130-2139.

75) Migliorini A, Valenti R, Marcucci R et al.: High residual platelet reactivity after clopidogrel loading and long-term clinical outcome after drug-eluting stenting for unprotected left main coronary disease. Circulation 2009; 120: 2214-2221.

76) Sianos G, Morel M, Kappetein A et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. Eurolntervention 2005;1:219-227.

77) Capodanno D, Miano M, Cincotta G et al. EuroSCORE refines the predictive ability of SYNTAX score in patients undergoing left main percutaneous coronary intervention. American Heart Journal 2009; 159:103-109.

78) Chen S, Chen J, Mintz G et al. Comparison between the NERS (New Risk Stratification) score and the SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) score in outcome prediction for unprotected left main stenting. JACC Cardiovascular Interventions 2010; 3:632641.

79) Banning A, Westaby S, Morice M et al. Diabetic and nondiabetic patients with left main and/or 3-vessel coronary artery disease: comparison of outcomes with cardiac surgery and paclitaxel-eluting stents. Journal of American College of Cardiology 2010; 55: 1067-1075.

80) Ntalianis A, Trana C, Muller O et al.: Radiation, contrast medium and time needed for fractional flow reserve assessment after a left heart catheterization. Journal of American College of Cardiology2010;3(8):821-827.

81) Hamilos M, Muller O, Cuisset T et al. Long-term clinical outcome after fractional flow reserve-guided treatment in patients with angiographically equivocal left main coronary artery stenosis. Circulation 2009; 120(15): 1505-1512.

82) Daniels D, van't Veer M, Pijls N et al. The Impact of Downstream Coronary Stenoses on Fractional Flow Reserve Assessment of Intermediate Left Main Disease. Journal of American College of Cardiology Interventions 2012; 5 (10): 1021-1025.

83) Tyczynski P, Pregowski J, Mintz G et al. Intravascular ultrasound assessment of ruptured atherosclerotic plaques in left main coronary arteries. American Journal of Cardiology 2005; 96: 794-798.

84) Abizaid A, Mintz G, Abizaid A et al. One-year follow-up after intravascular ultrasound assessment of moderate left main coronary artery disease in patients with ambiguous angiograms. Journal of American College of Cardiology 1999; 34: 707-715.

85) Jasti V, Ivan E, Yalamanchili V et al. Correlations between fractional flow reserve and intravascular ultrasound in patients with an ambiguous left main coronary artery stenosis. Circulation 2004; 110(18): 2831-2836.

86) Fassa A, Wagatsuma K, Higano S et al. Intravascular ultrasound-guided treatment for angiographically indeterminate left main coronary artery disease: a long-term follow-up study. Journal of American College of Cardiology 2005; 45: 204-211.

87) Park S, Ahn J, Kang S et al. Unprotected left min percutaneous intervention: integrated use of fractional flow reserve and intravascular ultrasound. Journal of American Heart Association 2012; 1-9.

88) Kang S, Mintz G,Oh J et al. Intravascular ultrasound assessment of distal left main bifurcation disease: the importance of the polygon of confluence of the left main, left anterior descending, and left circumflex arteries. Catheter Cardiovascular Interventions 2011; 29.

89) Parodi G, Maehara A, Giuliani G et al. Optical coherence tomography in unprotected left main coronary artery stenting. Euro Intervention 2010;6: 94-99.

90) Meliga E, Garcia-Garcia H, Valgimigli M et al. Longest available clinical outcomes after drug eluting stant implantation for unprotected left main coronary artery disease: the drug eluting stent for implantation for left main (DELFT) Registry. Journal of American College of Cardiology 2008; 51:2212-2219.

91) Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И. и соавт. Возможности эндоваскулярных методов в лечении пациентов с острым коронарным синдромом при поражении «незащищенного» ствола левой коронарной артерии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2010; 2: 44-48.

92) Шахов Б.Е., Чеботарь Е.В., Казаковцев А.В. и соавт. Эффективность использования стентов с лекарственным покрытием при «простой» и «сложной» коррекции стенозирующих поражений бифуркации ствола левой коронарной артерии. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2010;21:11-17.

93) Честухин В.В., Миронков Б.Л., Покатилов А.А. и соавт. Значимость факторов, влияющих на оптимизацию стентирования ствола левой коронарной артерии. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2008; 16:11-17.

94) Самко А.Н., Дотру О., Першу ков И., и соавт. 4KB при поражении ствола ЖА. Доктор Ру 2009; 2: 44-46.

95) Rodes-Cabau J, Deblois J, Bertrand О et al. Nonrandomized comparison of coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for the treatment of unprotected left main coronary artery disease in octogenarians. Circulation 2008; 118:2374-2381.

96) Chieffo A, Magni V, Latib A et al. 5-year outcomes following percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent implantation versus coronary artery bypass graft for unprotected left main coronary artery lesions the Milan experience. JACC Cardiovascular interventions 2010; 3(6):595-601.

97) Godino C, Parodi G, Furuichi S et al. Long-term follow-up (four years) of unprotected left main coronary disease treated with paxitaxel-eluting stents (from the TRUE Registry). Eurointervention 2010; 5(8):906-916.

98) Morice M. Contemporary Indications for Left Main Stenting: New Insights From SYNTAX.TCT 2009 Conference, San Francisco, CA, USA.

99) Serruys P. Three-year Follow-up Of The Syntax Trial: Optimal Revascularization Strategy In Patients With Left Main Disease. TCT-105. TCT-105: Journal of American College of Cardiology 2010;56; B25.

100) Montalescot G, Brieger D, Eagle К et al. Unprotected left main revascularization in patients with acute coronary syndromes. European Heart Journal 2009; 30: 2308-2317.

101) Cutlip D, Windecker S, Roxana Mehran et al. Clinical End Points in Coronary Stent Trials. A Case for Standardized Definitions. Circulation 2007; 115: 2344-2351.

102) Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007;6 (8), приложение 1.

103) Национальные рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема ST на ЭКГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; (5), Приложение 1.

104) Judkins М. Selective coronary arteriography: I. A percutaneous transfemoral technic. Radiology 1967; 89: 815 - 824.

105) Amplatz K., Formanek G., Stranger P. et al. Mechanics of selective coronary artery catheterization via femoral approach. Radiology 1967; 89: 1040 - 1047.

106) Ambrose J, Winters S, Arora R et al. Coronary angiographic morphology in myocardial infarction: a link between the pathogenesis of unstable angina and myocardial infarction. Journal of American College of Cardiology 1985; 6: 1233 -1238.

107) Ambrose J, Winters S, Stern A. et al. Angiographic morphology and the pathogenesis of unstable angina pectoris. Journal of American College of Cardiology 1985; 5: 609 - 616.

108) Kastrati A, Schomig A, Elezi S. et al. Prognostic value of the modified American College of Cardiology/American Heart Association stenosis morphology classification for long-term angiographic and clinical outcome after coronary stent placement. Circulation 1999; 100: 1285.

109) Haase J, Escaned J, van Swijndregt E et al. Experimental validation of geometric and densitometric coronary measurements on the new generation Cardiovascular Angiography Analysis System (CAAS II). Catheterization Cardiovascular Diagnostics 1993; 30: 104- 114.

110) Gruntzig A, Senning A, Siegenthaler W. Nonoperative dilatation of coronary-artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. New England Journal of Medicine 1979; 301: 61 -68.

111) Gruentzig A, Turina M, Schneider J. Experimental percutaneous dilatation of coronary artery stenosis. Circulation, 1976; 54: suppl. 81.

112) TIMI Study Group. The thrombolysis in myocardial infarction trial. New England Journal of Medicine 1985; 312: 932 - 936.

113) Quaal S. Balloon's effect on a failing heart. In: Norwitz BE , ed. Comprehensive intra-aortic balloon pumping . St. Louis: Mosby, 1984;84-94

114) http://www.euroscore.org/calcold.html

115) Roques F, Michel P, Goldstone A et al. The logistic EuroSCORE. European Heart Journal 2003;24 (9): 882 - 883.

116) Nashef S, Roques F, Michel P et al. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). European Journal of Cardiothorac Surgery 1999; 16 (1): 9- 13.

117) Roques F, Nashef S, Michel P et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. European Journal of Cardiothoracic Surgery 1999; 15 (6): 816 - 822; discussion 822 - 823.

118) www.syntaxscore.com

119) http://www.outcomes-massmed.org/GRACE/acs_risk/acs_risk_content.html

120) Gongalves P , Ferreira J, Aguiar C et al. TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS. European Heart Journal 2005; 26 (9):865-872.

121) Wang C, Chen W, Tsai F n coaBT. In-Hospital and Long-Term Results of Unprotected Left Main Stenting versus Coronary Artery Bypass Grafting A Single Center Experience in Taiwan. Acta Cardiology Singapore 2010;26:216-27.

122) Jensen L, Kaltoft A, Thayssen P et al. Outcome in high risk patients with unprotected left main coronary artery stenosis treated with percutaneous coronary intervention. Catheterization Cardiovascular Interventions 2010; 75:101- 108.

123) Arzamendi D, Ly H, Tanguay J. Effect on bleeding, time to revascularization, and one-year clinical outcomes of the radial approach during primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. American Journal of Cardiology 2010; 106(2): 148-54.

124) Jolly S, Yusuf S, Cairns J. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet 2011; 377:1409-20.

125) Bertrand O, Bagur R, Costerousse O et al. Transradial vs femoral percutaneous coronary intervention for left main disease in octogenarians. Indian Heart Journal 2010; 62(3):234-237.

126) Park D, Kim Y, Yun S et al. Long-term outcomes after stenting versus coronary artery bypass grafting for unprotected left main coronary artery disease: 10-year results of bare-metal stents and 5-year results of drug-eluting stents from the ASAN-MAIN (ASAN Medical Center-Left MAIN Revascularization) Registry. Journal of American College of Cardiology 2010; 56:1366-1375.

127) Mylotte D, Meftout B, Moynagh A et al. Unprotected left main stenting in the real world: five-year outcomes of the French Left Main Taxus registry. Eurolntervention 2012; 8: 970-981.

128) Palmerini T, Marzocchi A, Tamburino C et al. Impact of bifurcation technique on 2-year clinical outcomes in 773 patients with distal unprotected left main coronary artery stenosis treated with drug-eluting stents. Circulation Cardiovascular Interventions 2008; 1:185-92.

129) Hildick-Smith D, de Belder A, Cooter N et al. Randomized trial of simple versus complex drug-eluting stenting for bifurcation lesions: the British Bifurcation Coronary Study: old, new and evolving strategies. Circulation 2010; 121: 1235-43.

130) Park S, Kim Y, Park D et al. Impact of intravascular ultrasound guidance on long-term mortality in stenting for unprotected left main coronary artery stenosis. Circulation Cardiovascular Interventions 2009; 2: 167-177.

131) Stefanini G, Kalesan B, Serruys P et al. Long-term clinical outcomes of biogdegradable polimer biolimus-eluting stents versus durable polymer sirolimus-eluting stents in patients with coronary artery disease (LEADERS): 4 year follow up of a randomized non-inferiority trial. Lancett 2011;378: 1940-1948.

132) Erglis A, Kumsars I, Niemela M et al. Randomized comparison of coronary bifurcation stenting with the crush versus culotte technique using sirolimus eluting stents: the Nordic stent technique study. Circulation Cardiovascular Intervention 2009; 2: 27-34.

133) Migliorini A, Valenti R, Parodi G et al. The impact of right coronary artery chronic total occlusion on clinical outcome of patients undergoing percutaneous coronary intervention for unprotected left main disease. Journal of American College of Cardiology 2011; 58(2):125-30.

134) Chen S, Ye F, Zhang J et al. Distal left main coronary bifurcation lesions predict worse outcome in patients undergoing percutaneous implantation of drug-eluting stents: results from the Drug-Eluting Stent for the Treatment of Left Main Disease (DISTAL) Study. Cardiology 2009; 113 (4): 264 - 273.

135) Toyofuku M; Kimura T; Morimoto T et al. Five- Year Outcomes after Sirolimus-Eluting Stent Implantation for Unprotected Left Main Coronary Artery Disease: Insight From the j-Cypher Registry. Circulation 2011; 124: Al 1547.

136) Gharacholou M, Roger V, Lennon R et al. Comparison of Frail Patients Versus Nonfrail Patients >65 Years of Age Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. American Journal of Cardiology 2012; 109: 912-919.

137) Pifarra B, Santos A, Celeiro M et al. Non-cardiac comorbidities in the very elderly with acute myocardial infarction: prevalence and influence on management and in-hospital mortality. Rev Port Cardiol. 2011; 30(4):379-92.

138) Ghenim R, Roncalli J, Tidjane A et al. One-year follow-up of nonrandomized comparison between coronary artery bypass grafting surgery and drug-eluting stent for the treatment of unprotected left main coronary artery disease in elderly

patients (aged >or=75 years). Journal of Interventional Cardiology 2009; 22(6):520-6.

139) Rittger H, Rieber J, Kogler K et al. Clinical outcome and quality of life after interventional treatment of left main disease with drug-eluting-stents in comparison to CABG in elderly and younger patients. Clinical Research in Cardiology 2011; 100(5):439-46.

140) Murphy J, Kozor R, Figtree G et al. Procedural and in-patient outcomes in patients aged 80 years or older undergoing contemporary primary percutaneous coronary intervention. Eurointervention 2012; 8: 912-919.

141) Mehran R, Aymong E, Nikolsky E et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. Journal of American College of Cardiology 2004;44(7): 1393-1399.

142) McCullough P. Contrast-induced acute kidney injury. Journal of American College of Cardiology 2008; 51: 1419-1428.

143) Sosnowski C, Janeczko-Sosnowska E, Wozniak J et al. Primary coronary intervention in diabetic octogenarians with acute ST elevation myocardial infarction. Kardiologia Polska 2007; 65(10): 1181-6.

144) Alexander K, Newby K, Cannon C et al. Acute Coronary Care in the Elderly, Part I. Circulation 2007, 115:2549-2569.

145) Alexander K, Newby K, Cannon C et al. Acute Coronary Care in the Elderly, Part II. Circulation 2007, 115:2570-2589.

146) White H, Barbash G, Califf R et al. Age and outcome with contemporary thrombolytic therapy. Results from the GUSTO-I Trial. Circulation 1996; 94: 1826-1833.

147) Sakai K, Nagayama S, Ihara K et al. Primary percuateneous coronary intervention for acute myocardial infarction in the eldery aged >75 years. Catheterization Cardiovascular interventions 2012; 79:50-56.

148) Batchelor W, Anstrom K, Muhlbaier L et al. Contemporary outcome trends in the elderly undergoing percutaneous coronary interventions: results in 7472 octogenarians. . Journal of American College of Cardiology 2000; 36: 723-730.

149) Dahdouh Z, Roule V, Sabatier R et al. Left main coronary stenting in a non surgical octogenarian population: a possible approach. Cardiovascular Revascularization Medicine 2012;13(2):119-24.

150) Biondi-Zoccai G, Baldi A, Abbate A. Female gender, myocardial remodeling and cardiac failure: are women pretected from increased myocardial apoptosis? Italian Heart Journal 2004;5: 498-504.

151) Ayanian J, Epstein A. Differences in the use of procedures between women and men hospitalized for coronary heart disease. New England Journal of Medicine 1991;325:221-225.

152) Nguen J, Berger A, Duval S et al. Gender disparity in cardiac procedures and medication use for acute myocardial infarction. American Heart Journal 2008; 155: 862-868.

153) Blomkalns A, Chen A, Hochman J et al. Gender disparities in the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: large scale observations from the CRUSADE (Canadian Rapid Rise Stratification of Unstable Angina patients suppress adverse outcomes with early implementation of the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines) National Quality improvement initiative. Journal of American College of Cardiology 2005;45:832-837.

154) Jakobsen L, Niemann T, Thorsgaard N et al. Sex- and age-related differences in clinical outcome after primary percutaneous intervention. Eurolntervention 2012; 8: 904-912.

155) Herity N, Lo S, Lee D et al. Effect of a change in gender on coronary artery size: a longitudinal intravascular ultrasound study in transplanted hearts. Journal of American College of Cardiology 2003; 41: 1539-1546.

156) Sheiban I, La Spina C, Cavallero E et al. Sex-related differences in patients undergoing percutaneous unprotected left main stenting. Eurointervention 2010; 5: 795-800.

157) Min S, Park D, Yun S et al. Major Predictors of Long-Term Clinical Outcomes After Coronary Revascularization in Patients With Unprotected Left Main Coronary Disease Analysis From the MAIN-COMPARE Study. Circ Cardiovasc Interv. 2010; 3:127-133.

158) Hong S, Kim M, Ahn T et al. Multiple predictors of coronary restenosis after drug-eluting stent implantation in patients with diabetes. Heart 2006;92: 1119-1124.

159) Abizaid A, Costa M, Centemero M et al. Clinical and economic impact of diabetes mellitus on percutaneous and surgical treatment of multivessel coronary disease patients: insights from the Arterial Revascularization Therapy Study (ARTS) trial. Circulation 2001; 104 :533- 8.

160) Kapur A, Malik I, Bagger J et al. The Coronary Artery Revascularisation in Diabetes (CARDia) trial: background, aims, and design.

American Heart Journal 2005; 149: 13-9.

161) Fernández J , González C, Navarro M et al. High-Risk Diabetic Patients with Unprotected Left Main Coronary Artery Disease. Texas Heart Institute

Journal 2011; 38(4): 386-391.

162) Luo Y, Yu X, Chen F et al. Impact of diabetes mellitus on patients with unprotected left main coronary artery lesion disease treated with either percutaneous coronary intervention or coronary-artery bypass grafting. Coronary Artery Disease 2012; 23(5): 322-329.

163) Mack M, Banning A, Serruys P et al. Bypass versus drug-eluting stents at three years in SYNTAX patients with diabetes mellitus or metabolic syndrome. Annuals of Thoracic Surgery 2011; 92(6) :2140-2146.

164) Kim W, Park D, Yun S et al. Impact of Diabetes Mellitus on the Treatment Effect of Percutaneous or Surgical Revascularization for Patients With

Unprotected Left Main Coronary Artery Disease. A Subgroup Analysis of the MAIN-COMPARE Study. Journal of American College of Cardiology Interventions 2009;2: 956-963.

165) Sukiennik A, Ostrowska-Nowak J, Wisniewska-Szmyt J et al. Predicted and observed in-hospital mortality after left main coronary artery stenting in 204 patients. Cardiology Journal 2008; 15 (3): 268-276.

166) Christiansen E, Lassen J, Andersen H. Outcome of unprotected

left main percutaneous intervention in surgical low-risk, surgical high-risk, and acute myocardial infarction patients. Eurointervention 2006; 1: 403-408.

167) Lancefield T, Clark D, Andrianopoulos N et al. Is there

an obesity paradox after percutaneous coronary intervention in the contemporary era? An analysis from a multicenter Australian registry. JACC Cardiovascular Interventions 2010; 3(6) :660-668.

168) Angeras O, Albertsson P, Karason K et al. Evidence for obesity paradox in patients with ACS: a report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry. European Heart Journal 2013; 34 (5): 345-353.

169) Elmayergi N, Nguyen T, Hiebert B et al. A "no-option" left main PCI registry: Outcomes and predictors of in hospital mortality - utility of the logistic EuroSCORE. Catheter Cardiovascular Interventions 2012 Nov 29. [Epub ahead of print].

170) Serruys P, Farooq V, Vranckx P et al. A Global Risk Approach to Identify Patients With Left Main or 3-Vessel Disease Who Could Safely and Efficaciously Be Treated With Percutaneous Coronary Intervention. American College of Cardiology Interventions 2012;5:606-617).

171) Capodanno D, Miano M, Cincotta C et al. EuroSCORE refines the predictive ability of SYNTAX score in patients undergoing left main percutaneous coronary intervention. American Heart Journal 2010; 159(1): 103-109.

172) Capodanno D, Caggegi A, Miano M et al. Global risk classification and clinical SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With

TAXUS and Cardiac Surgery) score in patients undergoing percutaneous or surgical left main revascularization. Journal of American College of Cardiology Interventions 2011;4: 287-297.

173) Bosch X, Theroux P. Left ventricular ejection fraction to predict early mortality in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. American Heart Journal 2005;150(2): 215-20.

174) Moller J, Hillis G, Oh J et al. Wall motion score index and ejection fraction for risk stratification after acute myocardial infarction. American Heart Journal 2006;151:419-425.

175) Black A, Cortina R, Bossi I et al. Unprotected left main coronary artery stenting: correlates of midterm survival and impact of patient selection. Journal of American College of Cardiology 2001;37:832- 838.

176) Tan W, Tamai H, Park S et al. Long-term clinical outcomes after unprotected left main trunk percutaneous revascularization in 279 patients. Circulation 2001;104: 1609-1614.

177) Ellis SG, Tamai H, Nobuyoshi M et al. Contemporary percutaneous treatment of unprotected left main coronary stenoses: initial results from a multicenter registry analysis 1994-1996. Circulation 1997; 96(11): 3867-3872.

178) Leung C, Ball T, Sidhu M et al. Real World Application of Stenting of Unprotected Left Main Coronary Stenosis: A Single-Center Experience. Cardiology Research 2012;3(3): 100-108.

179) Farooq V, Vergouwe Y, Raber L et al. Combined anatomical and clinical factors for the long-term risk stratification of patients undergoing percutaneous coronary intervention: the Logistic Clinical SYNTAX score. European Heart Journal 2012; 33: 3098-3104.

180) De Luca G, Suryapranata H, Thomas K et al. Outcome in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction due to left main coronary artery occlusion. American Journal of Cardiology 2003; 91(2):235-238.

181) Quigley R, Milano C, Smith L et al. Prognosis and management of anterolateral myocardial infarction in patients with severe left main disease and cardiogenic shock. The left main shock syndrome. Circulation. 1993;88: 11651170.

182) Triguero J. Percutaneous Coronary Intervention for Left Main Coronary Artery Disease: Is it Time to Change the Guidelines? Revista Espanola Cardiologia 2004; 57(11):1009-1013.

183) Marso S, Steg G, Plokker T et al. Catheter-based reperfusion of unprotected left main stenosis during an acute myocardial infarction (the ULTIMA experience). Unprotected Left Main Trunk Intervention Multi-center Assessment.

184) de Feyter P, Serruys P. Thrombolysis of acute total occlusion of the left main coronary artery in evolving myocardial infarction. American Journal of Cardiology, 1984; 53: 1727-1728.

185) Spiecker M, Erbel R, Rupprecht H et al. Emergency angioplasty of totally occluded left main coronary artery in acute myocardial infarction and unstable angina pectoris: Institutional experience and literature review. European Heart Journal 1994; 15: 602-607.

186) Pappalardo A, Mamas M, Imola F et al. Percutaneous Coronary Intervention of Unprotected Left Main Coronary Artery Disease as Culprit Lesion in Patients With Acute Myocardial Infarction. Journal of American College of Cardiology Interventions 2011; 4: 618 -26.

187) Prasad S, Whitbourn R, Malaiapan Y et al. Primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction caused by unprotected left main stem thrombosis. Catheter Cardiovascular Interventions 2009;73:301-7.

188) Grundeken M, Vis M, Beijk M et al. Clinical outcomes after percutaneous or surgical revascularisation of unprotected left main coronary artery-related acute myocardial infarction: a single-centre experience. Heart 2013;99:690-699.

189) Sperker W, Gyongyosi M, Kiss K et al. Short and long-term results of emergency and elective percutaneous interventions on left main coronary stenoses. Catheterization Cardiovascular Interventions 2002; 56: 22-29.

190) Teplitsky I, Asali A, Vaknin H et al. Acute and intermediate results of ercutaneous left main coronary artery interventions. Israel Medical Association Journal 2004; 6:579-582.

191) Nakanishi K, Oba O, Shichijo T et al. Study on risk factors and late results of coronary artery bypass grafting for acute myocardial infarction. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi, 1997; 45: 950-957.

192) Hendler A, Kaluski E, Blatt A et al. Percutaneous Coronary Intervention of unprotected left main coronary artery in the emergent\urgent setting. Journal of Invasive Cardiology 2007; 19(5):202-6.

193) Pedrazzini G, Radovanovic D, Vassalli G et al. Primary percutaneous coronary intervention for unprotected left main disease in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction the AMIS (Acute Myocardial Infarction in Switzerland) plus registry experience. JACC Cardiovascular Interventions 2011;4 (6): 627-633.

194) Seo S, Kim T; Kim C et al. Prognostic impact of significant non-infarct-related left main coronary artery disease in patients with acute myocardial infarction who receive a culprit-lesion percutaneous coronary intervention. Coronary Artery Disease 2012; 23 (5): 307-314.

195) Mahmoudi M, Hauville C, Gaglia M et al. The impact of intra-aortic balloon counter-pulsation on in-hospital mortality in patients presenting with anterior ST-elevation myocardial infarction without cardiogenic shock. Cardiovasc Revasc Med. 2012 Nov;13(6):328-30.

196) Valenti R, Migliorinu A, Parodi G et al. Comparison of clopidogrel and prasugrel in patients with unprotected left main disease treated with everolimus-eluting stents: insights from the Florence Left Main -PCI Registry. TCT 51 Journal of American College of Cardiology 2012; 60: 17.

197) Buszman P, Buszman PP, Kiesz R et al. Early and Long-Term Results of Unprotected Left Main Coronary Artery Stenting. The LE MANS (Left Main Coronary Artery Stenting) Registry. Journal of American College of Cardiology 2009;54:1500-1511.

198) Thygesen K, Alpert J, Jaffe A et al. Third universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal 2012; 33: 2551-2567.

199) Pijls N., De Bruyne B, Peels K et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses. New England Journal of Medicine 1996;334:1703-1708.

200) Pijls N.H.J, Fearon W.F., Pim A.L. et al.; FAME Study Investigators. Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Multivessel Coronary Artery Disease: 2-Year Follow-Up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography.

201) Nakamura M, Nishikawa H, Mulai S et al. Impact of coronary artery remodeling on clinical presentation of coronary artery disease: an intravascular ultrasound study. Journal of Americal College of Cardiology 2001; 37(1): 63-69.