Биофизическое и морфологическое обоснование выбора шовного материала при операциях на двенадцатиперстной кишке экспериментально-клиническое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Нуриахметов, Рифат Рамзилович

• Нуриахметов, Рифат Рамзилович
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Нуриахметов, Рифат Рамзилович

Введение.

Глава 1. Обзор литературы. И

1.1. Состояние вопроса о частоте, этиопатогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

1.2. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

1.3. Осложнения хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

1.4. Современные аспекты и новые технологии в профилактике и лечении несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика экспериментального материала.

2.2. Методы оценки биофизических свойств шовного материала.

2.3. Методика определения физической прочности швов.

2.4. Методы морфологической оценки заживления ран двенадцатиперстной кишки.

2.5. Общая характеристика клинического материала.

2.6. Методы обследования больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.7. Статистическая обработка материала.

Глава 3. Экспериментальное морфо-биофизическое обоснование применения шовных материалов.

3.1. Биофизические свойства лигатур в условиях контаминации с различными средами.

3.2. Физические свойства анастомозов, сформированных различными лигатурами.

3.3. Морфологическая оценка динамики заживления ран двенадцатиперстной кишки.

Глава 4. Клиническое обоснование применения шовного материала в хирургии язвенной болезни.

4.1. Частота ранних послеоперационных осложнений при операциях на двенадцатиперстной кишке.

4.2. Применение новых методов в профилактике ранних послеоперационных осложнений при операциях на двенадцатиперстной кишке.

Глава 5. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов оперативных вмешательств на двенадцатиперстной кишке.

5.1. Сравнительная характеристика ближайшего послеоперационного периода.

5.2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Биофизическое и морфологическое обоснование выбора шовного материала при операциях на двенадцатиперстной кишке экспериментально-клиническое исследование)»

Актуальность исследования. В настоящее время язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) остается наиболее распространенной патологией пищеварительной системы в мире. В США ЯБЖ и ЯБДК страдают 20 млн. человек, ежегодно 15 тыс. человек умирают. В странах Западной и Центральной Европы это заболевание имеют 10-15% взрослого населения [24, 203, 307]. В России, по данным Минздрава, в 2003 году на учете состояло 3 млн. больных язвенной болезнью, из них каждый десятый был оперирован [21, 41, 52]. Ежегодно в РФ выявляется до 200 тыс. новых случаев ЯБЖ и ЯБДК [1, 70, 76]. Остается высоким процент осложнений после резекции желудка, от которых ежегодно в РФ умирает около 6000 больных [1, 75,81,95,110, 113,155].

В связи с появлением современных противоязвенных препаратов наблюдается уменьшение количества плановых операции. Однако с уменьшением количества плановых операций увеличилось количество экстренных вмешательств. По данным H.A. Бородина [21] в России за последние 15 лет количество операций, выполненных по поводу перфоративной язвы, увеличилось в 2-4 раза, а по поводу язвенных кровотечений - в 2,5-3 раза. Отмечается рост удельного веса количества больных с ЯБЖ и ЯБДК среди всех больных, умерших от экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости [2, 22, 79, 95].

Среди резекционных методов лечения язвенной болезни (ЯБ) превалируют операции по Бильрот-П, выполняемые вынужденно из-за невозможности наложения прямого гастродуоденоанастомоза (короткая культя двенадцатиперстной кишки (ДПК), постбульбарный стеноз, дуоденостаз и рубцовая деформация ДНК). Однако резекция желудка по Бильрот-П таит угрозу развития грозного осложнения - несостоятельности швов культи ДНК [110, 146, 148, 152, 158, 166,

169, 204], частота развития которой составляет от 1 до 9%, а при резекции по экстренным показаниям доходит до 18% [1, 161, 195, 196]. Желудочно-кишечные кровотечения у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки занимают первое место в структуре причин летальности пациентов с гастродуоденальной патологией, являясь одной из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии [4, 8, 10, 20, 22, 54, 182]. Одним из видов оперативного пособия является гастро- или дуоденотомия с ушиванием кровоточащего сосуда. Остается высоким процент осложнений в виде несостоятельности швов ушитой дуоденотомной раны, который достигает до 2% [158].

Внедрение миниинвазивных технологий, применение механических и компрессионных методов соединения тканей, новых шовных материалов (ШМ), использование различных дополнительных материалов для повышения биологической герметичности и механической прочности шовной полосы позволило снизить частоту несостоятельности до 0-5,2% [1, 13, 16, 18, 20, 24, 27, 28, 36, 38, 50, 195, 196, 200]. Однако при резекции кишки в условиях неотложной хирургии летальность держится на уровне 13,2-34,6%, а в структуре послеоперационной летальности на долю несостоятельности кишечных швов приходится 7,7-22,6% [3, 6, 11, 12, 17, 27, 32, 40, 61, 64]. Среди причин послеоперационных осложнений многие авторы называют ШМ, используемый при наложении анастомоза [1, 25, 30, 34, 36, 57, 92, 95, 105, 132, 195]. Созданию новых ШМ посвящены труды многих ученых [30, 58, 67, 105, 160, 163, 193]. Однако назвать решенной данную проблему невозможно.

Таким образом, в связи с вышеизложенным, представляется актуальным поиск путей улучшения результатов хирургического лечения больных с ЯБЖ и ЯБДК. Необходимо морфологическое обоснование применения ШМ при хирургическом лечении ЯБЖ и ЯБДК. Требуется изучить биофизические свойства шовного материала при контаминации с желчью, панкреатическим соком и дуоденальным содержимым в динамике.

Цель работы. Улучшить результаты хирургических вмешательств на двенадцатиперстной кишке путем экспериментального биофизического и морфологического обоснования выбора шовного материала.

Задачи работы:

1. Изучить частоту и выявить причины несостоятельности швов и ана-стомозитов после операций на двенадцатиперстной кишке.

2. Оценить биофизические свойства шовного материала в динамике при контаминации с желчью, панкреатическим соком и дуоденальным содержимым в эксперименте.

3. В эксперименте провести морфологические и морфометрические исследования динамики заживления швов двенадцатиперстной кишки при использовании различных шовных материалов.

4. Изучить физическую прочность дуоденальных швов, сформированных различными шовными материалами, методом пневмопрессии.

5. В клинике оценить результаты хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и провести сравнительную оценку результатов операций на двенадцатиперстной кишке при использовании различных шовных материалов.

Научная новизна. Впервые в экспериментальных исследованиях дана сравнительная оценка биофизических свойств различных шовных материалов при контаминации с желчью, панкреатическим соком и дуоденальным содержимым; при этом определено, что наиболее агрессивной средой для шовного материала является дуоденальное содержимое.

Впервые в экспериментах на животных изучена динамика заживления ран двенадцатиперстной кишки после их ушивания различными шовными материалами. При этом выявлено, что в ранние сроки после операции наиболее выражена реактивная воспалительная реакция при использовании шелковых лигатур, а в сроки рубцевания швов фибропластические процессы наименее выражены при применении вйкрила.

Впервые при хирургическом лечении больных с язвенной болезнью обоснован выбор шовного материала, позволяющий улучшить ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты.

Впервые в экспериментальных и клинических исследованиях с позиций шовного материала в сравнительном аспекте продемонстрированы преимущества шовной лигатуры «Викрил» в ближайшем послеоперационном периоде. На основании комплексного изучения анастомозов, сформированных различными лигатурами, выявлены преимущества и недостатки каждого вида шовного материала.

Теоретическая и практическая ценность работы. Как показали экспериментальные исследования, в этиопатогенезе несостоятельности швов и анастомозита значительную роль играет шовный материал, используемый при наложении швов.

Полученные результаты экспериментальных исследований показывают, что применение викрила приводит к значительному снижению степени выраженности воспалительных процессов, что ведет к снижению риска несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки. Такой шов из викриловой нити обеспечивает заживление раны кишечной стенки первичным натяжением по сравнению с другими шовными материалами, обеспечивает достаточную прочность шва.

При хирургическом лечении больных с язвенной болезнью впервые обоснован выбор применения шовного материала для профилактики несостоятельности швов и анастомозитов при операциях на двенадцатиперстной кишке, заключающаяся в использовании шовного материал «Викрил».

Впервые проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов применения хирургической нити «Викрил» в сравнении с традиционным шовным материалом.

Определены частота постгастрорезекционных осложнений у больных после операции на ДПК в отдаленном послеоперационном периоде (до 10 лет).

Оценка отдаленных результатов операции проведена с привлечением классической клинико-инструментальной шкалы Visick.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Качество хирургического лечения и соответственно качество жизни больных с ЯБЖ и ЯБДК, во многом, зависит от послеоперационных осложнений: несостоятельности швов анастомозов или культи ДПК, выраженности анастомозита.

2. При хирургическом лечении больных с ЯБЖ и ЯБДК, выраженность воспалительных процессов в области культи двенадцатиперстной кишки и га-стродуоденальных анастомозов определяют характер репаративных процессов с точки зрения физиологичности регенерации.

3. Прочностные характеристики хирургического шовного материала и их антигенные свойства напрямую влияют на течение репаративной регенерации в области культи двенадцатиперстной кишки и гастродуоденальных анастомозов посредством тканевой реакции на используемую хирургическую нить.

4. Шовный материал «Викрил» является наиболее прочным и иммуноло-гически инертным в сравнении с капроном, шелком и полидиаксононом.

5. При хирургическом лечении ЯБЖ и ЯБДК применение викриловых швов на ДПК позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, связанных с наложением швов на ДПК.

Реализация результатов работы. Основные положения и разработки исследований внедрены в практику Республиканского центра «Хирургическая гепатология, панкреатология» (руководитель - доктор медицинских наук, профессор М.А. Нартайлаков), хирургического отделения (заведующий отделением - кандидат медицинских наук P.P. Абдеев), гнойного отделения (заведующий отделением - кандидат медицинских наук В.Д. Дорофеев) Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (главный врач - кандидат медицинских наук Р.Я. Нагаев). Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедре общей хирургии БГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Республиканской конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной Году молодежи в России и году поддержки и развития молодежных инициатив в Республике Башкортостан (Уфа, май 2009), Проблемной комиссии «Хирургические болезни» Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, ноябрь 2010), Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, май 2010), XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, сентябрь 2010), совместном заседании Проблемной комиссии «Хирургические болезни» и кафедр хирургического профиля БГМУ (Уфа, сентябрь 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи в рекомендованных ВАК журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 200 отечественных и 114 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 26 рисунками, 20 таблицами.