Результаты хирургического лечения язвенной болезни и ее осложнений в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Ефимушкина, Алла Сергеевна

• Ефимушкина, Алла Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ефимушкина, Алла Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА I. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2. 1. Объем клинических наблюдений

2. 2. Инструментальные методы исследования

2. 3. Методики операций--------------------------------------------------------------—

2. 4. Оценка отдаленных результатов

2. 5. Методы статистической обработки

ГЛАВА II. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИОМЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ КОМПРЕСИЕЙ

3.1. Клиническая картина

3.2. Инструментальная диагностика

3.2. 1. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки

3. 2. 2. Фиброэзофагогастродуоденоскопия

3. 2. 3. Дуоденоманокинезография

3. 2. 4. Ультразвуковая диагностика

3. 2. 5. Внутрижелудочная рН-метрия

3. 3. Резюме

ГЛАВА III. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИОМЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ КОМПРЕССИЕЙ

4. 1. Интраоперационная диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с артериомезентериальной компрессией

4. 2. Выбор и техника операций

4.2.1. Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дуоденоеюноанастомозом

4. 2. 2. Комбинированные операции

4. 3. Непосредственные результаты и осложнения операций

ГЛАВА IV. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИОМЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ КОМПРЕССИЕЙ

5. 1. Отдаленные результаты и качество жизни после СПВ в сочетании с дуоденоеюноанастомозом

5. 2. Отдаленные результаты и качество жизни после комбинированных операций

5.3. Резюме

ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Результаты хирургического лечения язвенной болезни и ее осложнений в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки.»

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) по-прежнему представляет серьезную социальную проблему, несмотря на достижения в разработке современных антисекреторных препаратов, применение разнообразных схем эрадикации Helicobacter pylori, так как неуклонно увеличивается количество больных с осложненным течением заболевания, особенно с кровотечениями [34; 45; 85]. Среди многочисленных причин такого положения многие хирурги указывают на повсеместное снижение удельного веса плановых операций, что, в свою очередь, связано с недооценкой показаний к хирургическому лечению [20, 80, 81, 204]. Заболеванием чаще страдают люди активного, работоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы [83, 93, 124]. Вместе с тем, даже некоторые терапевты признают необходимость расширения показаний к оперативному лечению больных с гастродуоденальными язвами [15].

Для повышения эффективности хирургического лечения и качества жизни пациентов необходимо соблюдение принципа индивидуального выбора операции в зависимости от особенностей течения, локализации и степени выраженности язвенного поражения гастродуоденальной зоны [89,

78]. Среди сопутствующих состояний, влияющих на течение язвенной болезни, у 25 - 50% больных наблюдается хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН) различной природы [53, 109; 255]. При такой сочетанной патологии снижается эффективность консервативного лечения, а также возникают условия для развития осложнений язвенной болезни. Это расширяет показания к оперативному лечению данной категории больных и выдвигает требования к выбору способа хирургической коррекции обоих заболеваний [143, 146]. Часть функциональных нарушений моторики двенадцатиперстной кишки поддаются консервативным мероприятиям в виде лекарственной терапии и интрадуоденальных инфузий [11, 18], но 5 механические препятствия дуоденального пассажа требуют выполнения хирургических комбинированных вмешательств.

Артериомезентериальная компрессия (АМК) двенадцатиперстной кишки является распространенной патологией и, по данным разных авторов, составляет от 3% до 17 % среди причин хронической дуоденальной непроходимости [5; 195, 248]. Она может протекать как самостоятельная патология, так и сопутствовать заболеваниям внутренних органов, в том числе, язвенной болезни. Клинические проявления АМК ДПК и язвенной болезни весьма схожи, что создает трудности в их дифференциальной диагностике, особенно при осложненном течении. В случаях, когда игнорируют коррекцию дуоденальной проходимости, возникают условия для развития послеоперационных осложнений, включая несостоятельность дуоденальной культи, острый панкреатит, синдром приводящей петли [111, 149, 249, 266].

Актуальность проблемы определяется большой частотой сочетания язвенной болезни с хронической дуоденальной непроходимостью, схожестью клинических проявлений и трудностью выбора лечебной тактики, что требует разработки диагностики и принципов хирургической коррекции сочетанной патологии.

Цель исследования: улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения осложненных и сочетанных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки за счет оптимизации диагностики и обоснованной коррекции дуоденальной проходимости при артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования:

1. Определить клинические и диагностические критерии сочетания язвенной болезни и артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки.

2. Усовершенствовать диагностику артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки, сочетанной с язвенной болезнью. 6

3. Обосновать необходимость одномоментной коррекции артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки у больных осложненной формой язвенной болезни. Разработать технику оперативного вмешательства при малигнизированной язве желудка в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки.

4. Изучить отдаленные результаты и качество жизни больных после операций по поводу язвенной болезни и её осложнений на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна. На основании анализа взаимосвязи язвенной болезни и артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки установлено, что моторно-эвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки отягощают течение язвенной болезни, затрудняют консервативное лечение и предрасполагают к развитию осложнений, включая перфорацию, кровотечение, стенозирование, пенетрацию и малигнизацию желудочных язв. Это позволило расширить показания и обосновать выбор операции в зависимости от локализации язвы, ее морфологических особенностей и стадии артериомезентериальной компрессии. Доказано, что осложнения язвенной болезни не являются противопоказанием для коррекции артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки. Представлена техника операций при различных осложнениях язвенной болезни, включая малигнизацию желудочных язв.

Доказано, что использование дренирующих операций у пациентов с язвенной болезнью в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки улучшает качество жизни, особенно пациентов молодого возраста, способствуют их социальной и трудовой реабилитации.

Практическая значимость работы. Разработан комплекс диагностических критериев для выявления артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни, который позволяет улучшить диагностику не только язвенной болезни, но и её 7 осложнений, протекающих на фоне хронической дуоденальной непроходимости. Определен скрининговый метод диагностики артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки, которым является ультразвуковое исследование угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты.

Устранение артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки улучшает функциональные исходы операций при язвенной болезни, расширяя при этом возможности проведения органо сохраняющих вмешательств, которые обеспечивают высокое качество жизни, в том числе, за счет ликвидации сопутствующей патологии, в частности рефлюкс-гастрита и хронического панкреатита.

Положения, выносимые на защиту:

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с артериомезентериальной компрессией имеет отличительные особенности клинического течения, которые следует учитывать при обследовании больных.

2. Для диагностики сочетанных заболеваний, наряду с клинической оценкой, должен проводиться комплекс инструментальных исследований, позволяющий установить артериомезентериальную компрессию и её стадию.

3. Язвенная болезнь и её осложнения в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки является показанием к оперативному лечению с одномоментной коррекцией дуоденальной проходимости.

4. Обоснованный выбор хирургического вмешательства избавляет большинство больных от язвенной болезни и хронической дуоденальной непроходимости, обеспечивает высокое качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Обзор литературы 1.1. Язвенная болезнь

Язвенная болезнь (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) и желудка занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. В экономически развитых странах ею страдает 10-15 % взрослого населения, а в России около 3 миллионов человек, из которых каждый 10-й оперируется [37, 81, 96, 192, 200]. В России отмечается рост заболеваемости на 2-3%, а в группе детей и подростков - до 10-15%. На учете состоит более 3 млн больных (истинное число, по-видимому, в 2-3 раза больше [79]. ЯБ представляет серьезную проблему, как в клинической медицине, так и в обществе, в связи с высоким уровнем её распространённости, рецидивирующим течением заболевания и увеличением числа осложнений, таких как кровотечение, прободение, пенетрация, стеноз, малигнизация. К причинам роста заболеваемости можно отнести ухудшение социального и экономического статуса большинства населения, неблагоприятную экологическую обстановку, нерациональное питание [27, 93,204].

Вопросы эффективного лечения ЯБ ДПК и желудка и сегодня остаются одной из главных проблем в современной клинической медицине [8, 11, 62]. Снижение частоты рецидивов ЯБ при консервативном лечении достигается эрадикацией геликобактерной инфекции и одновременным длительным подавлением кислотопродуции антисекреторными препаратами [127, 159]. Последним достижением в области разработки антисекреторных средств следует считать создание ингибитора Н-К-АТФазы - омепразола (омепразол, омез, ласек, лансопразол, пантопразол, контролок, рабепразол, зероцид) -блокирующего фермента, входящего в состав так называемой «протонной помпы» - конечной стадии синтеза и экскреции соляной кислоты. Его преимуществом является подавление как базальной, так и стимулированной секреции [27, 159, 192]. Было показано, что с помощью блокаторов протонной помпы, а также блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов в 90% 9 случаев можно достичь быстрого заживленя язвы и свести до минимума число рецидивов при эрадикации Helicobakter pylori (Нр) антибиотиками [45]. Эффективным методом лечения является лазерная терапия, которая позволяет значительно сократить сроки лечения больных ЯБ [98]. Но, несмотря на несомненные успехи, достигнутые в консервативном лечении больных язвенной болезнью, не всегда удается добиться заживления язвы, так как ни одна из предложенных схем не обеспечивает 100% эффекта. Кроме того, недостаточно обеспечить излечение больного от язвы, необходимо также предупредить рецидивы заболевания, которые, по данным многих авторов, через 18 месяцев после отмены препаратов приближаются к 100% [79, 88].

В настоящее время для обеспечения длительного безрецидивного течения ЯБ требуется ежедневное и круглогодичное употребление противоязвенных препаратов, возможно, в течение всей жизни больного, что чревато побочными эффектами и осложнениями для пациента [117]. Многие авторы также отмечают высокую стоимость антисекреторных препаратов для постоянного употребления или повторных курсов. Стоимость их применения превышает стоимость хирургического лечения [15, 81]. Следует учитывать возможность увеличения числа штаммов Нр, резистентных к применяемым антибиотикам у 30-50% больных. Это может затруднить эрадикацию инфекции и создать условия для повышения частоты рецидивов и опасных для жизни осложнений [79]. Кроме того, на долю Нр-негативных форм приходится до 30% больных дуоденальной и до 50% больных желудочной язвой. Среди больных осложненными формами ЯБ Нр-негативные формы обнаруживают у 60% больных. Нр не всегда обнаруживается при ЯБ и ЯБ не удается воспроизвести при искусственном заражении добровольцев.

Органосберегающие операции с ваготомией, не влияя на уровень обсемененности Нр, приводят к излечению от язвы при адекватном снижении кислотопродукции. Успешная эрадикация почти в 2 раза увеличивает риск развития рефлюкс-эзофагита, пищевода Баррета и аденокарципомы нижней трети пищевода. У 30-40% больных наблюдаются побочные эффекты в виде

10 толстокишечного дисбиоза и аптиибиотико-ассоциированной диареи [79].

Таким образом, проблемы консервативного и оперативного лечения язвенной болезни остаются предметом постоянных дискуссий между хирургами и терапевтами [9, 93, 122, 127, 142, 152, 159, 168]. Ретроспективное осмысление терапевтических решений, касающихся направления пациентов на хирургическое лечение по поводу ЯБ, свидетельствует об излишней «консервативности» гастроэнтерологов [15]. В то же время, в последние десятилетия в 2-5 раз увеличилось количество пациентов с язвенными кровотечениями, перфорациями и стенозами на фоне практически полного прекращения планового оперативного лечения язвенной болезни [8, 93, 123, 124, 127, 142]. В. И. Оноприев, С.Н. Серикова (2006) считают, что лечение ЯБ желудка и ДПК должно быть комплексным, медикаментозным и хирургическим - по показаниям.

1.2. Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки

Хроническая язва ДПК и желудка нередко сочетается с хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН) [30, 111, 135, 139]. Частота сочетания ЯБ с ХДН, согласно литературным данным, составляет 10-96% [1, 17, 105, 111]. Исследования расстройств моторной и эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, объединенных в синдром хронической дуоденальной непроходимости, постоянно привлекают внимание врачей, так как отмечается непрерывный рост частоты различных форм нарушений дуоденальной проходимости, достигающих в настоящее время 17 - 50% среди больных язвенной болезнью. Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин в соотношении 2,2:1 [105, 128, 139, 143, 246].

ХДН - это клинический симптомокомплекс органической или функциональной природы, характеризующийся затруднением пассажа пищевого химуса по ДПК, задержкой его эвакуации в нижележащие отделы тонкой кишки [26]. Среди заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) хроническая дуоденальная непроходимость занимает значительное

11 место и составляет от 7 до 14%. Но в широкой клинической практике это заболевание диагностируется реже, чем встречается на самом деле, что связано с недостаточной информированностью практических врачей об этой патологии, а также несовершенством методов диагностики, особенно моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК [5, 19, 61, 102, 104, 156, 177, 190, 220, 231]. Сочетание пептической язвы с ХДН существенно влияет на выбор метода операций и их исходы [111, 113]. Нарушение моторно-эвакуаторной функции ДПК известно в литературе как дуоденальный стаз, мегадуоденум, идиопатическая дуоденальная непроходимость, дискинезия ДПК, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, хроническая дуоденальная непроходимость, хроническая дуоденальная недостаточность [26, 104, 156, 190, 231].

Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, в отличие от других дуоденальных стазов, рассматривают как самостоятельное заболевание. Среди механических приобретенных причин, вызывающих нарушения моторно-эвакуаторной деятельности ДПК, АМК принадлежит одно из ведущих мест [5, 26, 160, 187, 195].

Впервые на возможность сдавления ДПК пересекающей её верхней брыжеечной артерией (ВБА) указал австрийский профессор Carl Freiherr von Rokitansky в своем учебнике анатомии в 1842 году [242]. Впоследствии, Wilkie в 1927г. впервые всесторонне изучил группу из 75 пациентов, и его имя дало название синдрому верхней брыжеечной артерии [264]. В зарубежной литературе АМК ДПК упоминают как синдром Wilkie [214, 220, 231, 262], синдром верхней брыжеечной артерии [203, 230] или синдром артериомезентериальной компрессии [182, 215]. АМК ДПК в структуре всей патологии ЖКТ наблюдается у 0,09-2,5% больных, а во всей популяции - в пределах 0,013-0,3%, что подтверждено рентгенологически. В 10-50% наблюдений ХДН отмечается нарушение взаимоотношений между ВБА и ДПК [174, 260]. Также как и для ХДН, для АМК характерна большая частота встречаемости у женщин, чем у мужчин (3:1), и две трети пациентов

12 находятся в возрастной группе между 10 и 39 годами, однако, синдром был описан и у 84, 86-летних пациентов [176, 225, 243, 264].

В основе АМК ДПК лежит сосудистое сдавление нижнегоризоптальной части ДПК (которая относительно неподвижна и пересечена корнем брыжейки тонкой кишки) между ВБА с одной стороны, аортой и позвоночником - с другой [54, 182, 248, 252]. Передним компонентом сдавления может служить ВБА или средняя ободочная артерия, а задним -аорта (очень редко), позвоночник (чаще всего) или околопозвоночные мышцы. Верхняя брыжеечная артерия проходит позади перешейка поджелудочной железы на уровне первого поясничного позвонка и оставляет аорту под острым углом. Левая почечная вена, пересекающая позвоночник, крючковатый отросток поджелудочной железы и лимфоидпую ткань, заключена в ретроперитонеальную жировую ткань, образующую физиологический аортомезентериальный угол. Одновременно со сдавлением двенадцатиперстной кишки, сдавление левой почечной вены в аортомезентериальном углу ведет к венозной гипертензии и известно как «синдром щипцов для орехов» [232, 255].

В среднем, угол отхождения ВБА от аоргы у здоровых людей варьирует между 38 и 56 среднее расстояние между ВБА и аортой было 10-28 мм [232, 255]. Главная причина нарушения этих соотношений в крайней форме незавершенной фиксации ДПК - дуоденоптозе [176, 219]. Диагноз АМК выставляется в том случае, если артериомезентериальный угол меньше 20 градусов, а расстояние между ВБА и аортой менее 1 см. Причиной АМК может быть как магистральный, так и рассыпной тип ветвления ВБА |5]. Иногда сдавление ДПК может быть вызвано ветвями ВБА. Важной предпосылкой служит недостаточное количество жира в брыжейке и забрюшинном пространстве. АМК ДПК часто возникает вследствие высокого мезентерального лимфаденита. На основе экспериментальных данных выдвинута гипотеза, что хроническое нарушение кровообращения ветвей чревной артерии и ВБА приводит к возникновению спаек и

13 деформации по ходу ДПК и к развитию ХДН [232, 235, 255].

Причины АМК ДПК можно разделить па врожденные, когда преобладает сосудистый компонент компрессии, и приобретенные, когда более выражен мезентеральный компонент. Наиболее часты врожденные причины: аномальное развитие ВБА, наличие дополнительных сосудов. В качестве сопутствующих факторов имеют значение: высокое стояние связки Трейща, подвздошно-тазовые спайки, врожденная, резко выраженная мобильное 1Ь правого фланга толстой кишки, незавершенная фиксация ДПК [176, 202, 219]. Кроме того, имеет значение синдром Ледда (незавершенный поворот кишечника со сдавлением ДПК тяжами и спайками) [264]. Существуют доказательства генетической предрасположенности к АМК ДПК [224]. На основании изучения хирургической анатомии были выделены вариашы компрессии ДПК: артериальный (46,3%), радико-артериальный (32,1%) и радико-артерио-мезентериальный (21,6%) и типы ее компрессии: поперечный и поперечно-продольный [5].

Среди приобретенных причин наибольшую роль играет сиаечновоспалительпый процесс в корне брыжейки, особенно мезаденит, который вызывает сдавление нижнегоризоптальной части ДПК, а так же, в редких случаях, новообразование корня брыжейки, расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты, параплегия, сердечная недостаточность [215, 221,

243, 255]. Предрасполагающими факторами для развития АМК ДПК являются быстрое похудание [255], длительное пребывание в горизонтальном положении, особенно после некоторых инфекций, длительной болезни или тяжелой черепно-мозговой травмы [20, 68, 175, 201, 205]. Выраженный лордоз в нижпегрудном и поясничном отделах позвоночника создает условия для сдавления ДПК [173, 179, 181, 247, 256, 267]. Отмечают, что 80% больных имеют исходное пониженное питание, астеническое телосложение, слабость мышц передней брюшной стенки и признаки висцеропгоза с нарушением пропульсивпой деятельности ДПК, связывая это с быстрым ростом при некомпенсированной массе тела в период юношеского развития

14

174, 250, 255]. Причиной АМК ДПК могут быть мультитравма в анамнезе [206, 249], послеоперационные осложнения проктоколэктомии с подвздошпо-анальным анастомозом [260] за счет натяжения брыжейки и массивного спаечного процесса. Существует мнение о происхождении сосудистой компрессии ДПК при стремительной потере массы тела вследствие психогенной анорексии и рвоты [174, 205, 208, 219].

На наш взгляд, наиболее соответствует истине теория дисплазии соединительной ткани. Вследствие врожденной «слабости» соединительной ткани ДПК «провисает» на мезентеральных сосудах, сдавливающих её [32, 42,48, 119, 135, 155].

Наличие морфологических изменений в желудке и ДПК при ХДН подтверждено результатами гистологических исследований. Установлено, что, как правило, развиваются дуодениты различной тяжести, поверхностный или атрофический гастрит. В ряде случаев на поверхности слизистой оболочки возникают эрозии. Эти изменения настолько выражены, что в отдалённом периоде после хирургической коррекции сохраняются несколько лет [105, 143, 218, 228, 229, 255].

Механическая форма ХДН проявляется усилением тонуса и двигательной активности ДПК в стадии компенсации. Возникающее на пути транспортировки пищевых масс препятствие преодолевается за счет гиперперистальтики, замедления скорости продвижения содержимого, повышения внутридуоденального давления (ВДД). Прогрессирование заболевания обусловлено постепенным ростом ВДД до 300 мм вод. ст. и увеличением эндохоледохеального давления с периодическим полным прекращением эвакуации жёлчи в кишку. Возникает холестаз и застой панкреатического сока. Антиперистальтика становится причиной дуоденогастрального и дуоденобилиарного рефлюкса и приводит к патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны [156, 170]. При дисфункции сфинктера Одди возникают морфологические изменения в поджелудочной железе, что было доказано экспериментально и клинически. Высокое

15 давление в ДПК и явления дуоденита способствуют развитию панкреатита. В дальнейшем тонус кишечной стенки резко снижается с последующим расширением просвета кишки, развитием атонии и дуоденостаза [26, 105, 135, 143, 146, 170].

По клиническому течению выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии ЛМК ДПК. В компенсированной стадии проявлением заболевания является поражение только ДПК, в субкомпенсированной - процесс распространяется на функционально и органически связанные с ДПК органы. В декомпенсированной стадии ДПК теряет транспортную функцию, и ведущими являются признаки интоксикации и высокой кишечной непроходимости [58, 113, 143].

1.3. Язвенная болезнь желудка и ДПК в сочетании с АМК ДПК

1.3.1. Этиология и патогенез До настоящего времени вопрос о первичности и вторичности ХДН при язвенной болезни остается предметом дискуссий. Ряд авторов [17, 108] все двигательные расстройства ДПК объясняют вторичными изменениями, протекающими по типу висцеро-висцеральных рефлексов и возникающими на фоне ЯБ. Другие же [53, 67, 105, 145, 150, 151] рассматривают ХДН как первично возникающее заболевание. По данным третьих авторов, между этими заболеваниями существует патогенетически обусловленная взаимосвязь. Им не удалось выявить первичность и вторичноегь этих двух болезней, но, тем не менее, они убеждены в том, что обострение ЯБ приводит к усилению нарушений дуоденальной проходимости, в то же время, на фоне ХДН язвенная болезнь приобретает упорное течение, становшся резистентной к противоязвенной терапии и способствует развитию осложнений [111, 128, 135, 149]. Язва ДПК в сочетании с ХДН отличается весьма агрессивным течением и высоким процентом осложнений, а оперативное лечение является нелегкой задачей, даже для самых опытных хирургов [105, 139].

С современных позиций, патогенез язвенной болезни представляется как результат нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка и ДГ1К [71, 160].

В отношении влияния ХДН на течение ЯБ существуют разноречивые мнения. Возникновение рефлюкс-гастрита при язвенной болезни многие авторы связывают с хронической дуоденальной непроходимостью [53, 105, 145, 150]. Ковязина И. О. и др. (2003) считает, что характер кислотовыделения зависит от длительности язвенного анамнеза: у больных с коротким язвенным анамнезом наблюдается синдром гиперсекреции, а с увеличением продолжительности заболевания отмечается снижение секреторной функции желудка. Семенихина Т. М. и др. (2006) высказывает мнение, что характер желудочной секреции зависит от того, является ли язва первичным заболеванием или возникает вторично, вследствие ХДН. Tzancva М. (2004) предполагает, что этиологическим фактором образования язвы в этих случаях является антральный стаз, который стимулирует выработку гастрина и желудочную секрецию. Нарушение эвакуаторной функции ДНК сопровождается определенными морфологическими изменениями в желудке и ДПК. Рефлюкс дуоденального содержимого в желудок повреждает его слизистую оболочку и является фактором формирования агрофического гастрита с секреторной недостаточностью, ЯБ желудка, рака желудка [26, 256]. Дуоденостаз, который сопровождается стойкой эктазией ДПК, может способствовать развитию язвы, причиной которой является застой и инфицирование дуоденального содержимого и заброс его в желудок, а так же нарушение кровообращения. Главное место в патогенезе ульцерогенеза при ХДН в настоящее время все же отводится антральиому стазу, который стимулирует выделение гастрита [223, 253].

1.3.2. Клиника и диагностика Диагностика ХДН, обусловленной АМК ДПК в сочетании с ЯБ, часто бывает затруднительной. Многие исследователи едины во мнении, что при таком сочетании клиническая картина ХДН скудна из-за наличия у больных

17 длительного язвенного анамнеза или осложненного течения язвы, трактовка выявленных симптомов затруднена. Именно поэтому большое значение имеет тщательный сбор анамнеза у больных язвенной болезнью, учитывая возможность наличия у них явлений ХДН, при отсутствии патогномоничной для нее симптоматики [198, 225].

Ряд авторов указывают на зависимость клинической картины ХДН от её стадии. Так больные ХДН в стадии декомпенсации в большинстве случаев предъявляют настойчивые жалобы, характерные для синдрома диспепсии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе и наиболее тяжелые его проявления в виде выраженной тошноты, рвоты, чувства тяжести и переполнения в эпигастрии после приема пищи, истощающий больных болевой синдром. У больных с субкомпенсированной и, особенно, компенсированной стадией ХДН на первый план, зачастую, выходит клиника ассоциированных с хроническим дуодепостазом заболеваний, среди которых ведущее значение имеют язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический панкреатит, хронический колостаз. Кроме того, характерным для больных ХДН является длительное мало- или неэффективное консервативное симптоматическое лечение, высокая вероятность рецидива язв желудка и ДПК, гастроэзофагеального рефлюкса после их медикаментозной или хирургической коррекции, если явления ХДН при этом не устранялись [5, 22, 143, 160]. Т. М. Семенихина с соавт. (2006) отмечают, что «основными проявлениями ЯБ и ХДН являются умеренно выраженные боли и ощущение тяжести в эпигастрии, гошнота, изжога, слабость и утомляемость».

Однако, многие авторы указывают, что клиническая картина этой сочетапной патологии достаточно яркая и конкретная [68, 255]. ХДН оказывает существенное влияние на течение язвенной болезни, придавая ей специфические черты. При этом боль не зависит от приёма пищи или возникает сразу после еды, исчезает сезонность обострений. Язвенная

18 болезнь приобретает более неблагоприятное течение, редко наступают ремиссии, прогрессирует потеря массы тела и астеноневротический синдром. Как правило, преобладают жалобы на боли в эпигастральной области и правом подреберье, не всегда связанные с приёмом пищи, тошноту, рвоту с примесью жёлчи и пищи, горечь во рту по утрам, отрыжку, изжогу, снижение аппетита, прогрессивное уменьшение массы тела, неустойчивый стул. Из общих жалоб характерна быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, бессонница. При обследовании психического статуса больные отмечают чувство распирания, тяжести, жара в эпигастрии. Эти ощущения возникают не только после еды, но и после психоэмоциональных нагрузок и даже при изменении метеорологических условий. Характерны парестезии, онемение конечностей, головокружения, головные боли, склонность к гипотонии, вегетососудистые кризы и т.п. [49, 96, 128, 137, 255J.

Для ХДН, обусловленной АМК ДПК, характерно развитие заболевания в молодом возрасти, медленное течение, связь болей с количеством и качеством принятой пищи [101, 180] и симгггомокомплекс клинических проявлений, обусловленный замедлением эвакуации содержимого по ДПК [176, 255]. Жалобы, характерные АМК ДПК, появляются или нарастаю i в вертикальном положении тела. Перемежающийся тип компрессии обусловливает чередование рецидивов и ремиссий в течение заболевания, независимо от сезонности. Во время обострений на первый план выступают признаки ЯБ. В период ремиссии у этих больных проявляются признаки нарушения пассажа по ДПК [128]. Болевой синдром развивается из-за повышения внутриполостного давления в ДПК [26]. В редких случаях течение заболевания может быть острым с быстро развивающейся клиникой высокой кишечной непроходимости, представляющей опасность тяжелых осложнений, таких как острое расширение желудка и даже разрыв пищевода или желудка [173, 176, 267].

Одним из информативных методов диагностики ЯБ в сочетании с АМК ДПК является фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), которая

19 позволяет оценить локализацию язвы, степень активности язвенного процесса, оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, ДПК и выявить рефлюксные нарушения как косвенные признаки нарушения дуоденальной проходимости. Важными эндоскопическими признаками ХДН являются дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), наличие натощак большого количества жидкости, желчи в желудке, зияние привратника. При сравнительном исследовании выраженности морфологических изменений в зависимости от стадии ХДН установлено, что у больных в компенсированной стадии гастрит и дуоденит имели более поверхностный характер, по сравнению с гастродуоденитами у лиц в стадии суб- и декомпенсации в результате увеличения продолжительности и интенсивности агрессивного рефлюксного воздействия желчи [5, 69, 130, 143, 145, 236, 254]. Иногда можно выявить пульсацию передней стенки ДПК в проекции ВБА [255].

Наибольшее распространение в диагностике ЯБ в сочетании с АМК ДПК получил рентгенологический метод [16, 22, 23, 26, 49, 205, 236]. Он, в большинстве случаев, позволяет установить наличие язвы, оценить нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК и её компенсаторные реакции [67, 68, 205]. Оцениваются рентгенологические признаки, шпичные для АМК ДПК, характеризующиеся расширением желудка, задержкой продвижения бариевой взвеси по ДПК на уровне ВБА, расширением нижнегоризонтального отдела кишки, антиперистальтическим перемещением контраста по ДПК [17, 248]. В то же время А. И. Артемьев (2005) утверждает, что возможности рентгенологической оценки функционального состояния ЖКТ не высоки, особенно у больных с компенсированной и субкомпепсированиой стадией ХДН (чувствительность 24%) за счет ограниченного времени исследования, двухмерности изображения, отсутствия у бариевой взвеси характеристик пищевого комка.

Изолированное выявление острого угла и малого расстояния между аортой и верхней брыжеечной артерией ультразвуковым методом, особенно при наличии соответствующей клинической симптоматики и патологии

20 верхних отделов ЖКТ свидетельствует о высокой вероятности наличия у больного компрессионной ХДН, которая, однако, должна быть подтверждена интраоперационными данными. К недостаткам методики следует отнести высокую зависимость качества диагностики от опыта и квалификации специалиста [5, 59]. Аортомезентериальный угол менее 30 градусов и аортомезентериальное расстояние менее 1 см высоко коррелируют с признаками АМК ДПК, однако достоверное подтверждение компрессионной ХДН возможно лишь при одновременном выявлении престенотического расширения нижней горизонтальной ветви ДПК [232, 258]. По данным разных авторов аортомезентериальный угол у пациентов с АМК приближается к 6-16° [102, 232, 255]. УЗИ отличает относительная простота исследования, низкая себестоимость, доступность, точность измерения, полное отсутствие противопоказаний, высокая информативность, отсутствие лучевой нагрузки [232, 234, 258].

Для оценки моторно-эвакуаторной функции ДПК, ранней диагностики дискинезий, а так же для установления причины и формы нарушения дуоденальной проходимости применяется метод «открытого катетера» с проведением «поэтажной» манометрии путём измерения вну'1риполос1 ного давления через зонд с открытым просветом последовательно в тощей кишке,

ДПК, желудке и пищеводе в вертикальном положении больного. Открытый просвет зонда, помимо величины внутриполостного давления, позволяет регистрировать как сегментарные, так и перистальтические волны в полном объеме [26]. По данным разных авторов давление в пищеводе в норме составляет 40-80 мм вод.ст., в желудке - 70-100 мм вод.ст., в ДПК - 100-130 мм вод. ст. [26, 100, 146]. Для оценки эффективности коррекции нарушений моторно-тонических функций желудка и ДПК также необходимо определение градиента давления. [160]. Ряд авторов отдает предпочтение определению давления в просвете ДПК методом баллонной дуоденомапокинезографии, который позволяет определить степень двигательной активности ДПК, то есть получить представление о её мышечном тонусе, силе, количестве

21 сокращений в единицу времени, а так же позволяет установить формы, характер, степень её нарушений [5, 170]. Выявлено несколько вариантов нарушений моторной активности у больных АМК ДПК, отражающих степень патологической трансформации антродуоденальиой двигательной функции: для компенсированной стадии моторных расстройств характерны нормокинетический и гиперкинетический варианты, для субкомпенсированной - гиперкинетический либо гипокинетический, а для декомпенсированной стадии - гипокинетический вариант. Результаты манометрического исследования адаптированы к стадиям ХДН, что позволяет расширить представления о характере функциональных расстройств при хроническом дуоденостазе [5, 143, 170].

Большое значение имеет изучение секреторной и кислотообразующей функции желудка. Исследование асгшрационно-титрационным методом по Лямблену, основанное на аспирации желудочного содержимого в течение 1 часа натощак и после стимуляции (дегидрохлоридом гистамина в дозе 0,01 мг\кг), определяет объем секреции, содержание свободной соляной кислоты и её дебит в тощаковом, базальном секрете и после стимуляции. Результаты аспирационно-зондового метода подтверждают, что с увеличением длительности заболевания отмечается четкая тенденция к снижению пепсино- и кислотообразующей функций желудка, что связано с прогрессированием атрофии слизистой оболочки желудка и с более выраженным ДГР [143]. Интенсивность кислотообразования оценивается при помощи интрагастральной и интрадуоденальной рН-метрии натощак и после стимуляции гистамином щелочным тестом с определением коэффициента интенсивности кислотообразования [159]. Исследование кислотообразующей функции желудка позволяет оценить функционально-морфологическое состояние слизистой оболочки желудка, наличие, частоту и интенсивность гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов, свойственных ХДН [68, 97, 192, 197, 223]. Семенихина Т. М. с соавт. (2006) выявили, что у 17% больных ЯБ в сочетании с ХДН базальный уровень кислоты снижен или

22 отсутствует, у 81% - повышен.

Таким образом, при наличии неспецифичиой клинической симптоматики хронической дуоденальной непроходимости очевидна необходимость комплексного исследования желудочно-кишечного тракта, включающего рентгеноконтрастное исследование, эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование, манометрическое исследование желудка и ДПК, внутрижелудочную рН-метрию. Однако следует особо подчеркнуть низкую чувствительность комплексной дооперационной диагностики в отношении выявления прямых (достоверных) признаков АМК, как причины ХДН, которая была обнаружена только у каждого четвертого больного на дооперационном этапе [5, 74].

Важное диагностическое значение имеет интраоперационная ревизия брюшной полости, позволяющая уточнить локализацию язвы, состояние окружающих тканей, произвести визуальную оценку состояния всех отделов

ДПК, ее связочного аппарата, желудка наличия перидуодснальных воспалительных изменений [9, 163]. Объективно оценивается диаметр ДПК, который может достигать 4-8 см, её тонус, особенно в нижнегоризонтальпой части. В области пересечения ДПК с ВБА обычно имеется массивный спаечный процесс, деформирующий мезоколоп так, что артериомезентериальное пространство представляется запаянным, и в пего слева направо иногда невозможно провести палец [52, 68, 101, 105, 137, 266].

При АМК ДПК часто можно выявить признаки синдрома дисплазии соединительной ткани такие как: гастроптоз, нефроптоз, долихосигму [137,

139]. Для выявления АМК используют пальцевую пробу, пробу на механическое раздражение и пробу на временную фармакологическую экстрамуральную денервацию ДПК [5]. Положительная пальцевая проба детерминирует оправданность оперативной коррекции АМК вне зависимости от степени компенсации функционального состояния ДПК, а пробы, оценивающие степень функциональных нарушений ДПК, имеют ведущее значение в определении хирургической тактики и объеме оперативного

23 вмешательства.

Таким образом, диагностика язвенной болезни, протекающей в сочетании с АМК ДПК, должна быть комплексной с использованием наиболее информативных и доступных методов. Заключительным этапом ее диагностики является интраоперационное исследование [135].

1.3.3. Консервативное и оперативное лечение

Общепризнанным является тот факт, что хронические нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, диагностированные при язвенной болезни, требуют терапевтической и хирургической коррекции, что улучшает результаты лечения [17, 150]. Консервативное лечение ЯБ в сочетании с АМК ДПК включает в себя как комплексную противоязвенную терапию, гак и коррекцию нарушений моторно-эвакуаторной функции ДПК. Вероятность рецидива язв желудка и ДПК у больных ХДН высока, а длительная консервативная симптоматическая терапия ЯБ без устранения ХДН малоэффективна [145].

Лечение ХДН включает в себя дробный прием пищи, лаваж ДПК, энтеральное питание через ниппельный зонд [133, 176, 182]. Lippl F. et al (2002), Thilo Welsch et al. (2007) находят эффективным назначение высококалорийного энтерального и парентерального питания в небольших объёмах. Медикаментозная терапия предусматривает широкий спектр прокинетических препаратов: применение церукала, бензогексопия, метоклопрамида, цизаприда, дипитрамида, холистерамина, биллигнина, а также курса десенсибилизирующей терапии, витаминотерапии, внутривенную инфузию полиионных растворов и белковых гидролизатов. Применение холинэргических агонистов (ацеклидип, прозерин) ограничено преимущественным эффектом этих препаратов на дистальпые ощелы тонкой и толстой кишки [11, 159, 266]. В основе применения группы антибиотиков-макролидов, в частности, эритромицина, лежит структурное сходство с мотилином - важным пептидом-регулятором желудочно-кишечной моторики и способность к восстановлению антродуоденальной координации. Также для

24 восстановления моторной и эвакуаторной функций гастродуоденальпого комплекса нашли широкое применение миотропные спазмолитики (дюспаталин, дицетел), оказывающие прямое расслабляющее действие на гладкую мускулатуру, понижая ее тонус и уменьшая сократительную активность, не влияя на нормальную перистальтику кишечника [104]. Интрадуодепальное капельное введение 0,5% раствора новокаина и 0,1% раствора соляной кислоты улучшают моторно-эвакуаторную функцию ДГ1К [16, 17, 108]. Наличие депрессивных расстройств является показанием к назначению антидепрессантов [96]. Широко используется амитрипгилин и его комбинация с эглонидом и галоперидолом. При тоскливо-апатической депрессии лечение проводят пиразидолом или комбинацией амитригггилина с сиднокарбом и пирацетамом [139, 219]. В. В. Каширских (2000) при язвенных поражениях на фоне ХДН рекомендует компьютерную эндоскопическую электростимуляцию ДПК. Большинство пациентов с АМК ДПК, развившейся после операции по поводу сколиоза, выздоравливали после консервативной терапии [173]. При неэффективности консервативной терапии в сроки от полугода авторы рекомендуют оперативное лечение [173, 176].

В настоящее время важность своевременной диагностики и коррекции ХДН, в частности, АМК ДПК, при хирургическом лечении дуоденальной язвы признаётся большинством хирургов, так как хирургические вмешательства на желудке и ДПК, при которых не проводится коррекция ХДН, могут привести к различным осложнениям, как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдалённые сроки наблюдения -несостоятельности швов культи ДПК после резекции желудка, синдрому приводящей петли, острому послеоперационному панкреатиту [1, 111, 131, 149, 171]. Неусгранённая ХДН при различных вариантах ваготомии приводит к усилению ДГР, щелочному гастриту, что является важным фактором в генезе рецидива язвы, развитию аденокарципомы в отдалённые сроки наблюдения [136, 169].

Оперативное лечение показано при механических формах ХДН, особенно

25 в стадиях субкомпенсации и декомпенсации, при наличии сопутствующих заболеваний, одним из которых является язвенная болезнь. В стадии компенсации ХДН показанием к операции является снижение трудоспособности больного, выраженный болевой синдром [17]. Частое сочетание АМК с такой патологией, как язвы ДПК и желудка, выявленное на основании интраоперационных исследований, диктует обоснованность одномоментной хирургической коррекции ЯБ ДПК и желудка и АМК ДПК (даже в стадии компенсации), которые тесно этиопатогенетически связаны друг с другом [5]. Абсолютным показанием к операции является сочетание ХДН с осложнённой ЯБ, относительным - сочетание ХДН с часто рецидивирующими язвами, не поддающимися настойчивой консервативной терапии. Но атония ДПК может сохраниться даже после дуоденальной декомпрессии и мешать нормальной функции ЖКТ [143, 255]. Выбор операции при ЯБ в сочетании с АМК ДПК представляет большие сложности, его рекомендуют проводить с учётом тяжести течения, как язвенной болезни, так и хронической дуоденальной непроходимости, вызванной АМК ДПК [70, 99, 113, 137, 140, 150].

До 70-х годов 20 века при хирургическом лечении ЯБ доминировала резекция желудка [13]. Прогресс в изучении патофизиологии ЯБ привёл к созданию органосохраняющих операций, в основе которых лежит ваготомия. В связи с выявлением гастростаза в послеоперационном периоде в 1920 году Бирхер произвёл селективную ваготомию желудка с сохранением ветвей, идущих к печени и жёлчному пузырю. Впервые стволовая ваготомия при язве ДПК была проведена Dragsteat в 1943, позже стала дополняться гастроэнтероанастомозом и другими дренирующими желудок операциями. Анатомо-физиологическое обоснование селективной проксимальной ваготомии (СПВ) разработано С. Griffith, Н. Harkins в 1963г. Авторы впервые показали, что депервация тела и фундального отдела желудка подавляет базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты и сохраняет моторную активность антрального отдела. Основываясь на этих

26 исследованиях, в 1964 году Holle F., Hart W. выполнили СПВ, но дополнили её дренирующей желудок операцией (гастродуоденоанастомозом или пилоропоастикой), добившись снижения секреции соляной кислоты до субнормального уровня. Е. Amdrup, Н. Jensen в 1970г. и, независимо от них, D. Johnston, A. Wilkinson в 1973г. выполнили СПВ без дренирующей операции [36, 37, 81, 90, 94, 122]. В настоящее время СПВ стала операцией выбора. Она применяется как при неосложнённых, так и при осложнённых язвах ДПК [50, 57, 81, 94, 123, 124, 164, 165].

У больных ЯБ в сочетании с ХДН в случаях локализации язвы в желудке, на задней стенке луковицы ДПК, в постбульбарном отделе, па расстоянии менее 1 см от привратника, при суб- или декомпепсированпом язвенном стенозе наиболее обоснованной является антрумрезеция по Бальфуру или по Ру с ваготомией культи желудка [82, 83, 107]. Резекция по Бильрот-I противопоказана, так как грозит дальнейшим прогрессировавшем ХДН; резекция по Гофмейстеру-Финстереру противопоказана в связи с реальной угрозой развития синдрома приводящей петли [36, 37, 83J. Жерлов Г.К. (2003) проводит резекцию по Бильрот-I с формированием искусственного пилорического жома. Репин В.Н. и соавт. (2005) предлагают дополнять резекцию желудка дуодеиоеюноанастомозом.

Ближе всего к показателям индекса качества жизни здоровых лиц стоят результаты у больных, перенесших пилоросохрапяющую резекцию желудка в сочетании с коррекцией ХНДП. Ранжирование методов оперативного лечения по этому признаку устанавливает следующую последовательность: пилоросохраняющие резекции + коррекция ХНДП > органосохраняющие операции + коррекция ХНДП > резекции желудка + коррекция ХНДП > стандартные резекции желудка [109] или: органосохрапяюшне операции + коррекция ХНДП > Резекции желудка в сочетании с коррекцией ХНДП и ХНПТК > Стандартные резекции желудка [150].

Однорядный непрерывный экстрамукозный шов является оптимальным для формирования гастроэптеро- и эптероэнтероанастомозов при

27 выполнении резекции желудка по поводу ЯБ желудка и ДГ1К как в плановом, так и в экстренном порядке [65, 137].

У больных с язвенным пилородуоденальным стенозом выбор метода оперативного лечения следует определять на основании степени стеноза. При компенсированном и субкомпенсированном стенозе показаны органосохраняющие операции (предпочтительно проксимальная желудочная ваготомия или её варианты с поперечной пилоропластикой, дуодепопластикой или гастроэнтероанастомозом). Показания к резекции желудка определяются наличием декомпенсированиого стеноза, сопровождающегося резким снижением перистальтической активности желудка и язвенного стеноза пилородуоденального отдела с «вторичной» язвой желудка [80, 110, 164]. Другие авторы [36, 56, 87, 88, 90, 123] при суб- и декомпенсированных стенозах выполняют селективную вагогомию, дополненную дренирующими желудок операциями. Дуоденопластика дасг хорошие результаты и является серьёзной альтернативой длительному консервативному лечению ЯБ при его неэффективности [76, 94, 116, 125, 165]. В настоящее время ряд авторов считает оптимальной операцией СПВ в сочетании и иссечением язвенного субстрата без повреждения приврашика [82, 90, 115, 116, 125, 129, 157].

При перфорации пилородуоденальной язвы используются различные варианты оперативного вмешательства. Стволовая ваготомия применяется с обязательным иссечением язвы в пределах здоровых тканей и пилоропластикой с широким вскрытием просвета двенадцатиперстной кишки для ревизии ее задней стенки с целыо исключения циркулярной или «зеркальной» дуоденальной язвы. В качестве дренирующей операции используют методики Джадда, Гейнеке-Микулича, Джабулея, Финнея, последнюю считают наиболее выгодной [13, 36, 81, 86, 89, 124, 265]. Также применяется селективная проксимальная ваготомия в чистом виде или с дуоденопластикой [6, 36, 77, 78, 84, 87, 90, 116, 124]. При сочетании перфоративной язвы с рубцово-язвенным стенозом СПВ обязательно

28 дополняют дренирующими желудок операциями [7, 28, 95, 165]. Ушивание перфоративной язвы с последующей эрадикационпой и аптисекреторной терапией не только остается операцией выбора, но и находит всё больше сторонников [10, 45, 46, 63, 72, 84]. Для закрытия язвенного дефекта используют ушивание, ушивание с тампонадой сальником по Опелю-Поликарпову (только при желудочной локализации язв), пластику стенкой мобилизованного желчного пузыря, пломбировку отверстия фибрип-коллагеновой субстанцией, иссечение краев язвы с последующей дуоденопластикой [31, 33, 72, 211, 213]. При перфоративной язве в сочетании с другими осложнениями (стеноз, кровотечение) или с ХДН (у 3,4-33%) ряд хирургов считают наиболее радикальной операцией первичную резекцию желудка на длинной петле или по Ру [10, 34, 35, 52, 81, 111, 127]. Однако одной из основных причин сдержанного отношения хирургов к резекции желудка является высокая послеоперационная летальность, достигающая даже в специализированных стационарах 10 - 22%. Число различных послеоперационных осложнений доходит до 50%). [2, 112, 124, 149,238].

Способы хирургического лечения кровоточащих язв различны. Если при локализации язвы в желудке выбор операции однозначен - резекция желудка, то в отношении язвы ДПК до сих пор не утихают споры между сторонниками резецирующих и органосохраняющих методов операций с применением различного вида ваготомий. Все большее число сторонников получают органосохраняющие операции в сочетании с одним из видов ваготомий. Это объясняется, прежде всего, тем, что резекция желудка при лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений сопровождается высокой послеоперационной летальностью (до 30-35%) и частым развитием постгастрорезекционных синдромов (до 30-40%>) [8, 9, 36, 81, 85, 89, 124]. Одним из самых распространенных методов хирургического лечения кровоточащей дуоденальной язвы остается антрумэктомия в сочетании с селективной или стволовой ваготомией культи желудка. Эта операция обеспечивает надежный гемостаз, поскольку удаляется источник

29 кровотечения, и значительно подавляет желудочную секрецию, в результате чего рецидив язвенной болезни после такого вмешательства наблюдается не более, чем в 2-3% случаев [43, 81]. Резекция желудка при низких пенетрирующих язвах сопряжена с повышенным риском повреждения желчных протоков и крупных кровеносных сосудов, а несостоятельность швов культи ДПК наблюдается от 3% до 19% с летальностью до 30% и более [3, 89, 142, 163, 153, 158, 204]. A.A. Курыгин и соавт. (2001) в качестве альтернативы при трудноудалимых дуоденальных язвах предлагают использовать прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы в сочетании с ваготомией и дренирующей операцией у больных, тяжесть состояния которых не позволяет произвести какое-либо другое оперативное вмешательство. При сочетании кровоточащей язвы и ХДН применяется комбинированная операция [137, 139].

У пациентов с длительным язвенным анамнезом вероятность малигнизации язвы желудка более высока, чем в остальной популяции [93, 144, 159, 166, 184, 185, 186, 217]. При высокой степени дисплазии слизистой оболочки желудка этим больным показано хирургическое лечение [47, 166]. Применяется субтотальная резекция желудка или гастрэктомия с лимфодиссекцией и наложением эзофагоеюноанастомоза в различных модификациях, в том числе, с созданием тонкокишечпого резервуара, имитирующего удаленный желудок [73, 126, 136, 189, 227, 233, 261].

В настоящее время широко применяются видео-эндохирургические технологии в лечении больных ЯБ, которые позволяют выполнять операцию прецизионно, и даже снизить частоту рецидивов, улучшить качество жизни пациентов, что имеет большую перспективу для внедрения в широкую практику [38, 121, 148, 162, 207, 210, 226, 263]. Противопоказаниями для выполнения лапароскопической операции в настоящее время большинспю хирургов считают: распространенный перитоиит, атипичные формы перфорации, большой размер перфоративного отверстия и наличие выраженной перифокальной воспалительной реакции, а также сочетание

30 перфорации с другими осложнениями язвенной болезни - кровотечением, пенетрацией, стенозом [14, 106, 154, 172]. По данным КлуаШ Р. (2002), МеЬепёа1е У.С. (2002) именно по этим причинам конверсия на открьпый метод операции составляет от 16,6% до 32%. В дальнейшем для предотвращения рецидива язвы проводится антигеликобактерная терапия.

Все операции, применяемые при АМК ДПК, можно условно разделить на три группы: 1) с сохранением пассажа кишечного содержимого по ДПК: а) без вскрытия просвета ДПК; б) с наложением дуоденоеюноанастомоза 2) без сохранения пассажа кишечного содержимого по ДПК; 3) реконструктивные операции [101].

Одни авторы предлагают устранить АМК ДПК пу1ём операции Стронга, предложенной в 1958 году [251], и различных её модификаций [230, 244]. Операция заключается в рассечении связки Трейтца и низведении двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба на 4-6 см, чтобы ВБА не сдавливала ДПК [255]. Низведение ДПК из-под корня брыжейки выполняется и лапароскопически [105]. Получены хорошие и отличные ближайшие и отдаленные результаты лечения ХДН в сочетании с осложненной ЯБ при использовании модифицированной методики Стронга - пересечении связки Трейтца с субтотальной абдоминизацией нижней горизонтальной ветви ДПК путем циркулярного её выделения из забрюшинной клетчатки в свободную брюшную полость. Осуществляли СПВ с коррекцией замыка1ельиой функции кардии путем фундопликации с дополнительной коррекцией угла Гиса по Оноприеву. При рубцово-язвенной деформации гастродуоденальиой зоны производили или пилоропластику или мостовидную дуоденопластику [167]. Недостатком этого типа вмешательств является неустраненная АМК на фоне нарушения координации сочетанной работы пилорического и дуоденоеюнального сфинктеров после пересечения связки Трейтца, что обусловливает неудовлетворительные результаты [5].

Наложение соустья «бок в бок» между ДПК и тощей кишкой в обход места препятствия впервые было предложено Альбрехтом в 1900 году и

31 выполнено Стейвлн в 1908 году [149]. По другим источникам, дуоденоеюностомия, направленная на лечение АМК ДГ1К впервые выполнена в 1907г. Bloodgood [174]. Современная методика дуоденоеюпостомии была предложена в 1928 году Ворре. В историческом аспекте можно рассматривать гастропилородуоденостомию по Дельбе, а также сочетание гастроэнтероанастомоза и дуоденостомии по методике R. Gregoire (1922), которую Е.В. Смирнов в 1969 году модифицировал в У-образиый анастомоз с добавлением различных декомпрессионных операций (холецистоеюностомии или холедоходуоденостомии) [151]. Дуоденоеюностомия, в том числе дуоденоеюноапастомоз (ДЕА) по Ерегори-Смирнову, широко используется в наше время [135]. Наложение ДЕА признано операцией выбора при лечении

ХДН и за рубежом [174, 182, 188, 203, 215, 220, 244]. Используется, в том числе, лапароскопическая дуоденоеюностомия [175, 208, 231, 240, 255].

Положительной стороной этой операции является сохранение функциональной роли дуоденоеюнального перехода как регулятора пропульсивной способности ДПК [137]. В то же время есть данные, что отдаленные результаты дуоденоеюпостомии нельзя признать удовлетворительными. Недостатками как традиционной, так и лапароскопической дуоденоеюпостомии, со слов некоторых авторов, являются неустраненная АМК, зачастую недостаточное дренирование застойного токсичного содержимого нижнегоризонтальной ветви ДПК, высокий риск развития анастомозитов, несостоятельности и стеноза анастомозов и прогрессирование ХДН [5, 149]. Предложено много различных методик: позадиободочная поперечная дуоденоеюностомия на короткой петле, декомпрессионный ДЕА в нижнем углу ДПК, метод продольнопоперечного крестовидного дуоденоеюнального анастомоза (ППКДЕА), поперечная антиперистальтическая дуоденоеюностомия [26, 266]. Причем способ формирования ДЕА в поперечном или продольном направлении не оказывает заметного влияния на отдаленные результаты [149]. Разработаны и применяются У-образный ДЕА (или анастомоз по Ру), гастроеюноанастомоз,

32 передняя транспозиция третьей части ДПК, полная реверсия ДГЖ, деротация кишечника, рассечение связки Трейтца и лапароскопические варианты подобных операций [5, 64, 105, 240]. Также для коррекции ХДН предложено использовать хирургическую технологию, включающую формирование концепетлевого бульбо-энтероанастомоза в сочетании с энтероэнтеро- и дуоденоэнтероанастомозами [143].

При ЯБ в сочетании с АМК ДПК используется операция Бергерет, предложенная в 1951 году, при которой ДПК рассекают поперечно в нижиегоризонтальном отделе, дистальный конец ушивают наглухо, а проксимальный соединяют по типу «конец в бок» с тощей кишкой. Также используется операция Робинсона. Она заключается в резекции дисгалыюй части нижнегоризонтальной ветви ДПК вместе с дуоденоеюпальным переходом и последующим анастомозом «конец в конец» с тощей кишкой впереди брыжейки тонкой кишки [241]. Описаны модификации этой операции с резекцией нижнегоризонтальной части ДПК и наложением анастомоза между нисходящей частью ДПК и тощей кишкой или без резекции ДПК, или с пересечением двух верхних ветвей ВБА и вены. Подобный способ хирургической коррекции получает всё большее распространение за рубежом. В субкомпенсированной стадии ХДН в отдалённые сроки отмечен удовлетворительный результат лечения [58]. Но чаще авторы не рекомендуют эту операцию из-за большого количества осложнений (высокая частота панкреонекрозов с летальным исходом) и технической сложности [5, 26, 137].

В лечении больных ЯБ в сочетании с ХДН применяется дуоденопластика (при отсутствии разрушения привратника язвой) или экономная резекция желудка (при наличии разрушенного пилорического жома), предусматривающая удаление пилороантральной части желудка размерами от 3 до 5 см, с последующим формированием прямого гастродуоденоанастомоза в сочетании с продольно-поперечным дуоденоеюноанастомозом и инфузионной интрадуоденальной терапией в

33 послеоперационном периоде. Рецидивов язв после использования данного метода коррекции ХДН не наблюдали [18, 103]. Другие авторы при лечении больных с «трудными» язвами в сочетании с доказанным дуоденостазом целесообразной находят резекцию желудка по Бильрот-П в модификации Ру [40, 191, 212, 222].

Декомпенсированная стадия ХДН является показанием для операции двухстороннего выключения ДПК в различных модификациях, в том числе с формированием клапанных поперечных гастроэнтероанастомозов [52, 116]. Это резекция желудка по Бильрот-И в модификации Бальфура, с гастроэнтероанастомозом на длинной петле и межкишечным соустьем. Хорошие результаты в стадии декомпенсации дает резекция типа Ру с формированием анастомоза «конец в бок» под острым углом, чго способствует улучшению моторно-эвакуаторной функции ДПК, особенно показанная у больных при реконструктивных операциях после антиперистальтической дуодеиоеюностомии. Хотя и при этом методе могут встречаться осложнения, например, Ру-стаз-синдром, заключающийся в задержке эвакуации из культи при отсутствии органических препятствий. Кроме того, существует мнение, что резекция желудка по способу Ру опасна тем, что желчный рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит переводится в жёлчную диарею [26, 135]. В стадии декомпенсации также эффективны комбинированные операции, сочетающие выключение ДПК с её последующим двойным дренированием [135, 143], однако большую опасность представляет несостоятельность швов культи ДПК на фоне воспалительных изменений кишечной стенки [39, 111]. Таким образом, к выбору способа оперативного лечения осложненных форм ЯБ следует подходить дифференцировано. Независимо от способа резекции желудка или способа органосохраняющей операции следует стремиться корригировать нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК [108, 135].

Первый в мире робот-ассистированный ДЕА при АМК ДПК был наложен 30 июля 2008г. с использованием робота Да Винчи в Научном

34

Центре Здоровья в Онтарио, Канада. В отличие от традиционной открытой дуоденоеюностомии, разрез кожи был уменьшен до 5 см, а время наркоза и послеоперационной госпитальной реабилитации сокращено в два раза [193, 248, 266]. При значительном расширении желудка, вызванном АМК ДПК, зарубежные авторы предлагают гастроеюностомию, в том числе, и с использованием лапароскопической техники [175, 194, 209, 245]. Pourhassan S et al. (2008) применяют инфраренальную транспозицию ВБА при АМК ДПК с отличными послеоперационными результатами [237].

Всем оперированным больным ЯБ в сочетании с АМК ДПК интраоперационно на 20 см ниже дистальиого соустья устанавливался назоинтестинальпый ирригатор, при помощи которого, начиная с первых суток после операции, проводилось энтеральное питание [75, 91, 138, 183].

Вне зависимости от методики хирургической коррекции, о её эффективности можно объективно судить только на основании анализа отдалённых результатов лечения [78, 132, 161, 261] и качества жизни пациентов [24, 78, 109, 114, 141, 178, 239]. В отечественной и зарубежной литературе последних лет представлен широкий спектр работ по изучению различных медицинских аспектов проблемы качества жизни [4, 55, 118, 143]. Однако общепринятых критериев оценки методики исследования нет [24, 41, 78, 118, 150].

Заключение

Язвенная болезнь в сочетании с артериомезентериальиой компрессией двенадцатиперстной кишки является достаточно распространенной патологией, диагностика её связана с определёнными трудностями. Причиной моторно-эвакуаторных нарушений является уменьшение расстояния между корнем брыжейки тонкой кишки и аортой. При сдавлепии ДПК может преобладать сосудистый компонент - сдавление ВБА; мезентеральный компонент - сдавление лимфатическими узлами брыжейки; спаечный компонент - сдавление плоскостными спайками в нижнегоризонталыюм отделе ДПК. Клиническая картина заболевания, как

35 правило, маскируется проявлениями язвенной болезни. Поставить диагноз ЯБ в сочетании с АМК ДПК можно лишь при комплексном обследовании больного. Консервативная терапия эффективна у части больных в компенсированной стадии заболевания. Хирургическая коррекция АМК ДПК требует индивидуального подхода. Недостаточно изучены отдалённые результаты операций.

Представленные литературные данные свидетельствуют о том, что проблема диагностики и хирургического лечения ЯБ в сочетании с АМК ДПК остаётся далеко нерешённой. До настоящего времени существует определённая недооценка роли АМК ДПК в патологии гастродуоденальной зоны. Имеющиеся немногочисленные работы, посвящёпные сочетанию ЯБ с АМК ДПК, носят противоречивый характер. Наибольшие противоречия, существующие в публикациях по этой проблеме, касаются вопросов диагностики, выбора методов хирургической коррекции, оценки отдалённых результатов операций, которые нуждаются в дальнейшем изучении.

Таким образом, разработка способов лечения осложненных форм язвенной болезни с учетом нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, а также изучение отдаленных результатов и качества жизни оперированных больных представляется актуальной медицинской и социальной проблемой.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Ефимушкина, Алла Сергеевна

выводы

1. Артериомезентериальная компрессия ДПК изменяет типичную клиническую картину язвенной болезни желудка и ДПК за счет преобладания синдрома моторно-эвакуаторных нарушений, у 80,4% больных, и рефлюксных проявлений, у 65,0%, что предрасполагает к упорному течению заболевания, неэффективности консервативного лечения и развитию осложнений язвенной болезни.

2. Анализ клинических синдромов, определяющих сочетанный характер течения язвенной болезни, должен быть дополнен комплексом исследований, включающим рентгенологическое, сонографическое, эндоскопическое, дуоденоманокинезографию и внутрижелудочную рН-метрию, среди которых ультразвуковое измерение угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты является неинвазивным скрининговым методом выявления артериомезептериальной компрессии.

3. При выявлении сочетания язвенной болезни с артериомезептериальной компрессией ДПК операции показаны в ранние сроки для предупреждения прогрессирования заболевания, развития осложнений и сопутствующей патологии. Операции должны дополняться коррекцией артериомезентериальной компрессии в зависимости от ее стадии.

4. Операции при язвенной болезни, протекающей на фоне артериомезентериальной компрессии ДПК и направленные на её коррекцию, приводят к выздоровлению в 84,9% - 97,7% случаев и повышению качества жизни в 2 - 4 раза. Отдаленные результаты как после дренирующих, так и после комбинированных операций зависят от стадии артериомезентериальной компрессии и эффективности восстановления моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных по поводу язвенной болезни желудка и ДПК для выявления артериомезентериальной компрессии в качестве скринингового метода следует использовать ультразвуковое определение угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты, дополненное данными интраоперациопной ревизии, а затем необходимо целенаправленно изучать моторио-эвакуаториуга функцию желудка и ДПК.

2. Показания к операции при язвенной болезни в сочетании с артериомезентериальной компрессией ДПК следует устанавливать уже в стадиях компенсации и субкомпенсации, предупреждая этим развитие осложнений и сочетанной патологии.

3. Наличие осложнений язвенной болезни не является противопоказанием к коррекции артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки.

4. При выявлении артериомезентериальной компрессии операции по поводу язвенной болезни ДПК и желудка следует дополнять дуоденоеюноапастомозом.

5. При малигнизированной язве желудка на фоне артериомезентериальной компрессии ДПК целесообразно выполнять субтотальную резекцию или гастрэктомию в сочетании с дуоденоеюноапастомозом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ефимушкина, Алла Сергеевна, 2011 год

1. Абдуллаев Д. А. Комплексная профилактика несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка / Д. А. Абдуллаев // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Душанбе., 2001.

2. Антонов А. Е. Хирургические аспекты лечения осложненных форм язвенной болезни, (экспериментально-клиническое исследование): Дис. . канд. мед. наук. Курск. - 2006. - 102с.

3. Аронов Д. М. Методика оценки качества жизни больных с сердечнососудистыми заболеваниями / Д. М. Аронов, В. П. Зайцев // Кардиология. 2002. - №5. - С,92 - 95.

4. Артемьев А. И. Полная реверсия двенадцатиперстной кишки новый метод радикального хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости // Дис. . канд. мед. наук. -Краснодар. - 2005. - 159с.

5. Артмеладзе М. С. Хирургическая тактика при перфоративпых язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // Дис. . канд. мед. наук. -Пермь. -2007. 127с.

6. Афендулов С. А. Лечение прободной язвы / С. А. Афендулов, Г. 10. Журавлев, Н. А. Краснолуцкий // М. 2005. - 166 с.

7. Афендулов С. А. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни. / С. А. Афендулов, Г. Ю. Журавлев, А. Д. Смирнов // Хирургия. 2006. -№ 5: - С. 26-30.

8. Афендулов, С. А. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью /129

9. С. А. Афеидулов, Г. Ю. Журавлёв. М., 2008. - 337 с. - (Актуальные вопросы медицины).

10. Багненко С. Ф. Методы фармакологической коррекции двигательно-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки / С. Ф. Багненко, В. Е. Назаров, М. Ю. Кабанов // Русский медицинский журнал,- 2004.-Т. 6. № 1. - С. 19-23.

11. Багненко С. Ф. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение / С. Ф. Багненко, А. А. Курочкин, Г. И. Синиченко, А. Е. Демко, С. И. Перегудов // Вестник хирургии,- 2009. № 6. -С. 12-15.

12. Балалыкип Д. А. История развития хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в России (конец Х1Х-ХХ вв.)// Хирургия.-2001. -№3,-С. 64-66.

13. Баранов Е. А. Непосредственые и отдаленные результаты малоинвазивных эндохирургических вмешательств у больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 2008. - 138с.

14. Барановский А. Ю., Кондрашина Э. А. Взгляд терапевта на определение показаний к оперативному лечению больных язвенной болезнью // Вести, хирургич. гастроэнтерол. 2006. - №1. - С. 29.

15. Барт И. И. Коррекция хронических нарушений дуоденальной проходимости при хирургическом лечении язвенной болезни // Дис. . канд. мед. наук. Курск, 2000.

16. Биличепко В. Б. Хирургическое лечение осложненных форм язвенной130болезни и профилактика постгастрорезекциоиных синдромов. Дис. . д-ра мед. паук / В. Б. Биличенко. Курск, 2000. - 299 с.

17. Биряльцев В. Н. и др. Электрогастроэптерография в хирургической гастроэнтерологии / В. Н. Биряльцев, А. В. Бердпиков, В. А. Филиппов, Н. А. Велиев // Казань. 2003. - 154 с.

18. Булгаков Г. А. Современные проблемы хирургического лечения неосложненпой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Г. А. Булгаков, В. А. Кубышкин // Хирургия. 2001.- № 5. - С. 31-35.

19. Валенкевич Л. Н., Яхонтова О. И. Клиническая энтерология // Санкт-Петербург, Издательство «Гиппократ».-2001.-С.34-38.

20. Ватлин А. В. Язвенная болезнь, осложненная стенозом луковицы двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим нарушением дуоденальной проходимости / А. В. Ватлин, Г. М. Барванян // Хирургия. -2004. №2.-С. 63.

21. Ветшев П. С. Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения / П. С. Ветшев, Н. Н. Крылов, Ф. А. Шпачепко // Хирургия. -2000,-№ 1. . С. 65-67.

22. Витебский Я. Д. Хронические нарушения дуоденальной проходимости и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки/ Я. Д. Витебский. Челябинск, 1976. - 190 с.

23. Волков А. И. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки / А. И.Волков, Е. И. Шабунина, Е. А.Жукова. // Детская гастроэшерология (избранные главы). М., 2002. - С.592.

24. Выбор радикальной операции у больных с ушитыми перфоративиыми гастродуоденальными язвами/ Г. К. Жерлов, А. П. Кошель, Н. С. Рудая и др. // Хирургия. 2005. - №3. - С. 18-22.

25. Гарелик П. В. Хроническая дуоденальная непроходимость в сочетании с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / П. В. Гарелик, К. Н. Жандаров. Гродно, 2001. - 194 с.

26. Герцог А. А. Метод бесшовного закрытия перфоративной язвы/ А. А. Герцог: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. - 22 с.

27. Гостищев В. К. Радикальные оперативные вмешательства в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами / В. К. Гостищев, М. А. Евсеев, Р. А. Головин // Хирургия,- 2009.- № 3. С. 1016.

28. Гринберг А. А. Хирургическое лечение осложнений гастродуоденальных язв / А. А. Гринберг, И. Г. Джитова, Е. Г. Казакова // Росс. мед. журн. -№2.-2000.-С. 38-39.

29. Давлетшина Е. Р. Комплексная оценка ближайших и О'щалеппых результатов лапароскопической ваготомий у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: Дис. . канд. мед. наук. / Е. Р. Давлетшина. -Уфа.-2006,- 106с.

30. Демин Д. И. Профилактика рефлюкс-эзофагита при гастрэктомии и проксимальной резекции желудка / Д. И. Демин А. Д. Тарасович, Н. Е. Уразов и др. // Хирургия. 2002,- № 4. - С. 44-48.

31. Демип Д. И. и др. Хирургия «трудных» язв двенадцатиперстной кишки / Д. И. Демин, С. И., Возлюбленный, Н. П. Семитуркин и др. // Вестн. хирургич. гастроэнтерол. 2006. - №1. - С. 34.133

32. Добровольский С. Р. Исследование качества жизни больных в хирургии / С. Р. Добровольский, 10. X. Абдурахмапов, Э. К. Джамынчиев, А. А. Абдуллаева // Хирургия. 2008,- № 12. - С. 73-76.

33. Евсеев М. А. Дистальная резекция желудка в неотложной хирургии гастродуоденальных язв / М. А. Евсеев, Р. А. Головин, Г. Б. Ивахов // М. -2008.- 160 с.

34. Евсеев М. А. Стратегия антисекреторпой терапии у больных с кровоточащими и перфоративными гастродуодепальиыми язвами / М. А. Евсеев, Г. Б. Ивахов, Р. А. Головин // Хирургия.- 2009.- № 3. С. 46-52.

35. Евсеев М. А. Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии / М. А. Евсеев. Москва, 2009. - 173 с.

36. Ершов В. В. Пищеводно-кишечные анастомозы и восстановление непрерывности пищеварительного тракта после гастрэкюмии / В. В. Ершов, А. Д. Рыбинский, И. Е. Батраков // НМЖ. 2001. - № 3. - С. 113—118.

37. Жерлов Г. К. Селективная проксимальная ваготомия в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Г. К. Жерлов, А. П. Кошель, А. С. Медведев // Вестн. хирургич. гастроэптерол. 2006. - № 1. - С. 35.

38. Жерлов Г. К. К вопросу оперативного лечения язвенной болезни желудка с использованием новых хирургических технологий / Г. К. Жерлов, А. П. Кошель, Н. С. Рудая // Вестн. хирургич. гастроэптерол. 2006. - № 1. - С. 36-37.

39. Жерлов Г. К. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне хронической дуоденальной непроходимости / Г. К. Жерлов, А. П. Кошель, А. В. Помыткин и др. // Хирургия. 2003,- № 5. - С. 19-24.

40. Итала, Э. Атлас абдоминальной хирургии. Т. 2. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки / Э. Итала ; пер. с англ. М. ; Минск, 2006. -462 с.

41. Кадыров Д. М. Качество жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после хирургического лечения / Д. М. Кадыров, Ф. Д. Кодиров, Б. А. Хусейнов, X. Ш. Косимов // Хирургия. -2009,- № 10. С. 15-19.

42. Кадыров Д. М. Селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой в лечении язвенных дуоденостенозов / Д. М. Кадыров, Д. М. Рашидов, Б. А. Хусейнов, Ф. Д. Кодиров, X. Ш. Косимов //135

43. Хирургия.-2007,-№ 3. С. 10-14.

44. Касумов Н. А. Хирургическое лечение при сочетании дуоденальных язв и рефлюкс-эзофагита / Н. А. Касумов // Хирургия. 2007.- № 3. - С. 1516.

45. Касумьян С. А. Функциональные и органические нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки / С. А. Касумьян, Р. А. Алибегов. Смоленск: Смоленская Государственная медицинская академия, 1997. - 136 с.

46. Касян Т. Г. Функциональные клинико-диагностические критерии хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости: Дис. канд. мед: наук. Краснодар, 2003. 196 с.

47. Каширских В. В. Компьютерная эндоскопическая электростимуляция 12-перстной кишки при язвенных поражениях на фоне хронической дуоденальной непроходимости: Автореф. дис. канд. мед. наук / В. В. Каширских // Кемерово. 2000.

48. Клеменов А. В., Мартынов В. Л. Хроническая дуоденальная непроходимость и дисбактериоз кишечника как факторы патогенеза бронхиальной астмы у больных с несостоятельностью илеоцекальиого клапана // Аллергология. -2003. -№ 1.-е. 23- 26.

49. Климов А. Е., Лебедев Н. В., Войташевская Н. В. и др. Тактика лечения больных с язвенным гастродуодеиальным кровотечением / А. Е. Климов, Н. В. Лебедев, Н. В. Войташевская и др. // Рос мед жури. 2007. - № 2. -С. 16-18.

50. Клиническая хирургия : нац. рук. : учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей. : в 3 т. Т. 1 / под ред.: В. С. Савельева, А. И. Кириенко М., 2008-. - 862 с.

51. Ковалев А. И. Использование однорядного непрерывного экстрамукозного шва в хирургии язвенной болезни / Л. И. Ковалев, И. В. Счастливцев // Вести, хирургич. гастроэнтерол. 2006. - № 1. - С. 37.

52. Ковязина И. С. Симптоматические язвы, обусловленные хронической дуоденальной непроходимостью / И. С. Ковязина, Н. В. Корганская, В. В. Оноприев, Е. В. Пашкова // Росс. Журн. Гастроэнтерологии, гепатол., колопроктол. 2000. - №5(11). - С. 48.

53. Ковязина И. О. Показания к хирургическому лечению с последующей послеоперационной реабилитацией у больных с хронической дуоденальной непроходимостью // Автореф. дис. канд. мед. наук. -Краснодар. 2003. - 22с.

54. Кодиров Ф. Д. Диагностика и хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетанной с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости // Дис. канд. мед. наук. Душанбе. -2004,- 146с.

55. Колесникова И. Ю. Дуоденогастральный рефлюкс при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хроническом гастрите / И. Ю. Колесникова, Г. С. Беляева, В. В. Дурова и др. // Тер. архив. 2003. - № 2. -С. 18-21.

56. Колчанова И. О. и др. Новые патогенетические аспекты возникновения и течения язвенной болезни желудка / И. О. Колчанова, В. П. Иванов, И. В. Хорошая // Вести, хирургич. гастроэнтерол. 2006. - № 1. - С. 38.

57. Комаров Б. Д., Матюшенко А. А., Кириенко А. И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. В кн.: Руководство по137неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред. В.С. Савельева) // М. 2004. - С. 303—326.

58. Конюхов Г. В. Варианты тонкокишечной пластики при гастрэктомии по поводу рака // Дис. . канд. мед. наук. М. - 2006. - 142 с.

59. Корочапская Н. В. Современный подход к диагностике функциональнойхронической дуоденальной непроходимости / Н. В. Корочанская, К. Ю.

60. Мезенцева, Р. Г. Рыжих // Изв. ВУЗов. Северо-Кавказский регион.

61. Естественные науки. Актуальные вопросы гастроэнтерологии: ма1ериалы 5конф. гастроэнтерологов Южного федер. округа.- 2007.- Спецвыпуск,- С.4547.

62. Костюченко А. Л. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине / А. Л. Костюченко, О. К. Железный, А. Г. Шведов. -Петрозаводск: Интел Тек, 2001. 208 с.

63. Кропачева Е. И. Сравнительная оценка моторпо-эвакуаторной функции желудка после функциональных операций при осложненных дуоденальных язвах / Е. И. Кропачева, М. В. Воробьев, А. А. Рудик и др. // Хирургия,- 2002,- № 6. С. 22-26.

64. Крылов Н. Н. Качество жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после селективной проксимальной ваготомии // Вестн. хирургич. гастроэшерол. 2006. - № 1. - С. 40.

65. Крылов П. Н. Мифы и реалии современного учения о язвенной болезни // Вестн. хирургич. гастроэнтерол. 2006. - № 1. - С. 40.

66. Кубышкин В. А. Хирургическое лечение язвенных стенозов двенадцатиперстной кишки / В. А. Кубышкин, И. А. Козлов //138

67. Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы Всероссийской конф. хирургов. Саратов, 2003. - С.189.190.

68. Кузин М. И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / М. И. Кузин // Хирургия. 2001,- № 1,- С. 27-32.

69. Кузин Н. М. Резекция желудка с формированием аностомоза по Ру. / Н. М. Кузин, П. С. Ветшев, 10. Б. Майорова // Хирургия. 2006. - № 3: - С. 4-10.

70. Кукош М. В. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста/ М. В. Кукош, А. П. Власов, Н. К. Разумовский. Нижний Новгород: изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2002. - 151 с.

71. Кульчиев А. А. Перфоративная пилородуодепальная язва / А. А.

72. Кульчиев, В. А. Елоев, С. М. Мамиев // Современные проблемыэкстренного и планового хирургического лечения больных язвенной139болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: материалы всероссийской конференции хирургов. Саратов, 2003. - С. 57.

73. Курбанов Ф. С. Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Ф. С. Курбанов, С. А. Асадов, Р. Р. Микаилов // Хирургия.2000. №7. - С. 37-40.

74. Курбанов Ф. С. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Ф. С. Курбанов, С. А. Домрачев, С. А. Асадов и др. // Вести. Хирургии. 2001. - С. 17-21.

75. Курыгин А. А. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. / А. А. Курыгин, Ю. М. Стойко, С. Ф. Багненко // Ст-Петербург. «Питер».2001.-469 с.

76. Кутяков М. Г. Селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы двенадцатиперстной кишки / М. Г. Кутяков, В. А. Хребтов, М. Ж. Аймагамбетов // Хирургия. 2000,- № 4. - С. 9-13.

77. Лейдерман И. Н. Современная нутритивпая поддержка в хирургии и интенсивной терапии. Стандартнее алгоритмы и протоколы / И. Н. Лейдерман, А. Л. Левит, Д. А. Левит, М. А. Евреш: Руководство для врачей Екатеринбург, 2004.-40 с.

78. Лобанков В. М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века // Хирургия.-2005. -№ 1.-С. 58-64.

79. Лукоянова Г. М. Результаты селективной проксимальой ваготомии у детей 25-летиий опыт / Г. М. Лукоянова, Г. Ю. Цирдава, В. Е. Шеляхип // Вестн. хирург, гастроэнт. - 2006. - №1. - С. 42.

80. Мавиди И. П. Эффективность хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с различными личностно-психологическими особенностями: Дис. . канд. мед. наук // Санкт-Петербург. 2006. - 133с.

81. Маев И. В. Секреторная, моторная функции желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / И. В. Маев, А. А. Самсонов и др. / Клиническая медицина. 2000. - № 6. - С. 39-42.

82. Мазурин В. С. Лазерная терапия гастродуоденальных язв / В. С. Мазурин, В. Л. Шабаров // Вести, хирург, гастроэпт. 2006. - №1. - С. 42-43.

83. Максимов В. А. Дуоденальное исследование / В. А. Максимов, А. Л. Чернышев, К. М. Тарасов // М. ЗАО «Медицинская газета» - 2000. -192 е., табл., илл.

84. Маркелов О. А. Артериомезентериальнвя компрессия двенадцатиперстной кишки (диагностика и лечение) // дис. канд. мед. наук. Иркутск. - 2000. - 178с.

85. Мартынов В. J1. Диагностика хронической дуоденальной непроходимости / В. Л. Мартынов, С. Г. Измайлов, В. П. Ильченко и др. // Хирургия. 2005,- № 4. - С. 20-23.

86. Мартынов В. Л. Хирургическая коррекция рефлюксной болезни у пациентов с язвенной болезнью / В. Л. Мартынов, С. Г. Измайлов, В. П. Ильченко и др. // Вестн. хирург, гастроэнг. 2006. - №1. - С. 83.

87. Мезенцева К. Ю. Хирургическое лечение и медикаментозная реабилитация больных с функциональной формой хронической дуоденальной непроходимости / К. Ю. Мезенцева // Дис. канд. мед. наук. Краснодар. - 2007. - 185с.

88. Мельников М. В. Диагностика и лечение механической хронической дуоденальной непроходимости с применением видеолапароскопической техники // Дис. канд. мед. наук. Москва. 2004. - 93с.

89. Михайлов А. П. Топографоанатомические и технические особенности резекции желудка по способу Ру / А. П. Михайлов, А. М. Данилов, А. Н. Напалков, Т. П. Дутова // Вестник хирургии. 2005. - Т. - 164. - № 1. -С. 33-37.

90. Назаренко П. М. и др. Качество жизни больных язвенной болезпыо после142различных способов оперативного лечения / П. М. Назарепко, В. Б. Биличенко, В. Д. Слукин и др. // Вестн. хирургич. гастроэнтерол. 2006. - № 1. - С. 43-44.

91. Наумов В. Ф. Дуоденопилоропластика резецированным желудком при язвенной болезни / В. Ф. Наумов, Г. В. Шпалинский, С. Р. Габдраупова и др. // Хирургия. 2000. - № 10,- С. 49-56.

92. Никитин Н. А. Недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки в хирургии острых осложнений язвенной болезни (причины, профилактика, лечение) / Н. А. Никитин: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Н.Новгород, 2001. - 44 с.

93. Никитин Н. А. Резекция желудка при перфорашвных гастродуоденальных язвах / Н. А. Никитин, Е. П. Колеватых, А. А. Головизнин, М. А. Онучин, Н. С. Дюпина // Хирургия. 2009. - № 3(8).-С. 43-56.

94. Никитина М. В. Диагностика и лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетанной с хроническим нарушением дуоденальной проходимости // Автореф дисс.канд. мед. паук. -Москва. 1984. -23с.

95. Опоприев В. И. Новые концепция, тактика и технологии хирургического лечения осложненных дуоденальных язв / В. И. Опоприев // Вестн. Хирург. Гастроэнтерологии 2006. - № 1. - С. 11-16.

96. Опоприев В. И. Комплексное медикаментозное и хирургическое лечение хронических язв желудка / В. И.Оноприев, С. Н. Серикова // Вестн.

97. Хирург. Гастроэнтерологии 2006. - № 1. - С. 45-46.143

98. Онопрнев, В. И. Перспективы исследования качества жизни в хирургической гастроэнтерологии / В. И. Онопрнев, Н. В. Корочанская, Л. И. Клименко // Рос, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2001.- №5 С. 19-24.

99. Осипенко М. Ф. Синдром дисплазии соединительной ткани и синдром раздраженного кишечника / М. Ф. Осипенко, Н. Н. Фролова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. - №1(16). - С. 54-60.

100. Оскретков В. И. Способы оперативной коррекции дуоденогастрального рефлюкса и хронической дуоденальной непроходимости у больных хронической гастродуоденальной язвой / В. И. Оскретков Новые направления в клинической медицине. -2000. - С. 117-118.

101. Оскретков В. И. и др. Показания к эндохирургическому лечению хронической гастродуоденальной язвы / В. И. Оскретков, А. Г. Климов, В. А. Гапков и др. // Вести. Хирург. Гастроэнтерологии 2006. - № 1. - С. 47.

102. Панцырев Ю. М. Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза / Ю. М. Панцырев, С. А. Черпякевич, А. И. Михалев // Хирургия. 2003,- № 2. - С. 18-22.

103. Панцырев Ю. М. Хирургическое лечение язвенной болезни, осложненной кровотечением и перфорацией / Ю. М. Панцырев, А. И. Михалев, Е. Д. Федоров // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2003,- № 3. - С. 50-57.

104. Парамонов А. А., Лукоянова Г. М., Дикушип А. Н. Дуоденопластика при лечении хронического нарушения дуоденальной проходимости у детей /144

105. A. А. Парамонов, Г. М. Лукоянова, А. Н. Дикушип // Сб. науч. тр. Изд. НГМА. Нижний Новгород. - 2001. - С. 22-31.

106. Петров В. П. Инвагинационный пищеводный анастомоз / В. П. Петров, М. П. Михалкин, А. Г. Рожков // Хирургия. 2002,- № 10. - С. 24-28.

107. Петров В. П. Эффективность консервативного и хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / В. П.Петров,

108. B. В. Осипов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепаюлогии и колопроктологии. 2003. -№ 5. - С. 14-18.

109. Петухов И. М. Диагностика и лечение нарушений дуоденальной проходимости у больных язвенной болезнью, осложненной перфорацией: Автореф. дис. . канд. мед. наук / И. М.Петухов. -Воронеж, 2001. 23 с.

110. Питюк А. Н. Оптимизация диагностики и лечения пилородуодепальных стенозов язвенной этиологии / А. Н. Питюк // Дис. канд. мед. наук. -Уфа. -2008. -94с.

111. Поздникина О. Ю. Эндоскопия в диагностике состояния культи желудка в отдаленные сроки после резекции: Автореф. дис. . канд. мед. наук / О. Ю. Поздникина.- Петрозаводск, 2004. 19 с.

112. Помыткин А. В. Выбор метода оперативного лечения гастродуоденальных язв на фоне хронической дуоденальной непроходимости: Автореф. дис. канд. мед. наук / А. В. Помыткин. Сиб. гос. мед. ун-т, Сев. гастроэнтерол. центр СО Рос. АМН (г. Северск) -2002.

113. Попандопуло К. И. Оценка эффективности лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / К. И. Попандопуло // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. 2006. - Вып. 2. - С. 129-130.

114. Попова Т. С. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях / Т. С. Попова, А. Е. Шестопалов, Т. Ш. Тамазашвили, И. Н. Лейдерман // М.: «Издательский дом «М-Вести». 2002. - 320 с.145

115. Репин В. Н. Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки / В. Н. Репин, М. В. Репин, Н. С. Ефимова // Пермь, 2009. 232 с.

116. Репин В. Н. Гастрэктомия с созданием топкокишечного резервуара / В. Н. Репин, О. С. Гудков, М. В. Репин // Хирургия. 2000. - № 1. - С. 35-36.

117. Репин В. Н. Хирургическое лечение язвенной болезни при артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки / В. Н. Репин, М. В. Репин // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 2005. - № 1. -С. 33-37.

118. Репин В. Н. Эитеральное зондовое питание в раннем периоде после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке / В. Н. Репин, И. М. Ткаченко, О. С. Гудков, М. В. Репин // Хирургия. 2002. -№ 12. - С. 2125.

119. Репин М. В. Хирургическая коррекция и профилактика послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки / М. В. Репин // Дисс. . д-ра мед. Наук. -Пермь. -2005.

120. Реут А. А. Хирургическое лечение хронической дуоденальной непроходимости / А. А. Реут, С. В. Неретина, В. Я. Булыгин // Сиб. мед. журн. 2000. - Т. 21. - №2. - С. 18-21.

121. Рутгайзер Я. М. Возможности использования клинико-психологических методов в гастроэнтерологии // Рос. журн. гастроэитерол., гепатол. и колопроктол. 1997. - №6. - С. 38-45.

122. Рыбачков В. В. Осложненные гастродуоденальные язвы / В. В. Рыбачков, И. Г. Дряженков // Хирургия. 2005. - №3. - С. 27-29.

123. Рыжих Р. Г. Двойное и тройное дренирование двенадцатиперстной кишки в органосохраняющем хирургическом лечении функциональных146форм хронической дуоденальной непроходимости // Дис. . канд. мед. наук. Краснодар. - 2007. - 265с.

124. Селиванова И. М. Радикальное хирургическое лечение раннего рака желудка: Дис. .канд. Мед. Наук. М., 2006.

125. Семенихииа Т. М. Особенности течения язвенной болезни, сочетающейся с хронической дуоденальной непроходимостью / Т. М. Семенихииа, Б. Ю. Шомахова, Р. Г. Рыжих, И. О. Ковязина // Вести. Хирург. Гастроэнтерологии 2006. - № 1. - С. 130.

126. Сепдерович Е. И. Отдаленные результаты органосохраняющих операций с использованием видеолапароскопических технологий у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Е. И. Сепдерович и др. // Эндоскопическая хирургия. -2005. № 1. - С. 123-124.

127. Слукин В. Д. Хирургическое лечение осложненных форм язвенной147болезни с учетом состояния проходимости двенадцатиперстной и тощей кишки: Автореф. Дисс. . канд. мед. наук. Курск, 2006.

128. Смирнов Е. В. Декомпрессивпые операции при дуоденосгазе / Е. В. Смирнов // Хирургия. 1977.- № 3. - С. 5-9.

129. Соколова Г. Н. Осложненная форма хронической язвы желудка / Г. Н. Соколова, Ю. Д. Комаров, В. Б. Потапова и др. // Consilium medicum. -2003. №1 (Приложение «Гастроэнтерология»), - С. 13-15.

130. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки / Г. И. Сипеичеико и др.. СПб., 2007. - 191 с.

131. Усольцева Л. В. Маркеры дисплазии соединительной ткани, их распространенность и варианты клинического проявления у лиц трудоспособного возраста: Дис . канд. мед. наук / Л. В. Усольцева.-Пермь, 2002. 172 с.

132. Филиппов В. А. Электрогастродуоденография в комплексной диагностике и оценке результатов лечения . хронической дуоденальной непроходимости: Автореф. дис. канд. мед. паук. Казань, 2003. - 26 с.

133. Циммерман Я. С. Синдром хронической дуоденальной непроходимое!и / Я. С. Циммерман // Клиническая медицина. 2000. - № 6. - С. 4-10.148

134. Циммерман Я. С. Синдром хронической дуоденальной непроходимости: новый взгляд па проблему // Клиническая медицина. 2009. - № 10. - С. 9.

135. Цирдава Г. Ю. Отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов, оперированных в детском возрасте // Дис . канд. мед. наук. Нижний Новгород. - 2003.

136. Чадаев А. П. Лапароскопические операции в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А. П. Чадаев, А. В. Сажип, И. А. Наумов, Д. Е. Климов // Вести. Хирург. Гастроэнтерологии 2006. - № 1. -С. 54.

137. Черепанип А. И. Тактика лечения стенозирующей кровоточащей пилородуоденальной язвы / А. И. Черепанин, А. М. Нечаенко, Е. И. Нечипоренко, М. С. Синеокая // Вести хир гастроэнтерол. 2006. - № 1. -С. 69.

138. Чернооков А. И. и др. Выбор метода операции у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом / А. И. Чернооков, Б. А. Наумов, Ф. А. Ересько и др. // Вести. Хирург. Гастроэнтерологии 2006. - № 1. - С. 55.

139. Черноусов А. Ф. Селективная проксимальная ваготомия / А. Ф. Черноусов, А. Л. Шестаков // М. ИздАТ. - 2001. - 160с.

140. Черноусов А. Ф. Язвенная болезнь желудка и рак (мифы и реальность) / А. Ф. Черноусов, Т. В. Хоробрых, Ф. А. Черноусов, А. А. Жаров // Вести хир гастроэнтерол. 2006. - № 1. - С. 4-10.

141. Шапошников В. И. Хирургическая коррекция моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Вести хир гастроэнтерол. 2006. - № 1. -С. 56.

142. Шептулии А. А. Язвенная болезнь расширять ли показания кхирургическому лечению? // Рос. жури, гастроэнтерол., гепатол. иколопроктол. 2003. - №5. - С. 4-6.149

143. Ширинов 3. Т. Повторные операции после ваготомии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / 3. Т. Ширинов Хирургия. - 2005. -№ 2. - С. 34-37.

144. Шишкин И. М. Диагностика и оперативное лечение хронического калькулезного холецистита и хронического панкреатита при артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки // Дисс. . канд. мед. наук. Пермь. -2007. - 129с.

145. Ярема И. В. Хирургия язвенной болезни желудка / И. В. Ярема, Б. М. Уртаев, Л. А. Ковальчук // М. «Медицина». - 2004. - 304 с.

146. Ярцев П. А. Комплексное лечение больных с перфоративпыми пилородуоденальными язвами / П. А. Ярцев: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2003.-28 с.

147. Altiok Н The superior mesenteric artery syndrome in patients with spinal deformity / H Altiok, JP Lubicky, CJ DeWald, JE Herman // Spine (Phila Pa 1976). -2005. Vol. 30. -№ 19.-P. 2164-2170.

148. Baltazar U et al. Superior mesenteric artery syndrome: an uncommon cause of intestinal obstruction / U Baltazar, J Dunn, С Floresguerra et al // South. Med. J.-2000. Vol. 93. - P. 606-608.

149. Bermas EI. Laparoscopic management of superior mesenteric artery syndrome / H. Bermas, M. E. Fenoglio // JSLS. 2003. - Vol. 7. -№ 2. - P. 151-153.

150. Biank V, Werlin S. Superior mesenteric artery syndrome in children: a 20-year experience // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006. - Vol. 42. - № 5. - P. 522525.

151. Boeckxstaens GE, Rumessen JJ, de Wit L, Tytgat GN, Vanderwinden JM. Abnormal distribution of the interstitial cells of cajal in an adult patient with pseudo-obstruction and megaduodenum // Am. J. Gastroenterol., 2002, Aug; 97(8): 2120-6.

152. Borgaonkar E., Irvine E.J. Quality of the life measurement in gastrointestinal and liver disorders // Gut. 2000. - Vol. 47. - № 3. - P. 444-454.

153. Braun SV, Hedden DM, Howard AW. Superior mesenteric artery syndrome following spinal deformity correction // J Bone Joint Surg Am. 2006. - Vol. 88. -№ 10. - P. 2252-2257.

154. Christopher T. Buresh, MD, and Mark A. Graber, MD. Unusual Causes of Recurrent Abdominal Pain // Emerg Med. 2006. - Vol. 38. - № 5. - P 11-18.

155. Crowther M.A. Webb PJ, Eyre-Brook IA. Superior mesenteric artery syndrome following surgery for scoliosis / M.A Crowther, P.J. Webb, I.A. Eyre-Brook.// Spine. -2002. Vol. 15. - № 24. - P 528-533.

156. Dietz U.A. Aorto-mesenteric artery compression syndrome / U.A. Dietz, E.S. Debus, Heukovatiati et. Al. // Chirurg., 2000. Vol. 71(11). - P. 1345-1351.

157. Doglietto G.B., Pacelli F., Papa V. et al. Italian Total Gastrectomy Study Group Members. Use of a nasojejunal tube after total gastrectomy: a multicentre prospective randomised trial // Chir Ital. 2004. - Vol. 56. - № 6. -P. 761—768.

158. Duodenogastric reflux is associated with antral metaplastic gastritis / M. Nakamura, K. Haruma, T. Kamada // Gastrointest. Endosc. 2001. - Vol. 53. -№ 1. P. 53-59.

159. Duodenogastric reflux and foregut carcinogenesis: analysis of duodenal juice in a rodent model of cancer / M. Fein, K.IT. Fuchs, H. Stopper et al. // Carcinogenesis. 2000/ - Vol. - 21. - № 11. - P. 2079-2084.

160. Duodenal compression caused by superior mesenteric artery: study of 10 patients. F. Rosa-Jimenez, F.J. Rodriguez Gonzalez, J.J. Puente Gutierrez // Rev. Esp. Enferm. Dig, 2003. - Vol. 95. - № 7. - P.485-489.

161. Essadel A., Benamr S., Taghy A., Lahlou M.K., Mohammadine E., Chad B., Belmahi A. A rare complication of ileal pouch anal anastomosis: superior mesenteric artery syndrome //Ann Chir.- 2001,- Vol.126, №6,- P.565-567.151

162. Fukushima R., Koide T., Yamada FI. et al. Is jejunal pouch reconstruction useful after total gastrectomy? // 6th International gastric cancer Congress. -2005.-P. 119—122.

163. Fuhrman MA, Felig DM, Tanchel ME. Superior mesenteric artery syndrome with obstructing duodenal bezoar // Gastrointest. Endosc., 2003, Mar; 57(3): 387.

164. Gadenstatter M., Prommegger R., Klingler A. et al. Alterations of gut neuropeptides in gastroesophageal reflux disease are resolved after antireflux surgery / Am. J. Surg. 2000. - Vol. - 180. - № 6. - P. 483-486.

165. Garnett W.R. History of acid suppression: focus on the hospital setting // Pharmacotherapy. 2003. - Vol. 23. - № 10. - P. 56-60.

166. Goitein D, Gagne DJ, Papasavas PK, Dallal R, Quebbemann B, Eichinger JK, Johnston D, Caushaj PF. Superior mesenteric artery syndrome after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity // Obes Surg. -2004. Vol. - 14.-P. 1008-1011.

167. Gockel I, Graupe F, Hain J, Lorenz D.Superior mesenteric artery (Wilkie) syndrome: different faces / J. Gastroenterol. Plepatol. 2004. - Vol. - 19. - № 6.-P. 720-722.

168. Gregoire R. Technique de la duodenojejunostomie // J. d. chir. 1922. - Vol. -19. - P. 449-458.

169. Howden C. Tough-to-treat gastro-esophageal reflux disease patients: who are they and how to treat? // Aliment Pharmacol Ther 2005. - Vol. 21 (suppl. 1). -P. 11-14.

170. FIokama A, Tomiyama R, Kishimoto K, Kinjo F, Saito A, Matayoshi M. Chronic intermittent vomiting after scoliosis surgery // Gut. 2005. - Vol.54. P. 222.

171. James W. Freston, M.D., Ph.D. Management of Peptic Ulcers: Emerging Issues // Wor J Surg. 2000. - Vol. 24. - № 3. - P. 250—255.

172. Jani PG. Superior mesenteric artery syndrome: case report / P.G. Jani //East Afr Med J. 2003. - Vol. - 80. - №.6. - P. 334-336.

173. John A.K. /Pre duodenal portal vein as a cause of duodenal obstruction in an adult /A.K. John, U. Gur, A. Aluwihare, D. Cade // ANZ J Surg. 2004. -Vol. -74. -№ 11 P. 1032-1033.

174. Jwaoka Y., Yamada M., Takehira Y., Hanajima K., Nakamura T., Murohisa G., Hirai R., Kitagawa M. Superior mesenteric artery syndrome in identical twin brothers // Intern Med.- 2001,- Vol.40, № 8,- P.713-715.

175. Kang J.Y., Elders A., Majeed A. et al. Recent trends in hospital admissions and mortality rates for peptic ulcer in Scotland 1982-2002 // Aliment Pharmacol Ther. 2006. - Vol. 24. - № 1. - P. 65-79.

176. Kaiser A.M. Laparoscopic management of the perforated viscus/A.M. Kaiser, N. Katkhouda// Semin. Laparosc. Surg. 2002. - Vol.9. - №1. - P. 46-53.

177. Kim I.Y., Cho N.C., Kim D.S., Rhoe B.S. Laparoscopic duodenojejunostomy for management of superior mesenteric artery syndrome // Yonsei Med J.-2003,- Vol. 44, № 3,- P. 526-529.

178. Kingham T.P. / Laparoscopic treatment of superior mesenteric artery syndrome. T.P. Kingham, R. Shen, C. Ren // JSLS. 2004 Vol. 8. № 4 P. 376153

179. Cho, D.S. Kim, B.S. Rhoe // Yonsei Med. J. 2003. - Vol. 44. - № 3. - P. 526-529.

180. Kujath P. Morbidity and mortality of perforated peptic gastroduodenal ulcer following emergency surgery/ P. Kujath, O. Schwandner, H.P. Bruch// Langenbecks. Arch. Surg. 2002. - Vol.387. - №7-8. - P. 298-302.

181. Kumar D. Helicobacter pylori infection delays ulcer healing in patients operated on for perforated duodenal ulcer/ D. Kumar, A.N. Sinha// Indian. J. Gastroenterol.-2002.-Vol.21.-№1.- P. 19-22.

182. Kummer EW. The cut-closed-reconnected Roux loop / E.W. Kummer, J.J. Gerritsen, W.H. Brummelkamp // Am. J. Surg. 2000. - Vol. 179. - № 2. - P. 141-144.

183. Kuremu R.T. Surgical management of peptic ulcer disease/ R.T. Kuremu// East. Afr. Med. J. 2002. - Vol.79. - №9. - P. 454-456.

184. Kwan E, Lau EI, Lee F. Wilkie's syndrome // Surgery. 2004. - Vol. 135. - P. 225-227.

185. Laffont I, Bensmail D, Rech C, Prigent G, Loubert G, Dizien O Late superior mesenteric artery syndrome in paraplegia: case report and review // Spinal Cord 2002. - Vol. 40. - № 2. - P. 88-91.

186. Laparoscopic duodenojejunostomy for management of superior mesenteric artery syndrome: two cases report and a review of the literature. I.Y. Kim, N.C. Cho, D.S. Kim, B.S. Rhoe // Yonsei Med. J. 2003. - Vol. 44. - № 3. -P. 526-529.

187. Lauwers G.Y., Ban S., Mino M. et al. Endoscopic mucosal resection for gastric epithelial neoplasms: a study of 39 cases with emphasis on the evaluation of specimens and recommendations for pathologic analysis // Modern pathol. 2004. V. 17. P. 2-8.

188. Lim J.E. Superior mesenteric artery syndrome presenting with acute massive gastric dilatation, gastric wall pneumatosis, and portal venous gas. / J.E. Lim, G.L. Duke, S.R. Eachempati // Surgery. 2003 - Vol. -134. -№ 5. - P. 840843.

189. Lippl F., Hannig C., Weiss W. et al Superior mesenteric artery syndrome: diagnosis and treatment from the gastroenterologist's view / J Gastroenterol. -2002. Vol. 37. - № 8. - P. 640-643.

190. Loja Ozopeza D. Wilkies syndrome: vascular duodenal compression /D. Loja Ozopeza, Alvizuri Escobedo, Vilca Vasguez M., Sanchez Mercado M. // Rev. Gastrioentrol Peru. 2002/ - №22(3). - P. 248-252.

191. Luccas GC, Lobato AC, Menezes FH. Superior mesenteric artery syndrome: an uncommon complication of abdominal aortic aneurysm repair // Ann Vase Surg. 2004. - Vol. - 18. - P. 250-253.

192. Madura J.A. Primary bile reflux gastritis: which treatment is better, Roux-en-Y or biliary diversion? / J.A. Madura // Am Surg. 2000. - Vol. - 66. - № 5. -P. 417-423.

193. Marshall R.E, Anggiansah A, Owen W.A. et al.The extent of duodenogastric reflux in gastro-oesophageal reflux disease / Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. -2001. Vol. - 13. - P. 5-10.

194. Martin RJ, Khor TS, Vermeulen T, Hall J: Wilkie's syndrome may be due to poor motility //ANZ J Surg. 2005. - Vol. - 75. - P. 1027.

195. McCue JD, Nath DS, Bennett BA: Image of the month. Superior mesenteric artery syndrome //Arch Surg. 2006. - Vol. - 141. - P. 607-608.

196. Mehendale V.G. Laparoscopic versus open surgical closure of perforated duodenal ulcers: a comparative study/ V.G. Mehendale, S.N. Shenoy, A.M. Joshi, N.C. Chaudhari// Indian. J. Gastroenterol. 2002. - Vol.21. - №6. - P. 222-224.

197. Moayyadi P, Axon A. Gastro-esophageal reflux disease the extent of theproblem //Aliment Pharmacol Ther. -2005. -Vol. 22(suppl. 1). P. 11-19.155

198. Mohammed I, Nightingele P, Trudgill NJ. Risk factors for gastroesophageal reflux disease symptoms: a community study // Aliment Pharmacol Ther. 2005. - Vol. 21. - P. 821-27.

199. Murthi G.V. Superior mesenteric artery syndrome in children / G.V. Murthi, P.A. Rain // Scot. Med. J., 2001. Vol. 46(5). - P. 153-154.

200. Nana A.M. Wilkie's syndrome / A.V. Nana, J. Closset, V. Muls // Surg. Endosco. 2003. - №17(14) - P. 659.

201. Nozoe T. Usefulness of reconstruction with jejunal pouch in total gastrectomy for gastric cancer in early improvement of nutritional condition / T. Nozoe, H. Anai, K. Sugimachi //Am. J. Surg. -2001. Vol. 181. - № 3. - P. 274-278

202. Ozkurt Ii, Cenker MM, Bas N, Erturk SM, Basak M Measurement of the distance and angle between the aorta and superior mesenteric artery: normal values in different BMI categories // Surg Radiol Anat. 2007. - Vol. 29. - № 7. -C. 595.

203. Payawal J.EI. Superior mesenteric artery syndrome involving the duodenum and jejunum./ J.H. Payawal, A.J.Cohen, M.J. Stamos // Emerg Radiol. 2004. -Vol. 10. - № 5.-P. 273-275.

204. Penagini R / Bile reflux and oesophagitis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. -2001 Vol. - 13. -№ 1. - P. 1-3.

205. Pourhassan S., Grotemeyer D., Ferst G et al. Infrarenal transposition of the superior mesenteric artery: a new approach in the surgical therapy for Wilkie syndrome //J. Vase. Surg. 2008. - Vol. 47. - № l.-P. 201-204.

206. Predicting mortality and morbidity of patients operated on for perforated peptic ulcers/ F.Y. Lee, K.L. Leung, B.S. Lai et al.// Arch. Surg. 2001. -Vol.136-№1 - P. 90-94.

207. Quigley E, Hungin A. Quality-of-life issues in gastro-esophageal reflux disease //Aliment Pharmacol Ther. 2005. - Vol. 22(suppl. 1). - P. 41-47.

208. Richardson WS, Surowiec WJ. Laparoscopic repair of superior mesenteric artery syndrome //Am J Surg. 2001. - Vol. - 181. - P. 377-378.

209. Robinson B. Dilatation of stomach from pressure of the superior mesenteric artery vein and nerves on the transverse segment of duodenum // Cincinnati Lancet Clin. Dec. 1900. - Vol. 8.-P. 577-586.

210. Rokitanski CV // Lehrbuch der Pathologische Anatomie, lrd edn. vol 3. -Vienna; Braumulller and Siedel. - 1842. - 187p.

211. Roy A, Gisel JJ, Roy V, Bouras EP. Superior mesenteric artery (Wilkie's) syndrome as a result of cardiac cachexia // J Gen Intern Med. 2005. - Vol. -20. - P. 958.

212. Sanchez-Lozada R., Acosta-Rosero A.V., Balas-Salame C., Chapa-Azuela O., Hurtado-Lopez LM. Superior mesenteric artery syndrome as a cause of chronic partial intolerance to oral feeding // Rev Gastroenterol Méx.- 2002,-Vol.67, № 1.-P.38-42.

213. Schroeppel TJ, Chilcote WS, Lara MD, Kothari SN. Superior mesenteric artery syndrome after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass // Surgery. -2005. Vol. - 137. - P. 383-385.

214. Seicaru T., Gradinaru V. Ulcerul hemoragic postbulbar //Chirurgia. Bucuresti .-2000,- Vol.29, №5.-P.349-354.

215. Shah M.A, Albright M.B, Vogt M.T, Moreland M.S. Superior mesenteric artery syndrome in scoliosis surgery: weight percentile for height as an indicator of risk./ J. Pediatr. Orthop. 2003. - Vol. 23. - № 5. - P. 665-666.

216. Singal R, Sahu PK, Goyal SL, Gupta S, Gupta R, Gupta A, Sekhon MS, Mukesh Goel M. Superior mesenteric artery syndrome: A case report // North Am J Med Sci. 2010. - Vol. 2 - P. 392-394.

217. Smith BM, Zyromski NJ, Purtill MA. Superior mesenteric artery syndrome: an underrecognized entity in the trauma population // J Trauma. 2008. - Vol. -64.-№3.-P. 827-830.

218. Smith BG, Hakim-Zargar M, Thomson JD. Low body mass index: a risk factor for superior mesenteric artery syndrome • in adolescents undergoing spinal fusion for scoliosis // J Spinal Disord Tech. 2009. - Vol. - 22. - № 2. -P. 144-148.

219. Strong EK. Mechanics of arteriomesenteric duodenal obstruction and direct surgical attack upon etiology //Ann Surg. 1958. - Vol. - 148. - P. 725-730.

220. Superior Mesenteric Artery Syndrome / A. Shetty, I.D. Iiill et al.// Wake Forest University School of Medicine. -2003. P. 1-6.

221. Taha A.S. Oesophagitis and bile reflux gastritis—clinical and histological assessments / A.S. Taha, M. Balsitis, W.J. Angerson // Dig. Liver Dis. 2003. -Vol. 35,-№ 10. - P. 701-705.

222. Theodoropoulos J. Duodenal switch procedure for benign duodenal disorders. J. Theodoropoulos, J.D. Richardson //Am Surg. 2004. - Jan Vol. 70. - № 1. -P. 85-88.

223. Thilo Welsch, Markus W. Biichler, Peter Kienle Recalling Superior Mesenteric Artery Syndrome // Dig Surg. 2007. - Vol. 24. - P. 149-156.

224. Tsirikos AI, Jeans LA. Superior mesenteric artery syndrome in children and adolescents with spine deformities undergoing corrective surgery // J Spinal Disord Tech. 2005. - Vol. 18. - № 3. - P. 263-271.

225. Tzaneva M. Effects of duodenogastric reflux on gastrin cells, somatostatin cells and serotonin cells in human antral gastric mucosa / M. Tzaneva // Pathol. Res. Pract. 2004. - Vol. 200. - № 6. - P. 431-438.

226. Unal B, Aktas A, Kemal G, Bilgili Y, Guliter S, Daphan C, Aydinuraz K. Superior mesenteric artery syndrome: CT and ultrasonography findings // Diagn Interv Radiol. 2005. - Vol. 11. - P. 90-95.

227. Vaezi M.F. Duodenogastro-oesophageal reflux. M.F.Vaezi, J.E. Richter // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2000. - Vol. - 14. - № 5. - P. 719-729.

228. Valdes A, Cardenas O, Espinosa A, Villazon O, Valdes V. Superior mesenteric artery syndrome // J Am Coll Surg. 2005. Vol. 201. - P 808.

229. Visick A.IT. Measured radical gastrectomy / Lanset. 1948. - № 1. - P. 505510.

230. Welsch T, Biichler MW, Kienle P Recalling superior mesenteric artery syndrome // Dig Surg. 2007. - Vol. 24. - № 3. -P 149-156.

231. Wemyss-Holden S. Color coding of sutures in laparoscopic perforated duodenal ulcer: a new concept/ S. Wemyss-ITolden, S. A. White, G. Robertson, D. Lloyd// Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2002. -Vol.12. -№3.- P. 177-179.

232. Wilkie D.P. Chronic duodenal ileus / Am J Med Sci. 1927 - Vol. 173. - № 5. -P 643-649.

233. Wysocki A. Rodzaj operacji a smiertelnosc w perforacji wrzodu dwunastnicy/ A. Wysocki, P. Beben// Pol. Merkuriusz. Lek. 2001. - Vol.11. - №62. - P. 148-50.

234. Yang Wei-Liang Assessment of duodenal circular drainage in treatment of superior mesenteric artery syndrome / Wei-Liang Yang, Xin-Chen Zhang // World J Gastroenterol. 2008. - Vol. 14 № 2. P. 303-306.

235. Zhu ZZ, Qiu Y. Superior mesenteric artery syndrome following scoliosis surgery: its risk indicators and treatment strategy // World J Gastroenterol. -2005. Vol. 11. - P. 3307-3310.