АНТИМЕДИАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА (экспериментально-клиническое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор медицинских наук Агапов, Михаил Андреевич

• Агапов, Михаил Андреевич
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Агапов, Михаил Андреевич

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава 1. Молекулярные основы патогенеза панкреонекроза и возможные пути терапевтической коррекции (обзор

литературы)

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Воспроизведение церулеиновой, алкогольной моделей острого панкреатита и создание механической модели панкреонекроза у крыс

Глава 4. Исследование эффективности антимедиаторного воздействия НПВС кеторолак и лорноксикам в эксперименте и in vitro

Глава 5. Изучение воздействия антимедиаторной терапии на внутриклеточную и поверхностную экспрессию ТЫ12 и Т1Л4, а так же секрецию цитокинов у пациентов панкреонекрозом в зависимости от

степени тяжести исходного состояния

Глава 6. Влияние антимедиаторной терапии на особенности течения

панкреонекроза в фазу панкреатогенной токсемии

Глава 7. Прогностическая значимость системы TLR и влияние антимедиаторной терапии на развитие гнойно-деструктивных

осложнений панкреонекроза

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

АПК - антигенпрезентирующая клетка

БДС - большой дуоденальный сосочек

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

ЗПФ - забрюшинная панкреатогенная флегмона;

ИВЛ - искусственная вентиляция легких;

ИЛ - интерлейкин;

ИФА - иммуноферментный анализ;

КТ - компьютерная томография;

ЛПС - липополисахарид;

МНК - мононуклеарные клетки;

мРНК - матричная рибонуклеиновая кислота;

ОДН - острая дыхательная недостаточность;

ОЖСК - острое жидкостное скопление;

ОИМ - острый инфаркт миокарда;

ОП - острый панкреатит;

ОПН - острая почечная недостаточность;

ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность;

ПА - панкреатогенный абсцесс;

ПГ - пептидогликан;

ПЖ - поджелудочная железа;

ПИ - панкренатогенный инфильтрат;

ПН - панкреонекроз;

ПОН - полиорганная недостаточность;

ССВР - синдром системной воспалительной реакции;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ФНО - фактор некроза опухоли;

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия;

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия; ЦОГ - циклооксигеназа;

DAMP (Damage-Associated Molecular Patterns) - молекулярные паттерны,

ассоциированные с повреждением;

HSP (heat shock protein) - белок теплового шока;

MyD88 - белок первичного ответа миелоидной дифференцировки 88;

NF-kB - ядерный фактор транскрипции kappa В

PAMP (Pathogen-Associated Molecular Patterns) - молекулярные паттерны,

ассоциированные с патогенами;

TLR (Toll-like receptor) - То11-подобный рецептор;

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «АНТИМЕДИАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА (экспериментально-клиническое исследование)»

Введение

Острый панкреатит (ОП) остаётся одной из самых актуальных проблем современной ургентной хирургии. Проведенные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что заболеваемость ОП составляет от 48 до 238 случаев на миллион населения, из них панкреонекроз (ПН) развивается в 10-25%, а общая летальность 9-20% [1,3,4,5,7,14,22,23]. При этом тяжесть течения ОП определяется, прежде всего распространенностью деструктивного процесса в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, возникновением синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и полиорганной недостаточности (ПОН), инфицированием некротических тканей и наличием осложнений [5,14,22,23].

Из большого количества теорий патогенеза ПН наибольшее распространение в России получила фазная теория B.C. Савельева (1983; 2008). Рассматривая ОП как эволюционирующий во времени процесс, по ходу которого наблюдается закономерная смена периодов и фаз заболевания, можно выделить ряд осложнений типичных как для фазы панкреатогенной токсемии, так и для фазы деструктивных осложнений. Однако механизмы, определяющие варианты течения данного заболевания, еще детально не изучены [5,14].

При ПН тактические вопросы сводятся к прогнозированию типичных осложнений, развития которых следует ожидать в каждом периоде заболевания. Современные методы диагностики позволяют определять локализацию и распространенность зон панкреатогенной деструкции. Однако этих методов не достаточно для оценки характера и направленности развития процессов, происходящих в организме больного на фоне лечения. Поэтому одним из актуальных направлений является поиск новых маркеров течения заболевания и предикторов эффективности проводимого лечения [1,2,3,4,5,6,8].

В настоящее время стали появляться работы, посвященные изучению

уровня провоспалительных цитокинов при ПН. Установлено, что именно их

5

*

гиперпродукция («цитокиновый шторм») на первой неделе заболевания во многом обуславливает тяжесть состояния больных и является причиной развития ССВР и ПОН [6,20,37,47,52,82,102]. Только исследования врожденного иммунитета позволяют понять сложные субклеточные механизмы регуляции цитокиногенеза и объяснить развитие фатальной по своей направленности воспалительной реакции при данной нозологии. Суть этой научной работы сводится к открытию в 1997 году Русланом Меджитовым и Чарльзом Дженуэйем из Йельского университета (США) толл-подобного рецептора (ТЬЯ) у млекопитающих [64].

Сейчас известно 13 толл-подобных рецепторов млекопитающих, обозначаемых аббревиатурами от ТЫи до ТЬЮЗ, которые связывают различные лиганды и продуцируются в организме различными типами клеток. В настоящее время доказана ключевая роль ТЬИ. в инициировании иммунной реакции в ответ на попадание патогенного микроорганизма или повреждение тканей.

Большинство эндогенных лигандов появляются в организме в результате гибели клеток и выхода их содержимого во внеклеточную среду [52,18,82]. Это приводит к чрезмерной активации ТЬЯ и неконтролируемому росту секреции провоспалительных цитокинов, что ведет к дальнейшей деструкции тканей, ПОН и гибели. Данная картина наблюдается при ПН, когда в результате гибели большого количества собственных клеток организма происходит высвобождение значительных концентраций эндогенных лиганд, что приводит к активации сигнальных путей Т1Л, активации клеток иммунной системы и запуску синтеза провоспалительных цитокинов.

Эволюция представлений о патогенезе ПН послужила пусковым

механизмом для появления целого направления в лечении данной нозологии,

а именно терапии, направленной на подавление секреции цитокинов.

Большинство исследований препаратов, обладающих цитокинингибирующей

активностью, не показали своей эффективности. Во многом это можно

6

объяснить плейотропностью эффектов, оказываемых цитокинами. То есть ликвидация всего одного звена из целого каскада, не может быть эффективна. Хотя проблема лечения ОП насчитывает уже не одно десятилетие, летальность при ПН остается примерно на одном уровне. Существующие консервативные мероприятия не в состоянии обеспечить контроль над сильнейшей воспалительной реакцией, характеризующей течение ПН [19,20]. В связи с этим, крайне важной становится задача поиска лекарственных средств, блокирующих повышенную секрецию цитокинов и новых маркеров, определяющих прогноз заболевания, что невозможно без более глубокого изучения субклеточных механизмов течения ПН.

Целью настоящего исследования явилось: экспериментально и клинически доказать необходимость внедрения антимедиаторной терапии в комплекс консервативного лечения больных панкреонекрозом.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Оценить существующие модели панкреонекроза у крыс, основанные на внутрибрюшинном введении церулеина и комбинации выпаивания алкоголя с внутрибрюшинным введением церулеина.

2. Создать механическую модель панкреонекроза у крыс, сопровождающуюся массивным выбросом цитокинов в периферический кровоток и апробировать эффективность антимедиаторной терапии НПВС на данной модели.

3. Исследовать ингибирующее влияние антимедиаторной терапии лорноксикамом на стимулированную секрецию цитокинов мононуклеарными клетками периферической крови здоровых доноров «in vitro».

4. Оценить воздействие антимедиаторной терапии на поверхностную и внутриклеточную экспрессию TLR 2 и TLR4 у больных панкреонекрозом в зависимости от тяжести исходного состояния.

5. Изучить влияние антимедиаторной терапии на секрецию цитокинов мононуклеарными клетками крови больных панкреонекрозом.

6. Проанализировать влияние антимедиаторной терапии на особенности течения панкреонекроза в фазу панкреатогенной токсемии.

7. Провести анализ воздействия антимедиаторной терапии на частоту развития гнойно-деструктивных осложнений панкреонекроза и определить прогностическую значимость системы TLR в данную фазу заболевания.

Научная новизна

Церулеиновая и алкогольная модели у крыс приводят к развитию острого отечного панкреатита, а не панкреонекроза.

Разработана модель панкреонкроза у крыс, основанная на частичной перевязке желчевыводящего протока, характеризующаяся наличием

)' I

V* '»-'V,,

1 *V I'

некротических изменений в поджелудочной железе и массивным выбросом цитокинов в периферический кровоток.

Получен профиль спонтанной и индуцированной лигандами TLR2 и TLR4 продукции провоспалительных (ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов в культуре мононуклеарных клеток периферической крови больных панкреонекрозом в динамике заболевания, установлена его связь с течением заболевания.

Оценена поверхностная и внутриклеточная экспрессия TLR2 и TLR4 у больных панкреонекрозом в динамике заболевания; установлена связь между функциональной активностью системы TLR и развитием осложнений панкреонекроза.

В опытах in vitro доказано, что нестероидное противовоспалительное средство лорноксикам подавляет индуцированную лигандами TLR продукцию исследуемых цитокинов.

Показана клиническая эффективность антимедиаторной терапии у больных панкреонекрозом - лорноксикам значимо снижает экспрессию мРНК TLR2 и спонтанную продукцию провоспалительных цитокинов.

На основании анализа функциональной активности системы TLR показана возможность прогнозирования осложнений панкреонекроза.

Практическая значимость

Модель панкреонекроза у крыс, созданная оперативным путем посредствам частичной окклюзии желчевыводящего протока, может быть рекомендована для оценки эффективности препаратов, обладающих цитокин-ингибирующей активностью.

Установлена частота развития системных осложнений фазы панкреатогенной токсемии и её зависимость от функциональной активности системы TLR. Проведение антимедиаторной терапии в комплексе лечебных мероприятий у больных панкреонекрозом позволяет снизить риск развития осложнений панкреатогенной токсемии и, таким образом, уменьшить летальность в данную фазу заболевания.

Выявленные изменения функциональной активности ТЬЯ на разных сроках заболевания у больных панкреонекрозом могут служить прогностическими критериями течения заболевания и развития осложнений. Так, с помощью этих показателей уже в начальном периоде можно прогнозировать развитие гнойно-деструктивных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

Церулеиновая и алкогольная модели острого панкреатита, оцененные в эксперименте, не вызывают некротических изменений ткани поджелудочной железы и не сопровождаются повышенной секрецией цитокинов. Оптимальной следует считать модель панкреонекроза, созданную у крыс посредствам частичной окклюзии желчевыводящего протока.

Поверхностная и внутриклеточная экспрессия ТЫ1 на мононуклеарах, а так же цитокиновый профиль являются существенными компонентами патогенеза панкреонекроза и во многом определяют клиническое течение заболевания.

Антимедиаторная терапия является патогенетически обусловленной составляющей лечебной тактики панкреонекроза и позволяет осуществлять коррекцию функциональной активности ТЫ1, что благоприятно влияет на течение заболевания.

Внедрение в практику

Разработанный метод лечения панкреонекроза внедрен в клиническую практику хирургических отделений городских клинических больниц № 55 и клиническом госпитале МСЧ МВД РФ по г. Москве. Полученные в ходе исследования данные применяются в научно-педагогической деятельности на кафедре экспериментальной и клинической хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

Апробация работы

Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на съездах гепатологов России и стран СНГ (Екатеринбург 2008, Уфа 2009, Москва 2010), 11 съезде хирургов Российской Федерации

10

(Волгоград, 2011), 2 съезде хирургов гастроэнтерологов Российской Федерации (Геленджик 2012), научно-практических конференциях в Москве, Анапе, Пятигорске, Северодвинске, Твери, Бухаре (2008-2012), международных конференциях в Магдебурге 2011, Праге 2012. Материалы диссертации детально рассмотрены на научной конференции кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова 22 февраля 2013 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 научных работы, из них 16 - в ведущих рецензируемых научных журналах.

ч

Глава 1. Молекулярные основы патогенеза панкреонекроза и возможные пути терапевтической коррекции (обзор литературы)

1.1. То11-подобные рецепторы (TLR) - предикторы воспалительной реакции

История открытия TLR

TLR - это семейство клеточных рецепторов, которые способны

распознавать патоген-ассоциированные молекулярные паттерны

микроорганизмов (Pathogen-Associated Molecular Patterns - РАМР), а также

опасность-ассоциированные молекулярные паттерны (Danger-Associated

Molecular Patterns - DAMP). TLR наравне с NOD-подобными, RIG-

подобными и некоторыми другими рецепторами относятся к группе паттерн-

распознающих рецепторов.

Впервые TLR были описаны у позвоночных как гомологи Toll-белка

Drosophila melanogaster, инициирующего продукцию антимикробных

пептидов [56]. В 1997 году R. Medzhitov и С. Janeway обнаружили Toll-

подобный гомологичный ген у млекопитающих - сейчас он носит название

TLR4 [64]. В 1998 году выяснилось, что лигандом этого рецептора является

компонент клеточной стенки грамотрицательных бактерий липополисахарид

(ЛПС) (Beutler, 1998) [77]. В том же году появилось сообщение о том, что

TLR - это большое семейство рецепторов, активируемых различными

лигандами (Bazan, 1998). Данное открытие явилось одной из ярких страниц в

современной иммунологии и вызвало огромные интерес к дальнейшему

изучению системы TLR, что обусловлено их важнейшей ролью в

формировании врождённого и приобретённого иммунитета [97].

На сегодняшний день найдено и описано 10 типов TLR у человека и 12

у мышей [50], причём если TLR1-9 встречаются и у человека, и у мышей, то

TLR10 характерен только для человека, a TLR11-13 - только для мышей [62].

В настоящее время в развитии ОП доказана роль TLR 2 и 4 типов [62].

TLR2 или CD282 (4q31.3-32) представляет собой рецептор на

поверхности мембраны клетки, который имеет значение для распознавания

12

широкого спектра микробных молекул. TLR2 распознаёт множество PAMPs бактериальной, вирусной, грибковой, паразитарной и дрожжевой природы. В качестве лигандов могут служить пептидогликан, липотейхоевые кислоты грамположительных бактерий, липоарабиноманноза микобактерий, гликозилфосфатидилинозитол Tryponasoma cruzi, гемагглютинин вируса кори, полисахарид зимозан грибков и некоторые другие молекулярные структуры [63]. TLR2 также способен реагировать на такие эндогенные лиганды как белки теплового шока (Hsp70, Hsp gp96), которые высвобождаются при гибели клеток преимущественно из-за ишемии/гипоксии тканей; гилуроновую кислоту (один из основных структурных компонентов межклеточного вещества, является высокомолекулярным полимером, но в определённых условиях подвергается быстрой деградации и выступает в качестве индикатора повреждения тканей), насыщенные жирные кислоты. Кроме того, TLR2 распознаёт карбоксиперролы, которые появляются в результате окисления липидов.

Весь спектр молекул, выступающих в качестве лигандов TLR2, позволяет судить о том, насколько обширно и разнообразно влияние этого рецептора на различные патологические процессы.

TLR4 или CD284 (9q32-33) был открыт первым из семейства TLR у позвоночных, как рецептор для ЛПС грамотрицательных бактерий, который активировался незначительным его количеством. Для полноценного функционирования TLR4 требует наличия корецептора MD2 (myeloid differentiation protein 2), так как он сам не имеет лиганд-связывающего участка.

Комплекс TLR4-MD2 может формироваться и без лиганда, однако только взаимодействие с лигандом приводит к димеризации двух TLR4-MD2 комплексов, что переводит рецептор в активное функциональное состояние [63].

Основным и наиболее изученным лигандом для TLR4 является ЛПС

грамотрицательных бактерий. Однако, помимо ЛПС, TLR4 распознаёт

13

многие другие экзогенные лиганды, такие как манноза Candida Albicans, гликоинозитолфосфолипид Tryponosoma, белки MMTV вируса рака молочной железы у мышей и некоторые другие.

Следует подчеркнуть, что количество эндогенных лигандов TLR4 также разнообразно: белки теплового шока Hsp60, Hsp70, Hsp gp96; фибриноген; олигосахариды и гиалуроновая кислота; внеклеточный домен А фибронектина; гепаран сульфат; окисленные липопротеиды низкой плотности; насыщенные жирные кислоты; (3-амилоид и некоторые другие молекулы. Такое разнообразие эндогенных лигандов говорит о большой роли TLR4 в развитии и течении патологических процессов.

Функции TLR

При распознавании лиганда TLR запускает каскад внутриклеточных реакций, сигнализирующих о появлении опасности. Сигналы через TLR регулируют активность антигенпрезентирующих клеток (АПК) с помощью синтеза биологически активных молекул (таких как цитокины и хемокины), стимулируют фагоцитоз, способствуют транспорту АПК из периферических тканей к лимфатическим узлам и презентации ими антигена в том числе за счёт регуляции синтеза костимулирующих молекул на АПК (таких как CD40 или CD80/86) [46,73]. То есть, TLR активно участвует не только в формировании врожденного иммунитета, но и регулирует адаптивный иммунитет, тем самым влияя на активность Т-лимфоцитов [46]. Установлена роль TLR в созревании дендритных клеток [48].

Согласно последним данным TLR может стимулировать развитие

воспалительной реакции в ответ на эндогенные лиганды, появляющиеся при

патологических условиях в результате повреждения клеток, формирования

клеточного стресса, фиброза, апоптоза и некроза. Именно поэтому сейчас всё

больше внимания уделяется связи TLR с различными воспалительными

заболеваниями. Как уже было сказано, активация TLR запускает синтез

эффекторных молекул (про- и противовоспалительные цитокины, хемокины,

воспалительные медиаторы). Поэтому можно сказать, что TLR играют

14

важную роль в острых и хронических воспалительных (инфаркт миокарда, ОП, цирроз печени [86], атеросклероз [83]), аутоиммунных (системная красная волчанка [55]), аллергических (контактная аллергия на никель [85]), онкологических заболеваниях. Нарушение регуляции активности Т1Л приводит к развитию неконтролируемого воспаления и метаболических синдромов, что влияет на течение и прогрессирование воспалительных заболеваний [54, 55, 72].

Есть сведения, что Т1Л1 в ответ на эндогенные лиганды [106] могут участвовать в процессах регенерации тканей (например, в регенерации ткани печени [13]) и заживлении ран [60].

Сигнальные пути Т1Л

При взаимодействии Т1Л1 с лигандом происходит активация рецептора и внутрь клетки передаётся сигнал о возникшей опасности. Передача информации осуществляется с помощью специальных белков, образующих внутриклеточный сигнальный путь ТЬЯ. В результате происходит убиквитинилирование и деградация КР-кВ-ингибирующих белков (1кВ), в результате чего свободный транскрипционный фактор ОТ-кВ переносится в ядро и начинается транскрипция генов, кодирующих провоспалительные цитокины, хемокины, 1ЧО-синтазы, катионные противомикробные пептиды, костимулирующие молекулы и другие медиаторы, регулирующие воспаление [86].

Первоначально, при ОП повреждение ткани поджелудочной железы носит асептический характер и сопровождается некрозом ацинарных клеток, отёком и клеточной инфильтрацией. Внутриклеточное содержимое погибших клеток (в том числе ШР70, НМСВ1, ДНК, и т.д.) попадает в межклеточное пространство и выступает в роли БАМРз, стимулируя Т1Л и участвуя в развитии воспалительной реакции. Воспаление ткани поджелудочной железы сопровождается деструкцией внеклеточного матрикса и клеточных мембран с образованием таких эндогенных лигандов, как гепаран сульфат и панкреатическая эластаза, что также приводит к запуску каскада

15

воспалительной реакции и синтезу провоспалительных молекул [28, 35, 44]. Существуют данные, что асептическое воспаление, опосредованное через ТЫ*., является ключевым фактором, определяющим дальнейшее повреждение тканей поджелудочной железы, развитие ССВР и ПОН [45].

В результате стимуляции системы врождённого иммунитета через ТЫ*, происходит активация синтеза различных биологически активных молекул, в том числе цитокинов. Изменение активности Т1Л, в частности, чрезмерная продукция провоспалительных цитокинов, приводящая к усилению воспалительного ответа, может становиться повреждающим фактором, вовлекаясь тем самым в патогенез основного заболевания [2].

Было выявлено, что при ОП увеличивается экспрессия Т1Л14 на клетках поджелудочной железы [40]. Также показано, что полиморфизм ТЬЯ4 может приводить к нарушению сигнализации и отсутствию защитной реакции, что делает пациентов ОП более склонными к последующим инфекционным осложнениям [74]. Помимо этого, нарушение реагирования на лиганды может быть связано с низкой экспрессией ТЬЯ на поверхности макрофагов в начале заболевания, что также впоследствии может привести к развитию инфекционных осложнений [62]. Сепсис является наиболее грозным осложнением инфицированного ПН, сопровождающимся высокой летальностью [14, 22]. Механизм снижения экспрессии ТЪЯ не известен [62]. Системная иммуносупрессия (которая характерна для многих тяжёлых форм острых воспалительных заболеваний и может иметь различные проявления -снижение синтеза цитокинов или любых других иммунологических показателей) на ранних сроках болезни вызывает повышенную чувствительность к последующим инфекционным осложнениям и развитию гнойно-септических процессов [62, 99].

Таким образом, экспрессия и активация ТЬЯ, сопровождающаяся

синтезом провоспалительных цитокинов, рассматриваются как один из

основных компонентов, играющих роль в развитии асептического воспаления

и его дальнейшего прогрессирования вплоть до ССВР. Регулирование

16

экспрессии TLR и умеренное блокирование их сигнальных путей может помочь уменьшить интенсивность воспалительной реакции, поэтому контроль экспрессии и активности системы TLR важен на всех этапах заболевания.

1.2. Роль цитокинов в развитии острого панкреатита

ОП характеризуется локальным воспалением ткани поджелудочной железы, которое сопровождается в той или иной степени выраженной системной воспалительной реакцией [1,3,4,5,8,103].

В патогенезе ОП в настоящее время больше вопросов, нежели ответов. Доказана первостепенная роль иммунных механизмов в развитии ОП, но что является лидирующим - чрезмерная иммунная агрессия или же иммуносупрессия, адаптивный или врожденный механизмы иммунного ответа - остается до сих пор неясным. В подтверждение выше сказанному, практические врачи наблюдают случаи самопроизвольного выздоровления от ОП одних пациентов, и фатальное течение заболевания, приводящее к гибели не смотря на весь арсенал лечебных мероприятий у других [5,7,103].

После повреждения панкреатоцитов запускается весь каскад воспалительной реакции, который можно разделить на три фазы: локальное воспаление в поджелудочной железе, генерализованный воспалительный ответ и финальная фаза сепсиса. Процесс может самостоятельно купироваться на уровне локальной воспалительной реакции, результатом чего будет развитие легкого острого панкреатита (отечная форма) [10,78].

В других случаях после инициации воспаления начинается активная адгезия клеток крови к эндотелию, вследствие экспрессии последними различных молекул клеточной адгезии и, в первую очередь, vascular cellular adhesion molecule-1 (VCAM-1) и P-, Е-селектинов. Характерным для данной стадии является феномен краевого стояния лейкоцитов [10,78].

Ключевыми клетками, ответственными за воспалительный процесс

являются панкреатоциты, эндотелиальные клетки, нейтрофилы, лимфоциты,

моноциты, макрофаги. Большинство воспалительных эффектов вызывается

множеством медиаторов воспаления различных . химических и

17

функциональных классов, таких как: метаболиты арахидоновой кислоты, оксид азота, цитокины, активные формы кислорода. Результатами их влияния является: увеличение сосудистой проницаемости, миграция лейкоцитов, локальное повреждение тканей, генерализация воспалительной реакции, повреждение почек, легких и других органов [62].

С достаточной долей условности можно говорить, что одновременно в организме больного протекают два типа реакций - провоспалительная и противовоспалительная [19,105] - рисунок 1.

В случае преобладания воспалительного компонента, ССВР пойдет по худшему сценарию с инициацией повреждающих ткани механизмов и развитием ПОН [30]. В лучшем случае, при доминировании противовоспалительной активности это приведет к развитию компенсаторного противовоспалительного синдрома [20].

Рисунок 1. Патогенез системной воспалительной реакции при ОП

П}?коаие мтнянш |

| лмквалнж фериентев^

|Цяр«.л таркщне рьитфомннм* Фгрмеятм

Пешре-вденщ» ашиарныт меток

Цнижита

С

Медилоры

яосяжжння

I Лыиыцн«

| аершмкчкй екетш

Про Лит

ФИО-альфа 1П - 10

}П - I бепа С,А

Ш-Л 111 - 2

Ш 8

Таким образом, инициация каскада ССВР происходит в первую неделю

заболевания, и является предопределяющим шагом в последующем течении

18

болезни. Первичные медиаторы этого процесса - цитокины, такие как интерлейкин -1 (ИЛ1), фактор некроза опухоли альфа (ФНОа), интерлейкин -8 (ИЛ8) и другие [6].

Цитокины - это класс белков с молекулярной массой 16-25 кДа. Их секреция является очень тонко отрегулированным процессом. Экспрессия большинства цитокинов модулируется факторами транскрипции, такими как ЫР-кВ. Все цитокины действуют на клетки-мишени через специальные клеточные рецепторы. Многие цитокины обладают плейотропной активностью в осуществлении эффектов на различные клетки. Ввиду того, что многие цитокины оказывают схожие эффекты, недостаток одного цитокина, восполняется переизбытком другого [47,102].

ФНОа является цитокином, который вырабатывается большим количеством клеток, но его главные источники - макрофаги и моноциты. Он взаимодействует со многими другими цитокинами, такими как ИЛ-1, интерлейкин 6 (ИЛ6) и фактором активации тромбоцитов (ФАТ). ФНОа играет центральную роль в воспалительной реакции [52]. ФНОа имеет короткий плазменный период полураспада - 14-18 минут из-за быстрого клиренса печенью, желудочно-кишечным трактом и почками, что делает достаточно сложным его оценку серологическими пробами. Поэтому отсутствие или низкие уровни ФНО-а в сыворотке не коррелируют с фактическими событиями, происходящими во внутренней среде. Несмотря на это показано достоверное увеличение ФНОа в сыворотке 30-40% больных ОП [31]. Для ФНОа были описаны два рецептора, с молекулярными массами 55кБа и 75кБа [20]. Рецептор р55 вовлечен в индукцию программированной клеточной гибели через вовлечение белка МОИТ-1 и других факторов апоптоза [18,82].

Интерлейкин 1

ИЛ1 - провоспалительный цитокин, является важным медиатором

воспалительных изменений при ОП. Экспериментальные исследования

показывают увеличение продукции и важную роль ИЛ1 в ранних фазах

19

развития ОП [37]. ИЛ1 начинает воспалительный каскад и активизирует эндотелий, способствует миграции нейтрофилов в посткапилляры, где происходит их дегрануляция, что приводит к потери зернистости нейтрофилов. ИЛ1 имеет синергичные эффекты с ФНОа, однако, в отличии от ФНОа, не вызывает апоптоз непосредственно [37].

Интерлейкин - 6

ИЛ6 - цитокин, который синтезируется широким спектром иммунологически активных клеток, такими как моноциты, макрофаги, эндотелиальные клетки и фибробласты. Доказано его наличие в ткани поджелудочной железы после экспериментально вызванного ОП, где синтез ИЛ6 осуществляется периацинарными миофибробластами в ответ на воздействие ФНОа и ИЛ1 [91]. ИЛ6 направляет секрецию гепатоцитами реагентов острой фазы. Увеличение уровня ИЛ6 при ОП служит маркером тяжести заболевания и может помочь в прогнозировании развития легочных осложнений. В этом аспекте ИЛ6 превосходит С-реактивный белок (СРБ) [32]. Продукция ИЛ6 мононуклеарами выше у больных с ОП при сравнении со здоровым контингентом. Кроме того, его продукция значительно выше у пациентов с осложненным течением ОП. После проведения ЭРХПГ ИЛ6, как показывают исследования, повышается в первые 6 часов. У больных с ОП, развившимся после ЭРХПГ, уровень ИЛ6 более высок в группе пациентов с тяжелым ОП, по сравнению с пациентами с умеренным ОП, причем повышение ИЛ6 зафиксировано в пределах первых 12 часов [49]. Таким образом, ИЛ6 при ОП, является диагностическим критерием, и помогает в ранней оценки тяжести ОП. Это позволяет пациентам с более высоким риском раньше начать весь комплекс мероприятий интенсивной терапии и обеспечивает раннюю диагностику осложнений. В настоящее время ИЛ6 является признанным маркером сепсиса. Повреждающее действие на ткани организма ИЛ6 является спорным [17,91].

Фактор активация тромбоцитов (ФАТ)

ФАТ является провоспалительным цитокином, продуцируемым эндотелиальными клетками, макрофагами и нейтрофилами. Результатом его влияния является увеличение сосудистой проницаемости, миграция лейкоцитов, непосредственное повреждение тканевых структур [108].

Интерлейкин 8

ИЛ8 синтезируется моноцитами, эндотелиальными клетками и нейтрофилами. Является хемокином, ответственным за миграцию, дегрануляцию нейтрофилов, продукцию эластазы. У пациентов ОП секреция ИЛ8 коррелирует с уровнем эластазы нейтрофилов. Уровень ИЛ8 отражает тяжесть ОП и может быть использован как прогностический маркер. Кроме того, как показатель дисбаланса между противовоспалительным и провоспалительным компонентами имеет значение отношение ИЛ 10 к ИЛ8, которое уменьшается у пациентов с тяжелым ОП и напротив увеличивается при умеренном ОП. Таким образом, становится понятным, что тяжесть течения ОП в первую очередь определяется превалированием одной из двух выше описанных систем [92].

Интерлейкин 10

ИЛ10 - противовоспалительный цитокин, который участвует в процессе дифференцировки наивных Т-хелперов в ТХ2 субпопуляцию. Продуцируется ТХ2 клетками, моноцитами и В-лимфоцитами, что уменьшает синтез провоспалительных ТХ1 цитокинов [38] и уменьшает ДНК - закрепление №-кВ после липополисахаридной стимуляции [27].

В культуре моноцитов ИЛ 10 увеличивает продукцию антагониста

рецептора интерлейкин-1 (ИЛ-1РА) и рецептора ФНО Р-75, уменьшает

уровни ИЛ8 и моноцитарного хемоаттрактанта 1 [87]. В экспериментальных

исследованиях показано, что ИЛ 10 снижает уровни воспалительных

маркеров и уменьшает тяжесть течения ОП [41]. В экспериментально

вызванном ОП, при использовании синтетического агониста ИЛ10,

значительно снижалось повреждение легочной ткани, уменьшалась зона

21

панкреатического ацинарного некроза. Кроме того, происходило значительное сокращение уровня летальности с 42 % до 0 % [101].

У людей, уровень ИЛ 10 коррелирует с площадью некроза и тяжестью ОП. РеггПН е1 а1. [76] показали, что здоровые доноры имели высокий уровень ИЛ 10, в то время как у пациентов с ОП, уровень ИЛ 10 был увеличен в первый день болезни и в дальнейшем прогрессивно уменьшался в следующие дни. В первый день у пациентов с умеренным ОП уровень ИЛ 10 был значительно выше, чем у больных с тяжелым ОП. В других исследованиях показана корреляция плазменного уровня ИЛ 10 с тяжестью ОП и оценена возможность его использования, как маркера прогноза тяжести заболевания [16].

1.3. Коррекция развития синдрома системной воспалительной реакции, как одно из перспективных направлений лечения острого панкреатита

Консервативную терапию ПН, по существу, можно разделить на 2 основные группы. Первая группа включает в себя методы, направленные на подавление функциональной активности поджелудочной железы и уменьшение транслокации бактерий в ткань железы и парапанкреатическую клетчатку: блокада секреторной функции поджелудочной железы, устранение гиперферментэмии, антибактериальное воздействие. Вторая группа объединяет методы коррекции утраченных функций: инфузионная терапия, респираторная поддержка, коррекция системной гемодинамики, парентеральное/энтеральное питание (нутритивная поддержка), экстракорпоральная детоксикация, иммуномодулирующая терапия [4,5].

Воздействие на секреторную функцию поджелудочной железы включает

в себя опосредованный процесс подавления биосинтеза ферментов

поджелудочной железы и непосредственную блокаду панкреатических

ферментов. Первая задача достигается уменьшением стимуляции

панкреатической секреции желудочными и дуоденальными ферментами -

голод, Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы. К препаратам,

22

непосредственно воздействующим на ферментативную активность органа, следует отнести 5-фторурацил, панкреатическую рибонуклеазу и синтетические аналоги соматостатина [8].

Появление в арсенале антисекреторных препаратов соматостатина/октреотида, практически полностью подавляющих базальную секрецию поджелудочной железы, представлялось патогенетически обоснованным и сопровождалось большим энтузиазмом хирургов и реаниматологов. В настоящее время отношение к данному аспекту лечения не однозначное. Это демонстрируют результаты проведенного проспективного мультицентрового исследования, в котором принимали участие 302 пациента из 32 клиник Германии и Швейцарии. Отсутствие достоверно значимых различий в отношении смертности, частоты осложнений, количества хирургических вмешательств и длительности пребывания больных в стационаре ставят под сомнение эффективность этого вида терапии [98].

В 70-80-е годы прошлого века борьба с ферментемией представлялась одной из основных задач лечения. Подавлению циркулирующих ферментов (антиферментная терапия) придавали большое значение. Гордокс, трасилол, контрикал длительное время считали чуть ли не «панацеей» при лечении ПН (в настоящее время практически не используются). И это несмотря на то, что апротинин, широко применяемый в 60-х годах, при рандомизированных испытаниях не продемонстрировал какого-либо значимого положительного эффекта [104]. Одним из последних представителей этой группы препаратов явился габексатмезилат. При многоцентровом исследовании на 1172 пациентах положительных данных об эффективности препарата не получено [26].

Еще в 60-х годах XX века было высказано предположение, что

выраженная воспалительная реакция больного при сепсисе связана не с

самим патогеном, а в большей степени с ответом организма, обусловленным

активацией иммунной системы эндогенными факторами. В дальнейшем, в

23

1992 году, R. Bone впервые предложил термин «Синдром системной воспалительной реакции». Развитие данного синдрома предполагает, что местное воспаление не справляется с патогеном и развивается системный воспалительный ответ организма на инфекцию. Причем данный термин применим и при состояниях без определяемой бактериемии, таких как травма и острые воспалительные заболевания отдельных органов [19]. Ярким примером последнего является ОП.

В связи с эволюцией представлений о воспалительном ответе при ОП, становится понятным, что в лечении данной нозологии должны присутствовать препараты, обладающие противоспалительной активностью.

Как было сказано выше, основным субстратом ССВР при ОП являются цитокины. Это послужило причиной появления препаратов, обладающих антицитокиновой активностью [29].

Появление цитокинов в кровотоке сразу приводит к увеличению синтеза стероидных гормонов, причем ИЛ-1 и другие провоспалительные цитокины не только вызывают усиление синтеза релизинг-факторов, но и стимулируют продукцию гормонов клетками коры надпочечников. Стероидные гормоны, известные как один из наиболее мощных иммуносупрессоров, блокирующих синтез цитокинов и не позволяющих их уровню превысить предельные значения. Это является эффективным механизмом отрицательной обратной связи для контроля гиперпродукции цитокинов [52]. В этом аспекте интересны работы по изучению глюкокортикостероидов в лечении ОП.

На модели ОП у крыс, гидрокортизон снижал смертность и сывороточный уровень цитокинов [42,53]. В 1999 году De Palma et al. исследовал 539 пациентов, получавших плацебо либо 100мг гидрокортизона в/в перед проведением РХПГ. Частота ОП после этой манипуляции составила 5.3%, а статистически значимой разницы между двумя группами больных выявлено не было [33].

В польском исследовании 2001 года 300 пациентов получали 40 мг

преднизолона per os, либо 200 мг аллопуринола, либо плацебо за 15 и 3 часа

24

до проведения РХПГ. Частота развития ОП в группах достоверно не различалась и составила 10,7% [24]. В дальнейшем эти результаты были подтверждены на выборке в 1115 человек [90].

Несмотря на экспериментально доказанный потенциал терапии ОП глюкокортикостероидами, клинических исследований в данном направлении в настоящее время не предпринято.

Среди провоспалительных цитокинов, ФНОа способен вызывать более выраженные патологические изменения, за что часто называется «медиатором смерти». Положительный результат терапии анти-ФНОа показали экспериментальные исследования. Рекомбинантный растворимый рецептор ФНОа-1, действующий как конкурентный ингибитор, значительно уменьшал уровень ФНОа, отек поджелудочной железы и летальность у крыс [43,100]. Инфликсимаб (Infliximab) представляет собой моноклональные мышиные антитела против ФНОа, связывающие интерлейкин с высокой специфичностью. В настоящее время используется для лечения болезни Крона, ревматоидного артрита (лицензируется в Соединенных Штатах с 1998). В отношении ОП эффективность данного препарата в настоящее время не доказана. Исследования в данном направлении продолжаются [23].

Применяемый в эксперименте интраперитонеально ИЛ-1 рецепторный антагонист - ИЛ-1 рецептор антогонист (ИЛ-1 РА) уменьшает летальность и зону гистологической деструкции поджелудочной железы [95]. Несколько исследований показали изменения уровня ИЛ-1РА при ОП. Причем у пациентов с легким ОП уровень ИЛ-1РА был значительно выше, чем у пациентов с тяжелыми формами ОП [96]. Как возможный фактор определения тяжести ОП был исследован функциональный генетический полиморфизм ИЛ-1. Однако никакой убедительной корреляции получено не было. В тоже время продемонстрировано значительное снижение соотношения ИЛ-1РА/ИЛ-1 у пациентов тяжелым ОП, по сравнению с умеренным ОП. Дисбаланс происходил, прежде всего, из-за дефицита

продукции ИЛ-1РА, а не ИЛ-1. Это свидетельствует о том, что у пациентов, с более высоким уровнем ИЛ-1 РА относительно ИЛ-1 панкреатит протекает значительно легче [25]. В результате третьей фазы клинических испытаний рекомбинантного человеческого ИЛ-1 РА, который вводился 893 пациентам с сепсисом в первые 72 часа, снижения летальности зафиксировано не было [107]. Возможно, получение такого результата объяснимо тем, что соотношение ИЛ-1РА/ИЛ-1 было 100:10000, чего явно недостаточно для ингибирования биологических эффектов ИЛ-1.

Что касается противовоспалительных цитокинов, то два недавних испытания продемонстрировали результаты использования ИЛ-10 для профилактики ОП после выполнения ЭРХПГ. В обоих исследованиях пациенты перед ЭРХПГ получали рекомбинантный ИЛ-10 или плацебо. В одном испытании не было зафиксировано значимых различий в клиническом результате, что может быть связано с отсутствием пациентов с тяжелым ОП в группах [88]. В другом исследовании пациенты перед ЭРХПГ получали плацебо или ИЛ-10 в двух различных дозах - 4р£/кг или 20р^/к£. В результате, различий в уровне воспалительных маркеров между группами не отмечено. Однако было отмечено значительное снижение тяжести ОП в группе пациентов, получавших ИЛ-10 в более высокой дозе [66]. То есть, ИЛ-10 обладает потенциалом противовоспалительного средства, но с другой стороны, при менингококцемии и пневмококцемии, высокие уровни ИЛ-10 коррелируют с высокой летальностью [79].

Учитывая противоречивость результатов исследований и неоднозначную роль ИЛ-10 в патогенезе ОП, вопрос уменьшает ли данный цитокин тяжесть ОП остается невыясненным.

Лидирующая роль ФАТ в развитии ОП в настоящее время сомнений не вызывает [21]. При использовании его антогониста (Ьех1ра1:ап1:) менее выражены деструктивные процессы в ткани поджелудочной железы, повреждение легочной ткани. В экспериментальных моделях использование

антогониста ФАТ сопровождалось значительным снижением летальности [21].

Ьех1ра£ап1 (Оксфорд, Великобритания) является сильным антагонистом ФАТ. Препарат недавно прошел клинические испытания. В одном рандомизированном исследовании принимало участие две группы пациентов - 50 и 83 человек. В результате было продемонстрировано уменьшение выраженности органной недостаточности. Однако последующее исследование, включавшее уже 290 пациентов, не показало достоверной разницы между группами. Возможно это объясняется тем, что 44% пациентов на момент включения в исследование уже имели признаки органной недостаточности [93].

Несмотря на многообещающие результаты 2-й фазы [61] клинических исследований, на 3 фазе лексипафант не снижал органную недостаточность и летальность при тяжелом ОП [80]. Дальнейшее проведение исследований по изучению лексипафанта, как препарата для лечения ОП, было остановлено [75].

Несмотря на достоверные экспериментальные данные по эффективности блокады цитокинов для предотвращения септического шока, как апогея развития ССВР, на моделях у животных, клинические результаты проведения всех без исключения вариантов антицитокиновой терапии не дали положительных результатов. Это стало настолько очевидным, что привело к появлению образного выражения: «антицитокиновая терапия при сепсисе -кладбище для фармацевтических компаний». Хотя отдельные пилотные исследования дали обнадеживающие клинические данные, результаты проведения мультицентровых плацебо-контролируемых клинических испытаний на большом числе больных не привели к увеличению показателей выживаемости [75].

Одной из возможных причин неудачи проведения такой терапии является изначально неправильная посылка из-за несоответствия мышиной

модели индукции шока реальной картине развития осложнения у человека.

27

Так более детальные исследования, показали, что уровень ФНО у человека при сепсисе более чем в 200 раз превышает аналогичный показатель, полученный при развитии эспериментального абдоминального сепсиса [52].

Другим объяснением отсутствия клинического эффекта при антицитокиновой терапии больных может быть неправильный подход к ее проведению, в плане удаления или блокирования лишь одного из провоспалительных цитокинов. Возможно, другие провоспалительные цитокины, формирующие цитокиновую сеть при ОП полностью сохраняют биологическую активность и обуславливают развитие органной недостаточности при ОП. Косвенным подтверждением этой гипотезы служат результаты успешного применения при сепсисе низких доз препаратов стероидных гормонов, как известно, подавляющих синтез сразу нескольких цитокинов. Подобных исследований терапии ОП в настоящее время проведено не было. С другой стороны, антицитокиновая терапия имеет успех при лечении аутоиммунных и аутовоспалительных заболеваний, в частности ревматоидного артрита. Однако наиболее вероятным объяснением служит признание совершенно иной, в том числе и защитной роли цитокинов при ОП, а не только попытка представить их в качестве медиаторов развития патологических изменений в тканях. Все это обуславливает необходимость комплексного изучения эффекторных функций цитокинов при ОП и поиск возможных точек приложения терапевтических мероприятий.

Первый опыт применения НПВС в терапии ОП принадлежал Е.Р. Сое11е

(1983г.). Исследование носило экспериментальный характер. Суть ее

сводилась к введению индометацина мышам с индуцированным ОП. В

результате была показана неэффективность данного препарата в лечении ОП

[29]. Через 2 года ЕЬЬеЬоу е1 а1. (1985г.) публикует результаты единственного

клинического исследования терапевтического действия индометацина при

ОП. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование включало 30

пациентов, получавших плацебо либо индометацин в суппозиториях по 50 мг

7 дней. Критериями для оценки эффективности лечения были выбраны

28

уровни концентрации амилазы и кальция в сыворотке крови. В результате никакой разницы в изучаемых показателях между группами выявлено не было. Существенным недостатком данной работы явилось отсутствие оценки показателей смертности и тяжести течения ОП [36].

Сравнительно недавно было опубликовано 2 исследования посвященных роли индометацина в профилактике развития ОП после РХПГ. Первое включало пациентов, которые получали либо индометацин в суппозиториях 100 мг, либо плацебо за 2 часа до проведения РХПГ. Критерием оценки эффективности профилактики являлся уровень амилазы крови. Полученные результаты свидетельствовали об отсутствии статистически значимой разницы в группах больных по изучаемому показателю [65]. Во втором, более обширном исследовании, авторами показано, что индометацин может снижать тяжесть течения ОП, развившегося после ЭРХПГ. Но это не сопровождается появлением статистически значимой разницы в показателях амилазы крови [94].

Другой препарат группы НПВС - «Диклофенак» изучался в плацебо контролируемом исследовании на 220 пациентах, получавших его в виде суппозиториев в дозе 100 мг сразу после РХПГ. В группе получавших диклофенак, ОП развивался в 6 % случаев, против 15% в группе плацебо [67]. Существенным недостатком данной работы, вызвавшей массу критических замечаний в литературе, явился достаточно высокий процент развития ОП после РХПГ в контрольной группе больных.

Так или иначе, руководствуясь проведенными исследованиями можно говорить о том, что НПВС могут быть использованы как для профилактики, так и для лечения ОП, но это требует более детального дальнейшего изучения.

1.4. Экспериментальные модели острого панкреатита

Изучение новых стратегий лечения ОП не возможно без

экспериментальных исследований. И действительно, проведение

экспериментов на животных стало незаменимым подспорьем в развитии

29

понимания патофизиологических аспектов патогенеза ОП. Экспериментальные работы имеют ряд преимуществ перед клиническими: 1) доступность объектов исследования, 2) унификация тяжести течения заболевания, 3) возможность проведения инвазивных вмешательств, 4) возможность забора разнообразных тканей для исследования, 5) возможность оценки эффективности различных лечебных мероприятий. [39]. Первым, и одним из главных условий, для проведения экспериментального исследования ОП является подбор оптимальной модели данного заболевания.

Существует множество различных приемов, с помощью которых можно вызвать в эксперименте патологию поджелудочной железы, начиная с механического повреждения ее тканей и кончая сложными комбинированными воздействиями. Они позволяют воспроизвести острую, хроническую и рецидивирующую формы заболевания.

Экспериментальной модели острого панкреатита уже более 150 лет. Первым модель острого панкреатита описал Клод Бернар. Он вызывал его у кроликов введением желчи и оливкового масла в панкреатический проток [15].

Методы, основанные на травматизации поджелудочной железы, в настоящее время интересны только в историческом аспекте. Сюда следует отнести термические (раскаленным инструментом типа металлической «гребенки») и механические травмы органа. А также группу методов, где для развития ОП используется введение под давлением в проток различных веществ (раствор хлористоводородной кислоты, хлорида цинка, хромовой кислоты).

Окклюзия петли двенадцатиперстной кишки

Перекрытие просвета 12-п.к. проксимальнее и дистальнее Фатерова соска, приводит к забросу кишечного содержимого в билиопанкреатический проток [68]. У крыс это приводит к развитию ОП различной степени тяжести [34]. Самым важным недостатком данной методики является то, что наряду с

содержимым 12п.к. в билиопанкреатический проток проникает и большое количество бактерий.

Безхолиновая диета, дополненная этионином

ЬотЬагсН е1 а1.[58] первым описал развитие ОП у молодых самок мышей при кормлении их пищей, не содержащей холина и дополненной этионином [59]. В результате происходит развитие геморрагического ПН с системными осложнениями (ацидоз, гипоксия, гиповолемия). В этой модели уровень смертности на 4 сутки варьирует от 0 до 100% и может контролироваться продолжительностью диеты [69]. Для воспроизводимости модели необходимо четкое соответствие животных по полу, возрасту, весу и конечно диете [69]. Недостатком данной модели является то, что системные осложнения могут быть связаны не только с возникновением ОП, но и с развитием других осложнений диеты (паротит, жировая дистрофия печени). Это в значительной степени усложнят изучение системных осложнений ПН [59]. Особенностью данной модели является низкий уровень развития инфицированного ПН - порядка 3-8% [81].

Перевязка билиопанкреатического протока

При перевязке билиопанкреатического протока у крыс и мышей происходит развитие ПН, характеризующегося умеренной воспалительной реакцией, геморрагическим пропитыванием, участками стеатонекроза и некрозом ацинарных клеток. У собак при введении в панкреатический проток аутожелчи или смеси желчи с трипсином развивается картина геморрагического ПН, сопровождаемая гибелью животных в течении 24 часов [89]. При использовании крыс и мышей в данной модели необходимо учитывать, что развитие механической желтухи приводит к изменению иммунной системы [89,70]. Эти эффекты значительно усложняют интерпретацию полученных результатов.

Инъекция церулеина

Инфузия небольшой дозы аналога холецистокинина - церулеина

увеличивает секрецию экзокринных клеток поджелудочной железы, этот

31

процесс не сопровождается некрозом последних. В то же время, введение сверх-максимальных доз церулеина приводит к снижению секреции и развитию ОП с характерным интерстициальным отеком, воспалительной инфильтрацией и присоединением некроза [51]. У мышей церулеин вызывает тяжелый ОП, который сопровождается некрозом около 40% ацинарных клеток [51]. Учитывая миниинвазивность, данная модель является наиболее востребованной для индукции ОП. Недостатком являются противоречивые данные литературы о развитии некроза ацинарных клеток поджелудочной железы [51].

Перфузия биолиопанкреатического протока

В настоящее время одной из популярных моделей развития ОП является методика, при которой в билиопанкреатический проток вводится желчь. При этом используемая желчь может содержать различные «добавки» соль, бактерии и т.д. Раньше для проведения таких экспериментов использовались собаки, в настоящее время в основном применяются крысы. Сама методика заключается в том, что производится пункция 12п.к. с последующей канюляцией фатерова сосочка. Тяжесть ОП и его соотношение с таковым у человека зависит от применяемой для инфузии среды, давления, объема и времени введения [11].

Наиболее часто средой для проведения этих экспериментов служит

соленая желчь с различными показателями гидрофобности. Таким образом,

ключевую роль в патогенезе данной модели ОП играет разрушение

слизистого барьера протокового эпителия, возникающее в результате

воздействия химического фактора и градиента давления [11,12]. Все это

ведет к развитию отека тканей поджелудочной железы, аутолизу,

сокращению кровотока в железе и в ряде случаев к деструкции паренхимы и

формированию распространенного ПН [57]. При использовании данной

методики, в первую очередь, следует избегать бесконтрольного

опосредованного давлением повреждения, что проявляется в различной

выраженности картины деструкции тканей ПЖ у животных. В ряде

32

исследований оценивалась величина давления, при которой происходит разрыв потокового эпителия, после чего процесс уже является не контролируемым. Данная величина находится в пределах от 15 до 82 мм.рт.ст. [11,12,9,84].

Преимуществами данной модели является быстрота развития ОП, воспроизводимость и соответствие патофизиологической картины. Кроме того отсутствует прямое влияние на моторику кишечника и состав микрофлоры.

Недостатками данной модели являются трудоемкость ее воспроизведения и попадание бактерий из 12 п.к., в билиопанкреатический проток. Кроме того, при обработке результатов необходимо учитывать значительную хирургическую агрессию, характерную для данного эксперимента.

Перфузия биолиопанкреатического протока и одномоментная гиперстимуляция церулеином

Модель развития ОП, вызываемая комбинацией ретроградного введения желчи в билиопанкреатический проток и гиперстимуляцией церулеином, позиционировалась Schmidt et al. как оптимальная для оценки новых подходов к лечению [84]. Хотя модель имеет недостатки методик, из которых состоит, она оказалась достаточно ценной для изучения процессов, происходящих при ПН. Главным преимуществом является сопоставимость данной модели по характеру течения, патофизиологии и микробиологическим параметрам ОП у человека [84].

Таким образом, можно сказать, что идеальная модель ОП, с помощью которой можно было бы оценить патофизиологию осложнений, возможность лечения и профилактики еще не найдена. Каждая из выше описанных моделей имеет свои недостатки, но и не лишена преимуществ. Все это необходимо учитывать перед планированием исследования и, тем более, при интерпретации полученных результатов.

* А А

Таким образом, анализ литературы показал, что при моделировании экспериментального ОП продолжают использоваться методы введения различных раздражающих веществ в проток поджелудочной железы. В зарубежных исследованиях принята церулеиновая модель. Данная модель менее инвазивна, более экономична, успешно используется при изучении ОП и для разработки методов его лечения. Поэтому первой задачей нашего эксперимента была апробация церулеин-индуцированной модели ОП с последующим исследованием эффективности антимедиаторной терапии у крыс.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Агапов, Михаил Андреевич

Выводы

1. Внутрибрюшинное введение церулеина у крыс не приводит к развитию панкреонекроза и не сопровождается повышенной секрецией цитокинов. При этом выраженность воспалительных изменений в поджелудочной железе не зависит от дозы вводимого церулеина. При сочетании выпаивания алкоголя с внутрибрюшинным введением церулеина у крыс так же развивается острый отечный панкреатит.

2. Предложенная механическая модель приводит к развитию панкреонекроза и характеризуется массивным выбросом цитокинов в периферический кровоток. Эти изменения усугубляются при дополнительном внутрибрюшинном введении церулеина в дозе 40 мкг/кг. Внутривенное введение лорноксикама и кеторолака в эксперименте способствует статистически значимому снижению продукции цитокинов, а ингибирующее влияние лорноксикама на этот процесс выше, чем у кеторолака.

3. Лорноксикам достоверно ингибирует стимулированную секрецию цитокинов мононуклеарными клетками здоровых доноров «in vitro». Максимальный ингибирующий эффект наблюдается в концентрации 150 мкг/мл.

4. У всех больных панкреонекрозом до начала лечения наблюдали повышение экспрессии мРНК TLR2 прямо пропорционально исходной тяжести состояния. При этом у больных, получавших антимедиаторную терапию, экспрессия мРНК TLR2 снижалась уже на 3-й сутки. Экспрессия мРНК TLR4 статистически значимо не менялась.

5. Начальный период панкреонекроза характеризуется повышением секреции провоспалительных цитокинов (ИЛ6, ИЛ8, ФНОа). У больных, получавших антимедиаторную терапию, на 3-й сутки лечения отмечается статистически значимое снижение продукции провоспалительных цитокинов. Статистически значимых колебаний в секреции противовоспалительного цитокина ИЛ 10 в динамике заболевания не получено.

6. В 1 сутки фазы панкреатогенной токсемии наблюдается значительное повышение спонтанной секреции ФНОа и увеличение экспрессии мРНК TLR2. При этом применение антимедиаторной терапии снижает частоту развития системных осложнений и летальность в 2,8 раза.

7. Значительное повышение спонтанной секреции ИЛ-6 и снижение поверхностной экспрессии TLR2 в 1 сутки являются прогностически неблагоприятными факторами риска развития гнойных осложнений. Антимедиаторная терапия статистически значимо не влияла на частоту гнойных осложнений панкреонекроза.

Практические рекомендации

1. Модель панкреонекроза у крыс, созданная оперативным путем посредствам частичной окклюзии желчевыводящего протока, может быть рекомендована для оценки эффективности препаратов, обладающих цитокин-ингибирующей активностью.

2. Диагностическая и лечебная тактика у больных ПН должна строиться с учетом оценки функциональной активности системы TLR, что является эффективным в прогнозировании и выявлении типичных осложнений данного заболевания.

3. Всем больным панкреонекрозом не позднее первых 3-х суток от начала заболевания показано проведение антимедиаторной терапии. Последняя осуществляется посредствам внутривенного введения лорноксикама 2 раза в сутки в течение 5 дней в суточной дозировке 32,32,24,16,16 мг. соответственно.

4. Значительное повышение внутриклеточной экспрессии TLR2 и синтеза мононуклеарами ФНОа у больных панкреонекрозом в первые сутки должно рассматриваться как ранний маркер развития тяжелых осложнений панкреатогенной токсемии.

5. Снижение экспрессии мРНК ТЬЯ2 в динамике указывает на более благоприятное течение панкреонекроза. В подобных случаях можно прогнозировать быстрое купирование проявлений ССВР и ПОН. Низкая экспрессия и снижение эффекторной функции ТЬЯ2 и ТЬЯ4 на 1 неделе заболевания может служить прогностическим критерием развития гнойных осложнений ПН.

6. Повышение экспрессии и эффекторной функции ТЬЯ2 с 12-х суток у больных с гнойно-деструктивными осложнениями панкреонекроза является благоприятным прогностическим критерием течения заболевания. Исходя из оценки этих параметров, третью неделю от начала заболевания следует рассматривать как оптимальный срок для хирургического лечения забрюшинной флегмоны.

7. Лечение пнкреатогенных абсцессов следует начинать с дренирования под УЗ-наведением. При неэффективном дренировании, наличии крупных секвестров - показана открытая операция.

8. Миниинвазивные вмешательства в лечении забрюшинной флегмоны не должны рассматриваться как самостоятельный метод. В подобных случаях показано вскрытие, санация, дренирование зоны деструкции и проведение санационных програмированнных релапаротомий.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Агапов, Михаил Андреевич, 2013 год

Список литературы

1. Данилов М.В., Глабай В.П. / Хирургическое лечение осложнений острого панкреатита / // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тез. докл. I конгр. Моск. хирургов, 19-21 мая 2005 г.-М., 2005.-С.93.

2. Ковальчук J1.B., Хорева М.В., Варивода A.C. и др. Роль рецепторов врожденного иммунитета в развитии острого инфаркта миокарда. Журн микробиол 2008; 4: 64-68.

3. Савельев B.C. /Острый панкреатит // Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости 2-е изд., перераб. и доп.-М.: Медицина, 1986,- С.337-340.

4. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. / Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе // Анестезиология и реаниматология. -1999.-№6.-С.28-33.

5. Савельев, B.C. Панкреонекрозы / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич.-М.: МИА, 2008.-264с.

6. Сотченко Б.А., Сапиенко C.B. Возможности прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита на основании динамики показателей цитокинового статуса. Анналы хирургической гепатологии (2008) том 13 № 3 с. 71

7. Шаповальянц С.Г., Линденберг A.A., Федоров Е.Д. и др. / Возможности видеолапароскопической санации брюшной полости при распространенном перитоните // Тез.докл. 5 съезда Рос. ассоциации эндоскоп.хирургии, г. Москва, 20-22 февраля 2002 г.-М., 2002.

8. Шаповальянц С.Г., Мыльников А.Г., Орлов С.Ю.и др. /Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии.-2009.- № 1.-С.29-33.

9. Aho HJ, Suonpaa К, Ahola RA, Nevalainen TJ. Experimental pancreatitis in the rat. Ductal factors in sodium taurocholate-induced acute pancreatitis. Exp Pathol 1984;25(2):73-79.

10. Akira S, Uematsu S, Takeuchi O. Pathogen recognition and innate immunity. Cell 2006;124:783-801.

11. Armstrong CP, Taylor TV, Torrance HB. Effects of bile, infection and pressure on pancreatic duct integrity. Br J Surg 1985;72(10):792-795.

12.Armstrong CP, Taylor TV, Torrance HB. Pressure, volume and the pancreas. Gut 1985;26(6):615-624.

13.Augustin, H.G., Koh, G.Y., Thurston, G., and Alitalo, K. (2009) Control of vascular morphogenesis and homeostasis through the angiopoietin-Tie system. Nat. Rev. Mol. Cell Biol. 10,165-177.

14.Beger, H.G., Bittner, R., Block, S., and Buchler, M. 1986. Bacterial contamination of pancreatic necrosis. A prospective clinical study. Gastroenterology 91:433-438.

15.Bernard C. Leçons de Physiologie Expérimentale 2 (viii). Paris: Baillèire, 1856, pp 504-512.

16.Berney T, Gasche Y, Robert J, Jenny A, Mensi N, Grau G, Vermeulen B, Movel P (1999) Serum profiles of interleukin-6, interleukin-8, and interleukin-10 in patients with severe and mild acute pancreatitis. Pancreas 18:371-377

17.Boldin MP, Varfolomeev EE, Pancer Z, Mett IL, Camonis JH, Wallach D (1995) A novel protein that interacts with the death domain of Fas/APOl contains a sequence motif related to the death domain. J Biol Chem. 270:77957798

18.Boldin MP, Varfolomeev EE, Pancer Z, Mett IL, Camonis JH, Wallach D (1995) A novel protein that interacts with the death domain of Fas/APOl contains a sequence motif related to the death domain. J Biol Chem. 270:77957798

19.Bone RC (1996) Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS. Crit Care Med 24:1125-1128

20. Bone RC (1996) Immunologic dissonance: a continuing evolution in our

understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the

multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Ann Intern Med 125:680-687

177

21.Bonham MJ, Abu-Zidan FM, Simovic MO, Sluis KB, Wilkinson A, Winterbourn CC, Windsor JA. Early ascorbic acid depletion is related to the severity of acute pancreatitis. Br J Surg. 1999;86:1296-1301. [PubMed]

22.Buchler, M.W., Gloor, B., Muller, C.A., Friess, H., Seiler, C.A., and Uhl, W. 2000. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann Surg 232:619-626.

23.Buchler M, Malfertheiner P, Uhl W, Scholmerich J, Stockmann F, Adler G, Gaus W, Rolle K, Beger HG. Gabexate mesilate in human acute pancreatitis. German Pancreatitis Study Group.Gastroenterology. 1993;104:1165-1170. [PubMed]

24.Budzynska A, Marek T, Nowak A, Kaczor R, Nowakowska-Dulawa E. A prospective, randomized, placebo-controlled trial of prednisone and allopurinol in the prevention of ERCP-induced pancreatitis.Endoscopy. 2001;33:766-772. [PubMed]

25.Cavallini G, Tittobello A, Frulloni L, Masci E, Mariana A, Di Francesco V. Gabexate for the prevention of pancreatic damage related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gabexate in digestive endoscopy—Italian Group. N Engl J Med. 1996;335:919-923. [PubMed]

26. Chen HM, Chen JC, Hwang TL, Jan YY, Chen MF. / Prospective and randomized study of gabexate mesilate for the treatment of severe acute pancreatitis with organ dysfunction. Hepatogastroenterology 2000; 47:1147-50.

27.Clarke CJ, Hales A, Hunt A, Foxwell BM (1998 May) IL-10- mediated suppression of TNF-alpha production is independent of its ability to inhibit NF kappa B activity. Eur J Immunol 28:1719-1726

28.Closa D, Sabater L, Fernandez-Cruz L, Prats N, Gelpi E, Rosell-Catafau J (1999) Activation of alveolarmacrophages in lung injury associated with experimental acute pancreatitis is mediated by the liver. Ann Surg 229(2):230-236

29.Coelle EF, Adham N, Elashoff J, Lewin K, Taylor IL. Effects of prostaglandin

and indomethacin on diet-induced acute pancreatitis in mice. Gastroenterology

178

1983; 85: 1307-1312

30.Davies MG, Hagen PO (1997) Systemic inflammatory response syndrome. Br J Surg 84:920-935

31.de Beaux AC, Fearon KC (1996) Circulating endotoxin, tumour necrosis factor-alpha, and their natural antagonists in the pathophysiology of acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol Suppl 219:43-46

32.de Beaux AC, Goldie AS, Ross JA, Carter DC, Fearon KC (1996) Serum concentrations of inflammatory mediators related to organ failure in patients with acute pancreatitis. Br J Surg 83:349-353

33.De Palma GD, Catanzano C. Use of corticosteriods in the prevention of post-ERCP pancreatitis: results of a controlled prospective study. Am J Gastroenterol. 1999;94:982-985. [PubMed]

34.Dickson AP, Foulis AK, Imrie CW. Histology and bacteriology of closed duodenal loop models of experimental acute pancreatitis in the rat. Digestion 1986;34(1):15-21.

35.Ding JL, Li Y, Zhou XY, Wang L, Zhou B. et al. Potential role of the TLR signaling pathway in the pathophysiology of acute pancreatitis in mice. Inflamm.Res. ,2009

36.Ebbehoj N, Friis J, Svendsen LB, Bulow S, Madsen P.Indomethacin treatment of acute pancreatitis. A controlleddouble-blind trial. Scand J Gastroenterol 1985; 20: 798-800

37.Fink GW, Norman JG (1997) Specific changes in the pancreatic expression of the interleukin 1 family of genes during experimental acute pancreatitis. Cytokine 9:1023-1027

38.Fiorentino DF, Zlotnik A, Mosmann TR, Howard M, O'Garra A (1991) IL-10 inhibits cytokine production by activated macrophages. J Immunol 147:38153822

39.Foitzik T, Hotz HG, Eibl G, Buhr HJ. Experimental models of acute pancreatitis: are they suitable for evaluating therapy? Int J Colorectal Dis 2000;15(3):127-135.

40.Funderburg N., Lederman, M. M., Feng, Z., Drage, M. G., Jadlowsky, J., Harding, C. V., Weinberg, A., Sieg, S. F. (2007) Human _-defensin-3 activates professional antigen-presenting cells via Toll-like receptors 1 and 2. Proc. Natl. Acad. Sei. USA 104,18631-18635.

41.Gloor B, Todd KE, Lane JS, Rigberg DA, Reber HA (1998) Mechanism of increased lung injury after acute pancreatitis in IL-10 knockout mice. J Surg Res 80:110-114

42.Gloor B, Uhl W, Tcholakov O, Roggo A, Muller CA, Worni M, Buchler MW. Hydrocortisone treatment of early SIRS in acute experimental pancreatitis. Dig Dis Sei. 2001;46:2154-2161. [PubMed]

43.Harada H, Miyake H, Ochi K, Tanaka J, Kimura I. Clinical trial with a protease inhibitor gabexate mesilate in acute pancreatitis. Int J Pancreatol. 1991;9:75-79. [PubMed]

44.Hietaranta A, Mustonen H, Puolakkainen P, et al. (2004) Proinflammatory effects of pancreatic elastase are mediated through TLR4 and NF-/cB. Biochem Biophys Res Commun 323(1): 192- 196

45.Hoque R, Malik AF, Gorelick F, Mehal WZ Sterile inflammatory response in acute pancreatitis. Pancreas. 2012 Apr;41(3):353-7.

46.1wasaki A, Medzhitov R. Toll-like receptor control of the adaptive immune responses. Nat Immunol 2004;5:987-95.

47.Johnson CD, Kingsnorth AN, Imrie CW, McMahon MJ, Neoptolemos JP, McKay C, Toh SK, Skaife P, Leeder PC, Wilson P, Larvin M, Curtis LD (2001) Double blind, randomised, placebo controlled study of a platelet activating factor antagonist, lexipafant, in the treatment and prevention of organ failure in predicted severe acute pancreatitis. Gut 48:62- 69

48.Kaisho, T. and Akira, S. (2003) Regulation of dendritic cell function through toll-like receptors. Curr. Mol. Med. 3, 759-771.

49.Kaw M, Singh S (2001) Serum lipase, C-reactive protein, and interleukin-6 levels in ERCP-induced pancreatitis. Gastrointest Endosc 54:435^140

50.Kawai T, Akira S. The role of pattern-recognition receptors in innate immunity: update on Toll-like receptors. Nat Immunol 2010;11:373-84.

51.Lampel M, Kern HF. Acute interstitial pancreatitis in the rat induced by excessive doses of a pancreatic secretagogue. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1977;373(2):97-117.

52.Lane JS, Todd KE, Gloor B, Chandler CF, Kau AW, Ashley SW, Reber HA, McFadden DW (2001) Platelet activating factor antagonism reduces the systemic inflammatory response in a murine model of acute pancreatitis. J Surg Res 99:365-370

53.Lazar G Jr, Varga J, Lazar G, Duda E, Takacs T, Balogh A, Lonovics J. The effects of glucocorticoids and a glucocorticoid antagonist (RU 38486) on experimental acute pancreatitis in rat. Acta Chir Hung.l997;36:190-191. [PubMed]

54.Lee JY, Hwang DH. The modulation of inflammatory gene expression by lipids: mediation through Toll-like receptors. Mol Cells 2006;21:174-85.

55.Lee JY, Zhao L, Hwang DH. Modulation of pattern recognition receptor-mediated inflammation and risk of chronic diseases by dietary fatty acids. Nutr Rev 2010;68:38-61.

56.Lemaitre B, Nicolas E, Michaut L, Reichhart JM, Hoffmann JA. The dorsoventral regulatory gene cassette spatzle/Toll/cactus controls the potent antifungal response in Drosophila adults. Cell 1996;86:973-83.

57.Lightner AM, Kirkwood KS. Pathophysiology of gallstone pancreatitis. Front Biosci 2001;6:E66-E76.

58.Lombardi B, Estes LW, Longnecker DS. Acute hemorrhagic pancreatitis (massive necrosis) with fat necrosis induced in mice by DL-ethionine fed with a choline-deficient diet. Am J Pathol 1975;79(3):465-480.

59.Lombardi B. Influence of dietary factors on the pancreatotoxicity of ethionine. Am J Pathol 1976;84(3):633-648.

60.Macedo, L., Pinhal-Enfield, G., Alshits, V., Elson, G., Cronstein, B.N., and

Leibovich, S.J. (2007) Wound healing is impaired in MyD88-deficient mice: a

181

f

role for MyD88 in the regulation of wound healing by adenosine A2A receptors. Am. J. Pathol. 171,1774-1788.

61.Malleo G, Mazzon E, Genovese T, Di Paola R, Muia C, Centorrino T, Siriwardena AK, Cuzzocrea S. Etanercept attenuates the development of cerulein-induced acute pancreatitis in mice: a comparison with TNF-alpha genetic deletion. Shock. 2007;27:542-551. [PubMcd]

62.Matsumura N, Takeyama Y, Ueda T, Yasuda T, Shinzeki M, Sawa H, Nakajima T, Kuroda Y. Decreased expression of Toll-like receptor 2 and 4 on macrophages in experimental severe acute pancreatitis. Kobe J Med Sci. 2007;53(5):219-27.

63.Manavalan B., Shaherin Basith and Sangdun Choi Similar structures butdifferentroles-anupdatedperspectiveonTLRstructures July 2011 , 2:41 - 113

64.Medzhitov R, Preston-Hurlburt P, Janeway CA (July 1997) A human homologue of the Drosophila Toll protein signals activation of adaptive immunity. Nature 1997; 388 (6640): 394-7.

65. Montano LA, Garcia CJ, Gonzalez OA, Fuentes OC, Davalos CC, Rodriguez L, X [Prevention of hyperamilasemia and pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography with rectal administration of indomethacin] Rev Gastroenterol Mex. 2006;71:262-268. [PubMed]

66.Mumcu S, Alhan E, Turkyilmaz S, Kural BV, Ercin C, Kalyoncu N1. Effects of N-acetylcysteine on acute necrotizing pancreatitis in rats. Eur Surg Res. 2005;37:173-178. [PubMed]

67.Murray B, Carter R, Imrie C, Evans S, O'Suilleabhain C. Diclofenac reduces the incidence of acute pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology. 2003;124:1786-1791. [PubMed]

68.Nevalainen TJ, Seppa A. Acute pancreatitis caused by closed duodenal loop in the rat. Scand J Gastroenterol 1975;10(5):521-527.

69.Niederau C, Luthen R, Niederau MC, Grendell JH, Ferrell LD. Acute

experimental hemorrhagic-necrotizing pancreatitis induced by feeding a

182

choline-deficient, ethionine-supplemented diet. Methodology and standards. Eur Surg Res 1992;24(Suppl l):40-54.

70.Nehez L, Andersson R. Compromise of immune function in obstructive jaundice. Eur J Surg 2002;168(6):315-328.

71.Niederau C, Ferrell LD, Grendell JH. Caerulein-induced acute necrotizing pancreatitis in mice: protective effects of proglumide, benzotript, and secretin. Gastroenterology 1985;88(5 Pt 1):1192-1204.

72-O'Neill LA, Bryant CE, Doyle SL. Therapeutic targeting of Toll-like receptors for infectious and inflammatory diseases and cancer. Pharmacol Rev 2009;61:177-97.

73.0k S. Shin, Jason B. Harris Innate immunity and transplantation tolerance: the potential role of TLRs/NLRs in GVHD. Korean J Hematol 2011;46:69-79

74.0kazaki K. Autoimmune pancreatitis: etiology, pathogenesis, clinical findings and treatment. The Japanese experience. JOP 2005;6(1 Suppl):89-96.

75.Pereda J, Sabater L, Cassinello N, Gomez-Cambronero L, Closa D, Folch-Puy E, Aparisi L, Calvete J, Cerda M, Lledo S, et al. Effect of simultaneous inhibition of TNF-alpha production and xanthine oxidase in experimental acute pancreatitis: the role of mitogen activated protein kinases. Ann Surg.2004;240:108-116. [PMC free article] [PubMed]

76.Pezzilli R, Billi P, Miniero R, Barakat B (1997) Serum interleukin-10 in human acute pancreatitis. Dig Dis Sci 42:1469-1472

77.Poltorak, A., He, X., Smirnova, I., Liu, M.Y., Van Huffel, C., Du, X., Birdwell, D., Alejos, E., Silva, M., Galanos, C., Freudenberg, M., Ricciardi-Castagnoli, P., Layton, B., and Beutler, B. (1998) Defective LPS signaling in C3H/HeJ and C57BL/10ScCr mice: mutations in Tlr4 gene. Science 282, 2085-2088.

78.Rahman, Sakhawat H; Menon, Krishna V; Macrophage Migration Inhibitory Factor is an Early Marker of Pancreatic Necrosis in Acute Pancreatitis. The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association Volume 8 Supplement №2 September (2006) 38

79.Ramudo L, Manso MA, Vicente S, De Dios I. Pro- and anti-inflammatory

183

response of acinar cells during acute pancreatitis. Effect of N-acetyl cysteine. Cytokine. 2005;32:125-131. [PubMed]

80.Ramudo L, Manso MA, Sevillano S, de Dios I. Kinetic study of TNF-alpha production and its regulatory mechanisms in acinar cells during acute pancreatitis induced by bile-pancreatic duct obstruction. J Pathol. 2005;206:9-16. [PubMed]

81.Rattner DW, Compton CC, Gu ZY, Wilkinson R, Warshaw AL. Bacterial infection is not necessary for lethal necrotizing pancreatitis in mice. Int J Pancreatol 1989;5(1):99-105.

82.Sandstrom, Per; Trulsson, Lena; Gasslander , Thomas; Svanvik, Joar. Serum Amino Acid Pattern in Patients with Acute Pancreatitis. The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association Volume 8 Supplement №2 September (2006) -200

83.Satoh, M., Ishikawa, Y., Minami, Y., Takahashi, Y., and Nakamura, M. (2008) Role of Toll like receptor signaling pathway in ischemic coronary artery disease. Front. Biosci. 13, 6708-6715.

84.Schmidt J, Rattner DW, Lewandrowski K, Compton CC, Mandavilli U, Knoefel WT, et al. A better model of acute pancreatitis for evaluating therapy. Ann Surg 1992;215(l):44-56.

85.Schmidt, M., Raghavan, B., Muller, V., Vogl, T., Fejer, G., Tchaptchet, S., Keck, S., Kalis, C., Nielsen, P J., Galanos, C., Roth, J., Skerra, A., Martin, S.F., Freudenberg, M.A., Goebeler, M. (2010) Crucial role for human Toll-like receptor 4 in the development of contact allergy to nickel. Nat. Immunol. 11, 814-819.

86.Seki, E. and Brenner, D.A. (2008) Toll-like receptors and adaptor molecules in liver disease: update. Hepatology 48, 322-335.

87.Seitz M, Loetscher P, Dewald B, Towbin H, Gallati H, Baggiolini M (1995) Interleukin-10 differentially regulates cytokine inhibitor and chemokine release from blood mononuclear cells and fibroblasts. Eur J Immunol 25:1129-1132

88.Sevillano S, De la Mano AM, De Dios I, Ramudo L, Manso MA. Major

184

pathological mechanisms of acute pancreatitis are prevented by N-acetylcysteine. Digestion. 2003;68:34-40. [PubMed]

89.Sheen-Chen SM, Eng HL, Hung KS. Altered serum transforming growth factor-betal and monocyte chemoattractant protein-1 levels in obstructive jaundice. World J Surg 2004;28(10):967-970.

90. Sherman S, Blaut U, Watkins JL, Barnett J, Freeman M, Geenen J, Ryan M, Parker H, Frakes JT, Fogel EL, et al. Does prophylactic administration of corticosteroid reduce the risk and severity of post-ERCP pancreatitis: a randomized, prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc. 2003;58:23-29.[PubMed]

91.Shimada M, Andoh A, Hata K, Tasaki K, Araki Y, Fujiyama Y, Bamba T (2002) IL-6 secretion by human pancreatic periacinar myofibroblasts in response to inflammatory mediators. J Immunol 168:861-868

92.Simovic MO, Bonham MJ, Abu-Zidan FM, Windsor JA (1999) Antiinflammatory cytokine response and clinical outcome in acute pancreatitis. Crit Care Med 27:2662-2665

93.Siriwardena AK, Mason JM, Balachandra S, Bagul A, Galloway S, Formela L, Hardman JG, Jamdar S. Randomised, double blind, placebo controlled trial of intravenous antioxidant (n-acetylcysteine, selenium, vitamin C) therapy in severe acute pancreatitis. Gut. 2007;56:1439-1444. [PMC free article] [PubMed]

94.Sotoudehmanesh R, Khatibian M, Kolahdoozan S, Ainechi S, Malboosbaf R, Nouraie M. Indomethacin may reduce the incidence and severity of acute pancreatitis after ERCP. Am J Gastroenterol. 2007;102:978-983. [PubMed]

95.Takeda K, Matsuno S, Sunamura M, Kakugawa Y. Continuous regional arterial infusion of protease inhibitor and antibiotics in acute necrotizing pancreatitis. Am J Surg. 1996;171:394-398. [PubMed]

96.Takeda K, Yamauchi J, Shibuya K, Sunamura M, Mikami Y, Matsuno S.

Benefit of continuous regional arterial infusion of protease inhibitor and

antibiotic in the management of acute necrotizing

185

pancreatitis. Pancreatology. 2001;1:668-673. [PubMed]

97.Takeda K. Toll-like receptor. Nihon Rincho Meneki Gakkai Kaishi 28(5): 309317, 2005.

98.Uhl W., Buchler M.W., Malfertheiner P, Beger H.G., Adler G, Gaus W. A randomised, doubleblind, multicentretrial of octreotide in moderate to severe acute pancreatitis. Gut 1999; 45: 97-104

99.Ueda T., Y. Takeyama, T. Yasuda, N. Matsumura, H. Sawa, T. Nakajima, T. Ajiki, Y. Fujino, Y. Suzuki, Y. Kuroda Significant elevation of serum interleukin-18 levels in patients with acute pancreatitis J Gastroenterol 2006; 41:158-165

100. Valderrama R, Perez-Mateo M, Navarro S, Vazquez N, Sanjose L, Adrian MJ, Estruch J. Multicenter double-blind trial of gabexate mesylate (FOY) in unselected patients with acute pancreatitis. Digestion.l992;5l:65-70. [PubMed]

101. Van Laethem JL, Eskinazi R, Louis H, Rickaert F, Robberecht P, Deviere J (1998) Multisystemic production of interleukin 10 limits the severity of acute pancreatitis in mice. Gut 43:408-413

102. Van Minnen, Paul L; Timmerman, Harro M; de Jager, Wilco; Konstantinov, Sergey R. The Systemic Cytokine Response During Experimental Acute Pancreatitis: Impact of Entarnal Probiotics. The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association Volume 8 Supplement №2 September (2006) -56.

103. Wilson PG, Manji M, Neoptolemos JP. Acute pancreatitis as a model of sepsis. J Antimicrob Chemother 1998;41(SupplA):51-63.

104. Wisner JR Jr, Renner IG, Grendell JH, Niederau C, Ferrell LD. / Gabexate mesilate (FOY) protects against ceruletide-induced acute pancreatitis in the rat. Pancreas 1987; 2:181-6.

105. Yip, Vincent SK; Powell, James J; Bellamy, Christopher O. Changes in the Systemic Innate Immune Response in two Experimental Models of Acute Pancreatitis. The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association Volume 8 Supplement №2 September (2006) 197

106. Yu, L., Wang, L., and Chen, S. (2010) Endogenous Toll-like receptor ligands and their biological significance. J. Cell. Mol. Med. 14, 2592-2603

107. Zheng M, Chen Y, Yang X, Li J, Zhang Y, Zeng Q. Gabexate in the prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Gastroenterol. 2007;7:6.[PMC free article] [PubMed]

108. Zhou W, Levine BA, Olson MS (1993) Platelet-activating factor: a mediator of pancreatic inflammation during cerulein hyperstimulation. Am J Pathol 142:1504-1512